plano estadual de contingência do paraná para o

PLANO ESTADUAL DE CONTINGÊNCIA DO
PARANÁ PARA O ENFRENTAMENTO DE UMA
PANDEMIA DE INFLUENZA
Versão Preliminar de 10/06/2009 (Atualizada)
Sujeito a Revisão
1
GOVERNADOR DO ESTADO
Roberto Requião
SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE
Gilberto Berguio Martin
DIRETOR GERAL
André Pegorer
SUPERINTENDENTE DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
José Lúcio dos Santos
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA E CONTROLE EM AGRAVOS
ESTRATÉGICOS
Mirian Marques Woiski
CENTRO DE INFORMAÇÕES ESTRATÉGICAS E RESPOSTAS DE VIGILÂNCIA
EM SAÚDE
Angela Maron de Mello
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Inês Vian
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
Suely Soraia Vidigal
LABORATÓRIO CENTRAL DO ESTADO
Marcelo Pilonetto
COORDENADOR DO PLANO DE CONTINGÊNCIA - SESA
André Pegorer
2
SUMÁRIO
CAPÍTULO
I
Influenza
004
CAPÍTULO
II
Aspectos Laboratoriais
011
CAPÍTULO
III
Vigilância Epidemiológica 027
CAPÍTULO
IV
Vigilância Sanitária
060
CAPÍTULO
V
Rede de Assistência
081
CAPÍTULO
VI
Comissão Permanente
114
CAPÍTULO VII Comunicação Social
115
CAPÍTULO VIII Defesa Civil
116
CAPÍTULO
118
IX
Atualizações
3
Capítulo I - INFLUENZA
1.
CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS
1.1.
DESCRIÇÃO
A influenza é uma doença aguda, infecto-contagiosa, causada por um vírus que
compromete prioritariamente as vias respiratórias. O quadro clínico varia de leve,
moderado a grave sendo as duas primeiras as formas mais freqüentes.
Usualmente a influenza é uma infecção assintomática ou oligossintomática e
quando sintomática a clinica mais comum é febre, cefaléia, mialgia, mal estar geral,
dor de garganta e tosse. A evolução em geral é autolimitada.
Apresenta sob a forma endêmica e epidêmica sendo esta última de rápida
disseminação e por vezes com alta morbimortalidade.
1.2.
SINONÍMIA
Gripe
1.3.
AGENTE ETIOLÓGICO
O vírus Influenza ou Myxovirus influenzae é da Família Orthomyxoviridae. É
pleomórfico com tamanho que varia de 80 a 120 nanometros (nm). O genoma viral
consiste numa fita única de RNA negativo associado a uma nucleoproteína helicoidal
(NP), fragmentado em oito porções de ribonucleoproteínas (RNP). O envoltório é
lipoproteico revestido por uma proteína antigênica – a proteína matriz (M), que define
o tipo do vírus A, B, ou C. Na parte mais externa da membrana celular ou envoltório
há duas glicoproteínas: a hemaglutinina (H) e a neuraminidase (N), que estão
sujeitas
a
variações
ou
recombinações
e
caracterizam
o
subtipo.
(OMS,2005/2006;HEINEN,2003;TAUBENBERGER, 2005)
•
Hemaglutinina (H) é responsável pela ligação do vírus ao receptor da célula do
hospedeiro que contém ácido siálico e que após a exposição ao ácido
endossômico atua como proteína de difusão. Também estimula a produção de
anticorpos que conferem imunidade na reinfecção pela mesma hemaglutinina;
•
Neuraminidase (N) cliva o ácido siálico liberando o vírus da célula hospedeira.
(OMS,2005/2006;HEINEN,2003;TAUBENBERGER, 2005)
4
a) Vírus Tipo A
Este vírus é o mais instável e passível de mutações com maior freqüência.
Neste tipo, sua hemaglutinina varia de H1 a H16 (FIOCRUZ, 2005) e a
neuraminidase de N1 a N9, permitindo mais de cem recombinações.
O seu reservatório natural são as aves silvestres aquáticas. Entretanto, pode
infectar diferentes aves
domésticas e silvestres além de mamíferos de várias
espécies, dentre os quais os: suínos, eqüinos, bovinos, caninos, felinos, animais
marinhos e humanos, dentre outros.
Glicoproteinas
Hemaglutinina
Antígenos de membrana
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16
Humano
Eqüino
Suíno
Aves
Neuranimidases
Humano
Eqüino
Suíno
Aves
FIGURA 2: Ocorrência dos antígenos de superfície do vírus Influenza pelas espécies animais e ser humano.
O Tipo A é responsável pelas epidemias e pandemias com quadros clínicos mais
graves, por vezes fatais. O rearranjo genético entre os subtipos humanos e animais
produzem subtipos com novas combinações do H e N. Há também a possibilidade
de deriva antigênica, isto é, mutações pontuais que ocorrem em H gerando um novo
vírus. (OMS, 2005/2006; HEINEN, 2003; TAUBENBERGER, 2005). Em ambas as
situações o resultado será um novo vírus que pode resultar em pandemia.
b) Vírus Tipo B
Apresenta caráter endêmico e epidêmico passível de mutações, menos
freqüentes que o A, mais que o C. ocorre no ser humano, animais, como suínos,
caninos e outros. (OMS,2005/2006;HEINEN,2003;TAUBENBERGER, 2005)
5
c) Vírus Tipo C
O vírus Tipo C aparece como infecções esporádicas, surtos isolados ou
clinicamente inaparentes. Ocorre no ser humano, suínos e caninos. (OMS,
2005/2006; HEINEN, 2003; TAUBENBERGER, 2005)
1.4.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
A distribuição da influenza é universal.
A ocorrência habitual é a forma sazonal ou endêmica, com surtos localizados,
com distribuição de casos ao longo do ano conforme características locais. Também
pode aparecer como epidemias ou como pandemias, sendo estas de extrema
importância pelo impacto mundial, por sua rápida disseminação, taxas de ataque de
15 a 70 por cento e letalidades de 2,5 a 70 por cento, conforme a área de ocorrência
(exemplo: locais fechados). As pandemias acontecem em períodos de 20 a 40 anos.
No mundo foram três importantes pandemias no Século XX, embora haja registros
de outras (OMS, 2005/2006), no século passado:
•
Gripe Espanhola: 1918/19, onde houve mais de quarenta milhões de óbitos,
ocorrendo em três ondas sucessivas, causadas por um vírus aviário o Tipo
A/(H1N1) (OMS, 2005/2006);
•
Gripe Asiática: 1957/58, iniciada em fevereiro na China, com cerca de dois
milhões de óbitos, causada por uma recombinação de vírus aviário e humano
(três segmentos de genes aviários e cinco segmentos de genes humanos),
originando o A/(H2N2). O suíno foi o animal onde ocorreu a recombinação
viral;
•
Gripe Hong Kong: 1968/69, de menor gravidade em relação as anteriores
(um milhão de óbitos), causada por uma recombinação de vírus aviário e
humano (três segmentos de genes aviários e cinco segmentos de genes
humanos), originando o A/(H3N2). O componente N2 era o mesmo do vírus
da pandemia anterior possibilitando uma imunidade cruzada. O animal onde
ocorreu a recombinação foi o suíno.
6
1.5.
MODO DE TRANSMISSÃO
A transmissão pessoa a pessoa poderá ocorrer em decorrência da circulação
concomitante de um subtipo de vírus humano sazonal e endêmico e de subtipo de
origem animal com transmissão zoonótica resultando em recombinação genética de
vírus humano e animal resultando em um novo subtipo com um potencial
pandêmico, ou pela emergência de uma nova variante do subtipo que a partir de
uma mutação viral se adapte para a transmissão pessoa a pessoa com potencial
pandêmico sem recombinação viral. Em qualquer uma dessas situações caracterizase uma emergência epidemiológica potencialmente grave com conseqüências
globais, exigindo a adoção de medidas de controle urgentes e eficazes.
A gripe humana é transmitida por via respiratória pela inalação de aerossóis
(gotículas infecciosas), por contato direto ou indireto (fômites), com auto-inoculação
para o trato respiratório superior ou para a mucosa oral e/ou nasal ou para a
conjuntiva.
1.6.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
1.6.1. INFLUENZA SAZONAL
Período de 1 a 7 dias, com média de 2 a 4 dias.
1.6.2. INFLUENZA A (H1N1)
Ainda não é totalmente conhecido.
1.7.
PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE
Os dois primeiros dias antes do início dos sintomas até cinco dias após.
1.8.
SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE
A suscetibilidade é universal. A imunidade é específica para cada subtipo.
7
2.
ASPECTOS CLINICOS
2.1.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
2.1.1. INFLUENZA SAZONAL
Freqüentemente tem sido descrita como uma doença caracterizada por inicio
abrupto de sinais e sintomas sistêmicos como: febre acima de 38º C, cefaléia,
calafrios, mialgia, mal estar geral, dor de garganta e tosse.
O espectro das manifestações clinicas é amplo, variando de doença afebril e
branda com poucos sinais e sintomas respiratórios à forma grave principalmente
com pneumonia secundária.
As queixas respiratórias com freqüência tornam-se mais proeminentes à
medida que os sinais e sintomas desaparecem. Dor de garganta e tosse persistem
por uma semana ou mais.
2.1.2. INFLUENZA A (H1N1)
Como não há a ocorrência de casos no país e não há informações do quadro
clínico dos casos que vêm ocorrendo na área afetada, repassaremos maiores
esclarecimentos, assim que a Organização Mundial da Saúde, a Organização
Panamericana de Saúde e o Ministério da Saúde disponibilizem aos Estados.
2.2.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
É difícil diferenciar com base apenas nos achados clínicos, entre um caso
individual de influenza e a doença respiratória por qualquer um dos vários vírus
respiratório (sincicial, adenovirus e parainfluenza) ou pelo Mycoplasma pneumoniae.
Na infecção por influenza os sintomas sistêmicos são mais intensos que nas
outras síndromes, porém, o diagnóstico diferencial apenas pela clinica pode se
tornar difícil.
Considerar em área rural, a Síndrome Pulmonar por Hantavirus, agravo
endêmico/epidêmico no estado do Paraná, como diagnóstico diferencial por tratar-se
de uma doença aguda febril caracterizada por Síndrome de Angústia Respiratória
Aguda; e/ou apresentando infiltrado intersticial pulmonar bilateral.
8
Síndrome
Rinite Viral (resfriado
comum)
Faringite
Laringotraqueobronquite
Pneumonia
Agente
Rinovírus, Adenovírus, Coronavírus,
Influenza, Parainfluenza, VSR
Rinovírus, Influenza, Coronavírus e
VSR
Influenza, Adenovírus, Parainfluenza,
VSR
Influenza, Adenovírus, Parainfluenza,
VSR, Sarampo, Varicela e Hantavírus
Quadro clínico
Cefaléia, congestão nasal, malestar, dor no corpo, febre baixa
ou não
Dor localizada em orofaringe
Febre, tosse seca persistente e
rouquidão
Sintomas sistêmicos como:
febre, mal-estar, tosse seca
associados a alterações na
ausculta pulmonar e no exame
radiológico do tórax
FIGURA 3: Infecções respiratórias virais e síndromes clínicas
Fonte: Ministério da Saúde/Plano de Preparação Brasileiro para o Enfrentamento de uma Pandemia
de Influenza
9
Agente
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydia
C.trachomatis
Quadro clínico
Outras
respiratório
alterações
• 10 –35% das
• Miringite bolhosa • Raramente
pneumonias em
pode causar
• Faringite
pacientes de
hemólise
• Bronquite
ambulatório
imuno-induzida
• Pneumonia
• Atinge jovens e
• Hepatite
idosos
• Eritema
multiforme
• Mais freqüente em
grupamentos
• SIHAD
• Incubação de 14 a
• Miocardite
21 dias
• Meningite
• 2% requer
asséptica
hospitalização
• Mielite
• S. GuillainBarré
• Incubação de 7 a
• Pneumonia,
• Esplenomegalia
14 dias
econjuntivite em • Bradicardia
recém nascidos • S. tóxica
Epidemiologia
• Ornitose, com
pneumonia
C.psittacci
C.pneumoniae
(extra-celular)
Coxiella
burnetti
(Parasita intracelular cujo
reservatório
natural são
roedores)
Legionella
(Gram
negativo) – 40
espécies
• 12% das
pneumonias
• 5% das bronquites
agudas
• Ocorre em área
rural
• Encontrada em
área de
nebulizadores,
toalhas quentes e
outras
L.pneumophila
(sorogrupos 1
a 4)
L.bozemanii
L. micdadei
• Pode ser
oportunista
Testes específicos
• Cultura (10 dias)
• Sorologia com
aumento de 4 X ou
mais no título de
anticorpos fixadores
de complemento,
entre a fase aguda
e a convalescença.
• Inespecíficos –
• Pesquisa de
aglutininas frias
• Fator reumatóide
• Falso positivo
para Lues
• Cultura de cels.
Maccoy
• IF c/ anticorpo
marcado
• Sorologia*
• PCR
• Faringite
• Sinusite
• Tonsilite
• Pneumonia
• Calafrios
• Diarréia
• Delírios
• Febre Q
• Síndrome “flu”
• Pneumonia
• Endocardite
• Miocardite
• Pericardite
• Sorologia
• Hipoxemia
Endocardite
Pericardite
Pancreatite
Abscesso
cutâneo
• Rabdomiálise
• Alterações do
SNC
• Cultura BYCE
• Sorologia
• Imunofluorescência
direta no escarro e
tecido (sens.>75%)
• Ag. Urinário pode
ser + p/ semanas
• Inespecíficos:
• Leucocitose
• Proteinúria
• ALT, AST, LDH
(>700U/ml)
• NA < 130
• Doença dos
Legionários
(Pneumonia)
• Pneumonia de
Pittsburg
•
•
•
•
FIGURA 4: Principais características das pneumonias atípicas
Fonte: Ministério da Saúde/Plano de Preparação Brasileiro para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza
10
Capítulo II – ASPECTOS LABORATORIAIS
1.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA INFLUENZAA (H1N1)
Testes, Coleta, Armazenamento e transporte de amostras.
1.1.
CONSIDERAÇÕES
Os vírus influenza A são classificados de acordo com duas glicoproteínas de
superfície, a Hemaglutinina (HA) e a Neuraminidase (NA). Estas podem sofrer
alterações em sua estrutura genética e antigênica, por meio de mutações periódicas,
o que propicia a ocorrência de surtos e epidemias anuais e, a intervalos de tempo
não completamente predizíveis, pode sofrer rearranjos genéticos, com alterações
mais significativas do seu genoma ocasionando pandemias de gripe. O vírus do tipo
A é mais susceptível a variações antigênicas, contribuindo assim para a existência
de diversos subtipos. Os vírus influenza B sofrem menos variações antigênicas e por
isso estão associados com epidemias mais localizadas. Os vírus influenza C são
antigenicamente estáveis, provocam doença subclínica e não ocasionam epidemias.
Por este motivo são considerados menos relevantes em saúde pública. (Plano
Brasileiro de Preparação para o Enfrentamento de uma Pandemia, MS);
Os vírus da influenza existem naturalmente em diversas espécies animais, e
apresentam diversidade antigênica e genômica a cada ano.
Portanto as análises laboratoriais são de grande importância para monitorar o tipo de
cepa circulante em nosso país possibilitando uma melhor análise para indicação de
cepas vacinais e detecção de possíveis cepas pandêmicas.
O diagnóstico laboratorial dos vírus respiratórios depende da qualidade das
amostras coletadas, do rápido transporte ao laboratório e da estocagem apropriada
até a sua realização.
A eficácia do método também é influenciada pela especificidade dos reagentes e
pela experiência técnica do profissional responsável pelo exame. Os vírus são
detectáveis em espécimes contendo células infectadas e secreções.
11
O diagnóstico laboratorial em amostras clínicas de pacientes suspeitos de influenza
A (H1N1) deve ser conduzido em laboratórios de Nível de Segurança 2 com práticas
recomendadas para este nível. Todas as manipulações devem ser conduzidas em
Cabine de Segurança Biológica (CSB). O isolamento viral deve ser conduzido em
laboratório de Nível de Segurança 2, com práticas recomendadas do Laboratório de
Segurança 3.
Precauções adicionais como:
•
Uso de Equipamentos de Proteção Individual (de acordo com o risco)
•
Proteção Respiratória ( N95 ou PFF2, ou maior nível de proteção).
•
Pro - pés
•
Touca
•
Luvas (dependendo o grau de risco usar duas)
•
Proteção para os olhos
•
Higienização das mãos
1.2.
TESTES RECOMENDADOS
a) Real-time RT-PCR
A técnica de diagnóstico preconizada pela OMS para confirmação laboratorial de
Influenza A (H1N1) é o RT-PCR em tempo real, utlizando prmers e sondas
específicos para a detecção deste subtipo que circula atualmente. Cabe ressaltar
que a técnica de PCR para detecção do vírus influenza sazonal detecta apenas os
vírus inlfuenza A subtipos H1 (clássico) e H3 e o Influenza B.
b) Seqüenciamento genético
A utilização de métodos moleculares ampliou o campo de conhecimento do vírus
influenza e tem permitido acompanhar a mutação destes vírus na natureza. O
12
seqüenciamento dos nucleotídeos dos genes do vírus influenza, principalmente do
gene H, seguido por uma análise filogenética, permite o monitoramento das
variações genéticas que podem ocorrer anualmente, agrupar cepas semelhantes,
identificar cepas mutantes e, no caso do período de alerta pandêmico atual confirmar
ou descartar rapidamente casos suspeitos por um novo subtipo viral. Estes testes,
atualmente, são feitos em alguns poucos laboratórios de referência nacional.
1.3.
OUTROS TESTES DE INFLUENZA
a) Teste rápido para Influenza:
Estes testes têm sensibilidade e
especificidade desconhecida para detectar a infecção humana por influenza A
(H1N1), porém tem ótima sensibilidade para detectar vírus da influenza A sazonal.
b) Imunofluorêscencia (IFI): Estes testes podem distinguir entre influenza A
e B vírus. Um paciente positivo para influenza A por imunofluorescência pode ter
critérios para um caso suspeito. No entanto não é possível diferenciá-lo da influenza
A sazonal.
Ainda não se tem a sensibilidade e especificidade para detectar
infecções pelo vírus da influenza A (H1N1) por este método. Não é recomendada a
metodologia de Imunofluorescência Indireta (IFI) para detecção desse novo subtipo
de Influenza A (H1N1).
c) Isolamento Viral: O crescimento do vírus em cultivo celular é o teste
padrão ouro no diagnóstico da Influenza, pois identifica o vírus, quando a amostra é
de boa qualidade e coletada em tempo hábil. O isolamento do vírus em cultivo
celular permite a subseqüente identificação por testes genéticos ou imunológicos
para a etiologia viral, bem como a execução de testes para detectar a resistência a
drogas anti-virais. Exigências: Laboratório NB3 e práticas do NB3.
1.4.
MEDIDAS DE SEGURANÇA
As maiorias dos acidentes e das infecções que ocorrem nos laboratórios decorrem
de erros humanos, falta de técnica ou uso inadequado do equipamento.
O uso correto de EPIs, o manuseio das amostras como a coleta do material, o
acondicionamento, o transporte interno e o recebimento de amostra compreendem o
uso de procedimentos rotineiros, através de normas de conduta que passam a
13
assegurar a validade dos resultados e a integridade das pessoas, instalações e
equipamentos.
2.
TIPO, MATERIAL E COLETA DA AMOSTRA CLÍNICA
Preferencialmente, coletar aspirado de nasofaringe com frasco coletor de
secreção (bronquinho), pois esse tipo de material concentra maior número de
células. Amostras de secreções respiratórias devem ser coletadas preferencialmente
até o terceiro dia, após o início dos sintomas. No entanto este período poderá ser
ampliado até, no máximo, sete dias após o início dos sintomas.
Semrpe que
possível a amostra deve ser coletada antes do início do tratamento com anti-virais.
Se não for possível coletar aspirado de nasofaringe, alternativamente poderá ser
utilizada a técnica de swab de nasofaringe e orofaringe.
O sucesso do diagnóstico depende fundamentalmente da qualidade do espécime
clínico coletado, seu adequado transporte e as condições de armazenamento.
Sangue e outras amostras clínicas: Para monitoramento da evolução clínica do
paciente e/ou para realização de diagnóstico diferencial.
2.1.
MATERIAL
2.1.1. Aspirado Nasofaringe (ANF)
Material necessário para coleta:
•
Bomba de aspiração portátil (al Duty Vacuum/Pressure Pump) Cat.WP 61115 60.
MILLIPORE ou equivalente;
•
Coletor plástico (bronquinho) descartável de secreções acoplado para sonda e
para vácuo;
•
Sonda uretral número 6;
•
Meio de Transporte Viral;
•
EPIs: avental, gorro, óculos, luvas e máscara tipo respirador para partículas N95
ou PFF2;
•
Álcool a 70%.
2.1.2. Swab nasofaringe
14
Na impossibilidade de utilizar o coletor poderá ser utilizado swab de rayon. Não
deverá ser utilizado swab de algodão, pois o mesmo interfere nas metodologias
moleculares utilizadas. Um swab nasal combinado com um swab orofaringe é
aceitável. Para pacientes entubados coletar aspirado endotraqueal. As amostras
devem ser colocadas em meio de transporte viral estéril.
Material necessário para coleta
•
Swab 15 cm, descartáveis, estéreis, acondicionados individualmente (Polyester
fiber-tipped applicator). O swab deve ser de material sintético (ex, poliéster), deve
ter alça de alumínio ou de plástico, não usar com haste de madeira ou de
alginato de cálcio. Não usar swab de algodão.
•
Meio de transporte viral
•
EPIs avental, gorro, óculos, luvas e máscara tipo respirador para partículas N95
ou PFF2
•
A amostra coletada com swab deve ser colocada em frasco contendo 1 a 3 ml de
meio de transporte viral.
2.2.
PROCEDIMENTO DE COLETA
2.2.1. ANF- Aspirado de Nasofaringe
O profissional deve utilizar os EPIs (avental descartável, máscara tipo respirador
para partículas, luvas de látex descartáveis, gorro e óculos ou viseira de proteção) e
sempre higienizar as mãos antes e depois do procedimento de coleta.
A coleta de ANF é um processo indolor podendo apenas provocar lacrimejamento
reflexo. O coletor de muco (plástico) descartável ou equipo de soro acoplado a uma
sonda são preferencialmente recomendados para a obtenção do espécime. A sonda
preconizada é a uretral nº 6 com apenas um orifício na ponta.
A aspiração pode ser realizada com bomba aspiradora portátil ou vácuo de parede
de hospital. Não utilizar uma pressão de vácuo muito forte.
15
Durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região da
nasofaringe quando então o vácuo é aplicado aspirando a secreção para o interior
do coletor . O vácuo deve ser colocado após a sonda localizar-se na nasofaringe,
uma vez que, se no momento da introdução da sonda houver vácuo, poderá ocorrer
lesão da mucosa.
Este procedimento deverá ocorrer em ambas as narinas, mantendo movimentação
da sonda para evitar que haja pressão diretamente sobre a mucosa provocando
sangramento. Alternar a coleta nas duas fossas nasais até obter um volume
suficiente, aproximadamente 1 ml de ANF.
No caso da coleta com o coletor brônquico (bronquinho), aspirar o meio de
transporte viral, após a coleta, para o interior do coletor e tampar com a borracha do
próprio coletor o orifício para que não extravase a amostra.
Obs: Os profissionais devem ficar atentos à retirada da sonda de ANF, pois a
extremidade introduzida nas vias respiratórias do paciente contém material
nasofaringeo, potencialmente contaminado em sua parte externa.
Após a coleta fechar o orifício
com o próprio cano da borracha
2.2.2. SWAB
16
Proceder a coleta, e inserir os swabs em um frasco contendo 3 mL de meio de
transporte, fechar e identificar . A conservação e o transporte seguem as mesmas
recomendações para o ANF.
Usar EPIs em todos os procedimentos
•
Após a coleta, colocar o swab em frasco contendo meio de transporte (caldo
triptose, solução de Hanks). Serão coletados 03 swabs (um de cada narina e
um de orofaringe), que poderão ser acondicioandos em um ou dois frascos de
meio de transporte viral
•
Tampar o frasco contendo o swab, lacrar e identificar
•
Enviar ao Laboratório no mesmo dia em caixa de isopor com gelo
devidamente idenrtificada, conforme as normas para transporte. Para os
serviços que dispuserem de caixa especial para transporte de amostra
biológica - (p.ex.: Hospitais de Referência) a mesma deve ser utilizada.
LAVAR AS MÃOS
*Solução de meio de preservação e transporte para espécimes clínicos
Preconiza-se a utilização de solução de Hanks, meio de cultivo de células ou caldo
triptose fosfato suplementada com proteína para estabilização viral, tais como soro
17
albumina fração V, gelatina ou glicerol em uma concentração final de 0,5-1%.A
adição de antibióticos (1600 U/mL de penicilina e 800 ug/mLde streptomicina) e
antifúngicos (10Ug/mL de fungizona) é recomendada para evitar a proliferação de
bactérias e fungos. Na falta de meio adequado PBS PH 7.2 pode ser
excepcionalmente utilizado acrescido de proteína, antibióticos e antifúngico.
3.
RECOMENDAÇÕES
PARA
PROTEÇÃO
DOS
PROFISSIONAIS
DE
LABORATÓRIO
•
Receber treinamento no nível apropriado de biossegurança dependendo
do tipo de diagnóstico.
•
Conduzir
os
procedimentos
sob
condições
apropriadas
de
biossegurança.
•
Relatar ao supervisor qualquer indício de febre ou sintomas de doença
respiratória.
•
Colher e estocar uma amostra de soro dos profissionais envolvidos para
referências futuras.
•
3.1.
Receber vacina de Influenza
.
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPIs)
Utilizar em todos os procedimentos laboratoriais, inclusive os de rotina:
•
Avental descartável de manga longa, punho de malha ou elástico e abertura
posterior.
•
Luvas de látex descartáveis, de uso único. Usá-las por cima das mangas do
avental. Retirar imediatamente após seu uso antes de tocar em objetos e
superfícies não contaminados. Descartá-las adequadamente logo após o uso.
Não devem ser reutilizadas. Recomenda-se o uso de 2 luvas.
•
Máscara de proteção tipo respirador, para partículas, sem manutenção, com
eficácia mínima na filtração de 95 % de partículas de até 0,3 µ (N95, PFF2 ou
maior, dependendo do risco).. Fazer o teste de vedação. São de uso
individual. Cuidado ao manuseá-la a fim de não contaminar a face interna.
•
Gorro. Deve ser utilizado em situações de risco de geração de aerossol.
18
Óculos.Proteção para os olhos ou protetores de face, flexíveis, em PVC,
•
incolor que conferem proteção contra respingos de material infectante
(sangue, secreções, etc).São de uso individual.
Usar sapato fechado. Se necessário usar pró-pé.
•
Obs: Os EPIs descartáveis deverão ser acondicionados em sacos resistentes
e submetidos a autoclavação.
3.2.
REGRAS GERAIS
•
Utilizar as boas práticas de laboratório como: não comer, beber, usar lentes
de contato, não usar avental fora da área de trabalho, etc.
•
Minimizar os procedimentos que geram formação de aerossóis Materiais
potencialmente contaminados devem ser abertos no interior da Cabine de
Segurança Biológica (CSB);
•
Realizar
a
desinfecção
da
superfície
de
trabalho
com
produtos
recomendados e autorizados pelo Ministério da Saúde (álcool 70 % , cloro,
etc).;
•
Higiene e lavagem das mãos (água e sabão seguido do uso do álcool 70
%).
4.
•
Descartar adequadamente os resíduos conforma a RDC 306 (ANVISA)
•
Proceder a desinfecção em caso de respingos de material biológico
TRATAMENTO DE RESÍDUOS
Em função da relevância epidemiológica da doença, e o risco potencial de
disseminação do agente infeccioso por meio de resíduos, estes devem ser
Classificados como resíduos do grupo A1, conforme a RDC 306 da ANVISA. Assim
sendo devem ser submetidos a tratamento antes da disposição final.
A área deve dispor de recipientes constituídos de material lavável, resistentes. Os
resíduos são classificados no Grupo A1 e GRUPO E da RDC 306 /2004.
a) Resíduos do GRUPO A
19
A manipulação em ambiente laboratorial de pesquisa, ensino ou assistência deve
seguir as orientações contidas na publicação do Ministério da Saúde –Diretrizes
Gerais para o Trabalho em Contenção com Material Biológico correspondente aos
respectivos microorganismos.
Devem ser acondicionados em saco constituído de material resistente a ruptura e
vazamento, que devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade, ou
pelo menos uma vez a cada 24 horas, e identificados (Símbolo de Substância
Infectante Constante na NBR-7500 da ABNT), com rótulo de fundo branco,
desenhos
e
contornos
pretos,
sendo
proibido
seu
esvaziamento
ou
reaproveitamento.
Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente, com
tampa provida de sistema de abertura sem contato manual.
Devem ser submetidos a tratamento utilizando-se processo físico ou outros
processos que vierem a ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da
carga microbiana, em equipamento compatível com Nível lll de Inativação
Microbiana (Inativação de Bactérias Vegetativas); Fungos; Vírus Lipofílicos e
Hidrofílicos; Parasitas e Micobactérias com redução igual ou maior que 610, e
inativação de esporos do B. stearothermophilus ou de esporos do B. subtilis com
redução igual ou maior que 410.
Após o tratamento, devem ser acondicionados da seguinte forma:
- Se não houver descaracterização física das estruturas, devem ser acondicionados
em saco branco leitoso identificado com o símbolo de Substância Infectante;
havendo descaracterização física das estruturas. Podem ser acondicionados como
resíduos comuns (Grupo D).
b) Resíduo do Grupo E
Os perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local de geração,
em recipientes, rígidos, resistentes à punctura, ruptura e vazamento, identificados
com o símbolo internacional de risco biológico, acrescido da inscrição de
perfurocortante. Devem ser submetidos a tratamento por processos físicos ou outros
processos que vierem a ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da
20
carga microbiana, em equipamento compatível com Nível lll de inativação
mIcrobiana.
5.
5.1.
IDENTIFICAÇÃO, ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE DE AMOSTRAS
IDENTIFICAÇÃO
É fundamental o envio cópia da ficha do SINAN acompanhadas com a amostra.
Amostras não acompanhadas da ficha preenchida corretamente não serão
processadas.
A ficha está disponível no site do Ministério da Saúde www.saude.gov.br, link de
Influenza A (H1N1), devendo ser preenchida manualmente.
5.2.
ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE NAS UNIDADES
Todas as unidades coletoras (Hospitais de Referência) deverão encaminhar as
amostras ao Laboratório Central de Saúde Pública – LACEN/PR. As amostras
deverão ser colocadas em caixas (térmicas) de paredes rígidas, que consigam
manter a temperatura adequada, refrigeradas (4 a 8º C), e encaminhadas aos
LACEN no mesmo dia da coleta.
Identificar a caixa como material suspeito do vírus influenza H1N1com o símbolo do
risco biológico para que seja diferenciado de outros materiais que chegam ao
laboratório.
Para os serviços que dispuserem de caixa especial para transporte de amostra
biológica - caixa categoria B- caixa UN 3373 (p.ex.: Hospitais de Referência) a
mesma deve ser utilizada.
É necessário que o LACEN seja contatado previamente, sobre o envio das
amostras, com o objetivo de agilizar este procedimento.
5.3.
ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE NO LACEN
O LACEN deverá acondicionar a amostra em gelo seco, e em caixas específicas
para Transporte de Substâncias Infecciosas. O envio e a comunicação com a
21
informação do “número de conhecimento aéreo” devem ser imediatos para o
respectivo Laboratório de Referência. O transporte tem que obedecer as Normas da
IATA.
Na impossibilidade de obter gelo seco, para esta Emergência de Saúde Pública, a
amostra deverá ser congelada a -70ºC pelo LACEN e encaminhada em gelo
reciclável
As amostras devem seguir as normas para transporte aéreo ou terrestre de
materiais infecciosos e serem embaladas em três diferentes recipientes:
•
Um recipiente impermeável à água, dentro do qual encontra-se a amostra.
•
Material absorvente em quantidade suficiente para absorver todo o líquido da
amostra em caso de vazamento.
•
Embalagem externa com o objetivo de proteger o material absorvente contra
o impacto e a água durante o transporte.
Substâncias Infecciosas são classificadas como mercadorias perigosas, portanto
além da documentação apropriada deve-se encaminhá-las por transportadoras
autorizadas.
Embalagem de substâncias infecciosas
Amostras clínicas (swab, secreções –
Substancia Biológica caixa categoria Bcaixa UN 3373
22
Fonte: OMS – Manual de Segurança Biológica em Laboratório
FIGURA 5: Caixa de transporte de substância infecciosa
6.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
O LACEN/PR é o Laboratório de Referência Estadual para o diagnóstico da
Influenza sazonal. Todas as amostras suspeitas de influenza A (H1N1) devem
ser enviadas ao LACEN/PR para o encaminhamento à FIOCRUZ-RJ.
É recomendável que o LACEN seja contatado previamente, sobre o envio de
amostras suspeitas, com o objetivo de agilizar este procedimento para o
encaminhamento ao Laboratório de Referencia.
•
No Plano de Contingência do Paraná - O papel do LACEN a ser
desempenhado contempla:
•
Orientar sobre as normas de biossegurança (EPIs e EPCs adequados,
coleta , armazenamento e transporte de amostras, etc. );
•
Discutir ações conjuntas com a vigilância epidemiológica do estado;
•
Adotar medidas de segurança de acordo com recomendações do Centro
de Referencia Nacional;
•
Enviar o mais rápido possível amostras de casos suspeitos, conforme
definição do Ministério, ao Centro de Referência Nacional (FIOCRUZ);
23
•
Disponibilizar materiais e insumos para coleta;
•
Auxiliar no treinamento da equipe da coleta de espécimes clínicos a nível
local e regional;
•
Treinar laboratórios municipais, regionais ou de universidades que
possuam como mínimo um laboratório de Biossegurança de Nível 2 para o
diagnóstico ;
•
Orientar os profissionais de laboratório na desinfecção de materiais e
descarte de resíduos;
•
Implantar técnicas de biologia molecular no LACEN/PR;
•
Intensificar as medidas de prevenção e controle aos profissionais de
laboratórios;
•
7.
Monitorar os laboratórios da rede estadual e municipal.
LABORATÓRIOS DE REFERENCIA
No Brasil estão credenciados pela OMS como Centros de Referência para
Influenza:
•
Instituto Evandro Chagas (IEC/SVS/MS),
•
Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP) e
•
Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ/MS)
Endereço: LACEN/PR - Unidade Guatupê
Rua Sebastiana Santana Fraga, 1001
CEP 83060-500
São José dos Pinhais – PR Bairro Guatupê
Telefone 41-3299-3200
Fax 41-3299-3204
24
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
WHO. World Health Organization. Infection prevention and control in health
care in providing care for confirmed or suspected A(H1N1) swine influenza
patients Interim guidance ,29 April 2009
WHO. World Health Organization Guidance on regulations for the Transport of
Infectious Substances 2009-2010
CDC. Centers for Desease Control and Prevention.Interim Guidance on Specimen
Collection, Processing, and Testing for Patients with Suspected Swine-Origin
Influenza A (H1N1) Virus Infection April 30, 2009 12:15 PM EDT.
CDC. Centers for Desease Control and Prevention Interim Guidance on Planning
for the Use of Surgical Masks and Respirators in Health Care Settings during
an Influenza Pandemic, October 2006
BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
vigilância epidemiológica. Biossegurança em laboratórios biomédicos e de
microbiologia. Brasília: Ministério da saúde, 2004. Tradução do inglês: Biosafety in
microbiological and biomedical
ODA, L.M.; ÁVILA, S.M. (Org). Biossegurança em laboratórios de saúde pública
Ministério da saúde, 1998.
SKRABA, I.; NICKEL, R.; WOTKOSKI, S. R. Barreiras de contenção: EPIs e EPCs.
In: MASTROENI, M. F. (Org.). Biossegurança aplicada a laboratórios e serviços de
saúde. São Paulo: Atheneu, 2004. p. 7-48.
19. LIMA E SILVA, F.H.A. Barreiras de contenção. In: ODA, L.M.; ÁVILA, S.M.
(Org). Biossegurança em laboratórios de saúde pública. Brasília: Ministério da
saúde, 1998.
Plano Brasileiro de Preparação para uma Pandemia de Influenza -3a versão
25
Brasília, abril de 2006
BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de ciência e tecnologia e insumo
estratégico. Diretrizes gerais para o trabalho em contenção com material
biológico. Ministério da saúde, 2004
26
Capítulo III – VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
As características epidemiológicas do vírus da influenza A (H1N1) e seu
comportamento nos diversos países, o definem como de altíssima importância
para a saúde pública internacional exigindo um sistema de vigilância
epidemiológica (SVE) de máxima sensibilidade e oportunidade, tendo como
objetivos:
•
Reduzir morbidade e a mortalidade pelo novo vírus Influenza A (H1N1);
•
Identificar e caracterizar este novo vírus;
•
Monitorar a ocorrência global do novo vírus da influenza A (H1N1) em humanos;
•
Monitorar mudanças nos padrões de transmissão deste novo vírus A (H1N1) e,
detectar o potencial de transmissão pessoa a pessoa caracterizando um possível
vírus pandêmico;
•
Desencadear estratégias de controle oportunas e eficazes;
•
Retardar a disseminação de uma cepa pandêmica;
•
Fortalecer a infraestrutura do Estado para lidar com situações de emergência em
doenças de transmissão respiratória:
1.
Vigilância epidemiológica
Laboratório
Assistência
Vacinação
Comunicação
ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO
O enfrentamento da possível pandemia do novo influenza A9H1N1), no Estado
do Paraná, dar-se-á por:
•
Monitoramento sistemático da Influenza Sazonal ou endêmica, com a
mesma intensidade instituída para a vigilância do A (H1N1). Tem como
objetivo, na atual situação epidemiológica, a detecção de quais tipos de
vírus da influenza que estão circulando, bem como a detecção precoce da
disseminação do novo vírus A (H1N1) em nosso meio, através da Vigilância
epidemiológica de surtos de doença respiratória, ou seja, notificação e
27
investigação clínica e laboratorial de surtos em ambientes fechados
(creches, asilos, quartéis, escolas, etc.) e de surtos em comunidades
abertas. Estes surtos deverão ser detectados através do monitoramento
das doenças respiratórias agudas em cada município
Vigilância epidemiológica de possíveis casos importados do novo vírus influenza
•
A (H1N1), ou seja, pessoas com quadro de síndrome gripal que venham de
países ou regiões onde esteja circulando o novo subtipo da influenza A (H1N1)
Vigilância epidemiológica de casos, quando a doença estiver disseminada no
•
Estado.
2.
VIGILÂNCIA DO NOVO VÍRUS INFLUENZA A (H1N1)
2.1. DEFINIÇÕES E CONCEITOS
2.1.1. CASO SUSPEITO
•
Indivíduo que apresentar doença aguda de início súbito, com febre (ainda
que referida), acompanhada de tosse ou dor de garganta,na ausência de
outros diagnósticos, podendo ou não estar acompanhada de outros sinais e
sintomas como cefaléia, mialgia, artralgia e dispnéia, vinculados ao item A
e/ou B.
A. Ter retornado, nos últimos 10 dias, de países com casos confirmados de
infecção pelo novo vírus Influenza A (H1N1) OU,
B. Ser contato próximo
(1)
, de uma pessoa classificada como caso suspeito
ou confirmado de infecção humana pelo novo vírus de influenza A (H1N1)
2.1.2. CONTATO PRÓXIMO DE CASO SUSPEITO OU CONFIRMADO (1)
•
Para a caracterização de contato, inicialmente toma-se por referência em
que momento ocorreu exposição à fonte de infecção – ou seja, ao caso
suspeito ou confirmado. Verificar, portanto, se houve exposição durante o
período de transmissibilidade da doença (dois dias antes e até sete dias
após a data de início dos sintomas do caso suspeito ou confirmado) E
se esta exposição ocorreu em uma das situações abaixo:
A. Durante viagem aérea
28
Devido ao sistema de refrigeração e filtros das aeronaves, é considerado
contato próximo durante o vôo, os passageiros localizados na mesma fileira, nas
fileiras laterais e nas duas fileiras anteriores e posteriores ao do caso suspeito ou
confirmado.
B. Na comunidade
Pessoas que cuidam, convivem ou tiveram contato direto com secreções
respiratórias de um caso suspeito ou confirmado.
OBS: crianças (menores de 12 anos de idade) infectadas podem eliminar
o vírus da influenza um dia antes até 14 dias após o início dos sintomas.
2.1.3. CASO CONFIRMADO
•
Indivíduo apresentando infecção pelo novo vírus Influenza a (H1N1),
confirmado pelo laboratório de referência , por meio da técnica RT – PCR
em tempo real.
•
Caso suspeito para o qual não foi possível coletar amostra clínica para
diagnóstico laboratorial (ou a amostra foi inviável) E que tenha sido
contato próximo de um caso laboratorialmente confirmado.
2.1.4. CASO DESCARTADO
•
Caso suspeito em que não tenha sido detectada infecção por novo vírus
influenza A (H1N1) em amostra clínica viável OU
•
Caso suspeito que tenha sido diagnosticada influenza sazonal ou outra
doença OU
•
Caso suspeito para o qual não foi possível coletar amostra clínica para
diagnóstico laboratorial (ou a amostra foi inviável), que tenha sido contato
próximo de um caso descartado laboratorialmente.
2.1.5. CONTATO/COMUNICANTE
•
Indivíduo que em ambiente domiciliar ou qualquer outro local (exemplo:
serviços de saúde, meios de transporte, hotel ou outros) esteve exposto a
um caso suspeito, provável ou confirmado de Influenza A (H1N1),novo
29
subtipo, a uma distância menor de quatro metros, durante o período de
transmissibilidade deste, ou seja: dois dias antes do início dos sintomas,
mais o período da doença (cerca de 7 dias após o início dos sintomas).
Como, para a Influenza A (H1N1), neste momento, ainda não se conhece o
real período de transmissibilidade do vírus, a Organização Mundial da
Saúde – OMS vem utilizando como referência a Influenza sazonal para
estabelecer estes critérios, portanto, considera um período de 10 dias após
o contato com um caso suspeito ou confirmado.
2.1.6. CONTATO PRÓXIMO EM UM VÔO
Devido ao sistema de refrigeração e filtros das aeronaves, é considerado
contato próximo durante o vôo os passageiros localizados na mesma fileira e
nas duas fileiras anteriores e posteriores ao caso suspeito, provável ou
confirmado, bem como os passageiros localizados nas fileiras laterais
correspondentes.
2.1.7. CONGLOMERADO DE CASOS
• Dois ou mais casos suspeitos ou confirmados para o novo vírus
Influenza A (H1N1), inclusive óbito por doença respiratória inexplicada,
com início de sintomas em um período de 7 a 10 dias e associados a
contato(s) com caso(s) suspeito(s) de influenza A (H1N1).
2.1.8. CASO SECUNDÁRIO
•
Caso confirmado entre os contatos do caso índice em um domicílio, serviço
de saúde, entre passageiros de um determinado meio de transporte, em
instituições e outros.
2.1.9. ISOLAMENTO
Segregação
dos
casos
suspeitos
e
confirmados
no
período
de
transmissibilidade (2 dias antes do início dos sintomas e até 7 dias após o início dos
sintomas).
30
Na atual fase a Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional, o
Ministério da saúde recomenda que o isolamento de casos suspeitos, prováveis e
confirmados de infecção por Influenza A (H1N1), deve ser mantido até 10 dias após
a data do início dos sintomas, ou até que seja descartado o diagnóstico de Influenza
A (H1N1). (Protocolo de Procedimentos/MS de 06/05/2009, às 12hs).
OBSERVAÇÃO: Se o caso suspeito for criança (menor de 12 anos de idade)
atentar que o período de transmissibilidade varia de dois dias antes até 14 dias
após o início dos sintomas.
2.1.9.1.
ISOLAMENTO ESTRITO (em serviço de saúde)
Destina-se a prevenir a transmissão de infecções altamente transmissíveis ou
virulentas que podem se disseminar pelo ar e pelo contato. Exige-se um quarto
privado e o uso de máscaras, gorro, óculos ou protetor de face, aventais e luvas
para todas as pessoas que entrem no quarto. Ventilação especial e pressão
negativa são desejáveis.
2.1.9.2.
ISOLAMENTO DOMICILIAR
É recomendado UNICAMENTE aos casos suspeitos que apresentem
sintomas compatíveis com a síndrome gripal e que não pertençam a nenhum
grupo de risco para complicações e óbito pela doença, e que tenham condições de
cumprimento.
2.1.10. QUARENTENA
Isolamento dos comunicantes/contato pelo período máximo de incubação da
doença, até 10 dias após o contato, no caso do novo vírus Influenza A (H1N1),
visando prevenir a transmissão.
2.1.10.1. QUARENTENA DOMICILIAR VOLUNTÁRIA
É recomendada às pessoas que tiveram contato próximo ao caso suspeito,
provável ou confirmado e que não apresentam sinais e sintomas estabelecidos
nas definições de caso. O período de permanência deverá ser de 10 dias,
considerando a data do último contato próximo.
31
Esta medida visa diminuir a possibilidade de transmissão do novo vírus
Influenza A (H1N1) na comunidade. De todo modo deve se solicitar a colaboração
de todos que estão sob monitoramento para que procurem evitar locais públicos e
aglomerações até o fim da quarentena.
2.1.11. DISTANCAMENTO SOCIAL
Poderão ser adotadas medidas de distanciamento social (suspensão
temporária de atividades) quando houver evidência de transmissão
autóctone em instituições como escolas, creches, locais de trabalho, igrejas,
casa de shows, etc.
2.2. NOTIFICAÇÃO
Visando a máxima sensibilidade do Sistema de Vigilância Epidemiológica,
todos os serviços de saúde públicos e privados e médicos autônomos em
atuação no estado do Paraná devem ser informados sobre a situação
epidemiológica com a devida atualização periódica, bem como, da definição de
caso suspeito para o novo vírus Influenza A (H1N1).
A suspeita de influenza A (H1N1) implica em notificação imediata por
telefone, e-mail ou outro meio rápido ao CIEVS – Centro de Informações
Estratégicas e Respostas em Vigilância em Saúde do Paraná.
•
Telefones:
0800 6438484 (das 8:00 horas às 18:00 horas)
(41) 3330 – 4492 (24 horas) Fone/FAX
(41) 3330 – 4493 (24 horas) Fone/FAX
(41) 9117 – 3500 (24 horas)
(41) 9117 – 3002 (24 horas)
(41) 9117 – 0444 (24 horas)
(41) 9243 – 9321 (24 horas)
•
E-mail: [email protected]
32
Também são consideradas fontes notificadoras:
•
ANVISA
•
Laboratórios públicos e privados que recebam solicitação de amostras
para diagnóstico de influenza por novo subtipo pandêmico.
•
Hotéis, hospedarias, pousadas e similares que devem ser orientados a
contactar os serviços de saúde pública para encaminhamento de pessoas
com quadro clinico compatível para influenza.
•
Saúde do trabalhador (serviços de empresas);
•
Outros.
Todo caso suspeito do novo vírus de influenza A (H1N1) devem ser notificados,
imediatamente, por todos os serviços de saúde e Hospitais à Secretaria Municipal
de Saúde (Serviço de Vigilância Epidemiológica) da cidade onde está o caso
suspeito. Esta deverá informar ao CIEVS – Centro de Informações Estratégicas e
Respostas em Vigilância em Saúde do Paraná e à Regional de Saúde,
concomitantemente e imediatamente.
Ao conhecimento do caso suspeito, a Secretaria Municipal de Saúde deverá
discutir com a Regional de Saúde e, se necessário, também com o CIEVS, a
classificação do caso.
OBSERVAÇÃO: Ao conhecimento do(s) caso(s) suspeito(s), a Regional de Saúde,
por sua vez, também deve informar imediatamente o CIEVS, por telefone, para
garantir o conhecimento das informações.
2.3. INVESTIGAÇÃO
2.3.1. MANEJO DE PACIENTES
O manejo de pacientes com suspeita clínica deve obedecer às normas gerais
de biossegurança (Capítulo da Vigilância Sanitária), não só para os profissionais
de saúde envolvidos no atendimento direto do paciente, como para os técnicos de
laboratório que irão coletar e/ou manipular as amostras biológicas, como também
para os profissionais do transporte, limpeza, etc.
33
As equipes de saúde do primeiro atendimento devem estar informadas e
atualizadas quantos aos conceitos e definições vigentes, bem como, ter fluxo
bem estabelecido para o atendimento dos casos suspeitos, de forma a evitar
que o paciente transite por outras áreas dos serviços desnecessariamente.
2.3.1.1.
MANEJO DO PACIENTE QUANTO AO ISOLAMENTO DOMICILIAR
OU HOSPITALAR
2.3.1.1.1. CASO
SUSPEITO
COM
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
DE
SÍNDROME GRIPAL, SEM COMPLICAÇÕES:
•
Realizar avaliação clínica do paciente, confirmar histórico de
exposição e, verificar a existência dos seguintes fatores de risco para
complicações e óbitos por influenza:
• Idade menor que 2 ou maior que 60 anos de idade;
• Doença pulmonar e/ou cardíaca crônicas;
•
Insuficiência renal crônica;
• Diabetes mellitus;
• Hemoglobinopatias;
• Gravidez e,
• Imunossupressão primária ou adquirida.
A. Se
o
paciente
PERTENCER
a
algum
grupo
de
risco
para
complicações e óbito por influenza:
•
Recomenda-se fortemente a internação do paciente por 7 dias em
isolamento respiratório, segundo a avaliação médica. Tratar com
antiviral e de suporte, também de acordo com a avaliação médica.
B. Se o paciente NÃO PERTENCER a algum grupo de risco para
complicações e óbito por influenza:
•
Orientar o isolamento domiciliar por 7 dias, se houver condições
do cumprimento desta medida.
34
2.3.1.1.2. CASO
SUSPEITO
COM
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
COMPATÍVEIS COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
OU OUTRAS COMPLICAÇÕES:
Realizar avaliação clínica do paciente, confirmar histórico de
•
exposição e
•
Recomenda-se fortemente a internação do paciente por 7 dias em
isolamento respiratório; realizar tratamento com antiviral e de
suporte, segundo a avaliação médica.
OBSERVAÇÃO: Se o caso suspeito for criança (menor de 12 anos de
idade) atentar que o período de transmissibilidade varia de dois dias
antes até 14 dias após o início dos sintomas.
2.3.1.2.
•
OUTRAS MEDIDAS QUANTO AO MANEJO DO PACIENTE
Ao ser identificado um caso suspeito (ver definição de caso), eles devem ser
avaliados em sala separada, isolada, até que sejam tomadas as medidas de
encaminhamento para isolamento domiciliar ou internamento em hospital
de referência ou de retaguarda, com isolamento respiratório.
•
Colocar máscara cirúrgica no paciente, já no momento da suspeita do caso, e,
quando houver deslocamento do paciente, este também deve usar máscara
cirúrgica, como descrito no Capítulo da Vigilância Sanitária.
•
Fornecer máscaras de proteção respiratória e a paramentação completa para a
equipe de saúde que estiver em contato direto com o mesmo, como descrito no
Capítulo da Vigilância Sanitária.
•
Para todo paciente que preencher a definição de caso suspeito:
•
A Secretaria Municipal de Saúde, ao ser notificada de um caso suspeito de
Influenza A (H1N1), pelos serviços de saúde, deve designar um técnico da
Vigilância Epidemiológica, preferencialmente, para avaliar o caso suspeito e,
na seqüência, deve entrar em contato com o CIEVS, para verificar se o
caso se enquadra, de fato, nas definições de caso suspeito;
35
•
Se o caso suspeito NÃO TIVER indicação de internamento, deve ser
recomendado o isolamento domiciliar, se houver condições do
cumprimento da medida (ver itens 2.3.1.1.1. e 2.3.1.1.2.);
•
Se o caso suspeito TIVER indicação de internamento, ele deve ser
encaminhado ao Hospital de Referência ou Hospital Regional de
Retaguarda (ver itens 2.3.1.1.1. e 2.3.1.1.2.);
•
A Secretaria Municipal de Saúde, antes de encaminhar o caso suspeito
ao Hospital de Referência ou de Retaguarda, deve entrar em contato
com a Central de Leitos, para proceder o encaminhamento, e
posteriormente, deve entrar em contato com o mesmo, no sentido de avisálo para que se organize para a recepção do paciente, dentro das normas de
biossegurança estabelecidas (acesso restrito, preparação de isolamento
respiratório, paramentação dos profissionais, etc.);
•
Não remover o paciente do 1º atendimento enquanto o Hospital de
Referência ou Hospital Regional de Retaguarda não estiver organizado para
recebê-lo;
•
Se o Hospital de Referência ou Hospital Regional de Retaguarda
estiver localizado em município diferente do município de notificação /
atendimento do caso suspeito, a Secretaria Municipal de Saúde de
ocorrência do caso, além de avisar o Hospital, deve avisar ainda ao
município de localização do Hospital e a Regional de Saúde;
•
O caso suspeito a ser internado deve ser acompanhado até o Hospital
de Referência por profissional designado pela Secretaria Municipal de
Saúde, o qual deve ser, preferencialmente, da Vigilância Epidemiológica e
estar devidamente paramentado;
•
O encaminhamento do caso suspeito ao Hospital de Referência será de
responsabilidade da Secretaria Municipal de Saúde de origem;
•
O transporte do paciente será de responsabilidade do município, devendo
ser realizado ou em ambulância do município, ou pelo SAMU, conforme
articulação do município, ou UTI móvel, se o caso for grave.
36
•
O paciente deverá estar usando máscara cirúrgica descartável, (de 3
camadas), conforme orientações contidas no Capítulo da Vigilância
Sanitária.
Durante o transporte, os profissionais de saúde da ambulância e o
•
motorista devem estar utilizando EPI apropriado.
•
Quando possível utilizar veículos com compartimentos separados para
motorista e paciente e a ventilação do veículo deve ser melhorada para
aumentar a troca de ar.
•
E, após o transporte, o veículo utilizado deverá sofrer processo de
desinfecção, de acordo com as normas de biossegurança (na parte interna
– álcool a 70%).
•
HOSPITAIS DE REFERÊNCIA
Hospitais que possuem unidades de isolamento, com ambiente de pressão
negativa.
•
Hospital de Clínicas da UFPR
Rua General Carneiro, 181 – Curitiba – Pr
Fone geral: (41) 3360 – 7916 (plantão médico )
(41) 3360 – 7920 (plantão enfermagem)
(41) 3369 – 7900 (recepção)
•
Hospital do Trabalhador / SESA
Avenida República Argentina, 4406 – Curitiba – Pr
Telefone: (41) 3212 – 5700
•
Hospital Universitário da UEL
Rua Robert Koch, 60 – Londrina – Pr.
Telefone: (43) 3371-2000
•
Hospital Ministro Costa Cavalcanti
Av. Gramado, 580 – Vila A – Foz do Iguaçu – Pr
Telefone: (45) 3576 – 8000
37
REGIONALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS DE REFERÊNCIA:
•
•
Hospital de Clínicas – UFPR (Curitiba) – 1ª RS, Município de
Curitiba, 4ª RS, 6ª RS e 7ª RS.
•
Hospital do Trabalhador – SESA (Curitiba) –
2ª
RS (Região
Metropolitana), 3ªRS, 5ª RS e 21ª RS.
•
Hospital Universitário – UEL (Londrina) – 12ª RS, 13ª RS, 14ª RS, 15ª
RS, 16ª RS, 17ª RS, 18ª RS, 19ª RS e 22ª RS.
•
Hospital Ministro Costa Cavalcanti (Foz do Iguaçu) – 8ª RS, 9ª RS,
10ª RS, 11ª RS e 20ª RS.
•
HOSPITAIS REGIONAIS DE RETAGUARDA
Hospitais que possuem condições de isolamento respiratório do paciente e
aparelho de suporte respiratório.
Foram designados pela SESA 22 Hospitais, nas 22 regionais de saúde, para
retaguarda. A lista está disponibilizada no site da Secretaria de Estado da Saúde.
2.3.2. COLETA DE AMOSTRAS
•
A coleta de amostras deve ser realizada pelo Hospital de Referência ou
Regional de Retaguarda, dentro das normas de biossegurança, quando
o paciente tiver indicação de internamento.
•
No caso do paciente NÃO tiver indicação de internamento, ou seja, for
recomendado o isolamento domiciliar, as amostras deverão ser
coletadas ou no local do primeiro atendimento, ou no domicílio,
conforme a organização proposta pelo município de atendimento do
caso, dentro das normas de biossegurança e de coleta.
•
Coletar amostra de naso/orofaringe do doente (aspirado ou SWAB
combinado de nasofaringe/orofaringe), preferencialmente, até o terceiro
dia, após o início dos sintomas. Eventualmente, este período poderá
ser ampliado até, no máximo, 07 dias, após o início dos sintomas;
•
Para a coleta de amostras utilizar, preferencialmente, a técnica de
aspirado de nasofaringe com frasco coletor de secreção, como orientado
no Capítulo II – Aspectos Laboratoriais;
38
•
As amostras de secreção respiratória coletadas devem ser mantidas em
temperatura adequada de refrigeração (2 a 8°C), e encaminhadas
dentro do prazo de 24 horas ao LACEN;
•
As amostras devem ser acondicionadas em caixas de transporte
específicas para material suspeito de vírus emergente (nível de
segurança 3), atualmente disponível em cada Regional de Saúde;
•
Comunicar, previamente, ao LACEN, o envio da amostra (principalmente
em final de semana e feriado) – Plantão: (41) 3299 3200 – (Vigilância
Epidemiológica).
•
Coletar 2(duas) amostras de sangue (sorologia), sendo a primeira na
fase aguda e a segunda 15(quinze) dias após o início dos sintomas,
para diagnóstico diferencial;
ATENÇÃO***:
O
encaminhamento
das
amostras
ao
LACEN
é
de
responsabilidade das Regionais de Saúde.
OBSERVAÇÃO: Se houver envolvimento direto da equipe de vigilância
epidemiológica com um caso suspeito, esta deverá seguir as medidas de
biossegurança.
•
Fluxo de envio de resultados
•
Laudos com resultados negativos para o novo subtipo de vírus Influenza A
(H1N1) ou conclusivos para outros tipos de influenza: devem seguir o fluxo
normal de informação.
•
Laudos com resultados confirmados para o novo subtipo de vírus Influenza A
(H1N1):
•
Serão encaminhados primeiramente para o Ministério da Saúde que, após
avaliação imediata da situação epidemiológica e dados clínicos, em
conjunto com a SES, repassará as informações para as VE estaduais
e municipais seguindo o fluxo do sistema de vigilância.
39
2.3.3. PREENCHIMENTO DA FICHA DE INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
PARA COLETA DE DADOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS
•
A ficha de investigação epidemiológica específica (INFLUENZA HUMANA
POR NOVO SUBTIPO (PANDÊMICO)), para o preenchimento dos dados do
paciente, está disponível no SINAN e deve ser fornecida pelo município de
notificação/ocorrência do caso suspeito ao Hospital de Referência ou ao
serviço que fizer o atendimento do caso suspeito;
•
O preenchimento adequado da ficha de investigação epidemiológica deve
ser realizado pelo profissional que está prestando assistência ao
paciente, ou no serviço que está realizando o primeiro atendimento, ou
no Hospital de Referência, se for caso de internamento.
•
O serviço que preencheu a ficha de investigação epidemiológica deve
disponibilizar uma cópia ao serviço de vigilância do município, o qual
deverá enviar uma cópia à Regional de Saúde e, simultaneamente, ao
CIEVS – Centro de Informações Estratégicas e Respostas de Vigilância
em Saúde, através do:
•
Fones/Fax:
•
•
(41) 3330 – 4492/4493, imediatamente, e também, pelo malote/Correio
Endereço:Rua Piquiri, 170 – Bairro Rebouças.
Curitiba – Paraná
CEP: 80230-140.
ATENÇÃO: *** O Centro de Informações Estratégicas e respostas de Vigilância
em Saúde – CIEVS/PR, neste momento, ficará responsável pela digitação da
ficha epidemiológica do caso suspeito, no SINAN (Sistema Nacional de
Informações de Agravos de Notificação).
2.4. TRATAMENTO
2.4.1.
ANTIVIRAL: deverá ser administrado visando impedir a progressão
da doença no individuo infectado diminuindo o período de transmissibilidade.
Para o tratamento da infecção humana pelo novo vírus da Influenza A (H1N1),
está indicado o uso do medicamento Oseltamivir (TAMIFLU®), somente para os
40
quadros que se enquadrarem nas definições de caso suspeito, ou confirmado
E que tenham idade igual ou superior a 1 ano de idade. A utilização do
medicamento deve ser realizada em , no máximo, até 48 horas a partir da data do
início dos sintomas. O período de tratamento é de 5 dias., com uma posologia de
duas tomadas ao dia, via oral, de 12/12 horas, com doses diferenciadas conforme a
idade do paciente.
•
Adultos = 75 mg (2 vezes ao dia).
•
Crianças = até 15 Kg – 30mg (2 vezes ao dia).
De 16 a 23 Kg – 45 mg (2 vezes ao dia).
De 24 a 40Kg – 60 mg (2 vezes ao dia)
Acima de 40Kg – 75 mg (2 vezes ao dia)
Informações adicionais:
•
Os pacientes com sintomas gastrointestinais graves podem reduzir a
absorção oral do Oseltamivir (TAMIFLU®), mas atualmente não há nenhuma
evidência para sugerir o aumento da dose ou do período de utilização do
antiviral.
•
Pacientes que vomitam uma hora após a ingestão do medicamento, pode ser
administrada uma dose adicional, conforme esquema acima.
•
A notificação de eventos adversos ao medicamento deve ser feita à ANVISA
por meio do endereço eletrônico [email protected].
•
Maiores informações acesse www.anvisa.gov.br
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Se for afastado o diagnóstico de infecção por
qualquer vírus influenza, suspender a administração do Oseltamivir.
2.5. MEDIDAS DE CONTROLE
2.5.1. CASO SUSPEITO (DOENTE)
•
O caso suspeito de influenza A (H1N1) deve permanecer em isolamento
respiratório durante todo o período de transmissibilidade (02 dias antes e 07
dias após o início dos sintomas). No caso de descarte laboratorial e/ou no
41
diagnóstico de outro agente etiológico ou agravo, liberar do isolamento
estrito.
OBSERVAÇÃO: Na situação atual, em que o novo vírus não tem seus
parâmetros epidemiológicos bem caracterizados, o Ministério da Saúde está
adotando um período de transmissibilidade maior, preconizando 10 dias, para
o isolamento respiratório, a partir do início dos sintomas. (Protocolo de
Procedimentos do MS, de 06/05/2009, às 12hs)
•
Para os funcionários que fazem atendimento ao paciente, são recomendadas
máscaras de alta eficiência. O profissional de saúde deve utilizar máscara de
proteção respiratória, com filtro para partículas, descartável, com eficácia
mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3µm (máscaras N95, N 99,
N100, PFF2 ou PFF3); aventais cirúrgicos, descartáveis, a base de fibras de
celulose e poliéster, com gramatura de 30 a 40 gramas, repelente a fluídos,
com mangas longas e punho com elástico, protetores faciais e oculares e
luvas.
•
Quando possível limitar o número de profissionais de saúde em contato direto
com o paciente e limitar o acesso ao ambiente em que ele se encontra. Se
possível, estes profissionais de saúde não devem cuidar de outros pacientes.
•
O anti-viral deverá ser administrado visando impedir a progressão da doença
no individuo infectado e em especial como profilático diminuindo o período de
transmissibilidade.
Será iniciado tratamento nos casos com período de evolução com até 2 (dois)
dias. Todos esses casos farão um tratamento de 5 (cinco) dias com duas
tomadas ao dia, via oral, com doses diferenciadas conforme a idade do
paciente, de acordo com o preconizado:
•
Adultos = 75 mg (2 vezes ao dia).
•
Crianças = até 15 Kg – 30mg (2 vezes ao dia).
De 16 a 23 Kg – 45 mg (2 vezes ao dia).
De 24 a 40Kg – 60 mg (2 vezes ao dia)
Acima de 40Kg – 75 mg (2 vezes ao dia)
.
42
OBSERVAÇÃO 1: a máscara N 95 é um respirador que não é a prova de óleo e
possui eficiência mínima de 95% na filtragem de partículas com diâmetro
médio superior a 3 µm.
OBSERVAÇÃO 2: Recomenda-se descartar imediatamente a máscara, após o
seu uso em procedimentos com risco de geração de aerossóis.
•
Para os casos suspeitos que não tiverem indicação de internamento, e
seus contatos/comunicantes, outras medidas de controle devem ser
adotadas, baseadas em intervenções não farmacológicas, para reduzir o
risco de transmissão na população, como:
• Higienizar as mãos com água e sabonete após: tossir ou espirrar,
após usar o banheiro, antes das refeições e antes de tocar os olhos,
boca e nariz;
• Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies;
• Proteger com lenços (preferencialmente descartáveis a cada uso) a
boca e nariz ao tossir ou espirrar, para evitar disseminação de
aerossóis;
• Não compartilhar talheres, copos, pratos, toalhas e outros objetos de
uso pessoal;
• Evitar entrar em contato com outras pessoas suscetíveis. Caso não
seja possível, usar máscaras cirúrgicas (3 camadas);
• Evitar aglomerações e ambientes fechados (os ambientes devem ser
mantidos ventilados);
• Ficar em repouso, utilizar alimentação balanceada e aumentar a
ingestão de líquidos.
2.5.2. COMUNICANTES
•
Os comunicantes devem ser mantidos em quarentena domiciliar por um
período de 10 dias a contar da data do contato.
•
É preconizado lavagem das mãos sistematicamente com água e sabão;
•
Não devem compartilhar utensílios (copos, talheres, pratos, toalhas, etc.) ou
objeto de uso pessoal, que deverão, inclusive,ser mantidos separados;
43
•
Devem fazer uso de máscara cirúrgica (3 camadas), com troca sempre que
necessário.
•
Devem realizar o auto-monitoramento da temperatura (T°C) corporal duas
vezes por dia, verificando se há o aparecimento de sintomas, durante 10
(dez) dias após sua última exposição ao caso suspeito e, perante qualquer
evento febril ou quadro compatível com síndrome gripal, comunicar e/ou
procurar um serviço de saúde imediatamente e/ou a Secretaria Municipal
de Saúde do município.
2.5.3. FAMILIARES DE COMUNICANTES
Para os familiares de comunicantes também está indicado o automonitoramento para o diagnóstico oportuno.
Esses indivíduos deverão monitorar sua temperatura corporal e outros sinais
e sintomas característicos de síndrome gripal por 10 (dez) dias após o contato
com o comunicante. A presença de qualquer um dos sinais e sintomas acima
descritos ou febre deverá ser informado imediatamente ao CIEVSPR – Centro
de Informações Estratégicas e respostas de Vigilância em Saúde do Paraná
(telefones já disponíveis).
2.5.4. PROFISSIONAIS DE SAÚDE.
•
Está indicado o monitoramento dos comunicantes familiares dos profissionais
de saúde que entraram em contato com o doente (caso suspeito ou
confirmado). Os familiares devem ser identificados e, orientados para o automonitoramento para o diagnóstico oportuno. Estes indivíduos deverão
monitorar sua temperatura corporal e outros sinais e sintomas característicos
da doença (ver definição de caso suspeito), por 10 (dez) dias após o contato
com o comunicante. A presença de qualquer um dos sinais e sintomas acima
descritos ou febre deverá ser informado imediatamente ao CIEVS – PR, ou
seja, Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde do Paraná.
44
2.5.5. VIAJANTES QUE SE DESTINAM ÀS ÁREAS AFETADAS
•
Usar máscaras cirúrgicas descartáveis, durante toda a permanência nas
áreas afetadas. Substituir sempre que necessário;
•
Ao tossir ou espirrar, cobrir o nariz e a boca com um lenço, preferencialmente
descartável;
•
Evitar locais com aglomeração de pessoas;
•
Evitar contato direto com pessoas doentes;
•
Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal;
•
Evitar tocar olhos, nariz ou boca;
•
Lavar as mãos freqüentemente com água e sabão, especialmente depois de
tossir ou espirrar;
•
Em caso de adoecimento, procurar assistência médica e informar história de
contato com doentes e roteiro de viagens recentes a esses países;
•
Não usar medicamento sem orientação médica.
Atenção: Todos os viajantes devem ficar atentos também às medidas
preventivas recomendadas pelas autoridades nacionais das áreas afetadas.
2.5.6. PESSOAS QUE ESTABELECERAM CONTATO PRÓXIMO DURANTE
VÔO NACIONAL OU INTERNACIONAL
•
Identificar o país de origem, data da viagem, número do vôo, nome da
companhia aérea e poltrona de assento, escalas e conexões até o local de
destino.
•
Repassar as informações à ANVISA para identificação dos outros
passageiros localizados na mesma fileira e nas duas fileiras anteriores e
posteriores. Além desses, deve-se identificar os passageiros localizados nas
fileiras laterais correspondentes.
•
Com base nas informações repassadas pela ANVISA, realizar contato
telefônico com todos os viajantes.
•
Caso o viajante próximo não apresente sinais e sintomas, orientá-lo para
realizar Quarentena Domiciliar Voluntária e realizar o monitoramento clínico
diário, por telefone, durante 10 dias a partir da data de saída do país de
origem.
45
•
Caso algum viajante próximo apresente sinais e sintomas de modo a se
enquadrar na definição de caso em monitoramento ou suspeito, encaminhar
ao Hospital de Referência e adotar as medidas preconizadas conforme a
definição.
2.5.7. BUSCA ATIVA DE CASOS
2.5.7.1.
Pessoas que estabeleceram contato próximo com um caso suspeito
ou confirmado, durante o período de transmissibilidade da doença
(dois dias antes e sete dias após o início dos sintomas)
•
Se o contato/comunicante estiver assintomático, colocar em
quarentena domiciliar voluntária
•
Se o contato/comunicante apresentar sinais e sintomas, indicar
as medidas de isolamento respiratório, de acordo o preconizado
nos itens 2.3.1.1.1. e 2.3.1.1.2, deste capítulo.
2.5.7.2.
Se o cenário de transmissão incluiu período de viagem:
•
Identificar o país (estado e/ou cidade) de origem, a data de
viagem, os números dos vôos, os nomes das companhias
aéreas, as poltronas de assento; escalas e conexões até o local
de destino;
•
Repassar as informações à ANVISA, para localização dos
passageiros que sentaram na mesma fileira, nas duas fileiras
anteriores e posteriores ao do caso suspeito ou confirmado,
bem como os passageiros localizados nas fileiras laterais
correspondentes;
•
Com base nas informações repassadas pela ANVISA, realizar
contato telefônico com todos os contatos próximos no vôo, cujo
destino tenha sido o Paraná
•
Caso o contato próximo no vôo não apresente sinais e sintomas
compatíveis com a definição de caso suspeito, orienta-lo a
realizar
a
quarentena
domiciliar
voluntária
e
realizar
o
46
monitoramento clínico diário, por telefone, durante 10 dias, a
partir do contato;
•
Se o contato passe a apresentar sinais e sintomas, indicar as
medidas de isolamento respiratório de acordo com os itens
2.3.1.1.1. e 2.3.1.1.2, deste capítulo.
•
Esta competência é da Secretaria de Estado da Saúde em
articulação com as Secretarias Municipais de Saúde, observando
a residência dos contatos;
•
No caso da viagem internacional por via terrestre, ou a
finalização da viagem internacional for por via terrestre, em
ônibus ou carro de passeio, adotar as medidas de quarentena
para todos os passageiros em ambos os casos.
2.6. MEDIDAS GERAIS –
Para os casos suspeitos que não tiverem indicação de internamento, e seus
contatos/comunicantes, outras medidas de controle devem ser adotadas,
baseadas em intervenções não farmacológicas, para reduzir o risco de
transmissão na população, como:
•
Higienizar as mãos com água e sabonete após: tossir ou espirrar,
após usar o banheiro, antes das refeições e antes de tocar os olhos,
boca e nariz;
•
Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies;
•
Proteger com lenços (preferencialmente descartáveis a cada uso) a
boca e nariz ao tossir ou espirrar, para evitar disseminação de
aerossóis;
•
Não compartilhar talheres, copos, pratos, toalhas e outros objetos de
uso pessoal;
•
Evitar entrar em contato com outras pessoas suscetíveis. Caso não
seja possível, usar máscaras cirúrgicas (3 camadas);
•
Evitar aglomerações e ambientes fechados (os ambientes devem ser
mantidos ventilados);
47
•
Ficar em repouso, utilizar alimentação balanceada e aumentar a
ingestão de líquidos.
2.7. SERVIÇOS DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITO
•
Proceder de forma a minimizar a produção de aerossóis;
•
O número de profissionais presentes no procedimento deve ser o menor
possível;
•
Todos os profissionais de saúde devem estar equipados com EPI completo:
•
Luvas de necrópsia ou luvas duplas de látex, máscaras de proteção
respiratória N95, protetores oculares, capote, gorro
2.7.1. PREPARO DO CORPO E FUNERAL
•
Os profissionais de saúde devem seguir as recomendações e precauções
padrão no cuidado do corpo, utilizando EPI, conforme descrito no item
anterior;
•
O corpo deve ser transportado em saco impermeável e selado e,
identificado;
•
A transferência deve ocorrer no menor tempo possível;
•
Enquanto não ocorrer o transporte, o corpo deve ser mantido em
refrigeração;
•
Não deverá haver vazamento de fluídos corpóreos para a parte externa do
saco de transporte;
•
Familiares também devem utilizar EPI para ver o corpo, sem tocá-lo;
2.7.2. LIMPEZA DAS SUPERFÍCIES
• Remova os tecidos e substâncias corpóreas com papel absorvente;
• Descarte o papel em lixo apropriado;
• Limpe a superfície em água e detergente;
48
• Faça a desinfecção com hipoclorito de sódio, respeitando o tempo de
contato de 10 minutos;
• Usar botas de borracha;
• Lavar as mãos com água e sabão, após a manipulação dos corpos e antes
de consumir qualquer alimento;
• Lavar e desinfetar todos os equipamentos, vestimentas e material
utilizados;
• Lavar e desinfetar o veículo utilizado para o transporte dos corpos.
2.7.3. SERVIÇO FUNERÁRIO
•
O serviço funerário deve ser comunicado que a causa da morte foi uma infecção
por nova cepa de influenza;
•
Se o Serviço Funerário for chamado para atender um indivíduo que morreu em
casa, os profissionais devem utilizar EPI completo, conforme o descrito para os
profissionais de saúde;
•
Os cuidados na realização do preparo do corpo devem seguir as recomendações
do item anterior:
•
Remova os tecidos e substâncias corpóreas com papel absorvente;
•
Descarte o papel em lixo apropriado;
•
Limpe a superfície em água e detergente;
•
Faça a desinfecção usando hipoclorito de sódio ou álcool 70°, respeitando o
tempo de contato de 10 minutos;
•
Usar botas de borracha;
•
Lavar as mãos com água e sabão, após a manipulação dos corpos e antes de
consumir qualquer alimento;
•
Lavar e desinfetar todos os equipamentos, vestimentas e material utilizados;
•
Lavar e desinfetar o veículo utilizado para o transporte dos corpos.
•
Se a família quiser ver o corpo, utilizar EPI;
•
Deve ser utilizado caixão fechado e não é recomendado realizar velório.
2.8. ANEXOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
49
•
ANEXO I
FLUXO – ATENDIMENTO DE PESSOAS QUE APRESENTAM QUADRO DE DOENÇA
RESPIRATÓRIA SUSPEITOS DE INFLUENZA A (H1N1)
•
ANEXO II
FLUXO – NOTIFICAÇÃO INFLUENZA A (H1N1)
•
ANEXO III – MANEJO CLINICO DO PACIENTE
50
ANEXO I – REVISADO (30/05/2009)
FLUXO DE ATENDIMENTO DE CASOS SUSPEITOS E DE INFLUENZA A (H1N1) RESPONSABILIDADES
Indivíduo com doença aguda de início súbito, com febre (ainda que referida) acompanhada de tosse ou dor de
garganta, podendo ou não estar acompanhada de um ou mais dos seguintes sintomas: cefaléia, mialgia, artralgia
e dispnéia, vinculados a: historia de retorno de viagem a áreas de ocorrência de casos de influenza A (H1N1), nos
últimos 10 dias ou, contato com caso suspeito ou confirmado.
SIM
NÃO
No presente
momento
epidemiológico
tratar como
influenza
sazonal
• Monitoramento
de doenças
respiratórias;
• Investigação
de surtos em
comunidades
abertas ou
fechadas.
NO LOCAL DO 1º ATENDIMENTO
(aeroporto, consultório, hospital, UBS).
• O serviço notifica por telefone imediatamente à SMS, que notifica o CIEVS/PR e a RS;
• O serviço, no contato com a SMS, verifica se o caso se enquadra, de fato, na definição de caso
suspeito;
• Ao receber a notificação a SMS deverá entrar em contato com o CIEVS/PR e RS para notificação e
classificação do caso e, após retornar ao Serviço, quanto à conduta;
• A SMS, para estabelecer consenso de condutas, deve definir um técnico ou equipe para avaliar e
classificar o caso em conjunto com o serviço, bem como acompanhar o paciente, integralmente;
• Garantir EPI’s aos profissionais de atendimento do caso suspeito e, cuidados de biossegurança;
• Para o caso suspeito – Uso de máscara cirúrgica (3 camadas) e isolamento imediato em sala separada;
Paciente tem indicação
de internamento
• A SMS entra em contato com a Central de Leitos,
viabiliza a vaga, e informa ao Hospital de
Referência/Retaguarda do encaminhamento do
paciente;
• A SMS não deve transferir o paciente do 1º atendimento,
antes que as referências estejam organizadas para
recebê-lo;
• O transporte do paciente – é de responsabilidade da
SMS (ambulância comum, SAMU ou UTI móvel,
conforme a gravidade). É necessário o uso de máscara
cirúrgica para o paciente, e EPI para o(s) profissional(is)
que irão acompanhá-lo, inclusive para o motorista do
veículo;
• Realizar a desinfecção do veiculo imediatamente após a
finalização do transporte do paciente.
NO HOSPITAL DE REFERÊNCIA
Hospitais Regionais de Retaguarda
Ver próximo quadro
Paciente não tem indicação
de internamento
• A SMS ou serviço de atendimento deve orientar isolamento
domiciliar, se o paciente tiver condições de cumprimento, até
o término de período de transmissibilidade ou descarte;
• A Coleta de amostras de nasofaringe deve ser realizada no
local do primeiro atendimento, ou no domicílio, conforme a
organização proposta pelo município de atendimento do
caso, dentro das normas do laboratório e de biossegurança;
• Realizar o preenchimento da ficha epidemiológica no serviço
de atendimento ou no domicílio, com encaminhamento de
uma cópia junto com a amostra e outra cópia à VE do
município, que deverá encaminhar à RS e CIEVS;
• Orientar uso de máscara cirúrgica (3 camadas), no domicílio,
para o paciente;
• Acompanhamento clínico do paciente por profissional
capacitado e na presença de piora do quadro, providenciar
internamento;
• Orientar:higienização das mãos com água e sabão, de forma
freqüente; não tocar os olhos, nariz ou boca após contato
com superfícies; proteção com lenços, preferencialmente
descartáveis, a boca e nariz ao tossir ou espirrar; não
compartilhamento de talheres, copos, pratos, toalhas e
outros objetos de uso pessoa, como descrito no Plano de
Contingência;
• Orientar que seja evitado contato com outras pessoas
suscetíveis;
• Orientar que sejam evitados aglomerações e ambientes
fechados, os quais devem ser mantidos ventilados;
• Ficar em repouso, utilizar alimentação balanceada e
aumentar a ingestão de líquidos;
• Indicar uso do antiviral e, completar o tratamento até o final,
uma vez iniciado.
51
ANEXO I – CONT. – REVISADO (03/06/09)
FLUXO DE ATENDIMENTO DE CASOS SUSPEITOS E DE INFLUENZA A (H1N1) –
RESPONSABILIDADES (cont.)
Notificação
imediata para
NO HOSPITAL DE REFERÊNCIA
Hospitais Regionais de Retaguarda
CIEVS/PR e RS.
CASO SUSPEITO
EM
ISOLAMENTO
DOMICILIAR
• Entrada do caso suspeito por acesso restrito ao serviço – porta de entrada e/ou
elevador;
• Isolamento de preferência em ambiente com Pressão Negativa ou, isolamento
respiratório;
• Possuir equipamento de suporte respiratório para uso na unidade de isolamento;
• EPI’s aos profissionais de saúde e cuidados de biossegurança;
• Tratamento sintomático, de acordo com avaliação medica e o preconizado pelo MS;
• Se o caso atender aos critérios estabelecidos pelo MS, analisar e indicar o uso de
antiviral. Uma vez iniciado o antiviral, completar o tratamento;
• Coleta de amostras através de aspirado das secreções de nasofaringe e,
acondicionamento das amostras em caixa especial, segundo as normas do
laboratório e de biossegurança (NB 3);
• Exames complementares - hemograma, RX de tórax, e outros;
• Preenchimento de Ficha de Investigação Epidemiológica (2 vias – uma para RS e
CIEVS e outra para seguir com as amostras ao LACEN);
• Entrar em contato com a V.E. da SMS/RS para encaminhamento das amostras de
nasofaringe, junto com as cópias da Ficha de investigação epidemiológica.
• Manter o paciente em isolamento até o descarte ou ater o fim do período de
transmissibilidade, se o caso for confirmado.
O SERVIÇO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO MUNICÍPIO.
• Ao receber a notificação a SMS deverá entrar em contato com o CIEVS/PR e RS para notificação e
classificação do caso e, após retornar ao Serviço, quanto à conduta;
• A SMS deverá recolher as amostras de nasofaringe do paciente internado ou em isolamento domiciliar,
no local onde foi realizada a coleta das amostras de nasofaringe, e encaminhá-las, de imediato, à RS que
ficará responsável de enviar as mesmas ao LACEN;
• Realizar investigação e orientação de comunicantes/contatos;
• Realizar vigilância do caso suspeito isolado em domicílio e também dos comunicantes, por 10 dias a partir
da data do início dos sintomas ou até o descarte da doença:
• Isolamento do paciente e Quarentena dos comunicantes pelo período preconizado para cada um, ou até o
descarte da doença;
• Monitoramento do paciente (caso suspeito) e dos comunicantes – Acompanhamento clínico diário do
paciente; tomada de T°C, 2 X/dia dos comunicantes; medidas de higiene; uso individual de utensílios e
objetos pessoais; etc. (conforme as orientações do Plano de Contingência);
• Medidas de afastamento voluntário de ambientes;
• Realizar busca ativa de novos casos suspeitos, conforme as orientações do Plano de Contingência.
Amostras com resultado
laboratorial NEGATIVO
ou comprovação de
outra etiologia
Remover paciente do
isolamento e
contatos/comunicantes
da quarentena
Amostras com resultado
laboratorial POSITIVO
para Influenza A/1N1
Contatos/Comunicantes*
• Se houver o aparecimento de
sintomas – seguir algoritmo do
caso suspeito;
• Se não apresentar sintomas –
isolamento até o término do
período de transmissibilidade
Manter o paciente em
isolamento até o
término do período
de transmissão da
doença.
52
ANEXO I – CONT. – REVISADO (03/06/09)
*Contato/Comunicantes: Indivíduo que em ambiente domiciliar ou qualquer outro local esteve
exposto a um caso suspeito ou confirmado de Influenza A (H1N1), a uma distância menor de
quatro metros, durante o período de transmissibilidade deste, ou seja: dois dias antes do início
dos sintomas, mais o período da doença (cerca de 5 dias após o início dos sintomas).
Como, para a Influenza A (H1N1), neste momento, ainda não se conhece o real período de
transmissibilidade do vírus, a Organização Mundial da Saúde – OMS vem utilizando como
referência a Influenza sazonal para estabelecer estes critérios, portanto, considera um
período de 10 dias após o contato com um caso suspeito ou confirmado.
• CIEVS: Telefones para contato:
0800 643 – 8484 (das 8:00 horas às 18:00 horas)
(41) 3330 – 4492 (24 horas)
(41) 3330 – 4493 (das 8:00 horas às 18:00 horas)
(41) 9117 – 3500 (24 horas)
(41)9117 – 3002 (24 horas)
(41) 9117 – 0444 (24 horas)
(41) 9243 – 9321 (24 horas)
• E mail: [email protected]
53
ANEXO II
FLUXO – NOTIFICAÇÃO INFLUENZA A (H1N1)
OMS
SVS/MS
ANVISA
CIEVS/PR
Secretaria
Municipal
de Saúde
Serviços de Saúde
Público ou Privado
Outros serviços
• Unidades de Saúde
• SEAB
• Consultórios
• IAP
• Hospitais
• Serviços de Saúde do
Trabalhador (empresas)
• Laboratórios
Regional
de
Saúde
População
• ANVISA
• Medicina de Grupo
• Outros
CIEVS-PR – Centro de Informações Estratégicas e Respostas em
Vigilância em Saúde
Telefones: 0800 643 – 8484 (das 8:00 as 18:00 horas);
(41) 9117 – 3500; 9117 – 0444; 9117 – 3002 (24 horas)
(41) 9243 – 9321 (24 horas)
(41) 3330 – 4492 ou 3330 – 4493 (das 24 horas).
E-mail: [email protected]
54
ANEXO III – REVISADO (03/06/09)
MANEJO CLINICO DO PACIENTE
Paciente com sintomas:
•
Temperatura > ou = a 38o C
•
Tosse, dor de cabeça, dores
musculares e/ou articulares e/ou
dificuldade respiratória;
E, com critério epidemiológico.
SIM
•
•
Iniciar precauções padrão e de
gotículas;
Tratamento sintomático.
NAO
Tratamento sintomático,
com reavaliação periódica.
Requer hospitalização?
SIM
•
•
•
•
Isolamento em quarto,
preferencialmente, com pressão
negativa e/ou isolamento em
quarto, com ante-sala com pia, para
paramentacão dos profissionais. O
serviço deve possuir equipamentos
de suporte respiratório, para uso
eventual na unidade de isolamento;
Investigação clinica (1);
Tratar complicações, conforme
indicação;
Seguir estratégia de tratamento
anti-viral conforme orientação do
Ministério da Saúde.
NAO
•
•
•
•
Orientar retorno em caso de piora
do quadro clinico;
Orientar isolamento e cuidados no
domicilio;
Seguir estratégia de tratamento
anti-viral conforme orientação do
Ministério da Saúde;
Prover outros tratamentos, caso
necessário.
(1) Investigação clinica dependera do quadro clinico e devera incluir Oximetria, RX de tórax,
hemograma completo, hemocultura, cultura de secreção respiratória para outro agente,
antibiograma, bioquímica para analise metabólica. Adultos e crianças com evidencia de pneumonia,
pesquisar pneumococos, com coleta para hemocultura. Utilizar os hemocults (Bactalerts)
disponíveis nas Regionais de Saúde.
55
3.
VIGILÂNCIA DA INFLUENZA SAZONAL – MONITORAMENTO
DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS (ATENÇÃO PARA
ESTA VIGILÂNCIA)
A vigilância da Influenza sazonal e/ou doenças respiratórias agudas, no
Estado do Paraná, em complementação à vigilância do A (H1N1), se dará
através:
•
Da vigilância de surtos em ambientes fechados (como creches, casas de
idosos, quartéis, escolas, empresas, entre outros);
•
Da vigilância de surtos em comunidades abertas;
•
Do monitoramento de doenças respiratórias agudas na população;
•
Do aumento do número de casos internados por doença respiratória aguda
grave;
•
De óbitos por doença respiratória aguda, especialmente em adulto jovem.
O monitoramento das doenças respiratórias na população tem por objetivo
a detecção precoce da disseminação do Vírus influenza A (H1N1) e assim
estabelecer as estratégias de enfrentamento. Portanto, as Secretarias
Municipais de Saúde, através dos seus serviços de vigilância epidemiológica,
em função situação de emergência em que estamos vivendo, devem realizar tal
monitoramento.
Para tal, foi elaborada uma ficha para o registro do monitoramento diário
das infecções respiratórias (em anexo).
3.1. VIGILÂNCIA DE SURTOS EM AMBIENTES FECHADOS:
EMPRESAS, INSTITUIÇÕES, CRECHES, CASAS DE IDOSOS, QUARTÉIS,
ESCOLAS, entre outros, com registro de 2 a 5 casos de doença respiratória, de
caráter ambulatorial ou hospitalar, em seu ambiente, devem notificar
imediatamente (em 24 horas) a vigilância epidemiológica do município, onde
56
estão instaladas, para que se tomem as medidas necessárias para a
investigação e enfrentamento.
•
Ao receber a notificação, o município deve reavaliar a situação detectada
com a regional de Saúde , que contatará o CIEVS/PR.
•
O manejo dos pacientes deve obedecer às normas de vigilância sanitária;
•
Orientar o uso de máscara (doente e profissionais de saúde);
•
Investigar o mais rápido possível.
•
Identificar os sintomáticos (inclusive profissionais): casa de idosos, creches,
escolas, empresas ...
•
Isolar e/ou afastar os sintomáticos
•
Preencher a ficha de investigação individual;
•
Coletar amostras: aspirado de nasofaringe ou swab de nasofaringe;
•
Busca ativa de casos novos nas próprias empresas, familiares e circulo social;
•
Investigar casos hospitalizados com coleta de amostras;
•
Se ocorrer óbito, assegurar necropsia;
•
Orientar o afastamento dos sintomáticos e contatos de creches, escolas e
empresas, das atividades pelo período de transmissibilidade (preconizado pelo
M.S.);
•
Realizar monitoramento dos contatos;
•
Não indicar uso de salicilatos;
•
Medidas outras serão tomadas conforme a gravidade da situação epidemiológica
de cada um.
3.2. VIGILÂNCIA DE SURTOS NA COMUNIDADE:
• Monitoramento de alterações na morbidade e mortalidade, na população, por
doenças respiratórias agudas:
• Monitorar o atendimento ambulatorial de infecções respiratórias agudas,
para verificar se há aumento da ocorrência deste agravo, diferente dos anos
anteriores;
• Monitorar a ocorrências de doenças respiratórias agudas em serviços
de saúde, como o aumento de internamentos hospitalares ;
57
• Monitorar os óbitos por doenças respiratórias, em qualquer faixa etária,
especialmente em adultos jovens;
•
Investigar mortes por doença respiratória aguda não explicada
na comunidade e em serviços de saúde.
• Ao detectar aumento do número de casos, notificar de imediato ao Município,
que , por sua vez deve notificar a Regional de Saúde e o CIEVS/PR;
• Realizar coleta de amostra – aspirado e/ou swab de nasofaringe – de
sintomáticos. O número de amostras a serem coletadas vai depender da
população atingida. Portanto, contatar o CIEVS/PR para orientação;
• Estabelecer a abrangência geográfica do surto (escola, creche, asilo, bairro) para
subsidiar o monitoramento e análise;
• Ações complementares
•
Deverão ser rigorosamente investigados:
•
Casos incluídos em clusters (ver definição).
•
Casos em trabalhadores de saúde e seus comunicantes domiciliares.
•
Comunicantes de óbitos por doença respiratória não explicada.
OBSERVAÇÃO: Na vigilância da influenza sazonal, as técnicas de coleta e
conservação de aspirado de nasofaringe é a mesma. Para o transporte, neste
caso, utilizar a caixa de isopor utilizada na rotina. A execução do exame
laboratorial será no LACEN – PR, secção de virologia.
3.3. FICHA DE MONITORAMENTO DE DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
Disponível em anexo, e à disposição no site da SESA: www.saude.pr.gov.br
58
FICHA DE MONITORAMENTO DIARIO DE DOENÇAS RESPIRATORIAS
AGUDAS
NOME DA UNIDADE /HOSPITAL:_______________________________ DISTRITO SANITARIO:________________________
MUNICIPIO: _______________________________REGIONAL DE SAÚDE:______________________________________
Telefone:______________Profissional responsável pelo prenchimento:_____________________________
Turno:_______________________Data:________/_________/___________ Hora:___________________
Total de casos de doenças respiratória atendidas no dia:__________________________________________________
Total de óbitos:___________________________________________________________________________________
Faixa etária
(anos)
< 1 ano
≥1- < 5
≥ 5 - <10
≥10 - >19
≥20-<40
≥40- >60
> 60 e mais
TOTAL
Número de casos atendidos
Número de óbitos
Relação dos CID a serem monitorados:
J10.0 a J12.9 –Influenza; J17.1 Pneumonia em doenças virais classificadas em outra parte; J17.8 Pneumonia em outras doenças
classificadas em outra parte; J18.0 Broncopneumonia não especificada; J18.1 Pneumonia lobar não especificada; J18.8 Outras
pneumonias devidas a microorganismos não especificadas; J18.9 Pneumonia não especificada; J20.4 Bronquite aguda devida a vírus
parainfluenza, J20.5 Bronquite aguda devida a vírus sincicial respiratório; J21.0 Bronquiolite aguda devida a vírus sincicial
respiratório; J21.8 Bronquiolite aguda devida a outros microorganismos especificados; J21.9 Bronquite aguda não especificada; J22
Infecções agudas não especificadas das vias áreas superiores; A08.2 Enterite por adenovirus; A08.3 Outras enterites virais; A08.4
Infecção intestinal por vírus não especificado; A09 Diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumível;B25.0 Pneumonite por
citomegalovirus (J17.1); B30.1 Conjuntivite devido a adenovirus; B30.2 Faringoconjuntivite viral; B34.8 Outras infecções por vírus
de localização não especificada; B34.9 Infecção viral não especificada; J01.9 Sinusite aguda não especificada; J03.9 Amigdalite
aguda não especificada; J06.8 Outras infecções agudas das vias áreas superiores de localizações múltiplas; J06.9 Infecção das vias
aéreas superiores não especificada
Relação de Procedimentos a serem monitorados:
0303010061; 1303140089; 0303140089; 0303140100; 0303140100; 0303140127; 030314013; 0303140143;
0303140151
ATENÇÃO: Todos os serviços de saúde deverão preencher o presente formulário, ao final de cada turno,
visando o monitoramento das doenças respiratórias agudas de forma a possibilitar o desencadeamento das
medidas de controle mais rapidamente, na vigência de identificação de um surto e/ou mudança no padrão
de número de casos . Tal formulário, depois de preenchido deverá ser remetido, diariamente, à Vigilância
epidemiológica da própria unidade ou do distrito ou do município que deverá avaliar se está ocorrendo
algum aumento de casos, seja no compito geral ou em faixa etária especifica. Caso ocorra qualquer mudança
de padrão informar imediatamente à Vigilância Epidemiológica da SMS que deverá notificar
simultaneamente a Regional de Saúde e ao CIEVS-PR .
Informamos que este é um instrumento fundamental, pois mediante a detecção de um aumento no numero de
atendimentos poderá estar se configurando o momento onde será necessário desencadear medidas de controle
mais efetivas.
Portanto é de extrema importância o preenchimento do formulário.
Curitiba, 10 de maio de 2009.
59
Capítulo IV - VIGILÂNCIA SANITÁRIA
O Controle de Infecção em Serviços de Saúde para prevenção da Influenza A
(H1N1), envolve questões referentes à aplicação de medidas de precaução e
isolamento, processamento de artigos médicos, limpeza e desinfecção de
superfícies, processamento de roupas, manejo de resíduos e à infra-estrutura física
das unidades de isolamento.
1.
MEDIDAS DE HIGIENE PARA CONTROLE DA TRANSMISSÃO DO VÍRUS
INFLUENZA A (H1N1)
Pacientes, profissionais de saúde e visitantes devem ser orientados a:
•
Manter as mãos longe de mucosas de olhos e nariz;
•
Utilizar lenço descartável para higiene nasal, cobrir o nariz e boca quando
espirrar ou tossir e após, higienizar as mãos com água e sabão e/ou álcool a
70%.
2.
MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA
O vírus da Influenza A (H1N1), é transmitido principalmente por gotículas
respiratórias. As Medidas de Precaução Padrão (Contato e Gotículas) são
obrigatórias na assistência a pacientes suspeitos ou infectados com vírus Influenza
A (H1N1).
2.1.
CUIDADOS DE BIOSSEGURANÇA NA RECEPÇÃO / ATENÇÃO AO
PACIENTE
COM
QUEIXA E
SINTOMATOLOGIA DE
INFLUENZA
A(H1N1), NO DOMICÍLIO, NA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE E NO
AMBULATÓRIOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE:
2.1.1. Quando a procedência do paciente for de local com caso confirmado
de Influenza A (H1N1) ou teve contato com pessoas vindas desses
locais, num período menor que 10 dias e apresentar gripe, resfriado,
febre, tosse
e/ou outros sintomas característicos da Influenza A
(H1N1):
60
a) No domicílio - o agente de saúde deve:
•
Utilizar máscara cirúrgica descartável.
•
Disponibilizar máscara cirúrgica descartável e lenço descartável para o
paciente.
•
Orientar o paciente e a família sobre os cuidados de higiene
•
Avisar e encaminhar a Unidade Básica de Saúde.
b) Na recepção dos serviços de saúde - os profissionais deverão:
•
Disponibilizar máscara cirúrgica e lenço descartável para o paciente,
•
Orientar o paciente sobre os cuidados de higiene.
•
Avisar a equipe de atendimento e encaminhar imediatamente ao
consultório restrito, mantendo o ambiente ventilado.
c) A equipe de atendimento à saúde, no consultório restrito deve:
1. Paramentar-se com avental de tecido - manga longa.
2. Máscara com filtro tipo respirador “N95” ou N99, N100, PFF2 ou PFF3.
3. Luvas de procedimento (descartáveis).
4. Durante a permanência do paciente na Unidade de Saúde, acomodá-lo
em
ambiente ventilado,
evitando
o
trânsito
e
permanência
desnecessária de pessoas no local.
d) Após avaliação médica, havendo suspeita de caso de influenza A
(H1N1):
•
Assegurar que o paciente e o(s) acompanhante(s), utilizem corretamente a
máscara cirúrgica.
•
Acionar sistema de transporte, para encaminhamento do paciente ao
Hospital de Referência.
•
Comunicar a SMS o caso e solicitar o encaminhamento do paciente a
hospital de referência.
•
Durante a sua permanência a Unidade de Saúde,
acomodá-lo
em
ambiente ventilado, evitar o trânsito e permanência desnecessária de
pessoas no local.
61
•
Limpar e desinfetar o consultório restrito, anteriormente a outro
atendimento, conforme orientação do “Plano Estadual de Contingência do
Paraná para o Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza”.
2.2.
A HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS:
Deve ser realizada sempre:
•
Na entrada e na saída de áreas com pacientes suspeitos ou infectados
com vírus Influenza A (H1N1).
•
Após a desparamentação (retirada dos EPIs)
•
Antes e após o contato direto com pacientes suspeitos ou infectados com
vírus influenza ou com seus pertences.
•
Imediatamente após contato com sangue, fluídos corpóreos, secreções,
excreções e/ou objetos contaminados.
•
Entre procedimentos realizados no mesmo paciente, para prevenir a
transmissão cruzada entre diferentes sítios corporais.
•
Em qualquer outra situação onde seja indicada a higienização das mãos.
2.2.1. A HIGIENIZAÇÃO SIMPLES DAS MÃOS COMPREENDE:
•
Retirar adornos das mãos e antebraços (anéis, alianças, pulseiras,
relógio).
•
Não encostar na pia para evitar contaminar a roupa.
1º - Lavar as mãos com água e sabão líquido:
•
Aplicar sabão líquido nas mãos, em quantidade suficiente para contemplar
toda a superfície das mãos, conforme recomendação do fabricante.
•
Ensaboar as mãos, friccionando-as vigorosamente por 15 a 30 segundos,
em toda a superfície (palma, dorso, espaços interdigitais, articulações,
unhas, extremidades dos dedos e punhos).
•
Enxaguar, deixando a água penetrar nas unhas e espaços interdigitais
(mão em forma de concha). Retirar toda a espuma e os resíduos de
sabão, sem deixar respingar água na roupa e no piso.
62
•
Secar as mãos com papel-toalha descartável (duas folhas). Se a torneira
não possuir fechamento automático, usar o mesmo papel-toalha para
fechá-la.
•
Desprezar o papel-toalha em lixeira para resíduo hospitalar, tendo em
vista se tratar de vírus influenza.
2º - Fazer antisepsia das mãos com álcool a 70%.
•
Aplicar álcool a 70% nas mãos, em quantidade suficiente para atingir toda
a superfície das mãos, conforme recomendação do fabricante.
•
Friccionar as mãos com o álcool a 70%, atingindo todas as superfícies das
mãos
(palma,
dorso,
espaços
interdigitais,
articulações,
unhas,
extremidades dos dedos e punhos) até que estejam secas.
•
2.3.
Não utilizar papel toalha após a anti-sepsia.
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI’s)
Todos os EPI’s deverão ser de uso individual, preferencialmente descartáveis,
não devendo ser compartilhados.
2.3.1. UNIFORME E AVENTAL (paramentação e desparamentação)
•
Deve ser utilizado uniforme privativo composto por: calça comprida, blusa,
calçado fechado (impermeável/lavável).
•
Utilizar avental de manga longa, preferencialmente descartável, punho
com elástico ou ribana, de comprimento até os joelhos. Deve ainda ter
decote rente ao pescoço, confeccionado de material de boa qualidade,
não alergênico e resistente. Deverão estar disponíveis em vários
tamanhos.
•
Remover o avental sujo tão logo quanto possível e descartá – lo em
hamper próprio no caso de avental de tecido ou em lixeira adequada
(resíduo hospitalar) em caso de avental descartável.
•
Proceder a higienização das mãos
63
2.3.2. MÁSCARAS, ÓCULOS, PROTETOR DE FACE E GORRO.
2.3.2.1.
MÁSCARA DE PROTEÇÃO RESPIRATÓRIA
O profissional de saúde deve utilizar máscara de proteção respiratória, com
filtro para partículas, descartável, com eficácia mínima na filtração de 95% de
partículas de até 0,3m (máscaras N95, N 99, N100, PFF2 ou PFF3).
2.3.2.2.
ÓCULOS OU PROTETORES DE FACE E GORRO
Utilizar máscara sempre que utilizar o protetor de face.
Os óculos de proteção (ou protetor de face) devem ser utilizados para
prevenir a exposição do profissional a respingo de sangue, secreções corporais e
excreções, quando o profissional de saúde atuar em procedimentos com risco de
geração de aerossol ou estiver trabalhando a uma distância inferior a um metro (1m)
do paciente suspeito de infecção por Influenza A/H1N1.
Os óculos devem ser exclusivos de cada profissional da assistência, devendo,
após o uso, sofrer processo de limpeza com água e sabão/detergente e
desinfecção. Sugere-se para a desinfecção álcool a 70% ou hipoclorito de
sódio a 1% ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante.
2.3.2.3.
LUVAS DE PROCEDIMENTOS
•
Colocar luvas ao entrar na unidade de isolamento.
•
Trocar as luvas entre procedimentos realizados no mesmo paciente.
•
Trocar as luvas imediatamente após o seu uso, antes de tocar em artigos e
superfícies e antes de se encaminhar para assistência de outro paciente.
•
Proceder a higienização das mãos imediatamente após a retirada ou troca das
luvas.
•
A higienização das mãos é imprescindível, mesmo quando luvas são utilizadas.
•
Não lavar ou reutilizar o mesmo par de luvas.
2.3.2.4.
•
QUEM DEVE UTILIZAR EPI:
Todos os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente, equipe
de suporte e pessoal de limpeza.
64
Todos os profissionais de laboratório, durante coleta, transporte e manipulação
•
de amostras de secreção respiratória de pacientes suspeitos de infecção por
Influenza A(H1N1).
Todos os profissionais do Centro de Material e Esterilização (CME), durante
•
manipulação de artigos provenientes de paciente com Influenza suspeita ou
confirmada.
Os profissionais de saúde que executam o procedimento de verificação de
•
óbito.
Outros profissionais que entram em contato com pacientes suspeitos de
•
infecção por Influenza A(H1N1).
Familiares e visitantes durante o período de internação do paciente suspeito ou
•
contaminado com o vírus Influenza A(H1N1).
2.4.
CUIDADOS DE BIOSSEGURANÇA NO TRANSPORTE DO PACIENTE
SUSPEITO E/OU CONFIRMADO DE INFLUENZA A (H1N1)
a)
Com relação ao paciente e acompanhante, estes deverão:
•
Estar usando máscara cirúrgica descartável
•
Evitar tocar com as mãos as mucosas de olhos e nariz.
•
Utilizar somente lenço de papel descartável para higiene nasal e desprezar o
mesmo no recipiente de resíduo hospitalar do veículo.
•
Após o uso de lenço descartável, higienizar as mãos com álcool a 70%.
Friccionar as mãos atingindo todas as superfícies (palma, dorso, entre os
dedos, unhas, extremidades dos dedos e punhos), até que estejam secas.
Não utilizar papel toalha.
b) Com relação ao motorista:
• Deverá estar com máscara cirúrgica.
•
Utilizar luvas de procedimento – descartável.
•
Trocar as luvas imediatamente após cada transporte de paciente e antes de
tocar em artigos e superfícies.
•
Descartar as luvas usadas no recipiente de resíduo hospitalar do veículo.
65
• É imprescindível higienizar as mãos antes e imediatamente após a retirada
das luvas:
Aplicar álcool a 70% nas mãos, em quantidade suficiente para atingir
todas as superfícies (palma, dorso, entre os dedos, unhas, extremidades
dos dedos e punhos).
Friccionar as mãos com álcool a 70%, atingindo todas as superfícies das
mesmas até que estejam secas. Não utilizar papel toalha.
2.5.
OUTRAS RECOMENDAÇÕES
2.5.1. Os profissionais de saúde que atuam na assistência direta de pacientes
devem estar organizados em escala para trabalhar nas unidades de
isolamento de Influenza A (H1N1) ou em unidades que recebam pacientes
com outros tipos de patologia, ou seja, não podem circular de uma
unidade de isolamento de Influenza A (H1N1) para unidade de assistência
a outras patologias.
2.5.2. Pacientes que utilizem ventilação mecânica deverão utilizar um sistema de
aspiração fechado.
2.5.3. Deve ser observado o tempo de duração das medidas de precaução e
isolamento respiratório, em consonância com o SCIH/CCIH.
2.5.4. Devem ser tomados cuidados especiais em procedimentos com risco de
geração de aerossol. Ex.: entubação, aspiração nasofaríngea, cuidados
em
traqueostomia,
fisioterapia
respiratória,
broncoscopia,
autópsia
envolvendo tecido pulmonar e coleta de espécime clínico para diagnóstico
etiológico da influenza. Procedimentos com geração de aerossol devem
ser realizados apenas em áreas restritas, sem a presença de outros
pacientes.
2.5.5. O Serviço de Saúde deve restringir a entrada de visitantes com doença
respiratória aguda.
2.5.6. O Serviço de Saúde deve restringir a atuação de profissionais de saúde,
com doença respiratória aguda.
2.5.7. O acesso a quarto/isolamento deve ser restrito aos profissionais
envolvidos na assistência ao paciente.
66
2.5.8. Imediatamente antes da porta de entrada do quarto ou na antecâmara
da unidade de isolamento devem ser disponibilizados:
•
Equipamentos de proteção individual (EPI);
•
Mobiliário para guarda de EPI’s ;
•
Condições para higienização das mãos: dispensador de preparação
alcoólica (gel ou solução a 70%), lavatório/pia com dispensador de
sabonete líquido, suporte para papel toalha, papel toalha, lixeira com
tampa e abertura sem contato manual.
2.5.9. Os profissionais envolvidos na atenção a pacientes suspeitos de infecção
por
Influenza A(H1N1) devem ser capacitados quanto às medidas de
precaução e isolamento.
2.5.10.
Os hospitais devem elaborar por escrito e manter disponíveis, normas
e rotinas dos procedimentos envolvidos na atenção a pacientes
suspeitos de infecção por Influenza A(H1N1) - exemplos: fluxo dos
pacientes suspeitos dentro do hospital, procedimentos de colocação e
retirada de EPI’s , procedimentos de remoção e processamento de
roupas, artigos e produtos utilizados no quarto/unidade de isolamento,
rotinas de limpeza do quarto/unidade de isolamento, rotinas para
remoção dos resíduos, entre outros.
2.5.11.
Os pacientes suspeitos de infecção por Influenza A(H1N1) devem
utilizar máscara cirúrgica desde o momento em que for identificada a
suspeita da infecção até a chegada no local de isolamento.
2.6.
ESTRUTURA-FÍSICA
Os pacientes suspeitos ou infectados com vírus influenza, devem ser
encaminhados aos hospitais de referência e devem ficar em isolamento respiratório,
até que seja descartada a suspeita diagnóstica ou até o término do período de
transmissibilidade.
•
Os hospitais de referência devem estar organizados e equipados para
oferecer quartos privativos aos pacientes, preferencialmente com pressão
negativa.
67
•
Se não existirem quartos privativos em quantidade suficiente, realizar
isolamento
por
coorte(ou
seja,
separar
os
pacientes
por
tipo
de
doença/agente etiológico).
•
Quando a quantidade de quartos privativos for insuficiente para atender o
número de pacientes, deve ser definida área específica do hospital para
isolamento de influenza. Esta área deve, preferencialmente:
•
Proporcionar entrada e saída separadas do restante do hospital.
•
Ter definida recepção/internação do paciente separada do restante do
hospital.
•
Restringir a passagem de outros pacientes, visitantes e profissionais.
•
Ser avaliada pelo setor de engenharia do hospital, para excluir a
possibilidade do sistema de ventilação hospitalar lançar ar de áreas de
isolamento para outras áreas.
•
Ter a entrada sinalizada com alerta ( placas , informes, banner e outros )
para unidade de isolamento de influenza A(H1N1) e as medidas
necessárias para entrada na mesma.
•
Permitir que os leitos sejam separados por no mínimo um metro (1,00m)
de distância entre eles e laterais e um metro e vinte (1,20m) no pé do leito.

2.7.
TRANSPORTE DE PACIENTES
•
Evitar o transporte de pacientes com suspeita ou confirmação de Influenza
A(H1N1). Se a saída do paciente da unidade de isolamento (quarto) se faz
necessária, utilizar máscara no paciente (filtragem mínima de 95%).
•
Os profissionais envolvidos no transporte devem utilizar EPI’s adequados
e adotar as medidas de precaução.
•
O veículo utilizado para o transporte de pacientes deve, entre um
transporte e outro, ser limpo e sofrer desinfecção conforme estabelecido
neste capítulo.
•
Deverá ser garantida a biossegurança do motorista, incluindo a utilização
de EPI’s.
•
Melhorar a ventilação do veículo para aumentar a troca de ar durante o
transporte.
68
Quando possível usar veículos com compartimentos separados para o
•
motorista e o paciente.
2.7.1. O KIT DE SEGURANÇA NO VEÍCULO DE TRANSPORTE DEVE SER
COMPOSTO POR:
d) Para o paciente e acompanhante
• Máscara cirúrgica descartável
• Lenços descartáveis
e) EPI´s para a equipe de atendimento à saúde
• Avental de Tecido com manga longa, com ribana ou elástico nos punhos e
fechamento nas costas;
• Óculos de proteção;
• Máscara com filtro tipo respirador “N-95” ou N99, N100, PFF2 ou PFF3;
• Luvas de procedimento, descartáveis.
c) Limpeza e desinfecção do veículo
5.
Ácido Peracético ou
6.
Hipoclorito de sódio e Álcool 70%
7.
Luvas de procedimento
8.
Calçado fechado impermeável
9.
Papel toalha
10.
Fita adesiva
11.
Avental impermeável de mangas longas
12.
Sacos de lixo hospitalar (branco, com identificação de substância
infectante - NBR 7500/ABNT)
•
O saco plástico poderá ser fixado nas paredes do veículo com fita
adesiva, para evitar acidentes e facilitar o acondicionamento do resíduo
sólido.
69
3.
PROCESSO DE LIMPEZA, DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO
Os artigos podem ser classificados de acordo com o risco de transmissão de
infecção como:
ARTIGOS CRÍTICOS REQUEREM ESTERILIZAÇÃO: penetram através da pele
•
e mucosas adjacentes nos tecidos sub-epiteliais e no sistema vascular, aqueles
que entram em contato com tecidos ou órgãos estéreis, bem como todos os que
estejam diretamente conectados a este sistema.
ARTIGOS SEMI-CRITICOS REQUEREM DESINFECÇÃO DE ALTO NÍVEL OU
•
ESTERILIZAÇÃO: entram em contato com pele não-íntegra ou com mucosas
íntegras.
ARTIGOS NÃO-CRITICOS REQUEREM LIMPEZA OU DESINFECÇÃO DE
•
BAIXO OU MÉDIO NÍVEL dependendo do uso a que se destinam ou do último
uso realizado: entram em contato com a pele íntegra do paciente.
Obs.: Para a situação em questão, isto é, para o controle da disseminação do
vírus influenza, os artigos não críticos deverão receber o tratamento próprio
dos artigos semi-críticos.
3.1.
•
OS SERVIÇOS DE SAÚDE DEVEM:
Utilizar equipamentos de uso exclusivo do paciente, como no caso de
estetoscópios, esfigmomanômetros e termômetros.
•
Limpar e desinfetar todos os equipamentos e artigos, antes de serem utilizados
em outros pacientes.
•
Limpar e desinfetar todas superfícies do quarto antes da liberação para uso
(limpeza e desinfecção terminal).
•
Utilizar comadre e papagaio em aço inox e autoclavá-las. Não utilizar comadre
e papagaio plásticos.
•
Recolher (com técnica de barreira)* e transportar em recipientes rígidos,
resistentes, laváveis, seguramente fechados e identificados todos os artigos
utilizados em pacientes suspeitos ou infectados com vírus influenza.
•
Descartar todos os artigos de uso único de acordo com a RDC 306/04- ANVISA
(Resíduos Serviços de Saúde).
70
•
Assegurar que o manuseio de artigos e superfícies seja realizado somente com
a utilização de EPI’s (luvas, avental, máscaras, gorro, óculos de proteção e
outros).
* A técnica de barreira requer duas pessoas, sendo uma paramentada e outra
somente com luvas. Na porta do isolamento, a pessoa não paramentada abre um
saco plástico ou recipiente rígido com tampa, identificado para receber o recipiente
com o material contaminado. A pessoa que está paramentada coloca o recipiente
“contaminado” dentro do recipiente de transporte ou saco aberto, com técnica que
assegure a não contaminação externa do recipiente ou saco. A pessoa externa
imediatamente transporta o recipiente fechado ao CME.
3.2.
PASSOS
SEQUENCIAIS
NO
PROCESSAMENTO
DE
ARTIGOS
MÉDICOS
Os passos seqüenciais no processamento de artigos devem ser: a limpeza,
desinfecção e/ou esterilização e estocagem, segundo o objetivo de uso do artigo.
3.2.1. LIMPEZA MECÂNICA
Poderá ser feita pelos seguintes métodos, de acordo com as características dos
artigos:
a) Executada por meio de fricção com escovas e uso de soluções de limpeza;
b) Desenvolvida por meio de equipamentos, tais como: lavadora ultra-sônica,
lavadora esterilizadora e desinfetadora, lavadora termodesinfetadora e
lavadora de descarga.
c) Deve existir rotina da limpeza e desinfecção do(s) equipamento(s) utilizado(s).
d) Os passos do processo de limpeza são: agrupar por tipo de artigo; imergir ou
embeber em solução; limpar; enxaguar em água potável;
e) Para a execução da limpeza recomenda-se a utilização de limpadores
enzimáticos, detergentes e desincrostantes visando a diminuição da carga
microbiana.
71
f) Recomenda-se a pré-lavagem na área de expurgo da unidade de isolamento
com o objetivo de diminuir a carga microbiana e minimizar o risco de levar
contaminação para outras áreas.
3.2.2. DESINFECÇÃO DE ARTIGOS E EQUIPAMENTOS SUSPEITOS DE
CONTAMINAÇÃO POR INFLUENZA
Devem ser submetidos a:
a) Desinfecção de alto nível:
a. É indicada para artigos como lâminas de Laringoscópio, equipamento
de terapia respiratória, anestesia e endoscópio de fibra flexível. Os
agentes mais comumente usados são o ácido peracético e/ou
glutaraldeído a 2%, além do processo de pasteurização. O produto
químico glutaraldeído a 2% deverá ser utilizado em área especifica ,
com ventilação adequada devido a sua toxicidade ao trabalhador
b) Desinfecção de nível intermediário:
a. indicada para termômetros, estetoscópios, podendo ser utilizado alcool
a 70% ou ácido peracético.
3.2.3. MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO
a) Esterilização por vapor saturado sob pressão (autoclavação p/ materiais
termoresistentes).
b) Esterilização por óxido de etileno, vapor a baixa temperatura e formaldeído
(VBTF) e plasma de peróxido de hidrogênio p/ materiais termo sensíveis
3.3.
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES
As superfícies fixas (pisos, paredes, tetos, portas e maçanetas, mobiliários,
equipamentos e demais instalações) representam risco significativo de transmissão
da influenza, no ambiente hospitalar.
Todo material (rodo, balde, pano e outros) utilizado na limpeza da área de
isolamento deve obrigatoriamente ser exclusivo dessa área e permanecer dentro
72
dela e devem passar por processo de limpeza e desinfecção conforme rotina
determinada pela CCIH da instituição.
3.3.1. LIMPEZA
A limpeza nas unidades de isolamento, para influenza, devem ser: concorrente,
imediata e terminal.
a) Limpeza concorrente: deve ser executada diariamente (preferencialmente), a
cada turno, e inclui todas as superfícies horizontais (pisos, equipamentos e
mobiliários), banheiros e pias etc.
b) A limpeza deve ser intensificada nos locais que são mais tocados ou estão
mais próximos do leito do paciente, uma vez que apresentam maior
possibilidade de conter gotículas.
c) Limpeza terminal: deve ser realizada em casos de alta, óbito e transferência
de pacientes. Trata-se de uma limpeza completa incluindo equipamentos,
teto, janelas, paredes, piso, portas, todo o mobiliário (interna e externamente),
lixeiras.
d) Limpeza
imediata:
deve
ser
realizada
imediatamente
quando
da
contaminação do ambiente e/ou equipamentos com matéria orgânica.
e) Deve ser realizada com água e sabão apropriado à natureza dos objetos
(eletrônicos, metal e outros) e ao uso dessas superfícies.
A limpeza deverá ser realizada da seguinte forma:
a) Na presença de matéria orgânica: removê-la com papel toalha ou retalho de
tecido, descartando-os na lixeira para resíduo hospitalar.
b) Proceder à limpeza com água e sabão,
c) Remover o resíduo de sabão
d) Secar a superfície
Obs: O vírus da influenza é inativado pelo álcool a 70% e por cloro, na
ausência de matéria orgânica.
3.3.2. DESINFECÇÃO com ÁLCOOL a 70%
Na presença de matéria orgânica:
73
a. removê-la com papel toalha ou retalhos de tecido, descartando-os na
lixeira para resíduo hospitalar.
b. Realizar a limpeza da superfície conforme item anterior.
c. Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido em
álcool a 70%.
3.3.3. DESINFECÇÃO com HIPOCLORITO DE SÓDIO
Na presença de matéria orgânica:
a) Removê-la com papel toalha ou retalhos de tecido, descartando-os na lixeira
para resíduo hospitalar.
b) Aplicar o hipoclorito com 1% de cloro ativo (10:000 ppm); sobre a área
contaminada.
c) Aguardar 10 minutos e remover o hipoclorito com papel toalha ou retalhos de
tecido, descartando-os na lixeira para resíduo hospitalar.
d) Realizar a limpeza da superfície conforme item anterior.
3.3.4. DESINFECÇÃO com ÁCIDO PERACÉTICO
Na presença de matéria orgânica:
a) Removê-la com papel toalha ou retalhos de tecido, descartando-os na lixeira
para resíduo hospitalar.
b) Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido em ácido
peracético sobre a área contaminada
3.4.
LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE VEÍCULO DE TRANSPORTE DE
PACIENTE SUSPEITO E/OU CONFIRMADO DE INFLUENZA A(H1N1)
A limpeza e desinfecção deverão ser realizadas no serviço de saúde para
onde foi transferido o paciente sob suspeita de caso de influenza A(H1N1).
OBS.1 – As áreas do veículo em contato com o paciente deverão ser de
material liso, lavável e impermeável.
74
a) Considerando que NÃO EXISTE matéria orgânica do paciente no veículo
(vômito, urina, fezes, secreções, etc.), deverá ser realizada a limpeza e
desinfecção da seguinte forma:
1 – Em vidros, bancadas, painéis e bancos:
•
Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido em
produto a base de ácido peracético ou adotar o seguinte procedimento:
Lavar com água e sabão
Secar
Friccionar com álcool a 70%
Deixar secar
Repetir o processo de fricção por mais duas (02) vezes
2 – Em Pisos:
•
Lavar com água e sabão
•
Secar
O uso de equipamentos de Proteção Individual - EPI’s é obrigatório para a
realização da limpeza de veículos, devendo ser utilizado:
• Avental de Tecido impermeável (com manga longa e fechamento nas costas);
• Luvas de procedimento, descartáveis - usar dois pares simultaneamente;
• Óculos de proteção;
• Máscara com filtro tipo respirador “N-95”;
• Calçado fechado impermeável;
b) Considerando que EXISTE matéria orgânica do paciente no veículo (vômito,
urina, fezes, secreções, etc.) deverá ser realizada a limpeza e desinfecção,
podendo ser utilizado um dos produtos e métodos citados abaixo:
1 – Em vidros, bancadas, painéis e bancos:
•
Limpeza e Desinfecção com ÁLCOOL a 70% :
•
Remover toda matéria orgânica com papel toalha ou retalhos de tecido,
descartando-os no recipiente para resíduo hospitalar.
75
•
Realizar a limpeza e desinfecção da superfície:
a) Friccionar com esponja ou pano embebido em água e sabão,
b) Remover o resíduo de sabão
c) Secar a superfície
d) Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido
em álcool a 70%
e) Deixar secar
f) Repetir o processo de fricção por mais duas (2) vezes
OU:
•
Limpeza e Desinfecção com produto a base de ÁCIDO PERACÉTICO :
•
Remover toda matéria orgânica com papel toalha ou retalhos de tecido,
descartando-os no recipiente para resíduo hospitalar.
•
Friccionar vigorosamente toda a superfície com pano embebido em ácido
peracético sobre a área contaminada.
É preferível em relação aos outros produtos, visto não necessitar de
lavagem/enxague, gerando menos resíduo e sendo possível a realização da
descontaminação em qualquer serviço de saúde.
2 – Em Pisos:
Remover toda matéria orgânica com papel toalha ou retalhos de tecido,
descartando-os no recipiente para resíduo hospitalar.
• Utilizar produto a base de ácido peracético ou aplicar o hipoclorito com 1% de
cloro ativo (10:000 ppm)
Remover o hipoclorito, após 10 minutos, com papel toalha ou retalhos de
tecido, descartando-os no recipiente para resíduo hospitalar.
Lavar com água e sabão com utensílios necessários (esponja ou pano) com
rotina de desinfecção a cada uso.
Secar
76
4.
PROCESSAMENTO DE ROUPAS
4.1.
NA UNIDADE DE INTERNAÇÃO - COLETA E TRANSPORTE
a) Após a retirada da roupa de cama e da roupa do paciente, em horário
preestabelecido, estas devem ser imediatamente colocadas em saco plástico
completamente fechado, identificado e transportadas até a lavanderia. Devem
ser ensacadas no local onde foram utilizadas e permanecer o menor tempo
possível neste local.
b) Para a realização da coleta da roupa na unidade de isolamento, o profissional
deverá estar paramentado com 2 luvas de procedimento, óculos, máscara,
calçado fechado e avental impermeável.
c) No transporte de roupas sujas por elevador, não pode ocorrer o cruzamento de
fluxo com carro de roupa limpa ou de comida.
d) Os carros utilizados para transporte de roupa suja devem ser exclusivos,
fechados e identificados com o nome da unidade e a data da coleta.
e) Todos os locais e carros usados no processamento devem ser diariamente
lavados e desinfetados com produtos germicidas.
4.2.
ÁREA SUJA – RECEPÇÃO
a) Os funcionários responsáveis pela recepção da roupa suja devem ser exclusivos
para essa área e utilizar EPI: uniforme, avental impermeável, 2 luvas de
procedimento, gorro, botas de borracha, máscaras do tipo respirador “N-95” e
óculos de proteção.
b) As roupas provenientes da área de isolamento não devem ser separadas ou
pesadas, devendo ser colocadas diretamente sem manipulação na máquina de
lavagem (lavadora hospitalar que permita a desinfecção) para ciclo exclusivo.
4.3.
ÁREA SUJA – LAVAGEM
O profissional da área suja deverá usar EPIs , conforme item 4.2.
•
Colocar máscara com filtro Respirador “N-95”, gorro e óculos.
•
Colocar avental de contágio sobre o uniforme.
•
Calçar 2 luvas de procedimentos
77
•
Abrir a lavadora
•
Colocar o saco plástico com as roupas na borda da lavadora, fazendo um rasgo
para liberar as roupas dentro da máquina e após, desprezá-lo no lixo hospitalar
caso não utilize sacos próprios para lavagem de roupa.
•
Retirar as luvas de procedimento externa, desprezando-a no lixo hospitalar.
•
Retirar o avental de contágio, colocando-o na lavadora.
•
Fechar a lavadora
•
Iniciar o processo de lavagem conforme padronização da instituição.
•
Retirar as luvas internas
•
Lavar as mãos
•
Após a execução do processamento de roupa na área suja, o local deve ser
lavado e desinfetado.
4.4.
ÁREA LIMPA
a) Não devem existir correntes de ar entre as áreas suja e limpa.
b) É fundamental que os funcionários desta área não entrem em contato com os
outros que estão trabalhando na área suja e utilizem uniformes específicos
para essa área.
c) A roupa limpa deve ser transportada de forma a evitar a recontaminação,
através de carro vedado, não permitindo entrada de poeira durante o
transporte.
5.
5.1.
TRATAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE (RSS)
ORIENTAÇÕES GERAIS
Segundo a RDC, nº 306, de 07 de dezembro de 2004, que dispõe sobre o
Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, o
resíduo procedente da atenção a pacientes, com influenza suspeita ou confirmada,
deve ser classificado como do subgrupo A1 e tratado de acordo com as seguintes
determinações:
A manipulação em ambiente laboratorial de pesquisa, ensino ou assistência
deve seguir as orientações contidas na publicação do Ministério da Saúde Diretrizes Gerais para o Trabalho em Contenção com Material Biológico.
78
d) Sobre o acondicionamento:
1. Devem ser acondicionados em saco vermelho, e substituídos quando
atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas.
2. Os resíduos sólidos devem ser acondicionados em saco constituído de
material resistente a ruptura e vazamento, impermeável, sendo proibido o
reaproveitamento.
3. Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavável, resistente
à punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura
sem contato manual, com cantos arredondados e ser resistente ao
tombamento.
4. Os resíduos líquidos (urina, vômitos, secreções e fezes) devem ser
acondicionados em recipientes identificados com simbologia de resíduo
infectante, constituídos de material compatível com o líquido armazenado,
resistentes, rígidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante, quando o
hospital não for ligado a rede de esgoto com tratamento.
e) Sobre a identificação:
1. Identificado pelo símbolo de substância infectante conforme NBR 7500/ABNT,
de fácil visualização, rótulo de fundo branco, desenhos e contorno pretos.
2. A identificação poderá ser por adesivos desde que seja garantida a sua
resistência ao manuseio.
c) Sobre o tratamento
1. Devem ser submetidos a tratamento utilizando-se processo validado para a
obtenção de redução ou eliminação da carga microbiana, em equipamento
compatível com Nível III de Inativação Microbiana:
d) Disposição final:
1. Após o tratamento devem ser acondicionado da seguinte forma:
•
Se não houver descaracterização física das estruturas, devem ser
acondicionados em saco branco leitoso, conforme demais RSS do grupo A.
•
Quando houver descaracterização física das estruturas, podem ser
acondicionados como resíduos do Grupo D, seguindo as orientações dos
79
serviços locais de limpeza urbana, utilizando-se sacos impermeáveis,
contidos em recipientes.
e) EPI
•
Profissionais de limpeza devem utilizar EPI: avental impermeável, luvas de
borracha, gorro, botas de borracha, máscaras N95 e óculos de proteção e
adotar medidas de precaução e isolamento.
6.
Referências:
•
Anexo 14 – Controle de Infecção em Serviços de Saúde – site do MS29/04/2009
Protocolo de Procedimentos – Influenza A(H1N1) – MS/SVS/Gabinete
Permanente de Emergências de Saúde Pública – 06/05/2009 – 12:00h
•
Endereços com Informações Específicas:
Portal com informações sobre influenza do Ministério da Saúde
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1534
•
Informações aos viajantes na ANVISA:
http://www.anvisa.gov.br/viajante
•
Plano de Preparação para o Enfrentamento da pandemia de influenza:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/plano_flu_final.pdf
•
Publicações e materiais sobre o tema se encontram no seguinte
endereço:
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/publicacoes.htm
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/manuais.htm
80
Capítulo V – REDE DE ASSISTENCIA
1.
ORGANIZAÇÃO DA REDE DE ASSISTÊNCIA
O Ministério da Saúde em consonância com as Secretarias de Estado da
Saúde tem como atribuições:
•
Fomentar a capacitação/atualização e informação dos profissionais de saúde em
todos os níveis de atenção;
•
Avaliar o impacto da morbi-mortalidade por influenza nas necessidades
adicionais dos serviços de atenção a saúde;
•
Gerenciar e avaliar a capacidade dos serviços de saúde quanto a assistência,
recursos humanos, equipamentos e insumos disponíveis;
Este documento apresenta de forma sucinta as diretrizes, competências e
principais recomendações quanto à estruturação da rede de assistência. Deve ser
adaptado às condições locais dos diferentes níveis de assistência e será revisto e
adaptado conforme o curso das fases de alerta e/ou pandemia.
1.1.
Primeira etapa
Instituir Rede Estadual e Regional de Referência em Influenza A (H1N1)
com capacitação da rede pública de assistência.
A biossegurança é tema prioritário, com enfoque do uso e descarte correto de
equipamentos de proteção individual, produtos apropriados e metodologia de
aplicação para limpeza e desinfecção de meios de transportes e ambientes.
De início as capacitações serão para as 22 Equipes de Referência das
Regionais de Saúde, Centrais de Regulação de Leitos e SAMU, CCIH dos Hospitais
Públicos Estaduais de Referência, Hospitais Regionais de Referência e Laboratórios
de Referência.
O conteúdo para capacitação: atualização sobre influenza A (H1N1), atenção
básica, média e alta complexidade, vigilância epidemiológica, ambiental e sanitária,
rede hospitalar (níveis de referência), clínica (definição, critérios de gravidade,
manejo clínico, tratamento e quimioprofilaxia), transporte, noções de biossegurança.
81
1.2.
Segunda etapa
Instituir rede Municipal de Referência em Influenza Suína com
capacitação das Equipes e multiplicação do conteúdo nos serviços de
assistência pelas Secretarias Municipais de Saúde.
Avaliar, reforçar e complementar o conteúdo da capacitação previamente
realizada sobre a epidemiologia da influenza suína, sua evolução, diagnóstico clínico
e laboratorial, assistência e tratamento, bem como as medidas e cuidados
necessários para controle das mesmas.
2.
COMPETÊNCIAS
2.1.
Cabe à Gestão Estadual:
a) Elaborar, pactuar e implantar o Plano Estadual de preparação para pandemia de
influenza, considerando as diretrizes estabelecidas no âmbito nacional;
b) Definir e avaliar as políticas, estratégias e atividades conforme as ações legais
aplicáveis;
c) Coordenar, acompanhar e avaliar, no âmbito estadual, a implementação do Plano
Estadual de preparação para pandemia;
d) Apoiar técnica e financeiramente os municípios, para que estes
assumam
integralmente sua responsabilidade de gestor da assistência dos seus munícipes;
e) Apoiar técnica e financeiramente a gestão da atenção básica nos municípios,
considerando as fases da pandemia, fazendo um reconhecimento dos recursos;
f) Organizar e pactuar com os municípios, o processo de referência municipal e
contra-referência inter-municipal das ações e serviços de média e alta
complexidade, a partir da atenção básica, de acordo com a programação
pactuada e integrada de atenção à saúde;
g) Assumir transitoriamente - quando na fase de pandemia instalada – a execução e
ou coordenação das ações de assistência no município, comprometendo-se em
cooperar para que o município assuma, no menor prazo possível, sua
responsabilidade;
h) Fazer a coordenação logística e a regulação dos serviços de atenção à saúde,
bem como da distribuição de insumos;
82
i) Na assistência hospitalar:
•
Definir o(s) hospital(is) de referência;
•
Descrever a capacidade operacional da rede hospitalar e a disponibilidade de
leitos existentes e necessários;
•
Caracterizar o perfil da cada unidade na rede e como decorrência a
necessidade de investimentos e capacitação de pessoal;
•
Distinguir o contingente dos leitos de isolamento e o andamento da
estruturação conforme as normas técnicas preconizadas de leitos de
isolamento.
j) Homogeneizar e racionalizar as atividades e ações necessárias para a atenção
básica, de média e alta complexidade, diagnóstico e de vigilância em saúde;
k) Garantir a notificação de todos os casos suspeitos;
l) Garantir a coleta de amostras para o diagnóstico etiológico, na fase prépandêmica e pandêmica;
m) Garantir junto aos serviços de saúde (consultórios, ambulatórios e hospitais
privados
ou
públicos),
o
atendimento
conforme
a
situação
de
urgência/emergência ;
n) Garantir junto à sociedade a necessidade da suspensão de eventos públicos
(shows, seminários, congressos, jogos de futebol, etc.), viagens ou outras formas
de aglomerações que incutam risco para a comunidade local, de acordo com as
fases de risco preconizadas pela Organização Mundial de Saúde – OMS;
o) Na assistência ambulatorial
•
Identificar e divulgar a localização de serviços 24 horas;
•
Caracterizar a capacidade operacional e de cobertura da rede laboratorial;
•
Identificar laboratórios de referência, definir fluxos operacionais e mecanismo
de custeio e outras variáveis envolvidas na realização e fornecimento de
resultados dos exames realizados.
p) Discriminar as atividades e responsabilidades dos municípios definidos como
sedes de módulo assistencial, pólos regionais e microrregionais e seu papel na
garantia do acesso aos pacientes, bem como o fluxo de pacientes, insumos e
informações que será adotado em cada região ou microrregião, nos estados e no
país na fase pandêmica,
83
q) Identificar as regiões de maior risco epidemiológico, que deverão ser
consideradas prioritárias na implantação das ações previstas no plano;
r) Elaborar estratégias de avaliação do impacto da situação emergencial sobre as
condições de acesso da população aos serviços assistenciais e definir
mecanismos de regulação do provimento de serviços eletivos e de urgência;
s) Definir equipe de referência no âmbito central estadual e exigir definição de
equipe de referência local, municipal e regional ( obrigatória a presença da
Atenção Básica, Vigilância Epidemiológica e Vigilância Sanitária); Identificar
meios de regulação assistencial para serviços de referência no âmbito intra e
intermunicipal, possibilitando o acompanhamento da disponibilidade de leitos e
da capacidade ofertada de exames
t) Levantar leitos hospitalares e UTI, tanto pediátrico como adulto (SUS e rede
privada);
u) Identificar a necessidade e realizar a capacitação dos serviços;
v) Definir a Central de disponibilização de insumos, controle da distribuição de
antivirais e outros insumos hospitalares – Central de Medicamentos do Paraná
(CEMEPAR).
w) Durante a fase atual todos os casos suspeitos serão encaminhados para os
hospitais de referência do Estado: Hospital de Clínicas – UFPR, Hospital do
Trabalhador – SESA, em Curitiba, Hospital Universitário – UEL em Londrina, e
Hospital Ministro Costa Cavalcanti – Fundação Itaiguapy , de Foz do Iguaçu.
x) Capacitar as equipes municipais que atuarem como referência para Influenza, de
acordo com a infra-estrutura de cada um, para realização das ações de de
saúde.
y) Impulsionar a capacitação técnica de pessoal da assistência, necessária para
aplicabilidade das estratégias e ações;
z) Realizar parceria com outros organismos e instituições;
aa) Promover a realização de atividades educativas, de investigação e de promoção
de saúde relacionadas à urgência epidemiológica.
2.2.
Cabe aos gestores municipais
Os municípios devem considerar as seguintes informações para
subsidiar a elaboração de seus planos:
84
a) Condições geográficas
b) Vias de acesso e transporte
c) Dados demográficos
d) Capacidade instalada (atenção básica e especializada ambulatorial e
hospitalar) e perfil de produção dos serviços de saúde
e) Identificação do fluxo de encaminhamento para atenção especializada
f) Cobertura da estratégia Saúde da Família – ESF ou outros modelos de
organização da atenção básica
g) Indicadores da atenção básica
h) Movimento de invasão e evasão
As seguintes ações devem ser consideradas, na elaboração dos Planos
municipais:
•
Conhecer a epidemiologia local e planejamento das ações;
•
Definir equipe mínima de referência, estabelecendo responsabilidades;
•
Conhecer a da situação epidemiológica da gripe suína, controle e
monitoramento local;
•
Articular com outras áreas da saúde pública (principalmente vigilância
epidemiológica e sanitária) para atualização permanente do diagnóstico da
situação epidemiológica e para estabelecer as ações de assistência e
medidas de controle;
•
Capacitação específica dos profissionais de saúde;
•
Adotar protocolos de regulação de acesso, em consonância com as diretrizes
nacionais, estaduais e regionais;
•
Garantir fluxos de assistência e referência dos casos graves;
•
Avaliar insumos (EPI, medicações, transporte, oxigenoterapia, leitos, etc.);
•
Avaliar fonte de recrutamento assistencial adicional e garantir decisões
estratégicas (suspensão de internações e cirurgias eletivas, avaliação de
leitos, etc.);
•
Executar a gestão do acesso do seu munícipe aos leitos disponíveis, às
consultas, terapias e exames especializados;
85
Controlar a referência para outros municípios, de acordo com a programação
•
pactuada e integrada da atenção à saúde;
Inserir nos contratos com os prestadores cláusulas relativas a situações de
•
calamidade
Adequar normas técnicas, estabelecidas nas esferas estaduais e federal,
•
para o seu território;
•
Instituir ações de controle da transmissão;
•
Indicar aos profissionais de saúde a vacinação contra influenza conforme
recomendação e protocolo da vigilância epidemiológica;
Viabilizar através dos órgãos de comunicação e material impresso a
•
disseminação de informações e orientação à população com relação ao
manejo e vigilância de infecções respiratórias agudas;
2.3.
•
Cabe às equipes locais dos serviços de saúde
Mapear locais de risco (escolas, creches, asilos e outros grupos isolados de
interesse);
•
Mapear indivíduos e familiares em situação de risco (contato direto com aves);
•
Implementar ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e
informais da área de abrangência para enfrentamento conjunto e levantamento
de recursos disponíveis;
•
Executar de acordo com a qualificação de cada profissional os procedimentos
recomendados segundo protocolo (os protocolos técnicos deverão ser
norteadores definindo as competências com relação às intervenções);
•
Participar do planejamento e execução da vacinação específica conforme
orientação da epidemiologia;
•
Garantir a aquisição e o uso de equipamentos de proteção individual conforme
protocolo;
•
Desenvolver ações coletivas com ênfase na vigilância.
•
Avaliar o risco de transmissão, notificar cada caso e realizar o isolamento e
quarentena de contatos conforme proposta do fluxo de assistência;
•
Realizar busca ativa afim de administrar medidas profiláticas aos contatos;
•
Desenvolver ações de educação e vigilância;
86
3.
PROTOCOLO PARA ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS
3.1.
•
ATENÇÃO BÁSICA
Reforçar o papel de “porta de entrada” ao serviço de saúde e coordenar o
encaminhamento dos usuários aos demais serviços do SUS;
•
Conhecer a área e a realidade das famílias adscritas, identificando os
problemas mais comuns e os principais grupos de risco;
•
Atuar na disseminação de informações, orientando a comunidade sobre os
riscos de transmissão e as formas de evitá-la;
•
Identificar a localização das unidades básicas de saúde;
•
Definir o fluxo de referência para outros níveis de atenção à saúde e identificar
cada unidade de referência, além dos acordos e responsabilidades de cada
parte, de acordo com os protocolos específicos (Vigilância Epidemiológica,
LACEN, Vigilância Sanitária, Atenção Básica e Média e Alta complexidade)
estabelecidos neste Plano de Enfrentamento
•
Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e
informais existentes na comunidade (ex: mapeamento de escolas, creches,
asilos e outras unidades de interesse em suas áreas de abrangência);
•
Adequar às ações necessárias ao enfrentamento da evolução da pandemia ao
perfil epidemiológico local;
•
Auxiliar as outras instâncias no monitoramento do padrão clínico –
epidemiológico.
3.1.1 RECOMENDAÇÕES DA ATENÇÃO BÁSICA
Os profissionais de saúde das unidades básicas de saúde devem estar preparados
para abordar os pacientes que se apresentarem para consulta em sua unidade,
com o objetivo de evitar, ao máximo, a disseminação da Influenza A (H1N1) para a
comunidade:
•
A Unidade básica de saúde deve estar organizada para receber pacientes com
sintomas compatíveis com a definição de caso suspeito para a influenza A
(H1N1), de acordo com os protocolos específicos (Vigilância Epidemiológica,
Laboratório (LACEN), Vigilância Sanitária, Atenção Básica e Média e Alta
87
complexidade) contidos neste Plano de Contingência. Para tanto, recomendase:
a)
Dentro das possibilidades da unidade de saúde, deve ser definido um fluxo
separado, ou seja ,acesso, sala de espera e consultório restritos, para a
abordagem e acolhimento dos pacientes que apresentem sintomas de
gripe, na unidade de saúde;
b)
Definir e capacitar equipe para abordagem, acolhimento, avaliação e
atendimento dos pacientes que apresentem sintomas de gripe, bem como
identificação de casos suspeitos de Influenza A (H1N1), conforme critérios
estabelecidos neste Protocolo;
c)
Definir uma sala de acesso restrito, com ventilação, onde os pacientes
classificados como casos suspeitos, após o atendimento, permanecerão
em isolamento, até o seu encaminhamento, devendo o paciente, fazer uso
constante de máscara cirúrgica;
Os profissionais que fizerem atendimento ao paciente deverão estar
paramentados, conforme orientações contidas neste protocolo;
d)
Manter rotina de higienização dos ambientes. A descontaminação de
superfícies e tratamento de resíduos da sala restrita devem seguir as
orientações contidas neste documento;
e)
Notificar, imediatamente, a vigilância epidemiológica da Secretaria
Municipal de Saúde, informando os dados do paciente (nome, endereço,
procedência, contatos pessoais nos últimos 10 dias e sintomas referidos e
apresentados). A Secretaria Municipal de Saúde deverá notificar, por sua
vez, imediatamente, o CIEVS e a Regional de Saúde;
f)
Definir com a Vigilância Epidemiológica do município se o caso em
atendimento, de fato, atende a todos os critérios da definição de caso
suspeito e, no caso de necessidade de esclarecimentos, contatar
imediatamente o CIEVS/PR;
g)
Após,
avaliar
junto
à
Secretaria
Municipal
de
Saúde
o
encaminhamento do paciente para isolamento respiratório em
domicílio ou, ainda, se for caso com indicação de internamento,
deverá ser encaminhado ao Hospital de Referência ou Hospital
88
Regional de Retaguarda (conforme os itens 2.3.1.1.1. e 2.3.1.1.2. do
Capítulo III, da Vigilância Epidemiológica) bem como o seu
transporte, durante o qual o paciente deverá permanecer de máscara
cirúrgica;
h)
Além da equipe definida para o atendimento, todos os profissionais da
unidade de saúde devem estar informados sobre os sintomas da gripe, o
fluxo de atendimento dos pacientes com suspeita de Influenza A (H1N1);
i)
Todos os profissionais de saúde devem ser orientados para adotar
procedimentos de proteção individual, conforme descrito neste documento,
no Capítulo IV - Vigilância Sanitária ;
j)
As equipes de Saúde da Família devem estar aptas a identificar em suas
visitas domiciliares indivíduos com sintomas de doença respiratória aguda,
encaminhando-os para a Unidade Básica de Saúde de sua abrangência e
acompanhar o desdobramento do caso;
k)
Todos os profissionais da equipe de saúde devem estar cientes das
medidas de prevenção para evitar a transmissão do vírus influenza
A(H1N1) e aptos a orientar a comunidade em geral sobre os cuidados a
serem tomados:
•
Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal.
•
Cobrir nariz e boca preferencialmente com lenço de papel descartável
ao tossir ou espirrar. O lenço deve ser jogado no lixo depois do uso.
•
Evitar levar as mãos aos olhos, nariz ou boca.
•
Lavar as mãos freqüentemente com água e sabão, especialmente
depois de tossir ou espirrar. Produtos a base de álcool podem ser
utilizados para higienização das mãos
•
Manter ambientes limpos e bem ventilados.
•
Evitar aglomerações de pessoas.
•
Evitar contato com pessoas com gripe. Se necessário, manter distância
aproximada de 1 metro a 4 metros.
89
PLANO DE CONTINGÊNCIA/ATENÇÃO BÁSICA
Na visita domiciliar, acolhimento ou triagem em pacientes com sintomas de doenças respiratórias, investigar
histórico de viagens para regiões afetadas pela Influenza AH1N1 ou contato com viajantes que estiveram em tais
regiões
SUSPEITO
Febre repentina >38º C
E tosse com ou sem dor de cabeça, dificuldade
respiratória, dores musculares/ articulares
E procedente de países afetados
OU contato próximo com caso suspeito nos últimos
10 dias
MONITORAMENTO
Febre não aferida E tosse E procedência de regiões afetadas
OU procedência nos últimos 10 dias de regiões não afetados
E sintomas de caso suspeito
Na RESIDÊNCIA
Na RESIDÊNCIA
Na UNIDADE
BÁSICA
Na UNIDADE
BÁSICA
Orientar e encaminhar a UBS
Orientar
Fornecer máscara cirúrgica, encaminhar
a UBS e orientar as medidas de higiene
Notificar imediatamente a SMS com os dados pessoais do
paciente, endereço, data e local de procedência, telefone, dados
clínicos
Encaminhar para sala restrita e fornecer máscara cirúrgica
ao paciente
Acompanhar os casos e contatos com a epidemiologia
Priorizar o atendimento, observando os princípios de
biosegurança profissional/ precaução padrão (higienização
das mãos/uso EPI)
Acompanhar o caso
Notificar imediatamente a SMS, com dados pessoais do
paciente, endereço, data e local de procedência, telefone,
dados clínicos
Hospitalizado
Realizar controle diário de
comunicantes até 10 dias
Solicitar encaminhamento hospitalar para isolamento
respiratório, através da SMS, se for indicado o internamento,
e caso não seja indicado, orientar isolamento domiciliar
Orientar o caso para monitoramento
em domicílio (isolamento respiratório)
e entregar a máscara, com medidas
de higiene
Acionar transporte do paciente através da SMS, se for o caso
Não
Hospitalizado
Realizar controle diário de
comunicantes até 10 dias
Encaminhar para Referência através da SMS, se for o caso
Higienização do ambiente, desinfecção das superfícies e
descarte dos resíduos conforme protocolo
* CONSULTAR O PLANO ESTADUAL DE CONTINGÊNCIA
90
3.2.
ASISTENCIA AMBULATORIAL
•
Destacar localização de serviços de Apoio diagnóstico e Terapia de 24 horas
•
Capacidade instalada: área física e parque tecnológico/especialidades
•
Executar ações de controle da transmissão
3.3.
ATENÇÃO ESPECIALIZADA NO ÂMBITO HOSPITALAR
Coordenar o acesso e acolhimento dos usuários aos serviços conforme a
•
complexidade de assistência demandada.
Conhecer a realidade dos estabelecimentos de assistência à saúde identificando
•
os problemas mais comuns;
Atuar na disseminação de informações, orientando a comunidade sobre os riscos
•
de transmissão e as formas de evitá-la;
Identificar a localização dos estabelecimentos de assistência à saúde, bem como
•
definir seu papel na atenção de casos de influenza e/ou de casos de
enfermidades habituais;
Definir o fluxo de referência para outros níveis de atenção à saúde (internação
•
em enfermaria evoluindo para internação em terapia intensiva)
4.
ESTRUTURA DA REDE HOSPITALAR
4.1.
Hospitais Estaduais de referência para a fase pré-pandêmica:
4.2.
•
Hospital de Clinicas – Universidade Federal do Paraná (UFPR)
•
Hospital do Trabalhador – Secretaria de Estado da Saúde (SESA),
•
Hospital Universitário – Universidade Estadual de Londrina (UEL),
•
Hospital Ministro Costa Cavalcanti – Fundação Itaiguapy (ITAIPU).
Hospitais Regionais de Referência e/ou Retaguarda:
•
Serão escolhidos hospitais para serem referências regionais em influenza
A (H1N1). Está sendo realizado levantamento, tanto pela Vigilância
Sanitária, como pela Diretoria de Serviços de Saúde, de hospitais com
potencial para atendimento médico/hospitalar a ser divulgado no site da
SESA.
91
5.
ORGANIZAÇÃO
DA REDE
DE
ATENDIMENTO
HOSPITALAR
COM
REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA
5.1.
HOSPITAIS DE REFERÊNCIA ESTADUAL
a) Estabelecer uma equipe composta de médicos, enfermeiros, auxiliares de
enfermagem, profissionais do serviço de higiene e limpeza, do serviço de
nutrição e lavanderia, dentre outros, que será responsável pelo
atendimento exclusivo dos pacientes em isolamento. Essa equipe deve
receber treinamento específico.
b) Estabelecer escalas de funcionários para o atendimento de pacientes em
isolamento de influenza.
c) Treinar e divulgar junto aos funcionários do serviço de que o mesmo é um
hospital de referência para influenza, a fim de evitar erros de informações
e garantir a agilidade no recebimento dos pacientes infectados.
d) Possuir Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (Portaria 2616 de
12/05/98);
e) Ter médico infectologista de referência;
f) Ter médico pneumologista de referência;
g) Ter unidade de isolamento respiratório com pressão negativa (de acordo
com o Anexo da VISA));
h) Dispor suporte ventilatório a pacientes com insuficiência respiratória
i) Assegurar funcionários para atendimento de pacientes com influenza (que
devem ser conscientizados que o hospital é de referência) – a equipe
para atendimento exclusivo e deve receber treinamento específico
(protocolos clínicos, coleta de amostras, transporte, normas de controle de
infecção, biossegurança, limpeza, desinfecção e esterilização de artigos
médicos e limpeza e desinfecção de superfícies)
•
Médicos
•
Enfermeiros
•
Auxiliares de enfermagem
•
Profissionais de serviços de higiene e limpeza
92
•
Nutrição
•
Lavanderia
j) Dispor de Laboratório de microbiologia com técnicos habilitados para
coletar e preparar o transporte de amostras clínicas para o diagnóstico de
influenza
k) Dispor de centro de material e esterilização, com infra-estrutura conforme
especificações contidas na RDC 50 (21/02/02) – no caso de terceirização
de serviços (apresentar contrato formal de prestação de serviço e a
empresa deve ter licença de funcionamento para lavanderia hospitalar...
l) Dispor de farmácia hospitalar – com profissional técnico responsável
m) Dispor e planejar o suprimento de EPIs;
n) Possuir programa de gerenciamento de resíduos sólidos de saúde,
conforme RDC 306
o) Estabelecer, por escrito e manter em local acessível a todos os
profissionais orientações, rotinas e procedimentos exclusivos para áreas
de isolamento.....
p) Garantir equipes de manutenção dos equipamentos (incluir os filtros
Hepa);
q) Estabelecer um acesso para entrada de pacientes suspeitos de influenza
pandêmica.
Durante a pandemia, além dos itens acima os hospitais devem ser adequados para:
a) Estabelecer isolamento por coorte (separar os doentes por doença ou
agente etiológico) – dispor de quartos ou enfermarias destinadas ao
atendimento de casos suspeitos de influenza
•
Com maior restrição ao acesso a essa área
•
Entrada e saída separadas do restante do hospital,
•
Acesso a ambulâncias
•
Conter recepção/internação do paciente separada do restante do
hospital
93
•
Sinalizar a área de forma a conter a passagem de pacientes e
visitantes de outras áreas ou de profissionais de outras áreas do
hospital
•
Avaliar previamente o sistema de ventilação das áreas de isolamento
em relação às outras áreas do hospital;
•
Ter a sua área de entrada do isolamento sinalizada e com as medidas
e EPIs necessários para entrada na mesma
b) Capacidade de oferecer suporte ventilatório a pacientes com insuficiência
respiratória.
5.2.
HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS, HOSPITAIS DE LONGA PERMANÊNCIA,
DOENTES CRÔNICOS, ASILOS, MATERNIDADES, ETC.
Como estes pacientes constituem grupos de alto risco para complicações de
influenza deverá ser instituído vigilância precoce de casos de influenza. Também é
importante manter vigilância de visitantes e profissionais de saúde com quadros
respiratórios. Deverá ser priorizado vacinação contra influenza e uso de antivirais
para profissionais de saúde e de contatos destas unidades. Identificar através das
regionais os Serviços de Referência para possíveis remoções de doentes graves ou
com complicações.
5.3.
REDE PRIVADA DE ATENDIMENTO (hospitais,clínicas e consultórios)
Será realizada a divulgação do plano estadual, cooptação deste segmento e
disponibilização de material para orientação e capacitação dos profissionais de
saúde.
5.4.
ESCOLAS
Indicar agentes escolares para relatar absenteísmo e casos de doença
respiratória. Notificar ocorrência de surtos e agregação de casos para a Unidade de
Saúde mais próxima do local. Garantir através das equipes Municipais de Referência
a capacitação de professores e demais funcionários com medidas para evitar
transmissão.
94
5.5.
PRESÍDIOS
Designar uma referência local para controle da infecção e para notificar os
casos para as autoridades públicas de referência municipais e regionais.
6.
FLUXOGRAMA DE REFERÊNCIA DOS PACIENTES
De acordo com a porta de entrada do caso suspeito de influenza A (H1N1)
devem ser estabelecidos fluxogramas para organização dos serviços de acordo com
as fases:
O redirecionamento de pacientes suspeitos deve ser realizado através das
•
Centrais de Regulação, de acordo com a área geográfica de origem, devendo
ser o controle da responsabilidade das Equipes Regionais de Referência e/ou
municipais ;
Os pacientes dispensados para domicílio, deverão ser notificados à SMS e
•
encaminhados para a Unidade de Saúde da área de abrangência para
seguimento clínico ou de acordo com o protocolo, monitorados em domicílio;
Os casos graves ou que necessitem internamento deverão ser encaminhados
•
imediatamente para os hospitais de referência ou hospitais regionasi de
retaguarda, sendo de preferência internados em quartos individuais ou se
possível, agrupar os casos suspeitos separados dos casos confirmados (coorte);
Deve ser limitada a movimentação e transporte do paciente (o qual deverá
•
utilizar máscara conforme orientação deste manual).
Assegurar que todos os casos suspeitos sejam notificados de imediato, ainda no
•
nível do município de residência.
7.
7.1.
RECOMENDAÇÕES ÀS CENTRAIS DE LEITO
ENCAMINHAMENTO AOS HOSPITAIS DE REFERÊNCIA E HOSPITAIS
DE RETAGUARDA
Considerando atual emergência de saúde pública com a elevação do risco de
pandemia de Influenza A (H1N1), vimos por meio deste informar e orientar quanto
95
ao fluxo estabelecido pela Secretaria de Estado da Saúde do Paraná para
regulação dos casos suspeitos da doença (em anexo).
Comunicamos que o fluxo em anexo é uma recomendação. As Regionais de
Saúde (RS) deverão se reunir com os municipios que tem SAMU e discutir se é
possível que seja implantado da forma como está sugerido.
Caso seja inviável o deslocamento do médico do SAMU para confirmar se o
caso é suspeito ou não, esta confirmação deverá ser realizada pela Vigilância
Epidemiológica do Municipio em conjunto com o CIEVS Paraná, que tem telefone de
plantão nas 24 horas.
A Central de Leitos (CLIC) só deverá ser acionada após confirmação de que o
caso se encaixa no perfil de suspeito pelo SAMU, ou Vigilância Epidemiológica do
Municipio e CIEVS.
Não serão aceitas solicitações de leitos para os hospitais de Referência e
Retaguarda para casos suspeitos de Influenza A H1/N1 feitas de foma diferente da
estabelecida acima.
Ressaltamos que, somente após a confirmação do CIEVS/PR e da Secretaria
Municipal de Saúde (Vigilância Epidemiológica) de origem do paciente de que o
mesmo pode ser considerado um caso suspeito de Influenza A (H1N1) é que pode
ser efetuado o cadastro do paciente na Central de Regulação como tal.
Informamos também que, somente nas situações em que o Hospital de
Retaguarda não tiver condições técnicas de prestar atendimento ao paciente
classificado como caso suspeito de Influenza A (H1N1), é que deve ser solicitada
transferência do mesmo, através da Central de Regulação, para um dos Hospitais de
Referência.
A recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS), Ministério da
Saúde (MS) e CIEVS/PR é de que todos os casos suspeitos sejam internados
mesmo que a condição de saúde do paciente não seja considerada grave.
COM RELAÇÃO AO TRANSPORTE DO PACIENTE:
•
Município com SAMU: o SAMU realiza dentro de sua área de abrangência;
•
Município sem SAMU: compete ao município;
96
Pacientes graves a serem encaminhados para vaga de UTI (inter –
•
municipal): Unidades de Suporte Avançado de Vida (Paraná Urgência)
Para maiores esclarecimentos, seguem abaixo algumas informações a
respeito das definições de caso suspeito:
CASO SUSPEITO
•
Indivíduo que apresentar doença aguda de início súbito, com febre (ainda
que referida), acompanhada de tosse ou dor de garganta,na ausência de
outros diagnósticos, podendo ou não estar acompanhada de outros sinais e
sintomas como cefaléia, mialgia, artralgia e dispnéia, vinculados ao item A
e/ou B.
C. Ter retornado, nos últimos 10 dias, de países com casos confirmados de
infecção pelo novo vírus Influenza A (H1N1) OU,
D. Ser contato próximo
(1)
, de uma pessoa classificada como caso suspeito
ou confirmado de infecção humana pelo novo vírus de influenza A (H1N1)
CONTATO PRÓXIMO DE CASO SUSPEITO OU CONFIRMADO (1)
•
Para a caracterização de contato, inicialmente toma-se por referêcnia em
que momento ocorreu a exposição à fonte de infecção – ou seja, ao caso
suspeito ou confirmado. Verificar, portanto, se houve exposição durante o
período de transmissibilidade da doença (dois dias antes e até sete dias
após a data de início dos sintomas do caso suspeito ou confirmado) E se
esta exposição ocorreu em uma das situações abaixo:
C. Durante viagem aérea
Devido ao sistema de refrigeração e filtros das aeronaves, é considerado
contato próximo durante o vôo, aqueles passageiros localizados na mesma fileira,
nas fileiras laterais e nas duas fileiras anteriores e posteriores ao do caso suspeito
ou confirmado.
D. Na comunidade
Pessoas que cuidam, convivem ou tiveram contato direto com secreções
respiratórias de um caso suspeito ou confirmado.
97
OBS: crianças (menores de 12 anos de idade) infectadas podem eliminar
o vírus da influenza um dia antes até 14 dias após o início dos sintomas.
Estes casos podem ser notificados por qualquer autoridade sanitária brasileira e
são monitorados para verificar se atendem à definição de caso suspeito do Ministério
da Saúde.
Por fim, as áreas afetadas são atualizadas continuamente pela Organização
Mundial de Saúde e constam de nota técnica no portal do Ministério da Saúde. Para
o enfrentamento à crise é fundamental que todos os profissionais envolvidos na
assistência dos pacientes casos suspeitos de Influenza A (HIN1) mantenham-se
mobilizados e atualizados de acordo com as notas técnicas e o Plano Brasileiro de
Preparação para uma Pandemia de Influenza, disponíveis nos portais do
Ministério da Saúde e da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná.
MANEJO DO PACIENTE QUANTO AO ISOLAMENTO DOMICILIAR OU
HOSPITALAR
1. CASO SUSPEITO COM MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE SÍNDROME
GRIPAL, SEM COMPLICAÇÕES:
Realizar avaliação clínica do paciente, confirmar histórico de
exposição e verificar a existência dos seguintes fatores de risco para
complicações e óbitos por influenza:
• Idade menor que dois ou maior que 60 anos de idade;
• Doença pulmonar e/ou cardíaca crônicas;
•
Insuficiência renal crônica;
• Diabetes mellitus;
• Hemoglobinopatias;
• Gravidez e,
• Imunossupressão primária ou adquirida.
Se o paciente PERTENCER a algum grupo de risco para complicações
e óbito por influenza:
98
•
Recomenda-se fortemente a internação do paciente por 7 dias em
isolamento respiratório, segundo a avaliação médica. Tratar com antiviral e
de suporte, também de acordo com a avaliação médica.
Se o paciente NÃO PERTENCER a algum grupo de risco para
complicações e óbito por influenza:
•
Orientar o isolamento domiciliar por 7 dias, se houver condições do
cumprimento desta medida.
2. CASO SUSPEITO COM MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS COMPATÍVEIS
COM
INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA
AGUDA
OU
OUTRAS
COMPLICAÇÕES:
Realizar avaliação clínica do paciente, confirmar histórico de
exposição e
•
Recomenda-se fortemente a internação do paciente por 7 dias em
isolamento respiratório, segundo a avaliação médica. Tratar com
antiviral e de suporte, também de acordo com a avaliação médica.
OBSERVAÇÃO: Se o caso suspeito for criança (menor de 12 anos de
idade) atentar que o período de transmissibilidade varia de dois dias
antes até 14 dias após o início dos sintomas.
99
ANEXO I
FLUXO PARA ENCAMINHAMENTO II DE CASOS SUSPEITOS DE INFLUENZA A
(H1N1)
MUNICIPIOS COM SAMU :
Usuário com sinais/sintomas de
influenza A (H1N1)
Serviço de Saúde (Médico Assistente)
identifica o caso suspeito
COMUNICA
-
CIEVS (Estadual)
Vigilância Epidemiológica Municipal
Confirmam
o caso suspeito
COMUNICA
CENTRAL SAMU 192 *
COMUNICA
Central de
Regulação de
Leitos
CLIC
Hospital de
Referência ou
Retaguarda
* Central SAMU 192 recebe a solicitação do CIEVS/PR e SMS para verificar se o caso é
suspeito, se o caso for confirmado a Central SAMU informa ambos.Somente a Central SAMU
192 ou a Vigilância Epidemiológica do Município farão contato com a CLIC.
100
ANEXO II
FLUXO PARA ENCAMINHAMENTO DE CASOS SUSPEITOS DE INFLUENZA A
(H1N1)
MUNICIPIOS SEM SAMU:
Usuário com sinais/sintomas de
influenza A (H1N1)
Serviço de Saúde (Médico Assistente)
identifica o caso suspeito
COMUNICA
-
CIEVS (Estadual)
Vigilância Epidemiológica Municipal
Confirmam
o caso suspeito
COMUNICA
Central de
Regulação
de Leitos
CLIC
BUSCA VAGA
Hospital de
Referência
8.
Hospital de
Retaguarda
IDENTIFICAÇÃO E VIGILÂNCIA DE CONTATOS NA COMUNIDADE
A equipe local e municipal de referência deverá informar todos os contatos
próximos do doente considerado como caso suspeito, sobre a autovigilância de
101
saúde que deverão efetuar durante os 10 dias seguintes do último contato. Em todos
os casos, se surgir sintomatologia sugestiva deverá ser contatado de imediato a
equipe local e/ou municipal de referência que fará avaliação clínica (respeitando os
procedimentos de proteção individual recomendados) e, se necessário, referenciar
conforme fluxo.
Os responsáveis pela vigilância dos contatos, em serviços de saúde, devem
enviar regularmente relatório sumário às equipes regionais de referência.
9.
MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPIs)
Todos os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente; toda
equipe de suporte, incluindo pessoal de limpeza; todos os profissionais de
laboratório, durante a manipulação de amostra de paciente com influenza suspeita
ou confirmada e familiares e visitantes em contato com o paciente deverão cumprir
com as medidas de proteção individual e demais procedimentos gerais de controle
de infecção em utilização na instituição
Equipamento de proteção individual: luvas, máscaras (de preferência N95),
proteção para os olhos ou óculos, ou protetor facial e avental, propés.
10.
PRECAUÇÕES DE ISOLAMENTO EM INSTITUIÇÕES DE SAÚDE
Medidas de precaução padrão são recomendadas na assistência a pacientes
infectados, mas devido a incerteza a respeito das formas através das quais uma
nova cepa será transmitida aos humanos, medidas adicionais devem ser aplicadas.
Nos serviços de saúde, deve ser garantido o isolamento respiratório do
paciente em espaço apropriado, com acesso às instalações sanitárias de uso
exclusivo, se possível.
Durante o transporte em ambulância para Hospital de Referência,
coordenado pela Central de Regulação de Leitos, devem ser cumpridas as medidas
preconizadas pelo manual.
Os pacientes com suspeita de influenza devem ficar em isolamento
respiratório até que seja descartado o diagnóstico ou até o término do período de
transmissibilidade.
102
As visitas devem ser restritas e essenciais, devendo ser cumpridas as
medidas de proteção individual.
11.
CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Nos períodos de alerta pandêmico e pandêmico, várias medidas de controle
de infecção devem ser implementadas nos serviços de saúde para reduzir ao
máximo a transmissão hospitalar da infecção por influenza. Estas medidas devem
ser aplicadas em associação a programas de vacinação para os profissionais de
saúde, para que a prevenção da transmissão da influenza seja otimizada.
O controle da infecção envolve questões referentes à aplicação de medidas
de precaução e isolamento, ao processamento de artigos médicos, à limpeza e
desinfecção de superfícies, ao processamento de roupas, ao tratamento de resíduos
e à infra-estrutura física das unidades de isolamento, que foram adaptadas para o
cenário de uma possível pandemia.
Outras medidas: pacientes, profissionais de saúde e visitantes devem ser
orientados a minimizar o risco de transmissão da doença através de medidas de
higiene, utilizando lenço descartável para higiene nasal, mantendo as mãos longe
das mucosas de olhos e nariz; suspender internações eletivas (cirúrgicas e clínicas);
restringir cirurgias cardíacas e pulmonares; restringir a entrada de visitantes com
doença respiratória aguda; restringir a atuação de profissionais da saúde com
doença respiratória aguda.
12.
FLUXOS E PROCEDIMENTOS PARA CCIH E OUTROS
Devem ser elaborados nos serviços de saúde fluxos para utilização de
equipamentos; higienização; manejo de amostras biológicas nos hospitais e outros;
circulação de ar e exaustão; áreas de circulação; isolamento dos doentes;
descontaminação de ambientes; roupas e meios de transporte; destino,
acondicionamento e tratamento de resíduos.
13.
MANEJO
CLÍNICO
DE
PACIENTES
COM
INFECÇÃO
POR
VÍRUS
INFLUENZA
103
A recente disseminação de cepas de influenza aviária altamente patogênica
tem colocado a comunidade científica em alerta para uma possível e provável
chegada da pandemia da influenza. Vale lembrar alguns cenários que nos
possibilitem pensar, tomar os cuidados de atendimento necessário para qualquer
doença desconhecida, avaliar o diagnóstico diferencial e melhor conduzir a situação
diante de um possível caso de influenza aviária transmitida para o homem.
Somente o vírus da influenza A esteve até hoje associado a pandemias,
embora nos períodos interpandêmicos as epidemias possam ser atribuídas aos vírus
A e B.
13.1. INFECÇÃO HUMANA POR INFLUENZA SAZONAL
A gripe ou influenza é uma doença respiratória aguda, contagiosa causada
pelos vírus do tipo Influenza. É transmitida de pessoa para pessoa por meio da
inalação de gotículas da tosse e do espirro, por contato, e eventualmente até
tocando algum objeto com vírus e depois tocando a boca ou o nariz, por autoinoculação
no
trato
respiratório
superior
ou
mucosa
da
conjuntiva.
A
transmissibilidade pode ocorrer antes mesmo do indivíduo apresentar os primeiros
sintomas, até cerca de 7 dias de doença.
Na maioria das vezes a infecção é benigna e auto limitada, porém em idosos
e em crianças muito novas, e na presença de fatores de risco associados e
comorbidades, o quadro pode evoluir de forma grave.
13.1.1.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA INFLUENZA HUMANA (SAZONAL)
O espectro clínico do vírus da Influenza é amplo e varia desde infecção
assintomática até infecção letal. Em geral os sintomas surgem subitamente, após 1 a
4 dias de incubação (com média de 2 dias ), e caracteriza-se por:
• Estado febril agudo (tax = 38°C), que pode durar até 7 dias, calafrios,
cefaléia, prostração, tosse, odinofagia, congestão nasal e coriza, mialgia,
artralgia.
• Diarréia e vômitos podem ocorrer, mas são mais freqüentes em crianças.
A evolução da infecção por influenza não pandêmica tem curso usualmente
benigno com desaparecimento da febre em média em 3 dias podendo se estender
104
até uma semana. Por sua vez, os sintomas respiratórios associados podem persistir
por 1 a 2 semanas, e até 6 semanas em pacientes imunodeprimidos. Eventualmente
a febre pode ter evolução bifásica, mas nestes casos a etiologia bacteriana
secundária deve ser afastada.
As complicações mais comuns são:
• sinusite
• infecção no ouvido
• pneumonia viral ou causada por bactérias
• desidratação
• piora das doenças crônicas do tipo insuficiência cardíaca, asma ou diabetes
• pneumonia primária por influenza, que ocorre predominantemente em
pessoas com doenças cardiovasculares (especialmente doença reumática
com estenose mitral) ou em mulheres grávidas.
As manifestações da pneumonia viral são: febre de progressão rápida,
tosse, dispnéia, hipoxemia e cianose. A ausculta pulmonar e a radiografia de tórax
revelam comprometimento bilateral consistente com edema de pulmão, mas sem
consolidação. Não há achados patognomônicos. Esses pacientes têm uma evolução
ruim que independe da utilização de antibióticos. As análises dos gases sanguíneos
mostram hipoxemia progressiva e, apesar do suporte ventilatório artificial a letalidade
é alta. Os achados de autópsia mostram traqueíte, bronquite, pneumonia
hemorrágica difusa, a presença de membrana hialina nos ductos e alvéolos e
pobreza de células inflamatórias intra-alveolares. Uma forma mais branda de
pneumonia viral é observada em lactentes e é usualmente causada por outros vírus
respiratórios como vírus sincicial e parainfluenza.
As Infecções Bacterianas são as complicações mais comuns da infecção
por Influenza e são comuns em crianças e em idosos, principalmente em indivíduos
portadores de comorbidades ou que possuem fatores de risco. As bactérias mais
freqüentemente envolvidas, sobretudo em pneumonias secundárias são o
Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae, o Staphylococcus aureus,
embora tenha sido observado o aumento da ocorrencia de Mycoplasma e Chlamydia
na etiologia de pneumonias em lactentes.
105
13.2. ATENDIMENTO DE CASO SUSPEITO DE INFLUENZA
Independentemente do local onde esteja sendo realizado o primeiro
atendimento, deve-se tomar as medidas de proteção e, a seguir, definir a conduta
clínica.
13.2.1.
ATENÇÃO AO PACIENTE SUSPEITO DE INFLUENZA SAZONAL
a) Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral que não
seja suspeito de infecção por influenza aviária, e não necessite de
hospitalização por apresentar quadro clínico estável:
•
Providenciar a coleta de material respiratório para ser.
•
Uso de medicação sintomática. Evitar o uso de ácido acetilsalisílico.
•
Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica do Hospital de Referência da
região.
b) Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral, que
necessite de hospitalização por apresentar complicações clínicas da infecção
viral ou por descompensação de comorbidade:
•
Providenciar a coleta de material respiratório.
•
Se
possível,
manter
o
paciente
em
isolamento
respiratório,
até
o
desaparecimento dos sintomas.
•
Uso de medicação sintomática. Evitar o uso de ácido acetilsalisílico.
•
Caso haja suspeita de co-infecção com germes atípicos ou infecção bacteriana,
seguir as recomendações de diagnóstico e tratamento descritas item 12.
Notificar ao Serviço de Vigilância Epidemiológica do Hospital de Referência.
13.2.2.
ATENÇÃO AO PACIENTE SUSPEITO DE INFLUENZA A (H1N1)
a) Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral com
critérios clínicos de suspeição de influenza A (H1N1), estável, sem
necessidade de internação:
•
Profissional de saúde deve se paramentar com EPI adequado (luva, gorro,
máscara e óculos), conforme as especificações na parte de biossegurança.
106
•
O profissional de saúde deve levar o paciente para ser examinado em uma sala
sem outros pacientes.
•
Providenciar a coleta de secreção respiratória para ser enviada diretamente para
os laboratórios de referência, conforme esquema de coleta e armazenamento.
•
Realizar o teste rápido de detecção de influenza em secreções respiratórias.
•
Se possível, manter em isolamento domiciliar até desaparecimento dos sintomas
e resultado dos exames.
•
Uso de medicação sintomática. Evitar o uso de ácido acetilsalicílico.
•
Deverá ser feito uso de Oseltamivir nos pacientes com menos de 48h de
sintomas. As cápsulas com 75 mg de Fosfato de Oseltamivir devem ser
administradas duas vezes ao dia, durante 5 dias.
•
Notificar à Vigilância Epidemiológica da SMS.
b) Paciente com infecção respiratória sugestiva de infecção viral com
critérios clínicos de suspeição de influenza A (H1N1), estável, com
necessidade de internação:
•
O profissional de saúde deve se paramentar com EPI adequado (luva, gorro,
máscara e óculos), conforme as especificações na parte de biossegurança,
encaminhar o paciente para sala de isolamento.
•
Internar em quarto isolado, quando possível, com filtro hepa e pressão negativa.
•
Providenciar a coleta de secreção respiratória para ser enviada a um dos postos
da rede sentinela ou através de contato, diretamente para os laboratórios de
referência para teste rápido de detecção de influenza, conforme esquema de
coleta e armazenamento de amostras (Capítulo II – Aspectos Laboratoriais)
•
Deverá ser iniciado o uso de Oseltamivir nos pacientes com menos de 48h de
sintomas. As cápsulas com 75 mg de Fosfato de Oseltamivir devem ser
administradas duas vezes ao dia, durante 5 dias.
•
Notificar à Vigilância Epidemiológica da SMS.
O manejo clínico das várias possibilidades de infecção/doença, independentemente
do local de atendimento, estão sumarizados no fluxograma abaixo.
107
13.3. TRATAMENTO ANTIVIRAL
Duas classes de medicamentos, os inibidores dos canais de íon M2 (Amantadina
e Rimantadina) e os inibidores de neuraminidase (Zanamivir e Oseltamivir) estão
atualmente disponíveis para a prevenção e tratamento da influenza. Os inibidores dos
canais de íon M2 agem inibindo a atividade da proteína M2, necessária para a liberação
do material genético viral dentro das células. Estes medicamentos reduzem a incubação
do vírus e diminuem a duração da doença em aproximadamente um dia se
administrados dentro de 48 horas desde o início da doença. No entanto a redução de
complicações, ou a elaboração de maiores resultados para pacientes hospitalizados
ainda não é possível.
A intolerância ou um desenvolvimento rápido de resistência à Amantadina e
Rimantadina são as maiores limitações ao uso destes agentes. A resistência é a
conseqüência de um único ponto de mutação no gene M2 que termina
completamente a ligação do medicamento sem afetar a transmissão para contatos
suscetíveis. Tem uma meia-vida relativamente longa e como a Amantadina depende
da função renal de excreção, são necessários ajustes nas dosagens e supervisão
nos casos de insuficiência renal.
Os Inibidores de Neuraminidase (IN), por outro lado, inibem a Molécula de
Neuraminidase (NA), indispensável para a liberação de vírus recém formados das
células infectadas. Inibidores de Neuraminidase são ativos contra a influenza humana A
( todas as 9 moléculas NA) e vírus B, e também contra vírus aviário.
Dois medicamentos deste grupo são de uso aprovado para o tratamento de
infecções de Influenza: Zanamivir, o que é aplicado através de aerossol e Oseltamivir,
administrado via oral. O Zanamivir possui uma meia-vida de plasma curta, mas pode ser
encontrado na árvore traqueobrônquica mais de 24 horas após a inalação de uma única
dose. Deve ser utilizado com cuidado pelos pacientes com problemas respiratórios
(asma ou Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) por causa da possibilidade de
espasmos brônquicos, um efeito colateral grave mas não muito freqüente. O
Oseltamivir, por outro lado, requer a redução na dosagem para pacientes com baixo
clearance de creatinina (<30 ml/min). Intolerância gastrointestinal (que dura geralmente
menos de um dia) ocorre em 5 a 15% dos pacientes tratados com Oseltamivir, mas
raramente (<2%) causa a interrupção do uso do medicamento.
108
Os Inibidores de Neuraminidase (IN) reduzem a duração da doença em
aproximadamente um dia, quando usado dentro de 48 horas desde o início da
doença. Apesar de não existirem estudos que datem a demonstração de melhoras
após hospitalizações ou taxas reduzidas de mortalidade após o tratamento com IN
de pacientes com influenza, houve uma queda no uso de antibióticos para
problemas respiratórios e menor ocorrência problemas secundários como uma
bronquite clinicamente diagnosticada e sinusite. Os Inibidores de Neuraminidase
foram aprovados para uso clínico recentemente, portanto, ainda são necessários
maiores estudos para confirmar a segurança e o efeito na prevenção e no
tratamento de influenza em indivíduos de alto risco.
Os Inibidores de Neuraminidase mostraram eficácia para a profilaxia de pósexposição e para o tratamento das infecções de influenza.
a) Esquema terapêutico para tratamento
O tratamento com o antiviral só é eficaz se administrado dentro de 48 horas
após o início dos sintomas. Desta forma previne 50% das hospitalizações e reduz os
sintomas em média em 1,5 dias.
A dose recomendada para adultos é de 75 mg, duas vezes ao dia, durante 5
dias.
Em crianças a dose é calculada com base no peso corporal, conforme tabela
a seguir:
Peso/kg
Doses recomendadas para 5 dias
15 kg
30 mg 2 x ao dia
15 a 23 kg
45 mg 2 x ao dia
23 a 40 kg
60 mg 2 x ao dia
40 kg
75 mg 2 x ao dia
b) Esquema terapêutico para profilaxia
O esquema de profilaxia consiste na metade da dose diária para tratamento,
durante 10 dias.
•
Adultos: dose de 75 mg, uma vez ao dia, durante 10 dias.
109
•
14.
Crianças: doses preconizadas conforme tabela a seguir:
Peso/kg
Doses recomendadas para 10 dias
15 kg
30 mg 1 x ao dia
15 a 23 kg
45 mg 1 x ao dia
23 a 40 kg
60 mg 1 x ao dia
40Kg
75 mg 1 x ao dia
MANEJO CLÍNICO DAS INFECÇÕES SECUNDÁRIAS POR INFLUENZA
Dentre as complicações da Influenza, a mais freqüente é a pneumonia,
podendo ser viral ou bacteriana, que podem assumir um caráter de extrema
gravidade, requerendo, muitas vezes tratamento em unidade de terapia intensiva,
quando acometem pacientes com co-morbidades ou com fatores de risco
associados.
Na suspeita de pneumonia, a identificação do agente etiológico é de
importância fundamental, e para isso os pacientes devem ser submetidos aos
seguintes procedimentos diagnósticos:
a) Paciente ambulatorial
•
Radiografia de tórax, hemograma completo com VHS e sempre que possível
hemocultura (2 amostras com intervalo de 30 minutos).
b) Paciente hospitalizado
•
Radiografia de tórax, hemograma completo com VHS, hemoculturas, 2 amostras
de 20 ml cada, devendo cada frasco ser inoculado com 10 ml (crianças abaixo
de 12 anos, usa-se metade do volume), de preferência no Bactec. Caso não haja
disponibilidade do frasco para Bactec, avaliar com a Bacteriologia a possibilidade
de 1 amostra de hemocultura ser processada por lise-centrifugação e inoculação
em meio não-seletivo, recomendado para Legionella sp (BCYEa) à base de
levedura-carvão ativado.
110
•
Cultivo semiquantitativo de lavado bronco-alveolar (=105) em casos graves ou
quando a progressão da pneumonia é maior do que os riscos envolvidos no
exame.
•
Na presença de derrame pleural de >10 mm de espessura no decúbito lateral,
deve-se proceder à toracocentese, e o líquido deve ser encaminhado para
exames direto e cultura para fungos, bactérias e micobactérias, assim como
deve ser avaliada celularidade global e específica, glicose, LDH e pH.
Quando indicados outros exames laboratoriais devem ser realizados, sobretudo
os de suporte e monitoramento evolutivo, e os para esclarecimento do diagnóstico
etiológico
14.1. TRATAMENTO DA PNEUMONIA BACTERIANA
A conduta terapêutica será norteada pelos achados clínicos, com base nos
consensos de associações médicas nacionais e internacionais diversas, elaborados
a partir de estudos regionais.
O elenco definido pela Secretaria de Estado da Saúde – Paraná, para o
tratamento das complicações da influenza aviária, teve por base as orientações
contidas no Plano de Contingência Nacional e foi elaborado por especialistas em
infectologia, pneumologia e pediatria.
O elenco é composto de:
111
Elenco de Medicamentos para Tratamento das
das Complicações da Influenza A (H1N1)
Item
Medicamento
1
Amicacina 100 mg sol. Inj.
2
Amicacina 500 mg sol. Inj.
3
Amoxicilina 250 mg/ 5 ml sol. Oral
4
Amoxicilina 500 mg cápsula
5
Amoxicilina + Clavulanato de Potássio 200mg+28,5mg/5ml suspensão oral
6
Ampicilina 500 mg sol. Inj.
7
Azitromicina 500 mg comp
8
Azitromicina 40 mg/ml sol oral
9
Cefepima 500 mg sol. Inj.
10
Ceftazidima 1 g sol. Inj.
11
Ceftriaxona 1 g sol. Inj.
12
Ceftriaxona 500 mg sol. Inj.
13
Ciprofloxacina 2 mg/ml sol. Inj.
14
Clindamicina 600 mg sol. Inj.
15
Gentamicina 20 mg/ml sol. Inj.
16
Levofloxacino 500 mg comp.
17
Levofloxacino 500 sol. Inj.
18
Oxacilina 500 mm sol. Inj
19
Penicilina Potássica 1.000.000 UI
20
Penicilina Potássica 5.000.000 UI
21
Sulfam.+ Trim. 400 + 80 mg IV amp.
22
Vancomicina 500 mg sol. Inj.
14 Princípios Ativos
22 Apresentações
Cemepar, em 16/3/2006
112
CONDUTA ATUAL FRENTE À DETECÇÃO DE CASOS DE DOENÇA RESPIRATÓRIA AGUDA
MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE
Paciente com quadro clínico de Síndrome gripal + dispnéia
Sem sinais de gravidade
Procedente ou não de área afetada
Influenza A (H1N1)
Com sinais de gravidade
(hipotensão,taquipnéia, confusão mental
(PO2 <90% ou SAT O2 < 90%)
Procedente ou não de área afetada
Influenza A (H1N1)
Notificação imediata à Vigilância Epidemiológica
Estadual ou Municipal
Hospital de Referência
Internar em isolamento respiratóro
Iniciar precauções do controle de infecção
•
Coleta de SNF para pesquisa de vírus Influenza
•
Investigação diagnóstica se necessário*
•
Iniciar tratamento antiviral empírico
Resultado dos exames
Positivo para o novo
subtipo viral
(RT – PCR ou cultura
•
•
•
•
Manter isolamento do
paciente
Não cohorte com pacientes
com FLU sazonal
Continuar antiviral
Tratar complicações
Positivo para FLU sazonal
(RT – PCR ou cultura)
•
•
Manter precauções
de controle de
infecção
Continuar antiviral
por 5 dias
Negativo para FLU
(Todos os testes)
•
•
•
Continuar precauções de
controle de infecção
Tratar complicações ou
etiologia alternativa
Considerar suspensão
antiviral
(1) Investigação clinica dependera do quadro clinico e devera incluir Oximetria, RX de tórax, hemograma
completo, hemocultura, cultura de secreção respiratória para outro agente, antibiograma, bioquímica para
analise metabólica. Adultos e crianças com evidencia de pneumonia, pesquisar pneumococos, com coleta
para hemocultura. Utilizar os hemocults (Bactalerts) disponíveis nas Regionais de Saúde.
113
Capítulo VI – COMISSÃO PERMANENTE PARA
ENFRENTAMENTO A INFLUENZA A – H1N1 NO
ESTADO DO PARANÁ
Comissão interna da Secretaria de Estado da Saúde, instituída através de
resolução do Secretário de Estado da Saúde para enfrentamento a influenza A
H1N1, com a finalidade de proporcionar o apoio técnico-científico necessário às
decisões que envolvem a adoção de normas e procedimentos, especificamente no
que concerne a Influenza e suas medidas de prevenção e controle.
Comissão Permanente de Enfrentamento a Influenza seja composta por
representantes titulares e suplentes das Superintendências da Secretaria de Estado
da Saúde, conforme relação abaixo:
Diretoria Geral da Secretaria de Estado da Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde - SVS
Departamento de Vigilância e Controle em Agravos Estratégicos – DECA
CIEVS/DECA
Departamento de Vigilância Epidemiológica - DEVE
Departamento de Vigilância Sanitária – DEVS
Departamento de Vigilância Ambiental em Saúde – DEVA
Laboratório Central do Estado – LACEN/PR
Centro Estadual de Saúde do Trabalhador - CEST
Superintendência de Políticas de Atenção Primária em Saúde - SPP
Superintendência de Gestão de Sistemas de Saúde - SGS
114
Capítulo VII – COMUNICAÇÃO SOCIAL
A confiabilidade das informações divulgadas a imprensa e consequentemente a
toda a sociedade paranaense deve ser extremamente adequada para que a
população conheça a evolução real da Influenza A H1N1 no Estado, permitindo a
colaboração de todos no processo preventivo, preparatório e de resposta.
Portanto, as divulgações oficiais destas informações estão concentradas na
Comunicação Social da Secretaria de Estado da Saúde, assistida pela Secretaria de
Estado da Comunicação Social.
Contatos permanentes:
www.saude.pr.gov.br
(41) 3330-4423
(41) 3330-4424
115
Capítulo VIII – ARTICULAÇÕES COM SISTEMA DE
DEFESA CIVIL
As medidas de prevenção, preparação, resposta e restabelecimento da
normalidade, estão sendo adotadas respeitando a equivalência das
fases da
evolução da Influenza A H1N1 no cenário, internacional, nacional e estadual, com
articulações com o Sistema de Defesa Civil.
Mobilizações de órgãos intersetoriais, instituições e seguimentos da sociedade,
continuarão ocorrendo através da massificação de informações técnicas de saúde,
através da Secretaria Estadual de Saúde do Paraná, que demandarão medidas
diversas junto a sociedade paranaense, entretanto com o acompanhamento da
Coordenadoria Estadual de Defesa Civil e sua estrutura.
É fundamental que os contatos para as medidas e as ações que extrapolem os
serviços de saúde para o enfrentamento às fases da evolução da Influenza A H1N1,
sejam da seguinte forma:
SESA
CEDEC
RS
COREDEC
SMS
COMDEC
116
Legenda:
SESA
–
Secretaria de Estado da Saúde do Paraná
RS
–
Regionais de Saúde
SMS
–
Secretarias Municipais de Saúde
CEDEC
–
Coordenadoria Estadual de Defesa Civil
COREDEC –
Coordenadoria Regional de Defesa Civil
COMDEC
Coordenadoria Municipal de Defesa Civil
–
Contatos e informações complementares:
www.saude.pr.gov.br
www.defesacivil.pr.gov.br
117
Capítulo IX – ATUALIZAÇÕES
O presente Plano Estadual de Contingência do Paraná para Enfrentamento
de uma Pandemia de Influenza será atualizado quando necessário através de novas
versões e/ou orientações de procedimentos específicas de acordo com as
necessidades futuras.
Além do canal técnico, a divulgação dar-se-á também, através do seguinte
endereço eletrônico:
www.saude.pr.gov.br
118
4.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1-CDC.
Centers
for
Desease
and
Control.
Laboratory
Diagnostic.
Ht//www.cdc.gov/flu/professionals/labdiagnosis.html(acessado 20/02/06).
2-CDC.Centers
for
Disease
flu/plan/sup2.html/labtest.
and
Control.
Htt//www.hhs.gov/pandemic
3-Ministério da Saúde. Plano de Contingência do Brasil para o Enfrentamento de
uma Pandemia de Influenza. Brasília DF, 2005.
4-OMS.Organização Mundial da Saúde. Manual de Biossegurança em Laboratório.
Htt//www.who.int/css/resources/publications/biosafety/BisLabManual3rdwebport.pdf.(
acessado 21/03/06).
5-WHO.World Health Organization. Recomended laboratory test to identify avian
influenza
A
virus
in
specimens
from
humans.
Htt//www.Who.int/csr/disease/aviam_influenza/guidelines/referencilabs/en/index.
.
html.(acessado 22/03/06.
6- www.who.int
7- www.hpa.org.uk/infections/topiccs_az/influenza/avian/algorithm
8- New England Journal of Medicine 353;13 www.nejm.org 29 de setembro de 2005
9- Plano de Contingência do Brasil para o Enfrentamento de uma Pandemia de
Influenza Brasília, DF – 2005
10- Guia de Vigilância Epidemiológica – Ministério da Saúde, Brasília, DF – 2005
11- www.paho.org
12- Decreto Federal nº 5.376 de 28 de fevereiro de 2005 – Sistema Nacional de
Defesa Civil.
119
5.
ELABORAÇÃO
•
Nilce Deiko Kunioshi Haida
•
Mirian Marques Woiski
•
Ângela Maron de Mello
•
Lineu Roberto da Silva
•
Beatriz Bastos Thiel
•
Maria de Fátima Gonçalves Pires
•
Maria Aida Meda
•
Margot Schmidt
•
Claudia Ribeiro Reis
•
Luciana Aparecida Correa
•
Carlos Roberto Patza
•
Irene Skraba
•
Marcelo Pilonetto
•
Deise Regina Sprada Pontarolli
•
Yara Gerber Lima Bastos
•
Juliana Eggers
•
Lélia Dionete S. Araújo Bilibio
•
Sidneya Marques
6.
COLABORADORES
•
Maria Luiza Minuzzi Passos
•
Heloisa Ihle G. Giamberardino
•
Patrícia Andrade Boze
•
Marta Francisca Fragoso
•
Cláudia Maria D. M. Carrilho
•
Cláudia M. S. N. Assumpção
•
Maria Edutânea S. Castro
•
Márcio Claro da Rosa
•
Dilza Ladeira
•
Heitor Passerino
•
Dr. Manuel Muinos Vazquez - Pediatra e Médico Auditor do Cemepar
120
•
Dr. José Luiz de Andrade Neto - Infectologista e Médico da SESA
•
Dr. João Adriano de Barros - Pneumologista e Médico do Hospital de Clínicas
da UFPR, Vice presidente da Sociedade Paranaense de Pneumologia
•
Dra. Cristina Schier da Cruz - Infectologista Pediatra do Hospital de Clínicas
da UFPR
•
Suzan Mirian do Patrocínio Alves - Farmacêutica Bioquímica do Cemepar
•
Major QOBM Osni José Bortolini – Chefe da Divisão de Defesa Civil da Casa
Militar
•
Major QOBM Maurício Genero
121