Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de
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Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de Conclusão de Curso Relação entre o polimorfismo da enzima CYP17 e o desenvolvimento do câncer de próstata Autor: Bruno Rodrigues Azevedo Orientador: Emmanuel de Oliveira Carneiro, MSc Brasília - DF 2012 BRUNO RODRIGUES AZEVEDO RELAÇÃO ENTRE O POLIMORFISMO DA ENZIMA CYP17 E O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA Monografia apresentada ao curso de graduação em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Biomedicina. Orientador: Emmanuel Carneiro, MSc. Brasília 2012 de Oliveira Monografia de autoria de Bruno Rodrigues Azevedo, intitulado “Relação entre o polimorfismo da enzima CYP17 e o desenvolvimento do câncer de próstata”, apresentado como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, em 15 de junho de 2012, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Prof. MSc. Emmanuel de Oliveira Carneiro (Orientador) Curso de Biomedicina – UCB Prof. Dr. Paulo César Ghedini Instituto de Ciências Biológicas – UFG Prof. Msc. Paulo Roberto Sabino Junior Curso de Farmácia – UCB Brasília 2012 DEDICO AOS MEUS PAIS POR TEREM ME DADO O DOM DA VIDA, ELEMENTO ÚNICO NECESSÁRIO PARA IR ATRÁS DO SUCESSO. AGRADECIMENTO Agradeço ao meu orientador Emmanuel de Oliveira Carneiro por ter sido paciente e me ajudado a desenvolver minha monografia frente a qualquer adversidade que tenha aparecido. Agradeço também ao Ricardo Alves da Silva, meu colega de faculdade, por ter me indicado o tema inicial do meu trabalho. RESUMO AZEVEDO, Bruno Rodrigues. Relação entre o polimorfismo da enzima CYP17 e o desenvolvimento do câncer de próstata. 2012, 30f. Biomedicina – Universidade Católica de Brasília, Taguatinga, 2012. O presente estudo de revisão tem como objetivo a exposição de trabalhos científicos a respeito da relação entre o polimorfismo da enzima CYP17 e o desenvolvimento do câncer de próstata. Sabe-se que esta doença tem grande importância na saúde pública e a descoberta de mais um fator de risco para o seu desenvolvimento pode ser de grande valia. Através da análise, foi visto que muitos estudos são discordantes acerca do tema com diferentes resultados, os quais por vezes relatam o alelo polimórfico A2 como possível desencadeador da doença ou então concluem que não há relação. É preciso que mais trabalhos sejam realizados a respeito deste assunto para que algumas dúvidas sejam sanadas e que possam ser, então, incluídos alguns critérios antes não considerados, como o fato do meio ambiente poder interferir na atividade da enzima CYP17, contribuindo para o desenvolvimento do câncer de próstata, ou ainda a interação entre múltiplos genes que possam estar envolvidos na patogênese da doença. Palavras-chave: Câncer de próstata. CYP17. Polimorfismo. Alelo A2. ABSTRACT The present review aims at scientific exposition of the relationship between the enzyme CYP17 polymorphism and the development of prostate cancer. It is known that this disease has great importance in public health and the discovery of more one risk factor for its development would be of great value worldwide. Through analysis, it was found that many studies are conflicting on the subject with different results, which often report the polymorphic allele A2 as a potential cause of the disease or conclude that there is no relationship. More studies are needed to be performed on this subject so that some questions could be answered and that may be then included some criteria didn’t consider before, like the fact that the environment can interfere with the activity of the enzyme CYP17, contributing to the development of prostate cancer, or the interaction among multiple genes that may be involved in the pathogenesis of the disease. Keyword: Prostate cancer. CYP17. Polymorphism. A2 allele. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .............................................................................. 8 1.1 CÂNCER DE PRÓSTATA ............................................................ 8 1.2 CITOCROMO P450 (CYP450) ..................................................... 10 2 DESENVOLVIMENTO .................................................................. 13 2.1 CYP17 13 E O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA ................................................................................... 2.2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ......................................................... 18 3 CONCLUSÃO ................................................................................ 25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................ 26 8 1. INTRODUÇÃO 1.1 CÂNCER DE PRÓSTATA O câncer de próstata, no Brasil, representa a quarta causa de morte por neoplasias e corresponde a 6% do total de óbitos neste grupo de doenças (BRASIL, 2002). Além disso, este tipo de câncer é o segundo mais comum entre os homens, sendo precedido apenas pelo câncer de pele não-melanoma (INCA, 2009; MIGOWSKI; SILVA, 2010). É também o sexto tipo mais comum no mundo e o de maior prevalência em homens – representa 10% do total de neoplasias. Sua incidência é seis vezes maior nos países desenvolvidos comparado aos países em desenvolvimento (INCA, 2009). Em 2004, no Brasil, o câncer de próstata foi a segunda principal causa de morte por câncer em homens, precedido apenas pelo câncer de pulmão (INCA, 2006), e em 2008, o número de mortes devido a essa neoplasia foi de 11.955 (INCA, 2009). Três quartos dos cânceres de próstata ocorrem a partir dos 65 anos, o que caracteriza esta doença como da terceira idade. Houve um aumento nas taxas de incidência no nosso país e o que pode justificar isso é a melhora nos métodos diagnósticos, o aumento da expectativa de vida e uma melhora na qualidade dos sistemas de transmissão da informação (INCA, 2009). Esta neoplasia pode ser classificada em câncer esporádico, familiar e hereditário. O primeiro tipo, correspondente a 85% dos casos, ocorre em pessoas que não possuem histórico familiar da doença. O segundo tipo ocorre em homens que possuem no mínimo um caso na família de pessoa acometida pela doença. Por fim, o terceiro tipo – 9% dos casos – corresponde a indivíduos que possuem três ou mais familiares afetados, três gerações sucessivas com o histórico da doença ou, no mínimo, duas pessoas na família diagnosticadas com a doença antes dos 55 anos de idade (VESOVIC, 2005; RHODEN; AVERBECK, 2010). Os fatores de risco para esta doença incluem: idade igual ou maior a 50 anos; histórico familiar de pai ou irmão com câncer de próstata antes dos 60 anos; ingestão de carne vermelha, gorduras e leite; exposição à substâncias geradas durante o preparo de alguns alimentos como por exemplo aminas heterocíclicas e 9 hidrocarbonetos policíclicos aromáticos; consumo excessivo de álcool e tabagismo (BRASIL, 2002; INCA, 2003). Alguns dos sinais e sintomas observados incluem dificuldade e dor ao urinar, presença de hematúria e vontade de urinar repetidas vezes, principalmente à noite, além de jato urinário fraco e descontinuado (INCA, 2003). Os quatro principais testes diagnósticos utilizados são: o toque retal, índice de antígeno prostático específico (PSA) sanguíneo, ultrassonografia da próstata e biópsia prostática (MACBETH, 2008). O toque retal é o mais utilizado, porém tem suas limitações pelo fato de apenas as porções posterior e lateral da próstata poderem ser apalpadas, tendo sensibilidade de 55% a 68%. Já a dosagem de PSA possui algumas dificuldades, como por exemplo a falta de consenso sobre o seu ponto de corte, variando entre 3 a 10 ng/mL. Além disso, o índice de PSA pode estar alterado em outras doenças como por exemplo na prostatite e na hiperplasia prostática benigna, assim como após a ejaculação. A American Cancer Society preconiza o rastreamento populacional do câncer de próstata anualmente em homens com 50 anos ou mais, ou em homens pertencentes a grupos de risco a partir dos 45 anos, através destes dois exames: o toque retal e a dosagem do PSA. Juntos, podem atingir uma sensibilidade de até 95% (BRASIL, 2002). O tratamento a ser escolhido depende da idade do paciente, do seu estado de saúde, da gravidade dos sintomas, do tamanho do tumor e de sua agressividade. Os métodos de escolha são prostatectomia, radioterapia externa ou interna, terapia antihormonal, quimioterapia ou, dependendo do caso, se o tumor não estiver se desenvolvendo de forma agressiva, nem causando algum mal estar, pode-se observar e aguardar. Neste último caso, o tumor é controlado a intervalos regulares e é indicado para pacientes acima dos 75 anos (MACBETH, 2008). Um estudo realizado por Fonseca; Neto; Filho (2010) percebeu que a mortalidade por câncer de próstata vem crescendo no Brasil, sendo que foram analisados os óbitos compreendidos entre 1980 e 2004, inclusive. É sabido que um em cada seis homens com idade superior a 45 anos pode ter a doença sem nem mesmo ter recebido o diagnóstico. Isto nos permite perceber que o câncer de próstata é um problema de saúde pública e, aliado a métodos de detecção 10 relativamente simples, esses dados deveriam fazer desta doença uma prioridade na atenção à saúde do homem (PAIVA; MOTTA; GRIEP, 2010). 1.2 CITOCROMO P450 (CYP450) Substâncias endógenas, assim como fármacos, podem passar por diferentes reações de biotransformação, catalisadas por enzimas de natureza diversa. Destas, o sistema enzimático CYP450 é o mais importante e amplamente estudado. Ele tem grande participação no metabolismo oxidativo de xenobióticos (URLACHER; SCHMID, 2006). Segundo Guembarovski (2007), o genoma humano possui em torno de 60 a 100 genes que codificam as enzimas do CYP450. Os substratos para CYP450 incluem: vitaminas, esteróides, ácidos graxos, prostaglandinas, aminas e xenobióticos de um modo geral, tais como drogas, carcinógenos ambientais, antioxidantes, solventes, anestésicos, corantes, pesticidas, produtos derivados do petróleo, álcoois, entre outros. Este grupo de enzimas está envolvido com a hidroxilação de inúmeras substâncias, através de uma cadeia transportadora de elétrons não fosforilante cuja finalidade é biotransformar diferentes compostos (URLACHER; SCHMID, 2006). O CYP450 consiste de uma hemeproteína oxidativa, presente nos microssomas localizados no retículo endoplasmático liso de hepatócitos, por exemplo. Sua estrutura é composta por um núcleo pirrólico ligado a um átomo de ferro (figura 1), assim como na hemoglobina, e recebeu esse nome porque o complexo formado com o monóxido de carbono apresenta comprimento de onda de absorção máxima igual a 450 nm medido em espectrofotômetro (BERNHARDT, 2006). 11 Figura 1: Estrutura simplificada do centro catalítico de CYP450. S N N Fe N COO - H N O H COO - Fonte: O autor, 2011. As reações de biotransformação são dividas em reações de fase I e II. As de fase I incluem oxidação, redução e hidrólise e tem como objetivo introduzir um grupo funcional para tornar o composto mais polar. As de fase II incluem acetilações e conjugações, o que torna os compostos altamente polares. Geralmente estas duas fases ocorrem em sequência, mas podem acontecer ao mesmo tempo. Nem sempre as substâncias passam necessariamente pelas duas fases, pois às vezes apenas uma delas já consegue eliminar a substância. É importante frisar que as enzimas do CYP450 participam apenas das reações de fase I, mais precisamente das oxidações e reduções (WILLIAMS, 2002; SANTOS, 2007). O CYP450 constitui uma superfamília de isoenzimas que são codificadas pela superfamília de genes CYP. Além disso, o CYP450 é dividido em famílias e subfamílias (SANTOS, 2007). CYP é o símbolo do citocromo P450, o número que vem após ele indica a família e a letra que vem em seguida indica sua subfamília (WILLIAMS, 2002). Tomando como exemplo a enzima CYP17, demonstrada na figura 2, temos o “CYP” representando o símbolo do citocromo P450 e o número “17” indicando a família à qual ela pertence. 12 Figura 2: Definição da enzima CYP17. Fonte: O autor, 2011. É provável que o polimorfismo da enzima CYP17 tenha correlação com o desenvolvimento do câncer de próstata, segundo alguns estudos (Souiden et al., 2010; Gsur et al., 2000; Kittles et al., 2001; Lunn et al.,1999). É importante poder detectar mais um possível fator de risco que contribua para a patogênese da doença, devido ao fato de esta ter uma grande incidência no mundo todo e ter um grande impacto na saúde pública. O presente estudo objetiva a análise dos textos científicos relacionados a este assunto para poder identificar se há correlação com o polimorfismo da CYP17 e o desenvolvimento do câncer de próstata. Os artigos pesquisados foram publicados nas bases de dados Science Direct, PubMed, Scielo e National Center for Biotechnology Information (NCBI), compreendendo estudos entre os anos de 1999 a 2011. As palavras-chave utilizadas para a pesquisa foram “câncer de próstata”, “CYP17”, “polimorfismo” e “alelo A2”. 13 2. DESENVOLVIMENTO 2.1 CYP17 E O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA A enzima CYP17 controla a atividade da 17α-hidroxilase/17,20-liase na biossíntese da androstenediona (AD), precursora da testosterona, que ocorre nas glândulas adrenais e nas gônadas. Este processo pode ser observado na figura 3. Figura 3: Esquema demonstrativo da relação entre a CYP17 e a biossíntese de testosterona com a próstata. Legenda: RA (Receptor Andrógeno), DHEA (Desidroepiandrosterona). Fonte: Adaptado de SINGH et al., 2005. A CYP17 controla a conversão da pregnenolona para desidroepiandrosterona (DHEA), além da progesterona para AD. O receptor andrógeno (RA) é um fator de transcrição ligante-ativado que regula o crescimento e desenvolvimento da próstata (SINGH et al., 2005). Na região 5’ promotora do gene da enzima CYP17 pode ocorrer um polimorfismo que resulta na substituição de T (timina) – que daria origem ao alelo A1 – por C 14 (citosina) – que origina o alelo A2. Esta substituição pode contribuir para uma alta atividade da enzima, o que aumentaria os níveis de testosterona, contribuindo para o desenvolvimento do câncer de próstata (LUNN et al., 1999; GSUR et al., 2000; SANTOS; HACKEL, 2001; RIBEIRO et al., 2002; MADIGAN et al., 2003; SINGH et al., 2005; VESOVIC et al., 2005; SARMA et al., 2008; SOUIDEN et al., 2010). O crescimento e progressão do câncer de próstata são estimulados pelos andrógenos que agem através do receptor andrógeno. Esses são controlados predominantemente pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal/gonadal. Este processo pode ser observado na figura 4. Figura 4: Esquema demonstrativo da liberação dos hormônios andrógenos pelos testículos e adrenais através do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal/gonadal. Legenda: GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina), CRH (hormônio liberador de corticotrofina), FSH (hormônio folículo adrenocorticotrófico), estimulante), DHEA LH (hormônio luteinizante), (desidroepiandrosterona), (androstenediona). Fonte: VASAITIS; BRUNO; NJAR, 2011. T ACTH (hormônio (testosterona), AD 15 O hipotálamo, através dos hormônios liberador de gonadotrofina (GnRH) e liberador de corticotrofina (CRH), estimula a hipófise a liberar os hormônios folículo estimulante (FSH) e luteinizante (LH), os quais agem nos testículos estimulando a produção de testosterona, o que leva este hormônio a agir na próstata. A hipófise libera também o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), o qual age nas adrenais estimulando-as a produzir DHEA e AD, os quais se direcionarão também para a próstata. Uma grande quantidade de testosterona inibe a secreção de GnRH e CRH pelo hipotálamo, o que caracteriza o fenômeno conhecido como feedback negativo (VASAITIS; BRUNO; NJAR, 2011). A secreção do GnRH ocorre em pulsos, fazendo com que a liberação dos hormônios FSH, LH e ACTH também ocorra da mesma forma. O FSH e o LH agem diretamente sobre a célula de Leydig no testículo, estimulando-a a produzir testosterona. O ACTH age nos receptores de melanocortina do tipo 2 das células adrenais, o que estimula a proteína Gs (adenilato ciclase) a converter a adenosina trifosfato (ATP) em adenosina monofosfato cíclico (cAMP) (Figura 5). O cAMP, por sua vez, aumenta a atividade da enzima que cliva a cadeia lateral do colesterol (20,22-desmolase), transformando-o em pregnenolona. Para que isso aconteça, o colesterol deve ser transferido da membrana externa da mitocôndria para a membrana interna, local onde situa-se a enzima. Além desses efeitos, o ACTH também induz um aumento na quantidade de colesterol livre disponível por estimular a captação de LDL e promover a hidrólise de ésteres de colesterol, aumentando, assim, a reserva de colesterol livre dentro da célula (CURI; FILHO, 2009). 16 Figura 5: Ação do ACTH na esteroidogênese na célula adrenal. Legenda: MCR-2 (receptor de melanocortina), AC (adenilato ciclase), cAMP (adenosina monofosfato cíclico), LDL (lipoproteína de baixa densidade), R (receptor para LDL), + (estímulo). Fonte: CURI; FILHO, 2009. As células do córtex adrenal convertem a 17α-hidroxipregnenolona em DHEA e a 17α-hidroxiprogesterona em AD. Esta reação enzimática é catalisada pela 17,20desmolase, como mostra a figura 6. A maior parte de DHEA produzida sofre um processo de sulfatação dentro da própria glândula adrenal, formando o sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S). Esses esteróides são compostos androgênicos fracos, se comparados à testosterona e à diidrotestosterona, porém alguns tecidos (como por exemplo o tecido adiposo) podem convertê-los em andrógenos mais potentes. Ao final, a adrenal termina por secretar pequenas quantidades de testosterona, deixando a maior parte para os testículos (CURI; FILHO, 2009). 17 Figura 6: Seqüência de reações responsáveis pela síntese dos hormônios esteróides AD e DHEA-S. Legenda: A (20,22-desmolase), B (17-hidroxilase), C (17,20-desmolase), D (sulfotransferase), E (3β-ol-desidrogenase), F (17-hidroxilase), G (17,20-desmolase). Adaptado de LEVY; KOEPPEN; STANTON, 2006. 18 2.2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Muitos estudos associaram a presença do alelo A2 com o desenvolvimento do câncer de próstata. Já outros não encontraram nenhuma relação entre este polimorfismo e o risco de câncer de próstata, seja em populações caucasianas européias ou chinesas, ou mesmo em famílias que possuíam um histórico desta doença (MADIGAN et al., 2003; VESOVIC et al., 2005). Souiden et al. (2010) realizaram estudos numa população tunisiana e encontraram uma maior frequência do alelo A2 em pacientes com câncer de próstata (42,8%) do que em controles (33,6%), e esta diferença foi estatisticamente significativa. A prevalência dos genótipos A1/A2 e A2/A2 foi bem maior nos pacientes em estudo (70,40%) do que nos pacientes controles (56%). Os estudos foram realizados incluindo 125 pacientes com câncer de próstata e 125 controles, sendo que este último grupo consistia de homens saudáveis que não possuíam nenhuma evidência ou qualquer histórico pessoal ou familiar de câncer. O diagnóstico dos pacientes foi confirmado por exames histológicos e o índice de PSA foi medido em todos os casos. As características clínicas foram obtidas através dos registros médicos. Já Gsur et al. (2000) encontraram associação entre o genótipo A2/A2 e o desenvolvimento do câncer de próstata em pacientes austríacos, mas não houve relação com o genótipo A1/A2. Outro dado interessante foi que este polimorfismo tende a ser específico por idade, contribuindo para elevados níveis de andrógenos a partir dos 66 anos, o que representa um fator de risco para este grupo específico. Neste estudo, o diagnóstico de câncer de próstata foi realizado por biópsia guiada por ultrassonografia prostática transretal. O número de pacientes doentes foi de 63 e o de controles 126, sendo que estes foram excluídos do grupo doente através de exames de toque retal e índices de PSA que se encontravam abaixo dos valores de referência. Todos os pacientes eram caucasianos. Kittles et al. (2001) disseram que os africano-americanos tinham as maiores taxas de incidência de câncer de próstata no mundo todo. Eles então genotiparam o polimorfismo da CYP17 em nigerianos, europeu-americanos e africano-americanos saudáveis e em africano-americanos afetados pela doença através da técnica de pirosequenciamento. Por comparação, foi detectado que os africano-americanos homozigotos para o alelo A2 tinham um maior risco (7 vezes mais) de desenvolver um alto grau da doença do que os homozigotos para o alelo A1. Por fim, Lunn et al. 19 (1999) encontraram evidências de que a alta atividade do alelo A2 da enzima CYP17 poderia promover níveis aumentados de testosterona, o que estaria associado ao câncer de próstata. Além disso, estratificando os pacientes por idade, foi visto que a alta atividade do alelo A2 revelou risco maior nos pacientes que desenvolveram a doença enquanto eram mais jovens. Foi observado também que o alelo A2 ocorreu com maior frequência em taiuaneses do que em negros ou caucasianos, o que não correlaciona com diferenças étnicas na incidência de câncer. O estudo ainda relata que a diferença entre o risco devido ao genótipo e o risco devido à etnicidade pode ser um resultado de múltiplos genes envolvidos na predisposição ao câncer de próstata, ou ainda devido a diferenças entre dieta e estilo de vida dos grupos étnicos. Por outro lado, Vesovic et al. (2005) não encontraram evidências do papel do polimorfismo da CYP17 como um fator de risco para a patogênese desta doença em pacientes alemães. Foram utilizados 174 pacientes doentes não relacionados e 89 saudáveis para o grupo controle, os quais não haviam sido diagnosticados antes com câncer de próstata e não possuíam nenhum relato familiar da doença. A faixa etária dos casos analisados variou de 43 a 80 anos e a dos controles de 34 a 79 anos. Madigan et al. (2003) encontraram resultados em pacientes chineses que diziam que os genótipos A1/A1 e A1/A2 podiam predispor ao câncer de próstata, porém os resultados não foram estatisticamente significantes. Neste estudo, todos os pacientes haviam nascido na China. A grande maioria dos doentes eram sintomáticos, todos eram do perímetro de Xangai e não possuíam histórico de qualquer outro tipo de câncer. Os controles foram escolhidos aleatoriamente também da cidade de Xangai e para que fossem confirmadas suas verdadeiras condições, realizaram-se exames para excluir qualquer chance deles possuírem a doença. Eles foram, então, submetidos aos testes de toque retal, ultrassonografia da próstata e análise do índice de PSA. Com isso, foi confirmado um paciente doente no grupo controle, o qual foi imediatamente descartado. Lin et al. (2003) concluíram que o polimorfismo no gene da CYP17 não contribui para a patogênese da doença, tão pouco para sua progressão. Neste estudo foram utilizados 214 homens, sendo que 93 eram pacientes em tratamento e 121 eram controles. O grupo controle consistia de homens acima dos 60 anos que até o momento, através do exame do toque retal, não haviam mostrado nenhuma evidência de possuírem câncer de 20 próstata. Foi testado também o nível de PSA de cada um e os que possuíam um nível anormal deste antígeno foram excluídos da pesquisa ou então submetidos a outras análises, como por exemplo a biópsia prostática, para que realmente fossem excluídas quaisquer condições de doenças prostáticas. Todos os doentes tinham entre 49 a 96 anos e foram diagnosticados histologicamente através de biópsia obtida com o auxílio de ultrassonografia ou então por prostatectomia total. Okugi et al. (2006) chegaram a uma conclusão fora do esperado. Segundo sua pesquisa, o genótipo A1/A1 tende a aumentar o risco de câncer de próstata, pois este foi verificado em casos de câncer metastático, diferentemente do genótipo A2/A2, o qual foi encontrado em casos de câncer localizado e também mostrou uma fraca tendência a redução do risco desta neoplasia. Nesta pesquisa foram utilizados 102 casos e 117 controles, sendo que todos os casos foram confirmados histologicamente e a faixa etária deste grupo compreendia homens de 40 a 88 anos. Foram excluídos do grupo controle pacientes que possuíam PSA ≥ 4 ng/mL, exame de toque retal anormal e diagnóstico prévio de câncer. A faixa etária deste grupo variou de 51 a 88 anos. Em última instância, um estudo realizado por Santos; Hackel (2001) não identificou que houvesse uma associação com o polimorfismo da enzima CYP17 e o desenvolvimento do câncer de próstata. A população analisada foi oriunda do estado de São Paulo, a qual possui uma grande miscigenação. Utilizaram-se amostras de 200 controles e de 92 pacientes com câncer de próstata. Um resumo dos trabalhos acima citados pode ser visto na tabela 1, incluindo o tipo de população estudada, número de casos e controles, resultados da presença do alelo A2 nos casos e controles, limitações desses estudos e valores de p encontrados. 21 Tabela 1: Resumo dos trabalhos citados, incluindo o tipo de população estudada, número de casos e controles, resultados da presença do alelo A2 nos casos e controles e as limitações desses estudos. Legenda: HPB (Hiperplasia Prostática Benigna), estudos em verde (correlação do alelo A2 e o desenvolvimento do câncer de próstata), estudos em vermelho (ausência de correlação do alelo A2 e o desenvolvimento do câncer de próstata). Autores (Ano) População estudada Número de casos Número de controles Presença do alelo A2 (A1/A2 + A2/A2) Limitações p Lunn et al. (1999) Taiuanesa 108 167 Casos = 69% Controles = 57% Controles possuíam HPB 0,04 Gsur et al. (2000) Austríaca 63 126 Casos = 66,7% Controles = 62,7% Kittles et al. (2001) Africanoamericana 71 241 Casos = 69% Controles = 50% Lin et al. (2003) Taiuanesa 93 121 Casos = 90,3% Controles = 91,7% Pequena quantidade de amostras 0,781 Madigan et al. (2003) Chinesa 174 274 Casos = 80,4% Controles = 82,9% - <0,003 Vesovic et al. (2005) Alemã 174 89 Casos = 60% Controles = 67% Controles não confirmados histologicamente 0,6 Okugi et al. (2006) Japonesa 102 117 Casos = 64,7% Controles = 72,7% Controles com HPB 0,21 Souiden et al. (2010) Tunisiana 125 125 Casos = 70,4% Controles = 56% - 0,029 Baixa quantidade de amostras; controles com HPB Baixa quantidade de amostras; heterogeneidade da população africanoamericana A1/A2=0,77 A2/A2=0,03 0,01 Os estudos de Lunn et al. (1999), Gsur et al. (2000) e Okugi et al. (2006) tinham como controles alguns pacientes que possuíam hiperplasia prostática benigna (HPB), condição clínica que também está ligada aos níveis de hormônios esteróides, o que poderia contribuir para a caracterização de pacientes que futuramente poderiam vir a desenvolver a doença devido às altas taxas de andrógenos como participantes do grupo controle. Lunn et al. (1999) não encontraram diferenças significativas na distribuição do alelo A2 em controles com e sem HPB, o que os permitiu incluírem ambos neste grupo. Gsur et al. (2000) reconhecem que a HPB não é considerada uma lesão pré-maligna nem um precursor de carcinoma, considerando o fato de que a incidência de HPB em pacientes acima dos 70 anos é 22 de 70% a 80%, sendo muito difícil identificar uma população nesta faixa etária sem esta condição. Os estudos de Gsur et al. (2000), Kittles et al. (2001) e Lin et al. (2003) foram realizados com um baixo número de casos e isto pode não refletir fielmente as condições das populações em relação ao fato dos pacientes doentes possuírem ou não o polimorfismo em seus genes, e estes estarem relacionados ou não ao desenvolvimento do câncer de próstata. Vesovic et al. (2005) citam que em seu estudo os controles não foram confirmados histologicamente como ausentes desta neoplasia, o que pode ter contribuído para uma certa prevalência de pacientes doentes no grupo controle. O fato do trabalho de Kittles et al. (2001) ter sido realizado com uma população miscigenada pode não fornecer uma precisa relação étnica entre o alelo polimórfico e o desenvolvimento da doença, uma vez que não se sabe se estaria relacionada à população puramente americana, africana ou a ambas. Madigan et al. (2003) e Souiden et al. (2010) não relataram nenhuma limitação em seus estudos em relação à genotipagem do polimorfismo, talvez por já terem conhecimento dos fatores limitantes realizados em estudos anteriores. Seus trabalhos possuíam uma boa quantidade de amostras e os controles não possuíam nenhum sinal de HPB. Com exceção de Kittles et al. (2001), todos os outros autores utilizaram a técnica de Reação em Cadeia da Polimerase - Polimorfismo do Tamanho do Fragmento de Restrição (PCR-RFLP) em suas pesquisas. Nesta técnica, segundo Souiden et al. (2010), o DNA deve ser extraído de uma amostra de sangue total contida em um tubo contendo ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) por meio da utilização de um kit de purificação do DNA e, após isso, quantificado por espectrofotometria. O fragmento de DNA é então amplificado pela técnica de PCR-RFLP e os produtos gerados digeridos com a enzima de restrição MspAI. Os produtos digeridos são analisados em um gel de agarose através da técnica de eletroforese. Já na técnica de pirosequenciamento, é realizada uma PCR para amplificação do DNA e, após isso, os nucleotídeos são adicionados pela DNA polimerase. Se ocorrer a formação dos pares de bases, é liberado um pirofosfato que é convertido em ATP pela ATP sulfurilase, e em seguida transformado em luz pela luciferase. A luz gerada é detectada e analisada: uma menor intensidade da luz indica que há a presença do polimorfismo (AHMADIAN et al., 2000). 23 Coughlin; Hall (2002) fizeram uma revisão bibliográfica a respeito do polimorfismo da CYP17. As pesquisas de Lunn et al. (1999) e Gsur et al. (2000), já relatadas neste trabalho, foram apontadas como as que correlacionavam a presença do alelo A2 com o desenvolvimento do câncer de próstata e o trabalho de Wadelius et al. (1999) foi citado como um dos que conseguiu correlacionar o desenvolvimento da doença com a presença do alelo A1 em indivíduos caucasianos suecos. Após a análise de todos estes estudos realizados pudemos ver que eles são muito controversos. Wei et al. (2010) realizaram uma meta-análise de 31 estudos para poder alcançar uma estimativa mais precisa da relação entre o polimorfismo genético da enzima CYP17 e o desenvolvimento do câncer de próstata. Eles puderam concluir que o polimorfismo da enzima CYP17 não estava associado com o risco de desenvolvimento de câncer de próstata na população em geral, porém a análise indicou que o alelo A2 estava significativamente associado com o câncer de próstata entre indivíduos africano-descendentes. Os resultados indicaram que o alelo polimórfico pode ter função fisiológica diferenciada em diferentes etnias. Foi sugerido que essas diferenças estavam baseadas nas origens genéticas e no meio ambiente em que eles se encontram. Nos asiáticos e europeus, a influência do alelo A2 pode ter sido mascarada pela presença de outros genes ainda não identificados envolvidos no desenvolvimento do câncer de próstata. Estudos recentes vêm sendo realizados com o acetato de abiraterona, que é um inibidor seletivo e irreversível da CYP17, desenvolvido no Institute of Cancer Research, United Kingdom (SONPAVDE et al., 2011). Este fármaco constitui-se de uma pequena molécula administrada oralmente que inibe a atividade desta enzima, consequentemente reduzindo a biossíntese de andrógenos. Esta terapia pode prolongar a vida do paciente, porém o acetato de abiraterona não é capaz de curar a doença (MOHLER; PANTUCK, 2011). Attard et al. (2008) realizaram o primeiro estudo que concluiu que a inibição da CYP17 era segura e suas respostas duráveis. Foi observado um declínio no nível de PSA em todas as doses estudadas: 66% dos pacientes com câncer de próstata que foram tratados neste estudo tiveram um declínio ≥ 30% do nível de PSA, e este declínio em 3 meses tem sido recentemente associado à diminuição do risco de morte por esta doença. 24 Anteriormente ao acetato de abiraterona, utilizava-se cetoconazol por este possuir propriedades inibitórias da CYP17, porém eram fracas e não específicas (YAP et al., 2008). Estudos realizados conseguiram comprovar a redução das taxas de PSA acima de 50% após a administração de cetoconazol e a sobrevivência dos pacientes aumentou para 41 meses em relação aos que não tiveram um declínio dos níveis de PSA, os quais tiveram uma sobrevivência de 13 meses (VASAITIS; BRUNO; NJAR, 2011). 25 3 CONCLUSÃO Através da análise dos diversos textos científicos pôde ser observada uma grande discrepância de resultados em relação à atividade do alelo polimórfico A2 da enzima CYP17 e o desenvolvimento do câncer de próstata. Até o devido momento, não pode ser tirada uma conclusão consistente a respeito deste assunto. Em relação aos fármacos citados utilizados como tratamento da doença, podemos ver mais evidências da relação entre a CYP17 e o desenvolvimento deste tipo de câncer, porém, no geral, não há evidências de que o polimorfismo cause um forte e consistente aumento dos níveis de andrógenos, pois de acordo com a meta-análise realizada por Wei et al. (2010) foi verificado que os resultados dos estudos realizados não foram consistentes em relação a esse assunto. É provável que o polimorfismo da CYP17 gere uma atividade específica desta enzima em pessoas que vivem em ambientes diferentes devido às interações do meio ambiente com o gene em questão, reforçando o fato de que provavelmente o polimorfismo esteja associado ao desenvolvimento do câncer de próstata de acordo com as particularidades das diferentes etnias existentes. Mais estudos a respeito deste assunto devem ser realizados para que algumas dúvidas possam ser sanadas, podendo ser incluída a questão da interação do meio ambiente com o gene da CYP17 e suas possíveis influências no desenvolvimento da doença, além da interação de múltiplos genes que possam também estar envolvidos. 26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AHMADIAN, A et al. Single-nucleotide polymorphism analysis by pirosequencing. Analytical Biochemistry, v. 280, p. 103-110, 2000. 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