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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU INSTITUTO A VEZ DO MESTRE VANTAGENS COMPETITIVAS DA DIGITALIZAÇÃO DE EXAMES RADIOLÓGICOS EM CLÍNICAS E HOSPITAIS Por: Hernani da Silva Pontes Orientador Prof. Marcelo Saldanha Rio de Janeiro 2009 2 UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU INSTITUTO A VEZ DO MESTRE VANTAGENS COMPETITIVAS DA DIGITALIZAÇÃO DE EXAMES RADIOLÓGICOS EM CLÍNICAS E HOSPITAIS Apresentação de monografia ao Instituto A Vez do Mestre – Universidade Candido Mendes como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em. Gestão de Projetos. Por: Hernani da Silva Pontes 3 AGRADECIMENTOS ....aos meus amigos, mãe e irmã...... 4 DEDICATÓRIA .....dedica-se ao meu irmão,....... 5 RESUMO Este trabalho tem por objetivo auxiliar profissionais ligados à saúde, na área do diagnóstico por imagem. Um dos problemas enfrentados por clínicas e hospitais é o gerenciamento incorreto dos seus exames (imagens), podendo acarretar prejuízos financeiros, problemas no fluxo de trabalho, desconforto para médicos e pacientes, demora no atendimento, entre outras. Nesta área um erro de planejamento de investimento pode acarretar prejuízos bastante significativos. Para ajudar estes profissionais, foram realizadas pesquisas para dimensionar qual é a melhor tecnologia que pode ser aplicada no caso da digitalização e gerenciamento de exames, de forma a prover uma redução de custo para a instituição e principalmente prover avanços tecnológicos, melhoria na rotina de trabalho e vantagem competitiva. 6 METODOLOGIA Vários métodos foram utilizados na elaboração deste trabalho. Artigos de instituições renomadas na área, revistas e sites relacionados com o assunto. Algumas pesquisas de campo em instituições públicas e privadas também ajudaram no embasamento necessário para abordar um assunto tão específico. Posso citar o Hospital Universitário Antônio Pedro, como um caso de sucesso na redução de custo, ou a Clínica Radiológica RX Ricardo Campos, sediada em Botafogo, como um bom exemplo de integração de sistemas e melhoria no fluxo de trabalho. Alguns fornecedores e empresas que trabalham com sistemas ligados a radiologia também foram fonte de estudos para se chegar a conclusões importantes, como retorno de investimento, tecnologia a ser utilizada e o know-how utilizado no processo de digitalização. Uma dessas empresas, líder de mercado no segmento, é aparte médica da KODAK, que hoje se chama CARESTREAMHEALTH. SUMÁRIO INTRODUÇÃO 02 CAPÍTULO I - Diagnóstico por Imagem 04 CAPÍTULO II - Ambiente analógico 05 2.1- Aparelho de Raios-X 07 2.2- Aparelho de Tomografia 08 2.3 - Aparelho de Ressonância Magnética 08 2.4- Aparelho de Mamografia 11 2.5– Revelações de filme 12 2.6– Fluxo de trabalho analógico 13 7 CAPÍTULO II I – Novos Produtos e Tecnologia 16 3.1- PROTOCOLO DICOM 17 3.2- CR 18 3.3- DR 19 3.4- PACS 20 3.5- Fluxo Digital 22 3.6- Estudo de viabilidade 24 CAPÍTULO IV –Estudo de Caso 25 CONCLUSÃO 28 BIBLIOGRAFIA 29 ÍNDICE 30 ÍNDICE DE FIGURA 31 FOLHA DE AVALIAÇÃO 32 8 INTRODUÇÃO Em 8 de novembro de 1895 foi descoberto o Raios-X, através de uma experiência de Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923). Essa descoberta foi estudada exaustivamente em sua época. O primeiro raios-X foi realizado na mão de sua esposa. Figura 01 – Primeiro Raios-X Vários artigos e livros foram escritos a respeito do fenômeno, levando grandes pesquisadores a conquistarem prêmios por suas pesquisas em cima desse assunto. Infelizmente a exposição excessiva provocava serias lesões cancerígena, morte das células e leucemia, o que fez Röntgen falecer. Sua morte não foi em vão, pois a partir do seu experimento foram desenvolvidos diversos equipamento ligados a área da saúde, estes equipamentos foram 9 aprimorados e hoje esses equipamentos se tornaram indispensáveis para a medicina. Temos como exemplo alguns equipamentos utilizados no diagnóstico por Imagem, são eles: aparelhos de RX, Mamografia e Tomografia Computadorizada. O diagnóstico por imagem não se restringe apenas a medicina diagnóstica, ele também pode ser usado na área esportiva, veterinária, medica em geral, odontologia etc. Acredito que a grande maioria da população pelo menos já fez algum tipo de exame com essa tecnologia, seja uma tomografia ou um simples exame de Raios-X. Tanto um exame quanto o outro necessita ser documentado, com isso saíamos do Hospital com uma bolsa, carregando películas de filme radiológico. Para o paciente leigo, sem patologias, essas películas não tinham serventia, mas para a instituição representava um custo que precisava ser reduzido. Os filmes utilizados para documentas os exames podem ser de vários tipos: para exames de RX, de Mamografia, Tomografia, etc. Se uma clínica ou Hospital realiza diversos procedimentos de diagnóstico por imagem, e documenta todos os seus exames em filmes, e o paciente por sua vez não retira estes filmes, os filmes utilizados se tornam um problema por causa do seu armazenamento e possíveis problemas de perda dos exames. Figura 02 – Filme de RX Uma das propostas desse trabalho é atuar na redução de filmes nessas instituições, promovendo o chamado filmless (fluxo sem filmes), utilizando a 10 tecnologia do PACS (Picture Archiving and Communication System - Sistema de Comunicação e Arquivamento de Imagens). Muitos dos aparelhos utilizados no diagnóstico por imagem não permitem de imediato a sua inserção dentro de sistemas digitais, como é o caso do aparelho de RX analógico, nesses casos temos que utilizar outros equipamentos que irão permitir a digitalização desses aparelhos, como por exemplo, o CR (computed radiology – radiologia computadorizada), que são usados nos aparelhos de RX e Mamografia analógica. Este equipamento permite converter as imagens analógicas em digitais e enviá-las para o sistema de PACS. CAPÍTULO I 11 Diagnóstico por Imagem Hoje em dia temos uma ferramenta fundamental que trabalha como braço direito da medicina, que é a radiologia. Utilizando técnicas e aparelhos distintos a radiologia permite que o médico tenha um diagnóstico mais eficiente, melhorando o tratamento do paciente e trabalhando na prevenção de patologias. Podemos citar vários equipamentos e técnicas que são usados no Diagnóstico por Imagem, são eles: Radiografias (Raios-X); Mamografia; Ultrasonografia; Tomografica Computadorizada; Ressonância Magnética; Radiologia Intervencionista; Medicina Nuclear; PET CT; Densitometria Óssea, além dos procedimentos e equipamentos digitais. Esses exames são fundamentais na prevenção e tratamento de diversas doenças. O setor de radiologia se torna indispensável dentro de Hospitais, e cada vez mais as clínicas especializadas estão se equipando e se integrando a Hospitais e Centros de Diagnóstico. Com o avanço da tecnologia alguns procedimentos utilizados do diagnostico de imagem estão sofrendo modificações. Novos sistemas e equipamentos estão sendo criados e aprimorados de forma a permitir que o procedimento seja mais eficaz e que o médico possa ter mais segurança na emissão de seus laudos. Como toda mudança de cultura, enfrentamos resistência na quebra de paradigma. Para entendermos estas mudanças, no próximo capitulo veremos como é o funcionamento atual (analógico - antigo) para termos base para compararmos com as novidades que veremos no decorrer do trabalho. CAPÍTULO II 12 Ambiente analógico Apesar do avanço da tecnologia no setor de diagnóstico por imagem, ainda temos uma grande fatia do mercado que trabalha na sua forma mais simples, utilizando mecanismos analógicos e processos lentos e trabalhosos, para se chegar ao seu produto final, o exame realizado e o laudo emitido. O procedimento quando não é automatizado, provoca problemas diversos, como inconsistência de dados, perda de exames, tempo do especialista, atraso na entrega de laudos. Existem varias razoes para que as clínicas e hospitais permaneçam no fluxo analógico. O primeiro deles é o investimento financeiro. A falta de conhecimento da solução e o problema da mudança da forma de trabalho (quebra de paradigma) também são fatores que fazem com que as instituições permaneçam no analógico. Existe uma tendência de migração de sistemas analógicos para digitais. Hoje os grandes grupos já estão digitalizados, ou em processo de digitalização, isso faz com que os “pequenos” se movimentem para que não sejam retirados do mercado pelos grandes grupos. Existem alguns fatores que dificultam o agrupamentos das pequenas clinicas e hospitais para que possam competir com os grandes grupos, um desses problemas é justamente a vaidade dos médicos. Muitas clínicas perderam mercado por não se unir em um único grupo de investimento, já que os equipamentos e sistemas nesse mercado são bastante caros. Antes de conhecermos o fluxo analógico, propriamente dito, vamos entender um pouco mais dos equipamentos que fazem parte desse sistema. 2.1- Aparelho de Raios-X 13 Figura 2.1 – aparelho de Raios-X O aparelho de Raios-X, no século 20 era utilizado para analisar apenas fraturas, mas com a evolução das técnicas e procedimento, este tipo de exame pode abranger órgãos do corpo humano, e permite identificar patologias diversas. Em um exame de raios x são feitas imagens de vários planos para detectarmos, por exemplo, fraturas de ossos. É por isso que normalmente durante o exame, é solicitado que o paciente realize o procedimento em mais de uma posição. O seu funcionamento é à base de radiação, que transpassa o paciente e essa radiação é captada por um dispositivo posicionado atrás (ou embaixo) do paciente. Cada parte do corpo tem uma densidade distinta, dessa a radiação passa pelo paciente encontrando resistências diferentes, de acordo com a estrutura, formando assim uma imagem no dispositivo de captura da radiação (no caso Analógico, este dispositivo ;e o filme radiológico). Este filme radiológico é sensível a luz, ele ter que ser manipulado em um local que não tenha luz (ou pelo menos um luz específica). Para que o filme não receba luz durante a execução do exame, ele é colocado dentro de um dispositivo 14 fechado, chamado book. Este book que fica com o filme dentro atrás ou em baixo do paciente, para receber a radiação que transpassa o paciente. O aparelho de Raios-X é um exame de rotina no setor de diagnóstico por imagem em clinicas e hospitais. 2.2- Aparelho de Tomografia Figura 2.2 – aparelho de Tomografia O aparelho de tomografia também trabalha com emissão de raios-x. A TC utiliza um aparelho de raios X que gira a sua volta, fazendo radiografias transversais de seu corpo. Estas radiografias são então convertidas por um computador nos chamados cortes tomográficos. Isto quer dizer que a TC constrói imagens internas das estruturas do corpo e dos órgãos através de cortes transversais, de uma série de seções fatiadas que são posteriormente montadas pelo computador para formar um quadro completo. Portanto, com a TC o interior de seu corpo pode ser retratado com precisão e confiança para ser depois examinado. O funcionamento é mais complexo e envolve mais recursos de máquina para a execução dos exames. O paciente deita na maca do aparelho, impulsos de raios-X atravessam o paciente e receptores do outro lado formam as imagem. 15 Estas imagens são agrupadas e processadas. Após este processamento as imagens podem ser impressas em filme (modelo analógico) e laudadas pelo radiologista no negatoscópio (aparelho utilizado para visualizar filmes de raiosX). Os aparelhos de tomografia mais novos produzem um volume enorme de imagens por exame, o que torna muito difícil a documentação dos exames em filmes radiológicos. Nesses casos o aparelho precisa de uma console de trabalho para o radiologista (Workstation), para que ele possa dar o laudo direto na tela, sem ter que imprimir todas as imagens, mas este processo já faz parte do ambiente digital. 2.3 - Aparelho de Ressonância Magnética Figura 2.3 – Aparelho de Ressonância Magnética A Ressonância Magnética é uma tecnologia que vem sendo mais e mais utilizada desde que o primeiro modelo foi construído por Raymond Damadian e seus colegas de trabalho em 1976. A ressonância magnética revolucionou o campo do estudo anatômico. Em vez de investigar o funcionamento interno do 16 corpo humano através da observação de órgãos mortos ou examinando imagens planas e nebulosas de ossos e tecidos, a ressonância magnética permite aos radiologistas verem em tempo real imagens 3-D de partes humanas. As ressonâncias magnéticas fazem uso de potentes ímãs para carregarem prótons de hidrogênio dentro das células. Uma freqüência de rádio é transmitida nesses prótons, os quais absorvem a freqüência e refletem-na de volta para um receptor. Essas informações são traduzidas em uma imagem da área escaneada. Através desse método, as ressonâncias magnéticas determinavam a localização exata e o tamanho de tumores e mapeavam a extensão de um derrame. Deste modo, esta tecnologia vem salvando vidas. Vimos acima o funcionamento básico de aquisição das imagens de Ressonância Magnética. Após a aquisição das imagens, caso o aparelho não seja DICOM, ele tem que imprimir estas imagens utilizando o processo analógico, ou seja, utilizando o filme radiológico. Os exames de Ressonância magnética geram muitas imagens, geralmente entre 04 e 06 películas por exame. 2.4- Aparelho de Mamografia 17 Figura 2.4 – Aparelho de Mamografia Os aparelhos de mamografia seguem o mesmo mecanismo de funcionamento dos aparelhos de Raios X. Mamografia é o exame das mamas realizado com baixa dose de raios x. É utilizado de forma preventiva para o Câncer de mama e também como método diagnóstico, quando já há a suspeita da existência de uma anomalia. Os benefícios da mamografia quanto a uma descoberta precoce e tratamento do câncer mamário são muito significativos, sendo muito maiores do que o risco mínimo da radiação e o desconforto que algumas mulheres sentem quando a mama é comprimida durante o exame. O processo de documentação desse tipo de exame é idêntico aos exames de Raios-X, ou seja, utilizando os incômodos filmes radiológicos. Como os exames de mamografia precisam de alta resolução, para que pequenas micro calcificações ou anomalias possam ser vistas, os filmes são diferentes em 18 relação aos filmes de RX, principalmente nos processo digital que veremos mais a frente. 2.5– Revelação de filmes O procedimentos para documentação dos exames realizados pelos aparelho que vimos até então, na sua forma analógica são feitos em películas radiológicas (filmes de Raios-X). Este procedimento é realizado dentro de um local escuro, ou com luz apropriada, chamado câmara escura. Dentro dessa cama os filmes são revelados nas processadoras e recarregados dentro dos chassis (placa de chumbo que permite que o filme pegue luz sem ser danificado). O procedimento relatado acima tem alguns inconvenientes, para o processo de revelação São necessários materiais químicos, que após o uso precisam ser descartados (problemas com descarte de resíduo e problemas com a fiscalização ambiental). Dependendo do volume dos exames, muitas vezes a instituição tem um ou mais profissionais dedicados a realizar exclusivamente esta função. Caso o exame tenha sido realizado com uma técnica inadequada, o mesmo tem que ser repetido, e revelado novamente, pois o filme não pode ser reaproveitado. Esses são alguns problemas que existem no processo analógico de revelação de filmes radiológicos. 2.6– Fluxo de trabalho analógico 19 figura 2.6 – processadora de filmes Em clinicas e hospitais o setor de radiologia tem um papel fundamental no auxilio ao tratamento dos pacientes. O fluxo de trabalho nesse setor sempre foi motivo de preocupação para os responsáveis pelo setor, administradores e outras pessoas envolvidas diretamente nesse processo. Se mapearmos os procedimentos necessários para que estas instituições possam chagar ao produto final, no nosso caso o laudo do paciente, teremos o fluxo a seguir. O paciente chega à recepção do hospital, preenche uma ficha e guarda para ser atendido. Caso durante o seu atendimento (no caso de hospitais) ele precise de um exame de imagem, ele é encaminhado com a sua ficha e seu novo pedido para realização de exame. Depois disso ele irá para o setor e entregará o seu pedido na recepção do novo serviço. Caso o exame precise de confirmação do convenio, as atendentes providenciarão esta confirmação. Após esta liberação o paciente e encaminhado para a sala de exames. O paciente é cadastrado novamente nos aparelhos de imagem (ex: cadastrado na Tomografia, Ressonância, etc.) para fazer os exames. Depois que o exame é realizado é feito todo os processo de revelação para que os filmes (processo analógico) sejam enviados ao médico (radiologista) que vai laudar o exame. Com o laudo em mão o paciente retorna ao seu médico para dar continuidade ao seu tratamento. 20 O fluxo visto acima se adéqua à maioria das clínicas e hospitais respeitando, é claro, a forma diferente de trabalhar de cada um deles e as alterações no fluxo de trabalho. Visto todo o procedimento, podemos analisá-lo e listarmos uma série de problemas que podem ocorrer nesse processo, são eles: 1-O cadastro é feito da forma manual, podem haver dados inconsistentes e equivocados. Quando isso ocorre um profissional da instituição deve ser alocado para resolver o problema, pois os exames podem ir para o paciente errado. Muitas vezes este tipo de problema ocorre por causa da abreviação de nomes. 2-A ficha é gerada em papel, pode ser extraviada, trocada, etc. 3-O paciente tem que ser cadastrado novamente no outro setor do hospital (assim como terá que ser cadastrado novamente no caso da clinica – encaminhamento de exame). 4-A ficha no setor de radiologia continua sendo feita em papel, sendo submetida aos problemas que vimos no cadastro do paciente. 5-Dependendo do tipo de exame, os dados do paciente têm que ser inseridos no aparelho (mais uma inserção de dados no processo, aumentando a possibilidade de inconsistência de dados). 6-O filme é revelado e entregue ao paciente, o mesmo pode ser trocado ou extraviado. 7-O médico perde tempo para dar o laudo em película; 8-Caso o paciente retorne, geralmente ele não trás os exames (filmes) anteriores. 21 Figura 2.6.1 – Fluxo analógico no setor de radiologia Vimos uma série de problemas que podem ocorrer nesse tipo de fluxo, a seguir veremos alguns equipamentos que podem ajudar no processo de migração do analógico para o digital. CAPÍTULO III Novos Produtos e Tecnologia 22 O expressivo progresso da radiologia nas últimas décadas, associado ao aparecimento e aperfeiçoamento de novos métodos de imagem como o ultrasom e a ressonância magnética, por exemplo, fizeram do diagnóstico por imagem uma das mais excitantes áreas da medicina. Seu impacto é tão grande que a abordagem diagnóstica médica vem sofrendo sua influência e sendo bastante modificada. Dentre as várias modificações, a implantação de sistemas de armazenamento e comunicação de imagens ("Picture archiving and communication system" - PACS) é provavelmente a de maior impacto, além da digitalização de exames, envolvendo aparelhos específicos para esta função, como é o caso do CR (computed radiography - radiografia computadorizada ), que veremos no decorrer do capitulo. A migração do ambiente analógico para o digital no setor de radiologia envolve uma série de questões que precisam ser avaliadas para o sucesso do projeto. Questões como a quebra de paradigma, mudança drástica no fluxo de trabalho, investimento relevante, realocação de recursos, mudanças físicas da estrutura, vão influenciar diretamente na transição dos sistemas. Para que a instituição possa passar do ambiente analógico para o digital, ele tem que fazer um investimento relevante em sistemas e em equipamentos. Existem varias empresas que prestam este tipo de serviço e que fabricam equipamentos para esta função. No passado estes equipamentos tinham protocolos de comunicação proprietários, ou seja, um equipamento de uma determinada marca se comunicava apenas com os outros equipamentos do mesmo fabricante. Isso causava uma dependência do cliente à empresa prestadora de serviço, e também dificultava a comunicação entre os sistemas de fabricantes distintos. Para resolver este problema foi criada uma padronização de comunicação entre os aparelhos médicos que veremos a seguir. 3.1- PROTOCOLO DICOM 23 DICOM, abreviação de Digital Imaging Communications in Medicine (ou comunicação de imagens digitais em medicina), é conjunto de normas para tratamento, armazenamento e transmissão de informação médica (imagens médicas) num formato eletrônico, estruturando um protocolo. Foi criado, com a finalidade de padronizar a formatação das imagens diagnósticas como Tomografias, Ressonâncias Magnéticas, Radiografias, Ultrassonografias etc. O padrão DICOM é uma série de regras que permite que imagens médicas e informações associadas sejam trocadas entre equipamentos de diagnóstico geradores de imagens, computadores e hospitais. O padrão estabelece uma linguagem comum entre os equipamentos de marcas diferentes, que geralmente não são compatíveis, e entre equipamentos de imagem e computadores, estejam esses em hospitais, clínicas ou laboratórios. Como vimos existem várias empresas que fabricam aparelhos e dispositivos que permitem o diagnóstico por imagem, além a digitalização e conversão dos aparelhos analógicos. Havia a necessidade de se criar um protocolo de comunicação entre os equipamentos. Um pré-requisito para que os aparelhos possam participar do ambiente digital, é justamente ter o protocolo DICOM. Quando os equipamentos não possuem este protocolo, temos que utilizar alternativas que permitam que o aparelho possa gerar, ou que se converta as imagens para o padrão DICOM, existe um procedimento de captura de imagens de aparelhos não DICOM. Quando este procedimento é realizado, mas as imagens obtidas não têm a mesma qualidade da imagem de um equipamento com DICOM nativo. As imagens DICOM nativas possuem bem mais informações que as imagens capturadas. Apesar da perda de qualidade do processo de captura, este procedimento é bastante utilizado em clinicas e hospitais que possuem equipamentos geradores de imagem antigos o que não possuem DICOM nativo. Isto permite que o equipamento seja inserido dentro do sistema digital, sem ter que substituí-lo. 24 3.2- CR (Computed Radiology – Radiologia Computadorizada) Figura 3.2 – CR Equipamento responsável pela digitalização dos exames de RX e Mamografia, através da captura das informações usando uma placa de fósforo, que vai captar as informações do paciente e transportá-las para o CR. Sem alterações nos aparelhos de RX existentes. Troca-se apenas os chassis (onde iam os filmes) pelos cassetes (a imagem é capturada direto nessa placa). Depois da captura da imagem o CR envia estas informações para uma impressora a seco (DRY) e geralmente envia também estas imagens para um repositório de dado, que vai permitir que o medico acesse estes exames de qualquer lugar da clinica ou hospital, e em muitas vezes ele também pode acessar estas imagens de fora da instituição. O sistema responsável pelo armazenamento, arquivamento e distribuição das imagens é o PACS (Picture archiving and communication system), após a captura das imagens este sistema recebera as informações e fera todo o tratamento das imagens, como veremos a seguir. 25 3.3 DR (Radiologia Digital) Figura 3.3 – DR O DR é um equipamento que faz a aquisição direta dos exames de raios-X. Ele funciona com detectores, e não com cassetes como os equipamentos de CR. Isso permite que a imagem seja capturada com um passo a menos no processo. Isso faz com que a imagem tenha um pouco mais de qualidade em relação à imagem obtida através da captura do CR. O DR também tem uma capacidade muito grande de fazer exames, possui uma velocidade muito superior ao processo da captura do CR. Existem estudos que dizem que um DR pode substituir até 03 equipamentos de RaiosX convencionais. Este equipamento é sugerido para um volume muito grande de exames. O DR por ser tão veloz faz com que tenha que existir uma estrutura muito grande por trás da sua instalação, para permitir que o equipamento não fique muito tempo ocioso, isso por que como o exame é realizado com muita velocidade, o “gargalo” fica na preparação do paciente para entrar na sala de 26 exame. Por isso são construídos locais para que o paciente possa se trocar e fazer os exames um atrás do outro. O DR ainda é bastante caro e de difícil instalação, mas com o avanço da tecnologia, surgiu recentemente um modelo de DR que permite enviar as imagens via rede sem fio. O equipamento aproveita toda a estrutura da sala de exame. O dispositivo que recebe as imagens é do tamanho de um cassete (usados no CR), e logo após a realização do exame, o DR envia as imagens para o sistema. As imagens quando são obtidas do DR, são enviadas para o sistema, já no formato DICOM. 3.4- PACS (picture archiving and communication system) Figura 3.4 – PACS O PACS é um conjunto de equipamentos interligado(s) em rede(s) que se intercomunicam logicamente e melhoram a eficiência no departamento de imagem, implementando funções armazenamento, visualização, comunicação e impressão de imagens médicas de um modo digital. Como complemento opcional, o PACS pode receber dados provenientes dos sistemas de administração do hospital / radiologia o que permite obter e trocar 27 dados demográficos de pacientes, programação de exames e laudos das imagens adquiridas. Os sistemas de informação para gerenciamento de imagens e informações clínicas surgiram no final da década de 80, quando os processos de aquisição digital começaram a ser utilizados em larga escala nos hospitais. Como vimos acima, o PACS é responsável pelo tratamento das imagens radiológicas. Depois da digitalização, ou aquisição de imagens DICOM dos aparelhos geradores de imagens, estes exames ficam armazenados dentro do sistema PACS, que permite que os médicos acessem estes exames de qualquer lugar. Entre as vantagens do sistema PACS podemos citar a redução significativa do uso de filmes radiológicos (redução de custo), envio das imagens via internet (agilidade), gravação de exames em CD (melhoria no fluxo e redução de custo), possibilidade de laudo diretamente na tela do computador (aumento de produtividade), posicionamento de mercado, marketing, etc. Um dos pontos forte do sistema PACS é a possibilidade de integração com outros sistemas de RIS (Radiology information system – Sistema de informação da radiologia), HIS (Hospital information system – sistema de informação de Hospitais), entre outros. Esta integração melhora significativamente o fluxo de trabalho, evitando problemas de inconsistência de dados, perda de exames, problemas com faturamento, etc. 3.5- Fluxo Digital (modelo otimizado) 28 O fluxo ideal sempre é buscado pelas instituições, ajustes nos procedimentos internos, aquisição de equipamentos de sistemas de gerenciamentos, são maneiras de se buscar este fluxo otimizado. O ajuste na maneira de se trabalhar pode ter resultados bastante significativos, tanto no que diz respeito à produtividade, eficiência e também atuando na otimização dos recursos, atuando da redução de custo para se fazer os mesmos procedimentos. Mais adiante veremos como um sistema PACS, associado à digitalização de exames e a melhoria no fluxo de trabalho, pode trazer benefícios diversos em setores distintos da instituição. Figura 3.5 – Fluxo Digital O fluxo acima trata de uma integração de sistemas de cadastro de pacientes da Radiologia (RIS) e o sistema de PACS, juntamente com a digitalização de 29 exames de RX e Mamografia, assim como a inserção de outras imagens de equipamentos no sistema. Baseado no diagrama temos a seguinte ordem de trabalho: 1-O Paciente é cadastrado da recepção, o sistema envia as informações para os equipamentos geradores de imagens, evitando a redigitação, problemas de inconsistência de dados e evitando o retrabalho. 2- paciente faz o exame, este exame é digitalizado, caso o equipamento não seja DICOM (ex: RX e Mamografia). O exame é enviado para o PACS onde ficara armazenado para que o médico possa laudar. 3- O médico recebe as imagens do paciente e pode laudar da sala de laudos, de outros setores do Hospital ou Lauder remotamente (via internet). O laudo é enviado direto para o sistema, com isso o paciente já esta livre para retirar o seu exame. 4-O exame pode ser documentado de diversas formas, ele pode ser Impresso em filme a seco (utilizando impressoras DRY), o exame pose ser impresso em papel (o custo do papel é menor que o custo do filme) ou o exame pode ser gravado em CD (custo muito inferior em comparação com o filme). Este é o procedimento padrão no modelo digital, um processo mais limpo, eficiente, rápido e seguro. Não tem perda de informações durante esse processo. A redução de custo também é determinante na escolha dessa solução. 3.6- Estudo de viabilidade 30 Uma dúvida frequente dos administradores de tomadores de decisão de clinicas e hospitais, sem duvida é saber se o projeto vai valer à pena. É preciso fazer um estudo detalhado, pois em determinados projetos a conta não fecha, ou seja, o projeto não tem o retorno do investimento. Existem vários motivos para que isso aconteça, na maioria das vezes o volume de exames não é para ter o retorno baseado na redução de custo e otimização de fluxo. Mesmo nesses casos temos que levar em consideração benefícios intangíveis, como melhoria nos processos, aquisição de novas tecnologias, posicionamento de mercado, benefícios científicos, etc. Um bom exemplo de redução de custo para justificar o investimento é a redução de filme dentro de clinicas e hospitais. Irei ilustrar o funcionamento desse processo de redução no capitulo a seguir, utilizando um estudo de caso bem sucedido. CAPÍTULO IV Estudo de Caso 31 No inicio do ano de 2008, o Hospital Universitário Antonio Pedro, Niterói Rio de Janeiro, solicitou um estudo para digitalização do setor de diagnóstico, com objetivo de promover a redução de custo no setor. Nesse caso existe apenas um equipamento gerador de imagem, uma Tomografia Computadorizada, que já permite a comunicação com o sistema digital (já possui o protocolo DICOM). No processo analógico todos os exames eram impressos em uma impressora a seco (DRY). Este estudo foi pedido por causa do alto preço dos insumos utilizados no processo (filmes radiológicos de tomografia). Durante a análise foram levantados vários problemas no fluxo de trabalho da instituição. Existia um alto números de pacientes que não voltavam para retirar os exames, pacientes que eram tratados dentro da instituição, por isso não precisavam dos exames registrados. Existia também um atraso na liberação de laudos superior a dois meses. A ausência de médicos para laudos os exames também era um problema para o hospital. Em um primeiro momento levantou-se os custos do setor, no que diz respeito a filmes de tomografia, como podemos ver na planilha a seguir. Esta planilha mostra também o volume de exames dentro do setor. Equipamento Tomografia Pacientes por dia 30 Exames por pacientes 1,2 32 Peliculas por exams 3 Total de filmes por dia 108 Valor da caixa de filme (100 pel.) R$ 998,00 Valor mensal da radiologia(filmes) R$ 29.940,00 OBS: 30 dias por mês Planilha 5.1 – Custo mensal da radiologia Como vimos acima, o numero de filmes utilizados para atender o hospital é um numero expressivo. Temos também atribuído à planilha o valor da caixa de filmes, que vem com 100 películas. O estudo está correto, mas o valor que o hospital investia em insumo era menor, por que antes do final do mês os filmes já tinham acabados, e com isso o equipamento ficava obsoleto, já que não podia documentas os exames, com isso a população ficava sem exames de tomografia. A redução foi baseada no numero de paciente que não retiram exames, no numero de pacientes que são tratados dentro da instituição (internados). Se a imagem chegar direto nos andares, setores e consultórios via rede local, o filme torna-se desnecessário. O aumento do numero de exames também foi previsto no projeto, já que o equipamento não era utilizado o mês inteiro, com a solução digital o aparelho de tomografia ficara operante o mês inteiro. Os médicos também serão beneficiados com o sistema, pois imediatamente após o exame ser realizado, as imagens já estão disponíveis. Isso vai reduzir a demora na emissão de laudos, agilizando os tratamentos das patologias. Como se trata de um hospital universitário, o beneficio científico também foi levado em consideração, já que o sistema permite que as patologias sejam armazenadas e selecionadas por tipos, logo se um residente quiser ver um tipo de patologia, ele pode buscar dentro do banco de dados, logo ele terá as imagens correspondentes à patologia consultada. Hoje este recurso é bastante utilizado dentro da instituição pelos residentes, médicos e professores. 33 Veremos abaixo como o projeto foi viabilizado, baseado na redução de filmes. Redução de consumo de filmes (Mensal) Custo total com filmes R$ 29.940,00 Pacientes que não retiram exames 20% Pacientes internados 60% Custo com exames impressos R$ Redução com impressão multiquadrática / CD 5.988,00 50% Custo com Impressão de filmes atual R$ 2.994,00 Custo atual da radiologia R$ 2.944,00 Custo de locação do sistema R$ 7.800,00 Economia alcançada R$ 19.196,00 Planilha 5.2 – Redução de custo na Radiologia Após a implantação do sistema de PACS, o Hospital teve uma redução significativa no setor de radiologia. Esta redução possibilitou pagar o investimento no sistema, assim como o investimento em computadores e infraestrutura. A melhoria no fluxo de trabalho, junto com a solução PACS possibilitou um aumento de 30% no volume de exames realizados. Os laudos são entreguem com o dobro de velocidade, comparando com o sistema analógico. Com a segunda fase do projeto, laudo remoto e aumento no numero de estações de diagnóstico, espera-se reduzir ainda mais o tempo de emissão dos laudos no setor. CONCLUSÃO O setor de saúde no Brasil sempre foi muito carente de investimentos, principalmente no setor publico, mas de um tempo pra cá temos visto no uma 34 mudança significativa nesse cenário. Temos visto clinicas e hospitais investindo maciçamente em equipamentos e na melhoria de processos. Existem varias causas para a mudança desse cenário, temos aumento da tecnologia, aumento da exigência do mercado (exames mais sofisticados), necessidade de estudos científicos e principalmente a concorrência acirrada no setor. Todo o investimento, quando é planejado e realizado junto com alterações (melhorias) dos processos da instituição, tem uma chance bem maior de obter os resultados esperados. No Setor de diagnóstico por imagem (radiologia) não é diferente. Para que os projetos nesse setor consigam atingir seus objetivos, devem ser feitos com o envolvimento de médicos, setor de TI, administradores, diretores e todas as pessoas que serão beneficiados, direta ou indiretamente com a instalação do sistema que permitira a digitalização de exames em clinicas e em hospitais. Só com o envolvimento de todos os stakeholders (pessoas interessadas ou que serão afetadas pelo projeto), é que o projeto com investimentos tão significativos, como a digitalização de exames é que os projetos e melhoria de processos vão surtir o resultado esperado, conforme o resultado obtido pelo Hospital Universitário Antonio Pedro. BIBLIOGRAFIA 35 Carestreamhealth, http://pw.carestreamhealth.com/pt/global/pt/health/index.jhtml.htm Climag http://climag.com.br/detalhes_Informativo.aspx?id=6 Jornal Interação Diagnóstica, junho/julho – ano 2000. Número 50. Revista Radiação, Informativo do CRTR, Edição ano I, Maio 2009. Siemens http://www.siemens.com.br Sul Imagem Produtos para diagnóstico LTDA. www.sul-imagem.com.br 36 ÍNDICE INTRODUÇÃO 02 CAPÍTULO I - Diagnóstico por Imagem 04 CAPÍTULO II - Ambiente analógico 2.1- Aparelho de Raios-X 05 07 2.2- Aparelho de Tomografia 08 2.3 - Aparelho de Ressonância Magnética 09 2.4- Aparelho de Mamografia 11 2.5– Revelação de filmes 12 2.6– Fluxo de trabalho analógico 13 CAPÍTULO II I – Novos Produtos e Tecnologia 3.1- PROTOCOLO DICOM 16 17 3.2- CR 18 3.3- DR 19 3.4- PACS 20 3.4- Fluxo Digital 22 3.5- Estudo de viabilidade 24 CAPÍTULO IV –Estudo de Caso CONCLUSÃO 25 28 BIBLIOGRAFIA 29 ÍNDICE 30 ÍNDICE DE FIGURA 31 FOLHA DE AVALIAÇÃO 32 ÍNDICE DE FIGURAS 37 Figura 01 - http://pt.wikipedia.org/wiki/Raios_X 02 Figura02 http://fcgi.rime.pt/media/upload/image/Raiox 03 Figura 2.1 http://images.google.com.br/images 07 Figura 2.2 Proposta Empresa Sul-Imagem produtos Diagnóstico (documento interno) 08 Figura 2.3http://images.google.com.br/images 09 Figura 2.4http://images.google.com.br/images 11 Figura 2.6 http://images.google.com.br/images 13 Figura 2.6.1 Proposta Empresa Sul-Imagem produtos Diagnóstico (documento interno) 15 Figura3.2http://pw.carestreamhealth.com/pt/global/pt/health/productsByType/in dex.jhtml-pq-path=2970.htm 18 Figura3.3http://pw.carestreamhealth.com/pt/global/pt/health/productsByType/in dex.jhtml-pq-path=2970.htm 20 Figura 3.4 Proposta Empresa Sul-Imagem produtos Diagnóstico (documento interno) Planilha5.1 Documento interno Hospital Universitário Antonio Pedro 26 Planilha5.2 Documento interno Hospital Universitário Antonio Pedro 27 22 38 FOLHA DE AVALIAÇÃO Nome da Instituição: Título da Monografia: Autor: Data da entrega: Avaliado por: Conceito:
