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A APCD SAÚDE
DESEJA UM FELIZ
DIA DAS CRIANÇAS
IMPRESSO
Pode ser aberto pela ECT
JULHO | AGOSTO | SETEMBRO | 2011 | nº 33
reintervenção endodôntica
Confecção de Pistas Simplificadas
pacientes com Alzheimer
Uso da Toxina Botulínica
2 | APCD SAÚDE | JUL | AGO | SET | 2011
Editorial
expediente
Eternas crianças!
Índice
Dr. Sérgio Yunes - Editor
Em especial, destacamos o artigo do
colunista dr. Luís Carlos Grossi, que explica
a sanção presidencial publicada no Diário
Oficial da União que institui a modalidade
de Empresa Individual de Responsabilidade Limitada chamada EIRELI.
Um forte abraço!
Novos materiais e suas indicações....... 16
Novidades para as Empresas Individuais EIRELI............................................. 18
Plano de tratamento de reintervenção
endodôntica.......................................... 4
Confecção de Pistas Deslizantes Diretas
Simplificadas........................................ 6
Cursos - 2º Semestre - 2011............... 20
Transformando pacientes de convênio em
particulares........................................ 22
Uso da Toxina Botulínica..................... 22
O atendimento de pacientes com doença de
Arraiá na APCD Central...................... 23
Alzheimer na clínica odontológica: desafios
Vencimento da carteira de habilitação: novas
e diretrizes......................................... 10
regras................................................ 23
Abordagens clínicas diante de um desloca-
Aniversariantes.................................. 24
4
6
Indicador Profissional......................... 26
14
DTM
mento de disco articular sem redução.. 14
DTM
Presidente
Wagner Nascimento Moreno
1º Vice-Presidente
Gilberto Machado Coimbra
2º Vice-Presidente
Arne Aued Guirar Ventura
Assessor da Presidência
Admar Kfouri
Secretário Geral
Ossamu Massaoka
1º Secretário
Moacyr Nunes Leite Junior
2º Secretário
Durval Paupério Sério
Tesoureiro Geral
Takashi Yagui
1º Tesoureiro
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2º Tesoureiro
Kunio Shimabukuro
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Cheng Te Hua
Luci Z. Finotti
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Depto. Assessor de Congressos e Feiras
Luiz Afonso de Souza Lima
Depto. Assessores Cultural
Marta Tashiro
Valsuir José Vezzoni
Depto. Assessores de Defesa de Classe
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Cidney Hiroaki Cato
Hiroshi Miasiro
Milton de Souza Teixeira
Depto. Assessor de Esportes
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Depto. Assessor de Patrimônio
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Depto. Assessor de Rel. Internacionais
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Silvia Cristina Ramos Coimbra
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Shindi Nakajima
Depto. Assessor de Clínica
Sônia Maria Moraes Cecconi
Jornalista Responsável
Israel Correia de Lima (Mtb 14.204) - Tel. 3477-4156
Edição de Arte/Projeto Gráfico
Guilherme Gonçalves
Impressão
Input Comunicação Visual Ltda.
N
o dia 12 de outubro comemoramos o Dia de Nossa Senhora
Aparecida e o Dia das Crianças.
A composição de nossa capa é dedicada a
elas, com fotos de filhos, netos, sobrinhos
e irmãozinhos de diretores da nossa Regional. Parabéns a todos nós que sempre
seremos eternas crianças, mesmo com o
passar dos anos!
Entre vários artigos enviados e publicados nesta edição, destacamos o
“Plano de tratamento de reintervenção
endodôntica”, de autoria do dr. Alexandre
Tanganelli Ricci – Especialista em Endodontia pela EAP-APCD Jardim Paulista e
equipe Endogroup -; “Confecção de Pistas
Deslizantes Diretas Simplificadas”, dos
doutores Neif Donizete Abrão, Luiz Martins
Turano e Alessa Donizete Abrão; “Novos
materiais e suas indicações”, do nosso
já assíduo colaborador dr. Luis Henrique
Vinagre, entre outros.
Endodontia
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APCD SAÚDE | JUL | AGO | SET | 2011 | 3
Endodontia
Plano de tratamento de
reintervenção endodôntica
P
aciente T.R.A., 32 anos, sexo masculino, com histórico de
trauma na região anterior de mandíbula, com avulsão do
elemento 42 e consequente instalação de um implante do
tipo ósseo integrável. Sua queixa principal e motivo da procura por
atendimento foi o aparecimento de fístula na altura do terço médio
da raiz do elemento 41, mobilidade moderada nos elementos 41,
31 e 32 e dor à palpação na região do forame mentual.
Após histórico médico e dental, no exame clínico foi feito uma
tomada radiográfica do tipo periapical,onde observou-se extensa
área radiolúcida envolvendo os dentes em questão. Como havia
histórico de trauma anterior, retentores metálicos intrarradiculares do tipo rosqueável, obturação dos canais e área radiolúcida
extensa muito próxima do elemento implantado foi solicitada uma
tomografia computadorizada do tipo Cone beam de mandíbula a fim
de averiguar a extensão da perda óssea bem como uma possível
fratura radicular.
O laudo do exame tomográfico evidenciou a presença de rarefação óssea localizada na região apical dos elementos 41 e 31, em
contiguidade com o implante do tipo ósseo integrável (elemento 42)
e com a porção radicular do elemento 32. Foi observado ainda que
a referida rarefação óssea adelgaçou e interrompeu a cortical óssea
vestibular e reabsorveu a cortical lingual. Não foram detectados
sinais imaginológicos compatíveis com fratura radicular.
Baseado nos achados clínicos e radiográficos, o diagnóstico foi
estabelecido e o plano de tratamento de reintervenção endodôntica
estabelecido com consentimento do paciente.
Após anestesia foi exposta a porção radicular dos retentores
intrarradiculares dos dentes 41, 31 e 32 com o auxílio de microscópio operatório, ultrassom com insertos específicos e irrigação
em abundância (técnica modificada de Ruddle/ Zuolo et al, 2009),
onde seguindo esse protocolo os retentores metálicos puderam
ser removidos preservando-se a estrutura dental remanescente.
A reintervenção endodôntica foi iniciada após a instalação
de isolamento absoluto nos dentes 41, 31 e 32 e otimizada com
barreira gengival do tipo fotopolimerizavel. Com auxílio do microscópio operatório a remoção do material obturador foi realizada à
partir dos terços cervical, médio e apical com brocas GG#2 e 3,
ultrassom com insertos lisos, limas manuais e limas rotatórias
para retratamento. A irrigação passiva (ativada por ultrassom) foi
realizada durante todo o procedimento com hipoclorito de sódio à
2,5% e solução de EDTA à 17%. A odontometria foi determinada
por meio do uso de localizador foraminal, e a limpeza e desinfecção
dos canais foram realizadas em forame zero. Foi possível fazer
patência foraminal nos três dentes retratados.
A reobturação dos canais foi realizada por condensação
termo-mecânica da guta percha utilizando o termocompactador
de McSpadden com o objetivo de selar o canal radicular e canais
4 | APCD SAÚDE | JUL | AGO | SET | 2011
Fig. 1a - Tomografia do tipo Cone-beam (H)
laterais, dentro do limite estabelecido e de maneira hermética. O
cimento utilizado teve como base o óxido de zinco e eugenol. Os
dentes foram restaurados provisóriamente e encaminhados para a
restauração definitiva imediata. O paciente retornou ao consultório
após dez dias onde foi verificado o desaparecimento da fístula
e constatado que os dentes envolvidos apresentavam melhora
significativa à mobilidade. Não houve relato de dor aguda no pós-operatório apenas leve desconforto à percussão no dia seguinte
à reintervenção.
Após seis meses foram realizados exames radiográficos para
controle que confirmaram a evolução para a cura. Nesse mesmo
momento o paciente não apresentava sinais ou sintomas clínicos.
Referência bibliográfica
Reintervenção em Endodontia - Mário Luis Zuolo e cols. 2009.
Dr. Alexandre Tanganelli Ricci
Especialista em Endodontia pela EAP-APCD
Jardim Paulista/Endogroup.
Fig. 1b - Tomografia do tipo Cone-beam (17, 18, 19)
Fig. 2 - Radiografia inicial
Fig. 3 - Radiografia final
Fig. 4 - Radiografias de controle
APCD SAÚDE | JUL | AGO | SET | 2011 | 5
DTM
Confecção de Pistas Deslizantes
Diretas Simplificadas
A
Disfunção Temporomandibular (DTM) pode ter origem
muscular e/ou articular. No caso de pacientes edentulos, como uma forma de tratamento pode-se utilizar a
Pista Deslizante, que é uma Prótese Total de superfície posterior
lisa proposta como terapia oclusal para esses pacientes quando
portadores de DTM. O presente trabalho tem como objetivo descrever uma forma mais simplificada de confeccionar essas pistas.
Introdução
As pistas deslizantes, usualmente são conhecidas como Pistas
Deslizantes de Nóbilo, por ter como idealizador o Prof. Dr. Krunislav
Antonio Nóbilo, que foi quem primeiro começou a solucionar problemas relacionados à Prótese Total com o uso dessa aparatologia.
Através dos trabalhos de Kataoka e Trindade, e posteriormente
Zuccolotto, o uso de Pistas em Prótese Total passou a ser mais
reconhecido e aceito no meio cientifico.
Sabe-se que todo paciente portador de Prótese Total é um
disfuncionado e uma vez perdido o relacionamento de Distancia
Vertical (D.V.) e dentes naturais, retornar a esta condição é um dos
maiores desejos da odontologia. Normalmente restabelecida nos
planos de cera a D.V.; registra-se a R.C. para esta D.V. obtida em
um curto momento. Após este registro é realizada a montagem dos
dentes e finalizada as Próteses.
Uma vez instalado o trabalho com a articulação obtida, os
proprioceptores começam a relembrar a real posição da mandíbula
que tende uma vez estabilizada a voltar para esta posição. Este
deslocamento excêntrico faz com que o toque das cúspides passe
para as vertentes aumentando a D.V., fazendo com que a Prótese
Total inferior machuque sobremaneira a área basal subjacente.
O dentista desavisado desgasta enormemente as bordas das
Próteses e pouco ajusta a oclusão, enfim um numero bastante
razoável de pessoas acabam por desistir do uso da prótese inferior
por não conseguirem uma boa adaptação a elas.
Com o uso das pistas este problema praticamente se resolve,
pois quando a mandíbula assume sua posição de comodidade, ou
seja, uma R.C. confiável pode ser realizada a clonagem das pistas
e montagem dos dentes agilizando dessa forma a produção final.
O interessante também das pistas é que durante o seu uso, que
gira em torno de dois meses, consegue-se fazer todas as correções
Fig. 1
Fig. 3
6 | APCD SAÚDE | JUL | AGO | SET | 2011
Fig. 2
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
necessárias da área basal assim como toda a correção estética.
Este trabalho mostra a confecção dessas pistas de uma maneira mais simplificada, facilitando a interação entre o consultório
e o laboratório de Prótese.
Proposição
1. Baratear o tratamento com pistas deslizantes.
2. Agilizar o trabalho clinico e laboratorial na confecção das
pistas.
3. Facilitar a confecção da prótese total nova.
Apresentação
O objetivo das pistas deslizantes é o reposicionamento mandibular à sua real posição de comodidade, (R.C.), guiado pela memória
proprioceptiva do sistema estomatognático.
A simplificação das pistas deslizantes visa agilizar e baratear
o trabalho clínico, além de proporcionar um desgaste de Patterson
mais efetivo, devido à menor dureza da R.A.A.Q., (resina acrílica
ativada quimicamente).
Inicia – se a moldagem com godiva, equalizada com alginato a
guisa da moldagem secundaria (figs. 1 e 2).
Achar o ponto médio entre Linha oblíqua e Milohioídea e traçar
a linha antero posterior (Zona Neutra). Transferir a linha antero
posterior para o arco de oclusão (figs. 3 e 4).
Fig. 8
No arco de oclusão inferior, a região anterior deve terminar na
altura da linha úmida do lábio inferior e a região posterior em zero
na altura da papila retromolar (fig. 5).
A altura do arco de oclusão superior dependerá da distancia
vertical registrada no paciente. Após obtenção da Distância Vertical
em Oclusão, (DVO), realizar o desgaste de Patterson.
Transferir para o arco de oclusão a linha mediana, linha alta do
sorriso e linha canino. Obter a relação central, (R.C)., e transportar
para o articulador, primeiro o superior, que pode ser transportado
com plano de Camper, (meseta de montagem) (fig. 6), e inferior
com registro intra oral.
Montagem dos dentes anteriores superiores (fig. 7), prova dos
dentes anteriores superiores montados (fig. 8).
Após a montagem dos dentes anteriores inferiores, respeitando o trespasse vertical e horizontal, encerar e esculpir as pistas.
Remover o modelo da bolacha (placa de montagem), que o
prende ao articulador (fig. 9). Incluir modelo e prótese na mufla
com gesso comum (fig. 10). Envolver toda a prótese com silicone,
fazendo retenções (fig. 11).
Ao colocar a silicone, deixar a incisal dos anteriores e a cera
correspondente a incisal dos posteriores expostas. Fechar a mufla
e vazar gesso pedra tipo III. Após a presa do gesso, remover a
pista em cera.
Remover os dentes da pista e encaixá-los na contra mufla (figs.
APCD SAÚDE | JUL | AGO | SET | 2011 | 7
DTM
12 e 13). Vazar resina cor de dentes na região posterior das pistas
(figs.14 e 15). Entornar resina rosa na contra mufla e na mufla,
fechar e apertar os parafusos.
Após a polimerização remover as Próteses em resina, remontar
e ajustar no articulador (fig. 16).
Ajuste das Pistas, logo na primeira sessão com tira de lixa
em mandril fendido (figs. 17 e 18). Resultado final (figs. 19 e 20).
Conclusão
1. A inclusão e a conseqüente acrilização do plano de orientação
com resina de rápida polimerização agiliza o trabalho laboratorial,
sendo que o mesmo pode ser executado no próprio consultório.
2. A resina acrílica de rápida polimerização, por ser menos
dura proporciona um desgaste de Patterson mais efetivo conforme
o seu uso.
3. Com extensão de área basal adequada e curva de compensação individualizada há uma maior facilidade em se clonar e obter
a Prótese Total efetiva.
Referências bibliográficas
1. Kataoka MSS. Relação cêntrica: avaliação dos traçados gráficos dos
movimentos mandibulares antes e durante a utilização de próteses totais
com pistas deslizantes de Nóbilo. Piracicaba; 1994. [Dissertação de
Mestrado - Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP].
2. The Glossory of Prosthodontic Term. The Journal of Prosthetic Dentistry.
6. ed. St Louis: Mosby; 1994.
3. Trindade, MO. Recuperação da dimensão vertical fisiológica da face nos
desdentados totais. Utilização de próteses totais com pistas deslizantes
de Nóbilo nos quadrantes oclusais. Piracicaba; 1994. [Dissertação em
Mestrado - Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP].
4. Zucoolotto MCC. Tratamento da sintomatologia dolorosa decorrente das
DTMs nos desdentados totais através do reestabelecimento da DVO da
face utilizando próteses totais com pistas deslizantes de Nóbilo. Ribeirão
preto, 1996, 122p. dissertação de mestrado - Faculdade de Odontologia
de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
5. Turano JC, Turano LM.,Fundamentos de Prótese Total, Ed. Itda. Quintessence, 10ª edição -2009.
6. Pinheiro LF., Turano LM., Construção de Pistas Deslizantes em Busca
da Relação de Comodidade para Prótese Total. PCL Revista Brasileira de
Prótese Clinica & Laboratorial – Ano 2 - n 10 – Nov/Dez – 2000
8. Ueta AY, Soares HA, Carvalho PL, Turano LM. Influência das pistas
deslizantes na obtenção da relação central em prótese total. Revista
Associação Paulista Cirurgião Dentista. 2003; 57: 141-46.
7. Camargo, REC. Avaliação de três técnicas de montagem em articulador
semi-ajustável na confecção de placas oclusais estabilizadoras, ano 2007,
Dissertações, D3, Assunto – Articuladores dentários.
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 9
Fig. 12
8 | APCD SAÚDE | JUL | AGO | SET | 2011
Fig. 13
Fig. 14
Fig. 16
Fig. 15
Fig. 17
Fig. 19
Fig. 18
Fig. 20
Prof. Dr. Neif Donizete Abrão
Especialista em Prótese Dental; Especialista em Implante Dental; Mestre
em Prótese Dental pela USF; Professor Assistente do curso de especialização em Prótese pelo SOESP
Prof. Dr. Luiz Martins Turano
Doutor FO USP; Coordenador do curso de especialização em Prótese
pelo SOESP
Dra. Alessa Donizete Abrão
Cirurgiã-Dentista; Clínico Geral
APCD SAÚDE | JUL | AGO | SET | 2011 | 9
Alzheimer
O atendimento de pacientes com
doença de Alzheimer na clínica
odontológica: desafios e diretrizes
Como Publicado na Revista da SBGG 2011; 5 (1): 34-39, ISSN 1981-8289
A
incidência e o desenrolar da manifestação sintomática
progressiva da Demência do tipo Alzheimer (DA) é uma
questão que se impõe a pesquisadores em diversos
campos disciplinares e clínicos. Neste trabalho, discute-se a especificidade do manejo clínico odontológico de tais pacientes, tanto
na instância diagnóstica, quanto na terapêutica propriamente dita.
O objetivo desta pesquisa foi identificar possibilidades de obtenção
da cooperação de pessoas portadoras de DA no tratamento odontológico, bem como o envolvimento do familiar/cuidador, visando
melhores resultados da intervenção clínica.
Palavras-chave: Doença de Alzheimer, odontologia geriátrica,
assistência odontológica para doentes crônicos.
INTRODUÇÃo
Com início insidioso e deterioração progressiva, a Demência do
tipo Alzheimer (DA) é uma patologia neurodegenerativa de origem
ainda misteriosa e incurável, que atinge, atualmente, entre 17 e
25 milhões de pessoas no mundo, com mais de 65 anos de idade.
Número que representa 70% do conjunto de doenças que afetam a
população geriátrica. No Brasil, segundo a Associação Brasileira de
Alzheimer (ABRAZ)1, há cerca de um milhão e duzentos mil sujeitos
com DA, cuja incidência é a terceira maior causa de morte em países
desenvolvidos, depois das doenças cardiovasculares e do câncer.
A DA, que pode impor uma condição de fragilização à velhice,
tem suscitado uma gama de questões (teóricas e clínicas) e,
em diferentes abordagens, discussões que voltam o foco para a
identificação de especificidades implicadas no atendimento a tais
pacientes. Neste trabalho, a reflexão é movimentada a partir da
hipótese de que uma intervenção clínica, para se viabilizar - inclusive
no campo da odontologia - tem como base o necessário estabelecimento de uma relação de confiança entre terapeuta e paciente2.
Isso significa que, do lado do paciente, está em causa a suposição
de que o clínico “sabe como fazer” para enfrentar a sua condição
sintomática específica. Por sua vez, do lado do terapeuta, é preciso
considerar que o êxito do tratamento depende, muitas vezes, da
necessidade de se levarem em conta demandas singulares implicadas em cada caso. À base comum que orienta ações no exercício
da clínica odontológica se acrescenta, então, a necessidade de
intervenções específicas suscitadas a cada atendimento, inclusive
sutilezas subjetivas que se impõem à relação terapeuta-paciente.
No que diz respeito ao atendimento odontológico de pacientes
com DA, algumas características específicas relativas ao quadro
patológico devem estar, portanto, no horizonte do clínico, quais
sejam: a progressão da doença pode levar os pacientes a apresentarem dificuldades cada vez mais acentuadas para a realização de
atividades de vida diária (AVD’s)3,4, tais como, vestir-se, alimentar-se,
locomover-se, banhar-se. Como a realização da higiene bucal insere-
10 | APCD SAÚDE | JUL | AGO | SET | 2011
-se nesse rol, não se deve marginalizar o fato de que a dificuldade
para mantê-la pode responder por um estado bucal precário, com
aumento da prevalência de doença periodontal e cárie. Os cuidados odontológicos específicos devem, então, ser ministrados pelo
profissional desde o início da DA, com objetivo de prevenir doenças
bucais nos estágios mais avançados. Nessa perspectiva, Goiato
et al5 afirmam que:
“Os indivíduos portadores dessa demência apresentam maiores
problemas orais em relação aos indivíduos sem demência. Portanto, cabe ao cirurgião-dentista prever o declínio da saúde oral dos
pacientes com essa doença, adotando medidas preventivas, como
aplicação tópica de flúor, aplicação de clorexidina, restabelecer a
função mastigatória dos pacientes portadores de próteses e estimular
o paciente a realizar retornos freqüentes ao cirurgião-dentista. Além
disso, deve-se advertir para que os cuidadores e membros da família
assistam à higiene oral do paciente”.
A afirmação acima está em consonância com uma tendência
dominante no campo odontológico geriátrico, qual seja: no atendimento de pacientes com DA é preciso, de alguma forma, assegurar que o tratamento preventivo seja realizado. Vale assinalar
que em estágios mais avançados da manifestação da doença, o
uso da anestesia geral para realização dos procedimentos odontológicos torna-se, na maioria dos casos, condição necessária.
Entretanto, Fernandes & Ruiz Neto6 adverte “que a idade avançada
(65 anos ou mais), constitui fator de risco importante para as
complicações pulmonares no pós-operatório (CPP)”. Tendo isso
em vista, pode-se avaliar a importância das ações preventivas
desde o início da doença.
Na literatura pertinente ao tema7, ressalta-se o importante
papel dos “cuidadores” na promoção da saúde bucal de idosos
acometidos pela DA. A inclusão da família (cuidadores) no processo
de tratamento tem dupla função: de um lado, ela pode se tornar
coadjuvante importante (cooperadora) e, de outro, pode dar-lhe o
suporte necessário (informações desmistificadoras, escuta para os
conflitos que emergem, busca de soluções para alguns problemas
enfrentados, etc) para que se posicionem melhor frente ao drama
que é a demência. Isso não significa, entretanto, a exclusão da
participação do paciente. Ao contrário, a avaliação da possibilidade
de inclusão dele no processo do tratamento deverá ser sempre
avaliada pelo cirurgião-dentista. Essa afirmação encontra sustentação no estudo sobre DA encaminhado pelo psicanalista Messy8,
autor que faz um alerta bastante importante: “não é porque a
comunicação é interrompida que não há apelação, nem recepção
[...] com tais doentes é preciso continuar a emitir nossas mensagens, captar os apelos, sejam quais forem nossas impressões de
‘doente ausente’”.
Note-se que o pesquisador propõe que se mantenha um “traba-
lho relacional” com tais pacientes. Isso significa que, a despeito do
quadro degenerativo em curso, Messy8 reconhece que há sempre
uma porção subjetiva no corpo atingido pela demência. Razão para
sustentar o paciente num “banho de palavras”: dirigir-lhe mensagens e tentar decifrar os possíveis e enigmáticos apelos por ele
emitidos. De acordo com o pesquisador, esse banho simbólico
pode produzir resultados muito interessantes: “estabilizações
e até mesmo progressos podem ser obtidos graças a um meio
ambiente afetuoso e atento, constituído por um pessoal formado
e acompanhado de maneira especial”8.
Se o cirurgião-dentista não está alheio à necessária manutenção de um “trabalho relacional”2,8,9 e às particularidades que
insistem em se fazer presentes no atendimento de cada paciente,
ele pode obter como resultado a possibilidade de cooperação para
manter uma condição bucal saudável. Advoga-se, portanto, que a
insistência no referido “trabalho relacional” possa se constituir –
nos diversos estágios de manifestação da DA - como importante
ponto de sustentação para a eficácia do tratamento odontológico,
na medida em que, por meio dele, medos, angústias e ansiedades
do paciente, e também de sua família, podem ser acolhidos, propiciando ao cirurgião-dentista a descoberta de limitações específicas
e modos de manejá-las.
O objetivo desta pesquisa foi identificar possibilidades de obtenção da cooperação de pessoas portadoras de doença de Alzheimer
no tratamento odontológico, bem como o envolvimento do familiar/
cuidador, visando a melhores resultados da intervenção clínica.
MÉTODOS
Participaram deste estudo 51 idosos assistidos em ambulatório e/ou pelo Serviço de Assistência Domiciliária do Hospital do
Servidor Público Municipal (HSPM) de São Paulo, num período de
24 meses, entre 02/2004 e 02/2006. Foram incluídos no estudo
pacientes que necessitavam de tratamento odontológico, de ambos
os gêneros, com idade entre 60 e 91 anos, portadores de demência do tipo Alzheimer em todos os estágios (inicial, intermediário e
avançado). Pacientes com outros tipos de demência, abaixo de 60
anos ou que o período de tratamento/acompanhamento odontológico excedesse o período citado acima foram excluídos. O presente
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do próprio
Hospital (HSPM) – parecer 53/2006.
Antes de esclarecer a metodologia da pesquisa realizada,
entende-se que seja preciso uma explicação sobre o método clínico que sustentou a proposta de tratamento de tais pacientes. Só
assim é possível abordar as expectativas quanto à cooperação do
paciente e/ou do cuidador no tratamento odontológico.
Foi desenvolvida pela Clínica de Odontogeriatria do HSPM, uma
proposta de tratamento odontológico para portadores da Doença
de Alzheimer, chamada Planos de Tratamento. Ela teve como base
a experiência clínica desde 1997. Para a inclusão dos grupos de
pacientes nesses planos, levou-se em conta as características
(memória e a cognição) manifestas em cada estágio da doença inicial, intermediário e avançado, baseados no Manual da Doença
de Alzheimer da Associação Brasileira de Alzheimer – ABRAz 1,
elencadas à seguir:
Estágio inicial: esquecimento freqüente dos fatos recentes
(memória recente é afetada e a retrógrada se mantém); distração;
ligeiras confusões; dificuldade de lembrar nomes e palavras; dificuldades para aprender novas informações; discreta mudança de
humor e personalidade; desorientação em ambientes familiares;
redução das atividades sociais dentro e fora de casa e atividades
rotineiras realizadas mais lentamente. Pacientes com pequena
dependência.
Estágio intermediário: crescente perda de memória; dificuldade
para organizar o raciocínio; esquecimento de palavras, diminuição
do conteúdo e da variação da fala10; dificuldade em nomear objetos;
orientação de tempo e espaço prejudicada; perde-se com facilidade;
perda da iniciativa; inquietação e impaciência; às vezes agressão
verbal ou até mesmo física. Pacientes com dependência moderada.
Estágio avançado: há pouca ou nenhuma comunicação com
palavras, a fala torna-se monossilábica11 e, mais tarde, desaparece;
transtornos emocionais e de comportamento; piora da marcha,
tendendo a ficar mais assentado ou no leito; dificuldade parcial ou
total para movimentar-se, alimentar-se e banhar-se, incontinência
urinária e fecal, e perda completa da memória. Pacientes com
dependência total.
Esclarecem-se, a seguir, os planos de tratamento que se relacionam a cada um dos estágios da doença de Alzheimer:
Plano I (estágio inicial)
- Anamnese: o cirurgião-dentista direciona as perguntas ao
próprio paciente (olhando em seus olhos), porém com a supervisão
do acompanhante, para que, caso seja necessário e de maneira
sutil, ele possa confirmar (ou não) a veracidade das informações
prestadas e que seriam relevantes para o atendimento.
- Sessões: realizadas em ambulatório, com a presença opcional
do familiar. Decisão tomada em conjunto com o paciente2. A duração
média de cada sessão é de 50 minutos.
- Manejo da demanda de cooperação: comunica-se ao paciente
sobre os passos da intervenção a ser realizada naquela sessão,
as ações que se espera que ele realize e o resultado que se pretende alcançar12. A partir de uma escuta atenta, deve-se valorizar
e incentivar o paciente para que ele se implique no tratamento.
- Higiene bucal: as instruções/demonstrações são feitas no
consultório e repetidas em todas as sessões. Propõe-se ao paciente
que ele as realize em casa e orienta-se o familiar e/ou cuidador
para, de modo discreto, supervisionar esse trabalho5.
Plano II (estágio intermediário)
- Anamnese: perguntas direcionadas ao próprio paciente, mas
o cirurgião-dentista deve voltar sua atenção para o modo como o
interpela: com uma fala mais breve e pausada e/ou atendendo a
possíveis demandas de reformulação de enunciados. Caso necessário, deve-se contar com a participação do familiar para esclarecer/
ratificar qualquer ponto importante de que o paciente não consegue
lembrar ou responder2.
- Sessões: realizadas em ambulatório, com a presença do familiar e/ou cuidador. As sessões devem ser realizadas no período
da manhã ou início da tarde. Isso porque alguns dos portadores
da DA, a partir desse estágio, tornam-se mais agitados, inseguros
e confusos na medida em que se aproxima o final do dia (“efeito-crepúsculo”)13. A duração do atendimento é, em média de 30
minutos, porque há uma tendência ao cansaço e à irritação, fatores
que interferem na eficiência e manutenção do atendimento. Neste
plano, o paciente também é comunicado acerca do que será feito
pelo cirurgião-dentista naquela sessão, bem como sobre o que se
espera dele8,12. Considera-se extremamente relevante mostrar-lhe,
ao final da sessão, o resultado do trabalho realizado para que ele
possa perceber a importância de sua participação2,12.
APCD SAÚDE | JUL | AGO | SET | 2011 | 11
Alzheimer
- Higiene bucal: as instruções e demonstrações
são realizadas no consultório e reforçadas em todas
as sessões. Considera-se
prudente que, em casa,
se utilize a técnica de revezamento14: ora o paciente, ora o familiar/cuidador
responde pelo trabalho de
higienização bucal. Desta
forma, o paciente é incentivado ao autocuidado9 e, ao
Figura 1 – Escovas dentais
Figura 2 – Fio dental e Segurador de fio
mesmo tempo, se afasta
a idéia de incapacidade.
Entretanto, recomenda-se
que, pelo menos uma vez
ao dia, a higiene bucal seja
realizada pelo familiar e/ou
cuidador para assegurar a
sua efetividade.
Plano III (estágio avançado)
- Anamnese: mesmo
que a comunicação pela
via da linguagem oral esteja prejudicada, perguntas
Figura 3 – Limpadores linguais
Figura 4 – Abridor de boca
são dirigidas ao paciente,
buscando manter o seu
envolvimento, ou seja, apostando na via do “trabalho relacional”8
dentifrício deve ser utilizado em pequena quantidade, ocupando
e nos efeitos (imprevisíveis) que possam se desdobrar dessa deapenas um terço das cerdas. Em estágios mais avançados em que o
manda criada pelo clínico. Não se dispensa, contudo, a contribuição
sujeito não consegue fazer bochecho, não se utiliza dentifrício, e sim
do familiar/cuidador para a obtenção de informações fidedignas
a escova molhada em enxaguatório bucal para realizar a escovação.
relativas ao paciente2.
Nos casos em que os pacientes não conseguem realizar sua higiene
bucal, ela é feita pelo familiar/cuidador, com o auxílio de abridor de
- sessões: se há dificuldade de locomoção, as sessões são
boca (Figura 4), usando-se escova dental (pacientes com dentes)
realizadas em domicílio. Caso contrário, a intervenção é feita em
ou gaze (pacientes sem dentes) embebida em enxaguatório bucal,
ambulatório. Inicialmente, tentativas de realização de intervenções
de preferência em solução de gluconato de clorhexidina a 0,12%.
sem sedação são realizadas, mas, se necessário, considera-se
Salivas artificiais podem ser usadas em pacientes com redução de
sua administração. Em alguns casos, a realização da intervenção
fluxo salivar. Para usuários de aparelhos protéticos (prótese parcial
clínica é feita em centro cirúrgico.
removível ou prótese total), considera-se importante que eles sejam
- higiene bucal: as instruções e demonstrações são feitas
higienizados fora da boca e em lugar livre de quedas, para evitar
tanto para o paciente como para o familiar/cuidador. Entretanto,
fraturas indesejáveis16.
não será surpresa se, na maioria das vezes, for realizada apenas
pelo familiar/cuidador.
Técnicas e materiais de higiene bucal recomendados nos três
RESULTADOS E DISCUSSÃO
planos de tratamento:
O envolvimento do familiar/cuidador no tratamento odontológico
* ESCOVA DENTAL (Figura1): utilizar escova convencional (cae no cuidado com a higiene bucal dos pacientes com DA teve um
beça pequena e cerdas macias) e, se necessário, complementar a
papel importante nos resultados2,8 e contribuiu para a promoção
escovação com escovas interdentais. Nos casos onde há prejuízo
da saúde bucal deles7. É claro que o treino dos cuidadores é de
da habilidade motora, a escova elétrica é indicada.
fundamental importância, como conclui também o estudo de Saliba
* FIO DENTAL (figura 2): o uso do fio ou fita dental também se faz
et al realizado com cuidadores17.
necessário e, para aqueles cuja cognição está mais comprometida,
Os resultados desta pesquisa demonstraram que, nos estágios
o uso do segurador de fio dental é de grande ajuda.
intermediário e avançado, os pacientes se sentem mais seguros
* LIMPADOR LINGUAL (Figura 3): para remover restos de alimenestando sob o olhar de pessoas que eles conhecem e em que contos da língua ou saburra lingual (composta por restos de alimentos,
fiam, bem como quando mantêm contato físico com elas (segurar a
bactérias e células epiteliais descamadas)15, torna-se necessário
mão, por exemplo), resultados em consonância com o trabalho de
o uso de limpador lingual.
Gitto et al2. É certo que essa participação deve ser fruto de uma
* DENTIFRÍCIO (CREME OU GEL) E ENXAGUATÓRIO BUCAL: o
decisão tomada de comum acordo entre o paciente e familiar/cui-
12 | APCD SAÚDE | JUL | AGO | SET | 2011
Plano de
tratamento I
Plano de
tratamento II
Plano de
tratamento III
Referências bibliográficas
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4 pacientes
8 pacientes
39 pacientes
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Anamnese respondida
Anamnese respondida
Anamnese respondida
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pelo cuidador: relatos
pelo paciente: relatos
pelo paciente: relatos com
3. Vieira EB. Atividade da vida diária-AVD. In: Vieira EB. Manual de
precisos
com esquecimento/ligeira
ligeiro esquecimento
Gerontologia, 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2004. p. 41-42.
4. Paschoal SMP. Autonomia e independência. In: Papaléo-Netto M.
confusão
Tratado de Gerontologia, 2 ed. São Paulo: Atheneu; 2007. p. 609 - 621.
As famílias chamaram
Foram conduzidos ao
Procuraram o dentista
5. Goiato et al. Odontogeriatria e a Doença de Alzheimer. Pesq. Bras.
o dentista no domicílio
dentista pelo familiar
por vontade própria
Odontoped. Integr, João Pessoa, v.6, n.2, p. 207-212, mai./ago. 2006.
6. Fernandes CR, Ruiz Neto PP. O sistema respiratório e o idoso:
Queixa: incômodo/
Queixa:
Queixa:
implicações anestésicas. Revista Brasileira de Anestesiologia 2002;
agitação/gemido/reflexos
dor/incômodo ou
dor/incômodo
52 (4): 461.
de sucção e movimentos
observação do familiar
7- Henry RG. Alzheimer’s disease and cognitively impaired elderly:
involuntários da mandíbula
providing dental care. Journal of California Dental Association; 27, p.
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Proposta de tratamento:
Proposta de tratamento: Proposta de tratamento:
8. Messy J. A pessoa idosa não existe. Uma abordagem psicanalítica
para a família
para o paciente e família
para o paciente
da velhice. São Paulo: Editora Aleph. 1992.
Tratamento realizado por Tratamento realizado por Tratamento realizado por
9. Emendabili MET. Um estudo das perspectivas teórico-clínicas nas
completo e em ambulatório completo e em ambulatório completo e em domicílio
demências: sobre a relação linguagem, memória e sujeito [Dissertação].
São Paulo: LAEL – Pontifícia Universidade Católica; 2010.
Com sedação
Sem sedação
Sem sedação
10. Lier-DeVitto MF, Fonseca SC, Landi R. Vez e voz na linguagem: o
medicamentosa em 2
sujeito sob efeito de sua fala sintomática. In: Revista Kairós, 10(1).
pacientes - maleato de
São Paulo: EDUC; 2007. p. 19-34.
midazolan (Dormonid) na
11. Landi R. Falas Vazias - Língua, Referência e Sujeito nas Demências.
2007. Tese (Doutorado em Lingüística Aplicada e Estudos da Linguadose de 15 mg 1h antes
gem). LAEL - PUC, São Paulo.
do tratamento
12. Vieira EB. Motivação. In: Vieira EB. Manual de Gerontologia, 2 ed.
Presença do cuidador
Presença do cuidador
Presença do cuidador
Rio de Janeiro: Revinter; 2004. p. 221-222.
nas sessões: todas
nas sessões: todas
nas sessões: às vezes
13. Gwyther LP. Cuidados com portadores da doença de Alzheimer:
manual para cuidadores e casas especializadas, Trad. de Lílian Alicke.
Higiene
bucal:
Higiene bucal:
Higiene bucal: 34
Rio de Janeiro: Sindicato Nacional dos Editores de Livros; 1985.
somente pelo cuidador
8 com revezamento
realizaram sozinhos e
14. Dias MHMS. O dentista como parte integrante da equipe interdis(todos)
(todos)
cinco com revezamento
ciplinar do Serviço de Assistência Domiciliária. Rev Canal Científico
[periódico eletrônico] 2005 [citado em 2005 nov/dez]; 5(5). Disponível
em: http://www.editorasantos.com.br
15. Tárzia O. Halitose. 2 ed. Rio de Janeiro: Publicações científicas Ltda: 1996.
16. Dias MHMS. Odontologia Geriátrica: alterações orais na senescência e
dador. Visto do lado do familiar/cuidador, esse envolvimento, bem
na senilidade. In: Papaléo-Netto M. Tratado de Gerontologia, 2 ed. São Paulo:
como as orientações fornecidas pelo cirurgião-dentista, fez com
Atheneu: 2007. p. 537-546.
que eles se sentissem mais seguros quanto ao trato dos sujeitos
17. Saliba NA et al. Perfil de Cuidadores de idosos e percepção sobre saúde
18
acometido pela DA .
bucal. In: Interface – Comunic, Saúde, Educ, v.11, n 21, p. 39-50, jan/abr 2007.
8
Ao manter um trabalho relacional com o paciente, implicando-o
18. Goldfarb, DC. Demências. Clínica Psicanalítica. São Paulo: Casa do Psino tratamento, o cirurgião-dentista teve como resultado sua cooperacólogo. 2004.
ção12, isso porque pôde descobrir limitações e, conseqüentemente,
modos de manejá-las de forma a chegar num equilíbrio entre as
implicações do comprometimento cognitivo dos pacientes e as
demandas de tratamento odontológico.
Considera-se, pois, que os planos de tratamento odontológico
descritos acima constituem um protocolo inicial para atendimento
de pacientes acometidos pela doença de Alzheimer. Outros estudos
semelhantes a este podem ampliar este horizonte, desenvolvendo
uma perspectiva mais completa e cada vez mais específica ao
atendimento de pacientes com DA. Porém, a importância do trabalho relacional, descrito anteriormente e base dos atendimentos
que figuram nesta pesquisa, não deve sair da visão do clínico,
principalmente no campo da odontogeriatria.
Dra. Mirtes Helena Mangueira da Silva Dias
Mestre em Gerontologia pela Pontifícia Universidade Católica – São Paulo; Especialista em
Odontogeriatria pelo Conselho Federal de Odontologia e Especialista em Gerontologia SBGG.
[email protected]
CONCLUSÃO
A participação do familiar/cuidador, bem como o trabalho relacional implicando o paciente no atendimento clínico, constitui-se
em base fundamental para o sucesso terapêutico em todos os
estágios da doença de Alzheimer.
Dra. Suzana Carielo da Fonseca
Doutora e Mestre em Lingüística Aplicada e
Estudos da Linguagem pela Pontifícia Universidade Católica – São Paulo.
APCD SAÚDE | JUL | AGO | SET | 2011 | 13
DTM
Abordagens clínicas diante de um
deslocamento de disco articular
sem redução
A
s disfunções temporomandibulares (DTM) constituem
um conjunto de alterações nos músculos, nas articulações temporomandibulares (ATM), nos ligamentos,
dentes e ligamentos periodontais na região orofacial, apresentando caráter multifatorial e ocorrência cíclica.
As DTM podem ser do tipo muscular e/ou articular. Dentre as
disfunções articulares, são comuns os deslocamentos do disco
articular (estrutura fibrocartilaginosa que tem importante função
de conter a sobrecarga mastigatória e de manter a congruência
das superfícies articulares). Em condições de normalidade, o
disco articular está interposto entre a vertente anterior da cabeça da mandíbula e vertente posterior da eminência articular
do osso temporal. Hiperatividade muscular, frouxidão ligamentar,
traumas e microtraumas, excessiva ingremidade da eminência
articular e até a alteração na viscosidade do líquido sinovial
podem ser causas de um deslocamento anterior (mais comum)
de um ou de ambos os discos articulares.
Clinicamente, os deslocamentos podem ser com redução e
sem redução, agudos ou crônicos. O termo “redução” denota o
retorno do disco articular, durante a abertura bucal, da posição
anteriorizada à posição normal. Quando acontece o deslocamento anterior do disco, duas situações podem acontecer: 1)
a cabeça da mandíbula consegue transladar, mas, nesse movimento, há um choque da cabeça da mandíbula com a banda
posterior do disco, apresentando estalido (ruído articular) e
desvio na abertura para o lado afetado: deslocamento de disco
com redução; 2) a cabeça da mandíbula não consegue transladar
normalmente, pois o disco torna-se um obstáculo ao movimento, havendo deflexão para o lado afetado (condição unilateral)
(figura 1) ou limitação na abertura bucal (condição bilateral):
deslocamento de disco sem redução. Os deslocamentos sem
redução compreendem uma importante causa de dor articular
e de limitação na função mandibular.
Os pacientes podem apresentar melhora no quadro clínico
com o uso de placas oclusais, exercícios mandibulares, terapias
manuais, tratamento cirúrgico e, devido ao caráter remissivo, até
sem nenhum tratamento. Contudo as terapias clínicas indicadas
têm passado de uma abordagem reposicionadora do disco articular para uma conduta de caráter fisiologista, mais aceita na
atualidade, pautada principalmente na redução dos sintomas:
remissão da dor e retorno à função mandibular normal.
Em situações agudas (deslocamento de disco recente)
pode-se tentar a recaptura do disco articular por meio de uma
14 | APCD SAÚDE | JUL | AGO | SET | 2011
Figura 1: Paciente apresentando
deflexão mandibular para o lado direito
Figura 2: Placa protrusiva
Figura 3: Paciente fazendo uso de placa protrusiva
