INSTRUMENTOS ENDODÔNTICOS Abertura coronária: brocas esféricas de 2 a 6 Desgaste compensatório: · Brocas endo Z: não apresentam extremidades cortantes · Brocas de Batt: sem atividade de corte Entrada dos canais radiculares: · Broca de largo: parte ativa bastante longa · Broca de Gates: amplia um espaço já aberto, comprimento total de 28 a 32 mm. · Le Axxess: permite acesso direto ao canal radicular e não forma degraus. Preparo dos canais radiculares: · Extirpa-nervos: não é mais utilizado, pois remove o coto pulpar · Limas endodônticas: alisamento, retificação dos canais, abrir espaço em profundidade e alargamento. • Tipo K: cateterismo e oscilação • Tipo K file: pouco corte e flexibilidade • Tipo K flexofile: mais flexibilidade e corte, ponta inativa, canais retos e curvos. • Tipo Hedstroen: ponta ativa, cones sobrepostos, grande flexibilidade e corte, sem oscilação. · Limas Nitiflex: níquel-titânio, grande flexibilidade, sem ponta ativa e menor poder de corte. · Limas de Níquel-titânio: grande flexibilidade. · Lentulo: 4 diferentes diâmetros, comprimento: 17 mm, 21 mm e 25 mm, para levar medicação no interior do canal. Comprimento: 31 mm, 25 mm e 21 mm. Parte ativa SEMPRE tem 16 mm. ABERTURA CORONÁRIA Remoção do teto da câmara pulpar por desgastes compensatórios adquirindo forma de conveniência. Desgaste compensatório: remoção das interferências dentinárias que impedem o acesso direto aos canais. Forma de conveniência: efetuar o contorno final da abertura. Princípios fundamentais: · A abertura deve oferecer por meio de linha reta um acesso direto ao canal. · O limite deve incluir todos os cornos pulpares saliências e retenções do teto da câmara. · O assoalho da câmara ao deve ser deformado. Erros na abertura coronária: · Degrau nas paredes da câmara · Perfurações nas paredes V e proximais · Remoção excessiva de estrutura dental · Abertura pequena · Persistência de cornos pulpares · Abertura pela face oclusal · Deformação e perfuração do assoalho da câmara. Abertura coronária ILS – raiz única, canal único (inclinação para P e D no terço apical) Zona de eleição Face P, 2 mm acima do cíngulo Tipo de broca Esférica diamantada 1011, 1012 Direção de trepanação Perpendicular a face P / longo eixo do dente Forma de contorno Triangular com base voltada para I, 2082, 3080 Forma de conveniência Remoção ombro lingual, Batt 12, 14 Abertura coronária CS – raiz única longa, canal único com ápice afilado, possui embolsamento (curvatura no terço médio formando um ombro palatino) Zona de eleição Face P, 2 mm acima do cíngulo Tipo de broca Esférica diamantada 1012, 1013, 1014 Abertura coronária ICS – raiz única, canal único (inclinação para P e D no terço apical) Zona de eleição Face P, 2 mm acima do cíngulo Tipo de broca Esférica diamantada 1012, 1013 Direção de trepanação Perpendicular a face P / longo eixo do dente Forma de contorno Triangular com base voltada para I, 2082, 3080, 3081 Forma de conveniência Remoção ombro lingual, Batt 12, 14 Direção de trepanação Perpendicular a face P / longo eixo do dente Forma de contorno Ovalada, podendo ser losangular, 3080, 3081 Forma de conveniência Remoção ombro lingual, Batt 12, 14 Abertura coronária ICI – raiz única, canal único reto (possível inclinação discreta no 1/3 apical para V ou D) Zona de eleição Face L, 2 mm acima do cíngulo Tipo de broca Esférica diamantada 1011 Direção de trepanação Perpendicular a face P / longo eixo do dente Forma de contorno Triangular com base voltada para I, 2082, 3080 Forma de conveniência Remoção ombro lingual, Batt 12, 14 Abertura coronária ILI – raiz única, canal único (incidência maior de bifurcação) Zona de eleição Face L, 2 mm acima do cíngulo Tipo de broca Esférica diamantada 1011 Direção de trepanação Perpendicular a face L / longo eixo do dente Forma de contorno Triangular com base voltada para I, 2082, 3080 Forma de conveniência Remoção ombro lingual, Batt 12, 14 Abertura coronária CI – raiz única (presença de bifurcações), canal único Zona de eleição Face L, 2 mm acima do cíngulo Tipo de broca Esférica diamantada 1012, 1013, 1014 (HL) Direção de trepanação Perpendicular a face P / longo eixo do dente Forma de contorno Losangular, chama de vela, triangular com base para I, 3080,3081, 4082 Forma de conveniência Remoção ombro lingual, Batt 12, 14 Abertura coronária 1o PMS – raiz bifurcada: V e L, canal: 2, V eL Entra com a fresa inclinada para P, depois volta para V procurando o outro canal Possui reentrâncias que tem que ser retiradas, se não a lima entra torta Zona de eleição Face O, dentro do sulco mesio distal Tipo de broca Esférica diamantada 1012, 1013, 1014 Direção de trepanação Longo eixo do dente, geralmente inclinado para palatina Forma de contorno Ovalada, paredes proximais levemente expulsivas, 3080,3081, 4082 Forma de conveniência Preparo cervical, limas, brocas de Gates, 1, 2, 3, 4, e/ou Batt 12, 14 Abertura coronária 2o PMS – raiz fusionada, freqüência de bifurcação menor, canal: 2, achatamento maior M-D Entra com a fresa inclinada para P, depois volta para V procurando o outro canal Possui reentrâncias que tem que ser retiradas, se não a lima entra torta Zona de eleição Face O, dentro do sulco mesio distal Tipo de broca Esférica diamantada 1012, 1013, 1014 Direção de trepanação Longo eixo do dente, geralmente inclinado para palatina Forma de contorno Ovalada, paredes proximais levemente expulsivas, 3080, 3081, 4082 Forma de conveniência Preparo cervical, limas, brocas de Gates, 1, 2, 3, 4 e/ou Batt 12, 14 Abertura coronária 1o PMI – raiz única, canal: 2, normalmente bifurca no 1/3 medio (V e L), pode ocorrer trifurcação Entra com a fresa inclinada para L, depois volta para V procurando o outro canal Zona de eleição Face O, dentro do sulco mesio-distal Tipo de broca Esférica diamantada 1012, 1013, 1014 Direção de trepanação Longo eixo do dente, geralmente inclinado para palatina Forma de contorno Ovalada, paredes proximais levemente expulsivas, 3080, 3081, 4082 Forma de conveniência Preparo cervical, limas, brocas de Gates, 1, 2, 3, e/ou Batt 12, 14 Abertura coronária 2o PMI – raiz única, canal único, raramente ocorre bifurcação,câmara pulpar maior que 1o PMI Entra com a fresa inclinada para L, depois volta para V procurando o outro canal Zona de eleição Face O, dentro do sulco mesio-distal Tipo de broca Esférica diamantada 1012, 1013, 1014 Direção de trepanação Longo eixo do dente, geralmente inclinado para palatina Forma de contorno Ovalada, paredes proximais levemente expulsivas, 3080, 3081, 4082 Forma de conveniência Preparo cervical, limas, brocas de Gates, 1, 2, 3, e/ou Batt 12, 14 Abertura coronária 1o MS – raiz: 3, 2 V e 1 L 100% separadas, canal: 4. Abertura triangular mais próxima a face mesial, com base para V ou retangular. Raiz M-V Forma de vírgula, achatamento no sentido mésio-distal, ocasionando o 4o canal. Raiz D-V 1 canal Raiz palatina 1 canal com achatamento no sentido vetíbulolingual e amplo no sentido mésio-distal, com curvatura para vestibular na maioria das vezes. Abertura coronária 2o MS – raiz: 3, 2 V e 1 L geralmente fusionadas, canal: 3. Câmara pulpar semelhante ao 1o MS. Abertura coronária 1o MI – raiz: 2, 1 M e 1 D, pode ocorrer raiz suplementar, canal: 3. Abertura com forma quadrangular. Abertura coronária 2o MI – raiz: 2, 1 V e 1 L, canal: 3, pode ocorrer fusionamento. ETAPAS OPERATÓRIAS DO TRATAMENTO DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES Biopulpectomias: dentes que possuem vitalidade pulpar. · Com estrutura, resistente ao corte, hemorragia suave, sangue de coloração vermelha rutilante, sangue grosso. · Indicações: • Pulpites irreversíveis • Exposições acidentais ou patológicas da polpa • Fraturas coronárias com exposição pulpar • Reabsorções internas • Tratamentos endodônticos com finalidade protética. Necrose pulpar: morte da polpa, perda de sua estrutura e de suas defesas naturais. · Necro I: sem lesão periapical visível radiograficamente. • Abscessos dentoalveolares agudos levados a cronicidade • Gangrenas pulpares • Periodontites apicais agudas de origem bacteriana que requerem tratamento endodôntico radical. · Necro II: com lesão periapical visível radiograficamente. • Abscessos dentoalveolares crônicos • Granulomas periapicais • Retratamento de canais com lesão periapical crônica • Cistos apicais • Abscessos fênix (agudização de um abscesso crônico), levados a cronicidade. Exploração do canal radicular: · Comprimento aparente do dente CAD menos 3 mm · Instrumentos de pequeno calibre e que permitam uma précurvatura da sua extremidade. · Polpa viva: • Poucos microorganismos • Descolamento da polpa das paredes dentinárias • Após instrumentação o canal estará estéril. • Utilizar irrigadores com suave ação bactericida e não causar injurias aos tecidos, recomenda-se hipoclorito de sódio a 0,5% e solução de Milton tamponada a 1%. • Preservar o coto pulpar! Selamento só acontece quando ele esta presente. · Polpa morta: • Mais difícil ter reparo, pois existem muitos microorganismos • Deve-se neutralizar os produtos tóxicos, combater os microorganismos tanto no canal quantos nas ramificações, erosões apicais e no biofilme bacteriano apical • Tanomaru filho: hipoclorito de sódio a 5,15% e clorexidina a 2% junto com curativo de demora de hidróxido de cálcio por 21 dias. • Técnica: - Com base no CAD subtrair 3 mm, descontar o comprimento da coroa e dividir o restante em 3 terços, apical, médio e cervical - A lima deve ser fina e trabalhar contra as paredes em movimentos oscilatórios, deve favorecer o contato da solução com o conteúdo do terço cervical por 5 minutos - Repetir nos terços médio e gengival, os 3 mm restantes serão instrumentados após a odontometria. PREPARO CERVICAL E MÉDIO DOS CANAIS RADICULARES · Irrigação, exploração lima #10 e lima inicial #15 · Vai até a lima #40 sempre com irrigação e intercalando com a lima inicial · Gattes 1 para alargar o canal, · Gattes 2, volta a lima #15 e irriga · Largo 1 Odontometria: determinar o comprimento real do dente. · Técnica de Ingle: • Pela radiografia de diagnóstico medimos o comprimento do dente, obtendo o comprimento aparente do dente (CAD) • Introduz a lima 3 mm aquém do CAD e tira raio-x • Ajusta a lima entrando mais no canal se estiver aquém ou tirando se estiver além • Tira uma nova radiografia e obtêm-se o comprimento real do dente (CRD) com base na distancia que a lima penetrou • O comprimento real de trabalho (CRT) é o CRD menos 1 mm. As radiografias são sugestivas e não devem ser consideradas a prova final para o diagnóstico. · Possuem limitações como: • Variações morfológicas • Forame X ápice • Erros de interpretação • Tempo para tomada • Exposição a radiação Odontometria eletrônica: determina o comprimento dos canais radiculares e detecta perfurações ou rasgos radiculares. · Contra indicações: • Portadores de marca-passo • Reabsorção radicular • Dentes com rizogênese incompleta. PREPARO BIOMECÂNICO DOS CANAIS RADICULARES Propriedades das substâncias químicas: · Solvente tecidual · Baixa toxicidade · Atividade bactericida · Remoção ou dissolução do magma dentinário · Limpeza dos canais radiculares · Lubrificante · Baixa tensão superficial Objetivos da irrigação: · Descontaminação · Dissolução dos tecidos orgânicos · Lubrificação · Baixa citotoxicidade · Remoção da smear layer · Fatores que influenciam: • Anatomia do canal radicular • Calibre as agulhas • Volume da solução usada • Renovação constante da solução Hipoclorito de sódio (NaOCl): · Antimicrobiano · Saponificador de gordura · Desodorizante · pH alcalino (11 a 11,5) · Solvente de tecidos orgânicos · Baixa tensão superficial · Concentração: • 0,5 % (Líquido de Darkin) • 1% (Solução de Milton) • 2,5% (Licor de Labarraque) • 4 a 6% (Soda clorada) EDTA: · Remover íons de cálcio da dentina · Remove smear layer · Utilizado somente no final do tratamento Digluconato de clorexidina: · Ação antimicrobiana (altera equilíbrio osmótico da bactéria) · Não dissolve tecido orgânico Deve-se remover a smear layer, pois ela tampa os túbulos dentinários, permite remanescente de tecido pulpar e bactérias, interfere na adesão do cimento obturador e se degradada por bactérias produz falhas na obturação. · Não é desodorizante e clarificante Clorexidina X NaOCl · Vantagens da clorexidina: • Maior espectro de ação antimicrobiana • Substantividade • Biocompatibilidade · Desvantagens: • Não dissolve matéria orgânica MEDICAÇÃO INTRACANAL Indicações: · Alivio da dor em emergências · Falta de tempo para executar o preparo do canal · Neutralizar produtos tóxicos Otosporin: · Bastante usado em biopulpectomias · Hidrocortisona Formocresol: · Usado em necropulpectomias · Germicida potente · Altamente citotóxico · Afeta neutralidade e fixação de células Formaldeído e Cresol: · Usado em necropulpectomias · Irritante aos tecidos vivos · Citotóxico, mutagênico e carcinogênico · Neutraliza produtos tóxicos Polpa viva: · Preservar a vitalidade do coto pulpar · Moderar a inflamação e a dor · Favorecer reparação · Combater microorganismos · Hidróxido de cálcio: • Alcalinidade • Bactericida • Antiexsudativo • Indutor de calcificação • Inibidor de reabsorção • Veículos: aquoso (age mais rápido), viscoso e oleoso • Modo de inserção: lentulo (3 mm aquém do CRT) e limas (entrar no CRT) • Callen: indicada para necropulpectomia II Polpa mortificada: · Manter saneamento · Combater microorganismos · Favorecer reparação · P-monoclorofenal canforado: • Bactericida • Extremamente citotóxico Quando utilizado hidróxido de cálcio deve-se irrigar posteriormente • Baixa tensão superficial e elevada penetrabilidade nos túbulos dentinários • Não neutraliza produtos tóxicos • Grande odor e sabor • Não atual no LPS bacteriano · Clorexidina: • Associado a um veiculo de liberação controlada pode ser utilizada por até 7 dias dentro do canal • Ação antimicrobiana imediata • Amplo espectro antimicrobiano sobre bactérias gram positivas e negativas, anaeróbias facultativas, aeróbias, leveduras e fungos • Ausência de toxicidade • Capacidade de absorção pela dentina e lenta liberação de substancia ativa. PREPARO QUÍMICO E MECÂNICO Técnica híbrida: Promover acesso ao forame pelo preparo da câmara coronária, da entrada dos canais e pela remoção gradativa das interferências do seguimento coronário. · 1a fase: preparo médio e cervical • O limite de trabalho deve ser equivalente ao comprimento de 2/3 do dente, em canais curvos limitar a parte retilínea • 2/3 do CAD = CPT (comprimento provisório de trabalho) • Exploração e cateterismo com a técnica Step Down (coroaápice), lima K #10 ou #15 (lima de patência) • Fazer preparo médio e cervical (técnica seriada) até a lima #40, recapitulando com a inicial #15, gattes 1 e 2 e largo 1 • Manter a desobstrução do canal entre os limites do terço médio e apical com a lima de patência (lima inicial). · 2a fase: preparo apical • Reservar 4 a 6 mm apicais para instrumentação manual • Instrumentação e cateterismo com lima K #10 ou #15, até o CAD (1 a 2 mm aquém do ápice radiográfico) • Odontometria • Utilizar sempre ampla irrigação para evitar o acúmulo de raspas de dentina • Recapitulação com a lima de patência até o CRT para manter a desobstrução do canal • Sempre fazer movimento de alargamento com rotação horária de 1⁄4 a 1⁄2 volta e tração com pressão lateral contra as paredes • Preparo do ombro apical • Fazer técnica de recuo ou Step-Back • Finalizar com EDTA Técnica Step-Back: · Lima inicial no CRT · Avança 3 limas (recapitulando com a inicial), a tarceira é a lima memória (no CRT), · Avança 3 limas, porém em cada lima diminui 1 mm com relação ao CRT · A última lima deve estar a -3mm em relação ao CRT · Sempre recapitular com a memória. Crown-Down: · Preparo da câmara · Pré-odontometria · Debridamento (entrar 1 mm alem do CRT, favorece drenagem via forame, limpeza do forame e pós operatório confortável) · Limas #40, #35, #30, #25 todas até inicio de travamento · Gates 2, 3 e 4 no sentido horário · Odontometria · Lima que atingir o CRT e prender é a inicial · 3 limas acima = memória · Escalonamento · Irrigação e aspiração (EDTA) · Secagem e curativo de demora OBTURAÇÃO DO SISTEMA DE CANAIS RADICULARES A obturação é o preenchimento de todo o espaço anteriormente ocupado pela polpa. Tendo um selamento hermético, não interferindo e, de preferência, estimulando o processo de reparo apical e periapical. Objetivos: · Finalidade seladora antimicrobiana · Finalidade seladora com o objetivo de evitar o espaço vazio · Finalidade biológica Todos os procedimentos operatórios devem ter como limite a união CDC Biopulpectomias: · CRT de 1 a 2 mm aquém do ápice radiográfico · Deve-se preservar a vitalidade do coto pulpar, para que ocorra processo de reparação apical após o tratamento. Necropulpectomias: · Necropulpectomia I: CRT de 1 a 2 mm aquém do ápice radiográfico · Necropulpectomia II: CRT de 1 mm aquém do ápice radiográfico · Em dentes que não há vitalidade pulpar com ou sem reação periapical, os procedimentos devem ser levados ate as proximidades do limite CDC após a realização do debridamento foraminal. Momento da obturação: · Preparo químico e mecânico completo · Ausência de exudação persistente · Ausência de sintomatologia · Ausência de odor · Obtenção de culturas negativas Classificações dos materiais obturadores: · Sólidos: guta percha e cones de resina · Pastas reabsorvíveis: hidróxido de cálcio, resina plástica, silicone, ionômero de vidro e óxido de zinco e eugenol. · Cimentos Requisitos de um material obturador ideal: · Propriedades biológicas: • Boa tolerância tecidual • Reabsorvido no ápice em casos de extravasamento acidental • Estimular ou permitir a deposição de tecido fibroso de reparação • Estimular ou permitir a deposição de tecido mineralizado a nível foraminal • Ter ação antimicrobiana • Não desencadear resposta imune nos tecidos apicais e periapicais • Não ser mutagênico ou carcinogênico · Propriedades físico-químicas: • Facilidade de inserção • Ser plástico no período de inserção tonando-se sólido posteriormente • Propiciar bom tempo de trabalho • Permitir o selamento mais hermeticamente possível • Não sofrer contrações • Não ser permeável • Possuir bom escoamento • Possuir boa viscosidade e aderência • Não ser solubilizado no interior do canal radicular • Ser radiopaco não manchar estruturas dentais • Ser possível de esterelização • Ser de fácil remoção · Propriedades ideais de um cimento endodôntico: • Homogêneo • Selamento adequado • Radiopaco • Partículas finas de pó • Não manchar a estrutura dental • Bactericida ou bacteriostático • Tomar presa lentamente • Insolúvel aos fluidos bucais • Bem tolerado pelos tecidos periapicais • Solúvel aos solventes comuns Condensação lateral: · Inserção de um cone principal compatível com o instrumento memória utilizado durante a instrumentação e posteriormente adição de cones acessórios até total selamento do canal radicular. · Técnica de tagger • Combinação da compactação a frio, seguida da termoplastificação da guta percha. • Vantagens: - Dispensa equipamentos especiais - Possibilita a correção da oburação quantas vezes necessário - Rápida execução, reduzido consumo de material e satisfatório selamento apical. • Seqüência técnica: - Prova do cone principal - Aplicação do cimento obturador e do cone principal envolto de cimento - Condensação lateral do segmento apical utilizando 2 a 3 cones acessórios Introdução do espaçador, seguido do compactador ate que se sinta resistência Recuo de 1 mm e acionamento do compactador no sentido horário. Após 1 segundo, o compactador é conduzido no sentido apical 1 a 2 mm, seguido de sua lenta remoção do canal radicular, com suave pressão lateral, Compactação da guta percha com calcadores, Remoção dos remanescentes de guta na câmara coronária Radiografia final.
