Objetivos Panorama atual Possíveis complicações Conceitos

Objetivos
• Entender a fisiopatologia da náusea e
vômito.
• Discutir as novas intervenções
farmacológicas no manejo da náusea e
vômito.
Manejo da náusea e vômito
• Discutir as implicações de enfermagem no
manejo da náusea e vômito.
Possíveis complicações
Panorama atual
• Cerca de 20% pacientes recusam ou adiam o
tratamento por medo de sentir náusea e vômito.
• Recentes avanços dos fármacos anti-eméticos
possibilitou redução na freqüência de vômitos e
retching, no entanto não ouve melhora no
controle da náusea.
• Redução o uso da cisplatina e o crescente uso de
drogas alvo moleculares e de moderado poder
emetogênico, são fatores que favorecem o
controle dos sintomas.
Exemplos:
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•
•
•
•
•
•
•
Desconforto;
Atraso no tratamento;
Interferência na qualidade de vida;
Desidratação;
Distúrbios metabólicos;
Anorexia ou perda de peso;
Debilidade física;
Risco de aspiração.
vinorelbine,
gemcitabina,
topotecano...
Conceitos
• Náusea: desagradável experiência, subjetiva, descrita
como vontade de vomitar vinda do estômago ou
garganta.
• Retching: é um movimento espasmódico e rítmico que
envolve o diafragma e os músculos abdominais, sem
expulsão do conteúdo gástrico.
• Vômito: é a expulsão forçada pela boca do conteúdo
do estômago ou da porção inicial do intestino.
Principais causas
• Doença de base:
– Metástase SNC;
– Metástase hepática;
– Alt. motilidade TGI.
• Medicamentos:
– Opióides;
– Antibióticos.
• Tratamento:
– Quimioterapia;
– Radioterapia;
– Cirurgia.
• Alterações
metabólicas:
– Hiponatremia;
– Hipercalcemia.
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Fatores preditivos
•
•
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•
•
•
•
•
•
Mulheres;
Jovens (<50 anos);
Sem história de uso crônico de bebidas;
Êmese durante gravidez;
Cinetose;
Performance status ruim;
Mal controle da êmese em ciclos anteriores;
Dor;
Fadiga.
Fisiopatologia
• O vômito é um reflexo do sistema de defesa do
organismo contra agentes tóxicos ingeridos.
• A náusea serve como um alerta, observado na
relação temporal com o vômito.
• E a náusea pode ser causada por doses de agentes
eméticos abaixo do que aquelas necessárias para
provocar o vômito.
Fisiopatologia
• A náusea também é responsável pela
gênese do aprendizado à aversão, onde a
sensação imediata de bem estar após o
vômito reforça a aversão à determinada
substância.
• Exemplos desse tipo de “aprendizado” são
freqüentes em oncologia e na vida.
Fisiopatologia
• Vários mecanismos são descritos como a
provável causa da êmese durante o uso de
quimioterápicos, dentre eles:
– Alta destruição das células gastrintestinais;
– Agentes que alquilam o DNA;
– As drogas citotóxicas interferem na síntese de
enzimas responsáveis que regulam a êmese (ex.
área do postrema);
– Liberação de 5HT3 das células enterocromafins
do intestino delgado.
Fisiopatologia
Fisiopatologia
• Vias da náusea e vômito:
Centro
salivação
– Aproximadamente 90% dos sinais aferentes do
abdome são transmitidos através da nervo do
vago (parassimpático) que transporta sinais para
controle da distensão e contração da musculatura
intestinal.
Músculos
abdominais
Centro
respiratório
Nervos
cranianos
Envie estímulos eferentes
Centro do vômito
localizado na medula
Envio de estímulos
aferentes
Zona
quimiorreptora
do gatilho
Córtex cerebral
TGI
Faringe
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Fisiopatologia
Fisiopatologia
Relação anatômica entre as diferentes áreas do
cérebro relacionada à náusea e vômito.
Representação esquemática dos fatores que
influenciam a náusea e o vômito.
http://www.nauseaandvomiting.co.uk
Neurotransmissores
• Estão envolvidos na fisiopatologia da náusea
e vômito os seguintes neurotransmissores:
–
–
–
–
–
Dopamina;
5HT3;
NK1;
Acetilcolina;
Corticoesteróide.
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Classificação
• Êmese antecipatória:
– Ocorre antes do tratamento, e em geral é reflexo
do mal controle da náusea e vômito do ciclo
prévio e tem aspecto psíquico.
• Êmese aguda:
– Ocorre nas primeiras 24 horas após o tratamento.
Se não houver tratamento profilático, os sintomas
começam 2-4hs após o início da infusão.
• Êmese tardia:
– É aquela que ocorre 24 horas após o início do
tratamento.
Etapas da êmese
Avaliação e mensuração
• Dois aspectos devem ser considerados:
Êmese
antecipatória
Êmese
Êmese
aguda
tardia
– Freqüência;
– Intensidade;
– Duração.
• Dificuldade na avaliação:
Tratamento
24 horas após
tratamento
– Discordância entre profissionais e pacientes ao
estabelecer o grau de vômito e principalmente a
náusea.
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Avaliação e mensuração
• Critério Comum de Toxicidade (CTC)
CTC
Evento Grau 1
adverso
Grau 2
Grau 3
Náusea
Perda do
apetite
sem
alterações
do hábito
alimentar.
Ingestão oral
diminuída, mas
sem perda
peso,
desidratação
ou mal
nutrição.
Hidratação EV
<24hs.
Ingestão
Ameaça a
calórica e
vida.
hídrica
inadequada.
Hidratação EV,
SNE, NPP
indicada >24hs.
Morte.
Vômito
1 episódio
em 24hs.
2-5 episódios
em 24hs.
Indicado
hidratação EV
<24hs.
≥6 episódios
em 24hs.
Hidratação EV
ou NPP ≥24hs.
Morte.
• Functional Linving Index – Emesis (FLIE)
• Escala visual analógica (EVA)
• Escala cromática analógica contínua
Nível
Freqüência êmese
Agente
Alto
>90%
Carmustina
Ciclofosfamida > 1500mg/m2
Dacarbazina
60-90%
Carboplatina
Oxaliplatina
Ciclofosfamida <1500mg/m2
Doxorrubicina e epirrubicina
Classe
Princípio ativo
Anti-colinérgico
Escopolamina
Anti-histamínico
Cinarizina
Ciclizina
Prometazina
Antagonistas dopaminérgicos
Metoclopramida
Domperidona
Dimedrinato
Haloperidol
Ifosfamida
Irinotecano
Baixo
30-60%
Paclitaxel
Docetaxel
Etoposido
Mínimo
10-30%
Ameaça a
vida.
Gemcitabina
Corticoesteróide
Dexametasona
Metotrexato
Antagonista receptores neurocinina I (NK1)
Aprepitante
Vimblastina e vincristina
Antagonista receptor 5HT3
Granisetrona
Ondansetrona
Dolasetrona
Tropisetrona
Palonosetrona
Vinorelbina
Fludarabina
Kris MG et al. 2006; JCO 24: 2932-47
Mecanismo de ação
Grau 5
Intervenções
medicamentosas
Cisplatina
Moderado
Grau 4
Intervenções
medicamentosas
Anti-histamínico
Anti-muscarínico
Somente p/
antracíclicos +
CTX
Aprepitante
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Kris MG et al. JCO 2006; 24: 2932-47
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Aprepitanto
Aprepitanto
• Nome comercial: Emend®
• Mecanismo de ação: antagonista seletivo,
alta afinidade receptores neurocinina-1 (NK1), interfere na via da substância P.
• Posologia: comprimido VO 125mg D1 e
80mg D2 e D3. Com orientações no blister.
Aprepitanto
Porcentagem de Pacientes que permaneceram
Livres de Êmese em Função do Tempo ― Ciclo 1
Aprepitanto
• Principais eventos adversos:
Evento
Aprepitante Terapia padrão
(ondasetrona+dexa)
Astenia/ fadiga
17,2%
9,5%
Constipação
8,0%
12,1%
Soluço
13,8%
6,8%
Náusea
10,7%
8,7%
Hesketh PJ et al. JCO 2003; 21: 4112-9
Aprepitanto
• Deve ser associado à antagonista 5-HT3 e
corticoesteróides para prevenção da náusea aguda e
tardia.
• Implicações para enfermagem: controle e orientação
na administração do medicamento, avaliar
efetividade do tratamento.
• Interações
– Warfarina: TP;
– concentração plasm.: paclitaxel, etoposide e irinotecano.
Palonosetrona
• Nome comercial: Onicit
• Mecanismo de ação: antagonista 5-HT3,
maior afinidade com receptor em relação aos
outros da mesma classe.
• Posologia: administração EV 0,25mg, infusão
rápida, compatível com dexametasona.
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Palonosetrona
Palonosetrona
• Meia-vida de 40 horas.
• Indicações: prevenção da náusea e vômito
agudo e tardio associado ao tratamento
moderadamente e altamente emetogênico.
• Implicações para enfermagem: controle da
infusão do medicamento, avaliação da
efetividade do tratamento e possíveis
eventos adversos.
Gralla R et al. Annals Oncol 2003; 14:1570-7.
Perfil toxicidade
Palonosetrona
Gralla R et al. Annals Oncol 2003; 14:1570-7.
Intervenções não
medicamentosas
www.aloxi.com
Orientações alimentares
• Pequenas refeições e freqüentes;
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•
•
•
•
•
Dieta leve
Massagem
Musicoterapia
Acupuntura
Relaxamento
Técnica de distração
Polovich, M. Chemotherapy and Biotherapy Guidelines
ans Recommendations for practice. ONS, 2005.
• Administrar medicamentos antieméticos
antes das refeições;
• Evitar alimentos gordurosos, apimentados,
salgados ou com forte odor e quentes;
• “Evitar” os alimentos favoritos nos dias de
tratamento quimioterápico (aversão);
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Êmese antecipatória
Orientações alimentares
• Dar preferência aos alimentos e bebidas
gelados ou em temperatura ambiente;
• Prevenção:
– Uso terapia antiemética durante os ciclos de
tratamento.
• Terapia comportamental:
• Evitar prepara alimentos nos dias de
tratamento;
• Consumir bebidas gasosas e ácidas.
Polovich, M. Chemotherapy and Biotherapy Guidelines
ans Recommendations for practice. ONS, 2005.
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–
–
–
Relaxamento;
Hipnose/mentalização imagens;
Musicoterapia;
Acupuntura/acupressão.
• Terapia medicamentosa:
– Alprazolan 0,5-2mg VO noite antes tratamento;
– Lorazepan 0,5-2mg VO na noite antes e na
manhã do tratamento.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2006
Manejo da náusea e vômito
• Além da êmese ter um grande impacto na
qualidade de vida, ela também acomete uma
grande parte dos pacientes oncológicos.
• Dessa forma, cabe aos profissionais da
saúde reconhecer e avaliar tal situação, para
propor as melhores intervenções e obter
melhores resultados conseqüentemente.
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