Baixar - Oncologia D`Or

Conselho
editorial
I – Cancerologia clínica
Oncologia clínica:
Aline A. Porto Rocha Lima (SP)
Ana Carolina Leite (CE)
Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP)
Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO)
Bruno Carvalho Oliveira (DF)
Bruno de Araújo L. França (RJ)
Bruno Pinheiro Costa (RJ)
Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ)
Claudio Calazan do Carmo (RJ)
Cristiane Amaral dos Reis (TO)
Daniel Herchenhorn (RJ)
Duilio Rocha Filho (CE)
Eduardo Cronemberger (CE)
Eduardo Jorge Medeiros (RJ)
Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP)
Fernando Correia Cruz (RJ)
Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ)
Glauber Leitão (PE)
Henrique Zanoni (SP)
Jacques Bines (RJ)
Jayme José Gouveia (PE)
João Glasberg (SP)
Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ)
Leonardo Atem (CE)
Luiz Alberto Mattos (PE)
Maria de Lourdes de Oliveira (RJ)
Markus Gifoni (CE)
Martha Tatiane M. dos Santos (DF)
Múcio de Alcantara Leister (RJ)
Patricia Maira C. A. de Sousa (DF)
Rogerio Pastore Bassit (SP)
Valeska Marques de Menezes Machado (DF)
Editores clínicos nacionais
André Moll
Anderson Silvestrini
Carlos Gil Ferreira
Daniel Herchenhorn
Juliane Musacchio
Paulo Sérgio Perelson
Rodrigo Abreu e Lima
Editores clínicos regionais
Onco& Brasília
Lucianno Henrique P. dos Santos
Onco& Rio de Janeiro
Andréia Melo
Onco& Nordeste
Markus Gifoni
Onco& São Paulo
Caetano da Silva Cardial
Carlos Frederico Pinto
Revisão Médica
Ana Carolina Nobre de Mello
II - Onco-hematologia:
Andresa Lima Melo (DF)
Davimar M M Borducchi (SP)
Edvan Crusoe (BA)
Elias Atta (RJ)
Fábio Nucci (RJ)
Gustavo Bettarello (DF)
Joana Koury (PE)
Jussara Medeiros (RJ)
Leonardo Gomes Leite (RJ)
Paulo Henrique A. Soares (DF)
Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ)
Vitor César da Silva Sforni (DF)
III – Patologia
Alessandra F. Nascimento (RJ)
IV – Cuidados paliativos e dor
Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ)
V – Radioterapia
Carlos Manoel M. Araújo (RJ)
Celia Maria Paes Viegas (RJ)
Denise Magalhães (RJ)
Felipe Erlich (RJ)
Maria Feijóo (RJ)
Robson Ferrigno (SP)
VI – Qualidade
Edivaldo Bazilio (DF)
Stela Maris (SP)
VII – Gestão
Carlos Loures (DF)
Flavio José Reis (DF)
Helio Calabria (RJ)
Leonardo Nunes (RJ)
Sergio Cortes (RJ)
Ano 7 • número 33
outubro/novembro 2016
Publisher Simone Simon
[email protected]
Impressão: Ipsis Gráfica
Editorial Jiane Carvalho
[email protected]
ISSN: 2179-0930
Jornalista Sofia Moutinho
[email protected]
Direção de arte/Prepress Ione Franco
[email protected]
Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva
Comunicação e Marketing Oncologia D’Or
Lydianne Oliveira, Luisa Adão, Caroline Silva
de Farias, Renata Canuta Tenório
Tiragem: 20 mil exemplares
Jornalista responsável: Jiane Carvalho
(MTb 23.428/SP)
Colaboraram nesta edição: Andréia Melo, Anna Lannes,
Bruno de Queiroz Claudio, Cora Sternberg, Daniela Barros,
Fabio Meleipe de Miranda, Fábio Moore Nucci, Fernanda
Schindler, Gabriel Ferreira, Gisele Fraga Moreira, Jair
Pimentel Alvim, Juliane Musacchio, Jussara Medeiros,
Kamilla Vieira Santos da Silva, Marcus Valadão, Marlene
Oliveira, Martha San Juan França, Rafaela Pozzobon,
Regiane de Oliveira, Rodrigo de Abreu e Lima
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A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, a partir de 2015 é uma realização da Associação
de Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D’Or.
Traz informações sobre oncologia a profissionais de
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território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião
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Onco& outubro/novembro 2016
3
sumário
entrevista
06
Cora Sternberg, oncologista americana que acompanha diversos
estudos sobre imunoterapia, se diz empolgada com possíveis avanços
capa
10
Sete anos de inovação no diagnostico e no tratamento da
oncologia acompanhados pela revista Onco&
rim
16
Tratamento do câncer de rim avançado
Rafaela Pozzobon
colorretal
20
O papel da cirurgia no controle da neoplasia
Marcus Valadão
discussão de caso
22
Manejo de um melanoma metastático para SNC
gestão
26
Adoção de técnicas de gestão e organização de clínicas e
consultórios é uma aliada na hora de atrair clientes
especial Onco&Hemato
29
Atualização e desafios das doenças onco-hematológicas
panorama
42
Os cinco tipos mais comuns de câncer no país
do bem
46
Falando em prevenção: dificuldade em mudança de hábitos
palavra do gestor
48
Futuro de desafios e oportunidades
farmácia
50
Farmacovigilância e os imuno-oncológicos
Kamilla Vieira Santos da Silva e Gisele Fraga Moreira
Atuação do farmacêutico no tratamento das leucemias na infância
Fernanda Schindler
curtas
56
Novidades sobre pesquisa, parcerias e eventos: um giro pelo mundo da oncologia
acontece
60
Acompanhe as novidades de congressos, simpósios e encontros
de atualização da área
holofote
61
Veja quem se destacou nos principais eventos da área
mundo virtual
64
Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre
atualizados para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes
campanha
65
Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque
na mídia e nas redes sociais
calendário
66
Programe-se: eventos e congressos que estão por vir
Velhos desafios, novos paradigmas
A
REVISTA
ONCO&,
CRIADA HÁ SETE ANOS, TEM
FOCADO NA INTERSEÇÃO DA ONCOLOGIA COM
AS DEMAIS ÁREAS DA MEDICINA. DESTE ENTÃO,
temos discutido de forma multidisciplinar temas
como prevenção, diagnóstico, cirurgia, tratamento
e cuidados com o paciente oncológico, buscando
sempre os diversos pontos de vista dos especialistas
que tratam o paciente com câncer.
Tivemos o privilégio de registrar um dos períodos mais férteis no desenvolvimento de novas tecnologias e alternativas terapêuticas no combate ao
câncer, que vêm ganhando um ritmo impensável
há dez ou vinte anos. Nesta edição de aniversário,
a revista convidou especialistas para relembrar e
refletir sobre este período em que foram impostos
novos paradigmas para oncologistas. Medicina
de precisão, biofármacos, biópsia líquida, testes de
imuno-histoquímica e moleculares, além da maior
atenção ao tratamento multidisciplinar do paciente
com a neoplasia, são algumas das mudanças registradas no período e que relembramos nesta edição
comemorativa.
Na entrevista, a Onco& traz a americana Cora
Sternberg, especialista em oncologia geniturinária
e responsável pelo Departamento de Oncologia
Médica nos hospitais San Camino e Forlani, em
Roma. A médica, que participa de diversos estudos
sobre imunoterapia no cenário adjuvante pós-cistectomia, é uma das convidadas internacionais do
IV Congresso Internacional Oncologia D’OR. Multifacetada, Cora ainda se divide como a investigadora principal de diversos estudos clínicos e já
publicou mais de 340 artigos nas áreas de câncer
de bexiga, renal e de próstata.
Um paciente com melanoma metastático para
SNC é tema do debate entre profissionais atuantes
em oncologia no espaço Discussão de Caso. Apresentado pelo oncologista Fabio Meleipe de Miranda,
o caso ganha avaliação de radioterapeuta, oncologista e cirurgião, que discorrem sobre alternativas
terapêuticas disponíveis para o paciente.
No espaço Do Bem, a revista Onco& propõe a
discussão sobre a máxima “prevenir é melhor que
remediar”, com base em estudos recentes que confirmam o fato de que a maioria dos tumores surge
em decorrência de hábitos e fatores externos e não
por determinação genética ou mero azar. Em
Gestão, a revista traz um tema que vem ganhando
espaço: a necessidade de profissionalizar a organização de clínicas e consultórios, com ferramentas
que ajudem a atrair clientes e tornar o trabalho mais
efetivo. Nos artigos, destacamos temas como o tratamento do câncer de rim avançado, com Rafaela
Pozzobon, e a cirurgia robótica no tratamento colorretal, com Marcus Valadão.
Espaço relevante nesta edição comemorativa
para a hematologia, com o primeiro especial
Onco&Hemato. Na entrevista, Juliane Musacchio fala
sobre o transplante de medula óssea (TMO), apontando não apenas a evolução da técnica, mas perspectivas promissoras como a manipulação do
enxerto do doador para manter as células necessárias para o controle do câncer e eliminar aquelas
que possam comprometer a resposta antitumoral.
O especial traz também artigos sobre diagnóstico,
tratamento e toxicidade dos fármacos empregados
na leucemia linfoide crônica (LLC).
Boa leitura!
Simone Simon
Publisher
Contato: [email protected]
Onco& outubro/novembro 2016
5
entrevista
Uma médica,
muitas conquistas
Especialista em oncologia geniturinária, Cora Sternberg
participa de diversos estudos sobre imunoterapia no
cenário adjuvante pós-cistectomia e diz que não se sente
tão empolgada desde a descoberta do M-VAC!
Por Daniela Barros
Divulgação
N
Cora Sternberg
* Especialista em oncologia
geniturinária, responsável pelo
Departamento de Oncologia
Médica nos hospitais San Camino
e Forlani, em Roma
Contato:
[email protected]
6
ASCIDA NOS
ESTADOS UNIDOS, CORA STERN-
BERG CONSOLIDOU-SE COMO ONCOLOGISTA
outubro/novembro 2016 Onco&
NAQUELE PAÍS. ATRAÍDA PELA ITÁLIA, MUDOUse para lá no fim da década de 1980, aceitando,
com isso, um grande desafio. A transição não seria
somente de casa e de hospital, mas incluía também
o estabelecimento de uma sólida base para seu
grande objetivo: destacar-se no tratamento e na pesquisa oncológica em solo Europeu.
Hoje, quase duas décadas depois, ela responde
pelo Departamento de Oncologia Médica nos hospitais San Camino e Forlani, em Roma, cargo que
já ocupa há 14 anos. Além disso, atua como professora adjunta na Universidade Sapienza (Roma),
na Faculdade de Medicina Tuft’s, em Boston (EUA),
e na Faculdade de Ciências & Tecnologia, Departamento de Biologia, na Universidade Temple,
Filadélfia (EUA).
Multifacetada, Cora ainda se divide como a investigadora principal de diversos estudos clínicos
e já publicou mais de 340 artigos nas áreas de câncer de bexiga, renal e de próstata. Profere palestras
por todo o mundo, é editora associada e membro
do quadro editorial de diversos periódicos inter-
nacionais, além de coeditora de livros em oncologia geniturinária.
Em meio a essa agenda atribulada, conseguimos
falar com a professora acerca de sua notável trajetória profissional, suas impressões em relação ao
câncer urológico e também sobre as aulas que
ministrará durante o IV Congresso Internacional
Oncologia D’Or.
Onco& – No Brasil, nós raramente vemos mulheres atuando na urologia. O que a motivou a
fazer essa escolha, principalmente considerando as importantes contribuições que você
vem fazendo nessa área?
Cora Sternberg – Sou oncologista especializada
em oncologia geniturinária. Escolhi essa área para
pesquisar e auxiliar pessoas que se encontravam
muito doentes, frequentemente sem uma razão relacionada ao seu estilo de vida. O meu interesse
pela oncologia aumentou consideravelmente
quando trabalhei na Universidade de Stanford, pois
me espelhei em outras médicas que se tornaram
modelos para mim. Na época, havia poucas mulheres praticando a medicina nos EUA.
Onco& – Como foi o processo de desenvolvimento do tratamento para câncer urotelial
denominado M-VAC?
Cora Sternberg – Eu estava trabalhando com os
médicos Alan Yagada e Howard Scher, no Departamento de Oncologia Médica do Memorial Sloan
Kettering Cancer, em Nova York. O esquema
M-VAC consistia em reunir dois regimes já existentes (metotrexato e vinblastina; adriamicina e cisplatina) que possuíam uma taxa de sucesso no
tratamento do carcinoma urotelial. Foi o Yagada
quem desenvolveu esses esquemas quimioterápicos. Quando começamos a aplicar o M-VAC, observamos resultados surpreendentes. Tínhamos um
paciente que não apresentava mais o osso sacro e
que, com esse tratamento, foi capaz de regenerar a
sua estrutura óssea. Ficamos muito animados com
os resultados, já que não existia nada disponível
para pacientes com câncer urotelial metastático.
Chegamos, inclusive, a testemunhar indivíduos
que atingiram a remissão completa. Infelizmente,
até o advento das novas imunoterapias 30 anos
mais tarde, o M-VAC permaneceu como o tratamento padrão.
No estudo EORTC, avaliamos o HD-MVAC
(M-VAC em alta dose com G-CSF, fator estimulador
de colônias granulocitárias), que incluía uma alta
dosagem de adriamicina e cisplatina. Esse regime
foi superior ao M-VAC e é muito utilizado nos EUA
(frequentemente chamado de M-VAC com dose
densa), principalmente no cenário neoadjuvante.
Onco& – E os resultados encontrados em seu
trabalho sobre carcinoma urotelial invasivo de
bexiga, também representam uma mudança de
paradigma na oncologia urológica?
Cora Sternberg – Ao fazer uma ressecção transuretral completa da bexiga (TURB) seguida de três
ciclos de M-VAC, repetindo-se a TURB após a quimioterapia, fomos capazes de obter excelentes resultados e preservar a bexiga em aproximadamente
1/3 dos pacientes. Porém, esse não é o tratamento
padrão. A maioria dos serviços opta por quimioterapia e radioterapia.
Onco& – Em sua opinião, qual é o papel atual
da quimioterapia no tratamento do câncer de
próstata?
Cora Sternberg – A quimioterapia desempenha
um papel central no tratamento de homens com
câncer de próstata. Desde 2004 o docetaxel e a
prednisona têm sido considerados o tratamento padrão para pacientes com câncer de próstata resistente a castração (mCRPC), após demonstrar uma
melhora na sobrevida comparado a mitoxantrona e
a prednisona.
No estudo TROPIC, publicado em 2010, o cabazitaxel e a prednisona melhoraram a sobrevida
comparados a mitoxantrona e a prednisona em pacientes com mCRPC que falharam à quimioterapia
com o docetaxel. Desde então, aprendemos no encontro da ASCO que a dose padrão de cabazitaxel
de 25 mg/m2 também pode ser reduzida para 20
mg/m2, oferecendo resultados semelhantes e com a
vantagem da menor toxicidade.
Onco& – A quimioterapia deve ser reservada
para um grupo específico de pacientes com câncer de próstata metastático, como os hormôniorefratários?
Nos últimos anos, tivemos o resultado de três estudos randomizados com docetaxel e a terapia de privação androgênica (ADT) em pacientes com câncer
de próstata hormônio-sensível (HSPC). O trabalho
francês GETUG-15 não foi capaz de demonstrar
uma melhora na sobrevida global. O estudo americano CHAARTED apontou uma vantagem clara de
14 meses para os pacientes tratados com seis ciclos
de docetaxel e ADT. Essa vantagem foi de 17 meses
em pacientes com doença de alto volume. O estudo
Stampede demonstrou uma vantagem para indivíduos com doença hormônio-sensível metastática
quando tratados precocemente com docetaxel.
Os três estudos foram analisados em uma metanálise que demonstrou melhora absoluta de 10 pontos percentuais na sobrevida (de 40% para 50%) em
quatro anos se os pacientes com doença hormôniosensível fossem tratados com a combinação de quimioterapia inicial precoce e ADT.
“No estudo TROPIC,
publicado em 2010,
o cabazitaxel e a
prednisona melhoraram a sobrevida
comparados a
mitoxantrona e
a prednisona em
pacientes com
mCRPC que
falharam à
quimioterapia
com o docetaxel”
Onco& – Você está envolvida em algum estudo
clínico no momento?
Cora Sternberg – Sim, eu e a minha equipe estamos participando de diversos estudos clínicos em
câncer de bexiga, renal e de próstata.
No câncer de bexiga, observamos resultados
surpreendentes com os inibidores de checkpoints
em pacientes que progrediram com o agente quiOnco& outubro/novembro 2016
7
tamos recentemente estudos com combinações de
inibidores de checkpoints e também com a associação de um inibidor de checkpoint com o bevacizumabe versus sunitinibe. Também estamos no
processo de estudo de vacinas produzidas com o
tumor do próprio paciente.
No câncer de próstata estamos avaliando novas
moléculas, tais como a ARN-509 e a ODM-201,
além da combinação de novos agentes hormonais,
como a abiraterona ou a enzalutamida e o rádio223. Em breve iniciaremos estudos com os inibidores de PARP em homens com mCRPC e defeitos
no mecanismo de reparo do DNA.
Onco& – A revista Onco& está comemorando
mioterápico cisplatina. Eu não me sinto tão empolgada assim desde a descoberta do M-VAC! Estamos
estudando essa imunoterapia no cenário adjuvante
pós-cistectomia. Também estamos estudando a associação entre docetaxel e ramucirumabe comparado a docetaxel no tratamento de segunda linha.
Outra área de pesquisas é a do receptor do
fator de crescimento de fibroblasto (FGFR). Estamos estudando a combinação de um inibidor de
checkpoint e cytotoxic T lymphocyte antigen-4
(CTLA-4)-blocking antibody inhibition.
No câncer renal avançado/metastático comple-
8
outubro/novembro 2016 Onco&
sete anos. Como você vê a evolução da oncologia
urológica nesse período?
Cora Sternberg – Nos últimos sete anos, nós avaliamos estudos clínicos bem desenhados e obtivemos a aprovação de novos agentes-alvo para o
tratamento do câncer de rim que melhorou a sobrevida global. Tivemos também novas drogas hormonais e quimioterápicos para o câncer de próstata
que melhoraram igualmente a sobrevida (global), e
novos imunoterápicos nos tumores de bexiga e rim
modificando positivamente os desfechos.
O Cancer Genome Atlas (TCGA) lançou mapas
abrangentes e multidimensionais das principais alterações genômicas ocorridas em diversos tipos de
câncer. Ao se tornar disponível publicamente, essa
informação genômica auxilia a comunidade de pesquisa oncológica a melhorar a prevenção, o diagnóstico e o tratamento do câncer.
Acredito que estamos compreendendo melhor
o cenário mutacional do câncer por meio do TCGA
e que há uma maior colaboração entre as instituições e os investigadores.
Além disso, conforme o sequenciamento tumoral se tornar mais acessível, conseguiremos ser mais
precisos na prescrição do fármaco ideal para o paciente, praticando o tratamento “sob medida”.
Onco& – Quais foram os principais avanços observados em sua área?
Cora Sternberg – Nós compreendemos que os pacientes com mCRPC são responsivos ao tratamento
hormonal apesar da testosterona, em níveis de castração. Nossos pacientes respondem aos novos
agentes hormonais como a abiraterona e a enzalu-
tamida, que melhoram a sobrevida global com níveis mínimos de toxicidade.
Desde a aprovação da interleucina (IL-2) em alta dose para o tratamento do câncer renal, nos anos 1990, tivemos também a aprovação
de sete novos agentes e, em breve, na Europa teremos a de outros três,
incluindo imunoterápicos. Esses agentes melhoraram a sobrevida livre
de progressão e, em última análise, também a sobrevida global para
os nossos pacientes.
A imunoterapia pode continuar atuando mesmo após o término
do tratamento.
Hot topics
Confira um resumo das aulas que serão apresentadas por
Cora Sternberg durante o IV Congresso Internacional Oncologia
D’Or.
Câncer de próstata localizado e alto risco
• Doença de alto risco: qual o papel das novas terapias sistêmicas agressivas?
• A terapia de privação androgênica (ADT) é considerada um
tratamento padrão juntamente com a radioterapia. Associar o
docetaxel melhorou a sobrevida livre de falha em diversos estudos. Precisamos de mais evidências para avaliar a sobrevida.
Câncer de próstata avançado
• Novos tratamentos estão disponíveis com benefício comprovado na sobrevida global;
• Evidência inequívoca de envolvimento contínuo do eixo de
sinalização do receptor de androgênio;
• Necessidade de identificar os pacientes que mais se beneficiarão de um determinado tratamento;
• É preciso avaliar a melhor sequência e combinação de agentes;
• Os fatores preditivos clínicos ou moleculares são urgentemente necessários.
Onco& – A que a senhora atribui o sucesso de sua equipe?
Cora Sternberg – Minha equipe trabalha diligentemente em um hospital público, sem financiamento nem muitos recursos. Eu criei uma
Fundação para Pesquisas em Câncer no nome dos meus pais para auxiliar no custeio das pesquisas nesse hospital. Nós também colaboramos durante muitos anos com a European Organization for Research
and Treatment of Cancer (EORTC, Organização Europeia para a Pesquisa e o Tratamento do Câncer) e também com muitas companhias
farmacêuticas e instituições individuais em todo o mundo. Este é o
conjunto da obra.
Câncer de próstata resistente a castração: o que
mudou e quais são as perspectivas futuras?
• Evidência inequívoca de envolvimento contínuo do eixo de
sinalização do receptor de androgênio;
• Novos tratamentos, incluindo terapias hormonais e quimioterapia com benefício da sobrevida global comprovado;
• A melhor sequência e a melhor combinação de agentes ainda
não foi definida — precisamos de estudos prospectivos;
• ≈ 90% dos mCRPCs possuem alterações moleculares clinicamente ativas;
• A classificação molecular será a base para os tratamentos
futuros.
Câncer urotelial
• O tratamento sistêmico está indicado na doença avançada, incluindo quimioterapia e imunoterapia;
• Observamos pouco progresso desde a quimioterapia M-VAC;
• Os inibidores de checkpoint representam uma abordagem terapêutica promissora no tratamento do câncer de bexiga;
• Alta complexidade mutacional, com o potencial para muitos
neoantígenos que poderiam levar a uma resposta imune —
importância da carga de mutação;
• Uma associação dos subtipos do TCGA com resposta ao inibidor de checkpoint imunológico.
Onco& outubro/novembro 2016
9
capa
Evolução em tempo recorde
Em apenas sete anos, pesquisa, diagnóstico e
tratamento do câncer passam por mudança de paradigmas
Por Regiane de Oliveira
A
“
ONCOLOGIA DE HOJE É, SIM, MUITO DIFERENTE
DE SETE ANOS ATRÁS.” SE ALGUÉM DISSESSE ISSO
2010, CERTAMENTE SERIA VISTO COM UMA
certa incredulidade, já que historicamente os progressos nessa área ocorrem lentamente, após décadas de pesquisa. Carlos Gil Ferreira, oncologista
EM
10
outubro/novembro 2016 Onco&
clínico do Grupo Oncologia D’Or e especialista em
câncer de pulmão, não pôde fazer essa afirmação
na primeira edição da revista Onco&, quando sua
entrevista apenas vislumbrava novos tempos e explicava por que a terapia-alvo representava uma
mudança gradual de paradigma no entendimento
e no tratamento do câncer. Agora
de volta às páginas da publicação,
lançada em 2010, o médico pode
dizer a frase que abre este texto
sem causar nenhum espanto.
Desde aquela primeira entrevista, inúmeras descobertas já
foram colocadas em prática no
combate aos diversos tipos de
câncer. Foram anos de rápidas
transformações, e a Onco& tem
tido o privilégio de ser testemunha das mudanças. Nesta edição
de aniversário, a revista convidou
especialistas para relembrar e refletir sobre estes sete anos de
avanços e desafios em prevenção,
diagnóstico, tratamento, cuidados paliativos, pesquisa e políticas públicas.
Medicina de precisão
Pedro De Marchi, oncologista clínico do Hospital de Câncer de Barretos, especialista em cabeça
e pescoço, lembra que até pouco tempo atrás, em
casos avançados da doença, a quimioterapia era a
única opção. “Atualmente, o tratamento de um
tumor está cada vez mais personalizado, e uma
grande contribuição para essa mudança de paradigma foi o que chamamos de terapia de alvo molecular”, afirma.
Os alvos moleculares são proteínas que estão alteradas em sua forma ou quantidade dentro da
célula e que estão associadas à proliferação e sobrevivência das células tumorais. Em geral, os genes
que codificam essas proteínas apresentam mutações
que podem ser identificadas por vários métodos
diagnósticos. A partir desse reconhecimento, é possível dispor de medicações específicas e tratar o
câncer de maneira mais eficiente e, por vezes, com
menos efeitos colaterais.
“O grande inconveniente é a necessidade de se
retirar um pedacinho do tumor (biópsia) para identificar esses alvos moleculares”, afirma De Marchi.
A biópsia líquida vem para resolver esse problema.
“Sabemos que várias células tumorais, durante o
crescimento do tumor, acabam morrendo e liberando seu DNA na corrente sanguínea. Na nova
técnica, esse DNA circulante pode ser isolado e analisado, eliminando as possíveis complicações inerentes ao procedimento e ainda com redução do
tempo do diagnóstico. No entanto, nem sempre é
possível fazer esse isolamento, o que acaba sendo a
grande limitação do método.
Combate ao câncer de mama
Em relação ao diagnóstico do câncer de mama,
Anderson Arantes Silvestrini, ex-presidente da
Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC)
e atual diretor técnico do Grupo Acreditar, revela
que o principal avanço foi a disseminação do
acesso à classificação da neoplasia de mama, através dos testes de imuno-histoquímica e moleculares, em seus diversos subtipos e com opções
terapêuticas distintas. O surgimento de testes moleculares mais complexos – como a hibridização in
situ fluorescente (FISH) ou a cromogênica (CISH)
– foi fundamental para esse aprimoramento. “Com
todos esses testes à disposição, conseguimos clas-
sificar melhor os tumores de mama. O PET-CT
agregou bastante valor no estadiamento e na avaliação de resposta dos tratamentos, evitando cirurgias desnecessárias.”
Quanto ao tratamento, Silvestrini ressalta o progresso nas diversas terapias desenvolvidas para a
doença HER-2 positiva, com a chegada do pertuzumabe e do TDM-1, além do retorno à discussão
do câncer de mama receptor hormonal positivo,
tanto na indicação adjuvante como metastática.
Vale destacar ainda que, com a decisão de tratamento compartilhada entre médico e paciente, a
qualidade de vida se tornou o principal endpoint
para o câncer de mama metastático. Ele explica que
as novas terapias chegam com efeitos colaterais distintos daqueles percebidos com a quimioterapia
convencional e, na maioria das vezes, com melhor
tolerabilidade. “Além disso, a comodidade das terapias orais também acrescentou melhor qualidade
de vida aos pacientes, com menos idas a hospitais
e clínicas e com boas respostas”, conclui.
Silvestrini afirma também que, na medicina suplementar, já é possível ter acesso a praticamente
todos os medicamentos de ponta e equipamentos
de qualidade. Na rede pública, porém, o quadro é
diferente. “Podemos dizer que vivemos em dois
mundos distintos. Há aquele em que existem mamografias digitais de ótima qualidade e acesso a
métodos de diagnóstico quando necessário, e outro
onde não existem aparelhos e/ou técnicos em quantidade suficiente para realizar os exames necessários. E, quando estes são realizados, há grande
dificuldade na realização das biópsias.”
Um exemplo da iniquidade no acesso à saúde é
o fato de, após dez anos da aprovação da aplicação
do trastuzumabe em pacientes com câncer de mama
em estágio metastático, o medicamento ainda não
estar disponível na rede pública, apesar da melhora
relevante na sobrevida global que ele pode proporcionar. “Com o avanço das terapias-alvo moleculares
e imunoterapia, veremos cada vez mais um abismo
entre a medicina que é praticada no ambiente privado e público”, prevê o especialista.
Silvestrini também aponta os testes genéticos,
considerados uma grande evolução no tratamento
oncológico, como de difícil acesso à população.
“Hoje, já podemos definir um perfil genômico de
uma neoplasia e assim classificar os pacientes
“A partir do
conhecimento dos
alvos moleculares
é possível dispor de
medicações específicas e tratar o
câncer de maneira
mais eficiente e, por
vezes, com menos
efeitos colaterais”
Onco& outubro/novembro 2016
11
quanto ao risco e à agressividade da doença e indicar o melhor tratamento possível. Esperamos que, nos próximos dez anos, estejamos
discutindo como esses testes se tornaram mais acessíveis e beneficiaram nossos pacientes.”
Rastreamento
Carlos Gil Ferreira destaca os avanços na detecção precoce do câncer de pulmão, uma das doenças que mais matam no mundo, com 27
mil novos casos registrados por ano só no Brasil. “Antes o rastreamento
era uma incógnita. Atualmente sabemos que é importante e como isso
pode ser implementado em diferentes sistemas de saúde ao redor do
mundo”, conta.
Em 2011, o National Lung Screening Trial (NLST) realizou tomografias por três anos consecutivos com 53,4 mil fumantes, com idade
entre 55 e 74 anos, com uma carga tabagística de 30 anos/maço ou
que haviam parado de fumar nos últimos 15 anos. O resultado foi uma
redução de mortalidade por câncer de pulmão de 20% para pessoas
submetidas à tomografia em comparação àquelas submetidas à radiografia do tórax.
“No Brasil, desde a implementação da primeira campanha de controle do tabaco, nos anos 1980, até hoje, observamos uma queda importante no câncer de pulmão aliada ao tratamento sistêmico da doença.
Mas nem os custos nem a epidemiologia da doença no Brasil estão bem
definidos”, afirma Carlos Gil. O especialista explica que o diagnóstico
molecular já é uma realidade em câncer de pulmão, mas menos de 25%
dos pacientes com adenocarcinoma no país são testados – isso apenas
no sistema privado. No sistema público, a taxa não chega a 10%.
Carlos Gil lidera, no Grupo Oncologia D’Or, um projeto que está
desenvolvendo um software que analisa tomografias para rodar um
programa-piloto de rastreamento do câncer de pulmão no país. A iniciativa, pioneira no Brasil, deve ser lançada em 2017, e é baseada num
sistema de investigação de fumantes, com testes periódicos para uma
avaliação de nódulos pulmonares ainda no início de sua formação. Isso
pode aumentar em até 80% as chances de o paciente com câncer sobreviver à doença. Carlos Gil tem planos para transformar a ideia em
política pública de saúde no futuro.
Tratamento multidisciplinar
José Humberto Simões Côrrea, cirurgião oncológico sênior do Instituto Nacional de Câncer (Inca), também comemora os avanços no
tratamento dos tumores contidos na cavidade abdominopélvica nos
últimos anos. “Hoje há um tratamento multidisciplinar em que o cirurgião oncológico, o radioterapeuta e o oncologista clínico realizam
em conjunto o planejamento terapêutico do paciente (cirurgia, quimioterapia e radioterapia)”, explica. O objetivo dessa abordagem é aumentar a taxa de sobrevida e propiciar a redução da extensão da
ressecção cirúrgica. “Como resultado desse tratamento personalizado,
há uma melhora na qualidade de vida e redução das sequelas.”
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outubro/novembro 2016 Onco&
Além disso, procedimentos minimamente invasivos, como a videolaparoscopia e a cirurgia robótica, consolidaram-se, propiciando um
impacto importante na morbidade, no tempo de internação e no retorno rápido do paciente à sua vida laborativa, com resultados semelhantes de sobrevida aos da cirurgia convencional. Côrrea afirma,
porém, que essas conquistas dependem, em grande parte, de um componente por vezes deixado de lado nos hospitais: a gestão adequada.
Côrrea foi um dos responsáveis pela implementação de um Programa de Gestão pela Qualidade total (PGQT) no Inca, que levou à
criação de indicadores de qualidade e produtividade no Departamento
de Cirurgia Abdominopélvica da instituição. “O conhecimento dos
processos administrativos e assistenciais e sua medição, com criação
de metas para cada indicador, foram fundamentais para obtermos resultados expressivos em cada área”, afirma. Um exemplo foi a redução
da mortalidade operatória, que no início do projeto era 11% e, após
três anos, chegou a apenas 3,1%.
Biofármacos
Markus Gifoni, diretor da SBOC, destaca que os biofármacos são
parte fundamental dos avanços no tratamento médico nas últimas décadas. “Existem mais de 250 produtos comercialmente disponíveis, e
mais da metade das drogas oncológicas em desenvolvimento são medicamentos biológicos”, afirma.
No entanto, o acesso a essas drogas é limitado pelo alto custo.
Estima-se que 350 milhões de pessoas utilizem produtos dessa classe
no mundo contemporâneo, e alguns biofármacos (trastuzumabe e
rituximabe entre os antineoplásicos) são parte dos medicamentos essenciais da lista da Organização Mundial de Saúde (OMS). “No Brasil,
embora muitas das indicações não sejam cobertas pelo Sistema Único
de Saúde, 12% do volume de compras do Ministério da Saúde em
2014 foi com medicamentos biológicos, o que representou 61% do
custo com compra de medicamentos”, explica Gifoni.
Os biossimilares apresentam custos mais baixos do que os medicamentos biológicos, da ordem de 40%. Porém, não tanto quanto a
cópia de um fármaco, que pode custar até 80% menos que o produto
de referência. Isso acontece porque, ao contrário dos fármacos, os
biossimilares não podem ser produzidos por processos puramente
químicos. “Uma vez que não podem existir cópias exatas desses produtos (como acontece com os medicamentos químicos e seus genéricos), os biossimilares são definidos como agentes de alta similaridade
aos biofármacos inovadores, sendo a similaridade demonstrada em
estudos analíticos, pré-clínicos e clínicos sem comprometimento de
sua pureza, eficácia e segurança.”
Gifoni afirma que a expectativa é que a chegada dos biossimilares
ao mercado represente uma grande oportunidade de ampliação do
acesso aos biofármacos em oncologia. Alguns deles, como o trastuzumabe, cuja patente se encerrou em 2014 na Europa e termina em 2019
nos EUA, são utilizados em múltiplas indicações, como câncer de
mama avançado/metastático e localizado (tratamento adjuvante) e câncer gástrico avançado.
“Provavelmente, esses medicamentos estarão disponíveis em pouco tempo”, avalia o diretor, dando
como exemplo um estudo liderado por renomados
especialistas da área, que foi apresentado na ASCO
2016 e que demonstrou a equivalência de um biossimilar (MYL-1401O) ao trastuzumabe original
(Herceptin). “Num estudo com 95 centros (na Ásia,
América Latina, África e Europa) e 500 pacientes,
o biossimilar se mostrou equivalente ao produto de
referência em taxa de resposta, perfil de eventos
adversos e imunogenicidade quando em uso concomitante ao paclitaxel.”
Gifoni vê alguns dilemas que precisam ser discutidos entre comunidade científica e autoridades
regulatórias. “Diante da comprovação da biossimilaridade em um dos cenários de uso clínico aprovado, seria igualmente necessário realizar outros
estudos de fase III para igualmente validar a biossimilaridade nas outras indicações? Ou é razoável
aceitar a extrapolação dos dados obtidos em um cenário para outras indicações, uma vez que seria po-
tencialmente fútil e até antiético repetir tais estudos
já que a biossimilaridade está comprovada? A biossimilaridade com a combinação testada pode ser
extrapolada para outras combinações com agentes
antineoplásicos citotóxicos ou até com outros
biofármacos?”
Por enquanto, sabe-se que tanto as agências
regulatórias americana (Food and Drug Administration – FDA) e europeia (European Medicines
Agency – EMA) quanto a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa) concordam que a extrapolação é aceitável desde que haja justificativa
científica para tal. Um exemplo foi a indicação de
biossimilares como o infliximabe em doenças inflamatórias. “A forma com a qual essa justificativa é
considerada é ainda objeto de intensas discussões
e controvérsias nas diferentes agências, na própria
OMS e na comunidade científica. Essa discussão
fundamental deverá ser amadurecida para que não
deixemos de obter biossimilares de alta qualidade
e possamos oferecer o acesso aos medicamentos
dessa classe ao maior número possível de pacientes”, avalia Gifoni.
Política pública e planejamento
A questão da política pública também mudou muito nestes sete
anos. Alfredo Scaff, consultor médico da Fundação do Câncer,
conta que nos últimos anos houve melhorias significativas em
imuno-histoquímica e no uso de drogas baseadas em imunobiológicos, que certamente trarão uma reconfiguração para os tratamentos do câncer, rumo a uma perspectiva de medicina personalizada.
Paralelamente a isso, houve uma reorganização das redes assistenciais pelo Ministério da Saúde. “De 2013 para cá, tivemos grande
ênfase na atenção primária – como o Programa de Saúde da Família. Isso vem possibilitando aumentar a detecção precoce.” Scaff
destaca ainda que outra iniciativa significativa recente foi a aquisição de 80 equipamentos de radioterapia pelo Ministério da Saúde,
ainda em processo de instalação.
Para o consultor, a administração do sistema de saúde pressupõe
planejamento. “Fazer gestão não é apenas aplicar a verba de forma
“Num estudo com
500 pacientes,
o biossimilar se
mostrou equivalente
ao produto de
referência em taxa
de resposta, perfil de
eventos adversos e
imunogenicidade
quando em uso
concomitante ao
paclitaxel”
correta e racional, é necessário planejar onde gastar e o que é prioridade”, afirma. E isso ganha proporções ainda maiores quando se
fala em câncer. “Essa é uma doença cara, desde o diagnóstico até o
tratamento, e é preciso gastar o dinheiro de forma correta. Diferentemente de outras enfermidades, é preciso iniciar o tratamento
assim que é feito o diagnóstico, não dá para esperar o ano seguinte.”
Essa consciência também foi se desenvolvendo nos últimos
anos juntamente aos governos, mas, segundo Scaff, ainda falta aprimorar o modelo assistencial. “Ainda temos um sistema que é baseado na aplicação de verba em Unidades de Tratamento Intensivo
(UTI), onde o paciente fica internado, recebendo medicamentos
caros. Mas há casos em que os cuidados paliativos são muito mais
efetivos.” Esse discurso vem ganhando espaço. “Reforço a necessidade de mudança no modelo assistencial de cuidado integral ao
câncer, em um ambiente humanizado, que proporcione melhor
qualidade de vida para o paciente e seus familiares.”
Onco& outubro/novembro 2016
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O caso da fosfoetanolamina
Em 2015, notícias preocupantes começaram a ganhar atenção
da grande mídia. Pacientes estavam recorrendo à Justiça para ter
acesso à “pílula do câncer”, um medicamento que seria capaz de
destruir as células tumorosas. Tratava-se da fosfoetanolamina, que
havia sido sintetizada por uma equipe de pesquisadores do Instituto de Química da Universidade de São Paulo (USP), na década
de 1990, e que, apesar de não ter passado pelas etapas de um estudo clínico exigidas pela legislação, estava sendo utilizada por
algumas pessoas.
A USP conseguiu interromper a distribuição da substância por
meio de portaria interna, mas o Supremo Tribunal Federal (STF)
liberou a fosfoetanolamina a um paciente em fase terminal da
doença, o que aumentou as demandas judiciais. A universidade
acabou se vendo obrigada a produzir e a fornecer o produto.
A pílula dividiu opiniões de médicos, juristas e gestores públicos e colocou em xeque a qualidade da pesquisa clínica nacional.
Carlos Gil Ferreira é enfático em afirmar que o caso da fosfoetanolamina prejudicou a imagem da pesquisa de câncer no Brasil e da
seriedade no Sistema Único de Saúde (SUS). “Isso aconteceu porque a discussão foi parar no âmbito judicial e legislativo, e não no
âmbito técnico, que seria a Anvisa. Por isso, fomos vistos como um
país em que a pesquisa biomédica não era levada a sério.” No entanto, ele afirma que há uma correção de rumo. “Os estudos préclínicos e clínicos vão dar um ar científico para algo que vinha
sendo tratado de forma amadora e até ufanista.”
Para que os estudos sejam feitos de forma adequada, o Ministério da Ciência, Tecnologia, Inovações e Comunicações disponibilizou cerca de 2 milhões de reais para o início das pesquisas, e
a previsão é que esse valor chegue a 10 milhões de reais nos próximos anos.
Pesquisa no Brasil
A pesquisa de câncer no Brasil teve um grande avanço nos anos
2000. Eram tempos em que a pesquisa clínica se tornou uma realidade, ganhando relevância mundial. Com a crise econômica e a
fragilidade do sistema CEP/Conep (Comitê de Ética em Pesquisa e
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, respectivamente), houve
uma burocratização dos processo. “A partir de 2009, tivemos uma
queda na quantidade e na qualidade das pesquisas”, afirma Carlos
Gil Ferreira. Hoje, o momento é de recomeço.
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outubro/novembro 2016 Onco&
“Vivemos uma fase de declínio, por questões que fogem à ciência, e neste renascimento temos que ser mais estratégicos nas pesquisas”, conclui o especialista. Os estudos de economia da saúde
relacionados à oncologia ganham espaço. “Existem vários pesquisadores de muito bom nível no Brasil que começam a fazer trabalhos interessantes. O país pode ser um líder entre as nações
emergentes, gerando dados que possam subsidiar políticas de
acesso, pelo sistema público e privado”, destaca ele.
Carlos Gil destaca ainda que o acesso às novas tecnologias são
o grande desafio do país: “No sistema privado, essa dificuldade é
representada pela demora no registro de alguns medicamentos, que
pode levar cinco ou dez anos mais que em outros mercados, fazendo com que os pacientes tenham que recorrer à importação ou
à judicialização”. No sistema público, a limitação de recursos é o
principal desafio. “É muito complicado, ninguém vai dizer ao SUS
que se deve incorporar tudo, mas é a falta de transparência e de
clareza que enfraquece o sistema.”
Carlos Gil lembra que esse não é um desafio só brasileiro. No
Reino Unido, o Serviço Nacional de Saúde (National Health Service
– NHS) também apresenta limitações para a incorporação de medicamentos e procedimentos. A diferença é a forma como essa decisão é feita e comunicada à população. “Eles deixam claro por que
não vão incorporar determinado medicamento.”
Um exemplo é o caso da biópsia líquida, considerada o melhor
instrumento de medicina de precisão. “Na verdade, nem adiantaria
essa incorporação: a técnica tem como objetivo identificar pacientes para receber drogas-alvo específicas, que nem sequer estão disponíveis. Se viermos a incorporar um teste desses, temos que fazer
uma incorporação casada. E isso tem custo alto”, avalia.
Ele enfatiza, porém, que na realidade atual é preciso que gestores públicos se unam a laboratórios farmacêuticos, médicos e
centros de pesquisa para pensar alternativas para esses impasses.
“Não adianta pensar: não temos dinheiro, não vamos incorporar.
Temos um sistema de saúde que é diferente de outros que encontramos no mundo, universal, com uma população imensa, que representa um grande mercado para a saúde. Temos que nos unir
para achar alternativas e ver isso como oportunidade. O problema
é que faltam lideranças.”
Carlos Gil afirma que a Oncologia D’Or trabalha para incentivar essas discussões e fazer a ponte entre os diversos atores: “Há
uma conscientização de que temos que buscar alternativas”.
rim
A evolução no tratamento
do câncer de rim avançado
O
CÂNCER DE CÉLULAS RENAIS SE ORIGINA NO
Divulgação
CÓRTEX RENAL, CONSTITUINDO DE 80% A 85%
Rafaela Pozzobon
* Oncologista clínica do
Grupo Oncologia D'Or
Contato:
[email protected]
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DAS NEOPLASIAS PRIMÁRIAS DO RIM, E É SOBRE
este tipo que será abordado o avanço do tratamento. Os tumores de pelve renais (uroteliais), que
correspondem a 8% do total de neoplasias malignas
do rim, e outros tumores como oncocitoma e de
ductos coletores possuem tratamento diferenciado.
O manejo de carcinoma de células renais (CCR)
continua a evoluir, com muitos avanços recentes
ocorrendo no tratamento de pacientes com doença
metastática. Aproximadamente um em cada três pacientes irá se apresentar com doença localmente
avançada ou metastática, sendo excluídos para cirurgia com intuito curativo, e a terapia sistêmica é
a única opção1.
Os primeiros tratamentos sistêmicos surgiram
nos anos 80 e eram baseados em imunoterapia.
Dados do National Institutes of Health (NIH) mostram respostas objetivas com administração de células ativadoras de linfocina e interleucina-2 (IL-2),
em quatro grupos histológicos, incluindo CCR2. Em
1990, IL-2, interferon ou uma combinação dos dois
foram amplamente usados e, em 2000, se tornaram
o tratamento padrão3-4. As únicas respostas completas duradouras observadas no CCR metastático
eram com essa modalidade de tratamento, porém
com benefício da minoria dos pacientes5. No final
dos anos 2000, foi inaugurada a era das terapiasalvo, com estudos clínicos pivotais mostrando melhora de sobrevida quando comparados com
interferon6-9. Essas terapias utilizadas em primeira
linha de tratamento possuem como mecanismo de
ação inibição de VEGF ou m-TOR. Drogas inibidoras de VEGF como sunitinibe e pazopanibe são
consideradas hoje tratamento de escolha, com taxas
de resposta objetiva em torno de 30%. O inibidor
de m-TOR, tensirolimo, é indicado para primeira
outubro/novembro 2016 Onco&
linha em pacientes com CCR de pior prognóstico,
com redução do risco de morte em 27% quando
comparado com interferon.
Em 2012, foi liberada uma segunda geração de
inibidores de VEGF, axitinibe, como opção de tratamento após falhar a primeira linha. No estudo
AXIS, o axitinibe mostrou benefício em sobrevida
livre de progressão10.
O aparecimento de novas terapias anticâncer no
CCR gerou oportunidades para explorar o potencial
terapêutico de tratamentos combinados, que no
passado não mostraram benefício clínico. Vários estudos na última década exploraram combinações
de inibidores VEGF com outros inibidores VEGF
ou com inibidores m-TOR11-14. Coletivamente, esses
estudos falharam devido à toxicidade, que impedia
a administração de doses completas de cada agente,
ou à falta de eficácia comprovada em comparação
à monoterapia.
Neste cenário, dados recentes em relação à combinação de inibidor de receptor de VEGF (lenvatinibe) e um inibidor m-TOR (everolimus) mostraram
benefício16. Um estudo fase II com 153 pacientes
com CCR, que receberam uma terapia prévia com
droga alvo anti-VEGF, comparou monoterapia com
lenvatinibe versus monoterapia com everolimo versus everolimo com lenvatinibe, tendo sobrevida livre
de progressão (SLP) como endpoint primário. A SLP
foi de 14,6 meses para o braço da combinação,
7,4 meses para a monoterapia com lenvatinibe e
5,5 meses para o braço do everolimo. Ambos os braços com lenvatinibe tiveram, de forma significativa,
maior SLP que o braço com everolimo (lenvatinibe
mais everolimo vs. everolimo, hazard ratio [HR]
0.40; p= ,0005; lenvatinibe vs. everolimo, HR 0,61;
p= 0,48), mas não houve diferença significativa
entre eles (lenvatinibe mais everolimo vs. lenvatinibe, HR 0,66; p = ,12). A taxa de resposta objetiva
também favoreceu o braço da combinação (43% vs.
27% vs 6%). Houve toxicidade considerável no
braço da combinação, com necessidade de redução
da dose do lenvatinibe em 71% dos pacientes, e
24% tiveram que descontinuar o tratamento devido
à toxicidade. É importante ressaltar que foi publicado estudo recente com dados de revisão radiológica independente17. Esses dados mostram uma
redução da SLP no braço da combinação (para 12,8
meses) e na taxa de resposta (para 35%). Portanto,
o benefício dessa combinação específica sobre a monoterapia ainda necessita ser estabelecida em estudos maiores. A biologia de por que essa combinação
poderia ter benefício, enquanto outras combinações
similares falharam, também é desconhecida, e estudos posteriores são necessários.
Cabozantinibe, um inibidor oral de tirosina quinase incluindo MET, VEGF e AXL, mostrou resultados positivos em pacientes com CCR metastáticos
que falharam na primeira linha com inibidores de
VEGFR. Em um estudo clínico fase III com 658 pacientes, cabozantinibe demonstrou aumento de SLP
(7,4 vs. 3,8 meses), melhora de sobrevida global
(HR 0,64) e melhores taxas de resposta (21% vs. 5%)
quando comparado com everolimo18. Cabozantinibe
é uma opção para pacientes com CCR refratário.
A imunoterapia, com inibidores de checkpoint,
voltou a ser usada no cenário de CCR metastático.
Em 2015, o estudo randomizado de fase III CheckMate 025, com inclusão de 821 pacientes de diversos países, comparou o uso de nivolumabe e de
everolimo em pacientes previamente tratados com
uma ou duas linhas de terapia antiangiogênica. Os
resultados mostraram, no braço no nivolumabe,
maior sobrevida global (25,0 vs. 19,6 meses), diminuição do risco de morte de 27% e maior taxa de
resposta objetiva (25% vs. 5%) quando comparado
com everolimo. Toxicidade grau 3 ou 4 ocorreu em
19% dos pacientes com nivolumabe e em 37% dos
pacientes que receberam everolimo, sendo a fadiga
o evento mais comum com o uso do nivolumabe
(em 2% dos pacientes) e a anemia o mais comum
com o uso do everolimo (em 8% dos pacientes).
Esse estudo levou à liberação, nos EUA, do uso em
segunda linha de nivolumabe para pacientes com
CCR metastático19.
Diversas combinações de regimes de imunoterapia ou imunoterapia com VEGF vêm sendo
exploradas. Existe um racional clínico para tais
combinações devido à atividade de cada droga
como monoterapia e também um racional biológico, pois o VEGF pode levar à imunossupressão e
o seu bloqueio pode permitir maior efeito da imunoterapia20-21. Nivolumabe foi combinado em um
estudo fase II com sunitinibe e separadamente com
pazopanibe. O grupo do pazopanibe não foi continuado devido a alterações nos testes de função
hepática. O grupo do sunitinibe demonstrou atividade antitumoral com taxas de resposta objetiva
robustas, de 52%.
A associação de sunitinibe e nivolumabe, entretanto, não foi prosseguida devido ao desenvolvimento da combinação de nivolumabe e ipilimumabe. Este último esquema terapêutico foi
avaliado como parte do mesmo estudo clínico e
também demonstrou atividade clínica, com taxas
de resposta objetiva em torno de 40%. A toxicidade
foi maior no braço com dose de 3 mg/kg de ipilimumabe. Essa combinação continua sendo avaliada
em estudo fase III em comparação com sunitinibe.
O recrutamento para esse estudo foi terminado e os
resultados estão sendo aguardados.
Outros inibidores PD-1 ou PD-L1 também vêm
sendo combinados com terapia anti-VEGF. Pembrolizumabe, um inibidor PD-1, foi combinado com
pazopanibe. Diversos pacientes apresentaram alterações dos testes de função hepática, com necessidade de interrupção do tratamento, e outros
pacientes tiveram que ser tratados com menor dose
inicial do pazopanibe. A segurança dessa combinação em particular aguarda maior experiência. Um
pequeno estudo de coorte sobre segurança com
11 pacientes demonstrou tolerabilidade e sinais
precoces de eficácia. Uma expansão dessa coorte
está sendo recrutada para esclarecer sobre segurança e eficácia futuramente.
Um manejo alternativo para a inibição do
checkpoint é um anticorpo que bloqueia o ligante
para o receptor PD-1, o PD-L1. Atezolizumabe é
um anticorpo monoclonal que vem sendo estudado
em diversos tumores sólidos, incluindo CCR. Um
estudo inicial fase I de atezolizumabe demonstrou
segurança de monoterapia em CCR, e uma pequena
coorte em CCR testou a combinação de atezolizumabe e bevacizumabe. Essa combinação foi bem tolerada, com sinais precoces de eficácia, na forma de
redução do tamanho do tumor. Um estudo randomizado fase II foi então realizado para tratamento
“Em 2015, o estudo
randomizado de
fase III Check-Mate
025 comparou o
uso de nivolumabe
e de everolimo em
pacientes previamente tratados
com uma ou duas
linhas de terapia
antiangiogênica.
Os resultados mostraram, no braço no
nivolumabe, maior
sobrevida global”
Onco& outubro/novembro 2016
17
de primeira linha em pacientes com CCR metastáticos, randomizando
pacientes incluídos para combinação atezolizumabe mais bevacizumabe, monoterapia com atezolizumabe ou o sunitinibe (droga padrão),
com endpoint primário de SLP. Esse estudo acabou seu recrutamento
e os resultados estão pendentes. É importante ressaltar que esse estudo
possui um braço de monoterapia com anti-PD-L1. Os resultados clínicos desse grupo podem ajudar a identificar se existe um subtipo de
pacientes com CCR metastático que pode de forma segura e eficaz usar
monoterapia com agente inibidor de checkpoint. Um estudo randomizado fase III com essa combinação para primeira linha de tratamento
também foi iniciado, randomizando os pacientes para combinação ou
sunitinibe, sendo SLP e sobrevida global endpoints coprimários.
Os desafios para manejo do CCR não são apenas considerações
para desenvolvimento de algoritmos clínicos, mas também oportunidades para demonstrar o cuidado oncológico baseado em “valores”,
principalmente em uma doença com múltiplos tratamentos aprovados22-24. O Instituto de Medicina (Washington DC) traçou cinco elementos de “valores no cuidado oncológico”: segurança, eficiência,
efetividade, equidade e patient centeredness (o cuidado da saúde estabelece uma parceria entre médicos e paciente e sua família, para garantir que decisões respeitem o desejo, a necessidade e as preferências
do paciente, e que este seja educado e tenha o suporte de que precisa
para tomar decisões e participar do próprio cuidado). A Sociedade
Americana de Oncologia Clínica selecionou três desses fatores para
sua definição de valores: benefício clínico (efetividade), toxicidade (segurança) e custo (eficiência). O Memorial Sloan Kettering Cancer Center acrescentou à discussão os custos com desenvolvimento e pesquisa
e demanda de saúde da população. O National Comprehensive Cancer
Network incluiu elementos de acessibilidade. Pesquisas de economia
na saúde começaram a avaliar as implicações de custo-efetividade em
terapias oncológicas de alto custo25. A esperança de um paciente de
pagar por um tratamento deve ser influenciada por sua realidade econômica26. Apesar de ferramentas estarem sendo utilizadas para mensurar o crescimento do custo em relação ao ganho em saúde, nenhuma
dessas medidas econômicas para o cuidado oncológico vem sendo
aplicada uniformemente ao crescente portfólio de terapias para CRR.
E isso é um real desafio em uma doença com nove novas drogas aprovadas pelo FDA na última década.
O perfil de toxicidade das terapias-alvo e dos agentes de imunoterapia é bastante diferente, e seus manejos continuam a evoluir. Toxicidades podem ser geralmente divididas em três categorias: efeitos
colaterais produzidos por inibidores VEGF/ tirosina quinase (i.e., sunitinibe, pazopanibe, axitinibe, sorafenibe e bevacizumabe), inibidores
m-TOR (i.e., everolimo, temsirolimo) e, mais recentemente, imunoterapia (i.e., nivolumabe). O tratamento efetivo deve estar balanceado
em dose, duração do tratamento e manejo de efeitos adversos.
Os efeitos adversos mais comuns associados aos inibidores VEGF
incluem fadiga, síndrome mão-pé, hipertensão, hepatotoxicidade, diarreia, estomatite, mielossupressão e proteinúria. Para os inibidores de
18
outubro/novembro 2016 Onco&
m-TOR, fadiga, diarreia, estomatite, mielossupressão, pneumonite e
infecções. O manuseio das toxicidades crônicas está associado à manutenção da dosagem e à duração do tratamento.
Dados recentes sugerem, por exemplo, que ajustar a dose de sunitinibe para um esquema de 2:1, ao invés do original 4:2, permite a
manutenção de dose completa com possível melhora da toxicidade.
Os avisos de potencial hepatotoxicidade com o uso de pazopanibe e
sunitinibe devem guiar o tratamento, assim como pneumonite, um
efeito clássico dos inibidores de m-TOR, caracterizado por infiltrados
não relacionados a malignidade ou infecção, associados a tosse, dispneia, achados radiográficos de opacidades em vidro fosco e consolidação focal. O perfil de efeitos colaterais dos agentes de terapia-alvo é
bastante previsível, e o seu melhor manuseio aumentará a exposição à
droga e melhorará os resultados. A toxicidade é geralmente tratável e
pode ser resolvida com alterações de cronograma e interrupções eventuais de tratamento antes de a redução da dose ser considerada.
Com a aprovação recente de agente imuno-oncológico, agora
somos apresentados a um diferente espectro de toxicidades, usualmente de baixa frequência, chamados eventos adversos imunorrelacionados, com tempo de aparecimento menos previsível que os efeitos
colaterais com terapia-alvo, podendo aparecer sem aviso, e geralmente
necessitam de imunossupressão com corticoides, pois a interrupção
da droga não parece ser suficiente.
Muitos websites possuem guidelines de manejo de reações adversas
imunorrelacionadas, e os médicos devem familiarizar-se com eles. O
tempo de aparecimento de efeitos adversos relacionados ao tratamento
para imunoterapia com o nivolumabe pode ser de semanas a meses,
portanto um monitoramento cuidadoso e contínuo do paciente é necessário. Embora a maioria dos efeitos colaterais seja de baixo grau,
toxicidades grau 3 e 4 podem ocorrer, principalmente reações adversas
imunomediadas em pulmões, fígado, trato gastrointestinal e rins. Endocrinopatias podem ser ameaçadoras da vida se não tratadas de forma
adequada. Evidências recentes sugerem que imunossupressão pode
não reduzir a eficácia da imunoterapia, e pode permitir a continuidade
da administração desses agentes. Essas novas terapias possuem o potencial de melhorar e prolongar a vida dos pacientes, e a otimização
do manejo da toxicidade significa manter o paciente em uso da droga
sem afetar sua qualidade de vida. O reconhecimento e a intervenção
precoce são críticos para o sucesso do tratamento dos efeitos adversos
dessa nova classe de drogas.
Os endpoints tradicionais para a aprovação de terapias-alvo no
CCR têm sido SLP. Para pacientes tratados com agentes-alvo está claro
que a melhora na SLP vem sendo associada à melhora da sobrevida
global. É interessante notar que, com os agentes de imuno-oncologia,
a sobrevida global tem sido o endpoint primário. Com a aprovação do
nivolumabe, existe evidência de que há melhora de sobrevida global,
enquanto não há diferença aparente na SLP, e como tal, podemos estar
vendo uma evolução nas avaliações de endpoint para pacientes com
CCR29-31. Está claro sob a perspectiva do paciente que benefício em so-
brevida global é um ponto crucial. Isso apresenta um desafio à prática
médica, pois os médicos estão tipicamente acostumados a usar exames
de imagem para avaliar o benefício ao paciente. Com circunstâncias
como pseudoprogressão ou crescimento precoce seguido de regressão,
devemos agora reconsiderar o uso da imagem na decisão de quando
interromper ou se há necessidade de interromper o tratamento sistêmico21. Melhorias serão realizadas mais adiante na avaliação de endpoints no CCR, especialmente se biomarcadores se tornarem
disponíveis para ajudar a identificar quais populações de pacientes
mais irão se beneficiar de tratamento sistêmico.
O cenário de tratamento para CCR é um processo dinâmico que
vem apresentando alterações consideráveis nos últimos anos. Estamos
vendo um renascimento da imunoterapia no CCR, com os inibidores
de checkpoint mostrando resultados promissores em pacientes com
doença refratária, e que também podem desenvolver um papel crucial
em terapias combinadas. Os desafios clínicos desse novo paradigma
de tratamento envolvem considerações de custo, toxicidade e definição dos endpoints no manejo do CCR avançado. Com o aparecimento de novas terapias, a identificação da melhor sequência ou
combinação de drogas deverá ser realizada na individualização das
características do paciente, com ênfase na melhora da qualidade de
vida e sobrevida.
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Onco& outubro/novembro 2016
19
colorretal
O papel da cirurgia robótica
no tratamento colorretal
A
CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA SE ESTABELE-
Divulgação
CEU COMO TRATAMENTO PADRÃO DO CÂNCER
Marcus Valadão
* Coordenador do grupo de câncer
colorretal do Inca; Preceptor do
programa de cirurgia robótica
da Rede D’Or
Contato:
[email protected]
20
COLORRETAL NA ÚLTIMA DÉCADA APÓS A COMprovação de que a laparoscopia oferecia os mesmos
resultados oncológicos que a cirurgia convencional,
além de proporcionar vantagens inegáveis em relação
à recuperação pós-operatória: menos dor, retorno
mais precoce do início da dieta e da função intestinal,
menos complicações da parede abdominal e menor
tempo de internação hospitalar. Apesar de todos
esses benefícios, algumas limitações da laparoscopia
(trabalhar em espaços restritos como a pelve masculina, ausência de angulação dos instrumentos e visão
em 2D) tornavam seu uso restrito em algumas situações. O advento da robótica teve como objetivo superar todas as limitações da laparoscopia, ampliar a
utilização da abordagem minimamente invasiva em
situações em que não seria possível com a laparoscopia e oferecer melhores resultados oncológicos e
funcionais. O sistema robótico permite uma dissecção mais delicada graças ao aumento da destreza
cirúrgica proporcionada pela angulação dos instrumentos, maior grau de liberdade dos movimentos,
visão em 3D e estabilização da imagem.
Alguns estudos compararam os resultados da cirurgia robótica com a cirurgia laparoscópica no câncer de reto. Destes, apenas um estudo prospectivo e
randomizado (BAIK, SH. et al., 2009) comparou a
técnica robô-assistida com a laparoscópica, com excisão mesorretal total. Esse estudo demonstrou melhores resultados oncológicos com a utilização da
cirurgia robótica (menor taxa de margem radial positiva, melhor qualidade da excisão mesorretal). Os
demais eram estudos retrospectivos que analisavam
séries de casos (HANISCH, E. et al., 2009) (ANTONIOU, SA. et al., 2012) (DEUTSCH, GB. et al.,
outubro/novembro 2016 Onco&
2012). Apesar da diferença entre o desenho dos estudos, todos eles apresentavam pontos consonantes.
Todos demonstraram menor taxa de conversão ao
comparar a cirurgia robô-assistida com a laparoscópica (0,0%-4,5% VS 3,8%-10,5%), menor perda
sanguínea (150ml), maior radicalidade, com algumas séries reportando excisão mesorretal total e
margem circunferêncial negativa em todas as amostras, menor morbidade (5,4% VS 19,3%) e melhores
resultados funcionais relacionados à função urinária.
Nossos resultados publicados recentemente (JESUS,
JP, VALADÃO, M et al., 2016), avaliando 300 casos
de câncer de reto médio/inferior localmente avançado (200 cirurgias convencionais, 41 cirurgias laparoscópicas e 59 cirurgias robóticas), demonstram
que a cirurgia robótica apresenta resultados oncológicos semelhantes aos da cirurgia convencional e da
laparoscópica. Uma metanálise publicada em 2014
(ARAÚJO el al., 2014) comparando cirurgia robótica com laparoscópica no câncer de reto, incluindo
mais de 2,6 mil casos, demonstrou resultados semelhantes no que se refere a margem circunferencial,
margem distal, número de linfonodos ressecados e
taxa de complicação. Além disso, a abordagem robótica apresentou taxa de conversão significativamente menor.
Por outro lado, a cirurgia robô-assistida necessita de um maior tempo intraoperatório (345 min
vs 190 min). Contudo, a cirurgia robô-assistida
tende a um tempo operatório equivalente, de
acordo com o aumento da experiência do cirurgião
com o método. Para isso foi reportada uma curva
de aprendizagem com 15 a 25 casos para se atingir
um platô de excelência com o método.
Embora o controle local seja um objetivo a ser
perseguido no tratamento do câncer retal, alguns
pacientes desenvolvem um número variável de sequelas após a realização da ressecção de reto. O
efeito tóxico local da quimiorradioterapia prejudica
o funcionamento dos órgãos da região abdominoperineal e pode contribuir para a disfunção urinária
(GRUMANN, MM. et al., 2001) e sexual (CAMILLERI-BRENNAN, J. et al., 2001). É impossível não
considerar o impacto das terapias empregadas no
tratamento do câncer retal sobre a qualidade de
vida dos pacientes. O risco de disfunções sexuais
após a ressecção do reto varia de 40% a 100%
(BAUMEL, H. et al., 1994) (HOJO, K. et al, 1989)
(FILIBERTI, A. et al., 1994) e envolve disfunções
na ereção e na ejaculação, diminuição da atividade
sexual e anorgasmia. Embora a sexualidade nas mulheres seja mais difícil de ser avaliada, dispareunia
e dor periódica são eventos adversos comuns
(BAMBRICK, M. et al., 1996). Distúrbios urológicos
também podem estar presentes, como incontinência e retenção urinária (12% a 24% dos pacientes)
(HAVENGA, K. et al., 1996) (ENKER, W. E., 1997)
(RAUCH, P. et al., 2004). Essas sequelas acarretam
alterações psicológicas como depressão, solidão,
tendências suicidas, baixa autoestima e alterações
da imagem corporal, principalmente nos pacientes
jovens e do sexo feminino (SPRANGERS, M.,
1999). Alguns estudos têm demonstrado resultados
funcionais não satisfatórios com a cirurgia laparoscópica no câncer de reto (MORINO M. et al., 2009)
(JAYNE D.G. et al., 2005). Por outro lado, a cirurgia
robótica proporciona uma dissecção mais detalhada, sendo possível uma dissecção da inervação
pélvica com mais precisão e, consequentemente, redução das sequelas relacionadas à lesão nervosa. A
preservação nervosa na cirurgia do câncer de reto
proporciona melhor qualidade de vida na medida
em que reduz o risco de disfunção sexual e urinária.
Luca e colaboradores (LUCA et al., 2012) demonstraram que os pacientes submetidos a cirurgia robótica tiveram melhores resultados funcionais
(sexual e urinário) que aqueles submetidos a cirurgia laparoscópica no tratamento do câncer de reto.
Em resumo, os principais objetivos do tratamento do câncer colorretal são amplamente alcançados pela abordagem robótica e incluem, além do
controle local da doença com diminuição do número de mortes relacionadas ao câncer, a maximização da qualidade de vida dos pacientes. Isso torna
a cirurgia robótica uma realidade atual no tratamento do câncer colorretal.
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“O risco de
disfunções sexuais
após a ressecção
do reto varia de 40%
a 100% e envolve
disfunções na ereção
e na ejaculação,
diminuição da
atividade sexual
e anorgasmia”
quences of permanent digestive stomas. A national multicenter retrospective
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Onco& outubro/novembro 2016
21
discussão de caso
Manejo de um melanoma
metastático para SNC
Ficha do paciente:
Identificação:
ADD
Sexo:
Masculino
Idade:
42 anos
Neoplasia:
Melanoma metastático
Divulgação
Apresentação:
Paciente com convulsão generalizada. RNM do crânio com formação expansiva. Craniectomia
descompressiva com ressecção da lesão; diagnóstico de melanoma metastático. Radioterapia
cerebral paliativa. PET-TC com evidência de nódulo sólido no pulmão e linfonodomegalia
mediastinal, sem evidência de lesão primária. RNM do crânio, pós-cirúrgico na cavidade residual no lobo frontal esquerdo, edema vasogênio perilesional, importante impregnação periférica pelo meio de contraste e sinais de perfusão aumentada, podendo representar
hematoma pós-cirúrgico, não podendo excluir totalmente a possibilidade de componente
neoplásico residual. Mutação VE no éxon 15 do gene BRAF (18/09/14). PET-CT (04/11/14)
— linfonodomegalia hipermetabólica na janela aorta pulmonar e nódulo hipermetabólico no
LI do PE, sugestivo de tecido metabólico viável. RNM (18/12/14) com significativa melhora
dos achados em comparação a RNM de 22/07/14, com desaparecimento praticamente completo das alterações de sinal, não tendo sido evidenciadas lesões nodulares hipervasculares
ou com difusão restrita. Inicia vemurafenibe em 19/01/15. TC de crânio (25/03/15) sem evidência de doença. RNM crânio (20/05/15) sem evidência de doença. PET-CT (09/06/15) —
resposta metabólica completa de nódulo pulmonar e da linfonodomegalia mediastinal anteriormente descritos. Mantém-se em remissão até a data desta publicação.
Palavras-chave:
Fabio Meleipe de Miranda
* Hospital Central do Exército
Melanoma metastático para SNC, pulmão e mediastino, sem evidência da lesão primária, com
presença de mutação VE no éxon 15 do gene BRAF, com resposta completa mantida com vemurafenibe.
[email protected]
22
outubro/novembro 2016 Onco&
Cirurgião:
Jair Pimentel Alvim
* Chefe da neurocirurgia do
Hospital Central do Exército
O tratamento clássico da metástase cerebral única consiste no tratamento cirúrgico seguido
de radioterapia, proporcionando uma sobrevida mediana de 40 semanas, a qual é significativamente maior que as 15 semanas obtidas com radioterapia como tratamento único. A proposta do tratamento cirúrgico é avaliada previamente por ressonância de crânio, descrição da
lesão e sua localização, como também efeito de massa. Muitas vezes, não temos diagnóstico
prévio de melanoma nos pacientes com lesões cerebrais a esclarecer, sendo necessária a realização da biópsia ou a retirada completa da lesão. No caso descrito vemos uma boa resposta
e aumento da sobrevida com o tratamento proposto pela oncologia.
[email protected]
Divulgação
Radiologista:
Anna Lannes
* Chefe do serviço de radioterapia
do Hospital Central do Exército
[email protected]
O melanoma é um câncer de alta agressividade e propensão a metástases cerebrais, que ocorrem
em 10% a 40% dos pacientes com melanoma estádio IV. É o terceiro mais comum a se disseminar para o sistema nervoso central (SNC). Quando não é realizado nenhum tipo de tratamento para as metástases cerebrais, a sobrevida média é de apenas um a dois meses. Já com
tratamentos específicos para pacientes com melhor prognóstico, a sobrevida pode ser superior
a 12 meses. Nas lesões cerebrais metastáticas há quatro tratamentos locais mais utilizados, como
cirurgia, radiocirurgia (RCir), radioterapia estereotáxica fracionada (REF) e radioterapia de crânio total (RCT). Quando a lesão é única e acessível cirurgicamente, o padrão ouro é a cirurgia,
como foi realizado no caso apresentado. A cirurgia deve ser complementada com RCT ou RCir
na cavidade pós-cirúrgica, visando controle da doença subclínica. A RCT diminui a falha locorregional e a morte por causas neurológicas, no entanto não aumenta a sobrevida global (SvG).
A sobrevida média do tratamento combinado (cirurgia+RCT) é de aproximadamente sete meses.
Os esquemas de dose mais utilizados são: 30Gy/10; 37,5Gy/15 e 20Gy em 5 frações.
A RCir pode ser utilizada como alternativa à cirurgia nos tumores inacessíveis cirurgicamente,
com contraindicações cirúrgicas, preferencialmente de 1-3 lesões menores que 3 cm. Apesar
de não haver trials randomizados comparando cirurgia com RCir, o controle local se apresenta
com resultados semelhantes aos da cirurgia (cerca de 80%). O aumento da SvG com essa técnica é visto apenas quando a lesão é única (SvG de 6,5 meses). A RCir é uma técnica que
consiste em entrega de alta dose em uma única aplicação, com posicionamento rigoroso do
paciente e precisão na entrega da dose. Apesar de não ser invasiva, é chamada de RCir devido
à semelhança com o procedimento cirúrgico, por ser realizada em apenas um tempo. São utilizados muitas vezes para maior precisão os métodos de verificação por imagem (IGRT). A
dose é baseada no tamanho da lesão.
Já a REF apresenta a mesma precisão no posicionamento e verificação por imagem, no entanto,
são utilizadas frações com doses mais altas que o fracionamento habitual, além do hipofracionamento. O vemurafenibe (inibidor BRAF) é uma droga promissora que aumenta a sobrevida livre de doença e SVG nos pacientes com melanoma e BRAF mutado. Estudos sugerem
aumento da radiossensibilidade e sinergismo quando vemurafenibe e radioterapia são utilizados conjuntamente. No entanto, devem ser tomados cuidados com a toxicidade aumentada
na pele na área irradiada quando utilizados concomitantemente.O caso apresentado demonstrou excelente resposta terapêutica com remissão superior a 15 meses, ilustrando uma resposta
importante do tratamento combinado e os benefícios no uso do inibidor da BRAF.
Onco& outubro/novembro 2016
23
Divulgação
Oncologista:
Andréia Melo
* Oncologista Clínica do
Grupo Oncologia D’Or
[email protected]
24
outubro/novembro 2016 Onco&
As mutações no gene do BRAF estão presentes em aproximadamente 40% a 60% dos melanomas, e em 80% a 90% dos casos consiste na substituição de ácido glutâmico por valina no
códon 600 (mutação V600E). A presença dessa mutação leva à ativação da via de RAS-RAFMEK-ERK com subsequente proliferação celular, desenvolvimento e crescimento tumoral. O
vemurafenibe e o dabrafenibe são inibidores de BRAF que demonstraram dramática atividade
antitumoral em estudos de fase III em pacientes com doença avançada cujos tumores apresentavam mutações no gene do BRAF.
No estudo BRIM3, 675 pacientes com melanoma metastático ou com doença estádio III considerada irressecável foram randomizados para receber vemurafenibe (960 mg via oral, duas
vezes por dia) ou dacarbazina (1000 mg/m2 intravenosa, a cada três semanas). Os pacientes
recebiam tratamento até progressão da doença ou toxicidade inaceitável. Houve ganho em
sobrevida global (13,6 versus 9,7 meses; HR = 0,70; IC de 95%: 0,570,87; p = 0,0008) e sobrevida livre de progressão (6,9 versus 1,6 mês; HR = 0,38; IC de 95%: 0,200,33; p < 0,001).
Respostas objetivas (resposta completa + resposta parcial) foram observadas em 192 (57%)
dos 337 pacientes que receberam vemurafenibe e 29 (9%) dos 338 pacientes tratados com
dacarbazina. Respostas completas foram confirmadas em 19 (6%) pacientes no grupo do vemurafenibe e 4 (1%) pacientes no grupo da dacarbazina.
O melanoma é responsável por cerca de 10% de todos os doentes que desenvolvem metástases cerebrais. Um estudo de fase II tratou pacientes com melanoma metastático para o sistema nervoso central com vemurafenibe, com respostas de 29% e controle de doença
(resposta completa + resposta parcial + doença estável) de 73% para os não previamente
tratados e 21% e 76%, respectivamente, para os pacientes que já haviam recebido algum
tratamento anteriormente.
O paciente aqui apresentado tem melanoma metastático para sistema nervoso central, pulmão
e linfonodos mediastinais. Foi tratado com vemurafenibe e apresenta resposta completa mantida por pelo menos 15 meses. Este caso ilustra bem como o uso de novas medicações no
tratamento do melanoma metastático mudou a história natural dessa doença, propiciando
ganho em sobrevida global, resposta objetiva e qualidade de vida aos pacientes.
gestão
Consultório empresa
A adoção de técnicas de gestão e organização de clínicas
e consultórios é uma aliada na hora de atrair mais clientes
e tornar o trabalho mais efetivo
Por Gabriel Ferreira
N
ÃO IMPORTA O SETOR EM QUE O SERVIÇO É
PRESTADO, O CONSUMIDOR DE HOJE É MUITO
MAIS EXIGENTE DO QUE O DE POUCOS ANOS
Istockphotos
atrás. A evolução tecnológica faz com que as pessoas tenham muito mais acesso à informação e se
tornem, elas próprias, formadoras de opinião em
potencial. Com isso, os consumidores conhecem
muito melhor seus direitos, sabem muito mais o
que significa ser bem atendido e se sentem empoderados para fazer crítica. Esse cenário, já muito debatido por donos de empresas da área de serviço,
como hotéis e restaurantes, é uma realidade também no consultório médico.
26
outubro/novembro 2016 Onco&
Com isso, os donos de clínicas devem estar
muito mais atentos às estratégias para se manter
mais próximos dos clientes – utilizando para isso
técnicas de marketing, como uso adequado das
redes sociais – e ter uma gestão eficiente, que faça
com que o serviço prestado no consultório agrade
a esse novo perfil de consumidor.
Mas o que um médico sem formação nas áreas
de marketing e administração pode fazer para se
adaptar a essa nova realidade? O primeiro passo é
entender exatamente o que é o marketing e qual o
papel que ele pode desempenhar em um negócio,
seja ele qual for. “Quando se fala em marketing,
ainda hoje a primeira coisa que vem à mente é propaganda, mas isso vem mudando cada vez mais”,
afirma Marcio Menezes, gerente de Operações Médicas da Oncologia D’Or. “Pensar em marketing é
pensar em tudo que possa ser reconhecido como
valor pelo seu potencial cliente e que possa fazer de
cada visita ao consultório uma experiência o mais
agradável possível.”
Quando se fala nessa experiência agradável, a
cabeça do paciente/consumidor vai muito além do
conhecimento técnico de quem está do outro lado
da mesa prestando o atendimento. Quesitos como
a localização do consultório, a simpatia e a prestatividade da equipe de apoio (como secretárias e enfermeiras) e até mesmo os perfis de planos de saúde
aceitos no consultório são fundamentais para fazer
com que as pessoas criem uma imagem positiva ou
negativa daquela clínica. Esses aspectos devem ser
pensados em conjunto e levando em conta o pú-
blico-alvo daquele consultório. De nada adianta, por exemplo, montar
uma clínica que só atenda os planos de saúde mais caros do mercado
em um bairro popular.
O uso de ferramentas de divulgação também é uma arma importante para consolidar a imagem do médico ou do consultório. “Hoje
um médico tem à disposição inúmeras formas de divulgação de seu
trabalho”, diz Alexander Greif, educador e coordenador do curso de
Marketing na Saúde, da Lemonade School, instituição especializada
no ensino de marketing para profissionais de diferentes áreas. Entre
as possibilidades estão o uso das redes sociais, de agências de relações
públicas e a compra de links patrocinados em ferramentas de busca
como o Google.
Ao optar pela divulgação nas redes sociais, é muito importante
pensar na imagem que se quer transmitir, para criar um discurso coerente. “Vários médicos têm optado pelo posicionamento de lifestyle e
de motivação dentro de suas plataformas, por exemplo”, diz Greif.
Combate ao desperdício
Antes de qualquer estratégia de marketing que renove a imagem
da clínica, é preciso ter certeza de que a casa está em ordem. Sem uma
boa gestão, tudo o que for feito parecerá mera propaganda e afastará
pacientes mais atentos.
Para ajudar nesse aspecto, existe uma série de métodos. Um dos
mais reconhecidos é o sistema Lean. Tradicionalmente utilizado por
indústrias, esse método vem ganhando espaço no setor de serviços e
pode ser perfeitamente adotado na área médica. Com origem no Japão,
o principal conceito por trás do Lean é o de uma gestão enxuta. Sua
implementação impacta em aspectos como a agilidade e a eficiência
dos serviços prestados.
Um dos primeiros passos para a adoção dessa filosofia em uma clí-
Controle na palma da mão
Uma facilidade cada vez mais presente nas ferramentas de gestão é o controle por meio de aplicativos para celular. Diversas startups foram criadas nos últimos anos para desenvolver esse tipo de
sistema, que também entrou para o foco de grandes empresas do
setor de softwares. Conheça algumas delas:
• iClinic – Utilizado por mais de 8 mil consultórios em todo o país,
o iClinic permite o acesso de forma integrada de informações em
smartphones e computadores (tanto com sistema Windows como
Mac). O sistema automatiza ainda o envio de mensagens para lembrar pacientes sobre consultas marcadas, economizando o tempo
da equipe para a confirmação dos agendamentos.
• Clínica nas Nuvens – Este sistema permite a administração simultânea de diversas clínicas, fazendo com que ele seja indicado
para médicos que atuam em consultórios diferentes. Ele também
possibilita que se programe o envio de lembretes pós-consulta, para
nica é localizar os pontos de desperdício, sejam eles de tempo, de
recursos humanos ou de recursos físicos. Isso feito, é hora de criar estratégias para combatê-los. É importante, contudo, que isso seja feito
não apenas sob o ponto de vista do médico, mas também do paciente,
para que o resultado final impacte positivamente na visão que ele tem
do serviço prestado.
Tecnologia como aliada
De nada adianta ter um marketing perfeito e realizar uma boa
administração da clínica se as ferramentas de trabalho não acompanharem essa evolução. Um bom exemplo disso é o uso que se pode
fazer dos computadores. Até pouco tempo atrás, esse equipamento ficava restrito à recepção e seu uso se resumia à função de agenda de
contatos e compromissos. “Hoje o computador é ferramenta de trabalho do próprio médico. Essa aproximação permitiu o uso cada vez
mais amplo dos sistemas de gestão, não sendo apenas uma simples
agenda”, diz Menezes, da Oncologia D’Or.
Com os sistemas mais modernos, é possível, por exemplo, arquivar todo o prontuário de um paciente e consultá-lo de diversos lugares – até mesmo de casa ou da rua, pelo smartphone –, analisar a
quantas andam as finanças do consultório e otimizar processos internos, facilitando a comunicação com secretárias e outros membros
da equipe da clínica (leia quadro a abaixo). “Muito mais do que facilidade, a tecnologia possibilitou a redução de custos e o aumento da
produtividade de equipes em clínicas e consultórios”, afirma André
Luiz Forchesatto, CEO da Clínica nas Nuvens, startup que desenvolve um sistema voltado para consultórios médicos. E essa redução
de custos com aumento de produtividade nada mais é do que a
grande vantagem da gestão profissionalizada. Por meio dessa mudança, médicos e pacientes saem ganhando.
manter ativo o relacionamento com os pacientes. Outra funcionalidade é a facilidade para exportar dados já no padrão exigido pelos
planos de saúde.
• Shosp – Entre as funcionalidades deste sistema está a presença
de um chat interno, facilitando o contato com secretárias ou outros
médicos da clínica, fazendo com que o telefone esteja sempre livre
para o agendamento de novas consultas. O modelo de prontuário
eletrônico é personalizável e permite o envio de lembretes por
e-mail para que os pacientes sigam corretamente as instruções passadas ao longo da consulta.
• Totvs Saúde – A Totvs, maior desenvolvedora de sistemas de gestão da América Latina, tem uma ferramenta voltada exclusivamente
para a área médica. Assim como os programas desenvolvidos pelas
suas concorrentes de menor porte, o da Totvs também possibilita
arquivamento de informações na nuvem e acesso por meio de aplicações móveis.
Onco& outubro/novembro 2016
27
panorama
Os cinco tipos de câncer
mais comuns no Brasil
No país, convivem altas taxas da doença associadas a
infecções evitáveis, ao envelhecimento e a hábitos de vida,
como tabagismo e alimentação inadequada
Por Martha San Juan França
O
S NÚMEROS DO CÂNCER NO BRASIL PARA O BIÊ-
NIO 2016-2017 SÃO PREOCUPANTES. SEGUNDO
OS REGISTROS DO INSTITUTO
NACIONAL DE
Câncer (Inca), serão diagnosticados cerca de 600 mil
novos casos da doença. Com exceção do câncer de
pele não melanoma (cerca de 180 mil novos casos),
serão 420 mil ocorrências. Os dados confirmam
uma tendência que já havia sido apontada no relatório publicado na revista Lancet Oncology do ano
passado sobre a situação do
câncer na América Latina. De
acordo com a pesquisa, o número de doentes vai aumentar
38% no Brasil ao longo da próxima década, passando de 366 mil
novos casos em 2009 para 576 mil em 2020.
O perfil epidemiológico da doença é parecido
com o de outros países da América Latina e do
Caribe. Aqui, os tumores de próstata (estimativa de
61 mil casos) em homens e de mama (58 mil casos)
em mulheres são os mais frequentes.
Além da próstata (28,6%), as ocorrências principais em homens são
pulmão (8,1%), colorretal (7,8%),
estômago (6%) e cavidade oral
(5,2%). Em mulheres, em seguida
aos casos de câncer de mama
(28,1%), estão os de cólon e reto
42
outubro/novembro 2016 Onco&
(8,6%), colo do útero (7,9%), pulmão (5,3%) e estômago (3,7%). As taxas não levam em conta os
casos de câncer de pele não melanoma.
Como acontece em outros países da América
Latina, a proporção dos diferentes tipos de câncer
é semelhante àquela que foi apontada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) nos países emergentes. No Brasil, ainda se registram altos índices
de tumores causados por infecções evitáveis (estômago, colo do útero), convivendo com o aumento
no número de casos de cânceres malignos característicos das sociedades industrializadas (pulmão,
mama, colorretal, entre outros).
As neoplasias são a segunda maior causa de
morte no país, segundo o Inca, com 190 mil óbitos
por ano, sem contar os casos de pessoas que morrem sem nem ter tido a chance de serem diagnosticadas. No entanto, a incidência e a mortalidade pela
doença são muito diversas de acordo com o tipo de
tumor, o sexo e as características de região. “Para se
ter uma ideia melhor da doença e principalmente
do seu monitoramento e controle, seria muito importante a realização de estudos regionalizados dos
registros e dos padrões de cada tipo de tumor”,
afirma Maria Paula Curado, coordenadora de epidemiologia do A.C. Camargo Cancer Center e do
International Prevention Research Institute.
Os dados epidemiológicos brasileiros são fundamentais para o desenvolvimento de ações orientadas
para a prevenção e o controle da doença e se baseiam
nos Registros de Câncer (centros de informação supervisionados pelo Inca) e no Sistema de Informação
sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde.
Mas eles registram apenas as estimativas de taxa de
incidência para cada região segundo sexo e localização primária. “Na maioria dos países desenvolvidos
são feitos estudos mais detalhados, que mostram o
estadiamento dos tumores, a morfologia e a localização no órgão afetado”, afirma Maria Paula. “Isso faz
diferença no prognóstico e no tratamento.”
“Se os dados apontam o aumento de casos de
câncer de mama, precisamos saber se a frequência
é maior nos estágios clínicos 1 e 2, que são iniciais,
e se o 3 e 4 estão diminuindo”, lembra Maria Paula.
“Isso mostraria o sucesso ou não das campanhas de
prevenção.” Esses detalhes, segundo a especialista,
fazem diferença para medir o alcance da política de
saúde. “Pelo menos nos tumores mais incidentes –
mama, colo do útero, colorretal e pulmão – seria
importante ter o diagnóstico completo”, diz.
Os dados disponíveis sugerem um aumento
entre os tipos de câncer normalmente associados ao
envelhecimento da população e à adoção de hábitos
de risco, como fumo, dieta inadequada, falta de
exercícios físicos e exposição a poluentes – casos dos
tumores de mama, próstata e colorretal. Nos tumores de mama, por exemplo, que respondem por
cerca de 25% dos casos novos a cada ano, e são os
de maior incidência em todas as regiões do Brasil,
com exceção da região Norte, o aumento está ligado
a fatores biológicos, comportamento e estilo de vida.
Mama e colo do útero
A idade é um dos mais importantes fatores de
risco para câncer de mama. As taxas de incidência,
segundo as estimativas do Inca, aumentam rapidamente até os 50 anos. Depois disso, o aumento
ocorre de forma mais lenta, o que reforça a participação dos hormônios femininos na etiologia da
doença. O câncer de mama em mulheres jovens
apresenta características clínicas e epidemiológicas
bem diferentes daquelas observadas em mulheres
mais velhas, e geralmente é mais agressivo.
Em todos os casos, evitar o tabaco, praticar atividade física e ter uma alimentação saudável, com a
manutenção do peso corporal, além de fazer exames
periódicos recomendados, estão associados a uma
diminuição de aproximadamente 30% do risco de
desenvolver câncer de mama. Se detectado em fase
inicial, em grande parte, as chances de tratamento e
cura aumentam. Mas, apesar disso, o câncer de
mama é a principal causa de morte entre as brasileiras, com 12,66 óbitos por 100 mil mulheres.
“O número de mortes tende a diminuir onde os
serviços de detecção e tratamento estão mais estruturados e a aumentar nas regiões menos desenvolvidas, onde o acesso aos serviços médicos é mais
difícil”, diz o oncologista Carlos Barrios, diretor do
Grupo Latino-Americano de Investigação Clínica
em Oncologia. “Nos Estados Unidos, 60% dos
casos de câncer de mama são diagnosticados nos
estágios iniciais da doença, o que ocorre com apenas 20% dos casos no Brasil.” Segundo o Observatório de Oncologia, plataforma de monitoramento
de dados da área, a mortalidade por câncer de
mama deverá se manter estável nas duas regiões
mais desenvolvidas do país e aumentar no Norte,
no Nordeste e no Centro-Oeste.
Pela mesma razão, os óbitos por câncer de colo
do útero deverão cair nas duas regiões mais ricas do
país e continuar crescendo ou ficar estável nas demais. Atualmente, esse é o tumor mais incidente na
região Norte (23,97/100 mil), e o segundo mais frequente no Centro-Oeste (20,72/100mil) e no Nordeste (19,49/100 mil). O principal fator de risco
para o desenvolvimento do câncer do colo do útero
é a infecção pelo papilomavírus humano (HPV). No
Brasil, o Ministério da Saúde implantou a vacinação
gratuita contra o HPV em 2013, para meninas de 9
a 13 anos. “Essa foi uma medida muito importante
que deverá ter efeito positivo a longo prazo na incidência da doença”, diz Maria Paula Curado.
“Nos tumores
de mama, que
respondem por
cerca de 25% dos
casos novos a cada
ano, o aumento
está ligado a fatores
biológicos, comportamento e estilo
de vida”
Próstata e pulmão
O aumento da expectativa de vida e a melhoria
e a evolução dos métodos diagnósticos podem explicar o crescimento das taxas de incidência no câncer de próstata, o tumor mais comum entre os
brasileiros de todas as regiões do país. A melhoria
da qualidade dos sistemas de informação e a ocorrência de sobrediagnóstico, devido à disseminação
do rastreamento com PSA e toque retal, também influenciam os números. Apesar de terem um bom
prognóstico quando diagnosticados e tratados precocemente, os tumores de próstata são a segunda
principal causa de morte por câncer em homens,
seguida apenas pelo câncer de pulmão.
Onco& outubro/novembro 2016
43
As neoplasias de pulmão são consideradas uma das mais agressivas
– no Brasil e no mundo –, com uma taxa de mortalidade de cerca de
90% em relação à incidência. Isso porque, em geral, são detectadas
em estágios avançados. No Brasil, estimam-se 17.330 novos casos em
homens e 10.890 em mulheres para 2016. O principal fator de risco
é o tabagismo, responsável por 6 milhões de mortes por ano no
mundo, 147 mil no Brasil.
Na maioria das populações, os casos de câncer de pulmão relacionados ao tabaco representam 80% do total. Por isso, desde a década
de 1980 o Brasil desenvolve ações para diminuir o número de fumantes, por meio da Política Nacional de Controle do Tabaco, com ações
educativas, inserção de tratamento do tabagismo no SUS, proibição do
fumo em ambientes fechados, proibição de propaganda, inclusão de
advertências com imagens nas embalagens de cigarro e política de preços e impostos.
Essas medidas contribuem para a redução da prevalência do tabagismo no país – de 34,8%, em 1989, para 14,7%, em 2013, entre a
população de mais de 18 anos. No entanto, a redução da incidência
do câncer de pulmão só poderá ser observada após décadas de retirada
da exposição ao tabaco. “A mortalidade ainda não caiu, mesmo que a
prevalência de fumantes tenha diminuído”, diz Maria Paula. Segundo
dados do A.C Camargo Câncer Center, a incidência, que antes era
quase exclusiva dos homens, aumentou progressivamente entre as mulheres. “Atualmente, o câncer de pulmão compromete as mulheres
quase na mesma proporção que os homens”, diz a epidemiologista.
Outro tipo de tumor de grande incidência no Brasil relacionado
aos hábitos alimentares é o de estômago. A taxa de incidência é mais
alta no sexo masculino do que no feminino. É o segundo mais frequente entre os homens nas regiões Norte (11,62/100 mil) e Nordeste
(10,67/100 mil), o quarto nas regiões Sul e Centro-Oeste e o quinto
no Sudeste. Para as mulheres, o câncer de estômago é o quarto mais
frequente na região Norte (5,82/100 mil), o quinto nas regiões Sul e
Nordeste e o sexto no Sudeste e Centro-Oeste.
Segundo o Inca, a melhor conservação dos alimentos, o consumo
de alimentos frescos e a redução de alimentos conservados no sal
podem estar ligados ao declínio do número de casos de câncer de estômago no mundo e nas regiões mais desenvolvidas do Brasil. Mas,
em muitos lugares, a neoplasia está associada à alta prevalência de infecção pela bactéria Helicobacter pylori (H. pilori), ao tabagismo, à obesidade e ao consumo de álcool.
Cavidade oral
O tabagismo contribui para a alta incidência de outros tipos de
câncer, como laringe, esôfago, boca e faringe, esses dois últimos associados também ao álcool, à infecção pelo HPV e a condições precárias
de nutrição. O câncer da cavidade oral (que faz parte do conjunto de
tumores que afetam a cabeça e o pescoço) é responsável por cerca de
300 mil novos casos no mundo, 70% no sexo masculino. No Brasil,
estimam-se 11.140 casos novos em homens e 4.350 em mulheres este
ano. Trata-se do quinto tipo de tumor mais comum entre os homens,
sendo mais prevalente no Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste.
Cólon e reto e estômago
O câncer de cólon e reto é o segundo mais frequente na região
Sudeste nos homens (24,27/100 mil) e o terceiro nas regiões Sul
(22,35/100 mil) e Centro-Oeste (14,16/100 mil). Para as mulheres, é
o segundo mais frequente nas regiões Sudeste (22,66/100 mil) e Sul
(23,27/100 mil), sendo o terceiro mais comum nas outras regiões do
país. É considerado uma doença do “estilo de vida”, por estar associado a hábitos alimentares ricos em consumo de carnes vermelhas e
processadas, pouca ingestão de frutas, legumes e verduras, alta prevalência de obesidade e sobrepeso, inatividade física, consumo de
álcool e tabagismo.
Nos últimos anos, a taxa de mortalidade devido ao câncer colorretal vem caindo para ambos os sexos nos países mais desenvolvidos.
Uma das razões é que os pólipos são diagnosticados no rastreamento
(colonoscopia) e retirados antes que possa se desenvolver o câncer.
“Nos Estados Unidos, houve uma redução da incidência em 25% com
a implantação da colonoscopia de rotina”, diz Maria Paula. A recomendação é fazer o exame em todas as pessoas acima dos 50 anos,
mesmo que não apresentem sintomas.
44
outubro/novembro 2016 Onco&
Estimativa dos 5 tipos de câncer mais incidentes
(exceto pele não melanoma) para o biênio 2016-2017
homens
Fonte: Inca
casos
porcentagem
Próstata
61.200
(28,6%)
Pulmão
17.330
(8,1%)
Cólon e reto
16.660
(7,8%)
Estômago
12.920
(6%)
Cavidade oral
11.140
(5,2%)
mulheres
casos
porcentagem
Mama
57.960
(28,1%)
Cólon e reto
17.620
(8,6%)
Colo do útero
16.340
(7,9%)
Pulmão
10.890
(5,3%)
Estômago
7.600
(3,7%)
do bem
Falando em prevenção
Estudos mostram que mudanças de hábitos podem reduzir risco de
câncer, mas nem todos os tumores se enquadram nessa realidade
Por Sofia Moutinho
A
MÁXIMA “PREVENIR É MELHOR QUE REMEDIAR”
NÃO PODERIA SE APLICAR TÃO BEM A OUTRA
DOENÇA QUANTO AO CÂNCER. ESTUDOS RECEN-
tes mostram que a maioria dos tumores surge em
decorrência de hábitos e fatores externos, e não por
determinação genética ou mero azar. Uma revisão
da literatura publicada na revista Nature no início
do ano por pesquisadores da Universidade de Stony
Brook (EUA) aponta que entre 75% e 90% dos tumores e até metade das mortes causadas pela
doença são resultado de comportamentos que
podem ser alterados.
Os dados contrariam pesquisa anterior, que
indicava que 65% dos cânceres ocorriam por
mutações randômicas ocasionadas por erros da
divisão celular. “As taxas de mutação por processos
intrínsecos não são suficientes para responder pelos
riscos de câncer observados nas populações mundiais”, diz o autor do novo estudo, Yusuf Hannun.
“Os fatores intrínsecos contribuem apenas modestamente para o desenvolvimento de câncer.” O
pesquisador explica que seus dados são suportados
pela diferença de incidência de diversos tipos de
câncer em diferentes regiões do planeta e em
populações migrantes, que refletem os hábitos de
vida locais.
Isso significa que grande parte dos casos
poderia ser evitada com atitudes que dependem exclusivamente de cada um. “As pessoas às vezes pen-
46
outubro/novembro 2016 Onco&
sam que o câncer é sempre uma sentença inevitável,
mas a verdade é que podemos prevenir muitos
casos com mudanças simples em nosso dia a dia”,
diz a oncologista clínica Ana Carolina Nobre, do
Grupo Oncologia D’Or.
Entre os principais hábitos modificáveis ligados
ao câncer estão o fumo, a alimentação, o consumo
de bebidas alcoólicas, o sobrepeso e a prática de atividades físicas, a proteção contra radiação solar e o
sexo seguro. Pesquisas apontam que 75% dos casos
de câncer de cabeça e pescoço estão associados ao
álcool e ao tabaco. Similarmente, estima-se que
75% do risco de câncer colorretal se deva à dieta
inadequada e cerca de 85% dos casos de câncer de
pele estejam correlacionados com a exposição à radiação solar.
Mas como passar essa mensagem ao público,
especialmente ao paciente que já desenvolveu
algum tipo de câncer? A presidente da ONG Oncoguia, Luciana Holtz, defende que toda a comunicação com o paciente puxe pela sua autonomia e
responsabilidade em relação a suas atitudes. “Estimulamos muito que as pessoas precisam ser pares
em relação a sua própria saúde, vemos o paciente
como uma pessoa ativa e responsável”, diz. “Como
ONG, temos a missão de ver o paciente com câncer
viver melhor e também um compromisso com a sociedade de mostrar o quanto câncer pode ser prevenido e curado. ”
A questão da comunicação sobre a prevenção
do câncer pode ser especialmente sensível para pacientes com cânceres mais ligados a fatores externos, como o de pulmão, cuja grande parcela dos
casos poderia ser evitada se não fosse o tabagismo.
Por isso muitas ONGs de assistência a pacientes
precisam ter cuidado ao falar de prevenção.
Pensando nisso, a Oncoguia bolou recentemente uma campanha de conscientização inclusiva
chamada Vale a Pena Viver. Em vez de focar os
males do fumo, por meio de vídeos e entrevistas o
projeto deu destaque a histórias de vida bem-sucedidas que mostraram os benefícios de abandonar o
cigarro. “A maioria das campanhas de tabagismo
afasta o fumante, mas queríamos desde o começo
incluir todo mundo”, conta Holtz.
Por outro lado, nem todos os cânceres têm relação tão direta com fatores externos que possam
ser considerados preveníveis. É o caso do câncer de
mama. “Diferentemente de outros tipos de câncer,
como o de colo do útero – em que é possível falar
em prevenção via uso de preservativos, vacina contra HPV ou tratamento das lesões provocadas por
esse vírus antes que estas desencadeiem o câncer –,
a neoplasia de mama não é completamente passível
de prevenção”, comenta a mastologista Maira Caleffi, presidente voluntária da Federação Brasileira
de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da
Mama (Femama).”
Nesses casos, o papel das ONGs costuma ser de
dar mais ênfase à detecção precoce. “O conceitochave no quesito câncer de mama é estar atenta à
saúde da mama, mantendo a prática do rastreamento efetivo da doença”, pontua Caleffi. “Mesmo
seguindo as melhores práticas, apesar de a mulher
estar menos exposta a fatores de risco, ainda existe
a possibilidade de desenvolver um tumor. O diagnóstico precoce pode ser tão importante ou mais
que a prevenção.”
“A questão da
comunicação sobre
a prevenção do
câncer pode ser
especialmente
sensível para
pacientes com
cânceres mais
ligados a fatores
externos, como o
de pulmão, cuja
grande parcela dos
casos poderia ser
evitada se não
fosse o tabagismo”
Onco& outubro/novembro 2016
47
palavra do gestor
Futuro de desafios e oportunidades
Rodrigo Abreu e Lima
Diretor executivo do
Grupo Oncologia D’Or
Contato:
[email protected]
48
outubro/novembro 2016 Onco&
N
OS ÚLTIMOS SETE ANOS DA REVISTA
ONCO&, ASSISTIMOS A DIVERSOS AVANÇOS E NOS ANIMAMOS COM PROMESSAS
de tratamentos no campo da oncologia. O
cuidado do paciente melhorou significativamente com a introdução de novas drogas e
protocolos, como a imunoterapia, e vimos
uma grande mudança de paradigma com o
conceito de medicina personalizada apoiada
no desenvolvimento da genômica. Mas, com
grandes mudanças, aumenta também a complexidade dos desafios nos próximos anos.
Vivemos hoje uma nova era da oncologia, na qual a questão do custo-benefício e
da custo-efetividade é central, eleita como
pauta de discussão das grandes sociedades,
como ESMO e ASCO. Em vez de uma sentença de morte, o câncer é considerado uma
doença crônica. Ganham espaço novas combinações de drogas mais eficazes e com preços cada vez mais altos. Com tudo isso, o
custo final do cuidado oncológico deixa de
importar somente para as famílias e passa a
ser também um debate entre as nações, em
saúde pública e privada, que requer transformações dramáticas no modo como as
drogas são desenvolvidas e em como encaramos a noção de “valor”.
Pensamos muito na incorporação de
novas tecnologias, mas esquecemos que
temos que desincorporar também. É chegado esse momento de deixar de lado tratamentos e tecnologias que não fazem mais
sentido ou que não se mostram economicamente viáveis, em prol, em última instância,
do acesso do paciente ao melhor tratamento.
Os avanços genéticos e a medicina personalizada estão tornando os tratamentos
mais específicos para cada doente e cada
mutação. Com tecnologias como a biópsia
líquida poderemos, muito em breve, não só
detectar a resistência a medicamentos, mas
também acompanhar a evolução da doença
e até conseguir uma detecção mais precoce.
As terapias-alvo ainda vão nos surpreender nos próximos anos. Em vez de mirar em
mutações individuais, teremos ferramentas
que vão dar conta de toda a complexidade
de características do paciente envolvidas na
doença, na terapia e na resposta a medicamentos. Por um lado, reduziremos os desperdícios ao adotar tratamentos mais
certeiros. Por outro, ainda não chegamos a
uma conta que viabilize o acesso de todos os
pacientes a essas vantagens.
Também ganha espaço na oncologia a
necessidade por um maior controle e qualidade de dados. As tecnologias de informação em saúde vão nos ajudar a ter mais
noção do que ocorre no “mundo real”, analisando dados que hoje ficam estagnados
em servidores mundo afora sem conexão
entre si. Coletar e compartilhar dados clínicos de pacientes é uma tendência que não
pode ser freada.
Serão mais comuns ferramentas de inteligência artificial que auxiliam o médico com
diagnósticos e protocolos de tratamento baseados em evidências e adequados a cada paciente. Seguindo essa tendência, empresas
como Google, IBM e Microsoft vão ganhar
papel de relevância em saúde nos próximos
anos. Países como o Brasil terão que fazer
um esforço para “tropicalizar” esse tipo de
tecnologia.
O Grupo Oncologia D’Or está atento a
essas mudanças e desafios no âmbito da
saúde suplementar. Por isso temos investido
em tecnologias da informação, sistemas de gerenciamento de dados e estratégias de redução de custos e prevenção de desperdícios,
com a implantação de metodologias de gestão
como Lean, que age nas linhas de cuidado
como um todo, da prevenção ao tratamento.
Em parceria com o Instituto D’Or de
Pesquisa e Ensino, desenvolvemos pesquisas
clínicas que auxiliam o entendimento das
particularidades locais de saúde de nossa população e buscam viabilizar o acesso dos pacientes a tratamentos de ponta em estudo.
É importante destacar que, independentemente de todas as mudanças que tivemos
e das que ainda estão por vir, o paciente é o
centro do cuidado. Nossa preocupação é
melhorar cada vez mais esse cuidado, dimi-
nuindo a fragmentação na cadeia de atendimento e tornando-a mais contínua. Trata-se
de uma inversão de lógica em relação ao sistema vigente, muito focado na utilização de
tecnologias e exames.
Para isso, temos investido em equipes
multidisciplinares de qualidade, que auxiliam na definição da linha de cuidado e na
uniformização de decisões. Já contamos e
vamos continuar investindo em profissionais
como a “enfermeira navegadora”, que “navega” o paciente por todo o seu percurso assistencial, facilitando e monitorando todos
os possíveis pontos de dificuldade. Tudo isso
para tornar a jornada do paciente mais contínua, eficiente e centrada em suas necessidades, sem pontos de estrangulamento e
abandonos ou atrasos no tratamento.
Os desafios são muitos, mas maior ainda
é o empenho para ultrapassá-los, sempre
tendo em vista o nosso objetivo maior,
que é o bem-estar, a saúde e a autonomia
dos pacientes.
Onco& outubro/novembro 2016
49
farmácia
apoio Oncologia D’Or
A importância da farmacovigilância com os imuno-oncológicos
O
S RECENTES CONHECIMENTOS RELACIONADOS À
Divulgação
IMUNOTERAPIA E OS AVANÇOS SOBRE A COMPREEN-
Kamilla Vieira
Santos da Silva
* Especialista em
farmácia hospitalar
– UFF, supervisora de
Farmácia – Qualidade
do Grupo Oncologia D’Or
E-mail:
Divulgação
[email protected]
Gisele Fraga Moreira
* Especialista em farmácia
hospitalar em Oncologia
Inca/UFF e supervisora
de farmácia clínica do
Grupo Oncologia D’Or
E-mail:
[email protected]
50
SÃO DO FUNCIONAMENTO E A INTERAÇÃO DO SIStema imune com o desenvolvimento tumoral vêm
modificando o cenário do tratamento para pacientes
com câncer. Com um conceito diferente da quimioterapia e das terapias-alvo, pesquisadores desenvolveram
medicamentos capazes de ativar o próprio sistema imunológico do paciente, permitindo o reconhecimento do
tumor como algo estranho ao hospedeiro.
Existem no sistema imunológico algumas proteínas
que regulam sua ativação ou inativação. São os check
points imunológicos. Essas proteínas têm a função de
ligar e desligar as células de defesa. Em condições normais, as células do sistema imunológico são ligadas para
combater o agente agressor e desligadas após cessar o
problema. Os medicamentos imuno-oncológicos agem
impedindo que essas células sejam desligadas, estimulando o sistema imune e “ensinando” as células a combater os tumores.
Contudo, o constante estímulo do sistema imunológico pode ocasionar eventos adversos relacionados à
autoimunidade, quando o próprio sistema imune afeta
tecidos não tumorais. Dessa forma, o manejo desses
eventos será diferente quando comparado com os apresentados nos tratamentos com uso de quimioterapia ou
terapia-alvo.
O monitoramento dos pacientes em uso de medicamentos imuno-oncológicos envolve a avaliação sobre administração e perfil de cada usuário, pois eventuais
reações podem ser reflexo da ativação do sistema imune.
Os pacientes em uso de medicamentos imuno-oncológicos – e seus cuidadores – devem ser orientados sobre
os tipos de sinais e sintomas que podem apresentar e instruídos a informá-los imediatamente para a equipe.
Aprender a gerenciar os eventos adversos imunorrelacionados é uma parte importante do manejo do paciente, e deverá ser uma atividade de toda a equipe
assistencial, realizando o monitoramento proativo, o reconhecimento precoce e o relato de possíveis problemas.
Podem ser observadas reações que se iniciaram até
meses após a última administração do imuno-oncoló-
outubro/novembro 2016 Onco&
gico, por isso o diagnóstico precoce e o tratamento
adequado são essenciais para minimizar possíveis
complicações.
A farmacovigilância atua como uma ferramenta de
auxílio fundamental na detecção de reações adversas no
período de pós-comercialização desses medicamentos.
Trata-se de um conjunto de procedimentos relacionados
a detecção, avaliação, compreensão e prevenção de reações adversas a medicamentos ou quaisquer outros possíveis problemas relacionados a fármacos, cujo objetivo
principal é a redução das taxas de morbidade e mortalidade associada ao uso de medicamentos, através da
detecção precoce de problemas de segurança desses
produtos para os pacientes.
A aprovação de um medicamento para a comercialização significa que sua eficácia foi demonstrada e que
quaisquer efeitos indesejados detectados nos estudos anteriores à comercialização foram considerados aceitáveis,
embora isso não signifique que a relação benefício/risco
do medicamento seja definitiva. A informação obtida nas
várias fases de estudos clínicos até a aprovação do medicamento pela autoridade sanitária não é suficiente para
prever o que ocorrerá na prática clínica cotidiana e ao
surgimento de reações adversas, que são mais facilmente
detectadas nas etapas posteriores à comercialização.
“Quando um novo medicamento é introduzido no
mercado, os dados de eficácia e segurança são comumente
baseados na experiência de vários milhares de pacientes
que foram incluídos nos estudos clínicos pré-aprovação.
Mesmo com um plano muito rigoroso de desenvolvimento, alguns eventos adversos podem não ser detectados
nesse período, assim como interações medicamentosas ou
condições clínicas preexistentes, que podem não ser bem
avaliadas antes do produto de fato estar no mercado. Na
verdade, essa é a clássica crítica feita aos estudos clínicos,
uma vez que eles não conseguem refletir o mundo real,
coisa que só a prática clínica, após o lançamento, terá a
capacidade de fazer.” (DAINESE, 2005)
Pode-se considerar como reação adversa a medicamento (RAM) qualquer resposta a um fármaco que seja
prejudicial, não intencional, e que ocorra nas doses normalmente utilizadas em seres humanos para profilaxia,
diagnóstico e tratamento de doenças, ou para a modificação de uma função fisiológica.
A notificação de suspeita de reação adversa é o ponto de partida
para as ações de identificação, avaliação, compreensão e prevenção de
reações adversas relacionadas a medicamentos.
A farmacovigilância efetiva depende da contribuição de todos os
profissionais de saúde, para obter um sistema coerente. Atualmente, a
notificação espontânea de suspeita de reações adversas a medicamentos
é a principal fonte de informação em farmacovigilância.
As notificações de eventos adversos do sistema nacional de farmacovigilância se caracterizam por sua natureza voluntária, espontânea
e confidencial. São especialmente úteis para detectar sinais de
reações adversas raras, graves ou inesperadas. A definição de notificação individual de caso em farmacovigilância sempre se refere a um paciente que apresentou um acontecimento médico adverso (ou alteração
laboratorial) suspeito de ter sido ocasionado por um medicamento.
A notificação espontânea permanece como ferramenta fundamental da farmacovigilância no ambiente regulatório e é indispensável para
a identificação de sinais. Sem informação sobre o uso e a extensão do
consumo, as notificações espontâneas não possibilitam determinar a
frequência de uma RAM atribuível a um produto ou sua segurança em
relação a um produto comparável. Métodos epidemiológicos mais sistemáticos e consistentes que levem em conta as limitações da notificação espontânea são necessários para que essas questões importantes
da segurança sejam trabalhadas. Eles precisam ser incorporados aos
programas de vigilância pós-comercialização.
Vários profissionais estão envolvidos no processo da farmacovigilância — entre eles, destaca-se o farmacêutico. Os farmacêuticos desempenham um papel diferenciado em relação ao medicamento no
modelo assistencial, sendo os profissionais aptos para orientar a respeito dos medicamentos prescritos e dispensados, tendo vital importância na adesão de uma terapia farmacológica racional.
Podemos citar inúmeras atuações do farmacêutico na farmacovigilância: notificar adulterações nos medicamentos, contribuindo para
a segurança, qualidade e eficácia; reduzir os riscos relativos à utilização
de medicamentos através do acompanhamento sistemático de ocorrência de reações adversas a medicamentos (RAMs); conhecer o perfil
das RAMs e os fatores de risco; estimular a preocupação e o interesse
dos profissionais de saúde quanto ao diagnóstico e notificação de RAM;
orientar/informar os profissionais sobre os cuidados com a utilização
de medicamento; notificar erros de prescrição cuja importância é o
uso racional de medicamentos; entre outras.
Estratégias educativas podem contribuir para melhorar de forma
relevante a vigilância das RAMs. As atitudes e os conhecimentos dos
profissionais de saúde são um fator determinante para a identificação
e, posteriormente, para a notificação das RAMs.
As inovações e a tecnologia usadas nos novos medicamentos têm
sido fundamentais para o aumento na qualidade e na expectativa de
vida dos pacientes. Quando reações adversas ocorrem, é indispensável que sejam notificadas. Essa prática pode trazer progressos
na utilização de medicamentos, efetivando ações que tenham resultados concretos na qualidade de vida da população, o que garante
o uso racional do medicamento, bem como sua qualidade, segurança e eficácia.
Neste cenário, pelo fato de os imuno-oncológicos serem medicamentos novos, algumas de suas reações adversas ainda são desconhecidas. Além disso, como já mencionado, esses medicamentos podem
apresentar reações adversas meses após a sua administração, o que reforça a necessidade de vigilância, acompanhamento e registro de reações adversas relacionadas a essa classe de medicamentos.
Podem ser observadas reações que se iniciaram até meses após a
última administração do imuno-oncológico, por isso o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para minimizar possíveis
complicações.
Referências bibliográfica:
http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s18625pt/s18625pt.pdf - Boas Práticas de Farmacovigilância para as Américas.
DAINESI, Sonia Mansoldo. Farmacovigilância: cada vez mais, um dever de todos. Clinics, São Paulo , v. 60, n. 4, p. 267-270, ago. 2005.
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/clin/v60n4/pt_a02v60n4.pdf
http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/67/encarte_-_farmacia_hospitalar.pdf
( Farmacovigilância hospitalar: processos investigativos em farmacovigilância)
http://www.cvs.saude.sp.gov.br/apresentacao.asp?te_codigo=22- Centro de Vigilância Sanitária
http://www.bristol.com.br/conheca_imuno-oncologia.aspx - Conheça a imuno-oncologia
IVAMA, A.M.; SOUZA, N.R. (2005). A Importância da Farmacovigilância: Monitorização da Segurança dos Medicamentos.
SANTOS. M.G; CARREIRA.C.F. S; FARIAS.S.R. S; CANAVIEIRAS.S.A. A importância do Profissional farmacêutico na Farmacovigilância. In: XI Encontro de Iniciação à Docência, Paraíba, 2009.
Onco& outubro/novembro 2016
51
farmácia
apoio Sobrafo
Atuação do farmacêutico clínico no tratamento das leucemias na infância
E
M MEADOS DE 1960, NA UNIVERSIDADE DE SÃO
FRANCISCO (ESTADOS UNIDOS), SURGIU, COMO RE-
Divulgação
SULTADO DE UMA REFLEXÃO ENTRE ESTUDANTES E
Fernanda Schindler
* Coordenadora da Farmácia do Ambulatório de
Especialidades da Faculdade de Medicina do ABC,
professora do Curso de
Ciências Farmacêuticas
da Faculdade de Medicina
do ABC, preceptora da
Residência Multiprofissional Atenção ao Câncer da
Faculdade de Medicina
do ABC e membro da
Comissão Científica
da Sociedade Brasileira
de Farmacêuticos em
Oncologia (Sobrafo)
E-mail:
[email protected]
52
professores de farmácia, o movimento denominado “farmácia clínica”. Essa nova atividade tinha por objetivo a
aproximação do farmacêutico com o paciente e com a
equipe de saúde, possibilitando o desenvolvimento de
habilidades relacionadas à farmacoterapia.
No Brasil, tal conceito tardou a ser incorporado, iniciando-se apenas no fim da década de 1970. De lá para
cá o farmacêutico vem ampliando a sua área de atuação,
incluindo o universo da oncologia. Na década de 90, o
Conselho Federal de Farmácia (CFF) estabeleceu como
privativa desse profissional a manipulação de medicamentos citotóxicos – o farmacêutico teve então sua
atuação descrita pela primeira vez. No início do ano
2000 houve o fortalecimento da classe, em virtude da
criação da Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em
Oncologia (Sobrafo), que veio a dar suporte técnicocientífico a esses profissionais.
A farmácia clínica é definida como uma área da farmácia voltada à ciência e à prática do uso racional de medicamentos. Nesse contexto, o farmacêutico presta
cuidado ao paciente para aperfeiçoar a farmacoterapia,
promover saúde, bem-estar e prevenir doenças. Essa prática, segundo o CFF, pode ser desenvolvida em hospitais,
ambulatórios, home care, entre outros. Um dos âmbitos
em que o farmacêutico clínico tem atuado com resultados muito positivos tem sido na oncologia, em especial
nos cuidados de crianças e adolescentes com câncer.
O câncer na infância e adolescência não é muito
comum quando comparado a essa doença em adultos.
Estima-se que ocorrerão cerca de 12,6 mil casos novos
de câncer em crianças e adolescentes no Brasil em 2016,
e a leucemia será a forma predominante e mais comum
de câncer nessa população.
A leucemia é uma doença maligna dos glóbulos
brancos (leucócitos), geralmente de origem desconhecida. Tem como principal característica o acúmulo de
células jovens anormais na medula óssea, que substituem as células sanguíneas normais. Os termos mieloide
e linfoide denotam o tipo de célula envolvida. Dessa
outubro/novembro 2016 Onco&
forma, os quatro principais tipos são: leucemias mieloides agudas e crônicas e leucemias linfoides agudas e crônicas. A leucemia linfoide aguda (LLA) é a forma mais
predominante e mais comum em crianças, correspondendo a cerca de 80% das leucemias pediátricas, e é a
neoplasia com maior índice de cura. A leucemia mieloide aguda (LMA) é a segunda leucemia mais frequente,
correspondendo a cerca de 15% das leucemias infantis.
As leucemias, apesar de serem as neoplasias mais frequentes na pediatria, possuem a maior possibilidade de
cura, chegando a taxas de 80% de sobrevida global.
O tratamento das leucemias na infância se tornou
progressivamente mais complexo. Ao longo dos anos o
tratamento tem combinado diferentes medicamentos e
doses, em ciclos específicos. Por meio da pesquisa clínica multicêntrica, os pesquisadores têm buscado os
tratamentos que ofereçam os melhores resultados com
a menor toxicidade. Esses protocolos estimam a recuperação do organismo do paciente prevendo um período livre de tratamento antes do início de cada novo
ciclo de quimioterapia.
Os pesquisadores reconhecem que a leucemia é
uma doença heterogênea. Assim, o êxito da terapêutica
e do prognóstico do paciente depende, em boa parte,
dos cuidados realizados pela equipe multiprofissional.
A integração e a boa comunicação entre os membros da
equipe assistencial são fatores contribuintes para a segurança do paciente. Os resultados na literatura científica reforçam a importância do farmacêutico clínico na
equipe multidisciplinar como sendo o profissional responsável pelo uso seguro dos medicamentos e pelo
acompanhamento dos efeitos colaterais potenciais da
terapia antineoplásica. O seguimento e a intervenção
precoce promovem a qualidade de vida do paciente,
sendo também de fundamental importância dar suporte
à equipe multidisciplinar sobre os riscos e as particularidades de cada medicamento.
A oncologia pediátrica é uma área onde deve haver
monitoramento dos medicamentos empregados. O paciente pediátrico requer cuidados relacionados a doses,
formas farmacêuticas e toxicidade. Para o farmacêutico
clínico atuar nesses cuidados, a prescrição é sua princi-
pal ferramenta, e sua avaliação minuciosa deve ser
uma constante, no intuito de garantir o tratamento
seguro dos pacientes. Para esse cuidado se faz
necessário desenvolver diversas habilidades, como
comunicação, identificação de problemas relacionados a medicamentos por meio da monitorização
e seguimento de pacientes, informação sobre medicamentos e planejamento terapêutico. Ademais,
o farmacêutico deve adquirir conhecimentos
relativos a patologias, protocolos, interpretação de
exames laboratoriais, farmacoterapia e terapia não
medicamentosa.
A orientação inicial ao paciente com leucemia
na infância deve ser realizada junto aos familiares
de acordo com o formulário da instituição onde se
encontram previamente descritas as orientações
gerais e específicas sobre todos os medicamentos
quimioterápicos utilizados conforme protocolo estabelecido. Sendo assim, o farmacêutico clínico é o
profissional habilitado a esclarecer todas as informações correspondentes aos medicamentos que
serão utilizados no ciclo de tratamento do paciente
e realizar um acolhimento junto com a equipe multidisciplinar, orientando e esclarecendo todas as dúvidas pertinentes ao seu tratamento.
Umas das primeiras atuações do farmacêutico
clínico diante do protocolo de tratamento da LLA é
orientar o uso de corticoides na pré-fase, que consiste na administração via oral por sete dias antes
do início da terapia de indução. Esse medicamento
tem a finalidade de promover a diminuição dos linfoblastos, a redução da leucometria e proporcionar
tempo hábil para o controle de distúrbios eletrolíticos ou de eventuais infecções concomitantes com
o quadro leucêmico. Nesse contexto, o farmacêutico clínico informa as primeiras orientações sobre
o uso, estabelece em parceria com o cuidador o melhor horário de administração e reforça a importância do uso correto de cada medicamento, além de
alertar quanto aos mais frequentes efeitos colaterais.
A fase de indução visa a alcançar a remissão
completa (RCC) em quatro semanas, por isso ne-
nhuma dose de quimioterapia deve ser reduzida ou
atrasada em decorrência de mielossupressão e/ou
presença de infecção. Além das orientações mencionadas, cabe ao farmacêutico explicar o modo de
preparo de suspensões extemporâneas, visto que os
antibióticos utilizados para esses pacientes são na
maioria suspensões que precisam de preparo prévio
e requerem agitação vigorosa a cada administração.
Nessa fase, o paciente permanecerá em uso de corticoide ao longo de 28 dias. Por essa razão, é importante verificar periodicamente a adesão ao
tratamento. A L-Asparaginase também é introduzida nessa fase do tratamento. Cabe ao farmacêutico
clínico acompanhar a ocorrência de reação alérgica
e estabelecer junto ao corpo clínico a melhor
alternativa caso isso ocorra. Na consolidação da remissão, os pacientes recebem uma dose de ciclofosfamida. A cistite hemorrágica pode ocorrer quando
se utiliza esse medicamento, daí a importância de
medidas preventivas como o aumento da ingestão
de líquidos e administração de mesna para diminuir
incidência e a gravidade.
A etapa seguinte é a da intensificação, na qual
o metotrexato será administrado conforme o protocolo utilizado na instituição. Nessa etapa a orientação do farmacêutico é indispensável em relação à
hiper-hidratação, ao uso do bicarbonato de sódio,
à verificação do pH e aos horários de administração.
Toda administração de metotrexato em altas doses
(>1000 mg/m2) requer o uso de ácido fólico,
porém é importante que o início desse medicamento siga com rigor o estabelecido no protocolo,
e mais importante ainda é a adesão do paciente ao
seu uso. O metabolismo do MTX sofre influência
de uma série de medicamentos, de forma que é importante evitar a administração concomitante de
outros fármacos – em especial, deve-se estar atento
ao uso de anti-inflamatório não esteroidal, antibióticos do grupo das penicilinas, medicamentos inibidores do citocromo P450.
A consolidação tardia possui como critérios os
mesmos exigidos para a etapa de intensificação.
“Umas das primeiras
atuações do farmacêutico clínico
diante do protocolo
de tratamento da
LLA é orientar o
uso de corticoides
na pré-fase, que
consiste na administração via oral
por sete dias
antes do início da
terapia de indução”
Onco& outubro/novembro 2016
53
Possui duração de oito semanas, onde se utilizam ciclofosfamida e terapia adjuvante, a fim de evitar a cistite hemorrágica.
A última etapa do tratamento é a fase de manutenção, cujo objetivo
é a redução contínua do número de células leucêmicas, visando à sua
completa eliminação. Um dos fármacos utilizados nessa fase é a mercaptopurina via oral. O acompanhamento farmacoterapêutico é importante tanto na toxicidade relacionada ao fármaco quanto na sua
eficácia. A falta de adesão ao tratamento com medicamento via oral
pode se manifestar de várias maneiras. A forma mais frequente é a
omissão de doses. No entanto, pode ser vista como não aquisição da
medicação, uso de dosagens incorretas, intervalos inadequados entre
as doses, interrupção prematura do tratamento e dificuldade de deglutição. Diante disso, quando não detectada, essa falha pode aumentar
o risco de recidiva da doença, resultando em avaliações equivocadas
sobre a eficácia da quimioterapia.
Todas as orientações iniciais e durante o tratamento das leucemias na infância possibilitam ao paciente e/ou familiares receber as
informações necessárias da terapia antineoplásica, e durante as consultas de seguimento farmacêutico verificam-se maior segurança
e confiança por parte dos pacientes e familiares em realizar a quimioterapia. O câncer infantojuvenil, antes considerado uma doença
aguda, hoje possui características de doença crônica, exigindo
acompanhamento contínuo, por isso a necessidade de a equipe conhecer todos os medicamentos utilizados na oncologia pediátrica,
protocolos, tumores envolvidos na sua utilização e as toxicidades
mais frequentes.
Referências bibliográficas:
1. FERRACINI, F.T. [et al]. Práticas farmacêuticas no ambiente hospitalar: do planejamento à realização. 2.ed. São Paulo, SP: Atheneu, 2010.
2. BISSON, M. P. Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica. 2. Ed. Barueri, SP: Manole, 2007.
3. BRANDALISE, S.R.; PINHEIRO, V.R.; LEE, M.LM. (Coord). Protocolo GBTLI LLA-2009.2009.156p.
4. BUSATO, M.et.al. Protocolo mais utilizado no tratamento da leucemia linfocítica aguda na infância em hospitais de Porto Alegre. Pediatria Moderna, v. 39,
n. 11/12, p.432-445,2003.
5. Cazé, M. O, BUENO, D., DOS SANTOS, M.E.F. Estudo referencial de um protocolo quimioterápico para leucemia linfocítica aguda infantil.Rev. HCPA,
V.30,N.1,P.5-12,2010.
6. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Câncer da criança e adolescente no Brasil: dados dos registros de
base populacional e de mortalidade. Rio de Janeiro: INCA, 2008.
7. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2016.
8. INCA. Normas de conduta. Leucemias agudas na infância e na adolescência. Bras.Cancerol., v. 47, n.3, p.245-57, 2001.
9. NARTA, U.K.; KANWAR S.S.; AZMI, W. Pharmacological and clinical evaluation of L-Asparaginase in the treatment of leucemia. Crit. Rev. Oncol. Hematol.
v. 61, p.208-221, 2007.
10. PIETERS, R.; CARROLL, W. L. Biology and treatment of acute lymphoblastic leukemia. Hematol. Oncol.Clin. N. Am.; v. 24, p.1-18,2010.
11. APPELBAN, F.R. As leucemias Agudas, In: Bennett; Plum. Cecil Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, 1997. Cap.143, p.1034-1040.
12. Sabbaga,J.;Sanches, S.M. Leucemia Linfoblástica, In: Murad, A.M,;Katz, A. Onoclogia;Bases Clínicas do Tratamento. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 1996.
Cap.22, p.297-302.
54
outubro/novembro 2016 Onco&
apoio Lado a Lado
Divulgação Instituto Lado a Lado
A segurança medicamentosa do paciente e o que isso
representa em sua jornada em busca da sobrevivência
Por Marlene Oliveira
U
MA JORNADA É UM CONJUNTO DE
FATOS QUE SE PODE ENTENDER
COMO UMA TRANSIÇÃO PARA DEterminado fim. Na jornada do paciente, esse fim é a sobrevivência.
Muitas fases compreendem essa
jornada, desde a prevenção, o
diagnóstico, o tratamento, até
chegar à sobrevivência. Para o
Instituto Lado a Lado pela Vida é fundamental compreender e acompanhar cada passo dessa jornada.
Quando falamos em diagnóstico e tratamento, precisamos sempre
lembrar que essas duas fases envolvem um fator muito importante, que
é a segurança medicamentosa do paciente. Uma das grandes preocupações do Instituto Lado a Lado é justamente como o paciente gerencia o
seu tratamento e o que mais impacta na sua segurança. Por estarmos focados em um projeto sobre o tema, que inclui uma pesquisa, temos tido
acesso a diversos dados vindos de pacientes e médicos que evidenciam
muita desinformação.
Não podemos esquecer que há muitas variáveis nesse importante
passo da jornada, que vão desde o paciente relatar corretamente os sintomas, informar possíveis medicamentos de que já faça uso, até dizer
efeitos colaterais que tenha sentido ao tomar determinado medicamento.
Muitas vezes, como um dos efeitos colaterais está previsto na bula, o
paciente o considera como normal, parte do processo, e não faz o devido
relato ao seu médico. Já para alguns médicos o efeito adverso não chama
atenção porque está previsto. Trata-se de uma ausência de informações
que pode trazer consequências ao tratamento, como a desistência por
parte do paciente. Esse, aliás, é um dos temas mais preocupantes. Pacientes portadores de doenças crônicas, em especial os doentes cardíacos,
acabam por abandonar o tratamento com mais frequência, seja porque
não têm a informação completa, a orientação integral, seja por não perceberem o peso que o tratamento tem em sua melhora e cura.
No caso do câncer, há um comprometimento maior com o trata-
mento, mas nem por isso a preocupação com a adesão por parte do paciente torna-se menos importante.
O Instituto Lado a Lado pela Vida se preocupa com a forma com que
o paciente vê e cuida da sua saúde nesse processo, que compreende a
equipe multidisciplinar que o atende, seus familiares, o que ele sabe da
doença, do tratamento, de suas opções e de como maneja suas decisões.
Para isso é preciso também que o paciente receba a informação completa.
Já o médico necessita explicar sobre o medicamento receitado, como deve
ser tomado, os horários corretos, as interações medicamentosas, o impacto
em seu dia a dia. Se o medicamento for injetável, o paciente deve entender
como serão feitos o manuseio e o armazenamento, por exemplo. Cada detalhe é importante para que essa jornada seja o mais transparente possível,
permitindo que o paciente chegue à fase de sobrevivência, quando o pior
da doença já tiver sido superado. E para que, nos casos das doenças crônicas, esse paciente continue com o tratamento mesmo depois do evento.
Uma relação médico-paciente com confiança e transparência, na qual
a equipe médica passe todas as informações de forma tranquila e didática,
é o ideal, além de abrir espaço para que o paciente possa fazer suas perguntas, esclarecer pontos difíceis e sentir-se à vontade para comentar qualquer ocorrência no decorrer do tratamento.
A missão do Instituto Lado a Lado é atuar em todas as fases que
fazem parte da vida de homens e mulheres. Inicia-se na prevenção, passando também pelo tratamento, isso porque adoecer faz parte da vida e
trata-se de um período onde não enxergamos de maneira nenhuma um
ponto final, e sim uma pausa para que a pessoa possa se cuidar, buscando
o restabelecimento de sua saúde. Ter a saúde como seu bem maior, sua
prioridade para gerenciar, assim como se dedica a tantos assuntos na
vida. E para que esse compromisso seja levado adiante, é preciso ter pessoas e profissionais alinhados com essa missão. O empoderamento deve
estar no cerne do paciente, mas também da equipe médica multidisciplinar que o atende.
Só assim paciente e equipe médica podem desenvolver e caminhar
em uma jornada que busca a recuperação da saúde, a confiança e a
superação.
Marlene Oliveira – Presidente do Instituto Lado a Lado pela Vida
O Instituto Lado a Lado pela Vida tem a missão de ampliar o acesso às novas tecnologias e humanizar a saúde de Norte a Sul do Brasil
através do diálogo, do acolhimento e da promoção do bem-estar físico e emocional. Para isso, percorremos o país propagando a importância da
prevenção, do autocuidado e da autoestima, levando para homens, mulheres e crianças essa conscientização de que a saúde é o nosso bem mais
valioso e merece atenção especial. Saiba mais sobre o nosso trabalho e faça parte deste desafio e desta nobre missão: www.ladoaladopelavida.org.br
- www.facebook.com/institutoladoaladopelavida
Onco& outubro/novembro 2016
55
curtas
Divulgação
TJCC promove debate entre
ex-ministros sobre financiamento
para a saúde
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Há dez anos na luta em
defesa das pacientes com
câncer de mama
São Paulo sediou, nos dias 27 e 28 de setembro, o 3º Congresso Todos Juntos Contra o Câncer (TJCC), evento que se consolida como importante fórum de debate sobre a política nacional
de prevenção e controle do câncer. O congresso contou com a presença de aproximadamente 2,5 mil pessoas, entre gestores, médicos, profissionais da saúde, sociedades científicas, ativistas e advogados atuantes na oncologia. A plenária de abertura promoveu
o encontro de três ex-ministros da Saúde: Alexandre Padilha, José
Agenor Alvares e José Temporão. O debate girou em torno da
busca por soluções para contornar a crise no setor, considerando
a limitação dos recursos. “Buscar uma alternativa para incorporar
tecnologias e melhorar o atendimento é fundamental não apenas
no sistema público, mas também nos planos de saúde, muitos
deles em graves problemas de financiamento”, comentou Temporão. José Agenor destacou o problema da judicialização da
saúde. “Há casos em que é correto, em que o cidadão precisa buscar seus direitos, mas em outros o pleito não tem sentido e mesmo
assim o Judiciário acata o pedido e onera o setor público”, diz.
Para Alexandre Padilha, não faltam apenas recursos para a saúde –
há também uma gestão pouco qualificada.
56
outubro/novembro 2016 Onco&
A Federação Brasileira
de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da
Mama (Femama) estácompletando dez anos de
atuação na luta para melhorar as condições de
vida das pacientes com
câncer de mama. Nesse
período, a Femama participou, ao lado de suas
instituições associadas, de importantes decisões que
mudaram o cenário a favor das pacientes no Brasil,
como a lei 11.664/08, que determina a realização de
mamografias pelo SUS para mulheres a partir dos 40
anos, e a lei 12.732/12, que assegura aos pacientes
com câncer o início do tratamento no SUS em no
máximo 60 dias após a inclusão da doença em seu
prontuário. Também foi importante nos dez anos da
Femama uma série de campanhas ligadas ao tema,
como “O tempo corre contra”, “Maior que uma cicatriz” e “Para todas as Marias”. A Femama foi responsável por trazer o movimento mundial Outubro Rosa
de forma organizada para o Brasil, em 2008, através
de ações coordenadas em diversas cidades do país.
Sob o comando da oncologista Maira Caleffi, a federação conta com uma rede de 59 ONGs associadas
em todas as regiões do país.
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Anvisa aprova imunoterapia para melanoma
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) acaba de
aprovar no Brasil o Keytruda™ (pembrolizumabe), a imunoterapia anti-PD-1 fabricada pela farmacêutica MSD, para tratamento do melanoma avançado, o mais agressivo e letal tipo de
câncer de pele. O medicamento é indicado para qualquer fase
do tratamento. A aprovação de pembrolizumabe no Brasil foi baseada no estudo de fase III Keynote 006, que avaliou o medicamento versus a imunoterapia utilizada anteriormente para melanoma avançado, o ipilimumabe. Os resultados revelaram que
pembrolizumabe é a primeira e a única imunoterapia anti-PD-1
capaz de prolongar a sobrevida de mais da metade dos pacientes (55%) em dois anos, contra 43% dos pacientes tratados
com a outra terapia. Dois outros estudos deram suporte à aprovação da Anvisa. O Keynote 001, de fase I, que avaliou a
sobrevida global de 655 pacientes com melanoma avançado e demonstrou que 40% estavam vivos após três anos de tratamento. E o Keynote 002, de fase II, que comparou pembrolizumabe com quimioterapia em 540 pacientes com melanoma
avançado. Nessa análise, pembrolizumabe proporcionou tempo de sobrevida livre de progressão da doença três vezes
maior do que a quimioterapia (24% vs. 8%, em 9 meses).
Fórum em Gramado (RS) mostra
custos com oncologia crescendo globalmente
A cidade de Gramado (RS) foi sede, nos dias 19 e 20 de agosto, do Fórum sobre Câncer de Mama
e, paralelamente, do workshop “Oncologia para Jornalistas”, espaço importante para atualização das
novidades no diagnóstico e tratamento da neoplasia. Participaram do evento nomes como Marcio
Debiasi, médico oncologista do HCMD e diretor científico do Latin American Oncology Group
(LACOG), que falou sobre pesquisa clínica, desafios e avanços no Brasil. Já o oncologista canadense
Stephen Chia, professor associado da Breast British Columbia, focou no financiamento à saúde,
mostrando um pouco da experiência do Canadá. Os gastos com saúde representam 10,9% do PIB
canadense, ou US$ 6.105 por pessoa, em 2015. O oncologista destacou a preocupação com o aumento dos custos com tratamentos
oncológicos, que globalmente saltou de US$ 75 bilhões, em 2009, para US$ 100 bilhões no ano passado. “As projeções apontam
que os gastos devem crescer, por ano, algo entre 6% e 8%, o que exige de todos a busca de alternativas para financiar o acesso a
novas terapias”, comentou, afirmando que a maioria dos países não terá como incorporar o custo crescente, ficando os pacientes
sem acesso às inovações.
A equipe da revista Onco& viajou para o evento, que teve o apoio da Novartis, a convite da Plenarium Organização de Eventos.
Onco& outubro/novembro 2016
57
acontece
Acompanhe congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia.
Confira aqui os principais eventos dos próximos meses
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IV Congresso Internacional Oncologia D’Or
Com a presença de 11 especialistas internacionais em diagnóstico,
pesquisa e tratamento de câncer, será realizado nos dias 28 e 29 de outubro, no Rio de Janeiro, o IV Congresso Internacional Oncologia D’Or –
Meeting with Experts. O programa do Congresso vai valorizar a multidisciplinaridade, com discussões de casos clínicos envolvendo oncologistas clínicos, cirurgiões, hematologistas, pesquisadores, patologistas, radiologistas e radio-oncologistas. O evento neste ano incorpora novidades
como sessões sobre robótica, oncopediatria e imunobiológicos em doenças autoimunes. O público deve ser recorde, com 1,5 mil participantes e
mais de 2 mil inscritos. Espaço também para o Simpósio Multidisciplinar
Oncologia D’Or, em sua segunda edição.
Divulgação
IX Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia
Entre os dias 10 e 12 de novembro, a cidade do Rio de Janeiro recebe
mais um encontro da Sociedade Franco-Brasileira de Oncologia. Referência científica brasileira em câncer, o evento aborda temas abrangentes
como oncologia clínica, radioterapia, mastologia e cirurgia. Paralelamente, ocorrerá o II Joint Symposium SFBO/ASCO em Câncer de Próstata. O IX Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia tem uma parceria
oficial com o Consulado da França no Brasil e o Ministério de Relações
Exteriores da França. Entre os convidados internacionais, destaque para
Karim Fizazi, membro da Sociedade Americana de Oncologia Clínica,
autor de mais de 200 artigos e atualmente envolvido na coordenação de ensaios clínicos em fases I, II e II. O médico é referência
mundial em câncer de próstata e tumores urogenitais.
Divulgação
XV Congresso Brasileiro de Oncologia Pediátrica
60
Outro evento que também terá como local a cidade do Rio de Janeiro
é o XV Congresso Brasileiro de Oncologia Pediátrica, entre 15 e 19 de
novembro. Com periodicidade bienal, o evento é organizado pela Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (Sobope). A expectativa é pela
participação de mais de mil congressistas. O tema central do congresso
é o controle do câncer pediátrico, abordando estratégias de intervenção
nos diversos níveis de prevenção dos tumores que ocorrem em crianças e adolescentes, aprimorar o tratamento, aumentar os
índices de cura e melhorar a qualidade de vida dos sobreviventes. Neste ano, a Sobope sedia o ASPHO Essentials (American Society
of Pediatric Hematology and Oncology) na América Latina, em que serão abordados temas de onco-hematologia, oncologia e patologias hematológicas benignas. Haverá também o encontro anual do grupo latino-americano em oncologia pediátrica GALOP.
outubro/novembro 2016 Onco&
holofote
MAMA
III Jornada de Mama Acreditar – Grupo Oncologia D'Or
E
m sua terceira edição, a jornada serviu como fórum para a atualização sobre o câncer de mama
do ponto de vista das várias disciplinas médicas e de equipe multidisciplinar.
Jayalila Andrade, Henrique Zanoni, Edivaldo Bazilio e Alessandra de Oliveira
Anderson Silvestrini e Gilberto Amorim
Arturo Otano
Cristiane do Reis
Mariano Zalis
Marcello Fanelli
Ana Leite
Lucianno Santos, Waleska Machado e Bruno Oliveira
HEMATO
I Simpósio de Hematologia Oncologia D'Or
N
o dia 6 de agosto, em Salvador, o evento contou com uma discussão relevante sobre a prática
clínica em mieloma múltiplo, doenças linfoproliferativas e mieloproliferativas, incluindo um
módulo com conceitos básicos em transplante de medula óssea e infecção em imunossuprimidos.
Juliane Musacchio e Renato Tavares
Laís de Souza, Edvan Crusoe e Santusa Alves
Onco& outubro/novembro 2016
61
HEMATO
Leonardo Leite, Juliane Musacchio, Edvan Crusoe, Jussara F. F. Medeiros e Davimar Borducchi
Angelo Maiolino
Edgar Crusoe
Rafael Vita, Angelo Maiolino, Juliana Andrade e Edvan Crusoe
GASTRO
III Simpósio Gastrointestinal Oncologia D'Or
R
ealizado no dia 30 de julho, em Brasília, o evento reuniu oncologistas, cirurgiões, radiologistas e
outras especilidades para debater os tumores gastrointestinais.
Duílio Rocha Filho
Janyara Teixeira
Pedro Pinho
62 outubro/novembro 2016
Elias Filho
Onco&
Caio Arraes, Rodrigo de Abreu e Lima, Lucianno Santos e Tecio Couto
Lucy Ichi e Valkiria Serra
Maria de Lourdes Oliveira
Multidisciplinar
I Simpósio Multidisciplinar Oncologia D'Or
N
o dia 3 de setembro, o evento reuniu em Brasília os vários profissionais de saúde responsáveis
pelo cuidado oncológico.
Gustavo Paiva Costa
Paulo Modesto
Karimi Amaral, Tatiana Rodrigues, Dionéia Brehm e Monaliza Araújo
Carlos Loures e Edivaldo Bazilio
Rogério Amaral
Gustavo Paiva e Paulo Henrique Soares
Poliana Morais
Kenne de Mooura e Valkiria Serra
Fabiola Pacheco, Lucianno Santos, Loana Valença e Anderson Silvestrini
Fabiola Pacheco, Dionéia Brehm e Thayana Queiroz
Onco& outubro/novembro 2016
63
mundo virtual
Onco& recomenda
Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações
sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente
Apoio na palma da mão
Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor
caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes
Cochrane Reviews in
Gynaecological Cancer
Hematology Oncology
Constellation
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e confiável de informação clínica
sobre o câncer ginecológico, com
evidências científicas constantemente atualizadas sobre tratamentos para todos os profissionais de saúde envolvidos na linha
de cuidado. O programa analisa
as evidências científicas em literatura tanto a favor quanto contra
os procedimentos consultados, levando em conta sua efetividade
e adequação ao caso. As análises são feitas por profissionais de
saúde voluntários e revisadas por um conselho editorial.
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clínica validada e de qualidade
sobre hematologia e oncologia. Inclui acesso ao Manual de Hematologia Washington, um guia de uso
de medicamentos, uma ferramenta de diagnóstico diferenciado, consultas sobre testes de laboratório de referência, uma calculadora médica com fórmulas pré-preparadas e uma seção de
notícias da área com as últimas novidades sobre novas drogas,
protocolos clínicos e publicações médicas.
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inPractice Oncology
Gratuito, o aplicativo, disponível para
iOS, oferece para oncologistas as notícias
mais recentes da área sobre tendências e
tratamentos, além de casos clínicos, informações sobre medicamentos e cursos
online curtos sobre temas específicos.
O app provê cobertura completa de
tópicos relacionados ao tratamento de tumores sólidos e doenças hematológicas.
Inclui informações sobre rastreamento,
diagnóstico e manejo, além de recomendações detalhadas, guias e acesso aos
resumos do PubMed e aos ensaios do
ClinicalTrials.gov.
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outubro/novembro 2016 Onco&
campanha
Imagnes divulgação
Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais
Vestindo a camisa do Outubro Rosa
O Grupo Oncologia D'Or lançou uma estratégia
ousada no mês de atenção ao câncer de mama, o
Outubro Rosa.
Com camisas rosa pink estampadas com os
dizeres “PEITOS, é isso mesmo, só queremos
chamar a sua atenção”, a campanha não passou
despercebida.
Celebridades e pessoas da população vestiram
a camisa e compartilharam suas fotos em redes
sociais com a hashtag #SeLigueNosSinais.
A intenção da ação era promover a conscientização para a importância da detecção precoce do
câncer de mama.
A campanha também contou com ações locais em todo o país. No Rio de Janeiro, foi montado um estande para levar informação aos passantes no metrô, além de cartazes e vídeos explicativos
no vagão feminino.Também foram realizados ciclos de
palestras em Salvador, Brasília e São Paulo.
Super-heróis que vestem jalecos
Nem todos os super-heróis vestem capas, alguns vestem jalecos. Com essa ideia, o Grupo Oncologia D’Or produziu o primeiro
vídeo da campanha #EscolhiAcreditar, que mostra histórias de vida
de pacientes, familiares e médicos que escolheram acreditar, seja
no tratamento, na cura ou na profissão. O vídeo de lançamento
conta a aventura do menino Ismael, de 5 anos, diagnosticado com
um tumor no cérebro e tratado com radioterapia no Centro de
Oncologia Quinta D’Or, no Rio de Janeiro. A criança precisou passar por 29 sessões seguidas de rádio, procedimento em que teria
que ficar imóvel usando uma máscara de imobilização no rosto.
Normalmente, pacientes dessa idade são sedados para esse tipo
de tratamento. Para evitar a sedação, a equipe multidisciplinar do
centro inventou uma solução criativa: pintaram a máscara de imobilização como se fosse a do super-herói favorito do menino, o
Homem-Aranha, e se cotizaram para comprar uma fantasia.
Vestido de Homem-Aranha, o menino aceitou o tratamento, que
para ele se tornou uma brincadeira de faz de conta na qual combatia seus inimigos diariamente. O tratamento
humanizado e o carinho da equipe médica e
multidisciplinar são o ponto alto do vídeo,
que se tornou viral nas redes sociais.
Mulheres que venceram o câncer contam suas histórias
Um grupo de 40 mulheres que venceram o
câncer foram as estrelas da exposição
fotográfica Eu Venci o Câncer, de
Papa Pizziali e Leticia Auler, exibida no evento de mesmo nome realizado no dia 06 de outubro no Rio de
Janeiro. As imagens retratam a emoção e a feminilidade
dessas mulheres, que através da campanha mostram ao
mundo que é possível vencer essa batalha e sorrir. O evento
de lançamento, produzido pela Pontual Farmacêutica, contou
com o apoio do Grupo Oncologia D’Or, da Associação Petropolitana
de Pacientes Oncológicos (APPO) e da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Na ocasião, pessoas
que venceram o câncer compartilharam suas histórias de vida. Além
da exposição, o evento contou com palestras das especialistas Andréia Melo, oncologista clínica
do Grupo Oncologia D’Or, Georgia de Oliveira, nutricionista, oncológica e Maria de Fatima Gauí, presidente da
SBOC-RJ. Também foram coletadas doações de mechas de cabelo
para a confecção de perucas para crianças com câncer.
Onco& outubro/novembro 2016
65
calendário 2016/2017
Local
Evento
Data
V Congresso de Farmácia Hospitalar em
Oncologia do INCA
27 a 29 de outubro
Rio de Janeiro – RJ
http://www.regencyeventos.com.br/evento
IV Congresso Internacional Oncologia D’Or e
II Congresso Multidisciplinar Oncologia D'Or
28 e 29 de outubro
Rio de Janeiro – RJ
congressooncologiador.com.br
IFHNOS TOUR 2016: Conceitos atuais em
cirurgia em cabeça e pescoço
30 de outubro
a 1º novembro
Rio de Janeiro – RJ
http://urologiacarioca2016.com.br/site/
40º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia
do Rio de Janeiro - SGORJ
30 de outubro
a 2 novembro
Rio de Janeiro – RJ
http://itarget.com.br/newclients/sgorj.org.br/2016/
XXII Jornada Carioca de Urologia
2 a 5 Novembro
Rio de Janeiro – RJ
http://urologiacarioca2016.com.br
V Simpósio GBOT
4 e 5 de novembro
São Paulo – SP
http://simposiogbot.com.br/
HEMO 2016
10 a 13 Novembro
Florianopolis – SC
www.hemo.org.br
IX Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia
10 a 12 de novembro
Rio de Janeiro – RJ
http://www.sbcancer.org.br/home2/site/
XV Congresso Brasileiro de Oncologia Pediátrica
15 a 19 de novembro
Rio de Janeiro – RJ
www.sobope2016.com.br
V Congresso Brasileiro de Nutrição Oncológica
16 a 18 de novembro
Belo Horizonte – MG
http://www.sbno.com.br
58ª ASH Annual Meeting
3 a 6 dezembro
San Diego – EUA
http://www.hematology.org/Annual-Meeting/
San Antonio Breast Cancer Symposium 2016
6 a 10 dezembro
Texas – EUA
https://www.sabcs.org/2016-Sabcs
II Simpósio de Diagnóstico em Câncer de Pulmão Oncologia D'Or - Neotórax
15 a 17 de março
Rio de Janeiro – RJ
http://eventosoncologiador.com.br/
25 a 27 de maio
Salvador – BA
http://cbfo.com.br/informacoes
Congresso Brasileiro de Fisioterapia em Oncologia
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outubro/novembro 2016 Onco&
Informações
Calendário de eventos de 2016 completo e atualizado.
Datas e locais sujeitos a alteração.