Parte III - Esquistossomose

Parte III - Esquistossomose
26 - Esquistossomose e doenças associadas
José Roberto Lambertucci
Luciana Cristina dos Santos Silva
Izabela Voieta
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LAMBERTUCCI, JR., SILVA, LCS., and VOIETA, I. Esquistossomose e doenças associadas. In:
CARVALHO, OS., COELHO, PMZ., and LENZI, HL., orgs. Schitosoma mansoni e esquistossomose:
uma visão multidisciplinar [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2008, pp. 789-806. ISBN 97885-7541-370-8. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.
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26
José Roberto Lambertucci
Luciana Cristina dos Santos Silva
Izabela Voieta
Macrófago fagocitando bactérias.
Esquistossomose e
Doenças Associadas
A esquistossomose mansoni tem papel especial no desenvolvimento de infecções bacterianas e no
agravamento de outras doenças infecciosas. Durante o curso desta helmintíase, há imunomodulação da
resposta imune do hospedeiro, com variação na ocorrência da resposta ‘T helper 1’ (Th1) e ‘T helper 2’ (Th2),
levando à formação de granuloma, eosinofilia, hipersecreção de IgE e aumento da susceptibilidade a infecções
bacterianas e fúngicas.
A associação entre Schistosoma mansoni e a infecção por Gram-negativos encontra-se bem
documentada, e há evidências da importância do verme em infecções estafilocócicas, incluindo o
desenvolvimento de abscessos hepáticos piogênicos. As co-infecções S. mansoni-hepatites B ou C e
S. mansoni-HIV têm sido mais recentemente estudadas, assim como a modificação das manifestações alérgicas
em pacientes infectados pelo verme.
Esquistossomose e Doenças Associadas | 791
RESPOSTA TH1/TH2
O padrão de produção de citocinas pelos linfócitos T helper 1 e 2 (Th1 e Th2) foi originalmente
descrito em clones de células T-CD4+ de camundongos e posteriormente em células humanas. Linfócitos
Th1 produzem interleucina-2 (IL-2), interferon-gama (IFN-) e linfotoxina (LT), ao passo que células Th2
produzem IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13 (Mosmann & Sad, 1996).
A principal citocina efetora Th1, IFN-, tem duas funções-chave. Primeiramente, ativa os macrófagos,
potencializando sua ação microbicida. Em segundo lugar, o IFN- estimula a produção de anticorpos IgG
que se ligam a receptores Fc³ de alta afinidade e a proteínas do parasito, e representam portanto os
principais anticorpos envolvidos na opsonização e fagocitose de microorganismos. A resposta imune
dominante do sistema Th1 se associa freqüentemente a inflamação e lesão tecidual devido ao recrutamento
e ativação de leucócitos inflamatórios por TNF- e IFN-. A reação inflamatória típica, tipo hipersensibilidade
retardada, é geralmente o preço a ser pago pela proteção imunológica contra microorganismos como as
micobactérias. Algumas células Th1 adquirem capacidade citolítica, e as citocinas produzidas,
especialmente IL-2 e IFN-, promovem a diferenciação dos linfócitos CD8 em células citotóxicas ativas.
As citocinas mais marcantes do sistema Th2 são IL-4 e IL-5. A IL-4 constitui-se na maior indutora de
produção de IgE pelas células B, sendo assim a desencadeadora das reações mediadas por mastócitos. A
IL-5 é a principal citocina ativadora de eosinófilos, e camundongos com deficiências desta citocina mostram
defeitos na resposta anti-helmíntica. A produção destas duas citocinas pelo mesmo sistema imunológico
se traduz na concomitância freqüente de IgE e eosinófilos ativados nas reações imunes dominadas pelas
células Th2, como nas alergias e infecções helmínticas. Torna-se importante salientar que várias citocinas
produzidas pelas células Th2 têm ações antiinflamatórias. IL-4 e IL-13 antagonizam-se com a ação ativadora
de macrófagos do IFN-; IL-10 suprime diversas respostas dos macrófagos; e TGF- é antiproliferativo e
inibe a ativação de leucócitos. Desta forma, o resultado da ativação de Th2 é a inibição da inflamação
aguda e crônica, incluindo reações de hipersensibilidade retardada (Figura 1). Estes fatos sugerem a
hipótese de que o sistema Th2 agiria menos como efetor e mais como regulador das respostas imunológicas
(Mosmann & Sad, 1996; Kolmer & Platts-Mills, 1995; Allen & Maizels, 1996).
O equilíbrio entre as respostas Th1 e Th2 a um agente infeccioso pode influenciar tanto o crescimento
do patógeno quanto a sua imunopatologia. Reconhece-se hoje que a resistência a vários organismos
intracelulares, incluindo bactérias, protozoários e fungos, encontra-se ligada à indução da resposta Th1
e, em particular, às citocinas ativadoras de macrófagos, IFN- e TNF-. Em contraste com os
microorganismos intracelulares, os patógenos extracelulares, particularmente helmintos, desencadeiam
típicas respostas do tipo Th2, que podem ser lesivas ao hospedeiro, contribuindo para a formação de
granulomas, hipereosinofilia e superinfecção por bactérias e/ou fungos.
Reações alérgicas envolvendo IgE e mastócitos são secundárias ao desenvolvimento e ativação de
células Th2 alérgeno-específicas. Indivíduos com atopia grave têm altos títulos de IgE sérica total e
alérgeno-específica (Kolmer & Platts-Mills, 1995).
A síndrome hiper-IgE, como originalmente descrita por Buckley, Wray & Belmaker (1972), consistia
em susceptibilidade a infecções, particularmente estafilocócicas, e níveis extremamente altos de IgE
sérica (> 2.000 ng/ml). Posteriormente foi demonstrado que pessoas com esta desordem têm também
um defeito quimiotáxico nos neutrófilos, que poderia se atribuir a uma propriedade inibitória da
quimiotaxia pela histamina.
792 | Schistosoma mansoni E ESQUISTOSSOMOSE: UMA VISÃO MULTIDISCIPLINAR
Figura 1 – O delicado equilíbrio da resposta imunológica Th1/Th2 do hospedeiro. Em indivíduos alérgicos ou
com infecção por helmintos há predomínio da resposta imune Th2 com eosinofilia e hiperimunoglobulinemia
E. A imunoglobulina E (IgE) induz a liberação de mediadores que causam prurido (histamina, leucotrienos).
Quando as citocinas Th2 são ativadas, elas inibem o braço Th1 do sistema imune. CCA: célula apresentadora
de antígenos; HR: hipersensibilidade retardada; IL-2: interleucina-2; -IFN: gama-interferon; IL-5: interleucina5; IL-4: interleucina-4
Fonte: Lambertucci et al. (2001).
A associação entre infecção e atopia tem sido exaustivamente investigada. Pacientes com dermatite
atópica têm altas taxas de colonização por bactérias patogênicas. Por exemplo, Staphylococcus aureus,
encontrado em 5% dos indivíduos-controle, pode ser isolado da pele anormal em mais de 90% dos pacientes
com dermatite atópica (Hanfin & Rogge, 1977; Berger et al., 1980).
As parasitoses compartilham algumas características das doenças alérgicas. Na esquistossomose
aguda há um estado de hipersensibilidade evidenciada por manifestações cutâneas pruriginosas (dermatite
cercariana, angioedema, urticária) e dados laboratoriais (eosinofilia e elevação do nível sérico de IgE).
ESTAFILOCOCCIA E ABSCESSO HEPÁTICO PIOGÊNICO
Abscessos hepáticos bacterianos são relativamente incomuns em países desenvolvidos, a despeito
da ocorrência freqüente de colecistite, apendicite e diverticulite, fontes comuns de infecção bacteriana
para o fígado.
Esquistossomose e Doenças Associadas | 793
Antes dos antimicrobianos, a apendicite, com semeadura bacteriana do fígado através da veia porta,
era causa freqüente daqueles abscessos. Abscessos hepáticos piogênicos secundários a doenças intestinais
são bem reconhecidos em pacientes com uma variedade de afecções, incluindo doença de Crohn e
diverticulite. Traumas penetrantes do fígado também podem iniciar abscessos. O abscesso piogênico do
fígado é geralmente polimicrobiano. Bacilos entéricos Gram-negativos, usualmente Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Streptococcus fecalis e Proteus vulgaris têm sido obtidos da maioria das culturas
destas coleções (McDonald et al., 1984). Abscessos hepáticos por Staphylococcus aureus encontram-se
geralmente associados a microabscessos em outros órgãos, como parte da disseminação hematogênica
generalizada em pessoas com deficiência da resposta imune.
Graham & Orr (1950) descreveram o caso de um oficial do exército inglês que desenvolveu um
abscesso hepático por S. aureus associado à esquistossomose, e sugeriram que o dano hepático causado
pela helmintíase poderia ter aberto o caminho para uma infecção piogênica secundária (Figuras 2, 3, 4).
A esquistossomose aguda foi implicada na gênese de abscessos piogênicos e da infecção estafilocócica
(Pearce et al., 1991; Lima & Maluf, 1995; Teixeira et al., 1996). Lambertucci et al. (1990) descreveram os
casos de duas crianças com pústulas cutâneas e esquistossomose aguda, que também desenvolveram
abscessos hepáticos por S. aureus.
Figura 2 – Tomografia computadorizada do abdômen. A seta preta aponta a presença de abscesso
hepático por estafilococos em paciente com esquistossomose. B = baço
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Figura 3 – Drenagem de abscesso hepático por punção percutânea com agulha grossa
Figura 4 – Granuloma com ovo de Schistosoma mansoni no centro em fragmento de biópsia hepática do
paciente mostrado na Figura 2
Esquistossomose e Doenças Associadas | 795
Em um modelo experimental, Lambertucci et al. (2001) mostraram que 77% dos camundongos
co-infectados por S. mansoni e S. aureus desenvolveram múltiplos abscessos hepáticos, ao passo que
nenhuma lesão piogênica foi detectada no fígado dos animais-controle, infectados exclusivamente por
S. mansoni ou exclusivamente por S. aureus ou sem nenhuma das duas infecções (Figura 5).
Figura 5 – Verme adulto de Schistosoma mansoni morto no fígado de camundongo infectado com
Staphylococcus aureus (setas pequenas). A seta maior aponta colônias de Staphylococcus aureus em
torno do verme
Os prontuários médicos de cinqüenta pacientes com abscesso hepático piogênico, admitidos em três
hospitais gerais de Belo Horizonte, Minas Gerais, durante um período de dez anos, foram analisados
retrospectivamente por Lambertucci et al. (1991). Avaliaram-se informações demográficas, queixas principais,
achados clínicos e laboratoriais e resposta terapêutica. A idade dos pacientes variou de dois a 79 anos (41%
eram menores de 15 anos). As principais queixas iniciais foram febre e dor abdominal. Observou-se eosinofilia
em 15 casos (30%). Realizou-se o exame parasitológico das fezes em 28 pacientes e, em 20 (71%), os
seguintes agentes foram encontrados: S. mansoni (36%), Strongyloides stercoralis (21%), Ascaris lumbricoides
(18%), Entamoeba histolytica (4%). A ultra-sonografia abdominal teve papel fundamental no diagnóstico e
tratamento do abscesso hepático, identificando e orientando a drenagem percutânea das coleções (Figura 3).
Cultura do material obtido por cirurgia ou aspirado percutâneo em trinta pacientes mostrou: S. aureus (14
casos), S. viridans (dois casos), bactérias Gram-negativas (cinco casos), associação de bactérias Gramnegativas e Gram-positivas (dois casos). Dois entre cinco pacientes submetidos à biópsia hepática
apresentaram o granuloma necrótico exsudativo da esquistossomose. Os autores concluíram que a
esquistossomose e as larvas migrantes de outras parasitoses (A. lumbricoides, S. stercoralis, Toxocara)
podem ser um fator predisponente ao desenvolvimento de abscesso hepático piogênico.
796 | Schistosoma mansoni E ESQUISTOSSOMOSE: UMA VISÃO MULTIDISCIPLINAR
Sugerem-se algumas possíveis explicações para a associação de esquistossomose e abscesso hepático
piogênico (Lambertucci et al., 1990, 1997, 1998; Lambertucci, 1993, 1996; Mahmoud & Awad, 2000):
a necrose hepática causada pelos ovos ou vermes mortos de S. mansoni poderia ser colonizada
pela bactéria;
há uma deficiência transitória da imunidade celular na fase aguda da esquistossomose em modelos
animais (Araújo et al., 1977);
há vários relatos, na literatura, de casos de infecção recorrente por S. aureus na presença de altos
níveis séricos de IgE (Lambertucci, 1996; Galandiuk, Gardner & Heinzelmann, 1995), e altos níveis
de IgE têm sido identificados na esquistossomose aguda.
Atualmente, em países desenvolvidos, abscessos hepáticos piogênicos são mais freqüentemente
descritos em adultos ou indivíduos mais velhos, particularmente naqueles com doença obstrutiva do
tracto biliar, que favorece a infecção bacteriana. Em algumas áreas do Brasil, entretanto, abscessos
piogênicos do fígado têm sido mais freqüentemente observados em jovens abaixo dos 15 anos de idade, e
S. aureus tem sido a principal bactéria obtida de aspirados destes abscessos (Lambertucci et al., 2001,
1998; Lambertucci, 1993, 1996), o que pode se justificar pelos altos níveis de infecção esquistossomótica
e por outras parasitoses com larvas migrantes.
ENTEROBACTÉRIAS
Bacteriemia persistente por Salmonella tem sido descrita em associação com a infecção por S. mansoni
(Neves & Martins, 1967; Salih et al., 1977). Doença febril indolente, bacteriemia por uma das várias
espécies do gênero Salmonella e esquistossomose crônica ativa mostram-se como as características mais
comuns desta síndrome clínica (Lambertucci et al., 2000). Ela acomete homens de idade entre dez e trinta
anos. As queixas geralmente consistem em fadiga, astenia, perda de peso e febre. Mesmo com a bacteriemia
instalada há vários meses, os pacientes não se revelam toxêmicos. Hepatoesplenomegalia tem sido descrita
na maioria dos casos, mesmo nos pacientes com a forma intestinal da esquistossomose. Edema e petéquias
de membros inferiores são comuns. Infecções localizadas, como a osteomielite na anemia falciforme, e
colecistite crônica, não ocorrem. As características clínicas de tal associação peculiar têm sido descritas
como mais semelhantes ao calazar do que à febre tifóide (Lambertucci et al., 1991).
Salmonella é facilmente identificada no sangue; em 25% dos casos ela tem sido isolada também em
fezes ou urina. O teste de Widal, positivo em 25% dos casos, não auxilia no diagnóstico da síndrome
(Lambertucci et al., 1985). A eosinofilia aumenta após antibioticoterapia.
A bactéria se aloja no tegumento ou no trato intestinal de vermes adultos de S. mansoni. O papel do
esquistossomo como fonte e veículo de infecção por Salmonella tem sido sugerido (Lo Verde, Amento &
Higashi, 1980), e foi descrita a redução de anticorpos contra S. typhi e S. cholerasuis no soro de pacientes
com esquistossomose hepatoesplênica quando comparados a controles normais (Rocha, Kirk & Heary,
1971; Muniz-Junqueira et al., 1996).
Quando diagnosticada a bacteriemia adequadamente, a mortalidade é baixa e a resposta terapêutica, eficaz. Entretanto, bacteriemia recorrente por Salmonella mostra-se comum quando a doença esquistossomótica
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de base não é tratada. O tratamento eficaz da esquistossomose com esquistossomicidas priva a Salmonella
de seu foco favorável de crescimento e elimina ambas as infecções em mais de 90% dos casos (Lambertucci
et al., 1985) (Figura 6).
Figura 6 – Microscopia de varredura mostra salmonela na cutícula do verme (Schistosoma mansoni)
Observa-se freqüentemente o envolvimento renal em pacientes com a associação S. mansoniSalmonella. Pelo menos dois padrões clínicos e histológicos de acometimento renal foram descritos.
Barsoum et al. (1977), no Egito, categorizaram seus casos positivos para Salmonella em dois grupos:
aqueles com evidências clínicas, laboratoriais e histológicas de nefropatia intersticial, sem
envolvimento glomerular, que provavelmente resultaram de pielonefrite por Salmonella – estes
achados não foram confirmados por um estudo brasileiro (Lambertucci et al., 1988), e antes de
aceitá-lo seria desejável se definir a importância da infecção concomitante por S. haematobium nos
achados patológicos relatados em pacientes egípcios;
aqueles com doença glomerular sobreposta, geralmente glomerulonefrite proliferativa com ausência
ou mínimo espessamento da membrana basal, manifestada clinicamente por síndrome nefrítica
(Lambertucci et al., 1988).
Também tem sido descrita a associação entre S. mansoni e Escherichia coli (Teixeira, Bina & Barreto,
1976; Farid, Trabolsi & Hafez, 1984). Após alguns meses de ataques febris o tratamento com co-trimoxazole
ou amoxicilina seguido de drogas esquistossomicidas resultou em cura. Rocha, Motta & Rebouças (1968)
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inocularam E. coli em camundongos previamente infectados por S. mansoni e observaram bacteriemia e
abscessos hepáticos no grupo experimental. A formação dos abscessos foi interpretada como secundária
em relação à colangite supurativa.
Já que a maioria das bactérias Gram-negativas parasita e mata os esquistossomos, não se espera
um aumento no número de casos de bacteriemia por outros Gram-negativos além de Salmonella (Ottens
& Dickerson, 1972).
HEPATITES VIRAIS
Hepatite B
Nos pacientes com esquistossomose hepatoesplênica observou-se maior prevalência do antígeno de
superfície da hepatite B do que em pessoas com outras formas da esquistossomose ou indivíduos sem a
infecção helmíntica (Lambertucci, 1993).
Reconhece-se que a infecção esquistossomótica sozinha não produz cirrose ou hepatite crônica ativa.
Sugeriu-se que a interação entre o vírus da hepatite B (VHB) e a infecção por S. mansoni poderia se associar
à doença hepática crônica mais grave (Bassily et al., 1979). Estudos com biópsia hepática revelaram aumento
significativo de hepatite crônica e descompensação hepática em indivíduos infectados por S. mansoni (Lyra,
Rebouças & Andrade, 1976; Chen & Mott, 1988). Os pacientes com S. mansoni-hepatite B desenvolvem mais
freqüentemente icterícia, ascite refratária e falência hepática. Seu manejo clínico é mais difícil e o prognóstico
mais reservado que na esquistossomose hepatoesplênica crônica exclusiva.
Alguns argumentos procuram justificar a associação entre S. mansoni e a hepatite B:
imunossupressão celular resultante da infecção esquistossomótica (Lyra, Rebouças & Andrade,
1976; Colley et al., 1986);
baixos níveis socioeconômico e educacional, que aumentam o risco de exposição;
tratamentos freqüentes com drogas endovenosas ou hemotransfusões (Madwar, El-Tahawy &
Strickland, 1989).
A associação entre S. mansoni e hepatite B tem sido questionada por alguns investigadores (Serufo
et al., 1997). Domingo et al. (1983) não encontraram diferença na exposição ao VHB e na positividade
para o antígeno de superfície da hepatite B entre indivíduos infectados por S. japonicum, incluindo
formas hepatoesplênicas, e pessoas sem esquistossomose, em população não hospitalar. A falta de
associação entre a esquistossomose mansoni e a hepatite B também foi relatada no Egito (Hyams et al.,
1986; Eltoum et al., 1991).
Em resumo, em estudos hospitalares, o estado de portador do VHB em pacientes com esquistossomose
hepatoesplênica mostrou-se maior que em indivíduos-controle. Entretanto, em estudos de campo, a
associação entre estes organismos não foi encontrada (Serufo et al., 1997). Futuras observações, com
estudos bem delineados, serão necessárias para o esclarecimento desta controvérsia.
Hepatite C
Hepatite C e esquistossomose estão associadas à inflamação hepática, mas são caracterizadas
por mecanismos imunológicos diferentes. A esquistossomose, como muitas doenças parasitárias,
Esquistossomose e Doenças Associadas | 799
caracteriza-se por resposta predominante do tipo Th2, associada a granulomas hepáticos. Na hepatite C
a resposta é do tipo Th1, induzindo dano hepático e clareamento viral (Sobue et al., 2001). O resultado
final é, portanto, morfológica e funcionalmente diferente (Blanton et al., 2002).
A esquistossomose produz um padrão distinto de fibrose hepática que segue os tratos portais, o que
resulta em distensão venosa e hipertensão portal, com função hepática intacta. Em contraste, a hepatite
C associa-se a cirrose (destruição de células hepáticas, desorganização da arquitetura e função, hipertensão
portal) e carcinoma hepatocelular.
A co-infecção esquistossomose-hepatite C mostra-se comum no Egito (Kamel et al., 1994; Angelico
et al., 1997), no Brasil e em outros países em desenvolvimento (Pereira et al., 1995).
Em estudo prospectivo realizado no Egito (Kamal et al., 2000), demonstrou-se que pacientes com
hepatite C e infecção por S. mansoni apresentam doença hepática mais avançada, títulos mais elevados
de HCV RNA, predominância do genótipo 4 e atividade histológica mais elevada. Houve também quadro de
progressão para cirrose, carcinoma hepatocelular e mortalidade mais alta durante o seguimento. A
esquistossomose parece também diminuir a eficácia do interferon-alfa no tratamento da hepatite C (Blanton
et al., 2002). Pacientes co-infectados apresentaram níveis séricos de citocinas do tipo Th2 (IL-10 e IL-4)
mais elevados, níveis mais baixos de citocinas do tipo Th1 (IFN-) e níveis mais baixos de células T-CD4
específicas para o HCV, em comparação com os indivíduos com infecção somente pelo vírus da hepatite C
(Kamal et al., 2001).
Um estudo de corte transversal no Egito demonstrou o efeito da co-infecção por S. mansoni e vírus
da hepatite C na diferenciação e manutenção da memória das células T específicas do HCV (Elrefaei et al.,
2003). Os fatores que influenciam a geração e manutenção de células de memória T-CD8+ não estão
completamente entendidos. A homeostase da memória das células T é dinâmica e regulada por vários
estímulos, incluindo citocinas e antígenos de histocompatibilidade maior (MHC). Observou-se significativa
redução das células de memória T-CD27 e T-CD28 (diferenciação tardia) nos indivíduos co-infectados,
comparados àqueles com infecção somente pelo HCV. Em contraste, não houve diferença significativa nas
células T-CD27+/T-CD28+ (diferenciação precoce), que são específicas do HCV, entre os dois grupos. Estes
achados podem contribuir para entender as diferenças observadas na maturação da memória viral específica
e na replicação viral (Ahmed & Gray, 1996; Appay et al., 2002; Lieberman, Manjunath & Shankar, 2002),
assim como na patogênese viral (Elrefaei et al., 2003).
A associação entre hepatite C e esquistossomose merece maiores investigações para melhores
esclarecimentos no que diz respeito às alterações imunológicas e à evolução, prognóstico e tratamento.
Vale lembrar que o genótipo HCV mais comum no Egito é o 4, diferentemente dos países ocidentais e do
Japão. No Brasil, o genótipo 1 é o mais prevalente, devendo ser avaliada em nosso meio a importância
deste genótipo na co-infecção com S. mansoni.
HIV
O conhecimento acumulado sobre a imunologia da infecção por S. mansoni e dos efeitos do HIV no
sistema imune prenunciavam a provável interação entre as duas infecções. A infecção pelo HIV causa
falência progressiva do sistema imune, com queda gradual dos linfócitos CD4 e comprometimento da
imunidade celular. A resposta Th2 encontra-se reduzida em pacientes esquistossomóticos portadores do
HIV (Mwinzi et al., 2001).
800 | Schistosoma mansoni E ESQUISTOSSOMOSE: UMA VISÃO MULTIDISCIPLINAR
É possível considerar várias áreas de interesse clínico neste novo cenário (Lambertucci & Neves, 1993):
A depressão da imunidade celular no hospedeiro reduz a resposta granulomatosa aos ovos de
S. mansoni. Camundongos infectados experimentalmente com S. mansoni e imunossuprimidos
por drogas ou timectomia desenvolveram hepatite difusa e grave. Climent et al. (1994) relataram
os achados histopatológicos de necropsias de cem pacientes com Aids que morreram em Porto Rico
de 1982 a 1991. Dez dos cem pacientes tinham esquistossomose mansoni e todos mostravam
reação tecidual granulomatosa ou inflamatória mínima. Lambertucci & Neves (1993) relataram
completa ausência de resposta granulomatosa aos ovos e necrose hepática grave em um paciente
que havia morrido com a associação Salmonella-S. mansoni e no qual se identificou também,
após a necropsia, tuberculose disseminada e ovos de S. mansoni distribuídos em vários órgãos. A
migração dos vermes a diferentes órgãos do corpo humano poderia explicar o achado de um
grande número de ovos em localizações não usuais. Esta hipótese implica que o sistema imune
mostra-se importante no confinamento dos vermes adultos de S. mansoni nos vasos mesentéricos.
O papel da resposta imunológica dos linfócitos T-CD4 na reinfecção por S. mansoni foi avaliado
por Karanja et al. (2002) em população altamente exposta à esquistossomose no Quênia. Portadores
do HIV com baixas contagens de CD4 mostraram maior suscetibilidade à reinfecção pelo verme.
Lambertucci, Rayes & Gerspacher-Lara (1998) descreveram os casos de dois jovens com bacteriemia
por Salmonella, esquistossomose ativa e síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids). A sua
apresentação clínica compreendia sinais e sintomas não específicos, como fadiga, astenia, perda
de peso, diarréia, febre prolongada e hepatoesplenomegalia. Em um dos pacientes, a biópsia hepática
mostrou granulomas mal-formados circundando ovos de S. mansoni e hepatite moderada. O
tratamento exclusivo da esquistossomose induziu melhora clínica consistente, com cura eventual
tanto da infecção por Salmonella quanto por S. mansoni. O reconhecimento da associação entre
Salmonella e S. mansoni em pacientes com Aids não deve ser fácil, porque a apresentação clínica
(diarréia, febre prolongada, hepatoesplenomegalia e perda de peso) é também descrita em pacientes
exclusivamente portadores de Aids. O diagnóstico da associação entre as duas infecções mostra-se
importante porque o tratamento da esquistossomose altera completamente o curso da doença,
melhorando o prognóstico desta bacteriemia que, de outra forma, seria fatal. Nobre et al. (2003),
ao estudarem vinte pacientes com Aids necropsiados, encontraram dois pacientes com
esquistossomose disseminada associada à tuberculose miliar. Em um desses dois pacientes havia
perfuração intestinal atribuída à tuberculose. Os autores observaram ainda a presença de ovos em
vários órgãos e nos dois casos os ovos não eram circundados por granulomas. Em um deles o
exame das fezes não revelou ovos de S. mansoni.
A eliminação de ovos se reduz drasticamente em camundongos experimentalmente infectados com
S. mansoni e imunossuprimidos por drogas ou timectomia (Doenhoff et al., 1986). O granuloma bem
formado facilita a migração dos ovos nos tecidos do hospedeiro. Sem a formação do granuloma,
os ovos de S. mansoni não atingem (ou o fazem apenas em pequeno número) o lúmen intestinal. O
diagnóstico da esquistossomose, baseado no exame parasitológico de fezes, neste contexto, deve
ser revisto. Biópsia retal ou hepática, e teste de Elisa para antígenos circulantes devem representar
alternativas ao exame parasitológico de fezes, nestes casos. Estudos em pacientes com Aids e
baixa contagem de células CD4 são necessários para se avaliar melhor esta hipótese.
Esquistossomose e Doenças Associadas | 801
A eficácia dos esquistossomicidas mostra-se reduzida em camundongos infectados por S. mansoni
e imunossuprimidos por timectomia (Lambertucci, Moda & Doenhoff, 1989; Doenhoff et al., 1991).
Falência da resposta ao oxamniquine ou ao praziquantel, em doses usuais, é esperada no hospedeiro
imunossuprimido infectado por S. mansoni.
Lawn et al. (2000) não observaram redução da carga viral plasmática em pacientes co-infectados por
S. mansoni e HIV após o tratamento com praziquantel. Entretanto, estes achados não se correlacionaram
à progressão clínica da doença esquistossomótica ou da infecção pelo HIV. Apesar de o tratamento da
helmintíase não ter se associado à redução da carga viral do HIV, o estudo não exclui a possibilidade de
um efeito adverso da infecção helmíntica na patogênese do HIV. Dessa forma, os autores recomendam que
o diagnóstico e o tratamento da esquistossomose sejam feitos o mais brevemente possível nestes pacientes,
a fim de se evitar o desenvolvimento de formas crônicas da helmintíase e doença grave, a qual, por sua
vez, reduziria ainda mais os níveis de CD4 (Colley et al., 1983; Kalinkovich et al., 1998).
ATOPIA E ASMA
A atopia se caracteriza pelo aumento dos níveis séricos de IgE total e específica para alérgenos ambientais
comuns, e pela evidência in vivo de hipersensibilidade imediata mediada pela IgE (Burrows et al., 1989). A
resposta alérgica encontra-se diminuída nas infecções helmínticas. Apesar de o mecanismo da redução da
resposta aos alérgenos não ter sido identificado, especula-se que os altos níveis de IgE, o bloqueio do Fc dos
mastócitos pela IgE policlonal e as altas concentrações de IgG antígeno-específico possam participar deste
fenômeno (Hussain, Poindexter & Ottensen, 1992; Araújo et al., 1996; King, Medhat & Malhotra, 1996; Linch
et al., 1998; Weiss, 2000). Entretanto, não há evidência de que as verminoses reduzam a prevalência da
atopia, incluindo asma (Catapani et al., 1997; Medeiros et al., 2003).
Demonstrou-se associação inversa entre a positividade nos resultados do teste cutâneo para alérgenos
da poeira doméstica e a carga parasitária de S. mansoni (Araújo et al., 2000). Estudo de Medeiros et al.
(2003) demonstrou que pessoas asmáticas infectadas por S. mansoni apresentaram um curso mais leve da
asma que controles asmáticos sem esquistossomose. Curiosamente, apesar de os vermes induzirem uma
resposta Th2, tem sido demonstrado que oligossacarídeos têm papel importante neste fenômeno, por meio
da indução da produção de IL-10. Estes oligossacarídeos são mais freqüentemente encontrados na infecção
por S. mansoni que nas outras helmintíases (Velupillai et al., 2000; Royer et al., 2001). Uma vez que a
esquistossomose se associa à grande produção de IL-10, a qual pode modular a reação de hipersensibilidade
mediante redução da liberação de histamina pelos mastócitos, é possível que este mecanismo explique a
menor resposta a alérgenos e o abrandamento do curso da asma nos esquistossomóticos. Estudos que
identifiquem antígenos esquistossomóticos que possam funcionar como moduladores da resposta imunológica
podem contribuir para a redução da morbidade das doenças atópicas.
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