Avaliação de dissincronia cardíaca pelo ecocardiograma

Avaliação de dissincronia cardíaca pelo ecocardiograma:
estratégias para um resultado adequado
ISSN 0103-3395
Artigo de Revisão
Cardiac dyssynchrony in patients with heart failure:
strategies for an adequate echocardiographic assessment
Ana Clara Tude RODRIGUES (1), Jeane Mike TSUTSUI (2), Wilson MATHIAS Jr (3)
RESUMO
A terapia de ressincronização cardíaca é uma estratégia largamente utilizada para o tratamento de insuficiência cardíaca. A seleção destes pacientes está atualmente baseada em critérios clínicos e na presença de dissincronia elétrica (largura do QRS); no
entanto, cerca de 30% dos pacientes não apresentam resposta ao tratamento. O ecocardiograma tem sido proposto como uma
alternativa para a avaliação da presença de dissincronia, principalmente com o uso do Doppler tecidual. Nesta revisão, são discutidos passo a passo os critérios ecocardiográficos mais freqüentemente utilizados para a seleção e otimização do marca-passo
em pacientes com insuficiência cardíaca e indicação para terapia de ressincronização cardíaca.
Descritores: Terapia de Ressincronização; Insuficiência Cardíaca; Ecocardiograma.
SUMMARY
Cardiac resynchronization therapy has been proposed for patients with heart failure, depressed LV function, and a wide QRS
complex, however, around 30% of the patients will not respond to that strategy. Patient selection has been mainly based on
electrocardiogram criteria, but recent data suggest that intraventricular mechanical dyssynchrony may be preferred for selection. Several echocardiographic criteria have been proposed to assess LV dyssynchrony, particularly with tissue Doppler
echocardiography. We discuss here a number of existing means of assessing LV dyssynchrony by echocardiography, in order to
obtain better results in this subset of patients.
Descriptors: Resynchronization therapy; Heart Failure; Echocardiography
Instituição:
Instituto do Coração - HC / FMU - SP
Correspondência:
Dra. Ana Clara Tude Rodrigues
Departamento de Ecocardiografia
Instituto do Coração - HC/FMU - SP
Av. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
05403-000 – São Paulo / SP
e-mail: [email protected]
Recebido em: 12/05/2006 - Aceito em: 17/05/2006
46
1 - Médica assistente, Departamento de Ecocardiografia – Instituto do Coração (Incor) – Universidade de São Paulo,SP - Médica Ecocardiografista, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP
2 - Médica Supervisora, Departamento de Ecocardiografia – Instituto do Coração (Incor) – Universidade de São Paulo,SP - Médica Ecocardiografista, Laboratório Fleury
3 - Diretor do Serviço de Ecocardiografia, Instituto do Coração (Incor) – Universidade de
São Paulo, SP
Revista Brasileira de Ecocardiografia 19 (3): 46 - 51, 2006.
Introdução
O ecocardiograma pode ser utilizado para avaliar o sincronismo átrio-ventricular (entre o átrio e
o ventrículo), interventricular (atraso de contração
entre o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo) e
intraventricular (atraso na contração entre as diferentes paredes do ventrículo esquerdo). Em pacientes portadores de marcapasso cardíaco, a otimização
do intervalo átrio-ventricular (AV) melhora a função
sistólica e diastólica. Por outro lado, a avaliação do
sincronismo inter e intraventricular pode ser utilizada para selecionar pacientes para a terapia de ressincronização ventricular pelo implante de marcapasso
bi-ventricular, e para seu acompanhamento.
Avaliação da Sincronia AV:
Considera-se haver inadequada sincronia AV
quando o tempo de pré-ejeção áortico for maior
que 140 ms (identificando um atraso importante
na condução), ou se tempo de enchimento diastólico for menor que 40% do ciclo cardíaco, evidenciando uma desproporção exacerbada entre a sístole e a diástole1. Quando estas alterações estiverem
presentes em pacientes com insuficiência cardíaca
e marcapasso dupla-câmara (AV), o marcapasso
deve ser reprogramado com o objetivo de:
1) melhorar o padrão sistólico, refletindo-se
num aumento da integral velocidade-tempo do
fluxo aórtico (VTI aórtico). Esta modificação nem
sempre é conseguida de imediato;
2) mudar o padrão de fluxo diastólico, ou seja,
se possível, um padrão de fluxo compatível com
disfunção diastólica tipo I (alteração do relaxamento do VE) e
3) aumentar o tempo de enchimento ventricular efetivo, com diminuição dos intervalos isovolumétricos de contração e relaxamento, que contribuem para menor eficiência do ciclo cardíaco.
Nesta situação, é importante que os parâmetros
ecocardiográficos sejam medidos no estado basal e
após as modificações do intervalo AV.
Para a otimização do intervalo AV pelo ecocardiograma, as seguintes medidas de Doppler convencional são portanto realizadas:
1. Medida do VTI aórtico.
2. Obtenção do fluxo transmitral, para medida
Rodrigues ACT et al. Avaliação de dissincronia cardíaca pelo ecocardiograma:
estratégias para um resultado adequado
do tempo de enchimento ventricular esquer
do e análise do padrão de fluxo diastólico
mitral.
3. Observação da presença e grau de regurgita
ção mitral.
Existem duas estratégias que podem ser utilizadas para a otimização do intervalo AV: para a
primeira é utilizado um intervalo AV longo que
é progressivamente diminuído para conseguirmos
o intervalo AV ideal, e na segunda utilizamos a
fórmula de Ritter, como segue:
1) Após a monitorização do paciente com o
eletrocardiograma é realizado ecocardiograma
para obtenção dos parâmetros basais. Em seguida,
o intervalo AV do marcapasso é programado em
180 ms (IAV longo) e são aferidos novamente os
tempos de diástole, seu padrão, e o VTI aórtico.
Segue-se uma diminuição progressiva do intervalo
AV 20 ms por vez até um intervalo AV < 100 ms,
com avaliação dos parâmetros ecocardiográficos a
cada mudança. Nesta avaliação, é observado qual
o valor do intervalo AV que resultou no melhor
padrão sisto-diastólico para seleção.
2) Alternativamente, a otimização do intervalo
AV pode ser realizada através do Método de Ritter.
Neste caso, a partir de intervalos AV pré-determinados, são obtidos valores ecocardiográficos (intervalo QA) que, ao serem inseridos numa fórmula
padrão determinam o intervalo AV ideal:
IAV ótimo = QA IAV curto + {(QA IAV longo ) - (QA IAV curto – QA IAV longo )}
Obtenção do intervalo QA: No plano apical 4
câmaras, obtêm-se o registro do fluxo transmitral.
Mede-se então o tempo entre o início do complexo
QRS (onda Q no eletrocardiograma) até o final da
onda A transmitral no Doppler. Este tempo (intervalo QA) é obtido após a programação do marcapasso
para um intervalo AV curto e um intervalo AV longo.
Em alguns casos em que o IAV ótimo obtido pela
fórmula não parece corresponder à melhor diástole,
são utilizadas as medidas de intervalos AV que mais
se aproximam daquelas que produziram melhor padrão diastólico. Uma limitação desta abordagem é a
visibilização inadequada do término da onda A no
Doppler, limitando a correta obtenção das medidas
do QA. Desnecessário acrescentar que o ECG deve
ser de ótima qualidade.
47
Revista Brasileira de Ecocardiografia 19 (3): 46 - 51, 2006.
Avaliação da sincronia intra e interventricular:
A terapia de ressincronização ventricular esquerda
é aceita atualmente como uma alternativa para pacientes com insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico. A American Heart Association sugere
que os marcapassos bi-ventriculares devam ser implantados em pacientes com as seguintes condições:
•
•
•
•
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
(FEVE) ≤ 35%;
Insuficiência cardíaca grave
(classe funcional III/IV da NYHA);
Duração prolongada do QRS no
eletrocardiograma de superfície (> 120 ms) e;
Tratamento farmacológico otimizado.
No entanto, cerca de 30 % desses pacientes não
apresentam melhora clinica após o implante do
marca-passo biventricular. Alguns fatores têm sido
relacionados ao insucesso desta terapia, entre eles,
a impossibilidade de posicionamento adequado do
eletrodo de marca-passo no seio coronário, e em
especial, a ausência de dissincronia mecânica significativa mesmo em pacientes com bloqueio de
ramo esquerdo. Por esta razão, tem-se utilizado o
ecocardiograma para tentar identificar a presença
de dissincronia eletromecânica ventricular esquerda em pacientes com insuficiência cardíaca, e desta
forma, selecionar os melhores candidatos à terapia
de ressincronização ventricular.
Atualmente não existe um consenso publicado
de quais as medidas ecocardiográficas que possam
apresentar maior acurácia em relação à identificação de dissincronia ventricular. Grande parte dos
pesquisadores utiliza o Doppler tecidual (em suas
diferentes modalidades) para a avaliação de dissincronia, mas não existem ainda trabalhos prospectivos comparando diferentes estratégias de avaliação
da dissincronia ventricular.
Avaliação da sincronia interventricular:
Em primeiro lugar, é fundamental que o eletrocardiograma esteja bem conectado ao paciente, com
um traçado de ótima qualidade; em especial, é importante que o início do complexo QRS seja visualizado
adequadamente. Como as medidas são baseadas em
48
Rodrigues ACT et al. Avaliação de dissincronia cardíaca pelo ecocardiograma:
estratégias para um resultado adequado
diferenças de tempos a partir do início do complexo
QRS, traçados inadequados invalidam as medidas.
Avaliação de dissincronia
interventricular pelo Doppler convencional:
Medidas das diferenças dos tempos de pré-ejeção:
A avaliação da presença de dissincronia interventricular medida do Doppler convencional pode ser
realizada a partir dos traçados de Doppler das velocidades de fluxo pulmonar e aórtico, quando são medidos os tempos de pré–ejeção destas valvas. A medida
dos tempos de pré-ejeção é feita da seguinte forma :
1. Pulmonar: no plano para-esternal transverso,
após a obtenção da curva de velocidade de fluxo espectral pulmonar, mede-se o tempo entre o início do
complexo QRS até o início do fluxo pulmonar, no
final da expiração (média de três medidas, de preferência com velocidade do traçado = 100 mm/s).
2. Aórtico: No plano apical 5 câmaras, mede-se o
tempo entre o início do complexo QRS até o início
da curva de velocidade de fluxo da via de saída do VE
(apical 5 câmaras), nas mesmas condições acima.
Em seguida subtrai-se o tempo de pré-ejeção
pulmonar do tempo de pré-ejeção aórtico. Caso a
diferença entre os dois valores seja > 40 ms, considera-se que exista dissincronia interventricular significativa (Figura 1).
A avaliação de dissincronia interventricular pelo
Doppler tecidual é feita a partir dos traçados de Doppler tecidual obtidos das paredes livre do ventrículo
direito e lateral do VE (plano apical) e dada pela medida da diferença dos tempos entre o início do QRS
até o pico da onda S miocárdica nestes segmentos 2.
No entanto, essa medida não tem se mostrado a mais
importante em relação ao prognóstico dos pacientes
que respondem à terapia de ressincronização3,4. Além
disso, não existe um consenso sobre o valor de corte
para dissincronia interventricular significativa pelo
Doppler tecidual. Em nosso serviço, essa medida é
utilizada para aumentar a sensibilidade do Doppler
tecidual em relação à presença de dissincronia, de
maneira global (vide a seguir, avaliação de dissincronia intraventricular pelo Doppler tecidual).
Revista Brasileira de Ecocardiografia 19 (3): 46 - 51, 2006.
Avaliação de sincronia
intraventricular:
Rodrigues ACT et al. Avaliação de dissincronia cardíaca pelo ecocardiograma:
estratégias para um resultado adequado
Doppler tecidual:
O modo M também tem sido descrito como
uma alternativa para a avaliação de sincronia intraventricular. Neste caso, é feita a medida do
tempo entre o início do complexo QRS até o pico
de contração do septo, e em seguida a medida
do tempo entre o início do complexo QRS até o
pico de contração da parede posterior (Figura 2).
Existe dissincronia significativa quando a diferença entre os dois tempos for maior que 130 ms5.
Esta medida mostrou-se de grande especificidade
e sensibilidade para a avaliação de dissincronia,
parecendo ainda relacionar-se com o prognóstico dos pacientes6. Entretanto, não utilizamos esta
abordagem rotineiramente, pois, em nossa experiência, a ausência de contração efetiva limita a
identificação do pico de contração sistólica da parede analisada em pacientes com doença arterial
coronária. Adicionalmente, não é incomum que
o ventrículo esquerdo encontre-se posicionado de
maneira oblíqua ao feixe de ultra-som (não perpendicular ao cursor do modo M). Por fim, são
utilizadas a medidas dos tempos de apenas duas
paredes (a posterior e a septal), deixando de lado
uma das paredes mais importantes (a parede lateral) onde freqüentemente é encontrado o atraso
na contração7.
Para a realização do Doppler tecidual, são obtidos
traçados das velocidades miocárdicas nos segmentos
basais das paredes lateral, septal, anterior e inferior,
nos planos apicais. Em seguida, nestes segmentos, é
medido o tempo entre o início do complexo QRS
até o pico da onda sistólica miocárdica (onda Sm)
do Doppler tecidual (Figura 3). Essas medidas são
obtidas a partir da média de três medidas, feitas no
final da expiração. É calculada então, a diferença
entre os tempos do início do complexo QRS até o
pico da onda Sm nos diferentes segmentos. Caso
esta diferença seja maior que 65 ms entre quaisquer dos segmentos medidos, considera-se haver
dissincronia significativa. Esse valor foi adotado no
Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração
para o diagnóstico ecocardiográfico de dissincronia
ventricular pelo Doppler tecidual, baseado em literatura que reporta valores semelhantes, mesmo
para modalidades ecocardiográficas distintas8,9.
Para a avaliação de dissincronia, utilizamos também um parâmetro conjunto que inclui a soma das
diferenças dos tempos inter e intraventricular. A medida da maior diferença intraventricular (descrita acima) é somada com a diferença interventricular (tempo do início do complexo QRS até o pico da onda
Sm da parede livre do ventrículo direito subtraído do
tempo do início do QRS até o pico da onda Sm da
parede lateral do VE). Caso a soma das diferenças de
Figura 1 Doppler pulsado mostrando os traçados de velocidades de fluxo em valva pulmonar e via de saída do ventrículo esquerdo, com as
medidas dos tempos de pré-ejeção pulmonar (*) e de pré-ejeção aórtico
(**). Existe dissincronia interventricular significativa se a diferença
entre esses tempos for maior que 40 ms.
Figura 2 Modo M do ventrículo esquerdo no plano paraesternal mostrando a medida dos tempos do início do QRS até o pico da contração
do septo (*) e a medida do início do QRS ate o pico de contração da
parede posterior (**). Uma diferença entre esses tempos > 130 ms indica dissincronia intraventricular significativa.
Modo M:
49
Revista Brasileira de Ecocardiografia 19 (3): 46 - 51, 2006.
Rodrigues ACT et al. Avaliação de dissincronia cardíaca pelo ecocardiograma:
estratégias para um resultado adequado
tempos do VE e do VD seja maior que 100 ms,
consideramos que haja dissincronia significativa2.
Por exemplo, em um paciente no qual a diferença
entre o maior tempo intraventricular esquerdo for
55 ms e a diferença interventricular for de 50 ms,
a soma das diferenças intra e interventricular será
de 105 ms. Nesse caso, consideramos que exista
dissincronia significativa, mesmo que o valor da
diferença intraventricular seja menor que 65 ms.
Isso é feito na tentativa de aumentar a sensibilidade do ecocardiograma para o diagnóstico de
dissincronia ventricular naqueles pacientes com
valores limítrofes.
Considerações adicionais: em alguns casos, encontramos dificuldade para identificar com clareza o pico da onda Sm do Doppler tecidual. Em
pacientes com disfunção ventricular importante,
nos traçados de Doppler pulsado, freqüentemente
essas ondas são achatadas, sem um pico bem evidente. Nesta situação, procuramos fazer as medidas dos tempos entre o início do complexo QRS
até o início da onda Sm (Figura 4), e não até o seu
pico 3. Isso, evidentemente, deve ser repetido para
todos os segmentos estudados.
Em pacientes com ritmos muito irregulares (FA
ou extra-sístoles freqüentes) procuramos utilizar,
sempre que possível, os complexos que apresentem menor variação, e realizar médias de medidas
adicionais (em torno de 5 medidas). Isto resulta
num o exame mais prolongado e de menor acurácia. Nestes casos, não é infreqüente que os resultados que se apresentem nos valores limítrofes sejam
encarados como menos confiáveis. Nesta situação,
costumamos ainda complementar a avaliação com
medidas de Doppler convencional e do modo M,
se possível.
Figura 3 Doppler tecidual em regiao basal da parede lateral mostrando
a medida do tempo do início do QRS até o pico da onda S miocárdica
(Sm).
Figura 4 Doppler tecidual mostrando a medida do tempo desde o início do QRS até o início da onda S miocárdica (Sm), num paciente em
que não se observava claramente o pico da onda Sm.
50
Outras considerações importantes:
É fundamental que a onda Sm do Doppler tecidual seja identificada com clareza. Em alguns
traçados, a onda inicial visibilizada é mais precoce
não corresponde à onda Sm, e sim ao intervalo de
contração isovolumétrica (Figura 5).
Alguns pacientes com disfunção ventricular
grave podem apresentar ondas positivas adicionais
ao Doppler tecidual, caracterizando as velocidades
pós-sistólicas, e sua presença pode ocasionar dúvidas quanto ao local adequado para as medidas.
Estas ondas, porém são mais tardias, ocorrendo no
início da diástole ou dentro do intervalo de relaxamento isovolumétrico (Figura 6).
Adicionalmente, procuramos obter medidas
objetivas da função ventricular sistólica, preferencialmente pelo método de Simpson modificado,
para acompanhamento de modificações resultantes da terapia.
Em conclusão, o ecocardiograma tem sido utilizado e pode ser de grande valor para ajudar a iden-
Revista Brasileira de Ecocardiografia 19 (3): 46 - 51, 2006.
tificar os pacientes com insuficiência cardíaca que
vão se beneficiar da terapia de ressincronização,
bem como para otimizar o uso do marca-passo e
avaliar a resposta ao tratamento. É importante, no
entanto, que se tenha conhecimento da constante
evolução nesta área; novos métodos de avaliação de
sincronia ventricular estão sendo propostos quase
que diariamente (tissue tracking, speckle tracking
radial strain e ecocardiografia tridimensional), não
havendo ainda um consenso sobre quais as medidas que deveriam ser utilizadas rotineiramente
para esta avaliação. As considerações aqui propostas são baseadas na literatura corrente, e podem
ser realizadas de maneira mais prática e acessível.
Modificações posteriores desta abordagem podem
surgir, com o objetivo de adicionar conhecimentos
à presente estratégia.
Figura 5 Doppler tecidual mostrando a onda inicial correspondente ao
tempo de contração isovolumétrica.
Rodrigues ACT et al. Avaliação de dissincronia cardíaca pelo ecocardiograma:
estratégias para um resultado adequado
Referências:
1. Cazeau S, Gras D, Lazarus A, Ritter P, Mugica J. Multisite stimulation for correction of cardiac asynchrony.
Heart. 2000; 84: 579-81.
2. Penicka M, Bartunek J, De Bruyne B, Vanderheyden
M, Goethals M, De Zutter M et al. Improvement of
left ventricular function after cardiac resynchronization
therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation. 2004; 109: 978-83.
3. Bordachar P, Lafitte S, Reuter S, Sanders P, Jais P, Haissaguerre M et al. Echocardiographic parameters of ventricular dyssynchrony validation in patients with heart
failure using sequential biventricular pacing. J Am Coll
Cardiol. 2004; 44: 2157-65.
4. Yu CM, Chau E, Sanderson JE, Fan K, Tang MO, Fung
WH et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence
of reverse remodeling and improved synchronicity by
simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation.
2002; 105: 438-45.
5. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Massari F, Rizzon
B, Luzzi G et al. Cardiac resynchronization therapy
tailored by echocardiographic evaluation of ventricular
asynchrony. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 1615-22.
6. Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R, Guida P, De Tommasi E, Luzzi G et al. Ventricular asynchrony predicts
a better outcome in patients with chronic heart failure
receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Coll
Cardiol. 2005; 45: 65-9.
7. Bader H, Garrigue S, Lafitte S, Reuter S, Jais P, Haissaguerre M et al. Intra-left ventricular electromechanical
asynchrony: a new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients. J Am Coll Cardiol.
2004; 43: 248-56.
8. Bax JJ, Bleeker GB, Marwick TH, Molhoek SG, Boersma E, Steendijk P et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after cardiac
resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol. 2004;
44: 1834-40.
9. Gorcsan J, III, Kanzaki H, Bazaz R, Dohi K, Schwartzman D. Usefulness of echocardiographic tissue synchronization imaging to predict acute response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2004;
93:1178-81.
Figura 6 Doppler tecidual em região basal do septo mostrando uma
segunda onda após a onda Sm, correspondendo à velocidade pós-sistólica.
51