FICHA DE ACESSO PARA CADASTRO CCR CEPESC Dra Carla

EPILEPSIA REFRATÁRIA – CEPESC
Nome:
Idade:
Sexo:( )M ( ) F
Idade da Primeira crise epiléptica:
Idade das crises recorrentes:
Já utilizou fármaco anti-epiléptico em MONOTERAPIA e em dose máxima tolerada ? (
) sim
(
) não
Primeiro Fármaco em Monoterapia
Qual Fármaco ? _______________________
Qual a Dose Diária Máxima Tolerada (em miligramas) deste fármaco ? ____________________________
Qual o nível sérico atingido deste fármaco com a dose máxima tolerada ? __________________________
Segundo Fármaco em Monoterapia
Qual Fármaco ? _______________________
Qual a Dose Diária Máxima Tolerada em Miligramas deste fármaco ? _____________________________
Qual o nível sérico atingido deste fármaco com a dose máxima tolerada ? __________________________
Tratamento atual (fármacos e doses diárias em miligramas: _____________________________________
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Freqüência mensal estimada de crises epilépticas atualmente: ___________________________________
Fez Ressonância Nuclear Magnética (RNM) ?
(
) Não
(
) Sim
Laudo resumido da RNM ? ________________________________________________________________
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Critérios para encaminhamento
Para um paciente ser encaminhado ao Centro de Epilepsia de Santa Catarina (CEPESC) ele deverá
preencher os seguintes critérios de comprovação de FARMACORRESISTÊNCIA a 2 (dois) fármacos
anti-epilépticos:
1) Ter utilizado ao menos 02 (dois) fármacos anti-epilépticos em regime de MONOTERAPIA e
em dose máxima tolerada;
2) Ter comprovado nível sérico destes 02 (dois) fármacos quando utilizados na dose máxima
tolerada;
3) Permanecer com crises epilépticas mesmo em vigência.