O que falta na luta contra o câncer de colo uterino?

Carta ao editor e resposta
O que falta na luta contra o
câncer de colo uterino?
Paola Colares BorbaI, Júlio César TeixeiraII, Cecília Maria Roteli-MartinsIII, Newton Sérgio de
CarvalhoIV, Paulo Sérgio Viero NaudV, Nilma Antas NevesVI
Prezados Senhores:
Em referência à carta ao editor intitulada “Vacinas contra
HPV: uma visão crítica”,1 gostaríamos de fazer alguns comentários que julgamos esclarecedores a respeito da situação atual da
prevenção do câncer de colo uterino, definido como prioridade
de controle em saúde pública tanto pela Organização Mundial da Saúde (OMS)2,3 quanto pela Federação Internacional
de Ginecologia e Obstetrícia (Figo).4 Em publicação da Figo
de outubro de 2009,4 “[...] Não há mais nenhuma justificativa
para negligenciar a violação dos direitos humanos das mulheres diagnosticadas com câncer de colo uterino — o direito ao
mais alto padrão disponível de atenção à saúde e à qualidade de
vida. O controle do câncer não previne apenas mortes e incapacidades, mas também cria melhores condições de saúde e de
bem-estar das famílias pela preservação do suporte parental e
econômico das mulheres, crianças, famílias e comunidades”.
O câncer de colo uterino representa um importante problema global de saúde pública, sendo uma causa comum de
mortalidade entre as mulheres, e virtualmente 100% dos casos
estão associados à infecção por papilomavírus humano (HPV)
oncogênico. O exame de Papanicolaou é um marco alcançado
para a prevenção do câncer, através da capacidade de detectar
precocemente anormalidades celulares, que resulta na redução
da incidência e da mortalidade por câncer de colo uterino.5
Apesar desse sucesso, o exame de Papanicolaou exibe duas
importantes limitações: (1) resultados falso-negativos, controlados, em parte, através de repetição periódica e (2) um programa
organizado de prevenção de câncer do colo uterino com base
no exame de Papanicolaou geralmente está aquém da disponibilidade de recursos das nações em desenvolvimento.5 Assim,
a disparidade econômica entre países influencia diretamente
na incidência e mortalidade, restando às nações em desenvolvimento taxas elevadas, representando cerca de 80% dos casos
do câncer do colo uterino, globalmente. Portanto, a redução do
câncer de colo uterino nos países em desenvolvimento ainda
representa uma necessidade não atendida.2
Fatos essenciais a serem considerados:
• virtualmente todos os casos de câncer do colo uterino
(99,7%) resultam de infecções persistentes por tipos de
HPV de alto risco,6 ou seja, infecções por HPV oncogênico
que não regrediram espontaneamente;
• a infecção persistente por HPV oncogênico é causa necessária para o desenvolvimento do câncer do colo uterino;7
• 70,7% dos casos de cânceres do colo uterino estão relacionados aos HPVs 16 e 18 e 82,9% aos tipos de HPV: 16, 18,
31, 33 e 45 que são os cinco mais frequentes causadores de
câncer do colo uterino;8
• 90,5% dos adenocarcinomas cervicais estão relacionados aos
tipos de HPV 16, 18 e 45;9 no Brasil, a prevalência de infecção por HPV no colo uterino varia entre 10% e 24,5% em
mulheres com citologia normal;10
• no Brasil, a prevenção do câncer de colo uterino é feita por
rastreamento através do exame de Papanicolaou, na maior
parte das regiões, de forma oportunista e não organizada.
O controle do câncer do colo uterino se destaca entre as políticas de saúde no Brasil. O Programa de Prevenção de Câncer
de Colo Uterino no Brasil foi implantado pelo Instituto Nacional do Câncer (Inca) em 1997. Consiste no rastreamento anual
para o câncer do colo uterino através do teste de Papanicolaou
em mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos e no tratamento, quando necessário, de acordo com cada caso. Em 2001, o
controle do câncer de colo uterino foi incluído como uma das
atividades inerentes à área de Saúde da Mulher, definida como
uma das áreas estratégicas a serem desenvolvidas na atenção
primária.11 Em 2006, a análise da situação de saúde do país
ratificou a importância dessa atividade, definindo-a como um
dos compromissos sanitários prioritários estabelecidos no Pacto
Médica de Família e Comunidade. Mestre em Nutrição Humana em Saúde Pública pela London School of Hygiene and Tropical Medicine. Universidade de Fortaleza. Secretaria da Saúde do Estado do Ceará.
Ginecologista e obstetra. Doutor em Ginecologia. Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Ginecologista e obstetra. Doutora em Medicina. Hospital Leonor Mendes de Barros, Secretaria da Saúde de São Paulo.
IV
Professor adjunto do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre e doutor pela Universidade de São Paulo (USP) e UFPR, Hospital das Clínicas da UFPR, Setor de Infecções em
Ginecologia e Obstetrícia.
V
Professor adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital das Clínicas de Porto Alegre.
VI
Professora adjunta de Ginecologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mestre em Assistência Materno-Infantil pela UFBA. Doutora em Imunologia pela UFBA. Presidente da Comissão Nacional do Trato Genital
Inferior da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
I
II
III
Diagn Tratamento. 2010;15(4):198-202.
Paola Colares Borba | Júlio César Teixeira | Cecília Maria Roteli-Martins | Newton Sérgio de Carvalho | Paulo Sérgio Viero Naud | Nilma Antas Neves
pela Saúde.12 O parâmetro nacional para pactuação da razão
entre exames citopatológicos cervicais realizados em mulheres
de 25 a 59 anos e a população feminina desta faixa etária para o
ano de 2009 foi de 0,28. O Informativo do Monitoramento das
Ações de Controle do Câncer do Colo Uterino e de Mama do
Inca mostra que, nesse ano, a razão acima referida foi de 0,15,
ou seja, 53,2% do valor pactuado e que 68,7% da repetição de
exames foram desnecessários, comprometendo, provavelmente,
o acesso de mulheres que nunca realizaram o exame.13
Apesar das prioridades normativas para o controle do
câncer do colo uterino, a tendência de mortalidade por esse
tipo de câncer continua alta no Brasil, destacando-o como
um grande problema de saúde pública. Segundo a OMS, no
Brasil existem atualmente 69,14 milhões de mulheres acima
de 15 anos que estão em risco para o desenvolvimento de
câncer do colo uterino. A relevância desse problema para a
saúde pública pode ser apontada, também, pela estimativa
de que, a cada ano, 24.562 novos casos de câncer do colo
uterino são diagnosticados e 11.055 mulheres morrem por
essa causa, que é o segundo tipo de câncer mais frequente
entre mulheres no Brasil.13,14
As vacinas profiláticas têm uma ótima eficácia na prevenção
de infecções causadas pelos tipos de HPV oncogênicos mais
prevalentes, HPV 16 e HPV 18. As vacinas encontram-se disponíveis na rede privada e têm o potencial de diminuir significativamente a incidência do câncer do colo uterino e outros
cânceres associados à infecção persistente por HPV oncogênico.4 A própria OMS recomenda a vacinação contra HPV de
uma forma universal.3
O Brasil apresenta bons indicadores de cobertura de vacinas com programas abrangentes para vacinas selecionadas,15,16 e
tem, portanto, capacidade de implementar a vacinação contra
HPV oncogênico e assim diminuir grande parte dos casos de
câncer do colo uterino que, de outra forma, poderiam não ser
evitados.
No Brasil ainda não existem recomendações nem esquemas
oficiais do Ministério da Saúde para uso das vacinas profiláticas
contra HPV. A Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), através da Comissão Nacional de Patologia do
Trato Genital Inferior, publicou as suas recomendações sobre o
assunto em 2009.17
Diversos países no mundo já incluíram a vacina contra HPV
em seus programas de vacinação universal associada à triagem
para controle do câncer de colo uterino. Esta inclusão tem
ocorrido tanto nos países com programas de triagem organizados como naqueles com programas ainda deficientes. Nos
países com programas de triagem bem organizados fica claro
que este método não foi suficiente para reduzir por completo a
incidência e mortalidade por câncer de colo uterino18 e ressalta
que tal objetivo poderá ser atingido através da associação com
programas de vacinação.19
Diagn Tratamento. 2010;15(4):198-202.
Em relação a vacinas em geral, não se conhece mecanismo
claro de ação e correlatos de proteção ou tempo de duração
para todas utilizadas na rotina. Com relação à vacina contra
HPV da GSK, resultados de estudos em grandes populações,
metodologicamente corretos, com até 8,5 anos de acompanhamento, têm confirmado o potencial em evitar todos os
casos de câncer de colo uterino pelos HPV 16 e 18, com
uma proteção ampliada contra os HPV 31, 33 e 45, com
projeções de duração de proteção por mais de 20 anos, segundo modelos matemáticos, resultando um potencial de
prevenção de mais de 90% de todos os cânceres de colo uterino.20 Nesses estudos, e após a utilização, a partir de 2008,
da vacinação em massa contra HPV em mulheres adolescentes e adultas jovens por alguns países e regiões (Inglaterra,
Holanda, Panamá, regiões da Espanha etc.) não se registrou,
até o momento, nenhum evento adverso grave relacionado
à vacina, segundo os órgãos que controlam os estudos e a
vigilância oficial de cada local, que tenha impedido a continuidade da vacinação.21
É importante ressaltar a relevância dos estudos clínicos realizados com a participação de pesquisadores e centros brasileiros
de alta qualidade há pelo menos 10 anos, com publicações em
periódicos internacionais renomados.20,22,23
Terminamos citando o recente discurso do doutor Stephen
Lewis,24 proferido na abertura da Conferência Internacional de
Papilomavírus Humano ocorrida em Montreal, Canadá no período de 2 a 8 de Julho de 2010, em que o autor mostrou que
temos no momento todos os meios de combater o câncer do
colo uterino, ou seja, temos as ferramentas para a prevenção
secundária (implementar e melhorar o rastreamento) e temos a
vacinação para evitar a infecção persistente por HPV oncogênico nas mulheres. Então, o que falta para acabar com o câncer do colo uterino, que é responsável por 250 mil mortes de
mulheres por ano no mundo (no Brasil, uma por hora25)? E
completamos com o comentário publicado na revista Lancet26
por Clifford, da International Agency for Research on Cancer
(IARC), no artigo entitulado “Acesso global à vacinação contra
o HPV: o que estamos esperando?” O autor refere a necessidade
de se olhar com atenção para a vacinação em países referidos
como pobres.
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Paola Colares de Borba
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Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: Investigadores da vacina GSK
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200
O que falta na luta contra o câncer de colo uterino?
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Data de entrada: 30 de agosto de 2010
Data da última modificação: 22 de novembro de 2010
Data de aceitação: 24 de novembro de 2010
Resposta
Cleomenes Barros SimõesI
O papilomavírus humano (HPV, human papillomavirus) é
um agente partícipe necessário na gênese do câncer do colo do
útero, porém, insuficiente. Carece de cofatores (cocancerígenos) para esse desiderato.1 Esse conhecimento permitiu que os
cientistas desenvolvessem um método de prevenção contra esse
agente etiológico.
A carta ao editor: “Vacinas contra o HPV: Uma visão
crítica”2 tem como finalidade precípua expor a verdade científica sobre as vacinas que imprudentemente se denominam de
“vacinas contra o câncer do colo do útero”. Trata-se, na realidade, de vacinas contra uma proteína (L1) da cápside do HPV
e não contra as proteínas oncogênicas E6 e E7. Portanto, só
produzem anticorpos contra os vírus e não eliminam as células
infectadas (não se modifica a imunidade celular).3
I
Médico e especialista em Ginecologia e Obstetrícia.
Diagn Tratamento. 2010;15(4):198-202.
Paola Colares Borba | Júlio César Teixeira | Cecília Maria Roteli-Martins | Newton Sérgio de Carvalho | Paulo Sérgio Viero Naud | Nilma Antas Neves
Segundo a análise de informação obtida da FDA (Food and
Drug Administration) concernente à vacina contra o HPV pela
Judicial Watch4 (JW), uma organização não governamental estadunidense de interesse público, dedicada a examinar as ações
do governo norte-americano e processar a corrupção governamental, não foram realizados estudos de carcinogenicidade e
genotoxicidade dessas vacinas a longo prazo. Logo, paradoxalmente, não podemos assegurar que as meninas não contraiam
câncer por vacinar-se, ou que se intoxiquem a nível genético.
Além do mais, essas vacinas não podem prescindir do exame de
Papanicolaou, e não são suficientes para erradicar o câncer do
colo do útero, uma vez que apenas cobrem os tipos virais oncogênicos 16 e 18 geradores de aproximadamente 70% de todos
os cânceres do colo do útero no mundo.2 Embora as vacinas
possam oferecer algum grau de proteção cruzada contra outros
genótipos de HPV de alto risco, essa proteção é extremamente
baixa e de duração desconhecida.5
Atualmente, o cenário mais otimista sobre a eficácia dessas
vacinas não pode ser levado em consideração: nós não saberemos por muitos anos se a vacina contra o HPV irá prevenir o
câncer ou, na pior das hipóteses, causar algum dano.6-8 Tanto
que os principais cientistas, incluindo o laureado Nobel Harald
zur Hausen, preveem que a vacina para HPV necessitará de
doses suplementares ou de reforço.2,6-8
No que diz respeito à prevenção do câncer do colo do útero, o rastreio citológico de Papanicolaou, feito corretamente,
é uma certeza; a vacinação contra o HPV, feita corretamente,
não é.6 Portanto, países em desenvolvimento devem alocar seus
limitados recursos para a triagem do câncer do colo do útero
através do exame de Papanicolaou, em vez de usá-los na vacina
contra o HPV.6
Os cientistas finlandeses foram os pioneiros em pesquisas
sobre a vacina contra o HPV e na participação dos ensaios clínicos internacionais sobre essa vacina. No entanto, o governo
da Finlândia não a implementou em seu programa nacional de
vacinação, pois argumenta que ainda não existe evidência que
demonstre que a vacina contra o HPV possa prevenir o câncer
do colo do útero.9 Na Finlândia, o câncer do colo do útero é
efetivamente controlado através de um programa nacional com
exame de Papanicolaou.9
Os efeitos colaterais registrados na Espanha, após a vacinação contra o HPV, foram tão grandes que um grupo de famílias
espanholas criou, em 9 de Julho de 2009, a AAVP - La Asociación Española de Afectadas por la Vacuna del Papiloma Humano (www.aavp.es),10 cuja finalidade é informar e sensibilizar
a sociedade sobre os riscos dessa vacina e oferecer informações
às mulheres que apresentem, tenham apresentado ou possam
apresentar efeitos adversos após a vacinação.4 Com o mesmo
propósito foi criado internacionalmente o “Truth about Gardasil” (www.truthaboutgardasil.org).11
Recentemente, o governo da Índia, através do Conselho
Indiano de Pesquisa Médica (ICMR), suspendeu a vacinação
Diagn Tratamento. 2010;15(4):198-202.
contra o HPV após a ocorrência de quatro mortes e 120 casos de reações adversas relacionadas à vacinação.10-14 Após esse
ocorrido, a Associação das Afetadas pela Vacina do Papiloma
(AAVP) decidiu unir-se ao grupo internacional Truth about
Gardasil, para reivindicar junto a representantes da FDA (Food
and Drug Administration, agência de medicamentos estadunidense) soluções aos problemas que a vacina causou a 90 jovens
de vários países, entre eles a Espanha, os Estados Unidos, a GrãBretanha, a Austrália e a Nova Zelândia.14
No Brasil, em audiência pública feita na Câmara dos Deputados pelas comissões de Seguridade Social e de Finanças
e Tributação não houve apoio ao Projeto de Lei 164/07, que
pretende oferecer de forma obrigatória a vacina contra o HPV
para mulheres entre 9 e 26 anos nos postos de saúde do Sistema
Único de Saúde (SUS). Os três especialistas convidados para o
debate se manifestaram contra a proposta: o secretário de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, o diretor-geral do
Instituto Nacional do Câncer (Inca) e o diretor da Faculdade
de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp).15 Declarou o diretor do Inca: “Ela não foi incorporada porque existem razões técnico-científicas que precisam ser
mais esclarecidas. Não se sabe exatamente o tempo de proteção
que essa vacina oferece”. E concluiu: “Existem ainda várias lacunas a serem preenchidas para que a vacina possa ser recomendada como estratégia de saúde pública”.15 O relator do projeto
na Comissão de Finanças disse que seguirá a opinião dos especialistas no parecer que dará pela rejeição: “Nós vamos dar
parecer rejeitando o projeto porque temos outros mecanismos
de inibir e controlar esse mal que acomete a população de baixa
renda. Cabe ao Poder Público utilizar de mecanismos rotineiros
de prevenção, como o exame de Papanicolaou, para evitar que
a patologia possa deflagrar um câncer”, afirmou.15 O Ministério
da Saúde informa que tem ampliado em 800 mil por ano os
exames de Papanicolaou.15
“A vacina contra o HPV está aprovada no Brasil. Mas só é
indicada para jovens mulheres que ainda não tenham iniciado
sua vida sexual”, disse o diretor-geral do Inca. Segundo o especialista, cerca de 80% das mulheres com atividade sexual estão
contaminadas pelo HPV, e para pessoas contaminadas a vacina
não surte efeito.15 A prevenção secundária do câncer do colo
do útero, através do exame de Papanicolaou, é método acessível atualmente que deve aplicar-se massivamente na população
feminina, inclusive nas mulheres que tenham recebido a vacina
contra o HPV.
Consideramos bem-vinda essa vacina, contudo, existem boas
razões para sermos cautelosos e prudentes, pois ainda não temos
evidências suficientes de sua total efetividade e inocuidade.7,8
Eu pessoalmente acredito que deveremos ter, no futuro, uma
vacina profilática multivalente, que englobe todos os tipos virais de alto risco oncogênico, e outra vacina de ação terapêutica
para tratar as pacientes infectadas e com lesões de alto grau a
progredir para malignidade. E que essas vacinas sejam efetivas,
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202
O que falta na luta contra o câncer de colo uterino?
com segurança comprovada e com custos acessíveis para as mulheres em risco de países em desenvolvimento.
INFORMAÇÕES
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Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflitos de interesse: nenhum declarado
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Especialistas discordam de exigência de vacina contra o HPV no SUS.
Disponível em: http://www.observatoriodegenero.gov.br/menu/noticias/
especialistas-discordam-de-exigencia-de-vacina-contra-o-hpv-no-sus.
Acessado em (28 set).
Data de entrada: 15 de setembro de 2010
Data da última modificação: 5 de outubro de 2010
Data de aceitaçao: 24 de novemebro de 2010
Diagn Tratamento. 2010;15(4):198-202.