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Guia de recursos de qualidade
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educação continuada a esta
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Qualidade e pela realização do teste final.
SEGUNDA EDIÇÃO
Planejamento do tratamento
Objetivos didáticos
Ao final desta seção, o profissional deverá ser capaz de:
1. Descrever as informações necessárias para o
desenvolvimento de um plano de tratamento abrangente.
2. Criar uma lista definida de problemas, levando-se
em conta as informações obtidas a partir de um exame
bucal completo.
3. Descrever os fatores que determinam a sequência de
procedimentos terapêuticos em um plano de tratamento
abrangente.
4. Elaborar um plano de tratamento abrangente e
devidamente sequenciado, com base nos dados do
exame e em uma lista de problemas definidos.
Introdução
O
sucesso de projetos complexos está intimamente
relacionado com a qualidade do planejamento,
e isso também se aplica à prática odontológica.
Os pacientes são únicos quanto ao tipo e à gravidade
das afecções bucais, complicações sistêmicas,
respostas a tratamentos prévios e às expectativas
atuais. Não existe um paciente-padrão e, portanto,
não existe um “modelo” de tratamento. O tratamento
odontológico eficaz é resultado da capacidade do
dentista de elaborar um plano integrado e abrangente
de estratégias profiláticas e intervencionistas, idealizado
para preencher as necessidades de cada paciente.
Esse processo, comumente chamado de plano de
tratamento, embora delineado pela experiência clínica,
é baseado em princípios derivados da compreensão
atual da etiologia, prevenção e tratamento das doenças
e transtornos bucais. O plano de tratamento é a melhor
expressão do conhecimento e da compreensão que
o dentista generalista tem sobre a medicina geral
e a medicina bucal, das suas habilidades e da sua
experiência clínica. O objetivo deste Guia de Recursos
de Qualidade é revisar esses princípios e os elementos
e processos do plano de tratamento.
Os planos de tratamento podem ser limitados ou
abrangentes. Um plano limitado geralmente enfoca o
manejo de um problema único ou um subconjunto de
um número maior de problemas, podendo ou não ser
abordado por um especialista. Um plano abrangente é
uma estratégia que aborda todos os problemas atuais do
paciente e institui medidas para manter a saúde bucal
assim que ela é alcançada (Figura 1). Este Guia enfoca o
plano de tratamento abrangente, que está dentro do âmbito
da prática do dentista generalista. Esse profissional é, em
última análise, responsável pela elaboração e instituição de
um plano de tratamento abrangente, embora nem sempre
vá realizar todos os seus elementos.
Nesse contexto de plano de tratamento, é importante
salientar que os profissionais de saúde têm obrigação
ética e legal de obter um consentimento livre e esclarecido
antes do tratamento. O preparo e registro de um plano
de tratamento abrangente fornece as bases essenciais
pelas quais o dentista comunica os objetivos amplos do
tratamento, descreve os procedimentos específicos a
serem realizados, discute alternativas (inclusive a conduta
expectante) e recebe o consentimento do paciente para
prosseguir o tratamento.
Preparo do plano de tratamento
O processo de elaboração de um plano de tratamento que
resolva efetivamente as doenças bucais, minimize ou
elimine os problemas funcionais ou estéticos e promova
uma condição estável e sustentável é constituído por
quatro etapas. Essas etapas são as seguintes:
1. Exame e documentação dos achados
A importância do exame e do registro das informações
obtidas não pode ser negligenciada. O exame deve ser
abrangente, sistemático e exato, e a documentação
deve ser clara e completa. Recomenda-se o uso de
fichas bem planejadas para o registro das informações,
pois elas podem lembrar ao dentista a necessidade de
realizar todos os elementos de um exame abrangente.
As técnicas para avaliação e documentação dos vários
componentes do complexo bucofacial são ensinadas
intensivamente para os estudantes de odontologia, estão
bem descritas nos livros didáticos e em um Guia de
Recursos de Qualidade, Dental Record Keeping, 2nd
Edition na segunda edição em inglês, do Dr. Joseph
Chasteen e não serão repetidas aqui.
www.metdental.com
Agradecimentos do autor
Clarence Trummel, DDS, PhD
Professor emérito de Periodontologia
Faculdade de Odontologia
Universidade de Connecticut
Farmington, Connecticut
O Dr. Trummel não tem vínculos
financeiros relevantes a declarar.
O comentário a seguir salienta práticas
fundamentais e comumente aceitas sobre
o assunto. O objetivo das informações
apresentadas é fornecer uma visão geral,
seu propósito é unicamente educativo.
Elas não constituem orientação jurídica,
que só pode ser oferecida por um
advogado.
© Metropolitan Life Insurance Company,
Nova York, NY. Todos os materiais
protegidos por esses direitos autorais
podem ser fotocopiados para fins não
comerciais de avanço científico ou
educativo.
Publicado originalmente em setembro de
2006. Revisto e atualizado em dezembro
de 2010. O conteúdo deste Guia poderá
sofrer alterações à medida que surgirem
novas informações científicas.
A MetLife é uma provedora reconhecida de créditos
ADA CERP.
ADA CERP é um serviço da Associação Americana
de Odontologia que ajuda os profissionais de
odontologia a identificar provedores de qualidade
de educação continuada. A ADA CERP não aprova
nem endossa cursos e instrutores individuais,
tampouco pressupõe a aceitação de horas de
crédito por parte de associações de odontologia.
As preocupações ou queixas relativas a um provedor
de educação continuada (EC) podem ser dirigidas
ao provedor ou à ADA CERP em www.ada.org/
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Guia de recursos de qualidade: Plano de tratamento – 2ª Edição
FIGURA 1
Sequência do tratamento odontológico
Apresentação do paciente
Exame e registro
dos dados
Análise dos dados
Diagnóstico
Problemas
Prognóstico
Lista de problemas
Plano de tratamento
Implementação do
plano de tratamento
Avaliação dos resultados
Saúde?
Doenças ou problemas?
Plano de manutenção da saúde
O exame de um paciente novo consiste nos seguintes
elementos normalmente realizados na ordem citada:
• Motivo para a consulta, frequentemente
denominado queixa principal. Os motivos podem
variar desde o desejo de fazer um exame de rotina
até preocupações estéticas e/ou disfunções, e
queixas de dor e infecção. O dentista também
deve registrar a história de cada preocupação
ou queixa relatada (duração e curso, sinais,
sintomas, gravidade, etc.). Embora todas as
queixas devam ser abordadas, em última análise,
no desenvolvimento de um plano de tratamento
devem ser adotadas medidas adequadas para
aliviar imediatamente a dor e a infecção aguda
antes do término de um exame abrangente e da
realização do plano de tratamento.
• História médica e estado de saúde atual.
É fundamental que seja feita uma avaliação precisa
da história médica do paciente e de sua condição de
saúde atual. Entre elas incluem-se a determinação
dos valores de pressão arterial, frequência
cardíaca e frequência respiratória, e o registro
de outros sinais e sintomas de comprometimento
sistêmico. O dentista deve estar atento a doenças
sistêmicas, medicações e alterações (por exemplo,
alergias), que devem ser levadas em consideração
no planejamento e na realização do tratamento
odontológico. A história médica também pode
revelar fatores sistêmicos que podem contribuir
para as doenças ou transtornos bucais. Por fim,
a análise das condições clínicas irá identificar a
necessidade de consulta ou encaminhamento para
um médico, para uma avaliação mais detalhada.
O Guia de Recursos de Qualidade, The
Medical History in Dental Practice, 3rd
Edition em inglês do Dr. Peter Jacobsen,
contém informações detalhadas sobre esse
assunto.
• História dental. Esse componente importante
de uma avaliação abrangente frequentemente
é incompleto ou está ausente. O dentista deve
perguntar ao paciente sobre o padrão e a
natureza do tratamento odontológico recebido
previamente, os desfechos percebidos desse
tratamento, todas as reações adversas
fisiológicas ou psicológicas e as práticas
de autocuidados bucais. Essas informações
fornecerão dados históricos e também uma
visão geral das atitudes, medos, expectativas
e práticas de saúde do paciente.
• Exame extrabucal e intrabucal. Um exame
sistemático e cuidadoso da face, pescoço e
das estruturas não dentárias e dos tecidos da
cavidade bucal é claramente o âmbito de atuação
e responsabilidade do dentista. Deve incluir uma
avaliação visual e manual da pele, linfonodos,
glândulas salivares, lábios, superfícies mucosas
orofaríngeas, língua, assoalho da boca e
articulações temporomandibulares.
Para obter informações adicionais, recomendase ao leitor o Guia de Recursos de Qualidade
do Dr. James Scuibba, Performance of an Oral
and Head and Neck Examination, 3rd Edition
em inglês.
• Exame dentário. Os procedimentos de
exame convencionais são usados para obter
registros detalhados das condições dos dentes,
restaurações e do periodonto. Uma avaliação
periodontal completa inclui determinação da
saúde gengival, avaliação das bolsas e os níveis
de inserção. Deve-se determinar a condição
pulpar dos dentes com cáries, restaurações
extensas, sintomas ou história de traumas.
• Avaliação do risco de doença. Embora
o reconhecimento da doença atual seja
fundamental, a importância de se estimar o risco
de doenças futuras do paciente frequentemente
é negligenciada. A predição de doença futura é
um procedimento inexato, mas a enumeração e
a quantificação dos fatores de risco relevantes é
claramente essencial para o desenvolvimento de
estratégias adequadas para a redução do risco. A
avaliação do risco deve incluir as doenças comuns
dos dentes (cáries e periodontite), bem como as
doenças mucosas (câncer de boca). Os resultados
da avaliação de risco cuidadosa ajudam tanto
o dentista quanto o paciente a tomar decisões
conscientes relacionadas ao tratamento.
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Informações detalhadas sobre a avaliação dos
riscos do paciente de cáries e periodontite
podem ser encontradas nos Guias de Recursos
de Qualidade Risk-based Management of Dental
Caries in Adults 3rd Edition em inglês dos Drs.
Shugars e Bader, Clinical Decision-Making for
Caries Management in Children, 3rd Edition em
inglês do Dr. Norman Tinanoff, e Assessing Risk
for Chronic Periodontitis in Adults do Dr. Ray
Williams 3rd Edition em inglês.
• Avaliação radiográfica. Uma avaliação
radiográfica adequada deve fazer parte da base
de dados usada para o plano de tratamento.
A definição do termo “adequada” é feita pelo
profissional com base nos sinais físicos, sintomas
da doença ou alterações e nos relatos históricos.
Evitar a exposição desnecessária à radiação é
uma meta valiosa, mas não deveria impedir o uso
de radiografias para a obtenção de informações
diagnósticas que não possam ser obtidas de outra
maneira. Os dentistas devem conhecer e acatar
as diretrizes atuais para exposição radiográfica
(consulte The Selection of Patients for Dental
Radiographic Examinations, American Dental
Association and Food and Drug Administration,
2004; disponível online).
A biblioteca MetLife contém três Guias de
Recurso de Qualidade relacionados à radiologia
bucal, versando sobre as técnicas interproximais,
garantia de qualidade e radiografia digital.
2. Análise da base de dados para
estabelecer diagnósticos e enumerar os
problemas
A análise de uma base de dados de exames irá
revelar a presença de saúde ou um padrão de
sinais e sintomas indicativo de afecção. No caso
de doença, essa análise pode levar ao diagnóstico.
A especificação precisa da doença permite que o
clínico utilize seu conhecimento acumulado relativo à
etiologia e etiopatogenia dessa doença para planejar
as estratégias de prevenção e controle. Essas
estratégias serão refletidas no plano de tratamento.
Além de um diagnóstico adequado, todos os achados
do exame devem ser analisados cuidadosamente, e
aqueles que se constituírem em problemas devem
ser identificados e enumerados como tal. Para
esse objetivo, os problemas podem ser definidos e
classificados da seguinte maneira:
• Um problema primário é um processo patológico
e suas causas, um desfecho adverso de uma
doença, uma alteração funcional ou estrutural
adquirida durante o desenvolvimento ou uma
lesão dos dentes ou de outras estruturas bucais
que resulta ou que tem o potencial de resultar em
dor, infecção, deformidade ou perda da função.
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Guia de recursos de qualidade: Plano de tratamento – 2ª Edição
Exemplos de listas de problemas
intervenção versus opções terapêuticas disponíveis. O
paciente torna-se, assim, mais capaz de fazer escolhas
conscientes relacionadas ao tratamento.
Usando-se os achados de exames e os diagnósticos, os problemas são identificados e compilados, conforme
descrito no texto. A lista resultante pode ter poucos ou muitos itens, que variam desde condições simples a
complexas. De qualquer modo, uma lista de problemas deve ser um “instantâneo” altamente descritivo das
condições bucais do paciente e de suas necessidades terapêuticas. Abaixo encontram-se exemplos de listas de
problemas desenvolvidas para dois pacientes diferentes.
O Guia de Recursos de Qualidade do Dr.
R. Geisfeld e S. Baker, Informed Consent,
3rd Edition em inglês, contém informações
detalhadas sobre esse aspecto essencial do
plano de tratamento.
TABELA 1
Paciente A:
1. placa interproximal leve generalizada
2. cálculo supragengival, incisivos inferiores
3. g engivite leve generalizada, principalmente nas papilas
4. fóssula vestibular, no 19; cárie?
Paciente B:
1. dor à oclusão, no 18
2. periodontite apical, no 18, com possível fratura
radicular vertical
3. prolapso da válvula mitral com regurgitação
4. diabetes tipo I; controle glicêmico incerto
5. fumante, equivalente a um maço de cigarros por dia
por 30 anos
6. acúmulo de placa generalizado de moderado a intenso
7. cálculo supragengival localizado e subgengival
moderado generalizado
8. inflamação moderada generalizada, com inflamação
gengival grave localizada
9. b olsas periodontais generalizadas (4-8 mm)
10. perda de inserção periodontal generalizada, 20-60%
11. exposição de furca, todos os molares e no 5 e 12
12. dentes ausentes, no 14 e 30
13 d entes deslocados, no 15 e 31
14. cáries coronárias nas faces proximais, no 5, 13
e 20
15. restaurações defeituosas (margens inadequadas/
cárie secundária), no 4, 12, 13, 18 e 21
16. preocupação estética (faceta de porcelana, no 9)
17. apinhamento grave, dentes anteriores inferiores
A prioridade para abordar os problemas listados pode ser indicada pela ordem de listagem ou atribuindo-se para
cada problema um nível de prioridade, por exemplo, B (baixo), M (médio) ou A (alto).
• Um problema secundário é uma condição
existente que contribui para um problema
primário (por exemplo, neutropenia, epilepsia
tratada com fenitoína) ou complica a resolução de
um problema primário (por exemplo, cardiopatia
reumática, ansiedade).
Implícito na definição de um problema primário
encontra-se a necessidade de intervenção (isto é,
tratamento) para combater a doença e/ou corrigir
as alterações estruturais, funcionais ou estéticas.
Em outras palavras, um problema refere-se a uma
situação que precisa ser solucionada ou melhorada,
e nesse contexto o plano de tratamento, assim,
torna-se um plano de resolução de problemas. É
importante observar que, embora alguns problemas
não possam ser tratados ou resolvidos, por exemplo,
o comprometimento neuromuscular que contribui
para um controle de placa inadequado, eles devem
ser identificados. As definições acima fornecem
uma estrutura na qual os clínicos podem “peneirar”
os dados do exame e designar como problemas
não apenas as doenças mas também suas causas,
fatores complicadores e sequelas.
Além disso, um sintoma ou percepção do paciente
de doença, disfunção ou defeito estético deve ser
considerado como um problema, mesmo se não
puder ser determinada uma base definitiva para o
sintoma ou sua percepção.
A elaboração de uma lista de problemas, conforme
descrito acima, proporciona várias vantagens no
plano de tratamento e no planejamento e realização
do tratamento. Primeiramente, o processo obriga uma
análise cuidadosa e a avaliação de todos os dados do
exame. Em segundo lugar, uma lista completa dos
problemas permite designar as prioridades relativas
de cada um dos problemas individualmente. Em
terceiro lugar, ao enumerar as principais causas
de doenças bucais e os fatores que contribuem
secundariamente para o início ou progressão da
doença, a lista de problemas fornece uma base para o
desenvolvimento de estratégias de redução de risco.
Por fim, uma lista de problemas serve como uma base
para o monitoramento do progresso do tratamento,
conforme este vai sendo instituído.
3. Estimativa realista sobre o que pode ou
não ser feito, ou seja, desenvolvimento de
um prognóstico razoável
O prognóstico em medicina bucal é complicado por
muitos fatores; um deles é a nossa compreensão
imperfeita da biopatologia das doenças bucais,
a relativa incerteza das estratégias preventivas e
terapêuticas e a imprevisibilidade da natureza humana.
Contudo, apesar das dificuldades, o dentista é obrigado
a fornecer ao paciente uma projeção realista dos
prováveis desfechos do tratamento odontológico. Essa
projeção deve incluir pelo menos dois cenários: não
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A validade de um prognóstico baseia-se principalmente
na qualidade do exame, na precisão dos diagnósticos
e na lista de problemas, bem como na profundidade da
experiência clínica. Um problema importante ao realizar
o prognóstico é prever o nível de colaboração do
paciente para alcançar a saúde bucal; um paciente que
não pode ou não irá colaborar com as recomendações
de tratamento pode comprometer seriamente um plano
de tratamento adequado e bem definido.
4. Compreensão dos desejos, expectativas
e recursos financeiros do paciente
A interação dentista-paciente durante o processo
de exame frequentemente fornece uma visão clara
das metas de tratamento esperadas pelo paciente.
Se isso não ocorrer ou os anseios do paciente forem
duvidosos, o dentista deverá abordar esse tópico
diretamente. Assim como o paciente precisa conhecer
a gama de modalidades terapêuticas disponíveis, o
dentista deve ponderar sobre tudo o que o paciente
espera em termos de conforto, função e aparência. A
meta é elaborar um plano de tratamento que satisfaça
ao máximo as necessidades do paciente, sem criar
expectativas irreais e abordando seus anseios de
modo compatível com o conceito de primum non
nocere (em primeiro lugar, não prejudicar).
A percepção do dentista sobre a situação financeira do
paciente quanto ao pagamento do tratamento não deve
determinar a profundidade do exame nem a qualidade
da análise dos dados, ou seja, os pacientes devem
estar totalmente cientes de suas condições de saúde
bucal. Nenhuma percepção das condições econômicas
do paciente – sejam favoráveis ou desfavoráveis –
deveria alterar o tipo de plano de tratamento proposto.
Todos os pacientes têm direito a conhecer o leque
de opções de tratamento disponíveis. Uma vez que
as opções tenham sido apresentadas, se necessário,
o dentista deve conciliar o plano de tratamento que
ele considera ideal com a realidade do paciente. Os
custos frequentemente são um fator complicador
no fornecimento dos cuidados de saúde bucal, mas
isso não deve fazer com que os pacientes não sejam
informados das melhores opções de tratamento.
Elaboração de um plano de tratamento
Alguns princípios importantes
1. A sequência pela qual o tratamento é realizado é
tão importante quanto os elementos individuais
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Guia de recursos de qualidade: Plano de tratamento – 2ª Edição
da terapia, isto é, existem sequências sensatas
e insensatas de tratamento. A ordem deve ser
baseada nos problemas predominantes e nas
doenças que foram identificadas, mas também
deve levar em consideração a necessidade de
intervir e impedir que os problemas tornem-se
mais graves ou intratáveis. Deve-se enfatizar tanto
a preservação do tecido remanescente quanto a
restauração detalhada das estruturas ausentes.
O estabelecimento de uma ordem de tratamento
lógica deve ser feita logo após cada um dos
problemas identificados ter sido classificado
segundo seu grau de prioridade para resolução.
2. Uma premissa fundamental é que o tratamento
definitivo para corrigir as sequelas da doença só
deve ser realizado depois que todos os processos
patológicos ativos tenham sido debelados e as
medidas preventivas que oferecem uma promessa
de redução de risco tenham sido instituídas.
Entretanto, existem exceções para essa premissa,
por exemplo, não se deve instituir um esquema
para reduzir a incidência futura de cáries antes
que o tecido cariado tenha sido curetado e os
dentes com cáries profundas tenham pelo menos
recebido restaurações provisórias.
3. Um plano de tratamento abrangente fornece um
“modelo” biologicamente racional que norteia a
sequência de passos que levam à estabilização,
resolução da doença, reconstrução das estruturas
e da função e manutenção da saúde. Esse plano
deve ser baseado em conceitos atuais que sejam
baseados em evidências. Uma vez estabelecido,
esse modelo cria a oportunidade de maximizar a
eficiência do tratamento, ou seja, o dentista pode
usar o plano para “prever” e planejar as próximas
sessões de tratamento. Por exemplo, uma moldagem
para a realização futura de uma coroa provisória
pode ser feita durante uma sessão de raspagem
e aplainamento radicular. Para os pacientes que
precisam receber profilaxia antibiótica, pode ser
possível realizar procedimentos múltiplos em uma
única sessão, reduzindo, assim, a necessidade de
repetir as doses de medicamentos.
4. Durante a realização do plano de tratamento,
é fundamental que a evolução do tratamento
seja continuamente monitorada. A avaliação das
respostas às medidas terapêuticas, bem como a
colaboração com as medidas de autocuidados e
preventivas prescritas, irá determinar a eficácia do
tratamento realizado e permitir que sejam feitos
ajustes adequados no curso remanescente do
tratamento. Em suma, o planejamento, a realização
do tratamento e a avaliação dos resultados tornamse um processo contínuo e dinâmico.
Organização dos planos de tratamento
Existe uma grande variação na organização
e na denominação dos planos de tratamento
odontológicos. O sistema utilizado neste texto
baseia-se nos princípios enumerados acima e divide
os cuidados abrangentes em três fases ou estágios
amplos: controle da doença; correção dos defeitos
estruturais; e manutenção da saúde. Essas fases e
seus objetivos são apresentados a seguir:
Fase I
A terapia de fase I é frequentemente denominada
terapia de controle da doença ou terapia relacionada
à causa. Embora não sejam amplamente utilizados
na prática, esses termos expressam com precisão
os objetivos primários da terapia de fase I, que são
o controle da doença, estabilização dos dentes e, se
necessário, tratamento das condições de emergência
e urgência. As necessidades de emergência
tipicamente incluem dor, infecção aguda e trauma.
As necessidades de urgência são aquelas situações
provavelmente instáveis, com deterioração rápida
ou que ameaçam a dentição do paciente, outras
estruturas bucais ou o bem estar sistêmico.
Dependendo da natureza e da gravidade dos problemas
e doenças apresentadas pelo paciente, a terapia de
fase I pode incluir qualquer uma ou todas as estratégias
citadas na Tabela 2 e resumidas abaixo:
• Eliminação da dor e/ou da infecção aguda
• Pesquisa de lesões mucosas ou de outras
estruturas bucofaciais
• Encaminhamento para avaliação, se indicado pela
história, sintomas ou exame físico
devem ser realizadas sem demora. Outro exemplo
de problema urgente seria uma condição médica
incerta, com impacto potencial sobre o tratamento
odontológico ou que seria influenciada por ele.
O momento para a realização da avaliação médica
depende da natureza do problema. Caso o problema
em questão represente um risco imediato para o
bem estar do paciente, por exemplo, um aumento
acentuado da pressão arterial, ou um tratamento
odontológico proposto com risco potencial de
infecção como, por exemplo, a suspeita de disfunção
de válvula cardíaca, então o encaminhamento deve
ser realizado o quanto antes. A avaliação de outras
questões médicas pode ser menos urgente. Em
todos os casos, um plano de tratamento adequado
requer que o dentista tenha uma compreensão
suficiente das condições médicas do paciente. Só
então o dentista poderá determinar as estratégias
de tratamento necessárias e adequadas e incorporálas ao seu plano de tratamento. Por exemplo, os
pacientes com próteses articulares podem precisar
receber profilaxia antibiótica antes dos procedimentos
odontológicos definidos. Caso seja necessário realizar
uma profilaxia nesses pacientes, o medicamento, a
dose e os procedimentos devem ser determinados e
especificados no plano de tratamento.
Dois Guias de Recurso de Qualidade do Dr.
Frank Nichols, ambos na segunda edição,
fornecem informações essenciais para
o tratamento dos pacientes encontrados
frequentemente na prática odontológica. Um
deles aborda o tratamento odontológico de
pacientes com doenças, e o segundo enfoca os
pacientes com problemas cardiovasculares.
• Substituição de dentes ausentes por próteses
provisórias, se for necessário por requisitos
funcionais ou estéticos
Assim como para o manejo dos problemas médicos,
também devem ser desenvolvidas estratégias
necessárias para controlar a dor e tratar o paciente
ansioso. Se a necessidade de controle da ansiedade
ficar evidente desde o exame inicial, o dentista deve
avaliar o nível de controle que pode ser necessário
e planejar as medidas adequadas. Tais medidas
devem ser registradas no plano de tratamento.
Do mesmo modo, o plano de tratamento deve
especificar as medidas que serão utilizadas para o
controle da dor pós-operatória.
A ordem na qual essas estratégias são realizadas
pode variar conforme as necessidades do paciente.
Obviamente, o manejo de emergência da dor e da
infecção aguda é fundamental e deve preceder todos
os outros procedimentos. Em geral essa postura é
justificada biologicamente e sempre é um requisito
ético. O segundo passo consiste em abordar todas as
necessidades urgentes que estejam presentes. Um
exemplo é a pesquisa de lesões suspeitas da mucosa
bucal ou de estruturas como as glândulas salivares.
A biópsia ou outras medidas diagnósticas adequadas
Para um determinado paciente, a terapia de fase
I deve abordar problemas específicos. Como
observado acima, a resposta ao tratamento deve
ser avaliada continuamente, conforme a terapia
seja instituída. Além disso, um exame focado nos
desfechos deve ser realizado ao final da terapia de
fase I. Esse exame irá determinar o sucesso da terapia
de fase I para controlar a doença e também avaliar a
eficácia das estratégias preventivas. As informações
obtidas também podem levar à modificação das
medidas preventivas, à revisão dos diagnósticos,
• Instituição das terapias para debelar as doenças
ativas
• Instituição das estratégias preventivas ou de
redução de risco
• Eliminação dos dentes irrecuperáveis
• Estabilização e proteção dos dentes com
comprometimento estrutural
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Guia de recursos de qualidade: Plano de tratamento – 2ª Edição
Terapia de fase III
TABELA 2
Tratamento e modalidades de avaliação geralmente utilizadas na terapia de fase I
(a sequência irá variar de paciente para paciente)
• Medidas necessárias e adequadas para aliviar a dor e resolver a inflamação aguda
• Instrução do paciente sobre a natureza, prevenção e controle das doenças bucais e dentárias
• Implementação de medidas eficazes de controle de placa bacteriana
• Aconselhamento dietético para redução da incidência de cáries
• Implementação de um esquema de autoaplicação tópica de flúor
• Profilaxia de rotina (raspagem, polimento, aplicação tópica de flúor, etc.)
• Curetagem de grandes lesões cariosas e/ou reparação de dentes muito danificados por meio
de restaurações provisórias.
• Restauração de lesões cariosas e/ou reparação de dentes muito danificados utilizando
técnicas diretas ou indiretas definitivas
• Extração de dentes irrecuperáveis ou outros dentes indesejáveis
• Raspagem e aplainamento radicular
• Terapia endodôntica
• Reconstrução coronária e/ou núcleos fundidos
• Colocação de coroas provisórias
• Imobilização provisória
• Ajuste oclusal
• Reanatomização das margens excessivas/supercontornadas da restauração
• Procedimentos diagnósticos adicionais, por exemplo, determinação de S. mutans,
procedimentos de biópsia ou exame para determinar o desfecho do tratamento
• Colocação de próteses provisórias
• Alteração ou reparação provisória de próteses existentes
à identificação de novos problemas, à modificação
dos prognósticos e a determinar se os problemas
abordados no curso da terapia foram resolvidos. O
clínico deve determinar se os problemas abordados
pelo curso inicial do tratamento foram resolvidos e,
caso tenham persistido, as razões do fracasso.
Fase II
Os objetivos gerais da fase II são substituir as
estruturas perdidas e/ou restaurar a função e a
aparência. Embora a obtenção desse objetivo em
curto prazo não dependa de uma conclusão bem
sucedida da fase I, é improvável que se alcance um
sucesso em longo prazo sem o controle das cáries
e da doença periodontal inflamatória. Essa realidade
desagradável é bem conhecida dos dentistas, mas
nem sempre compreendida pelos pacientes.
A terapia de fase II é direcionada especificamente
para a correção de defeitos de desenvolvimento
ou sequelas de doenças, como a grande perda de
estrutura dentária coronária, bolsas periodontais
e outros defeitos periodontais e dentes ausentes,
impactados ou mal posicionados. Como tal, ela inclui
uma grande variedade de procedimentos, inclusive
a restauração definitiva de dentes individuais,
a correção cirúrgica de defeitos periodontais, o
tratamento ortodôntico e a substituição de dentes
perdidos por próteses fixas ou removíveis ou por
implantes.
Embora o foco da fase II seja a restauração estrutural
e da função, deve-se manter as estratégias de
controle da doença e preventivas instituídas na fase
I, tanto se forem realizadas pelo paciente quanto
pelo dentista. Esses esforços, juntamente com os
resultados dos procedimentos, devem ser avaliados
durante e ao final do planejamento da fase II.
Caso o plano de tratamento seja baseado em uma
lista de problemas abrangentes, essa lista poderá ser
utilizada para avaliar o sucesso do tratamento. Tal
plano, se for bem idealizado e realizado, deve fazer
com que o paciente fique livre de todos os problemas
originais, quando examinado ao final da fase II.
Alternativamente, alguns problemas podem persistir
ou novos problemas podem surgir. Obviamente,
esses achados desencadeariam a necessidade
de uma análise dos motivos dessa evolução e o
desenvolvimento de um novo plano de tratamento.
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A fase III consiste em estratégias necessárias para
manter a saúde e a e estabilidade alcançadas na
fase II. Em um sentido bastante concreto, a fase
III não é realmente de “tratamento”, e sim de
“manutenção da saúde”. Inclui a continuação dos
esquemas preventivos realizados pelo paciente; a
avaliação periódica das condições bucais, dentárias
e periodontais para garantir a detecção precoce de
doenças novas ou recorrentes; e o fornecimento
de uma terapia de suporte adequada. Caso surjam
doenças ou outros problemas durante o período de
manutenção, o tratamento ativo adequado deve ser
prescrito e realizado, e a manutenção prosseguirá.
Embora os planos de tratamento possam ser
complicados, o desenvolvimento de um bom plano
de tratamento não precisa ser uma tarefa difícil caso
o profissional tenha em mente os seguintes pontos:
1. Examinar as estruturas extra e intrabucais de
forma minuciosa e abrangente.
2. Documentar os achados do exame de uma
maneira que esteja de acordo com uma rigorosa
revisão por pares.
3. Compreender o paciente: faça diagnósticos
precisos; elabore uma lista dos problemas definidos;
faça prognósticos razoáveis, com e sem o
tratamento; lembre-se das expectativas e medos
do paciente; e leve em consideração as condições
sistêmicas que possam ter um impacto ou ser
afetadas pelo tratamento odontológico proposto.
4. Desenvolver um plano de tratamento
individualizado que solucione todos os problemas
definidos do paciente da melhor maneira possível.
5. Basear as estratégias de tratamento nas
evidências disponíveis atualmente.
6. Classificar as ações do plano de tratamento
com base na necessidade e nas prioridades:
aliviar a dor e a infecção e abordar outros
problemas emergentes ou urgentes; debelar as
doenças ativas com estratégias destinadas às
causas e fatores contribuintes; instituir medidas
preventivas; corrigir defeitos estruturais ou outras
sequelas da doença ou lesão; e manter a saúde
alcançada pela terapia preventiva e de apoio para
minimizar o risco de doença.
7. Registrar o plano de tratamento. Os documentos
escritos lembram aquilo que pacientes e
profissionais se esquecem.
8. Apresentar e discutir o plano de tratamento. Esse
passo é necessário para garantir que o paciente
compreenda totalmente os procedimentos e
objetivos. Esta discussão também é a base para
a obtenção de consentimento livre e esclarecido
para o tratamento.
REFERÊNCIAS
1. S tefanic SJ and Nesbit SP. Treatment planning in dentistry,
St Louis, 2007, Mosby.
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Guia de recursos de qualidade: Plano de tratamento – 2ª Edição
TESTE FINAL
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1. Um plano de tratamento é melhor descrito como:
a. u ma listagem de todos os procedimentos operatórios que podem ser
necessários para o tratamento de um paciente.
b. sequência de etapas pelas quais as medidas terapêuticas e preventivas
serão realizadas, para tornar uma dentição saudável, funcional e estável.
c. descrição das abordagens alternativas para atender às necessidades
restauradoras e protéticas de determinado paciente.
d. listagem sequencial por códigos CDT dos procedimentos terapêuticos que
serão realizados no paciente.
2. Deve-se realizar um exame bucal e dentário pormenorizado:
a. antes de tratar as condições emergentes, por exemplo, dor.
b. antes de instituir qualquer estratégia preventiva.
c. antes de elaborar um plano de tratamento abrangente.
d. em todas as situações acima.
3. Qual (quais) das afirmações seguintes relativas à avaliação do risco de doença no planejamento e fornecimento de tratamento abrangente é/são verdadeira(s)?
a. O
exame em que se baseia um plano de tratamento deve incluir uma
avaliação dos fatores de risco de doença, e o plano de tratamento
resultante deve incluir estratégias específicas para reduzir estes fatores.
b. As estratégias de redução de risco de doença devem incluir os procedimentos
que se pode esperar realistamente que sejam realizados pelo paciente.
c. A eficácia das estratégias de redução da doença deve ser avaliada
continuamente durante a realização do tratamento.
d. Todas as alternativas acima.
4. A terapia de fase I (às vezes denominada terapia inicial) é normalmente limitada a todas as características a seguir, exceto:
a. eliminação dos dentes irrecuperáveis.
b. m
edidas destinadas a controlar doenças ativas, por exemplo, doenças periodontais inflamatórias, cáries, infecção pulpar, etc.
c. tratamento ortodôntico.
d. substituição provisória de dentes ausentes, se indicada por questões estéticas
ou funcionais.
5. Qual das afirmações a seguir, sobre as lista de problemas usadas no planejamento do tratamento, não é verdadeira?
a. Uma preocupação do paciente com a estética é definida como um problema.
b. Uma doença, por exemplo, gengivite, constitui um problema.
c. Um problema secundário é definido como uma condição de menor importância.
d. Os fatores que contribuem secundariamente para uma doença, por exemplo,
uma margem infragengival hiperplásica, retentiva de placa bacteriana, devem ser
considerados um problema.
6. Qual das afirmações a seguir sobre a sequência de tratamento não é verdadeira?
a. A sequência de tratamento é tão importante quanto os elementos do tratamento.
b. A doença ativa deve ser abordada e controlada antes da reconstrução
definitiva dos dentes afetados.
c. Se for funcional ou esteticamente necessário, a substituição provisória dos
dentes pode preceder as medidas de controle da doença.
d. As estratégias de redução de risco de doença (preventivas) devem ser
instituídas após a resolução da doença ativa.
7. U
ma paciente nova chega ao consultório buscando atendimento abrangente. Ela queixa-se de um “caroço” localizado e moderadamente doloroso que apareceu
várias semanas antes na face vestibular de um molar inferior. Um exame clínico e radiográfico focado revela que esse “caroço” é uma fístula de drenagem
associada à destruição cariosa quase completa da coroa do dente envolvido. Não há outros sintomas presentes. O dente é considerado irrecuperável. A
paciente também observa que um exame físico recente revelou prolapso da válvula mitral, mas não se lembra se pode haver regurgitação concomitante. Qual
seria o curso mais adequado de tratamento nesta situação?
a. O dente em questão deve ser extraído imediatamente.
b. Amoxicilina (1 grama) deve ser administrada e o dente em questão deve
ser extraído uma hora mais tarde.
c. Deve-se concluir o exame completo e iniciar a elaboração de um plano de
tratamento abrangente.
d. A extração do dente em questão e uma análise mais abrangente devem
ser adiadas até que a consulta médica sobre o estado cardíaco possa ser
realizada.
8. Qual das modalidades de tratamento a seguir normalmente não seria incluída na chamada terapia de fase I (controle da doença)?
a. Controle de placa bacteriana, treinamento e acompanhamento
b. Raspagem e aplainamento radicular
c. Próteses fixas
d. Terapia endodôntica
9. Um exame focado especificamente no estado do paciente após a conclusão do tratamento de fase I serve para atingir qual dos objetivos a seguir?
a. Avaliação da eficácia do plano original de tratamento.
b. Detecção de novas doenças ou problemas que possam ter surgido no decorrer
do tratamento.
c. Avaliação da eficácia das estratégias de controle de risco realizadas
pelo paciente.
d. Todas as alternativas acima.
10. A avaliação dos resultados do tratamento deve ser feita:
a. continuamente, durante todo o tratamento.
b. somente no final da terapia de fase I (controle da doença).
c. após a conclusão da terapia de fase II.
d. na primeira consulta na terapia de fase III (manutenção).
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Oferecer aos dentistas a oportunidade de ter acesso a educação odontológica continuada é parte essencial do compromisso da MetLife de ajudar
esses profissionais a melhorar a saúde oral de seus pacientes por meio de informação. Você pode ajudar essa iniciativa dando a sua opinião sobre
o curso de educação continuada que você acabou de fazer.
Responda às perguntas abaixo assinalando o quadradinho correto, usando
a escala á direita.
1 = Ruim
1
5 = Excelente
2
3
4
5
1) Este curso de educação continuada atingiu os objetivos pretendidos?
2) O material do curso foi relevante para o exercício da sua profissão?
3) Como você avaliaria a qualidade do conteúdo?
4) Classifique a eficiência do instrutor/autor.
5) Avalie os materiais impressos e recursos visuais usados.
6) Avalie os aspectos administrativos do curso.
Nunca
7) Você recomendaria este curso a um colega?
8) O curso correspondeu às suas expectativas? Circule: Sim/Não
Por que sim ou por que não?
9) Que tópicos você gostaria que fossem abordados no futuro?
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