PARECER-CONSULTA Nº 5645/2015 CONSULENTE: Dr.L.M.M.

 PARECER-CONSULTA Nº 5645/2015
CONSULENTE: Dr.L.M.M.
PARECERISTA: Cons.o Geraldo Borges Júnior
EMENTA: As orientações na diversidade de situações clínicas nos Hospitais Psiquiátricos
requerem o conhecimento de normas éticas, administrativas e legais. I. PARTE EXPOSITIVA
A presente Consulta foi instaurada
pelo Dr.L.M.M., da qual extraímos:
a
partir
de
correspondência
encaminhada
Vimos muito respeitosamente solicitar esclarecimentos acerca de dúvidas éticas comuns
na Psiquiatria. Nessa especialidade, muitas vezes nos deparamos com uma relação
complexa com terceiras partes, sejam elas familiares ou não. A seguir, enumeraremos
em tese algumas situações usuais na prática do dia a dia, com opiniões as mais diversas
entre colegas sobre como proceder:
1) Situação: Um paciente cumprindo pena de privação de liberdade (preso) vem à
consulta psiquiátrica, encaminhado por delegado de polícia ou diretor de presídio. O
paciente está acompanhado por policiais ou agentes penitenciários, esses
acompanhantes demandam permanecer o tempo todo no consultório, alegando se tratar
de uma situação de risco de agressão e fuga, refutam a opinião em contrário do médico.
Após anamnese, exame físico e do estado mental, o médico toma a sua conduta. Nesse
momento, e alertado pelos acompanhantes que todo e qualquer documento (receita,
encaminhamento, relatório) não pode ser entregue ao paciente, mas encaminhado ao
diretor do presídio ou ao delegado de polícia, haja vista que o paciente se encontra sob a
custódia do Estado, eles até exigem a emissão de um relatório sobre o estado de saúde
do paciente para ser entregue à autoridade.
Pergunta: Como proceder nesse caso? Se o paciente não autorizar, somos obrigados a
entregar os documentos e emitir o relatório assim mesmo? Se houver ordem judicial, muda
alguma coisa?
2) Situação: Um paciente civilmente capaz se encontra internado voluntariamente num
hospital psiquiátrico. Num dado dia, solicita por escrito sua alta, conforme determina a
lei. Apesar de não indicar a alta, seu médico assistente não vê motivos para a conversão
da internação em involuntária, mas acha prudente entrar em contato com a família para
que possam buscá-lo, pois ele é de outra cidade e está sem dinheiro. A família é
informada e se nega terminantemente a buscar o paciente, pois não concorda com a
informada e se nega terminantemente a buscar o paciente, pois não concorda com a
saída prematura dele. Por sua vez, o paciente exige a saída imediatamente do hospital,
desacompanhado e para a "rua".
Pergunta: Como proceder nesse caso? O paciente capaz internado voluntariamente, sem
indicação de involuntariedade, pode sair do hospital a qualquer momento e em quaisquer
circunstâncias, se assim se expressar por escrito? A família tem o direito de não
comparecer? E no caso de um paciente civilmente capaz internado voluntariamente, mas
com óbvia indicação para a interdição -, se a família argumentar que não comparecerá e
que podemos Iiberá-Io desacompanhado, o que fazer?
3) Situação: O responsável pela internação involuntária de um paciente comparece ao
hospital demandando a alta dele. O responsável é então levado a um consultório para
esclarecimentos acerca do estado de saúde do paciente, pois este ainda não se encontra
em condições de alta. Nessa conversa, percebe-se que ele esta pouco receptivo à
interação, agitado e exaltado. Um enfermeiro diz que havia visto esta mesma pessoa do
lado de fora do hospital conversando sozinha e andando em círculos.
Pergunta: Como proceder nesse caso? É função do médico verificar a sanidade mental
(ou mesmo a capacidade de entendimento) dos responsáveis no momento, por exemplo,
da assinatura de algum termo de responsabilidade ou de alta a pedido?
4) Situação: Uma paciente está internada involuntariamente, sob a responsabilidade de
sua mãe. O marido da paciente comparece ao hospital no dia seguinte dizendo não
concordar com a internação, requerendo para si a responsabilidade pela internação e
demandando alta imediatamente, alega ser advogado e saber ter precedência sobre os
pais. Nesse momento, a mãe comparece dizendo que a paciente vinha sofrendo violência
psicológica e moral por parte do marido e que só continuava casada com ele por estar
completamente "louca". Ela diz também que o marido vinha oferecendo drogas para ela,
o que provocou a crise psicótica. Questionada, a paciente diz gostar do marido.
Pergunta: Como proceder nesse caso? É função do médico verificar a qualidade das
relações entre familiares além das precedências da lei no momento de assumpção da
responsabilidade pela internação?
05) Situação: O familiar de um paciente grave comparece ao consultório demandando um
relatório acerca do tratamento ou a cópia do prontuário para a instrução de um processo
de interdição contra o paciente. Na consulta anterior, o paciente já havia se adiantado
dizendo que seu familiar assim procederia e que era totalmente contrário a esta
conduta, proibindo o médico de fornecer tais informações. No entanto, o médico entende
que o paciente não tem condições de gerir seus bens e sua pessoa, pois a doença da qual
se trata interfere nesses aspectos de modo comprovado e permanente; o médico, pois,
concorda com a opinião do familiar.
Pergunta: Como proceder nesse caso? Se o paciente ainda preserva a capacidade de
expressar vontade, mesmo que incoerente ou inapropriada, deve-se aguardar uma
demanda judicial para prestação de tais informações? Ou a impressão do médico
assistente acerca de sua capacidade civil já o autoriza a emitir tais informações do
paciente a um familiar?
6) Situação: O Ministério Público (MP) ou a Defensoria Pública (DP) solicitam ao médico
assistente informações acerca do estado de saúde de um paciente. No documento, as
autoridades informam que a mãe do interessado compareceu ao local e disse que o filho
(paciente) está atualmente fazendo uso de drogas e que necessita de uma internação
"urgente", porém não aceita fazê-lo voluntariamente. O médico assistente esteve com o
paciente na última semana e notou que, de fato, havia apresentado uma recaída grave;
entretanto, entendeu naquele momento que a situação poderia ser conduzida
ambulatorialmente.
Pergunta: Como proceder nesse caso? Sem a autorização do paciente, o médico
assistente pode fornecer quaisquer informações acerca do tratamento ao MP ou a DP? A
conduta muda, dependendo se o médico assistente concorda ou não com a internação? O
fato de a mãe, o MP ou a DP estarem querendo "ajudar" o paciente modifica a conduta?
fato de a mãe, o MP ou a DP estarem querendo "ajudar" o paciente modifica a conduta?
7) Situação: A enfermagem informa que dois pacientes adultos internados
voluntariamente numa mesma ala psiquiátrica estão se envolvendo sexualmente durante
a madrugada. Questionados, os pacientes confirmam a história e declaram que o sexo é
consensual. A família de um dos pacientes questiona se ninguém vai tomar uma
"atitude" a respeito disso, pois entende que o paciente está sendo "abusado".
Pergunta: Como proceder nesse caso? Além das medidas clínicas indicadas para o sexo
desprotegido, o médico deve tomar alguma atitude legal a respeito? Mesmo sendo
consensual, muda alguma coisa caso um dos dois pacientes for interditado judicialmente
ou estiver internado involuntariamente?
II. PARTE CONCLUSIVA
O Código de Ética Médica preceitua no seu Capítulo I – Princípios Fundamentais:
“I - A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e será
exercida sem discriminação de nenhuma natureza.”
“II - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual
deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.”
No Capítulo II – Direito dos Médicos:
É direito do médico:
“I - Exercer a Medicina sem ser discriminado por questões de religião, etnia,
sexo, nacionalidade, cor, orientação sexual, idade, condição social, opinião
política ou de qualquer outra natureza.”
“II - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas
cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente.”
E ainda, no Capítulo IV – Direitos Humanos:
É vedado ao médico:
“Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante
legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso
de risco iminente de morte.”
“Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir
livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua
autoridade para limitá-lo.”
E também, no Capítulo IX - Sigilo Profissional:
É vedado ao médico:
“Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de
sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por
escrito, do paciente.
Parágrafo único. Permanece essa proibição: a) mesmo que o fato seja de
conhecimento público ou o paciente tenha falecido; b) quando de seu
depoimento como testemunha. Nessa hipótese, o médico comparecerá
perante a autoridade e declarará seu impedimento; c) na investigação de
suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar segredo que possa
expor o paciente a processo penal.”
É importante ressaltar que o compromisso dos médicos é com a saúde do
paciente e que, quando internado, vai até o momento da sua alta, sendo
responsabilidade do setor administrativo a sua saída da instituição.
Com relação às situações expostas pelo Consulente:
As leis, resoluções e regras impostas pelas autoridades têm por finalidade regulamentar
um tipo de ação e, muitas vezes, outra regra normatiza outra ação diferente; sendo
possível que, em algum momento, elas se mostrem conflitantes. No caso específico
levantado pelo consulente, o médico é o responsável pelo paciente e é este profissional
que determina quem entra no consultório e em que momento. Do ponto de vista da
autoridade policial, ela é responsável pela segurança e a limitação de liberdade do
indivíduo naquele momento, sendo que está autorizada a definir onde e quando este
indivíduo deve ficar desacompanhado ou não. Nesse impasse é necessário que prevaleça o
bom senso, cabendo ao médico argumentar com o policial e juntos definirem um melhor
andamento para o desenrolar da consulta. Com relação à receita médica e sendo o
medicamento custodiado pelo estado é irrelevante saber a quem serão encaminhadas as
receitas, pois é a instituição que vai providenciar a dispensação da medicação e, portanto,
terá acesso às receitas.
O relatório médico ou qualquer informação sobre os assuntos constatados na consulta só
poderão ser divulgados se houver consentimento do paciente.
As perguntas:
1)Só poderão ser emitidos relatórios se houver consentimento do paciente.
2)Em caso de ordem judicial, este deverá nomear um profissional médico que terá
acesso ao prontuário e emitirá o relatório necessário.
2)Se o paciente estiver internado voluntariamente, ele poderá reivindicar sua alta,
embora no ato da admissão um familiar tenha que assinar o Termo de Consentimento se
responsabilizando para comparecimento ao Hospital quando convocado. Se o médico
discordar da saída do paciente, poderá propor uma troca do regime de internação de
voluntário para involuntário, sendo necessário que mude todo o protocolo, devendo este
ser bem fundamentado e enviado ao Ministério Público, depois de assinado pelos
familiares responsáveis, e é esta instituição que definirá se o paciente deve ficar ou não
internado. Perguntas:
1) Sim.
2) Não.
3)Transformar a internação em involuntária e comunicar ao Ministério Público.
3 – O médico é o responsável pelo atendimento ao paciente e deve informar a seus
familiares sobre a evolução do tratamento. A capacidade para quem deverá retirá-lo ou se
encontra em condições pessoais ou financeiras para fazê-lo é de ordem administrativa. A
responsabilidade médica se interrompe na assinatura da alta ou do documento de recusa
de tratamento.
Perguntas:
1) Não.
4) Numa internação hospitalar, o responsável pelos cuidados do paciente é
aquele familiar que assina o documento no ato da internação, ficando
responsável pelo paciente internado até a sua alta. Em caso de dúvidas,
deverá ser pedido que mude o responsável pelo paciente, transferindo assim a
responsabilidade pelo contido nos documentos.
Resposta: Não.
5) O Código de Ética Médica é bem claro no seu artigo 73, que não é
permitido revelar fatos sobre a saúde do paciente sem o seu consentimento. A
justiça já determinou que, se o paciente conseguir manifestar sua vontade,
esta tem que ser respeitada.
Resposta:
1) Sim.
2) Não autoriza.
6) Fundamentação na resposta anterior.
1) Não.
2) Não.
3) Não.
7) O Hospital é um lugar determinado especificamente para tratamento de
saúde, não sendo possível aceitar que este local seja utilizado para outras
providências. A relação sexual, consensual ou não, não deve ser aceita nas
instituições hospitalares.
1) Esta é uma medida administrativa, o médico deverá informar ao setor
administrativo, que tomará as medidas cabíveis ao caso.
2) Não.
Belo Horizonte, 05 de outubro de 2015.
Cons.o Geraldo Borges Júnior
Conselheiro Parecerista
Aprovado na sessão plenária do dia 09 de outubro de 2015