A Skincademy A Skincademy valoriza seus clientes e busca assessorá-los em todos os seus momentos. É a melhor coisa que podemos fazer para ajudar nossa classe profissional e por isso, queremos te presentear com mais de 60 modelos de Fichas de Anamnese, Termos de Consentimento e Planos de Aplicação. Conscientes da importância dessa etapa do atendimento, a Skincademy vem através desse e-book disponibilizar ao profissional modelos de diversos procedimentos para você se inspirar e utilizar com seus clientes. Nosso objetivo é possibilitar aos profissionais da estética condições para realizar a avaliação correta do perfil do cliente, acompanhar a evolução dos procedimentos e alcançar os melhores resultados. A correta utilização da Ficha de Anamnese, Termo de Consentimento e Plano de Aplicação permite que o procedimento seja realizado com segurança, dando instrumentos ao profissional para que ele transmita a seu cliente toda complexidade do procedimento escolhido, diagnóstico, prognóstico, procedimentos, benefícios, reações adversas, entre outros aspectos. Esperamos que este E-book te ajude a realizar de forma segura os procedimentos estéticos e que nós possamos contribuir para o seu sucesso. Você já conhece a Skincademy? Com mais de 15 anos de experiência na área de cursos profissionalizantes, ensino qualificado e eficiente, a Skincademy entra no mercado de formação de profissionais da saúde do ramo da estética para ser referência no Brasil. Nossos cursos contam com a orientação dos melhores profissionais do mercado aliados a custos acessíveis. Conheça nossos cursos: www.skincademy.com.br E-mail: [email protected] Fone.: (11) 4237-5821 WhatsApp: (11) 98940-6289 skincademy @skincademy Sumário • Ficha de Anamnese........................................................................1 Modelos 01 a 08 • Termo de Consentimento.............................................................29 • Depilação......................................................................................31 • Anamnese / Anamnese Feminina / Anamnese Masculina / Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Cronograma de Tratamento / Orientações ao Cliente • Fios de PDO...................................................................................41 • Anamnese / Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Orientações ao Cliente • Intradermoterapia........................................................................51 • Anamnese / Ficha de Avaliação Corporal / Ficha de Avaliação Facial / Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Orientações ao Cliente • Intradermoterapia Pressurizada.................................................63 • Anamnese / Ficha de Avaliação Corporal / Ficha de Avaliação Facial / Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Orientações ao Cliente • Jato de Plasma e Eletrocautério..................................................73 • Anamnese / Ficha de Avaliação Facial / Termo de Consentimento Tratamento Prescrito / Cronograma de Tratamento/ Orientações ao Cliente • Microagulhamento.......................................................................81 • Anamnese / Ficha de Avaliação Facial / Ficha de Avaliação Corporal / Termo de Consentimento / Cronograma de Tratamento/ Orientações ao Cliente • Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser................89 • Anamnese / Termo de Consentimento / Tratamento Prescrito / Orientações ao Cliente • Preenchimento.............................................................................95 • Anamnese / Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Orientações ao Cliente • Toxina Botulínica........................................................................105 • Anamnese / Termo de Consentimento / Tratamento Prescrito / Orientações ao Cliente skincademy @skincademy Anamnese - Modelo 01 SKINCADEMY ANAMNESE FACIAL FICHA Nº: DATA: NOME: DATA 1ª CONSULTA: Endereço: Bairro: Email: Tel.: ( HORA: CADASTRO Nº: SEXO: IDADE: Cidade: ) • Estado Civil: Casado(a) Solteiro(a) Estado: Celular: ( ) • Possui Filhos? Sim Não Caso afirmativo, quantos?__________________________________ • Data da última menstruação: _____/_____/______ • Ciclo Menstrual: Regular Irregular • Há suspeita de gravidez? Sim Não • Usa métodos contraceptivos? Sim Não Caso afirmativo, qual?__________________________ • Possui ovários policísticos? Sim Não • Faz reposição hormonal? Sim Não • Alguma disfunção da tireóide? Sim Não • Visita regularmente o ginecologista? Sim Não • Possui bons hábitos alimentares? Sim Não • Faz alimentação balanceada? Sim Não • Alimentação: Hipercalórica Hiperglicêmica Hiperlipídica Hipersódica • Funcionamento do Intestino: Regular Irregular • Costuma dormir após se alimentar? Sim Não Caso afirmativo, qual tempo e a frequência? ______________________________________________________________________________ • Ingestão diária de água: Nenhuma Muito pouca Pouca Menos que 8 copos/dia Mais que 8 copos/dia • Ingestão de outros líquidos: Sucos Refrigerantes Chás Café • Quantas vezes urina por dia? _____________________________ Não sei • Faz uso de algum diurético? Sim Não • Possui problemas renais? Sim Não ______________________________________________ • Possui problemas cardíacos? Sim Não Caso afirmativo, identifique quais a seguir: Pressão arterial: Alta Baixa Normal Obs.: _________________________________________________________________________ skincademy 1 @skincademy Anamnese - Modelo 01 SKINCADEMY • Possui marca-passo? Sim Não Obs.: ____________________________________________ • Apresenta algum problema circulatório? Sim Não Obs.: _________________________________________________________________________ Tem diabetes? Sim Não • Fez algum tratamento estético anterior? Sim Não Em caso positivo, qual foi o tratamento e quando? ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________Data: ____/____/_____ • Costuma tomar sol? Sim Não • Usa prótese dentária? Sim Não • Utiliza algum produto cosmético? Sim Não Qual?____________________________________ • Pratica alguma atividade física? Sim Não Qual?_____________________________________ Caracterize a atividade física em: Leve Moderada Intensa • Quanto tempo dorme por dia? 8h/dia Menos de 8h/dia Mais de 8h/dia Obs.: _________________________________________________________________________ • Utiliza ou já utilizou algum Ácido? Sim Não Qual?____________________________________ • Faz uso de algum psicotrópico? Sim Não • Usa lentes de contato? Sim Não • Tabagismo: Sim Não Frequência: ________________________________________________ • Já passou por intervenção cirúrgica? Sim Não Caso afirmativo, quais e em qual período da vida: __________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ • Faz algum tratamento médico no momento? Sim Não Caso afirmativo, informe o tratamento: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ • Possui antecedentes oncológicos? Sim Não Obs.: ___________________________________ ______________________________________________________________________________ • Alguma doença não mencionada? Sim Não Obs.: ___________________________________ ______________________________________________________________________________ skincademy 2 @skincademy Anamnese - Modelo 01 SKINCADEMY AVALIAÇÃO DA PELE CARACTERÍSTICAS CUTÂNEAS PRESENÇA MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA ACROMIA ANGIOMA FORMAÇÕES SÓLIDAS CERATOSE FORMAÇÕES COM CONTEÚDO LIQUÍDO BOLHA LESÕES DE PELE CROSTA SEQUELAS ATROFIA PELOS HIPERTRICOSE ALTERAÇÕES DE QUERATINIZAÇÃO ECZEMA CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO CUTÂNEO FOTOTIPO I QUANTO À HIDRATAÇÃO DESIDRATADA NORMAL QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE ALÍPICA QUANTO À ESPESSURA ESPESSA MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES skincademy 3 CLOASMA EFÉLIDES HIPERCROMIA HIPOCROMIA CIANOSE ERITEMA HEMATOMA TELEANGECTASIAS NÓDULOS MILLIUM NECROSE COMEDÃO PÁPULAS PÚSTULA VESÍCULA DESCAMAÇÃO ESCARA FÍSTULA ESCORIAÇÃO ULCERAÇÃO VERRUGAS FISSURA CICATRIZ HIRSUTISMO HIPERQUERATOSE PSORÍASE FOTOTIPO II FOTOTIPO III FOTOTIPO IV FOTOTIPO V FOTOTIPO VI LIPÍDICA FINA NORMAL SEBORREICA MUITO FINA @skincademy Anamnese - Modelo 01 SKINCADEMY PLANOS DE TRATAMENTO TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO MÊS: SEG MÊS: SEG MÊS: SEG MÊS: SEG MÊS: SEG skincademy 4 TER QUA QUI SEX SAB DOM TER QUA QUI SEX SAB DOM TER QUA QUI SEX SAB DOM TER QUA QUI SEX SAB DOM TER QUA QUI SEX SAB DOM @skincademy Anamnese - Modelo 01 SKINCADEMY PLANOS DE TRATAMENTO TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO MÊS: SEG MÊS: SEG MÊS: SEG MÊS: SEG MÊS: SEG skincademy 5 TER QUA QUI SEX SAB DOM TER QUA QUI SEX SAB DOM TER QUA QUI SEX SAB DOM TER QUA QUI SEX SAB DOM TER QUA QUI SEX SAB DOM @skincademy Anamnese - Modelo 01 SKINCADEMY OBSERVAÇÕES PROFISSIONAIS DO(A) ESTETICISTA OBSERVAÇÕES Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ RG e Assinatura do paciente skincademy 6 Profissional Esteticista @skincademy Anamnese - Modelo 02 SKINCADEMY ANAMNESE FACIAL NOME: ETNIA: SEXO: Endereço: Bairro: Tel.: ( IDADE: Cidade: Profissão: Email: NASC.: UF: Estado Civil: ) Celular: ( Motivo da visita: ) Profissional Examinador / COREN: SIM NÃO QUAL/QUAIS? OBSERVAÇÃO Já fez ou está fazendo uso de algum ácido? Já fez tratamento estético anterior? Possui antecedentes alérgicos? Está fazendo algum tratamento médico? Portador de marcapasso? Presença de metais? Faz reposição hormonal? Antecedentes oncológicos? Fraturas recentes? Ciclo menstrual regular? Costuma tomar sol? Usa método anticoncepcional? Já fez algum tratamento ortomolecular? Pratica esportes? Tabagista? Etilista? Antecedente hereditário para Acne? Possui alimentação balanceada? Toma 8 copos de água por dia? Costuma permanecer muito tempo sentada (o)? Está gestante? Tem algum problema endocrinológico? Possui problemas vasculares? Sofre de hipertensão? Sofre de hipotensão? Sofre de epilepsia? Problemas nasais ou bucais? Diabetes tipo I ou II? skincademy 7 @skincademy Anamnese - Modelo 02 SKINCADEMY RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM USO MEDICAMENTOS DOSAGEM AVALIAÇÃO DA PELE ACNES COMEDONIANA OU NÃO INFLAMATÓRIA/GRAU I RUGAS TIPO I DISCRETA ROSÁCEAS SIM NÃO FLACIDEZ FACIAL SIM NÃO TELANGIECTASIAS SIM NÃO MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA ACROMIA MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES ANGIOMA CIANOSE ERITEMA TELEANGECTASIAS FORMAÇÕES SÓLIDAS CERATOSE FORMAÇÃO COM CONTEÚDO LIQUIDA BOLHA LESÕES DE PELE CROSTA DESCAMAÇÃO ESCARA FÍSTULA ULCERAÇÃO SEQUELAS ATROFIA PÊLOS HIPERTRICOSE ALTERAÇÕES DA QUERATINIZAÇÃO ECZEMA ACNES ACNES PAPULOPUSTULOSA – GRAU II ACNES NÓDULOS-CÍSTICAS – GRAU III ACNES CONGLOBATAS – GRAU IV ACNES FULMINANS – GRAU V TIPO II MODERADA TIPO IV GRAVE TIPO III AVANÇADA CLOASMA HIPERCROMIA EFÉLIDES HIPOCROMIA PETÉQUIAS COMEDÃO FISSURA HEMATOMA NÓDULOS PÁPULAS MILLIUM NECROSE PÚSTULA VERRUGAS VESÍCULA ESCORIAÇÃO CICATRIZ HIRSUTISMO HIPERQUERATOSE PSORÍASE CLASSIFICÇÃO DO TIPO DE PELE QUANTO À HIDRATAÇÃO QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE DESIDRATADA QUANTO À ESPESSURA ALÍPICA ESPESSA skincademy 8 NORMAL LIPÍDICA FINA NORMAL SEBORRÉIA MUITO FINA @skincademy Anamnese - Modelo 02 SKINCADEMY CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO DA PELE TIPO DE PELE COR REAÇÃO AO SOL TIPO I Muito branca e sardenta TIPO III Branca a morena-claro Algumas vezes se queimam TIPO V Morena-escura Muito raramente se queimam TIPO II Sempre se queima Branca TIPO IV Geralmente se queima Morena TIPO VI Raramente se queimam Negra Nunca se queimam CUIDADOS GERAIS COM A PELE Faz uso do protetor solar? Faz uso de algum produto cosmético? Sim Não. Se sim qual a freqüência? Sim Não. Se sim, qual produto e a freqüência do uso? RELATÓRIO Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do paciente / RG skincademy 9 COREN / Profissional @skincademy Anamnese - Modelo 02 SKINCADEMY skincademy 10 @skincademy Anamnese - Modelo 03 SKINCADEMY ANAMNESE FACIAL FICHA Nº: DATA: HORA: NOME: PROFISSÃO: Endereço: Bairro: Email: Tel.: ( Cidade: ) Estado: Celular: ( INDICAÇÃO: ) QUEIXA PRINCIPAL: BIOTIPO CUTÂNEO: MISTA EUDÉRMICA QUANTO A ACNE: LIPÍDICA ALÍPICA GRAU 2 GRAU 3 FOTOTIPO: GRAU 1 GRAU 4 2 3 4 TOCAR A PELE: 1 5 ÁSPERA FINA ESPESSA LESÕES: LISA RUGOSA PÁPULAS PÚSTULAS ESTADO CUTÂNEO: COMEDÕES NÓDULOS NORMAL SENSÍVEL DESIDRATADA SEBORRÉICA 1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR 10 TELANGIECTASIA 13 PTOSE 16 2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 11 XANTELASMA 14 ROSÁCEA 17 3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC. 12 VERRUGA 15 RUGAS 18 skincademy 11 SERINGOMA @skincademy Anamnese - Modelo 03 SKINCADEMY HISTÓRICO CLÍNICO • Antecedentes alérgicos: Sim Não • Alergia à medicamentos Sim Não Quais: _____________________________ • Alergia à METAIS Sim Não • Portador (a) de Herpes Sim Não Herpes ativa no momento Local das lesões: ________________________________________________ • Tratamento médico atual: Sim Não • Portador de doença crônica Sim Não • Cirurgias NÃO ESTÉTICAS: Quais: ______________________________ Sim Não Quais: ______________________________ • Anestesias: Sim Não Quais: ______________________________ • Medicamentos em uso: Sim Não Quais: ______________________________ ______________________________________________________________________________ • Portador de marcapasso: Sim Não • Pinos/Implantes Sim Não Quais: ______________________________ • Alterações cardíacas: Sim Não Quais: ______________________________ • Hipo/hipertensão arterial: Sim Não PA: _______________________________ • Distúrbio circulatório: Sim Não Quais: ______________________________ • Distúrbio renal Crônico: Sim Não Quais: ______________________________ • Distúrbio hormonal: Sim Não Quais: ______________________________ • Distúrbio gastro-intestinal: Sim Não Quais: ______________________________ • Epilepsia - convulsões: Sim Não Frequência:__________________________ • Alterações psicológicas/psiquiátricas: Sim Não Quais: _______________________ • Estresse: Sim Não Obs.: ______________________________ • Antecedentes oncológicos: Sim Não Quais: ______________________________ • Diabetes: Sim Não Qual: ______________________________ • Algum OUTRO tipo de doença não citada: Sim Não Quais: _______________________ ________________________________________________________________________________ • Doenças PREVALENTES na família. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ skincademy 12 @skincademy Anamnese - Modelo 03 SKINCADEMY ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Anotações: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ HÁBITOS DIÁRIOS • Usa lentes de contato: Sim Não • Tabagismo: Sim Não Quantidade de cigarros/dia: ____________ • Ingere bebida alcoólica: Sim Não Frequência: _________________________ • Funcionamento intestinal: 1-2x/semana 3-4x/semana 1-2x/dia mais de 3x/dia Obs.: ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ • Qualidade do sono: Boa Regular Péssima Quantas horas/noite:______ • Ingestão de água (copos/dia): ______________________________________________________ • Alimentação: Boa Regular Péssima • Alimentos de preferência: __________________________________________________________ • Pratica atividade física? Sim Não Que Tipo: _________________________________________ Qual frequência: _______________ • Uso de anticoncepcional: Sim Não • Ciclo menstrual Reg • Menopausa: Sim Não skincademy Qual:: ______________________________ Irreg 1º dia da última menstruação: _____________ 13 @skincademy Anamnese - Modelo 03 SKINCADEMY • Gestante: Sim Não • Gestações: Sim Não Quantas: ____ Data último parto: __________ • Tratamento estético anterior: Sim Não Qual: ________________________________ • Utilização de cosméticos: Sim Não Qual: ________________________________ • Exposição ao sol: Sim Não • Costuma se bronzear? Frequência: _________________________________________ • Filtro solar: Sim Não Qual: ________________________________ • Frequência: _____________FPS: __________PPD: ________________________________ TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA • Tratamentos Dermatológico/Estético: Sim Não Qual: _________________________ • Cirurgia Plástica Estética: Sim Não Qual: _________________________ • Cirurgia Reparadora: Sim Não Qual: _________________________ Obs.: ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR: Nome: Telefone: Convênio: Médico: Telefone: Hospital: TERMO DE RESPONSABILIDADE: Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ _________________________________________ Assinatura do paciente / RG skincademy 14 @skincademy Anamnese - Modelo 03 SKINCADEMY ACOMPANHAMENTO SESSÃO PROCEDIMENTO 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª DATA • RADIOFREQUENCIA • PEELING • LED/LASER DE BAIXA POTÊNCIA • INTRADERMO VISTO CLÍNICO RELATÓRIO skincademy 15 @skincademy Anamnese - Modelo 03 SKINCADEMY skincademy 16 @skincademy Anamnese - Modelo 04 SKINCADEMY ANAMNESE FACIAL NOME: ETNIA: SEXO: Endereço: Bairro: Tel.: ( IDADE: Cidade: Profissão: Email: NASC.: UF: Estado Civil: ) Celular: ( Motivo da visita: SIM NÃO QUAL/QUAIS? ) OBSERVAÇÃO Possui antecedentes cirúrgicos? Já fez tratamento estético anterior? Possui antecedentes alérgicos? Está fazendo algum tratamento médico? Portador de marcapasso? Presença de metais? Antecedentes oncológicos? Fraturas recentes? Ciclo menstrual regular? Usa método anticoncepcional? Pratica esportes? É fumante? Possui alimentação balanceada? Toma 8 copos de água por dia? Está gestante? Possui problemas vasculares? Sofre de hipertensão? Sofre de epilepsia? Tem pressão baixa? Diabetes tipo I ou II? Sofre de hipotensão? Sofre de epilepsia? Problemas nasais ou bucais? Diabetes tipo I ou II? skincademy 17 @skincademy Anamnese - Modelo 04 SKINCADEMY RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM USO MEDICAMENTOS DOSAGEM Termo de consentimento para realização de tratamentos estéticos Eu,______________________________________________, declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de _______________________ __________________________________________________________________________. Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por _______ ____________________________________, que é a profissional que conduzirá todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir corretamente todas as recomendações, orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o tratamento estético. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente / RG skincademy 18 Assinatura do Profissional @skincademy Anamnese - Modelo 05 SKINCADEMY ANAMNESE FACIAL NOME: NASC.: PROFISSÃO: Endereço: Bairro: Email: Tel.: ( ) INDICAÇÃO: Cidade: Estado: Celular: ( ) QUEIXA PRINCIPAL: • Alergia à medicamentos Sim Não Quais: _____________________________ • Alergia a Aspirina (Ácido Salicílico) Sim Não Quais: _____________________________ • Faz/fez tratamento médico? Sim Não • Cirurgias Sim Não Quais: _____________________________ • Medicamentos em uso: Sim Não Quais: _____________________________ • Marcapasso/Pinos/Placas: Sim Não Quais: _____________________________ • Doenças na família? Sim Não Quais: _____________________________ • Diabetes? Sim Não Qual: ______________________________ • Pressão Alta? Sim Não • Doença Renal Crônica? Sim Não • Epilepsia? Sim Não • Ciclo Menstrual Regular Irregular • Está gestante? Sim Não • Faz/fez tratamento estético? Sim Não Quais: _____________________________ • Usa cosméticos? Sim Não Quais: _____________________________ • Usa filtro solar? Sim Não Quais: _____________________________ • Costuma se bronzear? Sim Não Frequência:__________________________ Obs.:______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a responsabilidade por informações omitidas ou inexatas. Assinatura:___________________________________RG:__________________________________ skincademy 19 @skincademy Anamnese - Modelo 05 SKINCADEMY BIOTIPO CUTÂNEO: MISTA EUDÉRMICA QUANTO A ACNE: LIPÍDICA ALÍPICA GRAU 2 GRAU 3 FOTOTIPO: GRAU 1 GRAU 4 2 3 4 TOCAR A PELE: 1 5 LISA ÁSPERA FINA ESPESSA LESÕES: RUGOSA PÁPULAS PÚSTULAS ESTADO CUTÂNEO: COMEDÕES NÓDULOS NORMAL SENSÍVEL DESIDRATADA SEBORRÉICA 1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR 10 TELANGIECTASIA 13 PTOSE 16 2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 11 XANTELASMA 14 ROSÁCEA 17 3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC. 12 VERRUGA 15 RUGAS 18 SESSÃO DATA skincademy DESCRIÇÃO DO SERVIÇO 20 VALOR SERINGOMA ASS. DO CLIENTE @skincademy Anamnese - Modelo 06 SKINCADEMY ANAMNESE FACIAL NOME COMPLETO: Nascimento: Sexo: Feminino Profissão: Estado Civil: Endereço: Bairro: Email: Tel.: ( Cidade: ) Masculino Estado: Celular: ( ) QUESTIONÁRIO 1 • Já fez algum tratamento facial? Sim Não Qual: ________________________________ 2 • O resultado atendeu seus objetivos? Sim Não 3 • Possui alergias a cremes/loções? Sim Não Qual: ________________________________ 4 • Apresenta algum problema de pele? Sim Não Qual: ________________________________ 5 • (No caso de mulheres) Eestá grávida? Sim Não 6 • Teve alguma enfermidade? Sim Não 7 • Tem alguma enfermidade atualmente? Sim Não 8 • Fez cirurgia recentemente? Sim Não Qual: ________________________________ Qual: ________________________________ Qual: ________________________________ 9 * É portador(a) de marca passo? Sim Não 10 • É portador de pinos ou placas? Sim Não skincademy 21 @skincademy Anamnese - Modelo 06 SKINCADEMY 11 • É diabético (a)? Sim Não 12 • É epilético (a)? Sim Não 13 • Tem tumores ou lesões cancerosas? Sim Não 14 • Toma alguma medicação atualmente? Sim Não 15 • Que produto(s) para a pela utiliza atualmente? Sim Não 16 • Apresenta problemas renais? Sim Não Qual: ________________________________ Qual: ________________________________ Qual: ________________________________ Qual: ________________________________ Qual: ________________________________ Observações:______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Confirmo que os dados pessoais são verídicos e nenhuma outra informação foi omitida e qualquer mudança será comunicada imediatamente. Assinatura:___________________________________RG:__________________________________ FICHA DE DIAGNÓSTICO DA PELE Para uso exclusivo do profissional, favor não preencher. CARACTERÍSTICAS DA PELE FOTOTIPO FINA NORMAL LIPÍDICA FINA FINA FINA FINA I II III IV GROSSA MISTA V VI GROSSA GROSSA GROSSA GROSSA HIPERCROMIAS SENIL FOTOENVELHECIMENTO HIPERCROMIAS HIPERCROMIAS HIPERCROMIAS HIPERCROMIAS SENIL SENIL SENIL SENIL PLANO DE TRATAMENTO___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ MANUTENÇÃO E ORIENTAÇÃO:______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ skincademy 22 @skincademy Anamnese - Modelo 07 SKINCADEMY ANAMNESE FACIAL PACIENTE: PROFISSÃO: DATA DE NASC.: ESTADO CIVIL: SEXO: Endereço: Bairro: Email: Tel.: ( Cidade: ) Estado: Celular: ( INDICADO POR: ) OBJETIVO DA CONSULTA: CONTATO DE EMERGÊNCIA: Nome: 1 • Tel./Cel.: Já fez algum tratamento estético: Sim Não 7 • Preenchimento Facial Está gestante? Sim Não Possui Filhos? Sim Não Toxina Botulínica __________________ 8 • Detalhes da aplicação:____________________ ______________________________________ _____________________________________ 9 • 2 • Sim Não Tem alergia a algum medicamento? Sim Não Qual?________________ Quanto costuma ser sua pressão arterial? Tem o hábito de se expôr ao sol? _____________________________________ ______________________________________ 10 • 3 • Sim Não Faz uso de algum medicamento? Sim Não Qual? ________________ Já teve algum tipo de câncer? 11 • 4 • Sim Não 5 • Você é ou já foi fumante? 6 • Por quanto tempo?_______ 12 • Utiliza ou já utilisou ácido na pele? Sim Não Tem algum cuidado estético? Qual? ________________ Tem intolerância a lactose? Sim Não Qual? ________________ 13 • Faz algum tratamento médico? Sim Não Qual? ________________ _____________________________________ ______________________________________ Sim Não Frequência?___________ Tem diabetes? Sim Não Qual? ________________ 14 • ______________________________________ Qual? ________________ Tem alergia a proteína do ovo (Albumina)? Sim Não TERMO DE CONSENTIMENTO: Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Data:______/______/_______ skincademy _______________________________ Assinatura do Paciente 23 @skincademy Anamnese - Modelo 07 SKINCADEMY skincademy 24 @skincademy Anamnese - Modelo 08 SKINCADEMY ANAMNESE FACIAL NOME: Profissão: Endereço: Bairro: Email: Tel.: ( Estado Civil: Cidade: ) Estado: Celular: ( ) HISTÓRICO CLÍNICO • Tratamento estético anterior: Sim Não Qual: ________________________________ • Usa lentes de contato: Sim Não • Utilização de cosméticos: Sim Não Qual: ________________________________ • Exposição ao sol: Sim Não • Filtro solar: Sim Não Frequência: ____________________________ • Tabagismo: Sim Não Quantidade de cigarros/dia: ______________ • Ingere bebida alcoólica: Sim Não Frequência: ___________________________ • Funcionamento intestinal: 1-2x/semana 1-2x/dia • Qualidade do sono: 3-4x/semana mais de 3x/dia Boa Regular Péssima Quantas horas/noite:______ • Ingestão de água (copos/dia): ______________________________________________________ • Alimentação: Boa Regular Péssima • Alimentos de preferência: __________________________________________________________ • Pratica atividade física? Sim Não Que Tipo: _________________________________________ Qual frequência: _______________ • Uso de anticoncepcional: Sim Não • Ciclo menstrual Reg • Menopausa: Sim Não • Gestante: Sim Não • Gestações: Sim Não Quantas: ____ Data último parto: __________ skincademy Qual:: ______________________________ Irreg 1º dia da última menstruação: _____________ 25 @skincademy Anamnese - Modelo 08 SKINCADEMY Anotações: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ HISTÓRICO CLÍNICO • Tratamento médico atual: Sim Não Qual: ________________________________ • Medicamentos em uso: ___________________________________________________________ • Antecedentes alérgicos: Sim Não Qual: ________________________________ • Portador de marcapasso: Sim Não • Alterações cardíacas: Sim Não Quais: ________________________________ • Hipo/hipertensão arterial: Sim Não PA: _________________________________ • Distúrbio circulatório: Sim Não Qual:_________________________________ • Distúrbio renal: Sim Não Qual: ________________________________ • Distúrbio hormonal: Sim Não Qual: ________________________________ • Distúrbio gastro-intestinal: Sim Não Qual: ________________________________ • Epilepsia / Convulsões: Sim Não Frequência: ___________________________ • Alterações psicológicas/psiquiátricas: Sim Não Quais: _______________________ • Estresse: Sim Não Obs.: ______________________________ • Antecedentes oncológicos: Sim Não Quais: ______________________________ • Diabetes: Sim Não Qual: ______________________________ • Algum OUTRO tipo de doença não citada: Sim Não Quais: _______________________ TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA • Implante dentário: Sim Não Qual: _________________________ • Tratamentos Dermatológico/Estético: Sim Não Qual: _________________________ • Cirurgia Plástica Estética: Sim Não Qual: _________________________ • Cirurgia Reparadora: Sim Não Qual: _________________________ skincademy 26 @skincademy Anamnese - Modelo 08 SKINCADEMY TERMO DE RESPONSABILIDADE Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de __________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente / RG skincademy Assinatura do Profissional 27 @skincademy Anamnese - Modelo 08 SKINCADEMY skincademy 28 @skincademy Termo de Consentimento SKINCADEMY TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTOS ESTÉTICOS Eu __________________________________________________________________ (NOME DO CLIENTE), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de _________________________________________________________________ _____________________________________. Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por _______________ ______________________ (NOME DO ESTETICISTA), que é o profissional que conduzirá todo o tratamento estético. Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após o tratamento estético. Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas. Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional. Assim, o faço por livre e espontânea vontade. ___________________, ____ de _________20 ___ Nome do Paciente: ____________________________________________________________________ R.G. do paciente: _______________________Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. Idade: ___________ Endereço do paciente: __________________________________________________________________ Cidade: ________________________________ CEP: ________________Tel.: (_____) ______________ ________________________________________ skincademy Assinatura do paciente ou responsável legal 29 @skincademy Termo de Consentimento SKINCADEMY Profissional responsável: ____________________________________________Nº credencial: _____________ Endereço da clínica: ______________________________________________________________________ Cidade:___________________________CEP:____________________Telefone:(_____)________________ _________________________________________ skincademy 30 Assinatura do esteticista @skincademy Depilação SKINCADEMY ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA NOME: DATA 1º CONSULTA: PRONTUÁRIO: SEXO: IDADE: 1. Está grávida? ___________________________________________________________________ 2. Tem problema hormonal (ovário policístico, hinsurtismo)?__________________________________ 3. Sua pressão é: Baixa ( ) Normal ( ) Alta ( ) 4. Tem Diabetes?__________________________________________________________________ 5. É portador (a) de doença auto-imune?________________________________________________ 6. Caso tenha alguma doença, escreva o nome:___________________________________________ 7. Faz uso de medicamentos? Caso sim, quais?___________________________________________ 8. Faz uso do medicamento isotretinoina (Roacutan, Tigason ou Neotigason)? Sim ( ) Não ( ) 9. Possui alergia a algum medicamento ou cosmético? Quais?________________________________ 10. Tem quelóide? Sim ( 11. Tem herpes? Sim ( ) Não ( ) Não ( ) ) 12.Você se expôs ao sol nos últimos 15 dias? Sim ( ) Não ( 13.Fez algum tratamento dermatológico recente: Sim ( ) ) Não ( ) 14.Qual?_________________________________________________________________________ 15.Apresenta lesão, ferida ou doença dermatológica na área a ser tratada? Sim ( 16.Fez depilação com cera nos últimos 15 dias? Sim ( ) Não ( ) Não ( ) ) 17.Qual área deseja tratar? Face ( ) Virilha simples ( Íntimo (região anal) ( ) Virilha completa ( ) Abdômen ( ) Meia perna ( ) Braço ( 18.Possui tatuagem na área a ser tratada? Sim ( ) Outros ( ) Não ( ) Perna Inteira ( ) Axila ( ) ) ) Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente / RG skincademy 31 Assinatura do Profissional @skincademy Depilação SKINCADEMY ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA - FEMININA Nome:________________________________________________________________________ Idade:_________Cor:_____________Sexo:___________Profissão:________________________ Estado civil:________________________Telefone: ( )________________( )__________________ RG:__________________________________________CPF:_________________________________ Endereço:_______________________________________________________________________ Bairro:_____________________________Cep:_________________Cidade:_______________________ Tipo de tratamento:_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Interesse / queixa principal:___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Histórico de tratamentos:_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Histórico de Cirurgia Plástica:_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Medicamentos controlados:___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Antecedentes familiares:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Tratamento médico ou outro tipo de tratamento estético atual:_______________________________ _______________________________________________________________________________ Obs:__________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 1:______/______/______,____________________________________________________________ 2:______/______/______,____________________________________________________________ 3:______/______/______,____________________________________________________________ 4:______/______/______,____________________________________________________________ 5:______/______/______,____________________________________________________________ 6:______/______/______,____________________________________________________________ 7:______/______/______,____________________________________________________________ skincademy 32 @skincademy Depilação SKINCADEMY ÁREA TRATADA skincademy 33 @skincademy Depilação SKINCADEMY ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA - MASCULINA Nome:________________________________________________________________________ Idade:_________Cor:_____________Sexo:___________Profissão:________________________ Estado civil:________________________Telefone: ( )________________( )__________________ RG:__________________________________________CPF:_________________________________ Endereço:_______________________________________________________________________ Bairro:_____________________________Cep:_________________Cidade:_______________________ Tipo de tratamento:_________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Interesse / queixa principal:___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Histórico de tratamentos:_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Histórico de Cirurgia Plástica:_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Medicamentos controlados:___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Antecedentes familiares:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Tratamento médico ou outro tipo de tratamento estético atual:_______________________________ _______________________________________________________________________________ Obs:__________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 1:______/______/______,____________________________________________________________ 2:______/______/______,____________________________________________________________ 3:______/______/______,____________________________________________________________ 4:______/______/______,____________________________________________________________ 5:______/______/______,____________________________________________________________ 6:______/______/______,____________________________________________________________ 7:______/______/______,____________________________________________________________ skincademy 34 @skincademy Depilação SKINCADEMY ÁREA TRATADA skincademy 35 @skincademy Depilação SKINCADEMY TERMO DE CONSENTIMENTO - EPILAÇÃO NOME: RG: CPF: Endereço: Bairro: Email: Tel.: ( Cidade: ) Estado: Celular: ( ) Tratamento de Laser ou Luz Pulsada: • O profissional me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e as possíveis complicações. • Fui informado(a) que estes tratamentos que eu irei submeter-me, são de várias sessões, para que eu possa alcançar o resultado desejado, dependendo da resposta individual de cada paciente. • Que durante o tratamento não poderei me expor ao sol e terei que usar protetor solar diariamente três vezes ao dia. • Fui informado(a) que as aplicações podem causar um leve desconforto durante as sessões, ou seja que os tratamentos não são totalmente indolor. • Declaro que não estou grávida. • Eu consinto ser fotografado (a) antes, durante e depois do tratamento, a fim de poder acompanhar melhor os resultados dos tratamentos. • Estou ciente que a complicações são raras, mas elas podem ocorrer, tais como: hiperpigmentação, hipopigmentação, cicatrizes ou quelóides. Comprometo-me que comunicarei ao profissional da clínica imediatamente se qualquer tipo de complicações que porventura venha a surgir, para que sejam tomadas as providências necessárias do meu caso. • Sei também que deverei seguir as importantes orientações passadas pelo profissional, para que não ocorram complicações como: 1. Queimadura (com vermelhidão ou bolhas) 2. Áreas de hipopigmentação (área sem cor) /hiperpigmentação (área com excesso se cor) no local da aplicação. 3. Infecção de pele no local da aplicação. 4. Surgimento de cicatriz e/ou quelóide no local da aplicação. 5. Eritema com mais de dois dias no local da aplicação. skincademy 36 @skincademy Depilação SKINCADEMY Estou de acordo com tudo que me foi exposto acima e me responsabilizo pelos resultados caso não cumpra as orientações que me foram dadas. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente skincademy Assinatura do Profissional 37 @skincademy Depilação SKINCADEMY PLANO DE APLICAÇÃO DE CRONOGRAMA DE TRATAMENTO SESSÕES REGIÕES PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente skincademy Assinatura do Profissional 38 @skincademy Depilação SKINCADEMY PLANO DE APLICAÇÃO DE CRONOGRAMA DE TRATAMENTO DATA skincademy EQUIPAMENTO FLUÊNCIA 39 Disparos ASS. cliente @skincademy Depilação SKINCADEMY ORIENTAÇÃO AO CLIENTE DE EPILAÇÃO A LASER OU LUZ PULSADA • Após a sessão pode ocorrer edema (inchaço) e eritema (vermelhidão) e sensação de calor ou queimação, que desaparece em até 48 horas; • Recomenda-se utilizar compressas geladas e se necessário corticoides tópicos; • Tome banhos com temperatura morna. As áreas tratadas podem ficar sensíveis ao calor, evite esfregar ou usar esfoliantes; • Não manipular o local depilado, não coçar, arranhar ou furar e retirar bolhas e crostas que podem se formar, a fim de evitar cicatrizes, manchas ou marcas posteriores; • As crostas quando ocorrem, podem levar de 5 a 10 dias para sumirem; • Usar roupas leves e confortáveis; • Não se expor ao sol e usar fotoprotetor fator no mínimo 30 nas áreas tratadas. • Uma vez que aparecer pelos na região onde foi realizada a sessão, NUNCA deve removê-los com pinças ou cera, use apenas lâmina de barbear ou creme depilatório de sua preferência. Caso a incomode deve-se fazer sessão de manutenção; • Não pode ser feito em peles bronzeadas, portanto não tome sol entre as sessões; • Não utilizar medicações fotossensibilizantes ou isotretinóina (Roacutan) entre as sessões; • Qualquer dúvida entre em contato com a clínica no fone (11) __________________. skincademy 40 @skincademy Fios de PDO SKINCADEMY FICHA DE ANAMNESE - FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO NOME: RG: NASC.: CPF: IDADE: Endereço: Bairro: Cidade: Profissão: Email: Tel.: ( UF: Estado Civil: ) Celular: ( ) Histórico SIM NÃO QUAL/QUAIS? Fez tratamento estético anterior? Preenchimento facial anterior? Antecedentes alérgicos? Pratica atividade física? É fumante? É gestante? Faz algum tratamento médico? Alguma doença ativa? Tratamento com Antibiótico? Usa algum medicamento que interfira na transmissão neuromuscular? Costuma tomar sol? Usa protetor solar frequentemente? Antecedentes oncológicos? Cuidados diários e produtos em uso? Quelóide? Herpes? Hipertensão? Hipotensão? Diabetes? Problemas cardíacos? Lúpus? Hepatite? Marca-passo? Epilepsia? Problemas oculares: Catarata? Glaucoma? Úlcera de córnea? Lente de contato? Cirurgias oculares? Deslocamento de Retina? skincademy 41 @skincademy Fios de PDO SKINCADEMY Termo de Responsabilidade Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ _________________________________________________________ Assinatura Cliente skincademy 42 @skincademy Fios de PDO SKINCADEMY TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO COM FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO Eu,____________________________________________________________________, portador(a) do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial (___)___________________, e-mail____________________________________________________. Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias. Considerações Gerais 1. A Polidioxanona (PDO) é um polímero sintético e biodegradável que é conhecido por ser um bio estimulador de colágeno, ou seja, induz a nova formação de colágeno através de resposta infla matória subclínica, O PDO em forma de fio traz uma nova abordagem que busca combinar um tratamento bioestimulador com um efeito lifting facial e corporal. 2. A duração do efeito é de 1 ano e meio à 2 anos. A degradação dos fios pode durar de 180 a 240 dias, porém o colágeno formado pode gerar resultados por até 2 anos. 3. Benefícios do tratamento: Melhora da textura da pele; Aumento do metabolismo cutâneo; Ativação da circulação linfática; Aumento da circulação dos tecidos circundantes; Estimulação dérmica e dos tecidos moles por um longo período; Criação de novo colágeno; Retarda o envelhecimento cutâneo; Remodelação; Elasticidade tecidual e efeito lifting e Hidratação da pele. 4. Procedimento: Para a aplicação, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico local (lidocaína 4% por 20-40 minutos) e na sequência o fio desejado é inserido na pele. Utiliza-se uma agulha ou cânula para a aplicação. A quantidade de fios varia por região e por objetivo, mas podem ser colocados de 3 a 20 fios por região. O procedimento é relativamente rápido, demorando em torno de 20-45 minutos dependendo da área a ser tratada. Podem ser necessárias 3 a 4 sessões para se atingir os resultados esperados. Cada sessão pode ser feita com intervalos de 2 a 4 semanas, dependendo da área tratada. skincademy 43 @skincademy Fios de PDO SKINCADEMY 5. Indicação: • Pacientes da faixa etária de 25 a 35 anos – prevenção do envelhecimento da pele; • Pacientes da faixa etária de 35 a 75 anos – tratamento do envelhecimento da pele; • Envelhecimento; • Flacidez facial e corporal; • Perda de peso; • Cicatrizes pós-acne e outras; • Estrias, • FDG (celulite). 6. Contra Indicações: • Áreas previamente tratadas com preenchedores permanentes como silicone ou polimetilmetacrilato (PMMA); • Pacientes em uso de aspirina, vitamina E, cápsulas de óleo de peixe, anti-inflamatórios e anticoa gulantes, que deve ser interrompido dez dias antes do procedimento; • Gravidez ou lactação; • Uso de imunossupressores; • Pacientes com história de quelóide e cicatrizes hipertróficas; • Doenças relacionadas ao tecido conjuntivo; • Doenças autoimunes; 7. Possíveis Complicações: • Equimoses; • Hematomas; • Edema; • Endurecimento ao longo do fio; • Assimetrias e retrações; • Pápulas e saída das extremidades dos fios; • Migração e translucidez do fio; • Cicarizes • Infecções da pele; • Necrose; • Ausência de resultados. skincademy 44 @skincademy Fios de PDO SKINCADEMY 8. Orientações Pós-procedimento: • Compressas frias; • Evitar exposição solar e calor intenso (sauna, cozinha, entre outros) por 48 horas; • Não usar ácidos por 48 horas; • Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento; • Controlar mímicas faciais e evitar movimentos musculares faciais ativos; • Dormi preferivelmente para cima; • Evitar tocar e massagem nas zonas de inserção dos fios por 2 meses; • Sem visitas ao dentista por 3 semanas; • Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá espontaneamente; • Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço e o vermelho tenham desaparecido; • Se ocorrer algum hematoma é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva. 9. ATENÇÃO Estou ciente que: • Alguns resultados já aparecerão logo na primeira sessão com melhora da flacidez e lifting facial e corporal. Melhores resultados são obtidos com o decorrer das sessões, notando-se progressiva melhora. • O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas. Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi as recomendações pós-procedimento e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ _________________________________________________________ Assinatura Cliente skincademy 45 @skincademy Fios de PDO SKINCADEMY PLANO DE APLICAÇÃO – FIOS DE PDO NOME: IDADE: Dados do Produto Data de validade: _______ /_______ /________ Nº do lote: _______________________________ cole aqui a etiqueta RELATÓRIO skincademy 46 @skincademy Fios de PDO SKINCADEMY FACE E PESCOCO skincademy 47 @skincademy Fios de PDO SKINCADEMY COLO E MÃO skincademy 48 @skincademy Fios de PDO SKINCADEMY CORPORAL skincademy 49 @skincademy Fios de PDO SKINCADEMY ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO PROFISSIONAL: DATA:______/______/______ 1. Compressas frias; 2. Evitar exposição solar e calor intenso (sauna, cozinha, entre outros) por 48 horas; 3. Não usar ácidos por 48 horas; 4. Controlar mímicas faciais e evitar movimentos musculares faciais ativos; 5. Dormi preferivelmente para cima; 6. Evitar tocar e massagem nas zonas de inserção dos fios por 2 meses; 7. Sem visitas ao dentista por 3 semanas; 8. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá espontaneamente; 9. Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço e o vermelho tenham desaparecido; 10. Se ocorrer algum hematoma é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva. skincademy 50 @skincademy Intradermoterapia SKINCADEMY FICHA DE ANAMNESE - INTRADERMOTERAPIA NOME: RG: NASC.: CPF: IDADE: Endereço: Bairro: Cidade: Profissão: Email: Tel.: ( UF: Estado Civil: ) Celular: ( ) Histórico SIM NÃO QUAL/QUAIS? Fez tratamento estético anterior? Botox nos últimos 3 meses? Histórico de alergia a algum alimento, cosmético ou medicamento? Pratica atividade física? É fumante? É gestante? É lactante? Faz algum tratamento médico? Alguma doença ativa? Tratamento com antibiótico? Faz algum tratamento ou toma medicação para depressão? Costuma tomar sol? Usa protetor solar frequentemente? Está em tratamento ou já teve câncer? Cuidados diários e produtos em uso? Quelóide? Herpes? Hipertensão (pressão alta)? Hipotensão (pressão baixa)? Diabetes? Problemas cardíacos? Lúpus ou alguma doença auto-imune? Hepatite? Marca-passo? Epilepsia (convulsão)? Termo de Responsabilidade Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ _________________________________________________________ Assinatura Cliente skincademy 51 @skincademy Intradermoterapia SKINCADEMY FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - INTRADERMOTERAPIA NOME DO PACIENTE: Região Braço Medidas Aproximadas Início _____ /_____ Final _____ /_____ Busto/Tórax Estômago Cintura Barriga Quadril Culote Coxa superior Coxa inferior • Distribuição da gordura corporal: Ginóide (pêra) • Celulite: Grau 1 Grau 2 Andróide (maça) Grau 3 Grau 4 Região: • Estrias: Ausentes Rubras (vermelhas) Albas (brancas) Região: • Flacidez Muscular: Ausente Presente • Flacidez Tissular (pele): Ausente Presente Região: • Edema: Ausente Presente * Fibrose: Ausente Presente Região: • Gordura Localizada: Compacta Flácida Regiões: skincademy 52 @skincademy Intradermoterapia SKINCADEMY FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - INTRADERMOTERAPIA NOME DO PACIENTE: Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Manchas por alterações vascula Formações sólidas: Formações com conteúdo líquido: Lesões de pele: Sequelas: Pelos: Outros: Acromia Melasma Rosácea Hematoma Ceratose Comedão Bolha Fissura Ausente Atrofia Hisurtismo PRESENÇA Efélides Hipercromia Eritema Teleangectasias Verrugas Pápula Pústula Descamação Hiperqueratose Cicatriz Normal Hipocromia Ausente Petéquias Ausente Necrose Nódulo Ausente Ulceração Millium Ausente Crosta Ausente Ausente CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO Quanto à hidratação: Desidratada Normal Quanto ao grau de oleosidade: Alípica Lipídica Seborréica Normal Quanto à espessura: Espessa Fina Fina Normal Fototipo: I II III IV Característica da pele: Sem rugas Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas Sulcos Flacidez Fotoenvelhecimento V SUGESTÃO DE TRATAMENTO skincademy 53 @skincademy Intradermoterapia SKINCADEMY TERMO DE CONSENTIMENTO PARA INTRADERMOTERAPIA Eu,____________________________________________________________________, portador(a) do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial (___)___________________, e-mail____________________________________________________. Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possíveis complicações. Considerações Gerais 1. A Intradermoterapia é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na pele ou subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que tem como intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos efeitos colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que se fosse dado por via oral. 2. A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É dependente da técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita a aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen tração e um período prolongado de medicamentos na área da lesão. 3. As vantagens dessa técnica são: representa uma alternativa terapêutica à cirurgia plástica (custo, tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de morbidade e efeitos razoáveis. 4. Procedimento: Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se o produto com agulha diretamente nas regiões previamente marcadas. A mescla dos medicamentos é realizada a fresco. A duração do tratamento dependerá da satisfação e resposta de cada paciente. 5. Indicações: A Intradermoterapia é indicada para os tratamentos: • Lipodistrofia Ginóide (celulite); • Flacidez Corporal ou Facial; • Estrias; skincademy 54 @skincademy Intradermoterapia SKINCADEMY 6. • Envelhecimento Cutâneo; • Gordura Localizada; • Alopécia (calvície); • Melasma. Contra Indicações: • Absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado e infecções cutâneas próximas; • 7. 8. Relativas: intolerância a dor, grande expectativa em relação aos resultados. Possíveis Complicações: • Dor (medicamentos, técnica); • Vermelhidão; • Inchaço local; • Fibrose; • Infecção (roupas justas e sujas, medicamentos contaminados); • Hiperpigmentação; Orientações após aplicação: • Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a aplicação; • Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação; • Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação; • Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e / ou o hematoma (roxo) tenham desaparecido; • Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá espontaneamente; • Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva. 9. ATENÇÃO Estou ciente que: • O tratamento de intradermoterapia é um tratamento individual e o número de sessões são skincademy 55 @skincademy Intradermoterapia SKINCADEMY estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar de acordo com o resultado apresentado; • • O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento, tais como, ingestão de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões. O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas. Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ _________________________________________________________ Assinatura Cliente skincademy 56 @skincademy Intradermoterapia SKINCADEMY PLANO DE APLICAÇÃO – INTRADERMOTERAPIA NOME: IDADE: QUEIXA PRINCIPAL REGIÃO DE TRATAMENTO PROTOCOLO RELATÓRIO skincademy 57 @skincademy Intradermoterapia SKINCADEMY Sessão Data de aplicação ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ Medida Peso Atendente Ass. Paciente Sessão Data de aplicação Medida Peso Atendente Ass. Paciente Sessão Data de aplicação Medida Peso Atendente Ass. Paciente Sessão Data de aplicação Medida Peso Atendente Ass. Paciente Sessão Data de aplicação Medida Peso Atendente Ass. Paciente Sessão Data de aplicação Medida Peso Atendente Ass. Paciente Sessão Data de aplicação Medida Peso Atendente Ass. Paciente skincademy 58 @skincademy Intradermoterapia SKINCADEMY FACE E PESCOÇO skincademy 59 @skincademy Intradermoterapia SKINCADEMY COLO E MÃO skincademy 60 @skincademy Intradermoterapia SKINCADEMY CORPORAL skincademy 61 @skincademy Intradermoterapia SKINCADEMY ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO Intradermoterapia PROFISSIONAL: DATA:______/______/______ CONTATO: 1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a aplicação; 2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação; 3. Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação; 4. Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou hematoma (roxo) tenham desaparecido. 5. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da aplicação e o incômodo desaparecerá espontaneamente; 6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva. skincademy 62 @skincademy Intradermoterapia Pressurizada SKINCADEMY FICHA DE ANAMNESE - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA NOME: RG: NASC.: CPF: IDADE: Endereço: Bairro: Cidade: Profissão: Email: Tel.: ( UF: Estado Civil: ) Celular: ( ) Histórico SIM NÃO QUAL/QUAIS? Fez tratamento estético anterior? Botox nos últimos 3 meses? Histórico de alergia a algum alimento, cosmético ou medicamento? Pratica atividade física? É fumante? É gestante? É lactante? Faz algum tratamento médico? Alguma doença ativa? Tratamento com antibiótico? Faz algum tratamento ou toma medicação para depressão? Costuma tomar sol? Usa protetor solar frequentemente? Está em tratamento ou já teve câncer? Cuidados diários e produtos em uso? Quelóide? Herpes? Hipertensão (pressão alta)? Hipotensão (pressão baixa)? Diabetes? Problemas cardíacos? Lúpus ou alguma doença auto-imune? Hepatite? Marca-passo? Epilepsia (convulsão)? Termo de Responsabilidade Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ _________________________________________________________ Assinatura Cliente skincademy 63 @skincademy Intradermoterapia Pressurizada SKINCADEMY FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA NOME DO PACIENTE: Região Braço Medidas Aproximadas Início _____ /_____ Final _____ /_____ Busto/Tórax Estômago Cintura Barriga Quadril Culote Coxa superior Coxa inferior • Distribuição da gordura corporal: Ginóide (pêra) • Celulite: Grau 1 Grau 2 Andróide (maça) Grau 3 Grau 4 Região: • Estrias: Ausentes Rubras (vermelhas) Albas (brancas) Região: • Flacidez Muscular: Ausente Presente • Flacidez Tissular (pele): Ausente Presente Região: • Edema: Ausente Presente * Fibrose: Ausente Presente Região: • Gordura Localizada: Compacta Flácida Regiões: skincademy 64 @skincademy Intradermoterapia Pressurizada SKINCADEMY FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA NOME DO PACIENTE: Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Manchas por alterações vascula Formações sólidas: Formações com conteúdo líquido: Lesões de pele: Sequelas: Pelos: Outros: Acromia Melasma Rosácea Hematoma Ceratose Comedão Bolha Fissura Ausente Atrofia Hisurtismo PRESENÇA Efélides Hipercromia Eritema Teleangectasias Verrugas Pápula Pústula Descamação Hiperqueratose Cicatriz Normal Hipocromia Ausente Petéquias Ausente Necrose Nódulo Ausente Ulceração Millium Ausente Crosta Ausente Ausente CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO Quanto à hidratação: Desidratada Normal Quanto ao grau de oleosidade: Alípica Lipídica Seborréica Normal Quanto à espessura: Espessa Fina Fina Normal Fototipo: I II III IV Característica da pele: Sem rugas Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas Sulcos Flacidez Fotoenvelhecimento V SUGESTÃO DE TRATAMENTO skincademy 65 @skincademy Intradermoterapia Pressurizada SKINCADEMY TERMO DE CONSENTIMENTO PARA INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA Eu,____________________________________________________________________, portador(a) do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial (___)___________________, e-mail____________________________________________________. Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possíveis complicações. Considerações Gerais 1. A Intradermoterapia pressurizada é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na pele ou subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que tem como intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos efeitos colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que se fosse dado por via oral. 2. A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É dependente da técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita a aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen tração e um período prolongado de medicamentos na área da lesão. 3. As vantagens dessa técnica são: representa uma alternativa terapêutica à cirurgia plástica (custo, tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de morbidade e efeitos razoáveis. 4. Procedimento: Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se diretamente o produto nas regiões previamente marcadas. A aplicação é feita por um equipamento que injeta os ativos através do mecanismo de propulsão a jato de alta pressão descartando a neces sidade de agulhas. A mescla dos medicamentos é realizada a fresco. A duração do tratamento dependerá da satisfação e resposta de cada paciente. 5. Indicações: A Intradermoterapia é indicada para os tratamentos: skincademy 66 @skincademy Intradermoterapia Pressurizada SKINCADEMY 6. • Lipodistrofia Ginóide (celulite); • Flacidez Corporal ou Facial; • Estrias; • Envelhecimento Cutâneo; • Gordura Localizada; • Alopécia (calvície); • Melasma. Contra Indicações: • Absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado e infecções cutâneas próximas; • 7. 8. Relativas: intolerância a dor, grande expectativa em relação aos resultados. Possíveis Complicações: • Dor (medicamentos, técnica); • Vermelhidão; • Inchaço local; • Fibrose; • Infecção (roupas justas e sujas, medicamentos contaminados); • Hiperpigmentação; Orientações após aplicação: • Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a aplicação; • Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação; • Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação; • Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e / ou o hematoma (roxo) tenham desaparecido; • Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá espontaneamente; • Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva. skincademy 67 @skincademy Intradermoterapia Pressurizada SKINCADEMY 9. ATENÇÃO Estou ciente que: • O tratamento de intradermoterapia é um tratamento individual e o número de sessões são estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar de acordo com o resultado apresentado; • • O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento, tais como, ingestão de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões. O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas. Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ _________________________________________________________ Assinatura Cliente skincademy 68 @skincademy Intradermoterapia Pressurizada SKINCADEMY PLANO DE APLICAÇÃO – INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA NOME: IDADE: QUEIXA PRINCIPAL REGIÃO DE TRATAMENTO PROTOCOLO RELATÓRIO skincademy 69 @skincademy Intradermoterapia Pressurizada SKINCADEMY Sessão Data de aplicação ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ Medida Peso Atendente Ass. Paciente Sessão Data de aplicação Medida Peso Atendente Ass. Paciente Sessão Data de aplicação Medida Peso Atendente Ass. Paciente Sessão Data de aplicação Medida Peso Atendente Ass. Paciente Sessão Data de aplicação Medida Peso Atendente Ass. Paciente Sessão Data de aplicação Medida Peso Atendente Ass. Paciente Sessão Data de aplicação Medida Peso Atendente Ass. Paciente skincademy 70 @skincademy Intradermoterapia Pressurizada SKINCADEMY ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA PROFISSIONAL: DATA:______/______/______ CONTATO: 1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a aplicação; 2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação; 3. Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação; 4. Não expôr ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou hematoma (roxo) tenham desa parecido. 5. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da aplicação e o incômodo desaparecerá espontaneamente; 6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva. skincademy 71 @skincademy Intradermoterapia Pressurizada SKINCADEMY skincademy 72 @skincademy Jato de Plasma e Eletrocautério SKINCADEMY ANAMNESE - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO NOME: DATA 1º CONSULTA: PRONTUÁRIO: SEXO: IDADE: 1. Está grávida? ___________________________________________________________________ 2. É lactante (amamenta)?___________________________________________________________ 3. Sua pressão é: Baixa ( ) Normal ( ) Alta ( ) 4. Tem Diabetes?__________________________________________________________________ 5. É portador (a) de doença auto-imune?________________________________________________ 6. Caso tenha alguma doença, escreva o nome:___________________________________________ 7. Faz uso de medicamentos? Caso sim, quais?___________________________________________ 8. Faz uso do medicamento isotretinoina (Roacutan, Tigason ou Neotigason)? Sim ( ) Não ( ) 9. Possui alergia a algum medicamento ou cosmético? Quais?________________________________ 10. Tem quelóide? Sim ( ) Não ( ) 11. Tem herpes? Sim ( ) Não ( ) 12.Tem câncer? Sim ( ) Não ( ) 13.Você se expôs ao sol nos últimos 15 dias? Sim ( ) Não ( 14.Fez algum tratamento dermatológico recente: Sim ( ) Não ( ) ) 15.Qual?_________________________________________________________________________ 16.Apresenta lesão, ferida ou doença dermatológica na área a ser tratada? Sim ( ) Não ( ) 17.Qual área deseja tratar? 18.Possui prótese ou marcapasso? Sim ( ) Não ( ) Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente / RG skincademy 73 Assinatura do Profissional @skincademy Jato de Plasma e Eletrocautério SKINCADEMY FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO NOME DO PACIENTE: Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Manchas por alterações vascula Formações sólidas: Formações com conteúdo líquido: Lesões de pele: Sequelas: Pelos: Outros: Acromia Melasma Rosácea Hematoma Ceratose Comedão Bolha Fissura Ausente Atrofia Hisurtismo PRESENÇA Efélides Hipercromia Eritema Teleangectasias Verrugas Pápula Pústula Descamação Hiperqueratose Cicatriz Normal Hipocromia Ausente Petéquias Ausente Necrose Nódulo Ausente Ulceração Millium Ausente Crosta Ausente Ausente CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO Quanto à hidratação: Desidratada Normal Quanto ao grau de oleosidade: Alípica Lipídica Seborréica Normal Quanto à espessura: Espessa Fina Fina Normal Fototipo: I II III IV Característica da pele: Sem rugas Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas Sulcos Flacidez Fotoenvelhecimento V SUGESTÃO DE TRATAMENTO skincademy 74 @skincademy Jato de Plasma e Eletrocautério SKINCADEMY TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO DE JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO NOME: RG: Endereço: Bairro: CPF: Cidade: Estado: O procedimento de JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO é eficaz para o tratamento de diversas disfunções estéticas, entretanto não se pode garantir que um determinado resultado do procedimento, dependendo de seu grau de comprometimento. Além disso, a natureza do procedimento de ELETROCAUTÉRIO pode requerer várias sessões para atingir o resultado desejado. Declaro ainda, que os seguintes itens foram devidamente discutidos e esclarecidos comigo: a) Quais os benefícios em potencial do procedimento adotado; b) A possibilidade do sucesso do tratamento dependerá dos fatores como: resposta fisiológica individual do cliente ao estímulo recebido com o JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO; e cuidados individuais pós-tratamento; c) Da possível necessidade de se repetir o procedimento várias vezes; d) Podem ocorrer eventuais e possíveis complicações durante e após o tratamento, tais como: 1. Sensação de dor local (até cerca de 5 dias pós-tratamento), calor, ardência ou coceira durante ou após o tratamento; 2. Incidência de eritema ou púrpuras (manchas vermelhas); 3. Hiperemia/eritema (vermelhidão), que pode permanecer até cerca de 7 dias pós tratamento; 4. Pode ocorrer a incidência de edema e/ou bolhas em virtude do aumento de temperatura na pele; 5. Pode haver formação de crostas, que usualmente “caem” num intervalo de 1 semana. De forma alguma manipule ou retire as crostas propositalmente, isso pode ocorrer em cicatrização irregular e gerar manchas e cicatrização irregular; 6. Há risco de queimaduras com o uso dos equipamentos de JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO; 7. Podem ocorrer manchas escuras (principalmente em caso de exposição ao sol/claridade sem proteção), ou manchas claras; 8. Pode haver aparecimento de HERPES no local da aplicação ou em locais próximos; e) Há necessidade de avaliação e documentação fotográfica do local onde será aplicado o skincademy 75 @skincademy Jato de Plasma e Eletrocautério SKINCADEMY ELETROCAUTÉRIO, além das fotos de controle durante e após o término do tratamento. As fotos serão apenas para avaliação e estudo do procedimento. f) Há possibilidade de não se atingir o objetivo desejado, em alguns casos, mesmo ao término do tratamento; g) É importante não se expor ao sol antes e durante o tratamento, pois o risco de incidência de manchas é muito grande; h) Recomenda-se o cuidado para não tocar a área tratada com locais contaminados (cabelo, roupas, toalhas usadas, animais, mãos sujas, etc.), pois podem infectar a região; Estou de acordo com tudo que me foi exposto acima e me responsabilizo pelos resultados caso não cumpra as orientações que me foram dadas. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente skincademy Assinatura do Profissional 76 @skincademy Jato de Plasma e Eletrocautério SKINCADEMY TRATAMENTO PRESCRITO - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO SESSÕES REGIÕES PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente skincademy Assinatura do Profissional 77 @skincademy Jato de Plasma e Eletrocautério SKINCADEMY CRONOGRAMA DE TRATAMENTO - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO DATA EQUIPAMENTO PONTEIRA skincademy NÍVEL DE ENERGIA TÉCNICA DE APLICAÇÃO 78 ÁREA DE APLICAÇÃO ASSINATURA DO CLIENTE @skincademy Jato de Plasma e Eletrocautério SKINCADEMY ORIENTAÇÕES AO CLIENTE PARA TRATAMENTO PÓSPROCEDIMENTO DE JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO Em procedimentos dos quais se formam processos inflamatórios (carbonização) são necessários cuidados especiais no dia a dia, quanto a fase de recuperação e restauração da pele: 1. Durante os 3 ou 4 dias a pele fica sensível e poderá sentir calor, tensionamento, inchaço e eritema (vermelhidão), neste período pode usar compressa fria de soro fisiológico e água termal e hidratante adequado conforme orientação profissional; 2. Não lave a região tratada com água quente e nem use sabonetes alcalinos (tipo de barras), somente use o higienizador recomendado pelo profissional; 3. Não use maquiagem durante 1(uma) semana; 4. Não use filtro solar por no mínimo 24hs; 5. Evitar contato com animais; 6. Evitar tocar as mãos na área tratada sem que elas estejam limpas; 7. Não esfregar ou “cutucar” a pele, ou usar produtos “abrasivos” como ácidos e esfoliantes enquanto a pele estiver em processo de cicatrização (o tempo varia de acordo com o tipo de tratamento); pergunte sempre ao profissional se tiver dúvidas; 8. No caso de tratamento corporal, cuidado para que a região para fiquem em contato com roupas, cabelos, etc., pois pode haver contaminação e cuidado com atrito, pode aumentar a inflamação; 9. Recomenda-se lavar a região tratada com o sabonete recomendado pelo profissional (de preferência, com ação calmante hidratante e bactericida); 10.Aplicar os produtos indicados após o procedimento (calmantes, antissépticos e regeneradores), seguindo sempre a orientação do profissional que lhe atendeu; 11. Nos três primeiros dias utilizar os produtos recomendados por no mínimo 2 vezes ao dia; após isso, aguardar um pouco até o calmante ser absorvido (total ou parcialmente) e por cima, aplicar o filtro solar de acordo com seu tipo de pele que está liberado para uso após 24hs sendo ideal 48h. após o procedimento. Se houver dúvidas consulte seu profissional; 12.A partir do 4º ou 5º dia, pós-procedimento, o uso do calmante (se já não houver ardor, queimação ou dor) pode ser encerrado. A partir daí, deve-se dar preferência aos produtos regeneradores/cicatri zantes; skincademy 79 @skincademy Jato de Plasma e Eletrocautério SKINCADEMY 13.Não remova as crostas (“casquinhas”) geradas no tratamento, pois estas protegem a pele e facilitam a cicatrização; 14.Pelo menos até 4 semanas após o procedimento, não expor a pele ao sol, principalmente sem o uso do filtro solar. (Obs.: até a luz visível pode causar manchas, como lâmpadas, celular, computador, televisão, entre outros, use o filtro quando se expor aos eletrônicos); 15.No caso de estrias, cuidado com roupas apertadas e atritos na região trabalhada; 16.No caso de mãos, não usar luvas nem produtos químicos que possam aumentar o processo inflamatório; 17.Qualquer percepção diferente, ou dúvidas sobre as reações da sua pele, consulte imediatamente seu profissional; Declaro ter lido atentamente a presente orientações, entendido totalmente o seu conteúdo. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente skincademy Assinatura do Profissional 80 @skincademy Microagulhamento SKINCADEMY ANAMNESE - MICROAGULHAMENTO NOME: RG: Sexo: Endereço: Bairro: Tel.: ( IDADE: Cidade: Profissão: Email: NASC.: UF: Estado Civil: ) Celular: ( ) PASSO 1 O que mais te incomoda? Já realizou procedimentos estéticos? Houve melhora? Já fez cirurgia? PASSO 2 Sim Não Quais? Sim Não Quais? Hábitos alimentares: Sim Não Tem ganho ou perca de peso com facilidade? Sim Não Possui intolerância alimentar? Sim Não Faz acompanhamento alimentar? Funcionamento do intestino: Quantidade de ingestão de água por dia: Frequência: 500ml 1l 2l 3l Obs.: Sim Não Obs.: Ingere bebida alcóolica? Sim Não Frequência: É tabagista? Sim Não Obs.: Tem ansiedade ou stress? Sim Não Obs.: Retém líquido? Como é o seu sono? Horas dormidas: Quando dorme menos, sente compulsão ou alteração na alimentação? Sim Obs.: Possui problemas digestivos? Faz tratamento? Não Sim Não Quais? PASSO 3 Sim Não Quantas? Está amamentando? Sim Não Obs.: Possui diástase abdominal? Sim Não Obs.: Pratica atividade física? Sim Não Qual? Tem gastrite ou refluxo? Sim Não Passou por alguma gestação? Frequência: PASSO 4 Sim Não Quais? Faz uso de medicação? Sim Não Qual? Faz uso de antidepressivos? Sim Não Qual? Alergias? Sim Não Quais? Faz uso de cosméticos? Sim Não Quais? Faz uso de neutracêuticos? Sim Não Quais? Faz algum tratamento médico? skincademy 81 @skincademy Microagulhamento SKINCADEMY PASSO 5 Como é seu ciclo menstrual? Faz uso de anticoncepcional? Faz uso de DIU? Sim Não Qual? Sim Não Qual? Possui Síndorme do Ovário Policístico? PASSO 6 Sim Não Está em tratamento? Sim Não Realizou exames laboratoriais recentes? Sim Não Quais? Sim Não Qual? Alteração no colesterol? Sim Não Obs.: Deficiência de vitaminas? Sim Não Obs.: Cabelos e unhas frágeis? Sim Não Obs.: Anemia? Sim Não Obs.: Algum tipo de alteração hepática? Sim Não Obs.: Algum problema circulatório? Sim Não Obs.: Algum problema renal? Sim Não Obs.: Houve alguma alteração? PASSO 7 Sim Não Quais? Alteração hormônios tireoidianos? Sim Não Qual? Alteração nos níveis de cortisol? Sim Não Obs.: Possui diabetes? Sim Não Obs.: Possui alteração hormonal? Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente skincademy Assinatura do Profissional 82 @skincademy Microagulhamento SKINCADEMY FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - MICROAGULHAMENTO NOME DO PACIENTE: Região Braço Medidas Aproximadas Início _____ /_____ Final _____ /_____ Busto/Tórax Estômago Cintura Barriga Quadril Culote Coxa superior Coxa inferior • Distribuição da gordura corporal: Ginóide (pêra) • Celulite: Grau 1 Grau 2 Andróide (maça) Grau 3 Grau 4 Região: • Estrias: Ausentes Rubras (vermelhas) Albas (brancas) Região: • Flacidez Muscular: Ausente Presente • Flacidez Tissular (pele): Ausente Presente Região: • Edema: Ausente Presente * Fibrose: Ausente Presente Região: • Gordura Localizada: Compacta Flácida Regiões: skincademy 83 @skincademy Microagulhamento SKINCADEMY FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - MICROAGULHAMENTO NOME DO PACIENTE: Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Manchas por alterações vascula Formações sólidas: Formações com conteúdo líquido: Lesões de pele: Sequelas: Pelos: Outros: PRESENÇA Acromia Efélides Melasma Hipercromia Rosácea Eritema Hematoma Teleangectasias Ceratose Verrugas Comedão Pápula Bolha Pústula Fissura Descamação Ausente Hiperqueratose Atrofia Cicatriz Hisurtismo Normal Hipocromia Ausente Petéquias Ausente Necrose Nódulo Ausente Ulceração Millium Ausente Crosta Ausente Ausente CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO Quanto à hidratação: Desidratada Normal Quanto ao grau de oleosidade: Alípica Lipídica Seborréica Normal Quanto à espessura: Espessa Fina Fina Normal Fototipo: I II III IV Característica da pele: Sem rugas Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas Sulcos Flacidez Fotoenvelhecimento V SUGESTÃO DE TRATAMENTO skincademy 84 @skincademy Microagulhamento SKINCADEMY TERMO DE CONSENTIMENTO PARA MICROAGULHAMENTO NOME: RG: Endereço: Bairro: CPF: Cidade: Estado: 1. Estou ciente de que este procedimento provoca microlesões na superfície da pele e como consequência, o processo de reparação libera fatores de crescimento e demais células que estimularão a produção de colágeno que será depositado sob a superfície da pele; 2. O processo de reparo pode se estender por um dia a dezesseis semanas após o tratamento e entendo que podem ser necessárias algumas sessões para alcançar o resultado desejado; 3. O procedimento e as possíveis complicações foram explicados para mim e eu tive a oportunidade de fazer perguntas e tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Fui informado de que o objeto do procedimento é uma melhoria na aparência e não a perfeição. É possível que algumas imperfeições possam persistir, e que o resultado possa não corresponder às minhas expectativas ou metas; 4. Compreendo perfeitamente que a prática da estética não é uma ciência exata e que qualquer profissional respeitável não pode garantir resultados. Eu reconheço que não me foi dada escrita ou verbalmente nenhuma garantia em relação ao resultado do procedimento que eu aqui solicito e autorizo. Eu também entendo as limitações deste procedimento. Eu entendo as possíveis complicações da terapia de indução de colágeno/Microagulhamento: a. Eritema: a pele pode ficar vermelha por até sete dias após o tratamento. A maquiagem só poderá ser usada após 24 horas do procedimento. O filtro solar só deve ser aplicado após 4 horas do procedi mento e seu uso deverá continuado durante toda proposta do tratamento; b. Entendo que a pele pode permanecer irritada e quente e com sensação de queimadura de sol e que isso é normal e esperado; c. Entendo que hematomas (roxos) podem ocorrer como um resultado de tratamento que faz uso de agulhas maiores que 1 mm; d. Hiperpigmentação: um pequeno número de pacientes pode experimentar uma hiperpigmentação (escurecimento) da superfície da pele (especialmente se ela não estiver protegida dos raios solares). Esse sintoma desaparecerá em algumas semanas, e poderá ser tratado com um despigmentante que será indicado pelo profissional; skincademy 85 @skincademy Microagulhamento SKINCADEMY 5. Declaro que recebi um guia com orientações pré e pós-procedimentos e estou ciente de que as mesmas deverão ser rigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma informação sobre meu estado de saúde, cosméticos e outros tratamentos por mim realizados; 6. Autorizo o registro (fotos) do(s) procedimento(s), por compreender que tal sistemática, além, de ser uma exigência médico-legal, representa uma alternativa importante de esclarecimento das informações prestadas e necessárias ao meu entendimento da conduta proposta; 7. Se paciente do sexo feminino: Declaro que não estou grávida ou amamentando; 8. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica; 9. Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento que irei me submeter, tendo lido e compreendido as informações deste documento antes da minha assinatura. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ _________________________________________________________ Assinatura Cliente skincademy 86 @skincademy Microagulhamento SKINCADEMY CRONOGRAMA DE TRATAMENTO - MICROAGULHAMENTO REGISTRO ANVISA ROLLER / DERMAPEN / INFUSION NÚMERO DE AGULHAS COMP AGULHAS (mm) ASSINATURA DO CLIENTE TRATAMENTO PRESCRITO SESSÕES REGIÕES PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente skincademy Assinatura do Profissional/Avaliador (a) 87 @skincademy Microagulhamento SKINCADEMY ORIENTAÇÕES AO CLIENTE PRÉ E PÓS SESSÃO DE MICROAGULHAMENTO PROFISSIONAL: DATA:______/______/______ CONTATO: 1. No dia do procedimento evite marcar compromissos sociais, pois a pele estará vermelha e edema ciada; 2. No dia do procedimento venha com o couro cabeludo ou pele higienizado (dependendo do local da aplicação); 3. Suspenda cosméticos com ácidos 3 dias antes da aplicação; 4. Faça o acompanhamento prévio que foi prescrito para melhor resultado; 5. Evite passaras mãos na região tratada após o procedimento; 6. Não vá a praia, piscina ou sauna nas primeiras 24 horas; 7. Não utilize nenhum cosmético sem autorização e conhecimento do seu profissional; 8. Não utilize filtro solar antes de 4 horas, o ideai é que vocé aguarde 24 horas; 9. Aguarde 24 horas para usar maquiagem; 10. Evite exposição ao sol durante o tratamento; 11. Não use secador com vento quente ou pranchas nas primeiras 24 horas, no caso de aplicações capilares. Escove cuidadosamente os cabelos nos primeiros dias após a aplicação; 12. É possível ficar com a pele sensível nos primeiros dias e com sensação de repuxamento, hidrate ao máximo que puder; 13. Não falte as sessões pós-procedimentos recomendadas pelo profissional, elas fazem parte do seu plano de tratamento e são importantes para o sucesso da terapia; 14. Cuidado com contato com aramais e crianças pequenas nas primeiras 4 horas (evite lambidas, mãos sujas em contato com a região). 15. Qualquer dúvida entre em contato com a clínica. skincademy 88 @skincademy Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser SKINCADEMY ANAMNESE - REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO A LASER NOME: DATA 1º CONSULTA: PRONTUÁRIO: SEXO: 1. Tamanho em Cm: IDADE: Altura:_________ Largura__________ 2. Local da Tatuagem ou despigmentação:________________________________________________ 3. Cores:_________________________________________________________________________ 4. Tempo da tatuagem: ______________________________________________________________ 5. Houve retoque: Sim ( ) Não ( ) Tempo do retoque____________________________________ 6. Esta Tatuagem está cobrindo outro desenho anterior: Sim ( ) Não ( ) 7. Quando foi feita a cobertura: ________________________________________________________ 8. Faz uso de medicamentos: Sim ( 9. Alergias: Sim ( ) Não ( 10. Tem Quelóide: Sim ( ) Não ( ) Quais: ____________________________________ ) Qual medicamento: _______________________________________ ) Não ( ) 11. Motivo da remoção: ______________________________________________________________ 12.É portador de doença auto-imune: Sim ( 13.É hipertenso: Sim ( ) Não ( ) Não ( ) ) 14.Faz acupuntura com agulhas de ouro: Sim ( 15.É portador de artrite reumatoide: Sim ( ) Não ( ) Não ( ) ) 16.Faz uso de medicamentos contendo sais de ouro: (Crisinor®, Miocrinsina®,Solganal®,Ridaura®,etc). Sim ( ) Não ( ) 17.Tem Diabete: Sim ( ) Não ( ) Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente / RG skincademy 89 Assinatura do Profissional @skincademy Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser SKINCADEMY TERMO DE CONSENTIMENTO REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO A LASER NOME: RG: Endereço: Bairro: CPF: Cidade: Estado: 1. O processo de remoção de tatuagem foi aprovado e registrado pela ANVISA como equipamento da saúde, que possui energia de alta intensidade e descarrega em forma de pulsos extremamente curtos uma luz, que passam através da pele que fragmenta e as partículas do pigmento; 2. Os seguintes pontos foram especificamente esclarecidos: Várias sessões podem ser necessárias, a utilização de óculos de segurança é necessária durante a sessão a fim de proteger os olhos; 3. Os possíveis riscos e complicações, embora raros, incluem, não sendo limitados a queimaduras e/ ou bolhas, dor, insatisfação com resultados imediatos, vermelhidão e inchaços localizados e alteração de pigmentação, cicatrizes hipertróficas ou queloides, embora raros, podem resultar caso o paciente não siga as orientações do pós laser e se exponha ao sol; 4. Não é possível dar garantias de resultados e números de sessões necessárias, tendo em vista que tais resultados, podem variar em decorrência de vários fatores e não da atuação do laser e de seu operador; 5. Ao fim do tratamento é comum ocorrer hipocromia (branqueamento) da pele no local da tatuagem. Certas precauções são necessárias como: evitar exposição solar e não arrancar as casquinhas; 6. Autorizo o registro (fotos) do(s) procedimento(s), por compreender que tal sistemática, além, de ser uma exigência médico-legal, representa uma alternativa importante de esclarecimento das infor mações prestadas e necessárias ao meu entendimento da conduta proposta; 7. Se paciente do sexo feminino: Declaro que não estou grávida ou amamentando; 8. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica; 9. Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento que irei me submeter, tendo lido e compreendido as informações deste documento antes da minha assinatura. skincademy 90 @skincademy SKINCADEMY Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente skincademy Assinatura do Profissional 91 @skincademy Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser SKINCADEMY TRATAMENTO PRESCRITO REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO A LASER SESSÕES REGIÕES PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente skincademy Assinatura do Profissional 92 @skincademy SKINCADEMY Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser ORIENTAÇÕES AO CLIENTE NO PÓS - TRATAMENTO REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO COM LASER 1. Aplicar creme anestésico (Dermomax ou Emla) – 30 minutos antes da sessão; 2. Após a sessão pode ocorrer edema (inchaço) e eritema (vermelhidão) e uma pequena inflamação, que desaparece em 24 horas; 3. Após a sessão aplicar (NEBACETIM) por 24 horas, cobrindo com filme plástico. Efetuar a troca do filme plástico a cada 2 ou 3 horas, repassando a pomada por 24 horas; 4. Tome banhos com temperatura morna. As áreas tratadas podem ficar sensíveis ao calor, evite esfregar ou usar esfoliantes; 5. Usar roupas leve; 6. Não coçar, arranhar ou furar e retirar bolhas e crostas que podem se formar, a fim de evitar cicatrizes, manchas ou marcas posteriores; 7. Aplicar pomadas regeneradoras: Cicaplast ®, Cicafalte ® , Cicatricure®, Nebacetim®, durante uma semana, 3 vezes ao dia; 8. Evitar exposição ao sol, frequentar piscina e sauna por 15 dias. Proteger a região tratada com protetor solar, usar 24hs após o procedimento; 9. Evitar o uso de anti-inflamatórios; 10. Qualquer dúvida entre em contato com a clínica. skincademy 93 @skincademy SKINCADEMY skincademy Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser 94 @skincademy Preenchimento Facial SKINCADEMY ANAMNESE - PREENCHIMENTO FACIAL NOME: RG: NASC.: CPF: IDADE: Endereço: Bairro: Cidade: Profissão: Email: Tel.: ( UF: Estado Civil: ) Celular: ( ) Histórico SIM NÃO QUAL/QUAIS? Fez tratamento estético anterior? Preenchimento facial anterior? Antecedentes alérgicos? Pratica atividade física? É fumante? É gestante? Faz algum tratamento médico? Alguma doença ativa? Tratamento com Antibiótico? Usa algum medicamento que interfira na transmissão neuromuscular? Costuma tomar sol? Usa protetor solar frequentemente? Antecedentes oncológicos? Cuidados diários e produtos em uso? Quelóide? Herpes? Hipertensão? Hipotensão? Diabetes? Problemas cardíacos? Lúpus? Hepatite? Marca-passo? Epilepsia? Problemas oculares: Catarata? Glaucoma? Úlcera de córnea? Lente de contato? Cirurgias oculares? Deslocamento de Retina? skincademy 95 @skincademy Preenchimento Facial SKINCADEMY Termo de Responsabilidade Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ _________________________________________________________ Assinatura Cliente skincademy 96 @skincademy Preenchimento Facial SKINCADEMY TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO PREENCHIMENTO FACIAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO (1) Eu,____________________________________________________________________, portador(a) do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial (___)___________________, e-mail____________________________________________________. Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias. Considerações Gerais 1. As técnicas de preenchimento têm longa história na cirurgia cosmética, Os preenchimentos são géis estéreis com ácido hialurônico de origem não animal, estabilizado pela injeção na pele com indica ções para rugas, cicatrizes, áreas atróficas e aumento dos lábios. 2. Essa substância é colocada dentro das camadas da pele (derme superficial ou profunda), promo vendo uma correção temporária das imperfeições. O material é reabsorvido entre 6 a 12 meses dependendo da área tratada e do volume que foi utilizado, podendo ser reaplicado quando necessário. 3. É um procedimento relativamente simples, realizado com profissional especializado, sob anestesia local por meio de cremes anestésicos tópicos. O paciente poderá sentir um leve ardor ao passo que o preenchimento for injetado. 4. Procedimento: Procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico local (lidocaína 4% por 15-20 minutos) e na sequência injeta-se diretamente o produto regiões previamente marcadas. O material é estéril, armazenado em seringas com 0,7 ml de volume, por isso algumas vezes depen dendo do local que vai ser tratado pode ser necessária mais de uma seringa, e a critério do profis sional responsável deverá ser decidido se será feito em uma ou mais sessões. 5. Indicações: • Caso você tenha herpes simples na face antes do tratamento, é provável que a picada da agulha possa criar uma erupção; skincademy 97 @skincademy Preenchimento Facial SKINCADEMY • Se você estiver usando aspirina outro medicamento similar, o local da injeção poderá sangrar mais. 6. Contra Indicações: • Reações alérgicas; • Infecção; • Assimetria; • Migração; • Granulomas; • Extrusão; • Necrose; • Logo após o tratamento poderá ocorrer: inchaço (alguns pacientes permanecem com os lábios inchados e assimétricos por até uma semana), vermelhidão, dor, coceira, descoloração, hematomas e sensibilidade no local da aplicação. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá espontaneamente em 1 ou 2 dias após a injeção na pele, e em 1 semana após a injeção nos lábios; • Outros tipos de reação são muito raros, aproximadamente um em cada 2000 pacientes tratados experimentaram reações localizadas que se pensam de natureza de hipersensibilidade. Essas consis tiram em inchaço no local do implante, às vezes com edema nos tecidos circunvizinhos. Também pode ocorrer eritema, sensibilidade e raramente pápulas acneiformes. As reações têm início alguns dias após a injeção ou ao fim de 2 a 4 semanas. Foram descritas como ligeiras e moderadas, auto limitadas e com uma duração média de 2 semanas. 7. Orientações após aplicação: • Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá aplicar maquiagem e lavar com água e sabão; • Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão; • Evitar exposição solar e calor intenso; • Não usar ácidos por 48 horas; • Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento; • Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva. 8. ATENÇÃO Estou ciente que: • O ácido hialurônico é reabsorvido com o passar do tempo, a correção não durará para sempre. skincademy 98 @skincademy Preenchimento Facial SKINCADEMY • Pequenas variações de peso podem diminuir a quantidade de gordura na face, parecendo que o implante durou menos tempo, por isso, anotamos o peso na data do procedimento: _______ quilos. • Dependendo da área a ser tratada e do tipo de pele, o tratamento pode durar de 6 a 12 meses (nos lábios aproximadamente 6 meses), mas em alguns casos a duração do efeito pode ser menor ou mais prolongada. Os tratamentos subsequentes ajudam a manter o grau de correção desejado. Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ _________________________________________________________ Assinatura Cliente skincademy 99 @skincademy Preenchimento Facial SKINCADEMY TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS- INFORMAÇÃO PARA A TÉCNICA DE PREENCHIMENTO (2) Uma vez que você decidiu se submeter a tratamento de rugas, sulcos e vincos através da colocação de substâncias injetáveis (também denominados implantes aloplásticos), sejam eles absorvíveis (desaparecem do local com o passar do tempo) ou inabsorvíveis (longa permanência nos locais), é importante que receba as seguintes informações a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em questão. Você tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer dúvida sobre este tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que não lhe sejam completamente familiares ou claros. Assim, você deve decidir, conhecendo os riscos e benefícios até esta data conhecidos, sobre a técnica proposta, qual seja, a introdução de uma ou mais substâncias estranhas a seu organismo. Estes riscos e benefícios variam segundo o paciente e segundo o procedimento específico realizado (qualidade do produto, técnica estética). Um sumário dos riscos conhecidos e também daqueles ainda não esclarecidos completamente até esta data estão listados abaixo. • Riscos gerais Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de infecção, hematoma (acúmulo de sangue), disestesias (alterações na sensibilidade), dor pós-tratamento e dificuldades na assimilação do produto, inchaço (edema) e pigmentação local. O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco de complicações ou outros problemas na cicatrização. O retardo da cicatrização ou infecção pode levar à extrusão (eliminação) do implante. • Riscos específicos conhecidos Associados aos riscos gerais acima citados, a técnica de preenchimento com aloplásticos possui riscos específicos conhecidos, incluindo: • Manifestações locais e à distância: O material implantado poderá provocar dor ou massa palpável no local. O gel poderá ficar contido no tecido capsular (tecido cicatricial normalmente formado pelo organismo e que envolve o implante) ou migrar para outros terrenos (no caso de inabsorvíveis) como região submandibular, lateral da face e na frente das orelhas. Este efeito requer tratamento clínico com injeções e medicamentos que reduzam este efeito indesejável, quando a remoção total do gel for tecnicamente impossível. Cientistas continuam a estudar os efeitos dos skincademy 100 @skincademy Preenchimento Facial SKINCADEMY preenchimentos, imediatos ou longo prazo. • Aumento do volume: O tecido cicatricial que normalmente se forma ao redor do implante pode aumentar o volume obtido e, consequentemente, provocar dor e, em casos severos, prejuízo no aspecto da pele • Calcificação: Em raros casos, depósitos de cálcio podem se formar ao redor do implante. Isto pode causar endurecimento e dor. . • Alterações na Sensibilidade: O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar ou diminuir, temporária ou permanentemente. • Extrusão (eliminação): Em raros casos, o preenchimento pode ficar visível, aparecendo através da superfície da pele. Este fato ocorre com maior incidência em pele fina ou mediante certos ângulos de incidência da luz. • Insatisfação com o resultado Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado do preenchimento. • Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente eliminado pelo organismo, provocando a recidiva do quadro clínico inicial. A literatura relata alguns casos como, provavelmente, relacionados à maior atividade enzimática de destruição do produto, de cunho estritamente pessoal. Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária para preenchimento, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado tem sido consagrada como cientificamente correta, comprometo-me a assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja indicado. • Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com áreas cicatriciais deslocamento do preenchimento, migração, volume insuficiente, assimetria ou alterações na superfície cutânea, visíveis ou palpáveis. Em caso de volume insuficiente, o profissional responsável se dispõe a realizar um complemento do preenchimento em um período não superior a 60 (sessenta) dias, isentando a paciente, como mera liberalidade, da responsabilidade pelos honorários. Assumirá, por conseguinte, as despesas com o material empregado nesse ato. • Informações adicionais disponíveis Além das informações acima, o profissional vai discutir os seguintes aspectos com você antes do procedimento: • Alternativas às técnicas de preenchimento - Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitário. skincademy 101 @skincademy Preenchimento Facial SKINCADEMY - Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança. - Os detalhes e características do produto que será utilizado. - Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso. • Consentimento do paciente pós informação Declaro que li e entendi as informações acima descritas. Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à qualidade do produto não são completamente previsíveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou procedência, tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações. Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda e qualquer condição que possa contraindicar o preenchimento, entendendo que minha falha na informação possa resultar em significantes complicações do tratamento. Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, são maiores e mais importantes que os possíveis riscos. Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de preenchimento. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ _______________________________ _____________________________ Assinatura do(a) paciente skincademy Testemunha 102 @skincademy Preenchimento Facial SKINCADEMY PLANO DE APLICAÇÃO – PREENCHIMENTO FACIAL NOME: IDADE: REGIÃO TRATADA DADOS DO PRODUTO VOLUME INJETADO PROFUNDIDADE INJETADA Nº do lote: ___________________________ Data de validade: ______ /______ /______ Data de aplicação: ______ /_____ /______ ___________________________________ Assinatura COLE AQUI A ETIQUETA RELATÓRIO skincademy 103 @skincademy Preenchimento Facial SKINCADEMY ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PREENCHIMENTO FACIAL – ÁCIDO HIALURÔNICO DATA: ______/______/______ NOME DO PROFISSIONAL: NOVA APLICAÇÃO: DATA: ______/______/______ HORA: TELEFONE DE CONTATO: Orientações após aplicação 1. Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá aplicar maquiagem e lavar com água e sabão; 2. Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão; 3. Evitar exposição solar e calor intenso; 4. Não usar ácidos por 48 horas; 5. Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento. 6. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá em um ou dois dias após a injeção na pele e em uma semana após a injeção nos lábios. Se após este período continuar esta sensação o médico deverá ser avisado; 7. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva. ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PREENCHIMENTO FACIAL – ÁCIDO HIALURÔNICO DATA: ______/______/______ NOME DO PROFISSIONAL: NOVA APLICAÇÃO: DATA: ______/______/______ HORA: TELEFONE DE CONTATO: Orientações após aplicação 1. Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá aplicar maquiagem e lavar com água e sabão; 2. Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão; 3. Evitar exposição solar e calor intenso; 4. Não usar ácidos por 48 horas; 5. Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento. 6. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá em um ou dois dias após a injeção na pele e em uma semana após a injeção nos lábios. Se após este período continuar esta sensação o médico deverá ser avisado; 7. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva. skincademy 104 @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY ANAMNESE - TOXINA BOTULÍNICA NOME: RG: NASC.: CPF: IDADE: Endereço: Bairro: Cidade: Profissão: Email: Tel.: ( UF: Estado Civil: ) Celular: ( ) Histórico SIM NÃO QUAL/QUAIS? Fez tratamento estético anterior? Preenchimento facial anterior? Antecedentes alérgicos? Pratica atividade física? É fumante? É gestante? Faz algum tratamento médico? Alguma doença ativa? Tratamento com Antibiótico? Usa algum medicamento que interfira na transmissão neuromuscular? Costuma tomar sol? Usa protetor solar frequentemente? Antecedentes oncológicos? Cuidados diários e produtos em uso? Quelóide? Herpes? Hipertensão? Hipotensão? Diabetes? Problemas cardíacos? Lúpus? Hepatite? Marca-passo? Epilepsia? Problemas oculares: Catarata? Glaucoma? Úlcera de córnea? Lente de contato? Cirurgias oculares? Deslocamento de Retina? skincademy 105 @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY Termo de Responsabilidade Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ _________________________________________________________ Assinatura Cliente skincademy 106 @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (1) Eu,____________________________________________________________________, portador(a) do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial (___)___________________, e-mail____________________________________________________. Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias. Considerações Gerais 1. O processo de envelhecimento da pele compreende alterações fisiológicas desencadeadas por vários fatores, entre eles, podemos citar: idade, herança, genética, exposição a agentes externos como o sol, poluição, alimentação inadequada e estresse. Somando-se ainda a esses fatores, a constante atividade muscular necessária para as diferentes expressões faciais, que ao longo dos anos, forma as linhas de expressão ou rugas pronunciadas. Os primeiros pontos da face onde elas se tornam evidentes são: a região periocular (para tratar os ‘’pés-de-galinha’’) e fronto-glabelar (para tratar as rugas da testa e entre as sobrancelhas). Além de influenciarem negativamente na aparência, as rugas de expressão quando localizadas na região frontal e glabelar, conferem a pessoa um ar zangado ou preocupado. 2. O tratamento mais indicado nestes casos é a aplicação de Toxina Botulínica. A Toxina Botulínica tipo A é um produto de origem biológica. Para a sua obtenção, é necessário tecnologia com alta sofisti cação para controle da bactéria Clostridium botulinum (produtora da Toxina) até as várias fases de purificação e liofilização, resultando em uma proteína complexa, estabilizada com cloreto de sódio, albumina sérica e esterilizada. Essa substância promove um bloqueio neuropático, isto é, bloqueia a liberação da Acetilcolina (neurotransmissor que conduz o estímulo de um nervo para o músculo). Assim, NÃO ocorre a contração muscular que gera as rugas. 3. A Toxina Botulínica tipo A é um produto injetável, liofilizado e estéril. Sua dosagem é de 100 unidades/ frasco. Para aplicação, é necessário diluí-lo e em soro fisiológico 0,9%. A aplicação é feita no local skincademy 107 @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY por um profissional especializado (médico ou biomédico esteta), em poucos minutos e sem necessi dade de sedação e/ou anestesia injetável (apenas tópica). 4. Procedimento: Com uma seringa (de 01 ml), o diluente (SF 0,9%) é introduzido cuidadosamente no frasco com Toxina Botulínica. Após a diluição, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico local (lidocaína 4% por 20-40 minutos) e na sequência injeta-se direta mente o produto. Utiliza-se uma seringa e agulha de insulina, injeta-se a Toxina Botulínica intra muscular nas regiões previamente marcadas. A dose varia de 10 a 20 unidades por área, totalizando, no máximo 50 UI por paciente. 5. Indicações: A toxina botulínica é indicada para tratamento de rugas dinâmicas/expressão e hiperidrose. 6. Contra Indicações: • Pacientes com histórico de alergia ou hipersensibilidade a algum componente da fórmula (Albu mina/ Ovo e a própria Toxina) ou ao anestésico local; • Paciente com intolerância a agulhas; • Mulheres grávidas ou amamentando; • Pacientes que estão em tratamento com antibiótico do tipo aminoglicosídeos ou quaisquer outras drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular; • Pacientes com enfermidades neuromusculares; • Pacientes com reações inflamatória ou infecções nas regiões a serem tratadas; • Pacientes com rugas puramente devidas á ação contínua do Sol. 7. Possíveis Complicações (geralmente transitórios e totalmente reversíveis): • Dor no local de aplicação • Edema; • Hematomas (manchas roxas) nas áreas submetidas à aplicação; • Inflamação; • Cefaleia (dor de cabeça) – ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes e é tratada com anal gésico geral; • Ptose Palpebral – É a complicação mais grave e trata-se da queda da pálpebra. Geralmente a ptose se resolve em 2 a 6 semanas. • Linhas glabelares – Comuns: cefaleia, ptose palpebral, náusea, eritema, tensão na pele, fraqueza skincademy 108 @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY muscular, dor facial, equimose, edema, dor e irritação no local da injeção. • Linhas frontais – Muito comuns: cefaleia, edema palpebral, dor facial, ardor e prurido no local da injeção. • Rugas periorbitais – Muito comum: ardor no local da injeção. • Ausência de resultados. 8. Orientações após aplicação: • Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação; • Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas após a aplicação. • É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose); • Evitar viagem aérea no dia da aplicação; • Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico. • Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser de intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontane amente. • Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) comunicar o médico imediatamente para tratamento com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmen tação definitiva; • Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação); • Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. 9. ATENÇÃO Estou ciente que: • Ação da toxina Botulínica não é permanente, ela é absorvida e perde o seu efeito depois de algum tempo; • Após a aplicação, leva até 72 horas para o bloqueio total dos receptores e a duração total também pode ser impactada pela dosagem utilizada e área tratada, sendo em média de 4 a 6 meses. Os efeitos skincademy 109 @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY definitivos da toxina são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação. • Quando usada em doses terapêuticas (no seu tratamento), o efeito permanece somente na área tratada e perde seu efeito progressivamente retornando em todos os casos; • É possível ocorrer ausência de feito (a Literatura Médica determina que 2-3% dos pacientes podem não ter resposta favorável ao isso da Toxina Botulínico devido á presença de anticorpos no orga nismo que impedem a ação da substância). Rotineiramente não é realizado teste para detectar tais anticorpos. Se você já fez uso da substância e não apresentou resultado satisfatório pode ser que você possua anticorpos: sendo assim é obrigatório informar ao profissional responsável sobre tal evento. Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ _________________________________________________________ Assinatura Cliente skincademy 110 @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (2) Eu, ____________________________________________, portador(a) do RG.: __________________ e CPF ______________________, declaro que fui orientado(a) das indicações, contraindicações e dos cuidados que devo ter antes e após o tratamento com a toxina botulínica. Estando ciente que não poderei participar do procedimento caso possua uma das contraindicações informadas. Estou ciente que o tratamento com a toxina botulínica tipo A pode deixar hematomas no local da aplicação, que serão eliminados em até 21 dias, e que as rugas mais profundas apenas amenizam, não saem. Atesto que não recebi toxina botulínica nos últimos 3 meses e estou ciente de que não poderei receber toxina novamente nos próximos 3 meses a contar desta aplicação. Atesto também que não recebi vacina anti-tetânica nos últimos 6 (seis) meses e que não tenho alergia a lactose e albumina, tampouco à Toxina Botulínica. Os resultados da toxina botulínica podem ser vistos a partir do 3° dia, sendo que o resultado final pode ser observado até o 14° dia. O tempo da ação da toxina botulínica pode levar de 3 a 5 meses, porém esse tempo pode variar de paciente para paciente, podendo ter a diminuição da sua ação em pacientes que realizam atividades físicas, são expostas aos raios solares, fazem uso de sauna e qualquer outra atividade que aumente a temperatura corporea. Declaro também estar ciente das recomendações abaixo referente aos cuidados pós-tratamento: • Não realizar atividade física no dia da aplicação; • Não deitar/inclinar a cabeça por pelo menos 4h; • Não fazer tratamentos que utilize calor no local da aplicação como radiofrequência, lasers e trata mentos com peeling ou outro que faça uso de ácido durante 4 meses (fora da região de aplicação pode); • Não ficar falando e fazendo muitas expressões; • Evitar abaixar a cabeça nesse dia; • A área tratada não deve ser manipulada ou massageada nas primeiras horas após a injeção para evitar a difusão do produto para outros músculos, além daqueles selecionados como alvo do tratamento; • No caso de pequeno inchaço ou hematoma, fazer uma compressa fria / gelada no local; • Para manutenção do resultado, consulte sobre o tempo necessário para novas aplicações; • Evitar exposição ao sol, no período de 24 horas; skincademy 111 @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY Riscos: • Assimetria temporária devido ao acometimento de músculos indesejados. • Sensação de formigamento passageiro no local. • Hematomas • Dores de cabeça, “estranhamento” nos movimentos faciais (temporariamente) CONTRA-INDICAÇÕES: Não se deve realizar as aplicações em gestantes ou lactantes; pacientes com doenças neurológicas, imunológicas, oftalmológicas (com uso de injetáveis) ou com comprometimento muscular; pacientes em uso de antibióticos do grupo aminoglicosídeos e pacientes com câncer. Autorizo a documentação fotográfica para registo do antes e depois. Assim sendo, autorizo o tratamento conforme fora expresso e por mim aceito. Declaro estar ciente e assino o presente termo de consentimento. Marca: ________________________________ Data Fabr.: ___/___/___ Data Validade: ___/___/___ Lote: _________________ Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente / RG skincademy 112 Assinatura do Profissional/Avaliador @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TOXINA BOTULÍNICA (3) Eu, ____________________________________________, portador(a) do RG.: __________________ e CPF ______________________, em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, aceito o tratamento com Toxina Botulínica a ser realizado pelo profissional_______________________________, habilitado(a) para tal procedimento e portador(a) do RG______________________. Declaro que recebi esclarecimento quanto ao uso da Toxina Botulínica na terapêutica e estou ciente de qua mesma tem ação temporária e que cada pessoa apresenta uma resposta individual ao efeito de estiramento e paralização muscular. Decalro que estou ciente dos transtornos possíveis tais como: • reação alérgica; • hipoestesia transitória (estímulos tateis abaixo do normal); • dor e edema no local da aplicação; • eritema (vermelhidão da pele); • hematomas; • entorpecimento temporário (fraqueza), • náusea; • dor de cabeça; • extensão do local; • paralização indesejada de músculos adjacentes; • xerostomia (secura excessiva da boca e alteração de voz). É de meu conhecimento também que posso não fazer o uso da Toxina Botulínica e optar por outro tipo de tratamento, como fui orientado(a) pelo profissional________________________________________. Declaro que recebi explicações verbais sobre a natureza e propósitos do procedimento, assim como benefícios, risco, alternativas e meis de tratamento. Estou ciente de que, para obter o melhor resultado, devo ficar sem abaixar a cabeça e sem realizar qualquer esforço físico durante 04 (quatro) horas, assim como evitar apoiar as mãos sobre o rosto oucoçar as regiões que passaram por aplicação, pelo mesmo período de tempo e ainda, evitar atividades que possam provocar aquecimento (aplicar calor na face, consumo de álcool, exercício físico por 24 horas e exposição ao sol). Declaro que respondi à anamnese (exame clínico e questionamentos de saúde), e naõ apresento alergia skincademy 113 @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY a ovo (Albumina), problemas de niastenia grave (esclerose múltipla), acne, depressão, dismorfofobia, bem como nenhuma enfermidade descompensatória ou descompensada. Declaro que entendi e estou satisfeito(a) com todas as explicações e esclarecimentos fornecidos pelo profissional__________________________________________sobre o procedimento mencionado e que posso desistir a qualquer momento antes do início do procedimento. É de meu conhecimento que a prática das ciências médicas não é uma ciência exata e reconheço que o prognóstico é apenas de ordem estatística, não significando necessariamente o resultado. Assim sendo, reafirmo o meu consentimento para que seja utilizada a Toxina Botulínica e afirmo que o profissional_____________________________________________ colocou-se a minha disposição para esclarecer dúvidas ou ampliar informações caso eu demonstre interesse. E para que conste, assino o presente documento. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente / RG skincademy 114 Assinatura do Profissional / RG @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (4) Uma vez que você decidiu se submeter a tratamento estético de rugas, marcas de expressão e harmonização facial com da colocação de substâncias injetáveis (toxina botulínica A), é importante que receba as seguintes informações a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em questão. Você tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer dúvida sobre este tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que não lhe sejam completamente familiares ou claros. Assim, você deve decidir, conhecendo os riscos e benefícios até esta data conhecidos, sobre a técnica proposta, qual seja, a introdução de uma ou mais substâncias estranhas a seu organismo. Estes riscos e benefícios variam segundo o paciente e segundo o procedimento específico realizado (qualidade do produto, técnica estética). Um sumário dos riscos conhecidos e também daqueles ainda não esclarecidos completamente até esta data estão listados abaixo. • Riscos gerais Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de infecção, hematoma (acúmulo de sangue), disestesias (alterações na sensibilidade), dor pós-tratamento e dificuldades na assimilação do produto, inchaço (edema) e pigmentação local. O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco de complicações ou outros problemas na cicatrização. O retardo da cicatrização ou infecção pode levar à extrusão (eliminação) do implante. • Orientações Específicas • Evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, etc), frio extremo, ambientes pressurizados, durantes as primeiras 12 horas. (ou somente no dia da aplicação). • Evitar a prática de atividades físicas intensa durante as próximas 6 horas. • Evitar de ficar com a cabeça vertida para frente ou para trás, bem como deitar-se por um período mínimo de 4 horas. • Evitar de massagear (manipular) e local da aplicação por pelo menos, 12 horas após a aplicação). • Evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, dentreoutras atividades) ou frio. • Alterações na Sensibilidade O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar ou diminuir, temporária ou permanentemente. skincademy 115 @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY • Insatisfação com o resultado Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado do preenchimento. • Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente eliminado pelo organismo, provocando a recidiva do quadro clínico inicial. A literatura relata alguns casos como, provavelmente, relacionados à maior atividade enzimática de destruição do produto, de cunho estrita mente pessoal. Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária para finalidade estética, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado tem sido consa grada como cientificamente correta, com registro de diluição e lote de produto utilizado, comprometo me a assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja indicado. • Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com relaxa mento parcial da musculatura, persistência da ruga dinâmica ou alteração na harmonia facial. Todos estes pontos devem ser reavaliados no retorno do paciente. Em caso de reforço de aplicações, o profissional responsável se dispõe a realizar um complemento da aplicação em um período não superior a 30 (sessenta) dias, isentando a paciente, como mera liberalidade, da responsabilidade pelos honorários. Assumirá, por conseguinte, as despesas com o material empregado nesse ato. • Informações adicionais disponíveis Além das informações acima, o profissional vai discutir os seguintes aspectos com você antes do procedimento: • Alternativas às técnicas de preenchimento • Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitário. • Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança. • Os detalhes e características do produto que será utilizado. • Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso. Consentimento do paciente pós informação Declaro que li e entendi as informações acima descritas. Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à qualidade do produto não são completamente previsíveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou procedência, tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações. Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda e qualquer condição que possa contra-indiciar o uso de toxina botulínica tipo A, entendendo que minha falha skincademy 116 @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY na informação possa resultar em significantes complicações do tratamento. Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, são maiores e mais importantes que os possíveis riscos. Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de preenchimento. Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______ ___________________________________ ___________________________________ Assinatura do Paciente / RG skincademy 117 Testemunha / RG @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY PLANO DE APLICAÇÃO – TOXINA BOTULÍNICA (1) NOME: IDADE: PLANO DE APLICAÇÃO M. Frontal APLICAÇÃO RETORNO M. Prócero M. Corrugador (esq.) DADOS DO PRODUTO M. Corrugador (dir.) M. Orbicular do olho (esq.) Marca:_______________________________ M. Orbicular do olho (dir.) M. Levantador da asa do nariz/boca (esq.) Data da diluição: ______ /______ /_______ M. Levantador da asa do nariz/boca (dir.) Volume de diluição: ____________________ M. Nasal Nº do lote: ___________________________ M. Levantador do lábio (esq.) Data de validade: ______ /______ /______ M. Levantador do lábio (dir.) Data de aplicação: ______ /_____ /______ M. Orbicular da boca M. Depressor do ângulo da boca (esq.) ___________________________________ M. Depressor do ângulo da boca (dir..) Assinatura M. Mentoniano Outros Total de unidades injetadas Data de aplicação: Data de retoque: ____/____ /____ ____/____ /____ RELATÓRIO skincademy 118 @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY PLANO DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (2) NOME: RG: NASC.: CPF: IDADE: TOXINA BOTULÍNICA PREENCHIMENTO FACIAL Terço Superior Frontal: Terço Superior Glabela: Tipo de preenchedor: Linhas Frontais: Orbicular: Glabela: Total UI: Total seringas: Terço Médio Nariz: Sulco nasogeniano: Sorriso: Terço Médio Olheiras: Total UI: Total seringas: Terço Inferior Orbicular: Orbicular: Pescoço: Terço Inferior Marionete: Total UI: Total seringas: Total Facial UI: Total Facial seringas: Locais aplicação da toxina botulínica:____________________________________________________ Marca da toxina botulínica:___________________ Lote:________________ Validade:_____ / _____ Locais aplicação do preenchimento:_____________________________________________________ Marca do preenchimento:____________________ Lote:________________ Validade:_____ / _____ ______________________________ _____________________________ Profissional Assinatura do(a) paciente skincademy 119 @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY PLANO DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (3) NOME: IDADE: Nº DO LOTE: DILUIÇÃO: PRODUTO: DATA: TOTAL DE UNIDADES: skincademy VENC.: 120 ml @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY PLANO DE APLICAÇÃO (4) MAPEAMENTO FACIAL APLICAÇÃO TOXINA BOTULÍNICA NOME: DATA: DESCRIÇÃO: APLICAÇÃO: MATERIAL:_____________________________ LOCAL:_______________________________ LOTE:_________________________________ QUANT. APLIC.:_________________________ VALIDADE:_______/_______/_______ QUANT. U. TBA. APLICAÇÃO:______________ OBSERVAÇÕES:___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Ciente de todas as informações acima. ______________________________ _____________________________ Profissional Assinatura do(a) paciente skincademy 121 @skincademy Toxina Botulínica SKINCADEMY ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PÓS APLICAÇÃO - TOXINA BOTULÍNICA DATA: ______/______/______ NOME PROFISSIONAL: NOVA APLICAÇÃO: DATA: ______/______/______ HORA: TELEFONE DE CONTATO: Orientações após aplicação 1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação; 2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas e viagem aérea 24 após a aplicação; 3. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose); 4. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico; 5. Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser de intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontaneamente; 6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva; 7. Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação). ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PÓS APLICAÇÃO - TOXINA BOTULÍNICA DATA: ______/______/______ NOME DO PROFISSIONAL: NOVA APLICAÇÃO: DATA: ______/______/______ HORA: TELEFONE DE CONTATO: Orientações após aplicação 1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação; 2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas e viagem aérea 24 após a aplicação; 3. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose); 4. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem necessidade de tratamento específico; 5. Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser de intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontaneamente; 6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva; 7. Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação). skincademy 122 @skincademy www.skincademy.com.br E-mail: [email protected] Fone.: (11) 4237-5821 WhatsApp: (11) 98940-6289
