Sobrevida de dez anos de câncer de mama feminino em coorte

Artigo Original
Sobrevida de dez anos de câncer de
mama feminino em coorte populacional em
Goiânia (GO), Brasil, 1988–1990
Ten year population-based female breast cancer survival in
Goiânia (GO), Brazil, 1988–1990
Evaldo de Abreu1, Rosalina Jorge Koifman2, Antonio Gomes Fanqueiro3, Marcelo Gerardin
Poirot Land4 , Sergio Koifman5
Resumo
A sobrevida de câncer de base populacional constitui-se um reconhecido indicador da qualidade da atenção oncológica prestada
para uma dada população. O objetivo deste estudo foi determinar a sobrevida de base populacional de dez anos em coorte com
câncer feminino de mama do município de Goiânia (GO), Brasil. Foi realizado o seguimento do universo de mulheres identificadas
no Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia (GO), com diagnóstico histológico de adenocarcinoma invasivo de mama
realizado entre 1º de janeiro de 1988 e 31 de dezembro de 1990. Os casos registrados com base apenas na Declaração de Óbito
(28) foram excluídos. Informações complementares da coorte analisada (n=277) foram obtidas mediante revisão de prontuários
médicos e consulta ao Sistema de Informações de Mortalidade. A sobrevida geral (método Kaplan-Meyer) e a sobrevida relativa
(método Hakulinen & Abeywickrama) de dez anos foram determinadas. A ocorrência de óbito foi definida como falha, e a perda de
seguimento, ou seu término decorridos 120 meses após o diagnóstico, como censura. A sobrevida geral observada aos 60 meses
foi de 57,1% aos e aos 120 meses, de 41,5% (sobrevida relativa de 64,0 e 50,0%, respectivamente). A sobrevida relativa de câncer
de mama aos 60 meses em Goiânia (GO), foi reduzida, sendo equivalente àquela relatada no mesmo período em países europeus
apresentando pior sobrevida (Inglaterra, Eslováquia e Polônia).
Palavras-chave: neoplasias; mama; análise de sobrevida; Brasil.
Abstract
Population-based cancer survival is an acknowledged indicator of the quality of oncological care. This study was carried out
aiming to ascertain the ten-year population-based female breast cancer survival in Goiânia, Goiás, Brazil. All cases diagnosed
between January 1, 1988 and December 31, 1990 among Goiânia residents with a histologic diagnosis of invasive breast cancer
and enrolled by the local Population-Based Cancer Registry were followed-up during ten years. Death certificate only cases (n=28)
were excluded. Complementary information (n=277) were obtained from medical records and the Brazilian National Mortality Data
System. Ten year overall survival (using Kaplan-Meyer method) and relative survival (using Hakulinen & Abeywickrama method)
were ascertained. Death was defined as failure and the follow-up loss, or its conclusion 120 months after diagnosis, as censorship.
Sixty-month breast cancer overall survival was 57.1% and in 120 months, 41.5% (relative survival were, respectively, 64.0 and
50.0%). The reduced sixty-month breast cancer relative survival observed in Goiânia (Brazil) was similar than the poorer reported in
European estimates (England, Slovakia and Poland) in the same period.
Keywords: neoplasms; breast; survival analyses; Brazil.
Trabalho realizado no Instituto Nacional do Câncer (INCA) – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
1
Doutor em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ); Médico do INCA – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2
Doutora em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ; Pesquisadora Titular da ENSP/FIOCRUZ; INCA – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3
Médico do Hospital do Câncer Araújo Jorge – Goiânia (GO), Brasil.
4
Doutor em Saúde Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Docente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ) – Rio de Janeiro (RJ).
5
Doutor em Medicina Preventiva pela Universidade de São Paulo (USP) – São Paulo (SP), Brasil; Pesquisador Titular da ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Sergio Koifman – Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública,
Fundação Oswaldo Cruz – Rua Leopoldo Bulhões, 1.480 – Manguinhos – CEP: 21041-210 – Rio de Janeiro (RJ), Brasil – E-mail: [email protected]
Fonte de financiamento: Este estudo foi parcialmente apoiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Fundação de
Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ), INCA e FIOCRUZ.
Conflito de interesse: nada declarar.
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 305-13 305
Evaldo de Abreu, Rosalina Jorge Koifman, Antonio Gomes Fanqueiro, Marcelo Gerardin Poirot Land, Sergio Koifman
INTRODUÇÃO
O câncer de mama constitui a primeira causa de câncer
no sexo feminino, excluindo-se os tumores de pele não melanoma, em diferentes países industrializados, dentre os quais
o Brasil1. Essa neoplasia contribuiu com cerca de 23% do
total de novos casos de câncer no mundo durante o ano de
2008 e, nos países em desenvolvimento, totalizou a metade
dos casos novos e 60% dos óbitos por câncer2. No Brasil, o
número de casos novos de câncer de mama esperados para
o ano de 2012 é da ordem de 52.680 casos, correspondendo
a uma incidência de 52 casos por 100 mil mulheres, sendo os
riscos mais elevados esperados para a Região Sudeste, com
uma estimativa de 69 casos por 100 mil mulheres. Assim, a
doença coloca-se na pauta das políticas públicas como um
importante problema de saúde coletiva no País.
À luz do conhecimento atual, e diante da inexistência de
medidas de prevenção primária para o câncer de mama, as
estratégias de controle dessa neoplasia estão voltadas para
seu diagnóstico precoce, com a realização de rastreamento
mamográfico periódico. Nesse aspecto, o monitoramento da
sobrevida do câncer de mama tem se constituído uma estratégia crescentemente adotada no âmbito internacional como
medida para avaliar o progresso das políticas públicas para
o controle da doença. Essa prática decorre da observação de
que a precocidade no diagnóstico da doença em seus estádios iniciais tende a aumentar as chances de cura no caso de
tumores não agressivos.
Apesar de a grande maioria dos países do mundo apresentar um aumento nas taxas de incidência para o câncer da
mama feminino3, um declínio nas taxas de mortalidade da doença começou a ser verificado em vários países da Europa
Ocidental e na América do Norte em meados da década de
19904. Esse fato pode ser explicado pelo aumento na detecção
precoce e pelo emprego de procedimentos terapêuticos menos agressivos e mais eficazes5.
Assim, a implementação do rastreamento e o avanço obtido com terapêuticas mais efetivas, vêm proporcionando um
declínio da mortalidade pela doença, como observado nos
Estados Unidos6. Nesse país, observou-se uma elevação da
sobrevida de cinco anos de 75,1% entre 1975–1977 para 90,0%
em 2001–2007, independentemente da idade e cor da pele7.
Os estudos de sobrevida levados a cabo rotineiramente em
outros países permitem avaliar a precocidade do diagnóstico
da doença e as características de sua evolução, considerado
um enfoque coletivo, possibilitando dessa maneira avaliar
indiretamente a qualidade da atenção médica e oncológica
oferecida à população8.
Embora ocupe uma posição destacada no quadro de morbimortalidade no Brasil, inexistem estudos de base populacional
306 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 305-13
que estimem a sobrevida do câncer da mama feminino por
períodos de dez anos. Este trabalho apresentou os resultados de
um estudo de sobrevida de base populacional de dez anos em
mulheres com câncer de mama na cidade de Goiânia.
METODOLOGIA
Desenho de estudo
Foi realizado um estudo da sobrevida geral e sobrevida
relativa com seguimento de dez anos da coorte de base populacional de casos incidentes de câncer feminino de mama,
diagnosticados entre 1º de janeiro de 1988 e 31 de dezembro
de 1990 em residentes do município de Goiânia (GO), Brasil.
População de estudo
Os dados relativos à incidência de câncer feminino de
mama foram fornecidos pelo Registro de Câncer de Base
Populacional (RCBP) de Goiânia, tendo sido registrados 359
casos diagnosticados no período de estudo. A definição adotada para a entrada na coorte foi a presença de diagnóstico
histopatológico de adenocarcionoma de mama (código 174 da
9ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças9). Desse
total, cerca de 51 casos (14,2%) foram excluídos pelas seguintes
razões: 28 (7%) por tratar-se de casos cuja única informação
disponível foi a Declaração de Óbito (Death Certificate Only –
DCO), inexistindo assim para estes o seguimento ao longo da
enfermidade; 14 (4%) por apresentarem diagnóstico histológico prévio à data estabelecida para início do seguimento; 6 (2%)
por não serem residentes no município de Goiânia; e 3 (1%) por
razões diversas (1 caso em paciente do sexo masculino, 1 caso
com duplo registro e 1 caso com laudo histopatológico de doença benigna de mama). Assim, cerca de 308 casos de câncer
de mama atenderam aos critérios de inclusão na investigação.
Destes, 31 (10,1%) só dispunham da primeira data de tratamento, constituindo-se em perdas para o seguimento. A coorte
analisada foi assim constituída assim por 277 casos de câncer
invasivo de mama (Figura 1).
Seguimento da coorte
Para efeito de análise da sobrevida, foram então considerados 308 casos, iniciando-se a busca ativa de informações
sobre seu status vital (paciente viva ou óbito) ao longo de 120
meses após o diagnóstico. Objetivando organizar a coleta de
informações relativa aos fatores prognósticos da sobrevida,
foi elaborado instrumento de coleta dos dados (questionário)
que, após ser testado, começou a ser utilizado para transcrição
dos dados constantes no RCBP. Em seguida, realizou-se busca
ativa nos prontuários médicos existentes nos hospitais, clínicas e consultórios privados responsáveis pela condução do
Sobrevida de câncer de mama em Goiânia
tratamento, registros de anatomia patológica e do Sistema de
Informações de Mortalidade (SIM) referente ao município
de Goiânia. Para os casos em que o status vital da paciente
(viva ou óbito) permanecia desconhecido, recorreu-se à
busca dessa informação com familiares, parentes e médicos,
e, em seguida, no cadastro de votantes do Tribunal Superior
Eleitoral (TSE) e cadastro de inscritos do Instituto Nacional
de Seguridade Social (INSS).
A busca ativa se estendeu até 31 de março de 2002 quando
foram consideradas perdas cerca de 31 pacientes (10,1%) por
apresentarem a data do diagnóstico como a única variável de
seguimento conhecida (Figura 1). Das 277 pacientes analisadas, ocorreu censura em 5 (1,8%) por seguimento incompleto aos 60 meses de acompanhamento, e em 9 pacientes (3,2%)
aos 120 meses.
Análise de dados
A partir dos questionários preenchidos, foi gerado um banco de dados informatizado utilizando-se o software Epi-Info na
sua versão 6.0410. Para o cálculo da sobrevida observada, foi utilizado o software SPSS, versão 17.011, e no cálculo da sobrevida
relativa, o software Surv312 .
As variáveis independentes consideradas na análise foram
idade ao diagnóstico, cor da pele (associada à renda no Brasil)
e morfologia tumoral. Para a variável idade, foram analisados
os seguintes estratos: <45, 45–54, 55–64, 65–74 e >75 anos,
seguindo a estratificação usada no estudo Eurocare13. Essa
investigação vem sendo desenvolvida periodicamente em
diversos países europeus com casos incidentes de câncer
diagnosticados a partir do final da década de 1970, sendo
empregada metodologia padronizada de coleta e análise de
dados, a qual foi igualmente adotada no presente estudo. A
variável cor da pele foi obtida a partir das informações contidas nos prontuários médicos, sendo agrupada em brancos
e não brancos. A variável morfologia tumoral foi agrupada,
segundo critérios histológicos, em: carcinoma lobular; carcinoma ductal infiltrante (CDI) puro, CDI de baixo grau e CDI
misto. O CDI puro inclui os adenocarcinomas dos tipos cirroso e comedocarcinoma; o CDI de baixo grau compreende
os adenocarcinomas dos tipos mucinoso, tubular, medular e
cribiforme; e no CDI misto, fazem parte todos os casos que
apresentaram dois ou mais tipos de adenocarcinoma reunidos em um único espécime, ao diagnóstico histopatológico. A
ausência de informações das variáveis analisadas foi de 20,6%
(57 pacientes) para cor da pele, 8,3% (23 pacientes) para morfologia tumoral e inexistente em relação à idade.
O tempo de sobrevida foi calculado tomando-se como
início do seguimento a data do diagnóstico histológico (98%
Casos novos de câncer da mama feminino, registrados entre 1º
de janeiro de 1988 e 31 de dezembro de 1990, Registro de
Câncer de Base Populacional, Goiânia (GO).
28 casos registrados somente com base na Certidão de Óbito (DCO)
23 casos rejeitados na validação (diagnóstico anterior a 1º de janeiro de
1988), declaração equívoca de residência.
31 casos sem informação de seguimento – só a data do primeiro tratamento
Casos aceitos na validação
- com seguimento completo [condição vital (viva/óbito) conhecida
na data de término do seguimento]
- com seguimento parcial (censurado antes da data de término)
Tempo calendário para inclusão no estudo de sobrevida
Data inicial da análise da sobrevida
Data de término do seguimento
Falha
Taxas de sobrevida observada e relativa
51 casos excluídos da análise
31 perdas
277 casos incluídos da análise
1º de janeiro 1988 a 31 de dezembro 1990
Data do diagnóstico ou do
primeiro tratamento
31 de dezembro 2000
Morte do paciente independente
Falha da causa
Calculadas pelos métodos de Kaplan-Meyer
(observada) e Hakulinen (relativa)
Figura 1. Etapas do processo de construção da coorte populacional de pacientes com câncer feminino de mama, Goiânia (GO), 1988–1990
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 305-13 307
Evaldo de Abreu, Rosalina Jorge Koifman, Antonio Gomes Fanqueiro, Marcelo Gerardin Poirot Land, Sergio Koifman
dos casos) ou a data do primeiro tratamento, quando desconhecida a primeira. O término do seguimento verificou-se na
ocorrência de óbito ou na data do último contato com a paciente viva decorridos 120 meses após o início do seguimento.
A sobrevida geral na coorte foi determinada por meio da
construção de curvas de Kaplan-Meier14, sendo comparadas
as sobrevidas observadas segundo as variáveis independentes
analisadas (faixa etária, cor da pele e morfologia tumoral)
por meio do teste Log-Rank. Em razão das dificuldades em
se conhecer a causa efetiva do óbito para todos os casos e
visando corrigir a mortalidade associada às demais causas
de óbito, foi também determinada a sobrevida relativa. Essa
é definida como a razão entre as taxas de sobrevida observada
e sobrevida geral da população em que os casos de câncer
ocorreram. Para o cálculo das tábuas de vida da população, os
óbitos referentes ao período de 1988 a 2000 foram obtidos no
SIM do Ministério da Saúde.
Aspectos éticos
A realização desta investigação foi aprovada pelo Comitê de
Ética e Pesquisa da Associação de Combate ao Câncer de Goiás.
RESULTADOS
As distribuições segundo variáveis demográficas e tipo de
tumor na coorte (Tabela 1) revelam predomínio de mulheres
menores de 55 anos (58,5%), brancas (58,5%) e apresentando
morfologia tumoral de CDI (72,2%).
A distribuição de frequências de câncer de mama na coorte populacional de Goiânia (GO) e na população europeia
(Estudo EUROCARE, 1985–198913), segundo faixa etária, foi,
respectivamente, de: 28,6 e 13,1% na faixa etária de <45 anos;
26,9 e 19,5% na faixa de 45–54 anos; 22,1 e 23,0% na faixa de
55–64 anos; 18,2 e 23,8% na faixa de 65–74 anos; e de 4,2 e
20,6% na faixa de >75 anos (p<0,0001).
A sobrevida geral observada na coorte populacional foi
de 90,0% aos 12 meses, 57,0% aos 60 meses e 41,5% aos 120
meses de seguimento. As sobrevidas relativas nos mesmos
períodos de seguimento foram de, respectivamente, 97,1, 64,2
e 50,1% (Tabela 2 e Figura 2).
A distribuição da variável idade ao diagnóstico de câncer
na coorte variou entre 23 e 87 anos, com idade média de 52,3
anos (desvio padrão 13,2 anos), e mediana de 50,7 anos (primeiro quartil – 42,3 anos; terceiro quartil – 62,4 anos). Não
foram observadas diferenças estatisticamente significativas na
sobrevida relativa de 10 anos segundo faixas etárias ao diagnóstico, variando entre 43,0 (faixa de 45–54 anos) e 49,0%
(>75 anos). A sobrevida observada de 10 anos em mulheres
brancas foi de 44,0% e em mulheres não brancas, de 38,0%
308 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 305-13
(p=0,44). A sobrevida observada de dez anos em tumores de
baixo grau foi de 71,0%, dos quais 39,0% em tumores tipo
CDI, p=0,029 (Tabela 2).
A comparação da sobrevida relativa do câncer de mama
aos 12 e 60 meses após o diagnóstico realizada entre Goiânia
(GO) e países europeus na última metade da década de 1980
encontra-se apresentada na Tabela 3. Observa-se que a sobrevida de cinco anos em Goiânia (GO) na coorte populacional
de câncer de mama com diagnóstico ocorrido em 1988–1990
foi de 64,0%, equivalente àquelas verificadas na Eslovênia
(64,0%) e Polônia (60,0%) no mesmo período.
DISCUSSÃO
Os registros de câncer de base populacional permitem
não apenas a determinação da incidência de neoplasias em
uma dada população de referência, mas também o desenvolvimento de estudos de sobrevida, fundamentais à avaliação e
ao monitoramento das ações de controle de câncer. A sobrevida de câncer de base populacional possibilita assim retratar,
por meio de um único parâmetro, a resultante de diferentes
determinantes para a evolução da doença, como a acessibilidade aos serviços de saúde, a precocidade do diagnóstico, o
intervalo de tempo decorrido entre o diagnóstico e início do
Tabela 1. Distribuição de variáveis sociodemográficas e morfologia
tumoral, coorte de base populacional de câncer feminino de mama,
Goiânia (GO), 1988–1990
Ano do
diagnóstico
1988
1989
1990
n
89
108
111
%
28,9
35,1
36,0
Casos
analisados
n
%
80
28,9
91
32,8
106
38,3
Faixa etária
15–44
45–54
55–64
65–74
>75
86
85
68
56
13
27,9
27,6
22,0
18,2
4,2
81
79
61
45
11
29,2
28,5
22,1
16,2
4,0
Cor da pele
Branca
Não branca
Sem informação
170
81
57
55,2
26,3
18,5
162
77
38
58,5
27,8
13,7
CDI
225
73,0
200
72,2
CLI
CDI de baixo grau
CDI misto
Não especificado
15
23
22
23
4,9
7,5
7,1
7,5
15
21
22
19
5,4
7,6
7,9
6,9
Variável
Morfologia
tumoral
Categoria
Casos incluídos
CDI: Carcinoma ductal infiltrante; CLI: Carcinoma lobular infiltrante
Sobrevida de câncer de mama em Goiânia
A
B
Linha tracejada: sobrevida relativa; linha pontilhada: sob observada
Figura 2. (A) Sobrevida geral observada em 120 meses de seguimento; (B) sobrevida geral (método Kaplan-Meyer) e sobrevida relativa
(método Hakulinen & Abeywickrama); 120 meses de seguimento, coorte populacional de câncer feminino de mama diagnosticado em
1988 – 1990, Goiânia (GO)
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 305-13 309
Evaldo de Abreu, Rosalina Jorge Koifman, Antonio Gomes Fanqueiro, Marcelo Gerardin Poirot Land, Sergio Koifman
tratamento, a adequação do tratamento oncológico realizado,
a qualidade dos serviços terciários de apoio existentes aos
pacientes com câncer, entre outros. Trata-se, enfim, de um
importante indicador da qualidade do conjunto da atenção
oncológica existente em uma região, convertendo-se assim
em instrumento para viabilizar a introdução de mudanças
nos serviços de saúde voltados para a melhoria desse tipo de
atenção. Um exemplo deste potencial foi observado no estudo
EUROCARE de sobrevida de câncer em países europeus13.
Através desta investigação, evidenciou-se que a Inglaterra
apresentava uma sobrevida de câncer de mama de cinco anos
(66,0%) similar à de regiões com sobrevida reduzida no Leste
Europeu e muito inferior aos indicadores de outros países
da Europa Ocidental, como Alemanha e França (Tabela 3).
Os resultados do estudo EUROCARE possibilitaram a realização de importante reorganização da atenção oncológica
às pacientes com câncer de mama no Reino Unido e outros
países, contribuindo assim para a elevação da sobrevida do
câncer de mama nos países europeus15 .
Na cidade de Goiânia (GO), o câncer da mama feminino
contribuiu com cerca de 15% de todos os casos de neoplasias
diagnosticadas em mulheres no período 1988–1990. Segundo
o RCBP de Goiânia (GO), a incidência de câncer de mama em
1991 naquela localidade foi de 39,3/100.000 mulheres, situando o município como aquele que apresenta a terceira maior
incidência de câncer de mama entre aqueles então contando
com RCBP, subsequente a São Paulo e Porto Alegre16,17.
Goiânia é uma das cidades que apresenta um RCBP no
Brasil com uma longa série histórica de casos compilados
desde 1987, sendo estes coletados segundo os padrões de
qualidade para registros de câncer estabelecidos pela Agência
Internacional de Pesquisa de Câncer da Organização Mundial
da Saúde (IARC/WHO)18.
A compatibilização dos dados dos RCBPs com o Sistema de
Informações de Mortalidade do Ministério da Saúde torna factível
Tabela 3. Sobrevida relativa de 12 e 60 meses para câncer
feminino de mama, Goiânia (GO) (1988–1990) e países europeus
selecionados (1985–1989)*
Faixa etária (anos)
Local
15–44 45–54 55–64 65–74
12 meses
França
Finlândia
Espanha
Alemanha
Inglaterra
Eslovênia
Polônia
Goiânia
60 meses
França
Finlândia
Alemanha
Espanha
Inglaterra
Eslovênia
Polônia
Goiânia
+75
Todas as
faixas
98
98
98
97
95
97
94
97
98
98
96
94
94
96
95
95
96
96
94
95
92
91
88
96
95
94
93
92
89
87
83
99
92
90
90
86
80
80
78
108
96
95
94
93
90
90
87
97
81
79
71
79
70
71
63
61
84
84
73
70
72
65
65
56
78
81
73
69
69
63
59
65
80
77
73
69
67
64
57
85
78
72
68
71
57
60
53
87
80
78
72
70
67
64
60
64
*Fonte: Sant et al., 200113
Tabela 2. Sobrevida observada e sobrevida relativa (um, cinco e dez anos) segundo variáveis analisadas, coorte de base populacional de
câncer feminino de mama, Goiânia (GO), 1988–1990
Variável
Categoria
Faixa
etária (anos)
Cor pele
Morfologia
Obs
Um ano
Rel
15–44
45–54
55–64
65–74
>75
91,0
85,0
90,0
95,0
91,0
97,0
95,0
96,0
99,0
100,0
Branca
Não branca
92,0
88,0
99,0
97,0
CDI
89,0
CLI
100,0
Carcinoma de baixo grau 100,0
CDI misto
95,0
Sobrevida coorte
90,0
97,1
Probabilidade de sobrevida (%)
Cinco anos
Valor p
Obs
Rel
Valor p
59,0
51,0
57,0
65,0
55,0
61,0
56,0
65,0
85,0
87,0
0,331
59,0
55,0
65,0
63,0
0,176
55,0
73,0
86,0
64,0
57,0
Dez anos
Rel
Valor p
45,0
40,0
38,0
49,0
18,0
47
43
47
46
49
0,534
0,574
44,0
38,0
51
50
0,442
0,035
39,0
53,0
71,0
41,0
64,2
Obs: sobrevida geral observada; Rel: sobrevida relativa; CDI: Carcinoma ductal infiltrante; CLI: Carcinoma lobular infiltrante
310 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 305-13
Obs
42,0
0,029
50,0
Sobrevida de câncer de mama em Goiânia
a realização de estudos que demandam o seguimento de pacientes, como os de sobrevida. No Brasil, até o ano de 1995, não era
obrigatória a transcrição do nome do paciente constante nas DCO
para o sistema informatizado. Essa ausência dificultou muito a
estratégia de seguimento passivo, prejudicando o cruzamento de
informações entre os bancos de dados analisados.
A relação inversa existente entre a sobrevida de câncer e o
estádio da doença foi há muito descrita na literatura19. A sobrevida
observada em nosso estudo reafirma essa concepção e ressalta a
condição incipiente da estrutura de serviços de saúde voltados
para o controle do câncer em Goiânia no período de construção
da coorte analisada neste trabalho. Os resultados observados com
a sobrevida relativa de cinco anos para o câncer feminino de mama
(Tabela 3) situavam o município de Goiânia no mesmo patamar
da qualidade de atenção para a doença existente na Polônia e
Eslováquia no final da década de 1980 e cerca de 15 a 20% abaixo daquele observado em outros países europeus, como França,
Holanda, Alemanha e Finlândia20 . No período 1985–1989, a sobrevida média de cinco anos em países europeus era de 73%21. Vale
destacar que, em um estudo internacional comparando a sobrevida relativa de cinco anos para câncer em localizações anatômicas
selecionadas (mama, cólon, reto e próstata) diagnosticados entre
1990 e 1994 e incluídos nos registros de 101 RCBP de 31 países8,
a sobrevida relativa para o câncer feminino de mama em Goiânia
(GO) (65,4%) permaneceu similar àquela descrita no presente trabalho. A similitude na estimativa da sobrevida de câncer de mama
aqui apresentada com aquela obtida em estudo internacional com
padronização da metodologia empregada para a determinação da
sobrevida relativa em diferentes países aporta validade aos resultados descritos no presente trabalho.
A heterogeneidade observada nos resultados de estudos
de sobrevida de base populacional de câncer pode resultar de
diferenças metodológicas, em especial quanto ao seguimento dos casos da doença. A determinação do status vital dos
casos de câncer na coorte foi realizada com a adoção de um
seguimento misto excludente, o qual implica o conhecimento
da condição vital dos pacientes por meio da busca ativa e da
exclusão dos casos dos quais conhecemos apenas a data do
diagnóstico13,22. Com essa opção, as estimativas de sobrevida
obtidas podem ser consideradas mais conservadoras, reduzindo o risco de superestimação da sobrevida.
A distribuição de frequências de idade na coorte de câncer
feminino de mama em estudo é concordante com o padrão
da população mundial, exceto para o grupo de mulheres com
idade superior a 75 anos, possivelmente em decorrência das
esperanças de vida desiguais entre as populações comparadas
(Tabela 1). A análise de sobrevida, segundo a faixa etária, na
coorte 1988–1990 de Goiânia (GO) revelou um padrão distinto daquele descrito em outras investigações. Alguns estudos
de sobrevida de base populacional apontaram a faixa etária
de 40–54 anos como aquela apresentando melhor sobrevida,
enquanto as faixas etárias extremas — <35 e >70 anos — evidenciavam piores resultados15,19,23. Na coorte de Goiânia, apesar
de não ter sido observada significância estatística, a melhor
sobrevida de 5 anos foi verificada na faixa etária dos 65 aos 74
anos de idade, enquanto a mais reduzida recaiu exatamente na
faixa dos 45 aos 54 anos, apontada na literatura mundial como
a que apresentaria o melhor prognóstico evolutivo.
Várias hipóteses podem ser levantadas para explicar o melhor prognóstico observado em outros estudos em mulheres na
faixa etária 45–54 anos. Pode incluir-se a hipótese que relaciona
a proximidade do climatério e o padrão hormonal observado
nesta fase da vida24. Em outra investigação, a justificativa do
melhor prognóstico foi apontada como sendo devida ao maior
cuidado com o corpo dispensado pelas mulheres e com a saúde
no período pré-climatério25. Esse comportamento acarretaria
maior atenção de mulheres e médicos para com a saúde da
mama, e o consequente aumento na frequência de diagnósticos
precoces e tratamentos mais eficazes. No caso de Goiânia, o
resultado oposto ao esperado poderia estar relacionado com a
precária estrutura da rede pública de assistência à saúde existente no final da década de 1980, responsável pelo atendimento
médico de 80% da população, no qual as ações de prevenção e
o diagnóstico precoce do câncer eram incipientes.
Para a análise da sobrevida segundo a morfologia tumoral,
os diferentes tipos histológicos foram agrupados de acordo
com sua importância prognóstica. Dessa forma, foram estabelecidos quatro grupos contendo subtipos com afinidades
estabelecidas a partir da correlação com o prognóstico e suas
implicações clínicas. Os resultados apresentados revelam
sobrevidas distintas segundo a morfologia tumoral, sendo
observada significância estatística nos resultados observados,
tanto aos 60 meses (p=0,053) quanto aos 120 meses (p=0,057)
de seguimento. O grupamento definido como CDI de baixo
grau, englobando o carcinoma tubular e o medular, foi o que
apresentou a melhor sobrevida, 85,7% aos 60 meses e 71,4%
aos 120 meses de seguimento, confirmando os dados da literatura mundial26,27. Já o CDI puro foi o que apresentou a pior
sobrevida, com 55,0 e 39,0%, respectivamente.
Em relação à variável cor da pele, apesar da não terem sido
observadas diferenças estatisticamente significativas, a sobrevida
foi mais elevada para o estrato classificado como de mulheres
brancas que nas não brancas (Tabela 2). É importante, no entanto,
considerar que a importante miscigenação étnica existente em
nosso País e o emprego da apreciação individual e visual na categorização da cor da pele podem ter introduzido distorções na
classificação dessa variável. Nesta investigação, a categorização da
cor da pele foi realizada por mais de um avaliador em diferentes
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 305-13 311
Evaldo de Abreu, Rosalina Jorge Koifman, Antonio Gomes Fanqueiro, Marcelo Gerardin Poirot Land, Sergio Koifman
serviços de saúde. Adicionalmente, considerando-se a correlação
existente entre a variável cor da pele e renda ou escolaridade, as
diferenças observadas no estudo quanto à sobrevida segundo essa
variável podem resultar da heterogeneidade no acesso à atenção de
saúde, da precocidade do diagnóstico e da qualidade da atenção
oncológica prestada às pacientes de ambos os estratos.
No plano internacional, verifica-se que os melhores índices de sobrevida são observados exatamente nos países com
maiores percentuais da doença diagnosticados na fase inicial28.
Nos Estados Unidos, segundo dados do Programa Surveillance,
Epidemiology and End Results (SEER)29, ocorreu um crescimento exponencial no número de casos novos de carcinoma in situ
diagnosticados a partir da década de 1970 (2,8% em 1973, 3,8%
em 1983 e 14,4% em 1993), sendo a realização da mamografia
apontada como a principal responsável pela detecção, desde
então, da grande maioria dos casos de carcinoma in situ30.
Os prováveis fatores associados ao incremento na sobrevida
das pacientes com câncer verificado em vários países incluem o
aumento na detecção precoce dos tumores, melhor tratamento e
o diagnóstico de formas menos agressivas do tumor31. Os autores
observam em seu estudo que, decorridos 19 anos do diagnóstico,
as pacientes com câncer de mama apresentavam o mesmo risco
de óbito observado para a população geral feminina, podendo
ser consideradas como curadas após esse período.
De uma maneira geral, os tumores considerados de melhor prognóstico, como é o caso do câncer da mama feminino,
tendem a apresentar uma acentuação na diferença entre a sobrevida observada nos países desenvolvidos e aquela dos países em desenvolvimento. O cálculo da sobrevida relativa nos
estudos de sobrevida de base populacional possibilita, entre
outros aspectos, a realização de comparações entre resultados
de estudos desenvolvidos em diferentes países.
A grande maioria dos estudos de sobrevida com base populacional disponibilizados na literatura mundial apresentam
resultados correspondentes a 60 meses de seguimento. A
probabilidade de sobrevida relativa verificada na coorte em
estudo no município de Goiânia foi de 64% aos 60 meses de
seguimento. Esse resultado, comparado ao de estudos de sobrevida com base populacional realizados na Europa e nos Estados
Unidos, situam Goiânia no patamar inferior daquele verificado
para o mesmo período (ano-calendário) naqueles países. Em
comparação com o grupo de países europeus que participou do
estudo EUROCARE13, a população do município de Goiânia
apresentou uma sobrevida relativa de câncer de mama no
mesmo patamar daquela observada na Eslovênia, Polônia e
Inglaterra em anos similares.
Certos tumores malignos, como o da mama feminina,
apresentam um melhor prognóstico quando detectados
precocemente e tratados adequadamente28. Com base nesses
312 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 305-13
fatos, pode-se supor que a menor sobrevida de cinco anos
verificada na coorte de pacientes de Goiânia, quando comparada àquelas verificadas nos países europeus e nos Estados
Unidos da América, pode decorrer das diferenças verificadas
no estadiamento tardio da doença ao diagnóstico existente
naquela população, limitando as possibilidades terapêuticas
adotadas no final da década de 1980.
A distribuição de frequências segundo faixa etária da
coorte de câncer de mama de Goiânia, quando comparada
com a mesma distribuição nas populações europeia e mundial, revelou importante diferença na contribuição das faixas
etárias extremas. Essa heterogeneidade foi particularmente
acentuada para faixa etária de mulheres com 75 e mais anos,
cuja frequência em Goiânia foi 4 vezes menor que aquela verificada na população mundial. (Tabela 2).
Segundo nosso conhecimento, o presente estudo constituiu-se no primeiro estudo brasileiro de base populacional
analisando a sobrevida de dez anos em uma coorte com câncer
feminino de mama. Os resultados observados com sobrevida
reduzida da doença apontam para a necessidade de realização
de novos estudos similares, tanto em Goiânia como em outras
cidades do País, os quais permitam avaliar os resultados do
programa de controle do câncer de mama em curso no País.
CONCLUSÕES
O acompanhamento ao longo de dez anos da coorte de
câncer de mama diagnosticada no município de Goiânia (GO)
entre 1988–1990 revelou uma sobrevida observada de 90,0%
aos 12 meses, 57,0% aos 60 meses e de 41,5% aos 120 meses
de seguimento, bem como uma sobrevida relativa de, respectivamente, 97,0, 64,0 e 50,0%. Essas estimativas equiparavam a
sobrevida de câncer de mama em Goiânia (GO) àquelas mais
reduzidas observadas aos 60 meses de seguimento em países
europeus durante o mesmo período.
AGRADECIMENTOS
Os autores são gratos à equipe de registradores do Registro
de Câncer de Base Populacional de Goiânia e a sua coordenadora durante a realização do estudo, Maria Paula Curado, pela
disponibilização dos dados do Registro. São igualmente agradecidos ao grupo de pesquisadores do Estudo EUROCARE
e particularmente a Gemma Gatta (Istituto Nazionale dei
Tumori, Milão, Itália) e a Carmen Martinez-Garcia (Escuela
Andaluza de Salud Publica, Granada, Espanha) pelo estímulo
e sugestões durante a execução desta investigação. A realização deste estudo foi parcialmente apoiada pelo Conselho
Nacional de Pesquisas e Desenvolvimento Científico (CNPq).
Sobrevida de câncer de mama em Goiânia
REFERÊNCIAS
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN
2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase
n. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on
Cancer; 2011 [cited 2012 Apr 07]. Avaliable from: http://globocan.iarc.fr
2. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer
statistics. CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90.
3. Wang H, Thoresen SO, Tretti S. Breast cancer in Norway 1970–1993:
a population-based study on incidence, mortality and survival. Br J
Cancer. 1998;77(9):1519-24.
4. Hermon C, Beral V. Breast cancer mortality rates are leveling off or
beginning to decline in many western countries: analysis of time trends,
age-cohort and age-period models of breast cancer mortality in 20
countries. Br J Cancer. 1996;73(7):995-60.
5. Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, Lindgren A, Lindqvist M, Rydén S, et
al. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish
randomised trials. Lancet. 1993;341(8851):973-8.
6. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, Fryback DG, Clarke L, Zelen M,
et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast
cancer. N Engl J Med. 2005;353(17):1784-92.
7. Howlader NA, Noone AM Krapcho M. SEER Cancer Statistics Review, 1975–
2008 [Internet]. National Cancer Institute. Bethesda, MD. 2011 [cited 2012
Apr 14]. Available from: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html
8. Coleman MP, Quaresma M, Berrino F, Lutz JM, De Angelis R, Capocaccia R,
et al. Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study
(CONCORD). Lancet Oncol. 2008;9(8):730-56.
9. Organização Mundial da Saúde. Classificação Internacional de Doenças,
9ª Revisão [Internet] [cited 2012 Apr 07]. Available from: http://www.
cdc.gov/nchs/icd/icd9cm.htm
10. Dean JA, Dean AG, Burton AH, Draker RC. Epi Info, version 6.04 a
word processing database and statistics program for epidemiology on
microcomputers, 1990. USD Incorporated, Stone Mountain, Georgia.
11. Norusis MJ. SPSS for Windows release 17.0, 1998. Chicago: SPSS Inc.
12. Hakulinen T, Abeywickrama KH. A computer program package for relative
survival analysis. Comput Programs Biomed. 1985;19(2-3):197-207.
13. Sant M, Capocaccia R, Coleman MP, Berrino F, Gatta G, Micheli A, et
al. Cancer survival increases in Europe, but international differences
remain wide. Eur J Cancer. 2001;37(13):1659-67.
14.Kaplan EL, Meyer P. Non parametric estimation from incomplete
observation. J Am Stat Ass. 1958;53:457-81.
município de São Paulo e tendência no período 1969–1998. São Paulo:
Ministério da Saúde, Tomgraf Editora; 2001.
18. Parkin DM, Muir CS, Whelan SL, Gao YT, Ferlay J, Powell J. Cancer
incidence in five continents. Volume VI. Lyon: IARC Scientific
Publications n. 120; 1992.
19.Henson DE, Ries LA, Carriaga MT. Conditional survival of 56,268
patients with breast cancer. Cancer. 1995;76(2):237-42.
20. Quinn MJ, Martinez-Garcia C, Berrino F. Variations in survival from
breast cancer in Europe by age and country, 1978–1989. EUROCARE
Working Group. Eur J Cancer 1998;34(14):2204-11.
21.Sant M, EUROCARE Working Group. Overview of EUROCARE-2
results on survival of cancer patients diagnosed 1985-89. In: Berrino F,
Capocaccia R, Estève J, et al. (eds). Survival of cancer patients in Europe:
the EUROCARE-2 study. Lyon: IARC Scientific Publications n. 151;
1999. p. 525-41.
22. Bustamante-Teixeira MT, Faerstein E, Latorre MR. Técnicas de análise de
sobrevida. Cad Saude Publica. 2002;18(3):579-94.
23. Sant M, Capocaccia R, Verdecchia A, Estève J, Gatta G, Michelli A, et al.
Survival of women with breast cancer in Europe: variation with age, year
of diagnosis and country. Int J Cancer. 1998;77(5):679-83.
24.Stoll BA. High risk breast cancer in young women. Eur J Cancer.
1991;27(6):808.
25. Sant M, Gatta G, Micheli A, Verdecchia A, Capocaccia R, Crosignani P,
et al. Survival and age at diagnosis of breast cancer in a population-based
cancer registry. Eur J Cancer. 1991;27(8):981-4.
26. Komaki K, Skamoto G, Sugano H, Morimoto T, Monden Y. Mucinous
carcinoma of the breast in Japan. A prognostic analysis based on
morphologic features. Cancer. 1988;61:989-96.
27. Diab SG, Clark GM, Osborne CK, Libby A, Allred DC, Elledge RM.
Tumor characteristics and clinical outcome of tubular and mucinous
breast carcinomas. J Clin Oncol. 1999;17(5):1442-8.
28.Sankaranarayanan R, Black RJ, Swaminthan R, Parkin DM.
An overview of cancer survival in developing countries. In:
Sankaranarayanan R, Black RJ, Swaminathan R, Parkin DM (eds).
Cancer Survival in Developing Countries. Lyon: IARC Scientific
Publications n. 145; 1998. p. 135-73.
29. Surveillance, Epidemiology and End Results – SEER. Cancer statistics
available online [Internet]. [cited 2012 Apr 07]. Available from: http://
seer.cancer.gov/csr/1975_2003/results_merged/sect_04_breast.pdf
15. Berrino F, Verdecchia A, Lutz JM, Lombardo C, Micheli A, Capocaccia R,
EUROCARE Woking Group. Comparative cancer survival information
in Europe. Eur J Cancer. 2009;45(6):901-8.
30. Ernster VK, Barclay J, Kerlikowske K, Wilkie H, Ballard-Barbash R.
Mortality among women with ductal carcinoma in situ of the breast
in the population-based surveillance, epidemiology and end results
program. Arch Intern Med. 2000;160(7):953-8.
16. Brasil. Ministério da Saúde. Câncer no Brasil – Dados dos registros de
câncer de base populacional, vol. 2. Rio de Janeiro, 1995. Pro-Onco,
Instituto Nacional de Câncer.
31. Nab AB, Hop WCJ, Crommelin MA, Kluck HM, Van der Heijden LH,
Coebergh JW. Changes in long term prognosis for breast cancer in a
Dutch cancer registry. BMJ 1994;309(6947):86-9.
17.Mirra AP, Latorre MRO, Veneziano DB. Incidência de câncer
no município de São Paulo. 1997–1998. Mortalidade de câncer no
Recebido em: 23/03/2012
Aprovado em: 03/06/2012
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 305-13 313