relação entre a perda óssea periodontal e a

R. Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Número 03
RELAÇÃO ENTRE A PERDA ÓSSEA PERIODONTAL E A
RESPOSTA CLÍNICA DA POLPA DENTAL AO ESTÍMULO
TÉRMICO
Relation between periodontal bone loss and clinical response of dental pulp to thermal stimulation
Benedicto Egbert Corrêa de Toledo1, Elizangela Partata Zuza2, Ana Emília Farias Pontes2, Juliana Rico Pires2, Ana Luiza
Vanzato Carrareto3, Osvaldo Eduardo Aielo4
RESUMO
O objetivo deste estudo foi verificar a inter-relação existente entre polpa e periodonto, avaliando-se a sensibilidade pulpar em dentes com diferentes graus de perda óssea
periodontal. Avaliou-se 98 dentes uniradiculares, portadores de periodontite crônica não tratada, isentos de cárie,
atrição, erosão ou restaurações, quanto à Perda Óssea
Periodontal (PO) e presença/ausência de Sensibilidade Pulpar
(SP). A PO foi registrada, considerando-se uma distância
radiográfica da crista óssea à junção cemento-esmalte (JCE)
> 2 mm e, classificada em leve (3 a 4 mm), moderada (5 a
6 mm) ou severa (> 6 mm). A SP foi verificada por um teste
de estímulo a frio, utilizando-se um controle positivo contra-lateral. Os dados foram analisados estatisticamente pelo
teste de Qui-quadrado (X2). Os achados mostraram SP positiva, respectivamente em 100% das PO leves e moderadas, enquanto a SP negativa esteve presente em 48% das
PO severas. O valor de X2 (25, 104) foi significante porque p
< 0,0001, com 2 graus de liberdade. Diante dos limites
deste estudo, sugere-se haver uma associação entre o grau
de perda óssea e a resposta ao teste de sensibilidade pulpar.
UNITERMOS: perda óssea alveolar, Teste da polpa dental, Doença periodontal, Doença da polpa dental. R
Periodontia 2008; 18:63-68.
Recebimento: 30/04/08 - Correção: 23/06/08 - Aceite: 31/07/08
INTRODUÇÃO
A Academia Americana de Periodontia (AAP) incluiu na Classificação das Doenças Periodontais e
Condições Decorrentes (Armitage, 1999), um grupo
de lesões periodontais-endodônticas combinadas,
quando dentes com periodontite também apresentam lesões endodônticas (Lang et al., 1999). Essa
terminologia adotada pela AAP não elimina as
indefinições das utilizadas até o momento, já que
não é baseada na etiologia inicial e, não diferencia
aquelas lesões que são primariamente pulpares ou
periodontais em sua origem, daquelas que são produzidas tanto por doença periodontal quanto pulpar,
com a unificação de duas lesões distintas (Simon et
al., 1972; Bergenholtz & Hasselgren, 1997; Meng,
1999).
É importante, portanto, estabelecer o diagnóstico apropriado dos vários distúrbios que afetam o
tecido pulpar e periodontal, isolados ou combinados, considerando-se especialmente a necessidade
de um diagnóstico diferencial (Toledo et al., 2001).
O diagnóstico das diferentes possibilidades da presença de uma inter-relação periodontal-endodôntica,
deve ser baseado na combinação da história obtida
do paciente, dos achados do exame clínico, das observações radiográficas e do resultado de algum tes63
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te adicional. Estes testes geralmente estão relacionados à
determinação da presença ou ausência de sensibilidade
pulpar (Christie & Holthuis, 1990; Becerra, et al, 1993), à utilização de contrastes radiográficos (Mandel, et al, 1993;
Meng, 1999), ao tipo de comunicação com a margem
gengival (Belk & Gutmann, 1990; Guldener & Langeland,
1988; Mandel, et al, 1993) e às análises microbiológicas (Trope
et al., 1988).
De acordo com Hirsch & Clarke (1993), a patologia pulpar
pode ocasionar lesões severas em qualquer nível do
periodonto e, não somente no ápice radicular. Meng (1999)
também confirma existir uma ampla evidência de que a infecção pulpar potencialmente influencia o periodonto em
outras localizações além do ápice radicular, freqüentemente
em volta da abertura de um canal acessório lateral à raiz ou
na região de furcas (Zehnder et al., 2002).
O papel da infecção endodôntica como um fator de risco local modificante da doença periodontal foi analisado em
alguns estudos clínicos (Jansson et al, 1993; Jansson et al.,
1995a; Jansson et al., 1995b; Jansson & Ehnevid, 1998).
Estes autores verificaram que em dentes uniradiculares, com
lesão radiolúcida periapical, havia presença de bolsas
periodontais profundas e extensa perda óssea radiográfica.
Em um estudo retrospectivo, Santiago et al. (2005) verificaram que o estado de sensibilidade da polpa parece influenciar as condições do osso de suporte dentário, já que os
dentes com polpa necrosada mostraram maior porcentagem
de osso apical rarefeito, bem como maior perda do nível da
crista óssea.
Levando-se em consideração a atuação da doença
periodontal sobre a resposta pulpar, poucos estudos são
encontrados na literatura. Czarnecki & Shilder (1979) compararam polpas de dentes hígidos, livres de cáries,
periodontalmente saudáveis, com polpas de dentes semelhantes, mas acometidos por doença periodontal. Os autores observaram que a polpa dos dentes hígidos, livres de
cárie e com periodontite, estava histologicamente dentro dos
limites de normalidade, independentemente da severidade
da doença periodontal. Em contrapartida, Langeland et al.
(1974) estudaram, histologicamente, a polpa de 60 dentes
livres de cáries, com diferentes graus de periodontite e, demonstraram que mudanças histológicas podem ocorrer nos
tecidos pulpares quando a doença periodontal está presente, entretanto, a necrose pulpar só ocorreria com o
envolvimento do forame apical.
Como muito bem salientam Zehnder et al. (2002), existe
uma clara ausência de documentação recente que esclareça
a relação entre as alterações periodontais e endodônticas e,
no dizer de Harrington et al. (2003), duas questões básicas
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ainda precisam de esclarecimento: se a periodontite causa
necrose pulpar e se um dente desvitalizado pode ser causa
de uma doença periodontal.
Dessa forma, o objetivo
deste estudo foi verificar a inter-relação entre polpa e
periodonto, avaliando-se a sensibilidade pulpar em dentes
com diferentes graus de perda óssea periodontal.
MATERIAL E MÉTODO
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universtário da Fundação Educacional de
Barretos, processo no 047/2006. Os pacientes só foram incluídos na pesquisa após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram avaliados 98 dentes uniradiculares, selecionados
de pacientes que procuraram a Clínica de Periodontia do
Curso de Odontologia da UNIFEB para tratamento
periodontal, com idades entre 18 e 40 anos, independente
de sexo ou raça. Para serem incluídos no estudo, os dentes
deveriam apresentar os seguintes requisitos: serem portadores de periodontite crônica, isentos de cárie ou restaurações, atrição ou erosão, trauma oclusal e, não terem recebido tratamento periodontal há menos de 6 meses.
Radiograficamente, os dentes que apresentavam calcificação
ou atresiamento pulpar foram excluídos do estudo.
Um examinador (EPZ) foi calibrado para a medição dos
parâmetros periodontais, enquanto o outro (ALVC) para a
avaliação da sensibilidade pulpar. Os critérios foram explicados e um treinamento foi realizado, considerando um examinador experiente como “padrão ouro”.
A determinação do estado periodontal foi verificada com
a utilização dos seguintes parâmetros clínicos: presença ou
ausência de placa, presença ou ausência de sangramento
gengival ou à sondagem, profundidade clínica de sondagem,
recessão gengival e nível de inserção clínica. A presença de
periodontite crônica foi considerada positiva quando o
dente apresentasse uma perda de inserção e > 3 mm e profundidade clinica de sondagem e > 4 mm (Al-Zahrani,
et al., 2003).
Após as medições periodontais, verificou-se a presença
ou ausência de sensibilidade pulpar (SP), com auxílio de um
teste de estímulo a frio Endo Frost (Cold Spray, ROEKO, P.O.
Box 1150, Langenau, Germany). Para aplicação do teste, inicialmente realizou-se isolamento relativo com rolo de algodão e secagem do elemento dental. Em seguida, utilizou-se
uma pinça clínica e uma bolinha de algodão pequena, a qual
foi embebida com o jato de ar frio (ativada pela pressão da
válvula por aproximadamente 3 segundos) e colocada na
parte central da coroa dental, no terço cervical (Donald et al,
1994). Um controle positivo contra-lateral (uniradicular) foi
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Tabela 1
FREQÜÊNCIA DA RESPOSTA PULPAR AO ESTÍMULO DE ACORDO COM O GRAU DE PERDA ÓSSEA RADIOGRÁFICA
(LEVE: 3 A 4 MM; MODERADA: 5 A 6 MM; SEVERA: >6MM)
No de dentes com
sensibilidade positiva (%)
No de dentes com
sensibilidade negativa (%)
Leve
10 (100%)
0 (0%)
Moderada
26 (100%)
0 (0%)
Severa
32 (52%)
30 (48%)
Perda Óssea
Radiográfica
Teste Qui-quadrado com X2 = 25,104; 2 graus de liberdade; p < 0,0001.
considerado para avaliar a sensibilidade do paciente ao estímulo. Caso o dente contra-lateral não respondesse ao estímulo, um outro dente vizinho era testado.
Para a avaliação do grau de perda óssea periodontal (PO),
realizou-se tomadas radiográficas dos dentes selecionados,
utilizando-se filmes Ekta-speed (Kodak, São Paulo, Brasil)
com exposição de 0,4 segundos, com a técnica do
paralelismo com posicionadores (Jon®, São Paulo, Brasil). A
medida da extensão da perda óssea foi realizada com um
paquímetro de precisão em negatoscópio adequado, medindo-se da junção cemento-esmalte (JCE) até o ponto mais
apical da crista óssea alveolar (COA), considerada pela maior
perda óssea proximal do dente avaliado.
Essas medições foram feitas em negastoscópio, sobre o
qual foi acomodada uma máscara escura que eliminasse a
passagem de luz ao redor da radiografia, em um local com a
mínima luminosidade possível. Para as mensurações
radiográficas, as películas foram codificadas e analisadas por
um único examinador. A codificação das radiografias foi adotada, no intuito de cegar o examinador em relação ao paciente examinado, sendo que eram realizadas no máximo 15
mensurações por dia, para que não houvessem vieses decorrentes de cansaço visual e/ou mental. Sob boa visualização
da crista óssea alveolar e identificação da junção cemento/
esmalte, a perda óssea foi registrada como existente quando a distância JCE/COA era > 2 mm e classificada nos seguintes graus: Leve = de 3 até 4 mm; Moderada = de 5 a 6
mm; Severa = > que 6 mm.
Para a verificação da relação entre perda óssea
periodontal radiográfica (PO) e a sensibilidade pulpar (SP),
realizou-se análise estatística com o programa BioEstat 5.0
pelo teste de Qui-quadrado (x2), considerando α=0,05.
RESULTADOS
Em relação à PO, verificou-se SP positiva respectivamente
em 100% das leves e moderadas e 52% dos casos severos,
enquanto a SP negativa foi determinada em 48% dos casos
severos (Tabela 1). Ao nível de significância de 5%, e com 2
graus de liberdade, o valor crítico de x2 foi de 5,99. O valor
calculado neste estudo foi de X2 = 25,104, sendo assim,
significante. A resposta ao teste de sensibilidade pulpar, portanto, foi dependente do grau de perda óssea.
DISCUSSÃO
Apesar de alguns estudos mostrarem claramente a interrelação entre polpa e periodonto (Pilatti & Toledo, 2000; Zuza
et al., 2006), ainda há controvérsias em até que ponto a
patologia de um tecido tem influência sobre o outro. Autores como Mazur & Massler (1964) relataram que a doença
periodontal não exerceria influência sobre a polpa e, sugeriram que a degeneração pulpar seria decorrente de fatores
sistêmicos. Entretanto, estudos histológicos (Rubach &
Mitchell, 1965; Langeland et al., 1974) confirmam a existência de alterações pulpares na presença de doença periodontal.
A possibilidade de que uma alteração periodontal influencie a polpa não é tão evidente quanto à influência da polpa sobre as estruturas periodontais, porém considera-se que
se a polpa sofrer estímulos de baixa intensidade freqüentes
e de longa duração, apresentaria reação de caráter crônicodegenerativo lento e assintomático, com conseqüente
necrose pulpar (Bombana, 2003). Este estímulo poderia ser
o da presença da doença periodontal, devido ao seu caráter
crônico acumulativo.
Este fato foi verificado em nosso estudo, já que se observou que a PO severa esteve estatisticamente relacionada
à resposta pulpar negativa ao estímulo. Estes achados sugerem que a sensibilidade pulpar depende do grau de severidade da doença periodontal ativa, com reabsorção óssea
progressiva, concordando com Cardon et al. (2007), que
encontraram uma correlação negativa estatisticamente
significante entre a perda de inserção e a sensibilidade pulpar.
Para se determinar a influência da doença periodontal
sobre a polpa, desconsiderou-se fatores de confusão, tais
como, trauma oclusal, dentes cariados, com presença de
restaurações e/ou coroas protéticas. Outro fator importante
para a veracidade dos resultados foi a inclusão apenas de
dentes uniradiculares, descartando-se a possibilidade de falsos positivos que poderiam ocorrer em elementos
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multiradiculares (Donald et al.,1994; Zehnder et al., 2002).
Para a verificação da sensibilidade pulpar, optou-se pela aplicação de um estímulo térmico a frio, que de acordo com
Zehnder et al. (2002) possibilita um diagnóstico confiável,
permitindo que uma reação negativa represente uma polpa
necrótica em 90% dos casos, com poucos falso-negativos,
embora não se exclua a possibilidade de respostas falso-positivas (Hirsch et al.,1989).
A perda óssea periodontal radiográfica (PO) foi julgada
leve a partir de 3 mm, já que a distância entre a Junção
Cemento-Esmalte (JCE) e a Crista Óssea Alveolar (COA) é
considerada normal até 2 mm (Gjermo et al., 1984; Aass et
al., 1994, Barroso et al, 2000). Não foram verificadas situações de necrose pulpar (sensibilidade negativa) nos casos de
perda óssea leve ou moderada, mas em 30 dentes estiveram
relacionadas à perda óssea severa (48%), com envolvimento
mais próximo da região apical, o que está de acordo com o
estudo de Langeland et al. (1974) e de Aguiar (1999). A
relação entre a patologia periodontal avançada e o comprometimento pulpar também foi motivo do estudo de Becerra
et al. (1993). Neste estudo avaliou-se o estado pulpar pelo
teste de sensibilidade, em dentes com periodontite avançada, e verificou-se uma resposta negativa ao estímulo em
46,15% dos casos, porcentagem próxima aos nossos achados (48%).
Jansson et al. (1995 a,b) encontraram que os dentes
uniradiculares com lesão radiolúcida periapical,
correlacionavam-se significativamente a bolsas periodontais
profundas e à maior perda óssea radiográfica, o que também foi confirmado em nossos resultados, pela presença significativa de sensibilidade pulpar negativa associada à PO
severa. Em contrapartida, todos os dentes avaliados em nossa
amostragem, com PO leves e moderadas (100%), apresentaram sensibilidade pulpar positiva.
Estes resultados devem ser interpretados com cautela,
pois uma resposta positiva ao frio indica que a polpa apresenta-se com vitalidade, o que não significa que se encontra
em perfeitas condições de normalidade, ou seja, sem nenhum grau de inflamação pulpar. Como os pacientes foram
selecionados nas clínicas de Periodontia da UNIFEB, não se
observou nenhum caso de quadro pulpar agudo irreversível,
porém, em alguns casos com perda óssea severa, verificouse resposta negativa ao estímulo. Em casos inflamatórios
irreversíveis, um dos principais problemas no diagnóstico
pulpar é identificar os dentes sintomáticos, devido ao caráter difuso da dor (Donald et al., 1994), no entanto, nenhum
caso de pulpite aguda foi observado. De acordo com Rotstein
& Simon (2007), a aplicação de um único teste não é suficiente para se chegar a um diagnóstico conclusivo, o que de66
monstra uma das limitações de nosso estudo.
Assim, concordamos com Cardon et al. (2007) quando
afirmam que em dentes que não apresentam outras razões
para alteração da normalidade pulpar, a associação entre a
presença de condições patológicas periodontais e pulpares
deve ser considerada. A escassez de evidências científicas
recentes que analisem os diferentes aspectos da relação entre
as alterações periodontais e endodônticas (Zehnder et al.,
2002, Harrington et al., 2003), especialmente do grau em
que a doença periodontal possa influenciar a polpa (Solomon
et al., 1995), justifica a realização de pesquisas que busquem
esclarecer esses aspectos.
Diante de tais considerações, o conteúdo deste estudo
é pertinente e, auxilia na evolução de geração de dados científicos. Sugere-se que outros estudos sejam realizados, com
a associação de métodos clínicos e histológicos, no intuito
de melhor esclarecer a inter-relação entre polpa e periodonto.
CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia empregada e os limites
do estudo, pode-se concluir que, houve uma dependência
entre o grau de perda óssea periodontal e a resposta pulpar
ao teste de sensibilidade.
ABSTRACT
The aim of the present study was to analyze the
interrelation between pulp and periodontium, by evaluating
the clinical pulp sensitivity, in teeth with different degrees of
periodontal bone loss. For this study, 98 single-rooted teeth
were included, with no signs of caries, attrition, erosion,
restoration, nor report of previous periodontal treatment, but
with signs of chronic periodontitis. The following parameters
were evaluated: periodontal bone loss (PBL) and pulp
sensibility (PS). PBL was recorded if the distance between the
crestal bone and cemento-enamel junction were > 2 mm,
and then classified in light (3 to 4 mm), moderate (5 to 6
mm), and severe (> 6 mm). PS was evaluated after a cold
stimulus, considering a contralateral tooth as positive control.
Data was analyzed by Chi squared test (X2). PS was positive
in 100% of sites with light and moderate PBL. On the other
hand, PS was negative in 48% of sites with severe PBL. The
X2 value (25, 104) was significant because p<0.0001, with 2
degree of freedom. Within the limits of the present study, it
could be suggested that there is an association between
the bone loss degree and the response of the pulp sensitivity
test.
UNITERMS: Alveolar bone loss, Dental pulp test,
Periodontal diseases, Dental pulp diseases.
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