abordagem teraputica no leiomioma uterino - HUCFF
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ABORDAGEM TERAPÊUTICA NO LEIOMIOMA UTERINO Marcelle Rodrigues Pereira Orientadora: Prof. Juraci Ghiaroni Miomas uterinos Definição Tumor benigno originado de uma única célula de músculo liso do miométrio que sofreu mutação no seu fator de crescimento Uptodate2013 Miomas uterinos Prevalência Tumor benigno mais comum em mulheres Assintomáticos: 40 a 50% das mulheres com mais de 35 anos Aos 50 anos: achado maior que 80% de negras e quase 70% em brancas Causa isolada mais frequente de histerectomia Berek & Novak. Tratado de Ginecologia. 14 edição, 352-354 Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro - 2011 Miomas uterinos Diagnóstico Menos da metade são sintomáticos Achados ultrassonográficos Uptodate2013 Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro - 2011 Classificação topográfica Netter Tratamento Fatores determinantes: Sintomas Tamanho Número Localização Idade Condições clínicas Patologias concomitantes Preservação do útero Futuro reprodutivo Managing Uterine Fibroids Medscape OB/GYN, 2012 Uptodate2013 Tratamento Conduta expectante Não mostrou mudanças nos sintomas ou na qualidade de vida Não há indicação de “terapia profilática” para evitar futuras complicações Ultrassonografia Uptodate2013 Tratamento Terapia Medicamentosa Dificuldade de avaliar os efeitos isolados das drogas Mulheres somente com sangramento melhoram com TH, alto índice de falha a longo prazo Revisões sistemáticas :60% histerectomia em 2 anos Uptodate2013 Terapia Hormonal Evidência de melhora do sangramento uterino anormal, com limitada eficácia no tratamento dos miomas Prática clínica: significativa melhora do sintoma de hipermenorréia ACO Nuvaring Mirena Implante de progesterona, injeção e pílula Medical management of uterine fibroids with medroxiprogesterone acetate(Depo Provera): a pilot study. J Obstet Gynaecol 2004; 24:798 Uptodate2013 Terapia Hormonal Agonistas do GnRh Terapia medicamentosa mais efetiva no tratamento da miomatose uterina 35 a 60% de redução do tamanho do útero em 3 meses de início da terapia Permite a realização de operações por via vaginal, laparoscópicas e incisões mais estéticas. Perda óssea em 12 meses de tratamento Efeitos colaterais – pré-op / criteriosa seleção / associar ACO Uptodate2013 Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro - 2011 Terapia Hormonal Antagonista do GnRh Resultados clínicos semelhantes, sem estudos de longo prazo Moduladores dos receptores de progesterona Progesterona : estimula o crescimento do mioma-sem estudos que comprovem associação com hiperplasia, atipia ou câncer Elevação transitória de transaminases em regimes de alta dose Uptodate2013 Terapia Hormonal Mifepristone Reduz volume uterino 26 – 74% comparando GnRh Melhora sintomática da dor e da qualidade de vida Não aprovado pelo FDA Ulipristal Estudo randomizado: 242 mulheres com menorragia , anemia associada a miomatose e útero com tamanho de 16 semanas. reduz 20% volume do mioma comparado ao placebo Uptodate2013 Terapia Hormonal 242 mulheres com menorragia , anemia associada a miomatose e útero com tamanho de 16 semanas Ulipristal 5 ou 10mg em 13 semanas Resolução da menorragia - 5mg:91% ; 10mg:92% ; placebo: 19% Aumento da hemoglobina - 5mg: 4.3g/dl ; 10mg: 4.2g/dl ; placebo: 3.1g/dl Redução volume do mioma - 5mg: 21% ; 10mg: 12% ; placebo: 3% Não houve casos de hiprplasia ou câncer Metade das pacientes de cada grupo optaram por tratamento cirúrgico ao fim do estudo Terapia Hormonal Raloxifeno Modulador seletivo do receptor de estrogênio Efeito incerto / Dados ainda conflitantes Uptodate2013 Terapia Hormonal Inibidores da Aromatase Pequenas séries e um estudo randomizado: diminuição dos sintomas da miomatose Menos efeitos colaterais Necessários mais estudos Uptodate2013 Tratamento Clínico Agentes Antifibrinolíticos Ácido tranexâmico – FDA Não estudado sua ação na menorragia relacionada ao mioma Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 116:865 Tratamento Clinico Antiinflamatórios Não Esteroidais Ainda não foi amplamente estudado Não reduz a perda sanguinea Melhora da dor Uptodate2013 Terapia Hormonal Danazol e Gestrinona Esteróides androgenicos Danazol: amenorreia , implantes endometrióticos , controla a anemia, não diminui o volume uterino, efeitos colaterais Gestrinona: diminui volume do mioma e induz amenorreia. Vantagem do efeito continuado após sua interrupção. Não está disponível nos EUA Uptodate2013 Tratamento Clínico Estudos Biologia do leiomioma uterino Regulação do fator de crescimento dos miomas Interferon: Reverter os efeitos proliferativos do fibroblasto Remarkable and persistent shrinkage of uterine leiomyoma associated with interferon alfa for hepatitis. Lancet 1999 Tratamento Cirúrgico Histerectomia 1. 2. 3. 4. Indicações: Hemorragia aguda que não responde a outras terapias Mulher com prole constituída e risco aumentado de outras patologias: endometriose, adenomiose, hiperplasia endometrial, risco aumentado de câncer uterino ou ovariano que poderia ser eliminado pela histerectomia Falha da terapia minimamente invasiva Prole constituida e sintomas significativos, multiplos miomas e desejo definitivo de término dos sintomas Uptodate2013 Histerectomia Miomatose uterina - 30% das histerectomias mulheres brancas 50% das histerectomias em mulheres negras Elimina o risco de recorrência dos miomas e da sintomatologia a eles relacionada Avaliação da morbidade Uptodate2013 Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. www.ahrq.gov/clinic.epcsums/utersumm.htm(acessado 3/7/05) Miomectomia Indicações Prole não constituída e desejo de manutenção do útero Terapia efetiva Desvantagem Histeroscopia + Laparoscopia A indicação específica de MIOMECTOMIA se baseia na idade da paciente, ausência de lesões endometriais, normalidade do colo do útero e desejo de conservar o útero Uptodate2013 Miomectomia Miomectomias Abdominal : miomas múltiplos, intersticiais volumosos e profundos Laparoscópica ou vídeo assistidas: subserosos Vaginal: paridos ou situados no fundo de saco de Douglas Histeroscópica: submucosos Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003 Miomectomia Laparoscópica Miomas subserosos e intramurais Avaliar: Miomas > 5-8 cm Múltiplos Miomas intramurais profundos Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003 Complicações pós-operatórias Recorrência Miomectomia Laparoscópica: 21,4% Miomectomia Abdominal: 22,3% Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003 Miomectomia Abdominal Padrão-ouro para miomas intramurais e subserosos e relacionados à infertilidade Incisão abdominal,tempo operatório, sangramento intra-operatório, tempo de hospitalização semelhantes à histerectomia Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003 Técnica Miomectomia Incisão central e anterior Redução da formação de aderências: 55% Incisão posterior: 93,7% Excisão do maior número de miomas Redução do risco de recorrência Nova intervenção em 15-18% dos casos em 10 anos Cuidados na sutura Barreiras anti-aderentes (Seprafilm,Dextran,Interceed, Gore-Tex) : caras mas eficientes Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003 Tratamento Cirúrgico Ablação endometrial Prole constituída Ressecção com eletrodo cirúrgico em alça para raspar o endométrio e a superfície do endométrio Poucos dados avaliando efeitos da ablação e mioma. Age no controle do sangramento Uptodate2013 Tratamento Cirúrgico Miólise Utiliza bipolar, laser, crioterapia para reduzir o tamanho dos miomas Não recomendada em mulheres que desejam gestar Uptodate2013 Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro - 2011 Embolização das artérias uterinas 1º. relato de Dawbarn, 1904; a partir de 1970, usado no tratamento de hemorragias gástricas, urinárias e genitais. O primeiro trabalho mostrando o tratamento de hemorragia pós-parto data de 1980 (Pais et cols). A dificuldade na disseminação do uso do método é atribuída à falta de profissionais especializados disponíveis nos Serviços de Emergência. Em 1995, Ravina publica o 1º. relato do uso da embolização das artérias uterinas no tratamento de pacientes portadoras de miomas. Silva, Juraci Ghiaroni de Albuquerque e . Embolizacao intra-arterial de miomas com particulas esfericas de polivinilalcool e polivinil acetato como preparo da resseccao cirurgica. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Medicina 2010 Embolização das artérias uterinas Contra-Indicações / Seleção de pacientes Infecção do trato genito-urinário Malignidade do trato genito-urinário Imunossupressão Doença vascular grave; malformações A-V Alergia ao meio de contraste Insuficiência renal Gestação Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003 Uterine Fibroid Embolization,Clinical Practice Guidelines;JOGC; October,2004 Embolização das artérias uterinas Técnica Inicialmente o objetivo era ocluir completamente o fluxo da artéria uterina. Atualmente a tendência é tentar a oclusão distal, somente da vascularização do mioma, que é terminal. O cuidado maior é não ocluir a circulação ovariana, que é fonte de irrigação colateral para o miométrio. Quando esta vascularização é muito importante na irrigação uterina (1% dos casos), pode haver falha no uso do método. Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003 Embolização das artérias uterinas MRgFUS O calor gerado pela USG desnatura proteínas e causa morte celular. A RM dirige o foco e monitora o tratamento mostrando a temperatura no tecido-alvo. Baixa morbidade e recuperação rápida. Várias restrições: número e tamanho de miomas, distância da pele, cicatrizes anteriores. Diminuição de 31% do volume, em média. Melhora dos sintomas 71% em 6 meses e 50% em 1 ano LeBlang SD, Hoctor K, Steinberg FL. Leiomyoma shrinkage after MRI-guided focused ultrasound treatment: report of 80 patients. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:274-280 Conclusões Na maior parte dos casos não há necessidade de tratamento (50-80%) A indicação cirúrgica é a etapa mais importante do tratamento Avaliar criteriosamente se os sintomas da paciente são causados pelo mioma A via não depende da preferência do cirurgião, mas sim da localização, tamanho e número de miomas
