Posicionamento desfavorável de implantes dentários

ISSN:
Versão impressa: 1806-7727
Versão eletrônica: 1984-5685
Artigo de Caso Clínico
Case Report Article
Posicionamento desfavorável de implantes
dentários ântero-superiores — relato de caso
Non-favorable positioning of anterosuperior
dental implants — case report
João César ZIELAK*
Maria Kele Dias Maia de ARAÚJO**
Rosana Aparecida Custódio ORNAGHI**
Allan Fernando GIOVANINI***
Edson Alves de CAMPOS****
Tatiana Miranda DELIBERADOR*****
Endereço para correspondência:
Address for correspondence:
João César Zielak
Rua Professor Pedro Viriato Parigot de Souza, 5.300 – Bairro Campo Comprido
CEP 81280-330 – Curitiba – PR
E-mail: [email protected]
Recebido em 23/11/08. Aceito em 16/1/09.
Received on November 23, 2008. Accepted on January 16, 2009.
* Doutor em Processos Biotecnológicos. Professor de graduação e pós-graduação do curso de Odontologia da Universidade Positivo.
** Alunas do curso de Odontologia da Universidade Positivo.
*** Doutor em Patologia Bucal. Professor de graduação e pós-graduação do curso de Odontologia da Universidade Positivo.
**** Doutor em Dentística. Professor de graduação e pós-graduação do curso de Odontologia da Universidade Positivo.
***** Doutora em Periodontia. Professora de graduação e pós-graduação do curso de Odontologia da Universidade Positivo.
Palavras-chave:
implante dentário;
complicações
protéticas; epítese.
Resumo
Introdução: O tratamento com implantes tem se demonstrado uma
ótima alternativa para a reabilitação bucal. No entanto é importante
que alguns critérios sejam observados para obtenção de sucesso.
Objetivo: Este trabalho teve como objetivo relatar uma abordagem
alternativa para uma condição clínica de posicionamento desfavorável
de implantes ântero-superiores, somado a um planejamento protético
inicial também desfavorável. Relato de caso: Paciente de 60 anos,
gênero feminino, possuía prótese fixa sobre implantes vestibularizados
em região envolvendo incisivos centrais e laterais superiores e com
presença de doença peri-implantar. Nova abordagem protética com
prótese fixa e pilares individuais, permitindo higienização, e epítese
RSBO v. 6, n. 2, 2009 –
215
estética foram realizadas. Acompanhamentos de 3, 6, 9 e 12 meses
foram feitos. Conclusão: O uso de uma alternativa protética como a
epítese, ou gengiva artificial removível, demonstrou ser eficiente no
que diz respeito à estética e à função mastigatória, permitindo a
higienização da região, fator importantíssimo na manutenção da saúde
peri-implantar.
Keywords:
dental implantation;
prosthetic
complications; gingival
mask.
Abstract
Introduction: The treatment with implants has demonstrated to be a
good alternative to oral rehabilitation. However, it is important to follow
some criteria in order to achieve success. Objective: This report
showed an alternative approach to a clinical condition of non-favorable
positioning of anterosuperior dental implants, added to an also nonfavorable initial prosthetic planning. Case report: Female patient, 60
years old, with fixed prosthesis over labial inclined implants, in the
central and lateral superior incisors region, and with peri-implant
disease. A new approach with fixed prosthesis and single abutments,
what allows cleaning, and also removable gingival mask was applied.
Monitoring of 3, 6, 9 and 12 months were done. Conclusion: The use
of a prosthetic alternative such as gingival mask demonstrated to be
efficient regarding esthetic and masticatory functions, contributing to
oral hygiene, an important factor to peri-implant tissues health.
Introdução
Ao longo do tempo, por meio de estudos e
pesquisas, a Implantodontia tem mostrado ser uma
modalidade terapêutica da Odontologia com a qual
se podem atingir níveis notórios de sucesso [5]. No
entanto vários são os fatores capazes de influenciar
a obtenção de resultados satisfatórios nas
reabilitações com implantes, principalmente quando
antes do processo cirúrgico existem limitações
anatômicas (ósseas e/ou gengivais) – o que pode
interferir nos trabalhos protéticos e, em última
análise, na estética final.
É o caso, por exemplo, da região anterior da maxila,
que em período precedente ao tratamento com
implantes foi acometida por problemas periodontais,
levando à perda de volume tecidual, e, depois do devido
tratamento, a instalação de implantes acabou por
deixá-los em uma posição desfavorável para os
trabalhos protéticos convencionais.
Assim, a preocupação com a saúde periodontal
nesses casos é fundamental, uma vez que implantes
em dada região podem aumentar o risco do
desenvolvimento de patologias peri-implantares,
principalmente se a instalação da prótese, por
questões estéticas e/ou fonéticas, prejudicar a
higienização local [5, 14].
Entre os problemas peri-implantares mais
frequentes é possível destacar a mucosite periimplantar e a peri-implantite, definidas como
processo inflamatório reversível, afetando os tecidos
moles ao redor do implante (mucosite) e/ou o tecido
ósseo de suporte (peri-implantite) [22]. Ambas têm
como medidas preventivas: 1) prótese que permite
uma boa higiene; 2) controle de placa bacteriana pelo
paciente; 3) tratamento de possíveis locais de origem
da inflamação periodontal [21].
Em algumas situações o implante precisa ser
colocado em área cujo longo eixo não é compatível
com o posicionamento do dente no arco, sendo
necessário em tais casos lançar mão de
compensações protéticas que venham a corrigir a
dificuldade. Para minimizar ou tentar compensar
implantes mal posicionados, há de se pensar em
uma prótese que promova tanto a estética quanto
condições de higiene, como já citado anteriormente,
a fim de preservar a saúde gengival e evitar danos
ainda mais sérios ao paciente [3].
Nos casos de limitação vertical, horizontal e de
suporte labial, o uso de uma gengiva removível
(epítese) pode ser uma opção. Com essa abordagem
de tratamento o paciente tem: boa condição de
higienização, já que pode remover a epítese; fonética,
porque os espaços são totalmente obliterados; e boa
estética, uma vez que se preenche totalmente o
suporte necessário para o lábio, como se faz nas
próteses totais. Se o paciente aceita a limitação da
estrutura removível, este é um tipo muito
interessante a ser oferecido [10]. Dessa forma,
especialmente nas situações de implantes em região
Zielak et al.
216 – Posicionamento desfavorável de implantes dentários ântero-superiores — relato de caso
anterior, é imprescindível um planejamento integral,
considerando as interdependências entre as
características inerentes ao paciente e as fases
cirúrgica e protética.
O presente trabalho teve como objetivo relatar
uma abordagem alternativa para um caso clínico de
posicionamento desfavorável de implantes ânterosuperiores somado a um planejamento protético
inicial também desfavorável.
Relato de caso
Paciente de 60 anos, gênero feminino, procurou
atendimento na Clínica Odontológica da
Universidade Positivo com o objetivo de resolver
problemas de sangramento em região superior
anterior, local de uma prótese fixa sobre implantes.
A paciente também se queixava de mau hálito e usava
prótese de 4 elementos, com gengiva artificial fixada
sobre a estrutura metálica, cujo desenho dificultava
sua higienização (figura 1A). Após remoção da
prótese (figura 1B), verificou-se sangramento
intenso, com tecidos peri-implantares inflamados e
grande vestibularização dos implantes. Foi iniciado
o tratamento da peri-implantite mediante antissepsia
com bochecho de clorexidina a 0,12% (Periogard,
Colgate, São Paulo, Brasil), seguido de limpeza local
com gaze embebida em água oxigenada 10 volumes
(Tayuyna, São Paulo, Brasil), raspagem submarginal
com cureta de carbono (Hu-Fredy, Nova York,
Estados Unidos) e polimento dos implantes com taça
de borracha. A paciente foi orientada quanto à
higienização, continuando o uso de colutório com
clorexidina de três a quatro vezes ao dia, além de
medicação sistêmica (amoxicilina 500 mg, de 8/8 h
por sete dias, e concomitantemente metronidazol
250 mg, também de 8/8 h, mas por dez dias). Como
a paciente já utilizava prótese parcial removível por
conta de falhas em regiões posteriores, adicionaramse dentes e gengiva acrílicos à estrutura da prótese
parcial removível (PPR) na região da prótese sobre
implantes. A proservação ocorreu por 3 e 6 meses,
pelo fato de a paciente ter se mudado de cidade.
Após esse tempo, novos intermediários foram
confeccionados (figura 2A), assim como nova
estrutura metálica de pônticos. Depois, provou-se a
aplicação da cerâmica sobre a estrutura, cujos
limites permitiam um grande espaço para
higienização entre os intermediários e os implantes
(figura 2B), respeitando-se a altura do sorriso da
paciente (figura 3A).
Partiu-se então para a confecção da gengiva
artificial removível (epítese), capaz de obliterar
os espaços entre a cerâmica e a base da prótese
fixa, com um mínimo de espessura (figura 3B).
Após três meses, a paciente relatou insatisfação
com a epítese confeccionada: cor muito clara,
superfície muito plana e extensão excessiva para
fundo de vestíbulo. Optou- se assim pela
confecção de nova epítese. Provou-se em cera uma
mais contornada, de superfície ondulada, e com
menor extensão para fundo de vestíbulo. De
acordo com a paciente, a segunda epítese resultou
em aspecto satisfatório em relação à estética e
ao conforto (figuras 4A e 4B).
Figura 1 — (A) Aspecto clínico inicial; (B) Aspecto da
peri-implantite após remoção inicial da prótese
Figura 2 — (A) Prova de intermediários; (B) Prova da
porcelana
Figura 3 — (A) Instalação da prótese fixa; (B) Sorriso
após instalação da prótese fixa e primeira epítese
Figura 4 — (A) Aspecto da segunda epítese após
confecção; (B) Sorriso após instalação da segunda epítese
RSBO v. 6, n. 2, 2009 –
Discussão
Algo muito importante no planejamento
odontológico é a forma de abordar a expectativa dos
pacientes. Muitos deles procuram os consultórios
buscando tratamentos que são amplamente
vinculados na mídia como algo acessível a todos,
como por exemplo implantes e próteses imediatos.
Por vezes a odontologia das propagandas de rádio e
televisão, de revistas e jornais, de panfletos
distribuídos nas ruas e recentemente na internet [6]
pode criar expectativas falsas nas pessoas,
especialmente pelo uso de imagens dentárias
perfeitas como se fossem reabilitações. É verdade
que a Odontologia contemporânea é capaz de realizar
trabalhos muito próximos daqueles obtidos pela
natureza – e por vezes esteticamente até melhores –,
mas isso nem sempre é possível para qualquer
paciente. No entanto, da forma como o marketing
geralmente explora os serviços de saúde, no intuito
da geração de lucro, esse fato nunca é mencionado.
Infelizmente, e isso pode acontecer em qualquer área
que envolva interesses econômicos, é comum ocorrer
uma inversão de valores, em que vale mais o
dinheiro; assim, a promessa de tratamentos
milagrosos passa a ser um aspecto que supera o
interesse pela saúde dos indivíduos – ultimamente
parece até que a Odontologia foi convertida à filosofia
da prosperidade.
Alguns pacientes, por ignorância quanto ao
prognóstico de seus próprios casos, decidem com
veemência que são “donos” dos planejamentos e, por
acreditarem que podem atingir um estado tal sem
necessariamente passarem pelas dificuldades que
a maioria dos pacientes enfrenta tradicionalmente,
“forçam” sob suas condições o rumo final dos
tratamentos odontológicos que se lhes aplicam. Uma
forma de melhorar essa compreensão e de convencêlos das limitações do seu caso é o uso da tomografia
computadorizada e de programas que permitem a
simulação virtual dos tratamentos (ex.: Dental Slice,
Bioparts, Brasília, Brasil), o que serve de ferramenta
educativa de grande valor [23].
Por outro lado também existem alguns
profissionais que se deixam levar pela opinião mais
forte de seus pacientes e que, em função do
pagamento que recebem pelos serviços prestados
ou por incompetência científica, acabam por ceder,
aplicando tratamentos que podem levar a resultados
duvidosos. Nessas ocasiões, por questões de cunho
legal o dentista consciente oferecerá a seu paciente
um termo de consentimento livre e esclarecido para
assinar, especialmente quando o tratamento é
prolongado e oneroso e ainda sujeito à chance de
insucesso – lembrando do pré-requisito fundamental
217
de que tudo deve ser realizado dentro da ética.
Normalmente esse tipo de atitude já evita que o
paciente queira exigir sua vontade sobre as decisões
sugeridas pelo profissional [17].
Dessa maneira, e tendo em vista que profissional
e paciente estão totalmente cientes e são
concordantes na aplicação do tratamento, ainda
assim pode haver a colocação de implantes dentários
que ocupem posições desfavoráveis, mesmo com
todos os cuidados do planejamento, pois há
limitações anatômicas que acabam não sendo
eliminadas por impossibilidades inerentes ao
paciente quanto à enxertia, por exemplo [18]. No
que diz respeito à estética, quanto maior a exigência
maior a necessidade de cooperação e conscientização
do paciente em relação às dificuldades, limitações e
duração do tratamento [5].
Sabe-se que a ausência de elementos dentários
na região anterior da maxila apresenta grande
influência cultural e que, além de prejudicar aspectos
estéticos faciais, pode modificar até o
comportamento psicológico e social do paciente.
Assim, como o uso de implantes osseointegrados
nessa região vem aumentando, deve-se não só
considerar a importância da estabilidade em longo
prazo como também buscar a obtenção de
características estéticas o mais naturais possível na
reabilitação, uma vez que essa modalidade de
tratamento pode até devolver a função de sensação
de carga na mastigação, característica conhecida
como osseopercepção [21].
Por outro lado, a necessidade de restaurações
estéticas em implantes catalisa a busca pelo
posicionamento mais preciso deles. Hoje a seleção
de largura, angulação e profundidade tornou-se talvez
até mais importante do que o tipo ou a marca do
implante. A biologia dos tecidos peri-implantares
também tem sido estudada a fim de prover
informações sobre o emprego de novos desenhos e
formas de implantes para obtenção de um resultado
estético superior [13]. O mercado disponibiliza uma
grande variedade de sistemas, criando muitas opções
de aplicação clínica. É possível que um determinado
caso seja resolvido de diversas maneiras, mas podem
existir desenhos de implantes e componentes que
melhor se adaptem a um dado caso – daí a
importância de conhecer diferentes sistemas.
Além disso, os profissionais que trabalham com
implantes precisam conhecer concomitantemente as
fases cirúrgica e protética, passando pela seleção
correta do implante e dos componentes protéticos
disponíveis, fatores esses imprescindíveis para o
sucesso do tratamento [4]. Por isso, para evitar
grandes divergências entre procedimentos cirúrgicos
Zielak et al.
218 – Posicionamento desfavorável de implantes dentários ântero-superiores — relato de caso
e protéticos envolvendo implantes – conceitos como
os relacionados ao Planejamento Reverso [9], por
exemplo –, também devem ser observados os
seguintes aspectos: no caso de reabilitações em que
extrações são realizadas e a instalação de implantes
ocorre imediatamente, o fator anatômico a ser levado
em conta refere-se à quantidade e à forma da maxila
previamente às extrações, e as técnicas cirúrgicas
usadas têm de inibir ao máximo as perdas e, se
possível, promover ganhos de volume tecidual,
facilitando assim a fase protética. O uso de enxerto
de tecido conjuntivo, de osso autógeno e de
biomateriais sobre a área implantada pode
demonstrar eficiência em defeitos do rebordo
alveolar para melhoria da estética em implantes com
posição desfavorável [19].
Na elaboração de um planejamento para
reconstrução maxilomandibular é fundamental
uma avaliação minuciosa das informações
diagnósticas anatômicas e biológicas do paciente a
ser tratado [16]. Estudos recentes têm demonstrado
que a previsibilidade de próteses anteriores
implanto-suportadas na maxila é dependente de
numerosos critérios reconstrutivos [15, 25]. A
correta avaliação da posição da linha máxima de
sorriso do paciente, por exemplo, pode determinar
a escolha da técnica cirúrgica – esse é um exemplo
de um conceito de prótese influenciando um
conceito cirúrgico [8].
Entre os fatores biológicos que devem ser
observados incluem-se a qualidade óssea e os
fatores sistêmicos, como: osteoporose, qualidade
da dieta, doenças sistêmicas e suprimento
vascular da região [10]. Mais especificamente em
relação à boca, a quantidade e qualidade da
mucosa, a forma dentária, a forma do tecido ósseo
remanescente e as considerações sobre aspectos
periodontais dos dentes vizinhos ao sítio cirúrgico
também representam alguns dos critérios que têm
de ser levados em conta [22]. Além desses, é
necessário que fatores mecânicos, como a
distribuição de estresse por exemplo, estejam de
acordo com os aspectos relevantes adequados no
planejamento e na manutenção do tratamento com
implantes [2, 7, 12].
Alguns exemplares de componentes protéticos em
sistemas convencionais que auxiliam na reabilitação
de implantes em posicionamento desfavorável são:
pilares personalizados do tipo Procera ® , que
demonstram uma minimização de altura da parede
gengival em situações em que o implante esteja mais
superficial, colaborando para a estética; pilares préfabricados, como CeraOne, vela e Easy Abutment; e
pilares preparáveis, que apesar de terem certas
limitações possuem alguns pontos positivos, como
simplicidade de técnica e baixo custo. Dentro de suas
limitações, esses pilares são capazes de atender de
maneira satisfatória um grande número de casos,
oferecendo função e estética [24].
No relato de caso deste trabalho, como os
implantes estavam com angulação muito
acentuada, planejaram-se uma prótese fixa com
pilares fundidos e uma epítese. A adaptação da
paciente à gengiva artificial foi determinante para
o planejamento definitivo do tratamento. Mesmo
com um recobrimento irregular (pela epítese final)
da porção cervical da prótese fixa de coroas
cerâmicas (figura 4B), a paciente mostrou-se
satisfeita com o trabalho, uma vez que em sua
opinião um resultado mais natural foi obtido com
a segunda epítese. Além disso, a menor extensão
para fundo de vestíbulo e uma superfície não plana
produziram maior conforto. Nessas questões, o
paciente deve sempre participar do planejamento
e fornecer as diretrizes para a reabilitação. Cabe
ao odontólogo saber como incorporar a opinião
do paciente a um plano de tratamento baseado
em evidências científicas.
Um outro problema que pode ter ligação com o
posicionamento desfavorável de implantes e
consequente execução protética desfavorável, como
a condição relatada no início deste trabalho, é uma
complicação como a doença peri-implantar
(mucosite ou peri-implantite). A principal dificuldade
no tratamento da peri-implantite, por exemplo, está
em conseguir uma descontaminação eficaz da
superfície do implante. Em função da eliminação
bacteriana deficiente, relata-se uma baixa taxa de
sucesso (20-40%) [21] ou uma alta, dependendo do
diagnóstico correto, da remoção eficiente da placa
na superfície do implante e da colaboração do
paciente [11]. No entanto essa descontaminação é
de fundamental importância e pode ser associada a
técnicas regenerativas [18]. As técnicas mais comuns
de descontaminação são a raspagem e curetagem, a
aplicação de clorexidina tópica e o uso de medicação
sistêmica de antibióticos, como a amoxicilina e o
metronidazol, demonstrados neste relato, bem como
coadjuvantes, tais como o jato de bicarbonato e a
aplicação de laser de baixa potência (0.8 a 1.0 W)
usado com critério [21]. Após os seis meses de
proservação do tratamento da doença periimplantar, que inicialmente foi diagnosticada como
mucosite, a perda clínica de volume tecidual
mostrou-se mais acentuada na região cervical
vestibular do elemento 22 (figuras 2A e 2B) –
resultado de atividade de peri-implantite –, mesmo
que inicialmente a reação inflamatória tenha tido
RSBO v. 6, n. 2, 2009 –
aspecto mais intenso na região cervical do elemento
12 (figura 1B).
Por conta da condição anatômica da paciente e
da posição desfavorável dos implantes ânterosuperiores, a opção pela epítese demonstrou ser uma
escolha viável para este caso. As coroas em cerâmica
ficaram harmônicas e a paciente passou a sorrir com
mais confiança. Uma condição de higienização
satisfatória também foi alcançada, resultando em
ausência de sinais inflamatórios visuais e de
sangramento no período de 6 meses. Outros
aspectos, tais como índice de placa e profundidade
clínica de sondagem [20] ao redor dos implantes,
além de aspectos radiográficos e tomográficos,
devem ser analisados durante a continuidade e
proservação do caso.
Conclusão
No caso dos implantes ântero-superiores em
posicionamento desfavorável deste trabalho, o uso
de uma alternativa protética como a epítese, ou
gengiva artificial removível, demonstrou ser eficiente
no que diz respeito à estética e à função mastigatória,
permitindo a higienização da região, fator
importantíssimo na manutenção da saúde periimplantar.
Referências
1. Abarca M, Van Steenberghe D, Malevez C, Jacobs
R. The neurophysiology of osseointegrated oral
implants. A clinically underestimated aspect. J Oral
Rehabil. 2006 Mar;33(3):161-9.
2. Akça K, Fanuscu MI, Caputo AA. Effect of
compromised cortical bone on implant load
distribution. J Prosthodont. 2008 Dec;17(8):616-20.
3. Barbosa ALT, Silva WP, Martinez Júnior W, Cunha
HA, Cruz RM. Falhas mecânicas e biológicas das
próteses sobreimplantes. Implant News. 2006 May;
3(3):263-9.
4. Batista MA, Rubo MC, Kaiser ROF. Critérios de
sucesso e causas de insucessos em implantodontia
– revisão de literatura. Rev Bras Implantodont
Prótese Implant. 2002 Oct;9(36):313-21.
5. Bezerra FJB, Lenharo A. Terapia clínica avançada
em implantodontia. São Paulo: Artes Médicas; 2002.
p. 271-2.
6. Blatchford B. Passion, profitability, and positive
attitude. J Am Coll Dent. 2007 Spring;74(1):15-8.
219
7. Celik G, Uludag B. Photoelastic stress analysis of
various retention mechanisms on 3-implant-retained
mandibular overdentures. J Prosthet Dent. 2007
Apr;97(4):229-35.
8. Chee WW. Treatment planning: implant-supported
partial overdentures. J Calif Dent Assoc. 2005
Apr;33(4):313-6.
9. Curcio R, Perin GL, Chilvarquer I, Borri ML, Ajzen S.
Use of models in surgical predictability of oral
rehabilitations. Acta Cir Bras. 2007 Sep Oct;22(5):387-95.
10. Davarpanah M, Martinez H, Kebir M, Tecucianu
J-F. Manual de implantodontia clínica. Porto Alegre:
Artmed; 2003.
11. De Araújo Nobre M, Capelas C, Alves A,
Almeida T, Carvalho R, Antunes E et al. Nonsurgical treatment of peri-implant pathology. Int
J Dent Hyg. 2006 May;4(2):84-90.
12. Ding X, Liao SH, Zhu XH, Zhang XH, Zhang L.
Effect of diameter and length on stress distribution
of the alveolar crest around immediate loading
implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2008 Sep;
9999(9999): Journal Compilation © 2008,
Blackwell Munksgaard. Disponível em: http://
dx.doi.org/10.1111/j.1708-8208.2008.00124.x
13. Hermann F, Lerner H, Palti A. Factors influencing
the preservation of the peri-implant marginal bone.
Implant Dent. 2007 Jun;16(2):165-75.
14. Horwitz J, Zuabi O, Machtei E. Radiographic
changes around immediately restored dental
implants in periodontally susceptible patients: 1-year
results. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008 May/
Jun;23(3):531-8.
15. Lai YL, Chou IC, Liaw YC, Chen HL, Lin YC, Lee
SY. Triple immediate therapy (ridge expansion, soft
tissue augmentation, and provisional restoration) of
maxillary anterior single implant. J Periodontol.
2007 Jul;78(7):1348-53.
16. Misch CE. Implantes dentários contemporâneos.
São Paulo: Santos; 2000.
17. Parker LS, Satkoske VB. Conflicts of interest:
are informed consent an appropriate mode and
disclosure an appropriate remedy? J Am Coll Dent.
2007 Summer;74(2):19-26.
Zielak et al.
220 – Posicionamento desfavorável de implantes dentários ântero-superiores — relato de caso
18. Pelegrine AA, Costa EC, Sendyr WR. Enxerto de
tecido conjuntivo: uma alternativa para alcançar
estética perimplantar – relato de caso clínico.
Implant News. 2006 May/Jun;3(3):249-54.
19. Petrungaro PS. An update on implant placement
and provisionalization in extraction, edentulous, and
sinus-grafted sites – a clinical report on 3200 sites
over 8 years. Compend Contin Educ Dent. 2008
Jun;29(5):288-94, 296, 298-300.
20. Porras R, Anderson GB, Caffesse R, Narendran S,
Trejo PM. Clinical response to 2 different therapeutic
regimens to treat peri-implant mucositis. J Periodontol.
2002 Oct;73(10):1118-25.
21. Querido MRM. Implantes osseointegrados:
inovando soluções. Rio de Janeiro: Artes Médicas;
2004.
22. Rangert B, Renouard F. Fatores de risco no
tratamento com implantes – evolução clínica e
conduta. São Paulo: Quintessence; 2001.
23. Rubio Serrano M, Albalat ES, Peñarrocha DM.
Software applied to oral implantology: update. Med
Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Oct 1;13(10):E661-5.
24. Souza SA, Nobilon MA, Carvalho ALA. Ala de
pilares personalizados procera: uma solução para
implantes mal posicionados – relato de caso clínico.
Rev
Bras
Implant
Prótese
Implant.
2002;10(38):143-6.
25. Zahrani AA. Augmentation in two stages of
atrophic alveolar bone prior to dental rehabilitation:
a case report. J Contemp Dent Pract. 2007 Sep
1;8(6):57-63.