(HPV) e do Conhecimento Geral sobre o - PPGBAIP

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA OCORRÊNCIA DE INFECÇÃO PELO
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) E DO CONHECIMENTO GERAL
SOBRE O VÍRUS EM MULHERES RESIDENTES EM RONDÔNIA,
BRASIL
FÁBIA MARIA PEREIRA DE SÁ
Belém – Pará
2013
FÁBIA MARIA PEREIRA DE SÁ
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA OCORRÊNCIA DE INFECÇÃO PELO
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) E DO CONHECIMENTO GERAL
SOBRE O VÍRUS EM MULHERES RESIDENTES EM RONDÔNIA,
BRASIL
Tese apresentada ao Programa de PósGraduação em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da
Universidade Federal do Pará como requisito
parcial para obtenção do grau de Doutor em
Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos R. Vallinoto
Belém – Pará
2013
1
FÁBIA MARIA PEREIRA DE SÁ
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA OCORRÊNCIA DE INFECÇÃO PELO
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) E DO CONHECIMENTO GERAL SOBRE O VÍRUS
EM MULHERES RESIDENTES EM RONDÔNIA, BRASIL
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos
e Parasitários, do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará,
como requisito para a obtenção do grau de Doutor em Biologia de Agentes Infecciosos
e Parasitários.
Orientador:
Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário Vallinoto
Laboratório de Virologia, ICB-UFPA
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida Machado
Laboratório de Virologia, ICB-UFPA
Profa. Dra. Rosimar Neris Martins Feitosa
Laboratório de Virologia, ICB-UFPA
Profa. Dra. Hellen Thais Fuzii
Núcleo de Medicina Tropical, NMT-UFPA
Profa. Dra. Izaura Maria Vieira Cayres Vallinoto
Instituto de Ciências Biológicas, ICB-UFPA
Prof. Dr. Vânia Nakauth Azevedo
Laboratório de Virologia, ICB-UFPA (suplente)
Belém, 30 de setembro de 2013.
2
Escolho sempre assuntos
acima das minhas forças.
(Dostoievski)
3
À mainha, painho e Antônios
(Antônio Gabriel, Antônio Victor
e Antonio Carlos).
Dedico.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, princípio e fim de tudo, pela saúde e perseverança
necessárias para a conclusão deste curso.
À minha família, principalmente meu esposo, Antônio Victor Zeferino, e filho,
Antônio Gabriel de Sá Zeferino, pela paciência e por terem entendido minhas
ausências, em muitos momentos, durante esses anos de curso.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário Vallinoto, pelo apoio,
confiança e pela inestimável ajuda em todos os momentos deste curso.
Aos professores do programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes
Infecciosos e Parasitários, em especial ao prof. Dr. Ricardo Ishak, pelos conhecimentos
compartilhados e pelo apoio em todas às vezes que estive em Belém.
A professora Drª. Helena Meika Uesugui pela imensa ajuda na organização
sequencial da metodologia e a professora Drª. Rosani Aparecida Alves Ribeiro de
Souza pela carinhosa ajuda em todas as fases de desenvolvimento deste trabalho, bem
como na preparação para a defesa do mesmo.
Aos funcionários do Laboratório de Virologia da UFPA, principalmente a senhora
Terezinha, pelo carinho e ajuda.
À Jacqueline Cortinhas Monteiro e Drª. Hellen Fuzii pela ajuda fundamental
durante a realização das análises de laboratório.
Aos componentes da banca examinadora por compartilharem seu tempo e
conhecimento para a melhoria deste trabalho.
Enfim, a todos que, de forma direta ou indireta, contribuíram para a construção e
finalização deste trabalho. Muito obrigada!
5
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
7
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
8
RESUMO
11
ABSTRACT
12
1
INTRODUÇÃO............................................................................................ 13
1.1
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV)........................................................... 13
1.1.1
Morfologia e classificação taxonômica..................................................
13
1.1.2
Transmissão e mecanismos de infecção...............................................
17
1.1.3
Aspectos imunológicos...........................................................................
20
1.2
HPV E O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO................................................ 21
1.2.1
História natural do câncer do colo do útero..........................................
21
1.2.2
Cofatores associados ao HPV e a oncogênese cervical......................
24
1.3
EPIDEMIOLOGIA DO HPV......................................................................... 25
1.4
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO POR HPV................................................
1.5
TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECÇÕES CAUSADAS POR HPV 29
1.5.1
Vacinas para HPV.....................................................................................
1.6
28
30
CONHECIMENTO DA POPULAÇÃO SOBRE HPV E SUA RELAÇÃO
COM O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO..................................................
34
1.7
OBJETIVOS................................................................................................ 36
1.7.1
Objetivo geral............................................................................................
36
1.7.2
Objetivos específicos...............................................................................
36
2
MATERIAL E MÉTODOS........................................................................... 37
2.1
LOCALIDADE DO ESTUDO....................................................................... 37
2.2
POPULAÇÃO DE ESTUDO........................................................................ 38
2.3
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE E DE EXCLUSÃO................................
2.4
ETAPAS DE EXECUÇÃO........................................................................... 39
2.4.1
Coleta dos dados .....................................................................................
39
2.4.2
Coleta das amostras cervicais................................................................
39
2.4.3
Análises de biologia molecular...............................................................
41
2.4.3.1 Extração do DNA das amostras..............................................................
41
38
6
2.4.3.2 Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)................................................ 42
2.4.3.3 Eletroforese...............................................................................................
42
2.4.3.4 PCR em Tempo Real................................................................................. 43
2.5
CAMPANHA DE DIVULGAÇÃO SOBRE HPV E CÂNCER DO COLO
DO ÚTERO.................................................................................................
43
2.6
ANÁLISES ESTATÍSTICAS........................................................................ 43
2.7
ASPECTOS ÉTICOS..................................................................................
44
3
RESULTADOS...........................................................................................
45
4
DISCUSSÃO............................................................................................... 59
5
CONCLUSÕES........................................................................................... 65
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................
66
ANEXO 1 – FICHA DE SAÚDE................................................................................ 78
ANEXO 2 – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
DO NÚCLEO DE SAÚDE (CEP/NUSAU) DA FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE
FEDERAL DE RONDÔNIA....................................................................................... 79
APÊNDICE 1 – QUESTIONÁRIO PARA COLETA DAS INFORMAÇÕES
EPIDEMIOLÓGICAS................................................................................................
80
APÊNDICE 2 – QUESTIONÁRIO PARA COLETA DAS INFORMAÇÕES DE
CONHECIMENTO GERAL SOBRE HPV................................................................. 83
APÊNDICE 3 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO........... 85
APÊNDICE 4 – CARTILHA INFORMATIVA SOBRE HPV......................................
86
7
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1 – Representação do capsídeo do Papilomavírus Humano
(HPV)..................................................................................................................
13
Figura 2 – Representação esquemática do genoma do HPV 16.......................
14
Figura 3 – Progressão do câncer do colo do útero associado ao HPV.............
22
Figura 4 – Etapas gerais do desenvolvimento do câncer do colo do útero.......
23
Figura 5 – Sequência de eventos na evolução do colo do útero.......................
24
Figura 6 – Distribuição global do câncer
do colo do útero nos grandes
países em desenvolvimento...............................................................................
26
Figura 7 – Mapa de localização do município de Ariquemes no Estado de
Rondônia............................................................................................................
37
Figura 8 – Características demográficas das servidoras da SEMED de
Ariquemes, Rondônia.........................................................................................
47
Figura 9 – Idade da primeira relação sexual e número de parceiros das
servidoras da SEMED de Ariquemes, Rondônia................................................
48
Figura 10 – Métodos contraceptivos empregados pelas servidoras da
SEMED de Ariquemes, Rondônia......................................................................
49
Figura 11 – Tempo de realização do último PCCU e paridade entre as
servidoras da SEMED de Ariquemes, Rondônia................................................
49
Figura 12 – Percentual das servidoras que realizaram coleta da amostra
cervical................................................................................................................
52
Figura 13 – Resultado do PCCU das servidoras que participaram da coleta
das amostras cervicais.......................................................................................
55
8
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AIDS
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ASC-H
Células escamosas atípicas sem excluir a lesão de alto grau
ASC-US
Células escamosas atípicas de significado indeterminado
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
COX-2
Ciclooxigenase-2
DNA
Ácido desoxirribonucleico
dNTP
Desoxirribonucleotídeos fosfatados
DST
Doença Sexualmente Transmissível
E
Early
E6-AP
E6 associated protein ligase
EUA
Estados Unidos da América
FAEMA
Faculdade de Educação e Meio Ambiente
FDA
Food and Drug Administration
º
Grau
ºC
Graus Celsius
HCl
Ácido clorídrico
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana
HLA
Antígenos Leucocitários Humanos
HPV
Papilomavírus Humano
HSIL
Lesões intraepiteliais escamosas de alto grau
HSPG
Sulfato de heparina peptideoglicano
IARC
Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer
ICB
Instituto de Ciências Biológicas
ICTV
International Comittee on Taxonomy of Viruses
Ig
Imunoglobulina
INCA
Instituto Nacional do Câncer
KCl
Cloreto de potássio
Km
Quilômetro
Km²
Quilômetro quadrado
L
Late
LCR
Long control region
9
LSIL
Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau
M
Metro
MgCl2
Cloreto de magnésio
MHC
Complexo Principal de Histocompatibilidade
mL
Mililitro
mM
Milimolar
Mm
Milímetro
mm/ ano
Milímetro por ano
MS
Ministério da Saúde
µL
Microlitro
µM
Micrômetro
Nm
Nanômetro
nM
Nanomolar
NUSAU
Núcleo de Saúde
nº
Número
OMS
Organização Mundial de Saúde
ORF
Open Reading frames
Pb
Pares de base
PCCU
Preventivo de Câncer do Colo do Útero
PCR
Reação em Cadeia da Polimerase
pH
Potencial hidrogeniônico
Pmol
Picomolar
pRb
Proteína do retinoblastoma
%
Por cento
qPCR
Reação em Cadeia da Polimerase Quantitativa
REM
Representação de Ensino Municipal
RNAm
Ácido ribonucleico mensageiro
Rpm
Rotações por minuto
SEDUC
Secretaria Estadual de Saúde
SEMED
Secretaria Municipal de Saúde
SUS
Sistema Único de Saúde
UFPA
Universidade Federal do Pará
10
UNIR
Universidade Federal de Rondônia
VLP
Partículas semelhantes a vírus
11
RESUMO
Os Papilomavírus Humano (HPV) são vírus que apresentam genoma composto de
ácido desoxirribonucleico, de fita dupla circular, não envelopados e que infectam células
epiteliais em peles e mucosas. Mais de 100 tipos já foram identificados, do quais mais
de 70 tipos atingem a região anogenital, com os de alto risco associados ao
desenvolvimento do câncer do colo do útero, sendo esta a neoplasia mais incidente na
Região Norte e a segunda no Estado de Rondônia. O presente estudo objetivou
detectar a ocorrência e avaliar o grau de conhecimento sobre a infecção pelo HPV entre
funcionárias da Secretaria Municipal de Ariquemes, Rondônia, Brasil. O estudo foi
executado em duas etapas: a primeira com intuito de coletar dados sociodemográficos
e de conhecimento geral sobre HPV entre as mulheres participantes, ocorreu no
período de fevereiro a abril de 2012, por meio de aplicação de formulários, e a segunda,
realizada entre os meses de abril e setembro de 2012, com o objetivo de colheita de
amostras cervicais destinadas à análise citológica e a pesquisa do HPV por meio de
biologia molecular, bem como verificar a adesão à realização do exame preventivo. Um
total de 375 servidoras atendeu aos critérios de inclusão estabelecidos e participaram
da pesquisa. Os resultados mostraram que 40,3 % (151/ 375) das mulheres
apresentavam faixa etária entre 40 e 49 anos, das quais 55,7 % (209/ 375) eram
casadas, 49,3 % (185/ 375) informaram ter mantido relações sexuais com até cinco
parceiros durante a vida e todas as participantes informaram ter vida sexual ativa. A
maioria da população investigada, 75,5 % (283/ 375), afirmou já ter ouvido falar em
HPV, 58,7 % (219/ 375) relataram saber como o HPV pode ser transmitido e 18,7 %
(70/ 375) já ouviram falar em vacina para HPV. Das 375 mulheres que participaram da
primeira etapa da pesquisa, 68 (18,1 %) realizaram coleta das amostras cervicais, o que
revelou baixa adesão à realização do exame Papanicolaou e a pesquisa do HPV por
métodos moleculares. Destas, um total de quatro amostras se mostraram positivas para
HPV, sendo encontradas duas amostras positivas para HPV 58 e duas indeterminadas.
Quanto à análise citológica, realizada em 64 amostras, um total de 56,5 % foi
classificado como ausente de células atípicas. Por fim, no que concerne ao
conhecimento geral sobre o HPV e o câncer do colo do útero, a análise dos resultados
conclui que há conhecimento insuficiente sobre a temática na população investigada, o
que corrobora com dados da literatura, refletindo na baixa adesão à realização do
exame.
12
ABSTRACT
Human papillomavirus (“HPV”) consists of a genome composed of deoxyribonucleic
acid, is circular, double-stranded, and non-enveloped. It infects epithelial cells in skin
and mucous membranes. More than 100 kinds have been identified, of which 70+ types
affect the anogenital region. There is an associated elevated risk of developing cancer
of the cervix, which is the most frequent cancer in the Northern region and the second
most common in the State of Rondonia. The present study aimed to detect the
occurrence and assess the level of knowledge about HPV infection among employees of
the Municipal Porto Velho, Rondonia, Brazil. The study was performed in two stages: the
first in order to collect demographic data and general knowledge about HPV among
women participants, which occurred in the period from February to April 2012, through
application forms, and the second, held between April and September 2012, with the
aim of collecting cervical samples for cytology and detection of HPV by molecular
assays, as well as verify adherence to completion of screening. A total of 375
employees met the inclusion criteria and participated in the survey. The results showed
that 40.3 % (151/ 375) of women had aged between 40 and 49 years, of whom 55.7 %
(209/ 375) were married, 49.3 % (185/ 375) reported having maintained sex with up to
five partners during life and all participants reported having active sex life. The majority
of the population studied, 75.5 % (283/ 375) reported having heard of HPV, 58.7 % (219/
375) reported how HPV can be transmitted and 18.7 % (70/ 375) have heard of HPV
vaccine. Of the 375 women who participated in the first phase of the study, 68 (18.1 %)
underwent collection of cervical samples, which showed low adherence to Papanicolaou
smear exam and HPV research by molecular methods. Of these, a total of four samples
were positive for HPV, two samples were found positive for HPV 58 and two
indeterminate. According to cytological analysis, performed on 64 samples, a total of
56.5 % was rated as absence of atypical cells. Finally, with regard to general knowledge
about HPV and cervical cancer, result analysis concludes that there is insufficient
knowledge on the subject in the population studied, which agrees with literature data,
reflecting the low adherence to the realization of examination.
13
1 INTRODUÇÃO
1.1 PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV)
1.1.1 Morfologia e classificação taxonômica
Os Papilomavírus humano – Human papilomavirus (HPV) são vírus que
apresentam genoma composto de ácido desoxirribonucleico (DNA) de fita dupla circular
(Jastreboff & Cymet, 2002), com aproximadamente oito mil pares de bases (pb) de
nucleotídeos, capsídeo icosaédrico (Figura 1), de cerca de 55nm de diâmetro, não
envelopados e que infectam células epiteliais em peles ou mucosas (Psyrri & DiMaio,
2008; Chen et al., 2009). O termo papiloma vem do latim papilla (pústula) e do sufixo
grego oma (tumor) (Sanclemente & Gill, 2002).
Figura 1 – Representação do capsídeo do Papilomavírus Humano (HPV) (Fonte: Modis
et al., 2002)
O genoma viral (Figura 2) é dividido em três regiões: a regulatória (LCR – long
control region), que contém a origem de replicação e a maioria dos promotores da
transcrição, e as codificadoras (ORF – open reading frames), que são divididas em
sequências precoce e tardia. A região precoce (E – early) codifica as proteínas
envolvidas na replicação do DNA viral e na transformação celular, das quais se
destacam E1, E2, E4, E5, E6 e E7, e a região tardia (L – late) que codifica as proteínas
do capsídeo (L1 e L2), responsáveis pelas etapas finais da replicação do vírus (Jung et
14
al., 2004; Angulo & Carvajal-Rodríguez, 2007; Heng et al., 2009; Rosa et al., 2009;
Figura 2).
Figura 2 – Representação esquemática do genoma do HPV 16 (Fonte: Adaptado de
Baldi, 2008)
As proteínas codificadas pelos genes E6 e E7 do HPV são reconhecidas como
oncogênicas. Cada uma delas têm vários alvos celulares, com a p53 e a proteína do
retinoblastoma (pRb) sendo as mais importantes. A proteína E7 é considerada a
proteína de transformação principal e ambas, E6 e E7, são expressas em níveis baixos
durante o processo infeccioso. Entretanto, em algum ponto ainda indefinido na
progressão para pré-câncer, a expressão de E6 e E7 é desregulada, quer por
alterações genéticas ou epigenéticas, levando a sua superexpressão na lesão epitelial
(Vaeteewoottacharn et al., 2005; Schifmman, 2007). O Quadro 1 mostra os produtos
dos genes das regiões precoce e tardia do genoma do HPV e suas respectivas funções.
15
Quadro 1 – Produtos dos genes da região precoce e tardia do genoma do HPV e suas
respectivas funções
Produto do Gene
Função
E1
- Codifica proteínas para a manutenção do genoma viral. Importante
na indução da replicação viral.
E2
- Juntamente com a E1, induz a replicação viral. Tem efeitos
positivos e negativos na transcrição viral. Importante na prevenção
da transformação oncogênica em células contendo o DNA viral.
E3
- Não possui função conhecida.
E4
- Pouca informação a respeito desta proteína. Associada a colapso
da rede de citoqueratina celular, provavelmente auxiliando na saída
do vírus da célula. É o que promove o característico aspecto de
coilocitose nas células infectadas pelo HPV. Possível papel na
regulação da estabilidade do RNAm. Não parece ser necessária
para a transformação oncogênica.
E5
- Parece diminuir a expressão de moléculas de antígenos
leucocitários humanos (HLA) de Classe I, alterar a expressão de
superfícies
de
moléculas
do
Complexo
Principal
de
Histocompatibilidade (MHC) de Classe II. Pode interagir com
receptores de fatores de crescimento.
E6
- Pode ativar a telomerase. Induz a instabilidade genômica.
Apresenta
efeito
anti-apoptótico.
Envolvida
no
processo
de
transformação e imortalização celular. Envolvida na degradação do
gene supressor tumoral p53.
E7
- Induz a instabilidade genômica. Envolvida no processo de
transformação e imortalização celular. Interação com a proteína
pRB.
L1
- Principal proteína do capsídeo.
L2
- Envolvida no transporte nuclear do DNA viral. Contribui para a
encapsidação do DNA viral.
Fonte: Adaptado de Motoyama et al. (2004); Boulet et al. (2007); Passos et al. (2008)
16
De acordo com o International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV, 2012),
o Papillomavirus humano (HPV) pertence à Família Papillomaviridae, a qual é composta
de
30
gêneros.
Destes,
os
gêneros
Alphapapillomavirus,
Betapapillomavirus,
Gammapapillomavirus, Mupapillomavirus e Nupapillomavirus possuem espécies que
infectam os seres humanos (Bernard et al., 2010).
Os vírus estão agrupados em gêneros, espécies, tipos, subtipos e variantes
(Hazard et al., 2007). Sendo agrupados, no mesmo gênero, os HPV com homologia
maior que 60%, com relação ao gene L1; as espécies, dentro de um mesmo gênero,
têm entre 60% e 70% de homologia; já os tipos, subtipos e variantes apresentam 7189%, 90-98% e 98-99% de similaridade, respectivamente (de Villiers et al., 2004).
O gênero Alphapapillomavirus agrupa o maior número de espécies (14
espécies), sendo considerado o mais importante clinicamente, por conter todos os tipos
de HPV associados às lesões da mucosa genital (de Villiers et al., 2004). Mais
recentemente, alguns HPV pertencentes ao gênero Betapapillomavirus (Beta-HPV 5, 8
e 38) foram implicados na progressão do câncer de pele, apesar dos mecanismos
moleculares de desenvolvimento do câncer ainda serem desconhecidos (Bedard et al.,
2008).
Mais de 120 genótipos de HPV já foram identificados (Bernard et al., 2010; White
et al., 2012), dos quais cerca de 70 tipos atingem a região anogenital (D’Hauwers et al.,
2007). Os HPV genitais são divididos em grupos, de acordo com o risco oncogênico,
em: HPV de alto risco, comumente associados ao câncer do colo do útero, e HPV de
baixo risco, reconhecidos como os patógenos causadores do condiloma acuminado
(Zur Hausen, 1996; Kawana et al., 2009). Atualmente, doze tipos de HPV são
designados, pela Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (IARC), como
carcinogênicos, e oito tipos adicionais são designados como provavelmente ou
possivelmente carcinogênicos (Quadro 2) (Erickson et al., 2012).
17
Quadro 2 – Classificação dos Papilomavírus Humano (HPV) de acordo com risco
oncogênico
Classificação dos HPV
Tipos de HPV de alto risco
Carcinogênicos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59
Provavelmente carcinogênicos: 68
Possivelmente carcinogênicos: 26, 53, 66, 67, 70, 73, 82
Tipos de HPV de baixo risco
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81, 89
Fonte: Adaptado de Erickson et al. (2012)
Os HPV podem ser classificados, ainda, de acordo com a afinidade por
determinados tecidos, em mucosotrópicos (apresentam afinidade por mucosas) e
epidermotrópicos (exibem maior afinidade pela pele) (Passos et al., 2008; Jayshree et
al., 2009; Rosa et al., 2009).
1.1.2 Transmissão e mecanismos de infecção
As infecções por HPV anogenitais são transmitidas, principalmente, pelo contato
pele-a-pele ou mucosa-mucosa, sendo a principal via a sexual, sem diferença entre os
tipos de HPV conhecidos. Por causa da via de transmissão comum, os tipos de HPV
tendem a ser transmitidos em conjunto, resultando, desta forma, em uma elevada
proporção (20-30%) de infecções concomitantes, com vários tipos diferentes. Os
homens também
são frequentemente
infectados com
vários tipos de
HPV
simultaneamente, o que implica que, um ato sexual, poderia transmitir vários tipos de
uma só vez (Schifmman, 2007).
Embora o principal método de transmissão do HPV seja a exposição sexual,
outras vias não sexuais de transmissão já foram relatadas, como a materno-fetal, por
meio do contato com a mucosa vaginal e cervical durante o parto, transmissão
transplacentária, através do líquido amniótico e transmissão horizontal durante a
infância (Queiroz et al., 2007; Erickson et al., 2012). Em um estudo realizado por
Rombaldi et al. (2009), com 49 mães de Caxias do Sul (Brasil), estes autores
detectaram a transmissão perinatal do DNA do HPV em 24,5% (12/ 49) dos casos.
18
Os HPV infectam os queratinócitos basais (Stanley, 2009; Lace et al., 2011) e,
antes de estabelecer a infecção, é necessário que o vírus consiga se ligar e entrar na
célula hospedeira, o que envolve receptores celulares (Letian & Tianyu, 2010). Neste
processo, no caso de vírus não envelopados, como os HPV, o capsídeo viral exerce
papel chave no estabelecimento da infecção, pois, além da função de proteger o ácido
nucleico viral, fornece o local de interação inicial da partícula viral com a célula
hospedeira (Horvath et al., 2010).
A interação das partículas virais com receptores celulares é dependente
principalmente de L1, embora seja possível que L2 também possa participar dos
processos de interação de superfície. Entre os receptores envolvidos nesta etapa,
destaca-se o Sulfato de Heparina Peptideoglicano (HSPG), encontrado nas membranas
dos queratinócitos basais; outros receptores ligados a este processo incluem: laminina5 e integrina-α-6, considerados receptores secundários (Finnen et al., 2003).
A internalização celular das partículas virais geralmente ocorre por mecanismo
de endocitose, dependente de actina. Entretanto, apesar dos avanços significativos e
do surgimento de um quadro geral da via de entrada do HPV na célula, o mecanismo
completo ainda não está elucidado (Horvath et al., 2010).
Ao penetrar na célula germinativa, o HPV pode seguir dois caminhos: (i) infecção
produtiva, na qual o genoma viral é mantido como extracromossomal (epissomos), não
se associando ao DNA da célula hospedeira, e induzindo à mitose com formação de
lesões benignas, como condilomas; e (ii) infecção não produtiva, com a integração do
genoma viral ao genoma humano, associada, muitas vezes, aos carcinomas do colo do
útero, havendo, para isto, quebra no genoma viral, principalmente, nas regiões E1 e E2
do vírus, com perda da função destes genes, acompanhada de desregulação dos
oncogenes E6 e E7 (Burd, 2003).
É importante comentar que a capacidade das infecções por HPV progredir para
malignidade tem sido atribuída às ações das proteínas E6 e E7 e de sua capacidade
em manipular os reguladores do ciclo celular. A expressão dos genes E6 e E7, em HPV
de alto risco, é suficiente para induzir a imortalização de queratinócitos primários
humanos em culturas de tecido (Fehrmann & Laimins, 2003). Portanto, algumas
proteínas sintetizadas pelo HPV têm a capacidade de interferir nos mecanismos que
controlam a proliferação da célula hospedeira, principalmente interferindo no
19
funcionamento normal das proteínas sintetizadas pelos antioncogenes p53 e pRb
(Rocha et al., 2007).
A sequência de eventos que interferem no processo de apoptose das células
normais do colo do útero, transformando-as em células displásicas imortais,
resumidamente, são os seguintes: o DNA viral se integra ao DNA da célula hospedeira
na região E1/E2, com a divisão e inativação de E2, a expressão dos genes E6 e E7 é
aumentada, o que leva a inativação de p53 e pRB, que, por sua vez, leva à progressão
do ciclo celular e imortalização de células cervicais normais (Jastreboff & Cymet, 2002).
Além disso, os oncogenes virais E6 e E7 são os únicos expressos em quase todos os
carcinomas cervicais HPV positivos (Beaudenon & Huibregtse, 2008).
É importante comentar ainda que as oncoproteínas E6 e E7, além da E5, são
sintetizadas durante a fase precoce (E – early) do ciclo replicativo. A E6 forma um
complexo com proteína E6-AP (E6 associated protein ligase), a qual pertence à família
E3 das ubiquitinas ligases, que se liga à p53 promovendo sua degradação proteolítica
através da via da ubiquitina, diminuindo os níveis de p53 nas células infectadas. A E6,
independentemente, também induz a atividade da telomerase, resultando em
imortalização das células (Anschau et al., 2005).
A proteína codificada por E5, também considerada como oncogene, parece
alterar a sinalização dos receptores do fator de crescimento epidérmico, interferindo na
reciclagem destes receptores, levando a proliferação celular. Entretanto, como E5 é,
muitas vezes, perdida ou não manifestada após a integração viral, seu papel nas fases
posteriores da carcinogênese cervical é incerto, embora possa contribuir para o
desenvolvimento de lesões de baixo grau (Arends et al., 1998; Anschau et al., 2005).
As proteínas virais vão agir, ainda, sobre uma série de proteínas que regulam e
controlam o ciclo celular. Dentre elas estão a p15 e p16 que atuam bloqueando as CDK
(cyclin dependent kinases) e as ciclinas, componentes essenciais para a progressão do
ciclo celular, resultando no impedimento do avanço do ciclo da fase G1 para S. Além da
proteína p21 (associada ao proto-oncogênese ras), a qual também é inativadora do
ciclo celular, monitorando a viabilidade da célula, a integridade de seus cromossomos e
a execução correta das diferentes fases do ciclo celular, respondendo pela inibição da
proliferação celular e apoptose (Chen & Hunter, 2005; Rivoire et al., 2006).
20
A infecção pelo HPV apresenta um padrão transitório, no qual a maioria dos
indivíduos (70 a 90%) elimina o vírus até 12 a 24 meses após o diagnóstico inicial,
havendo persistência quando o HPV consegue escapar do processo imunológico
natural (Gonçalves & Donadi, 2004). Assim, grande parte das mulheres infectadas por
HPV, não apresenta sintomas clínicos e a infecção regride espontaneamente (Bosch et
al., 2002; Van der Graaf et al., 2002; Yassoma et al., 2005).
1.1.3 Aspectos imunológicos
Os mecanismos de defesa envolvidos na regressão da infecção pelo HPV
envolvem a resposta imune inata, que é mediada pela ação de citocinas (interferon,
fator de necrose tumoral e interleucinas). Depois de alguns meses, há uma resposta de
imunoglobulinas IgM e IgG. Posteriormente, ocorre resposta mediada por células,
sendo necessária uma apresentação adequada aos linfócitos, com ativação de
linfócitos T-helper citotóxicos. Durante a replicação, as proteínas do capsídeo viral não
são expressas até as células terem se diferenciado nas camadas epiteliais superficiais,
onde as células dendríticas do sistema imune não poderão mais reconhecer esses
antígenos (Araújo-Souza et al., 2008).
A presença de infiltrado inflamatório perilesional com células T (CD4+ e CD8+) e
macrófagos parece estar associada à capacidade de regressão da doença (Stanley,
2009). O aumento da expressão da Ciclooxigenase-2 (COX-2), da proteína p16 e a
detecção de mutações na proteína p53 têm sido apontados como fatores associados ao
risco de progressão das lesões. Entretanto, os mecanismos envolvidos na regressão
das lesões potencialmente malignas ainda são pouco compreendidos. Assim, o
aparecimento de um tumor pode ser devido, em parte, ao escape dos mecanismos de
controle do sistema imunológico, o que pode estar associado à perda de sensibilidade
das células infectadas pelo HPV ao controle do sistema imunológico (FonsecaMoutinho, 2008).
21
1.2 HPV E O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
1.2.1 História natural do câncer do colo do útero
Antes da década de 1970, a teoria predominante sobre a causa de doenças
malignas do trato genital era infecção com o vírus herpes simples. Até que o médico e
virologista alemão, Dr. Harald Zur Hausen, e sua equipe, em 1983 e 1984, sugeriram a
participação do HPV 18 e 16 no desenvolvimento do câncer do colo do útero,
descobrindo, assim, os dois tipos de HPV que hoje são conhecidos por causar cerca de
70 % dos casos de carcinoma cervical e muitas outras lesões invasivas e pré-invasivas
da vulva, vagina, pênis, ânus e cabeça e pescoço (Erickson et al., 2012).
Existem evidências morfológicas e clínicas de que o câncer cervical invasivo é
precedido por uma série de modificações no epitélio original, as quais constituem as
lesões pré-malignas (Medeiros et al., 2005; Fonseca-Moutinho, 2008). As células
alteradas podem ser divididas, de acordo com a proporção de substituição de células
normais do epitélio cervical por células atípicas, em graus de gravidade: NIC –
Neoplasia Intraepitelial Cervical I, II e II, nas quais se observa relação núcleo/
citoplasma aumentada e um padrão irregular de cromatina (Fonseca-Moutinho, 2008;
Santana et al., 2008).
Nas lesões classificadas como NIC I (grau 1) há displasia leve, com as células
atípicas restritas ao terço inferior do epitélio e aquelas pertencentes aos dois terços
superiores com diferenciação e maturação normais, embora as células se encontrem
achatadas, frequentemente apresenta-se coilocitose do epitélio. As de NIC II (grau 2)
correspondem à displasia moderada, com presença de células atípicas nos dois terços
inferiores do epitélio, o terço superior com diferenciação e maturação normais, com
achatamento das células e presença de mitoses anormais em todo o epitélio. As lesões
consideradas de NIC III (grau 3) correspondem à displasia acentuada e carcinoma in
situ. Nestes casos, as células atípicas estão em todo o epitélio, com um mínimo de
diferenciação e maturação na superfície, as células escamosas são dos tipos basal e
parabasal, mitoses atípicas e contornos nucleares atípicos, apresentam, ainda, alta
relação núcleo/ citoplasma (Figura 3). O câncer do colo do útero invasivo evolui, em
cerca de 90 % dos casos, a partir da NIC III (Lowry & Schiller, 2006; Santana et al.,
2008).
22
Citologicamente, o Sistema Bethesda, criado em 1988 e revisto em 1991,
classifica as lesões pré-malignas em: células escamosas atípicas de significado
indeterminado (ASC-US), que se caracterizam por padrão atípico das células
escamosas; lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSIL), com presença de
displasia leve, coilocitose ou atipias condilomatosas; lesões intraepiteliais escamosas
de alto grau (HSIL), como presença de displasia moderada a severa; e carcinoma in situ
(Jastreboff & Cymet, 2002).
Figura 3 – Progressão do câncer do colo do útero associado ao HPV (Fonte: Adaptado
de Lowry & Schiller, 2006)
O câncer do colo do útero surge de uma série de etapas após a transmissão do
HPV: a persistência viral, a progressão de um clone de células persistentemente
infectadas para pré-câncer e invasão (Figura 4). O inverso também ocorre, ou seja,
eliminação da infecção pelo HPV e regressão, menos frequente, de pré-câncer à
normalidade (Schiffman et al., 2007).
Ainda segundo Schiffman et al. (2007), a idade típica de infecção cervical por
HPV é semelhante ao de outras infecções sexualmente transmissíveis, com um grande
23
pico após a idade média da iniciação sexual. Entretanto, a maioria das infecções por
HPV não mostram nenhuma anormalidade citológica e a detecção de lesões précancerígenas é pequena devido principalmente à baixa sensibilidade dos métodos de
triagem. Em regiões com rastreio citológico, estas lesões são identificadas em torno de
25 a 30 anos de idade (cerca de dez anos após o primeiro contato sexual).
Figura 4 – Etapas gerais do desenvolvimento do câncer do colo do útero (Fonte:
Adaptado de Schiffman et al., 2007)
De acordo com o Programa Viva Mulher do Ministério da Saúde (Brasil, 2002), a
evolução das formas pré-malignas até o câncer invasivo ocorre de forma lenta (Figura
5). Na ausência de tratamento, o tempo médio entre a detecção de uma lesão de baixo
grau (NIC I) e o carcinoma in situ é de 58 meses, já para as neoplasias intraepiteliais
(NIC II e NIC III) o tempo é de 12 a 38 meses. Na maioria das vezes, as lesões de baixo
grau regridem de forma espontânea e, lesões de alto grau não tratadas, evoluem para
câncer invasor em 40 % dos casos, em um período médio de 10 anos (Bosch et al.,
2002).
24
Figura 5 – Sequência de eventos na evolução do câncer do colo do útero (Fonte:
Brasil, 2002)
Considerando a divisão dos subtipos de HPV em duas grandes classes, observase que os subtipos 16 e 18 encontram-se presentes em 50-80 % das lesões de NIC II e
NIC III e em 90 % dos cânceres (Arends et al., 1998).
1.2.2 Cofatores associados ao HPV e a oncogênese cervical
A infecção pelo HPV é considerada uma causa necessária do câncer do colo do
útero. DNA de HPV é identificável em biópsias de tumores ou espécimes cirúrgicos de
praticamente todos os casos da doença, independentemente da linhagem celular, ou
seja, escamoso ou glandular. Invariavelmente, os tipos de HPV 16 e 18 são
considerados os mais importantes, sendo responsáveis, em média, por 70% de todos
os cânceres cervicais, com o HPV 16 considerado o tipo mais dominante. É importante
ressaltar que, em cânceres cervicais, o HPV é causa necessária, ao contrário de outros
tipos de câncer, como o de cavidade oral e de orofaringe, os quais o HPV não é o único
agente causal (Franco et al., 2012).
Assim, a literatura associa a presença do HPV ao câncer do colo do útero.
Entretanto, vários fatores, como paridade, uso de contraceptivos orais, tabagismo,
imunossupressão, particularmente em pacientes com o Vírus da Imunodeficiência
Humana (HIV) e deficiências nutricionais estão envolvidos na instalação deste
mecanismo no epitélio escamoso cervical. Porém, seus papéis na evolução da
oncogênese cervical ainda não estão bem esclarecidos. Já o número de parceiros
sexuais, idade da sexarca e história de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)
estão ligados ao processo de aquisição do HPV (Chan et al., 2001; Pinto et al., 2002).
25
Estudo realizado em mulheres que frequentam o Sistema Único de Saúde (SUS)
de três cidades brasileiras mostra a associação significativa entre o início da atividade
sexual precoce e a infecção por HPV de alto risco. Isto demonstra que a prematuridade
no início da atividade sexual das mulheres e suas possíveis consequências são fatores
de risco para o desenvolvimento de carcinomas das células escamosas quanto para
adenocarcinomas (Roteli-Martins et al., 2007).
Outro estudo demonstra ainda que a faixa etária de maior ocorrência do câncer
do colo do útero é de 40 a 50 anos, 10 a 15 anos após a idade de maior frequência das
lesões pré-invasivas (Lima et al., 2006).
Em relação ao tabagismo, vários estudos relacionam a exposição, idade de
início, período e frequência de consumo de cigarros como fatores na incidência de NIC
III e câncer cervical (Villa, 1997; Pinto et al., 2002). Em um estudo realizado no
município do Rio de Janeiro, com 40 mulheres com diagnóstico de lesão precursora de
câncer do colo do útero, verificou-se a associação do ato de fumar com o
desenvolvimento dessas lesões (Carvalho et al., 2011).
A presença de outras infecções genitais como cofator associado ao HPV no
desenvolvimento
de
câncer
vem
sendo
demonstrado
importante,
devido,
provavelmente, ao aumento da umidade vaginal, pelo aumento da secreção vaginal.
Sendo a infecção por Chlamydia trachomatis e Candida sp frequentes, principalmente
quando associada à gestação, pois a gravidez, por si só, é um fator predisponente ao
aparecimento de microrganismos (Murta et al., 2001).
Em relação à infecção pelo HIV estudos mostram que a ocorrência de câncer
cervical em mulheres HIV positivas é maior quando comparada em mulheres HIV
negativas (Mahdavi & Monk, 2005; Moodley et al., 2006).
1.3 EPIDEMIOLOGIA DO HPV
O câncer do colo do útero é um importante problema de saúde pública global
(Medeiros & Ramada, 2011). Acredita-se que o HPV está envolvido em 10 a 15% de
todas as neoplasias humanas (Cirilo et al., 2010). De acordo com Qiao (2010), 83% dos
casos de câncer do colo do útero no mundo ocorrem em países em desenvolvimento,
sendo responsável por 15% das neoplasias malignas em mulheres, enquanto, nos
26
países desenvolvidos, este tipo de câncer representa apenas 3,6% das neoplasias
malignas em mulheres.
É consenso na literatura à associação do HPV com câncer do colo do útero,
vagina, pênis e ânus, bem como em alguns cânceres de cabeça e pescoço, verrugas
anogenitais e papilomatoses respiratórias recorrentes (Insinga et al., 2008). A
Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que de 500 mil novos casos anuais, 80
% atinjam mulheres entre as idades de 15 e 45 anos que vivam em países em
desenvolvimento, principalmente na América Latina, Caribe, em parte da África e
sudeste da Ásia (Nour, 2009; Figura 6).
Figura 6 – Distribuição global do câncer do colo do útero nos grandes países em
desenvolvimento (Fonte: Adaptado de Nour, 2009)
A presença de vaginites associadas ao HPV é a doença sexualmente
transmissível mais frequente em todo mundo, constituindo-se em um importante
problema de saúde pública, principalmente em decorrência da crescente exposição a
fatores de riscos ambientais e da manifestação de hábitos de vida da população. Sendo
o câncer do colo do útero o segundo câncer mais comum entre mulheres de países em
desenvolvimento. Estima-se que 75% da população sexualmente ativa estabeleçam
contato com um ou mais tipos de HPV durante toda a vida (Queiroz et al., 2007; Jalil,
2007).
27
Em estudo realizado nos Estados Unidos, observou-se que, em lesões de baixo
grau (NIC I), os HPV 16, 31, 66, 52 e 51 são os mais frequentes, em ordem decrescente
de prevalência. Nas lesões de alto grau (NIC II e NIC III), os tipos mais prevalentes em
ordem decrescente, foram os HPV 16, 31, 18, 33 e 35. Já cânceres cervicais invasivos
de células escamosas, os cinco tipos mais prevalentes, em ordem decrescente, foram
os HPV 6, 18, 45, 33 e 31 (Insinga et al., 2008).
Em estudo realizado no Havaí, a precocidade no início da vida sexual bem como
número de parceiros sexuais na vida foram determinantes na incidência de HPV
(Goodman et al., 2008). Estudo da infecção genital por HPV de alto risco, por grupo
etário, mostra que mulheres abaixo dos 25 anos apresentam uma prevalência maior do
que em outros grupos, indicando maior infecção após o início da atividade sexual
(Rama et al., 2008).
Na África, a prevalência da infecção pelo HPV é alta, independentemente dos
grupos etários, atingindo 23% da população maior de 55 anos. Fato que pode ser
explicado pela ocorrência de outras infecções concomitantes e pela desnutrição
(Thomas et al., 2004).
Na Hungria, há cerca de 1.100 novos casos de câncer do colo do útero
diagnosticados e 500 mortes a cada ano, o que dão a este país a sexta maior taxa de
mortalidade devido ao câncer do colo do útero na União Europeia (Marek et al., 2012).
Na Itália, o câncer cervical é uma causa importante de morbidade e mortalidade,
fazendo cerca de 3500 novos casos e 1000 mortes por ano (Donati et al., 2012).
No Brasil, o câncer do colo do útero é o segundo tipo mais prevalente entre as
mulheres, perdendo apenas para o câncer de mama (Albring et al., 2006). O HPV 16 é
o tipo predominante em todas as regiões do Brasil, com prevalências de 52%, 57%,
59%, 43,5% e 52% nas regiões Sul, Centro-Oeste, Nordeste, Norte e Sudeste,
respectivamente. No que diz respeito aos outros tipos de HPV, o genótipo 18 é o
segundo mais frequente, com exceção da região Centro-Oeste que predomina o HPV
33 e da região Nordeste, onde o HPV 31 é o segundo mais prevalente (Rosa et al.,
2009).
O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima que o número de casos novos de
câncer do colo do útero esperado para o Brasil, no ano de 2012, seja de 17540, com
um risco estimado de 17 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de
28
pele não-melanoma, o câncer do colo do útero é o mais incidente na Região Norte
(24/100.000) e o segundo no Estado de Rondônia, perdendo apenas para o câncer de
mama, estimando-se cerca de 110/ 100.000 novos casos para o ano de 2012, neste
estado (BRASIL, 2012).
1.4 DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO POR HPV
O diagnóstico morfológico, tanto em esfregaços de células quanto em cortes de
tecidos, é amplamente utilizado, sugerindo a infecção por HPV (Wolschick et al., 2007).
Entretanto, o uso de técnicas de biologia molecular tem contribuído para o
conhecimento dos mecanismos envolvidos na oncogênese cervical, principalmente
àqueles baseados na identificação do DNA, como as hibridizações moleculares e a
Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), sendo este último atualmente considerado o
método mais eficaz (Manzione et al., 2004). A captura híbrida permite identificar os
grupos de HPV de alto e baixo risco e a PCR que torna possível identificar os tipos
virais específicos (Rivoire et al., 2006).
É importante ressaltar que ao rastreio do câncer cervical por meio do exame
Papanicolaou é creditado uma redução substancial da morbidade e da mortalidade por
esta doença nos últimos 50 anos. Entretanto, o advento dos testes moleculares para
detecção de HPV abriu um nova era de prevenção secundária de câncer cervical
(Franco et al., 2012).
As técnicas de hibridização molecular possibilitam a quantificação e a tipagem do
vírus, sendo atualmente o método de escolha para a detecção de HPV em esfregaços e
amostras de tecidos. Estas técnicas envolvem: (i) Southern blot – usado para a
detecção de DNA do HPV a partir do DNA de espécimes celulares, leva a resultados
qualitativos, usado apenas em pesquisa, por ser trabalhoso e requerer amostras
frescas; (ii) Dot blot – método rápido e pouco dispendioso, analisa um grande número
de amostras em um único experimento, estando comercialmente disponível (Wolschick
et al., 2007); (iii) Captura híbrida – método não radioativo de amplificação de sinal, foi
desenvolvido para detectar 14 tipos de HPV, divididos em de alto risco (tipos 16, 18, 31,
33, 35, 45, 51, 52 e 56) e de baixo risco (tipos 6, 11, 42, 43 e 44). Sua sensibilidade é
comparada à PCR (Clavel et al., 1998).
29
A PCR foi desenvolvida na década de 1980 por Kary Mullis e ocorre em três
etapas, repetidas de 25 a 40 ciclos, cada um em temperatura adequada (Mauchline et
al., 2002). A PCR é caracterizada pela alta sensibilidade, com a detecção de menos de
dez cópias de HPV em uma mistura. A reação é baseada na amplificação da sequência
alvo por meio da utilização de iniciadores específicos ou consenso, este último permite
o sequenciamento do DNA de diferentes tipos de HPV, já que a região utilizada,
geralmente a L1, é altamente conservada no genoma do HPV (Molijn et al., 2005).
O Nested-PCR é baseado em duas etapas (rounds): a primeira é semelhante à
PCR convencional, a qual utilizada um par de iniciadores que amplificará uma região
alvo do DNA; a segunda etapa, por sua vez, utiliza iniciadores internos à região
amplificada, o que aumenta a sensibilidade, especificidade e eficiência do método.
Entre os iniciadores utilizados estão os iniciadores consenso GP05/ 06 e sua versão
estendida GP05+/ 06+, bem como os iniciadores degenerados MY09/ 11 (Lima-Júnior
et al., 2011).
A PCR em tempo real permite o monitoramento da reação de amplificação ciclo a
ciclo. O processo requer um termociclador com um sistema óptico para captar
fluorescência e um computador com software capaz de capturar os dados e executar a
análise final da reação. A emissão de fluorescência gera um sinal que aumenta em
proporção direta com a quantidade de produtos da PCR. Os valores de fluorescência
são registrados durante cada ciclo e representam a quantidade de produto amplificado.
Os compostos fluorescentes usados são SYBR® Green e TaqMan® (Valones et al.,
2009).
1.5 TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECÇÕES CAUSADAS POR HPV
Lesões de baixo grau geralmente não são tratadas, pois a maioria retrocede
espontaneamente durante uma média de nove meses. Para acelerar a sua resolução,
as verrugas cutâneas benignas são tratadas localmente através do congelamento,
aplicação local de ácido tricloroacético, de podofilina (que é um potente irritante e induz
a eliminação completa em 93% dos casos, com recorrência em 22%) e, mais
recentemente, de Imiquimod (1-{2-metilpropil}-1H-imidazo{4,5-c}quinolina-4-amina), o
qual é um modificador da resposta imune atuando como ligante de receptores Toll-like
e, desta forma, induzindo a diminuição das verrugas genitais em 50% dos casos, com
30
uma taxa de recorrência de 20%. Além do interferon-α-2 ou β, empregados por meio de
injeções subcutâneas, aumentando a eliminação espontânea de verrugas genitais
(Hung et al., 2008).
1.5.1 Vacinas para HPV
A identificação de um agente viral, como o HPV, como causa de doença (s)
implica que medidas profiláticas contra este agente devem prevenir a (s) doença (s) que
ele causa (Lowry & Schiller, 2006).
Mesmo após o estabelecimento da relação de causalidade entre o HPV e o
câncer cervical, atualmente a presença ou a ausência de HPV não tem qualquer
impacto sobre decidir o tratamento. As estratégias empregadas são essencialmente
anticâncer e não antiviral, sendo de natureza ablativa e com o objetivo remover a lesão,
quando esta é visível, e não necessariamente eliminar a infecção pelo HPV (Bharti et
al., 2009).
O estudo de vacinas contra o HPV começou há cerca de 10 anos atrás. Em
2002, Koutsky et al. foram os primeiros a mostrar os efeitos clínicos profiláticos da
vacina contra HPV (Kawana et al., 2009).
As vacinas contra HPV atualmente disponíveis são preparadas a partir de
partículas semelhantes a vírus (VLP), e são dadas como três injeções intramusculares
de 0,5 mL durante um período de seis meses (Sankaranarayanan, 2009). As vacinas
VLP L1 quadrivalente (HPV tipos 6, 11, 16 e 18) sob o nome de Gardasil ® (Merck and
Co. Inc.) e VLP L1 bivalente (HPV 16 e 18) sob o nome de Cervarix® (Glaxo SmithKline)
são recomendadas pela Food and Drug Administration E.U.A (FDA) para prevenir
infecções pelos HPV 16 e 18 associados a mais de 70% dos casos de câncer do colo
do útero (Bharadwaj, 2009; Garland, 2009).
A vacina contra HPV, portanto, deve diminuir a aquisição de infecções por este
agente, o precursor de neoplasias genitais invasoras, bem como a morbidade
associada. No entanto, informações sobre eficácia em longo prazo ainda não estão
disponíveis (Ogunmodede et al., 2007).
É importante comentar que a constatação de que tipos de câncer não cervicais
relacionados ao HPV (como câncer anal, de pênis, de orofaringe, de vulva e vagina)
31
são atribuíveis ao HPV 16, destaca também a necessidade de vacinas profiláticas
contra o HPV para meninos (Kim, 2012).
A prevenção primária, através da vacinação, parece ser uma ferramenta
promissora para prevenir o câncer cervical, o que é indicado pelo fato de as vacinas
contra o HPV serem consideradas seguras e que sua utilização reduz cerca de 70% a
probabilidade de desenvolvimento de câncer cervical. Entretanto, a adesão da
população à vacinação depende de vários fatores, incluindo o conhecimento e as
crenças sobre o HPV e o câncer do colo do útero e o tipo de educação dada aos
profissionais de saúde (Medeiros & Ramada, 2011).
Vacinas contra o HPV já foram introduzidas em muitos países desenvolvidos nos
últimos anos com algum sucesso. Entretanto, para uma redução significativa das taxas
mundiais de câncer cervical, as vacinas também devem ser introduzidas em países em
desenvolvimento, onde 80% ou mais dos carcinomas cervicais ocorrem (Li et al., 2009).
Em 2009, um preço anunciado nos EUA da vacina contra HPV quadrivalente,
estipulava o valor de $ 120,00 por dose, o que não incluía os custos da administração.
Assim, a vacina contra HPV é considerada a vacina mais cara da história (Li et al.,
2009). O alto valor da vacina pode levar a diminuição na adesão à vacinação, como
mostrado em um estudo na Bélgica conduzido por Donders et al. (2009), bem como um
estudo na Hungria feito por Marek et al. (2012).
Desde que a vacinação contra HPV foi incorporada nas práticas de imunização
de alguns países, no final de 2006, houve mobilização considerável com a tarefa de
planejar e financiar esta nova forma de estratégia preventiva (Franco et al., 2012).
Na Polônia, a vacina é recomendada como de rotina, mas seus custos não são
cobertos por fundos públicos. É importante ressaltar que nenhuma das vacinas
profiláticas atualmente disponíveis pode fornecer proteção total contra todos os tipos de
HPV oncogênicos. A duração da proteção também é limitada, razão pela qual as
mulheres ainda precisam ser rastreadas (Kamzol et al., 2012).
No Brasil, as duas vacinas são comercializadas (Gardasil® e Cervarix®), sendo
que a partir de março de 2014 a vacina quadrivalente (Gardasil®) será introduzida no
calendário de vacinas do SUS. A estratégia de vacinação incluirá meninas de 10 e 11
anos e a vacina será aplicada com autorização dos pais e responsáveis, em três doses,
após a aplicação da primeira dose, a segunda será aplicada em dois meses e a terceira
32
em seis meses. Além disso, a estratégia de aplicação será mista, ou seja, a imunização
acontecerá tanto nas unidades de saúde quanto nas escolas, com o objetivo de
aumentar a agilidade e ampliar a adesão (Ministério da Saúde, 2013). Entretanto, como
observa Donders et al. (2009), campanhas de sensibilização devem ser realizadas a fim
de aumentar o conhecimento das mulheres sobre a prevenção do câncer cervical por
meio de uma vacina contra o HPV.
Segundo Waller et al. (2012), teste de HPV e vacinação são elementos
importantes para a prevenção do câncer cervical. Entretanto, o conhecimento público
sobre os aspectos relacionados ao HPV, incluindo vacinação, tem ficado para trás,
apesar do progresso científico em relação à compreensão da infecção.
A vacinação tem provado ser mais eficaz quando administrada antes do início da
atividade sexual do indivíduo e as campanhas de vacinação são agora alvo de
adolescentes e pré-adolescentes. Espera-se que, com a utilização em larga escala de
vacinas, 70% dos cânceres cervicais possam ser evitados, bem como a mesma
proporção de outras doenças anogenitais associadas com a infecção pelo HPV (Cirilo
et al., 2010).
É plausível que a vacinação exerce um efeito profilático em todos os locais da
mucosa que servem de porta de entrada para as infecções de HPV. No entanto, há
poucos dados sobre a proteção contra novas infecções ou lesões em sítios não
cervicais. A vacinação não irá eliminar infecções existentes, mas pode ter um efeito
protetor nas zonas adjacentes, portanto, potencialmente, ter um benefício na prevenção
de infecções multi-focais e lesões recorrentes no colo do útero, vagina e sítios orais.
Uma questão importante é a vacinação de homens, os benefícios são a proteção contra
doenças associadas ao HPV em homens e maior imunidade, com consequente redução
da transmissão do HPV na população (em última análise, beneficiando ambos os
sexos) (Franco et al., 2012).
McRee et al. (2011) destacam a importância do diálogo dos cuidadores (pais)
com seus filhos sobre sexo, incluindo DST e HPV, entretanto o estudo destes autores
demonstrou que os pais não se sentem à vontade e a maioria não tem conhecimento
suficiente. Assim, prestadores de cuidados de saúde podem utilizar as visitas de
vacinação para fornecer orientações aos pais para discutir sexo com seus filhos, com
vistas na saúde sexual destes. No estudo realizado por esses autores com 609
33
cuidadores (mães e pais) de meninas, com idade entre 10 e 18 anos, na Carolina do
Norte, Estados Unidos, onde o índice de câncer cervical é alto, verificou-se que a
conversa sobre a vacinação contra HPV entre pais e filhos pode ser uma ferramenta
para promoção da saúde sexual, bem como prevenção da transmissão de DST.
Assim, embora as vacinas atuais de profilaxia protejam mulheres não infectadas,
infectados continuam a exigir o diagnóstico e tratamento de lesões pré-neoplásicas.
Mesmo se fosse extremamente eficiente e envolvesse uma taxa de cobertura grande,
um programa de vacinação em larga escala contra o HPV levaria anos para mostrar
notáveis efeitos epidemiológicos. É importante destacar que a vacinação não elimina a
necessidade de exames de rotina para câncer do colo do útero (Cirilo et al., 2010).
Desde o ano em que a primeira vacina contra o HPV foi aprovada, tem havido
muito progresso em todas as áreas de pesquisa sobre este agente infeccioso. O
reconhecimento veio na forma de um prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina para o Dr.
Harald zur Hausen, o primeiro proponente da relação causal entre HPV e câncer
cervical, em cujo laboratório muitos dos diferentes tipos de HPV foram clonados e
sequenciados (Franco et al., 2012).
Tem sido demonstrado que a vacinação contra o HPV é imunogénica e bem
tolerada, não apenas entre as mulheres com idades entre 10-55 anos, mas também em
rapazes com idades entre 10-18 anos. Em outubro de 2009, a Food and Drug
Administration (FDA) aprovou o uso de uma vacina contra o HPV quadrivalente (contra
os tipos 6, 11, 16, 18) em homens com idade entre 9-26 anos. Isso chamou a atenção
em estudos sobre a importância da vacinação contra o HPV em adolescentes do
gênero masculino (Franco et al., 2012).
Nos EUA, a FDA aprovou a vacina quadrivalente contra HPV para o gênero
feminino (idades entre 9 e 26 anos) em 2006, que é administrada em 3 doses em um
período de 6 meses e protege contra câncer cervical, vulvar e vaginal associados pelos
tipos 16 e 18 e verrugas genitais e verrugas genitais causadas pelos tipos 6 e 11. Em
2009, a FDA aprovou o uso da vacina quadrivalente para o gênero masculino (idades
entre 9 e 26 anos) para prevenção de verrugas genitais. Recentemente, a FDA aprovou
o uso da vacina para prevenir cancro anal em homens e mulheres (Katz, 2011).
34
1.6 CONHECIMENTO DA POPULAÇÃO SOBRE HPV E SUA RELAÇÃO COM O
CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
Apesar da infecção pelo HPV ser comum, a falta de conhecimento sobre a
relação entre HPV, o exame Papanicolaou e o câncer do colo do útero é fato. Embora
os prestadores de cuidados de saúde sejam encorajados a desempenhar um papel na
educação dos pacientes e do público sobre HPV, torna-se difícil aconselhar sobre todas
as questões de saúde do gênero feminino. Assim, a divulgação de informações corretas
sobre o HPV em nossa sociedade é imperativa para diminuir a taxa atual de câncer
cervical. Além disso, tem sido sugerido que a educação sobre HPV deva se concentrar
mais na redução do risco (em vez da prevenção) de infecção persistente, dada a sua
elevada prevalência na população (Merzouk et al., 2011).
Kim (2012) afirma que informações sobre HPV e sua relação com câncer cervical
devem ser incorporadas mais cedo na educação escolar, o que aumentaria o
conhecimento sobre HPV.
Vários estudos foram realizados, em todo mundo, com o intuito de examinar o
conhecimento sobre HPV e sua relação com câncer cervical entre homens e mulheres e
revelaram que, de modo geral, este conhecimento é pobre (Massad et al., 2010;
Medeiros & Ramada, 2011; Katz et al., 2011; Kim, 2012; Merzouk et al., 2011; Waller et
al., 2012).
Em estudo realizado na cidade de Fortaleza, Ceará, no ano de 2008, observouse que, apesar das mulheres terem diversos meios de acesso à informação, os
conceitos que elas têm sobre o HPV são equivocados, associando, muitas vezes, a
infecção à promiscuidade e que a divulgação dos seus aspectos ocorrem em menor
escala quando comparadas a outras DST, como, por exemplo, a AIDS (Souza et al.,
2008).
O conhecimento e as crenças afetam o comportamento sexual, assim, lacunas e
equívocos sobre o HPV, podem levar a comportamento de risco para desenvolvimento
de câncer cervical, já que, muitas vezes, acredita-se que o principal fator de risco é o
histórico familiar de câncer e não a infecção por HPV. Desta forma, estratégias em
saúde são necessárias com esta finalidade (Medeiros & Ramada, 2011), como a
divulgação de resultados de pesquisas científicas na mídia, mas em uma linguagem
acessível à população. Uma estratégia interessante seria o reforço do ensino de
35
prestadores de cuidados de saúde, o que aumentaria o conhecimento geral do HPV na
população. Desta forma, a educação oportuna pode ajudar a minimizar o custo, a
morbidade e a mortalidade associadas ao HPV (Li et al., 2009).
Nos últimos 25 anos, pesquisas em saúde comportamental, bem como da
prevenção do câncer do colo do útero têm progredido a um ritmo muito rápido. O
reconhecimento de que infecção HPV é a causa central, necessária de câncer cervical,
abriu o caminho para novas frentes de prevenção através de métodos de rastreio
melhorados e vacinação contra o HPV. Embora os desafios pareçam grandes, há
ganhos substanciais no controle e prevenção de doenças que podem ser realizados no
futuro imediato (Franco et al., 2012).
A Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (IARC) verificou que, nos
cinco continentes, houve aumento na cobertura dos registros de câncer da população,
entretanto esta cobertura não ultrapassou 11% da população mundial e extensas áreas
do mundo ainda têm uma considerável incerteza em relação à sua carga de câncer.
Estas incluem grandes populações da Ásia e da África, bem como algumas populações
da Europa Oriental e América Latina (Franco et al., 2012).
Como estratégia de profilaxia está a vacinação, entrentanto, a adesão da
população está relacionada com o conhecimento sobre HPV e, muitas vezes, os
próprios educadores em saúde apresentam baixo conhecimento sobre este assunto.
Isto foi evidenciado em um estudo com 757 professores de saúde da Coréia que
revelou baixo conhecimento sobre o assunto. O autor comenta que professores em
saúde devem receber educação continuada sobre as formas de prevenção do HPV, isto
vai refletir diretamente na adesão à vacinação, tanto em meninas como em meninos,
maximizando, desta forma, as chances de prevenção (Kim, 2012).
36
1.7 OBJETIVOS
1.7.1 Objetivo geral
Detectar a ocorrência e avaliar o grau de conhecimento sobre Papilomavírus
Humano (HPV) entre funcionárias da Secretaria Municipal de Educação de Ariquemes,
Rondônia.
1.7.2 Objetivos específicos

Identificar o perfil sociodemográfico das mulheres estudadas;

Investigar o conhecimento geral sobre HPV e sua relação com o câncer do colo
do útero;

Relacionar as variáveis demográficas e epidemiológicas com o conhecimento
geral sobre HPV na população investigada;

Investigar a adesão das mulheres participantes do estudo quanto à realização da
coleta de amostra cervical para pesquisa de HPV e realização do exame
Papanicolaou;

Identificar os genótipos de HPV presentes;

Relacionar os resultados obtidos na análise citológica com os resultados da
biologia molecular;

Elaborar cartilha informativa sobre HPV e sua relação com câncer do colo do
útero e realizar campanha de divulgação entre a população investigada.
37
2 MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo, do tipo observacional transversal, com
abordagem quantitativa.
2.1 LOCALIDADE DO ESTUDO
Ariquemes (09º54'48"S e 63º02'27"W) é a terceira maior cidade do Estado de
Rondônia, localizado na Região Norte do Brasil (Figura 7). Está distante cerca de
200km da capital Porto Velho, apresentando área geográfica de 4.426,576km2, com
64km2 de área urbana, altitude de 148m, temperatura média de 28ºC, pluviosidade
entre 1.850mm a 2.000mm/ano e economia subsidiada basicamente pela agropecuária.
A população é estimada em 90.353 habitantes, destes 44.046 (48,7%) são mulheres
(BRASIL, 2010).
Figura 7 – Mapa de localização do Município de Ariquemes no Estado de Rondônia
(Fonte: Macedo, 2010 apud Matheus, 2012)
Segundo dados da Secretaria Estadual de Educação (SEDUC), o município de
Ariquemes possui 28 instituições de ensino, sendo quatro de ensino superior, 22
escolas de ensino fundamental e médio, com duas privadas e vinte públicas, destas,
quatorze são municipais e seis estaduais. Existem ainda duas creches, uma mantida
38
pela prefeitura e a outra pelo Estado de Rondônia. A Secretaria Municipal de Educação
(SEMED) de Ariquemes é vinculada à Prefeitura Municipal e é responsável pela gestão
das escolas e creches municipais (Sá, 2012).
2.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO
A SEMED, segundo dados da Prefeitura Municipal de Ariquemes (2010), possui
1335 funcionários, destes 1117 (83,7%) são do sexo feminino e ocupam diversos
cargos, a saber: professora, agente de gestão escolar, agente de serviço escolar,
agente de transporte escolar, assessor especial, diretor executivo, técnico escolar,
merendeira e estagiária, fazendo parte do quadro efetivo ou contrato temporário.
O presente estudo foi realizado em parceria com a SEMED e fez parte do
Programa “Estar Bem para Atender Bem”, realizado com 780 funcionárias desta
secretaria, com o objetivo de avaliar às condições gerais de saúde, o que reflete
diretamente na qualidade do atendimento. Estas funcionárias preencheram uma Ficha
de Saúde (Anexo 1), aplicada pelo Departamento de Qualidade de Vida da prefeitura
entre janeiro e dezembro de 2010, e àquelas que atenderam aos critérios de inclusão
estabelecidos foram convidadas a participar desta pesquisa, o que resultou em um total
de 375 servidoras, o que pode ser considerada uma amostra representativa do total
(780).
2.3 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE E DE EXCLUSÃO
Os critérios utilizados para inclusão na pesquisa foram: a) Pertencer ao quadro
efetivo da SEMED, Rondônia; b) Responder aos formulários para coleta das
informações epidemiológicas e de conhecimento geral sobre HPV (Apêndices 1 e 2); c)
Assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 3).
Os critérios de exclusão utilizados foram: a) Não estar presente no local de
trabalho no momento da visita; b) Estar grávida no período da coleta das amostras
cervicais; c) Recusar a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
39
2.4 ETAPAS DE EXECUÇÃO
O estudo foi executado em duas etapas: a primeira com o intuito de coletar
dados sociodemográficos e de conhecimento geral sobre HPV entre as mulheres
participantes, e a segunda, de colher amostras cervicais destinadas à análise citológica
e pesquisa deste agente por meio de biologia molecular, bem como verificar a adesão à
realização deste exame.
2.4.1 Coleta dos dados
A coleta das informações se deu por meio da aplicação de dois questionários,
ambos submetidos a pré-teste, com o intuito de verificar a objetividade e clareza das
questões. O primeiro, com 25 questões abertas e fechadas, contendo questões
relativas aos dados sociodemográficos; e o segundo, dez com questões fechadas,
abordando o conhecimento geral sobre HPV e câncer de colo de útero. Vale mencionar
que as questões referentes ao estudo de conhecimento basearam-se em Reis et al.
(2010). Esta etapa foi realizada entre os meses de fevereiro e abril de 2012.
As servidoras selecionadas responderam aos questionários em seus locais de
trabalho, que incluíram escolas, centros de ensino, creches e a sede da secretaria,
totalizando dezenove instituições, as quais serão identificadas em momento posterior.
As datas das visitas seguiram um calendário elaborado pela SEMED, que foi
responsável, também, em comunicar, via ofício, aos gestores de cada local, a data e
horário de realização da pesquisa.
Durante a aplicação dos questionários, as participantes foram convidadas a
comparecer ao Centro de Prevenção e Diagnóstico Jamari, localizado na Avenida
Jamari nº 4019, Setor 02, na cidade de Ariquemes, Rondônia, para coleta das amostras
cervicais, sem necessidade de agendamento prévio. Em reforço ao convite, foram
enviados ofícios, emitidos via SEMED, às escolas convidando as servidoras a
participarem da coleta.
2.4.2 Coleta das amostras cervicais
As coletas das amostras cervicais ocorreram entre os meses de abril e setembro
de 2012. Para cada uma das mulheres foram coletadas, no mesmo momento, duas
40
amostras: uma destinada ao preparo da lâmina para análise citológica e outra para a
biologia molecular.
Para a colheita da amostra, a participante foi colocada em posição ginecológica e,
então, o espéculo vaginal, com tamanho adequado às características perineais e
vaginais (pequeno, médio
ou
grande), foi introduzido
levemente até expor
completamente o colo uterino.
Com o auxílio de uma espátula de madeira do tipo Ayres, foi coletado material da
ectocérvice, o que foi realizado por meio de movimento giratório de 360º em torno do
orifício cervical. Então, o material foi espalhado, em sentido transversal e de maneira
uniforme, na metade superior da lâmina.
Para coleta do material da endocérvice, empregou-se uma escovinha do tipo
Campo da Paz, a qual foi introduzida no canal cervical e rodada cinco vezes, em
sentido horário, o material coletado foi espalhado, de forma longitudinal, na porção
inferior da lâmina. Estas foram fixadas imediatamente após a coleta, com o auxílio de
álcool etílico 96%, e posteriormente submetidas à coloração pela técnica de
Papanicolaou. As lâminas foram identificadas com o número constante da ficha de cada
entrevistada.
Todas as lâminas foram enviadas para análise e classificação por um Patologista
do Laboratório de Citopatologia do Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da
Universidade Federal do Pará (UFPA). Os resultados que apresentaram citologia
anormal foram classificados em esfregaço livre de células atípicas, esfregaço
inflamatório inespecífico e esfregaço inflamatório provocado por microrganismo. Já as
lesões pré-malignas foram classificadas através do sistema de Bethesda em LSIL
(lesão de baixo grau), HSIL (lesão de alto grau), ASC-US (células escamosas atípicas
de significado indeterminado) e ASC-H (células escamosas atípicas sem excluir a lesão
de alto grau).
Na obtenção das amostras para biologia molecular, empregou-se escovas
endocervicais, que, imediatamente após a coleta, foram introduzidas em tubos
contendo 2mL de solução salina (soro fisiológico estéril), a haste da escova então foi
quebrada, o tubo fechado, vedado com fita crepe e identificado com o número da ficha
de entrevista da servidora.
41
O material foi acondicionado em caixas térmicas vedadas e conservado em
freezer, a temperatura de -20ºC, no Laboratório de Microscopia da Faculdade de
Educação e Meio Ambiente (FAEMA), localizada na cidade de Ariquemes, Rondônia. E
posteriormente, enviado ao Laboratório de Virologia do ICB da UFPA, na cidade de
Belém, Estado do Pará, onde foi armazenado até o momento das análises.
2.4.3 Análises de biologia molecular
2.4.3.1 Extração do DNA das amostras
As amostras coletadas foram submetidas à extração do DNA total, a partir de
células da mucosa genital, o que foi realizado de acordo com o Método de Extração
Fenol-Clorofórmio, que é dividido em três etapas: lise de hemácias, lise de leucócitos e
precipitação de proteínas.
A etapa de lise de hemácias foi empregada nas amostras que apresentavam
sangue. Nestes casos, adicionou-se 1mL de amostra cervical em um tubo de 2mL e
procedeu-se a centrifugação com 14.000rpm/min por dez minutos. Em seguida,
desprezou-se o sobrenadante e adicionou-se 500µL de lise de hemácias ao precipitado
e o sistema foi submetido à agitação por inversão durante 20 minutos. Após isto, a
amostra foi centrifugada a 14.000rpm por três minutos e o sobrenadante descartado.
Para o restante das amostras, iniciou-se o procedimento com a lise de
leucócitos. Nesta fase, acrescentou-se 500 µL de lise de leucócitos ao precipitado e
agitou-se a mistura em vortex até sua completa dissolução. Deixou-se, então, a mistura
em banho-maria a 55ºC por duas horas para incubação.
Na etapa de precipitação de proteínas, adicionou-se 200μL de solução de
proteínas ao material incubado, agitou-se em vortex e incubou-se o material novamente
em banho-maria a 55ºC por 30 minutos. Após a incubação, o material foi centrifugado a
14.000rpm durante dez minutos e a fase aquosa transferida para um tubo de 2mL, onde
se adicionou 500μL de fenol-clorofórmio. Agitou-se, por inversão, durante dez minutos
e, em seguida, centrifugou-se a 14.000rpm por dez minutos, o sobrenadante foi
transferido para um outro tubo e acrescentou-se 1,5mL de isopropanol gelado.
Após a visualização da turvação, procedeu-se à centrifugação do material a
14.000rpm por dez minutos. Então, foi acrescentado 200μL de etanol a 70% com a
finalidade de lavar a parede do tubo. O etanol foi desprezado e o tubo colocado para
42
secar durante tempo suficiente para que ocorresse a evaporação completa do etanol. A
reação foi finalizada com a adição de 80μL de água para a hidratação do DNA obtido.
2.4.3.2 Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
Para verificar se o procedimento de extração de DNA foi bem sucedido, o
material obtido neste processo foi submetido à reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
com o intuito de amplificar o gene TNF-α, o qual está presente em todas as células
humanas. Depois de confirmada a presença de DNA nas amostras, procedeu-se a PCR
com finalidade de amplificar um segmento do gene L1 (450 pares de bases), o qual
está relacionado com a síntese de proteínas do capsídeo, que são altamente
conservadas entre as espécies de HPV (Molijn et al., 2005).
A amplificação foi realizada em equipamento Termociclador GeneAmp PCR
System 2400 (Perkin Elmer, USA). Na reação de amplificação, foi utilizado volume de
50µL contendo 200ng de DNA extraído, 200µM de cada dNTP, 12,5pmol de cada
iniciador, 50nM de KCl, 2,5mM de MgCl2, 10mM de Tris-HCl pH 8,3 e 1U de Taq DNA
polimerase. Os iniciadores consenso envolvidos na reação foram: MY09 (5’CGTCCMAARGGAWACTGATC-3’) e MY11 (5’-GCMCAGGGWCATAAYAATGG-3’).
Em cada reação de amplificação, após desnaturação inicial a 95ºC por cinco minutos,
foram realizados 40 ciclos de um minuto a 95ºC, um minuto à 57ºC e um minuto a 72ºC,
com tempo de cinco minutos para extensão final a 72ºC (Manos et al., 1989). Os
produtos da amplificação foram visualizados após eletroforese.
Em seguida, as amostras que se mostraram negativas na PCR realizada com o
conjunto de primers MY09/11 foram submetidas à Nested-PCR. A amplificação foi
realizada com os primers GP05+ (5’-TTGTTACTGTGGTAGATACTAC-3’) e GP06+ (5’GAAAAATAAACTGTAAATCATATTC-3’), empregando-se as mesmas condições e
ciclagens utilizadas para os primers MY09/11.
2.4.3.3 Eletroforese
Os produtos das PCR foram visualizados após eletroforese em gel de agarose a
2,0%, utilizando tampão TAE 1x (TAE 50x estoque) contendo 6μL de brometo de
etidium, mediante a utilização de transiluminador com fonte de luz ultravioleta.
43
2.4.3.4 PCR em Tempo Real
Na determinação dos tipos de HPV, foi realizada PCR em tempo real, no
equipamento StepOnePlus Real Time PCR System (Applied Biosystem), utilizando
sondas PrimeTime (IDT) específicas para os subtipos HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 52
e 58. O mix empregado na reação foi o Platinum® qPCR SuperMix-UDG (Invitrogen).
Para cada amostra foi utilizado 0,1µg de DNA, 200nM de sonda, 0,1µL de ROX Dye,
10µL de tampão de reação 2X e água Milli Q autoclavada qsp 20µL. Foram executados
40 ciclos de 95°C por 15 segundos e 60°C por 60 segundo. Os resultados foram
analisados pelo StepOnePlus V2 software.
2.5 CAMPANHA DE DIVULGAÇÃO SOBRE HPV E CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
Os resultados da pesquisa de HPV nas amostras, bem como os resultados do
exame Papanicolaou, foram entregues às servidoras em seus locais de trabalho e,
durante as visitas, realizou-se campanha de divulgação de informações básicas sobre
HPV e câncer do colo do útero através da entrega de uma cartilha informativa
(Apêndice 4).
2.6 ANÁLISES ESTATÍSTICAS
Para descrever as características epidemiológicas do grupo de mulheres
estudado empregou-se análise descritiva dos dados. O teste qui-quadrado foi usado
para medir o grau de associação entre às questões de conhecimento sobre HPV com
aquelas que pesquisavam as características sociodemográficas. Para comparar o
conhecimento sobre HPV em relação ao grupo que coletou a amostra cervical e o grupo
que não coletou, empregou-se o teste de igualdade de duas proporções. Este teste
também foi empregado para verificar se houve um tipo de resposta mais prevalente no
questionário que avaliava o nível de conhecimento sobre HPV e sua relação com
câncer do colo do útero. Para este trabalho adotou-se intervalo de confiança de 95% (pvalor< 0,05) e empregou-se o software BIOESTAT 5.0 (Ayres et al., 2007).
44
2.7 ASPECTOS ÉTICOS
O presente trabalho foi submetido a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
do Núcleo de Saúde (CEP/NUSAU) da Fundação Universidade Federal de Rondônia
(UNIR) e aprovado conforme carta nº 056/2011/CEP/NUSAU (Anexo 2), em
concordância com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da
Saúde (CNS/MS).
45
3 RESULTADOS
De um total de 780 funcionárias da SEMED que participaram do Programa “Estar
Bem para Atender Bem”, 48,08 % (375) participaram do estudo por atenderem aos
critérios de inclusão estabelecidos. A Tabela 1 mostra a distribuição das servidoras de
acordo com as localidades, bem como a quantidade mulheres entrevistadas.
Tabela 1 – Locais de aplicação dos questionários e quantidade de mulheres que
participaram do estudo em cada localidade
Local da Entrevista
Escola Municipal de Educação Infantil e
Ensino Fundamental Balão Mágico
Escola Municipal de Educação Infantil e
Ensino Fundamental Sonho Meu
Centro Municipal de Educação Infantil
Sonho de Criança
Creche Madre Teresa de Calcutá
Quantidade de mulheres entrevistadas
N
%
17
4,53
13
3,47
22
5,87
19
5,07
31
8,27
12
3,20
17
4,53
39
10,40
29
7,73
33
8,80
Escola Municipal de Educação Infantil e
Ensino
Fundamental
Chapeuzinho
Vermelho
Centro Municipal de Educação Infantil
Criança Feliz
Centro Municipal de Educação Infantil
Eva dos Santos de Oliveira
Escola Municipal de Educação Infantil e
Ensino Fundamental Jorge Teixeira
Escola Municipal de Ensino Fundamental
e Médio Mário Quintana
Escola Municipal de Ensino Fundamental
Dr. Dirceu de Almeida
46
Tabela 1 – Locais de aplicação dos questionários e quantidade de mulheres que
participaram do estudo em cada localidade (continuação)
Escola Municipal de Ensino Fundamental
e Médio Magdalena Tagliaferro
Escola Municipal de Ensino Fundamental
Prof. Venâncio Kottwitz
Escola Municipal de Ensino Fundamental
e Médio Aldemir Lima Cantanhede
23
6,13
11
2,93
14
3,73
10
2,67
18
4,80
22
5,87
16
4,27
20
5,33
9
2,40
375
100%
Escola Municipal de Educação Infantil e
Ensino Fundamental Prof. Levi Alves de
Freitas
Escola Municipal de Ensino Fundamental
Ireno Antônio Berticelli
Escola Municipal de Educação Infantil e
Ensino Fundamental Pingo de Gente
Escola Municipal de Educação Infantil e
Ensino Fundamental Roberto Turbay
Escola Municipal de Educação Infantil e
Ensino
Fundamental
Prof.
Pedro
Louback
SEMED
Total
Os dados referentes às questões demográficas e epidemiológicas da população
investigada estão descritos a seguir.
Com relação às variáveis demográficas investigadas, 40,3% (151/375) das
mulheres apresentavam faixa etária entre 30 e 39 anos, com idade mínima de
dezenove anos e máxima de 72 anos, e um total de 55,7% (209/375) declarou-se
casada. Em relação à renda familiar, 64,5% (242/375) afirmaram que a família possuía
renda em torno de dois a quatro salários mínimos (SM), 56,8% (213/375) que haviam
concluído um curso universitário e apenas 4,5% (17/375) declararam não possuir o
ensino fundamental completo (Figura 8).
47
Figura 8 – Características demográficas das servidoras da SEMED de Ariquemes,
Rondônia
Em relação às variáveis epidemiológicas, 34,1% (128/375) das servidoras
relataram que a idade de sua primeira relação sexual foi entre 17 e 18 anos e somente
1,1 % (4/375) afirmou ter sido entre 11 e 12 anos. Quanto ao número de parceiros
sexuais, 49,3% (185/375) informaram terem mantido relações sexuais com até cinco
parceiros durante a vida, enquanto 2,9% (11/375) de 16 a 20 parceiros. Todas as
participantes informaram ter vida sexual ativa (Figura 9).
48
Figura 9 – Idade da primeira relação sexual e número de parceiros das servidoras da
SEMED de Ariquemes, Rondônia
Ainda em relação às variáveis epidemiológicas, 18,4% (69/375) afirmaram utilizar
algum tipo de medicamento contraceptivo oral ou injetável e 4,1% (15/375) informaram
usar mais de um método contraceptivo, de forma concomitante. De um total de 306
mulheres que informou não utilizar medicamentos orais ou injetáveis como
contraceptivo, 38,9% (119/306) declararam usar preservativo e 30,4% (93/306)
informaram não empregar nenhum método contraceptivo (Figura 10).
Ao serem questionadas sobre o tempo de realização do último Preventivo do
Câncer do Colo do Útero (PCCU) ou exame Papanicolaou, 58,9% (221/375) afirmaram
tê-lo feito no último ano, enquanto 2,7% (10/375) disseram nunca ter realizado o
exame. A respeito da quantidade de filhos, a maioria, 37,1% (139/375), afirmou ter dois
filhos, enquanto apenas 3,2% (12/375) disseram ter mais de quatro filhos. O valor
máximo encontrado foi oito filhos. Ao serem questionadas sobre o hábito de fumar,
94,1% (353) declararam-se não fumantes e nenhuma entrevistada disse já ter tomado a
vacina contra HPV (Figura 11).
49
Figura 10 – Métodos contraceptivos empregados pelas servidoras da SEMED de
Ariquemes, Rondônia
Figura 11 – Tempo de realização do último PCCU e paridade entre as servidoras da
SEMED de Ariquemes, Rondônia
Em relação às questões que investigavam o conhecimento geral sobre HPV,
observou-se que, com exceção das questões de número 3, 4, 5 e 8, tem-se uma
resposta (sim ou não) que é estatisticamente mais significante (p<0,05). A Tabela 2
apresenta estes dados.
50
Tabela 2 – Conhecimento geral sobre HPV e sua relação com câncer de colo de útero
entre as servidoras da SEMED de Ariquemes, Rondônia
Sim
Questões
Não
p-valor
N
%
n
%
Questão 1
283
75,5%
92
24,5%
<0,001
Questão 2
219
58,4%
156
41,6%
<0,001
Questão 3
199
53,1%
176
46,9%
0,093
Questão 4
196
52,3%
179
47,7%
0,214
Questão 5
198
52,8%
177
47,2%
0,061
Questão 6
151
40,3%
224
59,7%
<0,001
Questão 7
112
29,9%
263
70,1%
<0,001
Questão 8
196
52,3%
179
47,7%
0,214
Questão 9
362
96,5%
13
3,5%
<0,001
Questão 10
70
18,7%
305
81,3%
<0,001
Em relação às questões que apresentaram uma resposta (sim ou não) mais
prevalente, a maioria da população investigada, 75,5% (283/375), afirmou já ter ouvido
falar em HPV e 58,4% (219/375) relataram saber como o HPV pode ser transmitido
(questões 1 e 2, respectivamente). No que diz respeito à possibilidade de transmissão
do vírus HPV pela mãe para o recém-nascido durante o parto (questão 6), 40,3%
(151/375) responderam que esta possibilidade existe e somente 29,9% (112/375)
afirmaram que o HPV pode acometer outras regiões do corpo, além da genital (questão
7). A grande maioria, 96,5% (362/375), afirmou conhecer a importância da realização
do exame Papanicolaou (questão 9) e apenas uma parcela de 18,7% (70/375) já ouviu
falar de vacina para HPV (questão 10).
As questões que tratavam do conhecimento sobre o fato de tanto o homem
quanto a mulher transmitir o HPV (questão 3), da presença de HPV estar associada ao
desenvolvimento de doenças (questão 4), da infecção pelo HPV estar relacionada ao
surgimento do câncer de colo de útero (questão 5) e do modo como a infecção pode ser
diagnosticada (questão 8) não apresentaram diferença significativa no padrão de
resposta, como demonstrado pelo p-valor> 0,05, o que também pode ser observado na
Tabela 2.
51
Ao se realizar o teste que mede a associação entre cada questão do formulário
de conhecimento sobre HPV com os dados epidemiológicos, observou-se que
praticamente não existe relação estatística significativa entre estes dados, com exceção
das questões 6 e 9 do formulário de nível de conhecimento com a variável
epidemiológica “Idade da primeira relação sexual”, os quais demonstram relação
estatística significativa (p< 0,05). Estes dados estão presentes na Tabela 3.
Tabela 3 – Associação entre as questões 6 e 9 do formulário de nível de conhecimento
e a variável “Idade da primeira relação sexual” do formulário epidemiológico
Questão 6: Existe o risco da mãe infectada
Não
Sim
Total
transmitir o HPV para o recém-nascido durante o
n
%
n
%
n
%
De 11 a 12
4
2%
0
0%
4
1%
De 13 a 14
11
5%
10
7%
21
6%
primeira
De 15 a 16
40
18%
29
19%
69
18%
relação
De 17 a 18
75
33%
53
35%
128
34%
De 19 a 20
48
21%
14
9%
62
17%
Acima de 21 anos
46
21%
45
30%
91
24%
parto?
Idade da
sexual
Questão
9:
Sabe
a
importância
do
Não
exame
Papanicolaou?
Sim
p-valor
%
n
%
n
%
De 11 a 12
1
8%
3
1%
4
1%
De 13 a 14
0
0%
21
6%
21
6%
primeira
De 15 a 16
2
15%
67
19%
69
18%
relação
De 17 a 18
8
62%
120
33%
128
34%
De 19 a 20
1
8%
61
17%
62
17%
Acima de 21 anos
1
8%
90
25%
91
24%
sexual
0,012
Total
n
Idade da
p-valor
0,043
A análise da Tabela 3 mostra que o conhecimento sobre o risco da mãe
infectada por HPV transmitir o vírus para o recém-nascido durante o parto aumenta, de
maneira geral, com o aumento da idade da primeira relação sexual. A mesma
observação pode ser feita em relação ao conhecimento sobre a importância do exame
52
Papanicolaou, o qual, de uma maneira geral, também cresce de acordo com o aumento
da idade da primeira relação sexual.
De um total de 375 servidoras que participaram da primeira etapa do estudo, 68
compareceram ao local pré-estabelecido para a coleta da amostra cervical, para
pesquisa de HPV e realização de exame Papanicolaou, ou seja, a adesão à realização
do exame foi de 18,1%, o que pode ser considerada baixa (Figura 12).
Figura 12 – Percentual das servidoras que realizaram coleta da amostra cervical
Assim, usando como critério a adesão à realização da coleta, a amostra foi
dividida em duas partes (Servidoras que realizaram o exame para pesquisa de HPV e
Servidoras que não realizaram o exame para pesquisa de HPV) e comparou-se cada
uma delas com as respostas do formulário de nível de conhecimento. A Tabela 4
contém os dados que comparam o conhecimento geral sobre HPV e a adesão à
realização da coleta.
53
Tabela 4 – Comparação entre o conhecimento geral sobre HPV e a adesão à
realização da coleta de amostra cervical para pesquisa de HPV entre as servidoras da
SEMED de Ariquemes, Rondônia
Questões
Não realizou coleta
Realizou coleta de
de amostra cervical
amostra cervical
n
%
n
%
Não
70
22,8%
22
32,3%
Sim
237
77,2%
46
67,7%
Não
121
39,4%
35
51,5%
Sim
186
60,6%
33
48,5%
Não
139
45,3%
38
55,9%
o
Sim
168
54,7%
30
44,1%
Questão 4: A presença
Não
144
46,5%
37
53,8%
alguma doença?
Sim
166
53,5%
31
46,2%
Questão 5: O HPV pode
Não
137
44,6%
38
55,9%
Sim
170
55,4%
30
44,1%
Não
179
58,3%
45
66,2%
durante
Sim
128
41,7%
23
33,8%
Questão 7: O HPV pode
Não
215
70,0%
48
70,6%
Sim
92
30,0%
20
29,4%
Não
141
45,9%
39
57,4%
Sim
166
54,1%
29
42,6%
Não
10
3,3%
3
4,4%
Papanicolau?
Sim
297
96,7%
65
95,6%
Questão 10: Já ouviu
Não
244
79,5%
61
89,7%
Sim
63
20,5%
7
10,3%
Questão
1:
Já
ouviu
falar em HPV?
Questão 2: Sabe como o
HPV
pode
ser
transmitido?
Questão
3:
Tanto
o
homem quanto a mulher
podem
transmitir
p-valor
0,109
0,099
0,133
HPV?
de HPV está associada a
levar a câncer de colo
de útero?
Questão
6:
Existe
o
0,278
0,110
risco da mãe infectada
transmitir o HPV para o
recém-nascido
0,246
o parto?
infectar outras regiões
do corpo além da região
0,902
genital?
Questão 8: Sabe como a
infecção
pelo
HPV
é
diagnosticada?
Questão
9:
Sabe
da
importância do exame
falar em vacina contra
HPV?
0,103
0,850
0,032
54
A Tabela 4 mostra que há diferença estatisticamente significativa entre o
percentual de servidoras que não realizaram o exame e que realizaram apenas na
distribuição das respostas da questão 10 (Já ouviu falar de vacina contra HPV?) do
formulário de conhecimento (p<0,05). Sendo que, em ambos os casos, a maioria das
mulheres responderam nunca ter ouvido falar em vacina para HPV.
Em relação à questão 1 (Já ouviu falar em HPV?), observa-se que, em ambos os
grupos, a maioria das servidoras respondeu já ter ouvido falar em HPV, com um total de
77,2% (237/307) de resposta “Sim” no grupo que não realizou a coleta da amostra e
67,7% (46/68) no que realizou a coleta. Na questão 2 (Sabe como o HPV pode ser
transmitido?) 60,6% (186/307), do grupo que não realizou a coleta, informaram saber as
formas de transmissão do HPV, enquanto 51,5% (35/68) das servidoras que realizaram
o exame disseram desconhecer como este agente é transmitido.
No que diz respeito à questão que aborda o fato de que tanto o homem quanto a
mulher podem transmitir (questão 3) o HPV, 54,7% (168/307) e 44,1% (30/68), do total
de mulheres que não realizaram o exame e que realizaram, respectivamente, afirmaram
conhecer este fato.
Ao responderem as questões que verificam o conhecimento quanto a associação
do HPV a doenças, como o câncer do colo do útero (questões 4 e 5), 55,4% (170/307),
do grupo de mulheres que não coletaram a amostra, afirmaram conhecer a relação do
HPV com o surgimento de câncer de colo de útero. Já no grupo que aderiu à realização
do exame, 44,1% (30/68) disseram conhecer a associação da presença de HPV e
câncer do colo do útero.
Na questão 6, que verificou o conhecimento em relação à transmissão do HPV
da mãe infectada para o feto durante o parto, observou-se que a maioria das mulheres
pertencentes aos dois grupos, 58,3% (179/307) das servidoras que não realizaram o
exame e 66,2% (45/68) do que realizou, desconheciam este método de transmissão do
vírus. O mesmo aconteceu em relação à questão 7 (O HPV pode infectar outras regiões
do corpo além da genital?), já que a maioria das servidoras dos dois grupos, 70%
(215/307) e 70,6% (48/68) das servidoras que não realizaram o exame e que
realizaram, respectivamente, responderam que não sabiam que a infecção por HPV
pode acometer várias regiões do corpo, além da genital.
55
Nas questões que abordavam o conhecimento de como a infecção por HPV pode
ser diagnosticada (questão 8) e da importância do exame Papanicolaou (questão 9),
observou-se que 54,1% (166/307), do grupo que não realizou a coleta, e 42,6% (29/68),
do que realizou, afirmaram conhecer como o diagnóstico do HPV pode ser feito. Já em
relação à questão 9, a maioria das mulheres dos dois grupos disse conhecer a
importância do exame Papanicolaou, o que correspondeu a 79,5% (244/307) no grupo
que não realizou a coleta e 89,7% (61/68) no grupo que realizou.
Das 68 lâminas preparadas, foi realizada análise citológica de 64, pois quatro
foram consideradas insatisfatórias. Destas, a maioria, 53,1% (34/64), foi classificada
como ausente de células atípicas. Entre aquelas que apresentaram alterações
citológicas, 12,5% (8/64) apresentaram esfregaço inflamatório inespecífico e 14,1%
(9/64)
apresentaram
esfregaço
com
alterações
sugestivas
de
infecção
por
microrganismos.
De acordo com o Sistema Bethesda, 20,3% (13/64) dos esfregaços possuíam
alterações pré-malignas, dos quais 7,8% (5/64) foram classificados como ASC-H,
6,25% (4/64) como ASC-US e 6,25% (4/64) como LSIL. Vale ressaltar que a alteração
celular coilocitose, sugestiva da infecção pelo HPV, foi encontrada em dois esfregaços
de lesões pré-malignas LSIL e não foi encontrada nenhuma alteração do tipo HSIL. O
resultado do exame preventivo está apresentado na Figura 13.
Figura 13 – Resultado do PCCU das servidoras que participaram da coleta das
amostras cervicais
56
Dentre as mulheres que apresentaram resultado de citologia normal (n=32), a
maioria, 62,5% (20/32), estavam com idade entre 30 e 39 anos, 53,12% (17/32)
declararam-se casadas, 62,5 % (20/32) possuíam renda familiar entre dois e quatro
salários mínimos e 59,37% (19/32) disseram ter curso universitário completo. Entre as
variáveis epidemiológicas, 40,62% (13/32) disseram que a primeira relação sexual
ocorreu na idade entre 17 e 18 anos, 87,5% (28/32) que tiveram até cinco parceiros
sexuais durante a vida, 34,37% (11/32) afirmaram usar preservativo em suas relações
sexuais e 53,12 % (17/32) que realizaram o exame preventivo a mais de dois anos.
Entre as mulheres que apresentaram lesões pré-malignas (n=10), 50% (5/10)
estavam na faixa etária de 30 a 39 anos, 50% (5/10) eram solteiras, 90% (9/10)
disseram ter renda familiar entre dois e quatro salários mínimos e 50% (5/10) possuíam
curso universitário incompleto. Além disso, 50% (5/10) disseram ter tido sua primeira
relação sexual até os dezoito anos, 80% (8/10) declaram já ter tido mais de 11
parceiros sexuais durante a vida, 60% (6/10) afirmaram não usar preservativo durante
as relações sexuais e 50% (5/10) alegaram que o último exame preventivo foi realizado
a mais de cinco anos, enquanto uma mulher (10%) respondeu que nunca realizou este
exame.
Independente do resultado citológico, todas as amostras foram submetidas à
PCR com o objetivo de amplificar um segmento da ORF L1 (450 pb) do HPV, ou seja,
68 amostras, incluindo àquelas amostras as quais as lâminas não apresentaram leitura
satisfatória.
A visualização do produto da PCR demonstrou que 5,9% (4/68) das amostras
amplificaram o segmento alvo, o que ocorreu para as duas PCR realizadas, tanto a que
empregou os primers MY09/11 como a realizada com os primers GP05+ e GP06+. A
Tabela 5 contém os dados epidemiológicos das quatro amostras infectadas, sendo
encontradas duas amostras positivas para HPV 58 e duas indeterminadas.
57
Tabela 5 – Características demográficas e epidemiológicas das servidoras com
resultado positivo na PCR
Variáveis
Amostras infectadas
1
2
3
4
19 a 25
Acima de 50
30 a 39
30 a 39
Variáveis demográficas
Idade (anos)
Estado civil
Renda familiar (salários mínimos)
Parceiro
regular
Separada
Parceiro
regular
Casada
Entre 2 e 4
Entre 5 e 10
Entre 2 e 4
Entre 2 e 4
Universitário
Universitário
Universitário
Universitário
completo
completo
completo
completo
Idade da 1ª relação sexual (anos)
Acima de 21
Acima de 21
Acima de 21
Entre 19 e 18
Número de parceiros sexuais
6 a 11
6 a 11
6 a 11
6 a 11
Método contraceptivo utilizado
Preservativo
Sem método
Sem método
Laqueadura
Nunca realizou
2 a 5 anos
2 a 5 anos
2 a 5 anos
HPV 58
HPV 58
Indeterminado
Indeterminado
Grau de escolaridade
Variáveis epidemiológicas
Tempo de realização do último
PCCU (anos)
Tipo do HPV
A análise das características demográficas da Tabela 5 mostra que, entre as
quatro servidoras que apresentaram resultado positivo na PCR, duas tinham idade
média de 34,5 anos, três declararam ter renda média familiar de três salários mínimos,
duas disseram possuir parceiro regular e as quatro afirmaram ter concluído um curso
universitário.
Em relação às variáveis demográficas, a idade da primeira relação sexual foi
acima de 21 anos em três, das quatro mulheres infectadas por HPV. Além disso, as
quatro afirmaram ter tido de 6 a 11 parceiros sexuais durante a vida e duas delas não
utilizam nenhum método anticoncepcional. Em relação ao tempo de realização do
último exame preventivo, três servidoras afirmaram ter realizado entre dois e cinco anos
e uma respondeu nunca tê-lo realizado.
Em relação ao resultado citológico, as quatro amostras positivas para HPV foram
classificadas como ausentes de células atípicas.
Após a realização do trabalho, e com os dados obtidos no formulário de
conhecimento geral sobre HPV e sua relação com o câncer do colo do útero, foi
58
elaborada uma cartilha informativa (Apêndice 4) contendo aspectos relacionados à
infecção por HPV.
Em posse dos resultados das PCR e do exame Papanicolaou, todas as 19
localidades, onde foram aplicados os formulários, foram visitadas e, juntamente com a
entrega dos exames, realizou-se campanha de divulgação sobre o HPV por meio da
entrega da cartilha elaborada com os resultados deste estudo.
59
4 DISCUSSÃO
Investigar o conhecimento da população em geral em relação ao câncer do colo
do útero, bem como as crenças que envolvem esta doença, é essencial para se
determinar a estratégia mais adequada no planejamento de uma intervenção eficaz
(Medeiros & Ramada, 2011). Além disso, torna-se cada vez mais necessário aumentar
a conscientização sobre este grave problema de saúde pública, a fim de incentivar à
realização do PCCU e a vacinação (Kamzol et al., 2012), principalmente em países
subdesenvolvidos e em desenvolvimento, onde a quantidade de informação
disponibilizada ao público é pequena quando comparada aos países desenvolvidos
(Thelmo et al., 2009).
Neste estudo, que envolveu 375 mulheres com idade média de 34,5 anos,
verificou-se que a maioria (75,5 %) já ouviu falar em HPV, resultado que corrobora com
os dados de Gerende & Magloire (2008), os quais, ao estudarem o nível de
conhecimento de estudantes universitários americanos, encontraram um valor de 78 %.
Apesar do estudo de Gerende & Magloire ter envolvido estudantes do gênero masculino
e feminino, as mulheres apresentaram nível de conhecimento maior sobre o tema. Já
em um levantamento realizado com 6024 mulheres chinesas, apenas 15,5 % já ouviram
falar em HPV, indo de encontro aos resultados deste estudo (Li et al., 2009).
Em relação à forma de transmissão do HPV, 58,4 % das mulheres investigadas
alegaram saber como ocorre a transmissão do vírus. Este dado pode ser considerado
preocupante, já que uma parcela considerável da população investigada não sabia que
a infecção por HPV é uma doença sexualmente transmissível. Assim, como comenta
Donati et al. (2012), a consciência da existência do HPV não implica, necessariamente,
o conhecimento correto sobre as reais consequências que essa infecção pode trazer ao
organismo.
Ainda em relação às formas de transmissão, 53,1% das mulheres sabiam que
tanto os homens quanto às mulheres podem transmitir este agente viral, percentual
esse não considerado estatisticamente maior do que aquele que não tinha
conhecimento desta forma de transmissão. Este valor é considerado inferior aos
resultados obtidos por Cirilo et al. (2010), que, ao pesquisarem o conhecimento sobre
essa forma de transmissão do HPV entre 80 estudantes de Enfermagem de uma
instituição privada de ensino superior da cidade de Bauru, São Paulo, chegaram a um
60
valor de 60%. A diferença entre os valores pode ser atribuída ao fato de que, no estudo
realizado em Bauru, a população investigada cursava uma faculdade da área de saúde,
onde estas temáticas são geralmente abordadas, o que é diferente da amostra deste
estudo, na qual uma parcela de 74,4% apresentava curso superior ou estava cursando
uma faculdade e que, não necessariamente, era da área de saúde.
Nas questões relativas à associação entre o HPV e alguma doença, bem como
ao câncer do colo do útero, também não se verificou uma resposta estatisticamente
prevalente, sendo que um total de 52,8% respondeu que conhecia essa ligação, o que
denota falta de conhecimento sobre o fato de que uma infecção por HPV de alto risco
pode levar ao câncer cervical. É importante ressaltar ainda que, apesar da maioria da
população investigada nesse estudo já ter ouvido falar em HPV, um percentual bem
menor associou a presença deste agente ao desenvolvimento do câncer do colo do
útero. Esse valor é inferior ao obtido por Kim (2012) que, ao estudar o conhecimento
sobre o tema entre 757 professores do ensino fundamental da área de saúde da Coreia
do Sul, chegou a um percentual de 89,2%; entretanto, de um modo geral, este autor
concluiu que o conhecimento em outras questões associadas ao HPV foi baixo. E
próximo aos achados de Li et al. (2009) que, ao estudarem 6024 mulheres chinesas,
chegaram a um percentual de 48,2%.
A familiaridade com o tema não garante conhecimento exato sobre a relação do
HPV com o câncer cervical e verrugas genitais. Desta forma, a educação em saúde
deve ser subsidiada de forma a aumentar a profundidade da compreensão sobre as
consequências potenciais da infecção por HPV (Li et al., 2009).
A maioria das mulheres investigadas nesse estudo (70,1%) respondeu que não
sabia que o HPV pode afetar outras regiões do corpo, além da genital, o que está
próximo dos resultados obtidos por Katz et al. (2011) que, ao estudarem 165
estudantes americanos, chegou a um valor de 70,3%. Esses resultados demonstram a
necessidade da implementação de programas educacionais sobre o assunto, para que
a população se torne menos susceptível à infecção pelo HPV e outras doenças
sexualmente transmissíveis (Cirilo et al., 2010).
No que diz respeito à importância do exame preventivo ou Papanicolaou, a
grande maioria (96,5 %) respondeu saber por que o exame é realizado. Entretanto, é
importante observar que, apesar de responderem positivamente a esta questão e
61
relacionarem o resultado do exame à saúde do colo uterino, fica evidente, por meio das
respostas anteriores que grande parte das mulheres investigadas não associa lesões
cervicais à possível presença de HPV, demonstrando mais uma vez conhecimento
equivocado sobre o tema.
Em um estudo realizado por Gomes et al. (2012), com 71 pacientes portadoras
de neoplasia maligna do colo uterino na região norte do Estados de Minas Gerais
Brasil, grande parte das pacientes relatou nunca ter realizado o exame preventivo, entre
elas, 42% informaram que não sabiam da necessidade de realização deste exame,
reforçando a ideia de que o desconhecimento da importância do exame é um fator de
grande relevância para a não realização do rastreio do câncer cervical.
Assim, como afirma Cermak et al. (2010), entre mulheres que realizam o rastreio
do câncer do colo do útero por meio do exame preventivo, há conhecimento insuficiente
sobre HPV e sua associação com esse tipo de câncer. Estes autores, ao estudarem o
conhecimento sobre este tipo de câncer e as informações recebidas dos médicos entre
109 trabalhadores do sexo feminino de uma organização de saúde mental dos EUA,
descobriram que, de um modo geral, as mulheres não são bem informadas pelos
médicos, durante as consultas ginecológicas de rotina, sobre a relação entre HPV e
câncer do colo do útero, fatores de risco e medidas preventivas. Assim, eles concluíram
que outros meios precisam ser empregados para proporcionar às mulheres essas
informações, como folhetos, boletins informativos, comunicações pessoais, palestras,
aulas, mídia, entre outros.
Em termos de vacinação, apenas 18,7% da população investigada nesse estudo
respondeu que já havia ouvido falar em vacina contra HPV, valor esse inferior ao
descrito por Gunasekaran et al. (2011) que, ao estudarem o conhecimento sobre HPV
entre 203 mulheres australianas, chegaram a um valor de 76%, embora a maioria não
compreendesse bem a necessidade da vacina. E inferior também ao achado de Kamzol
et al. (2012) que, ao investigarem 400 mulheres polonesas, observaram que 50%
tinham conhecimento sobre a existência da vacinação. Assim, embora a vacina já
esteja disponível no Brasil, há necessidade de melhor informar a população para que,
dessa forma, a adesão a esse meio de prevenção da infecção aumente.
Ao estudar a relação entre os dados sociodemográficos da população
investigada
com
o
conhecimento
sobre
a
temática,
encontrou-se
relação
62
estatisticamente significativa entre idade da primeira relação sexual e a questão
“importância do exame Papanicolaou” (questão 42 do formulário), p< 0,05, ou seja, que
o conhecimento sobre o exame aumenta com o aumento da idade da primeira relação
sexual, o que pode ser atribuído a maior procura ao médico ginecologista a partir do
início da vida sexual.
Donders et al. (2009), ao estudarem o conhecimento sobre HPV entre 321
mulheres da Bélgica, também não observaram relação estatística entre a maioria dos
dados sociodemográficos e as questões de conhecimento, como por exemplo, relação
com o grau de escolaridade. Já Li et al. (2009), em seu estudo com mulheres chinesas,
encontrou associação estatística entre o grau de escolaridade e o conhecimento sobre
o HPV.
De um total de 375 mulheres que participaram do estudo, apenas 18,1%
realizaram a coleta das amostras cervicais para o exame Papanicolaou e pesquisa de
HPV, ou seja, a adesão à realização do exame foi baixa. Este fato pode ser devido à
falta de conhecimento sobre o tema em questão, o que pode resultar em medo de
realizar o exame.
Merzouk et al. (2011) comentam que a falta de informação sobre HPV causa à
população confusão, medo e preocupação, e que o entendimento sobre a associação
entre HPV e câncer do colo do útero afasta a ansiedade de que todas as mulheres com
HPV desenvolverão este tipo de câncer. Entretanto, para conseguir informações
corretas sobre o HPV e aos aspectos a ele relacionados, a população dever ter acesso
a fontes de informação confiáveis.
Katz et al. (2011), em seu estudo, verificou que as fontes de informação mais
relatadas foram televisão, internet, publicidade e amigos, as quais não podem ser
consideradas confiáveis.
Esse fato é motivo
de
preocupação,
sugerindo
o
desenvolvimento de programas educacionais. Medeiros & Ramada (2011) também
ressaltam a importância da criação de campanhas de educação apropriadas que visem
à redução da infecção pelo HPV e, consequentemente, a incidência e mortalidade por
câncer cervical.
McCree et al. (2006) comentam que a distribuição de folhetos educativos pode
ser uma estratégia para fornecer informações sobre HPV, como evidenciado em seu
estudo, realizado com 128 mulheres americanas, no qual houve consenso geral entre
63
as mulheres de que essa forma de divulgação é adequada, principalmente em locais de
fácil acesso e muito frequentados.
Assim, como uma tentativa de melhorar o conhecimento sobre HPV na
população investigada nesse estudo e enfatizar a importância do rastreio do câncer
cervical, foram distribuídos folhetos educativos com algumas informações sobre HPV,
em campanhas realizadas em cada uma das localidades que participaram do estudo.
Este tipo de abordagem é comentado por Gerende & Magloire (2008), os quais,
em um estudo com 121 adolescentes americanos, evidenciaram que, após aplicação de
um
protocolo
educacional,
o
conhecimento
sobre
essa
temática
aumentou
significativamente, indo de 63% para 87%. Esses autores afirmam ainda que testes de
detecção de HPV têm sido associados à ansiedade, angústia, estigma e medo, assim, o
entendimento cognitvo da infecção pelo HPV e testes de Papanicolaou é um fator
chave na previsão de respostas psicossociais e comportamentais para a infeccção pelo
HPV e testes de Papanicolaou anormais.
Assim, a fim de minimizar o risco de câncer do colo do útero, bem como melhorar
a adesão das mulheres a estratégias de prevenção, a divulgação de informações
apropriadas e adequadas e orientação dos profissionais de saúde parecem ser
elementos cruciais. Embora o conhecimento não seja um preditor direto do
comportamento de saúde, acredita-se que representa um passo fundamental para o
sucesso de qualquer intervenção (Donati et al., 2012). E, segundo Wetzel et al. (2007),
apesar de sua alta prevalência e consequências potencialmente graves, as mulheres
adolescentes e adultas jovens demonstram má compreensão sobre o HPV e o exame
Papanicolaou.
Desta forma, é necessário suprir as lacunas no conhecimento sobre HPV, o que
pode ser conseguido através de materiais de campanha (Hilton & Smith, 2011), além da
conscientação dos médicos sobre esta temática, já que eles são os maiores
divulgadores de informações durante as consultas de rotina (Esposito et al., 2007).
No Brasil, a estratégia de rastreamento recomendada pelo Ministério da Saúde é
o exame citopatológico em mulheres na idade de 25 a 64 anos, prioritariamente (Brasil,
2012). Entretanto, segundo Schiffman et al. (2007), os casos de câncer do colo do útero
são frequentemente detectados em estágios avançados, devido ao rastreio inexistente
64
ou inadequado, e as opções de tratamento padrão são muitas vezes ausentes ou
inacessíveis, principalmente em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento.
Das 64 amostras submetidas à análise citológica, 56,5% se mostraram normais
(ausência de células atípicas) e 16,1% apresentaram alterações pré-malignas, com
6,5% do tipo ASC-H, 4,8% ASC-US e 4,8% LSIL. Resultados semelhantes foram
obtidos por Entiauspe et al. (2010) que, ao estudarem a prevalência de HPV em 60
mulheres HIV-negativas, chegaram a valores de 50 % das mulheres com citologia
normal, 4,2% com lesões do tipo LSIL e 4,2% com ASC-US.
Entre o percentual das mulheres que apresentaram citologia com alterações prémalignas, 50% relataram ter iniciado suas relações sexuais com menos de dezoito
anos, resultado semelhante foi observado por Rotelli-Martins et al. (2007) que, ao
estudarem a relação entre a idade da primeira relação sexual com a presença de
alterações citológicas no exame Papanicolaou em 8649 mulheres brasileiras,
observaram um percentual maior de alterações pré-malignas em mulheres que tiveram
a sexarca até os dezoito anos de idade.
Um total de 5,9 % das amostras submetidas à PCR se mostraram positivas em
relação à presença de HPV, este resultado é inferior aos achados de Bardin et al.
(2008), que chegou a 16,6 % de prevalência ao estudarem a presença deste agente
infeccioso em mulheres polonesas, utilizando metodologia semelhante a empregada
neste estudo. Esta diferença pode ser atribuída ao tamanho da amostra que
correspondeu a 68 no presente estudo em comparação ao total de 834 na pesquisa de
Bardin et al.
65
5 CONCLUSÕES

O conhecimento geral sobre HPV e sua relação com o câncer do colo do útero
foi baixo, na população investigada, no que diz respeito à aplicação na prática de
saúde, o que pode estar relacionado à baixa adesão em relação à coleta de
amostras cervicais para pesquisa de HPV e exame Papanicolaou.

O conhecimento sobre HPV, de um modo geral, não mostrou relação com as
variáveis sociodemográficas.

A presença de infecção foi verificada em amostras que mostraram análise
citológica classificada como ausente de células atípicas, o que demonstra que a
infecção por HPV pode, de início, não provocar alterações citológicas.

Fica evidente a necessidade de um agente confiável à população, como médico,
agente comunitário de saúde, professor, para que haja conversão do
conhecimento adquirido em práticas confiáveis de saúde.
66
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ANEXO 1 – FICHA DE SAÚDE
79
ANEXO 2 – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DO
NÚCLEO DE SAÚDE (CEP/ NUSAU) DA FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE
RONDÔNIA (UNIR)
80
APÊNDICE
1
–
QUESTIONÁRIO
PARA
COLETA
DAS
INFORMAÇÕES
EPIDEMIOLÓGICAS
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA OCORRÊNCIA DE INFECÇÃO PELO
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) E DO CONHECIMENTO GERAL
SOBRE O VÍRUS EM MULHERES RESIDENTES EM RONDÔNIA, BRASIL
QUESTIONÁRIO I
1. IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADOR
1.1Entrevistador:____________________________________________________
1.2 Data da entrevista: _____/_____/_____
1.3 Hora da entrevista: ________________
2. IDENTIFICAÇÃO DA PARTICIPANTE
2.1 Nome: __________________________________________________________
2.2 Número de identificação no estudo: _____________
2.3 Endereço: _______________________________________________________
2.4 Telefone para contato: (_____) ___________
2.5 Cargo: __________________________________________________________
2.6 Data de nascimento: ______/______/______
3. Aspectos socioeconômicos / Saúde
3.1 Estado civil:
(1) casada
(2) tem parceiro regular (relações sexuais regulares, por mais de 6 meses)
(3) separada
(4) viúva
(5) solteira (nunca foi casada ou viveu com parceiro)
3.2 No caso de união estável, quanto tempo? _______________
3.3 Renda familiar mensal:
(1) até 1 salário mínimo
(2) entre dois e quatro salários mínimos
(3) entre cinco e dez salários mínimos
(4) acima de dez salários mínimos
81
3.4 Grau de escolaridade:
(1) 1º grau incompleto
(2) 1º grau completo
(3) 2º grau incompleto
(4) 2º grau completo
(5) universitário incompleto
(6) universitário completo
(7) pós-graduação completa
(8) pós-graduação incompleta
3.5 Idade da 1ª relação sexual: ________
3.6 Usa contraceptivos orais/injetáveis?
(1) Sim (2) Não
3.6.1 A quanto tempo? ________
3.6.2 No caso de não usar contraceptivo oral/injetável, utiliza outro método contraceptivo?
(1) Sim (2) Não
3.6.3 Qual o método? ______________________
3.6.4 Qual a frequência de utilização?
(1) sempre (2) de vez em quando
(3) raramente (4) nunca
3.7 Número de partos: ________
3.7.1 Número de partos normais: _______
3.7.2 Número de partos cesáreas: _______
3.8 Consome bebidas alcoólicas?
(1) Sim (2) Não
82
3.9 Fumante?
(1) Sim (2) Não
3.10 Realizou o exame citopatológico (Papanicolaou) há quanto tempo? _________
(1) menos de 1 ano (2) entre 1 e 2 anos
(5) nunca
(3) entre 2 e 5 anos (4) a mais de 5 anos
3.10.1 Onde? ____________________________
3.11 Já tomou a vacina contra o HPV?
(1) Sim (2) Não
3.11.1 Onde? ___________________________________
3.11.2 Há quanto tempo? __________________________
4. Exame Atual
4.2 Data de coleta: ______/______/_______
4.3 Hora da coleta: ____________________
4.4 Resultado da PCR:
(1) negativo
(2) positivo
4.5 Tipo de HPV encontrado ________
83
APÊNDICE 2 – QUESTIONÁRIO PARA COLETA DAS INFORMAÇÕES DE
CONHECIMENTO GERAL SOBRE HPV
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA OCORRÊNCIA DE INFECÇÃO PELO
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) E DO CONHECIMENTO GERAL
SOBRE O VÍRUS EM MULHERES RESIDENTES EM RONDÔNIA, BRASIL
QUESTIONÁRIO II
1. Identificação da Participante
1.1 Número de identificação no estudo: _____________
2. Nível de conhecimento HPV/câncer de colo de útero
2.1 Já ouviu falar em HPV?
(1) Sim (2) Não
2.2 Sabe como o HPV pode ser transmitido?
(1) Sim (2) Não
2.3 Tanto o homem quanto a mulher pode transmitir o HPV?
(1) Sim (2) Não
2.4 A presença de HPV está associada a alguma doença?
(1) Sim (2) Não
2.5 Sabe que o HPV pode levar a câncer do colo do útero?
(1) Sim (2) Não
2.6 Existe risco da mãe infectada pelo HPV transmitir o vírus para o recém-nascido durante o
parto?
(1) Sim
(3) Não
2.7 O HPV pode infectar outras regiões do corpo, além da região genital?
(1) Sim (2) Não
2.8 Sabe como a infecção pelo HPV é diagnosticada?
84
(1) Sim
(2) Não
2.9 Sabe da importância do exame Papanicolaou?
(1) Sim
(2) Não
2.10 Já ouviu falar de vacina contra HPV?
(1) Sim
(2) Não
85
APÊNDICE 3 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA OCORRÊNCIA DE INFECÇÃO PELO
PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) E DO CONHECIMENTO GERAL
SOBRE O VÍRUS EM MULHERES RESIDENTES EM RONDÔNIA, BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pesquisadora principal: Ms. Fábia Maria Pereira de Sá
Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos R. Vallinoto
Eu, _________________________________________________, fui convidada a participar do
estudo intitulado “Estudo Epidemiológico da Ocorrência de Infecção pelo Papilomavírus
Humano (HPV) e do Conhecimento Geral sobre o Vírus em Mulheres Residentes em Rondônia,
Brasil” que visa saber a ocorrência do HPV, os tipos de HPV, a relação com as características
individuais e o câncer de colo de útero. Fui informada que deverei responder a um questionário
com perguntas sobre dados pessoais, hábitos e algumas perguntas sobre meu histórico sexual
e passado ginecológico. Fui informada que posso me negar a responder as perguntas. Fui
informada de que todas as informações são confidenciais.
Estando satisfeita com as informações recebidas, autorizo a Farmacêutica Ms. Fábia Maria
Pereira de Sá a utilizar as minhas.
Ariquemes, _______ de ____________ de 2012.
Nome:______________________________________________________________
Assinatura:__________________________________________________________
(Impressão Digital)
Observação: O documento será impresso em duas vias para que uma via fique com a servidora
participante da pesquisa.
86
APÊNDICE 4 – CARTILHA INFORMATIVA SOBRE HPV
87