Circ 2003 - 04 GRIPE_versao final

Ministério da Saúde
Direcção-Geral da Saúde
Assunto:
Para:
Contacto na DGS:
Circular Informativa
GRIPE: VIGILÂNCIA, VACINAÇÃO, PROFILAXIA
e TERAPÊUTICA em 2003/2004
Nº: 48/DT
DATA: 24/09/03
Todos os médicos e enfermeiros dos serviços dependentes do Ministério
da Saúde e dos sub-sistemas de saúde
Dr.ª Graça Freitas. Contacto no INSA: Dr.ª Helena Rebelo de Andrade
Destaques para a época da gripe 2003/2004:
•
•
•
A vacinação é a melhor forma de prevenir a gripe as suas complicações.
A vacina é eficaz e segura.
Os principais objectivos para 2003/2004 são:
aumentar a cobertura vacinal dos grupos de risco;
vacinar o pessoal dos serviços de saúde que tenha contacto directo
com doentes dos grupos de risco;
vacinar o pessoal dos serviços de saúde que trabalha em hospitais e
que tenha contacto directo com doentes internados. Estes
profissionais constituem um grupo preferencial para vacinação uma
vez que, ao reduzir a incidência de gripe, reduzem também os
quadros clínicos passíveis de confusão diagnóstica com a Síndroma
Respiratória Aguda (SRA)1, cuja apresentação clínica inicial é
semelhante à da gripe.
1. Introdução
A gripe é uma doença viral aguda causada pelo vírus Influenza do qual se conhecem 3
tipos - A, B e C. Apenas os vírus A e B causam doença com impacte significativo na
saúde pública. O vírus influenza A sofre mutações antigénicas mais frequentes que o
vírus do tipo B e é o principal responsável pelas epidemias mais alargadas, incluindo
as pandemias.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), durante as epidemias anuais de
gripe, 5 a 15% da população é afectada por infecções do tracto respiratório superior.
O vírus é transmitido aos indivíduos susceptíveis através das secreções respiratórias e
tem um período de incubação médio de 2 dias (1 a 5 dias). A doença dissemina-se
rapidamente entre a população, particularmente em condições de maior aglomeração.
O período de transmissão decorre desde 1 a 2 dias antes do aparecimento dos
sintomas até 7 dias depois. Apesar de não se considerar que haja estado de portador,
as crianças mais pequenas e os imunodeprimidos tendem a alojar o vírus durante
períodos mais longos.
1
A OMS propõe que, na ausência de novos casos de SRA identificados, e em áreas de baixo risco, como é o
caso de Portugal, deve ser feita vigilância de surtos “sentinela” entre o pessoal dos serviços de saúde, doentes e
visitantes da mesma unidade.
1
A infecção atinge todos os grupos etários, sendo as crianças as mais afectadas em
termos de incidência. No entanto, é a população com idade superior a 65 anos e as
pessoas com patologias crónicas subjacentes que apresentam maior morbilidade e
letalidade por agravamento da doença pré-existente e/ou pneumonia. A complicação
mais frequente da gripe é a sobreinfecção bacteriana (por Streptococcus pneumoniæ,
Haemophilus influenza ou Staphylococcus aureus) e é mais frequente nos grupos de
risco referidos. A pneumonia por vírus Influenza é menos frequente mas tem uma
elevada letalidade.
O diagnóstico definitivo da gripe baseia-se no isolamento do vírus e/ou na identificação
do genoma viral.
2. Vigilância epidemiológica
Devido à grande variabilidade antigénica que este vírus apresenta, a identificação das
estirpes circulantes em cada ano é fundamental para a vigilância epidemiológica da
gripe e consequente conhecimento da epidemiologia da doença. A OMS gere um
sistema de vigilância global que assegura uma informação genética e antigénica
actualizada dos vírus em circulação.
Esta informação é fundamental para a recomendação anual sobre a composição
apropriada da vacina a ser comercializada em cada época de gripe, que se inicia em
Novembro/Dezembro no Hemisfério Norte.
Em Portugal, desde 1953 que a Vigilância Epidemiológica da doença está a cargo do
Centro Nacional da Gripe (CNG) do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge
(INSA).
A partir de 1990, a colaboração com a Rede Médicos-Sentinela e em 1999 com os
Serviços de Urgência Sentinela, tornou possível assegurar e aperfeiçoar esta
vigilância através da caracterização clínica, epidemiológica e laboratorial da doença.
Qualquer médico que detecte casos suspeitos de gripe , em particular no decurso de
um surto, pode contactar o Centro Nacional da Gripe (telefones: 21 752 64 55 /
21 751 92 16), para efeitos de diagnóstico laboratorial ou outros esclarecimentos.
3. Vacinação
A vacinação anual contra a gripe é a melhor forma de prevenir a doença e reduzir o
impacte das epidemias.
As vacinas licenciadas são eficazes e seguras, reduzindo a incidência geral da doença
e ainda a gravidade e letalidade entre os idosos e doentes crónicos.
3.1 A vacina
A OMS recomenda que, para a época de 2003-2004 no Hemisfério Norte, as vacinas
trivalentes contra a gripe contenham as seguintes estirpes:
A/New Caledonia/20/99 (H1N1) - "like virus"
A/Moscow/10/99 (H3N2) - "like virus" (*)
B/Hong Kong/330/2001 - "like virus" (**)
(*) A/Panamá/2007/99 é aceite como estirpe idêntica a A/Moscow/10/99
(**)B/Shandong/7/97, B/Hong Kong/330/2001, B/HongKong/1434/2002 são aceites como estirpes
idênticas a B/Hong Kong/330/2001
As vacinas contra a gripe são inactivadas.
2
A eficácia da vacina depende da concordância antigénica entre as estirpes contidas na
vacina e as estirpes que provocam a epidemia e da idade e imunocompetência da
pessoa vacinada. Segundo a OMS, a vacinação da população idosa reduz a
morbilidade associada à gripe em 60% e a letalidade em 70 a 80%. Nos adultos
saudáveis, a vacina reduz a morbilidade em 70 a 90%.
Após a vacinação o nível de anticorpos que confere protecção é atingido, geralmente,
ao fim de 2 semanas (embora na primovacinação em crianças possa ser um pouco
mais longo) e persiste por um período inferior a 1 ano. Nos idosos, os níveis de
anticorpos podem descer abaixo do nível de protecção em 4 meses.
3.2 Recomendações para vacinar contra a gripe
Na época 2003/04, em consonância com as orientações emanadas pela OMS, para
além de aumentar a cobertura vacinal nos grupos de risco alvo, pretende-se
sensibilizar os profissionais de saúde para a vacinação.
A epidemia da Síndrome Respiratória Aguda (SRA) realçou o risco elevado dos
profissionais de saúde serem afectados por infecções respiratórias e de as
transmitirem a doentes de alto risco. A vacinação destes profissionais reduz a
propagação da gripe e a ocorrência nas instituições de saúde de surtos de infecção
respiratória aguda que, inicialmente, se podem confundir com a SRA.
Assim, recomenda-se fortemente a vacinação:
a) às pessoas consideradas com alto risco de desenvolver complicações pósinfecção gripal:
§ pessoas com 65 ou mais anos de idade, particularmente se residentes em lares ou
outras instituições;
§ pessoas residentes ou com internamentos prolongados em instituições prestadoras
de cuidados de saúde, independentemente da idade (ex: deficientes, centros de
reabilitação);
§ pessoas sem -abrigo;
§ todas as pessoas com idade superior a 6 meses, incluindo grávidas e mulheres a
amamentar, que sofram das seguintes patologias:
o
doenças crónicas cardíacas, renais, hepáticas ou pulmonares (incluindo
asma);
o
diabetes mellitus ou outras doenças metabólicas;
o
outras situações que provoquem depressão do sistema imunitário,
incluindo medicação (ex: corticoterapia) ou infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (VIH) e cancro;
§ Crianças e adolescentes (6 meses – 18 anos) em terapêutica prolongada com
salicilatos e, portanto, em risco de desenvolver a síndroma de Reye após a gripe.
b) às pessoas que podem transmitir o vírus a outras consideradas de alto risco
(enumeradas na alínea a):
§ pessoal dos serviços de saúde e de outros serviços com contacto directo com
pessoas de alto risco;
§ pessoal dos serviços de saúde que trabalha em hospitais e que tenha contacto
directo com doentes internados;
§ coabitantes (incluindo crianças > 6 meses) de pessoas de alto risco.
3
c) no contexto de uma eventual reemergência da SRA, deve ponderar -se a
vacinação contra a gripe de viajantes para áreas em que, à data e segundo a
OMS, haja transmissão local da SRA.
Pode ainda ser ponderada a vacinação de outras pessoas ou grupos que, por
analogia com os acima mencionados, se considerem em igual risco de contrair e/ou
transmitir a gripe.
3.3 Posologia
•
Crianças dos 6 aos 35 meses: 0,25 ml.
•
Adultos e crianças acima de 36 meses de idade: 0,5 ml.
3.4 Modo de administração
•
A vacina é administrada anualmente, preferencialmente em Outubro, podendo, no
entanto, ser administrada durante o Outono/Inverno. No decurso de um surto ou
epidemia de gripe a vacina pode ser administrada aconselhando-se o complemento
com a quimioprofilaxia.
•
Não se recomenda a vacinação em crianças com idade inferior a 6 meses.
•
Nas pessoas com idade ≥ a 9 anos só se recomenda a administração de 1 dose.
•
Em crianças com idade inferior a 9 anos que não tenham sido vacinadas
previamente, devem ser administradas duas doses com o intervalo de, pelo menos, 4
semanas, recomendando-se que a 2ª dose seja administrada antes de Dezembro.
•
A vacina deve ser administrada por via intramuscular (ou subcutânea profunda),
recomendando-se a região deltóide ou a região antero-lateral da coxa nas crianças
com idade inferior a 18 meses.
•
A vacina contra a gripe pode ser administrada em simultâneo com as vacinas
incluídas no PNV, desde que em locais anatómicos diferentes.
3.5 Contra-indicações
As contra-indicações à vacina contra a gripe são:
•
antecedentes de uma reacção grave a uma dose anterior da vacina;
•
hipersensibilidade aos componentes da vacina, nomeadamente aos excipientes e
às proteínas do ovo;
•
antecedentes de Síndrome de Guillain-Barré (SGB) nas 6 semanas seguintes a
uma dose anterior da vacina. Mesmo nestes casos deve ser ponderada a relação
risco/benefício da vacinação.
3.6 Reacções adversas
A vacinação contra a gripe não provoca a doença porque a vacina não contém vírus vivos.
A reacção mais frequente é a endurecimento no local da inoculação. Podem também ocorrer
febre, mal-estar e mialgias 6 a 12 horas após a vacinação com duração de 1 a 2 dias.
As reacções alérgicas são raras.
A associação entre a vacina contra a gripe e o aparecimento da Síndroma de Guillian-Barré
não está estabelecida. A história clínica anterior de SGB pós-vacinal é considerada uma
contra-indicação relativa; face ao risco da doença, a necessidade de vacinar deve ser
seriamente ponderada nos indivíduos de alto risco, como anteriormente referido.
4
3.7 Vacinas disponíveis
As vacinas comercializadas em Portugal em 2003/2004 são:
Comparticipação
do Estado (%)
Preço de venda ao
público (€)
Chiroflu
40
8,53
1 seringa pré-carregada
Fluarix
40
9,35
1 seringa pré-carregada
Fluvirin
40
9,35
1 seringa pré-carregada
Influvac
40
9,35
1 seringa pré-carregada
Istivac
40
9,35
1 seringa pré-carregada
Istivac infantil
40
7,83
1 seringa pré-carregada
Vaxigrip
40
8,53
1 seringa pré-carregada
Nome comercial
Apresentação
Fonte: INFARMED
4. Medicamentos antivirais utilizados na profilaxia e terapêutica da gripe
Os medicamentos antivirais não substituem a vacinação anual contra a gripe e, em
geral, apenas têm indicação como adjuntos da vacinação na prevenção e controlo da gripe
em situações particulares. Só produzem efeito enquanto estão a ser administrados e não
conferem imunidade.
Nenhum destes fármacos mostrou ser claramente eficaz na prevenção das complicações
graves da gripe e devem ser utilizados apenas mediante prescrição e vigilância médica.
Os medicamentos antivirais utilizados na terapêutica da gripe, com Autorização de
Introdução no Mercado (AIM) em Portugal, contêm como substância activa:
§
Zanamivir (Relenza®),
§
Oseltamivir (Tamiflu®),
§
Amantadina (Parkadina®).
O Oseltamivir e a Amantadina são também utilizados na profilaxia da gripe.
A quimioprofilaxia pode ser considerada:
1. nas pessoas dos grupos de alto risco não vacinadas ou que se vacinam já em
plena epidemia de gripe (nas duas semanas pós-vacinação não têm ainda
imunidade eficaz), e
nos contactos próximos de doentes de alto risco e no pessoal dos serviços de
saúde não vacinados ou vacinados tardiamente, durante surtos comunitários ou
institucionais.
Nestes casos a quimiprofilaxia deve ter a seguinte duração:
2
- adultos e crianças > 9 anos : 2 semanas de profilaxia pós vacinação;
2
- primeira vacinação em crianças de risco < 9 anos de idade : 6 semanas de
quimioprofilaxia (4 semanas depois da 1ª dose e 2 semanas depois da 2ª
dose de vacina).
2. no controlo de surtos em instituições para idosos ou outros grupos de risco. No
controlo de um surto numa instituição de doentes de risco a quimioprofilaxia deve
2
Para profilaxia em crianças, a Amantadina (Parkadina®) pode ser administrada em idades > 1 ano e o
Oseltamivir (Tamiflu®) em idades ≥13 anos. O Zanamivir (Relenza®) não é utilizado.
5
ser administrada a todos os residentes e funcionários, independentemente da
situação vacinal e mantida durante duas semanas ou até uma semana após ter
terminado o último caso. A profilaxia pós-exposição de um caso individual deve
manter-se durante uma semana.
3. em imunodeprimidos que não tenham uma resposta imune adequada à vacina;
4. nas pessoas dos grupos de alto risco que tenham contra-indicação formal à
vacinação;
5. no controlo de epidemias e pandemias quando houver má concordância antigénica
da vacina ou indisponibilidade da vacina.
A informação pertinente para os profissionais de saúde não se resume à acima descrita, pelo
que deverão ser consultados os respectivos Resumos das Características do Medicamento
(RCM), tanto para as vacinas contra a gripe como para os medicamentos antivíricos
utilizados na profilaxia e tratamento da gripe.
Os RCM poderão ser solicitados directamente ao respectivo titular de Autorização de
Introdução no Mercado ou ao Centro de Informação do Medicamento e Produtos de Saúde
do INFARMED (CIMI), através dos seguintes contactos:
E-mail: [email protected]
Telefone 21 798 73 73
Fax 21 798 73 16
Bibliografia
Organização Mundial de Saúde, Influenza fact sheet. WER 2003, nº 11, 78, 77-80
(http://www.who.int/docstore/wer/pdf/2002/wer7728.pdf)
Organização Mundial de Saúde, Recommended Composition of influenza virus vaccine for use in the 2003-2004
influenza seasson. WER 2003, nº 9, 78, 58-62 (http://www.who.int/wer/2003/en/wer7809.pdf)
Organização Mundial de Saúde, Influenza Vaccines, WHO position paper. WER, nº 28, 2002, 77, 230-239
(http://www.who.int/docstore/wer/pdf/2002/wer7728.pdf)
Organização Mundial de Saúde, Influenza Vaccines. WER, nº 35, 2000, 75, 281-288
(http://www.who.int/docstore/wer/pdf/2000/wer7535.pdf)
Centers for Disease Control and Prevention, Prevention and Control of Influenza: recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2003; 52 (RR-8); 1-34
(http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5208a1.htm)
A DGS agradece ao INSA e ao INFARMED a colaboração prestada para elaborar a presente Circular,
bem como aos peritos:
Ana Leça Pereira, Hospital D. Estefânia
António Diniz, Sociedade Portuguesa de Pneumologia
Filipe Froes, Sociedade Portuguesa de Pneumologia
Guilherme Gonçalves, Centro Regional de Saúde Pública do Norte
Helena Rebelo de Andrade, Centro Nacional da Gripe, INSA
Isabel Marinho Falcão, Rede Médicos-Sentinela, Observatório Nacional de Saúde, INSA
Mário Coelho, Hospital D. Estefânia
Paula Maria Valente, Centro de Saúde de Redondo
Raul Amaral Marques, pneumologista e imuno-alergologista
Saraiva da Cunha, Hospitais da Universidade de Coimbra
Revogada a Circular Informativa n.º 44/DT de 11/10/02
Esta Circular está disponível na Internet: http://www.dgsaude.pt
O Director-Geral e Alto Comissário da Saúde
Prof. Doutor José Pereira Miguel
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