1521474218Ficha de Anamnese Geral (3)

FICHA DE ANAMNESE
BLOG.ESSA.G12.BR
NOME:
DATA:
IDADE:
ESTADO CIVIL:
ENDEREÇO:
CEP:
BAIRRO:
CIDADE:
PROFISSÃO:
TEL.FIXO
CELULAR
DATA DE NASCIMENTO:
E-MAIL:
1
022
033
QUEIXA PRINCIPAL / DURAÇÃO
FICHA DE ANAMNESE
BLOG.ESSA.G12.BR
2
HÁBITOS:
UTILIZA LENTES DE CONTATO: (
) SIM
(
) NÃO
UTILIZA APARELHO ORTODÔNTICO: (
) SIM
UTILIZA COSMÉTICO: (
) NÃO
) SIM
(
(
) NÃO
QUAL:
TABAGISMO: (
) SIM
(
) NÃO
QUANTOS CIGARROS POR DIA:
CONSOME BEBIDA ALCOÓLICA:
QUAL A FREQUÊNCIA:
EXPOSIÇÃO AO SOL: (
(
) SIM
) NÃO
022
) SIM
033
(
USA FILTRO SOLAR DIARIAMENTE: (
ALIMENTAÇÃO: (
(
) BOA
(
) NÃO
) SIM
) MÉDIA
(
) NÃO
(
) PÉSSIMA
(
) NÃO
ALIMENTOS PREFERIDOS:
INGESTÃO DE ÁGUA (ML/DIA):
PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA: (
FREQUÊNCIA:
) SIM
FICHA DE ANAMNESE
BLOG.ESSA.G12.BR
3
HISTÓRICO DE SAÚDE
POSSUI ALGUM TIPO DE ALERGIA:
(
) SIM
TRATAMENTO MÉDICO ATUAL: (
) SIM
(
(
) NÃO
) NÃO
MEDICAMENTO EM USO:
HIPER/HIPOTENSÃO ARTERIAL: (
) SIM
(
) NÃO
PORTADOR DE MARCAPASSO:
GRAVIDEZ: (
) SIM
(
) NÃO
ALTERAÇÃO HORMONAL:
(
PERÍODO GESTACIONAL:
) SIM
(
DISTÚRBIO CIRCULATÓRIO: (
) SIM
022
DISTÚRBIO RENAL: (
(
) SIM
FUNCIONAMENTO INTESTINAL:
QUALIDADE DO SONO:
TEM EPILEPSIA: (
DIABETES: (
(
) SIM
) SIM
(
(
QUAL:
033
(
) MÉDIO
) MÉDIO (
) NÃO
) SIM
QUAL:
QUAL:
) BOM
) NÃO
(
) NÃO
) NÃO
ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS:
IMPLANTE DENTÁRIO:
(
) BOM (
(
) NÃO
) PÉSSIMO
FREQUÊNCIA:
QUAL:
(
) SIM
(
(
) NÃO
(
) NÃO
) PÉSSIMO
FICHA DE ANAMNESE
BLOG.ESSA.G12.BR
3
HISTÓRICO DE SAÚDE
CIRURGIA PLÁSTICA ESTÉTICA: (
CIRURGIA REPARADORA: (
) SIM
) SIM
(
(
) NÃO
) NÃO
TRATAMENTO DERMATOLÓGICO ESTÉTICO:
(
QUAL:
QUAL:
) SIM
(
) NÃO
QUAL :
POSSUI ALGUMA PATOLOGIA NÃO MENCIONADA:
(
) SIM
(
) NÃO
QUAL:
OBSERVAÇÕES:
022
033
TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Eu ______________________________________________________, portadora do
RG/CPF ___________________________ afirmo que as declarações acima, por
mim prestadas livre e espontaneamente, são expressão da verdade. Por elas
assumo total responsabilidade, inclusive respondendo civil e criminalmente em
caso de falsidade ou omissão de dados, fatos ou circunstâncias que possam
influir no resultado da terapia, isentando este profissional de responsabilidade.
Cidade: ______________________________________
Data: _____ /_____ /____
Assinatura: __________________________________________________________