• Ao longo do ligamento redondo do fígado até o umbigo e linfáticos da parede anterior do abdome. Os nervos do fígado são derivados do plexo hepático (Figura 2.70B), o maior derivado do plexo celíaco. O plexo hepático acompanha os ramos da artéria hepática e da veia porta até o fígado. Esse plexo é formado por fibras simpáticas do plexo celíaco e fibras parassimpáticas dos troncos vagais anterior e posterior. As fibras nervosas acompanham os vasos e os ductos biliares da tríade portal. Além da vasoconstrição, sua função não é clara. Ductos biliares e vesícula biliar Os ductos biliares conduzem bile do fígado para o duodeno. A bile é produzida continuamente pelo fígado, armazenada e concentrada na vesícula biliar, que a libera de modo intermitente quando a gordura entra no duodeno. A bile emulsifica a gordura para que possa ser absorvida na parte distal do intestino. O tecido hepático normal, quando seccionado, é tradicionalmente descrito como um padrão de lóbulos hepáticos hexagonais (Figura 2.69A), quando visto em pequeno aumento. Cada lóbulo tem uma veia central que atravessa seu centro, do qual se irradiam sinusoides (grandes capilares) e lâminas de hepatócitos em direção a um perímetro imaginário extrapolado das tríades portais interlobulares adjacentes (ramos terminais da veia porta e artéria hepática, e ramos iniciais dos ductos biliares). Embora comumente sejam considerados as unidades anatômicas do fígado, os “lóbulos” hepáticos não são entidades estruturais; em vez disso, o padrão lobular é uma consequência fisiológica dos gradientes de pressão e é alterado por doença. Como o ducto biliar não é central, o lóbulo hepático não representa uma unidade funcional como ácinos de outras glândulas. Entretanto, o lóbulo hepático é um conceito firmemente estabelecido e é útil para fins descritivos. Os hepatócitos secretam bile para os canalículos biliares formados entre eles. Os canalículos drenam para os pequenos ductos biliares interlobulares e depois para os grandes ductos biliares coletores da tríade portal intra-hepática, que se fundem para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo (Figura 2.69B). Os ductos hepáticos direito e esquerdo drenam as partes direita e esquerda do fígado, respectivamente. Logo depois de deixar a porta do fígado, esses ductos hepáticos unem-se para formar o ducto hepático comum, que recebe no lado direito o ducto cístico para formar o ducto colédoco (parte da tríade portal extra-hepática do omento menor), que conduz a bile para o duodeno. DUCTO COLÉDOCO O ducto colédoco (antes chamado de ducto biliar comum) forma-se na margem livre do omento menor pela união dos ductos cístico e hepático comum (Figuras 2.65 e 2.69B). O comprimento do ducto colédoco varia de 5 a 15 cm, dependendo do local onde o ducto cístico se une ao ducto hepático comum. O ducto colédoco desce posteriormente à parte superior do duodeno e situa-se em um sulco na face posterior da cabeça do pâncreas. No lado esquerdo da parte descendente do duodeno, o ducto colédoco entra em contato com o ducto pancreático. Esses ductos seguem obliquamente através da parede dessa parte do duodeno, onde se unem para formar uma dilatação, a ampola hepatopancreática (Figura 2.69C). A extremidade distal da ampola abre-se no duodeno através da papila maior do duodeno (Figura 2.45C). O músculo circular ao redor da extremidade distal do ducto colédoco é mais espesso para formar o músculo esfíncter do ducto colédoco (L. ductus choledochus) (Figura 2.69C). Quando o esfíncter contrai, a bile não consegue entrar na ampola e no duodeno; portanto, reflui e segue pelo ducto cístico até a vesícula biliar, onde é concentrada e armazenada. A irrigação arterial do ducto colédoco (Figura 2.71) provém de: • Artéria cística: que irriga a parte proximal do ducto • Artéria hepática direita: que irriga a parte média do ducto • Artéria pancreaticoduodenal superior posterior e artéria gastroduodenal: que irrigam a parte retroduodenal do ducto. A drenagem venosa da parte proximal do ducto colédoco e dos ductos hepáticos geralmente entra diretamente no fígado (Figura 2.72). A veia pancreaticoduodenal superior posterior drena a parte distal do ducto colédoco e esvazia-se na veia porta ou em uma de suas tributárias. Os vasos linfáticos do ducto colédoco seguem até os linfonodos císticos perto do colo da vesícula biliar, o linfonodo do forame omental e os linfonodos hepáticos (Figuras 2.70 e 2.71). Os vasos linfáticos eferentes do ducto colédoco seguem até os linfonodos celíacos. VESÍCULA BILIAR A vesícula biliar (7 a 10 cm de comprimento) situa-se na fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado (Figuras 2.65B e 2.72). Essa fossa rasa está situada na junção das partes direita e esquerda do fígado. A relação entre vesícula biliar e duodeno é tão íntima que a parte superior do duodeno no cadáver geralmente é tingida de bile (Figura 2.73B). Como o fígado e a vesícula biliar devem ser rebatidos para cima para expor a vesícula biliar (Figura 2.69B) em um acesso cirúrgico anterior (e os atlas costumam representá-la nessa posição), é fácil esquecer que em sua posição natural o corpo da vesícula biliar situa-se anterior à parte superior do duodeno, e seu colo e o ducto cístico situam-se imediatamente superiores ao duodeno (Figuras 2.37A e 2.37B). Figura 2.71 Irrigação arterial e drenagem linfática da vesícula biliar e das vias biliares. Os vasos linfáticos da vesícula biliar e vias biliares anastomosam-se superiormente com os linfáticos do fígado e inferiormente com os linfáticos do pâncreas; a maior parte da drenagem flui para os linfonodos celíacos. A vesícula biliar piriforme consegue armazenar até 50 ml de bile. O peritônio circunda completamente o fundo da vesícula biliar e une seu corpo e colo ao fígado. A face hepática da vesícula biliar fixa-se ao fígado por tecido conjuntivo da cápsula fibrosa do fígado. A vesícula biliar tem três partes (Figuras 2.69B, 2.72 e 2.73): • Fundo: a extremidade larga e arredondada do órgão que geralmente se projeta a partir da margem inferior do fígado na extremidade da 9a cartilagem costal direita na LMC (ver Figuras 2.30A e 2.31A) • Corpo: parte principal, que toca a face visceral do fígado, o colo transverso e a parte superior do duodeno • Colo: extremidade estreita e afilada, oposta ao fundo e voltada para a porta do fígado; normalmente faz uma curva em forma de S e se une ao ducto cístico (Figura 2.72). O ducto cístico (3 a 4 cm de comprimento) une o colo da vesícula biliar ao ducto hepático comum (Figura 2.73B e C). A túnica mucosa do colo forma a prega espiral (válvula espiral) (Figura 2.69B). A prega espiral ajuda a manter o ducto cístico aberto; assim, a bile pode ser facilmente desviada para a vesícula biliar quando a extremidade distal do ducto colédoco é fechada pelo músculo esfíncter do ducto colédoco e/ou músculo esfíncter da ampola hepatopancreática, ou a bile pode passar para o duodeno quando a vesícula biliar se contrai. A prega espiral também oferece resistência adicional ao esvaziamento súbito de bile quando os esfíncteres estão fechados e há aumento súbito da pressão intra-abdominal, como ao espirrar ou tossir. O ducto cístico segue entre as lâminas do omento menor, geralmente paralelo ao ducto hepático comum, ao qual se une para formar o ducto colédoco. Figura 2.72 Nervos e veias do fígado e sistema biliar. Os nervos são proeminentes ao longo da artéria hepática e do ducto colédoco e seus ramos. A inervação simpática é vasomotora no fígado e no sistema biliar. As veias do colo da vesícula biliar comunicam-se com as veias císticas ao longo dos ductos císticos e biliares. As pequenas veias císticas seguem da porção aderida da vesícula biliar até os sinusoides hepáticos. Figura 2.73 Posição normal da vesícula biliar e dos ductos biliares extra-hepáticos. A. Vesícula biliar mostrada por colangiografia retrógrada endoscópica. B. Corte sagital esquemático mostrando as relações com a parte superior do duodeno. C. Colangiografia retrógrada endoscópica das vias biliares. Na maioria das vezes o ducto cístico situa-se anteriormente ao ducto hepático comum. (A e C cortesia do Dr. G. B. Haber, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) A irrigação arterial da vesícula biliar e do ducto cístico provém principalmente da artéria cística (Figuras 2.71, 2.72 e 2.74A). A artéria cística normalmente origina-se da artéria hepática direita no triângulo entre o ducto hepático comum, o ducto cístico e a face visceral do fígado, o trígono cisto-hepático (triângulo de Calot) (Figura 2.72). Há variações na origem e no trajeto da artéria cística (Figuras 2.74B a C). A drenagem venosa do colo da vesícula biliar e do ducto cístico flui pelas veias císticas. Essas veias pequenas, em geral múltiplas, entram diretamente no fígado ou drenam através da veia porta para o fígado, depois de se unirem às veias que drenam os ductos hepáticos e a parte proximal do ducto colédoco (Figura 2.72). As veias do fundo e do corpo da vesícula biliar seguem diretamente até a face visceral do fígado e drenam para os sinusoides hepáticos. Como essa drenagem se faz de um leito capilar (sinusoidal) para outro, constitui um sistema porta adicional (paralelo). Figura 2.74 Variação na origem e no trajeto da artéria cística. A. A artéria cística geralmente origina-se da artéria hepática direita no trígono cisto-hepático (triângulo de Calot), limitado pelo ducto cístico, ducto hepático comum e face visceral da parte direita do fígado. B e C. Há variações na origem e trajeto da artéria cística em 24,5% das pessoas (Daseler et al., 1947), o que tem significado clínico durante a colecistectomia — remoção cirúrgica da vesícula biliar. A drenagem linfática da vesícula biliar se faz para os linfonodos hepáticos (Figura 2.71), frequentemente através dos linfonodos císticos localizados perto do colo da vesícula biliar. Os vasos linfáticos eferentes desses linfonodos seguem até os linfonodos celíacos. Os nervos para a vesícula biliar e ducto cístico (Figura 2.72) seguem ao longo da artéria cística a partir do plexo nervoso celíaco (fibras [de dor] aferentes viscerais e simpáticas), nervo vago (parassimpático) e nervo frênico direito (na verdade, fibras aferentes somáticas). A estimulação parassimpática causa contrações da vesícula biliar e relaxamento dos esfíncteres na ampola hepatopancreática. Entretanto, essas respostas geralmente são estimuladas pelo hormônio colecistocinina (CCK), produzido pelas paredes duodenais (em resposta à chegada de alimentos gordurosos) e que circula na corrente sanguínea. VEIA PORTA DO FÍGADO E ANASTOMOSES PORTOSSISTÊMICAS A veia porta do fígado (VP) é o principal canal do sistema venoso porta (Figuras 2.75A a B). Forma-se anteriormente à VCI e posteriormente ao colo do pâncreas (perto do nível da vértebra L I e do plano transpilórico) pela união das veias mesentérica superior e esplênica. Em aproximadamente um terço dos indivíduos, a VMI une-se à confluência das veias mesentérica superior e esplênica; portanto, as três veias formam a veia porta. Na maioria das pessoas, a VMI entra na veia esplênica (60% — ver Figura 2.56A) ou na VMS (40%). Figura 2.75 Tributárias da veia porta e anastomoses portossistêmicas. A. As anastomoses proporcionam uma circulação colateral em casos de obstrução no fígado ou veia porta. Aqui, as tributárias da veia porta são representadas em azul-escuro e as tributárias sistêmicas em azul-claro. A–D indicam locais de anastomoses. A está situado entre as veias esofágicas submucosas que drenam para a veia ázigo (sistêmica) ou a veia gástrica esquerda (portal); quando dilatadas formam as varizes esofágicas. B está entre as veias retais inferior e média, drenando para a veia cava inferior (sistêmica) e a veia retal superior, continuando como a veia mesentérica inferior (portal). As veias submucosas envolvidas normalmente apresentam-se dilatadas (varicosas), mesmo em recém-nascidos. Quando a túnica mucosa que as contém sofre prolapso, elas formam hemorróidas. (A aparência varicosa das
