perfil periodontal de individuos adultos

R. Periodontia - Setembro 2007 - Volume 17 - Número 03
PERFIL PERIODONTAL DE INDIVIDUOS ADULTOS
TRAQUEOSTOMIZADOS COM PNEUMONIA
NOSOCOMIAL
Periodontal conditions in intensive care patients with nosocomial pneumonia.
Paula Goes Pinheiro1, Rosa Salani2, Andréa Sílvia Walter de Aguiar3, Sérgio Luís da Silva Pereira4
RESUMO
O objetivo deste estudo foi determinar o perfil periodontal
de pacientes adultos traqueostomizados com pneumonia
nosocomial, internados na UTI do Instituto Dr. José Frota, Fortaleza (CE). O diagnóstico clínico e radiográfico de pneumonia
nosocomial e um exame periodontal foram realizados e, para a
análise estatística dos dados, utilizaram-se os testes t de Student,
Mann-Whitney e Exato de Fisher. O Índice de Sangramento
Gengival (ISG) foi maior nos pacientes com pneumonia
nosocomial (41,03%) em relação aos pacientes sem esta patologia (25,19%). Porém, não houve diferença estatisticamente
significante (p>0,05). Dos 33 pacientes examinados, 25 apresentaram periodontite, dos quais 22 (88%) tinham pneumonia
nosocomial, não havendo associação estatisticamente
significante entre as duas patologias (p>0,05). Portanto, apesar de uma higiene bucal mais deficiente e uma maior
prevalência de periodontite em pacientes com pneumonia
nosocomial, estas associações não foram positivas.
UNITERMOS: Periodontite; pneumonia nosocomial. R
Periodontia 2007; 17:67-72.
1
Graduanda do curso de odontologia da Universidade de Fortaleza (UNIFOR)
2
Professora de estatística da Universidade Federal do Ceará (UFC)
3
Professora assistente da disciplina de cirurgia e traumatologia buco maxilo facial do curso de
odontologia da UNIFOR
4
Professor titular das disciplinas de periodontia e clínica integrada do curso de odontologia da
UNIFOR
Recebimento: 18/12/06 - Correção: 01/02/07 e 19/04/07
Aceite: 23/04/07
INTRODUÇÃO
A periodontite resulta da extensão do processo
inflamatório da gengiva marginal para os tecidos de
suporte do dente, decorrente da ação direta ou indireta
de bactérias que levam à perda de inserção conjuntiva e
de osso alveolar. A migração apical do epitélio juncional
resulta na formação de bolsas periodontais com
possibilidade de dor, desconforto e aumento da
mobilidade dental (NEVILLE et al, 1998; ROSE et al,
2002).
A periodontite mais prevalente é de natureza crônica,
afetando de 5% a 30% da população na faixa etária de
25 a 75 anos (ROSE et al, 2002). Considera-se que se
inicia durante a adolescência e tem uma progressão
linear, apesar de episódios de remissão ou exacerbação
ocorrerem em virtude das condições imunológicas do
hospedeiro (ROSE et al, 2002).
A associação entre periodontite e doenças
sistêmicas vem sendo pesquisada, delineando um novo
campo conhecido como medicina periodontal
(SCANNAPIECO, 1999; ROSE et al, 2002; KAHN et al,
2003). A microaspiração do conteúdo da orofaringe é
uma das causas das alterações respiratórias, como
pneumonias e abscessos pulmonares, e nesta situação
a periodontite pode ser um fator contribuinte (KAHN et
al, 2003; ROSE et al, 2002).
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O acúmulo de patógenos orais pode alterar as condições
ambientais da boca e facilitar a infecção das vias aéreas por novos
patógenos (OLIVEIRA & FISCHER, 2004; SCANNAPIECO & HO,
2001). A precária higienização bucal em pacientes internados
em UTIs foi determinante como reservatório de patógenos
respiratórios (OLIVEIRA & FISCHER, 2004; SCANNAPIECO &
HO, 2001), aumentando o risco de pneumonia (KAHN et al,
2003).
Pneumonia é um processo inflamatório/infeccioso da parte
distal do pulmão e é freqüente em pacientes hospitalizados
(SESA, 2000), sendo denominada pneumonia nosocomial (PN)
quando tem início 48-72 horas ou mais após a admissão
hospitalar (OLIVEIRA & FISCHER, 2004; ROCCO, 2002; SESA,
2000). Classifica-se em precoce quando se inicia antes do quinto
dia da admissão ou tardia quando ocorre após este período
(SESA, 2000).
A PN é uma causa importante de mortalidade entre os
pacientes internados, com uma taxa estimada de 30%
(OLIVEIRA & FISCHER, 2004; ROCCO, 2002; SBPT, 2002). Nesse
tipo de doença o patógeno foi supostamente adquirido no
ambiente hospitalar (SESA, 2000) e as bactérias são os agentes
mais prevalentes. As infecções polimicrobianas variam de 13 a
54% (SBPT, 2002), sendo os microorganismos gram-negativos
as mais freqüentes, tais como Klebsiella pneumoniae e
Pseudomonas aeruginosa (SBPT, 2001).
Estudos do National Hospitalar Infection Surveillance System
(NHIS) dos Estados Unidos da América (EUA) determinaram
alguns fatores de risco para a PN, tais como: intubação orotraqueal, ventilação mecânica, depressão do nível de consciência,
macro e microaspiração de secreção traqueobrônquica, doença
pulmonar obstrutiva crônica, idade superior a 70 anos, uso prévio
de antimicrobianos, trauma grave e broncoscopia (SBPT, 2001).
Vários critérios clínicos e laboratoriais são utilizados para o
diagnóstico de PN, entretanto nenhum deles apresenta
sensibilidade e especificidade que permita o diagnóstico
isoladamente. Os critérios de PN recomendados pela literatura
médica são: evidências de infecções agudas, caracterizadas pela
presença de febre, leucocitose ou leucopenia; evidências de
inflamação do trato respiratório inferior, tais como tosse,
expectoração purulenta, consolidação e aumento da secreção
brônquica; infiltrado recente identificado na radiografia de tórax;
crescimento bacteriano em culturas do escarro, aspirado traqueal,
lavado broncoalveolar, líquido pleural ou sangue (SBPT, 2002;
SESA, 2000).
Em vista da periodontite poder contribuir para o
aparecimento de PN e pela existência de poucas pesquisas no
Brasil sobre este assunto, o objetivo deste estudo foi determinar
o perfil periodontal de pacientes adultos traqueostomizados,
analisando uma possível associação entre periodontite e PN.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi conduzido de acordo com a declaração de
Helsinki (1965) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de Fortaleza (UNIFOR) (parecer no 229/2005).
Amostra
Foram estudados, de modo transversal, no período de agosto
de 2005 a maio de 2006, 33 pacientes politraumatizados adultos
internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Instituto Dr.
José Frota (IJF), referência para casos de trauma no estado do
Ceará. Para participarem do estudo os pacientes deveriam estar
traqueostomizados, apresentar pelo menos 20 dentes e ter seu
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado por seu
representante legal. Foram excluídos pacientes edêntulos, sem
radiografia recente de tórax e com intubação oro-traqueal e/ou
trauma maxilofacial grave que impossibilitassem o exame.
Exame Periodontal
Inicialmente foram feitas observações da mucosa oral e
contagem dos dentes presentes. A seguir, procedeu-se a
determinação do índice de sangramento gengival (ISG), por meio
de sondagem no sulco gengival nas faces vestibulares em três
pontos (mesial, centro-vestibular e distal) através da sonda
periodontal da Organização Mundial de Saúde (OMS).
O exame periodontal foi realizado por um único examinador
previamente calibrado, através do índice Registro Periodontal
Simplificado (PSR). O exame foi feito somente na face vestibular
dos elementos dentais (mesial, centro-vestibular e distal), uma
vez que a maioria dos pacientes estava em coma induzido,
impedindo a abertura bucal para o exame da face palatina/lingual.
Para o diagnóstico de periodontite, foram considerados os
códigos 3 ou 4 em pelo menos um sextante.
Diagnóstico de PN
O protocolo de estudo baseou-se no preenchimento de
uma ficha clínica, onde se registrou as informações dos
prontuários dos pacientes, com relação ao diagnóstico de
internação hospitalar e características clínicas da PN, incluindo
dependência ou não de ventilação mecânica, quantidade de
secreção e hemograma. A radiografia ântero-posterior do tórax
foi realizada no leito pelo técnico de radiologia do hospital e sua
interpretação foi feita por dois radiologistas utilizando os mesmos
critérios de avaliação.
O diagnóstico de PN foi baseado nos critérios do Centro de
Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA, pelo qual o
paciente deveria apresentar radiograficamente pelo menos uma
das características de infiltrado persistente, consolidação ou
cavitação e, clinicamente, no mínimo uma destas características:
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Tabela 1
VALORES PERCENTUAIS MÉDIOS DE ISG EM RELAÇÃO À PRESENÇA/AUSÊNCIA DE PERIODONTITE
ISG
Periodontite
Amostra
Média
Desvio-padrão
Não
8
31,54%
8,72%
Sim
25
41,54%
4,46%
p=0,287
Tabela 2
VALORES PERCENTUAIS MÉDIOS DE ISG EM RELAÇÃO À PRESENÇA/AUSÊNCIA DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL (PN)
ISG
Periodontite
Amostra
Média
Desvio-padrão
Não
4
25,19%
6,29%
Sim
29
41,03%
4,36%
p=0,081
febre, leucocitose (>12.000 leucócitos/mm3), leucopenia
(<4.000 leucócitos/mm 3) ou secreção de moderada a
abundante.
Análise estatística
Para a associação entre PN e variáveis qualitativas (ventilação
mecânica, leucocitose, radiografia de tórax, febre e periodontite)
foi usado o teste Exato de Fisher. Para comparação entre os
valores quantitativos médios do ISG e tempo de ventilação
mecânica foram utilizados o teste t de Student e Mann-Witney,
respectivamente. Para todas as análises foi estabelecido o nível
de significância de 5%.
Do total de pacientes com PN foi observado que 91,7%
apresentaram secreção abundante. Também foi verificada uma
associação positiva entre PN e leucocitose (p=0,004) e PN e
radiografia de tórax (p=0,044), porém não em relação à febre
(p=0,537).
Índice de sangramento gengival (ISG)
O percentual médio de ISG foi de 31,54% para os pacientes
sem periodontite e de 41,54% nos pacientes com periodontite,
porém não houve diferença significativa entre estes valores
(p=0,287) (tabela 1). O ISG foi de 41,03% nos pacientes com
PN e de 25,19% nos pacientes sem PN. Entretanto não houve
diferença significativa entre estes valores (p=0,081) (tabela 2).
RESULTADOS
Periodontite x PN
Amostra
A amostra foi constituída inicialmente por 37 pacientes, mas
quatro deles foram retirados, por não apresentarem radiografia
recente de tórax. Então, foram avaliados 33 indivíduos adultos,
30 do sexo masculino (90,9%), e três do sexo feminino (9,1%).
A faixa etária variou entre 20 e 68 anos, com média de idade de
39,3 + 11,83 anos, sendo que pelo menos 50% dos pacientes
tinham de 40 a 68 anos. A prevalência de pacientes com
periodontite foi de 75,8% e a PN foi observada em 87,9% dos
pacientes.
Dos pacientes com PN, 84,8% foram tratados com
ventilação mecânica. Apesar deste ser considerado um fator de
risco à PN, não foi observada uma associação significativa entre
eles (p=0,500), bem como não houve uma diferença significativa
entre pacientes com/sem PN em relação ao tempo médio de
ventilação mecânica (p=0,361).
Grupo 1 - Pacientes sem PN e sem periodontite
Este grupo foi constituído por um paciente, representando
12,5% dos pacientes sem periodontite.
Grupo 2 - Pacientes com PN e sem periodontite
Este grupo foi constituído por sete indivíduos, perfazendo
87,5% da amostra sem periodontite. Nenhum paciente
apresentou código 0, um com código 1 (14,29%), cinco com
código 2 (71,42%) e um com código 1 e 2 ao mesmo tempo
(14,29%), nenhum com códigos 3 e/ou 4 ou *.
Grupo 3 - Pacientes sem PN e com periodontite
Três pacientes constituíram este grupo, totalizando 12% da
amostra dos casos com periodontite. Nenhum paciente
apresentou códigos 0 ou 1, todos apresentaram código 2; 1
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Tabela 3
DISTRIBUIÇÃO DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL (PN) EM FUNÇÃO DA PERIODONTITE
PN
Periodontite
Não
Sim
Amostra
%
Amostra
%
Não
1
12,5%
3
12,0%
Sim
7
87,5%
22
88,0%
Total
8
100,0%
25
100,0%
p=1,000
apenas com código 3 (33,33%), 1 apenas com código 4
(33,33%) e 1 com os códigos 3 e 4 simultaneamente (33,34%);
2 com código * (66,7%).
Grupo 4 - Pacientes com PN e com periodontite
Este grupo continha 22 indivíduos, perfazendo 88% da
amostra com periodontite. Nenhum paciente apresentou código
0 ou 1, todos apresentaram código 2; seis apenas com código
3 (27,28%), oito apenas com código 4 (36,36%) e oito com
códigos 3 e 4 ao mesmo tempo (36,36%); sete com código
*(31,81%). Apesar da alta prevalência de DP em pacientes com
PN, não foi observada uma associação positiva entre estas duas
patologias (p=1,000) (Tabela 3).
DISCUSSÃO
A PN é responsável pelo aumento da morbidade, do tempo
de internação e altos custos para a sociedade e se constitui na
terceira causa mais comum de óbitos, justificando estudos para
se avaliar os possíveis fatores de risco para esta doença
(SCANNAPIECO et al, 2001). Devido ao aspecto infeccioso desta
patologia e mecanismos etiopatogênicos complexos
semelhantes entre a periodontite e PN, foram propostas algumas
hipóteses de plausibilidade biológica: aspiração direta de
patógenos, ação facilitadora de enzimas e citocinas associadas à
periodontite na colonização oral de microorganismos do trato
respiratório e alteração no epitélio de revestimento do trato
respiratório por estes mesmos mediadores biológicos, facilitando
a infecção dos patógenos respiratórios (SCANNAPIECO, 1999).
Neste tipo de estudo em que se pretende correlacionar duas
patologias multifatoriais, é importante se discutir os métodos de
diagnóstico de cada uma delas. Para a confirmação do quadro
de PN, foram utilizados padrões internacionais em que diversos
sinais e sintomas foram verificados, buscando uma maior
abrangência de informações clínicas. Pelos resultados de
associação positiva entre os itens de diagnóstico e a PN, pode-se
afirmar que houve uma confiabilidade na confirmação deste
quadro clínico.
Para o diagnóstico da periodontite o ideal seria um exame
periodontal criterioso, utilizando-se como parâmetro o nível de
inserção clínica, associado a um exame radiográfico periapical
completo. Porém, o coma induzido conferia aos pacientes uma
rigidez muscular, dificuldade de abertura bucal e tempo reduzido
no contato com o paciente, tornando impraticável um exame
mais detalhado. Em virtude destas circunstâncias foi escolhido o
índice PSR, avaliando-se as regiões vestibulares de todos os dentes.
Apesar de alguns autores relatarem sua confiabilidade,
simplicidade e praticidade na avaliação precoce da periodontite
e como uma ferramenta diagnóstica preventiva e seletiva de
pacientes com necessidade de tratamento periodontal (KHOCHT
et al, 1996; BRITO et al, 1998), o índice PSR provavelmente não
é o melhor método de diagnóstico clínico para se avaliar a
severidade e extensão da periodontite (BASSANI et al, 2006).
Todavia, não se deve rejeitar que esse índice simplificado é
confiável na detecção de presença de bolsas periodontais, que
podem abrigar bactérias em quantidade suficiente para
disseminação sistêmica, delas próprias e de seus produtos, via
hematogênica (SCANNAPIECO, 1999). Deve-se salientar que
neste estudo os pacientes com periodontite apresentaram no
mínimo um sítio com profundidade de 3,5 mm ou mais em um
sextante. Dentro desta linha observou-se uma alta prevalência
de periodontite, principalmente em pacientes com PN, dos quais
mais de 70% abrigavam pelo menos um sítio periodontal acima
de 5,5 mm.
Este fato é suportado por estudos como o de Hayes et al.
(1998) que avaliaram o risco de doença pulmonar em indivíduos
com história de periodontite. Dos 1118 homens no início da
pesquisa, 261 desenvolveram doença pulmonar e os resultados
indicaram que o aumento do nível de perda óssea alveolar estava
associado a um maior risco desta doença. Um outro estudo de
Terpenning et al. (2001) observou evidências de que destruição
dentária, presença de bactérias cariogênicas e patógenos
periodontais são potenciais fatores de risco para PN.
Apesar destes estudos apontarem uma associação positiva
entre as duas patologias, o presente trabalho não confirmou
esta hipótese, a despeito da alta prevalência de periodontite. A
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PN também não foi associada à ventilação mecânica, um dos
principais fatores de risco relacionados a esta patologia. Estes
dados permitem inferir que o politraumatismo e aspiração de
secreção traqueobrônquica tenham sido as variáveis mais
importantes neste processo, uma vez que 91,7% dos pacientes
com PN apresentaram uma quantidade abundante desta
secreção.
Um dos motivos que possa ter contribuído para a falha de
associação entre periodontite e PN foi a amostra reduzida e o
não pareamento dos grupos, uma vez que dos 33 pacientes
avaliados, apenas quatro (12,1%) não apresentaram PN. Esta foi
uma limitação do estudo já que no ambiente hospitalar havia
número insuficiente de leitos na UTI e pouca rotatividade dos
internos, que podem permanecer durante meses em coma,
acarretando pouca disponibilidade para outros pacientes.
Considerando-se que a higiene bucal precária possa ser
considerada um fator de risco para a PN, propôs-se que o
biofilme dental atuasse como reservatório para patógenos
respiratórios (KAHN et al, 2003; SCANNAPIECO et al, 2001).
Alguns relatos de casos clínicos de pacientes com PN induzidos
por E. corrodens, A. israelli e A. actinomycetemcomitans são
apresentados na literatura (GOLDSTEIN, 1979; MORRIS &
SEWELL, 1994).
No presente estudo, a higiene bucal foi avaliada
indiretamente através do ISG, observando-se que este foi mais
alto nos pacientes com periodontite, porém sem diferença
significativa em relação aos pacientes sem periodontite,
denotando que o ISG não foi um bom marcador de periodontite,
apesar deste resultado também ser influenciado pelo não
pareamento dos grupos. O ISG também se mostrou maior no
grupo com PN, havendo uma tendência de diferença significativa
em relação ao grupo sem PN, que poderia ser constatada em
amostras com maior número de indivíduos.
Apenas sete dos pacientes com PN apresentavam ISG abaixo
de 20%. Estes achados concordam com um estudo prospectivo
que demonstrou alta concordância entre biofilme dental e
colonização respiratória. Vinte e um pacientes desenvolveram
pneumonia nosocomial dentro da UTI e, em seis casos de PN, o
patógeno foi isolado primeiramente do biofilme dental
(SCANNAPIECO, 1999).
Mesmo que esta e outras investigações futuras não
suportem uma forte associação entre periodontite e PN, o perfil
periodontal observado nos pacientes demonstra a necessidade
de uma intervenção interdisciplinar no cuidado dos internos em
UTI, objetivando uma melhora na saúde integral destes pacientes.
CONCLUSÃO
Dentro dos limites deste estudo, os resultados demonstraram
uma condição de higiene bucal mais precária e maior prevalência
de periodontite em pacientes com PN, porém sem uma
correlação positiva entre elas.
AGRADECIMENTOS
"O presente trabalho foi realizado com o apoio do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq Brasil"
À drª. Valéria Goes, médica pneumologista, colaboradora
efetiva na determinação do diagnóstico de PN, aos funcionários
do Instituto Dr. José Frota, pelo auxílio dentro de
suas possibilidades e, principalmente, aos pacientes internados
na UTI.
ABSTRACT
The aim of the present study was to show the periodontal
profile of tracheostomized patients with nosocomial pneumonia
at the ICU of José Frota Institute, Fortaleza/CE. Clinical and
radiographic diagnosis of pneumonia and periodontal evaluation
was performed. The statistical analysis was performed by
Student-t, Mann-Whitney and Fisher’s tests. The Gingival
Bleeding Index (GBI) was higher in nosocomial pneumonia
patients (41,03%) when compared to those subjects without
this pathology (25,19%), although the mean values were not
statistically different (p>0.05). Out of 33 examined patients, 25
showed periodontitis in which 22 (88%) had nosocomial
pneumonia. However, no significantly statistical association was
found between both pathologies (p>0.05). Therefore, in spite
of a worse buccal hygiene and a higher prevalence of periodontitis
in nosocomial pneumonia patients, no positive association was
found between the pathologies.
UNITERMS: Periodontitis; Nosocomial pneumonia
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Endereço para correspondência:
Sérgio Luís da Silva Pereira
Av. Engenheiro Leal Lima Verde, 2086 - Alagadiço Novo
CEP: 60833-520 - Fortaleza - CE
Tel: (85) 3474-4108
E-mail: [email protected]
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