Enviado por Do utilizador7966

Skincademy Ebook Fichas

Propaganda
A Skincademy
A Skincademy valoriza seus clientes e busca assessorá-los em todos os seus momentos.
É a melhor coisa que podemos fazer para ajudar nossa classe profissional e por isso, queremos te
presentear com mais de 60 modelos de Fichas de Anamnese, Termos de Consentimento e Planos
de Aplicação.
Conscientes da importância dessa etapa do atendimento, a Skincademy vem através desse
e-book disponibilizar ao profissional modelos de diversos procedimentos para você se inspirar e
utilizar com seus clientes.
Nosso objetivo é possibilitar aos profissionais da estética condições para realizar a avaliação
correta do perfil do cliente, acompanhar a evolução dos procedimentos e alcançar os melhores
resultados.
A correta utilização da Ficha de Anamnese, Termo de Consentimento e Plano de Aplicação
permite que o procedimento seja realizado com segurança, dando instrumentos ao profissional
para que ele transmita a seu cliente toda complexidade do procedimento escolhido, diagnóstico,
prognóstico, procedimentos, benefícios, reações adversas, entre outros aspectos.
Esperamos que este E-book te ajude a realizar de forma segura os procedimentos estéticos e
que nós possamos contribuir para o seu sucesso.
Você já conhece a Skincademy?
Com mais de 15 anos de experiência na área de cursos profissionalizantes, ensino
qualificado e eficiente, a Skincademy entra no mercado de formação de profissionais da
saúde do ramo da estética para ser referência no Brasil. Nossos cursos contam com a
orientação dos melhores profissionais do mercado aliados a custos acessíveis.
Conheça nossos cursos:
www.skincademy.com.br
E-mail: [email protected]
Fone.: (11) 4237-5821
WhatsApp: (11) 98940-6289
skincademy
@skincademy
Sumário
• Ficha de Anamnese........................................................................1
Modelos 01 a 08
• Termo de Consentimento.............................................................29
•
Depilação......................................................................................31
• Anamnese / Anamnese Feminina / Anamnese Masculina /
Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Cronograma de Tratamento /
Orientações ao Cliente
• Fios de PDO...................................................................................41
• Anamnese / Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Orientações ao Cliente
• Intradermoterapia........................................................................51
• Anamnese / Ficha de Avaliação Corporal / Ficha de Avaliação Facial /
Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Orientações ao Cliente
• Intradermoterapia Pressurizada.................................................63
• Anamnese / Ficha de Avaliação Corporal / Ficha de Avaliação Facial /
Termo de Consentimento / Plano de Aplicação / Orientações ao Cliente
• Jato de Plasma e Eletrocautério..................................................73
• Anamnese / Ficha de Avaliação Facial / Termo de Consentimento
Tratamento Prescrito / Cronograma de Tratamento/ Orientações ao Cliente
• Microagulhamento.......................................................................81
• Anamnese / Ficha de Avaliação Facial / Ficha de Avaliação Corporal /
Termo de Consentimento / Cronograma de Tratamento/ Orientações ao Cliente
• Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser................89
• Anamnese / Termo de Consentimento / Tratamento Prescrito /
Orientações ao Cliente
• Preenchimento.............................................................................95
• Anamnese / Termo de Consentimento / Plano de Aplicação /
Orientações ao Cliente
• Toxina Botulínica........................................................................105
• Anamnese / Termo de Consentimento / Tratamento Prescrito /
Orientações ao Cliente
skincademy
@skincademy
Anamnese - Modelo 01
SKINCADEMY
ANAMNESE FACIAL
FICHA Nº:
DATA:
NOME:
DATA 1ª CONSULTA:
Endereço:
Bairro:
Email:
Tel.: (
HORA:
CADASTRO Nº:
SEXO:
IDADE:
Cidade:
)
• Estado Civil:  Casado(a)  Solteiro(a)
Estado:
Celular: (
)
• Possui Filhos?  Sim  Não Caso afirmativo, quantos?__________________________________
• Data da última menstruação: _____/_____/______ • Ciclo Menstrual:  Regular  Irregular
• Há suspeita de gravidez?  Sim  Não
• Usa métodos contraceptivos?  Sim  Não Caso afirmativo, qual?__________________________
• Possui ovários policísticos?  Sim  Não • Faz reposição hormonal?  Sim  Não
• Alguma disfunção da tireóide?  Sim  Não
• Visita regularmente o ginecologista?  Sim  Não
• Possui bons hábitos alimentares?  Sim  Não
• Faz alimentação balanceada?  Sim  Não
• Alimentação:  Hipercalórica  Hiperglicêmica  Hiperlipídica  Hipersódica
• Funcionamento do Intestino:  Regular  Irregular
• Costuma dormir após se alimentar?  Sim  Não Caso afirmativo, qual tempo e a frequência?
______________________________________________________________________________
• Ingestão diária de água:  Nenhuma
 Muito pouca
 Pouca
 Menos que 8 copos/dia
 Mais que 8 copos/dia
• Ingestão de outros líquidos:  Sucos  Refrigerantes  Chás  Café
• Quantas vezes urina por dia? _____________________________  Não sei
• Faz uso de algum diurético?  Sim  Não
• Possui problemas renais?  Sim  Não ______________________________________________
• Possui problemas cardíacos?  Sim  Não
Caso afirmativo, identifique quais a seguir: Pressão arterial:  Alta  Baixa  Normal
Obs.: _________________________________________________________________________
skincademy
1
@skincademy
Anamnese - Modelo 01
SKINCADEMY
• Possui marca-passo?  Sim  Não Obs.: ____________________________________________
• Apresenta algum problema circulatório?  Sim  Não
Obs.: _________________________________________________________________________
Tem diabetes?  Sim  Não
• Fez algum tratamento estético anterior?  Sim  Não Em caso positivo, qual foi o tratamento e quando?
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________Data: ____/____/_____
• Costuma tomar sol?  Sim  Não
• Usa prótese dentária?  Sim  Não
• Utiliza algum produto cosmético?  Sim  Não Qual?____________________________________
• Pratica alguma atividade física?  Sim  Não Qual?_____________________________________
Caracterize a atividade física em:  Leve  Moderada  Intensa
• Quanto tempo dorme por dia?  8h/dia  Menos de 8h/dia  Mais de 8h/dia
Obs.: _________________________________________________________________________
• Utiliza ou já utilizou algum Ácido?  Sim  Não Qual?____________________________________
• Faz uso de algum psicotrópico?  Sim  Não
• Usa lentes de contato?  Sim  Não
• Tabagismo:  Sim  Não Frequência: ________________________________________________
• Já passou por intervenção cirúrgica?  Sim  Não
Caso afirmativo, quais e em qual período da vida: __________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
• Faz algum tratamento médico no momento?  Sim  Não Caso afirmativo, informe o tratamento:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
• Possui antecedentes oncológicos?  Sim  Não Obs.: ___________________________________
______________________________________________________________________________
• Alguma doença não mencionada?  Sim  Não Obs.: ___________________________________
______________________________________________________________________________
skincademy
2
@skincademy
Anamnese - Modelo 01
SKINCADEMY
AVALIAÇÃO DA PELE
CARACTERÍSTICAS CUTÂNEAS
PRESENÇA
MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA


ACROMIA


ANGIOMA
FORMAÇÕES SÓLIDAS


CERATOSE
FORMAÇÕES COM CONTEÚDO LIQUÍDO

BOLHA
LESÕES DE PELE


CROSTA
SEQUELAS

ATROFIA
PELOS

HIPERTRICOSE
ALTERAÇÕES DE QUERATINIZAÇÃO

ECZEMA
CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO CUTÂNEO


FOTOTIPO I
QUANTO À HIDRATAÇÃO

DESIDRATADA NORMAL
QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE

ALÍPICA
QUANTO À ESPESSURA

ESPESSA
MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES
skincademy
3

CLOASMA

EFÉLIDES

HIPERCROMIA
HIPOCROMIA

CIANOSE

ERITEMA

HEMATOMA
TELEANGECTASIAS
 NÓDULOS 
MILLIUM  NECROSE  COMEDÃO


PÁPULAS
PÚSTULA

VESÍCULA
 DESCAMAÇÃO  ESCARA 
FÍSTULA  ESCORIAÇÃO  ULCERAÇÃO


VERRUGAS
FISSURA
CICATRIZ

HIRSUTISMO
HIPERQUERATOSE

PSORÍASE
 FOTOTIPO II  FOTOTIPO III
FOTOTIPO IV  FOTOTIPO V  FOTOTIPO VI

LIPÍDICA

FINA


NORMAL

SEBORREICA
MUITO FINA
@skincademy
Anamnese - Modelo 01
SKINCADEMY
PLANOS DE TRATAMENTO
TRATAMENTOS E DETALHAMENTO
CALENDÁRIO
MÊS:
SEG
MÊS:
SEG
MÊS:
SEG
MÊS:
SEG
MÊS:
SEG
skincademy
4
TER
QUA
QUI
SEX
SAB
DOM
TER
QUA
QUI
SEX
SAB
DOM
TER
QUA
QUI
SEX
SAB
DOM
TER
QUA
QUI
SEX
SAB
DOM
TER
QUA
QUI
SEX
SAB
DOM
@skincademy
Anamnese - Modelo 01
SKINCADEMY
PLANOS DE TRATAMENTO
TRATAMENTOS E DETALHAMENTO
CALENDÁRIO
MÊS:
SEG
MÊS:
SEG
MÊS:
SEG
MÊS:
SEG
MÊS:
SEG
skincademy
5
TER
QUA
QUI
SEX
SAB
DOM
TER
QUA
QUI
SEX
SAB
DOM
TER
QUA
QUI
SEX
SAB
DOM
TER
QUA
QUI
SEX
SAB
DOM
TER
QUA
QUI
SEX
SAB
DOM
@skincademy
Anamnese - Modelo 01
SKINCADEMY
OBSERVAÇÕES PROFISSIONAIS DO(A) ESTETICISTA
OBSERVAÇÕES
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
RG e Assinatura do paciente
skincademy
6
Profissional Esteticista
@skincademy
Anamnese - Modelo 02
SKINCADEMY
ANAMNESE FACIAL
NOME:
ETNIA:
SEXO:
Endereço:
Bairro:
Tel.: (
IDADE:
Cidade:
Profissão:
Email:
NASC.:
UF:
Estado Civil:
)
Celular: (
Motivo da visita:
)
Profissional Examinador / COREN:
SIM NÃO
QUAL/QUAIS?
OBSERVAÇÃO
Já fez ou está fazendo uso
de algum ácido?
Já fez tratamento estético
anterior?
Possui antecedentes alérgicos?
Está fazendo algum
tratamento médico?
Portador de marcapasso?
Presença de metais?
Faz reposição hormonal?
Antecedentes oncológicos?
Fraturas recentes?
Ciclo menstrual regular?
Costuma tomar sol?
Usa método anticoncepcional?
Já fez algum tratamento
ortomolecular?
Pratica esportes?
Tabagista?
Etilista?
Antecedente hereditário para
Acne?
Possui alimentação balanceada?
Toma 8 copos de água por dia?
Costuma permanecer
muito tempo sentada (o)?
Está gestante?
Tem algum problema
endocrinológico?
Possui problemas vasculares?
Sofre de hipertensão?
Sofre de hipotensão?
Sofre de epilepsia?
Problemas nasais ou
bucais?
Diabetes tipo I ou II?
skincademy
7
@skincademy
Anamnese - Modelo 02
SKINCADEMY
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM USO
MEDICAMENTOS
DOSAGEM
AVALIAÇÃO DA PELE





ACNES COMEDONIANA OU NÃO INFLAMATÓRIA/GRAU I
RUGAS


TIPO I DISCRETA
ROSÁCEAS

SIM

NÃO
FLACIDEZ FACIAL

SIM

NÃO
TELANGIECTASIAS

SIM

NÃO
MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA


ACROMIA

MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES


ANGIOMA
 CIANOSE  ERITEMA 
 TELEANGECTASIAS
FORMAÇÕES SÓLIDAS


CERATOSE
FORMAÇÃO COM CONTEÚDO LIQUIDA

BOLHA
LESÕES DE PELE


CROSTA
 DESCAMAÇÃO  ESCARA 
 FÍSTULA  ULCERAÇÃO
SEQUELAS

ATROFIA

PÊLOS

HIPERTRICOSE
ALTERAÇÕES DA QUERATINIZAÇÃO

ECZEMA
ACNES
ACNES PAPULOPUSTULOSA – GRAU II
ACNES NÓDULOS-CÍSTICAS – GRAU III
ACNES CONGLOBATAS – GRAU IV
ACNES FULMINANS – GRAU V
 TIPO II MODERADA
 TIPO IV GRAVE
TIPO III AVANÇADA
CLOASMA
HIPERCROMIA


EFÉLIDES
HIPOCROMIA
PETÉQUIAS
COMEDÃO

FISSURA
HEMATOMA
 NÓDULOS  PÁPULAS 
 MILLIUM  NECROSE
PÚSTULA


VERRUGAS
VESÍCULA
ESCORIAÇÃO
CICATRIZ

HIRSUTISMO
HIPERQUERATOSE

PSORÍASE
CLASSIFICÇÃO DO TIPO DE PELE
QUANTO À HIDRATAÇÃO

QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE
DESIDRATADA

QUANTO À ESPESSURA
ALÍPICA

ESPESSA
skincademy
8


NORMAL
LIPÍDICA

FINA


NORMAL

SEBORRÉIA
MUITO FINA
@skincademy
Anamnese - Modelo 02
SKINCADEMY
CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO DA PELE
TIPO DE PELE
COR
REAÇÃO AO SOL
TIPO I
Muito branca e sardenta
TIPO III
Branca a morena-claro
Algumas vezes se queimam
TIPO V
Morena-escura
Muito raramente se queimam
TIPO II
Sempre se queima
Branca
TIPO IV
Geralmente se queima
Morena
TIPO VI
Raramente se queimam
Negra
Nunca se queimam
CUIDADOS GERAIS COM A PELE
Faz uso do protetor solar?


Faz uso de algum produto cosmético?
Sim
Não. Se sim qual a freqüência?

Sim

Não. Se sim, qual produto e a freqüência do uso?
RELATÓRIO
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do paciente / RG
skincademy
9
COREN / Profissional
@skincademy
Anamnese - Modelo 02
SKINCADEMY
skincademy
10
@skincademy
Anamnese - Modelo 03
SKINCADEMY
ANAMNESE FACIAL
FICHA Nº:
DATA:
HORA:
NOME:
PROFISSÃO:
Endereço:
Bairro:
Email:
Tel.: (
Cidade:
)
Estado:
Celular: (
INDICAÇÃO:
)
QUEIXA PRINCIPAL:
BIOTIPO CUTÂNEO:


MISTA

EUDÉRMICA

QUANTO A ACNE:
LIPÍDICA
ALÍPICA


GRAU 2

GRAU 3

FOTOTIPO:
GRAU 1
GRAU 4


2

3

4

TOCAR A PELE:
1
5


ÁSPERA

FINA

ESPESSA

LESÕES:
LISA
RUGOSA


PÁPULAS

PÚSTULAS

ESTADO CUTÂNEO:
COMEDÕES
NÓDULOS

NORMAL

SENSÍVEL

DESIDRATADA

SEBORRÉICA
1
CICATRIZ
4
HERPES
7
MELANOSE SOLAR
10
TELANGIECTASIA
13
PTOSE
16
2
EFÉLIDES
5
HIPERCROMIA
8
MILLIUM
11
XANTELASMA
14
ROSÁCEA
17
3
FOLICULITE
6
HIPOCROMIA
9
NEVO MELANOC.
12
VERRUGA
15
RUGAS
18
skincademy
11
SERINGOMA
@skincademy
Anamnese - Modelo 03
SKINCADEMY
HISTÓRICO CLÍNICO
• Antecedentes alérgicos:
 Sim  Não • Alergia à medicamentos
 Sim  Não Quais: _____________________________
• Alergia à METAIS
 Sim  Não • Portador (a) de Herpes
 Sim  Não  Herpes ativa no momento Local das lesões: ________________________________________________
• Tratamento médico atual:
 Sim  Não
• Portador de doença crônica  Sim  Não • Cirurgias NÃO ESTÉTICAS:
Quais: ______________________________
 Sim  Não Quais: ______________________________
• Anestesias:
 Sim  Não Quais: ______________________________
• Medicamentos em uso:  Sim  Não Quais: ______________________________
______________________________________________________________________________
• Portador de marcapasso:
 Sim  Não
• Pinos/Implantes
 Sim  Não Quais: ______________________________
• Alterações cardíacas:
 Sim  Não Quais: ______________________________
• Hipo/hipertensão arterial:
 Sim  Não PA: _______________________________
• Distúrbio circulatório:
 Sim  Não Quais: ______________________________
• Distúrbio renal Crônico:
 Sim  Não Quais: ______________________________
• Distúrbio hormonal:
 Sim  Não Quais: ______________________________
• Distúrbio gastro-intestinal:
 Sim  Não Quais: ______________________________
• Epilepsia - convulsões:
 Sim  Não Frequência:__________________________
• Alterações psicológicas/psiquiátricas:
 Sim  Não Quais: _______________________
• Estresse:
 Sim  Não Obs.: ______________________________
• Antecedentes oncológicos:
 Sim  Não Quais: ______________________________
• Diabetes:
 Sim  Não Qual: ______________________________
• Algum OUTRO tipo de doença não citada:  Sim  Não Quais: _______________________
________________________________________________________________________________
• Doenças PREVALENTES na família.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
skincademy
12
@skincademy
Anamnese - Modelo 03
SKINCADEMY
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Anotações:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
HÁBITOS DIÁRIOS
• Usa lentes de contato:
 Sim  Não • Tabagismo:
 Sim  Não Quantidade de cigarros/dia: ____________
• Ingere bebida alcoólica:
 Sim  Não Frequência: _________________________
• Funcionamento intestinal:
 1-2x/semana  3-4x/semana  1-2x/dia  mais de 3x/dia Obs.: ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
• Qualidade do sono:
 Boa  Regular  Péssima Quantas horas/noite:______
• Ingestão de água (copos/dia): ______________________________________________________
• Alimentação:
 Boa  Regular  Péssima • Alimentos de preferência: __________________________________________________________
• Pratica atividade física?
 Sim  Não Que Tipo: _________________________________________ Qual frequência: _______________
• Uso de anticoncepcional:
 Sim  Não • Ciclo menstrual  Reg
• Menopausa:
 Sim  Não
skincademy
Qual:: ______________________________
 Irreg 1º dia da última menstruação: _____________
13
@skincademy
Anamnese - Modelo 03
SKINCADEMY
• Gestante:
 Sim  Não
• Gestações:
 Sim  Não Quantas: ____ Data último parto: __________
• Tratamento estético anterior:
 Sim  Não Qual: ________________________________
• Utilização de cosméticos:
 Sim  Não Qual: ________________________________
• Exposição ao sol:
 Sim  Não
• Costuma se bronzear? Frequência: _________________________________________
• Filtro solar:
 Sim  Não Qual: ________________________________
• Frequência: _____________FPS: __________PPD: ________________________________
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
• Tratamentos Dermatológico/Estético:
 Sim  Não Qual: _________________________
• Cirurgia Plástica Estética:
 Sim  Não Qual: _________________________
• Cirurgia Reparadora:
 Sim  Não Qual: _________________________
Obs.: ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:
Nome:
Telefone:
Convênio:
Médico:
Telefone:
Hospital:
TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________ Assinatura do paciente / RG
skincademy
14
@skincademy
Anamnese - Modelo 03
SKINCADEMY
ACOMPANHAMENTO
SESSÃO
PROCEDIMENTO
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
6ª
7ª
8ª
9ª
10ª
DATA
• RADIOFREQUENCIA
• PEELING
• LED/LASER DE BAIXA
POTÊNCIA
• INTRADERMO
VISTO CLÍNICO
RELATÓRIO
skincademy
15
@skincademy
Anamnese - Modelo 03
SKINCADEMY
skincademy
16
@skincademy
Anamnese - Modelo 04
SKINCADEMY
ANAMNESE FACIAL
NOME:
ETNIA:
SEXO:
Endereço:
Bairro:
Tel.: (
IDADE:
Cidade:
Profissão:
Email:
NASC.:
UF:
Estado Civil:
)
Celular: (
Motivo da visita:
SIM NÃO
QUAL/QUAIS?
)
OBSERVAÇÃO
Possui antecedentes cirúrgicos?
Já fez tratamento estético
anterior?
Possui antecedentes alérgicos?
Está fazendo algum tratamento
médico?
Portador de marcapasso?
Presença de metais?
Antecedentes oncológicos?
Fraturas recentes?
Ciclo menstrual regular?
Usa método anticoncepcional?
Pratica esportes?
É fumante?
Possui alimentação balanceada?
Toma 8 copos de água por dia?
Está gestante?
Possui problemas vasculares?
Sofre de hipertensão?
Sofre de epilepsia?
Tem pressão baixa?
Diabetes tipo I ou II?
Sofre de hipotensão?
Sofre de epilepsia?
Problemas nasais ou
bucais?
Diabetes tipo I ou II?
skincademy
17
@skincademy
Anamnese - Modelo 04
SKINCADEMY
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM USO
MEDICAMENTOS
DOSAGEM
Termo de consentimento para realização
de tratamentos estéticos
Eu,______________________________________________, declaro ter sido informado(a)
claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos
colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de _______________________
__________________________________________________________________________.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por _______
____________________________________, que é a profissional que conduzirá todo o tratamento
estético.
Comprometo-me a seguir corretamente todas as recomendações, orientações e a fazer uso dos
produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização
dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o
tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de
que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após
o tratamento estético.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente / RG
skincademy
18
Assinatura do Profissional
@skincademy
Anamnese - Modelo 05
SKINCADEMY
ANAMNESE FACIAL
NOME:
NASC.:
PROFISSÃO:
Endereço:
Bairro:
Email:
Tel.: (
)
INDICAÇÃO:
Cidade:
Estado:
Celular: (
)
QUEIXA PRINCIPAL:
• Alergia à medicamentos
 Sim  Não
Quais: _____________________________
• Alergia a Aspirina (Ácido Salicílico)  Sim  Não Quais: _____________________________
• Faz/fez tratamento médico?
 Sim  Não
• Cirurgias
 Sim  Não Quais: _____________________________
• Medicamentos em uso:
 Sim  Não Quais: _____________________________
• Marcapasso/Pinos/Placas:
 Sim  Não Quais: _____________________________
• Doenças na família?
 Sim  Não Quais: _____________________________
• Diabetes?
 Sim  Não Qual: ______________________________
• Pressão Alta?
 Sim  Não • Doença Renal Crônica?
 Sim  Não • Epilepsia?
 Sim  Não
• Ciclo Menstrual
 Regular  Irregular
• Está gestante?
 Sim  Não • Faz/fez tratamento estético?
 Sim  Não Quais: _____________________________
• Usa cosméticos?
 Sim  Não Quais: _____________________________
• Usa filtro solar?
 Sim  Não Quais: _____________________________
• Costuma se bronzear?
 Sim  Não Frequência:__________________________
Obs.:______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade,
não cabendo à esteticista a responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.
Assinatura:___________________________________RG:__________________________________
skincademy
19
@skincademy
Anamnese - Modelo 05
SKINCADEMY
BIOTIPO CUTÂNEO:


MISTA

EUDÉRMICA

QUANTO A ACNE:
LIPÍDICA
ALÍPICA


GRAU 2

GRAU 3

FOTOTIPO:
GRAU 1
GRAU 4


2

3

4

TOCAR A PELE:
1
5

LISA

ÁSPERA

FINA

ESPESSA

LESÕES:
RUGOSA


PÁPULAS

PÚSTULAS

ESTADO CUTÂNEO:
COMEDÕES
NÓDULOS

NORMAL

SENSÍVEL

DESIDRATADA

SEBORRÉICA
1
CICATRIZ
4
HERPES
7
MELANOSE SOLAR
10
TELANGIECTASIA
13
PTOSE
16
2
EFÉLIDES
5
HIPERCROMIA
8
MILLIUM
11
XANTELASMA
14
ROSÁCEA
17
3
FOLICULITE
6
HIPOCROMIA
9
NEVO MELANOC.
12
VERRUGA
15
RUGAS
18
SESSÃO
DATA
skincademy
DESCRIÇÃO DO SERVIÇO
20
VALOR
SERINGOMA
ASS. DO CLIENTE
@skincademy
Anamnese - Modelo 06
SKINCADEMY
ANAMNESE FACIAL
NOME COMPLETO:
Nascimento:
Sexo:  Feminino
Profissão:
Estado Civil:
Endereço:
Bairro:
Email:
Tel.: (
Cidade:
)
 Masculino
Estado:
Celular: (
)
QUESTIONÁRIO
1 •
Já fez algum tratamento facial?
 Sim  Não Qual: ________________________________
2 •
O resultado atendeu seus objetivos?
 Sim  Não
3 •
Possui alergias a cremes/loções?
 Sim  Não Qual: ________________________________
4 •
Apresenta algum problema de pele?  Sim  Não
Qual: ________________________________
5 •
(No caso de mulheres) Eestá grávida?
 Sim  Não
6 •
Teve alguma enfermidade?
 Sim  Não
7 •
Tem alguma enfermidade atualmente?
 Sim  Não
8 •
Fez cirurgia recentemente?
 Sim  Não
Qual: ________________________________
Qual: ________________________________
Qual: ________________________________
9 * É portador(a) de marca passo?
 Sim  Não
10 •
É portador de pinos ou placas?
 Sim  Não
skincademy
21
@skincademy
Anamnese - Modelo 06
SKINCADEMY
11 •
É diabético (a)?
 Sim  Não
12 •
É epilético (a)?
 Sim  Não
13 •
Tem tumores ou lesões cancerosas?
 Sim  Não
14 •
Toma alguma medicação atualmente?
 Sim  Não
15 •
Que produto(s) para a pela utiliza atualmente?
 Sim  Não
16 •
Apresenta problemas renais?
 Sim  Não
Qual: ________________________________
Qual: ________________________________
Qual: ________________________________
Qual: ________________________________
Qual: ________________________________
Observações:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Confirmo que os dados pessoais são verídicos e nenhuma outra informação foi omitida e qualquer
mudança será comunicada imediatamente.
Assinatura:___________________________________RG:__________________________________
FICHA DE DIAGNÓSTICO DA PELE
Para uso exclusivo do profissional, favor não preencher.
CARACTERÍSTICAS DA PELE
FOTOTIPO







FINA
NORMAL
LIPÍDICA
FINA
FINA
FINA
FINA
I
 II
 III  IV
 GROSSA
 MISTA




V
 VI
GROSSA
GROSSA
GROSSA
GROSSA
 HIPERCROMIAS
 SENIL
 FOTOENVELHECIMENTO




HIPERCROMIAS
HIPERCROMIAS
HIPERCROMIAS
HIPERCROMIAS




SENIL
SENIL
SENIL
SENIL
PLANO DE TRATAMENTO___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
MANUTENÇÃO E ORIENTAÇÃO:______________________________________________________
________________________________________________________________________________
skincademy
22
@skincademy
Anamnese - Modelo 07
SKINCADEMY
ANAMNESE FACIAL
PACIENTE:
PROFISSÃO:
DATA DE NASC.:
ESTADO CIVIL:
SEXO:
Endereço:
Bairro:
Email:
Tel.: (
Cidade:
)
Estado:
Celular: (
INDICADO POR:
)
OBJETIVO DA CONSULTA:
CONTATO DE EMERGÊNCIA:
Nome:
1 •
Tel./Cel.:
Já fez algum tratamento estético:
 Sim  Não

7 •
Preenchimento Facial
Está gestante?  Sim  Não
Possui Filhos?  Sim  Não
 Toxina Botulínica  __________________
8 •
Detalhes da aplicação:____________________
______________________________________
_____________________________________
9 •
2 •
 Sim  Não
Tem alergia a algum medicamento?
 Sim  Não
Qual?________________
Quanto costuma ser sua pressão arterial?
Tem o hábito de se expôr ao sol?
_____________________________________
______________________________________
10 •
3 •
 Sim  Não
Faz uso de algum medicamento?
 Sim  Não
Qual? ________________
Já teve algum tipo de câncer?
11 •
4 •
 Sim  Não
5 •
Você é ou já foi fumante?
6 •
Por quanto tempo?_______
12 •
Utiliza ou já utilisou ácido na pele?
 Sim  Não
Tem algum cuidado estético?
Qual? ________________
Tem intolerância a lactose?
 Sim  Não
Qual? ________________
13 •
Faz algum tratamento médico?
 Sim  Não
Qual? ________________
_____________________________________
______________________________________
 Sim  Não
Frequência?___________
Tem diabetes?
 Sim  Não
Qual? ________________
14 •
______________________________________
Qual? ________________
Tem alergia a proteína do ovo (Albumina)?
 Sim  Não
TERMO DE CONSENTIMENTO: Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Data:______/______/_______
skincademy
_______________________________
Assinatura do Paciente
23
@skincademy
Anamnese - Modelo 07
SKINCADEMY
skincademy
24
@skincademy
Anamnese - Modelo 08
SKINCADEMY
ANAMNESE FACIAL
NOME:
Profissão:
Endereço:
Bairro:
Email:
Tel.: (
Estado Civil:
Cidade:
)
Estado:
Celular: (
)
HISTÓRICO CLÍNICO
• Tratamento estético anterior:
 Sim  Não Qual: ________________________________
• Usa lentes de contato:
 Sim  Não • Utilização de cosméticos:
 Sim  Não Qual: ________________________________
• Exposição ao sol:  Sim  Não • Filtro solar:
 Sim  Não Frequência: ____________________________
• Tabagismo:
 Sim  Não Quantidade de cigarros/dia: ______________
• Ingere bebida alcoólica:
 Sim  Não Frequência: ___________________________
• Funcionamento intestinal:
 1-2x/semana  1-2x/dia • Qualidade do sono:
 3-4x/semana  mais de 3x/dia  Boa  Regular  Péssima Quantas horas/noite:______
• Ingestão de água (copos/dia): ______________________________________________________
• Alimentação:
 Boa  Regular  Péssima • Alimentos de preferência: __________________________________________________________
• Pratica atividade física?
 Sim  Não Que Tipo: _________________________________________ Qual frequência: _______________
• Uso de anticoncepcional:
 Sim  Não • Ciclo menstrual  Reg
• Menopausa:
 Sim  Não
• Gestante:
 Sim  Não
• Gestações:
 Sim  Não Quantas: ____ Data último parto: __________
skincademy
Qual:: ______________________________
 Irreg 1º dia da última menstruação: _____________
25
@skincademy
Anamnese - Modelo 08
SKINCADEMY
Anotações:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
HISTÓRICO CLÍNICO
• Tratamento médico atual:
 Sim  Não Qual: ________________________________
• Medicamentos em uso: ___________________________________________________________
• Antecedentes alérgicos:
 Sim  Não Qual: ________________________________
• Portador de marcapasso:
 Sim  Não
• Alterações cardíacas:
 Sim  Não Quais: ________________________________
• Hipo/hipertensão arterial:
 Sim  Não PA: _________________________________
• Distúrbio circulatório:
 Sim  Não Qual:_________________________________
• Distúrbio renal:
 Sim  Não Qual: ________________________________
• Distúrbio hormonal:
 Sim  Não Qual: ________________________________
• Distúrbio gastro-intestinal:
 Sim  Não Qual: ________________________________
• Epilepsia / Convulsões:
 Sim  Não Frequência: ___________________________
• Alterações psicológicas/psiquiátricas:
 Sim  Não Quais: _______________________
• Estresse:
 Sim  Não Obs.: ______________________________
• Antecedentes oncológicos:
 Sim  Não Quais: ______________________________
• Diabetes:
 Sim  Não Qual: ______________________________
• Algum OUTRO tipo de doença não citada:  Sim  Não Quais: _______________________
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
• Implante dentário:
 Sim  Não Qual: _________________________
• Tratamentos Dermatológico/Estético:
 Sim  Não Qual: _________________________
• Cirurgia Plástica Estética:
 Sim  Não Qual: _________________________
• Cirurgia Reparadora:
 Sim  Não Qual: _________________________
skincademy
26
@skincademy
Anamnese - Modelo 08
SKINCADEMY
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente
sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais
e advertências gerais, relacionados ao tratamento de __________________________________.
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em
minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações omitidas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente / RG
skincademy
Assinatura do Profissional
27
@skincademy
Anamnese - Modelo 08
SKINCADEMY
skincademy
28
@skincademy
Termo de Consentimento
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO
DE TRATAMENTOS ESTÉTICOS
Eu
__________________________________________________________________
(NOME
DO
CLIENTE), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os
benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados
ao tratamento estético de _________________________________________________________________
_____________________________________.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por _______________
______________________ (NOME DO ESTETICISTA), que é o profissional que conduzirá todo o tratamento
estético.
Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição
domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando neste ato os
profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva
em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu
comportamento e disciplina durante e após o tratamento estético.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os
riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão de intolerância particular de
minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em
qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se dispõe a continuar me tratando
em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional. Assim, o faço por livre e espontânea
vontade.
___________________, ____ de _________20 ___
Nome do Paciente: ____________________________________________________________________
R.G. do paciente: _______________________Sexo: (
) Masc.
(
) Fem.
Idade: ___________
Endereço do paciente: __________________________________________________________________
Cidade: ________________________________ CEP: ________________Tel.: (_____) ______________
________________________________________
skincademy
Assinatura do paciente ou responsável legal
29
@skincademy
Termo de Consentimento
SKINCADEMY
Profissional responsável: ____________________________________________Nº credencial: _____________
Endereço da clínica: ______________________________________________________________________
Cidade:___________________________CEP:____________________Telefone:(_____)________________
_________________________________________
skincademy
30
Assinatura do esteticista
@skincademy
Depilação
SKINCADEMY
ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA
NOME:
DATA 1º CONSULTA:
PRONTUÁRIO:
SEXO:
IDADE:
1. Está grávida? ___________________________________________________________________
2. Tem problema hormonal (ovário policístico, hinsurtismo)?__________________________________
3. Sua pressão é: Baixa (
) Normal (
) Alta (
)
4. Tem Diabetes?__________________________________________________________________
5. É portador (a) de doença auto-imune?________________________________________________
6. Caso tenha alguma doença, escreva o nome:___________________________________________
7. Faz uso de medicamentos? Caso sim, quais?___________________________________________
8. Faz uso do medicamento isotretinoina (Roacutan, Tigason ou Neotigason)? Sim (
) Não (
)
9. Possui alergia a algum medicamento ou cosmético? Quais?________________________________
10. Tem quelóide? Sim (
11. Tem herpes? Sim (
) Não (
) Não (
)
)
12.Você se expôs ao sol nos últimos 15 dias? Sim (
) Não (
13.Fez algum tratamento dermatológico recente: Sim (
)
) Não (
)
14.Qual?_________________________________________________________________________
15.Apresenta lesão, ferida ou doença dermatológica na área a ser tratada? Sim (
16.Fez depilação com cera nos últimos 15 dias? Sim (
) Não (
) Não (
)
)
17.Qual área deseja tratar?
Face (
) Virilha simples (
Íntimo (região anal) (
) Virilha completa (
) Abdômen (
) Meia perna (
) Braço (
18.Possui tatuagem na área a ser tratada? Sim (
) Outros (
) Não (
) Perna Inteira (
) Axila (
)
)
)
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente / RG
skincademy
31
Assinatura do Profissional
@skincademy
Depilação
SKINCADEMY
ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA - FEMININA
Nome:________________________________________________________________________
Idade:_________Cor:_____________Sexo:___________Profissão:________________________
Estado civil:________________________Telefone: ( )________________( )__________________
RG:__________________________________________CPF:_________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________
Bairro:_____________________________Cep:_________________Cidade:_______________________
Tipo de tratamento:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Interesse / queixa principal:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Histórico de tratamentos:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Histórico de Cirurgia Plástica:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Medicamentos controlados:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tratamento médico ou outro tipo de tratamento estético atual:_______________________________
_______________________________________________________________________________
Obs:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
1:______/______/______,____________________________________________________________
2:______/______/______,____________________________________________________________
3:______/______/______,____________________________________________________________
4:______/______/______,____________________________________________________________
5:______/______/______,____________________________________________________________
6:______/______/______,____________________________________________________________
7:______/______/______,____________________________________________________________
skincademy
32
@skincademy
Depilação
SKINCADEMY
ÁREA TRATADA
skincademy
33
@skincademy
Depilação
SKINCADEMY
ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA - MASCULINA
Nome:________________________________________________________________________
Idade:_________Cor:_____________Sexo:___________Profissão:________________________
Estado civil:________________________Telefone: ( )________________( )__________________
RG:__________________________________________CPF:_________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________
Bairro:_____________________________Cep:_________________Cidade:_______________________
Tipo de tratamento:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Interesse / queixa principal:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Histórico de tratamentos:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Histórico de Cirurgia Plástica:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Medicamentos controlados:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tratamento médico ou outro tipo de tratamento estético atual:_______________________________
_______________________________________________________________________________
Obs:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
1:______/______/______,____________________________________________________________
2:______/______/______,____________________________________________________________
3:______/______/______,____________________________________________________________
4:______/______/______,____________________________________________________________
5:______/______/______,____________________________________________________________
6:______/______/______,____________________________________________________________
7:______/______/______,____________________________________________________________
skincademy
34
@skincademy
Depilação
SKINCADEMY
ÁREA TRATADA
skincademy
35
@skincademy
Depilação
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO - EPILAÇÃO
NOME:
RG:
CPF:
Endereço:
Bairro:
Email:
Tel.: (
Cidade:
)
Estado:
Celular: (
)
Tratamento de Laser ou Luz Pulsada:
•
O profissional me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e as possíveis complicações.
•
Fui informado(a) que estes tratamentos que eu irei submeter-me, são de várias sessões, para que
eu possa alcançar o resultado desejado, dependendo da resposta individual de cada paciente.
•
Que durante o tratamento não poderei me expor ao sol e terei que usar protetor solar diariamente
três vezes ao dia.
•
Fui informado(a) que as aplicações podem causar um leve desconforto durante as sessões, ou seja
que os tratamentos não são totalmente indolor.
•
Declaro que não estou grávida.
•
Eu consinto ser fotografado (a) antes, durante e depois do tratamento, a fim de poder acompanhar
melhor os resultados dos tratamentos.
•
Estou ciente que a complicações são raras, mas elas podem ocorrer, tais como: hiperpigmentação,
hipopigmentação, cicatrizes ou quelóides. Comprometo-me que comunicarei ao profissional da clínica
imediatamente se qualquer tipo de complicações que porventura venha a surgir, para que sejam
tomadas as providências necessárias do meu caso.
•
Sei também que deverei seguir as importantes orientações passadas pelo profissional, para que não
ocorram complicações como:
1. Queimadura (com vermelhidão ou bolhas)
2. Áreas de hipopigmentação (área sem cor) /hiperpigmentação (área com excesso se cor) no local
da aplicação.
3. Infecção de pele no local da aplicação.
4. Surgimento de cicatriz e/ou quelóide no local da aplicação.
5. Eritema com mais de dois dias no local da aplicação.
skincademy
36
@skincademy
Depilação
SKINCADEMY
Estou de acordo com tudo que me foi exposto acima e me responsabilizo pelos resultados caso não
cumpra as orientações que me foram dadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente
skincademy
Assinatura do Profissional
37
@skincademy
Depilação
SKINCADEMY
PLANO DE APLICAÇÃO DE CRONOGRAMA DE TRATAMENTO
SESSÕES
REGIÕES
PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA
Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.
Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente
skincademy
Assinatura do Profissional
38
@skincademy
Depilação
SKINCADEMY
PLANO DE APLICAÇÃO DE CRONOGRAMA DE TRATAMENTO
DATA
skincademy
EQUIPAMENTO
FLUÊNCIA
39
Disparos
ASS. cliente
@skincademy
Depilação
SKINCADEMY
ORIENTAÇÃO AO CLIENTE DE EPILAÇÃO A LASER OU LUZ PULSADA
•
Após a sessão pode ocorrer edema (inchaço) e eritema (vermelhidão) e sensação de calor ou
queimação, que desaparece em até 48 horas;
•
Recomenda-se utilizar compressas geladas e se necessário corticoides tópicos;
•
Tome banhos com temperatura morna. As áreas tratadas podem ficar sensíveis ao calor, evite esfregar
ou usar esfoliantes;
•
Não manipular o local depilado, não coçar, arranhar ou furar e retirar bolhas e crostas que podem se
formar, a fim de evitar cicatrizes, manchas ou marcas posteriores;
•
As crostas quando ocorrem, podem levar de 5 a 10 dias para sumirem;
•
Usar roupas leves e confortáveis;
•
Não se expor ao sol e usar fotoprotetor fator no mínimo 30 nas áreas tratadas.
•
Uma vez que aparecer pelos na região onde foi realizada a sessão, NUNCA deve removê-los com
pinças ou cera, use apenas lâmina de barbear ou creme depilatório de sua preferência. Caso a
incomode deve-se fazer sessão de manutenção;
•
Não pode ser feito em peles bronzeadas, portanto não tome sol entre as sessões;
•
Não utilizar medicações fotossensibilizantes ou isotretinóina (Roacutan) entre as sessões;
•
Qualquer dúvida entre em contato com a clínica no fone (11) __________________.
skincademy
40
@skincademy
Fios de PDO
SKINCADEMY
FICHA DE ANAMNESE - FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO
NOME:
RG:
NASC.:
CPF:
IDADE:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Profissão:
Email:
Tel.: (
UF:
Estado Civil:
)
Celular: (
)
Histórico
SIM NÃO
QUAL/QUAIS?
Fez tratamento estético anterior?
Preenchimento facial anterior?
Antecedentes alérgicos?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com Antibiótico?
Usa algum medicamento que interfira
na transmissão neuromuscular?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Antecedentes oncológicos?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?
Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Deslocamento de Retina?
skincademy
41
@skincademy
Fios de PDO
SKINCADEMY
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
skincademy
42
@skincademy
Fios de PDO
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO COM
FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO
Eu,____________________________________________________________________, portador(a)
do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone
residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial
(___)___________________, e-mail____________________________________________________.
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas
possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder
acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar
minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em
congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias.
Considerações Gerais
1. A Polidioxanona (PDO) é um polímero sintético e biodegradável que é conhecido por ser um bio estimulador de colágeno, ou seja, induz a nova formação de colágeno através de resposta infla matória subclínica, O PDO em forma de fio traz uma nova abordagem que busca combinar um
tratamento bioestimulador com um efeito lifting facial e corporal.
2. A duração do efeito é de 1 ano e meio à 2 anos. A degradação dos fios pode durar de 180 a 240
dias, porém o colágeno formado pode gerar resultados por até 2 anos.
3. Benefícios do tratamento: Melhora da textura da pele; Aumento do metabolismo cutâneo; Ativação da
circulação linfática; Aumento da circulação dos tecidos circundantes; Estimulação dérmica e dos
tecidos moles por um longo período; Criação de novo colágeno; Retarda o envelhecimento cutâneo;
Remodelação; Elasticidade tecidual e efeito lifting e Hidratação da pele.
4. Procedimento:
Para a aplicação, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico
local (lidocaína 4% por 20-40 minutos) e na sequência o fio desejado é inserido na pele. Utiliza-se
uma agulha ou cânula para a aplicação. A quantidade de fios varia por região e por objetivo, mas
podem ser colocados de 3 a 20 fios por região.
O procedimento é relativamente rápido, demorando em torno de 20-45 minutos dependendo da área
a ser tratada. Podem ser necessárias 3 a 4 sessões para se atingir os resultados esperados. Cada
sessão pode ser feita com intervalos de 2 a 4 semanas, dependendo da área tratada.
skincademy
43
@skincademy
Fios de PDO
SKINCADEMY
5. Indicação:
• Pacientes da faixa etária de 25 a 35 anos – prevenção do envelhecimento da pele;
• Pacientes da faixa etária de 35 a 75 anos – tratamento do envelhecimento da pele;
• Envelhecimento;
• Flacidez facial e corporal;
• Perda de peso;
• Cicatrizes pós-acne e outras;
• Estrias,
• FDG (celulite).
6. Contra Indicações:
• Áreas previamente tratadas com preenchedores permanentes como silicone ou polimetilmetacrilato
(PMMA);
• Pacientes em uso de aspirina, vitamina E, cápsulas de óleo de peixe, anti-inflamatórios e anticoa gulantes, que deve ser interrompido dez dias antes do procedimento;
• Gravidez ou lactação;
• Uso de imunossupressores;
• Pacientes com história de quelóide e cicatrizes hipertróficas;
• Doenças relacionadas ao tecido conjuntivo;
• Doenças autoimunes;
7.
Possíveis Complicações:
• Equimoses;
• Hematomas;
• Edema;
• Endurecimento ao longo do fio;
• Assimetrias e retrações;
• Pápulas e saída das extremidades dos fios;
• Migração e translucidez do fio;
• Cicarizes
• Infecções da pele;
• Necrose;
• Ausência de resultados.
skincademy
44
@skincademy
Fios de PDO
SKINCADEMY
8. Orientações Pós-procedimento:
• Compressas frias;
• Evitar exposição solar e calor intenso (sauna, cozinha, entre outros) por 48 horas;
• Não usar ácidos por 48 horas;
• Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento;
• Controlar mímicas faciais e evitar movimentos musculares faciais ativos;
• Dormi preferivelmente para cima;
• Evitar tocar e massagem nas zonas de inserção dos fios por 2 meses;
• Sem visitas ao dentista por 3 semanas;
• Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá
espontaneamente;
• Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço e o vermelho tenham desaparecido;
• Se ocorrer algum hematoma é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor
ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
9. ATENÇÃO
Estou ciente que:
• Alguns resultados já aparecerão logo na primeira sessão com melhora da flacidez e lifting facial e
corporal. Melhores resultados são obtidos com o decorrer das sessões, notando-se progressiva
melhora.
• O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de
sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi as recomendações
pós-procedimento e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou
alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim
o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade
em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos
indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
skincademy
45
@skincademy
Fios de PDO
SKINCADEMY
PLANO DE APLICAÇÃO – FIOS DE PDO
NOME:
IDADE:
Dados do Produto
Data de validade: _______ /_______ /________
Nº do lote: _______________________________
cole aqui a etiqueta
RELATÓRIO
skincademy
46
@skincademy
Fios de PDO
SKINCADEMY
FACE E PESCOCO
skincademy
47
@skincademy
Fios de PDO
SKINCADEMY
COLO E MÃO
skincademy
48
@skincademy
Fios de PDO
SKINCADEMY
CORPORAL
skincademy
49
@skincademy
Fios de PDO
SKINCADEMY
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO
FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO
PROFISSIONAL:
DATA:______/______/______
1. Compressas frias;
2. Evitar exposição solar e calor intenso (sauna, cozinha, entre outros) por 48 horas;
3.
Não usar ácidos por 48 horas;
4. Controlar mímicas faciais e evitar movimentos musculares faciais ativos;
5. Dormi preferivelmente para cima;
6. Evitar tocar e massagem nas zonas de inserção dos fios por 2 meses;
7.
Sem visitas ao dentista por 3 semanas;
8. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá
espontaneamente;
9.
Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço e o vermelho tenham desaparecido;
10. Se ocorrer algum hematoma é recomendado o tratamento com pomada específica. Não se expor ao
sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
skincademy
50
@skincademy
Intradermoterapia
SKINCADEMY
FICHA DE ANAMNESE - INTRADERMOTERAPIA
NOME:
RG:
NASC.:
CPF:
IDADE:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Profissão:
Email:
Tel.: (
UF:
Estado Civil:
)
Celular: (
)
Histórico
SIM NÃO
QUAL/QUAIS?
Fez tratamento estético anterior?
Botox nos últimos 3 meses?
Histórico de alergia a algum alimento,
cosmético ou medicamento?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante? É lactante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com antibiótico?
Faz algum tratamento ou toma medicação
para depressão?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Está em tratamento ou já teve câncer?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão (pressão alta)?
Hipotensão (pressão baixa)?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus ou alguma doença auto-imune?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia (convulsão)?
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido
nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
skincademy
51
@skincademy
Intradermoterapia
SKINCADEMY
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - INTRADERMOTERAPIA
NOME DO PACIENTE:
Região
Braço
Medidas Aproximadas
Início
_____ /_____
Final
_____ /_____
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior
• Distribuição da gordura corporal:  Ginóide (pêra)
• Celulite:  Grau 1
 Grau 2
 Andróide (maça)
 Grau 3
 Grau 4
Região:
• Estrias:  Ausentes
 Rubras (vermelhas)
 Albas (brancas)
Região:
• Flacidez Muscular:
 Ausente
 Presente
• Flacidez Tissular (pele):  Ausente
 Presente
Região:
• Edema:  Ausente
 Presente
* Fibrose:  Ausente
 Presente
Região:
• Gordura Localizada:  Compacta
 Flácida
Regiões:
skincademy
52
@skincademy
Intradermoterapia
SKINCADEMY
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - INTRADERMOTERAPIA
NOME DO PACIENTE:
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina
Manchas por alterações vascula
Formações sólidas:
Formações com conteúdo líquido:
Lesões de pele:
Sequelas:
Pelos:
Outros:
Acromia
Melasma
Rosácea
Hematoma
Ceratose
Comedão
Bolha
Fissura
Ausente
Atrofia
Hisurtismo
PRESENÇA
Efélides
Hipercromia
Eritema
Teleangectasias
Verrugas
Pápula
Pústula
Descamação
Hiperqueratose
Cicatriz
Normal
Hipocromia
Ausente
Petéquias
Ausente
Necrose
Nódulo
Ausente
Ulceração
Millium
Ausente
Crosta
Ausente
Ausente
CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO
Quanto à hidratação: Desidratada
Normal
Quanto ao grau de oleosidade: Alípica
Lipídica
Seborréica
Normal
Quanto à espessura: Espessa
Fina
Fina
Normal
Fototipo:  I
 II
 III
 IV
Característica da pele: Sem rugas
Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas
Sulcos
Flacidez
Fotoenvelhecimento
V
SUGESTÃO DE TRATAMENTO
skincademy
53
@skincademy
Intradermoterapia
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA INTRADERMOTERAPIA
Eu,____________________________________________________________________, portador(a)
do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone
residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial
(___)___________________, e-mail____________________________________________________.
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possíveis complicações.
Considerações Gerais
1. A Intradermoterapia é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na pele ou
subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que tem como
intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos efeitos
colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que se fosse
dado por via oral.
2. A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É dependente da
técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita a
aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen tração e um período prolongado de medicamentos na área da lesão.
3.
As vantagens dessa técnica são: representa uma alternativa terapêutica à cirurgia plástica (custo,
tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de
morbidade e efeitos razoáveis.
4.
Procedimento:
Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se o
produto com agulha diretamente nas regiões previamente marcadas. A mescla dos medicamentos é
realizada a fresco. A duração do tratamento dependerá da satisfação e resposta de cada paciente.
5.
Indicações:
A Intradermoterapia é indicada para os tratamentos:
•
Lipodistrofia Ginóide (celulite);
•
Flacidez Corporal ou Facial;
•
Estrias;
skincademy
54
@skincademy
Intradermoterapia
SKINCADEMY
6.
•
Envelhecimento Cutâneo;
•
Gordura Localizada;
•
Alopécia (calvície);
•
Melasma.
Contra Indicações:
•
Absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado e infecções cutâneas
próximas;
•
7.
8.
Relativas: intolerância a dor, grande expectativa em relação aos resultados.
Possíveis Complicações:
•
Dor (medicamentos, técnica);
•
Vermelhidão;
•
Inchaço local;
•
Fibrose;
•
Infecção (roupas justas e sujas, medicamentos contaminados);
•
Hiperpigmentação;
Orientações após aplicação:
•
Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas
após a aplicação;
•
Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
•
Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
•
Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e / ou o hematoma (roxo) tenham desaparecido;
•
Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e
uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo
desaparecerá espontaneamente;
•
Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada
específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação
definitiva.
9. ATENÇÃO
Estou ciente que:
•
O tratamento de intradermoterapia é um tratamento individual e o número de sessões são
skincademy
55
@skincademy
Intradermoterapia
SKINCADEMY
estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar de
acordo com o resultado apresentado;
•
•
O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento, tais como, ingestão
de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões.
O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de
sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados
pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou
alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim
o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade
em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos
indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
skincademy
56
@skincademy
Intradermoterapia
SKINCADEMY
PLANO DE APLICAÇÃO – INTRADERMOTERAPIA
NOME:
IDADE:
QUEIXA PRINCIPAL
REGIÃO DE TRATAMENTO
PROTOCOLO
RELATÓRIO
skincademy
57
@skincademy
Intradermoterapia
SKINCADEMY
Sessão
Data de aplicação
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
skincademy
58
@skincademy
Intradermoterapia
SKINCADEMY
FACE E PESCOÇO
skincademy
59
@skincademy
Intradermoterapia
SKINCADEMY
COLO E MÃO
skincademy
60
@skincademy
Intradermoterapia
SKINCADEMY
CORPORAL
skincademy
61
@skincademy
Intradermoterapia
SKINCADEMY
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO Intradermoterapia
PROFISSIONAL:
DATA:______/______/______
CONTATO:
1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a
aplicação;
2.
Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
3.
Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
4. Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou hematoma (roxo) tenham
desaparecido.
5. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da aplicação e o incômodo desaparecerá espontaneamente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
skincademy
62
@skincademy
Intradermoterapia Pressurizada
SKINCADEMY
FICHA DE ANAMNESE - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
NOME:
RG:
NASC.:
CPF:
IDADE:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Profissão:
Email:
Tel.: (
UF:
Estado Civil:
)
Celular: (
)
Histórico
SIM NÃO
QUAL/QUAIS?
Fez tratamento estético anterior?
Botox nos últimos 3 meses?
Histórico de alergia a algum alimento,
cosmético ou medicamento?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante? É lactante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com antibiótico?
Faz algum tratamento ou toma medicação
para depressão?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Está em tratamento ou já teve câncer?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão (pressão alta)?
Hipotensão (pressão baixa)?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus ou alguma doença auto-imune?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia (convulsão)?
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido
nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
skincademy
63
@skincademy
Intradermoterapia Pressurizada
SKINCADEMY
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - INTRADERMOTERAPIA
PRESSURIZADA
NOME DO PACIENTE:
Região
Braço
Medidas Aproximadas
Início
_____ /_____
Final
_____ /_____
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior
• Distribuição da gordura corporal:  Ginóide (pêra)
• Celulite:  Grau 1
 Grau 2
 Andróide (maça)
 Grau 3
 Grau 4
Região:
• Estrias:  Ausentes
 Rubras (vermelhas)
 Albas (brancas)
Região:
• Flacidez Muscular:
 Ausente
 Presente
• Flacidez Tissular (pele):  Ausente
 Presente
Região:
• Edema:  Ausente
 Presente
* Fibrose:  Ausente
 Presente
Região:
• Gordura Localizada:  Compacta
 Flácida
Regiões:
skincademy
64
@skincademy
Intradermoterapia Pressurizada
SKINCADEMY
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
NOME DO PACIENTE:
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina
Manchas por alterações vascula
Formações sólidas:
Formações com conteúdo líquido:
Lesões de pele:
Sequelas:
Pelos:
Outros:
Acromia
Melasma
Rosácea
Hematoma
Ceratose
Comedão
Bolha
Fissura
Ausente
Atrofia
Hisurtismo
PRESENÇA
Efélides
Hipercromia
Eritema
Teleangectasias
Verrugas
Pápula
Pústula
Descamação
Hiperqueratose
Cicatriz
Normal
Hipocromia
Ausente
Petéquias
Ausente
Necrose
Nódulo
Ausente
Ulceração
Millium
Ausente
Crosta
Ausente
Ausente
CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO
Quanto à hidratação: Desidratada
Normal
Quanto ao grau de oleosidade: Alípica
Lipídica
Seborréica
Normal
Quanto à espessura: Espessa
Fina
Fina
Normal
Fototipo:  I
 II
 III
 IV
Característica da pele: Sem rugas
Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas
Sulcos
Flacidez
Fotoenvelhecimento
V
SUGESTÃO DE TRATAMENTO
skincademy
65
@skincademy
Intradermoterapia Pressurizada
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA
INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
Eu,____________________________________________________________________, portador(a)
do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone
residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial
(___)___________________, e-mail____________________________________________________.
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possíveis complicações.
Considerações Gerais
1. A Intradermoterapia pressurizada é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na
pele ou subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que tem
como intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos efeitos
colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que se fosse
dado por via oral.
2. A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É dependente da
técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita a
aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen tração e um período prolongado de medicamentos na área da lesão.
3.
As vantagens dessa técnica são: representa uma alternativa terapêutica à cirurgia plástica (custo,
tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de
morbidade e efeitos razoáveis.
4.
Procedimento:
Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se
diretamente o produto nas regiões previamente marcadas. A aplicação é feita por um equipamento
que injeta os ativos através do mecanismo de propulsão a jato de alta pressão descartando a neces sidade de agulhas. A mescla dos medicamentos é realizada a fresco. A duração do tratamento
dependerá da satisfação e resposta de cada paciente.
5.
Indicações:
A Intradermoterapia é indicada para os tratamentos:
skincademy
66
@skincademy
Intradermoterapia Pressurizada
SKINCADEMY
6.
•
Lipodistrofia Ginóide (celulite);
•
Flacidez Corporal ou Facial;
•
Estrias;
•
Envelhecimento Cutâneo;
•
Gordura Localizada;
•
Alopécia (calvície);
•
Melasma.
Contra Indicações:
•
Absolutas: alergia conhecida a algum componente que será utilizado e infecções cutâneas
próximas;
•
7.
8.
Relativas: intolerância a dor, grande expectativa em relação aos resultados.
Possíveis Complicações:
•
Dor (medicamentos, técnica);
•
Vermelhidão;
•
Inchaço local;
•
Fibrose;
•
Infecção (roupas justas e sujas, medicamentos contaminados);
•
Hiperpigmentação;
Orientações após aplicação:
•
Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas
após a aplicação;
•
Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
•
Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
•
Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, o vermelho e / ou o hematoma (roxo) tenham desaparecido;
•
Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e
uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo
desaparecerá espontaneamente;
•
Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada
específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação
definitiva.
skincademy
67
@skincademy
Intradermoterapia Pressurizada
SKINCADEMY
9. ATENÇÃO
Estou ciente que:
•
O tratamento de intradermoterapia é um tratamento individual e o número de sessões são
estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar de
acordo com o resultado apresentado;
•
•
O resultado depende muito dos hábitos do paciente durante o tratamento, tais como, ingestão
de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões.
O resultado do tratamento varia de acordo com a pessoa, sendo assim, o mesmo número de
sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados
pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou
alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim
o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade
em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos
indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
skincademy
68
@skincademy
Intradermoterapia Pressurizada
SKINCADEMY
PLANO DE APLICAÇÃO – INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
NOME:
IDADE:
QUEIXA PRINCIPAL
REGIÃO DE TRATAMENTO
PROTOCOLO
RELATÓRIO
skincademy
69
@skincademy
Intradermoterapia Pressurizada
SKINCADEMY
Sessão
Data de aplicação
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
______ /______
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
skincademy
70
@skincademy
Intradermoterapia Pressurizada
SKINCADEMY
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO
INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
PROFISSIONAL:
DATA:______/______/______
CONTATO:
1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a
aplicação;
2.
Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 24 horas após a aplicação;
3.
Evitar roupas justas e sujas na região tratada logo após a aplicação;
4. Não expôr ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou hematoma (roxo) tenham desa
parecido.
5. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da aplicação e o incômodo desaparecerá espontaneamente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
skincademy
71
@skincademy
Intradermoterapia Pressurizada
SKINCADEMY
skincademy
72
@skincademy
Jato de Plasma e Eletrocautério
SKINCADEMY
ANAMNESE - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO
NOME:
DATA 1º CONSULTA:
PRONTUÁRIO:
SEXO:
IDADE:
1. Está grávida? ___________________________________________________________________
2. É lactante (amamenta)?___________________________________________________________
3. Sua pressão é: Baixa (
) Normal (
) Alta (
)
4. Tem Diabetes?__________________________________________________________________
5. É portador (a) de doença auto-imune?________________________________________________
6. Caso tenha alguma doença, escreva o nome:___________________________________________
7. Faz uso de medicamentos? Caso sim, quais?___________________________________________
8. Faz uso do medicamento isotretinoina (Roacutan, Tigason ou Neotigason)? Sim (
) Não (
)
9. Possui alergia a algum medicamento ou cosmético? Quais?________________________________
10. Tem quelóide? Sim (
) Não (
)
11. Tem herpes? Sim (
) Não (
)
12.Tem câncer? Sim (
) Não (
)
13.Você se expôs ao sol nos últimos 15 dias? Sim (
) Não (
14.Fez algum tratamento dermatológico recente: Sim (
) Não (
)
)
15.Qual?_________________________________________________________________________
16.Apresenta lesão, ferida ou doença dermatológica na área a ser tratada? Sim (
) Não (
)
17.Qual área deseja tratar?
18.Possui prótese ou marcapasso? Sim (
) Não (
)
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente / RG
skincademy
73
Assinatura do Profissional
@skincademy
Jato de Plasma e Eletrocautério
SKINCADEMY
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO
NOME DO PACIENTE:
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina
Manchas por alterações vascula
Formações sólidas:
Formações com conteúdo líquido:
Lesões de pele:
Sequelas:
Pelos:
Outros:
Acromia
Melasma
Rosácea
Hematoma
Ceratose
Comedão
Bolha
Fissura
Ausente
Atrofia
Hisurtismo
PRESENÇA
Efélides
Hipercromia
Eritema
Teleangectasias
Verrugas
Pápula
Pústula
Descamação
Hiperqueratose
Cicatriz
Normal
Hipocromia
Ausente
Petéquias
Ausente
Necrose
Nódulo
Ausente
Ulceração
Millium
Ausente
Crosta
Ausente
Ausente
CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO
Quanto à hidratação: Desidratada
Normal
Quanto ao grau de oleosidade: Alípica
Lipídica
Seborréica
Normal
Quanto à espessura: Espessa
Fina
Fina
Normal
Fototipo:  I
 II
 III
 IV
Característica da pele: Sem rugas
Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas
Sulcos
Flacidez
Fotoenvelhecimento
V
SUGESTÃO DE TRATAMENTO
skincademy
74
@skincademy
Jato de Plasma e Eletrocautério
SKINCADEMY
TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO PARA
PROCEDIMENTO DE JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO
NOME:
RG:
Endereço:
Bairro:
CPF:
Cidade:
Estado:
O procedimento de JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO é eficaz para o tratamento de diversas
disfunções estéticas, entretanto não se pode garantir que um determinado resultado do procedimento, dependendo de seu grau de comprometimento. Além disso, a natureza do procedimento de ELETROCAUTÉRIO
pode requerer várias sessões para atingir o resultado desejado.
Declaro ainda, que os seguintes itens foram devidamente discutidos e esclarecidos comigo:
a) Quais os benefícios em potencial do procedimento adotado;
b) A possibilidade do sucesso do tratamento dependerá dos fatores como: resposta fisiológica individual
do cliente ao estímulo recebido com o JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO; e cuidados individuais
pós-tratamento;
c) Da possível necessidade de se repetir o procedimento várias vezes;
d) Podem ocorrer eventuais e possíveis complicações durante e após o tratamento, tais como:
1. Sensação de dor local (até cerca de 5 dias pós-tratamento), calor, ardência ou coceira durante ou
após o tratamento;
2. Incidência de eritema ou púrpuras (manchas vermelhas);
3. Hiperemia/eritema (vermelhidão), que pode permanecer até cerca de 7 dias pós tratamento;
4. Pode ocorrer a incidência de edema e/ou bolhas em virtude do aumento de temperatura na pele;
5. Pode haver formação de crostas, que usualmente “caem” num intervalo de 1 semana. De forma alguma
manipule ou retire as crostas propositalmente, isso pode ocorrer em cicatrização irregular e gerar
manchas e cicatrização irregular;
6. Há risco de queimaduras com o uso dos equipamentos de JATO DE PLASMA / ELETROCAUTÉRIO;
7. Podem ocorrer manchas escuras (principalmente em caso de exposição ao sol/claridade sem
proteção), ou manchas claras;
8. Pode haver aparecimento de HERPES no local da aplicação ou em locais próximos;
e) Há necessidade de avaliação e documentação fotográfica do local onde será aplicado o
skincademy
75
@skincademy
Jato de Plasma e Eletrocautério
SKINCADEMY
ELETROCAUTÉRIO, além das fotos de controle durante e após o término do tratamento. As fotos serão
apenas para avaliação e estudo do procedimento.
f) Há possibilidade de não se atingir o objetivo desejado, em alguns casos, mesmo ao término do tratamento;
g) É importante não se expor ao sol antes e durante o tratamento, pois o risco de incidência de manchas
é muito grande;
h) Recomenda-se o cuidado para não tocar a área tratada com locais contaminados (cabelo, roupas,
toalhas usadas, animais, mãos sujas, etc.), pois podem infectar a região;
Estou de acordo com tudo que me foi exposto acima e me responsabilizo pelos resultados caso não
cumpra as orientações que me foram dadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente
skincademy
Assinatura do Profissional
76
@skincademy
Jato de Plasma e Eletrocautério
SKINCADEMY
TRATAMENTO PRESCRITO - JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO
SESSÕES
REGIÕES
PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA
Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.
Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente
skincademy
Assinatura do Profissional
77
@skincademy
Jato de Plasma e Eletrocautério
SKINCADEMY
CRONOGRAMA DE TRATAMENTO - JATO DE PLASMA E
ELETROCAUTÉRIO
DATA
EQUIPAMENTO
PONTEIRA
skincademy
NÍVEL DE
ENERGIA
TÉCNICA DE
APLICAÇÃO
78
ÁREA DE
APLICAÇÃO
ASSINATURA
DO CLIENTE
@skincademy
Jato de Plasma e Eletrocautério
SKINCADEMY
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE PARA TRATAMENTO PÓSPROCEDIMENTO DE JATO DE PLASMA E ELETROCAUTÉRIO
Em procedimentos dos quais se formam processos inflamatórios (carbonização) são necessários cuidados
especiais no dia a dia, quanto a fase de recuperação e restauração da pele:
1. Durante os 3 ou 4 dias a pele fica sensível e poderá sentir calor, tensionamento, inchaço e eritema
(vermelhidão), neste período pode usar compressa fria de soro fisiológico e água termal e hidratante
adequado conforme orientação profissional;
2. Não lave a região tratada com água quente e nem use sabonetes alcalinos (tipo de barras), somente
use o higienizador recomendado pelo profissional;
3. Não use maquiagem durante 1(uma) semana;
4. Não use filtro solar por no mínimo 24hs;
5. Evitar contato com animais;
6. Evitar tocar as mãos na área tratada sem que elas estejam limpas;
7. Não esfregar ou “cutucar” a pele, ou usar produtos “abrasivos” como ácidos e esfoliantes enquanto a
pele estiver em processo de cicatrização (o tempo varia de acordo com o tipo de tratamento); pergunte
sempre ao profissional se tiver dúvidas;
8. No caso de tratamento corporal, cuidado para que a região para fiquem em contato com roupas,
cabelos, etc., pois pode haver contaminação e cuidado com atrito, pode aumentar a inflamação;
9. Recomenda-se lavar a região tratada com o sabonete recomendado pelo profissional (de preferência,
com ação calmante hidratante e bactericida);
10.Aplicar os produtos indicados após o procedimento (calmantes, antissépticos e regeneradores),
seguindo sempre a orientação do profissional que lhe atendeu;
11. Nos três primeiros dias utilizar os produtos recomendados por no mínimo 2 vezes ao dia; após isso,
aguardar um pouco até o calmante ser absorvido (total ou parcialmente) e por cima, aplicar o filtro
solar de acordo com seu tipo de pele que está liberado para uso após 24hs sendo ideal 48h. após o
procedimento. Se houver dúvidas consulte seu profissional;
12.A partir do 4º ou 5º dia, pós-procedimento, o uso do calmante (se já não houver ardor, queimação ou
dor) pode ser encerrado. A partir daí, deve-se dar preferência aos produtos regeneradores/cicatri zantes;
skincademy
79
@skincademy
Jato de Plasma e Eletrocautério
SKINCADEMY
13.Não remova as crostas (“casquinhas”) geradas no tratamento, pois estas protegem a pele e facilitam
a cicatrização;
14.Pelo menos até 4 semanas após o procedimento, não expor a pele ao sol, principalmente sem o uso
do filtro solar. (Obs.: até a luz visível pode causar manchas, como lâmpadas, celular, computador,
televisão, entre outros, use o filtro quando se expor aos eletrônicos);
15.No caso de estrias, cuidado com roupas apertadas e atritos na região trabalhada;
16.No caso de mãos, não usar luvas nem produtos químicos que possam aumentar o processo inflamatório;
17.Qualquer percepção diferente, ou dúvidas sobre as reações da sua pele, consulte imediatamente seu
profissional;
Declaro ter lido atentamente a presente orientações, entendido totalmente o seu conteúdo.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente
skincademy
Assinatura do Profissional
80
@skincademy
Microagulhamento
SKINCADEMY
ANAMNESE - MICROAGULHAMENTO
NOME:
RG:
Sexo:
Endereço:
Bairro:
Tel.: (
IDADE:
Cidade:
Profissão:
Email:
NASC.:
UF:
Estado Civil:
)
Celular: (
)
PASSO 1
O que mais te incomoda?
Já realizou procedimentos estéticos?
Houve melhora?
Já fez cirurgia?
PASSO 2
Sim Não Quais?
Sim Não Quais?
Hábitos alimentares:
Sim Não
Tem ganho ou perca de peso com facilidade? Sim Não
Possui intolerância alimentar? Sim Não
Faz acompanhamento alimentar?
Funcionamento do intestino:
Quantidade de ingestão de água por dia:
Frequência:
500ml 1l 2l 3l Obs.:
Sim Não Obs.:
Ingere bebida alcóolica? Sim Não Frequência:
É tabagista? Sim Não Obs.:
Tem ansiedade ou stress? Sim Não Obs.:
Retém líquido?
Como é o seu sono?
Horas dormidas:
Quando dorme menos, sente compulsão ou alteração na alimentação? Sim
Obs.:
Possui problemas digestivos?
Faz tratamento?
Não
Sim Não Quais?
PASSO 3
Sim Não Quantas?
Está amamentando? Sim Não Obs.:
Possui diástase abdominal? Sim Não Obs.:
Pratica atividade física? Sim Não Qual?
Tem gastrite ou refluxo?
Sim Não
Passou por alguma gestação?
Frequência:
PASSO 4
Sim Não Quais?
Faz uso de medicação? Sim Não Qual?
Faz uso de antidepressivos? Sim Não Qual?
Alergias? Sim Não Quais?
Faz uso de cosméticos? Sim Não Quais?
Faz uso de neutracêuticos? Sim Não Quais?
Faz algum tratamento médico?
skincademy
81
@skincademy
Microagulhamento
SKINCADEMY
PASSO 5
Como é seu ciclo menstrual?
Faz uso de anticoncepcional?
Faz uso de DIU?
Sim Não Qual?
Sim Não Qual?
Possui Síndorme do Ovário Policístico?
PASSO 6
Sim Não Está em tratamento? Sim Não
Realizou exames laboratoriais recentes?
Sim Não Quais?
Sim Não Qual?
Alteração no colesterol? Sim Não Obs.:
Deficiência de vitaminas? Sim Não Obs.:
Cabelos e unhas frágeis? Sim Não Obs.:
Anemia? Sim Não Obs.:
Algum tipo de alteração hepática? Sim Não Obs.:
Algum problema circulatório? Sim Não Obs.:
Algum problema renal? Sim Não Obs.:
Houve alguma alteração?
PASSO 7
Sim Não Quais?
Alteração hormônios tireoidianos? Sim Não Qual?
Alteração nos níveis de cortisol? Sim Não Obs.:
Possui diabetes? Sim Não Obs.:
Possui alteração hormonal?
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente
skincademy
Assinatura do Profissional
82
@skincademy
Microagulhamento
SKINCADEMY
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - MICROAGULHAMENTO
NOME DO PACIENTE:
Região
Braço
Medidas Aproximadas
Início
_____ /_____
Final
_____ /_____
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior
• Distribuição da gordura corporal:  Ginóide (pêra)
• Celulite:  Grau 1
 Grau 2
 Andróide (maça)
 Grau 3
 Grau 4
Região:
• Estrias:  Ausentes
 Rubras (vermelhas)
 Albas (brancas)
Região:
• Flacidez Muscular:
 Ausente
 Presente
• Flacidez Tissular (pele):  Ausente
 Presente
Região:
• Edema:  Ausente
 Presente
* Fibrose:  Ausente
 Presente
Região:
• Gordura Localizada:  Compacta
 Flácida
Regiões:
skincademy
83
@skincademy
Microagulhamento
SKINCADEMY
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - MICROAGULHAMENTO
NOME DO PACIENTE:
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina
Manchas por alterações vascula
Formações sólidas:
Formações com conteúdo líquido:
Lesões de pele:
Sequelas:
Pelos:
Outros:
PRESENÇA
Acromia
Efélides
Melasma Hipercromia
Rosácea
Eritema
Hematoma
Teleangectasias
Ceratose
Verrugas
Comedão
Pápula
Bolha
Pústula
Fissura
Descamação
Ausente
Hiperqueratose
Atrofia
Cicatriz
Hisurtismo
Normal
Hipocromia
Ausente
Petéquias
Ausente
Necrose
Nódulo
Ausente
Ulceração
Millium Ausente
Crosta
Ausente
Ausente
CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO
Quanto à hidratação: Desidratada
Normal
Quanto ao grau de oleosidade: Alípica
Lipídica
Seborréica
Normal
Quanto à espessura: Espessa
Fina
Fina
Normal
Fototipo:  I
 II
 III
 IV
Característica da pele: Sem rugas
Rugas Dinâmicas Rugas Estáticas
Sulcos
Flacidez
Fotoenvelhecimento
V
SUGESTÃO DE TRATAMENTO
skincademy
84
@skincademy
Microagulhamento
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA MICROAGULHAMENTO
NOME:
RG:
Endereço:
Bairro:
CPF:
Cidade:
Estado:
1. Estou ciente de que este procedimento provoca microlesões na superfície da pele e como consequência, o processo de reparação libera fatores de crescimento e demais células que estimularão a produção
de colágeno que será depositado sob a superfície da pele;
2. O processo de reparo pode se estender por um dia a dezesseis semanas após o tratamento e entendo
que podem ser necessárias algumas sessões para alcançar o resultado desejado;
3. O procedimento e as possíveis complicações foram explicados para mim e eu tive a oportunidade de
fazer perguntas e tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Fui informado de que o objeto do procedimento é uma melhoria na aparência e não a perfeição. É possível que algumas imperfeições possam
persistir, e que o resultado possa não corresponder às minhas expectativas ou metas;
4. Compreendo perfeitamente que a prática da estética não é uma ciência exata e que qualquer profissional respeitável não pode garantir resultados. Eu reconheço que não me foi dada escrita ou verbalmente
nenhuma garantia em relação ao resultado do procedimento que eu aqui solicito e autorizo. Eu também
entendo as limitações deste procedimento. Eu entendo as possíveis complicações da terapia de indução de
colágeno/Microagulhamento:
a. Eritema: a pele pode ficar vermelha por até sete dias após o tratamento. A maquiagem só poderá ser
usada após 24 horas do procedimento. O filtro solar só deve ser aplicado após 4 horas do procedi
mento e seu uso deverá continuado durante toda proposta do tratamento;
b. Entendo que a pele pode permanecer irritada e quente e com sensação de queimadura de sol e que
isso é normal e esperado;
c. Entendo que hematomas (roxos) podem ocorrer como um resultado de tratamento que faz uso de
agulhas maiores que 1 mm;
d. Hiperpigmentação: um pequeno número de pacientes pode experimentar uma hiperpigmentação
(escurecimento) da superfície da pele (especialmente se ela não estiver protegida dos raios solares).
Esse sintoma desaparecerá em algumas semanas, e poderá ser tratado com um despigmentante que
será indicado pelo profissional;
skincademy
85
@skincademy
Microagulhamento
SKINCADEMY
5. Declaro que recebi um guia com orientações pré e pós-procedimentos e estou ciente de que as
mesmas deverão ser rigorosamente seguidas por mim e que não posso omitir nenhuma informação sobre
meu estado de saúde, cosméticos e outros tratamentos por mim realizados;
6. Autorizo o registro (fotos) do(s) procedimento(s), por compreender que tal sistemática, além, de ser
uma exigência médico-legal, representa uma alternativa importante de esclarecimento das informações prestadas e necessárias ao meu entendimento da conduta proposta;
7. Se paciente do sexo feminino: Declaro que não estou grávida ou amamentando;
8. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha
ficha clínica;
9. Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento que irei me
submeter, tendo lido e compreendido as informações deste documento antes da minha assinatura.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
skincademy
86
@skincademy
Microagulhamento
SKINCADEMY
CRONOGRAMA DE TRATAMENTO - MICROAGULHAMENTO
REGISTRO
ANVISA
ROLLER /
DERMAPEN /
INFUSION
NÚMERO DE
AGULHAS
COMP AGULHAS
(mm)
ASSINATURA
DO CLIENTE
TRATAMENTO PRESCRITO
SESSÕES
REGIÕES
PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA
Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.
Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente
skincademy
Assinatura do Profissional/Avaliador (a)
87
@skincademy
Microagulhamento
SKINCADEMY
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE PRÉ E PÓS SESSÃO DE
MICROAGULHAMENTO
PROFISSIONAL:
DATA:______/______/______
CONTATO:
1. No dia do procedimento evite marcar compromissos sociais, pois a pele estará vermelha e edema ciada;
2. No dia do procedimento venha com o couro cabeludo ou pele higienizado (dependendo do local da
aplicação);
3. Suspenda cosméticos com ácidos 3 dias antes da aplicação;
4. Faça o acompanhamento prévio que foi prescrito para melhor resultado;
5. Evite passaras mãos na região tratada após o procedimento;
6. Não vá a praia, piscina ou sauna nas primeiras 24 horas;
7. Não utilize nenhum cosmético sem autorização e conhecimento do seu profissional;
8. Não utilize filtro solar antes de 4 horas, o ideai é que vocé aguarde 24 horas;
9. Aguarde 24 horas para usar maquiagem;
10. Evite exposição ao sol durante o tratamento;
11. Não use secador com vento quente ou pranchas nas primeiras 24 horas, no caso de aplicações
capilares. Escove cuidadosamente os cabelos nos primeiros dias após a aplicação;
12. É possível ficar com a pele sensível nos primeiros dias e com sensação de repuxamento, hidrate ao
máximo que puder;
13. Não falte as sessões pós-procedimentos recomendadas pelo profissional, elas fazem parte do seu
plano de tratamento e são importantes para o sucesso da terapia;
14. Cuidado com contato com aramais e crianças pequenas nas primeiras 4 horas (evite lambidas, mãos
sujas em contato com a região).
15. Qualquer dúvida entre em contato com a clínica.
skincademy
88
@skincademy
Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser
SKINCADEMY
ANAMNESE - REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO A LASER
NOME:
DATA 1º CONSULTA:
PRONTUÁRIO:
SEXO:
1. Tamanho em Cm:
IDADE:
Altura:_________ Largura__________
2. Local da Tatuagem ou despigmentação:________________________________________________
3. Cores:_________________________________________________________________________
4. Tempo da tatuagem: ______________________________________________________________
5. Houve retoque: Sim (
) Não (
) Tempo do retoque____________________________________
6. Esta Tatuagem está cobrindo outro desenho anterior: Sim (
) Não (
)
7. Quando foi feita a cobertura: ________________________________________________________
8. Faz uso de medicamentos: Sim (
9. Alergias: Sim (
) Não (
10. Tem Quelóide: Sim (
) Não (
) Quais: ____________________________________
) Qual medicamento: _______________________________________
) Não (
)
11. Motivo da remoção: ______________________________________________________________
12.É portador de doença auto-imune: Sim (
13.É hipertenso: Sim (
) Não (
) Não (
)
)
14.Faz acupuntura com agulhas de ouro: Sim (
15.É portador de artrite reumatoide: Sim (
) Não (
) Não (
)
)
16.Faz uso de medicamentos contendo sais de ouro: (Crisinor®, Miocrinsina®,Solganal®,Ridaura®,etc).
Sim (
) Não (
)
17.Tem Diabete: Sim (
) Não (
)
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente / RG
skincademy
89
Assinatura do Profissional
@skincademy
Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO
REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO A LASER
NOME:
RG:
Endereço:
Bairro:
CPF:
Cidade:
Estado:
1. O processo de remoção de tatuagem foi aprovado e registrado pela ANVISA como equipamento da
saúde, que possui energia de alta intensidade e descarrega em forma de pulsos extremamente curtos
uma luz, que passam através da pele que fragmenta e as partículas do pigmento;
2. Os seguintes pontos foram especificamente esclarecidos:
Várias sessões podem ser necessárias, a utilização de óculos de segurança é necessária durante a
sessão a fim de proteger os olhos;
3. Os possíveis riscos e complicações, embora raros, incluem, não sendo limitados a queimaduras e/
ou bolhas, dor, insatisfação com resultados imediatos, vermelhidão e inchaços localizados e alteração
de pigmentação, cicatrizes hipertróficas ou queloides, embora raros, podem resultar caso o paciente
não siga as orientações do pós laser e se exponha ao sol;
4. Não é possível dar garantias de resultados e números de sessões necessárias, tendo em vista que tais
resultados, podem variar em decorrência de vários fatores e não da atuação do laser e de seu operador;
5. Ao fim do tratamento é comum ocorrer hipocromia (branqueamento) da pele no local da tatuagem.
Certas precauções são necessárias como: evitar exposição solar e não arrancar as casquinhas;
6. Autorizo o registro (fotos) do(s) procedimento(s), por compreender que tal sistemática, além, de
ser uma exigência médico-legal, representa uma alternativa importante de esclarecimento das infor mações prestadas e necessárias ao meu entendimento da conduta proposta;
7. Se paciente do sexo feminino: Declaro que não estou grávida ou amamentando;
8. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha
ficha clínica;
9. Tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento que irei me
submeter, tendo lido e compreendido as informações deste documento antes da minha assinatura.
skincademy
90
@skincademy
SKINCADEMY
Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente
skincademy
Assinatura do Profissional
91
@skincademy
Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser
SKINCADEMY
TRATAMENTO PRESCRITO
REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO A LASER
SESSÕES
REGIÕES
PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA
Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.
Fico ciente de que as sessões não desmarcadas, serão dadas como realizadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente
skincademy
Assinatura do Profissional
92
@skincademy
SKINCADEMY
Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE NO PÓS - TRATAMENTO
REMOÇÃO DE TATUAGEM E MICROPIGMENTAÇÃO COM LASER
1. Aplicar creme anestésico (Dermomax ou Emla) – 30 minutos antes da sessão;
2. Após a sessão pode ocorrer edema (inchaço) e eritema (vermelhidão) e uma pequena inflamação,
que desaparece em 24 horas;
3. Após a sessão aplicar (NEBACETIM) por 24 horas, cobrindo com filme plástico. Efetuar a troca
do filme plástico a cada 2 ou 3 horas, repassando a pomada por 24 horas;
4. Tome banhos com temperatura morna. As áreas tratadas podem ficar sensíveis ao calor, evite
esfregar ou usar esfoliantes;
5. Usar roupas leve;
6. Não coçar, arranhar ou furar e retirar bolhas e crostas que podem se formar, a fim de evitar cicatrizes,
manchas ou marcas posteriores;
7. Aplicar pomadas regeneradoras: Cicaplast ®, Cicafalte ® , Cicatricure®, Nebacetim®, durante uma
semana, 3 vezes ao dia;
8. Evitar exposição ao sol, frequentar piscina e sauna por 15 dias. Proteger a região tratada com
protetor solar, usar 24hs após o procedimento;
9. Evitar o uso de anti-inflamatórios;
10. Qualquer dúvida entre em contato com a clínica.
skincademy
93
@skincademy
SKINCADEMY
skincademy
Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser
94
@skincademy
Preenchimento Facial
SKINCADEMY
ANAMNESE - PREENCHIMENTO FACIAL
NOME:
RG:
NASC.:
CPF:
IDADE:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Profissão:
Email:
Tel.: (
UF:
Estado Civil:
)
Celular: (
)
Histórico
SIM NÃO
QUAL/QUAIS?
Fez tratamento estético anterior?
Preenchimento facial anterior?
Antecedentes alérgicos?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com Antibiótico?
Usa algum medicamento que interfira
na transmissão neuromuscular?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Antecedentes oncológicos?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?
Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Deslocamento de Retina?
skincademy
95
@skincademy
Preenchimento Facial
SKINCADEMY
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
skincademy
96
@skincademy
Preenchimento Facial
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO
PREENCHIMENTO FACIAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO (1)
Eu,____________________________________________________________________, portador(a)
do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone
residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial
(___)___________________, e-mail____________________________________________________.
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas
possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder
acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar
minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em
congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias.
Considerações Gerais
1. As técnicas de preenchimento têm longa história na cirurgia cosmética, Os preenchimentos são géis
estéreis com ácido hialurônico de origem não animal, estabilizado pela injeção na pele com indica ções para rugas, cicatrizes, áreas atróficas e aumento dos lábios.
2. Essa substância é colocada dentro das camadas da pele (derme superficial ou profunda), promo vendo uma correção temporária das imperfeições. O material é reabsorvido entre 6 a 12 meses
dependendo da área tratada e do volume que foi utilizado, podendo ser reaplicado quando necessário.
3. É um procedimento relativamente simples, realizado com profissional especializado, sob anestesia
local por meio de cremes anestésicos tópicos. O paciente poderá sentir um leve ardor ao passo que
o preenchimento for injetado.
4. Procedimento:
Procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico local (lidocaína
4% por 15-20 minutos) e na sequência injeta-se diretamente o produto regiões previamente marcadas.
O material é estéril, armazenado em seringas com 0,7 ml de volume, por isso algumas vezes depen dendo do local que vai ser tratado pode ser necessária mais de uma seringa, e a critério do profis sional responsável deverá ser decidido se será feito em uma ou mais sessões.
5. Indicações:
• Caso você tenha herpes simples na face antes do tratamento, é provável que a picada da agulha
possa criar uma erupção;
skincademy
97
@skincademy
Preenchimento Facial
SKINCADEMY
• Se você estiver usando aspirina outro medicamento similar, o local da injeção poderá sangrar mais.
6. Contra Indicações:
• Reações alérgicas;
• Infecção;
• Assimetria;
• Migração;
• Granulomas;
• Extrusão;
• Necrose;
• Logo após o tratamento poderá ocorrer: inchaço (alguns pacientes permanecem com os lábios
inchados e assimétricos por até uma semana), vermelhidão, dor, coceira, descoloração, hematomas
e sensibilidade no local da aplicação. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá
espontaneamente em 1 ou 2 dias após a injeção na pele, e em 1 semana após a injeção nos lábios;
• Outros tipos de reação são muito raros, aproximadamente um em cada 2000 pacientes tratados
experimentaram reações localizadas que se pensam de natureza de hipersensibilidade. Essas consis tiram em inchaço no local do implante, às vezes com edema nos tecidos circunvizinhos. Também
pode ocorrer eritema, sensibilidade e raramente pápulas acneiformes. As reações têm início alguns
dias após a injeção ou ao fim de 2 a 4 semanas. Foram descritas como ligeiras e moderadas, auto limitadas e com uma duração média de 2 semanas.
7. Orientações após aplicação:
• Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá
aplicar maquiagem e lavar com água e sabão;
• Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;
• Evitar exposição solar e calor intenso;
• Não usar ácidos por 48 horas;
• Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento;
• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
8.
ATENÇÃO
Estou ciente que:
• O ácido hialurônico é reabsorvido com o passar do tempo, a correção não durará para sempre.
skincademy
98
@skincademy
Preenchimento Facial
SKINCADEMY
• Pequenas variações de peso podem diminuir a quantidade de gordura na face, parecendo que o
implante durou menos tempo, por isso, anotamos o peso na data do procedimento: _______ quilos.
• Dependendo da área a ser tratada e do tipo de pele, o tratamento pode durar de 6 a 12 meses (nos
lábios aproximadamente 6 meses), mas em alguns casos a duração do efeito pode ser menor ou
mais prolongada. Os tratamentos subsequentes ajudam a manter o grau de correção desejado.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados
pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido
ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em
mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea
vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos
eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o
presente termo.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
skincademy
99
@skincademy
Preenchimento Facial
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS- INFORMAÇÃO
PARA A TÉCNICA DE PREENCHIMENTO (2)
Uma vez que você decidiu se submeter a tratamento de rugas, sulcos e vincos através da colocação de
substâncias injetáveis (também denominados implantes aloplásticos), sejam eles absorvíveis (desaparecem
do local com o passar do tempo) ou inabsorvíveis (longa permanência nos locais), é importante que receba
as seguintes informações a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em questão.
Você tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer dúvida sobre este
tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que não lhe sejam completamente familiares ou
claros.
Assim, você deve decidir, conhecendo os riscos e benefícios até esta data conhecidos, sobre a técnica
proposta, qual seja, a introdução de uma ou mais substâncias estranhas a seu organismo.
Estes riscos e benefícios variam segundo o paciente e segundo o procedimento específico realizado
(qualidade do produto, técnica estética). Um sumário dos riscos conhecidos e também daqueles ainda não
esclarecidos completamente até esta data estão listados abaixo.
• Riscos gerais
Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de infecção, hematoma (acúmulo de sangue),
disestesias (alterações na sensibilidade), dor pós-tratamento e dificuldades na assimilação do produto,
inchaço (edema) e pigmentação local.
O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco de complicações ou outros
problemas na cicatrização. O retardo da cicatrização ou infecção pode levar à extrusão (eliminação) do
implante.
• Riscos específicos conhecidos
Associados aos riscos gerais acima citados, a técnica de preenchimento com aloplásticos possui riscos
específicos conhecidos, incluindo:
• Manifestações locais e à distância: O material implantado poderá provocar dor ou massa palpável no
local. O gel poderá ficar contido no tecido capsular (tecido cicatricial normalmente formado pelo organismo e que envolve o implante) ou migrar para outros terrenos (no caso de inabsorvíveis) como região
submandibular, lateral da face e na frente das orelhas.
Este efeito requer tratamento clínico com injeções e medicamentos que reduzam este efeito indesejável,
quando a remoção total do gel for tecnicamente impossível. Cientistas continuam a estudar os efeitos dos
skincademy
100
@skincademy
Preenchimento Facial
SKINCADEMY
preenchimentos, imediatos ou longo prazo.
• Aumento do volume: O tecido cicatricial que normalmente se forma ao redor do implante pode aumentar
o volume obtido e, consequentemente, provocar dor e, em casos severos, prejuízo no aspecto da pele
• Calcificação: Em raros casos, depósitos de cálcio podem se formar ao redor do implante. Isto pode
causar endurecimento e dor. .
• Alterações na Sensibilidade: O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar
ou diminuir, temporária ou permanentemente.
• Extrusão (eliminação): Em raros casos, o preenchimento pode ficar visível, aparecendo através da
superfície da pele. Este fato ocorre com maior incidência em pele fina ou mediante certos ângulos de
incidência da luz.
• Insatisfação com o resultado
Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado do preenchimento.
• Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente eliminado pelo
organismo, provocando a recidiva do quadro clínico inicial. A literatura relata alguns casos como, provavelmente, relacionados à maior atividade enzimática de destruição do produto, de cunho estritamente
pessoal. Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária para
preenchimento, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado tem sido consagrada como
cientificamente correta, comprometo-me a assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja
indicado.
• Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com áreas cicatriciais deslocamento do preenchimento, migração, volume insuficiente, assimetria ou alterações na superfície cutânea, visíveis ou palpáveis.
Em caso de volume insuficiente, o profissional responsável se dispõe a realizar um complemento do
preenchimento em um período não superior a 60 (sessenta) dias, isentando a paciente, como mera
liberalidade, da responsabilidade pelos honorários. Assumirá, por conseguinte, as despesas com o
material empregado nesse ato.
• Informações adicionais disponíveis
Além das informações acima, o profissional vai discutir os seguintes aspectos com você antes do procedimento:
• Alternativas às técnicas de preenchimento
- Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitário.
skincademy
101
@skincademy
Preenchimento Facial
SKINCADEMY
- Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança.
- Os detalhes e características do produto que será utilizado.
- Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso.
• Consentimento do paciente pós informação
Declaro que li e entendi as informações acima descritas.
Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à qualidade do produto não
são completamente previsíveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou procedência,
tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações.
Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda
e qualquer condição que possa contraindicar o preenchimento, entendendo que minha falha na informação
possa resultar em significantes complicações do tratamento.
Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, são maiores
e mais importantes que os possíveis riscos.
Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de preenchimento.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_______________________________
_____________________________
Assinatura do(a) paciente
skincademy
Testemunha
102
@skincademy
Preenchimento Facial
SKINCADEMY
PLANO DE APLICAÇÃO – PREENCHIMENTO FACIAL
NOME:
IDADE:
REGIÃO TRATADA
DADOS DO PRODUTO
VOLUME
INJETADO
PROFUNDIDADE
INJETADA
Nº do lote: ___________________________
Data de validade: ______ /______ /______
Data de aplicação: ______ /_____ /______
___________________________________
Assinatura
COLE AQUI A ETIQUETA
RELATÓRIO
skincademy
103
@skincademy
Preenchimento Facial
SKINCADEMY
ORIENTAÇÃO AO CLIENTE
PREENCHIMENTO FACIAL – ÁCIDO HIALURÔNICO
DATA: ______/______/______
NOME DO PROFISSIONAL:
NOVA APLICAÇÃO:
DATA: ______/______/______ HORA:
TELEFONE DE CONTATO:
Orientações após aplicação
1. Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá
aplicar maquiagem e lavar com água e sabão;
2. Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;
3. Evitar exposição solar e calor intenso;
4. Não usar ácidos por 48 horas;
5. Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento.
6. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá
em um ou dois dias após a injeção na pele e em uma semana após a injeção nos lábios. Se após este
período continuar esta sensação o médico deverá ser avisado;
7. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
ORIENTAÇÃO AO CLIENTE
PREENCHIMENTO FACIAL – ÁCIDO HIALURÔNICO
DATA: ______/______/______
NOME DO PROFISSIONAL:
NOVA APLICAÇÃO:
DATA: ______/______/______ HORA:
TELEFONE DE CONTATO:
Orientações após aplicação
1. Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá
aplicar maquiagem e lavar com água e sabão;
2. Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;
3. Evitar exposição solar e calor intenso;
4. Não usar ácidos por 48 horas;
5. Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento.
6. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá
em um ou dois dias após a injeção na pele e em uma semana após a injeção nos lábios. Se após este
período continuar esta sensação o médico deverá ser avisado;
7. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
skincademy
104
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
ANAMNESE - TOXINA BOTULÍNICA
NOME:
RG:
NASC.:
CPF:
IDADE:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Profissão:
Email:
Tel.: (
UF:
Estado Civil:
)
Celular: (
)
Histórico
SIM NÃO
QUAL/QUAIS?
Fez tratamento estético anterior?
Preenchimento facial anterior?
Antecedentes alérgicos?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com Antibiótico?
Usa algum medicamento que interfira
na transmissão neuromuscular?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Antecedentes oncológicos?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?
Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Deslocamento de Retina?
skincademy
105
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
skincademy
106
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO
DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (1)
Eu,____________________________________________________________________, portador(a)
do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone
residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial
(___)___________________, e-mail____________________________________________________.
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas
possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder
acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar
minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em
congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias.
Considerações Gerais
1. O processo de envelhecimento da pele compreende alterações fisiológicas desencadeadas por vários
fatores, entre eles, podemos citar: idade, herança, genética, exposição a agentes externos como o
sol, poluição, alimentação inadequada e estresse. Somando-se ainda a esses fatores, a constante
atividade muscular necessária para as diferentes expressões faciais, que ao longo dos anos, forma as
linhas de expressão ou rugas pronunciadas. Os primeiros pontos da face onde elas se tornam
evidentes são: a região periocular (para tratar os ‘’pés-de-galinha’’) e fronto-glabelar (para tratar as
rugas da testa e entre as sobrancelhas). Além de influenciarem negativamente na aparência, as
rugas de expressão quando localizadas na região frontal e glabelar, conferem a pessoa um ar
zangado ou preocupado.
2. O tratamento mais indicado nestes casos é a aplicação de Toxina Botulínica. A Toxina Botulínica tipo
A é um produto de origem biológica. Para a sua obtenção, é necessário tecnologia com alta sofisti cação para controle da bactéria Clostridium botulinum (produtora da Toxina) até as várias fases de
purificação e liofilização, resultando em uma proteína complexa, estabilizada com cloreto de sódio,
albumina sérica e esterilizada. Essa substância promove um bloqueio neuropático, isto é, bloqueia a
liberação da Acetilcolina (neurotransmissor que conduz o estímulo de um nervo para o músculo).
Assim, NÃO ocorre a contração muscular que gera as rugas.
3. A Toxina Botulínica tipo A é um produto injetável, liofilizado e estéril. Sua dosagem é de 100 unidades/
frasco. Para aplicação, é necessário diluí-lo e em soro fisiológico 0,9%. A aplicação é feita no local
skincademy
107
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
por um profissional especializado (médico ou biomédico esteta), em poucos minutos e sem necessi dade de sedação e/ou anestesia injetável (apenas tópica).
4. Procedimento:
Com uma seringa (de 01 ml), o diluente (SF 0,9%) é introduzido cuidadosamente no frasco com
Toxina Botulínica. Após a diluição, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a
aplicação de anestésico local (lidocaína 4% por 20-40 minutos) e na sequência injeta-se direta mente o produto. Utiliza-se uma seringa e agulha de insulina, injeta-se a Toxina Botulínica intra muscular nas regiões previamente marcadas. A dose varia de 10 a 20 unidades por área, totalizando,
no máximo 50 UI por paciente.
5. Indicações:
A toxina botulínica é indicada para tratamento de rugas dinâmicas/expressão e hiperidrose.
6. Contra Indicações:
• Pacientes com histórico de alergia ou hipersensibilidade a algum componente da fórmula (Albu mina/ Ovo e a própria Toxina) ou ao anestésico local;
• Paciente com intolerância a agulhas;
• Mulheres grávidas ou amamentando;
• Pacientes que estão em tratamento com antibiótico do tipo aminoglicosídeos ou quaisquer outras
drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular;
• Pacientes com enfermidades neuromusculares;
• Pacientes com reações inflamatória ou infecções nas regiões a serem tratadas;
• Pacientes com rugas puramente devidas á ação contínua do Sol.
7. Possíveis Complicações (geralmente transitórios e totalmente reversíveis):
• Dor no local de aplicação
• Edema;
• Hematomas (manchas roxas) nas áreas submetidas à aplicação;
• Inflamação;
• Cefaleia (dor de cabeça) – ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes e é tratada com anal gésico geral;
• Ptose Palpebral – É a complicação mais grave e trata-se da queda da pálpebra. Geralmente a
ptose se resolve em 2 a 6 semanas.
• Linhas glabelares – Comuns: cefaleia, ptose palpebral, náusea, eritema, tensão na pele, fraqueza
skincademy
108
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
muscular, dor facial, equimose, edema, dor e irritação no local da injeção.
• Linhas frontais – Muito comuns: cefaleia, edema palpebral, dor facial, ardor e prurido no local da
injeção.
• Rugas periorbitais – Muito comum: ardor no local da injeção.
• Ausência de resultados.
8. Orientações após aplicação:
• Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;
• Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas após a aplicação.
• É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após
a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose);
• Evitar viagem aérea no dia da aplicação;
• Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos
de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo
decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem
necessidade de tratamento específico.
• Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser de
intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de
ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontane amente.
• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) comunicar o médico imediatamente para tratamento
com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmen tação definitiva;
• Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina
são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação);
• Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.
9. ATENÇÃO
Estou ciente que:
• Ação da toxina Botulínica não é permanente, ela é absorvida e perde o seu efeito depois de algum
tempo;
• Após a aplicação, leva até 72 horas para o bloqueio total dos receptores e a duração total também
pode ser impactada pela dosagem utilizada e área tratada, sendo em média de 4 a 6 meses. Os efeitos
skincademy
109
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
definitivos da toxina são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação.
• Quando usada em doses terapêuticas (no seu tratamento), o efeito permanece somente na área
tratada e perde seu efeito progressivamente retornando em todos os casos;
• É possível ocorrer ausência de feito (a Literatura Médica determina que 2-3% dos pacientes podem
não ter resposta favorável ao isso da Toxina Botulínico devido á presença de anticorpos no orga nismo que impedem a ação da substância). Rotineiramente não é realizado teste para detectar tais
anticorpos. Se você já fez uso da substância e não apresentou resultado satisfatório pode ser que
você possua anticorpos: sendo assim é obrigatório informar ao profissional responsável sobre tal
evento.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados
pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido
ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em
mim o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea
vontade em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos
eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o
presente termo.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
Assinatura Cliente
skincademy
110
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (2)
Eu, ____________________________________________, portador(a) do RG.: __________________
e CPF ______________________, declaro que fui orientado(a) das indicações, contraindicações e dos
cuidados que devo ter antes e após o tratamento com a toxina botulínica. Estando ciente que não poderei
participar do procedimento caso possua uma das contraindicações informadas.
Estou ciente que o tratamento com a toxina botulínica tipo A pode deixar hematomas no local da aplicação, que serão eliminados em até 21 dias, e que as rugas mais profundas apenas amenizam, não
saem. Atesto que não recebi toxina botulínica nos últimos 3 meses e estou ciente de que não poderei
receber toxina novamente nos próximos 3 meses a contar desta aplicação.
Atesto também que não recebi vacina anti-tetânica nos últimos 6 (seis) meses e que não tenho alergia a
lactose e albumina, tampouco à Toxina Botulínica.
Os resultados da toxina botulínica podem ser vistos a partir do 3° dia, sendo que o resultado final pode ser
observado até o 14° dia. O tempo da ação da toxina botulínica pode levar de 3 a 5 meses, porém esse
tempo pode variar de paciente para paciente, podendo ter a diminuição da sua ação em pacientes que
realizam atividades físicas, são expostas aos raios solares, fazem uso de sauna e qualquer outra atividade
que aumente a temperatura corporea.
Declaro também estar ciente das recomendações abaixo referente aos cuidados pós-tratamento:
• Não realizar atividade física no dia da aplicação;
• Não deitar/inclinar a cabeça por pelo menos 4h;
• Não fazer tratamentos que utilize calor no local da aplicação como radiofrequência, lasers e trata mentos com peeling ou outro que faça uso de ácido durante 4 meses (fora da região de aplicação pode);
• Não ficar falando e fazendo muitas expressões;
• Evitar abaixar a cabeça nesse dia;
• A área tratada não deve ser manipulada ou massageada nas primeiras horas após a injeção para evitar
a difusão do produto para outros músculos, além daqueles selecionados como alvo do tratamento;
• No caso de pequeno inchaço ou hematoma, fazer uma compressa fria / gelada no local;
• Para manutenção do resultado, consulte sobre o tempo necessário para novas aplicações;
• Evitar exposição ao sol, no período de 24 horas;
skincademy
111
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
Riscos:
• Assimetria temporária devido ao acometimento de músculos indesejados.
• Sensação de formigamento passageiro no local.
• Hematomas
• Dores de cabeça, “estranhamento” nos movimentos faciais (temporariamente)
CONTRA-INDICAÇÕES: Não se deve realizar as aplicações em gestantes ou lactantes; pacientes com
doenças neurológicas, imunológicas, oftalmológicas (com uso de injetáveis) ou com comprometimento
muscular; pacientes em uso de antibióticos do grupo aminoglicosídeos e pacientes com câncer.
Autorizo a documentação fotográfica para registo do antes e depois. Assim sendo, autorizo o tratamento conforme fora expresso e por mim aceito.
Declaro estar ciente e assino o presente termo de consentimento.
Marca: ________________________________
Data Fabr.: ___/___/___ Data Validade: ___/___/___ Lote: _________________
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente / RG
skincademy
112
Assinatura do Profissional/Avaliador
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TOXINA BOTULÍNICA (3)
Eu, ____________________________________________, portador(a) do RG.: __________________
e CPF ______________________, em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, aceito
o tratamento com Toxina Botulínica a ser realizado pelo profissional_______________________________,
habilitado(a) para tal procedimento e portador(a) do RG______________________.
Declaro que recebi esclarecimento quanto ao uso da Toxina Botulínica na terapêutica e estou ciente de
qua mesma tem ação temporária e que cada pessoa apresenta uma resposta individual ao efeito de estiramento e paralização muscular.
Decalro que estou ciente dos transtornos possíveis tais como:
• reação alérgica;
• hipoestesia transitória (estímulos tateis abaixo do normal);
• dor e edema no local da aplicação;
• eritema (vermelhidão da pele);
• hematomas;
• entorpecimento temporário (fraqueza),
• náusea;
•
dor de cabeça;
• extensão do local;
• paralização indesejada de músculos adjacentes;
• xerostomia (secura excessiva da boca e alteração de voz).
É de meu conhecimento também que posso não fazer o uso da Toxina Botulínica e optar por outro tipo
de tratamento, como fui orientado(a) pelo profissional________________________________________.
Declaro que recebi explicações verbais sobre a natureza e propósitos do procedimento, assim como
benefícios, risco, alternativas e meis de tratamento. Estou ciente de que, para obter o melhor resultado, devo
ficar sem abaixar a cabeça e sem realizar qualquer esforço físico durante 04 (quatro) horas, assim como
evitar apoiar as mãos sobre o rosto oucoçar as regiões que passaram por aplicação, pelo mesmo período
de tempo e ainda, evitar atividades que possam provocar aquecimento (aplicar calor na face, consumo de
álcool, exercício físico por 24 horas e exposição ao sol).
Declaro que respondi à anamnese (exame clínico e questionamentos de saúde), e naõ apresento alergia
skincademy
113
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
a ovo (Albumina), problemas de niastenia grave (esclerose múltipla), acne, depressão, dismorfofobia, bem
como nenhuma enfermidade descompensatória ou descompensada.
Declaro que entendi e estou satisfeito(a) com todas as explicações e esclarecimentos fornecidos pelo
profissional__________________________________________sobre o procedimento mencionado e que
posso desistir a qualquer momento antes do início do procedimento.
É de meu conhecimento que a prática das ciências médicas não é uma ciência exata e reconheço que o
prognóstico é apenas de ordem estatística, não significando necessariamente o resultado.
Assim sendo, reafirmo o meu consentimento para que seja utilizada a Toxina Botulínica e afirmo que o
profissional_____________________________________________ colocou-se a minha disposição para
esclarecer dúvidas ou ampliar informações caso eu demonstre interesse.
E para que conste, assino o presente documento.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente / RG
skincademy
114
Assinatura do Profissional / RG
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (4)
Uma vez que você decidiu se submeter a tratamento estético de rugas, marcas de expressão e harmonização facial com da colocação de substâncias injetáveis (toxina botulínica A), é importante que receba as
seguintes informações a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em questão.
Você tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer dúvida sobre este
tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que não lhe sejam completamente familiares ou
claros.
Assim, você deve decidir, conhecendo os riscos e benefícios até esta data conhecidos, sobre a técnica
proposta, qual seja, a introdução de uma ou mais substâncias estranhas a seu organismo.
Estes riscos e benefícios variam segundo o paciente e segundo o procedimento específico realizado
(qualidade do produto, técnica estética). Um sumário dos riscos conhecidos e também daqueles ainda não
esclarecidos completamente até esta data estão listados abaixo.
• Riscos gerais
Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de infecção, hematoma (acúmulo de sangue),
disestesias (alterações na sensibilidade), dor pós-tratamento e dificuldades na assimilação do produto,
inchaço (edema) e pigmentação local.
O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco de complicações ou outros
problemas na cicatrização. O retardo da cicatrização ou infecção pode levar à extrusão (eliminação) do implante.
• Orientações Específicas
• Evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, etc), frio extremo, ambientes pressurizados,
durantes as primeiras 12 horas. (ou somente no dia da aplicação).
• Evitar a prática de atividades físicas intensa durante as próximas 6 horas.
• Evitar de ficar com a cabeça vertida para frente ou para trás, bem como deitar-se por um período
mínimo de 4 horas.
• Evitar de massagear (manipular) e local da aplicação por pelo menos, 12 horas após a aplicação).
• Evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, dentreoutras atividades) ou frio.
• Alterações na Sensibilidade
O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar ou diminuir, temporária ou
permanentemente.
skincademy
115
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
• Insatisfação com o resultado
Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado do preenchimento.
• Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente eliminado
pelo organismo, provocando a recidiva do quadro clínico inicial. A literatura relata alguns casos como,
provavelmente, relacionados à maior atividade enzimática de destruição do produto, de cunho estrita mente pessoal. Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
para finalidade estética, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado tem sido consa grada como cientificamente correta, com registro de diluição e lote de produto utilizado, comprometo me a assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja indicado.
• Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com relaxa mento parcial da musculatura, persistência da ruga dinâmica ou alteração na harmonia facial. Todos
estes pontos devem ser reavaliados no retorno do paciente.
Em caso de reforço de aplicações, o profissional responsável se dispõe a realizar um complemento da
aplicação em um período não superior a 30 (sessenta) dias, isentando a paciente, como mera liberalidade,
da responsabilidade pelos honorários. Assumirá, por conseguinte, as despesas com o material empregado
nesse ato.
• Informações adicionais disponíveis
Além das informações acima, o profissional vai discutir os seguintes aspectos com você antes do procedimento:
• Alternativas às técnicas de preenchimento
• Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitário.
• Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança.
• Os detalhes e características do produto que será utilizado.
• Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso.
Consentimento do paciente pós informação
Declaro que li e entendi as informações acima descritas.
Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à qualidade do produto não
são completamente previsíveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou procedência,
tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações.
Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda
e qualquer condição que possa contra-indiciar o uso de toxina botulínica tipo A, entendendo que minha falha
skincademy
116
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
na informação possa resultar em significantes complicações do tratamento.
Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, são maiores
e mais importantes que os possíveis riscos.
Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de preenchimento.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________
___________________________________
Assinatura do Paciente / RG
skincademy
117
Testemunha / RG
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
PLANO DE APLICAÇÃO – TOXINA BOTULÍNICA (1)
NOME:
IDADE:
PLANO DE APLICAÇÃO
M. Frontal
APLICAÇÃO
RETORNO
M. Prócero
M. Corrugador (esq.)
DADOS DO PRODUTO
M. Corrugador (dir.)
M. Orbicular do olho (esq.)
Marca:_______________________________
M. Orbicular do olho (dir.)
M. Levantador da asa do
nariz/boca (esq.)
Data da diluição: ______ /______ /_______
M. Levantador da asa do
nariz/boca (dir.)
Volume de diluição: ____________________
M. Nasal
Nº do lote: ___________________________
M. Levantador do lábio
(esq.)
Data de validade: ______ /______ /______
M. Levantador do lábio (dir.)
Data de aplicação: ______ /_____ /______
M. Orbicular da boca
M. Depressor do ângulo da
boca (esq.)
___________________________________
M. Depressor do ângulo da
boca (dir..)
Assinatura
M. Mentoniano
Outros
Total de unidades injetadas
Data de aplicação:
Data de retoque:
____/____ /____
____/____ /____
RELATÓRIO
skincademy
118
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
PLANO DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (2)
NOME:
RG:
NASC.:
CPF:
IDADE:
TOXINA BOTULÍNICA
PREENCHIMENTO FACIAL
Terço Superior
Frontal:
Terço Superior
Glabela:
Tipo de preenchedor:
Linhas Frontais:
Orbicular:
Glabela:
Total UI:
Total seringas:
Terço Médio
Nariz:
Sulco nasogeniano:
Sorriso:
Terço Médio
Olheiras:
Total UI:
Total seringas:
Terço Inferior
Orbicular:
Orbicular:
Pescoço:
Terço Inferior
Marionete:
Total UI:
Total seringas:
Total Facial UI:
Total Facial seringas:
Locais aplicação da toxina botulínica:____________________________________________________
Marca da toxina botulínica:___________________ Lote:________________ Validade:_____ / _____
Locais aplicação do preenchimento:_____________________________________________________
Marca do preenchimento:____________________ Lote:________________ Validade:_____ / _____
______________________________
_____________________________
Profissional
Assinatura do(a) paciente
skincademy
119
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
PLANO DE APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA (3)
NOME:
IDADE:
Nº DO LOTE:
DILUIÇÃO:
PRODUTO:
DATA:
TOTAL DE UNIDADES:
skincademy
VENC.:
120
ml
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
PLANO DE APLICAÇÃO (4)
MAPEAMENTO FACIAL APLICAÇÃO TOXINA BOTULÍNICA
NOME:
DATA:
DESCRIÇÃO:
APLICAÇÃO:
MATERIAL:_____________________________
LOCAL:_______________________________
LOTE:_________________________________
QUANT. APLIC.:_________________________
VALIDADE:_______/_______/_______
QUANT. U. TBA. APLICAÇÃO:______________
OBSERVAÇÕES:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ciente de todas as informações acima.
______________________________
_____________________________
Profissional
Assinatura do(a) paciente
skincademy
121
@skincademy
Toxina Botulínica
SKINCADEMY
ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PÓS APLICAÇÃO - TOXINA BOTULÍNICA
DATA: ______/______/______
NOME PROFISSIONAL:
NOVA APLICAÇÃO:
DATA: ______/______/______ HORA:
TELEFONE DE CONTATO:
Orientações após aplicação
1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas e viagem aérea 24 após a aplicação;
3. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após
a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose);
4. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos
de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo
decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem
necessidade de tratamento específico;
5. Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser
de intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de
ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontaneamente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva;
7. Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina
são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação).
ORIENTAÇÃO AO CLIENTE PÓS APLICAÇÃO - TOXINA BOTULÍNICA
DATA: ______/______/______
NOME DO PROFISSIONAL:
NOVA APLICAÇÃO:
DATA: ______/______/______ HORA:
TELEFONE DE CONTATO:
Orientações após aplicação
1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;
2. Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas e viagem aérea 24 após a aplicação;
3. É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após
a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose);
4. Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos pontos
de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do organismo
decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas, sem
necessidade de tratamento específico;
5. Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende a ser
de intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de
ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontaneamente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica.
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva;
7. Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina
são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação).
skincademy
122
@skincademy
www.skincademy.com.br
E-mail: [email protected]
Fone.: (11) 4237-5821
WhatsApp: (11) 98940-6289
Download
Random flashcards
paulo

2 Cartões paulonetgbi

teste

2 Cartões juh16

Matemática

2 Cartões Elma gomes

Criar flashcards