Adolescência – Sexualidade e Ética

Adolescência
&
Ética
Profa. Dra. Maria Ignez Saito
Unidade de Adolescentes
ICr – HC - FMUSP
Adolescência
Transformação
Prevenção e Risco
Síndrome da
Adolescência
Normal
 busca da identidade
 tendência grupal
 necessidade de
intelectualizar e fantasiar
 crises religiosas
 vivência temporal singular
 evolução sexual
 atitude social reivindicatória
 separação progressiva dos
pais
 constantes flutuações do
humor e do ânimo
Entre os enfoques de risco na
adolescência destaca-se a
preocupação com o exercício
inadvertido da sexualidade, que
pode resultar em gravidez
precoce, aborto, doenças
sexualmente transmissíveis,
entre as quais destaca-se a AIDS
ADOLESCÊNCIA: ATIVIDADE SEXUAL PRECOCE E DESPROTEGIDA
Ministério da Saúde: 1997
~ 1 milhão de adolescentes grávidas
724.000 nascidos vivos
241.000 abortos (estimados)
DATASUS: 2003: Internações por aborto
10 – 14 anos: 3.000
15 – 19 anos: 44.600
UNESCO: 2004 (14 capitais)
10 – 19 anos:
12,2% (Florianópolis) a 36,9% (Recife): grávidas alguma vez
10 – 14 anos:
33,3% (Fortaleza): grávidas alguma vez
Exercício de sexualidade /
risco
• Discrepância entre maturidade física
e maturidade cognitiva
• Sociedade altamente erotizada
• Atividade sexual precoce
• Pressões grupais
• Falta de informação
•
Educação na família: falha
•
Educação na escola: tardia
•
Dificuldade de acesso a serviços de
saúde específicos para a faixa etária
•
Dificuldade na prática da
contracepção
Desejo de gravidez
•
GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA
FATORES DE RISCO






falta de projeto de vida
mau desempenho escolar e/ou
profissional
instabilidade, desestruturação
familiar
carência afetiva
história de gravidez precoce na
família e em parentes e amigos
próximos
baixo nível sócio-econômico
Outro aspecto a ser
ressaltado é a possibilidade
do encadeamento dos fatores
de risco. Por exemplo, no
caso da gravidez na
adolescência: ela é fator de
risco para prematuridade que
é fator de risco para
mortalidade perinatal.
GRAVIDEZ
NA
ADOLESCÊNCIA
• REPERCUSSÕES
BIOLÓGICAS
• REPERCUSSÕES
BIOPSICOSSOCIAIS
• PRÉ-NATAL ESPECÍFICO
• APOIO PSICOSSOCIAL
(família, companheiro, serviço
de saúde, etc.)
Geralmente, a adolescente
costuma esconder a gravidez
até a fase mais adiantada,
impedindo uma assistência prénatal desde o início da
gestação , são também menos
assíduas.
Talvez o primeiro passo seja
reconhecer a criança como ser
sexuado e o adolescente
desvinculado dos estereótipos que
o ligam à liberação dos costumes,
ao erotismo excessivo e à
promiscuidade;
é igualmente importante não
encarar a sexualidade como
sinônimo de sexo ou atividade
sexual, mas sim fazendo parte
inerente do processo de
desenvolvimento da personalidade.
Educação Sexual
• Destaque o auto-cuidado e o cuidado do outro
• Ressalte o prazer
• Não seja meramente uma proposta sexual
“medicalizada”
• É importante uma política pública de saúde
sexual que promova ações coletivas deva
começar pela sensibilização e capacitação para
técnicos
Educação Sexual
• Leve em consideração seu caráter intersetorial
(educação/saúde/cultura) e processual
(processo contínuo, seqüencial, não pontual)
• Envolva orientação de familiares
• Inclua a educação de pares
• Tenha marcos de referência definidos
(características da adolescência;
• Considere papel de gênero, conceito de saúde e
direitos sexuais
Proposta de Trabalho
• Oferecer atenção integral ao cliente adolescente considerado
como um todo indivisível, biopsicossocial, não fragmentado em
patologias ou órgãos;
• considerar como enfoque principal a promoção de saúde e a
prevenção de agravos em qualquer nível de atuação primário,
secundário, terciário.
• Ter conhecimento das singularidades desta faixa etária o que
norteará todo tipo de abordagem.
A participação responsável dos adolescentes é primordial.
A D O L E S C Ê N C I A
I
D
A
D
A
N
I
É T I C A
Privacidade
Confidencialidade
Autonomia
Privacidade

A privacidade é o direito que o adolescente possui
independentemente da idade de ser atendido
sozinho, em um espaço privado de consulta
- Mantida também durante o
exame físico
- Não é sinônimo de
escondido
- Sinônimo de crescimento
e responsabilidade
Confidencialidade

Confidencialidade é definida como um acordo entre
o profissional de saúde e o cliente, no qual as
informações discutidas durante e depois da
consulta ou entrevista, não podem ser passadas a
seus pais e/ou responsáveis sem a permissão
explícita do adolescente.

A confidencialidade apoiase em regras da bioética
médica através de
princípios morais e de
autonomia.
Capítulo IX
Segredo Médico
...
Código de
Ética
Médica
Publicado no D.O.U. de 26/01/83
Artigo 103 - É vedado ao médico:
Revelar segredo profissional
referente a paciente menor de
idade, inclusive a seus pais ou
responsáveis legais, desde que o
menor tenha capacidade de avaliar
seu problema e de conduzir-se por
seus próprios meios para
solucioná-lo, salvo quando a não
revelação possa acarretar danos
ao paciente.
Privacidade e
Confidencialidade
Importante é ter em mente que a privacidade e
confidencialidade favorecem a abordagem preventiva
ligada, por exemplo, ao exercício da sexualidade, ao
uso de drogas, às doenças sexualmente
transmissíveis e à denúncia de maus tratos, abuso
sexual, negligência e todas as formas de violência a
que são submetidos os adolescentes, denúncia esta
que jamais poderia se efetivar na presença do
agressor ou de pessoas coniventes com a agressão.
SEGREDO
MÉDICO
•
•
•
•
Gravidez
HIV / AIDS
Drogadição
Recusa a uso de
medicamento
• Tendência suicida
• Tendência homicida
SEGREDO
MÉDICO
• Atividade Sexual
• DST
• Experimentação de
drogas
Sempre que se fala em
privacidade e em
confidencialidade se fala em ética,
mas não em lei.
Estatuto da
Criança e do
Adolescente
Lei 8069 de
13 de julho de 1990
Declaração dos Direitos Sexuais
Direito
• à liberdade sexual
• à autonomia sexual, integridade sexual e segurança do
corpo sexual
• à privacidade sexual
• à igualdade sexual ao prazer sexual
• à emoção na sexualidade
• à livre associação sexual
• a tomar decisões reprodutivas,
livres e responsáveis
• à informação baseada no conhecimento
científico
• à educação sexual integral
• à atenção à saúde sexual
“Em 1999 a ONU realizou um processo de
revisão do programa (CAIRO +5) avançando nos
direitos dos jovens. Na revisão do documento
deixou de ser incluído os direitos dos pais em
todas as referencias aos adolescentes
garantindo os direitos dos adolescentes à
privacidade, sigilo, ao consentimento informado,
à educação sexual, inclusive no currículo
escolar, à informação e assistência à saúde
reprodutiva”
Fórum 2002
Adolescência, Contracepção e Ética
Unidade de Adolescentes do Instituto da Criança do Hospital das
Clínicas – FMUSP
Organização do evento e elaboração do relatório final
Maria Ignez Saito & Marta Miranda Leal
“o respeito da autonomia da criança e do adolescente, o que
implica para este último em privacidade e confidencialidade,
“faz com que esses indivíduos passem de objeto a sujeito de
direito”.
Jornal de Pediatria, 80 (1) Jan/Fev, 2004
Em relação ao temor da prescrição de
anticoncepcionais para menores de 14 anos
(violência presumida de estupro) a presunção de
estupro deixa de existir, frente à informação que o
profissional possui de sua não ocorrência, devendo
ser consideradas todas as medidas cabíveis para
melhor proteção da saúde do adolescente (ECA), o
que retira qualquer possibilidade de penalidade legal
O adolescente tem direito à educação sexual, ao
acesso de informação sobre contracepção, à
confidencialidade e sigilo sobre sua atividade sexual
e sobre a prescrição de métodos anticoncepcionais,
respeitadas as ressalvas do Art. 103, Código de Ética
Médica. O profissional que assim se conduz não fere
nenhum preceito ético não devendo temer nenhuma
penalidade legal.
- FORUM 2005 ADOLESCÊNCIA E
CONTRACEPÇÃO
DE EMERGÊNCIA
Adolescence and emergency
contraception: Forum 2005
Rev. paul. pediatr. vol.25 no.2
São Paulo June 2007
CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
MECANISMO DE AÇÃO:
•
•
•
•
Inibição da ovulação
interferência na fertilização
inibição da implantação no
endométrio
Não interfere na implantação
do ovo fecundado
Não tem ação após implantação.
A contracepção de
emergência vai ao encontro
de seu imediatismo, das
constantes mudanças de
pensar e sentir, colocandose, portanto, como opção
relevante de prevenção.
Os estudos até agora
realizados não vinculam a
contracepção de emergência
nem ao aumento de
promiscuidade nem ao
abandono de outros métodos
anticoncepcionais.
Free el al 2002, Pollack & Dalley
2003, Figueiredo 2004,
Irwin 2004 e Walker et al 2004
A contracepção de
emergência cumpre papel de
destaque dentro da proposta
de educação sexual, posto
que seu caráter emergencial,
pode preceder o próprio
processo educativo, sem
deixar de fazer parte desse
processo em suas etapas.
A contracepção de
emergência, deve fazer
parte da educação sexual
para ambos os sexos, que
tem como objetivo principal
o resgate do ser humano
como sujeito de suas ações
e escolhas, constituindo-se
assim em proposta eficaz
de prevenção.
A anticoncepção de
emergência apresenta papel
fundamental nas
adolescentes portadoras de
doenças crônicas, pois
muitas vezes, frente à
patologia de base, uma
gravidez não planejada pode
significar risco de vida para
essas adolescentes.
O fornecimento prévio de receita,
ou melhor ainda, do contraceptivo
de emergência e sua dispensação
nas farmácias sem receita médica,
não afetam negativamente a
utilização de preservativos,
inclusive por adolescentes,
e não levando a uso abusivo
destes contraceptivos,
diminuindo, isto sim, a taxa de
gravidez e, conseqüentemente, de
aborto.
Raine et al 2000/2005 , Ellertson et al
2001, Checa et 2004 e Zievland 2005
O exercício da sexualidade na
adolescência poderá constituir risco
de grau variável para
comprometimento do projeto de vida
e até da própria vida, bastando para
isto lembrar conseqüências como a
gravidez precoce, o aborto, AIDS e
outras doenças sexualmente
transmissíveis, tornando-se clara a
necessidade de prevenção dos
fatores de risco, surgindo, então,
como proposta imediata a educação
sexual.
Atenção a saúde / homossexualismo
• Homossexualismo masculino
– Aumento de carcinoma anal
– Cuidado especial na transmissão do HIV/HPV
– Tabagismo > alcoolismo > transtornos de
ansiedade > ideação suicida > distúrbios da
imagem > e transtorno alimentar>
1973 homossexualismo não mais considerado transtorno mental
1986 removido do DSM-III
Atenção a saúde / homossexualismo
• Homossexualismo feminino – lesbianismo
– Maiores riscos para:
•
•
•
•
•
Tabagismo
Álcool
Obesidade
Doença cardiovascular e diabetis
Câncer endométrio, ovário, mamas
DST: contaminação :
• Contato genital/mãos
• Contato genital/genital
• Brinquedos sexuais
DST/Sífilis
DST/AIDS
DST/HPV
DST / Aids / Números
• Existem 33 milhões de pessoas infectadas pelo HIV em
todo o mundo
• Desde a década de 80 até junho de 2008 o Ministério da
Saúde notificou 506.499 casos de Aids no Brasil
– 11.079 casos em jovens 13 a 19 anos
– 17.304 casos em menores de 13 anos
• Jovens de 15 a 24 anos representam aproximadamente
45%das novas infecções de HIV no mundo
• Estima-se que mais de 90% das crianças infectadas tenham
adquirido vírus por transmissão vertical
Machado JKC. Tese de Mestrado. Santa Casa de Misericórdia, 2009
HPV
Vírus com molécula de DNA circular
 >100 tipos identificados2
de duplo filamento.1
2,3
 ~30–40 anogenitais

~15–20 de tipo oncogênico *,2,3, incluem
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 584
– HPV 16 (54%) e HPV 18 (13%) foram
responsáveis pela maioria dos
cânceres cervicais em todo o
mundo.5
 Tipos não-oncogênicos ** incluem: 6, 11,
40, 42, 43, 44, 54.4
– HPV 6 e 11 são mais frequentemente
associados a verrugas genitais
externas.3
*alto risco; **baixo risco.
1. Howley PM. In: Campos da Virologia. Filadélfia, Pa: Lippincott-Raven; 1996:2045–2076. 2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934.
3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, e outros. N Engl J Med. 2003;348:518–527.
5. Clifford GM, Smith JS, Aguado T, Franceschi S. Br J Cancer. 2003:89;101–105.
HPV: Vírus Democrata!
População com poucos
recursos…
População com mais
recursos…
Esse tal do HPV
realmente assusta
você,
não é mesmo?
HPV - Infecção/ Prevenção
Sexo feminino
 Idade precoce da primeira relação
sexual
 Idade precoce (faixa de pico:
20–24 anos de idade)
 Número de parceiros recentes e ao
longo da vida vida
 Comportamento sexual do parceiro
masculino
 Uso de contraceptivo oral
Sexo masculino
 Idade precoce (faixa de pico:
25–29 anos de idade)
 Número de parceiras durante
vida sexual ativa
 Não ser circuncidado
 Total abstinência de contato genital é o mais efetivo
método de prevenção.
 Mútua monogamia por toda a vida.
Estatísticas Globais do HPV
O risco em vida de acordo com os Centros de Controle de
Doenças dos Estados Unidos para homens e mulheres
SEXUALMENTE ATIVOS É DE PELO MENOS 50%.1
O risco mais alto de infecção pelo HPV ocorre
em adolescentes, mas o risco de infecção
permanece ao longo da vida.
1. Centros para o Controle e Prevenção de Doenças. Rockville, Md: CDC Rede Nacional de Informação e Prevenção; 2004.
Incidência Mundial Estimada do HPV - Doenças
e Diagnósticos Relacionados
Câncer cervical: 0.493 milhões em 20021
Câncer
% Associada a Certos
Tipos de HPV
Cervico-uterino*
≥95%
Vaginal*
50%
Vulvar*
>50%
Peniano
50%
Anal
>70%
Orofaríngeo
20%
Não-melanoma da
90%**
pele/célula escamosa
cutânea
Lesões pré-cancerosas de alto risco:
10 milhões 2
Lesões cervicais de baixo risco:30
milhões
Verrugas genitais:
30 milhões
3
Infecção pelo HPV sem
anormalidades detectáveis:
300 milhões 2
1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005;55:74–108. 2. Organização Mundial de Saúde. Genebra, Suíça: Organização Mundialo de Saúde; 1999:1–22. 3.
Organização Mundial de Saúde. Departamento de Informações da OMS. Destaque da OMS. 1990;152:1–6.
Verrugas Genitais: Uma Doença dos Jovens1
Índices de diagnósticos de verrugas anogenitais (primeiro ataque) em clínicas
de medicina geniturinária na Inglaterra e no País de Gales (2000)
Índice por 100.000 Habitantes
800
700
Homens
Mulheres
600
500
400
300
200
100
0
13–15
16–19
20–24
25–34
35–44
45–64
Idade (Anos)
1. CDR Wkly (Online). 2001:11(35). Disponível em: http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/2001/cdr3501.pdf.
65+
HPV e Verrugas Anogenitais.
 Infectividade >75%
 remissão expontânea - até 40%
 Terapias tópicas e cirúrgicas;
tratamento pode ser doloroso e
constrangedor.
 Taxas de recorrência variam
bastante.
 HPV 6 e 11 são responsáveis
por >90% das verrugas
anogenitais¹
 Risco estimado de
desenvolvimento de verrugas
genitais ~10%
Vacina Quadrivalente
Recombinante
6,11,16,18
*Gardasil® Merck Sharp & Dohme
FDA – julho, 2006
ANVISA – agosto, 2006
Por Que Recomendar a Vacina Contra HPV?
Cond. Colo
Cond. Penis
Cond. Anus
Condiloma Vulva
Ca Vulva
Ca Penis
Ca Colo/Vagina
Vacina Quadrivalente de PPV* de L1 do HPV
 Vacina tetravalente recombinante
contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) de
PPV de L1
 PPV produzidas em Saccharomyces
cerevisiae
 Adjuvante de alumínio, 225 μg por dose
 Volume de injeção, 0,5 ml
 3 doses em 6 meses – 9 a 26 anos
FDA aprovação até 45 anos
HPV e Imune - resposta
 A imuno-resposta natural a infecção pelo HPV é demorada e
imprevisível.
 Só em 50% das mulheres com infecção natural a HPV são detectados
anticorpos
 O período que transcorre entre a infecção do queratinócito basal e o
aparecimento de lesões é muito variável o que demonstra a
capacidade do HPV de escapar do sistema imunológico durante anos
 A imunidade inata é relevante para o controle do HPV: mulheres com
infecção transitória tem menor possibilidade de desenvolver
anticorpos ou respostas celulares. O desenvolvimento de anticorpos
específicos é mais característico naquelas com história de exposição
prolongada
 As partículas do HPV são eliminadas por descamação natural; não
existe morte citopática e portanto pouca inflamação para ativar o
sistema imunológico
Vacina Quadrivalente e Imune-resposta
 As proteínas do capsídeo são os únicos antígenos
acessíveis para uma resposta neutralizadora
clássica pelos anticorpos para prevenção da
infecção (resposta forte e duradoura)
 A vacina conferirá respostas imunes mais potentes
do que aquela da exposição natural:




Maior quantidade de antígenos
Títulos de anticorpos mais elevados
Anticorpos neutralizantes específicos diretamente
relacionados a eficácia
Novos estudos estabeleceram a possibilidade de proteção
cruzada para alguns tipos de HPV (HPV 16 [31,33,35,52,58],
18 [39,45,59])
Vacina Quadrivalente
Questões freqüentes
 Número de doses
 Efeitos Adversos
 Adolescentes:
 Educação e conscientização de adolescentes e familiares
 Abandono de estereótipos
 Mulheres previamente expostas
 Eficácia
 Reações adversas
 Gravidez
 Mulheres entre 26 e 45 anos
 Nível de anticorpo X Eficácia
Organização Mundial de Saúde
 Vacina / calendário oficial





Adolescentes sexo feminino 10 a 13 anos
Vacinação antes do início da atividade sexual
Cobertura vacinal >70%
Duração da proteção > 10 anos
Países de baixa renda
Posição da OMS - vacina quadrivalente



Ca cervical e outras doenças relacionadas ao HPV
Priorizar alta cobertura em adolescentes jovens
Pode ser utilizada durante o aleitamento materno
Intercambialidade deve ser evitada
Conclusão:
 Comprovou-se em relação a vacina quadrivalente recombinante
6, 11, 16, 18:

Alta eficácia na prevenção de câncer cervical, vulvar, vaginal e
outras doenças ano-genitais causadas pelos tipos 6, 11, 16 e 18.

Substancial redução de CIN 2/3 e AIS comparada ao uso de placebo

Imunogenicidade comprovada em adolescentes e mulheres jovens

Evidência de resposta anaminéstica

Segurança

Boa tolerância

Boa aceitação

Efeitos colaterais locais e apenas febre como efeito adverso
sistêmico
Sexo masculino - HPV e Imune Resposta:
Comparação entre grupos populacionais (p <0.001)*
1500
1500
1000
1000
500
500
0
0
Anti-HPV 11 (HPV 11 mMU/mL)
Anti-HPV 6 (HPV 6 mMU/mL)
8000
6000
4000
2000
0
1500
1000
500
0
Anti-HPV 16 (HPV 16 mMU/mL)
Adolescentes femininas 10–15 anos
Adolescentes masculinos 10–15 anos
Adolescentes e jovens 16–23 anos
Anti-HPV 18 (HPV 18 mMU/mL)
Vacina quadrivalente 6, 11, 16, 18 - eficácia
•
proteção contra infecção 86%
•
proteção contra doença 90%
Aprovação da vacina pelo FDA – sexo masculino entre 9 e 26 anos 9/2009
O comportamento
sexual
“evidencia-se pelo
que fazemos, mas
principalmente por
aquilo que somos”
Comitê sobre Sexualidade da
Associação Médica Americana
Prof Dra Maria Ignez Saito
[email protected]
[email protected]
IMPRIMIRE LTDA ME
[email protected]
www.imprimire.com.br