tratamento clínico periodontal associado ao laser

TRATAMENTO CLÍNICO PERIODONTAL ASSOCIADO AO LASER: REVISÃO DA
LITERATURA
Fábio S. Peres¹, Raphael M. Souza², Cibelle B. Lope s³
Univap/Faculdade de Ciências da Saúde, Av. Shishima Hifumi, 2911 Urbanova, 12244-000
Fone: +55 12 3947 1014, [email protected]
Resumo- O objetivo deste estudo foi investigar através da revisão da literatura a importância do tratamento
clínico periodontal associado ao Laser. Para este estudo foram pesquisadas diversas bases científicas, onde
foram encontrados 12 trabalhos clínicos relacionados com laser em periodontia, sendo 50% Laser cirúrgico,
33% com a Fotobiomodulação a Laser e 17% com Terapia Fotodinâmica. A partir deste estudo foi possível
observar que o laser pode ajudar no tratamento periodontal, diminuindo a dor, melhorando a reparação tecidual,
ganho do nível clínico de inserção, diminuição do sangramento, redução de bolsa periodontal e na redução
bacteriana. Concluiu-se através dos trabalhos encontrados que são necessários mais estudos clínicos para
otimizar a utilização do laser na prática clínica. O futuro do laser na periodontia tem um alto potencial e as
pesquisas devem continuar sendo realizadas para que o laser se torne com sucesso uma terapia adicional não
substituindo o tratamento periodontal convencional.
Palavras-chave: Fotobiomodulação a laser, LLLT, Tratamento periodontal.
Área do Conhecimento: Ciências da Saúde
1. Introdução
A doença periodontal é uma doença
multifatorial associada com a perda dos dentes e
tecidos de suporte (CHRISTOUDOULIES et al.,
2008). A gengivite não afeta a inserção dos dentes
é reversível após o tratamento adequado. A
periodontite resulta em perda de tecido ósseo, de
inserção e é uma das principais causas da perda
dentária em adultos (PIHLSTROM et al., 2005). O
controle do biofilme e dos produtos bacterianos
relacionados tem sido a chave para a estabilização
dos resultados conseguidos no tratamento básico
e/ou cirúrgico periodontal (ALMEIDA et al., 2008).
Atualmente, o tratamento com laser
(cirúrgico e não cirúrgico) vem sendo associado ao
tratamento periodontal com a finalidade de
melhorar as condições clínicas do paciente. A
Fotobiomodulação a Laser (laser não cirúrgico)
quando indicada substitui fármacos diminuindo a
dor, inflamação, edema, melhorando a reparação
tecidual e a redução bacteriana (MENDEZ et al.,
2004; MAIYA et al.; MERLI et al., 2005).
A redução bacteriana pode estar associada
com a terapia fotodinâmica que é a associação do
corante que quando fotoativado reage com as
moléculas levando a produção de oxigênio singleto
causando a morte bacteriana. Ou seja, esta pode
ser um coadjuvante promissor à terapia periodontal
não cirúrgica (ALMEIDA et al., 2006; PERUSSI et
al., 2007).
O objetivo deste estudo foi investigar através
da revisão da literatura a importância do tratamento
clínico periodontal associado ao Laser.
2. Metodologia
Para este estudo foram pesquisadas diferentes
bases científicas (Periódicos, Medline, Pubmed,
Bireme),
com
as
palavras-chaves
(LLLT,
Lasertherapy, nonsurgical periodontal therapy,
wound healing). Foram encontrados 27 trabalhos
relacionados com laser em periodontia, somente
doze estudos clínicos, sendo seis com laser
cirúrgico, quatro com fotobiomodulação a laser e
dois trabalhos com terapia fotodinâmica.
3.1 Laser Cirúrgico
Moritz et al. (1997) avaliaram a redução
bacteriana em bolsa periodontal através do Nd:
YAG (805nm, 2,5W) em 50 pacientes com
profundidade à sondagem a partir de 4mm. Os
pacientes foram divididos em dois grupos. As
amostras microbiológicas foram avaliadas para
verificar a eliminação das bactérias das bolsas
periodontais. Uma comparação entre a primeira e a
última contagem bacteriana revelou que a
irradiação laser facilitou consideravelmente a
eliminação bacteriana, especialmente para o Aa.
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
1
Schwarz et al. (2003) realizaram uma avaliação
clínica com o Er:YAG em combinação com uma
matriz protéica de esmalte no tratamento de
defeitos intra-ósseos periodontais. Para este estudo
avaliaram vinte dois pacientes com periodontite
crônica foram tratados com Er:YAG (160 mJ /
pulso, 10 Hz), RACR e Matriz protéica de esmalte.
Os parâmetros clínicos foram avaliados no início e
aos 6 meses. Houve cura em todos os pacientes,
mas não foram observadas diferenças importantes
significativas estaticamente e clinicamente entre as
duas modalidades de tratamento.
Borrajo et. al, (2004) avaliaram a eficácia
clínica do diodo (980nm, 2W) associada a RACR.
Foram selecionados 30 pacientes com doença
periodontal moderada e avaliados os parâmetros
clínicos antes e após o tratamento. Os autores
concluíram que a RACR associada ao laser resulta
em uma melhora clínica moderada sobre o
tratamento tradicional.
Assaf et al. (2007) avaliaram o laser diodo para
reduzir a bacteremia associada com raspagem
ultrasônica. Para este estudo avaliaram vinte dois
pacientes receberam RACR, um lado foi irradiado e
o outro o controle. (810nm,1,0 W). Com somente
com ultrasom a taxa de bacteremia foi de 68% e
quando associada com a FBL foi de 36%. A
redução na incidência de bacterimia foi
estatisticamente
significativa
(p>0,05)
entre
irradiado e controle. Não observaram diferenças
estatísticas com relação aos sinais clínicos
(p=0,05). Os autores observaram que ambos os
tratamentos conduziram estaticamente a melhoras
significativas em todos os parâmetros clínicos
observados.
Kamma et al. (2009) compararam o efeito da
RACR associada ou não a FBL sobre parâmetros
clínicos e microbiológicos em pacientes com
periodontite agressiva. Foram avaliados trinta
pacientes com periodontite agressiva. O laser
utilizado foi um diodo (980nm, CW, 2W) e amostras
foram coletadas após duas semanas, 12 semanas,
e 6 meses após o tratamento. Segundo os autores
a RACR associada à irradiação laser demonstrou
os melhores resultados com relação aos demais
grupos (controle e RACR), sendo o melhor período
observado foi em 12 semanas após o tratamento.
Kara (2008) avaliaram o nível de ansiedade entre
os pacientes que sofreram frenectomia usando
Nd:YAG e técnica convencional. Foram avaliadas
dor pós-operatória, desconforto e complicações
funcionais. Foram selecionados quarenta pacientes
com problemas gengivais. Os Resultados indicaram
que os pacientes tratados com Nd:YAG tiveram
menor dor pós-operatória e menos complicações
funcionais (p<0.05). O autor concluíu que o laser
promove sucesso no pós-operatório quando
comparado à cirurgia convencional.
2.2 Fotobiomodulação a Laser
Amorin et al. (2006) investigaram a cicatrização
gengival após gengivectomia associada a
fotobiomodulação a laser (FBL) em vinte pacientes
com doença periodontal. Após a raspagem e
aplainamento coronário e radicular (RACR), foi
realizada a gengivectomia bilateral. Um lado foi o
controle e outro recebeu a FBL (685nm, 50mW,
4J/cm²). Os autores encontraram diferenças
estatisticamente significantes na profundidade à
sondagem nos dias 21 e 28 após a cirurgia.
Sugerindo que o laser auxiliou na recuperação mais
rápida nestes períodos, com uma redução de
profundidade de bolsa, em comparação com ao
controle. Concluíram que o a FBL foi um eficaz
como coadjuvante e promoveu a cicatrização
tecidual.
Ribeiro et al. (2008) avaliaram o efeito analgésico
da FBL sobre a RACR subgengival. Foram
selecionados 10 pacientes e medidos 6 sítios por
dente,4 dentes por hemiarco (Total: 960 sítios).
Após RACR os pacientes receberam FBL (780nm,
35J/cm2, 70mW, 20s, única aplicação) para a
analgesia pré-operatória e para a cicatrização
(630nm, 8,8J/cm2, 35mW, 10s, após 24 e 48h). A
avaliação da dor foi realizada no dia do tratamento
e após 3 dias. Foi observada redução da
inflamação
gengival,
mas
sem
diferença
estatisticamente significativa entre o controle e o
laser. Assim como nos aspectos clínicos e na
avaliação da dor durante o procedimento. Segundo
os autores não forneceu qualquer benefício clínico
aparente em dentes com bolsas rasas a
moderadas.
Silveira et al. (2008) investigaram o número total
de mastócitos em gengiva de humanos após a FBL.
Foram avaliados 20 pacientes indicados para
gengivectomia e divididos em três grupos: controle
e dois grupos irradiados com 85J/cm2 (688nm,
785nm, 50mW, 36Hz, 36s, 1cm2). Observaram um
aumento
considerável
no
percentual
de
degranulação de mastócitos. Estes autores,
relataram que após a cirurgia, as feridas tratadas
com laser demostraram melhor reparo com relação
ao a cor e o contorno da gengiva e melhorou a
cicatrização da mucosa.
Dilsiz et al. (2009) avaliaram a efetividade entre o
Nd:YAG e o diodo (685nm) na hipersensibilidade
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IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
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dentinária em 14 pacientes. Avaliaram através de
escala visual de dor. Ambos os laseres podem ser
usados para reduzir a hipersensibilidade sem
efeitos adversos, segundo os autores o laser
Nd:YAG demonstrou ser mais efetivo que o diodo.
2.3.Terapia Fotodinâmica
Oliveira et al. (2007) realizaram um estudo em
pacientes com a Terapia fotodinâmica (TFD)
associada ao tratamento não-cirúrgico da
periodontite agressiva. Foram selecionados dez
pacientes tratados pela RACR, em seguida
receberam a TFD (690nm+fotossensibilizador a
fenotiazina). Os índices clínicos foram avaliados no
início do estudo e 3 meses após o tratamento.
Segundo os autores as diferenças não foram
significativas em nenhum dos parâmetros avaliados
entre os grupos, os resultados clínicos foram
semelhantes a um tratamento não-cirúrgico para a
periodontite agressiva.
Christoudoulies et al (2008) avaliaram os efeitos
clínicos e microbiológicos da TFD associada à
RACR em 24 pacientes. Realizaram única sessão
de
TFD
(670nm+fotosensibilizador
líquido)
associada a RACR e comparam ao controle
(RACR). Os parâmetros clínicos e a microbiota
(A.a., P.g, P.i, T.f., T.d., P.m., F.n., C.r., E.n., E.c.,
C.s.) foram avaliados no tempo 0, três e seis meses
após o tratamento. Segundo os autores nos
períodos
avaliados
somente
encontraram
resultados estatisticamente significantes para a
taxa de sangramento gengival quando comparado
ao grupo controle.
3. Resultados
Os vinte sete trabalhos relacionados com
laser em periodontia podem ser subdivididos em
trabalhos clínicos, in vitro e in vivo.
Figura 3.1: Gráfico esquemático dos artigos com
laser em periodontia.
Os doze trabalhos clínicos relacionados
com laser em periodontia podem ser subdivididos
em trabalhos clínicos com laser cirúrgico,
fotobiomodulação a laser e terapia fotodinâmica.
41%
Figura 3.2: Gráfico esquemático
41% dos artigos
encontrados em periodontia com aplicação clínica
do Laser.
4. Discussão
A partir deste estudo foi possível observar a
utilização do laser na prática clínica quanto a sua
eficácia na redução bacteriana, parâmetros clínicos,
reparação tecidual e dor pós-operatória.
A redução bacteriana através do laser
cirúrgico é baseada no efeito térmico e esta é uma
técnica limitada, pois depende da quantidade de
energia absorvida pelo tecido, tempo de aplicação,
tipo de irradiação, comprimento de onda do laser.
Por exemplo, o diodo não causa efeito térmico à
polpa, mas o Nd:YAG pode aumentar a
temperatura e causar lesão pulpar, ou seja, a maior
vantagem do diodo é o mínimo de dor que pode
causar ao paciente com relação ao Nd: YAG
(MORITZ et al., 1997).
A redução bacteriana com laser cirúrgico
pode ser observada em alguns estudos clínicos
com associação do tratamento periodontal não
cirúrgico para tratar a periodontite crônica (MORITZ
et al., 1997; BORRAJO et al.,2004) e periodontite
agressiva (KAMMA et al., 2009). O laser cirúrgico
também foi associado ao tratamento periodontal
com o ultra-som, mas não demonstrou bons
resultados para reparação tecidual, somente para
redução bacteriana (ASSAF et al., 2007). Isto pode
ter ocorrido devido às características do laser e do
protocolo utilizado por Assaf et al. (2007), pois se
sabe que o sucesso da reparação tecidual está
relacionado aos efeitos da fotobiomodulação a
XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e
IX Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba
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laser, ou seja, baixa potência sem efeito térmico
(LOPES et al., 2007).
Através da fotobiomodulação a laser a
redução bacteriana pode estar associada à Terapia
fotodinâmica, como foi utilizada no tratamento da
periodontite agressiva e no tratamento da
periodontite crônica (OLIVEIRA et al., 2007;
CHRISTOUDOULIES et al., 2008).
Na rotina clínica o controle da dor é muito
importante para condição física do paciente e para
efetividade do tratamento. A redução da dor foi
observada na reparação tecidual pós frenectomias
realizadas com o laser cirúrgico Nd:YAG (KARA,
2008), após gengivectomia e fotobiomodulação a
laser 780 e 630nm (RIBEIRO et al., 2008) e na
hipersensibilidade dentária (DILSIZ et al., 2009). A
ação do laser na analgesia ocorre pela inibição da
ciclooxigenase pela interrupção da conversão do
ácido araquidônico em prostaglandina e também
aumenta a produção de endodorfina que é um
analgésico fisiológico (RIBEIRO et al., 2008).
Com relação à redução na profundidade de
sondagem e ganho do nível clinico de inserção
foram observados no tratamento da periodontite
crônica através da associação do tratamento
periodontal não cirúrgico (RACR) com laser
cirúrgico diodo 980nm (KAMMA et al., 2009) e na
reparação tecidual de gengivectomia após
fotobiomodulação a laser 685nm (AMORIM et al.,
2006; SILVEIRA et al., 2008).
A reparação tecidual nos grupos irradiados
com laser sugestiona segundo os autores, uma alta
produção de colágeno e melhor remodelação do
tecido conjuntivo. A redução da profundidade de
sondagem nos estágios iniciais indica uma boa
higiene oral realizada pelo paciente (AMORIM et
al., 2006).
Neste estudo, foram observadas algumas
dificuldades relacionadas ao delineamento clínico,
ou seja, a discrepância entre os estudos de
bacteremia pode estar ocorrendo devido a uma
variedade de fatores: severidade da inflamação, o
método usado para induzir bacteremia (raspagem
ou extração), métodos de culturas e o tempo de
amostras de sangue após o procedimento indutor
(ASSAF et al., 2007). Além disso, outra dificuldade
é com relação a avaliação clínica dos grupos
experimentais, por exemplo, no estudo realizado
por Schwarz et al., (2003) o autor não observou
diferenças significantes entre os grupos (Er: YAG +
Matriz de esmalte; EDTA+ Matriz de esmalte) após
6 meses e segundo o autor a diferença significativa
poderia ser observada através da análise
histológica, o que não é possível para um estudo
clínico, além disso os autores atentam para o
número pequeno de amostras.
5. Conclusão
A partir dos trabalhos encontrados neste
estudo, concluiu-se que há uma necessidade de
serem realizados para que o uso do laser na prática
clínica seja validado. O futuro do laser na
periodontia tem um alto potencial e as pesquisas
devem continuar sendo realizadas para que o laser
se torne com sucesso uma terapia adicional não
substituindo o tratamento periodontal convencional.
Os estudos clínicos indicam uma diferença entre
protocolos de laser com relação ao tipo de laser,
comprimento de onda, parâmetros clínicos, número
de pacientes e amostras, técnicas de avaliação
clínica e nas comparações com as técnicas
convencionais.
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