Casos Clínicos Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido Básico Síndromes Metabólicas Prof. Sóstenes 1. Guilhermino, 66 anos, tabagista de longa data - consumindo dois maços por dia -, é acompanhado pelo ambulatório de Pneumologia por quadro de DPOC. Nesse ano, já permaneceu internado com piora de dispneia e do aspecto da secreção por duas veze. Uma das vezes, houve uma piora da dispneia com intensa, tosse, secreção purulenta e rebaixamento de consciência. necessitando de internação. Foi iniciada antibioticoterapia, corticoterapia sistêmica e intubação orotraqueal e ventilação mecânica. O exame de gasometria realizada revelou: pH = 7,25; pCO2 = 80mmHg; HCO3 = 34 mEq/L e pO2 = 40mmHg. O paciente, após a prótese respiratória, apresentou melhora da saturação venosa e do desconforto respiratória. Qual o distúrbio ácido-básico apresentado pelo paciente durante a internação hospitalar? Justifique. Acidose respiratória crônica agudizada, graças a retenção de CO2 (>45mmHg) e redução do pH 2. Professora primária, 52 anos, é admitida para investigação de gânglio cervical endurecido e aderido ao tecido muscular adjacente. Laudo histopatológico evidencia a presença de células pequenas com citoplasma escasso compatíveis com tumor oat cell. Iniciada a quimioterapia uma semana depois, a paciente apresentou vômitos em grande quantidade e, consequente desidratação,, necessitando ficar internada na unidade. Realizada gasometria arterial nesse momento foi encontrado o seguinte quadro: pCO2 = 59mmHg; HCO3 = 32mEq/L; sódio = 128mEq/L; potássio = 2,5mEq/L e cálcio ionizado = 3,5 mg/dl. a. Qual o distúrbio ácido-básico nas fases iniciais. Justifique. Alcalose metabólica pela perda de HCl e aumento de HCO3- no sangue. b. Justifique os valores baixos encontrados para o sódio e o potássio, especificando o hormônio que atua nesse processo e o pH urinário dessa paciente. Na+: A hipovolemia (sódio + água baixos) causada pelo vômito. K+: vômito e desidratação; além da troca preferencial pelo Na+ mais do que pelo H+ deixando a urina mais ácida. Aumenta a produção de ADH estimulando a reabsorção de água pelo túbulo coletor o que leva ao aumento do volume sanguíneo e a hiponatremia hipotônica. Aumenta o cotransporte de sódio para o sangue e hidrogênios para a urina deixando a urina mais ácida. Veja adiante como isso mexe com o Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SARA). c. Descreva o distúrbio ácido-básico nas fases avançadas e sua relação com o Cilco de Krebs. Justifique. Acidose metabólica devido ao aumento da fermentação láctica e produção de lactato. Como a produção de ATP via metabolismo aeróbio é insuficiente pelas limitações no aporte de oxigênio durante a vômitos sucessivos faz com que a célula muscular dimiuna a atividade do Ciclo de Krebs - enzimas reduzidas - e passe a usar, principalmente, a fermentação láctica, que gera ATP de modo mais rápido. Essa fermentação é o mecanismo pelo qual a célula muscular reoxida o NADH. H+, permitindo o funcionamento contínuo da glicólise em condições anaeróbias. d. Construa os gráficos de regulação de aldosterona em função do sódio e o potássio sanguíneo. Ald. Ald. Na+ Sanguíneo K+ Sanguíneo e. Justifique os valores baixos encontrados para o cálcio livre. Além disso, indique o hormônio e a célula que trabalham sobre essas condições. O cálcio ao se ligar a albumina diminui os ionizáveis. O hormônio em questão é o paratormônio que atua sobre os osteoclastos estimulando a reabsorção óssea. f. Construa os gráficos de regulação de paratormônio em função do cálcio sanguíneo. Parat. Ca+ + Sanguíneo 3. Uma gestante, ao perder albumina pela urina, apresenta um edema relacionado a duas forças que controlam a troca de substâncias entre os capilares e o líquido intersticial. Força A Identifique as forças A e B, respectivamente: Força B a) Pressões Hidrostática e Osmótica. b) Pressões Osmótica e Hidrostática. c) Pressões Elásticas e Arterial. d) Pressões Arterial e Elástica. Letra A. 4. O Isordil (dinitrato de isossorbida) é um vasodilatador de ação direta sobre a musculatura vascular lisa e outras, sendo utilizado em casos de pressões altas, angina do peito e insuficiência cardíaca. a. Relacione a ação vascular desse medicamento com as pressão hidrostática. Os vasodilatadores diminuem a pressão hidrostática já que relaxam a musculatura lisa e reduzem o turbilhonamento. Além disso, são antagonistas fisiológicos da norepinefrina, acetilcolina e histamina. b. O fluxo ao longo de um vaso é definido por dois fatores: o gradiente de pressão entre as extremidades deste vaso, e a resistência ao fluxo. F= ∆P (diferença de pressão sanguínea) R (resitência vascular) Cite 03 fatores que permitam aumentar o fluxo sanguíneo. Aumento do bombeamento cardíaco. Compressão venosa pela musculatura esquelética. Pressão toráxica negativa na inspiração e contração do diafragma. Contração do músculos lisos com acessoria de fibras elásticas. 5. Emergência Hipertensiva Sr. Marcos, 18 anos, usuário de drogas ilícitas, é trazido pelos amigos de uma festa com crise convulsiva subentrante e agitação psicomotora. Ao exame: PA = 200 X 120mmHg, FC 140 BPM, FR 26 IPM, sonolento, sudorese fria, hiperreflexo, pupilas midriáticas, fotoreagentes, sem sinais neurológicos focais, bulhas hiperfonéticas e sem sopros. ECG: taquicardia sinusal, mas, sem alterações isquêmicas. a. Qual a principal hipótese do diagnóstico? Justifique. Uso de droga estimuladora como cocaína crack ou de efeito misto como MDMA. essas drogas estimulam a produção de adrenalina. No coração: Aumenta a frequência cardíaca (cronotropismo positivo. Aumenta a força de contração (inotropismo positivo) Aumenta a condução do impulso (dromotropismo positivo) Aumenta o débito cardíaco Aumento da pressão arterial (potente vasopressor) Nos vasos: Vasoconstricção na pele e nas mucosas (predominância de receptores Vasodilatação nos músculos No sistema respiratório existem, principalmente, receptores: Aumento da frequência respiratória para melhorar o fluxo de oxigênio, facilitando a respiração Broncodilatação b. Especifique o único ponto do gráfico que pode representar as medidas feitas após a análise do item anterior: Número 02 6. A estratégia terapêutica é baixar a PA lentamente até a faixa em torno de 60 X 100mmHg. Deve-se administrar Diazepan venoso em altas doses + Captopril, caso necessário, O Captopril é o primeiro de uma classe de agentes anti-hipertensivos, os inibidores competitivos específicos da enzima conversora de angiotensina I (ECA). Esta última é responsável pela conversão de angiotensina I em angiotensina II. Explique a relação do catptropil no controle da pressão na sua interface com o sistema angiotensina-renina-aldosterona.