TERMO DE DOAÇÃO DENTES HUMANOS Dentes

TERMO DE DOAÇÃO DENTES HUMANOS
Dentes Decíduos (temporários) e/ou Permanentes
Anexo I
(Preencher os dados com letra de forma)
TERMO DE DOAÇÃO DENTES HUMANOS
Dentes Decíduos (temporários) e/ou Permanentes
Anexo I
(Preencher os dados com letra de forma)
Eu,_________________________________________________________
Eu,_________________________________________________________
____________________________________________________________,
____________________________________________________________,
portador do RG____________________________________, residente à
portador do RG____________________________________, residente à
_____________________________________________________,
_____________________________________________________,
bairro
bairro
____________________________, UF_______, CEP_______________,
____________________________, UF_______, CEP_______________,
telefone _________________, doo ____ (nº) dentes _________________
telefone _________________, doo ____ (nº) dentes _________________
(decíduos/permanentes)
(decíduos/permanentes)
para
o
Banco
de
Dentes
Humanos
do
para
o
Banco
de
Dentes
Humanos
do
Departamento de Odontologia da PUC Minas, estando ciente de que serão
Departamento de Odontologia da PUC Minas, estando ciente de que serão
utilizados pelos alunos do departamento para estudo, treinamento pré-
utilizados pelos alunos do departamento para estudo, treinamento pré-
clinico e pesquisas.
clinico e pesquisas.
Origem dos dentes:______________________________________
Origem dos dentes:______________________________________
Belo Horizonte, ___ de ____________ de 20___.
MAIS INFORMAÇÕES:
Banco de Dentes Humanos PUC - Minas
Av. Dom José Gaspar, 500, prédio 46, sala 209
Coração Eucarístico - Belo Horizonte/MG
Telefone: (31) 3319 4417 / 3319 4414
E-mail: [email protected]
Site: www.pucminas.br/bancodedentes
______________________________
Assinatura do doador
Belo Horizonte, ___ de ____________ de 20___.
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Banco de Dentes Humanos PUC - Minas
Av. Dom José Gaspar, 500, prédio 46, sala 209
Coração Eucarístico - Belo Horizonte/MG
Telefone: (31) 3319 4417 / 3319 4414
E-mail: [email protected]
Site: www.pucminas.br/bancodedentes
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