Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de

Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Biomedicina
Trabalho de Conclusão de Curso
Relação entre o polimorfismo da enzima CYP17 e o
desenvolvimento do câncer de próstata
Autor: Bruno Rodrigues Azevedo
Orientador: Emmanuel de Oliveira Carneiro, MSc
Brasília - DF
2012
BRUNO RODRIGUES AZEVEDO
RELAÇÃO ENTRE O POLIMORFISMO DA ENZIMA CYP17 E O
DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
Monografia apresentada ao curso de
graduação
em
Biomedicina
da
Universidade Católica de Brasília como
requisito parcial para obtenção do título de
Bacharel em Biomedicina.
Orientador:
Emmanuel
Carneiro, MSc.
Brasília
2012
de
Oliveira
Monografia de autoria de Bruno Rodrigues Azevedo, intitulado “Relação entre
o polimorfismo da enzima CYP17 e o desenvolvimento do câncer de próstata”,
apresentado como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em
Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, em 15 de junho de 2012,
defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
Prof. MSc. Emmanuel de Oliveira Carneiro (Orientador)
Curso de Biomedicina – UCB
Prof. Dr. Paulo César Ghedini
Instituto de Ciências Biológicas – UFG
Prof. Msc. Paulo Roberto Sabino Junior
Curso de Farmácia – UCB
Brasília
2012
DEDICO AOS MEUS PAIS POR TEREM ME
DADO O DOM DA VIDA, ELEMENTO ÚNICO
NECESSÁRIO PARA IR ATRÁS DO
SUCESSO.
AGRADECIMENTO
Agradeço ao meu orientador Emmanuel de Oliveira Carneiro por ter sido
paciente e me ajudado a desenvolver minha monografia frente a qualquer
adversidade que tenha aparecido. Agradeço também ao Ricardo Alves da Silva, meu
colega de faculdade, por ter me indicado o tema inicial do meu trabalho.
RESUMO
AZEVEDO, Bruno Rodrigues. Relação entre o polimorfismo da enzima CYP17 e o
desenvolvimento do câncer de próstata. 2012, 30f. Biomedicina – Universidade
Católica de Brasília, Taguatinga, 2012.
O presente estudo de revisão tem como objetivo a exposição de trabalhos científicos
a respeito da relação entre o polimorfismo da enzima CYP17 e o desenvolvimento
do câncer de próstata. Sabe-se que esta doença tem grande importância na saúde
pública e a descoberta de mais um fator de risco para o seu desenvolvimento pode
ser de grande valia. Através da análise, foi visto que muitos estudos são
discordantes acerca do tema com diferentes resultados, os quais por vezes relatam
o alelo polimórfico A2 como possível desencadeador da doença ou então concluem
que não há relação. É preciso que mais trabalhos sejam realizados a respeito deste
assunto para que algumas dúvidas sejam sanadas e que possam ser, então,
incluídos alguns critérios antes não considerados, como o fato do meio ambiente
poder interferir na atividade da enzima CYP17, contribuindo para o desenvolvimento
do câncer de próstata, ou ainda a interação entre múltiplos genes que possam estar
envolvidos na patogênese da doença.
Palavras-chave: Câncer de próstata. CYP17. Polimorfismo. Alelo A2.
ABSTRACT
The present review aims at scientific exposition of the relationship between the
enzyme CYP17 polymorphism and the development of prostate cancer. It is known
that this disease has great importance in public health and the discovery of more one
risk factor for its development would be of great value worldwide. Through analysis, it
was found that many studies are conflicting on the subject with different results,
which often report the polymorphic allele A2 as a potential cause of the disease or
conclude that there is no relationship. More studies are needed to be performed on
this subject so that some questions could be answered and that may be then
included some criteria didn’t consider before, like the fact that the environment can
interfere with the activity of the enzyme CYP17, contributing to the development of
prostate cancer, or the interaction among multiple genes that may be involved in the
pathogenesis of the disease.
Keyword: Prostate cancer. CYP17. Polymorphism. A2 allele.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ..............................................................................
8
1.1
CÂNCER DE PRÓSTATA ............................................................
8
1.2
CITOCROMO P450 (CYP450) .....................................................
10
2
DESENVOLVIMENTO ..................................................................
13
2.1
CYP17
13
E
O
DESENVOLVIMENTO
DO
CÂNCER
DE
PRÓSTATA ...................................................................................
2.2
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .........................................................
18
3
CONCLUSÃO ................................................................................
25
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................
26
8
1. INTRODUÇÃO
1.1 CÂNCER DE PRÓSTATA
O câncer de próstata, no Brasil, representa a quarta causa de morte por
neoplasias e corresponde a 6% do total de óbitos neste grupo de doenças (BRASIL,
2002). Além disso, este tipo de câncer é o segundo mais comum entre os homens,
sendo precedido apenas pelo câncer de pele não-melanoma (INCA, 2009;
MIGOWSKI; SILVA, 2010). É também o sexto tipo mais comum no mundo e o de
maior prevalência em homens – representa 10% do total de neoplasias. Sua
incidência é seis vezes maior nos países desenvolvidos comparado aos países em
desenvolvimento (INCA, 2009). Em 2004, no Brasil, o câncer de próstata foi a
segunda principal causa de morte por câncer em homens, precedido apenas pelo
câncer de pulmão (INCA, 2006), e em 2008, o número de mortes devido a essa
neoplasia foi de 11.955 (INCA, 2009).
Três quartos dos cânceres de próstata ocorrem a partir dos 65 anos, o que
caracteriza esta doença como da terceira idade. Houve um aumento nas taxas de
incidência no nosso país e o que pode justificar isso é a melhora nos métodos
diagnósticos, o aumento da expectativa de vida e uma melhora na qualidade dos
sistemas de transmissão da informação (INCA, 2009).
Esta neoplasia pode ser classificada em câncer esporádico, familiar e
hereditário. O primeiro tipo, correspondente a 85% dos casos, ocorre em pessoas
que não possuem histórico familiar da doença. O segundo tipo ocorre em homens
que possuem no mínimo um caso na família de pessoa acometida pela doença. Por
fim, o terceiro tipo – 9% dos casos – corresponde a indivíduos que possuem três ou
mais familiares afetados, três gerações sucessivas com o histórico da doença ou, no
mínimo, duas pessoas na família diagnosticadas com a doença antes dos 55 anos
de idade (VESOVIC, 2005; RHODEN; AVERBECK, 2010).
Os fatores de risco para esta doença incluem: idade igual ou maior a 50 anos;
histórico familiar de pai ou irmão com câncer de próstata antes dos 60 anos;
ingestão de carne vermelha, gorduras e leite; exposição à substâncias geradas
durante o preparo de alguns alimentos como por exemplo aminas heterocíclicas e
9
hidrocarbonetos policíclicos aromáticos; consumo excessivo de álcool e tabagismo
(BRASIL, 2002; INCA, 2003).
Alguns dos sinais e sintomas observados incluem dificuldade e dor ao urinar,
presença de hematúria e vontade de urinar repetidas vezes, principalmente à noite,
além de jato urinário fraco e descontinuado (INCA, 2003).
Os quatro principais testes diagnósticos utilizados são: o toque retal, índice de
antígeno prostático específico (PSA) sanguíneo, ultrassonografia da próstata e
biópsia prostática (MACBETH, 2008). O toque retal é o mais utilizado, porém tem
suas limitações pelo fato de apenas as porções posterior e lateral da próstata
poderem ser apalpadas, tendo sensibilidade de 55% a 68%. Já a dosagem de PSA
possui algumas dificuldades, como por exemplo a falta de consenso sobre o seu
ponto de corte, variando entre 3 a 10 ng/mL. Além disso, o índice de PSA pode estar
alterado em outras doenças como por exemplo na prostatite e na hiperplasia
prostática benigna, assim como após a ejaculação. A American Cancer Society
preconiza o rastreamento populacional do câncer de próstata anualmente em
homens com 50 anos ou mais, ou em homens pertencentes a grupos de risco a
partir dos 45 anos, através destes dois exames: o toque retal e a dosagem do PSA.
Juntos, podem atingir uma sensibilidade de até 95% (BRASIL, 2002).
O tratamento a ser escolhido depende da idade do paciente, do seu estado de
saúde, da gravidade dos sintomas, do tamanho do tumor e de sua agressividade. Os
métodos de escolha são prostatectomia, radioterapia externa ou interna, terapia antihormonal, quimioterapia ou, dependendo do caso, se o tumor não estiver se
desenvolvendo de forma agressiva, nem causando algum mal estar, pode-se
observar e aguardar. Neste último caso, o tumor é controlado a intervalos regulares
e é indicado para pacientes acima dos 75 anos (MACBETH, 2008).
Um estudo realizado por Fonseca; Neto; Filho (2010) percebeu que a
mortalidade por câncer de próstata vem crescendo no Brasil, sendo que foram
analisados os óbitos compreendidos entre 1980 e 2004, inclusive. É sabido que um
em cada seis homens com idade superior a 45 anos pode ter a doença sem nem
mesmo ter recebido o diagnóstico. Isto nos permite perceber que o câncer de
próstata é um problema de saúde pública e, aliado a métodos de detecção
10
relativamente simples, esses dados deveriam fazer desta doença uma prioridade na
atenção à saúde do homem (PAIVA; MOTTA; GRIEP, 2010).
1.2 CITOCROMO P450 (CYP450)
Substâncias endógenas, assim como fármacos, podem passar por diferentes
reações de biotransformação, catalisadas por enzimas de natureza diversa. Destas,
o sistema enzimático CYP450 é o mais importante e amplamente estudado. Ele tem
grande participação no metabolismo oxidativo de xenobióticos (URLACHER;
SCHMID, 2006). Segundo Guembarovski (2007), o genoma humano possui em
torno de 60 a 100 genes que codificam as enzimas do CYP450. Os substratos para
CYP450 incluem: vitaminas, esteróides, ácidos graxos, prostaglandinas, aminas e
xenobióticos de um modo geral, tais como drogas, carcinógenos ambientais,
antioxidantes, solventes, anestésicos, corantes, pesticidas, produtos derivados do
petróleo, álcoois, entre outros. Este grupo de enzimas está envolvido com a
hidroxilação de inúmeras substâncias, através de uma cadeia transportadora de
elétrons não fosforilante cuja finalidade é biotransformar diferentes compostos
(URLACHER; SCHMID, 2006). O CYP450 consiste de uma hemeproteína oxidativa,
presente nos microssomas localizados no retículo endoplasmático liso de
hepatócitos, por exemplo. Sua estrutura é composta por um núcleo pirrólico ligado a
um átomo de ferro (figura 1), assim como na hemoglobina, e recebeu esse nome
porque o complexo formado com o monóxido de carbono apresenta comprimento de
onda de absorção máxima igual a 450 nm medido em espectrofotômetro
(BERNHARDT, 2006).
11
Figura 1: Estrutura simplificada do centro catalítico de CYP450.
S
N
N
Fe
N
COO
-
H
N
O
H
COO
-
Fonte: O autor, 2011.
As reações de biotransformação são dividas em reações de fase I e II. As de fase
I incluem oxidação, redução e hidrólise e tem como objetivo introduzir um grupo
funcional para tornar o composto mais polar. As de fase II incluem acetilações e
conjugações, o que torna os compostos altamente polares. Geralmente estas duas
fases ocorrem em sequência, mas podem acontecer ao mesmo tempo. Nem sempre
as substâncias passam necessariamente pelas duas fases, pois às vezes apenas
uma delas já consegue eliminar a substância. É importante frisar que as enzimas do
CYP450 participam apenas das reações de fase I, mais precisamente das oxidações
e reduções (WILLIAMS, 2002; SANTOS, 2007).
O CYP450 constitui uma superfamília de isoenzimas que são codificadas pela
superfamília de genes CYP. Além disso, o CYP450 é dividido em famílias e
subfamílias (SANTOS, 2007). CYP é o símbolo do citocromo P450, o número que
vem após ele indica a família e a letra que vem em seguida indica sua subfamília
(WILLIAMS, 2002). Tomando como exemplo a enzima CYP17, demonstrada na
figura 2, temos o “CYP” representando o símbolo do citocromo P450 e o número
“17” indicando a família à qual ela pertence.
12
Figura 2: Definição da enzima CYP17.
Fonte: O autor, 2011.
É provável que o polimorfismo da enzima CYP17 tenha correlação com o
desenvolvimento do câncer de próstata, segundo alguns estudos (Souiden et al.,
2010; Gsur et al., 2000; Kittles et al., 2001; Lunn et al.,1999). É importante poder
detectar mais um possível fator de risco que contribua para a patogênese da
doença, devido ao fato de esta ter uma grande incidência no mundo todo e ter um
grande impacto na saúde pública. O presente estudo objetiva a análise dos textos
científicos relacionados a este assunto para poder identificar se há correlação com o
polimorfismo da CYP17 e o desenvolvimento do câncer de próstata. Os artigos
pesquisados foram publicados nas bases de dados Science Direct, PubMed, Scielo
e National Center for Biotechnology Information (NCBI), compreendendo estudos
entre os anos de 1999 a 2011. As palavras-chave utilizadas para a pesquisa foram
“câncer de próstata”, “CYP17”, “polimorfismo” e “alelo A2”.
13
2. DESENVOLVIMENTO
2.1 CYP17 E O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
A enzima CYP17 controla a atividade da 17α-hidroxilase/17,20-liase na
biossíntese da androstenediona (AD), precursora da testosterona, que ocorre nas
glândulas adrenais e nas gônadas. Este processo pode ser observado na figura 3.
Figura 3: Esquema demonstrativo da relação entre a CYP17 e a biossíntese de
testosterona
com
a
próstata.
Legenda:
RA
(Receptor
Andrógeno),
DHEA
(Desidroepiandrosterona).
Fonte: Adaptado de SINGH et al., 2005.
A CYP17 controla a conversão da pregnenolona para desidroepiandrosterona
(DHEA), além da progesterona para AD. O receptor andrógeno (RA) é um fator de
transcrição ligante-ativado que regula o crescimento e desenvolvimento da próstata
(SINGH et al., 2005).
Na região 5’ promotora do gene da enzima CYP17 pode ocorrer um polimorfismo
que resulta na substituição de T (timina) – que daria origem ao alelo A1 – por C
14
(citosina) – que origina o alelo A2. Esta substituição pode contribuir para uma alta
atividade da enzima, o que aumentaria os níveis de testosterona, contribuindo para o
desenvolvimento do câncer de próstata (LUNN et al., 1999; GSUR et al., 2000;
SANTOS; HACKEL, 2001; RIBEIRO et al., 2002; MADIGAN et al., 2003; SINGH et
al., 2005; VESOVIC et al., 2005; SARMA et al., 2008; SOUIDEN et al., 2010).
O crescimento e progressão do câncer de próstata são estimulados pelos
andrógenos que agem através do receptor andrógeno. Esses são controlados
predominantemente pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal/gonadal. Este processo
pode ser observado na figura 4.
Figura 4: Esquema demonstrativo da liberação dos hormônios andrógenos pelos
testículos e adrenais através do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal/gonadal. Legenda: GnRH
(hormônio liberador de gonadotrofina), CRH (hormônio liberador de corticotrofina), FSH
(hormônio
folículo
adrenocorticotrófico),
estimulante),
DHEA
LH
(hormônio
luteinizante),
(desidroepiandrosterona),
(androstenediona).
Fonte: VASAITIS; BRUNO; NJAR, 2011.
T
ACTH
(hormônio
(testosterona),
AD
15
O hipotálamo, através dos hormônios liberador de gonadotrofina (GnRH) e
liberador de corticotrofina (CRH), estimula a hipófise a liberar os hormônios folículo
estimulante (FSH) e luteinizante (LH), os quais agem nos testículos estimulando a
produção de testosterona, o que leva este hormônio a agir na próstata. A hipófise
libera também o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), o qual age nas adrenais
estimulando-as a produzir DHEA e AD, os quais se direcionarão também para a
próstata. Uma grande quantidade de testosterona inibe a secreção de GnRH e CRH
pelo hipotálamo, o que caracteriza o fenômeno conhecido como feedback negativo
(VASAITIS; BRUNO; NJAR, 2011).
A secreção do GnRH ocorre em pulsos, fazendo com que a liberação dos
hormônios FSH, LH e ACTH também ocorra da mesma forma. O FSH e o LH agem
diretamente sobre a célula de Leydig no testículo, estimulando-a a produzir
testosterona. O ACTH age nos receptores de melanocortina do tipo 2 das células
adrenais, o que estimula a proteína Gs (adenilato ciclase) a converter a adenosina
trifosfato (ATP) em adenosina monofosfato cíclico (cAMP) (Figura 5). O cAMP, por
sua vez, aumenta a atividade da enzima que cliva a cadeia lateral do colesterol
(20,22-desmolase), transformando-o em pregnenolona. Para que isso aconteça, o
colesterol deve ser transferido da membrana externa da mitocôndria para a
membrana interna, local onde situa-se a enzima. Além desses efeitos, o ACTH
também induz um aumento na quantidade de colesterol livre disponível por estimular
a captação de LDL e promover a hidrólise de ésteres de colesterol, aumentando,
assim, a reserva de colesterol livre dentro da célula (CURI; FILHO, 2009).
16
Figura 5: Ação do ACTH na esteroidogênese na célula adrenal. Legenda: MCR-2
(receptor de melanocortina), AC (adenilato ciclase), cAMP (adenosina monofosfato cíclico),
LDL (lipoproteína de baixa densidade), R (receptor para LDL), + (estímulo).
Fonte: CURI; FILHO, 2009.
As células do córtex adrenal convertem a 17α-hidroxipregnenolona em DHEA e a
17α-hidroxiprogesterona em AD. Esta reação enzimática é catalisada pela 17,20desmolase, como mostra a figura 6. A maior parte de DHEA produzida sofre um
processo de sulfatação dentro da própria glândula adrenal, formando o sulfato de
desidroepiandrosterona (DHEA-S). Esses esteróides são compostos androgênicos
fracos, se comparados à testosterona e à diidrotestosterona, porém alguns tecidos
(como por exemplo o tecido adiposo) podem convertê-los em andrógenos mais
potentes. Ao final, a adrenal termina por secretar pequenas quantidades de
testosterona, deixando a maior parte para os testículos (CURI; FILHO, 2009).
17
Figura 6: Seqüência de reações responsáveis pela síntese dos hormônios esteróides AD
e DHEA-S. Legenda: A (20,22-desmolase), B (17-hidroxilase), C (17,20-desmolase), D
(sulfotransferase), E (3β-ol-desidrogenase), F (17-hidroxilase), G (17,20-desmolase).
Adaptado de LEVY; KOEPPEN; STANTON, 2006.
18
2.2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Muitos estudos associaram a presença do alelo A2 com o desenvolvimento do
câncer de próstata. Já outros não encontraram nenhuma relação entre este
polimorfismo e o risco de câncer de próstata, seja em populações caucasianas
européias ou chinesas, ou mesmo em famílias que possuíam um histórico desta
doença (MADIGAN et al., 2003; VESOVIC et al., 2005).
Souiden et al. (2010) realizaram estudos numa população tunisiana e
encontraram uma maior frequência do alelo A2 em pacientes com câncer de
próstata (42,8%) do que em controles (33,6%), e esta diferença foi estatisticamente
significativa. A prevalência dos genótipos A1/A2 e A2/A2 foi bem maior nos
pacientes em estudo (70,40%) do que nos pacientes controles (56%). Os estudos
foram realizados incluindo 125 pacientes com câncer de próstata e 125 controles,
sendo que este último grupo consistia de homens saudáveis que não possuíam
nenhuma evidência ou qualquer histórico pessoal ou familiar de câncer. O
diagnóstico dos pacientes foi confirmado por exames histológicos e o índice de PSA
foi medido em todos os casos. As características clínicas foram obtidas através dos
registros médicos. Já Gsur et al. (2000) encontraram associação entre o genótipo
A2/A2 e o desenvolvimento do câncer de próstata em pacientes austríacos, mas não
houve relação com o genótipo A1/A2. Outro dado interessante foi que este
polimorfismo tende a ser específico por idade, contribuindo para elevados níveis de
andrógenos a partir dos 66 anos, o que representa um fator de risco para este grupo
específico. Neste estudo, o diagnóstico de câncer de próstata foi realizado por
biópsia guiada por ultrassonografia prostática transretal. O número de pacientes
doentes foi de 63 e o de controles 126, sendo que estes foram excluídos do grupo
doente através de exames de toque retal e índices de PSA que se encontravam
abaixo dos valores de referência. Todos os pacientes eram caucasianos. Kittles et
al. (2001) disseram que os africano-americanos tinham as maiores taxas de
incidência de câncer de próstata no mundo todo. Eles então genotiparam o
polimorfismo da CYP17 em nigerianos, europeu-americanos e africano-americanos
saudáveis e em africano-americanos afetados pela doença através da técnica de
pirosequenciamento. Por comparação, foi detectado que os africano-americanos
homozigotos para o alelo A2 tinham um maior risco (7 vezes mais) de desenvolver
um alto grau da doença do que os homozigotos para o alelo A1. Por fim, Lunn et al.
19
(1999) encontraram evidências de que a alta atividade do alelo A2 da enzima CYP17
poderia promover níveis aumentados de testosterona, o que estaria associado ao
câncer de próstata. Além disso, estratificando os pacientes por idade, foi visto que a
alta atividade do alelo A2 revelou risco maior nos pacientes que desenvolveram a
doença enquanto eram mais jovens. Foi observado também que o alelo A2 ocorreu
com maior frequência em taiuaneses do que em negros ou caucasianos, o que não
correlaciona com diferenças étnicas na incidência de câncer. O estudo ainda relata
que a diferença entre o risco devido ao genótipo e o risco devido à etnicidade pode
ser um resultado de múltiplos genes envolvidos na predisposição ao câncer de
próstata, ou ainda devido a diferenças entre dieta e estilo de vida dos grupos
étnicos.
Por outro lado, Vesovic et al. (2005) não encontraram evidências do papel do
polimorfismo da CYP17 como um fator de risco para a patogênese desta doença em
pacientes alemães. Foram utilizados 174 pacientes doentes não relacionados e 89
saudáveis para o grupo controle, os quais não haviam sido diagnosticados antes
com câncer de próstata e não possuíam nenhum relato familiar da doença. A faixa
etária dos casos analisados variou de 43 a 80 anos e a dos controles de 34 a 79
anos. Madigan et al. (2003) encontraram resultados em pacientes chineses que
diziam que os genótipos A1/A1 e A1/A2 podiam predispor ao câncer de próstata,
porém os resultados não foram estatisticamente significantes. Neste estudo, todos
os pacientes haviam nascido na China. A grande maioria dos doentes eram
sintomáticos, todos eram do perímetro de Xangai e não possuíam histórico de
qualquer outro tipo de câncer. Os controles foram escolhidos aleatoriamente
também da cidade de Xangai e para que fossem confirmadas suas verdadeiras
condições, realizaram-se exames para excluir qualquer chance deles possuírem a
doença. Eles foram, então, submetidos aos testes de toque retal, ultrassonografia da
próstata e análise do índice de PSA. Com isso, foi confirmado um paciente doente
no grupo controle, o qual foi imediatamente descartado. Lin et al. (2003) concluíram
que o polimorfismo no gene da CYP17 não contribui para a patogênese da doença,
tão pouco para sua progressão. Neste estudo foram utilizados 214 homens, sendo
que 93 eram pacientes em tratamento e 121 eram controles. O grupo controle
consistia de homens acima dos 60 anos que até o momento, através do exame do
toque retal, não haviam mostrado nenhuma evidência de possuírem câncer de
20
próstata. Foi testado também o nível de PSA de cada um e os que possuíam um
nível anormal deste antígeno foram excluídos da pesquisa ou então submetidos a
outras análises, como por exemplo a biópsia prostática, para que realmente fossem
excluídas quaisquer condições de doenças prostáticas. Todos os doentes tinham
entre 49 a 96 anos e foram diagnosticados histologicamente através de biópsia
obtida com o auxílio de ultrassonografia ou então por prostatectomia total. Okugi et
al. (2006) chegaram a uma conclusão fora do esperado. Segundo sua pesquisa, o
genótipo A1/A1 tende a aumentar o risco de câncer de próstata, pois este foi
verificado em casos de câncer metastático, diferentemente do genótipo A2/A2, o
qual foi encontrado em casos de câncer localizado e também mostrou uma fraca
tendência a redução do risco desta neoplasia. Nesta pesquisa foram utilizados 102
casos
e
117
controles,
sendo
que
todos
os
casos
foram
confirmados
histologicamente e a faixa etária deste grupo compreendia homens de 40 a 88 anos.
Foram excluídos do grupo controle pacientes que possuíam PSA ≥ 4 ng/mL, exame
de toque retal anormal e diagnóstico prévio de câncer. A faixa etária deste grupo
variou de 51 a 88 anos. Em última instância, um estudo realizado por Santos; Hackel
(2001) não identificou que houvesse uma associação com o polimorfismo da enzima
CYP17 e o desenvolvimento do câncer de próstata. A população analisada foi
oriunda do estado de São Paulo, a qual possui uma grande miscigenação.
Utilizaram-se amostras de 200 controles e de 92 pacientes com câncer de próstata.
Um resumo dos trabalhos acima citados pode ser visto na tabela 1, incluindo o
tipo de população estudada, número de casos e controles, resultados da presença
do alelo A2 nos casos e controles, limitações desses estudos e valores de p
encontrados.
21
Tabela 1: Resumo dos trabalhos citados, incluindo o tipo de população estudada, número de
casos e controles, resultados da presença do alelo A2 nos casos e controles e as limitações
desses estudos. Legenda: HPB (Hiperplasia Prostática Benigna), estudos em verde
(correlação do alelo A2 e o desenvolvimento do câncer de próstata), estudos em vermelho
(ausência de correlação do alelo A2 e o desenvolvimento do câncer de próstata).
Autores
(Ano)
População
estudada
Número
de
casos
Número
de
controles
Presença do
alelo A2 (A1/A2
+ A2/A2)
Limitações
p
Lunn et al.
(1999)
Taiuanesa
108
167
Casos = 69%
Controles = 57%
Controles
possuíam HPB
0,04
Gsur et al.
(2000)
Austríaca
63
126
Casos = 66,7%
Controles = 62,7%
Kittles et al.
(2001)
Africanoamericana
71
241
Casos = 69%
Controles = 50%
Lin et al.
(2003)
Taiuanesa
93
121
Casos = 90,3%
Controles = 91,7%
Pequena
quantidade de
amostras
0,781
Madigan et
al. (2003)
Chinesa
174
274
Casos = 80,4%
Controles = 82,9%
-
<0,003
Vesovic et
al. (2005)
Alemã
174
89
Casos = 60%
Controles = 67%
Controles não
confirmados
histologicamente
0,6
Okugi et al.
(2006)
Japonesa
102
117
Casos = 64,7%
Controles = 72,7%
Controles com
HPB
0,21
Souiden et
al. (2010)
Tunisiana
125
125
Casos = 70,4%
Controles = 56%
-
0,029
Baixa quantidade
de amostras;
controles com
HPB
Baixa quantidade
de amostras;
heterogeneidade
da população
africanoamericana
A1/A2=0,77
A2/A2=0,03
0,01
Os estudos de Lunn et al. (1999), Gsur et al. (2000) e Okugi et al. (2006) tinham
como controles alguns pacientes que possuíam hiperplasia prostática benigna
(HPB), condição clínica que também está ligada aos níveis de hormônios esteróides,
o que poderia contribuir para a caracterização de pacientes que futuramente
poderiam vir a desenvolver a doença devido às altas taxas de andrógenos como
participantes do grupo controle. Lunn et al. (1999) não encontraram diferenças
significativas na distribuição do alelo A2 em controles com e sem HPB, o que os
permitiu incluírem ambos neste grupo. Gsur et al. (2000) reconhecem que a HPB
não é considerada uma lesão pré-maligna nem um precursor de carcinoma,
considerando o fato de que a incidência de HPB em pacientes acima dos 70 anos é
22
de 70% a 80%, sendo muito difícil identificar uma população nesta faixa etária sem
esta condição. Os estudos de Gsur et al. (2000), Kittles et al. (2001) e Lin et al.
(2003) foram realizados com um baixo número de casos e isto pode não refletir
fielmente as condições das populações em relação ao fato dos pacientes doentes
possuírem ou não o polimorfismo em seus genes, e estes estarem relacionados ou
não ao desenvolvimento do câncer de próstata. Vesovic et al. (2005) citam que em
seu estudo os controles não foram confirmados histologicamente como ausentes
desta neoplasia, o que pode ter contribuído para uma certa prevalência de pacientes
doentes no grupo controle.
O fato do trabalho de Kittles et al. (2001) ter sido realizado com uma população
miscigenada pode não fornecer uma precisa relação étnica entre o alelo polimórfico
e o desenvolvimento da doença, uma vez que não se sabe se estaria relacionada à
população puramente americana, africana ou a ambas. Madigan et al. (2003) e
Souiden et al. (2010) não relataram nenhuma limitação em seus estudos em relação
à genotipagem do polimorfismo, talvez por já terem conhecimento dos fatores
limitantes realizados em estudos anteriores. Seus trabalhos possuíam uma boa
quantidade de amostras e os controles não possuíam nenhum sinal de HPB.
Com exceção de Kittles et al. (2001), todos os outros autores utilizaram a técnica
de Reação em Cadeia da Polimerase - Polimorfismo do Tamanho do Fragmento de
Restrição (PCR-RFLP) em suas pesquisas. Nesta técnica, segundo Souiden et al.
(2010), o DNA deve ser extraído de uma amostra de sangue total contida em um
tubo contendo ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) por meio da utilização de um
kit de purificação do DNA e, após isso, quantificado por espectrofotometria. O
fragmento de DNA é então amplificado pela técnica de PCR-RFLP e os produtos
gerados digeridos com a enzima de restrição MspAI. Os produtos digeridos são
analisados em um gel de agarose através da técnica de eletroforese.
Já na técnica de pirosequenciamento, é realizada uma PCR para amplificação do
DNA e, após isso, os nucleotídeos são adicionados pela DNA polimerase. Se ocorrer
a formação dos pares de bases, é liberado um pirofosfato que é convertido em ATP
pela ATP sulfurilase, e em seguida transformado em luz pela luciferase. A luz gerada
é detectada e analisada: uma menor intensidade da luz indica que há a presença do
polimorfismo (AHMADIAN et al., 2000).
23
Coughlin; Hall (2002) fizeram uma revisão bibliográfica a respeito do polimorfismo
da CYP17. As pesquisas de Lunn et al. (1999) e Gsur et al. (2000), já relatadas
neste trabalho, foram apontadas como as que correlacionavam a presença do alelo
A2 com o desenvolvimento do câncer de próstata e o trabalho de Wadelius et al.
(1999) foi citado como um dos que conseguiu correlacionar o desenvolvimento da
doença com a presença do alelo A1 em indivíduos caucasianos suecos.
Após a análise de todos estes estudos realizados pudemos ver que eles são
muito controversos. Wei et al. (2010) realizaram uma meta-análise de 31 estudos
para poder alcançar uma estimativa mais precisa da relação entre o polimorfismo
genético da enzima CYP17 e o desenvolvimento do câncer de próstata. Eles
puderam concluir que o polimorfismo da enzima CYP17 não estava associado com o
risco de desenvolvimento de câncer de próstata na população em geral, porém a
análise indicou que o alelo A2 estava significativamente associado com o câncer de
próstata entre indivíduos africano-descendentes. Os resultados indicaram que o
alelo polimórfico pode ter função fisiológica diferenciada em diferentes etnias. Foi
sugerido que essas diferenças estavam baseadas nas origens genéticas e no meio
ambiente em que eles se encontram. Nos asiáticos e europeus, a influência do alelo
A2 pode ter sido mascarada pela presença de outros genes ainda não identificados
envolvidos no desenvolvimento do câncer de próstata.
Estudos recentes vêm sendo realizados com o acetato de abiraterona, que é um
inibidor seletivo e irreversível da CYP17, desenvolvido no Institute of Cancer
Research, United Kingdom (SONPAVDE et al., 2011). Este fármaco constitui-se de
uma pequena molécula administrada oralmente que inibe a atividade desta enzima,
consequentemente reduzindo a biossíntese de andrógenos. Esta terapia pode
prolongar a vida do paciente, porém o acetato de abiraterona não é capaz de curar a
doença (MOHLER; PANTUCK, 2011). Attard et al. (2008) realizaram o primeiro
estudo que concluiu que a inibição da CYP17 era segura e suas respostas duráveis.
Foi observado um declínio no nível de PSA em todas as doses estudadas: 66% dos
pacientes com câncer de próstata que foram tratados neste estudo tiveram um
declínio ≥ 30% do nível de PSA, e este declínio em 3 meses tem sido recentemente
associado à diminuição do risco de morte por esta doença.
24
Anteriormente ao acetato de abiraterona, utilizava-se cetoconazol por este
possuir propriedades inibitórias da CYP17, porém eram fracas e não específicas
(YAP et al., 2008). Estudos realizados conseguiram comprovar a redução das taxas
de PSA acima de 50% após a administração de cetoconazol e a sobrevivência dos
pacientes aumentou para 41 meses em relação aos que não tiveram um declínio dos
níveis de PSA, os quais tiveram uma sobrevivência de 13 meses (VASAITIS;
BRUNO; NJAR, 2011).
25
3 CONCLUSÃO
Através da análise dos diversos textos científicos pôde ser observada uma
grande discrepância de resultados em relação à atividade do alelo polimórfico A2 da
enzima CYP17 e o desenvolvimento do câncer de próstata. Até o devido momento,
não pode ser tirada uma conclusão consistente a respeito deste assunto. Em relação
aos fármacos citados utilizados como tratamento da doença, podemos ver mais
evidências da relação entre a CYP17 e o desenvolvimento deste tipo de câncer,
porém, no geral, não há evidências de que o polimorfismo cause um forte e
consistente aumento dos níveis de andrógenos, pois de acordo com a meta-análise
realizada por Wei et al. (2010) foi verificado que os resultados dos estudos
realizados não foram consistentes em relação a esse assunto. É provável que o
polimorfismo da CYP17 gere uma atividade específica desta enzima em pessoas
que vivem em ambientes diferentes devido às interações do meio ambiente com o
gene em questão, reforçando o fato de que provavelmente o polimorfismo esteja
associado ao desenvolvimento do câncer de próstata de acordo com as
particularidades das diferentes etnias existentes. Mais estudos a respeito deste
assunto devem ser realizados para que algumas dúvidas possam ser sanadas,
podendo ser incluída a questão da interação do meio ambiente com o gene da
CYP17 e suas possíveis influências no desenvolvimento da doença, além da
interação de múltiplos genes que possam também estar envolvidos.
26
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