Modelo de Anamnese Personal Trainer

Seu nome
CREF 00000-G
Personal Trainer
ANAMNESE
Nome:
Nascimento:
Endereço:
Naturalidade:
Nacionalidade:
E-mail
Celular:
Em caso de emergência quem deve ser avisado?
Whatsapp:
Plano de saúde:
Número:
Peso:
Frequência Cardíaca em repouso:
Estatura:
Instruções- Permaneça em repouso sentado(a) por no mínimo 5 minutos, evite falar, gesticular. Com os dedos indicador e médio
colocados na lateral do seu pescoço, encontre sua pulsação (batimentos do coração), conte quantas vezes seu coração bate em 10
segundos. Repita a operação novamente para ter certeza que não contou errado.
Qual é o seu objetivo?
Qual seu peso ao nascer?
Foi uma criança / adolescente obeso ou com
Seus pais são obesos ou têm sobrepeso?
sobrepeso? (
(
) Sim (
Pratica atividade Física ? (
Quais e há quanto tempo?
) Não
) Sim (
) Sim (
) Não
) Não
Tem algumas dessas sensações quando faz exercícios?
( ) Tontura
( ) Enjoo
Algum outro desconforto?
(
) Mal Estar
Faz quantas refeições por dia?
Bebe quantos litros de água por dia, aproximadamente?
Faz dieta ou suplementação? Comente:
Consome bebidas alcoólicas? Quais?
( ) Diariamente
( ) 2x por semana
( ) 1x por semana
Dorme quantas horas por noite?
Fuma? Quantos cigarros por dia? Se parou, há quanto tempo?
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(
) 2x por mês
Possui colesterol alto? (
) Sim (
)Não
Se souber os valores, preencha abaixo:
HDL:
LDL:
Possui triglicérides alto? (
É diabético? (
(
) Tipo I (
) Sim (
) Sim (
) Não
) Não
) Tipo II
(
É hipertenso (pressão alta)? (
) Sim (
Possui alguma alteração cardíaca? (
Qual?
) Toma insulina
(
) toma remédio
) Não
) Sim (
) Não
Algum parente com problemas cardíacos? (
Quem?
) Sim (
Tem problemas respiratórios? (
Qual?
) Não
) Sim (
Toma algum tipo de medicamento ou droga? (
Qual?
Toma algum tipo de esteroide anabólico? (
Qual?
Tem alguma alergia? (
Qual?
) Sim
(
) Não
Fez alguma cirurgia? (
Qual?
) Sim (
) Não
) Não
) Sim (
) Sim (
) Não
) Não
Sente dores na coluna, articulações ou dores musculares? Comente:
Possui algum problema ortopédico diagnosticado? (
Qual?
) Sim
(
) Não
Tem alguma recomendação ou restrição médica para prática de exercícios? (
Qual?
) Sim (
) Não
Fez teste de esforço, ergométrico ou ergoespirométrico recentemente (menos de 1 ano)?
( ) Sim ( ) Não
Gostaria de fazer algum outro comentário que possa ajudar na montagem do seu programa de treinamento?
Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui são verdadeiras e poderão ser utilizadas como
referência na prescrição de exercícios e atividades físicas.
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