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ARTIGO ORIGINAL
Uso da associação tramadol e paracetamol para analgesia pós-operatória ambulatorial, em pacientes idosos submetidos à cirurgias
ortopédicas*
Association of tramadol and paracetamol for outpatient postoperative analgesia in elderly
patients submitted to orthopedic surgeries
Teri Roberto Guérios1
* Recebido da Associação Hospitalar e Maternidade Cônsul Carlos Renaux. Brusque, SC.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O controle da dor
no período pós-operatório de pacientes idosos é difícil
devido às comorbidades associadas, e os fármacos usados para o controle da dor não devem agravar estas comorbidades ou produzir interação com os demais fármacos em uso. O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da associação de baixas doses de tramadol
com paracetamol, para o controle da dor pós-operatória,
após a alta hospitalar de pacientes idosos, submetidos
às cirurgias ortopédicas e traumatológicas.
MÉTODO: Foram estudados 11 pacientes submetidos
à cirurgias ortopédicas ou traumatológicas. A analgesia
pós-operatória imediata, enquanto os pacientes estiveram internados, foi feita por via venosa com 2,5 g de
dipirona a cada 8h, 30 mg de cetorolaco ao dia e 50 mg
de meperidina a cada 8h, intercalada com a dipirona.
Após a alta hospitalar o controle da dor pós-operatória
foi feito com 37,5 mg de tramadol associada a 325 mg
de paracetamol, por via oral, no máximo a cada quatro
horas. Os pacientes anotaram o número de comprimidos
da associação tramadol/paracetamol que tomaram por
dia, e a presença dos efeitos adversos náuseas, vômitos,
sonolência e constipação intestinal.
RESULTADOS: Nos primeiros cinco dias foram neces1. Médico Ortopedista, Membro da Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED). Mestre em Saúde Pública
pela Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC),
Brusque, SC, Brasil.
Endereço para correspondência:
Dr. Teri Roberto Guérios
Rua Prudente de Moraes, 35 – Centro
88350-240 Brusque, SC.
Fones: (47) 9922-0001 3355-5251
E-mail: [email protected]
c Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor
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sários em média 4 comprimidos da associação tramadol/
paracetamol, que foi usada em média por 17,5 ± 7,92
dias nos pacientes submetidos às cirurgias ortopédicas
e 11,7 ± 5,13 dias nos pacientes submetidos às cirurgias
traumatológicas. Nenhum paciente necessitou de associar outro analgésico ou a substituição da associação
tramadol/paracetamol por outro fármaco. Como efeitos
adversos foram relatados náusea leve, controlada com
ondansetron e sedação de leve intensidade, devido a associação com clonazepam, usado como indutor do sono.
Também foi relatada diminuição da frequência de evacuações por 6 pacientes.
CONCLUSÃO: A associação tramadol/paracetamol em
baixas doses foi eficaz para o controle da dor pós-operatória, após a alta hospitalar de pacientes idosos, submetidos às cirurgias ortopédicas e traumatológicas.
Descritores: Cirurgia ortopédica, Dor pós-operatória,
Idosos, Paracetamol, Tramadol.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Postoperative
pain control in elderly patients is difficult due to associated co-morbidities, and drugs used to control pain
should not worsen such co-morbidities or interact with
other drugs in use. This study aimed at evaluating the
efficacy of associating low tramadol and paracetamol
doses to control postoperative pain after hospital discharge of elderly patients submitted to orthopedic and
traumatological surgeries.
METHOD: Participated in this study 11 patients submitted to orthopedic or traumatological surgeries.
Imme­diate postoperative analgesia while patients remained hospitalized were induced with intravenous 2.5 g
dipirone every 8 hours, 3.0 mg ketorolac per day and 50
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mg oral meperidine, at the utmost every 4 hours. Patients
recorded the number of pills of the association tramadol
/ paracetamol they ingested per day and the presence of
nausea, vomiting, sleepiness and intestinal constipation.
RESULTS: During the first five days, 4 pills of the association tramadol / paracetamol were needed in ave­
rage. This association was used in average for 17.5 ±
7.92 days by patients submitted to orthopedic surgeries
and for 11.7 ± 5.13 days by patients submitted to traumatological surgeries. No patient had to associate another
analgesic or to replace the association tramadol / para­
cetamol for other drug. Adverse effects were mild nausea
controlled with ondansetron and mild sedation due to the
association of clonazepam, to induce sleep. Evacuation
frequency decrease was also reported by 6 patients.
CONCLUSION: The association of low doses of trama­
dol / paracetamol was effective to control postoperative
pain after hospital discharge of elderly patients submitted to orthopedic or traumatological surgeries.
Keywords: Elderly, Orthopedic surgery, Paracetamol,
Postoperative pain, Tramadol.
INTRODUÇÃO
O controle da dor no pós-operatório em pacientes idosos é difícil devido às comorbidades associadas, especialmente o diabetes mellitus e a hipertensão arterial.
Medicamentos para controle da dor após a alta hospitalar, se possível, não devem agravar as comorbidades
ou produzir interação com os demais fármacos em uso.
Os opioides são usados devido à pequena incidência de
interação medicamentosa, embora possam agravar as
comorbidades. Quando são necessárias doses maiores,
podem ocorrer náuseas, vômitos, sedação e obstipação
e, mesmo confusão mental ou depressão respiratória e
para maior eficácia e segurança em seu uso as doses e os
intervalos entre elas devem ser adequados1-3.
O objetivo do presente estudo foi analisar a eficácia e
a tolerância da associação de baixas doses do tramadol
com paracetamol para o controle da dor pós-operatória
em pacientes idosos submetidos à cirurgias ortopédicas
ou traumatológicas.
MÉTODO
Após a aprovação do Comitê de Ética da Instituição
(Protocolo nº 001/10.2010), foram incluídos 62 pacientes, maiores de 65 anos, submetidos à cirurgias ortopédicas ou traumatológicas, em apenas um segmento ou
articulação. Foram excluídos 38 pacientes que apresen-
taram intercorrências durante o peri, trans ou pós-operatório que poderiam influenciar na intensidade da dor
pós-operatória imediata.
Portanto no estudo foram avaliados 24 pacientes, sendo
16 do sexo feminino e 8 do sexo masculino, com idade
média de 70,3 ± 4,8 anos, dos quais 11 foram submetidos
à cirurgias ortopédicas artroplastia de quadril ou joelho,
osteotomia de joelho ou tornozelo, reconstrução do tendão tibial posterior e artrodese metatarso-falângica; e 13
à cirurgias traumatológicas: correção de fratura de colo
de úmero, antebraço, terço distal de rádio, colo de fêmur,
transtrocantérica do quadril, tornozelo e fratura-luxação
de tornozelo. Doze pacientes receberam enoxaparina
para a prevenção de trombose venosa profunda.
A analgesia pós-operatória imediata, durante a internação foi feita, por via venosa, com 2,5 g de dipirona a cada
8 horas, 30 mg de cetorolaco ao dia e 50 mg de petidina
a cada 8h, intercalada com a dipirona. De acordo com a
indicação do cirurgião frente ao trauma operatório, os
pacientes poderiam receber 1200 mg de ibuprofeno ou
400 mg de celecoxibe ao dia, por via oral.
Após a alta hospitalar o controle da dor pós-operatória
foi feita com 37,5 mg de tramadol associada a 325 mg
de paracetamol, por via oral, no máximo a cada quatro
horas. Em caso de analgesia insuficiente os pacientes poderiam utilizar o analgésico oxicodona de longa duração
de ação (10 mg), por via oral, a cada 8 ou 12 horas.
Os pacientes foram orientados sobre a avaliação da dor
pela escala numérica e instruídos a tomar a medicação
analgésica, após esta avaliação, em horário e de modo
que a intensidade da dor se mantivesse preferencialmente em níveis leves. Caso a dor fosse mais intensa
deveriam usar a associação tramadol/paracetamol com
mais frequência, nunca excedendo a dose de 6 comprimidos ao dia. Se essa dose fosse atingida e a dor
estivesse com intensidade moderada ou forte, deveriam
complementar a analgesia com a oxicodona de longa
duração de ação, na dose de 10 mg a cada 8 ou 12 horas, até obter alivio da dor.
A todos os pacientes foi feita a solicitação para anotar
o número de comprimidos da associação tramadol/paracetamol e o número de comprimidos do analgésico
oxicodona que tomavam por dia, bem como a presença dos efeitos adversos náuseas, vômitos, sonolência
e constipação intestinal.
RESULTADOS
A associação tramadol/paracetamol foi usada em
média durante 15 ± 7,1 dias. A necessidade do anal-
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gésico foi maior nos pacientes submetidos à cirurgias ortopédicas em que foi usada por 17,5 ± 7,9
dias versus apenas 11,7 ± 5,1 dias nos pacientes
submetidos à cirurgias traumatológicas. Nenhum
paciente necessitou usar a oxicodona, ou a substituição da associação tramadol/paracetamol por
outro fármaco analgésico. Porém 13 pacientes receberam por via oral 1200 mg de ibuprofeno ou 400
mg de celecoxibe ao dia, de acordo com a indicação
do cirurgião frente a extensão do trauma operatório,
por 2 ou 3 dias.
Nos primeiros 5 dias os pacientes faziam uso de 4 a 6
comprimidos da associação tramadol/paracetamol ao
dia. Nos pacientes submetidos a procedimentos de maior
porte como artroplastia de quadril e joelho, foram necessários 6 comprimidos ao dia por um período maior,
enquanto que nos pacientes submetidos a procedimentos
de menor porte foram necessários 2 a 4 comprimidos ao
dia. Em média foram necessários 4,45 ± 0,32 comprimidos. A necessidade da associação tramadol/paracetamol
diminuiu com o passar dos dias, independentemente do
tipo do procedimento cirúrgico.
Como efeitos adversos 2 pacientes relataram náusea leve,
controlada com o ondansetron e 1 paciente apresentou
sedação de leve intensidade, que cedeu com diminuição
da frequência das tomadas da associação tramadol/paracetamol e a suspensão do clonazepam, usado como indutor do sono. Diminuição da frequência de evacuações
foi relatada por 6 pacientes, problema que foi resolvido
com orientação dietética; porém em 1 paciente foi necessário suspender a associação tramadol/paracetamol
e a aplicação de enteroclisma em hospital, porém sem
necessidade de internação.
Neste estudo o objetivo foi avaliar a eficácia da associação tramadol com paracetamol no controle da dor
pós-operatória em cirurgias ortopédicas e traumatológicas de pacientes idosos, não havendo comparação com
grupo controle. Para análise dos resultados foi usado
o Teste do Sinal, mostrando que o total de respostas
positivas foi significativamente superior ao total de respostas negativas, apontando que a associação tramadol
com paracetamol foi estatisticamente significativa para
o controle da dor pós-operatória em cirurgias ortopédicas e traumatológicas de pacientes idosos, com um
mínimo de efeitos adversos.
DISCUSSÃO
O inadequado controle da dor pós-operatória aumenta a morbidade, principalmente em pacientes idosos,
assim sendo o controle da dor no pós-operatório imediato, mesmo após a alta hospitalar deve ser cuidadoso, para controlar a dor sem causar maiores efeitos
adversos2,4.
Controlar a dor pós-operatória em regime ambulatorial
apresenta certas dificuldades, pois a intensidade da dor
pode variar e compete apenas ao paciente adequar a ingestão dos analgésicos em função da intensidade da dor
que ele sente, e muitas vezes estes pacientes, com medo
dos efeitos adversos dos fármacos, especialmente os
opioides, preferem sentir a dor a tomar os analgésicos,
e assim acabam tendo sua recuperação pós-operatória
comprometida pelas complicações resultantes da dor
inadequadamente controlada, o que pode agravar o estado de saúde pela manutenção da imobilidade inerente ao
procedimento cirúrgico5.
Em pacientes submetidos às cirurgias ortopédicas
e traumatológicas o controle da dor pós-operatória é
sempre um problema importante, pois a movimentação
pode aumentar a dor e a imobilidade pode comprometer o resultado da operação e ser causa de aumento de
morbimortalidade, devido ao aumento da incidência de
complicações respiratórias e circulatórias4,6,7 secundárias à imobilidade.
Os fármacos administrados com o intuito de controlar
a dor podem causar efeitos adversos muitas vezes mais
prejudiciais que a própria dor, especialmente nos idosos,
devido às doenças que estes pacientes podem ser portadores e as interações com os fármacos que usam para o
tratamento das doenças concomitantes6,8.
A associação dos analgésicos visa obter maior eficácia
analgésica pela potencialização do efeito analgésico
dos fármacos componentes da associação, com menor
incidência de efeitos adversos. O uso de associações de
fármacos com doses fixas como a usada neste estudo
apresenta desvantagens uma vez que as doses de cada
fármaco na associação são baixas, pois a dose máxima
diária do tramadol é de 400 mg e a do paracetamol é de
3.000 mg, enquanto que pelo uso da associação a dose
maior permitida foi de 6 comprimidos ao dia, correspondendo no máximo a 300 mg de tramadol e 1.500 mg
de paracetamol1,4,9,10.
Este estudo não teve o objetivo de comparar diferentes
fármacos para o controle da dor após a alta hospitalar de
pacientes idosos submetidos à cirurgias ortopédicas ou
traumatológicas, mas permitiu mostrar que a associação
tramadol (37,5 mg) e paracetamol (325 mg), com a dose
sendo ajustada pelo paciente de acordo com intensidade
da dor, foi eficaz, proporcionando boa recuperação dos
pacientes, com segurança, pois foi baixa a incidência de
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efeitos adversos, que foram facilmente controlados com
a adequação da dose e orientação dietética.
Apenas 1 paciente necessitou de cuidados hospitalares
para o controle de constipação intestinal, efeito adverso
pouco frequente com o uso do tramadol que é um fraco
agonista de receptores µ opioides, que estão intimamente relacionados à diminuição da motilidade intestinal. A
constipação foi identificada em um número importante
de pacientes, talvez devido ao fato de serem idosos e
a imobilidade causada pelas cirurgias ortopédicas, uma
vez que a falta de deambulação também são fatores desencadeantes da diminuição da motilidade intestinal que
predispõe ao seu desenvolvimento.
CONCLUSÃO
A associação tramadol/paracetamol em baixas doses
foi eficaz para o controle da dor pós-operatória depois
da alta hospitalar, em pacientes idosos submetidos às
cirurgias ortopédicas e traumatológicas, com mínimos
efeitos adversos.
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Apresentado em 14 de outubro de 2010.
Aceito para publicação em 06 de dezembro de 2010.
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