Artigo 07

Relato de Caso
Penetração espontânea de objeto metálico
em glândula submandibular - relato de caso
Spontaneous penetration of a metalic object in the
submandibular gland - case report
Resumo
Alexandre Roberti 1
Ana Terra Morena Queiroz 2
Hemilianna Hadassa Silva Matozinho 2
Abstract
Introdução: A obstrução de um ducto salivar por corpo estranho,
em que ocorre inflamação crônica e fibrose de glândulas
salivares, é de denominada sialoadenite. A obstrução de um
ducto salivar por passagem retrógrada acidental de um corpo
estranho é muito rara. Revisão de Literatura com Diagnóstico
Diferencial: Alguns tipos de corpos estranhos em glândulas
salivares já relatados na literatura: cerdas de escova de dente,
fios de cabelo, espinha de peixe, semente de girassol, palha e
até mesmo lascas de unhas. Esses corpos estranhos se alojam
nas glândulas passando pelos ductos salivares gerando o quadro
de sialoadenite cujos principais sintomas são: dor, edema e
endurecimento da glândula acometida, além de diminuição
da secreção salivar. Alguns dos diagnósticos diferenciais que
devem ser considerados diante desses sintomas são: síndrome
de Sjögren, sialolitíase, sialoadenite aguda e neoplasias de
glândulas salivares. Apresentação de Caso Clínico: J.C.S.,
32 anos, masculino, procurou atendimento médico com queixa
de dor e abaulamento em região submandibular direita há 7
dias, depois de “chupar” um grampo aberto que “desapareceu”
no assolho de sua boca. Discussão: O caso foi analisado sob
alguns aspectos, para compara-lo com outros casos já relatados
na literatura, como: idade, sexo, exames realizados, tratamento
adotado, hábitos incomuns como “chupar grampos”. Comentários
Finais: Para fazer o diagnóstico de sialadenite por corpo estranho
é essencial fazer uma boa anamnese e inspeção da glândula e,
assim, conseguir excluir outras hipóteses.
Introduction: The obstruction of a gland duct due to a foreign
body, associated with chronic inflammation and fibrosis of the
gland, is named sialadenitis. The obstruction of the salivary duct
by retrograde passage of an accidental foreign body is pretty rare.
Literature Review with Differential Diagnosis: Some types
of foreign bodies in the salivary glands already reported in the
literature: toothbrush bristles, hairs, fishbone, sunflower seed,
straw and even splinters nail. These foreign bodies are lodged in
the glands by passing through salivary ducts causing sialoadenitis,
whose main symptoms are pain, swelling and hardening of the
affected gland, and decreased salivary secretion. Some of the
differential diagnosis to be considered due to such symptoms are:
Sjögren’s syndrome, sialolithiasis, acute sialadenitis and salivary
gland neoplasms. Clinical Case Report: J.C.S, 32 years old,
male, complains of pain and swelling of the submandibular region
since he “sucked” an opened clip and it “disappeared” in his mouth
seven days ago. Discussion: Some aspects of the case were
analyzed and compared with others studies of the literature, such
as: age, gender, exams that are usually used, chosen treatment,
besides unusual habits like “suck clips”. Final Comments: The
diagnosis of sialadenitis due to foreign body needs a careful
inspection of the gland and also a good anamnesis, to be able to
exclude other hypotheses.
Key words: Submandibular Gland; Submandibular Gland
Diseases; Salivary Duct Calculi; Sialadenitis; Foreign Bodies.
Descritores: Glândula Submandibular; Sialadenite; Corpos
Estranhos; Cálculos dos Ductos Salivares; Doenças da Glândula
Submandibular.
INTRODUÇÃO
A obstrução de um ducto salivar por passagem
retrógrada acidental de corpo estranho é muito rara.
Obstruções de ductos das glândulas são mais comuns
em casos com formação de cálculos no ducto, com
estase salivar, podendo levar a uma infecção. Porém,
também existem relatos de neoplasmas em glândulas
ou mesmo cistos epidermoides, que favorecem estase
e infecção1.
Um quadro com obstrução do ducto, por corpo
estranho, em que ocorre inflamação crônica e fibrose
de glândulas salivares, é denominado sialadenite e, às
vezes, pode se associar a uma infecção, com formação
1)Mestrado em Medicina (Ciências da Saúde) pelo Hospital Heliópolis - Unidade de Gestão Assistencial 1, Brasil(2006). Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Samaritano de Goiânia e
Professor Assistente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás. Coordenador da Disciplina de Práticas Integradoras II FM-UFG.
2)Acadêmica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.
Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.
Goiania / GO – Brasil.
Correspondência: Alexandre Roberti - Centro Médico Samaritano - Praça Walter Santos, 18 - 3º andar - sala 303 - Setor Coimbra - Goiânia / GO – Brasil – CEP: 74533-250 – Telefone: (+55 62)
3293-3016 - E-mail: famí[email protected].
Artigo recebido em 06/11/2012; aceito para publicação em 19/05/2013; publicado online em 31/10/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há
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Penetração espontânea de objeto metálico em glândula submandibular - relato de caso.
de abscesso2-3. Contudo, existem outras causas para a
sialadenite, que não envolvem corpos estranhos. Essas
são relativamente comuns, afetando quase 1% de
glândulas salivares4.
Os pacientes podem não apresentar nenhuma
alteração clínica, com temperatura, pulso e pressão
arterial normais. O quadro é constituído dos seguintes
sintomas: edema difuso e endurecimento da glândula,
com notável aumento do seu tamanho, dor – que piora
durante a alimentação – papila ductal edemaciada e
avermelhada, com certa resistência na abertura do
orifício. É comum que a quantidade de saliva secretada,
pela glândula afetada, decaia de forma significativa.
Quando o corpo estranho não está completamente
dentro do ducto, o paciente relata a sensação de “algo
pontiagudo” na boca, contudo, pode não apresentar
sinais flogísticos como eritema, aumento da temperatura
e turgor da pele em torno da glândula acometida2-3.
REVISÃO DE LITERATURA COM DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Antes do início dos sintomas, os pacientes fazem
referência a histórias em que enquanto “mascavam”
pedaços de grama, palito de dente, entre outros, eles
eram “perdidos embaixo da língua” e sentiam uma
repentina pontada na região da papila ductal5. Também
já foram identificados casos de corpos estranhos
que eram: cerdas de escova de dente, fios de cabelo,
espinha de peixe, semente de girassol, palha e até
mesmo lascas de unhas nos ductos de Wharton (ou
ducto da glândula submandibular) e Stensen (ou ducto
da glândula parótida)2, 3, 5, 6, 7.
Existe relato de corpo estranho constituído por parte
de um taco de bilhar, que havia entrado na glândula
através de uma laceração superficial do zigoma8. Outra
descrição apresenta uma pena de pássaro como corpo
estranho, consequente ao hábito da paciente de acariciar
a sua cacatua e beija-la1.
Quando os primeiros casos de sialadenite por
corpo estranho surgiram, era muito comum condutas
terapêuticas como uso de antibióticos, extração dentária
e exérese das glândulas acometidas, além de exames
de Raio-X com ou sem contraste. O diagnóstico correto e
o tratamento adequado demoravam demasiadamente2-3.
Pilcher (1957) faz menção de um caso de abscesso do
ducto da glândula submandibular que demorou doze
anos até ser elucidado9.
Riccio e Scavo (1967) relatam uma cirurgia na
glândula submandibular, a qual se encontrava firme e
tensa, envolvida por sua cápsula. Havia pouco edema,
com intensa reação inflamatória periglandular, mais
marcante na região do ducto, que foi identificado com
certa dificuldade, apesar de estar dilatado. Quando foi
feita uma incisão, imediatamente um corpo estranho
verde e alongado, parecido com a folha de grama,
apareceu no campo operatório3.
Quando observado ao microscópio óptico, o
Roberti et al.
material vegetal mostrava incrustações de cálcio e
a biópsia da glândula mostrou fibrose dos ácinos,
infiltrado inflamatório, com exsudato purulento no ducto
de Wharton. Na amostra, a saliva secretada continha
amilase e ptialina, enzimas que não têm nenhum efeito
na celulose, portanto, a folha de grama não seria digerida.
Além disso, os efeitos bactericidas da lisozima presente
não permitiam que as bactérias decompusessem o
vegetal3.
Um relato de caso interessante descreve um veterano
da II Guerra Mundial, ferido em 1944, por estilhaços de
uma explosão, que causaram-lhe lacerações da face,
cinco dentes quebrados no lado direito, fragmentos
incorporados na face, pescoço e língua. Depois da
cirurgia para remoção dos dentes quebrados e dos
fragmentos da face, pescoço e língua e reparação
das lacerações, permaneceu assintomático por 30
anos. Até que estilhaços remanescentes moveram-se
sutilmente, de sua posição original, indo parar no ducto
de Wharton, causando sialadenite10. Existem casos
de cálculos que têm seus núcleos constituídos por
corpos estranhos, como, por exemplo, um membro de
camarão ou um pedaço de metal de uma sonda, que
foi deixada acidentalmente na cavidade oral, depois de
um procedimento cirúrgico, e acabou sendo inserida no
ducto salivar11.
A maioria dos casos relatados na literatura trata de
corpos estranhos no ducto de Wharton, pois “é fácil de
penetra-lo”11. Aproximadamente 80-90% dos casos de
sialadenite, por corpo estranho, acontecem no ducto
da glândula submandibular. Provavelmente, essa maior
“facilidade” de corpos estranhos penetrarem no ducto
da glândula esteja relacionada a uma ausência ou
variação no mecanismo de um sistema de esfíncter, nos
primeiros três centímetros do ducto de Wharton. Marchal
et al. (2001) observou a presença desse sistema de
esfíncter em 90% de 120 sialoendoscopias e levantou a
hipótese de ausência desse sistema em pacientes com
penetração espontânea de corpos estranhos no ducto4.
Quando um paciente procura atendimento médico
relatando dor, edema e endurecimento da glândula
submandibular, além de diminuição da secreção
de saliva por aquela glândula, várias hipóteses
diagnósticas surgem. Pois as glândulas salivares
podem ser acometidas por várias patologias, como
as doenças infecciosas, traumáticas, neoplásicas,
autoimunes, associadas a defeitos metabólicos ou
a problemas no desenvolvimento. As lesões mais
frequentes são: mucocele, rânula, cisto do ducto salivar,
sialolitíase, sialoadenite, queilite glandular, sialorreia,
hipossalivação, lesão linfoepitelial benigna, síndrome
de Sjögren, sialoadenose, hiperplasia adenomatoide
das glândulas salivares menores, sialometaplasia
necrosante e várias neoplasias de natureza benigna e
maligna12. Dessas enfermidades é importante destacar
como diagnósticos diferenciais: síndrome de Sjögren,
sialolitíase, sialoadenite aguda e neoplasias de glândulas
salivares. Pois todas essas enfermidades apresentam
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Penetração espontânea de objeto metálico em glândula submandibular - relato de caso.
como característica clínica marcante o inchaço de
glândulas salivares.
A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune
crônica caracterizada pela destruição mediada por
linfócitos das glândulas exócrinas. Afeta principalmente as
mulheres e é clinicamente caracterizada por olhos secos
e xerostomia. Essa síndrome também está relacionada
à litíase das glândulas salivares principais, acometendo
principalmente a glândula parótida. A formação de
sialolitos na glândula decorrente da inflamação crônica
autoimune pode gerar inchaço inflamatório doloroso da
glândula acometida13.
A sialolitíase é responsável por 30% das afecções
das glândulas salivares principais, com maior incidência
em homens entre as idades de 30 e 60 anos. 92% dos
cálculos ocorrem na glândula submandibular, sendo o
ducto mais frequentemente afetado que o parênquima.
Os cálculos geralmente consistem em uma mistura de
diferentes fosfatos de cálcio junto a uma matriz orgânica.
A etiologia de formação dos sialólitos pode ser tanto pela
retenção de saliva (estenose do ducto salivar e divertículo
do ducto salivar), quanto podem ser formados por fatores
relacionados à composição da saliva (supersaturação
da saliva e déficit do inibidor de cristalização)14. A
litíase do ducto salivar é caracterizada pela obstrução
da glândula salivar ou de seu ducto excretor devido a
cálculos calcários ou sialólitos, resultando em estase
salivar e subsequente dilatação da glândula que pode
ser acompanhada de dor ou não. Uma consequência
pode ser a sialoadenite crônica decorrente de infecção
facilitada pela estase salivar15.
A sialoadenite é uma inflamação das glândulas
salivares que pode ser de origem infeciosa ou não,
caracterizada por edema, dor e diminuição ou ausência
de salivação da glândula afetada. Possui duas formas
de manifestação clínica: aguda e crônica. A sialoadenite
aguda pode ser provocada por vírus e bactérias,
geralmente por migração retrógrada de bactérias
provenientes da cavidade bucal através do ducto
da glândula. Os sintomas na sialadenite aguda são:
aumento no volume da glândula, acompanhado de dor
(principalmente durante as refeições, devido à maior
produção de saliva neste momento), edema, eritema,
diminuição ou ausência da secreção da saliva da glândula
afetada e secreção purulenta. O quadro também pode
ser acompanhado de febre, trismo, calafrios, prostração
e linfadenopatia. Já sialoadenite crônica é caracterizada
por episódios repetidos de dor e inflamação, ocorrendo
após um quadro anterior de sialadenite aguda. Há a
destruição do parênquima e a sua substituição por tecido
fibroso associado à infiltração de linfócitos, quadro
decorrente da diminuição da taxa de secreção ou da
obstrução do ducto salivar por sialólitos16.
As neoplasias de glândulas salivares têm distribuição
etária bem ampla, apresentando um pico de incidência na
quinta década de vida. Há uma predominância um pouco
maior entre o sexo feminino, porém isso varia de acordo
com os diferentes tipos de tumor. O adenoma pleomórfico
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Roberti et al.
é o tumor salivar mais comum (aproximadamente 50%
dos tumores salivares), apesar de sua natureza benigna,
tem uma propensão a ser recorrente e a evoluir para
malignidade. A segunda neoplasia mais comum é o
tumor de Whartin, que também é benigno e acomete
quase exclusivamente as glândulas parótidas. Dentre
os tumores malignos o carcinoma mucoepidermoide é
o mais comum. Outros tumores que são relativamente
frequentes são: adenocarcinoma (NOS), carcinoma
adenoide cístico, carcinoma ex-adenoma pleomórfico, e
carcinoma de ácinos celulares.
Os adenomas pleomórficos das glândulas salivares
principais se apresentam tipicamente como massas
indolores, de crescimento lento, macios e móveis à
palpação da glândula salivar acometida. Os tumores
malignos, não infrequentes, diferem pouco das neoplasias
benignas. No entanto, algumas características são mais
sugestivas de malignidade: crescimento rápido, fixação,
hemorragias, dor, evidências de comprometimento
nervoso e metástases regionais ou distantes17.
Nesse artigo relatamos um caso de sialoadenite da
glândula submandibular devido à penetração de objeto
metálico pelo ducto de Wharton.
APRESENTAÇÃO DE CASO CLÍNICO
Paciente J.C.S., 32 anos de idade, gênero masculino,
estado civil solteiro, cor branca, procurou atendimento no
Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo
Centro Médico e Hospital Samaritano de Goiânia com
queixa de dor e abaulamento em região submandibular
direita há 7 dias (Figura 1). O paciente relatou que
tinha o hábito chupar grampos de grampeador e que
há uma semana um destes aberto havia “desaparecido”
no assoalho de sua cavidade oral penetrando em sua
mucosa. Desde o episódio do desaparecimento do
grampo refere dor e aumento progressivo da glândula
submandibular. Apresentava, em seus antecedentes,
histórico de cirurgia bariátrica, porém comia bem e já
estava engordando, apresentando no dia da consulta
102 quilos. Negava outras doenças. Foram realizados
Raio-X simples e tomografia computadorizada da
região submandibular direita que confirmaram a
presença de corpo estranho em topografia da glândula
Figura 1. Abaulamento em região submandibular direita.
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Penetração espontânea de objeto metálico em glândula submandibular - relato de caso.
submandibular. Realizado procedimento cirúrgico
quarenta dias após a primeira consulta com a exérese
da glândula submandibular direita. O pós-operatório
transcorreu sem nenhuma intercorrência e o paciente
reintegrado totalmente às suas atividades normais.
O exame anatomopatológico revelou apenas o corpo
estranho e a presença de fibrose tecidual.
DISCUSSÃO
Foram estudados 10 relatos de casos publicados
ao longo das últimas décadas, e percebeu-se que os
pacientes com quadro de sialadenite, por corpo estranho,
tinham diferentes idades, de forma que não foi observada
uma predominância desse quadro em uma faixa etária
específica. A literatura consultada mostrou uma variação
de faixa etária que se estende desde os 14 anos até 62
anos. J.C.S., paciente deste trabalho, tem 32 anos, de
forma que está incluso na faixa etária encontrada.
De acordo com o estudo realizado, não foi percebida
uma predominância de sialadenite, por causa de corpo
estranho, em um dos sexos. Dos 10 trabalhos estudados,
5 eram pacientes masculinos e os outros 5 pacientes
femininos. Essa constatação permite inferir que o fato
de J.C.S. ser homem não teve grande influência como
determinante do seu quadro de sialadenite por corpo
estranho.
A dor na região submandibular não foi referida apenas
por 2 pacientes, enquanto todos os outros referiam
esse sintoma. Enquanto que o “abaulamento”, referente
ao edema, foi relatado por todos os indivíduos. Não
houve uma prevalência de lateralidade de sialadenite
da glândula submandibular, de forma que houve um
equilíbrio no acometimento das glândulas esquerda e
direita. Neste caso, o paciente relatou o acometimento
da glândula direita.
Durante a coleta do caso de J.C.S., o paciente fez
referência a um hábito incomum: “chupar grampos”. Há
7 dias, um desses grampos, que fora aberto e estendido,
“desapareceu” no assoalho da cavidade oral do paciente.
Nos vários casos consultados existem histórias de
pacientes que tinham o hábito de “comer/chupar” grama,
palha, entre outros objetos pequenos e estreitos (espinha
de peixe, cabelo, lascas de unha, cerdas de escovas de
dente). Como já foi comentado anteriormente, existe
relato de paciente que desenvolveu sialadenite por pena
de cacatua. Entretanto, não foi encontrado nenhum caso
em que o corpo estanho fosse um grampo.
Em muitos casos foi utilizado o exame de Raio-X
simples com o objetivo de se identificar o corpo estranho.
Dos 10 casos estudados, apenas 2 não se utilizaram
desse recurso. Todavia, esse exame de imagem não
contribuiu, de forma significativa, para as conclusões
dos casos, pois apenas quando havia formação de um
cálculo em torno do corpo estranho (sialolitíase) é que se
podia verificar, realmente, a presença de algo no ducto
da glândula, pois muitos dos corpos estranhos eram
de material radio transparente. Não foram encontrados
Roberti et al.
casos em que tomografia computadorizada foi usada
para o diagnóstico.
No caso em questão, J.C.S. tinha como corpo
estranho um grampo que pôde ser visualizado em sua
radiografia (Figura 2) e Tomografia Computadorizada
(TC) (Figura 3). Os exames complementares de imagem
nesse caso foram determinantes para confirmação do
diagnóstico final por permitirem a visualização do corpo
estranho causador da enfermidade.
Sobre o tratamento, foi observado que a exérese
da glândula afetada só foi realizada em alguns casos
relatados, mais precisamente, em 4 dos casos. Neste
caso em questão também foi realizado este procedimento
Figura 2. Radiografia evidenciando corpo estranho metálico indicado
por cabeças de seta em vermelho. O clip metálico externo foi colocado
na imagem para referência quanto ao tamanho.
Figura 3. Tomografia computadorizada evidenciando corpo estranho
metálico no interior da glândula submandibular direita.
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Penetração espontânea de objeto metálico em glândula submandibular - relato de caso.
(Figura 4). Também foram relatados dois casos em que
houve remoção intraoral do corpo estranho pelo orifício
do ducto salivar, além de duas extrusões espontâneas
do corpo estranho após tratamento com antibióticos,
anti-inflamatórios e analgésicos.
As possíveis complicações da excisão da glândula
submandibular são: paresia e paralisia de nervos
(marginal, hipoglosso, lingual), sequelas estéticas,
hematoma, fístulas salivares ou sialoceles, infecções da
incisão cirúrgica, cicatrizes hipertróficas e inflamações
causadas por litíase residual no ducto salivar. Apesar dos
seus riscos conhecidos, essa cirurgia permanece válida
e ainda é indicada para casos de tumores, ou condições
crônicas resistentes a tratamento como sialoadenites
crônicas18. No caso em questão o tratamento cirúrgico
foi realizado com sucesso e não houve complicações.
COMENTÁRIOS FINAIS
Para selecionar o diagnóstico de sialoadenite
crônica devido a corpo estranho dentre os diagnósticos
de síndrome de Sjögren, sialolitíase, sialoadenite por
outras causas e neoplasias de glândulas salivares é
essencial ter uma história clínica bem realizada. Deve
ser feita também minuciosa inspeção e palpação da
região acometida, além de exame físico geral buscando
descartar a possibilidade de metástases neoplásicas e
as suspeitas outras manifestações sistêmicas.
Grande importância deve ser dada à anamnese
para evitar atrasos no diagnóstico, como em alguns
casos relatados na literatura em que os médicos tiveram
dificuldade em aceitar a história relatada pelo paciente.
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