Amilen Silvia Batista Sena - FAO-UFAM

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
AMILEN SÍLVIA BATISTA SENA
RECONSTRUÇÕES CORONÁRIAS EM TRAUMATISMO
ANTERIOR – UM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
Monografia apresentada à disciplina de
TCC II da Faculdade de Odontologia da
Universidade
Federal
do
Amazonas,
como requisito parcial para obtenção do
título de Cirurgião - Dentista.
Orientadora: Profª Drª. Flávia Cohen Carneiro
MANAUS
2009
AMILEN SÍLVIA BATISTA SENA
RECONSTRUÇÕES CORONÁRIAS EM TRAUMATISMO
ANTERIOR – UM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
Monografia apresentada à disciplina de
TCC II da Faculdade de Odontologia da
Universidade
Federal
do
Amazonas,
como requisito parcial para obtenção do
título de Cirurgião - Dentista.
Aprovado em 06 de novembro de 2009.
BANCA EXAMINADORA
Profª Drª. Flávia Cohen Carneiro – Presidente
Universidade Federal do Amazonas
Profº. Dr. Emílio C. Sponchiado Júnior – Membro
Universidade Federal do Amazonas
Profº. Gustavo Henrique Pimentel – Membro
Universidade Federal do Amazonas
Aos meus pais, que me deram a vida e me
ensinaram a vivê-la com dignidade e, aos mestres que
participaram dessa jornada, cujo apoio, incentivo e
torcida foram fundamentais para que eu chegasse até
aqui.
AGRADECIMENTOS
A Deus, nosso pai eterno...
Que sempre esteve ao meu lado, nas minhas quedas, nas minhas fraquezas, nas lutas e
vitórias.
Aos meus pais, Hudson e Iolanda...
Por abrirem a porta do meu futuro com o estudo, pelo apoio, pela confiança e
dedicação, pelo investimento não apenas financeiro, mas de amor e carinho. Por tudo o que
abdicaram para que eu pudesse estar aqui agora e pela eterna preocupação em transmitir às
suas filhas a importância e a valorização do conhecimento. Amo vocês!
Às minhas irmãs, Charleny e Laiana...
Pela paciência e compreensão nas noites mal dormidas, causadas pelas minhas horas
de estudo inapropriadas.
À minha família...
Que pelo carinho, entenderam e aceitaram as minhas ausências nas tão tradicionais
reuniões de família.
A todos os professores da Faculdade de Odontologia da UFAM...
Pelos ensinamentos ao longo dos anos e pela enorme contribuição para minha
formação acadêmica.
À minha orientadora, Profª. Flávia Cohen-Carneiro...
Por ter acreditado e confiado no meu trabalho, pela dedicação e compromisso
demonstrado durante as minhas orientações, por ter me guiado e aberto as portas ao mundo
dos trabalhos e pesquisas científicas, até então inexplorável por mim. E principalmente pelos
conselhos e conhecimentos divididos comigo que foram essenciais na minha conduta ética,
humana e profissional na Odontologia. A senhora foi como uma mãe, obrigada por tudo.
Ao professor, Dr. Emílio Sponchiado...
Pela imensa humildade, generosidade, simplicidade, bom humor, dedicação, incentivo,
elogios e parceria demonstrada aos alunos. Em cada professor um mestre; em cada mestre um
universo. Talvez, saber ensinar seja mais difícil que conseguir aprender. Obrigada mestre por
tornar o aprendizado muito mais fácil e prazeroso e, por ter feito eu me apaixonar pela
Endodontia. Admiro-lhe por sua personalidade e competência com que desenvolve seu
trabalho.
À minha querida professora, Fikriye Yurtsever...
Por seu desempenho e contribuição, na área de Periodontia, na realização deste
trabalho. Pela amizade, companheirismo, pelas conversas e papos descontraídos, momentos
estes, que vão ficar para sempre em minha lembrança. Carinho enorme por você sempre!
À minha dupla durante toda a faculdade, Thatiana Lima...
Pelos momentos de descontração e divertimento, pela amizade construída e fortalecida
nesses cinco anos. Por ter me ajudado e ter aguentado estar do meu lado em todos os
momentos. Respeito e admiro-lhe muito amiga.
Aos meus grandes amigos Danniel Moraes, Larissa Saraiva, Lissa Sato, Monik
Carneiro e Nair Priscilla...
Conseguimos!!! Soubemos conviver e respeitar as nossas diferenças; dividimos medo,
incertezas e inseguranças, mas somamos entusiasmo, forças e alegrias. A companhia de vocês
tornou mais amena a nossa jornada. Valeu a pena os dias de cansaço, as intermináveis horas
de estudo, as noites mal dormidas e cada momento vivido. Hoje, temos um pouco do outro em
cada um de nós. Obrigada amigos por tornar inesquecível a minha formação acadêmica. Amo
de maneira especial, cada um de vocês.
Aos que não constam na lista, que a ausência nunca signifique o esquecimento...
Levarei saudades de cada dia de nossa jornada e com a esperança de, em breve,
reencontrá-los.
E a todos que fizeram parte da minha família chamada Odonto...o meu enorme
agradecimento.
Se enxerguei mais longe, foi por que
me apoiei no ombro de gigantes.
Isaac Newton
RESUMO
O objetivo do presente trabalho foi descrever a recuperação coronária de dentes
extensamente destruídos por traumatismo dentário, por meio da integração das especialidades
de periodontia, endodontia e dentística. Paciente MCFS, do sexo feminino, 15 anos,
compareceu a Clínica Integrada-FAO ⁄ UFAM com história de queda de bicicleta e fratura dos
elementos dentários 11 e 21, ocorrida seis meses antes da consulta. No exame clínico e
radiográfico verificou-se, em ambos os dentes, a presença de fratura coronária,
comprometimento da vitalidade pulpar, invasão do espaço biológico e perda de espaço
coronário decorrente da mesialização dos elementos vizinhos pela demora na procura do
atendimento. A conduta terapêutica adotada foi: tratamento endodôntico dos elementos
fraturados; cirurgia periodontal para aumento de coroa clínica e recontorno gengival;
cimentação intra-canal de pinos estéticos em fibra de vidro; e reconstrução coronária com
resina composta. Após um ano de acompanhamento longitudinal, pôde-se observar sucesso da
reabilitação direta dos elementos fraturados, tanto nos aspectos clínicos como nos
radiográficos. Ressalta-se que a preservação e a restauração direta de dentes amplamente
destruídos é um procedimento tecnicamente difícil e de prognóstico duvidoso. No entanto,
pode se apresentar como alternativa conservadora à extração dentaria, especialmente para
pacientes com impossibilidade para custeio de coroas indiretas, ou nos casos onde a
proporção coroa-raiz é insuficiente para indicar uma restauração indireta. A utilização de
resina composta e pino de fibra vidro constitui uma alternativa viável na recuperação de
dentes anteriores fraturados, implicando em um resultado estético favorável e com um menor
custo para o paciente.
Palavras-Chave: traumatismos dentários, pinos dentários, resinas compostas.
SUMMARY
The aim of this study was to describe the coronal recovery of teeth extensively
destroyed as a result of dental traumatism by integrating the specialties of periodontology,
endodontology and dentistry. The patient MCFS, a 15 year-old girl, sought the Integrated
Clinic FAO/UFAM and reported having suffered a bicycle accident six months before the
dental appointment, which resulted in the fracture of teeth 11 and 21. In the clinical and
radiographic exam it was verified that both teeth had coronal fracture, compromised pulp
vitality, invasion of the biological space and loss of coronal space due to mesialization of the
neighboring teeth, caused by the delay in seeking attendance. The following therapeutic
procedure was adopted: endodontic treatment of the fractured teeth; periodontal surgery to
increase the clinical crown and perform gingival recontouring; intra-canal cementation of
esthetic fiber glass posts; and coronal reconstruction with resin composite. After one year of
longitudinal follow-up, it could be observed the success of the directly rehabilitation of the
fractured elements, in both the clinical and radiographical aspects. It is emphasized that the
preservation and direct restoration of extensively destroyed teeth is a technically difficult
procedure with a doubtful prognosis. However, it may be a conservative alternative to tooth
extraction, especially for patients who are unable to pay for indirect crowns or in cases in
which the crown-root proportion is insufficient to indicate indirect restoration. The use of
resin composite and fiber glass posts is a feasible alternative for recovering fractured anterior
teeth, resulting in a favorable esthetic result and lower cost to the patient.
Key Words: dental traumatisms, dental posts, resin composites.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ………………………………………………………12
2. REVISÃO DE LITERATURA ………………………………………16
3. OBJETIVO …………………………………………………………... 29
4. RELATO DE CASO………………………………………………..... 31
5. DISCUSSÃO ………………………………………………………… 40
6. CONCLUSÃO ……………………………………………………….. 46
7. REFERÊNCIAS ……………………………………………………… 48
8. ANEXO ………………………………………………………………. 52
13
O traumatismo dentário, envolvendo a dentição decídua ou permanente, está entre as
injúrias que mais acometem a região maxilofacial. Fratura dentária em crianças e adolescente
são geralmente conseqüências de acidente de trânsito, acidentes com bicicleta, brigas, quedas
e esportes (ANDREASEN et al., 2001). Os incisivos superiores, devido a sua posição exposta
na arcada, estão freqüentemente envolvidos no trauma dental (ANDREASEN et al., 1995;
ALTUN; GÜVEN, 2008a;). O desequilíbrio na harmonia do sorriso, decorrente do
traumatismo dental, pode acarretar em um perfil psicológico alterado, timidez excessiva e
dificuldade de relacionamento (MARTURELLI et al., 2007). Traumatismos em dentes
anteriores requerem um tratamento funcional rápido e estético (ANDREASEN et al., 2001;
ALTUN; GÜVEN; TÖZÜM, 2008b).
As injúrias dentais podem estar associadas à fratura ósseas, injúria aos tecidos moles e
de sustentação, invasão do espaço biológico, envolvimento pulpar, lesão da face e outras
partes do corpo. Existem situações em que a injúria sofrida requer ações multidisciplinares
envolvendo diferentes especialidades odontológicas para que o dente seja reabilitado com
sucesso (SOUZA JR; SANTOS, 2002; HEDA; KULKARNI, 2006; CARVALHO et al.,
2008; VÂLCEANU; STRATUL, 2008;). Nos casos de fraturas coronárias complexas com
necessidade de tratamento endodôntico e cirurgia periodontal, onde a perda da estrutura dental
foi de 60% ou mais, e não há um mínimo de dois milímetros de remanescente dentário, tornase necessária a indicação de pinos intracanais para criar um suporte central na recuperação
dos dentes extensamente destruídos (SOUZA JR; SANTOS, 2002; ALTUN; GÜVEN;
TÖZÜM, 2008b; CARVALHO et al., 2008).
A função principal de pinos e núcleos é reter a restauração ou coroa. Recentemente
estudos sugerem que a rigidez do pino deva ser igual ou similar à da raiz para que as forças
oclusais sejam igualmente distribuídas ao longo de toda a extensão da raiz (LASSILA et al.,
2004; GRANDINNI et al., 2005). Embora a tomada de decisão clínica baseada em evidência
14
científica esteja se tornando uma prática comum, as recomendações clínicas ainda variam
muito. Não há um consenso clínico e / ou científico padronizado quanto à melhor técnica ou
material a ser empregado na confecção de restaurações em dentes anteriores fraturados
(TURP et al., 2007). No entanto, pinos metálicos e pré- fabricados são tradicionalmente
utilizados com essa finalidade (SOUZA JR; SANTOS, 2002; LASSILA et al., 2004; ZORBA;
ÖZCAN, 2007).
Pinos e núcleos metálicos possuem módulo de elasticidade dez vezes maior que o
dente, isto é, possuem maior rigidez, gerando maior tensão na interface dente-cimento-pino,
podendo resultar em seu deslocamento. Concomitantemente a confecção destes pinos requer
um preparo intra-radicular com conseqüente desgaste dentinário e, desta forma, a ocorrência
de fraturas no remanescente dental é mais comum (SOUZA JR; SANTOS, 2002).
Recentemente, os sistemas de pinos pré-fabricados têm sido introduzidos como uma
alternativa a mais no tratamento de traumatismos dentários. Entre os diversos tipos de pinos
não metálicos, os pinos de fibra de vidro destacam-se por possuírem vantagens tais como:
estética, boa translucidez, alta resistência à fadiga e flexão, módulo de elasticidade semelhante
ao da dentina e boa compatibilidade biológica à estrutura dental (SOUZA JR; SANTOS,
2002; VICHI et al., 2002; LASSILA et al., 2004; DURKAN et al., 2008).
Alguns estudos têm reportado bons desempenhos clínicos de pinos de fibra de vidro
quando utilizado conjuntamente com restauração direta em resina composta (MONTICELLI
et al., 2003; CREUGERS et al., 2005; GRANDINNI et al., 2005), implicando em um
resultado estético favorável e com um menor custo para o paciente. Entretanto, a preservação
e a restauração direta de dentes amplamente destruídos é um procedimento tecnicamente
difícil e de prognóstico duvidoso (MARTURELLI et al., 2007). No entanto, pode se
apresentar como alternativa conservadora à extração dentária, especialmente para pacientes
com impossibilidade para custeio de coroas indiretas, ou nos casos onde a proporção coroa-
15
raiz é insuficiente para indicar uma restauração indireta. As recentes melhorias nos materiais
estéticos restauradores, têm permitido excelentes resultados na reconstrução de dentes
anteriores extensamente fraturados utilizando resina composta associada a pinos estéticos
intracanais (MARTURELLI et al., 2007).
16
17
Souza et al. (2002) apresentaram o relato de caso de uma restauração extensa de resina
composta retida por pino estético em um incisivo lateral endodonticamente tratado, associado
ainda à uma gengivoplastia corretiva vestibular. A paciente de 40 anos de idade procurou a
clínica de Dentística da ULBRA desejando melhorar o aspecto estético do seu inciso lateral
superior direito. O dente em questão possuía tratamento endodôntico prévio, restauração
extensa de resina composta com desarmonia de cor e forma, desadaptação marginal,
remanescente dentário escurecido e contorno gengival alterado. O plano de tratamento
realizado consistiu na remoção da restauração deficiente, realização de gengivoplastia com a
finalidade de corrigir o defeito estético da margem gengival, facetamento do remanescente
dentário vestibular levando o término cervical intra-sulcular para mascarar o tecido dentário
escurecido, cimentação do pino estético intracanal com cimento resinoso Enforce (Dentsply) e
reconstrução coronária com resina composta pela técnica incremental. Após um período de
quatro meses, a restauração manteve as características estéticas e funcionais de forma absoluta
e o resultado proporcionou a satisfação da paciente. Concluíram assim, que o emprego de
resina composta e pino intracanal podem ser uma boa alternativa na recuperação da forma,
função e estética de dentes que perderam uma porção significativa da sua estrutura coronária e
que apresentam envolvimento endodôntico. Contudo uma análise criteriosa do caso,
especialmente em relação aos aspectos oclusais e ao remanescente dental, deve ser realizada
para possibilitar o sucesso do tratamento.
Monticelli et al. (2003) apresentaram um estudo prospectivo com o objetivo de avaliar
o desempenho clínico de três tipos de pinos estéticos em um período de dois e três anos.
Foram selecionados duzentos e vinte e cinco pacientes que apresentaram pré-molares, de
acordo com o exame clínico e radiográfico, com necessidade de tratamento endodôntico,
restauração com pino de fibra e coroa de porcelana. Apenas um pino foi cimentado em cada
pré-molar, sendo o canal palatino o de escolha para receber o pino, devido a sua anatomia
18
favorável. A amostra foi dividida em três grupos de setenta e cinco pacientes cada. O mesmo
tipo de pino de fibra foi usado em todos os pacientes de acordo com o grupo: Grupo I Aesthetic Plus®; Grupo II - Light Post / DT; e Grupo 3 – FRC Postec (pino reforçado com
fibra de vidro). Para a cimentação também foram usados agentes adesivos e cimentantes
diferenciados conforme o grupo: grupo 1 e 2 - agente adesivo foto-ativado (One-Step) e
cimento resinoso Duo-Link (Bisco); grupo 3 – agente adesivo auto-ativado Excite DSC e
Multi-Link (Ivoclar-Vivadent) como agente cimentante. Após seis, doze e vinte - quatro
meses os pacientes foram reavaliados e novos exames clínicos e radiográficos realizados. Os
resultados mostraram que a descimentação do pino ocorreu em oito casos (3,5%); em outros
seis casos (2,7%), houve recorrência da lesão periapical. O desempenho satisfatório dos
compósitos restauradores incentiva o seu uso diário para reconstruções coronárias em torno de
pinos de fibra. Em suma a análise estatística não revelou diferença significativa na
sobrevivência dos pinos testados, sugerindo que todos são igualmente e suficientemente
confiáveis para uso clínico.
Grandini et al. (2005) em seu estudo clínico avaliaram o resultado de dentes tratados
endodonticamente que foram restaurados usando pino de fibra e resina composta como
cobertura coronária. Trinta e oito dentes anteriores e 62 dentes posteriores tratados
endodonticamente foram selecionados de três consultórios particulares de prótese. Foram
inclusos no estudo dentes anteriores que apresentavam ainda 50% de remanescente coronário
e, dentes posteriores com duas ou três paredes coronárias. Os elementos selecionados foram
tratados endodonticamente e restaurados utilizando pino de fibra de vidro e resina composta
micro-híbrida. A avaliação dos trabalhos quanto à longevidade e estabilidade dos
procedimentos seguiu critérios como: presença ou ausência de lesões periapicais; integridade
marginal da restauração; descoloração ou manchamento da superfície; e perda de retenção
devido à fratura do pino ou do material restaurador utilizado. Somente quatro dentes dos cem
19
examinados exibiram lesão periapical depois de 30 meses e em apenas um caso foi necessário
o retratamento. Cinco de cem dentes mostraram uma perda parcial da restauração após 30
meses. Seis entre cem dentes examinados exibiram pequeno manchamento marginal e oito de
cem dentes depois de dois anos apresentaram manchas superficiais da restauração, que foram
removidas através de polimento das superfícies. Segundo os autores os resultados
confirmaram um bom desempenho das restaurações, levando à conclusão de que restaurações
de dentes tratados endodonticamente com pino de fibra de vidro e resina composta
apresentam-se como uma opção de tratamento conservador e com bons resultados clínicos.
Fidel et al. (2006) propuseram uma solução estética com pino de fibra de vidro e
compósito resinoso para uma fratura corono-radicular vertical complicada em incisivo central.
A paciente de nove anos de idade foi atendida no Centro de Traumatologia Dental da
UNIGRANRIO, onde passou por exame clínico e radiográfico, sendo constatada uma fratura
corono-radicular que se estendia até o nível cervical da raiz, envolvendo o incisivo central
superior direito. O tratamento do canal foi realizado em sessão única e uma restauração
temporária foi confeccionada. Devido à extensão da fratura radicular, foi necessária, para o
restabelecimento do espaço biológico perdido, a extrusão ortodôntica para exposição da linha
de fratura radicular. Depois de duas semanas, a linha de fratura estava totalmente exposta e o
canal foi preparado para receber o pino de fibra de vidro que foi cimentado com cimento
adesivo dual e a coroa restaurada com resina composta. Após treze meses, exames clínicos e
radiográficos confirmaram a integridade da restauração e do pino intracanal, mostrando que a
técnica combinada de pino de fibra de vidro e resina composta apresentou-se como um
procedimento simples e eficaz para tratamento de dente anterior fraturado com excelente
resultado estético e funcional.
Heda; Kulkarni (2006) propuseram através de um relato de caso, o tratamento
multidisciplinar de dentes traumatizados com fratura corono-radicular complicada; mantendo
20
o osso alveolar e tecido periodontal saudáveis. Durante o exame clínico o paciente de treze
anos, apresentou linha de fratura oblíqua, na altura do terço cervical no incisivo central
superior direito. O tratamento proposto foi a remoção do fragmento coronário com realização
de tratamento endodôntico do remanescente dental. Para exposição da linha de fratura o
remanescente foi extruído através de tracionamento ortodôntico e após oito semanas, um pino
intracanal foi cimentado com cimento resinoso dual e a coroa reconstruída com resina
composta. Este caso não relatou um acompanhamento longitudinal. Os autores concluíram
que o tratamento multidisciplinar do traumatismo dental permitiu a conservação do dente e
possibilitou uma restauração permanente do elemento associado com o pino de fibra de vidro,
obtendo além de um bom resultado estético, um aumento da retenção e distribuição das forças
ao longo de toda a raiz.
Marturelli et al. (2007) descreveram através de um relato de caso, uma técnica para
reconstruções de dentes anteriores fraturados, com envolvimento endodôntico, empregando
pinos estéticos diretos de fibra de vidro e resina composta micro-híbrida. A paciente de
dezessete anos procurou atendimento clínico, relatando ter sofrido trauma, aos treze anos de
idade, ocasionando fratura dos incisivos centrais superiores e queixando-se de sensibilidade
nos mesmo. Após exame clínico foi adotada como terapêutica o controle da atividade de
cárie, tratamento endodôntico dos elementos e reconstrução coronária com resina composta
utilizando reforço intracanal com emprego de pino estético. O tratamento endodôntico foi
realizado pela técnica escalonada coroa-ápice e a obturação pela técnica de condensação
lateral ativa com guta-percha e cimento endodôntico Sealer26. Para a ancoragem dos pinos
intracanal, foram desobstruídos 2/3 do canal de cada dente e cimentados pinos de fibra de
vidro, selecionados de acordo com o diâmetro dos canais. Utilizou-se cimento resinoso Fill
Magic Dual Cement (Vigodent), para cimentação dos mesmos nos canais. A reconstrução
coronária foi feita com resina composta e, para recuperação do espaço coronário perdido
21
lançou-se mão de tiras de borrachas, por vinte e quatro horas, para separação mediata dos
dentes. Para um melhor resultado estético foram realizadas facetas vestibulares pela técnica
estratificada. Desta forma, a associação de resina composta e pino de fibra de vidro constituiu
uma alternativa viável na recuperação de dentes anteriores fraturados, com envolvimento
endodôntico, implicando em um resultado estético favorável, preservando a estrutura dentária
remanescente e com menos custo para o paciente.
Neto (2007) apresentou um caso clínico com o objetivo de mostrar a reabilitação
estética e funcional, com uso da técnica restauradora direta, de um incisivo lateral superior
direito, com resina composta, reforçada com pino de fibra de vidro cimentado no conduto
radicular. A paciente de vinte e seis anos procurou atendimento odontológico e no exame
clínico constatou-se no incisivo lateral direito uma restauração ampla com forma e cor
alteradas, envolvendo desde o ângulo inciso/mesial até o terço cervical das faces vestibular e
lingual. O dente apresentava conduto radicular tratado endodonticamente. Optou-se então por
um clareamento coronário e a realização de uma nova restauração estética direta com reforço
de pino adesivo não metálico. O pino de fibra de vidro foi cimentado com sistema adesivo
dual (Prime & Bond e Self-cure-Dentsply ) e cimento resinoso dual (Enforce-Dentsply). O
autor concluiu que as facilidades da técnica do uso de pino de fibra de vidro aliadas às
propriedades dos materiais permitiram, em pequeno espaço de tempo, a realização da
restauração funcional e estética em que o profissional cumpriu com o seu objetivo e ao final, a
paciente sentiu-se satisfeita.
Pacheco; Fraga; Jaccomo (2007) apresentaram um relato de caso com utilização de
pino de fibra de vidro e resina composta como uma alternativa rápida para reconstrução de um
elemento dentário com mais de dois terços de destruição coronária causada por processo
carioso. O paciente de trinta e cinco anos apresentou no exame clínico incisivo lateral superior
esquerdo, com tratamento endodôntico satisfatório, sendo constatado, porém, que o terço
22
médio e cervical da raiz apresentavam-se muito amplos e com paredes remanescentes finas,
inviabilizando a confecção de um núcleo metálico fundido e uma coroa protética. Como
alternativa, para não indicar a exodontia do elemento dentário, optou-se pela cimentação de
pino pré-fabricado de fibra de vidro e reconstrução da coroa dentária utilizando resina
composta. Não houve relato de acompanhamento longitudinal do caso, porém, com o
resultado obtido os autores concluíram que em casos de prognóstico sombrio, onde a
exodontia seria indicada devido à grande fragilidade da raiz por perda de tecido duro
radicular, a cimentação de um pino de fibra de vidro, seguida de reconstrução coronária com
resina composta, apresenta-se como uma opção com estética satisfatória, baixo custo e
facilidade de realização, evitando assim a perda do dente.
Turp et al. (2007) expuseram que existe uma variabilidade grande quanto à conduta
terapêutica adotada por diferentes clínicos para o tratamento de dentes anteriores fraturados,
havendo dificuldade na adoção de conduta com base em evidências científicas. Os autores
propuseram um estudo onde um mesmo caso clínico de fratura coronária foi exposto a quatro
dentistas especializados para a proposição de um plano de tratamento baseado na melhor
evidência científica que os profissionais pudessem sustentar. O caso clínico tratava-se de um
incisivo lateral superior direito com histórico de tratamento endodôntico por exposição pulpar
durante a remoção de cárie, e, posterior fratura da coroa clínica, após ter mordido um pedaço
de pão, com linha de fratura localizada um milímetro acima da margem gengival. O
tratamento inicial realizado foi o retratamento endodôntico e a restauração do dente utilizando
o próprio fragmento coronário fraturado, aliviando os contatos oclusais. O caso foi
apresentado para os quatro especialistas (um endodontista, um protesista, um periodontista
também especialista em prótese, e um especialista em dentística), que foram convidados a
desenvolver e a explicar, baseado em evidências científicas e em sua experiência clínica, qual
seria o melhor tratamento para o presente caso em sua opinião. Cada um dos quatros
23
especialistas utilizou diferentes artigos para justificar a sua tomada de decisão clínica. O
endodontista preferiu o núcleo metálico fundido com coroa metalo-cerâmica para o
tratamento da fratura, já o especialista em dentística e o protesista optaram pelo uso de pino
de fibra de vidro e colagem do fragmento dentário. O periodontista/protesista recomendou o
uso de coroa metalo-cerâmica com reforço intracanal direto (pino de fibra) ou indireto (núcleo
metálico fundido). As citações analisadas revelaram que existe uma pequena informação de
qualidade sobre qual deveria ser a melhor conduta terapêutica a ser adotada para o tratamento
de fratura horizontal em dente anterior tratado endodonticamente. Desse modo os autores
concluíram que existe uma grande variação para a decisão clínica nestes casos, e também para
a definição da evidência científica que sustenta tal decisão.
Zorba; Özcan (2007) apresentaram o tratamento de uma fratura coronária de incisivo
lateral superior com colagem de fragmento e pino de fibra de vidro como reforço radicular,
com acompanhamento de um ano. Exames clínicos e radiográficos revelaram uma fratura
horizontal na região cervical do incisivo lateral esquerdo superior, localizada abaixo da junção
cemento-esmalte. Varias opções de tratamentos foram sugeridos e a paciente expressou o seu
desejo em manter o dente e restaurar com resina composta, devido ao baixo custo comparado
com uma restauração indireta. Após a realização do tratamento endodôntico, o canal foi
preparo e o pino de fibra de vidro cimentado utilizando cimento de ionômero de vidro para
cimentação (Vitremer, 3M-ESPE). O fragmento coronário foi preparado e fixado à estrutura
dentária com um compósito fluído (Filtek Flow, 3M-ESPE); e o excesso retirado com brocas
de acabamento. Os autores reforçaram a evolução tecnológica dos sistemas adesivos e
concluíram que o pino de fibra de vidro não só permite uma restauração mais estética, como
também preserva e reforça a estrutura dentária. E após um ano de acompanhamento o
resultado apresentado foi satisfatório tanto para a paciente quanto para o clínico, no entanto, o
caso deve ser mantido em proservação.
24
Altun; Güven (2008a) descreveram um tratamento clínico de dentes anteriores
fraturados com utilização de pino de fibra de vidro como reforço intracanal e restauração com
o fragmento original do dente. A criança de dez anos de idade foi atendida na clínica de
odontopediatria relatando fratura dos incisivos centrais permanentes. O fragmento dental do
incisivo central esquerdo foi recuperado e colocado em leite. O exame clínico revelou fratura
da coroa envolvendo grande parte da dentina, mas não a polpa dentária (classe 2) no incisivo
central superior direito; e fratura extensa da coroa envolvendo grande quantidade de dentina e
com exposição pulpar (classe 3) no incisivo central superior esquerdo. O tratamento
endodôntico foi realizado nos dois elementos, usando a técnica de condensação vertical para
obturação dos canais. No incisivo central superior esquerdo, a guta-percha foi removida para
colocação do reforço intracanal de pino de fibra de vidro. Após uma semana os incisivos
centrais superiores esquerdo e direito foram restaurados usando respectivamente o fragmento
original (mantido em solução salina) e resina composta. Em doze meses de proservação o
dente não mostrou nenhum sinal de patologia, levando os autores a concluírem que a
combinação do uso de pino de fibra de vidro e restauração com fragmento coronário original,
é um simples e eficiente procedimento para o tratamento de dente anterior fraturado,
apresentando excelente resultado estético e funcional.
Altun; Tözüm; Güven (2008b) descreveram através de um relato de caso, um
tratamento multidisciplinar e estético de uma complexa fratura coronária e luxação de incisivo
superior direito. A paciente de dez anos de idade fraturou os elementos após um acidente de
bicicleta e a terapêutica proposta foi: o tratamento endodôntico do elemento, seguido de uma
cirurgia periodontal e restauração com pino de fibra de vidro e resina composta. O tratamento
endodôntico iniciou-se com a instrumentação do canal, que foi preenchido com pasta de
hidróxido de cálcio. Houve a necessidade de fazer um retalho periodontal para correção do
defeito ósseo utilizando um material de preenchimento sintético derivado do vidro
25
(perioglass®). Após dez dias da cirurgia, o tratamento endodôntico foi concluído utilizando
guta-percha para obturação do canal pela técnica de condensação vertical. O próximo passo
foi a desobstrução do canal e cimentação do pino de fibra de vidro, finalizando com
reconstrução coronária com resina composta. Depois de um ano de acompanhamento os
autores concluíram que o tratamento multidisciplinar para dentes anteriores fraturados e a
combinação da técnica usando pino estético intracanal e resina composta proporcionaram
excelente resultado estético e funcional.
Carvalho et al. (2008) descreveram o tratamento multidisciplinar para dentes
anteriores resultantes de traumatismo alvéolo-dentário, enfatizando a importância da
integração entre as diversas áreas da Odontologia. A paciente de dez anos de idade foi
atendida na Clínica de Endodontia do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa
Maria, queixando-se de dor após ter fraturado os dois incisivos superiores brincando na
escola. Ao exame clínico verificou-se a presença de fragmentos coronários com mobilidade
nos dois incisivos centrais superiores e com resposta positiva ao teste de vitalidade.
Radiograficamente notou-se rizogênese incompleta, no estágio nove de Nolla dos dois
elementos. Primeiramente, optou-se por manter os fragmentos dentários para facilitar a
terapêutica endodôntica e a realização de trocas de hidróxido de cálcio, no intuito de induzir a
apicificação. Depois de concluída a obturação dos canais, com cones de guta-percha e plug de
MTA (agregado trióxido mineral) para selamento apical, com uma sonda milimetrada,
verificou-se a necessidade de extrusão ortodôntica da raiz do incisivo central superior direito
de 5 mm e do incisivo central superior esquerdo de 7 mm, afim de expor a superfície da
fratura para posterior correção gengival e reconstrução das coroas com pino intracanal e
resina composta. Exame clínico e radiográfico dos elementos, pós-operatório, demonstrou que
os tratamentos endodôntico e ortodôntico foram combinados eficazmente na solução do caso.
Embora não tenha havido acompanhamento longitudinal, os autores concluíram que a
26
assistência interdisciplinar no manejo de injúrias dentais traumáticas, como a fratura coronoradicular, é de extrema importância para a recuperação do paciente.
Durkan et al. (2008) em relato de caso propuseram uma técnica restauradora
alternativa conservadora, estética e econômica para o tratamento de um incisivo central
fraturado, utilizando reforço intracanal de pino de fibra de vidro e a parte coronária do dente
fraturado. A paciente de 40 anos de idade procurou atendimento queixando-se de dor na
maxila após um acidente de carro. O exame clínico revelou, além da fratura do ramo da
mandíbula, fratura com exposição pulpar do incisivo central superior esquerdo, porém o
fragmento coronário fraturado ainda permanecia no lugar. Antes da pulpectomia e do
tratamento de canal, a parte coronária fraturada foi fixada aos dentes adjacente com resina
composta. Após o tratamento da fratura mandibular, o fragmento coronário foi removido e o
tratamento endodôntico realizado. Depois de a paciente recusar várias opções de tratamento,
foi realizada uma gengivectomia na região lingual para expor a linha de fratura e criar um
contorno gengival mais apropriado. Seguindo o tratamento proposto, o pino de fibra de vidro
foi cimentado e a parte coronária fraturada foi colocada em sua posição original com o pino
passando por dentro do preparo cavitário, feito na porção interna do fragmento coronário.
Nenhum sinal de descimentação ou descoloração foi observada no elemento após o
acompanhamento inicial de duas semanas, nem após seis meses e um ano de
acompanhamento, ficando a paciente muito satisfeita com o resultado.
Vlatko; Dragana; Visnja (2008) propuseram tratamento em uma única sessão, em
incisivo superior com fratura coronária utilizando resina composta e pinos pré-fabricados. O
paciente de vinte e um anos de idade apresentou ao exame clínico, fratura obliqua coronária
extensa do incisivo central superior e uma fratura horizontal simples do incisivo lateral
superior. Os autores utilizaram o critério de dor aguda ao teste térmico de sensibilidade e a
mobilidade dos remanescentes, para indicação do tratamento endodôntico. Os dois elementos
27
receberam tratamento endodôntico e logo em seguida os canais foram preparados para receber
o reforço intracanal de pino de fibra de vidro, que foi cimentado com cimento auto-adesivo
Multicore Flow (Ivoclar Vivadent). Após a cimentação do pino, a reconstrução coronária se
deu através de restauração com resina composta. Os autores concluíram que, em uma única
sessão, reconstruções coronárias de dentes fraturados podem ser realizadas desde que não haja
sangramento dos tecidos moles adjacentes. Os autores argumentaram ainda que a técnica
utilizada tem a vantagem de preservar a estrutura coronária remanescente, em relação aos
preparos requeridos em terapia protética em restaurações indiretas, principalmente em
pacientes muito jovens, além de não requerer etapa laboratorial.
Vâlceanu; Stratul (2008) descreveram o tratamento multidisciplinar de um caso
complicado de injúria traumática envolvendo os dois incisivos centrais superiores, que foram
reconstruídos usando técnicas envolvendo diferentes especialidades odontológicas. Após dois
dias de ter sofrido uma agressão, o paciente procurou atendimento e o exame clínico e
radiográfico revelaram: perda completa de estrutura coronária do incisivo central superior
direito (11); e linha de fratura oblíqua envolvendo a junção cemento-esmalte, estendendo-se
subgengivalmente para a região palatina, porém com a manutenção do fragmento coronário
em posição no incisivo central superior esquerdo (21). O plano de tratamento conservador
consistiu em cirurgia periodontal para restabelecer o espaço biológico perdido e expor linha
de fratura localizada subgengivalmente, tratamento endodôntico dos elementos dentários,
confecção de núcleo metálico fundido e coroa provisória em Artglass (Heraeus Kulzer) para o
dente 11, e reabilitação estética com pino de fibra de vidro e colagem do fragmento coronário
para o dente 21. Após três meses, a abordagem multidisciplinar em curto prazo, apresentou
bom resultado funcional. Os autores concluíram que os casos de traumatismos dentários
envolvendo dentes com fratura subgengival ou no nível do osso alveolar, requerem um
28
tratamento multidisciplinar, com resultados bastante favoráveis. Entretanto, tais casos
necessitam de um acompanhamento em longo prazo.
29
30
O objetivo do presente trabalho foi descrever o relato de caso da recuperação
coronária em dentes extensamente destruídos por traumatismo dentário, por meio da
integração das especialidades de periodontia, endodontia e dentística, apresentando o
acompanhamento longitudinal de um ano.
31
32
Paciente MCFS, do sexo feminino, 15 anos, compareceu à Clínica Integrada da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas (FAO ⁄ UFAM) com
história de acidente de bicicleta e fratura dos incisivos centrais superiores 11 e 21, ocorrida
seis meses antes da consulta. No exame clínico e radiográfico verificou-se, em ambos os
dentes, a presença de uma complexa fratura coronária com comprometimento da vitalidade
pulpar, invasão do espaço biológico e perda de espaço coronário decorrente da mesialização
dos elementos vizinhos pela demora na procura do atendimento (Fig. 1).
A
B
Figura 1- A) Aspecto clínico inicial dos dentes 11 e 21 com extensa destruição
coronária B) Aspecto radiográfico inicial - invasão do espaço biológico e proporção
coroa-raiz desfavorável
Como alternativa conservadora à extração dentaria, a conduta terapêutica adotada foi:
cirurgia periodontal para aumento de coroa clínica e recontorno gengival; tratamento
endodôntico dos elementos fraturados; cimentação intra-canal de pinos estéticos em fibra de
vidro; e reconstrução coronária com resina composta.
O primeiro passo no plano de tratamento foi a realização da gengivoplastia com
remoção de aproximadamente 4mm de tecido gengival na região de canino a canino superior,
utilizando a técnica de Windman modificada (Fig. 2, 3 e 4).
33
Figura 2 - Planejamento estético para a reposição dos zênites e da linha cervical
Figura 3 – Demarcação dos pontos sangrantes
Figura 4 – Remoção de aproximadamente 4mm de tecido gengival
O retalho periodontal foi rebatido para a realização de osteotomia que viabilizasse o
isolamento absoluto e restauração direta, transcirúrgica, dos elementos fraturados (Fig. 5 e 6).
O planejamento do caso não incluiu a confecção de restauração indireta, pois a extensão da
34
fratura não permitiria a recuperação adequada do espaço biológico, sem comprometer a
proporção coroa-raiz dos elementos.
Figura 5 – Osteotomia necessária para viabilizar o isolamento
absoluto
Figura 6 – Aspecto final após a cirurgia periodontal para aumento de coroa e recontorno gengival
Após uma semana da cirurgia periodontal, realizou-se o tratamento endodôntico dos
incisivos centrais superiores, sob isolamento absoluto. Os canais foram instrumentados
utilizando-se a técnica coroa-ápice (crown-dawn) e obturados com cones de guta percha e
cimento obturador Sealer 26 (Dentsply – Maillefer) pela técnica de condensação lateral ativa
(Fig. 7).
35
Figura 7 – Radiografia final do tratamento endodôntico realizado nos dentes 11 e 21
Na sessão seguinte foram feitos o isolamento absoluto e a desobstrução parcial do
conduto radicular, removendo aproximadamente dois terços do material obturador do canal, a
fim de abrigar o pino (Fig. 8 e 9).
Figura 8 – Desobstrução dos canais dos dentes 11 e 21 com brocas Gates
Figura 9 – Aspecto radiográfico da desobstrução de aproximadamente 2/3 do material obturador
dos canais
36
Foram selecionados pinos de fibra de vidro n.2 (WhitepostDC-FGM), que foram
ajustados e cortados na altura da câmara pulpar para cada dente . Os pinos de fibra de vidro
foram desengordurados e limpos pela imersão em álcool 70%, secos em gaze estéril e
silanizados (Prosil - FGM). Para cimentação dos pinos foi utilizado o cimento resinoso autoadesivo (RelyX U100 - 3M/ESPE), que dispensa o pré-tratamento do conduto radicular com
ácido fosfórico e sistema adesivo, sendo aplicado diretamente no canal radicular após sua
limpeza com solução de hipoclorito de sódio 2,5% (Fig. 10), de acordo com as instruções do
fabricante. Na mesma sessão da cimentação dos pinos, os mesmo foram recobertos com resina
composta microhíbrida (Natural Look – DFL) construindo um núcleo de preenchimento
coronário.
Figura 10 – Cimentação dos pinos de fibra de vidro nos canais, utilizando o
cimento resinoso auto-adesivo RelyX U100 (3M/ESPE)
Na etapa seguinte, a reconstrução coronária definitiva dos elementos dentários foi
realizada através da restauração direta em resina composta, realizada sob isolamento absoluto
trans-cirúrgico, pela técnica da estratificação natural de cores (CONCEIÇÃO et al., 2000), à
mão livre – sem o auxílio de barreira de silicone. Para tanto, foram utilizados os seguintes
materiais: resina composta microhíbrida cor A2-Dentina (Natural Look – DFL), resina
composta microhíbrida cor A2-Esmalte (Natural Look – DFL), resina composta nanohíbrida
cor GT (Filtek Supreme – 3M/ESPE), resina composta microhíbrida cor O-White
37
(Opalescence – FGM) – para efeito incisal, fita veda rosca para isolamento dentário, cunha de
madeira e matriz de poliéster – para obtenção dos contornos proximais (Fig.11 e 12).
Figura 11 – Cimentação adesiva de pino de fibra de vidro e reconstrução coronária com resina
composta – procedimento transcirúrgico
Figura 12 – Aspecto radiográfico final, antes do acabamento e polimento das resinas
Na fase seguinte, o aprimoramento estético das restaurações foi obtido através da
correção da forma e proporção dentária, e da caracterização de superfície via texturização e
polimento final das restaurações; obtidas por meio de brocas carbide multilaminadas de 12
lâminas (n.7714 e 7404), tiras de lixa proximal, sistema de borrachas polidoras (Polidores –
DFL), e discos de feltro com pastas abrasivas (Poli I, Poli II, Fotogloss - Kota). A
caracterização incisal com resina de cor branca opaca (O-White – Opalescence/FGM) foi
necessária devido à presença de manchas de fluorose nos destes vizinhos. Para a obtenção do
efeito halo opaco da borda incisal foi utilizado um incremento de resina opaca, em forma de
filete, aplicado nos bordos incisal e proximais do terço incisal. Para criar os efeitos de
38
translucidez e opalescência do terço incisal, uma resina de alta translucidez foi acomodada
entre os lóbulos dentinários e o halo opaco (resina GT – Filtek Supreme - 3M/ESPE) (Fig.
13,14 e 15).
Figura 13 – Aspecto imediato após acabamento e texturização das restaurações
dos elementos 11 e 21
Figura 14 – Aspecto da face lingual e borda incisal
Figura 15 – Aspecto clínico final em vista aproximada
A oclusão foi checada e ajustada, observando os pontos de contato nos movimentos de
lateralidade e protrusão visando remover os pontos de contato prematuro. A paciente foi
instruída a evitar exercer carga mastigatória pesada quando em função sobre estes dentes, e
39
orientada a seguir procedimentos relativos a cuidados com a higiene oral, e consultas de rotina
para proservação e manutenção do tratamento.
A paciente retornou para acompanhamento após 07 e 12 meses, e foi observado que
tanto o tratamento endodôntico, quanto o restaurador permaneceram com resultado estético e
funcional aceitáveis, clínica e radiograficamente (Fig. 16 e 17).
Figura 16 – Aspecto clínico após 12 meses
Figura 17- Aspecto clínico após 12 meses - em vista lateral e frontal aproximada
40
41
Traumatismos em dentes anteriores são comumente lesões que acarretam seqüelas
funcionais,
estéticas
e
psicológicas,
requerendo,
muitas
vezes
uma
intervenção
multidisciplinar. A determinação da profundidade e extensão gengival da linha de fratura é de
extrema importância, sendo imprescindível a execução de um correto e minucioso exame
clínico e radiográfico (CARVALHO et al., 2008). A terapia periodontal, o tratamento
endodôntico, bem como os métodos utilizados na reconstrução de dentes extensamente
fraturados, têm um lugar central no tratamento multidisciplinar (ALTUN; TÖZÜM; GÜVEN
2008b).
Estas fraturas tendem a se estender subgengivalmente e comprometerem o espaço
biológico, por isso muitas vezes é necessário a exposição e o reposicionamento da extensão
cervical da fratura acima do nível biológico (CARVALHO et al., 2008). No presente estudo, a
cirúrgica periodontal de gengivectomia e a osteotomia foram utilizadas para exposição da
linha de fratura, aumento de coroa clínica e recontorno gengival dos elementos fraturados. O
tratamento endodôntico foi realizado através da técnica escalonada coroa-ápice (crowndown). Neste escalonamento, os instrumentos endodônticos, em ordem decrescente de
diâmetro, avançam para o interior do canal, no sentido coroa-ápice promovendo um acesso
mais retilíneo à região apical. A forma final obtida favorece a obturação do canal e facilita a
remoção parcial da obturação do canal para receber retentor intra-radicular (MARTURELLI
et al., 2007).
O aproveitamento de uma coroa fraturada utilizando a técnica da colagem de
fragmentos coronários é tido como o tratamento mais conservador e de escolha para os dentes
anteriores, pois proporciona um retorno imediato da aparência natural dos dentes (ALTUN;
GÜVEN, 2008a; DURKAN et al., 2008). No entanto, a recuperação destes fragmentos e sua
conservação, muitas vezes, não são possíveis e, como no caso relatado no presente trabalho,
uma conduta terapêutica alternativa deve ser adotada.
Outra solução terapêutica
42
rotineiramente utilizada nos casos de fratura de dentes anteriores com pouca estrutura
remanescente são os núcleos metálicos fundidos (ALTUN; TÖZÜM; GÜVEN, 2008b).
Porém, as causas mais freqüentes de insucesso relacionado aos dentes restaurados com pinos
e núcleos metálicos são as fraturas radiculares (ZORBA; ÖZCAN, 2007; DURKAN et al.,
2008). O que tem sido atribuído à rigidez dos núcleos metálicos, que não possuem uma boa
capacidade de distribuição das cargas mastigatórias ao longo do remanescente, levando a um
maior estresse e fadiga da raiz (ZORBA; ÖZCAN, 2007; DURKAN et al., 2008). Além disto,
a confecção dos núcleos metálicos, em alguns casos, requer um desgaste maior de estrutura
dentinária, o que torna a raiz mais fragilizada (SOUZA JR; SANTOS, 2002; ALTUN;
TÖZÜM; GÜVEN, 2008b).
A literatura tem apresentado o uso dos pinos de fibra estéticos, não metálicos, com
resultados bastante satisfatórios, apresentando vantagens em relação aos núcleos metálicos,
dentre elas: a) Menor rigidez com melhor distribuição das forças transmitida ao dente,
minimizando o risco de fratura radicular (MARTURELLI et al., 2007; PACHECO; FRAGA;
JACOMMO, 2007); b) Reforço das estruturas dentais remanescentes (FIDEL et al., 2006;
NETO, 2007); c) Possibilidade de confecção em uma única sessão clínica e ausência de custos
laboratoriais (NETO, 2007; PACHECO; FRAGA; JACOMMO, 2007); d) Melhores
propriedades estéticas como translucidez, índice de refração e transmissão das cores,
possibilitando o uso com sistemas de cerâmica pura ou resina (MARTURELLI et al., 2007;
PACHECO; FRAGA; JACOMMO, 2007; ALTUN; TÖZÜM; GÜVEN, 2008b;). Devido às
suas propriedades biomecânicas próximas às da dentina, os pinos de fibra de vidro têm
ganhado destaque e prioridade na escolha nos tratamentos de dentes anteriores fraturados
(MONTICELLI et al., 2003; GRANDINI et al., 2005; MARTURELLI et al., 2007; TURP et
al., 2007; ALTUN; TÖZÜM; GÜVEN 2008b; VÂLCEANU e STRATUL, 2008).
43
Por outro lado, a falha dos pinos de fibra de vidro, na maioria das vezes, não está
associada à fratura radicular e sim a descimentação do pino, que geralmente é causada por
uma falha adesiva na interface entre a dentina e o agente cimentante (MONTICELLI et al.,
2003; FIDEL et al., 2006).
Muito embora a indicação de um pino de fibra esteja condicionada à presença de
remanescente coronário mínimo de dois milímetros (VLATKO; DRAGANA; VISNJA,
2008), no presente caso clínico, apesar da ausência de remanescente coronário, optou-se pela
utilização de um sistema restaurador direto, com pino de fibra de vidro e restauração transcirúrgica em resina composta dos elementos fraturados. A alternativa de tratamento
restaurador indireto, através da confecção de núcleo e coroa, foi descartada pela
impossibilidade de recuperação do espaço biológico e manutenção de uma proporção coroaraiz adequada. Sendo assim, a opção pelo pino estético de fibra de vidro e restauração com
resina composta evitou a condenação dos elementos dentários. A razão para a escolha da
terapêutica adotada neste caso, em vez da terapia protética, levou em consideração também: a
idade da paciente, a preservação da estrutura dentária remanescente e a impossibilidade para
custeio de coroas indiretas (NETO, 2007; VLATKO; DRAGANA; VISNJA, 2008).
No que diz respeito à reconstrução coronária de dentes fraturados e tratados
endodonticamente com sistemas diretos - pino de fibra e resina composta – sem a confecção
de coroa protética, em 2005, Grandini et al. publicaram um artigo relatando o estudo feito
com trinta e oito dentes anteriores e sessenta e dois dentes posteriores apresentando
tratamento endodôntico e que foram restaurados com pinos de fibra de vidro e resina
composta microhíbrida. Foram inclusos no estudo dentes anteriores que apresentavam ainda
50% de remanescente coronário e, dentes posteriores com duas ou três paredes coronárias As
restaurações tiveram um acompanhamento durante os períodos de 6, 12, 24 e 30 meses, onde
foram avaliadas: a presença ou ausência de lesões periapicais; integridade marginal da
44
restauração; descoloração ou manchamento da superfície; e perda de retenção devido à fratura
do pino ou do material restaurador. Os resultados clínicos e radiográficos confirmaram um
bom desempenho das restaurações, levando à conclusão que a restauração direta com pino de
fibra de vidro e resina composta, em dentes tratados endodonticamente e com remanescente
coronário preservado, é uma opção conservadora com resultados clínicos satisfatórios.
Quanto à utilização de pino de fibra de vidro e resina composta como uma alternativa
para reconstrução de elemento dentário com mais de dois terços de destruição coronária,
Pacheco et al. (2007) apresentaram um relato de caso com destruição ampla causada por
processo carioso. O elemento dentário apresentava terço médio e cervical da raiz muito
amplos e com paredes remanescentes finas, inviabilizando a confecção de um núcleo metálico
fundido e uma coroa protética. Não houve relato de acompanhamento longitudinal do caso,
porém, com o resultado obtido os autores concluíram que em casos de prognóstico sombrio,
onde a exodontia seria indicada devido à grande fragilidade da raiz, a cimentação de um pino
de fibra de vidro, seguida de reconstrução coronária direta com resina composta, apresenta-se
como uma opção com estética satisfatória, baixo custo e facilidade de realização.
Nenhum caso clínico revisado equivale ao estudo de caso relatado no presente
trabalho, onde o tratamento proposto para os incisivos centrais superiores fraturados, sem
remanescente coronário, foi realizado extrapolando as indicações clássicas de pinos de fibra
de vidro e restaurações em resina composta. Porém, o estágio atual da evolução dos materiais
restauradores estéticos, dos sistemas adesivos, bem como a evolução das técnicas
restauradoras tem contribuído de maneira eficaz para a solução de problemas, às vezes
complexos, que normalmente demandaria maior tempo e procedimentos operatórios
trabalhosos (NETO, 2007).
Os cimentos resinosos encontram-se em constante evolução e no caso em apreço, a
utilização de um cimento resinoso auto-adesivo (RelyX U100 - 3M/ESPE), foi preferível,
45
porque possui propriedades que aumentam a retenção do pino e a resistência do remanescente
radicular a cargas funcionais, além de reduzir a microinfiltração de dentes restaurados com
pinos (PACHECO; FRAGA; JACOMMO, 2007; TURP et al., 2007).
Materiais restauradores a base de resina são freqüentemente usados na restauração de
dentes fraturados (ZORBA; ÖZCAN, 2007). As resinas compostas microhíbridas apresentam
alta resistência à fratura e ao desgaste. Tais resinas são facilmente modeláveis, apresentam
satisfatória resistência mecânica e permitem um bom acabamento, texturização e polimento
(MARTURELLI et al., 2007). Alguns estudos têm demonstrado que restaurações diretas têm
uma sobrevida que não é estatisticamente diferente dos casos em que as coroas indiretas têm
sido utilizadas como a restauração final (TURP et al., 2007). Embora, nenhum estudo na
literatura pesquisada, tenha sido realizado em dentes anteriores com ausência de remanescente
coronário.
Durante o acompanhamento longitudinal de 12 meses, a eficácia da técnica combinada
de pino de fibra de vidro e resina composta no presente caso, foi confirmada. Na verdade,
nenhuma fratura da restauração ou alterações dimensionais foram observadas, assim como
não houve descimentação do pino durante o período de acompanhamento clínico. A
restauração transcirúrgica direta dos elementos fraturados possibilitou a reabilitação dos
mesmos estética e funcionalmente, evitando assim sua exodontia. No entanto, um tempo
maior de proservação, assim como mais estudos longitudinais utilizando pinos de fibra de
vidro em reconstruções diretas de dentes extensamente fraturados e sem remanescente
coronário, devem ser realizados para que haja um maior respaldo quanto à longevidade deste
tratamento como opção terapêutica no tratamento de dentes anteriores fraturados.
46
47
•
A resolução do presente caso clínico através de um tratamento multidisciplinar com
realização de cirurgia plástica periodontal, tratamento endodôntico dos elementos,
cimentação de pinos intra-radiculares de fibra de vidro e a reconstrução coronária com
resina composta, possibilitaram a recuperação da forma, da função e da estética dos dentes
anteriores fraturados.
•
O tratamento proposto apresentou-se como uma opção conservadora à extração
dentária, especialmente para pacientes com impossibilidade para custeio de coroas
indiretas, ou nos casos onde a proporção coroa-raiz é insuficiente para indicar uma
restauração indireta.
•
Após um acompanhamento longitudinal de doze meses, verificou-se que a utilização
de pinos de fibra de vidro e resina composta é uma alternativa viável em restaurações de
elementos dentários com grande destruição coronária.
48
49
ALTUN, Ceyhan; GÜVEN, Gunseli. Combined technique with glass-fibre-reinforced
composite post and original fragment in restoration of traumatized anterior teeth: a
case report. Dental Traumatology, v. 24, p. 76-80, Feb. 2008a.
ALTUN, Ceyhan; TÖZÜM, Tolga Fikret; GÜVEN, Gunseli. Multidisciplinary
approach to the rehabilitation of a crown fracture with glass-fibre- reinforced
composite: a case report. Journal of the Canadian Dental Association, v.74, n. 4, p.
363-366, May. 2008b.
ANDREASEN Frances M; NOREN Jörgen G; ANDREASEN Jens O. Long-term
survival of fragment bonding in the treatment of fractured crown: a multicenter
clinical study. Quintessence International, v. 26, n. 10, p. 669–681, 1995.
ANDREASEN L. K. Bakland, et al. Guidelines for the evoluation and management of
traumatic dental injuries. Dental Traumatology, n.17, p. 49-52, 2001.
CARVALHO, Maria Gabriela; PAGLIARIN, Claudio; FERREIRA, Fabiana, et al.
Tratamento multidisciplinar para fratura coronorradicular: Relato de caso. Revista de
Endodontia e Pesquisa e Ensino On-line, n. 18, p. 1-8, Jul/Dez 2008.
CONCEIÇÃO, Ewerton Nochi e colaboradores. Dentística: Saúde e estética. 2. Ed.
São Paulo: Artmed, 2007.
CREUGERS, Nico; MENTINK, Arno; FOKKINGA, Wietske. 5-Year follow-up of a
prospective clinical study on various types of core restorations. International Journal
Prosthodontics, v. 18, n. 1, p. 34-39, 2005.
DURKAN, Rukiye; OZEL, Biral, et al. The restoration of a maxillary central incisor
fractured with the original crown fragment using a glass-fiber reinforced post: a
clinical report. Dental Traumatology, v. 24, p. 71-75, 2008.
FIDEL, Sandra Rivera; SASSONE, Luciana; ÁLVARES, Gustavo Ribeiro, et al. Use
of glass fiber post and composite resin in restoration of a vertical fractured tooth.
Dental Traumatology, v. 22, p. 337-339, 2006.
GRANDINI, Simone; GORACCI, Cecilia; TAY, Franklin , et al. Clinical evaluation
of the use fiber post and direct resin restorations for endodonticcally treated teeth. The
International Journal of Prosthodontics, v. 18, n. 5, p. 399-404, 2005.
50
HEDA, CB; HEDA, AA; KULKARNI, SS. A multi-disciplinary approach in the
management of a traumatized tooth with complicated crown-root fracture: a case
report. Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry, v. 24,
p. 197-200, Dec. 2006.
LASSILA, Lippo; TANNER Johanna; LE BELL Anna-Maria, et al. Flexural
properties of fiber reinforced root canal posts. Dental Materials, n. 20, p. 29–36,
2004.
MARTURELLI, Rachel; CAVALCANTI, Natália Macedo; SOUZA, Fábio Barbosa;
PORTO, Patricia de Oliveira Barbosa; SILVA, Cláudio Heliomar Vicente.
Alternativas estéticas para reconstrução de dentes anteriores fraturados. Stomatos,
v.13, n. 25, p. 123-130, Jul./Dez. 2007.
MONTICELLI Francesca; GRANDINI Simone; GORACCI Cecilia; FERRARI
Marco. Clinical behavior of translucent-fiber posts: A 2-year prospective study.
International Journal Prosthodontics, n.16, p. 593-596, 2003.
NETO, José Pereti. Pinos não metálicos – uma solução viável na reconstrução de
coroas dentais. Dental Science - Clínica e Pesquisa Integrada, v. 1, n. 4, p. 310-317,
Jun. 2007.
PACHECO, Daniela Faissol; FRAGA, Ricardo Carvalhães; JACCOMO, Daniela
Favalli. Utilização de pino de fibra de vidro e reconstrução com resina composta como
alternativa para raízes fragilizadas. Revista Brasileira de Odontologia, v. 64, n. 3-4,
p. 224-27, 2007.
SOUZA, Fábio Hermann Coelho; VENDRUSCULO Andrea Mara; BARCELOS,
Caroline Freitas; LOPES, Giana Schmidt; ONÓFRIO, Graciela Lopes. Reconstrução
coronária com resina composta e pino estético intracanal. Journal of Clinical
Dentistry, n. 15, p. 52-57, 2002.
SOUZA JR Joane Augusta; SANTOS, Paulo Henrique. Pinos pré-fabricados e sua
cimentação: artigo de revisão. Revista Odontológica do Brasil Central, v. 11, n. 32,
p.42-45, 2002.
TURP, Jeans C; HEYDECKE, Guigo; KRASTL, Gabriel; PONTIUS, Oliver;
ZITZMANN, Nicolas U. Restoring the fractured root-canal-treated maxillary lateral
incisor: in search of an evidence-based approach. Quintessence International, v. 38,
n. 3, p. 179-191, Mar. 2007.
51
VÂLCEANU, Anca Silvia; STRATUL, Stefan-Loan. Multidisciplinary approach of
complicated crown fractures of both superior central incisors: a case report. Dental
Traumatology, n.24, p. 482-486, 2008.
VICHI Alessandro; GRANDINI Simone; DAVIDSON Carel; FERRARI Marco. A
SEM evaluation of several adhesive system used for bonding fibre posts under clinical
conditions. Dental Material, n. 18, p. 495–502, 2002.
VLATKO, Panduric; DRAGANA, Gabric; VISNJA, Negovetic-Mandic. Immediate
post- traumatic upper incisor reconstruction using composite resin materials. Dental
Traumatology, v. 24, p. 108-111, 2008.
ZORBA, Yahya Orcun; ÖZCAN, Erdal. Reattachment of coronal fragment using
fiber- reinforced: a case report. European Journal of Dentistry, v. q, p. 174-178,
2007.
52
53