protocolo de vigilância e resposta à ocorrência de
Propaganda
2016 PROTOCOLO DE VIGILÂNCIA E RESPOSTA À OCORRÊNCIA DE MICROCEFALIA E SUSPEITA DE INFECÇÃO CONGÊNITA PELO VÍRUS ZIKA NO ESTADO DO PARANÁ VERSÃO 1.5 – PARANÁ (29.02.2016) 1 Governador do Paraná Beto Richa Vice-Governador Cida Borghetti Secretário Estadual de Saúde Michele Caputo Neto Diretor Geral Sezifredo Paz Superintendência de Vigilância em Saúde Cleide Aparecida de Oliveira Superintendência de Atenção à Saúde Márcia Huçulak Centro de Informações Estratégicas e Respostas em Vigilância em Saúde Mirian Marques Woiski Centro de Vigilância Ambiental Ivana Lucia Belmonte Centro de Epidemiologia Julia Valéria Ferreira Cordellini Centro de Vigilância Sanitária Paulo Costa Santana Departamento de Atenção Primária Shunaida Namie Sonobe Laboratório Central do Estado Celia Fagundes da Cruz Colaborador Sociedade Paranaense de Pediatria - Marion Burger 2 SUMÁRIO I. APRESENTAÇÃO .................................................................................................................................................. 4 II. OBJETIVOS .......................................................................................................................................................... 4 III. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA............................................................................................................................. 4 1. 2. DEFINIÇÃO DE CASOS .......................................................................................................................................... 4 NOTIFICAÇÃO E INVESTIGAÇÃO......................................................................................................................... 6 2.1 RECÉM-NASCIDO VIVO, FETO, NATIMORTO OU ABORTO COM MICROCEFALIA OU MALFORMAÇÕES SUSPEITAS DE INFECÇÃO CONGÊNITA ............................................................................................................... 6 2.2 GESTANTES COM EXANTEMA ............................................................................................................................ 7 IV. INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DOS CASOS SUSPEITOS...................................................................................... 9 QUADRO I - RECÉM-NASCIDO COM MICROCEFALIA OU OUTRAS ALTERAÇÕES DO SNC SUSPEITAS DE INFECÇÃO CONGÊNITA PELO VÍRUS ZIKA ......................................................................................................... 9 QUADRO I (CONTINUAÇÃO) – RECÉM-NASCIDO COM MICROCEFALIA OU OUTRAS ALTERAÇÕES DO SNC SUSPEITAS DE INFECÇÃO CONGÊNITA PELO VÍRUS ZIKA ............................................................................. 10 QUADRO II - GESTANTE COM FETO COM MICROCEFALIA OU OUTRAS ALTERAÇÕES DO SNC SUSPEITAS DE INFECÇÃO CONGÊNITA PELO VÍRUS ZIKA ....................................................................................................... 11 QUADRO III – ABORTO ESPONTÂNEO OU NATIMORTO COM SUSPEITA CLÍNICA E/OU LABORATORIAL DE INFECÇÃO CONGÊNITA ..................................................................................................................................... 12 QUADRO III (CONTINUAÇÃO)– ABORTO ESPONTÂNEO OU NATIMORTO COM SUSPEITA CLÍNICA E/OU LABORATORIAL DE INFECÇÃO CONGÊNITA ................................................................................................... 13 QUADRO IV - GESTANTE COM EXANTEMA AGUDO OU REFERIDO ....................................................................... 14 QUADRO IV (CONTINUAÇÃO)- GESTANTE COM EXANTEMA AGUDO OU REFERIDO ............................................... 15 QUADRO V – RECÉM-NASCIDO DE GESTANTE COM EXANTEMA AGUDO OU REFERIDO .................................... 16 V. SERVIÇOS DE REFERÊNCIA NO PARANÁ PARA ATENDIMENTO DE CASOS SUSPEITOS DE MICROCEFALIA E/OU OUTRAS MALFORMACÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL ............................................................................ 17 VI. ANEXOS ............................................................................................................................................................. 18 ANEXO I – AFERIÇÃO DO PERÍMETRO CEFÁLICO .............................................................................................................. 18 ANEXO II – FLUXOGRAMA DO RN COM MICROCEFALIA E/OU MALFORMAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL ..................... 18 ANEXO III - FORMULÁRIO DE TRIAGEM DE CASOS SUSPEITOS ........................................................................................... 19 ANEXO IV – CURVAS DE CRESCIMENTO DE FENTON PARA CRIANÇAS (PRÉ TERMO) ............................................................. 20 ANEXO IV CONT. – CURVAS DE CRESCIMENTO DE FENTON PARA CRIANÇAS (PRÉ-TERMO) ................................................... 21 ANEXO V - CURVAS DE CRESCIMENTO DE INTERGROWTH PARA MENINAS (IG>37SEMANAS) ............................................... 22 ANEXO V CONT. - CURVAS DE CRESCIMENTO DE INTERGROWTH PARA MENINOS (IG>37SEMANAS) ..................................... 23 ANEXO VI – TUTORIAIS PARA UTILIZAÇÃO DAS FERRAMENTAS DE FENTON E INTERGROWTH .............................................. 24 ANEXO VII – CURVAS DE CRESCIMENTO DA OMS COM PERCENTIL, PARA MENINOS E MENINAS, DO NASCIMENTO ATÉ 13 SEMANAS................................................................................................................................................................ 26 ANEXO VIII - REGISTRO DE EVENTOS DE SAÚDE PÚBLICA REFERENTE ÀS MICROCEFALIAS (RESP)..................................... 27 ANEXO VIII (CONT.) - FORMULÁRIO RESP (PREENCHER ANTES DE DIGITAR ONLINE). ....................................................... 28 ANEXO VIII (CONT.) - FORMULÁRIO RESP (PREENCHER ANTES DE DIGITAR ONLINE). ........................................................ 29 ANEXO IX – QUESTIONÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA MICROCEFALIA..................................... 30 ANEXO X - FICHA NOTIFICAÇÃO DO SINAN NET PARA GESTANTES COM EXANTEMA ......................................................... 31 ANEXO XI - QUESTIONÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA GESTANTES COM EXANTEMA .............. 32 VII. REFERÊNCIAS .................................................................................................................................................... 33 3 I. APRESENTAÇÃO Considerando que o Ministério da Saúde declarou o enfrentamento de emergência em saúde pública nacional a partir do relato de aumento dos casos de microcefalia em Pernambuco, por meio da Portaria GM/MS n.º 1.813, de 11 de novembro de 2015 e que esta condição pode ser explicada por diversos motivos, tanto por infecções congênitas quanto por outras causas não infecciosas ocorridas especialmente no primeiro trimestre da gestação, período crucial para o desenvolvimento do cérebro fetal, a Secretaria de Estado da Saúde do Paraná criou um Grupo de Trabalho (GT – Microcefalia) envolvendo especialistas em obstetrícia, neonatologia, neurologia pediátrica, infectopediatria, genética e diagnóstico por imagem para apoiar as áreas técnicas envolvidas no enfrentamento do evento em curso. Como resultado deste trabalho foi elaborado este protocolo para vigilância e atenção aos casos de microcefalia e demais situações possivelmente relacionadas à infecção congênita pelo vírus Zika, atendendo às especificidades do Paraná, em que as definições de casos suspeitos, fluxos de laboratório e da rede de atenção foram adequadas à situação estadual. II. OBJETIVOS Definir o fluxo de atendimento, diagnóstico, vigilância e acompanhamento de: Recém-nascidos com malformação congênita possivelmente relacionada à infecção pelo vírus ZIKA durante a gestação. Gestantes com suspeita de infecção pelo vírus ZIKA. Monitorar a situação epidemiológica das complicações envolvendo gestantes e recémnascidos, potencialmente associadas à infecção pelo vírus Zika. Detectar oportunamente a ocorrência de casos graves e óbitos potencialmente relacionados à infecção pelo vírus Zika. Identificar grupos e fatores/condições de risco para complicações decorrentes de infecção pelo vírus Zika. Fortalecer a articulação intra e intersetorial de organizações governamentais, não governamentais e sociedade para o combate ao vetor e diminuição dos riscos à saúde pública. Elaborar e divulgar informações epidemiológicas da situação no Estado do Paraná. III. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 1. DEFINIÇÃO DE CASOS Visando aprimorar a vigilância dos casos de microcefalia, assim como de outras manifestações congênitas possivelmente relacionadas à infecção pelo vírus Zika, as definições de casos foram ampliadas para identificação de outras situações durante a gestação e após o parto. 4 A partir da publicação desse protocolo, as vigilâncias do Estado do Paraná e municípios deverão realizar a detecção de casos de: DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO: a. FETO ou NATIMORTO ou RECÉM-NASCIDO VIVO COM MICROCEFALIA* diagnosticada intra-útero ou pós-natal; *DEFINIÇÃO DE MICROCEFALIA: INTRA-ÚTERO: feto com diâmetro biparietal ou circunferência craniana abaixo do percentil três E desproporcionalmente menor que o peso e comprimento fetal para a idade gestacional e sexo. PÓS-PARTO: Recém-nascido (RN), natimorto ou aborto com perímetro cefálico (PC) aferido ao nascimento (e confirmado após 24h) abaixo do percentil três ou menor que dois desvios-padrão (<2 DP) E desproporcionalmente menor que o peso e estatura para idade gestacional e sexo do RN, natimorto ou aborto. b. FETO ou NATIMORTO ou RECÉM-NASCIDO VIVO (RNV) com outras alterações do sistema nervoso central (ex.: malformações de fossa posterior ou ventriculomegalia e calcificações intracranianas), alterações ósteo-articulares como a artrogripose, assim como múltiplas malformações sugestivas de infecção congênita; c. ABORTO ESPONTÂNEO com suspeita clínica e/ou laboratorial de infecção congênita; d. GESTANTE COM SUSPEITA DE INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA: quadro clínico de exantema maculopapular durante a gestação ou até 40 (quarenta) dias antes de engravidar. LEMBRAR: A medida do perímetro cefálico (PC) realizada em sala de parto pode ser menor do que o real devido à sobreposição (acavalgamento) das suturas cranianas durante a passagem da cabeça pelo canal de parto. Portanto, para confirmar um caso de microcefalia, a medida do perímetro cefálico deve ser repetida por profissional habilitado, preferencialmente 24h após o parto, sendo este o valor real para efeitos de cálculo. A instrução do método de aferição do PC consta no Anexo I. Avaliar e comparar os valores e desvios padrão (ou percentil) de PC, peso e estatura em relação à idade gestacional e ao sexo do RN, feto ou natimorto utilizando ferramentas de cálculo ou as curvas de crescimento de Fenton para nascidos com menos de 37 semanas de idade gestacional (Anexo IV e http://peditools.org/fenton2013/). Para recém-nascidos ou natimortos com idade gestacional de 37 semanas ou mais, pode-se utilizar as ferramentas de cálculo ou curvas de Intergrowth (Anexo V e http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/en/ManualEntry) ou as curvas da OMS para recém-nascidos de termo e acompanhamento neonatal (Anexo VII). Para exemplificar a utilização das ferramentas de cálculo de Fenton e Intergrouth, o Anexo VI contempla tutoriais. Não se encaixam na definição de microcefalia os fetos, natimortos ou recém-nascidos com perímetro cefálico pequeno E nos quais o peso e a estatura também são proporcionalmente pequenos para a idade gestacional. Estes casos podem ser enquadrados como retardo de crescimento intra-uterino (RCIU) ou RN pequenos para idade gestacional (PIG) e deverão ser investigados segundo os protocolos pediátricos vigentes para cada uma destas situações. 5 2. NOTIFICAÇÃO E INVESTIGAÇÃO A seguir estão descritos os passos a serem seguidos e respectivas orientações para a notificação e investigação de um caso suspeito. 2.1 RECÉM-NASCIDO VIVO, FETO, NATIMORTO OU ABORTO COM MICROCEFALIA OU MALFORMAÇÕES SUSPEITAS DE INFECÇÃO CONGÊNITA PASSO 1 – Verificar se é de fato um caso suspeito No caso de suspeita de MICROCEFALIA é fundamental que os profissionais e serviços de saúde realizem uma avaliação criteriosa de cada caso suspeito na própria maternidade, hospital, consultório ou serviço de saúde. A equipe médica (clínico, obstetra e/ou pediatra, enfermeira) deverá discutir e triar, visando notificar apenas os casos reais de microcefalia, conforme consta na definição de caso anteriormente descrita. Para auxiliar na identificação dos casos suspeitos de microcefalia, deve ser utilizado o formulário “TRIAGEM DE GESTANTES E/OU RN COM SUSPEITA DE INFECÇÃO POR VIRUS ZIKA” (Anexo III – Formulário de Triagem pág. 18). Após o completo preenchimento desta ficha, os serviços de saúde terão condições de concluir se o caso é de fato suspeito. Se houver dúvidas, entrar em contato com a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e Regional de Saúde (RS) para discutir o caso. Se persistirem dúvidas, a RS poderá entrar em contato com o nível central da SESA/PR (SAS/Mãe Paranaense e CIEVS-PR) para esclarecimentos. PASSO 2 – Coleta de amostras NO MOMENTO DO PARTO, garantir a coleta das amostras clínicas do RN e da mãe, mesmo nos casos em que haja dúvida ou aqueles ainda não discutidos pela equipe médica. (Quadros I, II e III– pág. 09 a 13) RECÉM-NASCIDO COM MICROCEFALIA e/ou OUTRAS ALTERAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (ex.: malformações de fossa posterior, ventriculomegalia e calcificações intracranianas) ou ARTROGRIPOSE: coletar amostras de placenta, soro (sangue de cordão umbilical ou de punção periférica), urina e líquido cefalorraquidiano (LCR - se coletado), de acordo com as orientações do Quadro I (RN – pág. 09 e 10). Coletar sangue da MÃE no momento do parto, caso amostras clínicas dela ainda não tenham sido coletadas e enviadas ao Lacen/PR durante a gestação para pesquisa do vírus Zika e demais diagnósticos diferenciais. As orientações constam no Quadro I (mãe – pág. 09 e 10) e Quadro II (Gestante com feto malformado – pág.11) NATIMORTO ou ABORTO ESPONTÂNEO SUGESTIVO DE INFECÇÃO CONGÊNITA: além do soro e dos fragmentos de placenta, coletar também amostras de cérebro, fígado, coração, pulmão, rim e baço, de acordo com as orientações do Quadro III (pág. 12 e 13). 6 PASSO 3 – Notificação do caso suspeito O serviço de saúde responsável pelo atendimento da gestante e/ou recém-nascido deve notificar o caso suspeito por telefone à vigilância epidemiológica municipal, que por sua vez notificará a Regional de Saúde (RS), conforme estabelecido na Portaria GM/MS nº204, de 17/02/2016. Após certificar-se de que se trata de um caso suspeito de MICROCEFALIA ou Infecção congênita, a notificação deve ser realizada no Registro de Eventos de Saúde Pública (RESP), disponível em: www.resp.saude.gov.br (Anexo VIII pág.26) pelo serviço de atendimento, contando que os serviços de epidemiologia local estejam cientes, conforme especificado acima. PASSO 4 – Investigação Assim que possível, os Serviços de Atendimento à gestante e/ou RN notificados no RESP deverão preencher o “QUESTIONÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE CASO SUSPEITO DE MICROCEFALIA RELACIONADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA” (Anexo IX – Questionário de Investigação do Ministério da Saúde, pág.30). PASSO 5 – Avaliação e encaminhamento dos documentos Verificar a documentação para garantir que todos os dados e documentos necessários estão completos e compreensíveis. Assim que for possível, solicita-se que a Regional de Saúde encaminhe os documentos digitalizados por meio eletrônico para o e-mail: [email protected] Enviar o FORMULÁRIO DE TRIAGEM DE GESTANTES E/OU RN COM SUSPEITA DE INFECÇÃO POR VIRUS ZIKA” (Anexo III – Formulário de Triagem pág.18) devidamente preenchido à Superintendência de Atenção à Saúde (SAS/SESA), aos cuidados de Débora Bilovus,; Enviar o QUESTIONÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE (Anexo IX pág.30) devidamente preenchido ao CIEVS (Centro de Informações Estratégicas e Respostas às Emergências de Vigilância em Saúde); Estes documentos devem ser encaminhados ao seguinte endereço: Rua Piquiri, 170 – Bairro Rebouças; CEP 80.230–140 ; Curitiba/Paraná. 2.2 GESTANTES COM EXANTEMA PASSO 1– Coleta de amostras No caso de GESTANTES COM QUADRO CLÍNICO DE EXANTEMA MACULOPAPULAR DURANTE A GESTAÇÃO OU ATÉ 40 (QUARENTA) DIAS ANTES DE ENGRAVIDAR, coletar amostras clínicas conforme orientações do Quadro IV (pág. 14 e 15). No momento do parto, devem ser coletadas também amostras de sangue do cordão umbilical e fragmentos da placenta, conforme orientações do Quadro V (pág. 16). 7 PASSO 2– Notificação O serviço de saúde responsável pelo atendimento da gestante deve notificar o caso suspeito por telefone à vigilância epidemiológica municipal, que por sua vez notificará a regional de saúde, segundo a Portaria GM/MS nº 204, de 17/02/2016. A GESTANTE COM EXANTEMA deve ser notificada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN NET) - Ficha de notificação/conclusão (Anexo X – pág. 31). Preencher no campo 2 o CID - A 92.8 (Febre pelo Vírus Zika) e não esquecer o preenchimento obrigatório do campo 12 referente à gestação. Obs.: GARANTIR que as fichas de notificação do SINAN NET dos casos de gestantes com exantema sejam digitadas e enviadas DIARIAMENTE. PASSO 3 – Investigação Preencher o “QUESTIONÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA GESTANTE COM EXANTEMA” (Anexo XI pág.32) PASSO 4 – Encaminhamento do questionário Verificar se o questionário está preenchido adequadamente. Assim que for possível, solicita-se que a Regional de Saúde encaminhe o documento digitalizado por meio eletrônico para o e-mail: [email protected] Enviar este QUESTIONÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA GESTANTE COM EXANTEMA (Anexo XI pág.32) devidamente preenchido ao Centro de Informações Estratégicas e Respostas às Emergências de Vigilância em Saúde (CIEVS), para o seguinte endereço: Rua Piquiri, 170 – Bairro Rebouças; CEP 80.230–140; Curitiba/Paraná. 8 IV. INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DOS CASOS SUSPEITOS Todas as amostras deverão ser cadastradas no Gerenciador de Ambiente Laboratorial – GAL. Deverão ser encaminhadas as fichas com dados clínicos e epidemiológicos do paciente (e data de início de sintomas e idade gestacional). Todos os frascos deverão ser identificados com o nome do RN e mãe, assim como o tipo de tecido contido no frasco (placenta ou fragmento de tecido de natimorto ou aborto, especificando-os). QUADRO I - RECÉM-NASCIDO COM MICROCEFALIA OU OUTRAS ALTERAÇÕES DO SNC SUSPEITAS DE INFECÇÃO CONGÊNITA PELO VÍRUS ZIKA MATERIAL Soro do RN (a partir de sangue do cordão umbilical ou sangue periférico) e Soro da mãe (no momento do parto, caso não tenha sido coletado e enviado ao LACEN-PR previamente) PESQUISA MÉTODO Arboviroses - Biologia Molecular (Dengue, Chikungunya, Zika vírus) Centrifugar o sangue para separar o soro. RT-PCR STORCH (Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Herpes) HIV; Epstein Barr; Dengue; Chikungunya OBS.: deverá ter um único cadastro no GAL por paciente, mas imprimir uma requisição para cada grupo de exames. ARMAZENAMENTO E CONSERVAÇÃO ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE Coletar sangue sem anticoagulante. Cadastrar no GAL Microcefalia – Biologia Molecular Cadastrar no GAL: Microcefalia – Sorologia PROCEDIMENTO DE COLETA Sorologia Transferir o soro para 2 microtubos com tampa de rosca específicos para Biologia Molecular fornecidos pelo Lacen/PR, sendo 1 mL de soro em cada microtubo. Coletar sangue e separar o soro em 5 tubos de poliestireno de tampa amarela fornecidos pelo Lacen/PR, sendo 1 tubo para cada grupo de exames abaixo: 0,5 mL de soro para Sífilis; 0,5 mL de soro para Toxoplasmose, Citomegalovírus, Epstein Barr; 0,5 mL de soro para HIV; 0,5 mL de soro para Rubéola, Herpes.; 0,5 mL de soro para Dengue, Chikungunya. Congelar a –20°C (de preferência, imediatamente) Em caixa de isopor com bastante gelo reciclável. Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta Refrigerar entre 2 a 8°C por até 72 horas. Em caixa de isopor com gelo reciclável. Após este prazo, congelar a –20°C Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta. - Continua na próxima página - 9 QUADRO I (continuação) – RECÉM-NASCIDO COM MICROCEFALIA OU OUTRAS ALTERAÇÕES DO SNC SUSPEITAS DE INFECÇÃO CONGÊNITA PELO VÍRUS ZIKA MATERIAL PESQUISA MÉTODO ARMAZENAMENTO E CONSERVAÇÃO Coletar no momento do nascimento: 3 3 fragmentos da placenta de 1cm cada, sem conservante nenhum. Zika Cadastrar no GAL Microcefalia – Biologia Molecular PROCEDIMENTO DE COLETA RT-PCR Acondicionar os 3 fragmentos em um tubo tipo Falkon, fornecido pelo Lacen/PR. Congelar a –20°C (de preferência, imediatamente) Identificar que é placenta. ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE Em caixa de isopor com bastante gelo reciclável. Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta Todos os frascos deverão ser identificados com nome do RN e mãe Coletar no momento do nascimento: 3 3 fragmentos de placenta de 1cm cada, em formalina tamponada a 10%. Placenta Zika Cadastrar no GAL Microcefalia – Histopatológico Em caixa de isopor sem gelo. Histopatológico e Imunohistoquímica Acondicionar os 3 fragmentos em um tubo tipo Falkon, fornecido pelo Lacen/PR. Temperatura ambiente Identificar que é placenta. Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta Todos os frascos deverão ser identificados com nome do RN e mãe Zika Líquor (se for coletado) Cadastrar no GAL Microcefalia – Biologia Molecular RT-PCR Coletar 1 mL em microtubo com tampa de rosca específico para Biologia Molecular, fornecido pelo Lacen/PR Congelar a –20°C (de preferência, imediatamente) Em caixa de isopor com bastante gelo reciclável. Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta 10 QUADRO II - GESTANTE COM FETO COM MICROCEFALIA OU OUTRAS ALTERAÇÕES DO SNC SUSPEITAS DE INFECÇÃO CONGÊNITA PELO VÍRUS ZIKA MATERIAL PESQUISA MÉTODO Arboviroses - Biologia Molecular (Dengue, Chikungunya, Zika vírus) Centrifugar o sangue para separar o soro. Cadastrar no GAL Microcefalia – Biologia Molecular STORCH (Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Herpes) HIV; Epstein Barr; Dengue; Chikungunya Cadastrar no GAL: Microcefalia – Sorologia Sorologia OBS.: deverá ter um único cadastro no GAL por paciente, mas imprimir uma requisição para cada grupo de exames. Zika Urina da gestante Cadastrar no GAL: Microcefalia – Biologia Molecular ARMAZENAMENTO E CONSERVAÇÃO ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE Coletar sangue sem anticoagulante. RT-PCR Soro da gestante (no momento do diagnóstico da situação fetal) PROCEDIMENTO DE COLETA RT-PCR Transferir o soro para 2 microtubos com tampa de rosca específicos para Biologia Molecular fornecidos pelo Lacen/PR, sendo 1 mL de soro em cada microtubo. Coletar sangue e separar o soro em 5 tubos de poliestireno de tampa amarela fornecidos pelo Lacen/PR, sendo 1 tubo para cada grupo de exames abaixo: 0,5 mL de soro para Sífilis; 0,5 mL de soro para Toxoplasmose, Citomegalovírus, Epstein Barr; 0,5 mL de soro para HIV; 0,5 mL de soro para Rubéola, Herpes. 0,5 mL de soro para Dengue, Chikungunya Coletar 10 mL de urina em tubo tipo Falcon fornecido pelo Lacen/PR. Congelar a –20°C (de preferência, imediatamente) Refrigerar entre 2 a 8°C por até 72 horas. Em caixa de isopor com bastante gelo reciclável. Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta Em caixa de isopor com gelo reciclável. Após este prazo, congelar a –20°C Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta. Congelar a –20°C (de preferência, imediatamente) Em caixa de isopor com bastante gelo reciclável enviar ao Lacen/PR (preferencialmente no mesmo dia da coleta). 11 QUADRO III – ABORTO ESPONTÂNEO OU NATIMORTO COM SUSPEITA CLÍNICA E/OU LABORATORIAL DE INFECÇÃO CONGÊNITA MATERIAL PESQUISA MÉTODO Arboviroses - Biologia Molecular (Dengue, Chikungunya, Zika vírus) Soro do NM (a partir de sangue do cordão umbilical) e Soro da mãe (no momento do parto, caso não tenha sido coletado e enviado ao LACEN-PR previamente) Cadastrar no GAL Microcefalia – Biologia Molecular ARMAZENAMENTO E CONSERVAÇÃO ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE Coletar sangue sem anticoagulante. Centrifugar o sangue para separar o soro. RT-PCR STORCH (Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Herpes) HIV; Epstein Barr; Dengue; Chikungunya Cadastrar no GAL: Microcefalia – Sorologia OBS.: deverá ter um único cadastro no GAL por paciente, mas imprimir uma requisição para cada grupo de exames. PROCEDIMENTO DE COLETA Sorologia Transferir o soro para 2 microtubos com tampa de rosca específicos para Biologia Molecular fornecidos pelo Lacen/PR, sendo 1 mL de soro em cada microtubo. Coletar sangue e separar o soro em 5 tubos de poliestireno de tampa amarela fornecidos pelo Lacen/PR, sendo 1 tubo para cada grupo de exames abaixo: 0,5 mL de soro para Sífilis; 0,5 mL de soro para Toxoplasmose, Citomegalovírus, Epstein Barr; 0,5 mL de soro para HIV; 0,5 mL de soro para Rubéola, Herpes.; 0,5 mL de soro para Dengue, Chikungunya. Congelar a –20°C (de preferência, imediatamente) Refrigerar entre 2 a 8°C por até 72 horas. Após este prazo, congelar a –20°C Em caixa de isopor com bastante gelo reciclável. Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta Em caixa de isopor com gelo reciclável. Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta. - Continua na próxima página – 12 QUADRO III (continuação)– ABORTO ESPONTÂNEO OU NATIMORTO COM SUSPEITA CLÍNICA E/OU LABORATORIAL DE INFECÇÃO CONGÊNITA MATERIAL PESQUISA MÉTODO RT-PCR Cadastrar no GAL Microcefalia – Biologia Molecular Placenta Zika Histopatológico e Imunohistoquímica Cadastrar no GAL Microcefalia – Histopatológico PROCEDIMENTO DE COLETA Coletar no momento do nascimento 3 fragmentos de placenta 3 de 1cm cada, sem conservante nenhum. Acondicionar os 3 fragmentos em um tubo tipo Falkon, fornecido pelo Lacen/PR. Identificar que é placenta. ARMAZENAMENTO E CONSERVAÇÃO Congelar a –20°C (de preferência, imediatamente) Todos os frascos deverão ser identificados como: RN de................ Coletar no momento do nascimento 3 fragmentos de placenta 3 de 1cm cada, em formalina tamponada a 10%. Acondicionar os 3 fragmentos em um tubo tipo Falkon, fornecido pelo Lacen/PR. Identificar que é placenta. ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE Em caixa de isopor com bastante gelo reciclável. Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta. Em caixa de isopor sem gelo. Temperatura ambiente Todos os frascos deverão ser identificados como: RN de................ Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta. 3 RT-PCR Cadastrar no GAL Microcefalia – Biologia Molecular Vísceras Zika Histopatológico e Imunohistoquímica Cadastrar no GAL Microcefalia – Histopatológico Coletar 1cm de cérebro, fígado, coração, pulmão, rim e baço, sem conservante nenhum. Cada um dos fragmentos deve ser acondicionado individualmente em tubo tipo Falkon, fornecido pelo Lacen/PR. Identificar cada fragmento (cérebro, fígado, etc). Todos os frascos deverão ser identificados como: RN de................ 3 Coletar 1cm de cérebro, fígado, coração, pulmão, rim e baço, em formalina tamponada a 10%. Cada um dos fragmentos deve ser acondicionado individualmente em tubo tipo Falkon, fornecido pelo Lacen/PR. Identificar cada fragmento (cérebro, fígado, etc). Todos os frascos deverão ser identificados como: RN de................ Congelar a –20°C (de preferência, imediatamente) Em caixa de isopor com bastante gelo reciclável. Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta. Em caixa de isopor sem gelo. Temperatura ambiente Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta 13 QUADRO IV - GESTANTE COM EXANTEMA AGUDO OU REFERIDO MATERIAL PESQUISA ATÉ O 10º DIA DO INÍCIO DOS SINTOMAS: Arboviroses – Biologia Molecular (Dengue, Chikungunya, Zika vírus) MÉTODO RT-PCR A PARTIR DE 10 DIAS DO INÍCIO DOS SINTOMAS: Pesquisa de diagnósticos diferenciais, de acordo com a suspeita clínica: Dengue, Chikungunya, Sarampo, Rubéola, Parvovírus B19, CMV (Citomegalovírus), EBV (Epstein Barr) ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE Congelar a –20°C (de preferência, imediatamente) Em caixa de isopor com bastante gelo reciclável enviar ao Lacen/PR em até 24 horas, (preferencialmente no mesmo dia da coleta). Coletar 10 mL de sangue sem anticoagulante e centrifugar para sorologia. Sorologia Zika Cadastrar no GAL Arboviroses – Biologia Molecular Centrifugar o sangue para separar o soro. Transferir o soro para 2 microtubos com tampa de rosca específicos para Biologia Molecular fornecidos pelo Lacen/PR, sendo 1 mL de soro em cada microtubo. Cadastrar no GAL Cada exame individualmente OBS.: deverá ter um único cadastro no GAL por paciente, mas imprimir uma requisição para cada grupo de exames. Urina da gestante (somente em caso de exantema agudo) ARMAZENAMENTO E CONSERVAÇÃO Coletar 10 mL de sangue sem anticoagulante para PCR. Cadastrar no GAL Pesquisa de Arboviroses – Biologia Molecular Soro da gestante PROCEDIMENTO DE COLETA RT-PCR Separar o soro em 3 tubos de poliestireno de tampa amarela fornecidos pelo Lacen/PR, sendo 1 tubo para cada grupo de exames abaixo: 0,5 mL de soro para Dengue, Chikungunya; 0,5 mL de soro para Sarampo, Rubéola, Parvovírus B19; 0,5 mL de soro para CMV, EBV Refrigerar entre 2 a 8°C por até 72 horas. Coletar 10 mL de urina em tubo tipo Falcon, fornecido pelo Lacen/PR, preferencialmente até 8 dias após o início dos sintomas. Congelar a –20°C (de preferência, imediatamente) Após este prazo, congelar a –20°C Em caixa de isopor com gelo reciclável enviar ao Lacen/PR em até 24 horas, (preferencialmente no mesmo dia da coleta). Em caixa de isopor com bastante gelo reciclável enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta. 14 QUADRO IV (continuação)- GESTANTE COM EXANTEMA AGUDO OU REFERIDO MATERIAL Urina da gestante (se quadro clínico atender à tríade* de sarampo) PESQUISA Sarampo Cadastrar no GAL Sarampo MÉTODO PROCEDIMENTO DE COLETA ARMAZENAMENTO E CONSERVAÇÃO Isolamento Viral Coletar 10 mL de urina, até 5 dias após o início dos sintomas, em tubo tipo Falcon, fornecido pelo Lacen/PR. Refrigerar entre 2 a 8 ºC. Nunca congelar os frascos. ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE Em caixa de isopor com bastante gelo reciclável e enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta Secreção Nasofaringe Sarampo Coletar 3 swabs (narina direita, narina esquerda e Em caixa de isopor com bastante gelo da gestante orofaringe) e inserir os 3 swabs no mesmo tubo Refrigerar entre 2 a 8 ºC. reciclável e enviar ao Lacen/PR Isolamento (Se sintomas Cadastrar contendo Meio de Transporte Viral, previamente Nunca congelar os Viral preferencialmente no mesmo dia da atenderem à no GAL descongelado. Cortar o excesso da haste dos frascos. coleta. tríade*de sarampo) Sarampo swabs, tampar o frasco, lacrar. *Tríade de Sarampo: Febre alta acima de 38°C e exantema maculopapular e tosse ou coriza ou conjuntivite OU Febre alta cima de 38°C e exantema maculopapular com histórico de viagem para região com circulação de sarampo. 15 QUADRO V – RECÉM-NASCIDO DE GESTANTE COM EXANTEMA AGUDO OU REFERIDO MATERIAL PESQUISA MÉTODO ARMAZENAMENTO E CONSERVAÇÃO Coletar no momento do nascimento: 3 3 fragmentos da placenta de 1cm cada, sem conservante nenhum. Zika Cadastrar no GAL Microcefalia – Biologia Molecular PROCEDIMENTO DE COLETA RT-PCR Acondicionar os fragmentos em um tubo tipo Falkon, fornecido pelo Lacen/PR. Congelar a –20°C (de preferência, imediatamente) Identificar que é placenta. ACONDICIONAMENTO E TRANSPORTE Em caixa de isopor com bastante gelo reciclável. Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta Todos os frascos deverão ser identificados com nome do RN e mãe Placenta Coletar no momento do nascimento: 3 3 fragmentos de placenta de 1cm cada, em formalina tamponada a 10%. Zika Cadastrar no GAL Microcefalia – Histopatológico Histopatológico e Imunohistoquímica Acondicionar os fragmentos em um tubo tipo Falkon, fornecido pelo Lacen/PR. Em caixa de isopor sem gelo. Temperatura ambiente Identificar que é placenta. Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta Todos os frascos deverão ser identificados com nome do RN e mãe Soro do RN (a partir de sangue do cordão umbilical ou sangue periférico) Arboviroses Biologia Molecular (Dengue, Chikungunya, Zika vírus) Cadastrar no GAL Microcefalia – Biologia Molecular Coletar sangue sem anticoagulante. Centrifugar o sangue para separar o soro. RT-PCR Transferir o soro para 2 microtubos com tampa de rosca específicos para Biologia Molecular fornecidos pelo Lacen/PR, sendo 1 mL de soro em cada microtubo. Coletar sangue e separar o soro em 2 microtubos com tampa de rosca (1 mL em cada), específico para Biologia Molecular, fornecido pelo Lacen/PR Congelar a –20°C (de preferência, imediatamente) Em caixa de isopor com bastante gelo reciclável. Enviar ao Lacen/PR preferencialmente no mesmo dia da coleta 16 V. Serviços de referência no Paraná para atendimento de casos suspeitos de MICROCEFALIA E/OU OUTRAS MALFORMACÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Os serviços discriminados abaixo serão os serviços de referência para as respectivas macrorregiões de saúde para o encaminhamento das crianças que ao nascimento apresentarem microcefalia. Macrorregional Norte: Hospital Universitário de Londrina (HU – UEL); Macrorregional Noroeste: Hospital Universitário de Maringá (HU – UEM); Macrorregional Oeste: Hospital Universitário do Oeste do Paraná (HUOP); Macrorregional Leste: Hospital Infantil Waldemar Monastier; Hospital Infantil Pequeno Príncipe. Solicitamos que a partir da identificação de casos de microcefalia seja encaminhado e-mail para: [email protected] 17 VI. ANEXOS ANEXO I – Aferição do perímetro cefálico A aferição do perímetro cefálico (PC) deverá ser realizada com uma fita métrica (inelástica) colocada na região anterior do crânio (logo acima das sobrancelhas) e passando sobre o ponto mais proeminente da parte posterior do crânio (protuberância occipital), conforme ilustrado abaixo: ANEXO II – Fluxograma do RN com microcefalia e/ou malformações do sistema nervoso central CASO SUSPEITO Coleta de sangue para exames sorológicos/PCR E Realização de exames de imagem do RN (USTF ou TAC de crânio) USTF ou TAC de crânio NORMAL Acompanhamento clínico USTF ou TAC de crânio ALTERADA Alterações sugestivas de infecção congênita, como: Calcificações Alterações corticais Alterações parenquimatosas Ventriculomegalia Investigar Zika e demais Infecções Congênitas Alterações sugestivas de: Trauma Isquemia Desordem metabólica (inclusive hipóxia) Anomalia genética Outras Encaminhar para investigação específica e tratamento adequado 18 ANEXO III - Formulário de Triagem de casos suspeitos 19 ANEXO IV – Curvas de crescimento de Fenton para crianças (pré termo) 20 ANEXO IV cont. – Curvas de crescimento de Fenton para crianças (pré-termo) 21 ANEXO V - Curvas de crescimento de Intergrowth para meninas (IG>37semanas) https://intergrowth21.tghn.org/site_media/media/articles/INTERGROWTH21st_Newborn_Size_at_Birth_Chart_Girls_1.pdf 22 ANEXO V cont. - Curvas de crescimento de Intergrowth para meninos (IG>37semanas) https://intergrowth21.tghn.org/site_media/media/articles/INTERGROWTH21st_Newborn_Size_at_Birth_Chart_Boys.pdf 23 ANEXO VI – Tutoriais para utilização das ferramentas de Fenton e Intergrowth 24 25 ANEXO VII – Curvas de crescimento da OMS com percentil, para meninos e meninas, do nascimento até 13 semanas. 26 ANEXO VIII - Registro de Eventos de Saúde Pública referente às Microcefalias (RESP) Recomenda-se que todos os casos suspeitos de microcefalia sejam registrados no formulário de Registro de Eventos de Saúde Pública (RESP – Microcefalias), online e disponível no endereço eletrônico: www.resp.saude.gov.br (Figura 1 e 2) pelos serviços públicos e privados de saúde. A partir da notificação dos casos suspeitos no RESP-Microcefalia, as informações serão incluídas em um banco de dados único, online. O RESP - Microcefalia tem como objetivo agregar as notificações em um único local de forma a permitir a gestão adequada das informações relacionadas ao evento. No entanto, é importante destacar que o referido banco de dados com as respectivas notificações não compõem um sistema de informação e não substituem a investigação. Os dados poderão ser utilizados para melhor compreender a magnitude do evento de saúde pública em cada Unidade Federada e subsidiar os gestores quanto aos aspectos logísticos e operacionais da etapa de investigação dos casos. Importante A notificação do caso suspeito de microcefalia no RESP não exclui a necessidade de se notificar o mesmo caso no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) 27 ANEXO VIII (cont.) - Formulário RESP (preencher antes de digitar online). Sugestão de ferramentas para cálculo/avaliação de Desvios Padrão: RN≤37semanas IG: Fenton <http://peditools.org/fenton2013/> RN>37semanas IG: Intergrowth <http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/en/ManualEntry/Compute> 28 ANEXO VIII (cont.) - Formulário RESP (preencher antes de digitar online). Inserir aqui: Dados antropométricos atualizados do RN (data(s) e medida(s) seriada(s) de perímetro cefálico, peso e estatura realizada(s) até o momento): Data Hora P.Cefálico Peso Estatura Resultados de exames de imagem (ultrassonografias gestacionais e/ou transfontanela / tomografia de crânio), fundo de olho, avaliação auditiva, assim como os resultados de sorologias ou outros exames laboratoriais/investigações importantes já realizadas no pré-natal e/ou pós-parto. 29 ANEXO IX – Questionário de investigação do Ministério da Saúde para MICROCEFALIA (disponível para impressão na página da SESA/PR - http://www.saude.pr.gov.br ) 30 ANEXO X - Ficha Notificação do SINAN NET para Gestantes com exantema 31 ANEXO XI - Questionário de investigação do Ministério da Saúde para GESTANTES COM EXANTEMA (disponível para impressão na página da SESA/PR - http://www.saude.pr.gov.br) 32 VII. REFERÊNCIAS BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, Perguntas e Respostas – Microcefalia. Criado em 17/11/2015. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-oministerio/197-secretaria-svs/20799-microcefalia Acesso em 16 fevereiro 2016. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, nova versão do Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia. Ed 03, 2016, Brasília/DF. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/22/microcefalia-protocolo-de-vigilanciae-resposta-v1-3-22jan2016.pdf Acesso em 16 fev 2016. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, Protocolo de Atenção à Saúde e Resposta à Ocorrência de Microcefalia Relacionada à Infecção pelo Vírus Zika. Brasília/DF, janeiro/2016. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/27/Protocolo-SAS-vers--o-2.0.pdf Acesso em 16 fevereiro 2016. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, Diretrizes de Estimulação Precoce: Crianças de 0 a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de microcefalia. Brasília/DF, janeiro/2016. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/13/Diretrizes-deEstimulacao-Precoce.pdf Acesso em 16 fevereiro 2016. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. COES-Microcefalia. Monitoramento dos casos de microcefalia no Brasil. Informe Epidemiológico nº 13/2016 – Semana Epidemiológica 06/2016 (07 a 13/02/2016). Brasília/DF, 2016. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/17/coes-microcefalia-inf-epi-13-se062016.pdf. Acesso em 18 fevereiro 2016. Fenton (2013). Ferramenta de cálculo/análise das curvas de crescimento. Disponível em: <http://peditools.org/fenton2013/>. Acesso em 18 fevereiro 2016. Intergrouth 21st (2014). Ferramenta de cálculo/análise das curvas de crescimento. Acesso em 18 de fevereiro de 2016. Disponível em: <http://intergrowth21.ndog.ox.ac.uk/en/ManualEntry/Compute>. 33
