Integração ortodontia/dentística na complementação estético

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Integração ortodontia/dentística na complementação
estético funcional de tratamento ortodôntico: relato de
caso clínico
Integration orthodontics/dentistry complementation in aestheticfunctional Orthodontic treatment: case report
Maristela Ellwanger1
Simone Beatriz Alberton da Silva2
Anamaria Estacia3
Bruna Ellwanger4
Resumo
Abstract
A Odontologia vem se preocupando, cada vez
mais, com a estética dental procurando devolver
aos pacientes um sorriso harmonioso e saudável,
sinônimo de beleza e saúde. Por isso, a união
do conhecimento das diversas especialidades
odontológicas, organizadas de forma sistemática, resultará numa abordagem única, do diagnóstico ao plano de tratamento, enfatizando a
perspectiva estética, mas sempre acompanhada
dos aspectos estruturais, funcionais e biológicos
do paciente. Fatores hereditários, congênitos ou
adquiridos podem ocasionar alterações dentárias
que, depois de tratadas pela Ortodontia, ainda
não alcançam os resultados estéticos esperados.
Algumas dessas limitações podem ser complementadas pela Dentística, que, através das resinas compostas diretas, possibilitam as reanatomizações dentárias. Portanto, este estudo de
revisão de literatura e relato de caso clínico abordará os requisitos estéticos e funcionais necessários para a execução das restaurações dos dentes
anteriores de um paciente em fase de finalização
do seu tratamento ortodôntico, objetivando a
otimização dos resultados, estabilidade, saúde e
a melhor resposta aos anseios do paciente.
Descritores: Dentística, estética dentária, ortodontia.
The reestablishment of a harmonic smile, in
adult patient, is a challenge for the Restorative Dentistry, considering the addition of accumulated favorable factors throughout the life,
in remaining teeth. The union of knowledge of
the diverse dentistry specialties that, organized
on a systematic form result in an only boarding,
of the diagnosis to the treatment plan, emphasizing the aesthetic perspective, but always
followed by structural, functional and biological
aspects is necessary from the patient. This study
had as objective to congregate the conception
of diverse authors as for the requirements aesthetic-functionaries necessary for the execution
of the restorations in direct composed resins and
the story of the clinical case of an adult patient,
with facets of attrition caused for the bruxism,
in the final phase of its orthodontic treatment.
It was concluded that the restorations in direct
composed resins, in engaged teeth structurally
for the bruxism, allowed the improve of the results between the specialties, giving back aesthetic and function, stability after-orthodontics,
periodontal health and satisfactory reply to the
expectative of the patient.
Descriptors: Dentistry, aesthetic dental, orthodontics.
Especialista em Endodontia e Dentística – Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá/Uningá – Passo Fundo/RS
Especialista, Mestre e Doutora em Dentística – FOUSP, Coordenadora do curso de Especialização em Dentística e Atualização em Estética – CEOM Passo Fundo/RS, Professora do curso de Odontologia da IMED - Passo Fundo/RS
3
Mestre em Ortodontia UFRJ, Coordenadora do curso de Especialização em Ortodontia – CEOM - Passo Fundo/RS
4
Graduanda na Faculdade de Odontologia - Universidade de Passo Fundo / UPF - Passo Fundo/RS
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Correspondência com o autor: [email protected]
Recebido: 24/10/2010
Aceito: 19/08/2011
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Introdução
Desde os primórdios da humanidade a beleza
física é um fator preponderante na determinação
das relações entre os indivíduos da espécie humana. Qualquer alteração estética pode provocar
implicações psicológicas que variam desde a simples forma de disfarçar o problema até a introversão do individuo27. Obter sorrisos proporcionais
e agradáveis são valores estéticos fundamentais
para a satisfação do paciente e do profissional e
sua importância se reveste na obtenção de estudos que contribuam para ampliar o conhecimento
sobre materiais restauradores diretos, apoiandose no grande número de publicações de caráter
científico, a respeito de estética dental.
O estilo de vida agitado, com muitas situações
estressantes, tem mostrado aumento na incidência de hábitos parafuncionais e distúrbios psicossomáticos. Estes podem conduzir ao bruxismo
e/ou erosão e abrasão dos dentes, comprometendo-os severamente, tanto na aparência como
na estabilidade oclusal4. A história odontológica
do paciente, assim como as futuras restaurações
exigidas, desempenham um importante papel na
determinação final da oclusão23. Por isso, condutas integradas são organizadas para guiar os
profissionais sobre o papel da Dentística e da Ortodontia no tratamento do bruxismo, que é um
hábito parafuncional caracterizado como apertar
ou ranger de dentes, durante o dia ou à noite.
A etiologia é multifatorial, englobando fatores
locais, sistêmicos, psicológicos, ocupacionais e
hereditários. Tendo em vista sua alta prevalência
e os danos causados ao sistema estomatognático, é considerado fator causal preponderante no
fracasso das restaurações. Então, a melhor opção para impedir a evolução da doença, é pelo
correto diagnóstico, por uma terapia conservadora, reversível e não invasiva ao tecido dental
e do controle e acompanhamento periódico do
paciente31.
Nesse sentido, a Dentística, junto às demais
especialidades, utiliza variadas técnicas, novos
materiais restauradores e sistemas adesivos que
permitam o restabelecimento da função e estética de forma conservadora, previsível e economicamente viável28. A obtenção da excelência estética, com restaurações diretas em resina
composta, requer dos profissionais um aprimoramento no protocolo de aplicação dos materiais
enfatizando que a melhora nas propriedades ópticas requerem massas de diferentes cores, trans-
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lucidez e opacidades, para o domínio completo
da técnica5.
A estética do sorriso é a combinação das características faciais, dentárias e gengivais24. E para
devolver um sorriso harmonioso, com proporções
equilibradas, os pesquisadores procuram combinar vários aspectos que podem ser obtidos pela
aplicação de leis ou medidas numéricas, como a
“Proporção Áurea”16,20,36. Para alcançar excelência estético-funcional é preciso integração entre
as especialidades odontológicas, entre elas, a Ortodontia, que se antecipa fazendo alinhamento
dentário prévio, permitindo à Dentística o ajuste estético final, quando necessário, pois, nem
sempre o correto posicionamento dental obtido
pelas correções ortodônticas devolve totalmente
a tão esperada harmonia do sorriso22. As causas
comuns são as variações anatômicas dos dentes
anteriores, principalmente em pacientes adultos
que apresentam alterações adquiridas, como anquilose dental, perda de dentes permanentes ou
desgastes por parafunção, como o bruxismo; ou
em adolescentes, que apresentam alterações genéticas como agenesias e atipias6,19,23. Estes são
alguns fatores limitantes que influenciam negativamente na beleza do sorriso7.
Diante do exposto, existe a prioridade na recuperação anatômica dos dentes comprometidos
pelo bruxismo, realizada antes, durante ou após
o tratamento ortodôntico, com restaurações
provisórias ou definitivas, pois só se conseguirá
a completa intercuspidação, proporcionada pelos
movimentos ortodônticos, se as estruturas anatômicas dentárias estiverem bem definidas.
Uma boa função mastigatória exige paradas
cêntricas e estáveis, em sintonia com o sistema
muscular e esquelético, num equilíbrio funcional que gere contatos intercuspídeos máximos
e eficientes para a trituração dos alimentos26. A
escolha pela reanatomização dental com resinas
compostas diretas e sistemas adesivos proporciona resultados eficientes e conservadores, favorecendo a estabilidade da oclusão que é de extrema importância para a Ortodontia43.
Portanto, a relevância deste estudo de revisão de literatura e relato de caso clínico está na
reunião dos requisitos estético/funcionais necessários para realizar o planejamento, execução e
proservação das restaurações em resinas compostas diretas nos dentes de um paciente adulto,
com facetas de desgastes ocasionadas pelo bruxismo, auxiliando na finalização e na estabilidade
do seu tratamento ortodôntico.
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Metodologia
Figura 1 a - Características Faciais Iniciais (sorriso)
Figura 2 a - Exames Preliminares (Radiografia de perfil)
Figura 1 b - Características Faciais Iniciais (repouso)
Figura 2 b - Exames Preliminares (Traçado cefalométrico)
Figura 1 c - Características Faciais Iniciais (perfil).
Figura 2 c - Exames Preliminares (Radiografia panorâmica)
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Figura 3 a - Vista em Oclusão Inicial (frontal)
Figura 4 a - Aspecto Oclusal Inicial (arco superior)
Figura 3 b - Vista em Oclusão Inicial (direita)
Figura 4 b - Aspecto Oclusal Inicial (arco inferior)
Figura 3 c - Vista em Oclusão Inicial (esquerda)
Figura 5 - Linha do Sorriso Inicial
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Figura 6 - Vista Frontal das Arcadas
Figura 11 - Isolamento Absoluto (parcial)
Figura 7 - Enceramento Diagnóstico do Arco Superior
Figura 8 - Muralha Palatina de Silicone de Adição
Figura 12 - Condicionamento Ácido
Figura 9 - Prova da Muralha Palatina de Silicone
Figura 10 - Vista Oclusal Arco Superior
Figura 13 - Aplicação do Sistema Adesivo
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Figura 14 - Aplicação da Resina Composta
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Figura 18 - Aspecto Oclusal Final (arco superior)
Figura 19 - Vista Frontal do Arco Inferior (inicial)
Figura 15 - Conferência das Proporções (altura/largura)
Figura 20 a - Vista Oclusal do Arco Inferior (isolamento absoluto)
Figura 16 - Vista Oclusal do Arco Superior (parcial)
Figura 17 - Vista Vestibular do Arco Superior
Figura 20 b - Vista Oclusal do arco Inferior (parcialmente concluídas)
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Figura 21 - Vista em Oclusão (restaurações concluídas)
Figura 23 - Aspecto Oclusal Final (arco inferior)
Figura 22 a - Guia de Desoclusão Final (guia canina direita)
Figura 24 a - Placa Acrílica (contatos oclusais demarcados)
Figura 22 b - Guia de Desoclusão Final (guia canina esquerda)
Figura 22 c - Guia de Desoclusão Final (guia incisiva/protrusiva)
Figura 24 b - Placa Acrílica (vista interna)
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Figura 25 - Placa Acrílica posicionada
Figura 26 d - Aspectos Finais do Sorriso (perfil esquerdo)
Figura 26 a - Aspectos Finais do Sorriso (amplo)
Figura 27 a - Características Faciais Finais (sorriso)
Figura 26 b - Aspectos Finais do Sorriso (discreto)
Figura 27 b - Características Faciais Finais (repouso)
Figura 26 c - Aspectos Finais do Sorriso (perfil direito)
Figura 27 c - Características Faciais Finais (perfil)
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Discussão
Desde a Grécia Antiga os estudiosos traçavam parâmetros para construir a beleza facial
relacionando com a corporal. A chamada Divina
Proporção de Pitágoras postulava sobre fatores
importantes para os profissionais seguirem. Esta
regra de proporção determinava a harmonia entre
dois quadrantes desiguais, mas que arranjados de
maneira simétrica obtinham sorrisos harmônicos e
agradáveis6,8,13.
Na avaliação psicológica do sorriso, a integração das ciências da saúde como a Psicologia Social
e a Ortodontia é extremamente necessária, pois
descrevem que o sorriso é a segunda característica
facial mais avaliada, depois dos olhos, e podem influenciar significativamente nos diversos aspectos
da vida pessoal, profissional e social do paciente,
portanto, na melhora de sua qualidade de vida.
Pois quando os pacientes adultos procuram pelo
tratamento ortodôntico, desejam a melhora da
aparência dos seus dentes, do aspecto psicológico
e da elevação da auto-estima. É difícil definir com
precisão quais componentes são os elementos
principais da integração estética total, mas pode
ser definido em conformidade com a personalidade do indivíduo. Esforço técnico e artístico combinado é necessário e depende da sensibilidade do
operador e da capacidade de perceber exatamente
a personalidade única e dinâmica de um paciente. Assim expondo o quanto a estética facial pode
afetar todos os aspectos da vida de um paciente,
desde a infância até a velhice, determinando um
novo paradigma, colocando na hierarquia das necessidades de qualidade de vida, igualdade entre
as relações funcionais e estéticas30.
A literatura ortodôntica é rica em descrições
de como construir um sorriso atraente: inclinação
e torque apropriados dos incisivos, configuração
vertical das bordas incisivas do central, lateral e
canino, exibição gengival adequada, corredores
bucais mínimos com os caninos localizados interiormente às comissuras labiais, com proporções
entre altura/largura das coroas, bem como das
larguras entre central/lateral. Para enfatizar a importância da estética dental, os autores são unânimes quanto aos caninos, que quando efetivos
funcionalmente, são referências que simplificam
a determinação das dimensões das restaurações.
Sendo que a sua medida cérvico-incisal não é
item somente estético, mas também funcional,
pois os níveis incisais, em contato com a linha
labial inferior, são representativos para a beleza
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do sorriso20,35. O restabelecimento do sorriso deve
realçar as características estéticas positivas do paciente e adaptar-se ao estilo de vida, ao seu trabalho e posição social12.
O tratamento para pacientes com bruxismo
envolve várias especialidades e necessita a organização de uma lista contendo os fatores causais
e o protocolo restaurador mais apropriado, além
das características individuais do caso e a expectativa do paciente44. Vários autores afirmam sobre
a necessidade da realização de um diagnóstico
precoce do bruxismo, doença de etiologia multifatorial, englobando causas locais, sistêmicas, psicológicas, ocupacionais e hereditárias. Tendo em
vista sua alta prevalência, reflexo das desordens
do sistema estomatognático, pode ser um fator
causal preponderante no fracasso da odontologia
restauradora31, pois o bruxismo consiste em um
hábito parafuncional não fisiológico, de apertar e
ranger os dentes por longos e contínuos períodos,
geralmente à noite. Como o organismo não está
preparado para receber tamanha carga, acaba por
deixar registros ou conseqüências nos músculos,
periodonto e articulação temporomandibular33.
O tratamento para perda severa de tecido dental pode ser complexo devido a pouca quantidade
de tecido remanescente, do espaço disponível diminuído e pela erupção compensatória dos dentes
antagonistas44. Tentativas de restaurar dentes anteriores afetados pelo desgaste incisal, erosão e/
ou bruxismo, acabam frustrando os profissionais
devido às fraturas constantes nas restaurações.
Frequentemente, essas falhas são atribuídas aos
materiais restauradores empregados ou relacionadas ao descuido com os princípios oclusais. Os
autores enfatizam que nos casos de bruxismo e
erosão dental, através da reanatomização com
resinas compostas diretas, foi possível conseguir
espaço para recuperar a estética e a função dos incisivos superiores desgastados4. A reabilitação de
pacientes com bruxismo associado à perda de tecido dentário, para um padrão aceitável de saúde
oral, é clinicamente difícil, requer diagnóstico precoce, cuidados e bom planejamento para o tratamento multidisciplinar31. Uma anamnese cuidadosa, um plano de tratamento prévio, controle dos
fatores etiológicos, assim como a conscientização
do paciente sobre a necessidade de proservação
pós-tratamento, poderiam minimizar as falhas das
restaurações1.
Nesse sentido, a cooperação interdisciplinar
assegura a obtenção de detalhes importantes na
evolução do tratamento ortodôntico para obter
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o torque e o posicionamento ideal de todos os
dentes e na finalização estética22,34. Abordar um
paciente de forma interdisciplinar para reabilitação estética do sorriso é combinar as características dentais e gengivais com os aspectos faciais24.
Esses procedimentos clínicos integrados dependem da complexidade de cada caso, auxiliados ou
complementados entre si, muitas vezes por várias
especialidades ao mesmo tempo, citando como
exemplo, a Prótese, a Implantodontia e a Dentística10.
Assim, a importância do tratamento multidisciplinar, no que se refere aos requisitos estéticofuncionais dos dentes anteriores e estruturas bucais, buscando a excelência ortodôntica pode ser
exemplificada pela necessidade da recuperação
anatômica dos dentes comprometidos por cárie,
fraturas ou desgastes, ao menos provisoriamente,
onde os autores são unânimes em afirmar que o
aumento das relações interdisciplinares melhorou
a compreensão das etapas necessárias para a sequencia ideal do tratamento, e que dificilmente,
pacientes adultos não requeiram algum tipo de
ajuste estético pelas demais especialidades. Concordam que deve haver uma abordagem única
entre as especialidades partindo de uma perspectiva estética na abordagem e diagnóstico dos problemas dentários, sem comprometer os aspectos
estruturais, funcionais e biológicos da dentição do
paciente7,39.
Então, na escolha por materiais restauradores
ideais, Cardoso et al9. (2006), afirmaram que, embora as restaurações com compósitos apresentem
algumas limitações inerentes, como a exigência
de treinamento profissional e longevidade limitada, facilitam a reanatomização dental, quando
realizadas com critério e conhecimento científico,
mostrando resultados estéticos satisfatórios e reversíveis. E, na busca pelo melhor arranjo dental,
o recontorno estético pelo facetamento com resinas compostas diretas se justifica pela segurança,
eficácia, menor custo, dispensa das etapas laboratoriais, não requer dentes provisórios ou moldagens e consomem menor tempo de trabalho em
relação às restaurações indiretas. Existe a concordância desde Silvestre et al.38 (1994), que realizaram estudos reabilitadores com resinas compostas, que reintegraram seus pacientes ao convívio
social, mesmo sabedores das limitações do tratamento realizado. Em contrapartida, especialistas
em prótese indicariam solução protética, mas se
sobrepõem os estudos que mostram a vantagem
de ser uma solução extremamente conservadora,
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sem nenhum comprometimento negativo com a
biologia dos tecidos18. Vários autores optam pela
utilização de facetas em resinas compostas diretas, pois, junto às técnicas de condicionamento
ácido do esmalte, passaram a ser alternativa mais
rápida e conservadora para restaurações de dentes anteriores. São materiais de alta qualidade e
economicamente viáveis, devolvendo estética e
função também para pacientes de baixa renda,
desde que seguido um protocolo restaurador
predeterminado, com a vantagem de dispensar
fases laboratoriais17,41. A decisão sobre qual o
tipo de material utilizar depende da estrutura de
dente remanescente, tempo disponível, custo e
reversibilidade28,40.
Ainda, a técnica de reanatomização com resinas compostas é dependente da habilidade artística do profissional, do conhecimento dos fatores funcionais e estéticos, como: oclusão, forma,
contornos, cor, proporção, tamanho, posição,
textura, para que o resultado seja satisfatório27,42.
Através de um enceramento prévio se determinam as formas e as relações funcionais estáticas e
dinâmicas, baseando-se nas propriedades de cada
material, com a participação e aprovação do paciente. Conseguindo, assim, previsibilidade, além
da diminuição do tempo de movimentação ortodôntica, menor custo e rápida melhora nos aspectos psicossociais do paciente5,11,15,36,43.
Já que um material restaurador direto, recobrindo as facetas de desgastes, deve ter a capacidade de absorver forças, Oliveira, Beatrice e Leão31,
em 2007 explicaram que, necessariamente, exige
um sistema de proteção associado, como uma
placa interoclusal em acrílico, que teria a função
de aumentar a longevidade do trabalho realizado,
atenuar dores musculares e danos dentais e periodontais. As placas de mordidas devem ser finas,
para não alterar a dimensão vertical e o espaço livre funcional; montadas em relação cêntrica; lisas,
para permitir o deslizamento dos dentes oponentes e sem contatos prematuros, permitindo mais
conforto ao paciente. Após o ajuste oclusal e o
restabelecimento da estética e guias de desoclusão com resinas compostas diretas é necessário o
uso de placa acrílica de proteção38. Somando-se ao
uso da placa, os pacientes devem ser orientados
em relação à higienização correta, evitar bebidas
e alimentos com corantes e a incisão de alimentos
secos ou duros3. Sendo assim, o tratamento integrado exige a
estabilidade dos arcos dentários como um todo.
Em todos os pacientes adultos, a história odonto-
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lógica, assim como as futuras restaurações exigidas, desempenha um importante papel na determinação final da oclusão23. A importância de bons
resultados restauradores com resinas compostas
diretas, obedecendo aos princípios funcionais e
estéticos, foi descrito por Mandia Junior26 (1997),
expondo que a boa função mastigatória exige paradas cêntricas, estáveis, harmoniosas ao sistema
muscular e esquelético num equilíbrio funcional
que gere contatos intercuspídeos máximos e contatos excêntricos eficientes. Naquele estudo, o autor aborda sobre referências estéticas sugerindo
seus princípios, pontos principais, planos e linhas
associado aos componentes oclusais respectivos
como: relação cêntrica, máxima intercuspidação,
oclusão cêntrica, repouso mandibular, guias de
desoclusão, planos de oclusão e dimensão vertical, para garantir a estabilidade do sistema estomatognático.
Diante disso, a contenção pós-ortodôntica
deve ser compreendida como uma fase do tratamento, onde a estabilidade e o equilíbrio da oclusão devem ser estabelecidos definitivamente. Os
tipos de recursos que visam a contenção e o tempo de emprego dos mesmos são determinados
por fatores como a distância e número de dentes
movimentados, pela oclusão, idade do paciente,
pela causa da maloclusão, pelo tamanho dos arcos ou da desarmonia inicial entre os mesmos,
pela pressão muscular e contatos interproximais,
sendo, portanto, muito importante orientar os
profissionais da área da Ortodontia e demais especialidades envolvidas quanto à importância da
utilização de uma contenção efetiva e individualizada pós-tratamento multidisciplinar2.
A escolha pelo tratamento restaurador direto,
neste paciente, com o objetivo de finalização do
tratamento ortodôntico, rendeu resultados positivos, quando avaliados pelo ponto de vista biológico e estético/funcional. A cor, harmonia e os
aspectos anatômicos perdidos pelo bruxismo foram recuperados, estabelecendo aos caninos as
guias de desoclusão, além do volume vestibular
que ampliou o suporte labial, com dominância
para os incisivos centrais superiores. Houve restabelecimento das proporções dentárias em relação
às dimensões faciais e recuperação da linha incisal
superior que passou a acompanhar a linha do lábio
inferior (linha do sorriso). A participação da Dentística foi fundamental no início e na finalização
do tratamento ortodôntico, pois ficaram definidos
aspectos importantes para a estabilidade oclusal,
como a nova intercuspidação entre os elementos
11
dentários, inclusive o dente 48, que se encontrava
sem função devido ao desgaste oclusal severo e
inclinação axial mesializada. O paciente apresentou grande satisfação com sua nova aparência
dental e a harmonia do sorriso foi recuperada de
maneira conservadora, reduzindo ao máximo os
desgastes das estruturas dentárias remanescentes,
seguindo-se o paradigma da reversibilidade e do
menor custo, quando comparado às recuperações
protéticas e à possibilidade de reintervir, no caso
de fraturas ou desgastes.
O conhecimento e a experiência adquirida na
resolução deste caso clínico forneceram subsídios
valiosos para a execução de futuros tratamentos
onde a integração da Ortodontia e da Dentística
for necessária.
Conclusões
Em face ao exposto nesta revisão da literatura
e relato de caso clínico, parece lícito concluir que:
• A integração entre as especialidades, Ortodontia e Dentística, organizadas de forma sistemática, permite a excelência nos
resultados reabilitadores.
• A reconstituição anatômica dentária em
dentes comprometidos estruturalmente
pelo bruxismo, aplicando os requisitos
estético-funcionais indicados, através das
resinas compostas diretas e sistemas adesivos, é fator fundamental para a finalização ortodôntica, auxiliando na estabilidade pós-ortodontia, na saúde periodontal
e na resposta satisfatória à expectativa do
paciente.
• Devido às causas multifatoriais do bruxismo, as restaurações em resinas compostas
diretas devem ser protegidas com placa
acrílica, para uso diário, nos períodos de
maior tensão, tendo a finalidade de proteção contra eventuais fraturas e desgastes prematuros das restaurações, devendo
ser usada todas as noites como contenção
pós-ortodontia.
• Mais estudos clínicos longitudinais devem
ser conduzidos para avaliar a longevidade
do tratamento.
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