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Questionário - Proficiência Clínica
Área: Urinálise
Rodada: Abr/2015
DISMORFISMO ERITROCITÁRIO
Elaborador
José Antonio Tesser Poloni. Mestre em Ciências da Saúde (UFCSPA), Farmacêutico-Bioquímico (PUCRS),
Bioquímico responsável pelo setor de Uroanálise do Laboratório Central de Análises Clínicas da Irmandade
Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.
Texto Introdutório
Desde a publicação por Fairley e Birch do seu trabalho sobre hematúria glomerular e não glomerular, está
bem estabelecido que dois tipos principais de eritrócitos podem ser encontrados na urina: normais (um
marcador de hematúria não glomerular) e dismórficos (um marcador de hematúria glomerular). Eritrócitos
normais geralmente são observados como células bicôncavas arredondadas com uma superfície lisa (Figura
1). Eritrócitos crenados que são caracterizados por espículas regulares (Figura 2) são considerados normais;
Eritrócitos lisados (fantasmas) (Figura 3) em urinas com concentração baixa onde a membrana remanescente
se observa com formato regular também são considerados normais. Os eritrócitos dismórficos, por outro lado,
tem formato e contornos irregulares (Figura 4) e um variado espectro morfológico, que também incluem os
chamados acantócitos, que são eritrócitos com formato de anel de onde se projetam uma ou mais vesículas
de diferentes formas e tamanhos (Figura 5). Acredita-se que o dismorfismo eritrocitário se deve a distorções
do citoesqueleto dos eritrócitos que ocorrem quando as células passam por fendas na membrana glomerular
(Figuras 6 e 7) e a seguir pela passagem pelos túbulos onde então são submetidas a grandes diferenças de
concentração osmolar na urina em formação (Figura 8).
(Fogazzi GB): Microscopia com
contraste de fase. Aumento original
400x.
(Fogazzi GB): Microscopia com
contraste de fase. Aumento original
400x.
Tema
Figura 1
(Fogazzi GB): Microscopia com
contraste de fase. Aumento original
400x.
(Fogazzi GB): Microscopia com
contraste de fase. Aumento original
400x.
Figura 2
Figura 4
Bonsib SM.
Glomerular
basement
membrane
discontinuities
Scanning
electron
microscopy of
acellular
glomeruli. Am J
Pathol 1985;
119:357-360
(Fogazzi GB): Microscopia com
contraste de fase. Aumento original
400x.
Figura 3
Figura 5
Figura 6
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Área: Urinálise
Rodada: Abr/2015
Collar JE et
all. Red cell
traverse
through thin
glomerular
basement
membranes.
Kidney
International
, Vol. 59
(2001), pp.
2069–2072.
Questão 2
Questão 3
1.
Blastoconídeo de levedura (1); Acantócito (2); Acantócito (3); Eritrócito normal (4);
2.
Acantócito (1); Blastoconídeo de levedura (2); Eritrócito normal (3); Acantócito (4);
3.
Eritrócito normal (1); Blastoconídeo de levedura (2); Acantócito (3); Acantócito (4);
4.
Acantócito (1); Eritrócito normal (2); Acantócito (3); Blastoconídeo de levedura (4).
Baseado na descrição do texto introdutório,
quais eritrócitos da imagem podem ser
classificados como dismórficos:
1.
Apenas o nº 3;
2.
Números 1 e 2;
3.
Apenas o nº 1;
4.
Apenas o nº 2.
Existe um marcador urinário que pode estar
associado ao dismorfismo eritrocitário e
fornece uma informação com 100% de
certeza sobre a origem glomerular da
hematúria. Este elemento pode ser visto na
figura a seguir. A identificação correta deste
elemento é:
1.
Cilindro epitelial;
2.
Cilindro leucocitário;
3.
Cilindro eritrocitário;
4.
Cilindro granuloso.
(Poloni JAT) Microscopia com
contraste de fase. Aumento original
400x.
A pesquisa de eritrócitos dismórficos é uma
ferramenta útil para o auxílio no diagnóstico
de hematúrias de origem glomerular.
Existem, entretanto, elementos que podem
ser observados no sedimento urinário
capazes de confundir observadores menos
experientes. Na imagem ao lado a sequência
correta é:
(Fogazzi GB) Microscopia com contraste
de fase. Aumento original 400x.
Questão 1
Figura 8
(Fogazzi GB) Microscopia com
contraste de fase. Aumento original
400x.
Figura 7
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Questão 5
Questão 6
Questão 7
Pacientes com hematúria de origem
glomerular apresentam um perfil urinário
geralmente nefrítico (caracterizado pela
presença de eritrócitos com dismorfismo,
cilindros eritrocíticos, proteinúria), além disso,
estes pacientes comumente apresentam
dano tubular associado à lesão glomerular.
Na figura a seguir pode-se observar um
elemento que aparece quando existe uma
agressão ao epitélio tubular. A identificação
deste elemento é:
1.
Cilindro eritrocitário;
2.
Cilindro leucocitário;
3.
Cilindro granuloso;
4.
Cilindro epitelial.
A imagem a seguir foi obtida durante a
análise do sedimento urinário de um menino
de 7 anos em atendimento na emergência do
hospital. A análise da tira reativa revelou
Densidade 1.025, pH 5,5, Proteínas 1+ e
Hemoglobina 3+. Os elementos que estão
apontados
por
flechas
devem
ser
identificados como:
1.
Acantócitos;
2.
Eritrócitos normais;
3.
Eritrócitos crenados;
4.
Blastoconídeos de leveduras.
(Fogazzi GB) Microscopia com
contraste de fase. Aumento
original 400x.
(Poloni JAT)
Microscopia de campo
claro Aumento original
400x.
(Poloni JAT) Microscopia de campo claro.
Aumento original 400x.
Questão 4
Na imagem a seguir, os dois elementos
apontados
por
flechas
podem
ser
identificados como:
1.
Leucócitos;
2.
Acantócitos;
3.
Eritrócitos normais;
4.
Eritrócitos dismórficos.
A imagem desta questão é de um elemento
comumente observado no sedimento urinário
de pacientes com intensa proteinúria (3+ a
4+), característico da síndrome nefrótica.
Quando os pacientes que apresentam este
tipo de elemento também apresentam
hematúria com dismorfismo eritrocitário podese dizer que o perfil urinário deste paciente é
nefrítico e nefrótico e esta condição pode ser
observada
nas
glomerulonefrites
proliferativas. O elemento na imagem pode
ser classificado como:
1.
Cilindro graxo;
2.
Cilindro eritrocitário;
3.
Cilindro leucocitário;
4.
Cilindro granuloso.
(Poloni JAT) A: Microscopia de campo claro. B: Microscopia
com contraste de fase. C: Microscopia com luz polarizada.
Aumento original 400x.
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Questão 9
Questão 10
Questão 11
1.
1,2,3,4,5;
2.
2,4;
3.
1,3,5;
4.
1,2,5.
(Fogazzi GB) Microscopia com contraste de
fase. Aumento original 400x.
Na imagem ao lado vemos 5 eritrócitos com
formato irregular (dismórficos). Destes quais
são acantócitos?
O método padrão-ouro para a pesquisa de
dismorfismo eritrocitário é a microscopia com
filtro de contraste de fase. Este recurso é
fundamental para a correta identificação dos
eritrócitos com morfologia não normal. Este
método é também extremamente útil para a
identificação dos elementos que estão dentro
dos cilindros urinários. A imagem ao lado
apresenta o mesmo cilindro visto com
microscopia de campo claro (lado esquerdo)
e microscopia com contraste de fase (lado
direito). Com base na imagem vista com
microscopia com contraste de fase podem
ser vistas estruturas dentro do cilindro. Qual
é a correta classificação do cilindro que está
sendo visto?
1.
Cilindro graxo;
2.
Cilindro eritrocitário;
3.
Cilindro granuloso;
4.
Cilindro leucocitário.
Conforme
as
informações
do
texto
introdutório a concentração da amostra pode
influenciar na avaliação morfológica dos
eritrócitos. A imagem a seguir foi obtida de
uma amostra com densidade <1.005 e
hemoglobina 3+. Os elementos apontados
pelas flechas na imagem devem ser
classificados como:
1.
Eritrócitos dismórficos;
2.
Eritrócitos normais (crenados);
3.
Acantócitos;
4.
Eritrócitos normais (fantasmas).
(Fogazzi GB) Microscopia
de campo claro. Aumento
original 400x.
(Fogazzi GB) Microscopia
com contraste de fase.
Aumento original 400x.
(Fogazzi GB) Microscopia com contraste de
fase. Aumento original 400x.
Questão 8
É um exemplo de patologia onde a pesquisa de eritrócitos dismórficos pode fornecer uma informação valiosa
identificando a hematúria como glomerular:
1.
Litíase renal;
2.
Carcinoma ureteral;
3.
Nefropatia IgA;
4.
Cistite.
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Questão 14
Questão 15
1.
Encaminhada para o setor analítico juntamente com as amostras de rotina.
2.
Encaminhada para o setor analítico o mais breve possível e analisada juntamente com as amostras de
rotina.
3.
Refrigerada e encaminhada juntamente com as amostras de rotina.
4.
Encaminhada para o setor analítico o mais breve possível e analisada imediatamente.
O sedimento urinário apresenta inúmeras
possibilidades de elementos. Muitos destes
elementos
apresentam
morfologia
semelhante à dos eritrócitos. Observadores
pouco experientes podem fazer confusão e
classificar erroneamente tais elementos. Isto
se aplica também para a identificação dos
eritrócitos dismórficos uma vez que um
elemento identificado de maneira errada
impactará no resultado final do exame. Os
elementos presentes na imagem a seguir
poderiam ser classificados como:
1.
Eritrócitos normais;
2.
Cristais de oxalato de cálcio dihidratado;
3.
Cristais
de
oxalato
monohidratado;
4.
Eritrócitos dismórficos.
de
Espermatozóide;
2.
Acantócito;
3.
Blastoconídeo de levedura;
4.
Eritrócito normal.
Na imagem a seguir quais são os eritrócitos
dismórficos?
1.
1,2,3;
2.
1,2,4;
3.
3,4,5;
4.
2,4,5.
(Fogazzi GB) Microscopia
com luz polarizada. Aumento
original 400x.
cálcio
A estrutura apontada pela flecha na imagem
a seguir poderia ser classificada como:
1.
(Poloni JAT) Microscopia de
campo
claro.
Aumento
original 400x
(Fogazzi GB) Microscopia com contraste de
fase. Aumento original 400x.
Questão 13
O tempo entre a coleta da amostra de urina e a análise microscópica do sedimento é crucial para uma
identificação confiável dos eritrócitos dismórficos. Devido as alterações que podem ser percebidas na
membrana celular destas células elas se tornam mais frágeis podendo se destruir e dificultar assim a
realização do exame. Para a correta identificação dos eritrócitos dismórficos a amostra deve ser:
Fogazzi GB) Microscopia com contraste de
fase. Aumento original 400x.
Questão 12
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Referências
Bibliográficas:
•
Fairley KF, Birch DF. Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding. Kidney
International. Vol. 21 (1982), pp. 105-108.
•
Poloni JAT, Bosan IB, Garigali G, Fogazzi GB. Urinary red blood cells: not only glomerular or
nonglomerular. Nephron Clinical Practice. 2012;120:c36-c41.
•
Strasinger SK. Uroanálise e Fluídos Corporais.
•
Mundt LA. Exame de Urina e de Fluidos Corporais de Graff.
•
Fogazzi GB. The Urinary Sediment an integrated view.
•
Köhler H, et al. Acanthocyturia – A characteristic marker of glomerular bleeding. Kidney International, Vol.
40 (1991), pp. 115-120.
•
Roth S et al. Microscopic hematuria: Advances in identification of glomerular dysmorphic erythrocytes.
The Journal of Urology, Vol. 146 (1991), pp. 680-684.
•
Fogazzi GB et al. Urine erythrocyte morphology in patients with microscopic haematuria caused by a
glomerulopathy. Pediatric Nephrology, Vol. 23 (2008), pp. 1093-1100.
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Fassett RG et al. Urinary red-cell morphology during exercise. British Medical Journal, Vol. 285 (1982),
pp. 1455-1457.
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Kitamoto Y et al. The mechanism of glomerular dysmorphic red cell formation in the kidney. Tohoku
Journal of Experimental Medicine, Vol 167 (1992), pp. 93-105.
•
Schramek P. et al. In vitro generation of dysmorphic erythrocytes. Kidney International, Vol. 36 (1989),
pp. 72-77.
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