V Congresso Virtual HIV/AIDS
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SIDA NET 1 SIDA NET 2 SIDA NET 3 ©SIDAnet, Associação Lusófona CAPA ETAVARES PRODUÇÃO e PAGINAÇÃO Metatexto, produção de conteúdos multimédia, Lda. - Santarém IMPRESSÃO Normagrafe, Lda. - Santarém ISBN: 972-95977-4-X Depósito Legal: 191968/03 Maio de 2005 SIDA NET 4 SIDAnet - ASSOCIAÇÃO LUSÓFONA Direcção Victor Manuel Pereira Bezerra - Presidente Nuno Eduardo Moura dos Santos da Costa Taveira - Vice-Presidente Rita de Cássia Vieira de Meireles Corte-Real - Tesoureira Maria de Fátima Ramos Lampreia da Dores - Secretária Maria José Manata - Vogal Eugénio Teófilo - Vogal Filomena Frazão Aguiar - Vogal Conselho Fiscal Pedro Nuno Ramos Roque - Presidente Maria Teresa Carretero Camilo Branco Fernando Rosas Vieira - Vogal Assembleia Geral Joaquim António Machado Caetano - Presidente Maria Emília Monteiro - Vice-Presidente Sofia de Azeredo Gaspar Pereira - Secretária Conselho Científico Alfredo Ribeiro-da-Silva - Dept. Pharmacology & Therapeutics - McGill Univ. - Montreal-Canadá Amilcar Soares - ONG - Positivo Ana Horta - Infecciologia - H. Joaquim Urbano Ana Paula Fonseca - Medicina Interna - H. de Faro Ana Sousa Passos - Enfermagem - H. Cascais António Dinis - Pneumologia - H. Pulido Valente Barros Veloso - Medicina Interna - H. Capuchos Carlos Araújo - Medicina Interna, Infecciologia - H. Egas Moniz Carlos Vasconcelos - Medicina Interna - H. S. António Cristina Guerreiro - Ginecologia e Obstetrícia - M. Alfredo da Costa Domitília Faria - Medicina Interna - H. do Barlavento Algarvio Eulália Galhano - Ginecologia e Obstetrícia - M. Bissaia Barreto Fátima Pinto - Medicina Interna - H. de Horta Fernando Araújo - Biologia Molecular - Imunohemoterapia - H. S. João Fernando Borges - Medicina Interna - Hospital Egas Moniz Fernando Rosas Vieira - Medicina Interna - C.H. Vila Nova de Gaia Fernando Ventura - Pneumologia, Infecciologia - H. Egas Moniz e F. Ciên. Méd. de Lisboa SIDA NET 5 Francisca Avillez - Biologia - Instituto Ricardo Jorge Francisco Antunes - Infecciologia - Faculdade de Medicina de Lisboa Germano do Carmo - Serviço de Doenças Infecciosas - Hospital de S. Maria Graça Rocha - Pediatria - H. Pediátrico de Coimbra Helena Valle - Virologia - Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge Helena Ângelo - Parasitologia - Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge Isabel Loureiro - Saúde Pública - CCPES - Ministério da Educação Jaime Nina - Medicina Interna - H. Egas Moniz João Brandão - Micologia - Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge Jorge Cardoso - Dermatologia - H. Curry Cabral Jorge Nóbrega Araújo - Medicina Interna - C. H. do Funchal Jorge Pereira - Patologia Clínica - L. Virologia - Instituto Português do Sangue Jorge Torgal - Epidemiologia e Saúde Pública - Instituto de Higiene e Medicina Tropical José Calheiros - Saúde Comunitária - Inst. de Ciências Bioméd. Abel Salazar Univ. do Porto José Carvalho Teixeira - Psiquiatria, Psicologia - Instituto Superior de Psicologia Aplicada José Poças - Infecciologia - H. Setúbal José Vera - Medicina Interna - H. de Cascais Kamal Mansinho - Infecciologia - H. Egas Moniz Laura Brum - Bacteriologia - Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge Laura Rosado - Micologia - Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge Leon Bernardo - Infecciologia- H. Prisional S. João de Deus Lígia Pinto - Virologia - N.I.H. - USA Lino Rosado - Pediatria - H. D. Estefânia Luís Rodrigues - Patologia Clínica - H.S. Francisco Xavier Luísa Rodrigues - Imunologia - Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge Machado Caetano - Imunologia - F. de Ciências Médicas - Lisboa Manuel João Gomes - Medicina Interna - H. de Santarém Manuel Pinheiro - Infecciologia Pediátrica - H. S. Maria Manuela Bonmarchand - Infecciologia - H. Pitiè Salpêtrière - Paris Manuela Mafra - Anatomia Patológica - H. S. José Maria Helena Lourenço - Virologia - Faculdade de Farmácia de Lisboa Maria João Faria - Infecciologia - Hospital dos Covões - Coimbra Maria Jorge Arroz - Patologia Clínica - H. Egas Moniz Maria José Campos - Medicina Interna - Abraço Maria José Manata - Infecciologia - H. de Almada Meliço Silvestre - Infecciologia - H. Universidade de Coimbra Miguel Castanho - Química Física Molecular - Faculdade de Ciências da U Lisboa Mota Miranda - Infecciologia - H. S. João e F. Medicina de Porto Nélio Santos - Patologia Clínica - H.D. de Faro Nuno Santos - Bioquímica - Faculdade de Medicina de Lisboa Nuno Taveira - Virologia - Instituto Superior de Ciências da Saúde - Sul Odete Ferreira - Virologia - Faculdade de Farmácia de Lisboa SIDA NET 6 Paula Brum - Psiquiatria - Centro das Taipas - Lisboa Paula Lobato de Faria - Direito - CNLCS e Escola Nacional de Saúde Pública Paulo Rodrigues - Medicina Interna - H. Curry Cabral Ricardo Camacho - Imunohemoterapia - H. Egas Moniz Rui Sarmento - Medicina Interna - H. Joaquim Urbano Saraiva da Cunha -Infecciologia - H. Universidade de Coimbra Teresa Paixão - Epidemiologia - Instituto Ricardo Jorge Victor Bezerra - Medicina Interna - H. de Santarém Vítor Duque - Virologia - H. Universidade de Coimbra Administrador do Registo Victor Bezerra Conselho Técnico Pedro Ferreira Eduardo Tavares Victor Bezerra SIDA NET 7 SIDA NET 8 A infecção pelo VIH continua a ser um problema dramático no mundo e em Portugal, apesar do estrondoso sucesso que foi a introdução dos inibidores da protease e da estratégia da terapeutica antiretrovírica altamente eficaz – HAART. A sobrevida aumentou claramente, em paralelo com uma marcada diminuição da maior parte dos eventos oportunistas, particularmente das infecções, menos das doenças neoplásicas. No entanto, continuamos com uma alta taxa de novas infecções, com importante número de doentes sem uma adequada resposta à terapeutica antiretrovírica e, por outro lado, com importante morbilidade associada às co-infecções, de que se destaca a infecção pelo VHC. Se na fisiopatologia da infecção pelo VIH as co-infecções desde logo assumiram papel importante na história natural da doença, ao lado de outros factores como os genéticos, é nos tempos actuais, tornado particularmente visível pelos benefícios da terapeutica HAART, que as coinfecções se assumem como determinante major no prognóstico da doença VIH. E doença se deve chamar e não “apenas” infecção, tal a diversidade etiopatogénica e heterogeneidade clínica que pode apresentar. Carlos Vasconcelos - Presidente do V Congresso Virtual Que dizer passados 22 anos após o início da epidemia de SIDA? Alguma coisa mudou? Esta pergunta tem, seguramente, uma resposta ambígua – sim e não. Nunca se investiu tanto no estudo de um agente infeccioso como este vírus. Passos enormes foram dados na compreensão da estrutura deste e doutros agentes, dos seus mecanismos de acção, das formas de apresentação das doenças oportunistas, do seu tratamento. Técnicas inovadoras foram postas ao serviço da Medicina em consequência dos avanços registados no conhecimento do VIH. Novos fármacos foram introduzidos no armamentário terapêutico. Os doentes vivem mais tempo e com melhor qualidade de vida. Em consequência, novos problemas ganharam projecção. A co-infecção do VIH com os vírus da hepatite B e C era, há alguns anos, ignorada pela maior parte dos clínicos em todo o Mundo. Os infectados por VIH não viviam o tempo bastante para apresentarem as complicações, geralmente tardias, associadas a estes vírus hepatotrópicos. O panorama está a mudar, as nossas consultas e as nossas camas hospitalares começam a registar uma grande afluência de doentes que, porque vivem mais tempo, apresentam descompensação hepática grave. É hora de dizer que a co-infecção por estes vírus é, hoje, um problema que não pode ser descurado. Este é um problema actual dos doentes infectados por VIH que vivem em países desenvolvidos. Mas, será que estas co-infecções constituem preocuSIDA NET 9 pação noutras regiões do globo? Que dizer de África, nomeadamente a de expressão portuguesa, onde outra co-infecção, a do VIH com a tuberculose, mal resolvida entre nós, dizima milhões de indivíduos em cada ano que passa. Que dizer desses países onde as condições de sanidade, as estruturas de saúde, a prevenção da infecção, são praticamente inexistentes? Que dizer da diminuição da esperança de vida, do drama das mulheres .... e das crianças? Pois é, mudaram muitas coisas! Temos em algumas áreas do globo PCR, RMN, doseamento das viremias, testes de resistência, fármacos sofisticados para prescrever e ... em alguns casos para desperdiçar! Mas também temos, noutras zonas, a realidade da ausência de médicos e enfermeiros, de postos de saúde e de fármacos. Vivemos num mundo a duas velocidades e, por isso, não podemos estar tranquilos. Nós, portugueses, temos também responsabilidades. Porque tudo isto me preocupa, foi com muito gosto que aceitei o convite dos drs. Bezerra, Vasconcelos e Rosas Vieira para participar no 5º Congresso Virtual sobre a Infecção VIH/SIDA, dedicado à problemática das co-infecções. Que este forum vivo, que é o Congresso Virtual, contribua para a discussão das co-infecções com os vírus das hepatites sem olvidar que a conjugação do VIH e da tuberculose constituem uma mistura explosiva. Rui Sarmento - Vice-Presidente do V Congresso Virtual Em 2004, realizar-se-á o 5º Congresso Virtual sobre a problemática da Infecção VIH, cujo tema central será “ A importância das co-infecções na Infecção VIH”. Os novos meios tecnológicos postos à disposição das pessoas nos últimos anos, permitem que novas formas de comunicação, mais cómodas e eficazes, sejam fóruns de discussão com virtualidades próprias. O facto é que as edições anteriores revelaram-se um sucesso, e não obstante o hábito da discussão on – line, não ter sido ainda devidamente interiorizada, o elevado número de acessos é revelador da importância destas iniciativas. Porque a morbilidade na infecção VIH, é fundamentalmente determinada pelas doenças associadas (Condições oportunistas), a acuidade do tema é evidente. As co – infecções assumem uma relevância particular, não só pela já referida morbilidade, mas também pelas dificuldades colocadas no diagnóstico e na terapêutica. Naturalmente que muitas situações serão de certo abordadas, mas não deixaria de lembrar duas situações problemáticas no dia a dia de quem tem que tratar os doentes: a tuberculose e as co – infecções B e C. Muitas dúvidas acometem os médicos quando chamados a tratar estas situações. De certo o 5º Congresso Virtual poderá constituir um espaço privilegiado para troca de opiniões e experiências. Contamos com a sua colaboração e para todos aqueles que nos derem a honra de participar o nosso muito obrigado. Fernando Rosas Vieira - Secretário Geral do V Congresso Virtual SIDA NET 10 AUTORES Alvarez M R Havana - Cuba Amâncio L Salvador da Baía - Brasil Antunes I Lisboa - Portugal Araújo L F João Pessoa - Brasil Baptista T Lisboa - Portugal Barros Filho A A Campinas - Brasil Benevides S C S João Pessoa - Brasil Branco T Lisboa - Portugal Cabrita F Lisboa - Portugal Calinas F Lisboa - Portugal Carlos Vasconcelos Porto - Portugal Carneiro F Porto - Portugal Castanha A R João Pessoa - Brasil Chaves L Porto - Portugal Coelho H Porto - Portugal Côrte Real R Lisboa - Portugal Costa C Porto - Portugal Costa H Lisboa - Portugal SIDA NET 11 SIDA NET 12 Cubas N G Havana - Cuba Duarte M Porto - Portugal E Monteiro Lisboa - Portugal Eiras E Gaia - Portugal Escarpulli G C Havana - Cuba Farinas L B Havana - Cuba Fortes O Porto - Portugal Freitas M Porto - Portugal Germano I Lisboa - Portugal Gomes J A Rio de Janeiro - Brasil Gonçalves J Lisboa - Portugal Horta A Porto - Portugal Lampreia F Lisboa - Portugal Leandro-Merhi V A Campinas - Brasil Lima A M A Rio de Janeiro - Brasil Longa B A Havana - Cuba Mansinho K Lisboa - Portugal Marluce dos Santos M M Campinas - Brasil Mendez J Porto - Portugal Monroy S P Havana - Cuba Moreira J Gaia - Portugal Mota M Gaia - Portugal Orquidea Lopes Seia - Portugal Pádron E L Pinar del Río - Cuba Paiva M S Salvador da Baía - Brasil Perdomo Y M Havana - Cuba Pereira S Lisboa - Portugal Pires N Porto - Portugal Ramírez M A N San Silvestre - Cuba Recalde C Porto - Portugal Relles J C Pinar del Río - Cuba Rocha R Porto - Portugal Rodriguez C Porto - Portugal Rodríguez L E C Havana - Cuba Santa-Marta M Lisboa - Portugal Sarmento-Castro R Porto - Portugal Seabra J Porto - Portugal Silva F A Lisboa - Portugal Silva Filho N Botucatu - Brasil Silva V M N Campinas - Brasil Silvano L Porto - Portugal Souza L R Botucatu - Brasil Tavares AP Porto - Portugal Valente J Gaia - Portugal Vasconcelos O Porto - Portugal Veloso S Porto - Portugal Victor Bezerra Santarém - Portugal Vieira F R Gaia - Portugal SIDA NET 13 SIDA NET 14 Indíce Abertura Cerimónia de Abertura do V Congresso Virtual HIV/AIDS 21 Vasconcelos C, Bezerra V Ciência Social e Comportamental Crenças e atitudes como "Co - Factores" do VIH/SIDA 31 Lopes O Estrategis de intervención educativa en ITS y VIH/SIDA 45 Ramírez M A N, Fonseca Y H, Rosabal E P, Blanco L G R, Fernández E Q Universidade Solidária e Prevenção as IST's/AIDS: Uma intervenção psicossocial no assentamento rural 51 Araújo L F, Castanha A R, Benevides S C S Representações sociais da aids: um estudo com agentes comunitários de saúde do município de Ipojuca-PE, Brasil 57 Castanha A R, Araújo L F Epidemiologia, Prevenção e Saúde Pública Co infecção HIV e Hepatites Virais em usuários de drogas e seus parceiros(as) clientes de um programa de Redução de Danos 67 Lima A M A, Gomes J A Acidentes com produtos biológicos no C H Gaia em 2003 73 Vieira F R, Mota M, Valente J, Eiras E, Moreira J Implicações das representações sociais na vulnerabilidade de gênero para sida/aids entre jovens universitários: estudo comparativo Brasil Portugal 81 Paiva M S, Amâncio L Clínica e Tratamento Severe otitis due to Vibrio Fluvialis in a patient with AIDS. First report in the world 103 Rodríguez L E C, Monroy S P, Alvarez M R, Farinas L B Padrão de crescimento de crianças infectadas com o vírus da imunodeficiência humana 107 Leandro-Merhi V A, Barros Filho A A, Marluce dos Santos M M, Silva V M N Variações adaptativas, relações objetais e evolução clínica em pacientes com infecção pelo HIV-1, doentes ou não 125 Silva Filho N, Souza L R SIDA NET 15 Meningitis bacteriana piógena en dos mujeres infectadas por VIH: Informe de dos casos y revisión 139 Perdomo Y M, Cubas N G A influência das co-infecções na morbilidade e mortalidade da infecção por VIH 145 Baptista T, Antunes I, Mansinho K Análisis de la situación de Salud Estomatológica de las personas viviendo con VIH/SIDA Sanatorio Provincial del SIDA Pinar del Río Año 2003 169 Pádron E L, Relles J C Dot in hiv-infected intravenous drug-users (ivdus) 173 Sarmento-Castro R, Horta A, Méndez J, Duarte M, Rocha R, Rodriguez C, Veloso S, Freitas M, Pires N, Fortes O, Recalde C, Costa C, Silvano L Moderate dose of PegInterferon alfa-2b in combination with ribavirin in the treatment of HCV patients with or without HIV 175 Sarmento-Castro R, Horta A, Coelho H, Vasconcelos O, Mendez J, Seabra J, Tavares AP, Duarte M, Fortes O, Chaves L, Freitas M, Pinho L, Carneiro F Chronic hepatitis c in patients with and without hiv infection 177 Sarmento-Castro R, Horta A, Coelho H, Vasconcelos O, Mendez J, Seabra J, Tavares AP, Pinho L, Fortes O, Duarte M, Pires N, Chaves L, Carneiro F Ciência Básica Controle das concentrações plasmáticas de efavirenze em co-infectados pelo VHB/VHC - um instrumento de optimização da terapêutica? 181 Côrte Real R, Pereira S, Branco T, Germano I, Lampreia F, Costa H, Calinas F, Monteiro E Proteína Vif e imunização intracelular: Um novo alvo e uma nova estratégia de inibição do HIV-1 187 Silva F A, Gonçalves J, Santa-Marta M Encerramento Uma Reportagem Preventiva 213 Cabrita F Encerramento do Congresso - Dia Mundial da Sida Vieira F R SIDA NET 16 215 SIDA NET 17 SIDA NET 18 ABERTURA SIDA NET 19 SIDA NET 20 CERIMÓNIA DE ABERTURA DO V CONGRESSO VIRTUAL HIV/AIDS “ A IMPORTÂNCIA DAS CO-INFECÇÕES NO VIH/SIDA”, Carlos Vasconcelos - Porto - Portugal Victor Bezerra - Santarém - Portugal Teve lugar no dia 12 de Outubro de 2004, na Figueira da Foz a abertura simbólica do V Congresso Virtual HIV/AIDS “ A Importância das Co-infecções no VIH/SIDA”, que decorreu, por especial deferência da Comissão Organizadora do V Congresso Nacional sobre SIDA, no início da sessão “A Sociedade Perante a Infecção VIH/SIDA”. Tomaram a palavra o Dr. Carlos Vasconcelos, como Presidente do V Congresso Virtual, e Dr. Victor Bezerra, na qualidade de Presidente da Associação SIDAnet : Dr. Carlos Vasconcelos Hoje dia 12 de Outubro, pelas 15 horas, declaramos formalmente aberto o 5º Congresso Virtual sobre SIDA, organização associada ao site aidsportugal.com. Fazemo-lo no decurso do congresso nacional sobre SIDA organizado pela APECS (Associação Portuguesa para os Estudos Clínicos sobre SIDA) cabendo desde já um agradecimento à sua comissão organizadora. Não podia ser melhor o momento para esta abertura: a APECS é desde a sua fundação uma estrutura aglutinadora dos profissionais de saúde dedicados a esta área da medicina, onde estão representados os diversos centros portugueses, muitos dos quais têm colaborado igualmente nas anteriores edições destes congressos virtuais sobre SIDA. Todos nós, os que de uma forma ou outra nos interessamos por esta área, e todas as iniciativas continuam a não ser demais para a luta contra esta doença, crónica sim, mas ainda não curável, capaz de grande morbilidade e geradora de grande despesa pública. Este é o 5º destes congressos, virtuais de estrutura, concretos de realidade dorida, concretos de sonhos inacabados, concretos de participação de profissionais de saúde, de doentes e de todos os que muito justamente se preocupam com o pesadelo que é esta doença. Os SIDA NET 21 anteriores congressos demonstraram à saciedade o seu valor, traduzido no número de visitas ao site e ao feedback recebido. O número de visitas diárias ao site aidsportugal.com. tem sido, neste ano, entre 600 a 1300, e de 20 a mais de 40.000 visitas mensais! Cada visita é uma oportunidade de luta contra a SIDA, potencialmente multiplicada n vezes pelos contactos do visitante. Foi-me dada a grande honra de presidir a este 5º Congresso Virtual sobre SIDA, aumentada pelo valor do vice-presidente, Dr Rui Sarmento, do Hospital Joaquim Urbano, e do secretário, Dr. Rosas Vieira, do Centro Hospitalar de Gaia, médicos com obra feita neste domínio. Pergunta, em jeito de introdução, no site do congresso, o Dr Rui Sarmento: “Que dizer passados 22 anos após o início da epidemia de SIDA?” E responde: “Passos enormes foram dados na compreensão da estrutura deste e doutros agentes, dos seus mecanismos de acção, das formas de apresentação das doenças oportunistas, do seu tratamento. Técnicas inovadoras foram postas ao serviço da Medicina em consequência dos avanços registados no conhecimento do VIH. Novos fármacos foram introduzidos no armamentário terapêutico. Os doentes vivem mais tempo e com melhor qualidade de vida.” Mas, não há bela sem senão, e a mesma causa dos imensos benefícios que temos vivido na doença HIV, decorrente da estratégia HAART (terapêutica antiretrovírica de alta potencia), é, ela mesma, a que põe bem à evidencia a importância das co-infecções. Escreve, no mesmo site, o Dr Rosas Vieira: “Porque a morbilidade na infecção VIH, é fundamentalmente determinada pelas doenças associadas (Condições oportunistas), a acuidade do tema é evidente”. É este o tema do 5º Congresso Virtual sobre SIDA: As Co-Infecções, que se assumem como determinante major no prognóstico da doença VIH. Entre elas , especial atenção deve ser dada ás viroses hepatotrópicas, como o vírus da hepatite C e B, mas nunca se poderá esquecer a importância da tuberculose, problema nunca resolvido no nosso país e que se revestiu de maior relevância na era SIDA. Mas são muitas mais as co-infecções de que vale a pena falar na doença VIH. Espero que todos participem neste congresso, cada um à sua maneira e de acordo com os seus conhecimentos. Problema não será o participar com uma pergunta aparentemente simples “e escusada”. Problema é o não participar, não perguntar, não levantar dúvidas, não gerar discussão. Esse é que o grande problema: é pensarmos que tudo está dito, tudo está sabido e que não vale a pena a preocupação! Porque vale sempre a pena, quando a alma não é pequena, como diz o poeta. E a alma, neste caso é a preocupação connosco e com os outros, afinal com todos nós que estamos em risco de infecção por esta pandemia do início do 2º milénio. Bem hajam todos por se preocuparem e por participarem! Dr. Victor Bezerra - Depois de agradecer à Comissão os breves momentos disponibilizados, apresentou algumas estatísticas consideradas importantes de www.aidscongress.net e www.aidsportugal.com, frisando que estes dois projectos são, sem dúvida alguma, o mais importante suporte preventivo e informativo na área VIH/SIDA disponível em língua portuguesa. SIDA NET 22 Estatísticas de aidscongress.net Sumário por Mês Mês Média Diária Totais Mensais Hits Ficheiros Pages Visitas Sites KBytes Set 2004 Ago 2004 3051 2488 2339 1881 683 612 360 331 7269 2045425 6283 1859332 Jul 2004 2077 1542 469 261 Jun 2004 Mai 2004 3266 4294 2454 3256 653 781 Abr 2004 Mar 2004 4909 5300 3761 4082 927 1162 529 12146 3221918 574 13079 3288155 Fev 2004 2535 1890 567 277 Jan 2004 Dez 2003 2238 2678 1655 1835 478 610 252 268 Nov 2003 4203 2713 848 Out 2003 3712 2083 729 Visitas Pages Ficheiros Hits 10456 10275 19815 18974 67857 58329 88480 77149 5349 1596228 8111 14567 47810 64407 363 7575 1917435 444 10403 2673713 10909 13782 19599 24220 73620 98006 100958 133130 15893 17813 27838 36038 112845 147275 126557 164303 6174 1152258 7757 15901 52938 71007 6096 1004099 6219 1056292 7837 7505 14836 17080 51325 51382 69392 74987 358 9504 1802243 10766 25464 81404 126092 278 7462 1318325 8622 22620 64574 129726 256962 889589 10.810 21.412 74.133 Média mensal 64574 Estatísticas de aidsportugal.com Mês Set 2004 Média Diária Totais Mensais Hits Ficheiros Pages Visitas Sites KBytes Visitas Pages Ficheiros Hits 46491 42889 34088 980 19719 2761061 29405 1022669 1286681 1394737 Ago 2004 36460 32303 24457 826 18365 2759685 25608 758179 1001412 1130263 Jul 2004 Jun 2004 23475 27964 20073 12614 24212 13852 655 13964 778 16935 2966169 2987825 20332 23354 391051 415577 622273 726373 727740 838938 Mai 2004 51819 46347 31993 1056 23102 4838831 32745 991798 1436768 1606414 Abr 2004 45092 40010 21248 1326 29592 5394891 39792 637447 1200310 1352780 Mar 2004 54224 Fev 2004 39323 49194 31701 35211 25267 1360 29699 740 17206 4893285 2444839 42175 20740 982737 707489 1525021 985926 1680951 1101065 Jan 2004 21890 17266 8305 651 15630 2909711 20194 257479 535258 678611 Dez 2003 18096 13796 3644 721 19078 2894571 22376 112970 427700 560990 Nov 2003 24536 19324 4576 998 22253 3003737 29957 137303 579720 736082 9008 3727 431 12038 1516048 13361 115545 279259 407040 Out 2002 13130 39370653 320039 Média mensal 6530244 10606701 12215611 26.669 544.187 883.891 SIDA NET 23 estatísticas de leituras das comunicações do 1.º congresso - À Descoberta de Desafios Partilhados na Luta Contra a SIDA comunicação Total leituras discurso do dr. amílcar soares na sessão de encerramento do I congresso virtual hiv aids 69 da sífilis à sida, que percursos e que futuro? 79 orientações terapêuticas na infecção pelo hiv- creditação e durabilidade 114 aspectos da infecção pelo vih nas prisões portuguesas 131 estudo piloto comparativo da eficácia imunológica e da tolerância da interleucina 2 em doentes infectados pelo vih 134 comunicação das ong's 162 monitorização de fármacos anti-retrovirais 172 resistências aos antiretrovirais 174 conclusões do i congresso virtual hiv/aids 176 infecção pelo hiv e coinfecção hcv - a nossa experiência terapêutica 181 avaliação funcional da reconstituição do sistema imunitário após haart 183 metodologia para a vigilância epidemiológica da infecção pelo vírus da imunodeficência humana em portugal 185 4 hospitais, 4 propostas para uma melhor aderência à terapêutica anti-retroviral na população toxicodependente 195 a problemática da infecção hiv nos doentes toxicodependentes 196 adesão à terapêutica 197 a mulher seropositiva - que direitos e que deveres para a mãe e para o feto na óptica da infecciologista 209 doença pelo vih e a medicina interna 228 os novos medicamentos anti-retrovirais: a diversidade do laboratório e as limitações da realidade 230 aspectos epidemiológicos da toxicodependência em portugal 231 a importância da adesão á terapêutica anti-retroviral 235 coinfecção vih e vjc 236 tuberculose e infecção pelo vih: particularidades e perspectivas 243 reflexões sobre uma "carta universal dos direitos e deveres das pessoas infectadas com o vih" 278 a estratégia de fusão do hiv ao nível molecular 299 perspectivas para a luta contra a sida em portugal 306 dst na infecção hiv 336 portugal 2000 - á descoberta de desafios partilhados na luta contra a sida 349 aspectos neuropatológicos da infecção por vih 357 o doente com sida e a sua família - como integrar cuidados 363 o papel dos cuidados de saúde primários na abordagem da infecção vih 399 infecções oportunistas - posição actual na infecção hiv 419 tuberculose e infecção pelo hiv - interacções imunológicas e clínicas 450 epidemiologia molecular da infecção pelo hiv em portugal 456 vacinas contra o hiv: perspectivas actuais 459 infecção pelo vih e os direitos da criança 525 o ensino da infecciologia - da formação pré-graduada à educação médica contínua na imunodeficiência 531 aspectos éticos e deontológicos da infecção vih 557 aspectos preventivos da infecção pelo vih 615 10659 SIDA NET 24 Estatísticas de leituras das comunicações do 2.º congresso virtual HIV - Ontem, Hoje e Amanhã comunicação total leituras abertura oficial do II congresso virtual hiv/aids 356 abertura oficial do II congresso virtual hiv/aids 389 tribuna livre 437 drug resistance, subtype polymorphisms and the development of more powerful hiv-1 protease inhibitors 537 terapêutica anti-retrovírica assistida nos estabelecimentos prisionais - um mito ou uma necessidade ? 566 abertura oficial do ii congresso virtual hiv/aids 593 resistência aos anti-retrovíricos em doentes sem experiência terapêutica prévia (drug naive) 601 inserção sócio-profissional de seropositivos - uma abordagem possível! 633 a opção pela utilização de pis ou nnrtis, associados a nrtis, como abordagem terapêutica inicial do tratamento 663 terapêutica inicial da infecção vih 666 áfrica lusófona e a infecção vih/sida 776 expressão de cd38 em células t de doentes com infecção assintomática pelo vih1, sem terapêutica antiretrovírica 783 fatores de risco para a infecção por hiv entre mulheres gestantes 792 a mortalidade por infecção vih na era pós-haart - que mudanças? 847 as percas culturais e a sida 876 esquemas haart numa consulta de imunodeficiência - estudo multifactorial retrospectivo 906 infecção por vih e remune - interleucina 2 952 abertura oficial do ii congresso virtual hiv/aids 987 perspectivas de novas terapêuticas antiretrovirais 1014 hiv/palops - a experiência dos voluntários 1056 o acesso a empréstimos bancários e a seguros de vida por parte de pessoas com um risco de saúde agravado 1059 encerramento: dia 1 de dezembro de 2001 - palmela 1075 estratégias de redução de danos 1102 papel dos vírus recombinantes na epidemiologia da infecção pelo hiv 1136 centro de rastreio - da teoria à prática ... 1142 ensaios clínicos na área vih/sida em portugal 1159 programas de redução de riscos em estabelecimentos prisionais 1160 transmissão materno-fetal do vih: experiência do hospital garcia de orta 1210 monitorização terapêutica de fármacos antiretrovíricos: ontem, hoje e amanhã 1212 linfomas na infecção por vih 1215 transmissão vertical vih - intervenção multidisciplinar: experiência do hospital são francisco xavier 1300 abertura oficial do ii congresso virtual hiv/aids 1467 inibição da fusão do hiv com a célula alvo pelo péptido t-20 1468 a importância dos grupos de auto-ajuda na aderência ao tratamento antiretroviral 1506 à conversa sobre sida em antropologia médica 1576 vacinas contra o hiv: perspectivas actuais 1620 novas metodologias para apoio ao adolescente na área do hiv/aids 1658 a problemática da adesão à terapêutica anti-retroviral 1761 vigilância epidemiológica vih/sida: que modelo de declaração obrigatória 1786 SIDA NET 25 Estatísticas de leituras das comunicações do 2.º congresso virtual HIV - Ontem, Hoje e Amanhã a sida e a escola 1890 neoplasias associadas à infecção por vih 2034 o papel da equipa de enfermagem no hospital de dia para o utente seropositivo 2242 citocinas e hiv - revisitação do tema através da análise a nível celular individualizado 2256 prevenção da sida em toxicodependentes 2305 continuidade de cuidados à criança / família seropositiva para o hiv 2445 epidemiologia da infecção vih e sida em portugal 2535 tropismo celular e patogénese da infecção pelo hiv-2 2702 patologia auto-imune na infecção pelo hiv 3262 prostituição sexualidade e sida 6208 síndromes neurológicos agudos na infecção vih 6658 prostituição versus legalização. a questão das drogodependências 6914 81493 estatísticas de leituras das comunicações do 3.º congresso - O HIV no Mundo Lusófono comunicação estratégia para uma cooperação horizontal com os palop´s SIDA NET 26 total leituras 423 redução de danos como estratégia chave para a resposta de saúde pública à epidemia de aids entre udis 753 sensibilidade aos antibacilares em doentes com infecção pelo vih 891 uma experiência de educação pelos pares na área da educação pela saúde 976 aderência à terapêutica anti-retroviral num hospital distrital 1014 estudo comparativo de sub-populações t naive/memória em doentes infectados pelo hiv-1 ou hiv-2 1015 tuberculose em doentes com sida. tratamento completo sob observação directa. 1032 trends of hiv-1 and hiv-2 in guinea-bissau 1987-2001 1051 o binómio hiv/ tuberculose multirresistente 1080 epidemiologia molecular da infecção pelo hiv-1 em portugal: evolução para um padrão único na europa? 1193 sida- un problema de salud pública 1222 tuberculose e infecção pelo vih: o tratamento 1235 disque saúde - um sucesso brasileiro 1238 o hiv no mundo lusófono - abertura 1257 estudo piloto sobre a compreenção do hiv/aids em jovens timorenses 1294 ninguém sabe 1362 experiência piloto na reinserção sócio-profissional de seropositivos para o hiv na região centro de portugal 1405 tuberculose nos países com língua portuguesa (plp) 1477 aids, direito e comunicação diálogo possível numa perspectiva interdisciplinar 1628 tuberculose e infecção pelo vih: manifestações clínicas 1714 cooperação e luta conta a sida nos palop's 1723 fenotipagem cd4+/cd8+/cd3+ em 133 doentes seropositivos (hiv) para inicio de terapêutica antiretroviral 1810 produção e caracterização de proteínas do invólucro do hiv-2 ali: contribuição para a produção de uma vacina 1981 infeccção pelo hiv-1 em macrófagos 1987 terapêutica da tuberculose multirresistente 1990 estudo sobre preservativo feminino junto a profissionais do sexo em são lourenço do sul 2308 propostas para a interpretação e utilização, no dia-a-dia, da prova tuberculínica 2314 estatísticas de leituras das comunicações do 3.º congresso - O HIV no Mundo Lusófono aspectos da organização do combate à tuberculose 2325 o hiv no mundo lusófono - abertura 2331 mucosal aids vaccines 2423 tuberculose nosocomial 2526 coinfecção vih / vhc - o crescente protagonismo do vhc 2560 epidemiologia da infecção vih/sida - o impacte em portugal 2668 uma experiência em atendimento psicológico ambulatorial num caps a pacientes portadores de hiv/aids 2669 tuberculose na infecção vih: o papel do laboratório 2684 gênero, relações afetivas e aids no cotidiano da mulher soropositiva 2713 epidemiologia do hiv/aids no distrito federal - brasil de 1985 a 2000 2717 consulta de imunodeficiência do hospital distrital de faro/ primeiras consultas 1997-2002 2746 a construção do adolescer masculino e o uso do preservativo 2851 tuberculose nosocomial: equipamentos de protecção respiratória 2917 tuberculose e toxicodependência 3002 plano estratégico nacional de luta contra a sida 2002-2006 3059 desenvolvimento de competências no âmbito da promoção de comportamentos sexuais saudáveis e prevenção 3063 o rastreio da tuberculose 3131 reacções adversas aos antibacilares 3177 infecção vih e imigração em portugal 3475 a eritropoietina na terapêutica da anemia do doente infectado pelo vih 3547 manifestações cardíacas da infecção pelo hiv 3604 infecção pelo hiv/sida, o que ainda desconhecemos ? 3625 infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 2 (hiv-2) 4055 suporte nutricional nos doentes infectados com hiv 4349 profilaxia da tuberculose: o bcg e a quimioprofilaxia 4452 imunologia da infecção do hiv - perspectiva geral 4749 história natural da infecção vih 4774 hiv e infecções fúngicas 4855 impacto demográfico do hiv/sida em moçambique 4877 tuberculose na infecção vih: o papel da imagiologia 5125 tuberculose: pobreza e subdesenvolvimento 6771 manifestações cutâneas da sida 9077 154270 estatísticas de leituras das comunicações do 4.º congresso - A Mulher e a Infecção pelo HIV/SIDA comunicação rede mediterrânica de mulheres confrontadas com o vih - inquérito telefónico - 3ª edição total leituras 445 a mulher e a terapêutica antirretrovírica - indicações para monitorização terapêutica? 466 adesão ao tratamento em alvorada - rs/brasil 498 encerramento do congresso - a mulher e a infecção pelo hiv 516 a arte que preserva a vida 576 vigilância das grávidas infectadas pelo vih e avaliação da taxa de transmissão vertical do vírus 578 prolonged survival of end stage aids patients receiving v-1 immunitor 592 SIDA NET 27 estatísticas de leituras das comunicações do 4.º congresso - A Mulher e a Infecção pelo HIV/SIDA comunicação total leituras dupla exclusão : esquizofrênica e soropositiva 636 evolução dos esquemas terapêuticos anti-retrovíricos nos hospitais da universidade de coimbra 641 a mulher e a infecção vih no centro hospitalar de gaia 660 isolados primários de hiv-2 que não utilizam os co-receptores ccr5 e cxcr4 para infectar cmsp 689 estudo da transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana (vih) no período de 1991 a 2001 712 a vulnerabilidade feminina à infecção pelo hiv: uma proposta de intervenção 724 infecção vih na grávida - experiência das consultas de medicina/imunodeficiencia 748 rompiendo el silencio: las mujeres y el vih 789 a mulher e a infecção vih/sida 804 a replicação do vih-2 é igual no sexo masculino e no sexo feminino. 833 mulheres, vih e sida - perspectiva epidemiológica 863 experiência da linha s.o.s. sida em aconselhamento telefónico 873 mulher pozythiva 889 a mulher e a infecção pelo hiv/sida no niassa - moçambique 895 uso de condom feminino por mulheres infectadas pelo hiv 906 influência do tratamento anti-retroviral no crescimento de crianças infectadas com o vírus da imunodeficiência humana 956 transmissão vertical do vih - infecção não detectada na grávida 967 transmissão vertical do vírus da imunodeficiência humana 999 abertura do 4º congresso virtual - a mulher e a infecção pelo hiv/sida 1110 el vih, el sida y las mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres (wsw) 1180 projecto phase em portugal: o papel das ong representativas de mulheres na luta contra a sida 1183 vulnerabilidades da mulher frente às dst/hiv/aids 1213 gestantes soropositas e o acompanhamento em grupo junto a um ambulatório dst/aids 1283 transmissão vertical do virus da imunodeficiência humana tipo 2 (vih-2) 1330 vulnerabilidade e construções de enfrentamento da soropositividade ao hiv por mulheres infectadas 1337 conhecimentos, opiniões e comportamentos face à sida de uma população universitária 1368 género e vih: a vulnerabilidade da mulher nos países em desenvolvimento 1464 sigilo médico e sida: breves apontamentos 1467 a detecção da seropositividade para o vih na gravidez 1525 "grupo amizade": relato de vivências realizadas por mulheres usuárias do ambulatório de referência dst/aids 1542 sida no feminino - contracepção, gravidez e intenção de ter filhos(resultados de um estudo) 1695 as campanhas publicitárias de sida (spot), destinadas ao público feminino 1895 aprendendo a escolher: opções contraceptivas e prevenção das dst/hiv. 2232 gravidez e infecção pelo vih / sida - casuística da maternidade bissaya barreto do centro hospitalar de coimbra 2632 a adolescência, a mulher e a sida 2700 hiv/sida - comportamentos de risco em mulheres portuguesas 2720 o vih e o corpo da mulher: a contaminação da imagem feminina 2908 a experiência psicológica da gravidez na mulher seropositiva para o vih 3351 prevenção contra a sida / preservativo feminino 4005 58395 SIDA NET 28 CIÊNCIA SOCIAL E COMPORTAMENTAL SIDA NET 29 SIDA NET 30 CRENÇAS E ATITUDES COMO “CO–FACTORES” DO VIH/SIDA Orquidea Lopes - Seia - Portugal RESUMO: Esta comunicação visa apresentar as conclusões de um estudo realizado em Portugal, e que se destinou: a) conhecer os níveis de experiências sexuais dos adolescentes; b) a diagnosticar conhecimentos crenças e atitudes de jovens em idade escolar (14 aos 16 anos de idade); c) demonstrar que as pessoas informadas têm menos comportamentos de risco ; estão mais predispostas a aceitar novas informações; têm atitudes de tolerância para com os infectados e doentes de SIDA. Foi usado o questionário como instrumento de avaliação dividido por três grandes áreas: 1. dados sociológicos; 2. experiências sexuais e prevenção; 3. conhecimentos, crenças e atitudes sobre o VIH/SIDA. A amostra é constituída por 1000 sujeitos, com idades compreendidas entre os 14 e os 16 anos de idade, pertencentes a 32 escolas (norte, centro e sul) de dois graus de ensino (Básico e Secundário) e distribuídas por 15 distritos. Frequentavam o 9º ano (29,1%); 10º ano (48,7%) e 11º ano (19,2%). Pertencem a um agregado familiar com baixa escolaridade (menos que o 9º ano (57% - pai e 56.4% -mãe) e 88.9% não conhecem ninguém com SIDA. Conclui-se que os sujeitos mais informados têm atitudes de aceitação, compreensão e de solidariedade para com os infectados e doentes de SIDA. Porém, confirmam-se outros estudos, que não basta estar informados visto que têm comportamentos preventivos incorrectos. Ao invés dos sujeitos que têm crenças erradas sobre a doença e infectados, que revelam ter atitudes de: intolerância, invulnerabilidade,excesso de auto confiança; homofóbicas, estigmatizantes e com comportamentos de alto risco em contraírem o VIH/ SIDA. É preciso mais e melhor informação, actuando de forma articulada, famílias, escola e meios de comunicação de massas Palavras Chave Crenças e atitudes de SIDA , fontes de informação de SIDA; meios de comunicação e SIDA; sexualidade; precauções e sida; opinião e sida; programas de informação; prevenção; custos e benefícios do preservativo SIDA NET 31 INTRODUÇÃO O comportamento sexual dos adolescentes mudou dramáticamente durante as duas últimas décadas. Têm acesso a uma actividade coital cada vez mais cedo e o comportamento sexual dos adolescentes faz parte de um estilo de vida, nas quais se incluem condutas tais como: consumo de tabaco, álcool e drogas, que têm determinantes sócio culturais. A iniciação precoce em comportamentos sexuais tem sido associada a um conjunto de consequências negativas e de comportamentos de risco. É objectivo deste estudo e relativamente ao padrão sexual adolescente procurar conhecer a conduta sexual dos inquiridos; identificar e medir os níveis de experiências sexuais (que já tiveram; que têm actualmente e que pensam ter em breve); as diferenças de comportamentos sexuais entre os géneros e idades. Saber da intenção de terem tomado (ou virem a tomar) medidas preventivas, com o receio da SIDA. É importante ainda medir a quantidade de informação que os alunos possuem e julgam possuir, sobre conceitos básicos do que se entende por VIH/ SIDA, formas de transmissão, medidas de prevenção e direitos dos infectados. Os que se consideram mais informados revelam mais ou menos interesse em obter mais informação? O que pensam sobre a SIDA, que é uma doença só de alguns ou de todos? Qual a relação entre a informação que possuem (ou julgam possuir) com as atitudes e crenças sobre a doença? Haverá diferença entre os géneros? Que relação haverá entre os conhecimentos e as precauções que tomam ou pensam tomar para evitar uma infecção? É normal que alunos que frequentam a escolaridade básica obrigatória tenham maior acompanhamento familiar e escolar. As escolas de Ensino Básico (2º ciclo) promovem diversas actividades extra escolares, de acordo, ou não, com a programação. Nesta programação é vulgar encontrar actividades que se destinem a sensibilizar os jovens para o problema do SIDA. Também as ONG têm tido um papel interventivo, sendo chamadas às escolas para esclarecer e informar sobre o tema, o que leva a supor que os alunos que frequentam o 9º ano tenham a percepção de estar mais informados. No ensino Secundário (3º ciclo), este tipo de programas é mais da responsabilidade dos alunos que frequentam a área de saúde havendo menos actividades que se relacionem com a sexualidade. Em nosso entender, os jovens de 14 aos 16 anos vão perdendo informação com o aumento da idade e na razão directa com o aumento dos comportamentos sexuais. Pelas suas características de desenvolvimento psicosocial, estes (10º e 11º anos) têm a percepção de que estão mais informados, em comparação com os alunos que frequentam o 9º ano. O Ministério da Educação, ao pretender implementar programas de educação sexual nas escolas, urge saber como, quando, como e com quem, se podem ou devem pôr em prática esses programas. As opiniões divergem. Quem deve informar sobre os problemas relacionados com a sexualidade, os professores, a família, os meios de comunicação ou os técnicos de saúde? Qual a opinião dos interessados? Pretende-se, assim, auscultar as suas opiniões sobre quem deveria fornecer-lhes a informação, programas de prevenção e preferências por fontes de informação (meios de comunicação, escola, familia etc.). É sabido que a informação é necessária, mas ela só por si é insuficiente para se poder SIDA NET 32 deduzir que provoca mudanças de atitudes e de hábitos. Há um conjunto de crenças em relação á doença que podem constituir um obstáculo á prevenção. Por exemplo, para quem tenha a percepção de que o SIDA é uma doença só de toxicodependentes e homossexuais (Le Poire, 1994; Herek y Glunt, 1988), descurará toda a informação e abrandará os cuidados preventivos, por se considerar fora desses grupos e imune á doença (Páez et al. 1991; DiClemente, 1990). Quem possua ainda uma atitude negativa para com os infectados pelo vírus, tenderá a desvalorizar a informação e a valorizar conceitos incorrectos (Bauman e Siegel, 1987; Pierret, 1990; DiClement, 1990). Há diversos estudos sobre as representações cognitivas que os sujeitos têm da doença, protótipos da doença (Bishop, 1991b) e que podem constituir um factor determinante das condutas relacionadas com a saúde. Será que há atitudes homofóbicas (Schneider et al., 1993; Kennamer y Honnold, 1995) ao ponto de aceitarem o princípio do isolamento das pessoas infectadas, situações de exclusão que contribuirão negativamente para as tarefas de prevenção? (Bochow et al., 1994, Mann, 1993). Os jovens apesar de possuírem conhecimentos básicos sobre o SIDA, também se têm deixado levar por equívocos e crenças incorrectas sobre a transmissão do vírus (ex: um contacto físico, partilha dos mesmos objectos). Em suma: será que os adolescentes, têm medo da doença? Têm a percepção de que a SIDA é um doença de todos? Têm atitudes discriminatórias para com os infectados? Temem a doença ao ponto de não aceitarem uma bebida, evitar tomar banho numa piscina, evitar sanitários públicos? Considerar-se-ão imunes á infecção? Têm a percepção da necessidade de informação? Importa ainda diagnosticar o grau de motivação para temas relacionados com a SIDA, e a sua opinião sobre o que são e o que devem ser os programas de prevenção de SIDA. Em Portugal, é também na adolescência que se pode contrair a doença, revelando-se esta aos 26, 27 anos de idade. E as variáveis que podem influir negativamente no uso dos contraceptivos são diversas a) A idealização da sexualidade. Os jovens podem recusar os anticoncepcionais, porque pensam que desvirtua a relação sexual romântica, apaixonada e espontânea. b) A dificuldade de acesso a serviços de informação sexual; ao desconhecimento da sua existência; ter medo de que se perca o anonimato. c) As características próprias da adolescência, que fazem deste período de insegurança, impulsividade e interesses imediatos, não seja o momento mais adequado para a contracepção planificada; as consequências não são pensadas e consideram que a eles nada lhes acontece. d) Não possuir habilidades sociais para conseguir informação e anticoncepcionais, ou mesmo não conseguir falar com o parceiro sexual. e) Ter fracas expectativas de futuro. f) A escassa informação sobre contracepção e gravidez, em parte por ausência de um programa sexual nas escolas; g) A mudança de atitudes e valores da sociedade actual. Os jovens estão em contacto com imensas informações, que são por vezes contraditórias. Enquanto que os amigos, e os meios de comunicação estimulam a sexualidade, os pais e os educadores desaprovam, vendo até com maus SIDA NET 33 olhos o facto de os filhos irem a consultas de planeamento familiar; A sociedade é ambígua em relação á adolescência e sexualidade. A maioria dos jovens inicia as primeiras relações sexuais sem planificar (Lowenstein y Furstenberg, 1991), muitas vezes envolvida em elevada dose de romantismo (estar apaixonado). Têm a percepção de que não estão em risco (sentimento de invulnerabilidade), que a sua parceira(o) é de confiança, pois pertence ao grupo de amigos. Confiam na sua capacidade para reconhecer uma pessoa infectadada (por observação), que associam a grupos marginais (toxicodependentes ou homossexuais). Estas são algumas das muitas razões que parecem justificar o elevado número de jovens que têm relações desprotegidas (McLean et al., 1994). Também a prática contraceptiva tem sofrido alterações e está em função da idade. Enquanto que nos anos 80 os jovens dos 15 aos 19 anos de idade usavam os contraceptivos orais, seguido do preservativo, na década de 90 o método mais usado pelos jovens dos 15 aos 17 anos foi o preservativo, enquanto que a pílula é a escolha mais frequente para os jovens dos 18 aos 19 anos de idade (Brown & Eisenberg, 1995). Os jovens entendem que o preservativo tem custos: limita o prazer, tira o romantismo á relação; quando se ama não são precisos; são incómodos; cria dúvidas á outra pessoa acerca do seu estado de saúde; são caros, não são acessíveis; têm vergonha de os comprar; etc. Reconhecem que têm também benefícios como: dão segurança a uma relação; são higiénicos; não têm contra indicações; previnem das doenças sexualmente transmissíveis; são fáceis de obter; etc. O preservativo será uma metodologia preventiva a seguir pelo indivíduo, se os benefícios forem superiores aos custos, se teme uma gravidez ou se tem uma relação esporádica. O uso do preservativo diminui com a idade, o que associado ao uso excessivo de álcool e a substâncias psicoactivas, constitui factores de risco acrescidos (Robertson & Plant, 1988; Stall, Mckusick, Wiley, Coates, & Ostrow, 1986). Procuram-se ainda respostas para o seguinte: Que relação haverá entre as crenças e -atitudes em relação á SIDA e infectados, com os conhecimentos que possuem, a informação percebida e as precauções para evitar a infecção do vírus? Qual a relação entre as atitudes e crenças sobre SIDA e infectados e o grau de interesse para temas relacionados com a SIDA; opinião sobre a doença; fontes de informação; programas de prevenção; preferências por fontes e crenças sobre o uso do preservativo? MÉTODO A amostra. Participaram nesta investigação 1000 estudantes Portugueses dos ensinos: básico e secundário, num total de 32 escolas (9 na zona norte; 14 na zona centro e 9 na zona sul do país) pertencentes a 15 distritos. Frequentam o 9º ano (29,1%); 10ºano (48,7%); 11º ano (19,2%); outro (2,9%). 1. SIDA NET 34 A amostra está distribuída da seguinte forma: QUADRO 1: Constituição da amostra Sujeitos 14 - 16 anos Nível de estudos Número de Escolas Distritos (nº) Norte - 206 Centro - 446 Sul - 348 Ensino Básico 9º, 10º e 11º anos Norte - 9 Centro - 14 Sul - 9 Norte - 4 Centro - 5 Sul - 6 Total : 32 Total: 15 Total: 1000 Recolheu-se uma amostra, a mais heterogénea possível em termos geográficos, enviando de forma aleatória, questionários para escolas de Ensino básico 2º e 3º ciclos, que representassem todos os distritos de Portugal Continental. Foram enviados 25/30 questionários para cada escola (duas por distrito), excepto para Lisboa e Porto para onde foram enviados 250 questionários aproximadamente (um total de 1560 questionários). Em apenas três meses foram realizados e tratados estatisticamente no programa SPSS, 1000 questionários (180.000 respostas). QUADRO 2 : Distribuição dos questionários por distritos Distritos Nº Zona Nºquestionários Nº Escolas 1.Guarda 102 Norte Braga 206 9 2.Viseu 82 Porto 3.Coimbra 149 Vila Real 4.Aveiro 89 Viana Castelo 5.Porto 108 446 14 6.Lisboa 93 Viseu 7.Évora 90 Coimbra 8.Beja 25 Aveiro 9.Leiria 24 Leiria 10.Braga 40 348 9 11.Faro 53 Évora 12.Setúbal 42 Beja 13.Portalegre 45 Faro 14.Viana do Castelo 38 Setúbal 15.Vila Real 20 Portalegre 1000 15 1000 32 Total: Centro Sul Guarda Lisboa SIDA NET 35 2. Instrumento de avaliação • Variáveis do questionário QUADRO 3: Variáveis do questionário - Conhecimentos, crenças e atitudes sobre SIDA Apartados Variáveis Objectivos específicos Dados Sociológicos - Idade - Sexo - Nível de escolaridade - Habilitações literárias dos pais - Identificar o ambiente sociológico dos inquiridos Experiências sexuais e precauções Comportamento sexual - Conhecer o nível de experiências que têm ou tiveram ao longo da vida -Experiência sexual ao longo da vida. -Comportamento sexual actual. - Identificar as precauções que têm, -Comportamento sexual dentro de pouco tempo. tiveram ou pensam ter, para evitar a infecção pelo vírus Precauções para evitar a SIDA -Correctas. -Incorrectas Conhecimentos crenças e atitudes sobre o VIH/SIDA Conhecimentos sobre SIDA - Conhecimentos - Informação percebida -Interesse para temas relacionados com SIDA - Opinião acerca do problema da SIDA. Fontes de informação sobre SIDA - Fontes de informação - Opinião sobre os programas de prevenção - Preferências por fontes de informação Atitudes para com as medidas de prevenção de SIDA - Custos e benefícios do uso do preservativo. - Atitudes para com a SIDA e os infectados - Medir os conhecimentos dos sujeitos sobre VIH/SIDA - Medir a informação que julgam possuir - Identificar os temas que mais motivam os sujeitos - Saber a opinião dos inquiridos em relação á doença e aos doentes. - Identificar as fontes de informação. - Conhecer a opinião sobre os programas de prevenção de SIDA. - Quem deveria informar? - Identificar as crenças sobre os preservativos. - Identificar crenças e atitudes em relação à SIDA e infectados. Para saber os conhecimentos, crenças e atitudes para com a SIDA e os infectados que os inquiridos possuem actuou - se do seguinte modo: procedeu -se á análise factorial de componentes principais da escala de conhecimentos, crenças e atitudes sobre SIDA e crenças sobre os benefícios e custos do preservativo definiram - se quatro e oito variáveis explicativas: (Cfr Tabelas 3 e 4) SIDA NET 36 Tabela 3: Análise factorial dos componentes principais. Factores atitudinais para com a SIDA e os infectados e as variáveis a explicar. VARIÁVEIS EXPLICATIVAS Factor 1 1. Medo, rejeição a doentes com SIDA e infectados e atitudes discriminatórias. Factor 2 2. Confiança, percepção de controlo sobre a doença e atitudes compreensivas para com os infectados. Factor 3 3. Acreditam estar informados e têm a percepção de que não precisam de mudar a sua conduta sexual Factor 4 4. Medo da doença, rejeição social e a não defesa da SIDA VARIÁVEIS A EXPLICAR - Conhecimentos Informação percebida Precauções para evitar a infecção Grau de interesse Opiniões sobre a doença Fontes de informação Opinião sobre os programas de prevenção Preferências por fontes Crenças sobre o uso do preservativo (*) Leg. (*) A escala de crenças sobre o os benefícios e custos do preservativo foi submetida a análise factorial dos componentes principais tendo -se obtido 8 factores (Cfr. Tabela 3) Tabela 4: Análise factorial dos componentes principais. Factores de crenças sobre os benefícios e custos do uso do preservativo. Factores VARIÁVEIS DE CRENÇAS SOBRE O USO DO PRESERVATIVO Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6 Factor 7 Factor 8 1. Os preservativos rompem o romantismo e provocam custos afectivos 2. Os preservativos têm benefícios por prevenirem da SIDA, de uma GND e das DST 3. Os preservativos geram custos sociais como vergonha e preocupação pelo que dirão 4. Os preservativos são acessíveis e baratos 5. Os preservativos geram preocupação pela sua insegurança e ineficácia. 6. Os preservativos nem sempre estão á mão, são de difícil acesso. 7. Os preservativos podem ser um jogo erótico, mas frágil 8. Os preservativos não têm contra indicações médicas. RESULTADOS 1 - COMPORTAMENTO SEXUAL E CRENÇAS SOBRE AS PRECAUÇÕES PARA EVITAR A INFECÇÃO. Os sujeitos inquiridos, são 46.3% do sexo masculino e 52.9% do sexo feminino. Têm 14 (19.6%) 15 (37.8%) e 16 anos (42.6%) de idade. A maioria afirma ainda não ter iniciado relações sexuais coitais e os que já tiveram relações sexuais coitais (com uma ou mais pessoas) são preferencialmente do sexo masculino e com 16 anos de idade; Os jovens (22.6%) afirmam que, ao longo da vida, nunca tiveram quaisquer experiências sexuais; apenas trocaram beijos e carícias (40.8%); já tiveram intimidades sexuais, próximas ao coito (16.4%); experiências sexuais coitais (com uma ou mais pessoas) 20.1%. Actualmente, 63.3% não têm relações sexuais e 12.3% têm relações sexuais coitais. Em breve, 39.0% pensam ter relações sexuais. Os homens são os que já tiveram mais experiências sexuais, SIDA NET 37 embora a maioria ainda não tenha tido actividades sexuais que possam constituir comportamentos de risco. Mas, pensam que ocorra em breve. 2 - ATITUDES E CRENÇAS SOBRE SIDA E INFECTADOS E O RELAÇÃO COM OS CONHECIMENTOS, INFORMAÇÃO PERCEBIDA, PRECAUÇÕES PARA EVITAR A INFECÇÃO E GRAU DE INTERESSE PARA APRENDER MAIS. Crenças de que possuem conhecimentos suficientes. Há uma correlação significativa entre as crenças sobre SIDA e infectados, com os conhecimentos, a informação percebida, precauções e grau de interesse. Há quatro perfis de crenças e atitudes sobre a SIDA e os infectados que requerem medidas de intervenção ajustadas. 1. Os indivíduos que têm a percepção da gravidade da doença e preocupação pela sua saúde, com um percepção subjectiva de invulnerabilidade e atitudes de rejeição e de discriminação para com os seropositivos. São pessoas com um baixo nível de conhecimentos, têm a percepção de que não estão informadas, embora não desejem aprender nada que se relacione com a doença. Apresentam uma relação significativa entre as crenças e as precauções, ou seja, as crenças negativas sobre a doença, originam precauções incorrectas. A relação entre susceptibilidade e a conduta preventiva é inversa ao que postula o modelo de Crenças de Saúde. Quanto mais temem a doença, menos comportamentos preventivos têm. 2. Os sujeitos que acreditam nas suas capacidades para evitar a infecção; estão conscientes dos comportamentos que podem conduzir á infecção, tolerantes e compreensivos para com os infectados. São pessoas informadas, têm a percepção subjectiva de que possuem informação, mas desejam aprender mais sobre tudo que se relacione com a doença. Têm precauções correctas mas também incorrectas. Segundo o Modelo de Acção Racional (ou de intenção de conduta de Fishbein y Ajzen,1973)as condutas estão relacionadas com as atitudes. Deste modo, estão também sujeitos a uma possível infecção, na medida em que assumem ter precauções incorrectas, para evitar a infecção. 3. Os sujeitos que têm a crença de uma baixa percepção da gravidade da enfermidade e um optimismo realista estão relacionados com uma elevada percepção subjectiva de que estão informados e têm precauções incorrectas. Não demonstram interesse em aprender mais. 4. Os sujeitos que têm a percepção da gravidade da doença e atitudes de rejeição social, são pessoas que carecem de informação e que têm a percepção de um baixo nível de conhecimentos, mas não estão motivadas para aprender. 3 - CRENÇAS SOBRE SIDA E INFECTADOS RELACIONADOS COM OPINIÕES SOBRE A DOENÇA. Em relação á doença acreditam (ambos os sexos) que a SIDA é uma doença que afecta todos e que deve ser resolvido só por médicos. Os homens distinguem - se das mulheres pelo cepticismo em relação á existência da doença (têm a crença de que é uma doença que não existe, que é uma moda e que foi inventada só para evitar condutas reprovadas socialmente). Pensamos que muitos jovens não acreditam na existência da doença, por não conhecerem (86.9%) realmente pessoas infectadas. SIDA NET 38 Crenças erradas sobre a baixa vulnerabilidade, que geram falsa percepção de segurança face á doença. Há uma associação significativa entre as crenças que possuem e a opinião sobre a SIDA. 1: Os indivíduos que têm crenças positivas sobre a doença e os infectados, acreditam que a doença existe e que afecta a sociedade em geral. Há uma elevada percepção da susceptibilidade e da gravidade da doença. 2.Ao contrário dos sujeitos que têm medo da doença, atitudes de rejeição, são a favor da discriminação dos doentes. Estes são de opinião que a SIDA é uma doença que afecta só alguns grupos, é uma moda, que a doença não existe e foi inventada, é uma forma de repressão sexual. 4 - CRENÇAS SOBRE A UTILIZAÇÃO DO PRESERVATIVO E INTENÇÃO PREVENTIVA. De uma maneira geral os sujeitos acreditam que os preservativos têm mais benefícios (m = 4.52) do que custos (m = 3.53) e demonstraram ter mais intenções de precauções correctas do que incorrectas. É um facto que a intenção de conduta é uma possibilidade, mas não uma certeza da concretização do comportamento. Quando se procuram relacionar as crenças sobre a doença e as crenças sobre a utilização do preservativo (correlações significativas) as conclusões são surpreendentes. 1. Os jovens que têm medo da doença, e têm atitudes de discriminação para com os doentes de SIDA e infectados são de opinião de que os preservativos não têm benefícios (correlação significativa negativa), mas têm custos (correlação significativa positiva). Se acreditam que os preservativos têm custos a intenção de conduta deverá estar de acordo atendendo a que há uma relação significativa com as precauções incorrectas. 2. Os indivíduos que têm crenças positivas para com a doença e os infectados e normas subjectivas positivas têm a crença de que os preservativos têm benefícios (correlação significativa positiva, r = .38,p<.01) e custos ( r =.08,p<.05); a intenção de conduta é a de poderem usar ou não os preservativos como medida de protecção, o que se justifica pelas precauções correctas e incorrectas que têm (ou pensam ter) para evitar a infecção. 3. Os sujeitos que têm a percepção subjectiva de estarem informados e de que não precisam de mudar os seus comportamentos sexuais só com o medo da SIDA são de opinião de que os preservativos têm benefícios e têm custos e intenções preventivas imprudentes (precauções incorrectas). 4. Os indivíduos que têm percepção da gravidade da doença, atitudes de rejeição social e a não defesa da SIDA acreditam que os preservativos têm custos e o único benefício é de que não têm contra indicações médicas. A crer nas investigações se as atitudes são negativas e as normas sociais negativas a intenção de conduta é negativa. 5 - CRENÇAS SOBRE AS FONTES DE INFORMAÇÃO E PREFERÊNCIAS POR FONTES Os sujeitos afirmam ter aprendido com a televisão, jornais e revistas, professores e familiares. 1. Os sujeitos que têm crenças e atitudes de rejeição e de intolerância para com os seropositivos e doentes de SIDA aprenderam (correlação significativa positiva) com pessoal sanitário, a televisão e com os professores. SIDA NET 39 2. Os sujeitos que têm atitudes positivas de controle, confiança, compreensão e aceitação dos doentes de SIDA e infectados aprenderam (relação significativa positiva) com a televisão, jornais e revistas, professores, familiares e amigos. Há ainda um relação significativa entre crenças sobre SIDA e infectados e as preferências por fontes de informação. 3. Os jovens que têm crenças negativas em relação á doença, são de opinião de que deveriam informar os cientistas, os professores ou cada um procurar obter informação por si próprio. Não concordam que sejam as pessoas que têm a doença ou a família. 4. Os sujeitos com atitudes e crenças positivas para com a doença entendem que deveriam ser os cientistas, os professores, pessoas que têm a doença, a família, os meios de comunicação e as instituíções sanitárias; mas não concordam que cada um deva informar - se por si próprio. CONCLUSÕES FINAIS Apesar dos sujeitos afirmarem ter mais precauções correctas para evitar uma infecção há no entanto alguns erros assinaláveis a merecer atenção. Há crenças erradas em relação ás precauções que podem dar origem a comportamentos de risco. Que não estão imunes á doença pelo facto de terem relações: a) com menos pessoas; b) só com pessoas conhecidas; d) com uma só pessoa; e) ter um(a) namorada(o) estável; f) que não se conhecem por observação as pessoas infectadas e as pessoas que se injectaram ou injectam com drogas; g) que as pílulas anticoncepcionais protegem do vírus; i) associar os preservativos como uma medida de prevenção masculina.; g) que os rapazes devem procurar informar -se sobre o estado de saúde da sua parceira sexual. As campanhas/programas devem dirigir mensagens positivas que reforcem o comportamento e a auto eficácia dos que ainda não iniciaram um comportamento sexual coital; que a estratégia das mensagens passe por tornar socialmente fascinantes os jovens que adoptem esses comportamentos; que testemunhem a sua opção livre; e que modelem estilos de vida saudáveis, usando técnicas persuasivas com imagens de pessoas glamorosas e plenas de imaginação, para provocar, envolvimento, identificação e empatia da audiência jovem, à semelhança das campanhas publicitárias comerciais. Que haja uma mensagem pelo reforço positivo (benefícios) e não pela imposição de um modelo de estilo de vida. Que se modelem comportamentos, para saber resistir à pressão dos grupos de iguais, destacando as vantagens para si próprios e para os que assim decidem proceder. Que evidenciem as vantagens (beleza física; psíquica, socialmente valorizada), para os que optem por rejeitar uma sexualidade “promiscua” (diversos parceiros sexuais) inconsciente e irresponsável. Que essa seja a norma e não o contrário. Para os que desejarem iniciar ou já iniciaram uma relação sexual coital devem ser -lhes fornecidas, para além das competências cognitivas, as competências sociais e comportamentais, ou seja, um conjunto de recursos que lhes permitam afrontar as situações, que possam implicar risco, fomentando uma atitude positiva para com uma prática sexual de prazer, mas segura, mediante a utilização correcta do preservativo. Este deve ser anunciado como uma das metodologias preventivas mais seguras (informação); como se SIDA NET 40 utilizam (competências); como resistir á pressão dos que não desejem usá - lo (habilidades sociais). Os sujeitos que possuem atitudes e crenças negativas sobre a doença e os infectados, têm baixo nível de conhecimentos e a percepção de que carecem (ou não) de informação, mas não demonstram interesse para aprender mais. Mesmo os jovens que possuem elevado grau de informação e a percepção subjectiva de que estão informados, apresentam dados que indicam possíveis riscos de infecção, visto assumirem precauções incorrectas. Os resultados evidenciaram carências cognitivas que podem estar na base das falsas crenças e dos poucos cuidados preventivos. É preciso esclarecer o seguinte: o que é a doença (o que é o VIH e em que se distingue da SIDA; o que define um seropositivo de um seronegativo; ou um portador e não portador do VIH; o que simbolizam, no contexto da transmissão do vírus, cada um dos conceitos); vias de transmissão: correctas (que o VIH pode encontrar-se no fluxo vaginal) e incorrectas (que a saliva, a urina o suor não transmitem a SIDA, nem o contacto físico); medidas de prevenção (que a pílula não protege); formas de tratamento (onde obter a informação; as análises em laboratório e o tempo real de confirmação, ou não da infecção). Os jovens têm elevados possibilidades de se infectarem pelo vírus, atendendo: a) ás crenças de invulnerabilidiade e optimismo excessivo; b) intenções de conduta erradas (precauções incorrectas); c) á falta de motivação para aprender (julgam - se muito informados); d) limitados conhecimentos. Qualquer programa destinado a este tipo de jovens deve: a) motivar para mudar comportamentos; b) informar de modo a aclarar as crenças e atitudes que possuem em relação á doença e aos doentes de SIDA; c) envolvê -los de modo a que acreditem que são susceptíveis de contrair a doença, e as consequências para si próprio caso se infectem; d)que percebam os benefícios de um comportamento preventivo, antecipando as barreiras ou custos; e) devem promover a auto eficácia (habilidades necessárias para dar forma ao comportamento segundo uma variedade de circunstâncias). A Teoria de Acção Racional defende que as condutas dependem das crenças dos sujeitos. Se os sujeitos possuem a crença de que os heterossexuais não se identificam com os grupos de risco, que se conhecem as pessoas infectadas pelo aspecto, as suas condutas estarão de acordo com as crenças e por conseguinte em risco de infectarem -se visto que não haverá intenção de conduta preventiva. A dificuldade para perceber o risco é um factor que determina uma falsa percepção sobre a vulnerabilidade ou invulnerabilidade de eles próprios, face ao vírus. Estes e outros factores relacionados com as crenças erradas, em que se associa a doença com alguns grupos específicos, geram nos adolescentes uma falsa segurança de si mesmos ao concluírem que a doença a eles nunca os afectará por não se identificarem com esses grupos. Não se consideram individualmente responsáveis pela propagação da doença; sentem -se protegidos (invulnerabilidade); pensam que só por muito azar se infectariam pelo vírus (optimismo realista) e tendem a crer que só acontece aos outros (falsa unicidade). Sendo os seropositivos (infectados ocultos) a maioria dos infectados (a OMS acredita haver em Portugal 43 mil seropositivos); e como não se conhecem pelo aspecto, SIDA NET 41 como acreditam alguns dos sujeitos inquiridos, é imperioso que a informação se centre nesta fase da doença e nas suas implicações para a sua propagação. Há algumas crenças sobre os preservativos que podem contribuir para uma desatenção para a prevenção. Consideram que os preservativos rompem o romantismo e têm custos afectivos; têm vergonha de os trazer consigo; não consideram que estejam acessíveis ; são caros e de difícil acesso, são frágeis, inseguros e ineficazes. Muitos jovens que se envolvem em relações sexuais acreditam que os seu parceiro(a) não os colocariam em perigo; que se conhecem as pessoas seropositivas pelo aspecto; quem tem um parceiro estável não deve temer a doença; receiam que o seu parceiro(a) fique molestado(a) se recusar uma relação sem preservativo. Os meios de comunicação como fontes de informação para as famílias. A SIDA só começou a ser noticia nos últimos 15/16 anos e os pais cresceram num época em que a SIDA não existia. Se tivermos em consideração o nível baixo de escolaridade que possuem (menos que a escolaridade obrigatória), não é previsível que possam estar devidamente informados. Acreditamos que os conhecimentos que a maioria das famílias possui tenham como uma das principais fontes os meios de comunicação de massas, principalmente a televisão. Para muitas pessoas, os meios de comunicação (principalmente a televisão) são a única fonte de informação. A televisão deve dirigir mensagens que informem (números de telefone, locais onde podem obter mais informação), sensibilizem, motivem o envolvimento familiar para estes temas, para que possam ser também veículos de informação. Embora as campanhas na televisão possam ser eficazes para aumentar os conhecimentos e sensibilizar para os problemas ( Orquídea Lopes, M., 2002ª); 2002 b; 2001) principalmente para um público disperso e difuso, estas devem ser complementadas com outras formas de comunicação e de actividades que envolvam as estruturas comunitárias e interpessoais. Estes contactos são os mais indicados para temas sensíveis e que requeiram formação/ mudanças de comportamento complexos e a longo prazo. As escolas e o papel dos professores. As escolas não possuem um programa de educação sexual que permita aos alunos o acesso á informação. Os programas curriculares fazem uma chamada de atenção para a doença ao nível do 8º ano do Ensino Básico ( 2º ciclo), mas os professores carecem também eles de informações correctas, limitando - se a traduzir os conhecimentos que constam do compêndio adoptado. Apenas pontualmente e recorrendo a programas extra curriculares as escolas têm dirigido a sua atenção para a informação sobre o problema da SIDA. Acreditamos também na necessidade de proporcionar informação aos docentes para que se sintam mais ajustados á realidade da doença. Programas de educação sexual. A escola deve também ser a geradora de informação/ formação, através da Educação Sexual, envolvendo a comunidade educativa na definição das linhas gerais de um programa afectivo sexual. Este deve assentar em princípios e valores que: informem; ensinem competências (skills); a formar e fortalecer a personalidade; aprender a resistir ás pressões, em particular do grupo de iguais e, em geral, do meio social e cultural em que vivem. Este programa deve iniciar - se aos 9/10 anos (e de forma continuada embora variando nas metodologias e estratégias), até aos 16/17 anos de idade (Orquídea Lopes, 2002) Crenças sobre os programas de prevenção. Os indivíduos que têm crenças positivas com SIDA NET 42 os doentes de SIDA são de opinião de que os programas devem contribuir para educar a conduta sexual dos jovens e motivar para mudar comportamentos; consideram ainda que os programas são importantes porque favorecem a aquisição de conhecimentos que ajudam a mudar comportamentos e atitudes; ajudam a reduzir medos e angústias e contribuem para evitar a propagação. Os sujeitos que têm crenças negativas e erradas em relação á doença e aos doentes de SIDA são de opinião de que os programas deveriam informar apenas sobre as vias de contágio, embora acreditem que nunca dão resultado. Se a crença é negativa em relação aos programas, a intenção de conduta é não acreditar e aceitar as informações que veiculam. É urgente mais e melhor informação, sem alarmismos e espectacularidade. Que ajude a construir pessoas mais conscientes das suas misérias e grandezas. Uma sociedade informada poderá viver com a SIDA, como uma ameaça compreendida, uma ameaça criativa de novos valores. Só as pessoas bem informadas podem ser solidárias e tolerantes. BIBLIOGRAFIA BAUMAN, L., SIEGEL, K. (1987). Misperception among gay men of the risk for AIDS associated with their sexual behavior. Journal of Applied Social Psychology, 17, 329 - 350. BISHOP, G. D. (1991 b). Understanding the understanding of illness: lay disease representations. In J. A. Skelton y R. T. Croyle (Eds.), Mental representation in health and illness. Nueva York, Springer - Verlag. BOCHOU, M. , CHIAROTTI, F.,DAVIES, P., et al. (1994). Sexual behaviour of gay and bisexual men in eight European countries. AIDS Care, 6, 533 - 549. BROWN, S. Y EISENBERG, L. (1995). The best intentions: unintended pregnancy and the well being of children and families. Washington, DC: National Academy Press. DICLEMENTE, R. (1990). Adolescents and AIDS: current research prevention strategies and policy implications. In L. Temoshok y A. Baum (Eds.), Psychosocial Perspectives on AIDS. Hillsdale, Nueva Jersey: LEA. FISHBEIN, M. & AJZEN, I. (1975). Belief, attitude, intention and behavior: an introduction to theory and research. Reading, MA: Addison - Wesley. HEREK, G. Y GLUNT, E. K. (1988). An epidemic of stigma. Public reactions to Aids. American Psychologist, 43 (11), 886 - 891. IGARTUA, J. E ORQUIDEA LOPES, M. (2001) Relevância pessoal e tipo de formato como determinantes do impacto persuasivo em curtas metragens de ficção desenhadas para prevenir a SIDA. Psicologia: Teoria, Investigação e Prática, 6 (2) , 329-345 IGARTUA, J. Y ORQUIDEA LOPES, M. (2002). La prevención del VIH/SIDA mediante cortos de ficción. Una investigación experimental. ZER,. Revista de Estudios de Comunicación, Novembre, 13 http://www.ehu.es/zer/zer13/sida13.htm IGARTUA, LIFEN CHEN, ORQUIDEA LOPES, M. ( Nov- Dec 2003) To Think or Not to ThinkTwo Pathways Towards Persuasion by Short Films on Aids Prevention, Public Health Communication, V. 8(6). LE POIRE, B. A. (1994). Attraction toward and nonverbal stigmatization of gay males and persons with aids. Human Communications Research, 21 (2), 241 - 279. LOEWENSTEIN, G. Y FURSTENBERG, F. (1991). Is teenager sexual behaviour rational? Journal of Applied Social Psychology, 21, 12, 957 - 986. MANN, J. M. (1993). We are all Berliners. Notes from the ninth international conference on AIDS. American Journal of Public Health, 83, 1378 - 1379. MCLEAN, J., BOULTON, M. et al, (1994). Regular partners and risk behaviour: why do gay men have unprotected intercourse? AIDS Care, 6 (3), 331 - 341. SIDA NET 43 ORQUIDEA LOPES, M. (2003) As campanhas publicitárias de sida (spots) destinadas ao público feminino. In A mulher e a infecção pelo HIV/SIDA. IV Congresso Virtual. Aidscongress.net. Sidanet, 4,169-182. ORQUIDEA LOPES,M. (2002). Contenidos y estructuras básicas elaboración de spots publicitarios del SIDA heterosexual en campañas y programas informativos para menores. Tesis Doctoral. (Prémio Extraordinário). Universidad Salamanca. PÁEZ, D., ECHEVARRÍA, A., VALENCIA, J. , ROMO, I., SAN JUAN, C. Y VERGARA, A. (1991). AIDS social representations: contents and processes. Journal of Community and Applied Social Psychology, 1, 89-104. PIERRET, J. (1990). Evolution de la percepcion sociale des MST: une comparaison international. In N. Job - Separa, B. Spencer, J. P. Moatti y E. Bouvet (Eds), Santé publique et maladies á transmission sexuelle. Paris: John Libbey Eurotest. ROBERTSON, J. A. & PLANT, M. A. (1988). Alcohol, Sex and risks of HIV infection. Drug and Alcohol Dependence, 22, 75 – 78. STALL, R., MCKUSICK, L., WILLEY, J., COATES, T. J. Y OSTROW, D. J. (1986). Alcohol and drug use during sexual activity and compliance with safe Sex guidelines for AIDS: The AIDS behavioral research project. Health Education Quarterly, 13, 359 - 371. SIDA NET 44 ESTRATEGIS DE INTERVENCIÓN EDUCATIVA EN ITS Y VIH/SIDA Ramírez M A N - San Silvestre - Cuba Introdução: Las infecciones trasmitidas sexualmente (ITS) y el VIH/SIDA constituyen un grave problema de salud a nivel mundial, nuestro país no está exento de esta problemática, lo cual resulta preocupante si tenemos en cuenta que los adolescentes y adultos jóvenes constituyen los grupos más vulnerables de padecer estas infecciones. (1) Las ITS dependen más que ninguna otra epidemia actual del comportamiento humano, es por eso que la prevención y la promoción de salud en esta esfera rebasa los marcos de la salud para ser un problema y una responsabilidad de todos los sectores de la sociedad. (2) Los trabajadores de la salud y demás trabajadores de las ciencias sociales estamos obligados a trabajar en la prevención de estas enfermedades, contribuyendo a elevar la percepción del riesgo y modificando creencias, actitudes y conocimientos erróneos sobre las ITS. En los últimos años el municipio Manzanillo muestra una tendencia al incremento en el número de casos de ITS y el VIH/SIDA, a pesar del subregistro que existe de algunas de estas infecciones. El área de salud más afectada es la del policlínico “René Vallejo” y dentro de ella la que corresponde al Consejo Popular ICP - Pesquera, es por ello que la presente investigación tiene como objetivos: Objectivo: Objetivo General: Diseñar una estrategia de intervención educativa en ITS y VIH/SIDA para el Consejo Popular ICP - Pesquera. SIDA NET 45 Objetivos Específicos: 1. Evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas sobre las ITS y el VIH/SIDA en la población sexualmente activa del Consejo Popular ICP _ Pesquera. 2. Evaluar la percepción del riesgo acerca de las ITS y el VIH/SIDA en la población objeto de estudio. 3. Diseñar estrategia con acciones de información, educación y comunicación en ITS y VIH/SIDA. Material e Métodos: Se tomó una muestra al azar de 1360 personas de ambos sexos con las edades comprendidas entre 15 y 49 años, representando dicha muestra el 20.1% de la población total de estas edades seleccionadas. Que cumplían con los criterios de inclusión dados por: - Ser residente permanente en la comunidad. - Estar en capacidad mental para responder a la encuesta. El muestreo utilizado fue el aleatorio simple. Se empleó un cuestionario que contiene 8 preguntas (abiertas y cerradas) cuyas respuestas son únicas y de selección múltiple, que evalúan los conocimientos, actitudes y prácticas, así como la percepción del riesgo de la población estudiada, acerca de las ITS y el VIH/ SIDA. La aplicación se realizó de forma individual, con carácter anónimo por los profesionales de la salud que conforman el equipo de investigación. Para llegar a los resultados se aplicó el método de cálculo porcentual. A partir de los resultados obtenidos en la evaluación se diseñó una estrategia de intervención educativa que incluye acciones de información, educación y comunicación, así como sus indicadores de ejecución o desarrollo e impacto. Resultados: Se encuestaron 1360 personas, 790 del sexo femenino (58.1%) y 570 del sexo masculino (41.9%). Los grupos de edades más representados fueron el de 19 -24 años con el 32% y el de 15 -19 años con el 26%, coincidiendo con los grupos de edades más vulnerables de padecer estas infecciones. El 100% de los encuestados refieren que las ITS y el VIH/SIDA se transmiten por las relaciones sexuales y el 94% que se transmiten por transfusiones de sangre. El SIDA NET 46 16% no señala que el compartir agujas y jeringuillas es una vía de infección, el 15% no hace referencia a la vía materna y el 18% incorporan otras vías por las cuales no se transmiten estas infecciones. Esto evidencia que la población estudiada conoce que la principal vía de transmisión son las relaciones sexuales. No obstante, consideramos necesario que en la estrategia de intervención educativa se enfatice en que el uso de agujas no esterilizadas constituye una de las vías por las cuales se transmite la infección por VIH, teniendo en cuenta que nuestros adolescentes y jóvenes llevan a cabo prácticas riesgosas, tales como, la perforación de orejas para la colocación de aretes y la realización de tatuajes. El 58% de la muestra cita correctamente dos formas de protegerse para no contraer una ITS y el VIH/SIDA, el 30% cita una forma y el 12% de los encuestados no nombra ninguna forma de protegerse. Es importante señalar que el 100% de los que nombran al menos una forma de protegerse señalan el uso del preservativo y más del 90% señalan la importancia de tener una pareja estable. Llama la atención que el uso del preservativo sea la forma más conocida por los adolescentes para evitar una de estas infecciones, por lo que las acciones de prevención deben ir encaminadas a fomentar en este grupo de edad la práctica del sexo más seguro, que no se refiere al sexo protegido usando el preservativo, sino a otras formas de relacionarse sexualmente como besos, caricias, masajes, donde no se intercambian fluidos corporales infectantes. El 32.2% de los encuestados expresan que hacen uso del preservativo. De los 438 encuestados que usan el preservativos 175 son mujeres, lo que representa el 22.1% de la población femenina encuestada y 263 son hombres, lo que representa el 46.1% de la población masculina que fue objeto de estudio. Llama la atención el escaso número de mujeres que se protegen en sus relaciones sexuales, sobre todo si tenemos en cuenta que el riesgo de infección es de 2 a 4 veces más alto para ellas que para el sexo masculino, lo que pudiera estar relacionado con la permanencia en nuestra sociedad de prejuicios acerca del derecho que tiene la mujer de proponer a su pareja el uso del preservativo. Analizando las causas por las cuales el 67.8% de los encuestados no usan el preservativo, encontramos que el sexo masculino expone como causa fundamental que no le gusta, en tanto, el sexo femenino expresa que a su pareja no le gusta. Esto evidencia una vez más, la situación de desventaja que tiene la mujer con respecto al otro sexo al no sentirse con derecho a exigir la protección aún sabiendo el riesgo al que se expone. El 89.2% de los encuestados refiere que el preservativo sirve para evitar las ITS y el 87.4% considera que se usa para evitar los embarazos no deseados, el 24.8 refiere que es molesto y el 23,6% plantea que no se siente igual. Como se puede apreciar, aunque los encuestados reconocen la importancia del preservativo para evitar las ITS, no hacen uso del mismo en su comportamiento sexual. SIDA NET 47 El 75,8% de los encuestados no se considera con posibilidades de contraer una infección de transmisión sexual, alegan que pueden reconocer fácilmente a una persona infectada (42.8%), que usan condón (40.4%), que se consideran estables (36.7%) y que sólo tienen una pareja sexual (33,2%). En cuanto a las personas que consideran con riesgo de contraer una ITS y el VIH/SIDA, el 92% refieren que son los promiscuos, el 87% dicen que son las jineteras, el 83% manifestaron que son los homosexuales y sólo el 52.6% señalan que son las personas que cambian con frecuencia de pareja y no se protegen. Estrategia de intervención educativa Esta estrategia tiene como objetivo desarrollar acciones de Información, Educación y Comunicación (3) para promover prácticas sexuales saludables en la población de esta comunidad. Las acciones a desarrollar son las siguientes: Información - Informar a los decisores de la comunidad acerca de la situación epidemiológica de las ITS y el VIH/SIDA en este Consejo Popular, para que participen activamente en la solución de este problema de salud. Educación. - Capacitar a los médicos y enfermeras de la familia del área ICP - Pesquera en el empleo de técnicas afectivo - participativas para contribuir al desarrollo de las actividades del componente educativo del programa. - Capacitar a los decisores en lo relacionado con la prevención de las ITS y el VIH/SIDA para que se conviertan en multiplicadores de esta información. - Identificar a los individuos con conducta sexual de riesgo y entrenarlos en la comunicación de pares. - Seleccionar algunos líderes informales de la comunidad y entrenarlos como promotores de sexo seguro. Comunicación. - Intensificar la comunicación cara a cara entre el médico de familia y la comunidad como vía más efectiva para propiciar la adopción de prácticas sexuales menos riesgosas. - Realizar debates en cada una de las delegaciones de la FMC donde se aborden temas relacionados con la autoestima y la comunicación asertiva, de manera que las mujeres asuman el derecho a exigir protección y no dejen el uso del condón sólo a la iniciativa del hombre. - Potenciar el funcionamiento de los Círculos de Adolescentes en todos los consultorios de SIDA NET 48 la comunidad, para que los adolescentes tengan un espacio donde además de abordar temas relacionados con la sexualidad, se realicen actividades recreativas que contribuyan al disfrute sano de su tiempo libre. - Coordinar con los promotores culturales del Consejo Popular para la realización y presentación en los barrios de dramatizaciones que aborden el tema de la prevención de las ITS y el VIH/SIDA, donde los pobladores no sean simples espectadores sino partícipes de estas dramatizaciones. - Utilizar los medios de comunicación masiva en la transmisión de mensajes educativos relacionados con estas infecciones. - Confeccionar materiales gráficos que refuercen la actividad educativa: murales, carteles y afiches. Control y evaluación de la estrategia. Indicadores de ejecución o desarrollo: - Materiales educativos producidos - Programas radiales transmitidos - Actividades educativas realizadas - Círculos de adolescentes que se encuentran funcionando Indicadores de impacto: - Modificación de los conocimientos, actitudes y prácticas de la población del Consejo Popular ICP - Pesquera en cuanto a ITS y VIH/SIDA. - Modificación de la percepción del riesgo que tiene la población de contraer una infección transmitida sexualmente. El modo de ejercer el control y evaluación será el siguiente: - Chequeo sistemático del cumplimiento de las acciones de la estrategia por parte del equipo de investigación. - Monitoreo de los mensajes transmitidos por los medios de comunicación local. - Control sobre la producción y difusión de materiales educativos. - Evaluación cualitativa (grupos focales) para conocer el impacto de las acciones educativas en la población. - Aplicación al concluir las acciones de la estrategia del cuestionario realizado al iniciar esta investigación. SIDA NET 49 Conclusões: 1- La población estudiada conoce que la principal vía de transmisión de las ITS y el VIH/SIDA son las relaciones sexuales y reconoce las ventajas del uso del preservativo para evitar estas infecciones. 2- Sólo un escaso número de personas de la muestra estudiada utilizan el preservativo para evitar las ITS y el VIH/SIDA, lo que coincide con la baja percepción del riesgo que tiene esta población de contraer una de estas infecciones. 3- La evaluación de los conocimientos, actitudes y prácticas, así como la percepción del riesgo de la población estudiada nos permitió diseñar la estrategia de intervención educativa en ITS y VIH/SIDA con acciones de información, educación y comunicación. SIDA NET 50 UNIVERSIDADE SOLIDÁRIA E PREVENÇÃO ÀS IST’S/ AIDS: UMA INTERVENÇÃO PSICOSSOCIAL NO ASSENTAMENTO RURAL Araújo L F, Castanha A R, Benevides S C S - João Pessoa - Brasil Introdução Desde 1995, o Programa Nacional da UNISOL leva estudantes de todo o país a municípios pobres das regiões Norte e Nordeste tradicionalmente as que mais concentram comunidades de baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) no Brasil. Vale mencionar que, a Universidade Solidária tornou-se uma Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP) em 2002 e mobiliza diferentes setores da sociedade e do Estado para trabalhar em municípios pobres de todo país, visando colaborar para melhoria da qualidade de vida de suas comunidades. Nas três semanas do trabalho de campo, que acontecem no início e meio do ano, a equipe executa ações essencialmente educativas, por meio de palestras, feiras e atividades voltadas ao desenvolvimento de áreas específicas da comunidade. Entre os temas abordados estão saúde, educação, meio ambiente, cidadania e organização comunitária. O módulo Nacional envolve intercâmbio de conhecimento entre universitários de todo país e comunidades pobres de todo Norte-Nordeste do Brasil. Neste sentido, a troca de conhecimentos entre universidades e comunidades contribui para o fortalecimento da responsabilidade social dos universitários e procura transformar o cotidiano da população. Os estudantes desenvolvem uma valiosa experiência de vida e uma visão mais apurada da realidade brasileira, ao mesmo tempo em que buscam, com a comunidade, soluções locais para os problemas identificados contribuindo, assim, para seu desenvolvimento sustentável (UNISOL, 2003). O município de Pitimbu situa-se na microrregião do Litoral Sul, na Zona da Mata do Estado da Paraíba, a cerca de 70 km da capital do Estado, João Pessoa. Possui 13.927 habitantes, dos quais, considerando a população maior de 10 anos, 6.666 (ou 63,20%) são alfabetizados (IBGE 2002). Dos seus 3.302 domicílios, apenas 02 (dois) possuem rede de esgotamento sanitário (ibidem). SIDA NET 51 Apesar de apresentar fortes elementos sugestivos de potencialidades de desenvolvimento do turismo, a maior fonte de renda do município ainda é a pesca da lagosta, realizada, porém, por embarcações de médio e grande porte, que empregam pescadores assalariados, sobretudo no distrito de Acaú. A pesca artesanal, apesar de ser praticada por grande número de pescadores, ainda se caracteriza por representar pouco mais que uma atividade de subsistência, sendo o pescado excedente revendido para atravessadores, a preços extrema e injustificadamente baixos. A situação das “marisqueiras”, mulheres catadoras de mariscos, é muito parecida. A Universidade Federal da Paraíba desenvolveu, em março de 2003, uma ação no município de Pitimbu, no quadro do Programa “Universidade Solidária” (UNISOL – Módulo Nacional), levando vários professores e técnicos, além de 12 alunos voluntários (dos cursos de Nutrição, Administração, Educação Artística, Agronomia, Engenharia de Alimentos, Pedagogia, Psicologia, Turismo, Serviço Social, e Agronomia), para ali realizarem um conjunto de ações nas áreas de saúde bucal, educação nutricional, conscientização, administração rural, cooperativismo e empreendedorismo, entre outras. Posto isto, o presente trabalho versará apenas da intervenção psicossocial, tendo em vista da sua importância na melhoria das condições de enfrentamento das questões relacionadas a prevenção de DST’s e AIDS junto aos adolescentes, professores e pais pertencentes as escolas rede pública Dos Assentamentos rurais. Objetivos Geral Realizar uma intervenção psicossocial nas questões relacionadas à prevenção ao uso indevido de drogas, as IST’s (Infecção Sexualmente Transmissíveis) e AIDS. Específicos Desenvolver ações de extensão para a cidadania e a inclusão social junto às comunidade escolar (professores, alunos e família) no assentamento rural do município de Pitimbu/ PB, com vistas à implementação de instrumentos e mecanismos permanentes de emancipação social; Contribuir para a redução dos fenômenos de exploração sexual de jovens e adolescentes nos assentamentos, graças à realização de oficinas voltadas para a cultura e auto-estima; Realização da Tenda Solidária com intuito da prevenção as Doenças sexualmente transmissíveis e AIDS. SIDA NET 52 Metodologia Participaram deste projeto de extensão cerca de 100 pessoas distribuídas entre crianças, adolescentes, professores e pais residentes na zona rural (13 assentamentos rurais) da cidade de Pitimbú-PB, da rede pública de ensino fundamental e médio. Foram desenvolvidas diversas atividades lúdicas/educativas, dinâmicas de grupo, feira de ciência na escola, oficinas e a Tenda Solidária, tendo como enfoque principal às questões relacionadas às drogas e sexualidade. Foram utilizadas metodologias participativas em que se priorizaram: vivências, aulas dialogadas, oficinas pedagógicas, reuniões de planejamento e avaliação, projeção e produção de recursos audiovisuais, bem como oficinas de conscientização e sobre sexualidade infanto-juvenil. Utilizou-se também, mecanismos e instrumentalização da transversalidade típicos da Educação Sexual, tais como palestras, dinâmicas de grupo, exibição de vídeos e teatralização com fantoches e para uma correlação mais objetiva entre as questões da educação e prevenção em saúde como fenômeno biopsicossocial, e sócio- cultural. Resultados e Discussão Denotou-se a formação de multiplicadores de informações de prevenção e promoção em saúde (Drogas e Sexualidade), bem como o despertar da importância da participação cidadã em projetos de intervenção comunitária. É oportuno lembrar que os relatórios e os diagnósticos resultantes da ação da UFPB em Pitimbu no âmbito do Programa Universidade Solidária (março 2003 – cf., infra, 10.2 – “Histórico”), apontaram um quadro extremamente preocupante de prostituição e exploração sexual de crianças e adolescentes. Os integrantes da equipe, inclusive, ao final da experiência, recomendaram a implementação de ações voltadas para esse aspecto crítico do panorama social do município. De resto, os marcos referenciais e os documentos elaborados pelas Áreas Temáticas do Fórum de Pró-Reitores de Extensão das Universidades Públicas Brasileiras têm enfatizado a necessidade e a relevância de ações voltadas para a proteção integral à criança e ao adolescente, com especial referência à questão da exploração sexual e para o combate integrado às DST’s. Neste sentido, denotou-se a necessidade de atividades permanentes que permitam aos adolescentes, crianças e adultos um conhecimento compartilhado acerca da prevenção e promoção em saúde, no que tange as doenças sexualmente transmissíveis, posto que comumente estas atividades são realizadas na comunidade de forma esporádica, não havendo uma continuidade e acompanhamento permanente da intervenção. Conclusões Este projetou veio corroborar a importância da UNISOL, no sentido de possibilitar aos estudantes universitários seu compromisso social com o intuito de amenizar a exclusão social e sua vivência na prática profissional/pessoal em comunidades com vulnerabilidades sociais. SIDA NET 53 O fomento de projetos interdisciplinares que veiculem o intercâmbio de experiências, entre estudantes e a comunidade, devem ser incentivados e propiciados espaços para superação de dificuldades e limitações operacionais das equipes envolvidas e a comunidade alvo. Aponta-se também, a relevância de ações de intervenção de impacto positivo a promoção de saúde, resgate histórico-cultural, geração de emprego e renda desenvolvendo meios sustentáveis que permitam a comunidade com seus próprios passos a sua renda familiar. Desta forma, a experiência na Universidade Solidária nos possibilitou o encontro com a realidade social, econômica e cultural de uma cidade que dispõem de vastos recursos que com o incentivo e apoio, sobretudo, dos poderes públicos locais podem desenvolve-los para amenizar os problemas sociais ali existentes. Ao mesmo tempo em que se percebe pessoas com potencial fantástico no que concerne a solidariedade e hospitalidade para com a equipe do UNISOL, também é percebido pessoasjovens sem nenhuma, ou quase nenhuma perspectiva de futuro, de dias melhores, pois a falta de motivação para tal é flagrante. Então, percebeu-se que com a estada da equipe do Unisol, despertou em muitos jovens a possibilidade de perspectivas futuras, bem como da importância da promoção em saúde e da prevenção no que tange as doenças sexualmente transmissíveis e AIDS. Sugere-se o fomento de Projetos interdisciplinares que veiculem o intercâmbio de experiências entre profissionais e estudantes entre a academia e a comunidade, devem ser incentivados e propiciado espaço para superação de dificuldades e limitações operacionais das equipes envolvidas e a comunidade alvo. Evidenciado também por meios midiáticos, e difundido não somente no meio acadêmico, existe de fato, uma grande relevância na organização de grupos de jovens da comunidade, no qual possa-se desenvolver atividades para esta categoria social, e que, reflita a realidade biopsicossocial na qual está inserida. Aponta-se também, a relevância de ações de intervenção de impacto positivo a sexualidade humana como mediação formadora de atitudes pró-educativas entre categorias sociais, na qual os atores sociais, cidadão consciente, portanto, em colaborar com esforços para a promoção e inclusão social sem preconceito ou distinção de categorias. SIDA NET 54 Referências Bibliográficas. AMÂNCIO FILHO, A. (org.): Saúde, Trabalho e Formação Profissional. Rio de Janeiro: Fio Cruz, 1997. AUGE, A.P.F ,bJUNQUEIRA, L.A.P: Qualidade dos serviços de saúde e satisfação do usuário. Cadernos Fundap – Qualidade em Saúde nº19. São Paulo. jan/abr, 1996. 59- 78p. FOUCAULT, M. História da sexualidade Rio de Janeiro: Graal, 1998. GEERTZ, C.. O saber local: Novos ensaios em Antropologia interpretativa. Petrópolis: Vozes, 1999. GUIMARÃES, R.,TAVARES,R. (org). Saúde e Sociedade no Brasil: anos 80. Rio de Janeiro: Relume Dumorá,1994. NOGUEIRA, R.P. Perspectivas de Qualidade em saúde. São Paulo: Quality Mark,1994. OLIVEIRA, J. B. de. Pitimbu e seu passado. Rio de janeiro: Alves Pereira, 1998. PARA’IWA: http://www.paraiwa.org.br/AssentamentosdePitimbu/ (acesso em 01 de agosto de 2003). UNISOL - Guia de Referência para Ações do Unisol. Brasília-DF, 2003. WEREB, M.G. Sexualidade, política e educação. Campinas: Autores associados, 1988. SIDA NET 55 SIDA NET 56 REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DA AIDS: UM ESTUDO COM AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE IPOJUCA-PE, BRASIL Castanha A R, Araújo L F - João Pessoa - Brasil RESUMO Observa-se atualmente no Brasil quatro tendências principais que reorientam o curso da aids: Feminilização, Heterossexualização, Interiorização e Pauperização. Essas tendências levaram ao Ministério da Saúde a determinar que os trabalhadores da área de saúde pública, dentre eles os Agentes Comunitários de Saúde (ACS’s), devem atuar da maneira mais adequada no sentido de promover a reflexão sobre a realidade da epidemia, realizando assim um trabalho eficiente de prevenção e assistência aos portadores de DST e do HIV/ aids.O agente comunitário de saúde (ACS) deve trabalhar com famílias de base geográfica definida.Ele é responsável pelo acompanhamento de, no máximo, 150 famílias ou 750 pessoas, e precisa morar, há pelo menos dois anos, na área onde desempenha suas atividades.Essa pesquisa teve como objetivo apreender as Representações Sociais da AIDS por parte dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS’s) do Município de Ipojuca-PE e foi subsidiada pela Teoria das Representações Sociais (TRS) uma vez que, esta permite apreender uma riqueza de elementos figurativos do tipo: cognitivo, ideológicos, normativos, crenças, valores, atitudes, opiniões, imagens, entre outros.A presente pesquisa foi desenvolvida com equipe de Agentes Comunitários de Saúde pertencente à Secretária de Saúde do Município de Ipojuca-PE, localizado na região nordeste do Brasil. Participaram desta pesquisa 40 Agentes Comunitários de Saúde, escolhidos aleatoriamente.Utilizouse como instrumento para coleta dos dados da pesquisa a técnica de Associação Livre de Palavras. Esta é uma técnica bastante difundida no âmbito da Psicologia Social, principalmente quando se trabalha com o suporte teórico/metodológico das Representações Sociais (RS). Inicialmente solicitou-se a autorização da coordenação do Programa Saúde da Família da Secretária de Saúde do Município de Ipojuca-PE objetivando a realização da pesquisa, bem como aos respectivos ACS’s. Em seguida houve apresentação dos pesquisadores aos SIDA NET 57 grupos, no qual explicitou-se os objetivos da pesquisa, e posteriormente iniciou-se a aplicação do instrumento de forma individual devido às características dessa população.Os dados coletados foram processados pelo software Tri-Deux-Mots (Cibois, 1998) versão 2.2, que permite a visualização gráfica tanto das variáveis fixas (sexo, idade e estado civil), bem como as variáveis de (opinião, crenças, estereótipos, enfim, o conhecimento prático, enunciado pelos participantes frente aos estímulos indutores) e analisados através da Análise Fatorial de Correspondência (AFC). Os resultados coletados por meio do teste de associação livre de palavras, enquanto instrumento de apreensão de significados do conhecimento prático, possibilitou, juntamente com as variáveis fixas, a emersão de campos semânticos sobre a AIDS. Os atores sociais do gênero feminino objetivaram a Aids como uma doença que coloca em risco a questão da vida dos soropositivos para o HIV, sendo necessário atitudes de prevenção com a utilização da camisinha entre os(as) parceiros(as) nas relações sexuais.Enquanto os ACS’s do gênero masculino objetivaram as representações sociais da Aids em atitudes de medo e cuidados para com esta doença. Isto provavelmente deve-se ao fato dos mesmos serem agentes que em sua prática profissional lidam com a prevenção e promoção em saúde, de modo que atitudes preventivas são salutares nas relações sexuais e utilização de drogas injetáveis. Denota-se também que, os ACS’s de ambos os sexos que compreendem a faixa etária de 28-32 representaram que a infecção com a Aids pode ser através do sexo e das drogas. Assim, faz-se necessário amor consigo próprio, no sentido da prevenção da Aids.Verificou-se através desse estudo, a partir das Representações Sociais dos agentes acerca da AIDS ao objetivar a mesma em atitudes de medo e cuidados para com essa doença, a necessidade de se trabalhar o preconceito relacionado ao portador do vírus HIV, derivados do medo e do desconhecimento com relação a AIDS, ou ainda advindos de razões religiosas ou morais (dependendo de como a contaminação se deu), que podem dificultar ou até mesmo impedir o acesso dos ACS’s, comprometendo sua intervenção na comunidade. O ACS, por ser um morador da comunidade, representa uma riqueza de possibilidades pois conhece as pessoas a quem atende, fala a mesma língua, passa por situações parecidas, divide crenças semelhantes. Uma orientação levada por um cidadão nestas condições oferece credibilidade que dificilmente as palavras de um técnico da saúde atingiria. Palavras-chave: Agentes de Saúde, AIDS, Representações Sociais. Introdução Observa-se atualmente no Brasil quatro tendências principais que reorientam o curso da aids: Feminilização, Heterossexualização, Interiorização e Pauperização. A aids não está distribuída entre a população de maneira uniforme, o que coloca diante dos profissionais de saúde a responsabilidade pela identificação das mais diversas vias de transmissão do vírus, assim como de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST). Nesse sentido o Ministério da Saúde (2000), coloca que os trabalhadores da área de saúde pública, dentre eles os Agentes Comunitários de Saúde (ACS’s), devem atuar da maneira mais adequada no sentido de promover a reflexão sobre a realidade da epidemia, realizando assim um trabalho eficiente de prevenção e assistência aos portadores de DST e do HIV/aids. Essa consciência é fundamental para se evitar a infecção e controlar as SIDA NET 58 DST e a aids. O agente comunitário de saúde (ACS) deve trabalhar com famílias de base geográfica definida.Ele é responsável pelo acompanhamento de, no máximo, 150 famílias ou 750 pessoas, e precisa morar, há pelo menos dois anos, na área onde desempenha suas atividades. O agente desenvolve atividades de prevenção das doenças e promoção da saúde, através de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade. Dentro dessa perspectiva, os Agentes Comunitários de Saúde tem como um de seus deveres orientar e aconselhar as famílias sobre a verdadeira dimensão da epidemia de aids e as suas conseqüências, desmistificando a doença e ensinando as pessoas a cuidarem e preservarem a sua saúde, como também identificar as verdadeiras situações que as colocariam em risco de contrair o vírus; e, em caso de necessidade, encaminhar os indivíduos para um atendimento mais especializado nos serviços da rede pública de saúde. Sempre respeitando os princípios e valores sociais e culturais do cidadão, entre eles o uso da linguagem correta e acessível no oferecimento de uma informação objetiva, clara e honesta; em resumo, educativa e eficaz. Teoria das Representações Sociais: perspectivas atuais. A história das representações sociais insere-se na inter-relação entre atores sociais, o fenômeno e o contexto que os rodeia. São constituídas por processos sócio-cognitivos, têm implicações na vida cotidiana, influenciando a comunicação e os comportamentos. Desta forma a representação pode ser considerada como um sistema de interpretações da realidade, organizando as relações dos indivíduos com o mundo e orientando suas condutas e comportamento no meio social. Para compreender melhor o funcionamento do comportamento humano, e o modo como os atores sociais se agrupam, deve-se considerar conjuntamente os afetos, as condutas, a organização, a sistematização de como eles compartilham crenças, atitudes, valores, perspectivas futuras e experiências sociais (Moscovici, 2003). Assim, a representação social da AIDS, que faz parte do cotidiano social, recebe significados de acordo com os grupos de pertença e do contexto social no qual se encontram inseridos. Além disso, esses significados são resultantes da interação entre o senso comum e o conhecimento erudito, no qual existe uma relação de influência mútua e permanente entre estes dois universos, resultando numa diversidade de significados que circulam, através dos meios de comunicação formais e informais, assimilados e re-elaborados socialmente. Esta visão coletiva em que a representação social é vista como um processo público de criação, elaboração, difusão e mudança do conhecimento compartilhado no discurso cotidiano dos grupos sociais (Doise, 1990; Jodelet, 2001; Moscovici, 2003) é que foi utilizada no desenvolvimento deste estudo, em que a “representação social é compreendida como a elaboração de um objeto social pela comunidade com o propósito de conduzir-se SIDA NET 59 e comunicar-se” (Moscovici, p.251). Na elaboração das RS, faz-se necessária a contribuição de dois fatores: a objetivação e a ancoragem, os quais são responsáveis pela interpretação e atribuição de significados do objeto social, neste estudo a AIDS. Para Moscovici, esses fatores são condições sine qua non, pois ambos colaboram na maneira como o social transforma um conhecimento em representação e a maneira como esta transforma o social, indicando a interdependência entre a atividade psicológica e suas condições sociais. A objetivação transforma uma abstração em algo concreto, é responsável pela aproximação do que é estranho em familiar. É por meio desse processo que os elementos adquirem materialidade e se tornam expressões de uma realidade vista como natural. A ancoragem é o processo da inserção de um conhecimento enquanto quadro de referência, a partir de experiências e esquemas de pensamentos já estabelecidos sobre o objeto em estudo. Objetivo Essa pesquisa teve como objetivo apreender as Representações Sociais da AIDS por parte dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS’s) do Município de Ipojuca-PE e foi subsidiada pela Teoria das Representações Sociais (TRS) uma vez que, esta permite apreender uma riqueza de elementos figurativos do tipo: cognitivo, ideológicos, normativos, crenças, valores, atitudes, opiniões, imagens, entre outros. Apreender as RS desses atores sociais se faz por demais necessário pois estas irão reger a relação destes com o mundo e com os outros, orientando e organizando as condutas e as comunicações sociais, influenciando diretamente no seu papel preventivo junto à comunidade. Método Campo de Investigação A presente pesquisa foi desenvolvida com equipe de Agentes Comunitários de Saúde pertencente à Secretária de Saúde do Município de Ipojuca-PE, localizado na região nordeste do Brasil. Participantes Participaram desta pesquisa 40 Agentes Comunitários de Saúde, escolhidos aleatoriamente, de ambos os sexos (13% masculino e 87% feminino), com média de idade de 25 anos, tendo em vista a randomização da amostra optou-se por não considerar as diferenças de gênero e idades na estruturação dos grupos. SIDA NET 60 Instrumento Utilizou-se como instrumento para coleta dos dados da pesquisa a técnica de Associação Livre de Palavras. Esta é uma técnica bastante difundida no âmbito da Psicologia Social, principalmente quando se trabalha com o suporte teórico/metodológico das Representações Sociais (RS), uma vez que possibilita acesso aos conteúdos periféricos e latentes (Di Giacomo,1981; Le Boudec,1984; De Rosa,1988; Nóbrega, 2001; Albuquerque, 2003; Barros, 2004). De acordo com Nóbrega (2001), essa técnica projetiva possibilita acesso aos conteúdos formadores de RS, sem que ocorra a filtragem da censura a sua evocação. Como também, é um instrumento que se apóia sobre um repertório conceitual, com isso, permite a unificação dos universos semânticos e a saliência de universos de palavras comuns face ao estímulo indutor utilizado na pesquisa. Neste estudo foi utilizado um estímulo indutor: AIDS; previamente definido tendo como pressuposto o objeto investigado, bem como os atores sociais que fazem parte da amostra (Agentes Comunitários de Saúde). É válido mencionar que na presente pesquisa convencionou-se o tempo máximo de 01 (um) minuto para evocação das palavras associadas ao estímulo indutor, perfilando 01 minuto por cada participante para responder o teste de associação livre de palavras. Procedimentos Inicialmente solicitou-se a autorização da coordenação do Programa Saúde da Família da Secretária de Saúde do Município de Ipojuca-PE objetivando a realização da pesquisa, bem como aos respectivos ACS’s. Em seguida houve apresentação dos pesquisadores aos grupos, no qual explicitou-se os objetivos da pesquisa, e posteriormente iniciou-se a aplicação do instrumento de forma individual devido às características dessa população. Antes da aplicação do estímulo já mencionado, foi feita uma simulação utilizando um exemplo, com intuito de familiarizar o participante acerca da funcionalidade do instrumento. Em seguida foi apresentado o estímulo indutor, seguindo a questão, “o que lhe vem à mente (cabeça) quando digo a palavra AIDS?” Fale as primeiras palavras que para o Sr (a) lembra a AIDS. Os dados coletados foram processados pelo software Tri-Deux-Mots (Cibois, 1998) versão 2.2, que permite a visualização gráfica tanto das variáveis fixas (sexo, idade e estado civil), bem como as variáveis de (opinião, crenças, estereótipos, enfim, o conhecimento prático, enunciado pelos participantes frente aos estímulos indutores) e analisados através da Análise Fatorial de Correspondência (AFC). SIDA NET 61 Resultados e Discussão Os resultados coletados por meio do teste de associação livre de palavras, enquanto instrumento de apreensão de significados do conhecimento prático, possibilitou, juntamente com as variáveis fixas, a emersão de campos semânticos sobre a AIDS, conforme pode ser observado no plano fatorial, através dos dois fatores nele contemplados (F1 e F2). Os dados apresentados no Gráfico 1 correspondem às representações sociais da AIDS sob a ótica dos atores sociais que participaram desta pesquisa (ACS’s), que se encontram interligadas nos dois fatores F1 e F2. No fator 1 (F1) na linha horizontal, em negrito, concerne ao fator de maior poder explicativo com 46% da variância total das respostas. No que tange ao fator 2 (F2), na linha vertical, em itálico, possui 28% da variância total das respostas. Na totalidade, os dois fatores têm poder explicativo de 74% de significância, portanto, possui parâmetros estatísticos com consistência interna e fidedignidade, tendo em vista pesquisas realizadas no âmbito das RS (Nóbrega , 2001; Coutinho, 2001). Na parte horizontal esquerda do gráfico 1, encontra-se o campo semântico das R. S. da AIDS (Estímulo1) elaborado pelos ACS’s. Pode-se perceber que os atores sociais do gênero feminino objetivaram a Aids como uma doença que coloca em risco a questão da vida dos soropositivos para o HIV, sendo necessário atitudes de prevenção com a utilização da camisinha entre os(as) parceiros(as) nas relações sexuais. SIDA NET 62 Enquanto os ACS’s do gênero masculino objetivaram as representações sociais da Aids em atitudes de medo e cuidados para com esta doença. Isto provavelmente deve-se ao fato dos mesmos serem agentes que em sua prática profissional lidam com a prevenção e promoção em saúde, de modo que atitudes preventivas são salutares nas relações sexuais e utilização de drogas injetáveis. Denota-se também que, os ACS’s de ambos os sexos que compreendem a faixa etária de 28-32 representaram que a infecção com a Aids pode ser através do sexo e das drogas. Assim, faz-se necessário amor consigo próprio, no sentido da prevenção da Aids. Em síntese, os dados apreendidos entre os ACS’s acerca da Aids são permeados de conhecimentos do senso comum que intercalam com o erudito, de modo que a prática enquanto multiplicador de atitudes preventivas faz-se presente no conhecimento elaborado e compartilhado por este grupo de pertença. Conclusões Os Agentes Comunitários de Saúde desenvolvem atividades de prevenção das doenças e promoção da saúde, através de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade. Nesse sentido, faz-se necessário treinar esses agentes, capacitando-os em DST/AIDS, para que estes orientem, detectem populações de risco, encaminhem para testagem, conscientizem para a importância do uso dos insumos de prevenção, e a partir deste trabalho provoquem a diminuição da disseminação das DST/AIDS no Município. Verificou-se através desse estudo, a partir das Representações Sociais dos agentes acerca da AIDS ao objetivar a mesma em atitudes de medo e cuidados para com essa doença, a necessidade de se trabalhar o preconceito relacionado ao portador do vírus HIV, derivados do medo e do desconhecimento com relação a AIDS, ou ainda advindos de razões religiosas ou morais (dependendo de como a contaminação se deu), que podem dificultar ou até mesmo impedir o acesso dos ACS’s, comprometendo sua intervenção na comunidade. O ACS, por ser um morador da comunidade, representa uma riqueza de possibilidades pois conhece as pessoas a quem atende, fala a mesma língua, passa por situações parecidas, divide crenças semelhantes. Uma orientação levada por um cidadão nestas condições oferece credibilidade que dificilmente as palavras de um técnico da saúde atingiria. SIDA NET 63 Referências Bibliográficas Albuquerque, A. X. de (2003). Representações Sociais de adolescentes grávidas face a questão da gravidez na adolescência. Dissertação de Mestrado em Psicologia Social (Não-Publicada), Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa-PB. Barros, D. R. (2004). Representações Sociais de profissionais das áreas de humanas e da saúde acerca do alcoolismo. Dissertação de Mestrado em Psicologia Social (Não-Publicada), Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa-PB. Cibois, Philip. (1998). L’analyse factorielle. Paris: PUF, Collecion “Que sais-je?”. Coutinho, M. P.L. (2001). Depressão Infantil: uma abordagem psicossocial. João Pessoa-PB, EdUFPB. De Rosa, A S. (1988). Sur l’usage des associaations libres dans l’étude des représentations sociales de la maladie mentale. Connexions,51, Rome:Université de Rome. Di Giacomo, J. P. (1981). Aspects méthodologiques de l’analyse des répresentations sociales. Cahiers de Psychologie Cognitive, 1(1):397-422. Doise, W. (1990). Les représentations sociales. Em: Ghiglione, R.; Bonnet, C.& Richard; J. F.(Eds.). Traité de Psychologie Cognitive, 3:190-198. Jodelet, D. (2001). Representações Sociais: fenômeno, conceito e teoria. Paris: Presses Universitares de France. Le Boudec, G. (1984). Contribuition à la méthodologie d’étude des représentations sociales. Cahiers de Psycologie Cognitive, 4:245-272. Moscovici, S. (2003). A Representação Social da Psicanálise Rio de Janeiro: Zahar. Ministério da Saúde (2000). Programa Agentes Comunitário de Saúde/Ministério da Saúde, Secretaria Executiva – Brasília. Nóbrega, S.M. (2001).Sobre a teoria das representações sociais. Em: Moreira, A. S.P. (org). Representações Sociais. Teoria e Prática (pp 55-87). João Pessoa: Editora Universitária SIDA NET 64 EPIDEMIOLOGIA, PREVENÇÃO E SAÚDE PÚBLICA SIDA NET 65 SIDA NET 66 CO INFECÇÃO HIV E HEPATITES VIRAIS EM USUÁRIOS DE DROGAS E SEUS PARCEIROS(AS) CLIENTES DE UM PROGRAMA DE REDUÇÃO DE DANOS Lima A M A, Gomes J A - Rio de Janeiro - Brasil Este relatório apresenta o levantamento dos dados sócio-demográficos realizado junto à clientela do Projeto Redução de Danos na Linha que tem apoio do Programa Nacional de DST DST/Aids MS e UNESCO. Até o ano de 2003 o Projeto Redução de Danos na Linha cadastrou 352 pessoas, auto declaradas usuárias de drogas para o recebimento de preservativos masculinos, através do preenchimento de uma ficha cadastral que podia ou não ser respondida pelo usuário. Nesta ficha além dos dados cadastrais, levantou-se dados sócio-demográficos, fez-se algumas perguntas referentes ao uso do preservativo, perguntas sobre o uso de métodos anticoncepcionais, pediu-se informações quanto a ocorrência de DSTs, AIDS e Hepatites Virais. Não se pesquisou padrões de consumo de drogas entre os usuários, pois a princípio os redutores de danos do projeto estavam achando difícil abordar as pessoas e aplicar um questionário sobre padrão de consumo. O mesmo motivo fez com que não se investigasse em profundidade os comportamentos de risco para as DSTs, AIDS e Hepatites Virais. Cadastrou-se usuários de todas as Áreas Programáticas de Saúde (AP) da cidade do Rio de Janeiro, com maior concentração na AP4 e AP3 (Grande Méier, Grande Madureira e Jacarepaguá). Segundo o relatório dos redutores de danos que atuam no projeto não há consumo de drogas injetáveis entre os cadastrados das áreas em que atuaram e as drogas mais consumidas foram álcool, tabaco, maconha e cocaína. Pretende-se na próxima etapa do projeto realizar investigação sobre padrões de uso e comportamentos de riscos para as DSTs, AIDS e Hepatites Virais. Os redutores de danos do projeto apontaram que há muita resistência por parte dos cadastrados para procurar serviços de testagem para o HIV e Hepatites virais. SIDA NET 67 Das 352 pessoas cadastradas, 299 são do sexo masculino (85%) e 53 do sexo feminino (15%). Essa distribuição, com tão elevada predominância do sexo masculino, deve-se não só ao fato do uso de drogas entre indivíduos do sexo masculino ser maior do que entre do sexo feminino, mas principalmente ao local de abordagem, os redutores de danos do projeto Redução de Danos na Linha abordaram as pessoas em bares, ruas, bocas de fumo, colégios. Além disso, a equipe de redutores que atua no projeto é composta de três homens e uma mulher. A redutora aborda a clientela que vai expontaneamente à nossa sede situada no bairro do Engenho de Dentro (AP3.2). DISTRIBUIÇÃO POR SEXO: Com relação à faixa etária abordamos usuários da faixa entre 10-14 anos (07 indivíduos - 1,98%) até a faixa 70-75 anos (01 indivíduo - 0,28%). A principal faixa etária da clientela do projeto situa-se na faixa dos 15 aos 39 anos, compreendendo 281 indivíduos e 79,5% do total de cadastrados. A faixa etária com maior concentração de cadastrados é a dos 20 aos 24 anos, com 89 indivíduos, 25,28% dos cadastrados. O número de cadastrados é menor a partir da faixa 50-54 anos. SIDA NET 68 A cor foi auto declarada. Do total dos cadastrados no projeto, se declararam de cor branca 211 indivíduos, correspondendo a 59,9% do total; declararam ser de cor parda 90 indivíduos, 25,5%; declararam ser de cor negra, 51 indivíduos, 14,5%. Nenhum indivíduo se declarou de cor amarela. Quanto ao estado civil, 270 indivíduos informaram ser solteiros (76,70%), informaram ser casados 66 indivíduos (18,75%). Os separados, os desquitados e os divorciados, somam 13 indivíduos (3,69%). Três indivíduos informaram ser viúvos (0,85%). Nenhum indivíduo relatou viver no regime de união estável. Quanto à nacionalidade todos os indivíduos cadastrados se declararam brasileiros. Quanto à naturalidade 338 indivíduos (96%) se declararam nascidos no Estado do Rio de Janeiro. Natural do Estado de Minas Gerais: 04 indivíduos (1,1%). Natural do Estado da Bahia, 02 indivíduos (0,59%). Natural do Estado do Ceará, 02 indivíduos (0,59%). Natural do Estado de Pernambuco, 02 indivíduos (0,59%). Natural do Estado do Espírito SIDA NET 69 Santo, 01 indivíduo (0,29%). Natural do Estado de São Paulo, 01 indivíduo (0,29%). Natural do Estado da Paraíba, 01 indivíduo (0,29%). Natural do Distrito Federal, 01 indivíduo (0,29%). Quanto à escolaridade não há analfabetos entre os cadastrados. De outro lado 11 somente indivíduos (3,1%) concluíram o terceiro grau e não há nenhum indivíduo com pósgraduação entre os cadastrados. Quanto ao primeiro grau 88 indivíduos não o completaram (25%) e 45 indivíduos o completaram (12,7%). Com relação ao segundo grau 74 indivíduos (21%) não o completaram e 88 indivíduos o completaram (25%). Vinte indivíduos não concluíram o terceiro grau (5,6%). Quanto à situação de emprego 199 indivíduos estão empregados (56,53%) e 153 estão desempregados (43,46%). Quanto à profissão ou atividade, 74 indivíduos (21%) declararam não ter profissão, 48 disseram ser estudantes (13,63%), 9 indivíduos (2,55%) declararam estar aposentados, 4 indivíduos (1,13%) declararam ser do lar, 67 indivíduos (19,03%) declararam trabalhar em atividades do setor de comércio, 129 indivíduos (36,64%) declararam realizar atividades do setor de serviços, 5 indivíduos (1,42%) declararam trabalhar no setor de construção civil, 7 indivíduos (1,98%) declararam trabalhar no setor de indústria, 8 indivíduos (2,27%) declararam trabalhar como militar, 1 indivíduo (0,28%) declarou ser profissional liberal. Quanto à religião 51 indivíduos não responderam (14,48%), 231 indivíduos se disseram católicos (65,6%), evangélicos 26 indivíduos (7,38%), 17 indivíduos se declaram sem religião, 13 indivíduos se disseram espíritas (3,69%), 8 indivíduos disseram ser ateus (2,27%) e somente um judeu (0,28%) e um budista (0,28%). Todos os indivíduos cadastrados residem no Estado do Rio de Janeiro. Com relação a cidade de residência somente 8 indivíduos (2,27%) não forneceram informação, 329 (93,46%) indivíduos residem na cidade do Rio de Janeiro, os demais residem no Grande Rio: Sete (1,98%) residem em Paracambi, quatro (1,13%) residem na cidade de Nilópolis, um indivíduo (0,28%) reside em Itaguaí, um indivíduo(0,28%) reside em Itaboraí, um indivíduo (0,28%) reside na cidade de Belford Roxo e um indivíduo(0,28%) reside na cidade de Mesquita. Quanto aos residentes na cidade do Rio de Janeiro, 153 (46,5%) indivíduos residem na Área Programática de Saúde 3.2 (AP 3.2), 102 (31,0%) indivíduos residem na Área Programática de Saúde 4 (AP 4), 26 (7,9%) indivíduos residem na Área Programática de Saúde 3.3 (AP 3.3), 21 (6,38%) indivíduos residem na Área Programática de Saúde 5.2 (AP 5.2), 9 (2,73%) indivíduos residem na Área Programática de Saúde 5.1 (AP 5.1), 8 (2,43%) indivíduos residem na Área Programática de Saúde 1 (AP 1), 5 (1,51%) indivíduos residem na Área Programática de Saúde 2.1 (AP 2.1), 3 (0,91%) indivíduos residem na Área Programática de Saúde 3.1 (AP 3.1), um (0,30%) indivíduo residem na Área Programática de Saúde 2.2 (AP 2.2) e um (0,30%) indivíduo residem na Área Programática de Saúde 5.3(AP 5.3). Assim as maiores concentrações de cadastrados SIDA NET 70 encontram-se nas Áreas Programáticas de saúde 3 e 4 (Grande Méier, Grande Madureira e Jacarepaguá). Quanto ao uso em algum momento de preservativo masculino, 330 (93,75%) indivíduos afirmaram já ter feito uso e somente 22 (6,25%) afirmaram não ter feito uso. Quanto ao uso do preservativo após o cadastramento 237 (67,32%) indivíduos renovaram sua cota de preservativos mensalmente e 115 (32,67%) não o fizeram. Isso pode estar refletindo a saída do projeto de um dos redutores por ter apresentado recaída no uso de drogas e a dificuldade de conviver com usuários ativos. Quanto ao uso de métodos de anticoncepção, somente 4 pessoas não informaram. Dos 348 que responderam 332 (95,40%) afirmaram não fazer uso de qualquer método de anticoncepção e somente 16 (4,59%) indivíduos afirmaram fazer uso de algum método de anticoncepção. Dentre os que afirmaram fazer uso de métodos de anticoncepção há somente um homem (vasectomia), todos os demais são mulheres: 11 usam anticoncepcional oral, 3 usam Dispositivo Intra Uterino (DIU) e uma usa anticoncepcional injetável. É interessante observar que o número total de mulheres cadastrado é de 53, das quais somente 15 (28,30%) fazem uso de algum método anticoncepcional. Quanto aos homens não é surpresa que somente um faça uso de método anticoncepcional, pois é a tendência observada na população em geral. Com relação à ocorrência de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), somente um indivíduo não respondeu, 281 (79,82%) indivíduos negaram ter tido qualquer DST e 70 (19,88%) indivíduos afirmaram já ter tido DSTs: 63 afirmaram ter tido gonorréia, 4 afirmaram ter tido herpes genital, 5 afirmaram ter tido lesões por HPV (Papiloma vírus) e 2 afirmaram ter tido candidíase. Quanto à Sífilis, um indivíduo não respondeu, 342 indivíduos negaram ter tido sífilis e somente 9 (2,55%) indivíduos afirmaram ter tido sífilis. Com relação à realização de sorologia anti-HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana), nove indivíduos não responderam. Dentre os 343 que responderam, 241 (68,46%) indivíduos afirmaram não ter feito a sorologia anti-HIV. Os demais 102 (28,97%) indivíduos afirmaram ter feito a sorologia anti-HIV. Quanto ao conhecimento de ser ou não portador do HIV, somente um indivíduo não respondeu, 241 (68,46%) indivíduos afirmaram desconhecer sua sorologia para o HIV, 104 (29,5%) afirmaram ter sorologia negativa para o HIV e 6 (1,7%) afirmaram ter sorologia positiva para o HIV. Com relação a realização de sorologia anti-HCV (Vírus da Hepatite C), um indivíduo não respondeu. Dentre os 351 que responderam, 293 (83,23%) indivíduos afirmaram não ter feito a sorologia anti-HCV. Os demais 58 (16,47%) indivíduos afirmaram ter feito a sorologia anti-HCV. Quanto ao conhecimento de ser ou não portador do HCV, somente um indivíduo não respondeu, 293 (83,23%) indivíduos afirmaram desconhecer sua sorologia para o HCV, SIDA NET 71 55 (15,62%) afirmaram ter sorologia negativa para o HCV e 3 (0,85%) afirmaram ter sorologia positiva para o HCV. Com relação a realização de sorologia anti-HBV (Vírus da Hepatite B), um indivíduo não respondeu. Dentre os 351 que responderam, 296 (84,0%) indivíduos afirmaram não ter feito a sorologia anti-HBV. Os demais 55 (15,62%) indivíduos afirmaram ter feito a sorologia anti-HBV. Quanto ao conhecimento de ser ou não portador do HBV, 296 (84,0%) indivíduos afirmaram desconhecer sua sorologia para o HBV, 50 (14,20%) afirmaram ter sorologia negativa para o HBV e 6 (1,70%) afirmaram ter sorologia positiva para o HBV. Fica claro a necessidade da ampliaçao da oferta na rede publica de saúde de testes rápidos ANTI HIV, não apenas para gestantes, na Região Metropolitana do Rio de Janeiro, bem, como a implantação efetiva de uma rede de testagem para as hepatites virais. SIDA NET 72 ACIDENTES COM PRODUTOS BIOLÓGICOS NO C H GAIA EM 2003 Vieira F R, Mota M, Valente J, Eiras E, Moreira J - Gaia - Portugal (Unidade de Doenças Infecciosas – Hospital de Dia – Centro Hospitalar de Gaia) É sabido que os trabalhadores hospitalares, têm um risco maior que a população em geral em contraírem infecções no seu local de trabalho. O contacto com produtos biológicos, as picadas acidentais são frequentes no ambiente hospitalar. Bactérias, fungos, parasitas e virus coabitam com os doentes e os profissionais no meio hospitalar e por isso a importância das medidas de precaução universal e a utilização de barreiras de protecção. O risco de transmissão da Hepatite B, em profissionais não vacinados é elevado estimandose que é 5 vezes superior ao da população em geral. No que respeita à Hepatite C tem um a taxa de transmissão entre profissionais de saúde da ordem dos 3 – 4 %, o que torna a transmissão importante entre os profissionais de saúde. O risco de transmissão por picada acidental com agulha contaminada no que diz respeito ao virus da SIDA estima-se em cerca de 0,45 %, sendo muito menor no contacto com fluidos. Felizmente que o número de casos de transmissão a profissionais de saúde é ínfimo se compararmos com o número de casos estimados. Em 1997 num universo de cerca de 30 milhões de pessoas infectadas em todo o mundo até essa altura apenas estavam referenciados 95 casos de infecção VIH adquirida por profissionais de saúde (Eurosurveillance Monthly archives 1999-volume 4-3). Os enfermeiros e os profissionais dos laboratórios clínicos correspondiam a 71% do total de casos referenciados. Em Portugal não está registado qualquer caso de transmissão a profissional de saúde. Da análise dos relatórios do CNVDT apenas há 1 caso ainda não confirmado de transmissão nosocomial. Para a Unidade de Doenças Infecciosas do C H Gaia são encaminhados os profissionais de saúde sujeitos a acidentes com produtos biológicos ou traumatismos acidentais com agulhas ou outros instrumentos. SIDA NET 73 PROTOCOLO DE PROFILAXIA POS EXPOSIÇÃO Um grupo de trabalho constituído por elementos da UDI – Hospital de Dia e da Comissão de Controlo de Infecção elaborou algoritmo e protocolo de actuação em caso de acidente com exposição a produtos orgânicos. 1. Recurso à UDI ou SU 2. Definição do acidente ocorrido – tipo e via de exposição, profundidade da lesão, quantidade de produto biológico, tipo de produto biológico, etc. 3. Tempo entre o acidente e o recurso a apoio médico. 4. Colheita de produtos biológicos da “vitima”, para marcadores víricos, imunidade para hepatite B e análises gerais. 5. Se fonte identificada, análise de processo para marcadores viricos, cargas víricas e eventuais comportamentos de risco. 6. Registo de PEP´s. 7. Cumprimento das observações programadas e da terapêutica instituída. PROFILAXIAS 1. Hepatite B Estado da fonte Pessoa exposta HBsAg+ HBsAg- Status desc Não vacinada GGHI Iniciar vacina Iniciar vacina e se possível saber estado da fonte Vacinada (nível HBsAC desc.) Se antiHBs>10mu/ml não efectuar terap Não fazer terap SE antiHBs<10mu/ml GGIH+1ª dose vacina 2. Infecção VIH Determinar código de exposição Material com sangue Não Não efectuar PEP Sim Membrana mucosa ou pele integra Pouca quantidade EC1 Muita quantidade EC2 Pele íntegra Não efectuar PEP Picada percutânea SIDA NET 74 Pouco severa, agulha sólida, escarificação EC2 Mais severa, agulha oca de maior secção, picada profunda, sangue visível, agulha usada em veia de fonte de risco EC3 Determinar código de estado VIH (HIV SC) Estado VIH da fonte HIV - não efectuar PEP HIV + Baixo titulo exposição: assintomático, elevada contagem de CD4 HIV SC1 HIV + elevado titulo exposição: Doença em fase de SIDA, carga virica elevada ou contagem baixa de CD4 HIV SC2 EC HIV SC 1 1 Considerar regime básico 1 2 Recomendar regime básico 2 1 Recomendar regime básico 2 2 Recomendar regime alargado 3 1 ou 2 Recomendar regime alargado 1, 2, 3 desc se nível de exposição sugerir risco de exposição a VIH, regime básico. Regime básico Regime alargado PEP ZDV+ 3TC OU D4T+ 3TC Regime básico + Indinavir ou Nelfinavir ou Abacavir ou Efavirenze RESULTADOS PERFIL Durante o ano de 2003 recorreram à UDI – Hospital de Dia do C H Gaia, 36 pessoas, 26 do sexo feminino e 10 do sexo masculino. O grupo profissional dominante nesta pequena série era o dos enfermeiros com 13 casos, seguido dos auxiliares de acção médica com 8 casos. Nesta série estão incluídos 6 médicos. SIDA NET 75 6 das pessoas assistidas não eram trabalhadores do C H Gaia e em 2 não foi registado o seu local de trabalho. A idade média deste grupo era de 36,176 anos, sendo superior no sexo Masculino. Idade Média Sexo Masculino Sexo Feminino 36.176 38.400 35.250 TIPOS DE ACIDENTE OCORRIDOS Os acidentes que ocorreram mais frequentemente foram picadas acidentais. Foram registados 27 casos. O maior número de casos verificou-se em enfermeiros. TIPO DE ACIDENTE Nº DE CASOS ENFERM AAM MEDICOS OUTROS Picada por agulha 27 10 5 5 7 Objecto cortante 3 2 1 Pele lesada 2 1 1 Mucosa 3 1 1 Outros 1 3 Dermojacto 1 Mordedura 1 Sexual 1 1 1 1 Em qualquer dos grupos profissionais o acidente mais frequente foi a picada acidental. 14 picadas por agulha foram profundas e em 18 casos houve contacto com sangue. Nos 3 casos de acidente com objecto cortante houve contacto com sangue. SIDA NET 76 Picada por agulha contacto com sangue s/ contacto c/ sangue 27 18 6 (picadas profundas 14 picadas superficiais 9) desc 3 Objecto cortante contacto com sangue 3 3 (corte profundo 1 corte superficial 1) Nos casos de contacto da mucosa com fluidos orgânicos, em apenas um houve contacto com sangue. Na globalidade dos acidentes, em 23 casos foi referenciado contacto com sangue, sendo a quantidade escassa na maioria. Abundante Escassa Moderada Não referida 3 casos 7 casos 2 casos 11 casos Outro dos dados registados foi o intervalo que mediou entre o acidente e o recurso ao Médico. Os intervalos registados variaram entre 5 minutos e 4 dias. Até 1 dia (minutos) Mais de 1 dia AAM Médicos Enfermeiros média média 74.7 minutos 3.3 dias (min. 5 – máx. 420 min) (min. 1-máx. 10 dias) 74.8 min ( min. 5 min máx. 164 min) 5.5 dias (1-10) 20 min ( min. 5 min máx. 60 min) 1 dia (1-1) 95.9 min ( min. 25 min máx. 420 min) 3 dias (2-4) O grupo de Médicos é o que recorre mais rapidamente à Unidade ou ao S.U. O grupo de Enfermeiros é o que em média demora mais tempo a ser observado. CARACTERIZAÇÃO DA FONTE Na maioria dos casos não foi possível determinar o estado dos marcadores por desconhecimento da fonte, tendo esta situação sido constatada em 24 ocorrências. VHB VHC VIH POS 12 2 7 NEG 10 10 5 DESC 24 24 24 SIDA NET 77 CARACTERIZAÇÃO DO AFECTADO Os marcadores revelaram-se negativos em todos os casos, estando imunizados para a hepatite B 22 pessoas. Em 12 casos não havia imunidade não obstante vacinação anterior. Em 20 dos casos era desconhecida a vacinação antitetânica. PROFILAXIAS Com base no protocolo em vigor na nossa Unidade foram efectuadas a s seguintes profilaxias: Imunoglobulina hiperimune Vacina Hepatite B Antiretroviricos 3 12 24 Os esquemas antiretroviricos mais utilizados foram: AZT_Lamivudina AZT_Lamivudina_Indinavir 15 9 O seguimento foi regular na maioria dos casos (30). Não houve abandonos da consulta. Num caso, por intolerância à medicação não foi cumprido o regime profilático proposto. Dos casos ocorridos durante o ano de 2003 não houve registo de aquisição de qualquer infecção) COMENTÁRIOS 1. Os acidentes com produtos biológicos e picadas acidentais, são frequentes e mais de 1/ 3 dos acidentes ocorreram com enfermeiros. 2. O acidente mais frequente foi a picada acidental, sendo num número significativo de casos profunda e havendo contacto com sangue. 3. Se num número significativo de casos o recurso à Unidade foi rápido, nalgumas situações mediaram dias, colocando em risco a eficácia das medidas profiláticas. 4. Na maioria dos casos em apreço era desconhecido o estado dos marcadores da fonte de contágio. 5. Um número importante de profissionais não estava imunizado em relação à hepatite B à vacinação antitetânica, sendo em 3 casos administrada IG e tendo-se em 12 procedido à vacinação para a Hepatite B. 6. Em 24 casos efectuou-se PEP com antiretroviricos, tendo havido seguimento regular na maioria dos casos, com cumprimento das medidas propostas na quase totalidade. SIDA NET 78 7. O pequeno estudo que apresentamos refere-se apenas ao ano de 2003. Apesar de um número pequeno de casos os dados são sobreponíveis aos da literatura. 8. É importante a informação aos profissionais de saúde sobre as medidas tendentes a reduzir os acidentes e as medidas a tomar aquando do acidente. 9. Não obstante, apesar de tudo, o risco ser baixo, especialmente no que respeita ao VIH, este tipo de acidentes condicionam nos profissionais um profundo estado de ansiedade, pelo que é importante relembrar as medidas de precaução universal e o cumprimento das normas em caso de exposição acidental. Bibliografia José Luís Boaventura, Álvaro Aires Pereira – Risco ocupacional, in Manual sobre SIDA, Ed. Francisco Antunes, 2ª edição. Pag. 421 - 424 B.G. Evans, D. Abiteboul – Resumo das infecções pelo VIH adquiridas no exercício da profissão, descritas nos relatórios publicados até Dezembro de 1997, Eurosurveillance Monthly archives 1999, volume 4 /issue 3. Infecção VIH/SIDA, Situação em Portugal em 30 de Junho de 2004, doc. 132. Centro de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmissíveis. The Sanford Guide to antimicrobial Therapy 34ª ed. Pag. 123 - 124 SIDA NET 79 SIDA NET 80 IMPLICAÇÕES DAS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS NA VULNERABILIDADE DE GÊNERO PARA SIDA/AIDS ENTRE JOVENS UNIVERSITÁRIOS: ESTUDO COMPARATIVO BRASIL PORTUGAL Paiva M S1, Amâncio L2 - Salvador da Baía - Brasil RESUMO A sida desde o seu surgimento foi representada como uma doença do “outro”, que era do sexo masculino, homossexual e adulto, e por esta razão, escamoteou a vulnerabilidade dos homens e das mulheres heterossexuais, bem como de jovens e idosos. Sabe-se que a vulnerabilidade à infecção pelo HIV guarda relação não só com os comportamentos individuais, principalmente aqueles relacionados à sexualidade e identidade de gênero, mas também, com o comportamento dos parceiros, com as condições sociais que deveriam proporcionar acesso aos serviços de saúde e, com existência de políticas públicas eficazes. O fenômeno da sida está ligado às práticas sexuais e em decorrência dos papéis sexuais. Não se discute que medidas de prevenção são necessárias para modificar o estado actual da epidemia. O papel da sexualidade na prevenção da sida assume um interesse particular quando se considera adolescência e a juventude, pois é nesta etapa da vida que o adolescente/jovem inicia sua vida sexual. Isto se reveste de fundamental importância, dado que a proporção de jovens portadores do HIV está em torno de 13% do total de casos notificados no Brasil e, de 7,53% em Portugal. Esta investigação tem como objectivo geral comparar o campo das representações sociais da sida de grupos de jovens universitários(as) brasileiros(as) e portugueses(as) e como objetivos específicos identificar o conjunto de características individuais e sociais presentes no quotidiano dos/das jovens que as/os tornam mais vulneráveis à infecção pelo HIV; identificar estratégias de enfrentamento da infecção pelo HIV e medidas de prevenção a serem adotadas pelos(as) jovens e identificar as representações sociais da sida, sexualidade, sexo e práticas sexuais de jovens universitários(as). Tomou-se como suportes teóricos a Teoria Feminista, a construção teórica sobre vulnerabilidade proposta por Mann (1993) e por Ayres (1999) e 1 Professora do Departamento de Enfermagem Comunitária da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia Brasil. Pesquisadora do Grupo de Estudos sobre Saúde da Mulher/EEUFBA. Pós- doutoranda do Instituto Superior de Ciências do Trabalho e da Empresa - ISCTE. Bolsista da CAPES. 2 Professora do Departamento de Psicologia Social e das Organizações do ISCTE. Pesquisadora do Centro de Intervenção Social -CIS e do Centro de Investigação e Estudos de Sociologia – CIES. Orientadora. SIDA NET 81 a Teoria das Representações Sociais (TRS) de Moscovici (1961), pela sua importância na análise de aspectos psico-sócio-culturais que permeiam o processo saúde/doença e as práticas sociais relativas ao mesmo, assim como pelos actos de comunicação social e os fenômenos coletivos que contribuem na formação de condutas e, mais precisamente, das regras que regem o pensamento social. Trata-se de um estudo do tipo descritivo, exploratório e comparativo (Brasil e Portugal), com abordagem multimétodos, utilizando o teste de associação livre e a entrevista semi-estruturada. Para a análise dos dados apreendidos a partir da associação livre de palavras foi feita a Análise Factorial de Correspondência (AFC) através do Software Tri-deux-Mots. As entrevistas foram analisadas utilizando-se a técnica análise de conteúdo temática. Os resultados demonstram que a sida/aids está incorporada nos universos cognitivos e afetivos dos jovens, que é apreendida a partir de símbolos e significados que compõem suas relações sociais e que articular representações sociais, relações de gênero, vulnerabilidade e práticas de prevenção da sida/aids é se defrontar com um todo não homogêneo, onde estão expressas contradições, similaridades, cognição, afeição, emoções, racionalidade e muitas outras condições que estão presentes no quotidiano dos(as) jovens e que os(as) tornam mais vulneráveis à infecção pelo HIV. INTRODUÇÃO A epidemia da aids/sida vem apresentando, ao longo dos anos, um recuo na tendência histórica de seu crescimento em decorrência de inegáveis avanços, principalmente na esfera política e na articulação entre as atividades governamentais e não governamentais. Porém, a forma como é representada no imaginário popular continua escamoteando a vulnerabilidade de homens e mulheres heterossexuais, bem como de jovens e idosos. Isto, em parte, decorre do fato de que a representação da sida/aids ainda continua sendo a de uma doença do “outro”, que é do sexo masculino, homossexual e adulto. A vulnerabilidade à infecção pelo HIV extrapola o controle dos comportamentos individuais, principalmente aqueles relacionados à sexualidade e identidade de gênero, dado que depende, também, do comportamento dos outros indivíduos, das condições sociais, de acesso aos serviços de saúde e da existência de políticas públicas eficazes. Portanto, não se pode perder a perspectiva de que características sociopolíticas, demográficas e culturais moldam as manifestações da epidemia, fazendo com que ela assuma as mais variadas expressões na população. O fenômeno da sida/aids está ligado às práticas sexuais e resulta dos papéis sexuais. Para ser compreendido, é necessário conhecer melhor o papel que a variável sexo desempenha na sua evolução, pois o sexo, além de indicar uma propriedade natural dos seres humanos, indica padrões psicossociais bastante diferentes quanto à sociabilidade dos indivíduos (SPENCER, 1993). É indiscutível o papel que a medidas de prevenção desempenham nas possibilidades de mudanças do estado atual da epidemia da sida/aids no mundo. É fato, também, que os padrões de vulnerabilidade experimentados por homens e mulheres são diferenciados em decorrência dos processos de socialização vivenciados ao longo de suas vidas. SIDA NET 82 Por conseqüência de seus processos de socialização, homens e mulheres dispõem de diferentes possibilidades para implantar em seus quotidianos medidas de prevenção. Para Aldana (1992), as mulheres se distinguem nisso, pois para elas não existem medidas realmente eficazes, já que o condom, mesmo quando usado por si própria, requer a negociação com o parceiro. As dificuldades de prevenção da sida/aids, por parte das mulheres, desvelam a importância de serem explicitadas as questões de gênero que circundam todo o enfrentamento da sida/aids, já que a subalternidade de gênero tem se mostrado determinante na vulnerabilidade das mulheres. Nesta perspectiva, o estudo realizado por Paiva (2000) mostra que as mulheres adquiriram o vírus HIV a partir do comportamento sexual de seus parceiros, que tinham relacionamentos extraconjugais, embora, em muitos casos, contasse com a cumplicidade delas. Por esta razão, Simões Barbosa (1995) aponta que a estratégia de sexo seguro para as mulheres precisa ser melhor considerada, já que ela pressupõe diálogo e confiança mútuos, e que estes esbarram no fato de que, culturalmente, os casais não costumam discutir questões relacionadas à sexualidade, ao afeto e ao prazer. Santos (2001) corrobora com essa discussão quando assevera que, pelo fato das doenças sexualmente transmissíveis ocorrerem num contexto interpessoal de relacionamento íntimo, os esforços para a prevenção da infecção pelo HIV devem ser no âmbito do aumento das capacidades individuais de comunicação eficaz com o parceiro sexual. Todavia, o papel da sexualidade na prevenção da sida/aids assume um interesse particular quando se consideram a adolescência e a juventude, uma vez que é nesta etapa da vida que o adolescente/jovem inicia sua vida sexual. Isto se reveste de fundamental importância, dado que a proporção de jovens portadores do HIV está em torno de 13% do total de casos notificados no Brasil, e de 7,53% em Portugal (BRASIL, 2002; PORTUGAL, 2003; SILVESTRE, 2003). Por esta razão, é importante discutir, a partir do quotidiano destes jovens, práticas e comportamentos individuais e sociais que possam deixá-los mais vulneráveis à infecção pelo HIV. Na tentativa de captar as diversas dimensões desta realidade nos dois países, esta investigação pautou-se nos seguintes objetivos: · Comparar o campo das representações sociais da sida/aids de grupos de jovens universitários (as) brasileiros (as) e portugueses (as); · Identificar o conjunto de características individuais e sociais presentes no quotidiano dos/das jovens que as/os tornam mais vulneráveis à infecção pelo HIV; · Identificar as representações sociais da sida/aids, sexualidade, sexo e práticas sexuais de jovens universitários (as); Esta investigação terá como suportes a Teoria Feminista; a construção teórica sobre vulnerabilidade proposta por Mann; Tarantola (1993) e por Ayres et al. (1999); a Teoria das Representações Sociais (TRS) de Moscovici (1961), por sua importância na análise de aspectos psico-sócio-culturais que permeiam o processo saúde/doença e suas práticas sociais, assim como dos atos de comunicação social e dos fenômenos coletivos que contribuem SIDA NET 83 na formação de condutas e, mais precisamente, das regras que regem o pensamento social. CONSTRUÇÃO TEÓRICO-METODOLÓGICA DO ESTUDO CAMINHO TEÓRICO Ao tomar como referencial teórico a Teoria das Representações Sociais (TRS), faço-o por considerar que, para sida/aids, elas têm um papel importante no modo como os grupos/ indivíduos agem diante dela e da sua prevenção. Para tanto, acolho a visão de Jodelet (1998), segundo a qual as representações sociais permitem aos sujeitos uma orientação diante de um objeto que é socialmente relevante, constituindo-se em uma forma especial de conhecimento compartilhado no seu grupo de pertença ou como uma categoria socialmente elaborada e dirigida à vida prática. Moscovici (1978) ressalta que as Representações Sociais têm como foco a maneira pela qual os seres humanos buscam compreender as coisas que o cercam. Portanto, estudá-las é considerar que os seres humanos pensam e não apenas manipulam informações ou agem sem explicações. A partir destas concepções, ele as considera como verdadeiras teorias do senso comum, conformadas a partir de um conjunto de conceitos e afirmações, ou seja, ciências coletivas, pelas quais se procede à interpretação e à construção das realidades sociais. Por estas características, e por ser capaz de identificar vários aspectos importantes envolvidos na vulnerabilidade de gênero, nas vivências psicossociais dos/das jovens universitários(as), como fenômenos de produção de conhecimentos de sujeitos sociais particulares, a Teoria das Representações Sociais se aplica perfeitamente a este estudo. Este referencial permite, pois, pontuar as características e modos de expressão da experiência-subjetividade dos/das jovens universitários(as) e as categorias que possibilitam organizar e analisar as representações sociais como conhecimentos latentes, resultantes do modo de atuar socialmente em realidades singulares compartilhadas, assinalando aproximações ou afastamentos de definições científicas sobre sexo, sexualidade, práticas sexuais, sida/aids e vulnerabilidade, bem como a concepção do conhecimento prático nestes campos. Investiga-se, portanto, sobre o modo como os sujeitos representam a sida/aids e a sua articulação com seu processo de socialização e suas experiências na esfera da sexualidade que os torna mais vulneráveis à infecção pelo HIV. Desse modo, concordo com Silva (2002, p. 17) quando diz, de acordo com a Teoria das Representações Sociais: “as comunicações e os comportamentos são orientados conforme os processos de interação social que transformam simbolicamente os objectos e as pessoas representadas”. Moscovici (1978) salienta que as Representações Sociais, por se constituírem em conjuntos simbólicos/práticos/dinâmicos que objetivam a produção e não a reprodução ou a reação a estímulos exteriores, não podem ser consideradas como “opiniões sobre”, ou “imagens SIDA NET 84 de”, mas como verdadeiras teorias coletivas sui generis, destinadas à interpretação e à elaboração do real. Assim, para ele, representar um objeto, pessoa ou coisa não consiste apenas em desdobrá-lo, repeti-lo ou reproduzi-lo, mas em reconstruí-lo, retocá-lo e modificálo Embora originária das ciências sociais, a Teoria das Representações Sociais foi, pouco a pouco, inserindo-se nos estudos da área da saúde, principalmente naqueles que dizem respeito às concepções da população sobre o processo de saúde - doença. Spink (1989:10) destaca que: As representações sociais constituem campo fértil para o estudo do processo saúde - doença porque permitem explorar a interface entre o senso comum e o pensamento científico, seja este concebido como corpo de conhecimentos ou como relações sociais com um grupo definido comparativamente como detentor do saber. Acreditando que as relações interpessoais quotidianas conseguem interessar e despertar a curiosidade das pessoas e, conseqüentemente, demandam compreensão e pronunciamentos, Sá (1993) lista, dentro do processo saúde - doença, as doenças de maior impacto social e histórico, destacando, dentre elas, a sida/aids, através das quais podem ser produzidas as representações sociais. A epidemia da sida/aids vem experimentando modificações em seus padrões e, em todo o mundo, há um deslocamento do padrão homossexual para o heterossexual, desencadeandose, daí, sua feminilização. Aliada a esta mudança de padrão, também foram aflorados outros processos, como a pauperização, a interiorização e, recentemente, a juventudilização da epidemia. No Brasil, é na população de jovens onde tem se dado o maior crescimento de casos novos, o que levou o governo federal a lançar nas escolas públicas, onde já há um programa de educação sexual em curso, a distribuição de preservativos masculinos e femininos, aliada a um programa educativo para prevenção da gravidez indesejada e da sida/aids. Em Portugal, não tem sido diferente e, como não há notificação compulsória, os dados devem ser maiores. Por esta razão, Silvestre (2003) – coordenador da Comissão Nacional de Luta contra a SIDA – anunciou, em sua posse, a realização de um grande inquérito nacional com estudantes do ensino superior universitário e politécnico. Justificou, ainda, o aumento da sida em jovens como decorrência da toxicodependência e do início precoce das relações sexuais. Na sociedade contemporânea, a sexualidade é apresentada, mostrada e vendida como mercadoria pela mídia que, através do excesso de imagens, dificulta o pensar e o refletir do adolescente, que é levado a consumi-la. Esse fato ajuda a coisificar o sexo, que perde muito da sua magia, beleza e sentimento. O processo de socialização faz com que, da menina, espere-se sempre a docilidade, atitudes meigas, pouca nudez do corpo, submissão e o aprendizado das atividades SIDA NET 85 domésticas, embora na atualidade essa expectativa esteja um pouco relativizada. Quanto aos meninos, a cobrança é para que aconteça o contrário: que sejam fortes, destemidos, competitivos e não delicados. Na esfera da sexualidade, o homem pode quase tudo, enquanto a mulher ainda luta por sua liberdade sexual. A partir da reflexão feita sobre o exercício da sexualidade dos jovens e sua vulnerabilidade à sida/aids, é possível compreender a magnitude da epidemia nesta população. Tratar do tema sexualidade e sida/aids é reportá-lo à discussão de gênero. Pois, além de ser uma categoria que representa uma elaboração cultural sobre sexo, é utilizada na perspectiva relacional, explicando as relações de poder entre os sexos e evidenciando as desigualdades presentes nas sociedades, de vez que não há como prescindir das questões relativas à sexualidade, à vulnerabilidade e às relações de poder entre homens e mulheres e, principalmente, porque há uma íntima associação entre esta abordagem e as medidas preventivas da infecção pelo HIV. Deste modo, o estudo partiu do pressuposto de que a condição de gênero implica na existência de diferentes elementos nas representações sociais dos/das jovens universitários(as) sobre a sida/aids, sexo, sexualidade e práticas sexuais, repercutindo na sua vulnerabilidade à infecção pelo HIV, vulnerabilidade aqui entendida como a interação entre fatores, níveis e magnitudes distintos que facilitam ou dificultam a exposição ao HIV. O conceito de vulnerabilidade permite a compreensão da disseminação da sida/aids na população a partir de uma perspectiva de gênero, uma vez que esta ocorre no entrecruzamento de comportamentos e vivências individuais e subjetivas ligadas a questões como sexualidade, fidelidade, preconceitos, liberdade, morte e com as relações desiguais de gênero e poder (VILLELA; DINIZ, 1998). Olhar a vulnerabilidade, de qualquer grupo populacional, requer a apropriação do conceito que vem sendo desenvolvido por Ayres et al. (1999), a partir dos trabalhos de Mann. Para estes autores, a vulnerabilidade não deve ser olhada em decorrência da distinção da probabilidade que um indivíduo qualquer tem de se expor à aids, mas sim, dizem eles, da busca de elementos que permitam avaliar objetivamente as diferentes chances que cada indivíduo ou grupo populacional particular tem de se contaminar. Para tanto, não se deve perder a perspectiva do conjunto formado por algumas características individuais e sociais presentes no quotidiano que possam ser consideradas relevantes para sua maior exposição ao risco de contaminação ou sua menor chance de proteção ao adoecimento. Nesta mesma perspectiva, Lima (1998) defende a necessidade de uma abordagem psicossociológica de percepção de riscos que, para compreender as estimativas de probabilidade que os indivíduos fazem dos riscos a que, porventura, possam se submeter, considere o contexto social em que elas são produzidas e suas funções individuais. Considerados estes pontos, ao realizar esta investigação não poderia deixar de fazer o recorte de gênero, como eixo teórico, pois ele se constitui numa categoria com a qual é possível explicar as relações de poder que se estabelecem no relacionamento homem mulher e sua interferência no processo saúde - doença, bem como desnudar o fato de que SIDA NET 86 a sida/aids não se encerra apenas na doença em si, mas, também, apresenta-se como uma faceta das condições de socialização de homens e mulheres. Um dos princípios básicos da categoria gênero salienta que homens e mulheres não se diferenciam apenas biológica, mas, também, socialmente, e que as diferenças construídas no plano biológico são conceituadas como sexo, enquanto aquelas que estão no plano social constituem o que se costuma chamar de gênero. A sida/aids traz à tona várias questões relacionadas à eqüidade entre os sexos e seus comportamentos na sociedade. E não se pode deixar de avaliar que, nestas questões, as relações guardam um certo grau de complexidade. Por esta razão, torna-se de grande utilidade a apropriação destes conceitos, quando da realização de estudos dessa natureza, uma vez que, só através deles, será possível explicar as diferenças existentes entre homens e mulheres, quando se defrontam com a sida/aids em seus processos de contaminação e adoecimento, bem como identificar estratégias de enfrentamento à infecção pelo HIV e para a prevenção da sida/aids, estratégias essas que possam reduzir a vulnerabilidade da população. CAMINHO METODOLÓGICO Tratou-se de um estudo de campo comparativo (Brasil - Portugal), com abordagem multimétodos, realizado na Escola Superior de Enfermagem Maria Fernanda Resende ESEMFR (Portugal), no Instituto Superior Ciências do Trabalho e da Empresa – ISCTE (Portugal) e na Universidade Federal da Bahia - UFBA (Brasil.), nos cursos de Enfermagem, Psicologia e Sociologia. É um estudo do tipo descritivo e exploratório, que apreendeu os fenômenos em cenários naturais, a partir das representações sociais e práticas construídas pelos sujeitos sociais que dele participaram, centrado nas variáveis: sexo, sexualidade, práticas sexuais, sida/ aids e vulnerabilidade. Foram pesquisados os conhecimentos e crenças, difundidas coletivamente no quotidiano dos grupos envolvidos, sobre a sida/aids, a partir da perspectiva de gênero. Sujeitos da pesquisa Participaram desse estudo 152 estudantes matriculados(as) nos cursos de Enfermagem, Psicologia e Sociologia das instituições selecionadas, os quais concordaram em participar do estudo, que se pautou pelos critérios éticos estabelecidos para a pesquisa com seres humanos (BRASIL, 1996). Os universitários Os(as) estudantes apresentaram idades que variaram entre 18 e 31 anos, sendo que 101 estavam na faixa de 18 a 24 anos. Em relação ao sexo, a população retratou a realidade hoje encontrada nas universidades, que corresponde a uma maioria de mulheres e neste particular, foi constituída por 104 mulheres e 18 homens. Quanto ao curso freqüentado 22 eram de sociologia, 47 de psicologia e 83 de enfermagem. SIDA NET 87 Instrumentos para Coleta de Informações Foi adotada uma abordagem multimétodos com o objetivo de comparar os dados obtidos, conferir maior aprofundamento na compreensão dos mesmos e permitir interpretações mais fidedignas dos resultados. Para tanto, foram utilizados o teste de associação livre de palavras e a entrevista semi-estruturada. O teste de associação livre de palavras foi construído a partir das palavras -estímulos: sexo, sexualidade, práticas sexuais e sida/aids. Esta é uma técnica que permite às pessoas entrevistadas, a partir dos estímulos indutores, evocar respostas de conteúdos afetivos e cognitivo-avaliativos. Ela é amplamente utilizada nas investigações que buscam apreender as representações sociais, pois possibilita, simultaneamente, uma análise qualitativa de dados que foram processados quantitativamente, a partir de softwares que façam a análise fatorial de correspondência. A associação livre ou evocação livre a partir de palavras, de acordo com Jung (1990) apud Coutinho (2001, p. 89-90), “é um tipo de investigação aberta que se estrutura na evocação de respostas dadas a partir de um estímulo indutor”. Sá (1998) refere que o teste de associação livre, como técnica de coleta de dados para apreensão dos elementos constitutivos de uma representação, implica em instigar os participantes para que digam o que pensam ao serem estimulados por um termo que caracteriza o objeto da representação em estudo. O instrumento utilizado para coleta de dados foi um formulário construído a partir da técnica de associação livre de palavras com questões abertas relativas aos objetivos da pesquisa, a partir dos estímulos indutores, contendo, na parte introdutória, os dados sócio-demográficos que caracterizam os sujeitos da pesquisa. O uso de formulários abertos nas pesquisas qualitativas é defendido por Demo (1998, p. 101) “como um caminho adequado para um mundo de representações sociais mais subjetivas, à medida que permite a fala descontraída, natural e realista dos sujeitos engendrados na pesquisa”, permitindo, assim, a apreensão das mais profundas e determinantes representações. Por ocasião da aplicação do formulário de associação livre de palavras, foram selecionados estudantes para participarem da entrevista semi-estruturada, a partir de questões norteadoras fundamentadas nos referenciais teóricos de vulnerabilidade, gênero e Representações Sociais. No universo deste último referencial, foram contemplados os conteúdos das representações relativos às dimensões (atitudes, conhecimentos/informações e imagens ou campo de representações sociais), aos processos (ancoragem e objetivação) e às funções das Representações Sociais. Para a análise dos dados apreendidos a partir da associação livre de palavras foi feita a Análise Fatorial de Correspondência (AFC) através do Software Tri-deux-Mots. Este Software, na forma como foi programado, realiza o processamento dos dados coletados construídos a partir das respostas aos formulários aplicados aos(as) estudantes universitários(as). A AFC revela o jogo de oposições que são evidenciadas pelos sujeitos SIDA NET 88 nas respostas aos estímulos indutores, favorecendo à identificação das representações sociais nele contido. Segundo Coutinho (2001, p. 183) o princípio básico da AFC “consiste em destacar eixos que explicam as modalidades de respostas, mostrando as estruturas constituídas de elementos do campo representacional ou gráfico”. A partir das respostas utilizadas pelos sujeitos, foram construídos dicionários de vocábulos adjetivos concernentes a cada estímulo indutor. Em seguida, procedeu-se a uma análise semântica de conteúdos para codificação e introdução dos dados no Software “Tri-Deux Mots” (CIBOIS, 1983). Os resultados permitiram uma avaliação estatística dos dados no que concerne à frequência (importância de contribuição das modalidades na construção dos fatores), e representam graficamente as variações semânticas na organização do campo espacial. Desse modo, configuraram-se graficamente as representações psicossociais relativas aos estímulos indutores, revelando aproximações e oposições das modalidades na construção dos fatores analisadas através da Análise Fatorial de Correspondência – AFC. De posse desta representação gráfica, foi possível realizar uma análise qualitativa dos resultados fundamentada na Teoria das Representações Sociais, no conceito de vulnerabilidade e a partir da perspectiva de gênero. As entrevistas foram analisadas utilizando-se a técnica de análise de conteúdo temática (Bardin, 1977) para a categorização dos dados, atendendo às seguintes etapas: préanálise; leitura flutuante das entrevistas; constituição do corpus; seleção das unidades de contexto e de registro; recorte; codificação e classificação; categorização e definições das categorias simbólicas. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Os resultados obtidos através da apropriação da associação livre de palavras - que se constituiu numa investigação aberta, estruturada na evocação de respostas aos estímulos indutores sexo, sexualidade, práticas sexuais e sida/aids - permitiram colocar em evidência universos semânticos de palavras agrupadas pelos(as) universitários(as) que, após sofrerem a análise fatorial de correspondência, tornaram possível a apreensão das representações sociais. A análise fatorial de correspondência revelada no jogo de oposições evidenciadas pelas respostas aos estímulos indutores, que foram responsáveis pelas quatro variáveis fixas do banco de dados Tri-deux Mots – nacionalidade, sexo, curso e faixa etária - demonstrou que sexo e faixa etária não apresentaram significância diante do percentual total das respostas. Esse resultado leva a constatar que, possivelmente por ser a população composta de uma maioria de mulheres (80,3%), não foram detectadas oposições significativas para a variável sexo. Isso, entretanto, não impede um olhar sobre a perspectiva de gênero para as SIDA NET 89 representações apreendidas, uma vez que a sida/aids traz em si um complexo engendramento de relações sociais presentes no universo da sexualidade, com relações desiguais e poder que favorecem a vulnerabilidade de homens e mulheres à infecção pelo hiv/aids. No que diz respeito à idade, a ausência de significância na análise fatorial revelou que o fato de ser um(a) jovem com idade entre 18 e 24 anos ou 25 e mais anos, não influencia na representação social do grupo sobre os temas estudados. O tratamento dos dados obtidos através do teste de associação foi efetuado tomando como referência a freqüência igual ou superior a 8 (oito), para cada estímulo indutor. A análise obtida dos dois primeiros fatores F1 e F2 está descrita na Figura 1. O mapa fatorial é determinado pelas respostas aos quatro estímulos indutores para os dois grupos (brasileiros e portugueses) mais relevantes na formação dos eixos. O fator 1 (F1), em vermelho, linha horizontal, traduz as mais fortes representações ou modalidades e explica 34,1% de variância, valor a que foram somados os percentuais de 30,2 % relativos ao fator 2 (F2) em azul, linha vertical do gráfico alcançando 64,3% da variância total das respostas. Foram evocadas 2094 palavras pelos 122 sujeitos (54 brasileiros(as) e 68 portugueses(as)), das quais apareceram 791 diferentes. Para o primeiro fator, destacam-se as modalidades correspondentes às respostas evocadas pelos sujeitos do grupo de estudantes brasileiros(as), as quais se encontram do lado positivo do eixo 1 e são representadas pelas palavras: orgasmo, preconceito, tesão, medo, desejo, cuidado e preservativo, seguidas de um número que corresponde a cada estímulo (Quadro1). No gráfico, do lado negativo do eixo um ou primeiro fator, destacam-se as modalidades correspondentes às respostas do grupo de estudantes portugueses(as) representadas pelas seguintes palavras evocadas: amor, relação, sofrimento, segurança, corpo e doença, que igualmente têm as evocações sinalizadas por um número ao final de sua grafia referente ao estímulo indutor. Quadro – 1 Classificação ordinária dos estímulos indutores. SIDA NET 90 Estímulo indutor Número do estímulo O que vem a sua cabeça quando falo a palavra sexo? 01 O que vem a sua cabeça quando falo a palavra sexualidade? 02 O que vem a sua cabeça quando falo a expressão práticas sexuais? 03 O que vem a sua cabeça quando falo as palavras sida/aids? 04 A Figura 1 apresenta as oposições entre as modalidades de respostas que foram evocadas pelos sujeitos do grupo de estudantes portugueses(as) e do grupo de estudantes brasileiros(as) mostradas a partir das representações distribuídas ao longo do eixo ou fator um (F1), que estão situadas no lado direito e esquerdo, respectivamente. Figura1: Representação Gráfica dos Planos Fatoriais 1 e 2 Legenda F1 F1 F2 F2 (eixo negativo) (eixo positivo) (eixo negativo) (eixo positivo) = grupo de estudantes portugueses(as) = grupo de estudantes brasileiros(as) = estudantes de psicologia e sociologia = estudantes de enfermagem SIDA NET 91 Com referência ao segundo fator (F2) ou eixo 2, linha vertical azul, o procedimento de análise baseia-se no tipo de curso frequentado pelos(as) universitários(as) (parte superior e inferior do gráfico apresentado na Figura 1), ou seja, ocorre uma oposição entre o grupo de estudantes de psicologia e sociologia, situados na parte inferior e o grupo de estudantes de enfermagem que ficou situado na parte superior do desenho gráfico. Vale salientar que o grupo de estudantes de enfermagem estabelece, também, uma oposição com as modalidades de respostas manifestadas pelos grupos do fator 1 (estudantes portugueses(as) e brasileiros(as)). Apreende-se a partir das respostas expressas pelos(as) estudantes de enfermagem, que podem ser encontradas na parte superior (positiva) do eixo 2, as seguintes palavras: orgasmo, preconceito, tesão, medo, intimidade, relação, responsabilidade, sensualidade e preservativo, acrescidas do número correspondente ao estímulo. Para os(as) estudantes de psicologia e sociologia (parte inferior do lado negativo do eixo ou fator 2), estão descritas e marcadas pelo número da palavra-estímulo as modalidades decorrentes das evocações de: cuidado, preservativo, homossexualidade, heterossexualidade, doença e perigo. Na análise do estímulo 1 (o que vem a sua cabeça quando a palavra é sexo?), para o fator 1, os(as) estudantes brasileiros(as) expressam representações que estão ancoradas em sentimentos de atração sexual, prazer e satisfação das necessidades sexuais (tesão, desejo, orgasmo). Os(as) universitários(as) portugueses(as), por sua vez, ao representar sexo pela palavra relação, apresentam uma visão mais romântica, inserida no âmbito dos fatores interpessoais, do envolvimento. Embora essa seja a expectativa dos seres humanos, na esfera do sexo/sexualidade, ela torna-se arriscada quando articulada à prevenção da sida/aids, uma vez que contribui com a possibilidade de eles minimizarem ou subestimarem sua vulnerabilidade às doenças sexualmente transmissíveis, em particular, à infecção pelo HIV (PAIVA, 2000, LIMA, 1998, MARTIN, 1995). Exercer a sexualidade baseada nessa concepção de amor romântico - que subentende encontro, encantamento, paixão, entrega física e emocional ao outro, mas também, e talvez por isso mesmo, renúncia, sofrimento e desigualdade - tem sido uma característica das mulheres, dado que os elementos referidos são constitutivos do feminino no espaço social. Todavia, esse comportamento feminino se traduz na dificuldade de as mulheres implementarem medidas de prevenção. Isso pode ocasionar processos de adoecimento que acabam por se tornar uma realidade dolorosa em suas vidas (ÁVILA, 1999). Com referência ao segundo fator (F2) ou eixo 2, linha vertical azul, embora os(as) estudantes de enfermagem brasileiros(as) e portugueses(as), diante do estímulo sexo o representem a partir da palavra relação, eles(as) trazem muito fortemente a representação de responsabilidade, que possivelmente está ancorada nos conteúdos sobre o tema, presentes em seu processo de formação profissional, o que deixa a impressão de que estão mais alertas na percepção do risco de contaminação. Para os(as) estudantes de enfermagem brasileiros(as) é, também, possível apreender representações relacionadas aos sentimentos de atração sexual e prazer (tesão e orgasmo), acrescidas da intimidade, que é a expressão da proximidade e do estabelecimento de SIDA NET 92 vínculos decorrentes de investimento emocional. Provavelmente, por conseqüência de ser um curso eminentemente feminino (o mais feminino dos três cursos estudados) e de serem as mulheres as que mais empreendem emoções nas relações. Todavia, como o estabelecimento de vínculos gera o aumento da confiança no relacionamento e no(a) outro(a) com quem se está relacionando, Costa e Lima (1998) chamam a atenção, a partir de um estudo que realizaram com jovens universitários, para os resultados a que chegaram, os quais demonstraram ter sido a percepção da vulnerabilidade à sida/aids inversamente proporcional à confiança na relação e no(a) parceiro(a). Em decorrência, instala-se não só a impressão de invulnerabilidade, como também uma falsa sensação de segurança, o que pode levar à adoção de práticas inseguras e, conseqüentemente, à possibilidade de contaminação e adoecimento. Outros estudos apresentam resultados convergentes que respaldam a importância de as ações preventivas serem efetuadas com base na discussão sobre o contexto do risco e da contaminação, incluindo o alerta sobre a possibilidade de o amor e a afetividade, por serem vividos de diversas maneiras, arrefecerem a prevenção e cederem lugar à vulnerabilidade (SOUSA; PAIVA, 2003; PAIVA, 2000; MARTIN, 1995; CLÁUDIO et al, 1994; PILKINGTON, et al., 19994). Para os(as) estudantes de psicologia e sociologia não houve significação das evocações sobre o estímulo sexo, o que pode ser observado no gráfico pela ausência de palavras marcadas com o número 1. Quando o assunto foi sexualidade - segundo estímulo - para o fator 1, os(as) universitários(as) portugueses evocaram as palavras relação, amor e corpo. Com estas representações eles reforçam a visão romântica referida anteriormente e acrescentam a palavra corpo, que é o locus onde se dá a expressão da sexualidade. Todavia, quando esta visão se articula com a prevenção da infecção do hiv/sida/aids, é preciso considerar aquilo para que Martin (1995) chama atenção em seu estudo, ao destacar que a sexualidade está situada entre as categorias aids e amor. Salienta, ainda, que, por ela ser ponto de encontro, acaba fazendo a mediação entre estas duas possibilidades. Entretanto, continua esta autora, este encontro é inconscientemente evitado, só passando a ser materializado a partir do momento em que ocorre a confirmação diagnóstica. Em razão disso, todo esforço precisa ser empreendido nas ações educativas para prevenção da sida/aids, no sentido de que sejam geradas condições propícias à percepção das vulnerabilidades. O gráfico, a partir da ausência de palavras com o número 2 ao seu final e em seu lado esquerdo, revela que as representações expressas pelos brasileiros, sobre o que é sexualidade, não foram significativas no jogo das oposições reveladas pela análise fatorial para o fator 1. O fator 2 aponta, como representação dos(as) estudantes de enfermagem brasileiros(as) e portugueses(as) para o estímulo sexualidade, a sensualidade, que exprime a manifestação dos prazeres dos sentidos e do despertar dos desejos. Já os(as) estudantes de psicologia e sociologia brasileiros(as) a representaram com as palavras homossexualidade e SIDA NET 93 heterossexualidade, denotando uma forte relação com a expressão da opção sexual, o que, como não se pode deixar de considerar, guarda relação com a representação da sida/aids no imaginário popular. O terceiro estímulo indutor era relativo às práticas sexuais e ele se destacou frente aos demais, por ter sido aquele em que houve uma grande ausência de respostas ou em que as cinco palavras solicitadas nem sempre foram citadas. Para o fator 1, estudantes portugueses mais uma vez expressaram o amor como representação. Todavia, agora fortemente relacionado com a segurança, denotando a importância de se exercerem práticas sexuais que envolvam menos risco de contaminação pelo hiv. Explicitar segurança como representação das práticas sexuais é um passo importante para as ações de prevenção da infecção/reinfecção por doenças sexualmente transmissíveis, em particular, pelo hiv/sida/aids. Entretanto, é preciso não perder a perspectiva de que a eficácia de medidas preventivas depende diretamente da ação de homens e mulheres em seus quotidianos, o que não é tão fácil ou simples, principalmente porque implica influir em hábitos, representações e atitudes que estão na esfera privada. Kalichman (1993) chama atenção para outro ponto importante, qual seja, o de que as possibilidades de incorporar práticas de sexo seguro no exercício da sexualidade, numa cultura heterossexual machista, são mais restritas, em decorrência da desigualdade no poder de negociação entre os parceiros. As representações relativas ao tipo de curso freqüentado pelos(as) universitários(as), componentes do fator 2, para os(as) estudantes de enfermagem brasileiros (as) e portugueses(as) são apreendidas a partir do preservativo, o que converge para a realização do sexo seguro e de medidas preventivas. Com certeza, este é um repertório que, além de fazer parte de todas as informações veiculadas sobre sida/aids, integra os conteúdos estudados em seus cursos e que os ajuda nos processos de ancoragem e objetivação dessa representação. Chama atenção o fato de que, ao evocar preservativo, os sujeitos, em sua maioria, elegeram uma palavra que representa indiferenciadamente o seu uso, ou se apropriaram do termo camisinha, que está relacionado ao sexo masculino, dando a impressão de que o condom feminino não faz parte de seus universos. A análise fatorial demonstrou que, para os(as) estudantes de sociologia e psicologia, não há representações significativas no que respeita à sexualidade. O quarto e último estímulo traz à tona as representações dos(as) universitários(as) sobre sida/aids e, para o fator 1, elas se revelaram a partir das palavras medo, cuidado, preservativo e preconceito, para os(as) brasileiros(as), enquanto que, para os(as) portugueses, através de doença e sofrimento. Embora a epidemia da sida/aids, em seus mais de vinte anos de existência, venha experimentando mudanças no seu curso, expressas pela substancial melhora na qualidade de vida das pessoas que vivem e convivem com a infecção pelo hiv - a partir do advento da terapia antiretroviral; pelo arrefecimento em sua expansão, manifestado através do recuo da tendência de crescimento e da letalidade na maioria dos países, e pelo trabalho do movimento ativista, assegurando e garantindo direitos aos seus portadores, há SIDA NET 94 representações sobre ela que persistem como se fora o início da epidemia. Achados similares foram encontrados por Madeira (1999), Tura (1999), Camargo (2000), Sousa; Paiva (2003) todos eles realizados com populações de jovens estudantes. O medo, aliado ao preconceito, ao cuidado e ao preservativo, demonstra que, ao serem construídas as representações da sida/aids para o grupo de universitários(as) brasileiros(as), elas foram se estruturando em torno de elementos que se apresentam relacionados a sentimentos e procedimentos, os quais mobilizam a reflexão sobre a possibilidade da contaminação, ou seja, de prevenir/contrair a doença, como também, e principalmente, da proximidade da morte, uma vez que a sida/aids continua sendo uma doença que dá visibilidade ás impotências humanas. Os(as) estudantes portugueses(as) estruturam suas representações a partir da doença e do sofrimento. Na sociedade atual, a doença continua sendo um tabu, sobretudo quando se trata de uma população jovem para quem estão presentes as convicções de que a juventude se reveste de padrões relacionados à vida, saúde, beleza, jovialidade, longevidade, atividade, entre outros. Conjecturar sobre a possibilidade de contrair a sida/aids tornase uma negação destas concepções e se traduz em sofrimento por ensejar a antevisão do seu próprio adoecimento ou de alguém próximo. Tura (1999, p.151), ao encontrar em seu estudo resultados análogos, chamou atenção para o forte valor simbólico e a polissemia presentes nos termos doença e sofrimento. Diz este autor que eles “representam metáforas, que se associam a situações físicas, mentais, imagináveis sociais e míticas” e que, por serem “termos vazios de sentido próprio, ou preciso, estão mais sujeitos a condensar diferentes experiências e situações”. No que concerne ao fator 2, as representações apreendidas são o medo e preconceito para os(as) estudantes de enfermagem brasileiros(as), e doença para os(as) portugueses(as), percebendo-se que, enquanto os(as) brasileiros(as) que cursam sociologia e psicologia expressaram cuidado e preservativo, os(as) portugueses(as) evocaram perigo. Chama atenção os(as) estudantes de enfermagem revelarem o medo associado ao preconceito como representações sociais da sida/aids, pois, por terem adquirido conhecimentos mais estruturados - advindos das discussões e leituras na academia -, era de se esperar que, principalmente aqueles relacionados às formas e estratégias de prevenção frente à infecção pelo hiv, contribuíssem para diferenciá-los da população em geral na elaboração de suas representações. Sousa e Paiva (2003), com base em achados semelhantes, avaliam que, embora isso seja surpreendente, é compreensível. Pois o preconceito e a discriminação, ainda que menores nos dias atuais, persistem como valores fortes na sociedade em relação às pessoas que vivem com aids. Além disso, há a influência da condição de doença incurável que tem a sida/aids. Os(as) universitários(as) dos cursos de sociologia e psicologia expressaram as palavras preservativo, cuidado, perigo e doença. Estas evocações apontam que, para os(as) portugueses(as), a representação da sida/aids é a de uma doença perigosa. Para os(as) SIDA NET 95 brasileiros(as), ela é construída a partir da representação da prevenção, já que eles associam preservativo e cuidado, sendo este na perspectiva da precaução. As Representações Sociais e a Vulnerabilidade de Gênero Com a necessidade de ampliar as estratégias de prevenção da sida/aids, o conceito de vulnerabilidade, elaborado por Mann, em contraposição ao de comportamentos de risco, foi ganhando cada vez mais espaço na saúde coletiva, isto porque ele aponta para um conjunto de fatores, de níveis e magnitudes distintos cuja interação amplia ou reduz as chances de uma pessoa estar protegida do hiv. Entender vulnerabilidade como a interação entre fatores de natureza individual, social e política, faz com que melhor se analise a epidemia da sida/aids, pois seu conceito permite compreender o processo de exclusão social como sustentáculo da disseminação do hiv e de sua expansão nos diversos segmentos populacionais. Por esta razão, ele é útil para análise de grupos específicos, tais como o de mulheres e o de jovens que, atualmente, são aqueles onde a ocorrência da expansão da epidemia tem sido maior - tanto no Brasil quanto em Portugal -, e, para os quais, ações de prevenção, assistência e controle devem ser implementadas. A vulnerabilidade de gênero possibilita a abordagem dos comportamentos individuais na perspectiva de identificar fatores que a determinam, estimulando a formulação de propostas de enfrentamento que extrapolem o âmbito das ações sobre o indivíduo. Ainda assim, é preciso considerar para além das diferenças individuais, pois outros atributos, destacandose entre eles raça, escolaridade, preferência sexual, acesso a renda, são, também, definidores de variados graus ou tipos de vulnerabilidades (VILLELA; DINIZ, 1998). Os achados deste estudo demonstram que as representações sociais da sida/aids se constroem numa complexa teia de relações entre os(as) integrantes de um mesmo grupo de pertença - o de jovens universitários -, nas quais estão imbricadas normas, valores, culturas, subjetividades, afeto, desejo e sexualidade, entre outros fatores. Há que se considerar, ainda, que no jogo das oposições apresentado graficamente, a partir da análise fatorial, apreendem-se representações que expressam um movimento contraditório vivido pelos(as) universitários(as) no qual ora subestimam a vulnerabilidade - quando adotam a visão romântica do amor -, ora demonstram a possibilidade de estarem alertas para perceberem o risco de infecção pelo hiv. O acumulo de discussões sobre a perspectiva de gênero permite asseverar que buscar identificar a vulnerabilidade de gênero e seus determinantes leva à possibilidade de elaborar estratégias de enfrentamento para a prevenção da infecção pelo hiv. Como essas estratégias dependem da ação implementada por homens e mulheres, elas acabam por SIDA NET 96 estar correlacionadas com as relações de poder, que determinam situações de subordinação e dominação, as quais se manifestam, principalmente, no campo da sexualidade, (para as quais, também, se fazem) para o que também se fazem necessárias estratégias. Até o momento, o principal enfrentamento tem sido a adoção de práticas seguras no exercício da sexualidade. Todavia, observa-se que, mesmo com o processo de expansão da aids no segmento feminino, permanece viva, no imaginário social, a representação da epidemia do Hiv/sida/aids, associada à masculinidade e à sexualidade masculina. Em decorrência disso, os aspectos sociais das representações da sexualidade feminina acabam reforçando as características de submissão da mulher frente à dominação masculina, levando-a ao silêncio diante de situações como infidelidade, negociação de práticas sexuais e o uso do condom, seja ele masculino ou feminino. Neste sentido, outra estratégia de enfrentamento é o aumento da capacidade das mulheres na abordagem sobre sexo e saúde sexual visando a negociação com o parceiro para o uso do condom e para a adoção de práticas sexuais. Entretanto, ela não pode ser considerada se não for fazendo parte de uma estratégia mais ampla e continuada de redução da vulnerabilidade social das mulheres, que desconstrói a visão romântica do amor associada à prevenção das doenças sexualmente transmissíveis, em particular da sida/aids, e constrói práticas geradoras de condições propícias à percepção das vulnerabilidades. Com isso não se quer dizer que não seja necessário articular às ações preventivas o impacto das relações de gênero no aumento da vulnerabilidade masculina. Entretanto, é necessário, sim, desnaturalizar o domínio dos homens na esfera da sexualidade. Só assim se estará reduzindo as desigualdades e, conseqüentemente, o impacto destas construções sociais sobre a vulnerabilidade de homens e mulheres à infecção pelo Hiv. CONSIDERAÇÕES FINAIS A dimensão da epidemia da sida/aids permite que ela seja olhada sob diferentes perspectivas para que sejam identificadas suas várias facetas e, como tal, se possa encontrar caminhos capazes de minorar seu impacto na população, seja de soronegativos ou de soropositivos para o Hiv. Neste estudo, os(as) jovens demonstram que a sida/aids está incorporada em seus universos cognitivos e afetivos, apreendida a partir de símbolos e significados que compõem suas relações sociais, fazendo dela um objeto já familiarizado. Articular representações sociais, relações de gênero, vulnerabilidade e práticas de prevenção da sida/aids é se defrontar com um todo não homogêneo, onde estão expressas contradições, similaridades, cognição, afeição, emoções, racionalidade e muitas outras condições que estão presentes no quotidiano das pessoas e que as tornam mais vulneráveis à infecção pelo HIV. Este contexto não pode ser desconsiderado na elaboração de estratégias para prevenção e enfrentamento da epidemia, pois são repertórios que concretamente perpassam suas atitudes e práticas, frente às medidas de prevenção e à percepção do risco de contrair a sida/aids. SIDA NET 97 Enfim, é preciso ter claro que não há uma relação linear entre as representações, os saberes práticos e as práticas sociais, e que investigar as representações sociais de um determinado grupo é essencial para guiar as práticas educativas e a adoção de medidas preventivas de combate à infecção pelo Hiv. REFERÊNCIAS A AIDS no mundo: Prefácio à edição original. In: MANN, J., TARANTOLA, D. J. M. (Org.) A AIDS no mundo. Rio de Janeiro: Relume-Dumará/ABIA/IMS/UERJ. 1993. p. xvii, xviii. ALDANA, Alda. Mulher, sexualidade e sexo seguro. In : PAIVA, V. (Org.) Em tempo de AIDS. São Paulo:Summus, 1992, p.158 – 165. ÁVILA, Maria Bethânia. Direitos reprodutivos, exclusão social e aids. In: BARBOSA, R.M; PARKER, R. (Org). Sexualidades pelo avesso: direitos, identidades e poder. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, Ed.34, 1999. Cap. 2, p. 40-48. AYRES, José Ricardo et al. Vulnerabilidade e prevenção em tempos de aids. In: BARBOSA, Regina.Maria; PARKER, Richard. (Orgs.) Sexualidades pelo avesso: direitos, identidades e poder. Rio de Janeiro: IMS/UERJ. Ed.34, 1999, p.49-72. BARDIN, Laurence. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1977, 221 p. BRASIL Boletim epidemiológico aids. Brasília:Ministério da Saúde, Ano 15, dez, 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução 196/96. Dispõe sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Rio de Janeiro, Conselho Federal de Medicina, v.4, p.15-25, 1996. CAMARGO, Brigido Vizeu. Sexualidade e representações sociais da AIDS. Revista de Ciências Humanas. Florianópolis, v.1, n.1, p.97-110, 2000. CIBOIS, U.F.R Tri-deux mots. Versão 1.1. Paris, Sciences Sociales , 1989 (3 disquetes). CLÁUDIO, V; PEREIRA, M. G; ROBALO, P Sida! a falsa protecção que o amor tece. Análise Psicológica. v.2, n.3, p.211-226, 1994. COSTA, Carla; LIMA, Maria Luísa O papel do amor na percepção da invulnerabilidade à sida. Psicologia, Lisboa, v. XII, n. 1, p.41-62, 1998. COUTINHO, Maria da Penha de Lima. Depressão infantil: uma abordagem psicossocial. João Pessoa: Editora Universitária, 2001, 215 p. DEMO, Pedro Pesquisa qualitativa busca de equilíbrio entre a forma e o conteúdo. Revista latinoamericana de enfermagem. Ribeirão Preto., v. 6 (2), p. 89-104, 1998. JODELET, Denise Representações do contágio e a aids. In: JORDELET, D. ; MADEIRA, M. (org.) Aids e representações sociais a busca de sentidos, Natal: EDUFRN, 1998, p.17-45. KALICHMAN, A. O. Vigilância epidemiológica da AIDS: recuperação histórica de conceitos e práticas. São Paulo: USP, Dissertação (Mestrado). Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 1993. LIMA, Maria Luísa. Factores sociais na percepção de riscos. Psicologia, Lisboa, v. XII, n. 1, p.11-28, 1998. MADEIRA, Margot Campos. A confiança afrontada: representações sociais da aids para jovens. In: JORDELET, D. ; MADEIRA, M. (org.) Aids e representações sociais: à busca de sentidos, Natal: EDUFRN, 1998, p. 47-72. MARTIN, Denise Mulheres e AIDS: uma abordagem antropológica. São Paulo: USP, 1995, Dissertação (Mestrado em Antropologia). Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas, Universidade de São Paulo, 1995. SIDA NET 98 MOSCOVICI, Serge La Psychanalyse, son Image et son Public: étude sur la représentation sociale da psychanalise. Paris, PUF, 1961, 649 p. ---------------------------. A Representação Social da Psicanálise. Rio de Janeiro, Zahar, 1978, 291 p. PAIVA, Mirian Santos Vivenciando a gravidez e experienciando a soropositividade para o HIV. São Paulo, 2000.170p.Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo. PILKINGTON, C.; KERN, W; INDEST, D. Is safer sex necessary with a “safer” partner? Condom use and romantic feellings. The Journal of Sex Research, n. 31, 203-210, 1994. PORTUGAL Boletim do centro de vigilância epidemiológica das D. T. Instituto Nacional de Saúde. 2003. SÁ, Celso Pereira de - Representações sociais: o conceito e o estado atual da teoria. In: SPINK, Mary Jane (org.). O conhecimento no cotidiano: as representações sociais na perspectiva da psicologia social. São Paulo:Brasiliense, 1993, p.19 - 45. SÁ, Celso Pereira de. A construção do objeto de estudo de pesquisa em representações sociais. Rio de Janeiro: UERJ, 1998. SANTOS, Maria Helena Ramos da Costa Género e etinicidade face à SIDA. Lisboa, 2001.118p. Dissertação (Mestrado) – Psicologia Social e das Organizações, Instituto Superior do Trabalho e da Empresa. SILVA, Antonia Oliveira Situações de trabalho, saúde mental e qualidade de vida: um enfoque transcultural. Projeto de pesquisa. UFPB. 2002, 27p. SILVESTRE, António Meliço Radiografia da sida em Portugal. 2003. Disponível em : < http:// sic.sapo.pt>. Acesso em 6 out. 2003 SIMÕES BARBOSA, Regina. As mulheres, a AIDS e a questão metodológica: desafios. In: CZRESNIA, D.; SANTOS, E.M.; BARBOSA, R. H. S.; MONTEIRO, S. (Org.) AIDS pesquisa social e educação. São Paulo:Hucitec ; Rio de Janeiro:ABRASCO,1995, p.65 – 83. SOUSA, Jimi Hendrix Medeiros de ;PAIVA, Mirian Santos Representações Sociais da aids: vulnerabilidade e gênero. Anais. III Jornada Internacional de Representações Sociais e I Congresso Brasileiro sobre Representações Sociais, Rio de Janeiro, 2003. [Publicação digital em CD-room]. SPENCER, B. Contexte normatif du comportament sexuel et choix dês stratégies de prévention. Population. V. XLVII, n.5, p.1411-1436,1993. SPINK, Mary Jane As representações sociais e sua aplicação em pesquisa na área da saúde. In: II Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva e III Congresso de Saúde Pública. São Paulo, 1989,13p. Mimeo. TURA, Luís Fernando Rangel Aids e estudantes: a estrutura das representações sociais. In: JORDELET, D; MADEIRA, M. (org.) Aids e representações sociais: à busca de sentidos, Natal: EDUFRN, 1998, p. 121-154. VILLELA, Wilza V.; DINIZ, Simone. A epidemia da AIDS entre as mulheres: aprendendo a enfrentar o desafio. São Paulo:NEPAIDS/CFSS, 1998,60p. SIDA NET 99 SIDA NET 100 CLÍNICA E TRATAMENTO SIDA NET 101 SIDA NET 102 SEVERE OTITIS DUE TO VIBRIO FLUVIALIS IN A PATIENT WITH AIDS: FIRST REPORT IN THE WORLD Rodríguez L E C*, Monroy S P*, Alvarez M R*, Escarpulli G C** Longa B A***, Farinas L B* - Havana - Cuba Abstract We report on a case of waterborne otitis in a patient with AIDS, who got infected with Vibrio fluvialis by swimming in a pool sea water. This is the first case reported in Cuba and as far as we know in the world. We describe the clinical features associated with this an unusual case and discuss its significance. Keywords Otitis, AIDS, Vibrio fluvialis Introduction Vibrio species are natural inhabitants of brackish and salty water worldwide. Human disease is associated with the ingestion of contaminated water or consumption of contaminated shellfish or seafood. Vibrio fluvialis is one of halophic vibrio is distinct from non –cholera vibrios and have been recognized increasing as potentially pathogenic bacteria in extraintestinal infections [1]. We describe a case of sharp diffuse external otitis associated which was caused by Vibrio fluvialis in patient with AIDS. A 34-year old man with a history of AIDS (CD4 cell count =123 /mm3). Five days after swimming in a pool of sea water the patient had fever of 38.50C, purulent exudate through the auditive duct; intense pain in the right ear region, which intensified during mastication, the patient was referred to the “Pedro Kouri” Institute of Tropical Medicine in the Havana City, Cuba. Physical examination revealed a remarkable edematous and erythematous external auditive duct, with a purulent exudate, and adenopathies in the *Institute of Tropical Medicine ¨Pedro Kouri¨, Havana City, Cuba. **Laboratorio de Bacteriología Médica Escuela Nacional de Ciencias Biológicas. Instituto Politécnico Nacional. México. Becario COFAA,EDD. *** Laboratorio de Síndromes Urinarios. Universidad de Los Andes. Mérida. Venezuela. Corresponding author: Bravo Fariñas Laura. PhD. Pedro Kouri Institute of Tropical Medicine, Apartado Postal No 601.Marianao 13 Havana City, Cuba. [email protected] SIDA NET 103 auricular and retroauricular regions. Examination of the cardiovascular system as well as of other system was normal. On his admission to the hospital an ear swab was done and treatment with 500mg of tetracycline, taken orally every 6h, was started. Treatment was discontinued after 10 days and the patient’s condition improved clinically. Laboratory tests revealed: Hemoglobin, 11.6g/l; hematocrits, 37.0%; eritrosedimentation, 74mm/h; leukocyte count, 13.000 x 109; neutrophils, 79%; platelet count, 210 000. Blood chemistry values were as follows: glucose, 5.5mm/l; creatinine 130mg/dl. The purulent exudate collected from the lesion before starting treatment was directly plated on Mac Conkey agar and incubated at 370C for 18h. The isolate, presumably identified as Vibrio fluvialis by API (Analytical Profile Index /Identification) 20E biochemical testing series (bioMérieux, France), was definitely identified according to the standard procedures: it was oxidase positive, esculine negative and string test positive. It grew on thiosulfatecitrate-bilesalts-sucrose agar (TCBS,Oxoid) with yellow colonies due to the sucrose fermentation. The isolate was susceptible to 10mg and 150mg disks of the O/129 compound (2, 4-diamino-6, 7-diisoprropylperidine phosphate). It also grew in 6.5% NaCl and was L-lysine Möller (1% NaCl) and L-ornithine decarboxylase negative and arginine dihydrolase positive. No other bacterial pathogens were isolated [2]. The antimicrobial susceptibility test, performed with the Kirby-Bauer method [3], showed that the strain was susceptible to tetracycline, ampicillin, chloramphenicol, trimethoprim-sulfamethoxazole, nalidixic acid, ciprofloxacin, streptomycin, erythromycin, gentamicin, cefuroxime, polymixin B. The prevalence of Vibrio fluvialis intestinal infection in patients with AIDS has been reported in the literature [4-6]. The species most often associated with soft-tissue infections are V.vulnifus, V. alginolyticus, and V. dansela [7]. The isolation of V.fluvialis without other bacteria suggests that this species had a contributing role in the development of this patient¢s otitis. The patient¢s history would suggest that sea water constituted infection source in this case. This is the first case reported in Cuba and as far as we know in the world. As a conclusion, clinicians should consider V. fluvialis infection in the differential diagnosis when assessing immunocompromised patients. SIDA NET 104 References. Carpenter CCJ 1995. Other pathogenic vibrios. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett¢s. Principles and practice of infectious diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone; p. 1945-8. Farmer JJ III, Janda M, Birkhead K 2003. Vibrio. In:Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Jorgensen JH, Yolken , eds. Manual of Clinical Microbiology 8 th ed. American Society for Microbiology, Washington, D.C.p706-717 National Committee for Clinical Laboratory Standards Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing 2001. Eleventh Informational Supplement. NCCLS Document M100S11.Wayne, 2001. Chin KP, Lowe MA, Tong MJ, Koehleer AL 1987. Vibrio fluvialis infection after raw oyster ingestion in a patient with liver disease and acquired immune deficiency syndrome related complex. Gastroenterology 92: 796-9. Laughon BE, Druckman DA, Vernon A 1988. Prevalence of enteric pathogens in homosexual men with and without acquired immunodeficiency syndrome. Gastroenterology 94: 984-93. Varghese RM, Farr RW, Wax MK, Chafin BJ, Owens RM 1996. Vibrio fluvialis wound infection associated with medical leech therapy. Clin Infect Dis 22: 709-10. Mukherji A, Schroeder S, Deyling C, Procop GW 2000. An unusual soured of Vibrio alginolyticus associated otitis: prolonged colonization of freshwater exposure. Arch Oto H &N Surg 126:790791 SIDA NET 105 SIDA NET 106 PADRÃO DE CRESCIMENTO DE CRIANÇAS INFECTADAS COM O VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA Leandro-Merhi V A1, Barros Filho A A2, Marluce dos Santos M M2, Silva V M N2 - Campinas - Brasil RESUMO Justificativa: Crianças infectadas com o vírus da imunodeficiência humana freqüentemente apresentam deficiência de crescimento. A terapia anti-retroviral tem contribuído para melhora do quadro clínico e conseqüentemente do estado nutricional nesta população. Objetivo: Estudar o crescimento em peso e estatura, segundo o sexo, de crianças infectadas com o vírus da imunodeficiência humana por transmissão vertical, de 0 a 192 semanas de idade, estimando as velocidades de crescimento em peso e estatura. Casuística e Método: Em um estudo longitudinal, foram avaliadas 101 crianças infectadas com o HIV e 154 sororreversoras (crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV, mas que não se infectaram com o vírus), por um método utilizando um modelo quadrático segmentado em duas faixas etárias (de 0 a 48 semanas e de 48 a 192 semanas). A comparação dos parâmetros entre os dois grupos foi realizada pelo teste de Mann-Whitney e foram construídas curvas de crescimento e de velocidade de crescimento. Resultados: Não foram observadas diferenças significativas no padrão de crescimento entre os dois grupos de crianças. Quando comparado o crescimento em peso e em estatura de crianças infectadas e sororreversoras com o NCHS, verificou-se um comportamento dentro dos parâmetros de normalidade. Conclusão: Hoje, o padrão de crescimento de crianças infectadas é diferente, não ocorrendo diferenças do comportamento de crescimento em peso e em estatura nos dois grupos, (1) Nutricionista, Doutora em Ciências Médicas pela Unicamp. Docente da Faculdade de Nutrição, PUC (Campinas) e UNIMEP (Piracicaba) - SP- Brasil (2) Departamento de Pediatria - Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP- Campinas - SP Brasil. SIDA NET 107 observando-se que as crianças infectadas acompanham o seu ritmo de crescimento normal. Palavras chaves:- crescimento, crianças, aids. INTRODUÇÃO Após a utilização da terapia anti-retroviral intensiva introduzida no início de 1996, a história natural da AIDS tem se alterado drasticamente. Essa terapia ocasionou uma redução significativa global do número de mortes pela doença, bem como de sua incidência e infecções oportunistas 1, embora estes resultados tenham sido mais expressivos em homossexuais, com um impacto menor observado em mulheres e minorias, que são geralmente representadas por grupos marginalizados com acesso limitado ao tratamento 2 . A deficiência de crescimento é uma manifestação da infecção pelo HIV em crianças e tem sido associada com morbidade e mortalidade da doença 3,4. Estudo realizado por SILVA et al. (1999) 5, no Serviço de Imunodeficiência Pediátrica do Hospital de Clínicas da Unicamp, revelou 23,5 a 45% de comprometimento pôndero-estatural em crianças com diagnóstico de AIDS, sendo que 70,3% das crianças estudadas apresentaram manifestações clínicas até os 9 meses de idade. Esta deficiência é relatada em aproximadamente 1/3 das crianças infectadas com o HIV e está associada com uma diminuição da sobrevivência 6. Crianças infectadas pelo HIV podem apresentar deficiência de crescimento, retardo no desenvolvimento e comprometimento nutricional antes dos 4 meses de idade, antecedendo um declínio da taxa de crescimento linear 3, 4, 7, 8 . Essa deficiência pode ocorrer na ausência de wasting e antes que a relação peso/altura esteja comprometida 4, 7. Em estudos anteriores, foi observado que crianças sororreversoras apresentaram uma taxa de crescimento semelhante à das crianças normais, ao passo que o crescimento das crianças infectadas foi gravemente comprometido, resultando em curvas muito diferentes daquelas das crianças normais, na mesma faixa etária 9, 10 . Atualmente observa-se uma melhora no padrão de crescimento destas crianças, diferentemente de trabalhos anteriores apontando para a deficiência de crescimento 3, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18. Associações entre aumento de carga viral e anormalidades do crescimento têm sido relatadas em crianças infectadas por transmissão vertical, indicando que um aumento de carga viral é maior em crianças infectadas com deficiência de crescimento que naquelas sem estas alterações. Em crianças infectadas por transmissão vertical, o crescimento linear durante os primeiros 18 meses de vida tem sido correlacionado com carga viral 7. MILLER et al. (2001) estudaram o efeito do inibidor de protease sobre o crescimento e a composição corporal em crianças infectadas com dados de 67 crianças com idade média inicial de 6,8 anos. Medidas de peso, estatura, peso/idade, prega cutânea triciptal e circunferência muscular do braço foram analisadas num estudo longitudinal prospectivo por 2,4 anos. Utilizando-se análise de regressão com medidas repetidas, o tratamento com inibidor de protease mostrou um efeito significativo no escore Z de peso, peso/altura e circunferência muscular, mas nenhum efeito foi encontrado na prega triciptal, concluindo que, além da redução significativa de carga viral, o inibidor de protease em crianças tem um efeito positivo nos parâmetros de crescimento 19. Há poucos estudos semelhantes, tratando-se estes de pesquisas sobre o crescimento de crianças infectadas, contudo o SIDA NET 108 interesse pelo assunto vem despertando a comunidade científica para a necessidade de mais conhecimentos quanto ao crescimento e estado nutricional desses pacientes, com possível correção das deficiências nutricionais, objetivando melhora na sobrevida desta população. A compreensão dos agravos nutricionais relacionados com o tratamento clínico permite o conhecimento de medidas mais eficazes no controle da doença e seu prognóstico sobre o padrão de crescimento dessas crianças. O conhecimento da velocidade de crescimento pode ser útil para a comparação dos efeitos no crescimento das novas estratégias terapêuticas da combinação dos anti-retrovirais empregados na infecção pelo HIV em pediatria. Este trabalho propõe-se a estudar o crescimento em peso e estatura segundo o sexo, das crianças infectadas com o vírus da imunodeficiência humana de 0 a 192 semanas de idade comparadas com crianças sororreversoras, estimando as velocidades de crescimento em peso e estatura, acompanhadas no ambulatório de Imunodeficiência Pediátrica e que foram submetidas aos diferentes recursos terapêuticos já descritos e recomendados pelo Ministério da Saúde e pela literatura pertinente. CASUÍSTICA E MÉTODO Durante os meses de julho de 2000 a março de 2001, foram levantados os prontuários de todas as crianças matriculadas e acompanhadas no Ambulatório do Serviço de Imunodeficiência Pediátrica do HC Unicamp desde 1989, nascidas de mães infectadas com o vírus da imunodeficiência humana, diagnosticadas com base nos critérios clínicos definidos pelo CDC 20, totalizando 412 pacientes, não sendo incluídos nesta amostra os prematuros. Destes, 118 foram excluídos da pesquisa segundo os critérios de exclusão como: início do acompanhamento com idade superior a 4 anos, número de consultas inferior a três (3); indefinição da infecção pela idade; outros mecanismos de infecção que não o da transmissão vertical. Foi realizado um levantamento de prontuários de crianças de até 192 semanas de idade que foram infectadas com o vírus da imunodeficiência humana, sendo estudadas as seguintes variáveis: idade, sexo, medidas de peso e estatura. Nos prontuários que estavam com registros incompletos, foram utilizadas as informações disponíveis, em virtude das características da população estudada e por serem muito variáveis as anotações periódicas correspondentes à faixa etária. Do número de prontuários inicialmente levantados (412) e excluídos (118), conforme os critérios de exclusão, foram considerados 294 casos para a análise descritiva da população em estudo. A partir daí, em razão da metodologia empregada na construção das curvas para o estudo do crescimento, foi necessário excluir da análise aquelas crianças com um número inferior a cinco (5) medidas, durante o período de 0 a 192 semanas. Assim, dos 294 casos, foram estudadas nesta análise 255 crianças, sendo esta pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Seleção da amostra As crianças foram divididas em dois grupos, da seguinte maneira: a) Criança infectada: as crianças foram consideradas infectadas quando apresentaram sorologia positiva para o vírus da imunodeficiência humana após teste de ensaio SIDA NET 109 imunoenzimático (Elisa para HIV: Kit Cobasâ Core Anti HIV 1/HIV 2 EIA DAGS, Roche Diagnostics) e confirmação pelo exame de Western Blot ou Imunofluorescência (Western Blot: Kit Qualicode HIV 1/2 da Immuneticsâ Cambridge, USA), após 18 meses de idade ou anterior a esta idade, quando a criança apresentava sintomatologia da doença. Estas foram então classificadas segundo os critérios do Centro de Controle de Doenças (CENTERS..., 1994). A partir de maio de 1996, outra técnica utilizada na avaliação laboratorial de criança infectada e sororreversora, pelo Serviço de Imunodeficiência Pediátrica , foi a do genoma viral: PCR-DNA qualitativo, reação em cadeia da polimerase (PCR para HIV: PCR, Gibco-BRL, Life Technologies/Tech-line, USA). Para a definição e classificação clínica das crianças infectadas, foram usados os critérios adotados pelo CDC norte-americano em 1994 21. b) Criança sororreversora: as crianças foram consideradas como sororreversoras se apresentaram completa reversão dos resultados de sorologia (Elisa) até os 18 meses de idade, com função imunológica normal e sem sintomatologia da infecção com o vírus da imunodeficiência humana. Avaliação nutricional A avaliação nutricional foi realizada por antropometria, com obtenção de medidas de peso e estatura e utilizando-se as curvas do National Center for Health Statistics 22, recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como referência internacional e adotadas pelo Ministério da Saúde como referência para a população brasileira. Para as medidas de peso, utilizou-se balança da marca Filizola com concha de aço inoxidável do tipo pesa-bebê com sensibilidade de 10 gramas, para as crianças menores, e balança de plataforma com haste vertical da mesma marca, para as crianças maiores. Para as medidas de comprimento, utilizou-se craveira constituída por um suporte longitudinal com duas hastes laterais com escala métrica com aproximação de 0,5 cm. A medida era realizada com a criança em decúbito dorsal, despida, mantendo o ápice da cabeça apoiado no anteparo vertical fixo da craveira e os membros inferiores mantidos em extensão e juntos, com a planta dos pés em contato com o anteparo vertical móvel, com o qual se delimita o comprimento (realizado por pessoal treinado). A partir de 2 anos de idade, a obtenção da estatura foi realizada com antropômetro vertical. Processamento dos dados As fichas utilizadas para o levantamento dos dados foram digitadas em um banco de dados elaborado no programa epi-info, versão 6.04. Os registros de cada criança digitados, foram previamente analisados por um programa estatístico com o objetivo de detectar erros lógicos ou de digitação. Todos os erros encontrados foram corrigidos e novamente submetidos ao mesmo procedimento até que não houvesse mais detecção de erros. SIDA NET 110 Análise estatística Curvas de crescimento em peso e estatura por sexo e grupo O estudo do crescimento das crianças infectadas e sororreversoras foi realizado pela análise de regressão linear. Adotou-se o método realizado por DAWSON et al. (1980) 23, para a construção das curvas medianas de crescimento em peso e estatura, para os dois grupos de crianças em função da idade em semanas e segmentado por sexo, utilizandose todas as informações disponíveis de cada criança (não sendo realizado faixas de agrupamento dos dados). Esse método consiste em ajustar modelos de regressão linear individuais, para a escolha da função que melhor descreva a relação das variáveis em questão. Escolhido o melhor modelo, aplicou-se em todos os indivíduos, obtendo-se os parâmetros individuais de cada criança. A curva mediana foi construída utilizando-se os valores medianos desses parâmetros. DAWSON et al. (1980) 23 referem que seja utilizada a curva média. Neste trabalho foi utilizada a curva mediana, em razão da variabilidade encontrada nos parâmetros estimados. Este estudo foi realizado compreendendo a análise do crescimento segmentado em dois períodos: de 0 a 48 semanas e de 48 a 192 semanas. O corte foi feito em 48 semanas para melhor divisão do número de medidas disponíveis, possibilitando informações suficientes para poder se aplicar o método de ajuste, principalmente após 48 semanas. Após selecionado o melhor ajuste, foram estimados os parâmetros do modelo de regressão para a curva mediana do peso e da estatura, em função da idade para ambos os sexos, nos dois grupos. Assim, para o ajuste do peso e da estatura, os coeficientes de regressão estimados para ambos os sexos, para este método de análise, foram baseados na função: Peso/Estatura = a + b1 idade + b2 idade2, seguindo o ajuste quadrático que são os valores medianos dos parâmetros individuais. Foram ajustados modelos de regressão polinomial em cada sujeito para as duas variáveisresposta em função da idade e o modelo final que descreve o conjunto é composto pelos parâmetros estimados por meio das medianas dos parâmetros individuais. A comparação dos parâmetros entre os dois grupos foi realizada pelo teste de Mann-Whitney, sendo este procedimento adotado para verificar se havia diferença dos parâmetros das curvas entre os grupos. Foram construídas curvas de crescimento em peso e estatura segundo o sexo, e comparadas nos dois grupos de crianças: infectadas e sororreversoras. Curvas de velocidade de crescimento em peso e estatura por sexo e grupo A velocidade de crescimento em peso e em estatura foi calculada por meio da primeira derivada das funções de crescimento estimadas para grupo e sexo. Este procedimento de análise foi adotado para a análise do crescimento no período 0 a 48 semanas e de 48 a 192 semanas. Comparação com as curvas de crescimento do NCHS As curvas de crescimento em peso e em estatura estimadas nos dois grupos de crianças em ambos os sexos, foram também comparadas com as curvas do NCHS. SIDA NET 111 RESULTADOS Verifica-se na tabela 1 que entre as crianças infectadas, 70 (53,4%) pertencem ao sexo masculino e 61 (46,6%) ao feminino. Entre as crianças sororreversoras 79 (48,5%) pertencem ao sexo masculino e 84 (51,5%) ao feminino. Quanto à situação de acompanhamento no Serviço de Imunodeficiência Pediátrica, durante o período de levantamento dos dados, no grupo de crianças infectadas, 70 (56%) freqüentavam regularmente o ambulatório. A freqüência de comparecimento às consultas no grupo das crianças infectadas ocorre de acordo com a evolução clínica, sendo na maioria das vezes, acompanhadas semanalmente. A maioria das crianças era proveniente de uma população com baixo nível de escolaridade das mães. Os coeficientes de determinação para a escolha do melhor ajuste para o peso e a estatura estão ilustrados respectivamente nas tabelas 2 e 3. As tabelas 4, 5, 6 e 7 mostram os parâmetros estimados para a curva mediana do peso em função da idade por sexo em cada grupo. Comparando-se os parâmetros estimados entre os grupos pelo teste de Mann-Whitney, para obtenção do peso em função da idade <= 48 semanas para o sexo masculino, houve diferença significativa entre eles, sendo os respectivos níveis de significância: 0,0370, <0,0001 e <0,0001 (Tabela 4) e para o sexo feminino, houve diferença significativa entre eles somente para o coeficiente do termo de primeiro grau, com os respectivos níveis de significância: 0,0727, 0,0139 e 0,5439 (Tabela 5). Comparando-se os parâmetros estimados entre os grupos pelo teste de Mann-Whitney, para obtenção do peso em função da idade > 48 semanas para o sexo masculino e feminino, houve diferença significativa entre eles, sendo os respectivos níveis de significância: 0,0004, 0,0187, 0,0076 (Tabela 6) e 0,0002, 0,0173 e 0,0042 (Tabela 7). Observou-se assim diferença significativa entre os grupos, nas curvas de crescimento em peso para o sexo masculino e o sexo feminino (não sendo encontrada diferença no momento do nascimento) (Figuras 1 e 2). As figuras 1, 2, 3 e 4 mostram respectivamente as curvas de crescimento em peso e estatura comparados às curvas do NCHS, para ambos os sexos, a qual aponta um crescimento dentro da faixa de normalidade pelo modelo atual. As tabelas 8, 9, 10 e 11 mostram os parâmetros estimados para a curva mediana da estatura em função da idade por sexo em cada grupo. Comparando-se os parâmetros estimados entre os grupos pelo teste de Mann-Whitney, para obtenção da estatura em função da idade <= 48 semanas para o sexo masculino, não houve diferença significativa entre eles, exceto para o termo de primeiro grau, sendo os respectivos níveis de significância: 0,1115, 0,0061 e 0,0685 (Tabela 8), sem diferença significativa para o sexo feminino (Tabela 9). Para obtenção da estatura em função da idade > 48 semanas para o sexo masculino e feminino, não houve diferença significativa entre eles (Tabelas 10 e 11). As figuras 3 e 4 mostram as estimativas das curvas de crescimento em estatura por este método segmentado em duas faixas etárias, e pode ser verificado que não há diferenças entre os dois grupos. Observa-se diferença para o sexo masculino apenas na fase inicial. É importante relatar que tais achados apontam para uma situação que hoje é um pouco diferente, uma vez que temos crianças infectadas de mães tratadas na gestação. Observa-se, por esta análise segmentada em duas faixas etárias, que a velocidade de crescimento se comporta de maneira muito próxima, principalmente a velocidade de crescimento em estatura (Figura 6). A velocidade de ganho ponderal estimado (Figura 5) mostra que o grupo de crianças sororreversoras parte de 0,24 kg/semana para o sexo SIDA NET 112 masculino e quase 0,20 kg/semana para o sexo feminino contra quase 0,14 kg/semana para o grupo de crianças infectadas em ambos os sexos. DISCUSSÃO A análise do crescimento nesta população é muito complicada, pois diversos fatores como o fato destas crianças nascerem e serem criadas em um ambiente altamente afetado pela doença e pelas circunstâncias que a acompanham, influenciam o acompanhamento e a adesão ao tratamento, além da situação social. O padrão de crescimento anterior ao início da terapia anti-retroviral em crianças infectadas com o HIV em países desenvolvidos já está bem documentado. Crianças infectadas apresentam pesos de nascimento similares aos de crianças sororreversoras, mas os valores de peso e estatura diferenciam-se rapidamente já nos primeiros meses de vida. Intervenções nutricionais podem contribuir para a melhora do estado nutricional, embora doenças agudas possam levar a uma redução do peso corporal 3, 15, 17. Relatos anteriores mostram que ao longo do tempo crianças infectadas vão se tornando menores em peso e estatura. Os dados aqui encontrados, podem sugerir uma melhora no estado do crescimento em si, quando se observam trabalhos anteriores estudando crescimento e apontando a deficiência de crescimento nesta população 9, 10 . Hoje observamos uma melhora no padrão de crescimento. O presente trabalho mostra não haver diferença quanto ao padrão de crescimento, considerando atualmente o efeito do tratamento anti-retroviral existente, o que apontou para a necessidade de um novo método de análise, segmentado em duas faixas etárias. Por este método de análise, a avaliação do crescimento por regressão linear, segmentado em dois momentos, foi utilizada neste estudo para aprofundar o conhecimento sobre como se comporta o crescimento desta população. O corte foi feito em 48 semanas para melhor divisão do número de medidas disponíveis, possibilitando informações suficientes para poder se aplicar o método de ajuste, principalmente após 48 semanas. Foi utilizado um modelo quadrático segmentado nas duas faixas etárias. Este, por sua vez, parece ser o modelo mais adequado. Quanto mais simples for o modelo, melhor do ponto de vista para o estudo do crescimento. O ideal é se ajustar um modelo matemático que seja capaz de refletir, da maneira mais simples possível, o crescimento da criança. No caso em questão, os coeficientes de determinação (R2) não mostraram diferenças nos ajustes entre o modelo de 2º e 3º grau. Assim, o melhor modelo ajustado permaneceu o de 2º grau. Este modelo de estudo mostrou que não houve diferença de crescimento entre os dois grupos estudados. É importante relatar que tais achados apontam para uma situação que hoje é um pouco diferente, uma vez que temos crianças infectadas de mães tratadas na gestação. A magnitude da deficiência de crescimento associada à infecção pelo HIV, nos quais as velocidades de ganho ponderal e crescimento em estatura foram comparadas com dados de crianças sororreversoras, mostra que crianças infectadas já partem de um valor de ganho ponderal inicial por semana inferior ao grupo de crianças sororreversoras para ambos os sexos. Estas observações sugerem que o acompanhamento da velocidade de crescimento em crianças infectadas pelo HIV pode ser útil para o entendimento da progressão da doença e sua relação com o tratamento. ARPADI et al. (2000) 24 mostraram que a maior velocidade de crescimento analisada por regressão múltipla em crianças infectadas foi inversamente relacionada com os níveis de replicação viral. Neste estudo, a velocidade de crescimento calculada por meio da primeira derivada das funções de crescimento estimadas, revelou que o grupo de crianças infectadas apresentou uma SIDA NET 113 velocidade de crescimento inicial mais baixa, tanto para o peso como para a estatura. Esta velocidade inicial está comprometida, tornando-se semelhante nos dois grupos, com o decorrer do tempo. Observa-se, por esta análise segmentada em duas faixas etárias, que a velocidade de crescimento se comporta de maneira muito próxima, principalmente a velocidade de crescimento em estatura. Incrementos na estatura são freqüentemente observados após a melhora do peso 19. Em um estudo realizado por POLLACK et al. (1997) 7, crianças infectadas pelo HIV demonstraram uma redução precoce na velocidade de crescimento em comprimento, quando comparadas com crianças sororreversoras. O padrão da velocidade de crescimento em comprimento permaneceu abaixo do das crianças sororreversoras após seis meses de idade, embora as diferenças tenderam a diminuir com a idade. Incrementos na estatura são freqüentemente observados após a melhora do peso 19 . Há poucas intervenções com impacto na velocidade de crescimento em estatura em crianças infectadas. Observações com terapia de nutrição enteral e estimulantes de apetite mostram aumentos no ganho de peso, mas não em estatura 25. Em razão do fato de crianças infectadas com o HIV estarem vivendo mais tempo, são necessárias intervenções nutricionais no sentido de alcançar o máximo potencial de crescimento. No início deste trabalho se acreditava que melhoras no crescimento ocorreriam a partir da utilização do tratamento. Ao término deste estudo, foi observado que o tratamento hoje faz com que as crianças infectadas cresçam normalmente, salientando-se também que muitas dessas crianças são filhas de mães tratadas na gestação, o que também pode estar influenciando esta questão. Outro fator de influência poderia ser atribuído ao ano de diagnóstico, uma vez que temos neste trabalho crianças diagnosticadas precocemente, conseqüentemente sendo tratadas mais cedo e por isto com estado nutricional menos comprometido, e outras que chegam mais tardiamente, por sua vez apresentando quadros de desnutrição difíceis de serem revertidos. Hoje se pode estimar que o tratamento permite que as crianças cresçam normalmente, sendo que outras investigações devem ser exploradas com novos métodos de análise. CONCLUSÃO - A avaliação pelo método de análise segmentado em duas faixas etárias permitiu um melhor conhecimento do crescimento em peso e em estatura nos dois grupos. - Após os ajustes necessários, crianças infectadas e sororreversoras têm um comportamento semelhante. -Comparado com o NCHS, essas crianças crescem dentro dos parâmetros de normalidade, porém abaixo do p50. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. FLEMING, P.L.; WARD, J.W.; KARON, J.M.; HANSON, D.L.; DeCOCK, K.M. Declines in AIDS incidence and deaths in the USA: A signal change in the epidemic. AIDS 1998; 12(suppl a):s55-s61. 2. KEITHLEY, J.K.; SWANSON, B.; MURPHY, M.; LEVIN, D.F. HIV/AIDS and nutrition: implications for disease management. Nursing Case Management 2000; 5(2): 52-59. SIDA NET 114 3. McKINNEY, R.E.; ROBERTSON, WR. DUKE PEDIATRIC AIDS CLINICAL TRIALS UNIT. Effect of human immunodeficiency virus infection on the growth of young children. J Pedriatr 1993; 123:579-582. 4. PETERS, V.B.; ROSH, J.R.; MUGRDITCHIAN, L.; BIRNBAUM, A.H.; BENKOV, K.J.; HODES, D.S.; LELEIKO, N.S. Growth failure is the first expression of malnutrition in children with human immunodeficiency virus infection. Mount Sinai J Med 1998; 65:1-4. 5. SILVA, E.B.; SILVA, M.T.N.; VILELA, M.M. Evolução de parâmetros hematológicos em um grupo de crianças infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana do tipo HIV 1. J Pediatr 1999; 75(6):442-448. 6. THEA, D.M.; ST. LOUIS, M.E.; ATIDO, U.; KANJINGA, K.; KEMBE, B.; MATONDO, M.; TSHIAMALA, T.; KAMENGA, C.; DAVAGHI, F.; BROWN, C.; RAND, W.M.; KEUSCH, G.T. A prospective study of diarrhea and HIV-1 infection among 429 Zairian infants. N Engl J Méd 1993; 329:1696-1702. 7. POLLACK, H.; GLASBERG, H.; LEE, E.; NIRENBERG, A.; DAVID, R.; KRASINSKI, K.; BORKOWSKY, W.; OBERFIELD, S. Impaired early growth of infants perinatally infected with human immunodeficiency virus: correlation with viral load. J Pediatr 1997; 130:91522. 8. RICH, K.; SHEON, A.; DIAZ, C.; COOPER, E.; PITT, J.; HANDELSMAN, E.; BRAMBILLA, D.; MOYE, J. Natural history of somatic growth in pediatric HIV infection: preliminary data of the women and infants transmission study (WITS). Natl Conf Hum Retroviruses Relat Infect, (1 st.): 180 december 12-16, 1993. 9. LEANDRO-MERHI, V.A., SILVA, M.T.N.; VILELA, M.M.S.; BARROS F., A.A.; LOPEZ, F.A. Evolution of nutritional status of infants infected with the human immunodeficiency virus. São Paulo Med J 2000; 118 (5):148-53. 10. LEANDRO-MERHI, V.A., SILVA, M.T.N.; VILELA, M.M.S.; BARROS F., A.A. Características do crescimento de crianças infectadas com o vírus da imunodeficiência humana. Rev. Ped. S.P. 2001; 23(1):17-26. 11. OLESKE, J.; MINNEFORE, A.; COOPER, R.; THOMAS, K.; de la CRUZ, A.; ABDIEH, H.; GUERRERO, I.; JOSHI, V.V.; DESPOSITO, J. Immune deficiency syndrome in children. JAMA 1983; 249:2345-2349. 12. LAUE, L.; PIZZO, P.A.; BUTLER, K.; CUTLER, G.B. Growth and neuroendocrine dysfunction in children with acquired immunodeficiency syndrome. J Pediatr 1990; 117:541-545. 13. HALSEY, N.A.; BOULOS, R.; HOLT, E.; RUFF, A.; BRUTUS, J.R.; KISSINGER, P.; QUINN, T.C.; COBERLY, J.S.; ADRIEN, M.; BOULOS, C. Transmission of HIV1 infections from mothers to infants in Haiti. JAMA 1990; 264: 2088-2092. 14. MILLER, T.L.; ORAV. E.J.; MARTIN, S.R.; COOPER, E.R.; MC INTOSH, K.; WINTER, H.S. Malnutrition and carbohydrate malabsorption in children with vertically - transmitted human immunodeficiency virus - 1 Infection. Gastroenterology 1991; 100:1296-1302. 15. MILLER, T.L.; EVANS, S.J.; ORAV, E.J.; MONIS, V.; McINTOSH, K.; WINTER, H.S. Growth and body composition in children infected with the humam immunodeficiency vírus - 1. Am J Clin Nutr 1993; 57:588-592. 16. WINTER, H.S. MILLER, T.L. Gastrointestinal and nutritional problems in pediatric HIV disease. In: PIZZO, P.A., WILFER, C.M. Pediatric AIDS: the challenge of HIV infection in children and adolescent. 2.ed. Baltimore : Willians & Wilkins, 1994. p.513-534. 17. MOYE, J.; RICH, K.C.; KALISH, L.A.; SHEON, A.R.; DIAZ, C.; COOPER, E.R.; PITT, J.; HANDELSMAN, E. Natural history of somatic growth in infants born to women infected by human immunodeficiency vírus. J Pediatr 1996; 128:58-69. SIDA NET 115 18. CAREY, V.J.; YONG, F.H.; RENKEL, L.M.; McKINNEY, R.E. Jr. Pediatric AIDS prognosis using somatic growth velocity. AIDS 1998; 12(11):1361-1369. 19. MILLER, T.L.; MAWN B.E.; ORAV, E.J.; WILK, D.; WEINBERG G.A.; NICCHITTA, J. FURUTA, L.; CUTRONI, R.; McINTOSH, K.; BURCHETT, S.K.; GORBACH, S.L. The effect of protease inhibitor therapy on growth and body composition in human immunodeficiency virus type 1-infected children. Pediatrics 2001; 107(5), E77:1170-1171. Abstract. 20. CENTERS FOR DISEASE CONTROL – 1994. Revised classification system for human immunodeficiency virus (HIV) infection in children less than 13 years of age. MMWR 1994; 43:1-10. 22. NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS. Growth curves for children birth 18 years United States. Washington, D.C.: V.S. Printing Office, 1977. (Vital and Health Statistics, Series 11, N. 165, DHW Pub. N. 78-1650). 23. DAWSON, D.V.; TODOROV, A.B.; ELSTON, R.C. Confidence Bands for Growth of Head Circumference in Achondroplastic Children During the First Year of Life. Am J Med Gen 1980; 7:529536. 24. ARPADI, S.M.; CUFF, P.; KOTLER, D.P.; WANG, J.; BAMJI, M.; LANGE, M.; PIERSON, R.N.; MATTHEWS, D.E. Growth velocity, fat-free mass and energy intake are inversely related to viral load in HIV-infected children. J Nutr 2000; 130(10):2498-2502. 25. HENDERSON, R.A.; SAAVEDRA, J.M.; PERMAN, J.A.; HUTTON, N.; LIVINGSTON, R.A.; YOLKEN, R.H. Effect of enteral tube feeding on growth of children with symptomatic human immunodeficiency virus infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 18:429-434. PROGRAMAS COMPUTACIONAIS CONOVER, W.J. Practical Nonparametric Statistics. New YorK: John Wiley & Sons, 1971. MATTHEWS, J.N.S.; ALTMAN, D.G.; CAMPBELL, M.J.; ROYSTON, P. Analysis of Serial Measurements in Medical Research. Br Med J 1990; 300(27):230-235. SAS System for Windows (Statistical Analysis System). Version 8.1. Cary, NC: SAS Institute Inc., 1999-2000. SPSS for Windows. Version 10.0. Chicago: SPSS Inc., 1989-1999. SIDA NET 116 RESULTADOS Tabela 1. Análise descritiva da população total Crianças Características Infectadas N = 131 (44,6%) Sororreversoras N = 163 (55,4%) Total N % N % N % Sexo (N = 294) Masculino Feminino 70 61 53,4 46,6 79 84 48,5 51,5 149 145 50,7 49,3 Situação (N = 284) Em acompanhamento Alta Óbito Abandono/Ignorada Transferido 70 1 30 23 1 56,0 0,8 24,0 18,4 0,8 95 3 61 - 59,7 1,9 38,4 - 165 4 30 84 1 58,0 1,4 10,6 29,6 0,4 Reside com (N = 197) Família de origem Adotiva 87 8 91,6 8,4 94 8 92,2 7,8 181 16 91,9 8,1 Terapia anti-retroviral (N = 131) Sim Não 97 34 74,0 26,0 - - 97 34 74,0 26,0 SIDA NET 117 CURVAS DE CRESCIMENTO EM PESO E ESTATURA SEGUNDO SEXO E GRUPO (análise por regressão linear de 0 a 48 semanas e de 48 a 192 semanas). Tabela 2. Coeficientes de determinação (R2) para a escolha dos modelos para o peso. Modelo Linear (y=a+bx) Fem. HIV+ Fem. HIV- Masc. HIV+ Masc. HIV- <=48 / >48 <=48 / >48 <=48 / >48 <=48 / >48 0,967 / 0,984 0,950 / 0,992 0,797 / 0,980 0,957 / 0,970 2 Quadrático (y=a+bx+cx ) 0,990 / 0,988 0,998 / 0,993 0,889 / 0,980 0,997 / 0,979 Cúbico (y=a+bx+cx2+dx3) 0,992 / 0,989 0,999 / 0,994 0,900 / 0,981 0,997 / 0,979 Tabela 3. Coeficientes de determinação (R2) para a escolha dos modelos para a estatura. Modelo Fem. HIV+ Fem. HIV- Masc. HIV+ Masc. HIV- <=48 / >48 <=48 / >48 <=48 / >48 <=48 / >48 Linear (y=a+bx) 0,724 / 0,928 0,939 / 0,946 0,648 / 0,982 0,977 / 0,970 Quadrático (y=a+bx+cx2) 0,939 / 0,971 0,991 / 0,970 0,725 / 0,982 0,995 / 0,986 Cúbico (y=a+bx+cx2+dx3) 0,945 / 0,976 0,995 / 0,972 0,802 / 0,988 0,996 / 0,990 Análise do peso Tabela 4. Parâmetros estimados para a curva mediana do peso em função da idade (<=48 semanas) para o sexo masculino em cada grupo, segundo a função: α + β1 idade + β2 idade2 * Níveis de significância (Comparação dos parâmetros pelo teste de Mann-Whitney). α mediano β1 mediano β2 mediano HIV+ (n = 21) 3,38974216 0,13179618 -0,00092448 HIV- (n = 60) 3,05549456 0,23988255 -0,00236609 Grupo SIDA NET 118 Tabela 5. Parâmetros estimados para a curva mediana do peso em função da idade (<=48 semanas) para o sexo feminino em cada grupo, segundo a função: α + β1 idade + β2 idade2 * Níveis de significância (Comparação dos parâmetros pelo teste de Mann-Whitney). α mediano β1 mediano β2 mediano HIV+ (n = 17) 2,72634460 0,13641256 -0,00105619 HIV- (n = 56) 3,08038255 0,18902110 -0,00149756 Grupo Tabela 6. Parâmetros estimados para a curva mediana do peso em função da idade (>48semanas) para o sexo masculino em cada grupo, segundo a função: α + β1 idade + β2 idade2 * Níveis de significância (Comparação dos parâmetros pelo teste de Mann-Whitney). Grupo α mediano β1 mediano HIV+ (n = 54) 4,51944294 0,08201803 -0,00013897 HIV- (n = 38) 6,81397001 0,05200263 -0,00003037 0,0187 0,0076 * 0,0004 β2 mediano Tabela 7. Parâmetros estimados para a curva mediana do peso em função da idade (>48 semanas) para o sexo feminino em cada grupo, segundo a função: α + β1 idade + β2 idade2 * Níveis de significância (Comparação dos parâmetros pelo teste de Mann-Whitney). Grupo α mediano β1 mediano β2 mediano HIV+ (n = 41) 3,17787031 0,09241941 -0,00021903 HIV- (n = 38) 6,43985953 0,05862317 -0,00003399 0,0173 0,0042 * 0,0002 Análise da estatura Tabela 8. Parâmetros estimados para a curva mediana da estatura em função da idade (<=48 semanas) para o sexo masculino em cada grupo, segundo a função: α + β1 idade + β2 idade2 * Níveis de significância (Comparação dos parâmetros pelo teste de Mann-Whitney). α mediano β1 mediano β2 mediano HIV+ (n = 16) 50,64221364 0,75240782 -0,00586179 HIV- (n = 56) 49,60463123 0,92313025 -0,00795252 Grupo * 0,1115 0,0061 0,0685 SIDA NET 119 Tabela 9. Parâmetros estimados para a curva mediana da estatura em função da idade (<=48 semanas) para o sexo feminino em cada grupo, segundo a função: α + β1 idade + β2 idade2 * Níveis de significância (Comparação dos parâmetros pelo teste de Mann-Whitney). α mediano β1 mediano β2 mediano HIV+ (n = 11) 47,91002686 0,73518343 -0,00566723 HIV- (n = 46) 47,95147140 0,84174383 -0,00748233 0,7234 0,1426 Grupo * 0,1723 Tabela 10. Parâmetros estimados para a curva mediana da estatura em função da idade (>48 semanas) para o sexo masculino em cada grupo, segundo a função: α + β1 idade + β2 idade2 * Níveis de significância (Comparação dos parâmetros pelo teste de Mann-Whitney). α mediano β1 mediano β2 mediano HIV+ (n = 47) 59,11321515 0,29387581 -0,00043460 HIV- (n = 32) 62,61541037 0,28754503 -0,00043141 Grupo * 0,1090 0,7990 0,5391 Tabela 11. Parâmetros estimados para a curva mediana da estatura em função da idade (>48 semanas) para o sexo feminino em cada grupo, segundo a função: α + β1 idade + β2 idade2 * Níveis de significância (Comparação dos parâmetros pelo teste de Mann-Whitney). α mediano β1 mediano β2 mediano HIV+ (n = 32) 54,46727846 0,33630928 -0,00051955 HIV- (n = 35) 60,85395192 0,28883032 -0,00034911 * 0,1014 0,5937 Grupo SIDA NET 120 0,3830 Comparação das curvas de crescimento com as curvas do NCHS F em H IV+ / modelo de c resc imento F em H IV- / m odelo de c rescim ento F em P50 NC HS 24 22 20 18 Pe so (Kg) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 1 08 1 20 1 32 1 44 1 56 1 68 1 80 1 92 Idade (sem anas) Figura 1. Curvas de crescimento em peso comparadas às curvas do NCHS, para o sexo feminino M asc HIV+ / m odelo de c rescim ento M asc HIV- / modelo de cres cimento Mas c P50 NC HS 24 22 20 18 Pe so (Kg) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 1 08 1 20 1 32 1 44 1 56 1 68 1 80 1 92 Idade (sem anas) Figura 2. Curvas de crescimento em peso comparadas às curvas do NCHS, para o sexo masculino SIDA NET 121 F em H IV+ / modelo de cresc imento F em H IV- / m odelo de c rescim ento Fem P50 NC HS 1 20 1 10 Es tatura (cm) 1 00 90 80 70 60 50 40 0 12 24 36 48 60 72 84 96 1 08 1 20 1 32 1 44 1 56 1 68 1 80 192 Idade (sem anas) Figura 3. Curvas de crescimento em estatura comparadas às curvas do NCHS, para o sexo feminino Masc H IV+ / m odelo de c rescim ento M asc HIV- / modelo de cres cimento Mas c P50 NC HS 1 20 1 10 Es tatura (cm) 1 00 90 80 70 60 50 40 0 12 24 36 48 60 72 84 96 1 08 1 20 1 32 1 44 1 56 1 68 1 80 192 Idade (sem anas) Figura 4. Curvas de crescimento em estatura comparadas às curvas do NCHS, para o sexo masculino SIDA NET 122 Curvas de velocidade de crescimento em peso e estatura segundo sexo e grupo (de 0 a 48 semanas e de 48 a 192 semanas) 0.26 0.24 Fem HIV+ Fem HIV- Masc HIV+ Masc HIV- Velocidade Kg/semana 0.22 0.20 0.18 0.16 0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 // 0.04 // 0.02 0.00 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 Idade (semanas) Velocidade cm/semana Figura 5. Velocidades de ganho ponderal estimadas em função da idade em semanas, segundo sexo e grupo 1.0 Fem HIV+ Fem HIV- 0.9 Masc HIV+ Masc HIV- 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 // 0.2 0.1 0.0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 Idade (semanas) Figura 6. Velocidades de crescimento em estatura estimadas em função da idade, segundo sexo e grupo SIDA NET 123 SIDA NET 124 VARIAÇÕES ADAPTATIVAS, RELAÇÕES OBJETAIS E EVOLUÇÃO CLÍNICA EM PACIENTES COM INFECÇÃO PELO HIV-1, DOENTES OU NÃO Silva Filho N , Souza L R - Botucatu - Brasil Resumo Avaliados no Ambulatório Especial da Área de Doenças Tropicais, da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, 31 indivíduos com infecção pelo HIV-1. Dezesseis realizaram avaliações psicológicas em momentos distintos, sendo utilizados o Teste de Relações Objetais a Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada. Verificou-se associações entre dados epidemiológicos, clínicos, laboratoriais e psicodinâmicos, considerando a história natural da doença. A infecção adquirida por consumo de drogas, implicou desenvolvimento de aids, doenças neurológicas, internações e adaptação ineficaz grave. Indivíduos com: aids, predomínio do funcionamento psicótico da mente, gravidez e/ou sexualidade precoce, impulsividade e irritabilidade apresentaram deterioração da eficácia adaptativa ao longo do tempo. Pacientes com ideação suicida e/ou adaptação ineficaz severa ou grave apresentam linha de tendência do CD4+ e CD8+ em queda e carga viral alta. A maior parte apresentou depressão crônica do tipo psicótica. Observouse correlação positiva entre TRO e EDAO-R, TRO e CD4+, e EDAO-R e CD8+. Descritores: Psicologia clínica; Aids (Doença); Infecções por HIV; Eficácia adaptativa; equilíbrio adaptativo I – Introdução Segundo dados do Sistema de Vigilância Epidemiológica, a aids foi identificada no Brasil pela primeira vez em 1982(Brasil, 2001a, 2001b) . Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 2002), no período compreendido entre 1980 e dezembro de 2002, foram notificados 257.780 casos de aids no Brasil.Para ambos os sexos, o grupo etário mais atingido tem sido o de 25 a 49 anos. A compreensão das características psicodinâmicas dos indivíduos portadores da infecção pelo HIV–1, aliadas às informações epidemiológicas, devem permitir ações em prevenção primária, ao identificar extratos da população sob maior risco de adquirir a infecção SIDA NET 125 pelo HIV. Em prevenções secundária e terciária poderão ser úteis na diminuição de seqüelas e promoção da qualidade de vida dos que convivem com o HIV. Da mesma forma que em outras doenças crônicas a percepção da perda da saúde mobiliza nos pacientes sentimentos de angustia (Simon, 2000; Silva Filho, 1995a, 1995b 1996, 1997; Heleno, 1995, 2001; Lopes, 1993; Oliveira, 1993). Na infecção pelo HIV a percepção da perda da saúde se faz acompanhar, em muitas das vezes, por sentimentos de culpa, de rejeição por parte dos familiares, da fantasia da morte próxima e de reações psicopatológicas como tentativas de enfrentamento da situação. A aids é causada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), que é um retrovírus citopático e não-oncogênico, com genoma RNA. A transcrição do RNA viral para uma cópia DNA, que pode integrar-se ao genoma do hospedeiro, depende de uma enzima denominada transcriptase reversa. Uma vez dentro do hospedeiro, ele infecta células derivadas da medula óssea e linfócitos, sendo os receptores dos linfócitos T com marcador CD 4+ a via de entrada para o meio intracelular. Após a invasão do organismo, o vírus causaria uma infecção aguda caracterizada pelo aumento da carga viral plasmática e pela diminuição de linfócitos T CD4+, podendo permanecer em latência clínica, por vários anos, e depois evoluir para o quadro de aids, ocorrendo imunidade ineficiente e surgimento das doenças oportunistas. Atualmente os tratamentos clínicos, com esquemas anti-retrovirais potentes, tentam postergar o resultado final da história natural da doença: a aids. A avaliação do estado imunológico e virológico do paciente com ou sem tratamento antiretroviral, conforme orientações do Ministério da Saúde (Brasil, 2001c), é feita através da determinação dos linfócitos T com marcadores CD4+ e CD8+ e da determinação da carga viral plasmática (Brasil, 2000, 2001c; Souza, 1998) que deve ser realizada periodicamente. Formas complementares de avaliação, considerando os aspectos qualitativos do funcionamento imunológico, como indicadores da fase evolutiva são relatados por Meira et al. (2000), ao proporem a avaliação do nível sérico das citocinas. Para indicar o início do tratamento (Brasil, 2001c), o médico também leva em consideração o compromisso do paciente com a adesão aos medicamentos, que depende do desejo do paciente em se tratar, das possibilidades dele compreender e seguir, rigorosamente, as orientações quanto aos horários e formas de ingestão dos diversos medicamentos antiretro-virais (ARV), necessitando muitas vezes, de mudanças nos hábitos de vida e tolerância aos efeitos colaterais dos medicamentos. O contrato terapêutico, estabelecido entre médico e paciente, é permeado pelas características psicodinâmicas do paciente, pela inserção e relação que esse estabelece com o universo cultural e social onde esta inserido. Todos os ARV produzem efeitos colaterais importantes (Brasil, 2001c; Souza, 1998; Monreal, 2000), interagem com outras medicações e afetam o comportamento e a afetividade dos pacientes. Nesse sentido constituem um desafio a mais, além da convivência SIDA NET 126 com o HIV e com tudo o que esse representa no imaginário social. Os ARV podem ser interpretados como marcadores da perda da saúde e da onipotência ingeridos várias vezes ao dia. II - OBJETIVOS Pretendeu-se avaliar (1) o grau de comprometimento psicopatológico apresentado por indivíduos infectados pelo HIV–1 doentes ou não; (2) a evolução da eficácia adaptativa dos indivíduos infectados pelo HIV –1 doentes ou não; (3) comparar as características psicodinâmicas indicativas de funcionamento psicótico com a história natural da doença causada pela infecção pelo HIV–1; (4) verificar associações entre a deterioração do estado imunológico e a pulsão de morte. III - CASUÍSTICA E MÉTODOS 1. CASUÍSTICA A coleta de dados foi realizada no Ambulatório Especial da Área de Doenças Tropicais, do Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem, da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP. Foram avaliados 31 indivíduos, escolhidos ao acaso, com história compatível de infecção pelo HIV–1, doentes ou não, e diagnóstico confirmado pelos métodos laboratoriais, normalmente utilizados para essa finalidade. Os pacientes foram avaliados no período de agosto de 2001 a janeiro de 2003, sendo 14 homens e 17 mulheres, com média de idade igual a 37 anos, desvio padrão de 10 anos e mediana igual a 35 anos. Dezesseis deles foram avaliados por meio da entrevista clínica, sendo realizado um novo diagnóstico da eficácia adaptativa nesse momento, com um intervalo de tempo que variou entre 143 e 359 dias, sendo a média igual a 262 dias. O mesmo período foi considerado para a inspeção dos prontuários. 2. MÉTODOS 2.1. Coleta de dados A pesquisa caracterizou-se como uma pesquisa clínica, observacional e descritiva embora, a reavaliação de uma parcela da amostra caracterize um estudo clínico, analítico de coorte. O projeto foi inicialmente submetido à avaliação da Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, e aprovado, com parecer favorável. Os pacientes foram inicialmente submetidos a uma entrevista clínica, conforme orientações da Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada (EDAO-R), e posteriormente aplicado o Teste de Relações Objetais de Phillipson (TRO). Após as entrevistas e a aplicação do teste, foi realizada a inspeção dos prontuários para a coleta de dados referentes à história clínica. SIDA NET 127 Foram também colecionados dados referentes à contagem de linfócitos T CD4+e CD8+ por mm3, carga viral plasmática em números absolutos e logaritmo, doenças oportunistas no período entre as avaliações e/ou término da coleta de dados, internações hospitalares no mesmo período, medicação tomada, idade, escolaridade, número de anos de estudo, sexo, estado civil, ano do diagnóstico da infecção pelo HIV, orientação sexual, religião, cônjuges e filhos portadores do HIV, forma de contaminação, uso abusivo de drogas ilícitas e lícitas, residir sozinho ou acompanhado, estar trabalhando, tempo de diagnóstico do HIV, desenvolvimento de sintomas compatíveis com aids. A segunda avaliação psicológica foi realizada com 16 indivíduos, e nessa ocasião foi reaplicada a EDAO-R. IV – DISCUSSÃO Pretendeu-se caracterizar a amostra quanto aos aspectos epidemiológicos, clínicos e psicodinâmicos, verificar as associações entre aspectos orgânicos e psicológicos, e identificar fatores relevantes para a sobrevida dos pacientes portadores de infecção pelo HIV–1, doentes ou não. O grupo foi constituído randomicamente e apresentou um número de mulheres (n=17) ligeiramente superior ao dos homens (n=14), provavelmente refletindo a tendência nacional de aumento do número de casos de infecção pelo HIV, entre as mulheres (Brasil, 1999, 2001a, 2001b, 2001c, 2001d, 2002; Bastos & Szwarcwald, 2000; Bastos, 1995; Marques & Doneda & Serain, 1999). Da mesma forma, as mulheres apresentaram o menor número de anos de escolaridade, sendo que 14 mulheres estudaram até 8anos. Observou-se que a média de idade no momento do diagnóstico da infecção pelo HIV, quando consideradas as décadas de 1980, 90 e 2000 aumentou, passando de 28 anos na década de 80 para 36,9 anos na década de 2000. A maioria dos sujeitos havia contraído a infecção pelo HIV–1, na adolescência, antes dos 18 anos e até os 24 anos (29,03%), sendo que alguns apresentaram nessa época gravidez precoce e, outros, doenças sexualmente transmissíveis como sífilis, confirmando os riscos de contrair a infecção, apontados para essa fase do desenvolvimento (Brasil, 1999, 2001a, 2001b, 2001c, 2001d, 2002, 2003; Bastos & Szwarcwald, 2000; Bastos, 1995; Galduróz & Carline, 1995,1997; Pechansky et al., 2000; Fernandes et al., 2000; Vieira et al. 2000; Rua & Abramovay, 2001; Knobel, 2000; Aberastury & Knobel, 1981; Martinez, 1998; Estevão, 1997; Santos & Schor, 2003). Os que apresentaram gravidez e/ ou sexualidade precoce, quando comparados aos que não as tiveram, obtiveram menores médias na primeira avaliação psicológica, indicando o comprometimento dos setores afetivo relacional e produtividade. Os dados sugerem os efeitos descritos por Maurício Knobel, no que se refere ao pensamento concreto, característico da adolescência, aliados a ausência de um objeto bom firmemente estabelecido, impulsividade e pouca tolerância à frustração. Os resultados confirmam os riscos inerentes à adolescência, como sugerido pelos autores ao discutirem as características da adolescência. Esses indivíduos, na quase totalidade, apresentaram, juntamente com a sexualidade precoce, irritabilidade, impulsividade e depressão que constituem elementos de risco na adolescência, confirmando os resultados de Santos & Schor (2003) no que se refere à percepção negativa da vida SIDA NET 128 pelos adolescentes após gestação precoce. O uso de drogas injetáveis não contribuiu de forma significativa para a transmissão da infecção pelo HIV–1, sendo a via sexual a principal via de exposição. A maior parte da amostra foi constituída por sujeitos heterossexuais, confirmando a tendência epidemiológica da infecção pelo HIV–1, no Brasil (Brasil, 1999, 2001b, 2002). Na primeira avaliação psicológica não houve respostas adequadas no setor orgânico. Os indivíduos sintomáticos, em sua maior parte referiram adesão aos medicamentos, mesmo apresentando sintomas clínicos no período entre as avaliações psicológicas, refletindo a percepção equivocada do paciente detectada no setor orgânico da EDAO-R, na primeira avaliação psicológica. Quando comparadas às respostas do setor orgânico com a segunda avaliação psicológica, entre os que foram avaliados em dois momentos, observou-se que a maior parte permaneceu com a mesma qualidade de soluções, ou seja, respostas pouco ou pouquíssimo adequadas, mesmo apresentando sintomas no período considerado, não confirmando as observações de Monreal (2000), quanto a maior aderência em pacientes sintomáticos. Entre os indivíduos sintomáticos, observou-se que houve manutenção do diagnóstico adaptativo entre os que apresentavam adaptação ineficaz grave e depressão do tipo psicótica. Os que tiveram aumento da eficácia adaptativa apresentaram depressão neurótica, na primeira avaliação psicológica ou tinham como diagnóstico da eficácia adaptativa, adaptação ineficaz moderada e depressão psicótica do subtipo maníaco depressivo. Esse dado sugere que na depressão crônica, tipo maníaco depressivo, na fase de mania o indivíduo conseguiria cuidar da manutenção da saúde, mas esse cuidado não se sustentaria por constituir momentos de reparação onipotentes. Quando confrontados com a perda da saúde e fatores externos negativos, surgem estados de luto patológico (Steirner, 1989, 1991) não permitindo a continuidade dos cuidados com a saúde, podendo expressar a necessidade de punição, como apontado por Simon (2000). Esse resultado sugere a necessidade de se investigar, em estudos futuros, a participação das alterações da afetividade na adesão aos medicamentos ARV, possivelmente em um estudo clínico prospectivo. O fato dos indivíduos apresentarem sintomas clínicos, no período compreendido entre as avaliações psicológicas, não se traduziu em alterações significativas no diagnóstico da eficácia adaptativa e do equilíbrio adaptativo. O sintoma não altera os sentimentos, atitudes e ações com relação a si próprio e nas relações interpessoais, segundo definição do setor afetivo relacional; da mesma forma que não se traduz em alterações no modo como se relaciona com a atividade produtiva. Esse dado sugere que na amostra estudada, o sintoma por si, não é relevante para o agravamento dos quadros depressivos, não sendo possível afirmar que indivíduos sintomáticos possuam maior comprometimento psicopatológico, quando considerada a eficácia adaptativa e o equilíbrio adaptativo. A maior parte da amostra já havia desenvolvido aids; quando comparados aos indivíduos que não haviam desenvolvido, apresentaram as maiores médias na EDAO-R, na avaliação psicológica. O fato de o indivíduo ter desenvolvido aids não implicou em diferenças SIDA NET 129 estatisticamente significativas, quanto à presença dos fatores internos e externos negativos e médias do TRO. Os dados sugerem que o diagnóstico de infecção pelo HIV, por si, não é o suficiente para produzir alterações no diagnóstico da eficácia adaptativa, enquanto o indivíduo pode ou não estar apresentando sintomas, mas quando o comprometimento do funcionamento do sistema imunológico indica a existência de aids (CD4+ < 200), os indivíduos apresentam aumento da eficácia adaptativa, mesmo com a concorrência de fatores internos e externos negativos. O fato de não existir diferenças no equilíbrio adaptativo, medido pelo TRO, sugere que a hostilidade do mundo interno não é implementada pelo desenvolvimento de aids. As diferenças estatisticamente significantes na EDAO-R, correspondente à primeira avaliação psicológica, não estão associadas às variações dos linfócitos T CD4+ e ao tempo de diagnóstico da infecção pelo HIV. Quando a contagem dos linfócitos T CD4+ é maior que 501, os indivíduos apresentam maiores resultados no TRO, indicando maior equilíbrio adaptativo, ou seja, as forças internas destrutivas estariam menos atuantes. Os fatores internos negativos: ausência de relacionamento familiar satisfatório na infância, depressão, irritabilidade, impulsividade, fanatismo religioso, apresentar o predomínio do funcionamento psicótico da mente e ideação suicida não foram desenvolvidos como decorrência do agravamento do estado imunológico, com o surgimento da aids. Possivelmente seriam anteriores à infecção pelo HIV e/ou agravados pelo diagnóstico da infecção, corroborando os dados de Ferreira (1994, p.473), ao encontrar indícios de que a “contaminação foi procurada e se efetuou num contexto em que o paciente sabia que poderia se dar, impulsionado pela culpa, não tanto decorrente de seus comportamentos adultos, mas principalmente de seus conflitos infantis”. No setor da produtividade apenas cinco indivíduos apresentaram o predomínio de respostas adequadas na primeira avaliação psicológica. Em sua grande maioria predominaram as respostas pouco ou pouquíssimo adequadas. Os relatos eram sempre acompanhados de uma fala que indicava a impossibilidade de esboçar reações contra a discriminação. Observou-se uma cumplicidade patológica com as injustiças sofridas, expressas nas características psicodinâmicas dos quadros de depressão. Os relatos de fantasias e vivências, após o diagnóstico da infecção pelo HIV, sugeriram um aprisionamento dos pacientes, semelhante ao descrito por Bion (1988), no que se refere à doença aids ou ao HIV, e ao modo como passaram a se relacionar com o mundo. A hostilidade do mundo interno era confirmada pelos efeitos colaterais dos medicamentos, pelo estigma que a aids carrega e pela hostilidade do mundo em que viviam. A investigação da percepção dos pacientes acerca do relacionamento com seus familiares na infância revelou que quando a percepção era negativa, estava associada em maior número a outros fatores negativos, tais como: depressão, irritabilidade, impulsividade, fanatismo religioso, apresentar o predomínio do funcionamento psicótico da mente, ideação suicida e gravidez e/ou sexualidade precoce, diferentemente daqueles que referiam SIDA NET 130 relacionamento familiar satisfatório na infância. Confirmando, portanto, a importância da qualidade do vínculo com as figuras parentais na infância. Quando não acontece a “reverie” (Bion, 1988) os objetos bons não estariam firmemente estabelecidos (Klein, 1991; Simon, 1986; Bion, 1988) criando um terreno fecundo para o desenvolvimento de quadros de depressão crônica, impulsividade, irritabilidade como expressões da baixa tolerância à frustração e impossibilidade de pensar a ausência do objeto (Bion, 1988). Essas características comprometeriam a formação de vínculos, podendo conduzir a vida sexual promíscua e/ou sexualidade e gravidez precoce. Entre os indivíduos que tiveram um bom relacionamento familiar na infância, as Lâminas B3 e Branca foram as que tiveram a menor média de pontos. Esses dados sugerem, através da Lâmina B3, a limitada capacidade de enfrentar aspectos sombrios e angustiantes da vida, com o predomínio da ansiedade persecutória e o temor das identificações projetivas. Os resultados da Lâmina Branca sugerem a percepção negativa do paciente quanto ao seu diagnóstico e prognóstico e o uso de defesas maníacas. Esses dados qualitativos do TRO parecem confirmar o que foi observado pelo diagnóstico adaptativo. Quando se considerou a presença ou ausência dos fatores internos negativos: depressão, irritabilidade, impulsividade, fanatismo religioso, gravidez e/ou sexualidade precoce, aids, predomínio do funcionamento psicótico da mente e ideação suicida, observou-se através da Lâmina AG, a culpa persecutória, o comprometimento egóico devido a negação onipotente e as defesas maníacas, a angustia confusional e persecutória quando os pacientes se vêem confrontados com as perdas objetais. Quando o indivíduo fazia uso de drogas ilícitas, observou-se que a Lâmina B2 obteve a menor média, sugerindo limitações quanto à possibilidade de aliança terapêutica. Esse dado ajuda a compreender o fato desses indivíduos terem apresentado maior deterioração da eficácia adaptativa, avaliada pela EDAO-R. Entre os 16 pacientes avaliados em dois momentos, quanto à eficácia adaptativa, apenas um apresentou adaptação eficaz, os demais em sua grande maioria permaneceram com adaptação ineficaz grave ou severa, indicando a necessidade de acompanhamento psicoterápico. Observou-se nos indivíduos com infecção pelo HIV–1 correlação linear positiva entre os valores do TRO e da EDAO-R na primeira avaliação psicológica, ou seja, quanto maior a eficácia adaptativa maior o equilíbrio adaptativo. Esse dado sugere que os indivíduos com menor eficácia adaptativa teriam maiores dificuldades para estabelecer vínculos terapêuticos, lidar com sentimentos de depressão, culpa e fazer reparações. Essas características psicodinâmicas contribuiriam de forma negativa com o enfrentamento da doença e explicariam a ocorrência de sentimentos de depressão crônica, irritabilidade, impulsividade, fanatismo religioso, predomínio do funcionamento psicótico da mente e ideação suicida. Esses dados estão em concordância com Fleck et al (2002, p.438) que encontrou “associação entre maior intensidade de sintomatologia depressiva e comprometimento psicológico, social e físico”. Esse dado é confirmado pela correlação linear positiva entre TRO e CD4+ e os resultados SIDA NET 131 da EDAO-R, na primeira avaliação psicológica e CD8+. Quando o enfrentamento da doença é realizado de forma inadequada, os resultados na diminuição do CD8+ vão se fazer presentes, pois o funcionamento do sistema imunológico é muito precário. A história natural da doença aids indica que, no final, a contagem dos linfócitos T CD8+ diminui, juntamente com os linfócitos T CD4+ e ocorre aumento da carga viral plasmática e das doenças oportunistas. Esses dados contradizem os relatos de efeitos neuropsiquiátricos dos ARV utilizados no tratamento da infecção pelo HIV descritos na literatura (Brasil, 2000,2001c). Sugerem tratar-se de características de personalidade, dos indivíduos, possivelmente em interação com o mundo externo e com a condição de estar portador do HIV. Possivelmente os efeitos seriam decorrentes da ativação de quadros psicopatológicos pré-existentes ao diagnóstico do HIV. As características de personalidades seriam exacerbadas produzindo sintomas como depressão, irritabilidade, alucinoses, delírios paranóides etc. A capacidade de enfrentar adversidades na população estudada mostrou-se muito limitada, como demonstrado pelo TRO e pela EDAO-R. Os dados sugerem a necessidade de se avaliar em um estudo controlado os efeitos neuropsiquiátricos das medicações potentes anti-retrovirais. Observou-se através das linhas de tendência dos Gráficos das variações de CD4+, CD8+ e carga viral plasmática dos pacientes com infecção pelo HIV, doentes ou não, que pacientes com ideação suicida e/ou adaptação ineficaz severa ou grave apresentam linha de tendência da variação do CD4+ em queda, CD8+ em queda e carga viral plasmática em alta. Os que apresentaram ideação suicida, na sua grande maioria, apresentaram linha de tendência da carga viral plasmática em alta e, os que apresentaram pelo menos mais de uma avaliação de carga viral plasmática alta, com linha de tendência da carga viral em baixa, e CD4+ e CD8+ em alta ou estável apresentaram adaptação ineficaz severa ou grave. No grupo com predomínio do funcionamento psicótico da mente, a média da EDAO-R na primeira avaliação psicológica foi menor do que naqueles que não o apresentavam, sugerindo o maior comprometimento na eficácia adaptativa como uma das decorrências dessa característica de funcionamento psicodinâmico e as dificuldades para haver melhora espontânea da eficácia adaptativa, quando esse fator agravante está presente. Isso dificultaria obter informações e seguir recomendações sobre o tratamento, confrontar-se com a condição de ser portador da infecção pelo HIV e mitigar as fantasias persecutórias do que essa representa para o indivíduo, interagir com as pessoas e instituições. Esse fator de agravamento, identificado na deterioração da eficácia adaptativa, sugere a presença de organizações patológicas. Quando isolado o fator interno negativo, predomínio do funcionamento psicótico da mente, a Lâmina A1 obteve a menor média, indicando que esses indivíduos frente a situações novas não conseguem reconhecer que vivem um conflito e se negam a entrar em contato com sentimentos de solidão, com as fantasias de doença e saúde, a mobilizar os aspectos adaptativos do ego e a enfrentar os aspectos patológicos, sendo um grupo com maior risco de suicídio e /ou “acting” psicopático. O agrupamento dos indivíduos portadores do HIV doentes ou não, segundo os intervalos SIDA NET 132 de variação do CD4+, não variou com a eficácia adaptativa. O mesmo não aconteceu com o TRO, onde indivíduos com os maiores valores de CD4+, ou seja, CD4+ > 501, obtiveram maiores médias no TRO. Esses dados sugerem que maior equilíbrio adaptativo, medido pelo TRO, estaria presente quando o sistema imunológico estava mais preservado. Na comparação das médias e desvios padrões da carga viral plasmática, CD4+ e CD8+, entre os indivíduos que obtiveram índices favoráveis no TRO, com os que obtiveram índices desfavoráveis, observa-se que, quando o índice 3 é favorável, ocorrem menores valores de carga viral plasmática e maiores valores de linfócitos CD4+ e CD8+, sugerindo a importância da capacidade de aliança terapêutica, nos resultados do funcionamento do sistema imunológico. Nesse sentido, a aliança terapêutica pode ser pensada como “compliance”, ou seja, “obediência participativa, ativa do paciente à prescrição a ele dirigida ( Monreal, 2000, p.14) ”. Comparando-se os indivíduos segundo o tipo de depressão crônica apresentada, ou seja, neurótica, psicótica, do tipo maníaco–depressivo e do tipo esquizo–afetivo, observou-se que os indivíduos com depressão crônica do tipo neurótica apresentaram a menor média de carga viral plasmática, as maiores médias de linfócitos T CD4+, CD8+ e média das lâminas do Teste de Relações Objetais. Os indivíduos com depressão crônica psicótica, do tipo maníaco–depressivo, apresentaram a maior média de carga viral plasmática e as menores médias de linfócitos T CD4+e CD8+. Os indivíduos com depressão crônica psicótica, do tipo esquizo–afetivo apresentaram as menores médias nas lâminas do Teste de Relações Objetais. Através do teste estatístico de Kruskal-Wallis, considerando p< 5 %, verificouse que a média do Teste de Relações Objetais e dos linfócitos T CD8+, no grupo com depressão crônica do tipo neurótica, foi significativamente maior do que as médias dos grupos com depressão crônica psicótica, do tipo maníaco–depressivo e esquizo–afetivo. Esses dados mostraram que quanto maior o comprometimento do sujeito, do ponto de vista do funcionamento psicodinâmico, piores são as condições do ponto de vista de funcionamento do sistema imunológico. Os indivíduos com depressão crônica neurótica obtiveram melhores resultados do que os com depressão psicótica do tipo esquizo–afetivo e maníaco-depressivo. Possivelmente a persecutoriedade do mundo interno e as relações parciais de objeto dificultem a interação com o mundo externo e conseqüentemente com o tratamento clínico. Segundo Simon (2000, p.5) , na depressão psicótica do tipo esquizo–afetivo, “a pessoa com tais fatores internos interage confusamente com os fatores externos, encontrando soluções geralmente pouco ou pouquíssimo adequadas. As características da personalidade esquizo-afetiva são as de usar a fragmentação do objeto e da própria capacidade de percepção para se livrar de frustração e angústia.”. Na depressão psicótica do tipo maníaco-depressivo a destrutividade do mundo interno produziria sentimentos de culpa onipotente acompanhados de períodos de reparação maníaca e períodos de depressão acompanhados de sentimentos de culpa, a que Simon (2000, p.6) , refere como “perseguido pelo depressão”. Segundo esse mesmo autor, “as características de organização da personalidade baseada nas fixações da posição depressiva são a tendência a criar relações interpessoais conformando um ciclo vicioso de agressão, culpa, fracasso da reparação e mais culpa”. SIDA NET 133 Esse dado parece ser confirmado quando os indivíduos foram agrupados segundo a distribuição pelo método completo de Linkage, utilizando Jaccard como medida de similaridade, e considerando-se os fatores internos negativos. O único elemento que diferençou os indivíduos foi o índice 3 do teste de relações objetais, que refere-se a capacidade de aliança terapêutica. Nos indivíduos com depressão crônica do tipo psicótica a aliança terapêutica estaria comprometida pelas características psicodinâmicas desses indivíduos. Os indivíduos que haviam adquirido a infecção pelo HIV devido ao uso de drogas injetáveis e os que faziam uso de drogas ilícitas após o diagnóstico (fator externo negativo), apresentavam impulsividade, irritabilidade, depressão e não ter tido relacionamento familiar satisfatório na infância, como fatores internos negativos, contribuindo com a deterioração da eficácia adaptativa. Os que faziam uso de drogas ilícitas apresentaram menores médias na EDAO-R, na primeira avaliação psicológica, confirmando a teoria sobre dependência química de Simon (1987). Os indivíduos que haviam adquirido o HIV através do uso de drogas injetáveis já haviam desenvolvido aids, doenças neurológicas e necessitado de internações hospitalares, devido ao agravamento de suas condições de saúde e, a avaliação da eficácia adaptativa indicou adaptação ineficaz grave. O consumo abusivo de drogas ilícitas parece contribuir com o agravamento das condições imunológicas e o comprometimento da eficácia adaptativa. Entre os pacientes que contraíram o HIV na adolescência, a maior parte adquiriu o vírus por via sexual. Sendo que os que adquiriram o HIV mais precocemente, na época da avaliação psicológica, já haviam desenvolvido sintomas compatíveis com aids. Certamente as características da adolescência (Galduróz & Carline, 1995; Knobel, 2000; Aberastury & Knobel, 1981; Brasil 2001e) contribuíram de forma significativa com o fato desses pacientes adquirirem o HIV precocemente. Aliado a essas características naturais da adolescência observou-se que a maior parte dos indivíduos não teve na infância, relacionamento com os pais considerado satisfatório. Esse dado indica a fragilidade do ambiente que aliado às características de personalidade desses jovens, facilitaram a infecção pelo HIV. As dificuldades em respeitar limites, a onipotência, a impulsividade e a depressão aparecem como elementos importantes na vida dessas pessoas e facilitadores de situações de risco, confirmando as características de risco detectadas por Martinez (1998) e os resultados do TRO. A ideação suicida não estaria associada ao tempo de diagnóstico do HIV, mas provavelmente a um sinergismo de fatores envolvendo características de personalidade. A história natural da doença não se faz acompanhar em sua progressão por desejo de morrer ou perda de esperanças, contrariando a expectativa inicial onde o agravamento da doença seria acompanhado por aumento da depressão e do risco de tentativas de suicídio. No caso dos indivíduos portadores do HIV, essas características psicodinâmicas, expressam as dificuldades para haver “compliance”, como discutido por Monreal (2000) ao discutir a adesão aos medicamentos ARV. Depressão, irritabilidade, dificuldades em formar e SIDA NET 134 manter vínculos, ideação suicida, impulsividade e finalmente apresentar o predomínio do funcionamento psicótico da mente, como descrito por Bion (1988), também seriam expressões dessas manifestações psicopatológicas. V – Referências Aberastury A, Knobel M. (1981) Adolescência Normal. Porto Alegre: Artes Médicas. Bastos IF, Szwarcwald CL. (2000) Aids e pauperização: principais conceitos e evidências empíricas. Cadernos de Saúde Pública. 16, 65-76. Bastos IF. (1995). Limitações estruturais à implantação de estratégias preventivas relativas à disseminação do HIV entre usuários de drogas injetáveis no Brasil. In: Czeresnia D, Santos EM, Barbosa RHS. Aids: pesquisa social e educação. Rio de Janeiro: Editora Hucitec, 166 192. Bion WR. (1988) Estudos psicanalíticos revisados. Rio de Janeiro: Imago Editores. Brasil,(1999). Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Aids. Brasília: Ministério da Saúde; 12: 1-57. [semana ep. 22ª à 34ª] Brasil, (2000). Ministério da Saúde: Manual de Assistência Psiquiátrica em HIV / Aids. Brasília, Ministério da Saúde. Brasil,(2001a). Ministério da Saúde. Aids II: Relatório de Implementação e Avaliação – Dezembro de 1998 a maio de 2001.Brasília,Ministério da Saúde. Brasil, (2001b). Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Aids. Brasília: Ministério da Saúde.; 15: 1-59. [semana ep. 27ª à 40ª] Brasil, Ministério da Saúde. (2001c) Guia de tratamento:Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV.Brasília: Ministério da Saúde. Brasil, (2001d). Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Manual de Redução de Danos: Saúde e Cidadania, Série Manuais, 49, 1-114. Brasil, Ministério da Saúde (2001e). Coordenação Nacional de DST e Aids. Projeto Ajude-Brasil: Avaliação Epidemiológica dos Usuários de Drogas Injetáveis dos Projetos de Redução de Danos (PRD) Apoiados pela CN-DST/AIDS. Brasília. Brasil, (2002). Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Aids. Brasília: Ministério da Saúde; 16: 1-45. [semana ep. 14ª à 52ª] Brasil, Ministério da Saúde (2003) MS Divulga Novos Dados da Aids e Anuncia Índices de Resistência do HIV aos Anti-retrovirais, [serial online], [cited 2003 maio 16] Available from: http:// www.aids.gov.br/final/imprensa1/imprensa.htm Estevão G. (1997) Do diagnóstico da depressão e suas implicações terapêuticas. Temas: Teoria e Prática do Psiquiatra. 53, 71-84. Fernandes MAS, Antonio DG, Bahamondes LG, Cupertino C.V. (2000) Conhecimento, atitudes e práticas de mulheres brasileiras atendidas pela rede básica de saúde com relação às doenças de transmissão sexual, Cadernos de Saúde Pública, 16, 103-112. Ferreira CVL. (1994) Aids e aspectos psicodinâmicos. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. 43, 471-473. Fleck M.P.A.; Lima A. F. B. S.; Louzada S. et al (2002). Associação entre Sintomas Depressivos e Funcionamento Social em Cuidados Primários À Saúde. Revista Saúde Pública. 36, 431-438. Galduróz FCJ, Noto AR, Carlini AE.(1995). A adolescência, o ensino e o abuso de drogas: Reflexões. Temas, 49, 48-57. Galduróz JCF, Noto RA, Carlini EA. (1997). IV Levantamento sobre o uso de drogas entre estudantes SIDA NET 135 de 1º e 2º graus em 10 Capitais Brasileiras – 1997; São Paulo:Universidade Federal de São Paulo; Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas – CEBRID. Knobel M. (2000). Uma Introdução a Psicopatologia da Adolescência. Temas: Teoria e Prática do Psiquiatra, 30, 164-169. Klein M. 1957. (1991) Inveja e Gratidão. In: Klein M. Inveja e Gratidão e Outros Trabalhos (19461963) .Trad. Elias Mallet da Rocha Barros. Rio de Janeiro: Imago Editora. Heleno MGV. (1995) Estudo da Eficácia Adaptativa, do Equilíbrio Adaptativo do Ego e do Controle Glicêmico em Pacientes Diabéticos do Tipo II: In: Rosa JT, Atualizações Clínicas com o Teste de Relações Objetais de Phillipson. São Paulo: Lemos Editorial. p.149-163. Heleno MGV. (2001) Organizações Patológicas e equilíbrio psíquico em pacientes com diabetes tipo II. Mudanças: Psicoterapia e Estudos Psicossociais. 15, 75-158. Lopes SM. (1993) Estudo qualitativo de características psicossociais de pacientes contaminados pelo HIV. Tese de Doutoramento. Universidade Estadual de Campinas. Campinas. Marques LF, Doneda D, Serafin D.(1999). O uso indevido de drogas e a aids. In: Brasil, Ministério da Saúde, Secretária de Políticas de Saúde. Cadernos Juventude Saúde e Desenvolvimento, Brasília, 173-183. Martinez, M.C.W. (1998). Adolescência, sexualidade, aids na família e no espaço escolar contemporâneos. São Paulo: Arte& Ciência. Meira DA, Antunes MC, Souza LR, Machado JM, Calvi SA, Lima CRG, et al.(2000) Nível sérico de citocinas como indicadores da fase evolutiva em indivíduos com infecção pelo HIV-1, doentes ou não. Jornal Brasileiro de Aids. 1, 17-27. Monreal M.T.F.D. (2000). Aderência aos medicamentos anti-retrovirais referida pelos pacientes com aids, atendidos no Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Dissertação de Mestrado, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul. Campo Grande. Ocampo M.L.S. et al. (1981). O processo psicodiagnóstico e as técnicas projetivas. São Paulo: Editora Martins Fontes. Oliveira EP. (1993) Eficácia da psicoterapia breve operacionalizada com pacientes com hipertensão essencial. Mudanças: Psicoterapia e Estudos Psicossociais. 1, 65-85. Pechansky F, Inciardi AJ, Surratt H, Lima AFBS, e col. (2000). Estudo sobre as características de usuários de drogas injetáveis que buscam atendimento em Porto Alegre, RS. Revista Brasileira de Psiquiatria, 22, 164-171. Phillipson H. (1981).Test de Relaciones Objetales. Buenos Aires. Editora Paidos. Rosa J.T. (1995). Atualizações Clínicas com o Teste de Relações Objetais de Phillipson. Santo André. Associação de Psicoterapia e Estudos Psicanalíticos. Rua G.M.; Abramovay M.( 2001). Avaliação das Ações de Prevenção às DST/AIDS e Uso Indevido de Drogas nas Escolas de Ensino Fundamental e Médio em Capitais Brasileiras. Brasília. Unesco. Santos S R. ; Schor N. (2003) Vivência da Maternidade na Adolescência Precoce. Revista Saúde Pública. 37, 15-23. Silva Filho N. e Ritton C. A. (1995a) Estudo de Caso de um Paciente, Portador de Neoplasia Gastrointestinal Através da Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada e do Teste de Relações Objetais. Revista Perfil: Boletim de Psicologia. 8, 69-75. Silva Filho N. (1995b) O Teste de Relações Objetais de Phillipson, de Pacientes que Sofreram Amputações de Membros Superiores, após Acidentes de Trabalho. In: Rosa JT, Atualizações Clínicas com o Teste de Relações Objetais de Phillipson. São Paulo: Lemos Editorial, p.177-203 Silva Filho N. et al. (1996) Estudo da variação da eficácia adaptativa de pacientes adultos, hospitalizados por doenças e/ou moléstias crônicas e agudas. Revista Psicologia Argumento. 16, 61- 78. Silva Filho N. (1997) Aspectos Psicológicos de pacientes que sofreram amputações em membros SIDA NET 136 superiores. Perfil Boletim de Psicologia.10, 25-45. Simon R. (1983). Psicologia clinica preventiva: novos fundamentos. São Paulo. Editora Vetor. Simon R. (1986) Introdução à psicanálise: Melanie Klein. São Paulo: E.P.U. Simon R. (1987) Prevenção da Drogadição Aguda. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. 36, 105 - 107. Simon R. (2000). Variedades de Depressão e a Teoria da Adaptação: considerações Psicoterápicas. Conferência apresentada aos Psicólogos e estagiários da Divisão de Psicologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, Centro de Convenções Rebouças, São Paulo. Souza LR. (1998) Avaliação do Tratamento anti-retroviral com inibidores da transcriptase reversa em doentes com aids. Comparação da monoterapia e do esquema duplo.Tese de Doutoramento, Universidade Federal de São Paulo. São Paulo. Steirner J. (1989). Relações perversas entre partes do self: um exemplo clínico. In: Barros E.R.M. Melanie Klein: evoluções. São Paulo. Editora Escuta, 251-273. Steirner J. (1991). O interjogo entre organizações patológicas e as posições esquizo-paranóide e depressiva. In: Spillius E.B, editores. Melanie Klein hoje: desenvolvimento da teoria e da técnica. Rio de Janeiro. Editora Imago, 329-347. Verthelyi R.F. (1983). Atualizaciones en el test de Phillipson. Buenos Aires, Editora Paidos. Vieira da Silva J.C.V.V. (1989). Variabilidade adaptativa num grupo de pacientes e suas evoluções em psicoterapia individual de orientação psicanalítica. Dissertação de Mestrado. Universidade Metodista do Estado de São Paulo. São Bernardo do Campo. Vieira ME, Villela WV, Réa MF, Fernandes MEL, Franco E, Ribeiro G. (2000) Alguns aspectos do comportamento sexual e prática de sexo seguro em homens do Município de São Paulo, Cadernos de Saúde Pública. 16, 997- 1009. Yamamoto K. (2003) A psicoterapia Breve Operacionalizada na Saúde. Psicologia da Saúde:Temas de Reflexão e Prática. 153-170. Yoshida EMP. (1984) Estudo da precisão e da validade de predição da escala diagnóstica da adaptação de R. Simon. Tese de Doutoramento. Universidade de São Paulo. São Paulo. Yoshida EMP. (1990) Psicoterapias psicodinâmicas breves e critérios psicodiagnósticos. São Paulo: E.P.U. SIDA NET 137 SIDA NET 138 MENINGITIS BACTERIANA PIÓGENA EN DOS MUJERES INFECTADAS POR VIH: INFORME DE DOS CASOS Y REVISIÓN Perdomo Y M, Cubas N G - Havana - Cuba 1.- Introducción. 1.1.- Antecedentes. El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) producido por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) como consecuencia de la acción devastadora de este último sobre el sistema inmunológico 1, lo cual condiciona el terreno propicio para la aparición de las enfermedades oportunistas que lo caracterizan. Así pueden aparecer infecciones y tumores que generalmente obedecen a procesos que dependen del estado de la inmunidad mediada por células como infecciones por P.carinii, T.gondi, H.capsulatum, CMV, V-Zoster, entre otras y tumores como el sarcoma de Kaposi y los linfomas no hodgkinianos 2,3,4. La afectación meníngea en el SIDA, es conocida que se produce, por Cryptococcus neoformans y Mycobacterium tuberculosis fundamentalmente, aunque se han descrito afectación por linfomas y por cándidas 4,5,6. 1.2.- Planteamiento del problema y justificación del estudio. Los procesos que dependen del estado de la inmunidad mediada por anticuerpos generalmente de naturaleza bacteriana, no son típicos de este síndrome, pero pueden presentarse en la medida que la enfermedad progresa 3. En el presente estudio se pretende conocer si los pacientes con SIDA tienen riesgo de presentar meningitis bacteriana piógena por la gravedad de esta complicación y proceder a la descripción clínica de la misma, factores de riesgo y su evolución para conseguir un diagnóstico y tratamiento oportunos. 1.3 Fundamento teórico. La hipótesis que esta investigación planteó es si los pacientes con SIDA tienen riesgo de presentar meningitis bacteriana piógena. SIDA NET 139 2.- Objetivos de la investigación. 2.1.- Objetivo general. Conocer si los pacientes con SIDA tienen riesgo de presentar meningitis bacteriana piógena. 2.2.- Objetivos específicos. - Demostrar que los pacientes con SIDA tienen riesgo de presentar meningitis bacteriana piógena. - Describir la presentación clínica y evolución de esta complicación. - Determinar los factores de riesgo relacionados con este proceso. 3.- Metodología. Se realizó un estudio retrospectivo de tipo descriptivo en 214 pacientes fallecidos, seropositivos al VIH con diagnóstico por el método ELISA y confirmado por Western Blot del Sanatorio Santiago de las Vegas en el período comprendido entre los años 1996 al 2000, se seleccionaron los pacientes fallecidos por meningitis bacteriana piógena encontrándose 2 casos. Para ello se procedió a realizar la revisión de las historias clínicas de los fallecidos. Se tomaron los datos clínicos, antecedentes, exámenes de laboratorio así como los resultados de necropsias para proceder a la descripción de los factores de riesgo de la meningitis bacteriana piógena, su cuadro clínico y evolución de los casos encontrados. Se procedió al procesamiento automatizado de los datos en una PC estándar y utilizando el paquete estadístico EPI Info 6 de los CDC / OMS 1996 para el análisis de las variables estudiadas. Los resultados se expusieron en tablas. Resultados. Al revisarse las historias clínicas de los 214 (100%) pacientes fallecidos por SIDA del Sanatorio Santiago de las Vegas en el período comprendido entre los años 1996 al 2000, encontramos 2 (0.9%) casos de meningitis bacteriana piógena. En uno de los casos se trató de una paciente de 38 años, mestiza, con el antecedente de ser alérgica a alimentos, penicilina, así como también diagnóstico de cefalea tensional y manifestaciones respiratorias a repetición, fumadora y alcohólica. Esta paciente presentó como enfermedad marcadora de SIDA una tuberculosis pulmonar BK+, con 8 años de evolución desde la fecha del diagnóstico hasta enfermar de SIDA y 3 años desde la enfermedad marcadora hasta la fecha de su fallecimiento. Acompañando a la evolución clínica por VIH presentó cuadro de otitis media derecha SIDA NET 140 supurada crónica para lo cual llevaba tratamiento en un episodio de agudización cuando se instala de forma súbita una cefalea intensa que motivó su ingreso. Además, encontramos excitación, lenguaje incoherente, trismo, rigidez nucal marcada, así como hipertensión arterial sistodiastólica (170/100 mmHg). Se realizó punción lumbar obteniéndose líquido normotenso de aspecto opalescente y turbio. Evolucionó en cuestión de horas hacia la muerte sin oportunidad de responder al tratamiento. Dentro de los exámenes de laboratorio realizados: hemograma séptico con elevación en el diferencial de los polimorfonucleares y desviación a la izquierda sin alteración del conteo total de leucocitos, eritrosedimentación en 118 mm/h, exudado ótico con crecimiento de Streptococo pneumoniae y con conteo celular reciente de CD4 de 176 cls/mm3.. El otro caso se trató de una paciente de 26 años, mestiza, con antecedentes de ser alérgica a la penicilina que presentaba también manifestaciones respiratorias a repetición, cefalea, fumadora y alcohólica. Presentó como enfermedad marcadora de SIDA una neumonía por Pneumocistis carinii, con 5 años de evolución desde la fecha del diagnóstico hasta enfermar de SIDA y 5 años desde la enfermedad marcadora hasta la fecha de su fallecimiento. Esta paciente tuvo una estadía prolongada ingresada por fiebre de origen desconocido (FOD) antes de presentar el cuadro meníngeo. En su estadía en la sala mantuvo manifestaciones de otitis media crónica con agudización de la misma hasta complicarse finalmente con la meningitis, que se instala bruscamente con incoherencia y agitación psicomotriz, desorientación, reflejos osteotendinosos exaltados y rigidez nucal. Dentro de los exámenes de laboratorio realizados: hemograma con pancitopenia, eritrosedimentación en 145 mm/h, exudado ótico con crecimiento de Pseudomona aeruginosa y con conteo celular reciente de CD4 de 184 cls/mm3. Discusión. La meningitis bacteriana piógena se presenta como complicación de infecciones respiratorias altas en particular la otitis media. Los grupos etáreos más afectados por estos procesos son los niños y adultos mayores. La meningitis bacteriana piógena no es una entidad frecuente en los pacientes infectados por el VIH, en los cuales la afectación meníngea responde habitualmente a otros gérmenes como el Cryptococcus neoformans y el Mycobacterium tuberculosis. También se han realizado reportes de meningitis candidiásica 6,7,8. En nuestro estudio de las 214 historias clínicas revisadas de pacientes infectados por VIH fallecidos encontramos 2 casos de meningitis bacteriana piógena, aunque probablemente en otros estudios similares la frecuencia pueda ser menor, ya que en la literatura revisada no encontramos reporte de caso similar pero sí la referencia a la afectación meníngea por Escherichia coli y Staphylococcus. Esto denota que aunque sea excepcional el hallazgo de este proceso es importante tenerlo en cuenta como diagnóstico diferencial dentro de las enfermedades neurológicas en pacientes con SIDA. SIDA NET 141 En ambos casos de nuestra revisión se trataban de pacientes femeninas, mestizas con una edad media de 32 años. Las dos eran pacientes alérgicas a la penicilina con antecedentes de cefalea tensional, manifestaciones respiratorias a repetición y de ser fumadoras y alcohólicas. La enfermedad marcadora de una de las 2 pacientes fue una tuberculosis pulmonar BK+ y en la otra una neumonía por Pneumocistis carinii, ambas enfermedades oportunistas del sistema respiratorio. El promedio de evolución desde la fecha del diagnóstico hasta enfermar de SIDA, de estas pacientes fue de 6.5 años y desde el diagnóstico de SIDA hasta la meningitis fue de 4 años. Estas pacientes tuvieron otitis media supurada crónica en el curso de la infección por VIH cuyas agudizaciones que se hicieron más frecuentes en la medida que fue avanzando el deterioro inmunológico hasta que finalmente se produce la complicación en un estado inmunológico precario a pesar de haber llevado tratamiento con antibióticos en reiteradas ocasiones. El cuadro meníngeo se instaló de forma súbita en una paciente, con cefalea intensa que motivó su ingreso, estado afebril así como excitación y lenguaje incoherente, y en la otra se trataba de una paciente gravemente enferma con fiebre, en la cual aparece incoherencia, agitación psicomotríz, desorientación, reflejos osteotendinosos exaltados y rigidez nucal, por lo que se puede inferir que el cuadro clínico puede tener cierta atipicidad como es la presencia de fiebre o no y la concomitancia con otros procesos oportunistas, lo cual interfiere con el diagnóstico teniendo en cuenta la evolución fulminante que tuvieron en pocas horas hacia la muerte sin oportunidad de responder al tratamiento. El hemograma se comportó de forma diferente en las 2 pacientes, en una el conteo global de leucocitos estaba en el límite de lo normal, teniendo un diferencial con elevación de los polimorfonucleares y desviación a la izquierda y en el otro caso existía pancitopenia. La eritrosedimentación en ambas era de 3 cifras y el conteo celular de CD4 se encontraba por debajo de 200 cls/mm3 con una media de 180 cls/mm3. En los cultivos de los exudados óticos se aislaron en una paciente un Streptococcus pneumoniae y en la otra una Pseudomona aeruginosa correspondiéndose con los resultados de la necropsia, obteniéndose en la primera una meningitis por germen Gram(+) y en la segunda por Gram(-). Conclusiones. - Los pacientes con diagnóstico de SIDA y otitis media crónica pueden tener un riesgo elevado de desarrollar meningitis bacteriana piógena. - La meningitis bacteriana piógena puede aparecer en pacientes con un deterioro inmunológico importante. - El cuadro clínico de la meningitis bacteriana piógena en pacientes con SIDA comienza de forma enmascarada y súbita con manifestaciones atípicas. - Los pacientes con SIDA y otitis media crónica que se complican con meningitis bacteriana piógena suelen tener una evolución grave y fulminante. - Los pacientes con SIDA que tengan antecedentes de ser fumadores, alcohólicos, con SIDA NET 142 infecciones respiratorias altas, en particular otitis media crónica y alérgicos a la penicilina tienen riesgo de presentar meningitis bacteriana piógena. Recomendaciones. Se debería considerar a la meningitis bacteriana piógena en alerta de primer orden en pacientes con SIDA y otitis media crónica para procurar un diagnóstico y tratamiento oportunos dada su rápida evolución hacia la muerte y por el enmascaramiento observado en su cuadro clínico. Bibliografía. 1. Bartlett JG, Moore RD. Progresos terapéuticos. Investigación y Ciencia. 1998 Sep; 2:62-4 2. Mayer KH, Sereti I, Lane HC. Inmunopathogenesis of human immunodeficiency virus: Implications for immuno-based therapies. Clin Infect Dis 2001; 32:1738 3. De Vita V, Hillman S, Rosemberg SA, editors. AIDS: Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention. New York: Raven Press; 1997 4. Enting RH, Esselink RAJ, Portegies P. Meningitis linfomatosa en linfoma no Hodgkin sistémico relacionado con el SIDA: reporte de 8 casos. Public Med. SEISIDA 1994; 5 (7): 413 5. Karstaedt AS, Koosal M, Crewe-Brown HH. Pneumococcal Bacteriemia in Adults In Soweto, South Africa, during the course of a decade. Clin Infect Dis 2001 Jul 20; 33 (5) 6. Berenguer J, Moreno S, Laguna F et al. Meningitis tuberculosa en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Public Med. SEISIDA. 1992; 3 (6): 299-300. 7. Van Der Horst CM, Saag MS, Cloud GA. Tratamiento de la meningitis criptocóccica asociada al SIDA. Public Med. SEISIDA 1998; 9 (1): 25-26. 8. Casado JL, Quevedo C, Oliva J et al. Meningitis candidiácica en pacientes infectados con el VIH: análisis de 14 casos. Public Med. SEISIDA 1998; 9 (4): 304. Anexos. Tabla 1. Factores de Riesgo en los pacientes estudiados. Factores de Riesgo Caso No. 1 Caso No. 2 Alergia a Penicilina Presente Presente Otitis media crónica Presente Presente Hábito de fumar Presente Presente Alcoholismo Presente Presente SIDA NET 143 Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la meningitis bacteriana piógena en los 2 casos de estudio. Manifestaciones clínicas Caso No. 1 Caso No. 2 Cefalea Presente Ausente Fiebre Ausente Presente Rigidez nucal Presente Presente Excitación Presente Presente Lenguaje incoherente Presente Presente Trismo Reflejos osteotendinosos exaltados Presente Ausente Ausente Presente Evolución fulminante Presente Presente Tabla 3. Exámenes de laboratorio de los casos estudiados. Exámenes de laboratorio Conteo de CD4 Caso No. 1 Caso No. 2 176 cls/mm3 Streptococcus pneumoniae 184 cls/mm3 Pseudomona aeruginosa Meningitis por Gram+ (neumococo) Meningitis por Gram(no precisado) Cultivo de exudado ótico Resultados de necropsia SIDA NET 144 A INFLUÊNCIA DAS CO-INFECÇÕES NA MORBILIDADE E MORTALIDADE DA INFECÇÃO POR VIH Baptista T, Antunes I, Mansinho K - Lisboa - Portugal Introdução: Ao entrar no 24º ano da pandemia por VIH/SIDA o número de pessoas infectadas por VIH continua a aumentar a um ritmo contínuo (1) (Figura 1). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que existam 34 a 46 milhões de pessoas com VIH/SIDA. Cerca de 20 milhões de pessoas já morreram na sequência da infecção e destes, 3 milhões faleceram no ano de 2003. Estima-se ainda que, em 2003, 5 milhões de pessoas foram infectadas de novo (2). A variação da disponibilidade dos tratamentos reflecte os índices de mortalidade actuais. Em África, onde vive 11% da população mundial, estima-se que abrigue 2/3 da população mundial infectada por VIH e que esta infecção tenha sido responsável por 2/3 da mortalidade mundial associada à infecção: 2,2 milhões de pessoas apenas em 2003, enquanto que, no mesmo período, na Europa Ocidental faleceram 6000 doentes (1). Em Portugal, o Instituto Nacional de Estatística (INE) revela, nos últimos anos, entre 1998 e 2002, uma tendência crescente na mortalidade associada à infecção por VIH, com decréscimo da mortalidade por tuberculose e hepatites virais (3) (Figura 2). Na Ásia central e países da Europa de leste, onde a epidemia se associa preferencialmente à toxicodependência de drogas por via parentérica ou ao comércio sexual, a incidência da infecção tem aumentado consideravelmente (2). O uso da terapêutica anti-retroviral de elevada eficácia (HAART) levou a uma acentuada redução da morbilidade e mortalidade nos países onde esta está disponível (4,5,6) (Figura 3). SIDA NET 145 Número de pessoas vivendo com VIH/SIDA Figura 1: Estimativa do número de Adultos infectados por VIH, de acordo com a região, entre 1980 e 2003 (adaptado de OMS), in NEJM 351;2:116 1200 1000 VIH nº óbitos 800 TB 600 Hep. Virais 400 200 0 1998 1999 2000 2001 2002 Anos Figura 2: Mortalidade em Portugal por VIH, Tuberculose e Hepatites virais entre 1998 e 2002 (Dados do INE) SIDA NET 146 Mortes /100 pessoas ano Uso de inibidor das proteases Terapêutica com um inibidor das proteases (% de doentes-dia) Mortes Figura 3: Mortalidade e frequência do uso de terapêutica anti-retroviral combinada incluindo um inibidor das proteases em doentes infectados por VIH com menos de 100 células/mm3, entre Janeiro de 1994 e Junho de 1997 (adaptado de NEJM 338 (13):856) Incidência /100 pessoas ano De facto, em comparação com a mortalidade global, em países Europeus, a mortalidade dos doentes que iniciam terapêutica HAART com células CD4 superiores a 200 células/ µL tornou-se sobreponível à mortalidade dos doentes com Diabetes mellitus insulinotratada, ou seja, cerca de 3 vezes superior à da população em geral. Nestes doentes, quando apresentam hábitos de toxicofilia endovenosa, a mortalidade revela-se superior, cerca de 3,6 vezes a da população em geral (7). Ano de observação Figura 4: Tendência para infecções oportunistas em adultos e adolescentes entre 19921998 (adaptado de CID 200;30:S5-14) SIDA NET 147 Em alguns países Africanos onde se fizeram estimativas da mortalidade na população adulta, verificou-se um aumento da mortalidade na década de 90 que é proporcional à prevalência da infecção por VIH nos mesmos países. Considera-se neste estudo que, a mortalidade acrescida, para além de poder corresponder ao aumento de mortes por VIH, poderá também estar associada ao aumento da incidência de outras patologias na comunidade, nomeadamente a tuberculose, de que a infecção por VIH é responsável (8). A terapêutica HAART (9) e a generalização das profilaxias primárias e secundárias (9,10,11) levaram a uma redução apreciável do número de algumas infecções oportunistas (IO) (Pneumonia a Pneumocystis carinii -PCP, retinite a Citomegalovírus - CMV, Micobacteriose disseminada pelo complexo Mycobacterium avium - MAC, meningite criptocócica, Herpes zoster) (10,11,12) (Figura 4). Outras entidades, no entanto, permaneceram com iguais incidências, como é o caso do Linfoma não Hodgkin - LNH, Leucoencefalopatia multifocal progressiva - LEMP ou Demência associada ao VIH (12). As infecções oportunistas são agora mais frequentes, nos doentes com baixa contagem de células TCD4, salientando a necessidade do diagnóstico precoce da infecção, da instituição de terapêutica anti-retroviral para a obtenção de uma eficaz reconstituição imunológica e da administração de terapêuticas profilácticas (13). A ocorrência da maioria das infecções oportunistas reduz, em geral, a sobrevida dos doentes infectados por VIH (14,15) e é independente do número de células TCD4 a que ocorrem. Reconhece-se, no entanto, que algumas IO, como é o caso da PCP e dos LNH, podem condicionar a morte imediata e directa do doente, afectando as estatísticas de forma considerável (14). Algumas coinfecções, sendo ou não infecções oportunista afectam também a moralidade e mortalidade dos doentes infectados por VIH, como é o caso da Tuberculose, Hepatite C, Sífilis, CMV e Leishmania, entre outras, pelo que merecem aqui uma abordagem específica. Referências: 1. 2. 3. SIDA NET 148 SteinbrooK R.The AIDS Epidemic in 2004. NEJM 351;2:115-117 WHO report 2004, cap.1 citado a 16-Set-04, disponível em http://www.who.int/whr/2004/ chapter1/en/print.html Dados dos INE correspondentes aos óbitos, por causa de morte segundo o sexo. 4. Sepkowitz KA. Effect of HAART on natural history of AIDS related opportunistic disorders.The Lancet 1998, 351:228 5. Mocroft A, Vella S, Benfield TL et al. Changing patternsof Mortality across Europe in patients infected with HIV-1. The Lancet 1998, 352:1725-30 6. Keiser O, Taffé P, Zwahlen M et al. All cause mortality in the Swiss cohort study from 1999 to 2001 in comparison wiyh the Swiss population. AIDS 2004, 18:1835-43 7. Jensen-Fangel S, Pedersen L, Pedersen C et al. Low mortality in HIV-infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a comparison with the general population. AIDS 2004 18:89-97 8. Blacker J. The impact of AIDS on adult mortality: evidence from national and regional statistics. AIDS 2004,18 (suppl 2):S19-S26 9. Palella F, Delaney KM, Moorman AC et al. Declining mortality among patients with advanced HIV infection. NEJM1998,338(13):859 10. Forrest D, Seminari E, Hogg RS.The incidence and spectrum of AIDS-defining illnesses in persons treated with antiretroviral drugs. CID 1998,27:1379-85 11. Brodt RH, Kamps BS, Gute P et al. Changing incidence of AIDS-definig illnesses in the era of antiretroviral combination therapy. AIDS 1997,11:1731-38 12. Moore R, Chaisson RE. Natural History of opportunistic disese in an HIV-infected Urban clinic cohort.Ann Int Med 1996,124:1301-7 13. Kaplan J, Hanson D, Dworkin MS. Epidemiology of Human Immunodeficiency Virus-Associated Opportunistic Infections in the United States in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy. CID 2000, 30:S5-14 14. Chaisson R, Gallant JE, Keruly JC, Moore RD. Impact of opportunistic disese on survival in patients with HIV infection. AIDS 1998, 12:29-33 15. Bentwich Z, Maartens G, Torten D et al. Concurrent infections and HIV pathogenesis. AIDS 200,14:2071-81 SIDA NET 149 Tuberculose: Estima-se que no mundo, uma em cada 3 pessoas estejam infectados por Mycobacterium tuberculosis e que, em cada ano, existam cerca de 8 milhões de casos, de tuberculose (TB) activa, resultando em cerca de 2 milhões de mortes (1) (Figura 1). Figura 1: Estimativa do número de casos de tuberculose por país em 2000. (in Arch Intern Med 2003, 163:1009-1021) Figura 2: Estimativa do número de casos de tuberculose em doentes com infecção por VIH por 100 000 habitantes (de todas as idades) por país em 2000. (in Arch Intern Med 2003:1009-1021) A incidência de TB é muito maior nos doentes com infecção por VIH, sendo muito superior nos países de maior prevalência de TB (2,3,4) (Figura 2). De facto, TB é a infecção oportunista mais frequente na população de infectados por VIH (5,6,7) e a mais frequente SIDA NET 150 causa de morte nos doentes infectados por VIH em países em desenvolvimento (8). Ao contrário de outras infecções oportunistas, TB ocorre com valores superiores de células TCD4, não sendo rara para valores superiores a 400 células/µL (4). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, no mundo, existam 40 milhões de pessoas vivendo com VIH/SIDA coinfectadas por tuberculose e que 90% destas, sem terapêutica adequada, morram nos primeiros meses após a infecção (9). As duas infecções interactuam, potenciando-se mutuamente. Figura 3: Proporção de casos de tuberculose em adultos atribuídos a Vírus de Imunodeficiência Humana, por país, em 2003 (in Arch Intern Med 2003:1009-1021) A infecção por VIH aumenta o risco de desenvolvimento de TB activa e de recorrência da doença. Está também demonstrado o aumento paralelo da incidência de ambas as infecções na comunidade, provavelmente por aumento da transmissão a partir do grupo de doentes infectados por VIH (10,11) (Figura3). A tuberculose acelera a progressão da infecção por VIH ao aumentar a replicação viral no local da infecção, mas também, ao aumentar a carga viral plasmática (11,12,13). O pulmão com TB pode actuar como um reservatório de vírus VIH com elevada taxa replicativa e baixa capacidade imunitária de controlo, logo poderá contribuir para uma maior diversidade genética e maior agressividade viral, reduzindo a eficácia do sistema imunitário (11). Os efeitos patológicos da TB têm expressão variável com o grau de imunossupressão induzido pelo VIH: doentes com função imunitária mais conservada tendem a apresentar manifestações clínicas mais clássicas de TB e, em termos anatomopatológicos, esta infecção dá origem à formação de granulomas, com células epitelióides e menor número de bacilos locais. (Figura 4) SIDA NET 151 Figura 4: Rx de doente com Tuberculose (disponivel em http://www.i-volume.com/stoptb/ index.asp?offset=64) Nos doentes com menor número de linfócitos TCD4, surgem manifestações mais atípicas e, muitas vezes, TB extra-pulmonar, as lesões são mais difusas com maior necrose tecidular, menos células epitelióides e maior número de bacilos. No pulmão destes indivíduos, há menor número de linfócitos totais e menor proporção de células TCD4, havendo a sugestão de que existe menor estimulação macrofágica à presença de Mycobacterium tuberculosis (11,14,15). A TB piora o prognóstico dos doentes com infecção por VIH e aumenta a mortalidade que lhe está associada. No entanto, em países onde a terapêutica anti-retroviral (em especial HAART) e a terapêutica antibacilar estão disponíveis, verifica-se uma acentuada diminuição da mortalidade e da morbilidade associadas a esta coinfecção (3,9,16). Em relação à interacção TB/VIH 1 ou 2, estudos preliminares revelarem uma maior incidência de TB nas infecções por VIH-2 e uma maior mortalidade associada à coinfecção com VIH-1 (2). No entanto, quando estes parâmetros foram avaliados em função do número de células TCD4, verificou-se que para TCD4 inferiores a 200 células/mL a incidência e a mortalidade eram sobreponíveis para ambos os tipos de vírus (2,17). A terapêutica antibacilar nestes doentes põe também algumas questões. Apesar de se ter verificado que é igualmente eficaz nos doentes com infecção por VIH, a maioria das guias de orientação sugere que os esquemas de tratamento devem ser de pelo menos 6 meses na TB que não envolve o sistema nervoso central (sendo que pelo menos 2 meses incluindo etambutol e pirazinamida e 6 meses de isoniazida e uma rifamicina) e que as tomas devem ser diárias (18,19). A introdução da terapêutica anti-retroviral (TARV) é também alvo de alguma discussão. Sendo claro que o tratamento da TB deve ser prioritário dado que, por si só, melhora o prognóstico dos doentes. No entanto, para os doentes com células TCD4 inferiores a 100 células/mL, o risco associado à toxicidade cumulativa de ambas as terapêuticas, aos efeitos adversos e às interacções medicamentosas, não parecem significativas em comparação com o risco associado ao seu adiamento (7,18,19,20). Os programas internacionais de tratamento da TB activa, permitem, em países em que a TARV não está uniformemente disponível, diagnosticar infecções por VIH e seleccionar os que mais beneficiam de TARV, não só como meio de reduzir a transmissão de ambas as entidades mas também a mortalidade que lhes está associada. Os programas de toma de medicação sob observação directa (DOT), permitem manter e vigiar a adesão inicial a ambos os tratamentos (1,8). SIDA NET 152 Um outro problema que afecta a morbilidade e mortalidade da TB na população infectada por VIH é a emergência de TB multiresistente (MDRT). Apesar de se desconhecer a real incidência de MDRT, a sua incidência global está a aumentar, sendo que este problema se coloca em particular no leste Europeu. A mortalidade nos doentes coinfectados por VIH é elevada, trazendo problemas acrescidos a estes doentes, pela necessidade de tratamentos prolongados, com pelo menos três fármacos, a que o agente seja sensível. A evolução tecnológica, que permite o diagnóstico mais rápido destes agentes, veio trazer uma mais-valia considerável, no entanto, a vigilância epidemiológica e a rápida intervenção no início de cada surto, permanecem imprescindíveis (21). Referências: 1. McCarthy M et al. Tuberculosis experts review 10 years of progress. The Lancet Inf Dis 2004,2(7):387 2. Van der Sande M et al. Incidence of Tuberculosis and survival after its diagnosis in patients infected with HIV-1 and HIV-2. AIDS 2004,18:1933-41 3. Bevilacqua S et al. HIV-Tuberculosis coinfection. AnnMed Interne (Paris) 2002, 153(2):11318 4. Van Asten L et al.Tuberculosis risk varies with the duration of HIV infection: a prospective study of European drug users with Known data of HIV seroconversion. AIDS2003, 17:120108 5. Chaisson R, Gallant JE, Keruly JC, Moore RD. Impact of opportunistic disese on survival in patients with HIV infection. AIDS 1998, 12:29-33 6. Bentwich Z, Maartens G, Torten D et al. Concurrent infections and HIV pathogenesis. AIDS 2000, 14:2071-81 7. Dean G et al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected persons in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2002,16:75-83 8. Lurie M et al. Direct observed therapy for HIV/tuberculosis co-infection. The Lancet Inf Dis 2002, 4(3):137 9. Frequently asked questions about TB and HIV, disponível em Http://www.who.int/hiv/faq/en/ print.html 10. Sonnenberg Pet al. HIV and pulmonary tuberculosis: the impact goes beyond those infected with HIV. AIDS 2004, 18:657-62 11. Collins K et al. Impact of tuberculosis on HIV replication, diversity, and disease progression. AIDS Rev 2002,4:165-176 12. Toossi Z et al. Impact of tuberculosis (TB) on HIV-1 activity in dually infected patients. Clin Exp Immunol 2001,123(2):233-8 13. Hung C et al. Improved outcomes of HIV-1-infected adults with tuberculosis in the era of highly active antiretroviral theraphy. AIDS 2003, 17:2615-22 14. Garcia M et al. Recorrent Tuberculosis in Patients with coinfection by HIV. Rev Clin Esp 2003, 203(6):279-83 15. Aerts D, Jobin R. The epidemiological profile of tuberculosis in Southern Brasil in times of AIDS. Int J Tuberc Lung Dis 2004, 8(6):785-91 16. Badri Met al. Association between tuberculosis and HIV disease progression in high tuberculosis prevalence area. Int J Tuberc Lung Dis 2001, 5(3):225-32 17. Seng R. Community study of relative impact of HIV-1 and HIV-2 on intrathoracic tuberculo- SIDA NET 153 sis. AIDS 2002, 16:1059-66 SIDA NET 154 18. BHIVA treatment guidelines for TB/HIV infection, actualizadas em Setembro 2004, disponível em http://www.bhiva.org 19. American Thoracic Society, CDC e Infectious Diseases Society of America Treatment of Tuberculosis, MMWR 2003, 52 (RR11): 20. Wanke C et al. Treatment of tuberculosis in HIV infected persons in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2003, 17(S4):S112-S114 21. Drobniewski F et al. Clinical features, diagnosis and management of multiple drug-resistance tuberculosis since 2002. Curr Opin Pulm Med 2004, 10(3):211-17 Hepatite C: Na era pós HAART, em que a morbilidade e mortalidade pela infecção pelo vírus de imunodeficiência humana diminuiu drasticamente, novas entidades clínicas têm vindo a assumir uma importância clínica progressivamente maior na evolução natural daquela doença, nomeadamente, a infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) (1,3). Vários estudos recentes têm vindo a revelar a elevada mortalidade de que a hepatite C tem sido responsável nos doentes VIH positivos, pela doença hepática que condiciona, oscilando entre os 12 e mais de 45% de casos, dependendo dos estudos (2,3). O vírus de imunodeficiência humana e o vírus da hepatite C são duas infecções, com grande impacto na saúde pública, partilhando vias de transmissão comuns. Nos EUA e Europa, estima-se que cerca de 1/3 (30%) dos doentes com infecção VIH estejam coinfectados com o vírus da Hepatite C (4,5). Sendo este um vírus de transmissão predominantemente parentérica, através do sangue e derivados, compreende-se que a prevalência desta coinfecção atinja valores muito mais elevados em certos grupos de risco como os hemofílicos (60-90%) e utilizadores de drogas endovenosas (50-70%). Pelo contrário, a transmissão sexual do VHC é rara, pelo que esta coinfecção é menos frequente nos homossexuais (4-8%) (1). Existem interacções entre estas duas infecções que condicionam particularidades na evolução natural das respectivas doenças, mas estas só são mais evidentes e clinicamente relevantes no que respeita à influência da infecção VIH na doença provocada pelo VHC. De facto, apesar de alguns estudos iniciais sugerirem o contrário (6,7), vários estudos subsequentes são concordantes em relação à ausência de efeitos adversos da infecção do vírus da hepatite C na evolução da infecção VIH (5,8). Não há dúvidas, no entanto, que a evolução da hepatite C é mais rápida, com desenvolvimento de fibrose mais precoce nos doentes com infecção por VIH; sendo menor o tempo de intervalo entre a aquisição do VHC e desenvolvimento de cirrose. Admite-se, ainda, uma incidência mais elevada de carcinoma hepatocelular em idades mais jovens e com menor tempo de infecção pelo VHC. A carga viral da hepatite C é, em geral, mais elevada nos doentes coinfectados (13) e parece correlacionar-se com o desenvolvimento de insuficiência hepática (1). Têm sido admitidas várias explicações patogénicas para esta influência francamente negativa da infecção VIH na infecção VHC, mas o factor mais importante parece ser a diminuição dos linfócitos TCD4, que condiciona uma falha do sistema imunológico do hospedeiro no controlo, embora parcial, do vírus da hepatite C (1). Daí que, a progressão mais acelerada da hepatite C se verifique, principalmente, em situações de imunodeficiência mais avançada (TCD4 <100céllulas/µL) (9). Por outro lado, foi já bem demonstrado o efeito benéfico da terapêutica antiretroviral na reversão deste mau prognóstico da hepatite C no contexto da infecção VIH, provavelmente associada à reconstituição imunológica que se lhe associa (10). SIDA NET 155 Não há dúvidas que os doentes coinfectados deverão ser tratados para a sua infecção VIH, pese embora o risco de maior hepatotoxicidade dos antiretrovirais verificado neste grupo, em particular com o ritonavir (em full dose) e a nevirapina (11). Por outro lado, alguns análogos dos nucleósidos, como a didanosina ( ddI) e a estavudina (d4T), podem originar um maior grau de esteatose hepática nos doentes coinfectados pelo que deverão ser evitados (e, em particular, em associação) nos regimes de HAART utilizados (1). De referir, ainda, a possibilidade da ocorrência de surtos de reactivação da hepatite C associados com a reconstituição imunológica na sequência da introdução da terapêutica antiretroviral (TARV) traduzindo-se por aumentos das virémias do VHC ou por quadros clínicos de hepatite (12). Uma das preocupações em relação a esta coinfecção deriva da resposta globalmente diminuída à terapêutica da hepatite C nos doentes VIH positivos. Com os novos esquemas terapêuticos adoptados, após a introdução do interferão peguilado em associação com a ribavirina, foram conseguidos melhores resultados atingindo-se, globalmente respostas virológicas mantidas de cerca de 40%. Não são, contudo, desprezíveis a percentagem elevada de efeitos adversos nestes doentes, condicionando taxas de abandono elevadas e as interacções com alguns antiretrovirais. Por esta razão, a utilização de ddI com a ribavirina está desaconselhada e o uso de Zidovudina (AZT) ou d4T deverá ser cauteloso e utilizado sob vigilância e monitorização laboratorial regular (1). A prevalência elevada, os riscos elevados de desenvolvimento de doença hepática crónica, com a significativa morbilidade e mortalidade que lhe está associada e a insuficiente resposta à terapêutica da hepatite C fazem desta coinfecção, actualmente, um dos problemas mais importantes dos doentes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana. São, sem dúvida, necessários novos desenvolvimentos nesta área, no sentido de se conseguir uma melhor abordagem e controlo da coinfecção VIH/VHC. Referências: SIDA NET 156 1. Jurgen Kurt Rockstroh and Ulrich Spengler. HIV and hepatitis C virus co-infection. The Lancet Inf Dis Vol 4 July 2004, 437-444. 2. Bica I, Mcgovern B, Dhar R, e tal. Increasing mortality due to end-stage liver disease in patients with HIV infection. CID 2001; 32: 490-97. 3. Rosenthal E, Poiree M, Pradier C, et al. Mortality due to hepatitis C related liver disease in HIV-infected patients in France (Mortavic 2001 study). AIDS 2003; 17: 1803-09. 4. Shermann KE, Rouster SD, Chung RT,Rajicic N. Hepatitis C virus prevalence among patients infected with human immunodeficiency virus: a cross-sectional analyse of the US adult AIDS Clinical Trials Group.CID 2002; 34: 831-37. 5. Rockstroh J, Konopnicki D, Soriano V, et al. Hepatitis B and hepatitis C in the EuroSida cohort: prevalence and effect on mortality, AIDS, progression and response to HAART. 11th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, CA, USA, Feb 8-11, 2004: abstr 799. 6. Greub G, Ledergerber B, Battegay M, et al. Clinical progression, survival and immune recovery during antiretroviral therapy in patients with HIV-1 and hepatitis C coinfection. The Lancet 2000; 356: 1800-05. 7. Lionel Piroth, Michel Duong, Catherine Quantin, et al. Does hepatitis C virus co-infection accelerate clinical and immunological evolution of HIV-infected patients? AIDS 1998, 12:381388. 8. Sulkowski MS, Moore RD, Mehta SH, et al. Hepatitis C and progression of HIV-disease. Jama 2002; 288: 199-206. 9. Rockstroh JK, Spengler U, Sudhop T, et al. Immunosuppression may lead to progression of hepatitis C virus associated liver disease in hemophiliacs coinfected with HIV. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2563-68. 10. Qurishi N, Kreuzberg C, et al. Effect of antiretroviral therapy on liver-related mortality in patients with HIV and hepatitis C coinfection. The Lancet 2003; 362: 1708-13. 11. Sulkowski MS, Thomas DL, et al. Hepatotoxicity assoviated with antiretroviral therepy in adults infected with human immunodeficiency virus and the role of hepatitis C or B virus infection. Jama 2000¸283: 74-80. 12. Vento S, Garofano T, Renzini C et al. Enhancement of hepatitis C virus replication and liver damage in HIV-coinfected patients on antiretroviral combination therapy. AIDS 1998; 12: 116-17. 13. Cribier B, Rey D, Schmitt C, et al. High hepatitis C viremia and impaired antibody response in patients coinfected with HIV. AIDS 1995; 9: 1131-36. SIDA NET 157 Citomegalovirus: O Citomegalovirus (CMV) pertence à família dos Herpes vírus. É comum na maioria da população adulta (cerca de 50% está infectada), mas tem maior incidência na população de homossexuais e de usuários de drogas por via endovenosa, 95 e 64%, respectivamente (1,2). Transmite-se por via sexual (semém e secreções vaginais), pelo sangue, saliva, órgãos transplantados, por via vertical e pelo leite materno (1,2). Em geral, a infecção por CMV é assintomática mas, por vezes, manifesta-se como uma síndrome pseudogripal ou mononucleósica após o que permanece latente no organismo (1,2). No entanto, em indivíduos com disfunção imunitária, como os infectados por VIH, a infecção pode reactivar-se. Neste contexto, habitualmente, a reactivação surge quando o número de células TCD4 é inferior a 50 células/µl (1,2,3). Fig.1 Inclusões citomegálicas in http://www.emedicine.com/med/topic505.htm Na era pré-HAART (terapêutica anti-retroviral de elevada eficácia) a retinite a CMV era considerada uma doença pré-terminal, com sobrevida inferior a 6 meses. A sua presença é uma variável independente de morte em doentes em quem a doença por CMV constitui o primeiro diagnóstico definidor de SIDA. A introdução da terapêutica anti-retroviral (TARV) teve um importante impacte na incidência das complicações da infecção por CMV na população coinfectada por VIH (3). A maior sobrevivência dos doentes infectados por VIH que recebem terapêutica antiretroviral e a redução do número de doentes com baixas contagens de TCD4, leva a que menos doentes estejam em risco para estas complicações. De facto, em vários estudos nos Estados Unidos e na Europa, verificou-se uma redução na incidência de retinite a CMV entre 73 a 83% após 1996. Daí que, neste momento, a terapêutica anti-retroviral tenha tanta importância como os anti-víricos no tratamento destas situações (3,4,5,6). A introdução da TARV pode levar à recrudescência ou à recidiva de retinite a CMV. Esta situação está relacionada com a reconstituição imunitária contra o CMV inactivo SIDA NET 158 no olho ou, em doentes com infecção prolongada por VIH, à falta de resposta imunitária de memória. O risco para a recorrência de doença por CMV persiste nos primeiros 2 meses de TARV. No entanto, a manutenção da TARV em doentes com TCD4 inferiores a 50 células/mL consegue levar à restauração de respostas anti-CMV TCD4 especificas, após 3 a 5 anos de terapêutica (1,4,5,6). Alguns estudos revelaram que doentes com baixo número de células TCD4 e CMV detectável (antigenémia para CMV, detecção de DNA viral por PCR) têm maior probabilidade de morte ou de desenvolver uma doença definidora de SIDA, sendo que esta não é influenciada pela carga viral de VIH ou pela contagem de células TCD4 (1,7,8). Os mecanismos patogénicos propostos pelos quais CMV poderá aumentar o risco de progressão de doença ou morte são: a activação pelo CMV de VIH pró viral latente, o alargamento do tropismo celular de VIH ou a acção directa do CMV na célula sem condicionar sinais de lesão de órgão (1,7). Em doentes imunocomprometidos, CMV causa doença em vários órgãos; cerca de 30% dos doentes com SIDA desenvolvem lesão retiniana num estadio avançado da doença e outros 5 a 10% desenvolvem doença em outros órgãos, como intestino, pulmão, nervoso periféricos ou sistema nervoso central (1). Fig. 2 e 3: retinite por CMV in http://www.jceh.co.uk/journal/47_04.asp e http://www.shreveporteyeclinic.com/ Condition%20Cytomegalovirus.htm O diagnóstico da retinite a CMV é feito por observação do fundo ocular, com visualização de pequenas áreas algodonosas esbranquiçadas por vezes associadas a hemorragia periférica. A confirmação de doença por CMV requer biopsia do órgão afectado (1). Para o tratamento da retinite por CMV estão aprovadas 3 fármacos: ganciclovir, foscarnet e cidofovir. O ganciclovir e o foscarnet são igualmente eficazes para o tratamento de retinite e da colite. Podem ser usados isolados ou em combinação, sendo administrados por via endovenosa. O uso de ganciclovir ou de foscarnet aumenta a sobrevivência dos doentes com retinite a CMV, existindo trabalhos discordantes quanto ao benefício do foscarnet na sobrevida dos doentes (1,3). Os implantes intra-oculares de ganciclovir que revelaram eficácia superior à terapêutica endovenosa. No entanto, a terapêutica endovenosa parece ter maior capacidade para proteger o olho não afectado e a SIDA NET 159 disseminação para outros órgãos, apesar de estar associada à emergência de vírus resistentes ao ganciclovir no olho contra-lateral ao da retinite (9,10). O valganciclovir, uma prodroga do ganciclovir, é administrado por via oral sendo, neste momento, o fármaco de primeira linha no tratamento da retinite e podendo revelar-se a melhor opção para a profilaxia secundária da mesma (11). O tratamento de vírus resistentes ao ganciclovir poderá efectuar-se pela combinação de ganciclovir (50% da dose terapêutica) e de doses crescentes de foscarnet (12). A profilaxia secundária para CMV deve ser mantida enquanto não houver reconstituição da contagem de células TCD4 até valores superiores a 100-150 células/µL por mais de 3 a 6 meses (1,5). Referências: SIDA NET 160 1. Cytomegalovirus (CMV) – overview. Citado a 26-Jan-2005, disponível em http:// www.aidsmap.com/en/docs/4F473103-4F2E-45D5-A5C5-6C8AA6F48175.asp 2. Gandhi MK, Khanna R. Humam cytomegalovirus: clinical aspects, immune regulation and emerging treatments. The Lancet Inf Dis 2004;4:725-738 3. Walsh JC, Jines CD, Barnes EA et al. Increasing survival in AIDS patients with cytomegalovirus retinitis treated with combination antiretroviral therapy including HIV protease inhibitors. AIDS 1998;12:613-618 4. Baril L, Jouan M, Agher R et al. Impact of highy active antiretroviral therapy on onset of Mycobacterim avium complex and cytomegalovirus disease in patients with AIDS. AIDS 2000;14:2593-2596 5. Deayton JR, Wilson P, Sabin CA et al. Changes in the natural history of cytomegalovirus retinitis following the introduction of highy active antiretroviral therapy. AIDS 2000;14:11631170 6. Casado JL, Arrizabalaga J, Montes M et al.Incidence and risk factors for developing cytomegalovirus retinitis in HIV-infected patients receiving protease inhibitor therapy. AIDS 1999;13:1497-1502 7. Chevet S, Scieux C, Garrait V et al. Usefulness of the Cytomegalovirus (CMV) antigenemia assay for predicting the occurrence of CMV disease in patients with AIDS. CID 1999;28:75863 8. Deayton JR, Sabin CA, Johnson MA et al. Importance of cytomegalovirus in risk of disease progression and death in HIV-infected patients receiving highy active antiretroviral therapy. Lancet 2004;363:2116-21 9. Mush DC, Martin D Gordon JF et al.Treatment of cytomegalovirus retinitis with sustainedrelease ganciclovir implant. NEJM 1997;337:83-90 10. Imai Y, Shum C, Martin F et al.Emergence of drug-resistance cytomegalovirus retinitis in te contralateral eyes of patients with AIDS trated with ganciclovir. JID 2004;189:611-15 11. Martin DF, Sierra-Madero J, Walmsley S et al. A controlled trial of Valganciclovir as induction therapy for cytomegalovirus retinitis. NEJM 2002; 346:1119-26 12. Mylonakis E, Kallas WM fishman JA. Combination therapy for ganciclovir-resistant cytomegalovirus infection in solid-organ transplant recipients. CID 2002;34:1337-41 Sífilis: A sífilis e a infecção por VIH são ambas doenças sexualmente transmissíveis. Partilham vias de transmissão, atingindo, preferencialmente, certos grupos de risco. Esta coinfecção é frequente, embora a sua prevalência seja variável, dependendo da prevalência de cada uma delas na comunidade, dos grupos de risco considerados e de características individuais. A incidência da sífilis é particularmente elevada em certas zonas do globo, nomeadamente, na África sub-sahariana e sudeste asiático (1). Na América do Norte e na Europa Ocidental a sua incidência é francamente menor, estimando-se ser inferior a 5/100000 habitantes (2) (figura 1). Figura 1: Estimativa de novos casos de sífilis nos adultos, 1999. O total, global é de 12 milhões. (OMS) Após uma redução marcada de casos de Sífilis nos anos 90 (1,3), que em parte se admite directamente relacionada com a mortalidade associada à infecção VIH, estudos recentes revelam um recrudescimento desta infecção (1,4,5,6,), particularmente em homossexuais masculinos infectados com o vírus de imunodeficiência humana e com determinados comportamentos de risco (por exemplo sexo oral) (1,8,9) (Figura2). No sentido de avaliar a taxa de infecção VIH numa população com sífilis, Blocker e colaboradores (10) fizeram uma revisão de 30 estudos. A seroprevalência média encontrada de infecção VIH foi de 15,7% (27,5% nos homens e 12,4% nas mulheres). Esta taxa de coinfecção era francamente mais elevada quando relacionada com factores de risco específicos (por exemplo, em utilizadores de drogas endovenosas variava entre 22,5% e 70,6% e em homossexuais masculinos era de 68-90%). SIDA NET 161 Taxa por 100 000 mil habitantes Masculino Feminino Objectivo em 2010 Figura 2: Incidência de casos de Sífilis nos E.U.A. de 1981-2003 (C.D.C.) Por outro lado, a seroprevalência de sífilis nos doentes infectados pelo vírus de imunodeficiência humana é frequente e existe um risco mais elevado de aquisição desta doença ao longo do tempo. Num estudo espanhol (11) de 1161 doentes infectados por VIH, a seroprevalência de base para a sífilis era de 13%, acrescida de 4% de sífilis adquirida durante o seguimento. Num estudo alemão (12) realizado em 11368 doentes VIH positivos, foram encontrados 151 casos de sífilis activa (17,2% casos de sífilis primária, 36,4 de sífilis secundária, 16,6% de neurosífilis e 25,2% de sífilis latente). Em geral, as manifestações da sífilis nos doentes VIH positivos são semelhantes à doença nos doentes VIH negativos. No entanto, têm sido referidas na literatura, algumas particularidades, tais como, formas de sífilis mais grave (1), maior incidência de neurosífilis (13), nomeadamente formas precoces graves, maior número de casos de sífilis ocular (1,4) e envolvimento cutâneo extenso e atípico (1,14). Alguns autores admitem, ainda, a existência de formas de apresentação atípicas nos doentes com infecção VIH, a ocorrência de maior número de casos de sífilis primária assintomática e, paralelamente, uma percentagem mais elevada de sífilis secundária (1). Embora a ocorrência de formas graves de neurosífilis possa ser independentemente do número de células TCD4 (15), um estudo recente (16) revela a existência de um risco mais elevado de neurosífilis em doentes com número de células TCD4 inferior a 350 células/µL. De uma forma geral, a existência de um sistema imunológico normalmente funcionante parece ser importante para o sucesso terapêutico (17). As recidivas da infecção são mais frequentes no doente VIH (1,4,18,19,20) e, tal como nos indivíduos seronegativos para o VIH, podem ocorrer reinfecções após o tratamento (1). É importante realçar o facto da sífilis contribuir para o aumento da transmissão da infecção VIH, provavelmente pela presença de doença ulcerativa genital (1, 21,22). Desta associação, que alguns chamam de “combinação perigosa” resulta a recomendação “todo o doente com sífilis deverá ser testado para o VIH e todo o doente com infecção por SIDA NET 162 VIH deverá ser testado para a sífilis, no início e regularmente, durante o seguimento (23). O tratamento e a prevenção, nomeadamente, educacional da sífilis são fundamentais para a redução da morbilidade e do crescimento da pandemia VIH. Referências: 1. 2. W A Lynn and S Lightman. Syphilis and HIV: a dangerous combination. The Lancet Inf Dis, Vol 4(7) July 2004, pag.456-466. WHO. World Health Organization Webside. disponível em http://www.who.int. 3. ChessonHw, Deets Anal SO. AIDS mortality may have contributed to the decline in syphilis rates in the United States in the 1990s. Sex Transm Dis 2003; 30: 419-24 cit in (1). 4. Sigall Kassutto and Jonh P. Doweiko. Syphilis in the HIV Era. Emerg Inf Dis, Vol. 10, Nº8, August 2004, pag. 1471-1473. 5. Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem. Jama 2003; 290: 1510-14. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Primary and secondary syphilis – United States 2000-2001. MMWR, 2002; 51: 971-3. 8. Dukers NH, Goudsmit J, De WitjB, PrinsM, Weverling GJ, Coutinho R.A. Sexual risk behaviour relates to the virological and immunological improvements during highly active antiretroviral therapy in HIV1 infection. AIDS 2001; 15: 369-78. 9. Dodds JP, Nardone A, Mercey DE, Johnson AM. Increase in high risk sexual behaviour among homosexual men, London 1996-98: cross-sectional questionnaire study. BMJ 2000; 320: 1510-11. 10. Blocker ME, Levine WC, St Louis ME. HIV prevalence in patients with syphilis, United States. Sex Transm Dis 2000; 27: 53-59 (cit in 1). 11. Munoz-Perez MA, Rodriguez-Pichardo A, Camacho Martinez T. Sexually transmitted diseases in 1161 HIV-positive patients: a 38 – month prospective study in Southern Spain. L. Eur Acad Dermatol Venereol, 1998; 11: 221-26 (cit in 1). 12. Schofer H, Imhof M, Thoma – Greber, et col. Active syphilis in HIV infection: a multicentre retrospective survey. Genitourin Med 1996; 72: 176-81 (cit in 1). 13. Bondon J, Martinez – Vasquez C, Alvarez M, et al. Neurosyphilis in HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 864-69. 14. Glover RA, Piaquadio DJ, Kerns, Cockenell CJ. An unusual presentation of secondary syphilis in a patient with human immunodeficiency virus infection. A case report and review of the literature. Arch Dermatol 1992; 128: 530-34. 15. Dinubile MJ, Baxter JD, Mirsen TR. Acute syphilitic meningitis in a man with seropositivity for human immunodeficiency virus infection and normal numbers of CD4 T lymphocytes. Arch Intern Med 1992; 152: 1324-26. 16. Marra CM, Maxwell cL, Smith SL, el al. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis Feb 2004; 189: 36976. 17. Marra CM, Marwell CL, Tantalo L, Eaton M, Rompalo AM, Raines C, et al. Normalization of cerebrospinal fluid abnormalities after neurosyphilis therapy: Does HIV status mater?. Clin Infect Dis 2004; 38: 1001-6. 18. Kats DA, Berger JR, Duncan RC. Neurosyphilis: a comparative study of the effects of infecSIDA NET 163 tion with the human immunodeficiency virus. Arch Neurol. 1993; 50: 243-9. SIDA NET 164 19. Berry CD, Hooton TM, Collier AC, Lukehart SA. Neurologic relapse after benzathine penicillin therapy for secondary syphilis in a patient with HIV infection. NEJM 1987; 316: 1587-9. 20. Gordon SM, Eaton ME, George R, Larsen S, Lukehart SA, Kuypers J. et al. The response of syntomatic neurosyphilis to high dose intravenous penicillin G in patients with human immunodeficiency virus infection. NEJM 1994; 331: 1469-73. 21. Arora PN, Sastry CV. HIV infection and genital ulcer disease. Indian J Sex Transm Dis 1992; 13: 71-73. 22. Flemming DT, Wasserhert JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm infect 1999; 75: 3-17 (cit in 2). 23. Nandwari R, Fisher M. Clinical standarts for the screening and management of acquired syphilis in HIV-positive adults. Citado em 13 Jan 2005, disponível em http://www.mssvd.org 24. Edward W. HooK III, MD Management of Syphilis in Human Immunodeficiency VirusInfected Patients. The American Journal of Medicine, November 1992; 93: 477-479. 25. M. Janier C. Chastang E. Spindler S. Strazzi C. Rabian A. Marcelli P. Morel. A prospective Study of the Influence of HIV Status on the Seroreversion of Serological Tests for Syphilis. Clinical and Laboratory Investigations. Dermatology 1999; 198: 362-369 Leishmaniase: A infecção humana pelo protozoário Leishmania spp. existe nos cinco continentes, sendo endémica nas regiões tropicais e subtropicais de 16 países desenvolvidos e de 72 em vias de desenvolvimento. Globalmente, estima-se que existam 12 milhões de casos, com 1,5 milhões de novos casos de leishmaniase cutânea e 500 mil casos de leishmaniase visceral, em cada ano (1). Áreas afectadas por Leishmaniase Fig.1: Distribuição global de Leishmaniase (in BMJ 2003;326:378) A leishmaniase visceral (LV) por L. infantum é a forma mais frequentemente associada à infecção por VIH, no sul da Europa, onde 25 a 70% dos doentes com LV estão coinfectados por VIH, sendo que, 1,5 a 9 % dos doentes com SIDA desenvolverão leishmaniase (1,2,3). A incidência da co-infecção está a aumentar na África oriental e Índia (L. donovani) (1), mas nos países Europeus a sua incidência diminuiu após o uso da terapêutica antiretroviral (4). Nestes países cerca de 80% dos casos ocorre em áreas urbanas e geralmente no litoral (1). A incidência é maior na idade adulta e no sexo masculino. O grupo dos usuários de drogas por via endovenosa tem o maior risco para LV entre os co-infectados por VIH na Europa, constituindo cerca de 70% dos casos. A aquisição da doença pode ocorrer por infecção a partir da picada do insecto vector, da partilha de material endovenoso infectado ou da reactivação de infecção latente há vários anos (1,2,5,6). Os doentes imunodeprimidos têm maior carga parasitária no sangue periférico facilitando a infecção dos vectores, e a disseminação da doença por via parentérica (1). Em países com leishmaniase endémica, a infecção por VIH aumenta o risco para LV em 100 a 1000 vezes. A presença de LV num indivíduo infectado por VIH acelera a progressão desta infecção ao promover a replicação viral (o lipofosfoglicano na superfície dos mastigotas de leishmania acelera a transcrição de VIH nas células TCD4) e ao agravar o estado de imunossupressão (1,2). SIDA NET 165 As respostas imunitárias do tipo Th1 mediadas por células TCD4 são essenciais no controle da leishmaniase visceral, nos doentes com infecção por VIH e grave imunossupressão, a passagem a respostas do tipo Th2, pode originar uma multiplicação descontrolada de parasitas (6) e a decréscimos no número de células TCD4 e a aumento de carga viral de VIH (4). Fig. 2: Formas promastigotas (in http://www.parasitologie.univ-montp1.fr/leish2.htm) Fig. 3: Formas amastigotas de um grupo de doentes em Espanha (7). A maioria dos co-infectados tem menos de 200 células TCD4/µL e subsequentemente apresentam qualquer das infecções oportunistas do espectro de SIDA (1,2) ou em 50% dos casos tem já critérios definidores de SIDA. (7) No doente com infecção por VIH, as manifestações clínicas características da infecção podem ser comuns a outras infecções oportunistas ou revelarem-se de forma menos exuberantes que o habitual (1). Num estudo no sul de França sobre as manifestações clínicas de leishmaniase em doentes com infecção por VIH, febre, esplenomegália e hepatomegália foram sinais encontrados em apenas 43% dos casos, sendo mais frequentes SIDA NET 166 para os doentes com células TCD4 inferiores a 50 células/µL; anemia, leucopenia e trombocitopenia foram encontrados em 94, 88 e 81% dos casos, respectivamente (1). Fig. 4 e 5: Hepatoesplenomegália em doentes com leishmaniose visceral. (in http://medlib.med.utah.edu/parasitology/ldonoim.html) Em geral, a doença torna-se mais bem tolerada à medida que se agrava a imunossupressão (2). Com o início de terapêutica anti-retroviral e a manutenção de melhores condições imunológicas, a maioria dos doentes co-infectados não apresenta clínica de LV (4). O envolvimento gastrintestinal e respiratório não é raro nos doentes co-infectados, podendo ser sintomático nos gravemente imunodeprimidos (1). Os antimoniatos têm sido a terapêutica clássica desta infecção, no entanto, têm surgido grande focos de resistência. Na Índia, em 2000, encontraram-se focos com mais de 60% de resistência primária (8). Em estudos comparativos verificou-se que, o uso de Anfotericina B convencional oferece o mesmo grau de cura após o tratamento, tendo também taxas de recidivas semelhantes aos 12 meses (30 e 44%, respectivamente) e sobrevida comparável (2). Este fármaco revelou-se eficaz mesmo em parasitas resistentes aos antimoniatos (9). Outros estudos revelam taxas de recidiva aos 12 meses de 90% (7). Alguns fármacos têm surgido como alternativas terapêuticas: a Anfotericina B liposómica, a paromomycina, e a miltefosina. Esta última revela-se uma grande esperança dado que oferece taxas de cura de 94% e é de administração oral (9). Os doentes co-infectados, necessitam de profilaxia secundária até que se observe recuperação imunológica, após a introdução de terapêutica anti-retroviral. A administração de antimoniato pentavalente ou de anfotericina B liposómica, mensal, reduz a taxa de recidiva (4,6,7). Não se tendo verificado recidivas em doentes que suspenderam profilaxia com células TCD4 superiores a 200 células/µL segundo um estudo de um grupo de doentes em Espanha (7). Sabe-se que o número de recidivas e o tempo entre as mesmas está dependente do estadio imunológico (sendo o intervalo entre as recidivas sempre menor entre cada uma delas) e que os doentes co-infectados têm menor capacidade de reconstituir as suas populações linfocitárias. A terapêutica anti-retroviral reduz a incidência de LV e aumenta o intervalo entre as recidivas, no entanto, não as impede, mesmo que se consiga recuperação imunológica e controle virológico da infecção por VIH (4,6). Sem terapêutica anti-retroviral SIDA NET 167 10 a 19% dos doentes co-infectados morre durante o primeiro episódio de LV e 24% no primeiro mês após o tratamento. Estimando-se sobrevidas de 4 a 12 meses para os doentes co-infectados por L. infantum e VIH (4,6). Referências: 1. 2. SIDA NET 168 Desjeux P, Alvar J. Leishmania/HIV co-infections: epidemiology in Europe. Ann Trop Med Paras 2003, 17:S3-S15 Herwaldt BL. Leishmaniasis. The Lancet 1999;354:1191-99 3. Giudice P, Mary-Crause M, Pradier C et al. Impact of Highly Active antiretroviral Therapy on the Incidence of Visceral Leishmaniasis in a French Cohort of Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus. JID 2002 ;186 :1366-70 4. López-Vélez R. The impact of highly antiretroviral therapy (HAART) on visceral leishmaniasis in Spanish patients who are co-infected with HIV. Ann Trop Med Paras 2003, 97 (1):S143S147 5. Burton A. Sharing needles may produce artificial leishmaniasis cycle. The Lancet Inf Dis 2001;1: 4 6. Orlando G, Sorbo F, Corbellino M et al. Secondary Prophylaxis for Leishmania infection in an HIV-positive patient. AIDS 12(5)1998:2086-87 7. Berenguer J, Cosín J, Miralles P et al. Discontinuation of secondary anti-Leishmania prophylaxis in HIV-infected patients who have responded to highly active antiretroviral therapy. AIDS 2000, 14(18):2946-48 8. Singh Neeloo, Singh Ramsing, Shyam Sundar. Novel Mechanism of drug resitance in Kalazar Field isolates. JID 2003;188:600-7 9. Davies C, Kaye P, Croft S e Shyam Sundar. Leishmaniasis: new approaches to disease control. BMJ 2003;326:377-82 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DE LAS PERSONAS VIVIENDO CON VIH/SIDA EN EL SANATORIO PROVINCIAL DEL SIDA PINAR DEL RÍO AÑO 2003 Pádron E L, Relles J C - Pinar del Río - Cuba Introducción. Desde que en 1986 se diagnosticaron los primeros casos de infección por el VIH/SIDA, en el país se han implementado, desarrollado y fortalecido, numerosas acciones encaminadas a limitar la progresión de la epidemia y minimizar su impacto en la población cubana. Para ello, ha sido decisiva la voluntad política existente, la que propició que ya desde los inicios de la década de los ochenta y por decisión del Gobierno, se constituyeran los Sanatorios, los Grupos Operativos para el Enfrentamiento y Lucha contra el SIDA (GOPELS), comenzando esta estructura por Ciudad Habana, por el municipio Santiago de Las Vegas, incluyendo todas las especialidades médicas, Medicina, Psiquiatría, Ortopedia y muy especial la atención Estomatológica La asistencia estomatológica en la Persona Viviendo con VIH/SIDA presenta una importante demanda, ya que la inmunosupresión favorece la aparición de procesos infecciosos oportunistas bucales y enfermedades odontológicas de difícil control o curación .De una prevalecía en nuestra provincia de 128 casos se estudiaron 51 pacientes o personas que viven con el VIH/SIDA en el Sanatorio Provincial del SIDA y algunos personas que se encuentran en el Sistema de Atención Ambulatoria. Como la asistencia Estomatológica abarca toda nuestra población, encontramos que el estado de la dentición en nuestra muestra es comparable a igual grupo de edad y sexo sin esta infección enfermedad específica. Pero el estado periodontal es muy diferente donde el sangramiento y cálculo son más frecuentes que en la población sin esta afección. El análisis de la situación de Salud Estomatológica, en la atención Integral del portador VIH/SIDA, nos permite enfatizar en la prevención de sus consecuencias, bucales y mejorar la calidad de vida de estas personas que viven con el VIH/SIDA. SIDA NET 169 Objetivos Generales. 1. Determinar el análisis de la situación de salud Estomatológica de las personas que viven con VIH/SIDA. Específicos. 1. Conocer el estado de la dentición según sexo en los 51 casos seropositivos y enfermos del VIH/SIDA. 2. Describir el estado periodontal en los 51 casos seropositivos y enfermos del VIH/SIDA. 3. Presentar la incidencia de las malas oclusiones en los 51 casos seropositivos y enfermos del VIH/SIDA. 4. Presentar en esquemas o tablas las enfermedades o patologías que con más frecuencias afectan a los tejidos blandos. 5. Conocer la necesidad y tipo de prótesis de los 51 casos cero positivos y enfermos al VIH/SIDA. Material y Metodos. Se realizó un estudio prospectivo para conocer el estado de salud buco-dental y retrospectivo en el estado de salud de las mucosas y enfermedades oportunistas en pacientes cero positivos y enfermos de VIH/SIDA de la provincia de Pinar del Río. El universo de estudio fueron 51 casos cero positivos y enfermos de VIH/SIDA que durante el primer trimestre del año 2003 permanecieron ingresados en el Sanatorio y algunos casos del Sistema de Atención Ambulatorio (SAA). Él diagnostico de los casos fueron a través del examen buco-dental utilizando el instrumental idóneo (set de Clasificación). Las variables utilizadas fueron sexo, estado de la dentición, estado periodontal, incidencia de las oclusiones, afecciones en tejidos blandos, necesidad y tipo de prótesis. Los datos se obtuvieron del examen anteriormente expuesto, en consulta de los pacientes, en cabañas de las personas que viven con el VIH/SIDA y de los expedientes clínicos del consultorio estomatológico del Sanatorio. El proceso de los datos fue manual, realizando un análisis simple con determinación de porcentaje y la aplicación del método estadístico J2. Los datos fueron vertidos en tablas de doble contingencia para su mejor análisis y comprensión. SIDA NET 170 Resultados Los resultados más significativos encontramos que el estado de la dentición en nuestra muestra es comparable a igual grupo de edad y sexo sin esta infección enfermedad específica. Pero el estado periodontal es muy diferente donde el sangramiento y cálculo son más frecuentes que en la población sin esta afección. Siendo muy significativa la presencia de infecciones oportunistas como la Candidiasis Oral (41,1%), Estomatitis Herpética (28,8%), y úlceras aftosas (11.0%) .El comportamiento de la demanda de Prótesis o necesidad se muestra como en la población sin esta afección. Conclusiones. 1- El estado de dentición de los portadores VIH/SIDA, se comporta como en la población sin afectaciones. 2- En estado periodontal resultaron la significación el sangramiento (39.5%) y los cálculos (22.5%). 3- La Candidiacis (41.1%), Estomatitis herpética (28.8%), y ulceras aftosas (11.0%), resultaron las infecciones mas frecuentes de tejidos blandos. 4- Las infecciones oportunistas, son las afecciones mas frecuentes en los portadores de VIH/SIDA. 5- Se infiere en la importancia de la prevención estomatológica en la atención integral de los portadores VIH/SIDA. SIDA NET 171 SIDA NET 172 DOT IN HIV-INFECTED INTRAVENOUS DRUG-USERS (IVDUs) Sarmento-Castro R*, Horta A*, Méndez J*, Duarte M*, Rocha R*, Rodriguez C*, Veloso S*, Freitas M*, Pires N*, Fortes O**, Recalde C**, Costa C**, Silvano L** - Porto - Portugal Background: Inadequate compliance with antiretroviral therapy (ART), especially in IVDUs, contributes to HIV drug resistance and to increased morbidity and mortality rates. Sixty five percent of our patients are active IVDUs with high rates of non-compliance. To increase adherence DOT was used, on a daily basis, for administration of ARV and opiate substitution with methadone. Methods: Patients were classified in: group I (40 patients) - antiretroviral-naïve patients, taking once-daily therapy with lamivudine, didanosine and efavirenze or nevirapine; group II (26 patients) - antiretroviral-experienced patients with poor adherence, beginning new bid regimens, accordingly with the results of the resistance testing; group III (40 patients) - ARV-experienced pts that were followed in our program “DOT in patients with HIV infection and tuberculosis”. These pts were cured from TB and were already taking ARV and so they maintained previous therapy (Od or bid). Results: Between January 2001 and December 2003, 106 patients were included in the program. Comparison of mean CD4 cells counts and viral load at the beginning and at the last visits revealed statistically significant differences (Table) 1st CD4 Last CD4 p 1st VL Last VL p Group I 218.0 368.6 <0.0001 88759.7 1319.9 <0,0001 Group II 275.7 359.3 <0,047 52965.7 30412.9 <0,16 Group III 122 306 <0,0001 167696 4066.9 <0,0001 Global 189.7 341.8 <0.0001 112912.6 9475.1 <0.0001 *Hospital de Joaquim Urbano Hospital, Porto, Portugal ** Drug Users Attendance Centres, Porto, Portugal SIDA NET 173 Fifteen patients had opportunistic infections, 12 were hospitalized for other causes and five patients died. Two patients withdrew and another two decided to stop methadone and continued in an outpatient basis. In 29 (27,3%) patients, the initial therapy had to be changed due to failure (17, 9%) or adverse side effects (9, 4%). At the last evaluation, 55 patients (51,9% of total patients) had un undetectable viral (<50 copies/ml). CONCLUSIONS: DOT seems to improve compliance and consequently reduce morbidity and mortality in HIV-infected IVDUs. SIDA NET 174 MODERATE DOSE OF PEGINTERFERON ALFA-2B IN COMBINATION WITH RIBAVIRIN IN THE TREATMENT OF HCV PATIENTS WITH OR WITHOUT HIV Sarmento-Castro R, Horta A, Coelho H, Vasconcelos O, Mendez J, Seabra J, Tavares AP, Duarte M, Fortes O, Chaves L, Freitas M, Pinho L, Carneiro F - Porto - Portugal Introduction: Poor compliance and HCV treatment related adverse events are limiting factors to efficacy mainly in patients co-infected with HIV. Objectives: To compare SVR in HCV vs HCV-HIV patients with a lower PEG 1,0 µg/Kg dose in combination with ribavirin. Methods: In order to increase compliance and reduce adverse events a lower dose of PegInterferon alfa-2b (PEG), administered under direct medical supervision was attempted in HCV-HIV patients and the results were compared with those obtained in HCV patients subjected to the same treatment protocol. To increase compliance and to offer a more effective support it was necessary to create a multidisciplinary team with Infectious Diseases specialists, nurses, psychiatrists and psychologists. Trial developed in three different stages: 1. Pre-treatment (4 months): compliance and adherence assessment; 2. Treatment (6 months – genotype 2/3; 12 months – genotype 1/ 4): PEG 1,5 µg/Kg for 4 weeks followed by PEG 1,0 µg/Kg until end of treatment in combination with ribavirin (< 65 Kg – 800 mg; > 65 and < 85 Kg – 1000 mg, > 85 Kg – 1200 mg). 3. Six months follow up. PEG was weekly administrated at the Hospital and ribavirin was dispensed for one-week supply each patient’s visit. SIDA NET 175 Results: (AT – as treated; ITT – intention to treat) Patients SVR G 1/4 SVR G 2/3 SVR global HCV 61 (AT/ITT) 18/31 (58%) 27/30 (90%) 73,8% HCV-HIV 38 (AT) 4/20 (20%) 13/18 (72,2%) 44,7% HCV-HIV 46 (ITT) 4/24 (16,6%) 13/22 (59,9%) 37% Treatment discontinuation for intolerance or drug/alcohol consumption: HCV-0%, HCVHIV –17.3% Conclusion: Moderate dose PEG was highly efficacious in HCV patients as well as HCVHIV G2/3 probably due to strict medical supervision of these patients. HCV-HIV G1/4 patients probably need higher dosage and/or longer duration of therapy. SIDA NET 176 CHRONIC HEPATITIS C IN PATIENTS WITH AND WITHOUT HIV INFECTION Sarmento-Castro R, Horta A, Coelho H, Vasconcelos O, Mendez J, Seabra J, Tavares AP, Pinho L, Fortes O, Duarte M, Pires N, Chaves L, Carneiro F - Porto - Portugal Backgroud: There is controversy about the influence of HIV infection on the progression of chronic hepatitis C. Studies comparing histology in HCV-HIV patients before and after treatment are scarce. Objectives: Evaluate HIV, genotype and treatment influence on RNA-HCV, necroinflammatory activity (NIA) and fibrosis (Ishak criteria). Methods: Evaluation of the influence of the genotype on NIA, fibrosis and viremia in HCV and HCV-HIV patients and comparison of these analyses between both groups. Efficacy of treatment with peginterferon alpha-2b (PEG) and ribavirin is studied. Results before therapy: HCV-HIV (n=72) patients had higher RNA-HCV average than HCV (n=109) pts but the differences between groups were not significant (p<0.65). Mean values of NIA (p<0,83) and fibrosis (p<0.77) were higher in HCV group but differences were minimal. HCV patients with G2/3 (n=46) had a higher NIA (p<0.009), fibrosis (p<0.062) and viremia (p<0,048) than G1/4 (n=64). In HCV-HIV patients the presence of G2/3 (n=26) was associated with a higher degree of NIA (p<0.47), fibrosis (p<0.09) and viremia (p<0.34) than G1/4 (n=40) although the differences were not statistically significant. Baseline versus six months after therapy: 1. HCV patients (n=56) after therapy: RNAHCV (p<0.001), NIA (p<0.001) and fibrosis (p<0.001) were reduced and comparison showed statistically significant differences; 2. HCV-HIV patients (n=33) after therapy – RNA-HCV (p<0.002) and NIA (p<0.001) were lower and differences were significant, but not in fibrosis (p<0.24). SIDA NET 177 Conclusions: RNA-HCV was higher in HCV-HIV group but the presence of HIV was not associated with higher NIA or fibrosis. Presence of genotype 2/3 was associated in both groups with higher mean values of NIA, fibrosis and viremia. Peginterferon alfa-2b and ribavirin treatment was significantly associated with reduction of viremia and NIA in all patients and fibrosis regression in HCV group but not in the HIV-HCV group. SIDA NET 178 CIÊNCIA BÁSICA SIDA NET 179 SIDA NET 180 CONTROLE DAS CONCENTRAÇÕES PLASMÁTICAS DE EFAVIRENZE EM CO-INFECTADOS PELO VHB/VHC - UM INSTRUMENTO DE OPTIMIZAÇÃO DA TERAPÊUTICA? Côrte Real R, Pereira S, Branco T, Germano I, Lampreia F, Costa H, Calinas F, Monteiro - Lisboa - Portugal Introdução: O inibidor da transcriptase reversa do vírus da imunodeficiência humana (VIH), efavirenze (EFV), é inactivado por metabolização hepática através do sistema enzimático de oxidação/redução do citocromo P450 (CYP), nomeadamente, pelos isoenzimas CYP2B6 e CYP3A4 (Adkins e Noble, 1998). A co-infecção pelo VIH e pelos vírus da hepatite B (VHB) e/ou C (VHC) aumenta a probabilidade de existirem alterações no metabolismo hepático do efavirenze, com a consequente variabilidade das suas concentrações plasmáticas (Cps). Em geral, assume-se que a lesão dos hepatócitos diminui a metabolização dos fármacos, aumentando as suas Cps, o que no caso do EFV poderia favorecer a sua neurotoxicidade (Marzolini e col, 2001). A inclusão de EFV na terapêutica antirretrovírica tem também vindo a associar-se ao aparecimento de reacções de hepatotoxicidade (Sulkowski e col, 2002) que poderão, ou não, vir favorecidas por concentrações plasmáticas elevadas do fármaco. Objectivo: Analisar as concentrações plasmáticas de efavirenze nos indivíduos coinfectados com o VHB e/ou VHC e correlacioná-las com marcadores bioquímicos da função hepática para poder prevenir e/ou minimizar valores fora da janela terapêutica e consequentemente optimizar os esquemas terapêuticos que incluem efavirenze. Material e Métodos: Foram incluídos no estudo onze indivíduos co-infectados, medicados com EFV 600 mg (num total de 37 amostras), 9 infectados com o VHC e 2 com o VHB, sendo 8 (82%) do sexo masculino, 4 (36%) sem experiência terapêutica prévia e com idades compreendidas entre 28 e 56 anos. O índice de massa corporal médio foi de 22 Kg/m2 e a duração do tratamento com EFV variou entre os 3 e os 43 meses (mediana 19 meses). As Cps do EFV foram quantificadas por HPLC de fase reversa com detecção UV, utilizando um método validado externamente pelo KKGT (The Netherlands) integrado no SIDA NET 181 programa International Interlaboratory Quality Control Program for Therapeutic Drug Monitoring in HIV Infection. Os marcadores bioquímicos de função hepática avaliados foram: as aminotransferases ALT e AST, a g-glutamil transferase, a fosfatase alcalina e a bilirrubina total. Os resultados obtidos nos doentes co-infectados foram comparados com os obtidos em indivíduos infectados pelo VIH sem co-infecções pelos VHB e/ou VHC. Resultados: Dos 11 doentes co-infectados, apenas um apresentava insuficiência hepática e foi analisado separadamente. Os restantes 10 apresentaram sempre alterações nos valores de aminotransferases, AST e ALT, de graus 1 ou 2 sendo os valores médios respectivamente de 49 ± 8 UI/L e 80 ± 7 UI/L e significativamente mais elevados (*p < 0,05) do que nos indivíduos sem co-infecções pelos VHB e VHC. As Cps obtidas em indivíduos co-infectados sem insuficiência hepática (mediana [mínimo-máximo] coeficiente de variação) 1,56 [0,14-3,15] mg/L - 46% foram inferiores às obtidas na população controle de indivíduos não co-infectados (n=147) 2,03 [0,48-8,15] - 51% (***p<0,001, teste de Mann Whitney) (Figura 1). EFV (mg/L) 2.5 2.0 *** 1.5 1.0 VHB/VHC - VHB/VHC + Figura 1. Comparação das concentrações plasmáticas de efavirenze (EFV) entre indivíduos coinfectados pelos vírus das hepatite B e/ou C (VHB/VHC+) e de indivíduos sem co-infecção pelos VHB e VHC (VHC/VHB+). Os valores representam a concentração média ± SEM de EFV em amostras de indivíduos infectados pelo VIH sem insuficiência hepática: 36 amostras obtidas em indivíduos co-infectados (n=10) e 147 amostras obtidas em indivíduos não co-infectados (n=36) **p < 0,01 (Teste t Student). Em 19% das amostras do grupo com co-infecção foram quantificadas concentrações subterapêuticas (<1 mg/L, Marzolini e col, 2001) (Figura 2). Dos 4 doentes co-infectados em que foram quantificadas concentrações plasmáticas sub terapêuticas pelo menos numa amostra, apenas um manteve valores de RNA viral indetectáveis (<50 cópias/mL) num período de 25 meses. SIDA NET 182 EFV (mg/L) 12 8 CTM 4 0 CEM - VHB/VHC + VHB/VHC Figura 2. Comparação entre a variabilidade das concentrações plasmáticas de efavirenze (EFV) e a Janela Terapêutica proposta para este fármaco (1-4 mg/L) em amostras obtidas em indivíduos infectados pelo VIH e co-infectados pelos vírus da hepatite B e/ou C (VHB/VHC+, n=37) e em indivíduos infectados pelo VIH sem co-infecção (VHB /VHC-, n=147). As linhas horizontais representam as concentrações eficaz mínima (CEM) e tóxica mínima (CTM). Não se encontrou qualquer correlação (Teste de Spearman) entre as concentrações plasmáticas de efavirenze na população co-infectada sem insuficiência hepática e os valores de ALT e AST que variaram, respectivamente, entre [16-190] (mediana 36 U/ L) e [17-153] (mediana 63 U/L). Os valores (mediana [mínimo-máximo]) de γ-glutamil transferase, fosfatase alcalina e bilirrubina total foram, respectivamente, 65 [14-312] U/L; 88 [42-180] U/L e 0,40 [0,20-2,74] mg/dL, nos indivíduos co-infectados sem insuficiência hepática. Não foi encontrada qualquer correlação entre as concentrações plasmáticas de efavirenze e a γ-glutamil transferase ou a bilirrubina total. No entanto, observou-se uma ligeira correlação - directamente proporcional- entre as concentrações de efavirenze em indivíduos co-infectados e a fosfatase alcalina (*p=0,047, Teste de Spearman). No único indivíduo com insuficiência hepática, foi quantificada uma Cp de 11 mg/L, aproximadamente 3 vezes superior à concentração tóxica mínima do fármaco (4 mg/L, Marzolini e col, 2001) (Figura 2). Este doente apresentava manifestações de toxicidade no sistema nervoso central nomeadamente sonolência, confusão mental, desorientação espaço-temporal. Não se encontrou qualquer correlação entre a duração da terapêutica e qualquer dos marcadores bioquímicos da função hepática estudados. Não foi possível quantificar a ingestão de álcool nos indivíduos incluídos no estudo. Discussão: As concentrações plasmáticas de EFV nos doentes co-infectados pelos VIH e VHB e/ou VHC foram diferentes das quantificadas em indivíduos infectados apenas pelo VIH. O aumento das concentrações plasmáticas que se esperaria como consequência da SIDA NET 183 lesão do hepatócito só se observou quando existe insuficiência hepática manifesta. Pelo contrário, quando a lesão hepática está associada a alterações nas aminotranferases apenas de grau 1 e 2, observa-se uma redução nas concentrações plasmáticas de efavirenze que por vezes alcançam níveis considerados subterapêuticos. Fiske e col (1999) encontraram também concentrações inferiores de EFV em doentes infectados pelo VHC comparativamente com o grupo de voluntários saudáveis. Esta observação pode interpretarse pelo predomínio do padrão colestático da lesão hepática na infecção VHC e/ou VHB que permite um maior tempo de permanência do efavirenze e consequente auto-indução do seu metabolismo. A capacidade do EFV induzir o CYP 3A4 foi já referenciada por Adkins e Noble (1998). Os valores de concentração tóxica mínima propostos para o efavirenze por Marzolini e col. (2001) basearam-se nas manifestações de toxicidade no sistema nervoso central, mais frequentes com concentrações elevadas. É consensual que a terapêutica com efavirenze está associada a um aumento de reacções adversas no sistema nervoso central (insónias, pesadelos, sonhos vividos, tendências suicidas), contudo, se uns autores defendem que é um efeito dose-dependente (Marzolini e col., 2001; Núñez, e col., 2001) outros não o conseguem demonstrar (Blanco e col., 2003; Csajka e col., 2003). Embora as manifestações de toxicidade no sistema nervoso central evidentes no doente com cirrose incluído no presente estudo, tenham sido associadas à encefalopatia porto-sistémica, não se poderá também excluir um componente de neurotoxicidade atribuível ao efavirenze. Esta hipótese poderá ser testada se a redução nas doses de EFV minimizar as manifestações de neurotoxicidade. As recomendações propostas pelo HIVpharmacology (www.HIVpharmacology.com) em 2004, para a utilização terapêutica de efavirenze em doentes com patologia hepática não inclui qualquer indicação para o ajuste da dose deste fármaco. No entanto, os resultados do presente trabalho apontam claramente para a importância da monitorização das suas concentrações plasmáticas em doentes co-infectados, não só para prevenir concentrações tóxicas como para evitar as subterapêuticas. Conclusões: O quantificação das concentrações plasmáticas de efavirenze evidenciou que a sua variabilidade nos indivíduos co-infectados é elevada (~50%). Os indivíduos co-infectados sem insuficiência hepática têm maior probabilidade de apresentarem concentrações subterapêuticas de efavirenze. No único doente que apresentou insuficiência hepática grave, as concentrações plasmáticas foram muito superiores à concentração tóxica mínima proposta para este fármaco, como era esperado. A monitorização regular das concentrações plasmáticas de efavirenze é o instrumento adequado para controlar esta variabilidade e optimizar a terapêutica. Agradecimentos Os autores agradecem à técnica Eunice Matos Silva a sua contribuição na preparação das amostras e à MSD o composto puro Efavirenze utilizado na preparação de padrões e controlos. SIDA NET 184 Trabalho financiado pela FCT/FEDER (POCTI 42664/FCB/2001) e CNLCS. Bibliografia Adkins JC e Noble S. Efavirenz. Drugs 56: 1055-1064 (1998), Blanco JL, Raspall T, Lopez-Pua e col. Neuropsychological disturbances and PK levels in patients receiving efavirenz: a pilot study. 4th International Workshop on Clinical Pharmacology of HIV Therapy 2003. Cannes. Abstract 23. Csajka C, Marzolini C, Fattinger K e col. Population pharmacokinetics and effects of efavirenz in patients with human immunodeficiency virus infection. Clin Pharmacol Ther 2003.73: 20-30. Fiske WD e col. Pharmacokinetics of efavirenz in subjects with chronic liver. 6th Conference on Retrovirus and Opportunistic Infections and Opportunistic Infections. 1999. Chicago. Abstract 367. Marzolini C, Telenti A, Decosterd LA, Greub G, Biollaz J, Buclin T. Efavirenz plasma levels can predict treatment failure and central nervous system side effects in HIV-1-infected patients. AIDS 15: 71-75 (2001). Núñez M, Gonzalez de Requena D, Gallego L e col. Higher efavirenz plasma levels correlate with development of insomnia. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001. 28: 399-400. Sulkowski MS, Thomas DL, Mehta SH “Hepatotoxicity Associated with Nevirapine or Efavirenz – Containing Antiretroviral Therapy: Role of Hepatitis C and B Infections. Hepatology 35: 182189 (2002). SIDA NET 185 SIDA NET 186 PROTEÍNA VIF E IMUNIZAÇÃO INTRACELULAR: UM NOVO ALVO E UMA NOVA ESTRATÉGIA DE INIBIÇÃO DO HIV-1 Silva F A, Gonçalves J, Santa-Marta M - Lisboa - Portugal Resumo O Vif (Factor de Infecciosidade Viral) é uma proteína acessória do Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) cuja função principal é bloquear a acção do Apobec3G, uma citidina deaminase que tem a capacidade de tornar o VIH-1 não infeccioso através da indução de hipermutações G para A durante a síntese do ADN viral. Recentemente desenvolvemos anticorpos recombinantes de cadeia única (scFv) específicos contra o Vif, a partir da construção de uma biblioteca genómica de anticorpos resultantes da imunização de coelhos. Os anticorpos foram expressos no citoplasma celular, mantiveram a sua capacidade de ligação ao Vif e inibiram a replicação do VIH-1. Estes resultados sugerem que este tipo de estratégias de terapia génica poderão vir a ter bastante sucesso no tratamento de doenças infecciosas. No entanto, esta nova forma de terapia por imunização intracelular, apresenta ainda alguns obstáculos. A expressão intracelular dos anticorpos no ambiente redutor do citoplasma é normalmente confrontada com problemas de folding, diminuição da solubilidade, níveis de expressão e tempo de meia vida. Estes problemas associados à instabilidade da ponte de ligação e à agregação dos domínios VH e VL ligadas por essa ponte peptídica, são alguns factores que podem alterar a capacidade de neutralização da proteína alvo. Deste modo, o desenvolvimento de pequenos anticorpos de cadeia única VH ou VL terão certamente uma vantagem muito grande em relação aos anticorpos de cadeia única. Neste contexto, o presente estudo teve como objectivo o desenvolvimento de anticorpos de domínio único VH anti-Vif de coelho mais pequenos e robustos. A abordagem efectuada para construir estes anticorpos intracelulares foi baseada nas características dos anticorpos de cadeia pesada dos camelos (VHH). Os domínios VHH apresentam naturalmente solubilidades e estabilidades elevadas em consequência de substituições específicas de aminoácidos (Phe-37, Glu-44, Arg-45, Gly-47 e Arg103) na região correspondente à interacção com o domínio VL. Desta forma, para aumentar a solubilidade e a estabilidade do domínio VH anti-Vif, os aminoácidos hidrofóbicos da região de interface foram SIDA NET 187 substituídos por aminoácidos hidrofílicos dos VHH. Os resultados obtidos permitiram concluir que na ausência do domínio parental VL, todos os VHs em estudo apresentaram um reconhecimento específico da proteína Vif. No entanto, somente os VHs mais camelizados é que apresentaram níveis altos de expressão intracelular. Os resultados apresentados mostram uma excelente correlação entre o aumento da solubilidade e estabilidade do domínio VH, com o aumento da camelização. A actividade biológica de cada um dos domínios VH demonstrou estar fortemente relacionada com a solubilidade e estabilidade da proteína. Os VHs mais camelizados interferem na transcrição reversa e integração do ADN viral, inibindo a replicação. Esta inibição demostrou estar associada com o aumento dos níveis de expressão do Apobec3G. O presente estudo sugere assim que a camelização de domínios VH derivados de coelho poderá ser uma abordagem bastante promissora para o desenvolvimento anticorpos intracelulares cada vez mais pequenos e robustos para futuras aplicações a nível da terapia génica. Introdução Os agentes etiológicos responsáveis pelo Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) são os Vírus da Imunodeficiência Humana tipo-1 e tipo-2 (VIH-1 e VIH-2), ambos retrovírus pertencentes à família dos lentivírus. O VIH-1 foi o primeiro agente a ser isolado em 1983 sendo o responsável por uma pandemia a nível mundial (Barre-Sinoussi et al., 1983). O VIH-2 identificado posteriormente em 1986, apresenta propriedades biológicas idênticas às do VIH-1, no entanto, difere significativamente em algumas das suas propriedades antigénicas e moleculares, o que o torna o menos virulento dos dois vírus e o responsável por epidemias mais localizadas, nomeadamente nos países da África Ocidental e em alguns Europeus como é o caso de Portugal (Clavel et al., 1986, Clavel et al., 1987). O VIH tem a capacidade de infectar células que apresentem um receptor específico CD4 e co-receptores CCR5 e CXCR4, que se encontram principalmente na superfície dos linfócitos T CD4 (Klatzmann et al., 1984). Outras células que expressem estes receptores susceptíveis de infecção pelo VIH são por exemplo, as células do sistema fagocitário mononuclear, particularmente monócitos e macrófogos, linfócitos B e células dendríticas. A consequência da infecção destas células é a destruição progressiva do sistema imunológico, conduzindo à SIDA, com as suas múltiplas infecções oportunistas, e/ou complicações neurológicas e neoplasias (Vaishnav & Wong-Staal, 1991). Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que cerca de 36 milhões de pessoas se encontrem infectadas com o Vírus da Imunodeficiência Humana e que aproximadamente 20 milhões já morreram devido à doença, originando um número, com tendência crescente, de 56 milhões de pessoas. Terapêutica anti-retrovírica para o tratamento da infecção por VIH Nos últimos anos ocorreram avanços impressionantes no tratamento da infecção pelo VIH e SIDA. O ciclo de replicação do VIH apresenta diversos eventos exclusivamente relacionados a componentes virais, que podem ser utilizados como alvos para intervenção terapêutica. Os compostos disponíveis actualmente como fármacos anti-VIH actuam na inibição de duas proteínas virais – a transcriptase reversa (RT) e a protease (PR). Os inibidores da transcriptase reversa actuam previamente à incorporação do material SIDA NET 188 genético viral no ADN cromossomal do hospedeiro e os inibidores da protease, actuam subsequentemente a esse passo e previnem a formação do virião maduro e infeccioso (Stine, 2000). A aplicação de combinações destes agentes antiretrovirais (HAART) mudou dramaticamente o decorrer da infecção em muitos indivíduos infectados, levando a um declínio substancial na incidência da SIDA e da mortalidade associada nos países desenvolvidos. No entanto, um dos principais problemas relacionados com a aplicação deste tipo de terapia é o desenvolvimento de resistências virais aos fármacos utilizados. Este aspecto da resistência viral é muito importante na medida em que a susceptibilidade às drogas diminui, reduzindo, progressivamente, a eficácia das combinações terapêuticas usadas. A percentagem de novos indivíduos infectados com o VIH, que possuem vírus resistentes a pelo menos uma medicação antiretroviral tem vindo a aumentar. Deste modo, a irradicação total do VIH parece impossível com as actuais estratégias terapêuticas. Novas terapias e outros alvos mais promissores precisam surgir rapidamente, com o objectivo de combater as formas mais resistentes do VIH que já circulam pelo mundo (Stine, 2000). A proteína Vif como alvo terapêutico Com o objectivo de desenvolver novas drogas e terapias para combater o VIH, é necessário possuir o máximo de informação sobre o vírus, como estabelece a infecção e como causa a SIDA. Uma série de trabalhos e pesquisas têm sido realizados ao longo dos últimos anos a nível biológico, bioquímico e estrutural do VIH. Diversas etapas do ciclo replicativo tem sido assim identificadas por vários laboratórios como alvos para intervenção farmacológica. Uma proteína alvo de bastante interesse que tem recentemente atraído a atenção de vários investigadores é a proteína Vif (Factor de Infecciosidade Viral). O Vif é uma proteína fosforilada, multimérica e que se encontra localizada maioritariamente no citoplasma das células infectadas (Goncalves et al., 1994). O Vif apresenta um peso molecular de 23kDa (192 aminoácidos), sendo codificada por um gene acessório essencial que se encontra conservado em todos os lentivírus com a excepção do vírus da anemia equina (Fisher et al., 1987; Strebel et al., 1987). A proteína Vif actua nos últimos estádios do ciclo de replicação viral, aumentado 50 a 1000 vezes a infecciosidade das partículas virais (Fisher et al., 1987; Strebel et al., 1987). Na ausência de Vif os vírus têm a capacidade de iniciar a transcrição reversa, no entanto, não conseguem completar a síntese do ADN próviral e apresentam alterações na conformação do seu invólucro maduro (Sova & Volsky, 1993; Von Schwedler et al., 1993; Courcoul et al., 1995). Estas observações reflectem um efeito da proteína Vif durante a produção do vírus, uma vez que este efeito pode ser complementado pela expressão de Vif nas células produtoras de vírus, mas não nas células alvo. A necessidade da presença de Vif para a produção de partículas infecciosas, é célula-dependente. Linfócitos T periférico, macrófagos e algumas linhas celulares tais como as H9 e U38 necessitam da presença de Vif para a produção de partículas infecciosas (células não-permissivas), SIDA NET 189 enquanto que outras linhas celulares tais como SupT1 e Jurkat não necessitam (células permissivas) (Sova & Volsky, 1993). A identificação recente de um factor celular humano, denominado Apobec3G (CEM15), foi determinante para compreender melhor a função da Vif na replicação do VIH-1 (Sheehy et al., 2002). O Apobec3G apresenta a capacidade de inibir a infecção do VIH1 mas é suprimido pela proteína Vif. A expressão do Apobec3G é restrita a células nãopermissivas e quando é expressa em células permissivas confere-lhe um fenótipo nãopermissivo (Sheehy et al., 2002; Mariani et al., 2003). Malin e seus colaboradores verificaram que quando infectavam células com vírus Vif-negativos, o Apobec3G interferia no ciclo de replicação do VIH-1, tornando as novas partículas virais não infecciosas (Sheehy et al., 2002). O Apobec3G é uma proteína da família das citidina deaminases que tem a capacidade de converter citosinas em uracilos por perda de um grupo amina, provocando uma alteração de C-G; A-T (Sheehy et al., 2002; Mariani et al., 2003). Esta alteração provoca desta forma hipermutações na cadeia negativa do ADN viral. O resultado desta hipermutação desencadeia um processo de reparação do ADN por excisão de bases que poderá comprometer a integridade da estrutura da cadeia simples de ADN viral resultando na interrupção da transcrição. No entanto, na presença de Vif, esta proteína viral interage com o Apobec3G, prevenindo a sua encapsidação, protegendo desta forma o genoma viral de eventuais mutações. O mecanismo de acção pela qual a Vif bloqueia o Apobec3G não está completamente esclarecido. O que se sabe até ao momento é que o Vif reduz significativamente os níveis de Apobec3G encapsidada nos viriões através da sua ubiquitinação (Marin et al., 2003; Stopak et al., 2003; Mariani et al., 2003). Como consequência o Apobec3G é direccionado para a via de degradação dos proteossomas, assegurando assim a infecciosidade viral em células não-permissivas (Mehle et al., 2004). O Vif actua neutralizando a acção de um inibidor endógeno específico da célula que interfere com o ciclo viral. Deste modo, a possibilidade de inibição da função, ou a alteração da localização da proteína Vif, poderá fornecer novas estratégias terapêuticas de inibição da replicação do VIH-1. Com base nestas observações desenvolvemos recentemente anticorpos recombinantes contra a proteína Vif (Goncalves et al., 2002). Os anticorpos foram expressos no citoplasma celular, mantiveram a sua capacidade de ligação ao Vif e inibiram a replicação do VIH-1. Estes resultados sugerem que este tipo de estratégias de terapia génica poderão vir a ter bastante sucesso no tratamento de doenças infecciosas. No entanto, esta nova forma de terapia por imunização intracelular, apresenta ainda alguns obstáculos. Anticorpos intracelulares/ imunização intracelular Uma das áreas dos anticorpos recombinantes que apresenta enormes potencialidades e que está em grande desenvolvimento é a dos anticorpos intracelulares (intrabodies). O desenvolvimento e a aplicabilidade destes anticorpos a nível terapêutico é uma das áreas prioritárias nas actividades da Unidade de Retrovírus e Infecções Associadas (URIA) da Faculdade Farmácia de Lisboa. SIDA NET 190 Os anticorpos intracelulares consistem em fragmentos Fv de cadeia única (scFv) que têm como objectivo serem expressos no citoplasma de células animais. Estes anticorpos são normalmente desenvolvidos a partir de bibliotecas de genes de anticorpos contra determinado antigénio celular. Como tal, ao serem expressos apresentam a capacidade de neutralizar determinada proteína intracelular e/ou interferir com determinadas interacções proteína-proteína (Cattaneo & Biocca, 1997). Estas propriedades tornam os anticorpos intracelulares bastante promissores na identificação de novas proteínas e no esclarecimento das suas funções, nomeadamente na área da genómica (Cattaneo & Biocca, 1997; Auf der Maur et al., 2001; Auf der Maur et al., 2002). A longo termo, os anticorpos intracelulares poderão vir ainda a ter uma maior aplicação na área da terapia génica. Neste campo alguns investigadores e empresas biotecnológicas começaram já a apresentar alguns resultados promissores de anticorpos intracelulares com capacidade terapêuticas de doenças infecciosas e cancerígenas (Marasco et al., 1999; Goncalves et al., 2002; Tanaka & Rabbitts, 2003). Apesar destes resultados positivos, esta nova forma de terapia, denominada de imunização intracelular, está ainda a dar os seus primeiros passos. Como tal, muitos estudos necessitam de ser realizados e alguns obstáculos eliminados de modo a que se possa avançar com sucesso para futuras aplicações clínicas (Cattaneo & Biocca, 1997; Tanaka & Rabbitts, 2003). Um dos grandes problemas da aplicação dos anticorpos intracelulares é o ambiente redutor do citoplasma celular das células animais (Cattaneo & Biocca, 1997). Este tipo de ambiente é bastante agressivo para os anticorpos. Num ambiente redutor as ligações dissulfeto dos domínios VH e VL não se formam (Proba et al., 1997; Cattaneo & Biocca, 1997; Auf der Maur et al., 2001). Deste modo, a expressão do anticorpo no citoplasma é normalmente confrontada com problemas de folding, diminuição da solubilidade, expressão e tempo de meia vida da proteína (Auf der Maur et al., 2001; Auf der Maur et al., 2002; Wörn, & Plückthun 2001). A instabilidade da ponte de ligação, ou a agregação das regiões VH e VL ligadas por essa ponte peptídica (scFv) são outros problemas que podem impedir a utilização destas moléculas. Este tipo de problemas poderá desta forma afectar a capacidade de neutralização da proteína alvo para o qual os anticorpos intracelulares foram desenvolvidos. Assim, somente anticorpos que apresentem naturalmente uma elevada solubilidade e estabilidade no ambiente redutor é que terão a capacidade de ter um folding correcto e níveis de expressão em quantidades significativas de modo a interagir com o antigénio. Desta forma, existe um grande interesse por parte de investigadores e empresas biotecnológicas em desenvolver e identificar novas estratégias que permitam seleccionar anticorpos cada vez mais pequenos e robustos que mantenham as suas propriedades neutralizantes no ambiente redutor do citoplasma de células eucariontes. Anticorpos de cadeia pesada de camelo Normalmente, os anticorpos IgG de todos os vertebrados são proteínas tetraméricas, compostas por duas cadeias pesadas (H) e duas cadeias leves (L), e com a zona de ligação ao antigénio na parte N-terminal dos domínios VH e VL. Deste modo, a descoberta recente de anticorpos com apenas um par de cadeias pesadas nos géneros Tylopoda (dromedários, camelos e lamas) veio oferecer interessantes possibilidades para novas formas de engenharia proteica nos anticorpos (Hamers-Casterman et al., 1993). SIDA NET 191 O soro dos dromedários, camelos e lamas contêm perto de 50% de anticorpos funcionais que não apresentam cadeia leve, e a cadeia pesada apresenta apenas três domínios, pois o equivalente ao primeiro domínio constante (CH1) está ausente. Sendo assim, estes anticorpos são homodímeros, em que cada cadeia apresenta um domínio variável também na região N-terminal, denominado VHH, seguindo-se os dois domínios CH2 e CH3 (Muyldermans, 2001a,b). A ausência do domínio VL nos anticorpos IgG VHH retira teoricamente aproximadamente metade do potencial de ligação ao antigénio. Esta perda foi no entanto compensada com uma CDR3 mais longa, (loop com 17 resíduos) do que a dos humanos (12 resíduos). Por outro lado a ausência da região VL, expõe uma grande interface hidrofóbica da cadeia pesada podendo originar agregação das proteínas (Muyldermans, 2001). Estes anticorpos têm que apresentar assim variações de adaptação molecular. A análise de sequências de VHH revelaram a presença de substituições específicas de aminoácidos, na região correspondente à interacção com o domínio VL (Vu, et al, 1997). Estas substituições foram localizadas na FR2 e FR4 (Phe-37, Glu-44, Arg-45, Gly-47 e Arg103) e demonstraram serem as responsáveis pelo aumento da hidrofilicidade dos VHH nesta região, melhorando a solubilidade dos anticorpos dos dromedários, camelos e lamas (Muyldermans, 2001a,b). Os domínios VHH representam a mais pequena unidade de ligação ao antigénio com um tamanho molecular perto de 15 kDa em comparação com os fragmentos scFv (30 kDa), fragmentos Fab (60 kDa ) e o anticorpo inteiro (150kDa). Normalmente os VHHs, podem ser concentrados como formas monoméricas até uma quantidade de 10 mg/ml a 20 mg/ ml, sem sinais de agregação ou precipitação. Estudos laboratoriais demonstraram a elevada termoestabilidade destas proteínas, chegando a manter a sua capacidade de ligação a temperaturas de ~90º C (Van der Linden, 1999; Muyldermans, 2001; Dumoulin et al., 2002) Devido ao seu pequeno tamanho e qualidades demonstradas, os anticorpos de cadeia pesada dos dromedários, camelos e lamas apresentam desta forma vantagens claras sobre outros fragmentos de anticorpos, podendo vir a ser bastante promissores para terapia, diagnóstico e investigação. As características e propriedades dos VHH poderão deste modo ser utilizadas para construir e melhorar a acção dos anticorpos intracelulares. Objectivos O presente estudo teve como objectivo o desenvolvimento de anticorpos de domínio único VH anti-Vif de coelho mais pequenos e robustos que mantenham as suas propriedade de ligação e neutralização do antigénio (Vif) no ambiente redutor do citoplasma. A base de trabalho foi um domínio VH de um dos anticorpos anti-Vif que apresentou uma elevada afinidade e que consequentemente inibiu a replicação do VIH-1. A abordagem efectuada para construir os anticorpos intracelulares de domínio VH foi baseada nas características dos anticorpos de cadeia pesada dos camelo (VHH). Desta forma, para aumentar a solubilidade e a estabilidade do domínio VH anti-Vif, os aminoácidos hidrofóbicos da região de interface foram substituídos por aminoácidos hidrofílicos dos VHH. Esta abordagem, denominada de camelização poderá desta forma servir como modelo para outros anticorpos intracelulares e permitirá também avaliar quais as vantagens da utilização destes domínios únicos a nível terapêutico. SIDA NET 192 Resultados e Discussão Domínio VH anti-Vif Com objectivo de desenvolver anticorpos intracelulares anti-Vif mais pequenos e robustos para uma utilização mais eficiente em terapia molecular, escolhemos como modelo o domínio VH anti-Vif de um dos anticorpos isolados recentemente que apresentou uma das afinidades mais elevadas e que inibiu a replicação do VIH-1 (Goncalves et al., 2002). O VH foi o domínio escolhido, tendo como base estudos anteriores onde foi descrito que alguns domínios de VH derivados de rato apresentavam a capacidade de se ligarem especificamente ao antigénio na ausência do domínio VL (Harber et al., 1968; Jaton et al., 1968; Ward et al., 1989). O fragmento VH foi clonado no vector pComb3X (Barbas et al., 2001). O pComb3X permite a expressão da proteína recombinante para o espaço periplasmático numa estirpe bacteriana não supressora. Deste modo, para avaliar a expressão do domínio VH, o plasmídeo pComb3X-VH foi introduzido em células de E. coli TOP 10F’, seleccionandose, de seguida, os transformantes Ampr. A indução da expressão do domínio VH para o espaço periplasmático foi efectuada por adição de IPTG. Após 18 horas de indução as células foram lisadas e o domínio VH anti-Vif expresso foi purificado por cromatografia de afinidade. O rendimento da proteína solúvel purificada a partir de um litro de cultura bacteriana foi de 0.6 ± 0.1 mg. A figura 1 mostra a fracção solúvel e insolúvel após análise electroforética por SDS-PAGE e revelação por Western-Blot, utilizando um anticorpo dirigido contra o epítopo HA. Os resultados demonstram que o domínio VH anti-Vif é expresso na forma solúvel para o espaço periplasmático, na ausência do domínio VL (Aires da Silva et al ., 2004). No entanto, a figura 1 também mostra que aproximadamente 80% do domínio VH expresso está localizado na fracção insolúvel. Estes resultados não eram inesperados, uma vez que estudos anteriores efectuados com alguns domínios de VH derivados de rato, relataram que a proteína expressa para o espaço periplasmático é detectada maioritariamente na forma insolúvel como consequência da região hidrofóbica que fica exposta na ausência do domínio VL (Harber et al., 1968; Jaton et al., 1968; Ward et al., 1989). Figura 1 – Detecção por Western-Blot das fracções solúveis e insolúveis do domínio VH anti-Vif expresso em E. coli TOP 10F após 18 horas de indução com IPTG. A fracção insolúvel e solúvel foi analisada por SDSPAGE seguida de revelação por Western-Blot, utilizando o anticorpo HRP-HA. A coluna 1 corresponde à fracção insolúvel e a coluna 2 corresponde à fracção solúvel. Os valores na esquerda da figura indicam o peso molecular em kDa e a seta indica a banda correspondente ao domínio VH anti-Vif. Camelização do domínio VH anti-Vif A ausência do domínio VL, expõe uma grande interface hidrofóbica do domínio VH antiSIDA NET 193 Vif originando a agregação e diminuição da solubilidade da proteína. Deste modo, para aumentar a solubilidade e expressão do domínio VH introduziram-se mutações nesta região de interface. As mutações introduzidas no domínio VH anti-Vif tiveram como objectivo substituir os aminoácidos hidrofóbicos da FR2 e FR4 por aminoácidos hidrofílicos. Estas mutações foram baseadas em sequências de VHH’s de elevada solubilidade e estabilidade e nos estudos de camelização de anticorpos humanos realizados por Davies e Reichmann (Davies & Riechmann, 1994; Davies & Riechmann, 1996; Riechmann & Muyldermans, 1999; Dumoulin et al, 2002). Os resíduos Val-37, Gly-44, Leu-45 e Trp-47 são todos aminoácidos conservados na FR2 do domínio VH e estão envolvidos em interacções que ocorrem com o domínio VL. Nos anticorpos de camelo, estes aminoácidos são substituídos pelo resíduos Phe-37, Glu-44, Arg-45 e Gly-47 (Muyldermans, 2001). O Trp-103 situado na FR4 foi outro aminoácido identificado recentemente como responsável por interacções com o VL. Estudos recentes realizados com anticorpos de camelo, permitiram verificar que o Trp-103 é substituído pelo resíduo Arg em 10 % dos VHH (Desmyter et al., 2001). Esta substituição (W103R) encontrada num VHH desenvolvido contra uma enzima de bovino permitiu aumentar ainda mais a hidrofilicidade do anticorpo (Desmyter et al., 2001). Deste modo, para avaliar o papel de cada uma destas substituições na FR2 e FR4 no aumento da solubilidade e expressão do VH anti-Vif construíram-se três mutantes denominados, VH-W, VH-CAM e VH-D, onde se foi gradualmente aumentando o processo de camelização, ou seja aumentando a hidrofilicidade. Todas as mutações introduzidas foram construídas segundo o método de Kundel, utilizando oligonucleótideos que introduzem a mutação desejada e sequência alvo para uma enzima Figura 2 Modelo estrutural domínio VH anti Vif. Os aminoácidos substituídos na região de interface encontram-se assinalados a bold. de restrição. No mutante VH-W, introduziu-se a mutação W103R na FR4 do domínio VH anti-Vif. No mutante VH-CAM, introduziram-se as mutações V37F, G44E, L44R e W47G dentro da FR2. Por último, no mutante VH-D todas as mutações descritas foram introduzidas no domínio VH anti-Vif (V37F, G44E, L44R, W47G e W103R). A figura 2 SIDA NET 194 mostra um modelo estrutural do domínio VH obtido através do scFv-4BL anti-Vif onde se pode observar os aminoácidos substituídos na região de interface. Após a construção e clonagem de cada um dos mutantes, realizaram-se os estudos de expressão para o espaço periplasmático de células de E. coli TOP 10F’, tal como descrito para o domínio VH anti-Vif selvagem. O rendimento da proteína solúvel purificada a partir de um litro de cultura bacteriana normalizada para uma A foi de 0.9 ± 0.1 mg 5 para o VH-W, 5 ± 0.1 mg para o VH-CAM e 8 ± 0.1 mg para o VH-D. Todas as substituições introduzidas permitiram tornar o VH menos hidrofóbico e com menor tendência para agregação (Figura 3). Os resultados de expressão e purificação demonstram que a solubilidade do domínio VH vai aumentando à medida que o processo de camelização aumenta (W→ CAM→ D) (Aires da Silva et al., 2004). A mutação W103R quando Figura 3 – Detecção por Western-Blot das fracções solúveis dos domínios VH anti-Vif expressos em E. coli TOP 10F. Após 18 horas de indução com IPTG os domínio VH, VH-W, VH-CAM e VH-D foram recuperados do espaço periplasmático. Os domínios VH anti-Vif foram analisados por SDS-PAGE e detectados por Western-Blot, utilizando o anticorpo HRP-HA. Os valores na esquerda da figura indicam o peso molecular em kDa e a seta indica a banda correspondente aos domínios VH anti-Vif. introduzida sozinha na FR4 é a que tem o menor efeito no aumento da solubilidade do domínio VH. Deste modo, esta substituição quando introduzida sozinha parece não ser a mais indicada na camelização do domínio VH de coelho. Porém, a mutação W103R mostra ser vantajosa no aumento da hidrofilicidade quando adicionada às mutações V37F, G44E, L44R e W47G. Avaliação da especificidade e afinidade dos domínios VH anti-Vif Para avaliar se o domínio VH selvagem e o mutantes construídos mantinham a mesma especificidade e afinidade na ausência do domínio VL, realizaram-se ensaios de ELISA. Nesta experiência, os domínios VH, VH-W, VH-CAM e VH-D purificados foram normalizados (10 µg/mL) e adicionados a poços de ELISA pre-incubados com Vif, tiroglobulina e BSA. O scFv-4BL anti-Vif foi utilizado como controlo positivo (5 µg/mL). Como se pode verificar pela análise dos resultados na figura 4, todos os domínios VH apresentaram o mesmo padrão de ligação contra a proteína Vif. No entanto, comparando com o scFv-4BL verifica-se que tanto o VH selvagem como os VHs camelizados apresentaram uma diminuição de ~50% na capacidade de ligação ao Vif. O mesmo tipo de decréscimo de afinidade foi demonstrado em estudos anteriores quando se comparou o domínio VH com o anticorpo parental (Ward et al., 1989; Martsev et al., 2002). Por outro lado, como se pode observar pela análise dos controlos efectuados durante o ELISA, nenhum dos domínios VHs demonstrou ter reacções cruzadas com a tiroglobulina ou SIDA NET 195 BSA, ou seja, a especificidade foi idêntica ao scFv-4BL. Deste modo, o decréscimo na afinidade dos VHs anti-Vif não aparenta ser dramático na avaliação do domínios únicos de coelho como anticorpos intracelulares, permitindo mesmo assim um reconhecimento específico da proteína Vif do VIH-1 (Aires da Silva et al., 2004). Figura 4 - Avaliação da afinidade e especificidade dos domínios VH anti-Vif. Os domínios VH, VH-W, VH-CAM e VH-D purificados foram utilizados para avaliar a afinidade e especificidade contra 100 ng de Vif, tiroglobulina e BSA por ELISA. O ensaio foi realizado em triplicado e o scFv-4BL foi utilizado como controlo positivo. Os VHs foram adicionados numa concentração de 10 µg/mL e o scFv-4BL a 5µg/mL. Na detecção utilizou-se o anticorpo conjugado anti-HA-HRP. Os resultados foram medidos por leitura a densidade óptica 405 nm. Expressão dos domínios VH em células eucariontes Com o objectivo de analisar a expressão dos domínios VH anti-Vif no ambiente redutor do citoplasma de células eucariontes, o gene de cada um dos fragmentos VH, VH-W, VHCAM e VH-D foi clonado no vector pcDNA3.1. Os plasmídeos resultantes destas clonagens, designados por pcDNA3.1-VH, pcDNA3.1-VH-W, pcDNA3.1-VH-CAM, e pcDNA3.1-VHD, foram utilizados para transfectar células 293T. Após 48 horas de transfecção, as células foram lisadas e os domínios VH expressos foram imunoprecipitados com a matriz anti-HA. Como se pode observar pela análise da figura 5, todos os domínios VH anti-Vif foram expressos no ambiente redutor do citoplasma das células 293T. No entanto, o VH-CAM e o VH-D foram os dois domínios que apresentaram os níveis de expressão mais elevados e significativos. Estes resultados indicam que em células eucariontes, existe do mesmo modo uma excelente correlação entre o aumento da solubilidade e níveis de expressão dos domínios VH, com o aumento da camelização (W→ CAM→ D) (Aires da Silva et al., 2004). As substituições V37F, G44E, L44R, W47G e W103R introduzidas na FR2 e FR4 SIDA NET 196 Quantidade Actina Figura 5 – Expressão dos domínios VH anti-Vif em células 293T. Após 48 horas de transfecção com os plasmídeos pcDNA3.1VH, pcDNA3.1-VH-W, pcDNA3.1-VHCAM, e pcDNA3.1-VH-D, as células foram lisadas e as proteínas imunoprecipitadas com matriz anti-HA. As proteínas imunoprecipitadas foram analisadas por SDS-PAGE e detectadas por WesternBlot, utilizando o anticorpo HRP-HA. Os valores na esquerda da figura indicam o peso molecular em kDa e a seta indica a banda correspondente aos domínios VHs anti-Vif. Para controlar e normalizar a eficiência da transfecção, células 293T transfectadas com o plasmídeo pcDNA3.1 foram utilizados no Western-Blot (C-) e a quantidade de proteína total foi analisada por comparação com a expressão da proteína celular actina com o anticorpo anti-actina (Santa Cruz). demonstraram ter assim um papel crucial no aumento da hidrofilicidade da região de interface, melhorando a solubilidade e os níveis de expressão do VH anti-Vif. Por outro lado, estes resultados indicam mais uma vez que substituição isolada do Trp-103 para Arg parece não ser suficiente para aumentar significativamente a solubilidade do domínio VH. Para determinar o tempo de meia vida e avaliar mais detalhadamente os níveis de expressão dos VHs no ambiente redutor de células eucariontes, a expressão intracelular dos anticorpos foi analisada por pulse-chase. Nesta experiência, após 36 horas de transfecção com os plasmídeos pcDNA3.1-VH, pcDNA3.1-VH-W, pcDNA3.1-VH-CAM e pcDNA3.1-D, as células (293T) foram incubadas com meio sem metionina/cisteína durante 2 horas e de seguida marcadas metabolicamente com [35S] metionina/cisteína. Após marcação, as células foram incubadas com meio suplementado com excesso de metionina (40x) e cisteína (20x) durante vários tempos. A expressão da proteína foi analisada após imunoprecipitação com a matriz anti-HA e electroforese em gel de SDS-PAGE. A figura 6 mostra que o VH-CAM e o VH-D são os dois domínios mais estáveis, demonstrando ter os níveis de expressão e os tempos de meia vida mais elevados. Como se pode observar pela análise da figura, o VH-CAM e o VH-D apresentaram tempos de meia vida de proteína até às 8 horas. No entanto, como se pode verificar o VH-D apresentou níveis de expressão às 8 horas significativamente superiores. Por outro lado, os domínios VH e VHW têm um tempo de meia vida de 2 horas e apresentam níveis de expressão bastantes inferiores aos do VH-CAM e VH-D. Estes resultados indicam desta forma que o processo de camelização desenvolvido no domínio VH anti-Vif tem um papel importante não só no aumento da solubilidade e expressão como também melhora a estabilidade e tempo de SIDA NET 197 vida intracelular dos domínios únicos de anticorpos de coelho (Aires da Silva et al., 2004). Figura 6 – Análise pulse-chase dos domínios VH anti-Vif em células 293T. Após 36 horas de transfecção com os plasmídeos pcDNA3.1-VH, pcDNA3.1-VH-W, pcDNA3.1-VH-CAM, e pcDNA3.1-D, as células foram lavadas e incubadas com meio DMEM sem metionina/ cisteína durante 2 horas a 37ºC. De seguida, lavaram-se novamente as células e adicionouse meio DMEM suplementado com 100 µCi [35S] metionina/cisteína durante duas horas a 37ºC. As células foram lavadas com DMEM suplementado com excesso de metionina (40x) e cisteína (20x) e incubadas durante 0, 1, 2, 4 e 8 horas. Para cada tempo de análise, as células foram lisadas e as proteínas imunoprecipitadas. As proteínas imunoprecipitadas foram analisadas por SDS-PAGE e autoradiografia. Como controlo negativo, lisados de células 293T transfectadas com pcDNA3.1 e marcadas ao tempo 0 foram utilizados no Western-Blot (C-). A quantidade de proteína expressa foi determinada por densidade óptica por comparação com os níveis de expressão do domínio VH (valores indicado por baixo de cada VH). Neutralização da proteína Vif durante um ciclo único de replicação viral Os resultados anteriores indicam que os domínios VH anti-Vif, nomeadamente os mais camelizados, podem ser eficientes como anticorpos intracelulares uma vez que mantiveram um reconhecimento específico da proteína Vif do VIH-1 in vitro e apresentaram boas expressões no ambiente redutor de células eucarionte. Deste modo, para avaliar a eficiência de cada um dos domínios VH na neutralização da proteína Vif e consequentemente na inibição da replicação viral utilizou-se o método de transcomplementação. Este método foi utilizado anteriormente com sucesso na análise da neutralização da proteína Vif pelo SIDA NET 198 anticorpo scFv 4BL (Goncalves et al., 2002). No ensaio de transcomplementação realizado, cada um dos plasmídeos pcDNA3.1-VH, pcDNA3.1-VH-W, pcDNA3.1-VH-CAM, pcDNA3.1-VH-D ou pcDNA3.1-scFv-4BL foi cotransfectado com um plasmídeo que codifica o genoma do provírus VIH-1 e exprime o marcador CAT (pSVCAT∆env∆Vif), para além dos plasmídeos expressores dos genes env (pVSVG) e Vif (pSVLVif). O pVIH ∆vif foi co-transfectado como controlo negativo. As NL4-3 partículas virais produzidas neste sistema são capazes de promover apenas um único ciclo de replicação, uma vez que não exprimem a proteína Env no segundo ciclo de replicação. A eficiência de um único ciclo de replicação viral é medido pela quantificação enzimática da cloranfenicol acetiltransferase (CAT) nas culturas celulares infectadas. Este método permite desta forma avaliar quantitativamente qual dos domínios VH antiVif expressos intracelularmente tem a maior actividade de inibição do VIH-1. No ensaio de transcomplementação utilizaram-se dois tipos de células, que diferem na necessidade da proteína Vif para a replicação do VIH. Estudos anteriores mostraram que células Jurkat são permissivas para a replicação do VIH-1 Vif-negativo, enquanto que células H9 apresentam um fénotipo não-permissivo para a replicação do mesmo tipo de vírus (Gabuzda et al., 1992). Os resultados apresentados na figura 7 representam a percentagem de replicação/complementação relativamente ao valor obtido para o vírus Vif-positivo. Como se pode observar pela análise da figura 7, na ausência do Vif, a replicação do vírus Vif-negativo em células não-permissivas H9 foi aproximadamente 38 10 vezes inferior à replicação do vírus Vif-positivo. A expressão dos fragmentos VH-CAM e VH-D em células H9 diminuiu a transcomplementação para 30% e 10%, 38 respectivamente. Os fragmentos VH e VH-W, ambos com níveis de expressão baixos em células eucariontes, apresentaram uma diminuição pouco significativa na transcomplementação. Por outro lado, em células permissivas Jurkat a expressão de qualquer um dos domínios VH não originou nenhuma diminuição na transcomplementação. Estes resultados vão de encontro ao esperado, uma vez que nestas células o Vif não é necessário para a replicação do VIH-1. A actividade biológica de cada um dos domínios VH está fortemente relacionada com a solubilidade e estabilidade da proteína. As experiências anteriores mostraram que o VHD foi o domínio que apresentou os níveis de expressão e os tempos de meia vida mais elevados. Como se pode verificar foi este domínio que apresentou no ensaio de transcomplementação a maior capacidade de inibição do VIH-1. Os resultados apresentados indicam assim, que os níveis de expressão e a estabilidade intracelular dos domínios VH de coelho são dois parâmetros críticos que determinam a eficiência na neutralização do antigénio (Aires da Silva et al., 2004). SIDA NET 199 Figura 7 – Neutralização da proteína Vif num ensaio de transcomplementação. O valores representam a percentagem de replicação/complementação em células não-permissivas H9 (barras brancas) e células permissivas Jurkat (barras pretas), relativamente ao 38 valor obtido para o vírus Vif-positivo. As células foram co-transfectadas com pSVCAT∆env∆Vif, pVSVG, pSVLVif e com um dos plasmídeos pcDNA3.1-VH, pcDNA3.1CAM, pcDNA3.1-W, pcDNA3.1-D ou pcDNA3.1-4BL. O pVIH ∆vif foi co-transfectado NL4-3 como controlo negativo. A capacidade de cada um dos fragmentos para inibir um único ciclo de replicação do VIH-1, foi medida pela quantificação da actividade do cloranfenicol acetiltransferase (CAT) no lisado celular após 9 dias de transfecção. O sistema utilizado na detecção da expressão da CAT foi o Quan-T-CAT. O ensaio de transcomplementação foi realizado em triplicado. Inibição da replicação viral por vírus recombinantes expressando domínios VH em cis Para determinar mais detalhadamente a especificidade de inibição da replicação viral em células permissivas e não-permissivas, cada um dos fragmentos anti-Vif foi expresso em cis no clone VIH-1 HXB2. Para tal, cada um dos fragmentos VH, VH-W, VH-CAM, VH-D e scFv-4BL foi clonado no plasmídeo pVIHPLAP-IRES-N-nef no lugar do gene PLAP-IRES-N-nef, originando assim os plasmídeos pVIH-VH, pVIH-W, pVIH-CAM, pVIHD e pVIH-scFv-4BL. O ADN genómico do VIH-1 selvagem, VIH-1∆Vif ou VIH-1 expressando cada um dos fragmentos anti-Vif foi directamente transfectado em células 293T. Os vírus produzidos foram normalizados e utilizados para infectar células não-permissivas H9 e células permissivas Jurkat. As culturas celulares foram mantidas durante 20 dias e a replicação viral foi analisada pela quantificação da proteína p24 aos dias 4, 8, 12 e 18. SIDA NET 200 Figura 8 – Inibição da replicação viral por vírus recombinantes expressando domínios VH em cis. Os vírus VIH-1 selvagem, VIH∆Vif, VIH-scFv-4BL, VIH-VH, VIH-W, VHCAM e VH-D VIH-1 foram produzidos em células 293T, normalizados e utilizados para infectar células H9 e Jurkat. As culturas celulares foram mantidas durante 20 dias e a replicação viral foi analisada pela quantificação da proteína p24 aos dias 4, 8, 12 e 18. Resultados semelhantes foram obtidos pelo menos em duas experiências independentes. SIDA NET 201 Os resultados apresentados na figura 8 mostram a replicação do VIH selvagem, VIH∆Vif, VIH-scFv-4BL, VIH-VH, VIH-W, VH-CAM e VH-D em células não-permissivas H9. Como se pode verificar, os vírus recombinantes expressando em cis os fragmentos scFv-4BL, VH-CAM e VH-D apresentaram uma redução elevada na capacidade de replicação viral. A mesma capacidade de inibição foi obtida com as partículas virais VIH∆Vif. Por outro lado, os vírus recombinantes VIH-VH e VIH-W apresentaram uma redução na replicação viral, mas pouco significativa comparando com resultados obtidos para os vírus VIHscFv-4BL, VIH-CAM e VIH-D. Em células permissivas Jurkat, todos os vírus foram competentes para a replicação (Figura 8B). Domínios VH anti-Vif impedem a síntese de ADN viral e inibem a degradação do Apobec3G Estudos anteriores apresentaram resultados que demonstram que partículas virais VIH1 Vif-negativas produzidas em células não-permissivas podem iniciar a transcrição reversa, mas são incapazes de completar a síntese do ADNc e integração do provírus após a entrada na célula (Sova & Volsky, 1993; Von Schwedler et al., 1993). Por outro lado, em células permissivas os vírus VIH-1 Vif-negativos são capazes iniciar a transcrição reversa e produzir partículas virais infecciosas (Sova & Volsky, 1993). A análise destas partículas Vif-negativas produzidas em células permissivas e não-permissivas revelou que não existem diferenças a nível de ARN, proteico ou na actividade da transcriptase reversa. Deste modo, a identificação recente do factor celular Apobec3G foi determinante para compreender melhor a função da Vif na replicação do VIH-1 (Sheehy et al., 2002). A expressão do Apobec3G é restrita a células não-permissivas e quando é expressa em células permissivas confere-lhe um fenótipo não-permissivo. O grupo de Malin verificou que ao infectar células não-permissivas com vírus Vif-negativos, o Apobec3G interferia no ciclo de replicação do VIH-1, tornando as novas partículas virais não infecciosas (Sheehy et al., 2002). Um trabalho mais recente, realizado pelo grupo de Landau verificou que na presença de Apobec3G, os vírus Vif-negativos desencadeavam uma degradação no ADNc e uma diminuição na integração do provírus (Mariani et al., 2003). O Apobec3G é uma proteína da família das citidina deaminases que tem a capacidade de converter citosinas em uracilos por perda de um grupo amina, provocando uma alteração de C-G; A-T. Esta alteração provoca desta forma hipermutações na cadeia negativa do ADN viral. O resultado desta hipermutação desencadeia um processo de reparação do ADN por excisão de bases que poderá comprometer a integridade da estrutura da cadeia simples de ADN viral resultando na interrupção da transcrição (Sheehy et al., 2002). O Apobec3G apresenta assim a capacidade de inibir a infecção do VIH-1, no entanto, é suprimido pela proteína Vif. Em células não-permissivas o Vif interage com o Apobec3G, prevenindo a sua encapsidação, protegendo desta forma o genoma viral de eventuais mutações. O mecanismo de acção pela qual o Vif bloqueia o Apobec3G não está completamente esclarecido. No entanto, estudos recentes indicam que o Vif inibe a incorporação do Apobec3G na partícula viral através da sua ubiquitinação. Como consequência o Apobec3G é direccionado para a via de degradação dos proteossomas, assegurando assim a infecciosidade viral em células não-permissivas (Marin et al., 2003; Stopak et al., 2003; Mariani et al., 2003). No trabalho anterior realizado com o scFv-4BL demonstramos que o anticorpo anti-Vif SIDA NET 202 quando expresso no citoplasma celular, mantinha a sua capacidade de ligação ao Vif e consequentemente inibia a transcrição reversa e replicação viral (Goncalves et al., 2002). Os trabalhos que permitiram identificar o factor celular Apobec3G e a sua acção como proteína antiviral foram publicados simultâneamente e posteriormente ao nosso estudo (Sheehy et al., 2002; Stopak et al.,2003; Mariani et al., 2003). Deste modo, neste estudo realizamos algumas experiências com o objectivo tentar avaliar mais detalhadamente qual o tipo de mecanismo envolvido na neutralização da infecciosidade do VIH por cada um dos fragmentos anti-Vif. A primeira experiência realizada teve como objectivo analisar quantitativamente a capacidade de cada fragmento anti-Vif inibir a síntese e integração de ADNc durante um único ciclo de replicação do VIH-1. O PCR em tempo real, foi o método escolhido para realizar esta análise quantitativa (Butler et al., 2001). Para tal, utilizaram oligonucleótideos específicos para quantificar a fase inicial e tardia da transcrição reversa e a integração do provírus. Os vírus VIH-1 foram produzidos em células 293T na presença de Apobec3G e de cada um dos plasmídeos pcDNA3.1-VH, pcDNA3.1-VH-W, pcDNA3.1VH-CAM, pcDNA3.1-VH-D ou pcDNA3.1-4BL. O pVIH∆vif foi co-transfectado como controlo negativo. Os vírus foram normalizados e utilizados para infectar células Hela CD4. As células foram lisadas e o ADN extraído desde 30 min até 24 horas pós infecção. Figura 9 - Domínios VH anti-Vif impedem a síntese e a integração de ADN viral. Células 293T foram co-transfectadas com pVIH, pcDNA3.1Apobec3G-FLAG e com um dos plasmídeos pcDNA3.1-VH, pcDNA3.1-VH-W, pcDNA3.1-VH-CAM, pcDNA3.1-VH-D ou pcDNA3.1-4BL. O pVIH∆vif foi co-transfectado como controlo negativo. Ao analisar os resultados obtidos na figura 8, observou-se que todos os vírus apresentaram um pico na fase inicial da transcrição reversa entre as 9 horas e 12 horas. A partir deste pico começou a haver um decréscimo na fase inicial da transcrição reversa. Na análise SIDA NET 203 dos resultados obtidos para a fase tardia da transcrição reversa observou-se diferenças entre os vários fragmentos anti-Vif. O domínio VH selvagem e domínio VH-W não demonstraram ter nenhum efeito na diminuição ou alteração da síntese tardia da transcrição reversa. Por outro lado, os domínios VH-CAM, VH-D e scFv-4BL mostraram ter efeito negativo na eficiência da síntese tardia da transcrição reversa. Como se pode verificar a diminuição na síntese tardia da transcriptase reversa destes três fragmentos anti-Vif foi muito semelhante ao resultado obtido com o VIH Vif-negativo. Na ultima análise quantitativa por PCR em tempo real verificou-se que todos os fragmentos, à excepção do VH selvagem, apresentaram um efeito negativo na integração do provírus. A diminuição na integração do provírus verificou-se no entanto mais acentuada na presença do domínio VH-D e scFv-4BL. Estes resultados confirmam assim mais uma vez que os domínios mais solúveis e estáveis são os que apresentam a maior capacidade de inibição da replicação viral (Aires da Silva et al., 2004). Figura 10 – Domínios VH anti-Vif aumentam a expressão do Apobec3G na presença de Vif. A Análise por Western-Blot de lisados de células 293T co-transfectadas com pcDNA3.1-Vif e de pcDNA3.1-Apobec3G-FLAG. B - Análise por Western-Blot de lisados de células 293T cotransfectadas com pcDNA3.1-Vif , pcDNA3.1-Apobec3G-FLAG e com um dos plasmídeos pcDNA3.1VH, pcDNA3.1-VH-W, pcDNA3.1-VH-CAM, pcDNA3.1-VH-D, ou pcDNA3.1scFv-4BL. Para detectar a expressão do Apobec3G utilizou-se o anticorpo primário de rato anti-FLAG e o anticorpo secundário anti-rato IgG. Para detectar a expressão do Vif utilizou-se o anticorpo policlonal de coelho anti-Vif e o anticorpo secundário HRP-anti-coelho IgG. Para detectar a expressão dos domínios VH utilizou-se o anticorpo HRP-anti-HA. Para controlar e normalizar a eficiência da transfecção, lisados de células 293T foram também utilizados em Western-Blot e a quantidade de proteína total foi analisada por comparação com a expressão da proteína celular actina com o anticorpo anti-actina (Abcam). Os vírus produzidos foram utilizados para infectar células Hela CD4. As células foram lisadas após 48 horas de infecção e o ADN extraído aos tempos indicados. A quantificação da síntese e integração do ADNc foi efectuada por PCR em tempo real com pares de oligonucleótideos específicos para a fase inicial e tardia da transcriptase e integração do provirus (Butler et al., 2001). A – Análise da síntese e integração do ADNc do VIH-1 selvagem e VIH-1 Vif–negativo na presença de Apobec3G. B - Análise da síntese e integração do ADNc do VIH-1 selvagem e VIH-1 Vif–negativo na presença de Apobec3G e de cada um dos fragmentos anti-Vif. Os resultados foram realizados em triplicado. Como se pode observar pela análise da figura 10B este aumento está relacionado com os níveis de expressão de cada um dos fragmentos anti-Vif. As expressões mais elevadas do SIDA NET 204 domínio VH-D e scFv-4BL foram as que promoveram o maior acréscimo nos níveis de expressão do Apobec3G. Estes resultados indicam assim que quanto maior for a solubilidade e estabilidade do anticorpo dentro da célula, maior será a quantidade de proteína activa que se poderá ligar ao Vif e neutralizar a sua função . Como consequência o Vif fica impossibilitado de se ligar ao Apobec3G e de desencadear a sua degradação. Estas duas últimas experiências permitiram compreender qual o tipo de mecanismo que poderá estar envolvido na neutralização da infecciosidade do VIH. Os domínios VH mais camelizados são os que apresentam os níveis de expressão e tempos de meia vida mais eficientes no citoplasma de células eucariontes. Como tal, a quantidade de proteína expressa por cada um destes domínios parece ser suficiente para neutralizar a proteína Vif. Deste modo, uma vez neutralizado o Vif, o Apobec3G provavelmente deixa de ser direccionado para a via de degradação dos proteossomas. Como consequência o Apobec3G é incorporado na partícula viral, ficando disponível para exercer a sua função, impedindo os vírus produzidos de completarem o seu ciclo de replicação nas células alvo (Aires da Silva et al., 2004). Conclusão A terapia génica é uma nova estratégia de medicina molecular com enormes potencialidades na terapêutica de doenças infecciosas e cancerígenas (Cattaneo & Biocca, 1997). Dentro deste quadro, a imunização intracelular através da expressão de zonas variáveis de anticorpos dentro do citoplasma da célula, é uma estratégia cujo objectivo é neutralizar proteínas essenciais a processos biológicos. Este tipo de terapia é de enorme relevância para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas. Têm sido propostos uma variedade de métodos para obter estes pequenos fragmentos de anticorpos, ou anticorpos de cadeia única (scFv). Em primeiro lugar é construída uma biblioteca de regiões variáveis de anticorpos, com variabilidade a nível das regiões de complementaridade (CDR). De seguida, seleccionam-se os anticorpos contra antigénios específicos por tecnologias de Phage-Display ou Ribossome-Display (Smith, 1985; McCafferty et al, 1990; Barbas et al., 1991; Hanes et al., 2000a,b). Os scFv seleccionados são normalmente aceites como a estrutura molecular mais indicada para a expressão intracelular em células eucariontes (Cattaneo & Biocca, 1997). Estes anticorpos apresentam normalmente uma especificidade e afinidade idêntica à molécula inteira do anticorpo. No entanto, as regiões de ligação aos antigénios (CDR) dos anticorpos clássicos apresentam desvantagens. São regiões de contacto muito grandes, uma vez que é necessário um par de domínios VH e VL para que se forme uma região de ligação ao antigénio, para além de serem frequentemente instáveis no ambiente redutor das células eucariontes. Por estes motivos, o desenvolvimento de pequenos anticorpos de cadeia única (VH ou VL) a partir dos anticorpos maiores podem ter uma vantagem muito grande em relação aos scFv. Neste contexto, tentou-se avaliar no presente estudo, se domínios únicos de VH apresentam boas propriedades para serem utilizados como anticorpos intracelulares. O domínio VH em estudo derivou de um scFv desenvolvido recentemente contra a proteína Vif do VIH1 (Goncalves et al., 2002). A função principal do Vif é bloquear a acção do Apobec3G, uma citidina deaminase que tem a capacidade de tornar o VIH não infeccioso através da indução de hipermutações G para A durante a síntese do ADN viral. Deste modo, além do SIDA NET 205 Vif ser considerado um bom alvo terapêutico é também um excelente modelo para avaliar a eficiência da nossa estratégia. A abordagem efectuada para construir os anticorpos intracelulares de domínio VH foi baseada nas características dos anticorpos de cadeia pesada dos camelos (VHH). Os domínios VHH apresentam naturalmente solubilidades e estabilidades elevadas em consequência de substituições específicas de aminoácidos (Phe-37, Glu-44, Arg-45 e Gly-47) na região correspondente à interacção com o domínio VL (Muyldermans, 2001a,b). O Trp-103 situado na FR4 foi outro aminoácido identificado recentemente como responsável por interacções com o VL. Deste modo, para avaliar o papel de cada uma destas substituições no aumento da solubilidade e expressão do VH anti-Vif construíram-se três mutantes denominados, VH-W, VH-CAM e VH-D, onde se foi gradualmente aumentando o processo de camelização, ou seja aumentando a hidrofilicidade. As experiências realizadas durante este estudo mostraram em primeiro lugar que todos os domínios VH em estudo apresentaram um reconhecimento específico da proteína Vif do VIH-1. Embora tenha havido um decréscimo na afinidade, a ausência do domínio VL e o processo de camelização, asseguraram do mesmo modo que se mantivesse uma boa interacção paratopo-epítopo (Aires da Silva et al., 2004). Em segundo lugar, os resultados de expressão mostraram que existe uma excelente correlação entre o aumento da solubilidade dos domínios VH, com o aumento da camelização (W→ CAM→ D). A mutação W103R (mutante VH-W) quando introduzida sozinha na FR4 indicou não ser suficiente para aumentar significativamente a solubilidade do domínio VH. Estudos recentes realizados por Desmyter et al, permitiram verificar que o Trp-103 é substituído pelo resíduo Arg em 10% dos VHH (Desmyter et al., 2001). Esta mutação encontrada num VHH desenvolvido contra uma enzima de bovino permitiu verificar que esta substituição não altera a conformação estrutural do domínio, permitindolhe aumentar ainda mais a sua hidrofilicidade. Desmyter et al., sugere que a mutação isolada W103R na FR4 pode ser eficiente e mais vantajosa no processo de camelização de anticorpos, uma vez que permite aumentar a solubilidade do anticorpo sem se fazerem muitas alterações em relação ao anticorpo parental (Desmyter et al., 2001). Deste modo, no nosso estudo tentamos avaliar se a substituição W103R era uma escolha suplementar às mutações na FR2 (V37F, G44E, L44R e W47G). Porém, os nossos resultados indicam que as substituições na FR2 são as que têm um papel mais significativo no aumento da solubilidade e níveis de expressão (Aires da Silva et al., 2004). A mutação W103R mostrou, no entanto, ser favorável no aumento da hidrofilicidade quando adicionada às mutações V37F, G44E, L44R e W47G. Este facto pode ser atribuído a uma conformação estrutural diferente nos anticorpos de coelho, onde o Trp-103 têm um papel menos importante na interacção com o domínio VL Outras propriedades podem ser especuladas para o papel deste resíduo uma vez que este aminoácido é muito conservado nos anticorpos de coelho (Aires da Silva & Goncalves, dados não publicados). Os resultados obtidos com o ensaio de pulse-chase indicaram também que o processo de camelização do domínio VH anti-Vif tem um papel importante não só no aumento da solubilidade e expressão como também melhora a estabilidade e tempo de vida intracelular dos domínios únicos de anticorpos de coelho (Aires da Silva et al., 2004). SIDA NET 206 Para determinar a eficiência de cada um dos domínios VH na neutralização da proteína Vif, realizamos duas experiências independentes que nos permitiram avaliar a inibição da replicação viral. Os domínios VH mais camelizados VH-CAM e VH-D apresentaram uma inibição da replicação do VIH-1 muito eficiente e semelhante ao scFv-4BL anti-Vif. Por outro lado, os domínios VH e VH-W, ambos com níveis de expressão baixos e tempo de meia vida inferiores a 2 horas, apresentaram uma diminuição pouco significativa na inibição da replicação. Estes resultados indicam que um domínio VH que apresente uma boa solubilidade e um tempo de meia vida elevado no ambiente redutor do citoplasma, terá a partida uma maior capacidade de ter um folding correcto e níveis de expressão em quantidades significativas de modo a interagir e neutralizar o antigénio. Deste modo, podemos concluir que a actividade biológica de cada um dos domínios VH está fortemente relacionada com a solubilidade e estabilidade da proteína. Neste estudo, o mecanismo de inibição da replicação viral foi consistente com a neutralização do Vif. Como demostrado por Mariani et al., (2003) na ausência de Vif, o Apobec3G reduz a integração do provírus VIH. Os nossos resultados demostraram que os domínios VH anti-Vif mais camelizados interferem na transcrição reversa e integração do ADN viral, inibindo a replicação (Aires da Silva et al., 2004). As experiências realizados com o Apobec3G permitiram mostrar que a inibição da infecciosidade do VIH-1 é uma consequência da neutralização do Vif. Deste modo, pensamos que uma vez neutralizado o Vif pelos fragmentos anti-Vif, o Apobec3G deixa de ser direccionado para a via de degradação dos proteossomas. Como tal, o Apobec3G é incorporado na partícula viral, ficando disponível para exercer a sua função, ou seja, provoca hipermutações na cadeia negativa do ADN viral, impedindo os vírus produzidos de completarem o seu ciclo de replicação nas células alvo. Os VHs camelizados apresentaram um mecanismo de inibição da replicação, idêntico ao scFv-4BL. Estes resultados indicam assim que as modificações introduzidas na região de interface não alteraram a efectividade da neutralização da proteína alvo. O processo de camelização realizado neste estudo poderá assim ser utilizado como modelo para outros anticorpos intracelulares de coelho. Os anticorpos de coelho revelam-se assim bastante promissores em terapia génica, nomeadamente na imunização intracelular. Deste modo, os resultados obtidos neste estudo abrem novas perspectivas na área da manipulação de anticorpos intracelulares. A camelização de domínios VH de coelho poderá ser assim uma nova abordagem para desenvolver anticorpos mais pequenos, robustos e eficientes na neutralização da proteína alvo. Bibliografia Aires da Silva F, Santa-Marta M, Freitas-Vieira A, Mascarenhas P, Barahona I, Moniz-Pereira J, Gabuzda D, Goncalves J. Camelized rabbit-derived VH single-domain intrabodies against Vif strongly neutralize HIV-1 infectivity.J Mol Biol. 2004 Jul 9;340(3):525-42. Auf der Maur, A., Zahnd, C., Fischer, F., Spinelli, S., Honegger, A., Cambillau, C., Escher, D., Plückthun, A., & Barberis, A. (2002). Direct in vivo screening of intrabody libraries constructed on a highly stable single-chain framework. J. Biol. Chem. 277: 45075-45086. SIDA NET 207 Auf der Maur, A., Escher, D. & Barberis, A. (2001). Antigen-independent selection of stable intracellular single-chain antibodies. FEBS Lett. 508: 407-12. Barre-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J, Dauguet C, Axler-Blin C, Vezinet-Brun F, Rouzioux C, Rozenbaum W, Montagnier L. (1983). Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS).Science 220:868-871. Branden, C. & Tooze, J. (1999). Introduction to Protein Structure, 2nd Edition. Garland Publishing, 299-323p. Cattaneo, A. & Biocca, S. (1997). Intracellular Antibodies: Development and Applications. Springer Publishing, 1-53p. Clavel F, Mansinho K, Chamaret S, Guetard D, Favier V, Nina J, Santos-Ferreira MO, Champalimaud JL, Montagnier L. (1987). Human immunodeficiency virus type 2 infection associated with AIDS in West Africa. N Engl J Med. 316:1180-5. Clavel F, Guetard D, Brun-Vezinet F, Chamaret S, Rey MA, Santos-Ferreira MO, Laurent AG, Dauguet C, Katlama C, Rouzioux C, et al. (1986). Isolation of a new human retrovirus from West African patients with AIDS. Science. 233:343-346. Courcoul M, Patience C, Rey F, Blanc D, Harmache A, sire J, Vigne R, Spire B (1995). Peripheral blood mononuclear cells produce normal amounts of defective Vif- human immunodeficiency virus type 1 particles which are restricted for the preretrotranscription steps. J.Virol. 69:20682074 Davies J, Riechmann L. (1995). Antibody VH domains as small recognition units. Biotechnology. 13:475-479. Davies J. & Riechmann L. (1996). Single antibody domains as small recognition units: design and in vitro antigen selection of camelized, human VH domains with improved protein stability. Protein Eng. 9:531-7. Desmyter A, Transue TR, Ghahroudi MA, Thi MH, Poortmans F, Hamers R, Muyldermans S, Wyns L. (1996). Crystal structure of a camel single-domain VH antibody fragment in complex with lysozyme. Nat Struct Biol. 3:803-11. Fisher AG, Ensoli B, Ivanoff L, Chamberlain M, Petteway S, Ratner L, Gallo RC, Wong-Staal F (1987) The sor gene of HIV-1 is required for efficient virus transmission in vitro. Science 237:888893. Goncalves J, Silva F, Freitas-Vieira A, Santa-Marta M, Malho R, Yang X, Gabuzda D, Barbas C 3rd. (2002). Functional neutralization of HIV-1 Vif protein by intracellular immunization inhibits reverse transcription and viral replication. J. Biol. Chem. 277: 32036-32045. Goncalves J., Korin Y., Zack J Gabuzda D. (1996). Role of Vif in Human Immunodeficiency Vírus Type 1 Reverse Transcription. J. Virol 70:8701-8709. Goncalves J, Jallepalli P, Gabuzda D (1994). Subcellular localization of Vif protein of human immunodeficiency virus type 1. J. Virol. 68:704-712 Hamers-Casterman C, Atarhouch T, Muyldermans S, Robinson G, Hamers C, Songa EB, Bendahman N, Hamers R. (1993). Naturally occurring antibodies devoid of light chains. Nature. 363:4468. Klatzmann D, Barre-Sinoussi F, Nugeyre MT, Danquet C, Vilmer E, Griscelli C, Brun-Veziret F, Rouzioux C, Gluckman JC, Chermann JC, et al. (1984). Selective tropism of lymphadenopathy associated virus (LAV) for helper-inducer T lymphocytes.Science. 97: 225:59 Marasco, W. A., La Vecchio, J. & Winkler, A. (1999). Human anti-HIV-1 tat sFv intrabodies for gene therapy of advanced HIV-1-infection and AIDS. J. Immunol Methods. 231, 223-38. Marin M, Rose KM, Kozak SL, Kabat D. (2003). HIV-1 Vif protein binds the editing enzyme APOBEC3G and induces its degradation. Nat Med..9:1398-403. SIDA NET 208 Mehle A, Strack B, Ancuta P, Zhang C, McPike M, Gabuzda D. (2004). Vif overcomes the innate antiviral activity of APOBEC3G by promoting its degradation in the ubiquitin-proteasome pathway. J Biol Chem. 279:7792-8. Muyldermans S. (2001). Single domain camel antibodies: current status. J Biotechnol. 74:277-302. Muyldermans S, Cambillau C, Wyns L. (2001). Recognition of antigens by single-domain antibody fragments: the superfluous luxury of paired domains.Trends Biochem Sci. 26:230-5. Review. Muyldermans S, Atarhouch T, Saldanha J, Barbosa JA, Hamers R. (1994). Sequence and structure of VH domain from naturally occurring camel heavy chain immunoglobulins lacking light chains. Protein Eng. 7:1129-35. Proba, K., Honegger, A., & Plückthun, A. (1997). A natural antibody missing a cysteine in VH: Consequences for thermodynamic stability and folding. J. Mol. Biol. 265: 161-172. Riechmann L, Muyldermans S. (1999). Single domain antibodies: comparison of camel VH and camelised human VH domains. J Immunol Methods. 10:25-38. Review. Sheehy AM, Gaddis NC, Malim MH. (2003). The antiretroviral enzyme APOBEC3G is degraded by the proteasome in response to HIV-1 Vif. Nat Med. 9:1404-7. Sheehy AM, Gaddis NC, Choi JD, Malim MH. (2002) Isolation of a human gene that inhibits HIV-1 infection and is suppressed by the viral Vif protein. Nature. 418:646-50. Stine GJ (2000). AIDS update 2000. Prentice Hall. 520pp Strebel K, Daugherty D, Clouse K, Cohen D, Folks T, martin MA (1987). The HIV ‘A’ (sor) gene product is essential for virus infectivity. Nature 328:728-730 Sova T, Volsky D (1993). Efficiency of viral DNA synthesis during infection of permissive and nonpermissive cells with vif-negative human immunodeficiency virus type 1. J. Virol. 67: 63226326. Stopak K, de Noronha C, Yonemoto W, Greene WC. (2003). HIV-1 Vif blocks the antiviral activity of APOBEC3G by impairing both its translation and intracellular stability.Mol Cell. 12:591-601. Tanaka, T. & Rabbitts, T. H. (2003). Intrabodies based on intracellular capture frameworks that bind the RAS protein with high affinity and impair oncogenic transformation. EMBO J. 22:1025-35. Wörn, A., & Plückthun, A. (2001). Stability engineering of antibody single-chain Fv fragments. J. Mol. Biol. 305: 989-1010. Vaishnav YN, Wong-Staal F. (1991). The biochemistry of AIDS. Annu Rev Biochem. 60:577-630. Vu KB, Ghahroudi MA, Wyns L, Muyldermans S. (1997). Comparison of llama VH sequences from conventional and heavy chain antibodies. Mol Immunol. 34:1121-1131. Von Schwedler U, Song J, Aiken C, Trono D (1993). vif is crucial for human immunodeficiency virus type 1 proviral DNA synthesis in infected cells. J. Virol. 67: 4945-4955. SIDA NET 209 SIDA NET 210 ENCERRAMENTO SIDA NET 211 SIDA NET 212 UMA REPORTAGEM PREVENTIVA Cabrita F - Lisboa - Portugal Com o meu pedido de desculpas por não poder estar presente, devido a outros compromissos de agenda, quero expressar quão me sensibiliza a iniciativa do teatro Químico, ao passar à cena a minha reportagem “A Morte de Frente”, publicada na “Grande Reportagem” de 27 de Março último. Já que muita gente, por ignorância ou desafio, recusa recorrer a meios de prevenção ao praticar actividades de risco quanto à transmissão do vírus HIV, entendi ser útil escrever uma reportagem preventiva, a intenção primeira deste meu trabalho. Tinha uma relação antiga com o Rui Oliveira, resultante de um outro trabalho jornalístico. Não era promíscuo. Confessou-me que só teve três amores na vida. Não se drogava. Tinha um quotidiano que podemos considerar normal. Havia perfilhado uma criança com quem estabelecera uma maravilhosa relação recíproca de pai para filho. Mas o seu infortúnio foi a prova provada de que a SIDA ataca onde menos se espera, e que ninguém pode pensar que lhe é imune. Quando conheci o Rui, ele tinha o mal controlado e, como sempre nestas circunstâncias, achava que o drama podia ser eternamente adiado. Não foi. É muito difícil encararmos a morte de frente. Mas o Rui compreendeu, a partir de certa altura, que tinha de lhe fazer face. A energia com que se agarrava à vida era suficiente. Ganhou a consciência de que ia morrer. Mas entendeu não se render sem emitir um grito de alerta. Escolheume como sua porta-voz, e por isso só lhe posso estar grata. “Imortaliza-me”, fio o seu pedido nos últimos momentos. E Acrescentou: “Não deixes que o que sofri passe em vão.”. Ele, que queria ser imortal no palco, haveria afinal de o ser na vida. De uma certa forma. Pela palavra escrita, e agora também pela palavra dita. É por isso, em nome do Rui, que agradeço a toda a equipa do Teatro Químico e contribuo para transmitir a sua mensagem, e para o tornar imortal. Felícia Cabrita, 1 de Dezembro de 2004 SIDA NET 213 SIDA NET 214 ENCERRAMENTO DO CONGRESSO - DIA MUNDIAL DA SIDA Vieira F R- Gaia - Portugal Ex.ma Sra. Dra. Maria de Belém Roseira Ex.mo Sr. Dr. Rui Sarmento e Castro Ex.mo Sr. Dr. Vítor Bezerra Ex.ma Sra. Dra. Júlia Valério Dr. Pedro Frade Dra. Ana Carvalho Minhas Senhoras e meus Senhores Hoje dia 1 de Dezembro é o dia Mundial da SIDA, que teimosamente continuamos a comemorar. Preferiria o termo lembrar, pois infelizmente continuamos a cada dia que passa a esquecer a realidade trágica que se vive em todo o mundo. 39.400000 de pessoas em todo o mundo estão infectadas pelo VIH dos quais 2.2 milhões são crianças com menos de 15 anos. Durante o ano de 2004 houve 4.9 milhões de novas infecções.3.1 milhões de pessoas morreram no decurso do corrente ano em todo o mundo e incluem-se entre estas cerca de meio milhão de crianças. Em Portugal a epidemia não pára de crescer. Sabemos que os números oficiais são inferiores à realidade. Até 30.6.2004 haviam sido notificados em Portugal 11263 casos de SIDA, valor que parece claramente inferior à realidade com base nas projecções da OMS. Os Distritos de Lisboa Porto e Setúbal já têm números com 4 dígitos. Do total de doentes notificados ao longo dos vários anos (24776) 11263 estavam em fase de SIDA e mais de metade (5839) já tinham morrido. Do total de doentes notificados 6737 tinham SIDA NET 215 morrido. Em conclusão a taxa de mortalidade dos doentes em fase de SIDA é de 51.8%, enquanto no global de todas as fases da doença é de 27.2%. Portanto continuamos perante uma doença com elevada taxa de mortalidade. O perfil epidemiológico da transmissão tem vindo a alterar-se ao longo dos anos. Desenganem-se aqueles que continuam a pensar que a infecção VIH é adquirida pelos homossexuais e toxicodependentes. Nos casos associados à toxicodependência, observa-se, cumulativamente, um maior número de casos notificados em relação às outras categorias de transmissão. Verificamos que, até Junho de 2004, os toxicodependentes constituem 49,2% do total de casos notificados. Tendência temporal 2000 – 2004 (1º semestre) Para os casos diagnosticados entre 2000 e 2003, as proporções nas diferentes categorias de transmissão são variáveis, registando-se para os heterossexuais: 33,3% (2000); 35,6% (2001); 43,2% (2002); 46,6% (2003); para os toxicodependentes: 56,0% (2000); 53,5% (2001); 47,8% (2002); 40,9% (2003); enquanto que para os homossexuais observam-se os valores: 7,8% (2000); 6,0% (2001); 6,7% (2002); 9,5% (2003). No primeiro semestre de 2004 notificaram-se 191 casos diagnosticados neste ano, em que as categorias de transmissão “toxicodependentes” constituem 42,9%; os “heterossexuais” representam 46,1%; os “homossexuais” 7,8 % e as restantes categorias totalizam 3,2% dos casos notificados. A título de curiosidade, e estes são números retirados da experiência da nossa Unidade, temos registados na nossa casuística cerca de 70 doentes com mais de 50 anos. Até 1999 estavam referenciados 26 doentes com mais de 50 anos; de 2000 até 2004 (e o ano ainda não acabou) esse número é de 44 doentes. Com mais de 65 anos temos 11 doentes dos quais 8 são homens. Por uma questão de curiosidade o nosso doente mais idoso tinha 86 anos e a mulher mais idosa 73 anos. Ora para além da doença VIH já não ser só dos grupos classicamente definidos afecta grupos etários impensáveis há alguns anos. Também da experiência da nossa Unidade se analisarmos os riscos ligados à infecção no total de doentes acumulados ao longo dos anos verificamos que a toxicodependência representa 65.8%, a transmissão sexual 27.5%. Nos doentes observados no ano de 2004 a toxicodependência é de 55.8% e a transmissão sexual é de 35.2%: De facto a epidemiologia tem-se vindo a alterar e a via sexual começa a consumir contornos preocupantes como via de transmissão da infecção e aqui não estão em causa comportamentos tidos como “anormais”. SIDA NET 216 Epidemiologia Das informações disponíveis no País, tudo indica que os principais factores que têm contribuído para a propagação do VIH estão relacionados com a transmissão sexual entre heterossexuais e com a toxicodependência por via endovenosa, que representam 55,1% e 36,3%, respectivamente, do total de infecções registadas no Centro de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmissíveis (CVEDT), até ao dia 30 de Setembro de 2003. O relatório anual do Instituto Português da Droga e da Toxicodependência (IPDT), de 2001, confirma os dados do CVEDT, ao referir que nos casos notificados se registava uma maior incidência do VIH entre os toxicodependentes até àquele ano. Neste período, o rasteio realizado pelo IPDT entre os toxicodependentes, que procuraram tratamento pela primeira vez, demonstrou que a proporção de seropositivos para o VIH era de 14%. Estudos de carácter Nacional que incidiram sobre a população com consumos de drogas ilícitas injectáveis, estimavam para 2002 uma taxa de prevalência de 4,3 a 6,4 de Utilizadores de Drogas Injectáveis (UDI) por 1000 habitantes, dos 15 aos 64 anos, e uma percentagem de seropositividade para o VIH de 26% no total destes consumidores. Se de facto é necessário continuar a intervir na área da prevenção da toxicodependência, e parece que apesar de tudo as medidas implementadas na última década parecem estar a dar os seus frutos, as acções de informação e formação da população em geral são fundamentais e não menos importantes. Como vimos os custos em vidas humanas são pesados, mas temos que dizer que a sociedade paga um preço elevado no tratamento destes doentes: a unidade que dirijo, o ano passado tratou perto de 500 doentes, e só em terapêutica antiretrovirica gastou perto de meio milhão de contos, valor que no ano corrente vai ser ultrapassado. O Professor Miguel Forte há alguns anos estimava que em média um doente VIH em Portugal custava entre 3000 a 5000 contos / ano. É possível apesar de tudo em muitos doentes transformar uma doença fatal numa doença crónica, mas com custos elevados, pelo que a prevenção é a única forma de combater de forma eficaz esta pandemia. Para terminar não posso deixar de lembrar que associada à infecção VIH existe um cortejo de outras doenças também estas com custos elevados quer em termos económicos quer em termos de vidas humanas: as Co. infecções, tema central do 5º Congresso Virtual, de que destacamos em particular a tuberculose e a hepatite C, marcam, de forma determinante a morbilidade e mortalidade desta doença. Não tivéssemos já o estigma de termos falhado a luta contra a tuberculose, pois somos o país da Europa com a maior taxa de prevalência, a infecção VIH veio agravar ainda mais o problema, voltando a tuberculose a constituir um grave problema de saúde pública. Há 2 anos nesta mesma data e em reunião presidida por S.Exa. o Sr. Presidente da Republica, tive oportunidade de emitir um desabafo em relação aos meus doentes; eram os mais pobres do meu Hospital, vítimas da pobreza económica mas fundamentalmente cultural; enquanto as pessoas não entenderem as mensagens que lhes são transmitidas não iremos a lado nenhum e de certeza que daqui a 20-30 anos, outras pessoas estarão, se calhar neste mesmo local com toda a probabilidade a discutir os mesmos problemas. SIDA NET 217 Ao promovermos hoje esta reunião vamos fazê-lo de uma forma diferente do habitual, e não é por qualquer razão que procuramos juntar neste dia e neste local professores/ educadores e profissionais de saúde, sem o empenhamento dos quais todo o esforço será inútil. A arte através de uma das suas formas mais nobres, o Teatro, vai dar de certo uma contribuição importante para a transmissão desta informação, e nosso muito obrigado ao Teatro Químico. Não quereria deixar de dizer algumas citações escritas em congressos anteriores, para reflexão de todos: Professor Machado Caetano 1º AIDSCONGRESS Esperamos que os detentores do poder entendam, de uma vez por todas, que a Educação para a Saúde é crucial para uma sociedade progressista e feliz, e que ela só será eficaz se for acompanhada de adequada elevação sócio-económica e cultural das populações. Professor Machado Caetano- Abertura 2º Congresso Virtual Vivemos numa sociedade doente dos pontos de vida sócio-económico, cultural, educacional e sanitário. Na realidade as assimetrias sócio-económicas, a fome, a guerra, a exploração descontrolada dos recursos naturais e a poluição, são alguns dos factores que proporcionaram os grandes desaires da Biologia do Planeta, traduzidos no aparecimento de novas doenças, entre elas as Doenças Infecciosas Emergentes como a SIDA Como muito se repete, a Família e a Escola são os principais laboratórios da Educação dos jovens e entre os dois, a Família é o mais poderoso. A maioria das Famílias não consegue cumprir com eficácia a sua função educativa relativamente aos filhos. Falta-nos conseguir em Portugal, uma política sócio-económica e cultural virada para as Famílias, com adequado apoio à habitação e emprego, de molde a permitir que a família tenha tempo e aprenda a capacidade de ensinar e educar Os resultados demonstraram que os nossos jovens dos 12 aos 20 anos estão bem informados sobre a SIDA e DST, mas não modificaram os seus comportamentos sexuais de risco, aceitando uma elevada percentagem à prática de sexo sem preservativo. Um outro estudo, mais recente sobre educação cívica, referido por Daniel Sampaio, em que participaram cerca de 7000 jovens portugueses do 8º e 9º anos (14-15 anos), de 150 escolas, revelou os seguintes índices: 51, 2% ¾ concorda com a segregação de crianças seropositivas 29,3 % ¾ concorda com a segregação de crianças filhas de toxicodependentes 23,9 % ¾ tem a mesma opinião para crianças de etnia cigana A propósito da pobreza, ela é sem dúvida, o substrato potenciador de todos estes sofrimentos, podendo afirmar-se hoje como uma calamidade mundial SIDA NET 218 Um terço da Humanidade vive em absoluta pobreza (< 55 contos/ano) enquanto os EUA, Europa e Japão detêm 80% da riqueza Mundial! E, em Portugal, tanto quanto foi recentemente referido, parece que, 7 a 8 famílias detêm 25% da riqueza nacional! Maria José Manata abertura 3º congresso virtual A tuberculose contínua a ser um grave problema de saúde pública em Portugal, com incidência crescente nos co-infectados pelo VIH. É a infecção oportunista mais frequente no nosso país. A associação com a pobreza, com a toxicodependência, coma marginalidade, comprometem a adesão correcta à terapêutica, tornando difícil o controlo desta infecção Maria João Arroz abertura do 4º congresso virtual “ A moral é uma moeda. De um lado o pecado, de outro lado a virtude. Silêncio e segredo unidos, no equilíbrio do mundo”. Obrigado a todos. SIDA NET 219 Publicações Anteriores: I HIV/AIDS Virtual Congress Portugal 2000: À Descoberta de Desafios Partilhados na Luta Contra a SIDA Dez. 2000 II HIV/AIDS Virtual Congress Ontem, Hoje e Amanhã Dez. 2001 III HIV/AIDS Virtual Congress O HIV no Mundo Lusófono Jan. 2003 IV HIV/AIDS Virtual Congress A Mulher e a Infecção pelo HIV/SIDA Mar. 2004 SIDA NET 220 NOTAS SIDA NET 221
