Fonoaudiologia e Disfagia em Ambiente Hospitalar Speech P

Fonoaudiologia e Disfagia em Ambiente Hospitalar
Speech Pathology and Dysphagia in Hospital
Marisa S. B. Canuto1, Ricardo Jorge da Silva Pereira2
Resumo: A disfagia é um sintoma freqüente nos pacientes internados em ambiente hospitalar. É o
fonoaudiólogo o profissional indicado para atuar com as diversas modalidades de disfagias.
Métodos: Revisão de literatura baseando-se em artigos indexados nas bases IBECS, MEDLINE,
COCHRANE, LILACS, SCIELO e na RBTI. Justificativa: O desconhecimento da equipe
interdisciplinar sobre a atuação fonoaudiológica hospitalar nas disfagias justifica a realização do
presente trabalho. Objetivo: Otimizar a assistência ao usuário com a obtenção concisa e
enriquecedora de informações sobre o tema, favorecendo a interdisciplinaridade na equipe de
reabilitação hospitalar. Considerações: Evidencia-se ser indispensável a presença do fonoaudiólogo
na equipe hospitalar para identificar e minimizar os possíveis complicadores da disfagia.
Palavras-chaves: Fonoaudiologia. Disfagia. Deglutição. UTI.
Abstract: Dysphagia is a commonly observed symptom in hospitalized patients and the speech
therapist is the indicated professional to work with the various types of dysphagia. Methods: Literature
review based on articles published in IBECS, MEDLINE, COCHRANE, LILACS, SCIELO and RBTI
databases. Rationale: The poor knowledge interdisciplinary teams have about the actuation that the
speech therapists have in dysphagia with in hospitals justifies this work. Objective: To optimize
patient care by obtaining concise and rewarding information about the topic, thus benefiting the
interdisciplinary rehabilitation team in the hospital. Considerations: The presence of the speech
therapist in the hospital team is evidently necessary to identify and minimize potential complicating
factors of dysphagia.
Keywords: Speech therapy. Dysphagia. Swallowing. ICU.
1
Mestranda em Terapia Intensiva-SOBRATI – Especialista em Motricidade Orofacial-CEFAC/SP.
Doutor em Traumatolgia Intensiva-SOBRATI – Doutorando em Cirurgia UFPE – Mestre em cirurgiaUFPE – Prof. Adjunto de Traumato-Ortopedia da UNCISAL.
2
INTRODUÇÃO
A fonoaudiologia é uma área de atuação que já existe há 30 anos, mas sua
inserção no ambiente hospitalar apenas ocorreu recentemente se consolidando
gradualmente de forma interdisciplinar. Cabe ao fonoaudiólogo intervir nas
alterações de fala, linguagem, audição e motricidade orofacial. Todavia, no ambiente
hospitalar as questões de reabilitação frequentemente englobam a dificuldade de
deglutir (disfagia), os aspectos cognitivos e comunicativos. Devido às complicações
de severidade imposta pelas disfagias, este trabalho irá discorrer sobre estas.
A avaliação clínica do paciente internado é o procedimento fonoaudiológico
usado como teste para se estabelecer a possibilidade do indivíduo apresentar ou
não quadro disfágico1. Esta não deve ser extensa, mas capaz de identificar os
pacientes potencialmente de risco para disfagia, minimizando as complicações da
permanência hospitalar2.
A disfagia corresponde a um sinal ou sintoma de alta prevalência 3, cuja
etiologia pode ser orofaríngea e/ou esofágica3,4.
Pacientes
hospitalizados
neurodegenerativas,
alterações
com
alterações
anatômicas
de
neurológicas,
cabeça
e
doenças
pescoço
e/ou
comprometimentos respiratórios podem apresentar como sintoma da sua patologia
de base a disfagia orofaríngea (DO). Esta pode comprometer aspectos clínicos,
nutricionais e/ou sociais do indivíduo5.
Segundo a literatura: 1/3 dos pacientes com disfagia apresentam desnutrição
como consequência da alteração da eficácia do transporte do bolo alimentar; 2/3
ausência de deglutição segura por penetração (conteúdo ofertado por via oral
permanece sob as pregas vocais) ou aspiração (conteúdo ofertado por via oral
ultrapassa as pregas vocais), elevando os riscos de infecções respiratórias 6,7,
principalmente pneumonias por aspiração6,8.
Convém ressaltar que a disfagia diferencia da odinofagia, pois esta
corresponde apenas a dor ao deglutir, embora as duas possam coexistir em
algumas situações clínicas9. A disfagia classifica-se como de origem neurogênica,
mecânica, medicamentosa ou iatrogênica e psicogênica3,7.
A disfagia neurogênica resulta de patologias do sistema nervoso central:
acidente vascular encefálico, encefalopatia crônica não específica, traumatismo
cranio encefálico, tumor cerebral, esclerose lateral amiotrófica, Parkinson,
demências....
A mecânica implica nas inflamações agudas dos tecidos da orofaringe:
traumas (intubação endotraqueal), queimaduras inalatórias (substâncias caústicas),
câncer de cabeça e pescoço....
A iatrogênica é caracterizada pelo uso de medicação que pode interferir: no
nível de consciência (benzodiazepínicos, anti histamínicos...); sialorréia (clonazepan,
anticolinérgicos...); xerostomia (captopril, diuréticos, antidepressivos tricíclicos,
anticolinérgicos...); movimentos involuntários (neurolépticos); dismotilidade esofágica
(anticolinérgico,
bloqueadores
de
canais
de
Ca++,
relaxantes
musculares,
antidepressivos tricíclicos...); motilidade faríngea (antibióticos, aminoglicosídeos,
corticosteróides...) e lesão esofágica (ácido ascórbico, aspirina, prednisona,
tetaciclina, cloreto de potássio, eritromicina, antiflamatórios não esteróides...).
A disfagia psicogênica pode ser consequência de ansiedade e depressão 3.
A prebisfagia é a disfagia caracterizada pelo processo natural de
envelhecimento que torna o organismo mais propenso a fragilização3.
Verifica-se que a disfagia está interligada ao quadro clínico e respiratório do
paciente, sendo, portanto, uma das complicações frequentes em indivíduos no
ambiente hospitalar. Porém, embora comum, há um desconhecimento da equipe
interdisciplinar sobre a disfagia e atuação fonoaudiológica no hospital, justificando-se
a elaboração deste artigo.
O objetivo deste trabalho é permitir a otimização da assistência ao usuário a
partir de informações atuais, concisas e enriquecedoras sobre o tema, favorecendo
a interdisciplinaridade na equipe de atuação hospitalar.
MÉTODO
Consistiu em uma revisão de literatura de artigos publicados nos últimos 05
(cinco) anos e indexados às bases de dados da BIREME, como sejam: IBECS,
biblioteca COCHRANE, LILACS, SCIELO, MEDLINE e na RBTI, totalizando 120
achados bibliográficos. Destes apenas dez foram considerados relevantes para
análise. Foram excluídos pela autora os textos com títulos repetidos e artigos
publicados em ano inferior a 2005, pois buscam-se informações atuais e concisas
alusivas ao tema.
REVISÃO DE LITERATURA
A atuação fonoaudiológica hospitalar ocorre de acordo com o quadro clínico e
respiratório apresentado pelo paciente, a disfagia ao se interligar a estes torna-se
uma das complicações mais frequentes em ambiente hospitalar10. A disfagia ou
dificuldade de deglutição reflete problemas envolvendo a cavidade oral, faringe,
esôfago ou transição esofagogástrica. Também pode resultar da entrada de
alimentos na via aérea (aspiração traqueal) e desencadear tosse, asfixia e
problemas pulmonares2.
De acordo com o conteúdo aspirado há uma classificação das aspirações em:
Particulados obstrutivos (partículas grandes que causam obstrução completa,
ocasionando cianose), obstrução parcial traqueal ou brônquica
(partículas
intermediárias que causam sintomas comuns a de qualquer aspiração de corpo
estranho) e particulados não obstrutivos (partículas não obstruem via aérea, mas
podem ocasionar taquipnéia, cianose e sibilos)1.
Pacientes criticamente enfermos representam população com diversos fatores de
risco para aspiração, agravando-se com a redução do estado de consciência,
ventilação mecânica e comorbidades, principalmente neurológicas11.
O conteúdo aspirado pode causar doença pulmonar7,8,12 aguda, sub aguda ou
crônica. A doença pulmonar aguda tem na pneumonia aspirativa sua forma mais
comum, resultante do processo infeccioso por ingestão dos microorganismos da
orofaringe. As apresentações sub agudas são representadas pelas bronquiolites
aspirativas difusas, bronquiolite obliterante com pneumonia em organização e
granulomatose miliar. As formas crônicas mais comuns de doença pulmonar
aspirativa são abcessos, bronquiectasia e fibrose intersticial11.
Estes dados reforçam a indiscutível inter relação entre o quadro respiratório e a
ocorrência da disfagia. Portanto, a disfagia é um sintoma altamente prevalente que
envolve múltiplos processos patológicos, estruturais e/ou funcionais 4, resultando em
déficits nutricionais e respiratórios2,7.
Outros itens devem ser considerados na caracterização da ocorrência disfágica,
são eles2:
•Escape oral anterior
insuficiência da preensão ou vedamento labial na
introdução alimentar e se define por escorrimento da
dieta ofertada pelos lábios;
•Tempo de trânsito oral
captação completa do alimento até o início do disparo
do reflexo de deglutição;
•Refluxo nasal
origina da insuficiência do complexo velofaríngeo,
havendo escape de líquido pela cavidade nasal;
•Número de deglutições
quantidade de deglutições efetuadas para completo
clareamento da via digestiva;
•Elevação laríngea
excursão laríngea que facilita o fechamento vertical do
vestíbulo laríngeo auxiliando na proteção das vias
aéreas inferiores;
•Ausculta cervical
escuta dos sons associados à deglutição por meio de
estetoscópio posicionado na parte lateral da junção
laringotraqueal. Quando alterada pode significar
resíduos alimentares em região faríngea ou laríngea;
•Saturação de O2
Queda na saturação de O2 durante a deglutição sugere
comprometimento do sistema respiratório1 por originar
reflexo de broncoespasmo que interfere na perfusão
ventilatória, ou seja, no deslocamento de O2 e CO2
tecidual.
Considera-se
adequada
manutenção
ou
redução de até 4% da linha de base do paciente. A
combinação da avaliação da deglutição junto ao leito e
oximetria de pulso, comparado a aspiração e/ou
penetração laringotraqueal oferece valor significante de
95%, com baixo índice de falso-positivo1.
•Qualidade vocal (QV)
A alteração caracteriza-se por um som borbulhante
produzido na emissão do /e/ prolongado o que pode
evidenciar estase alimentar no vestíbulo laríngeo e
possibilidade de penetração silente em pregas vocais
(ppvv), fator de risco para aspiração;
•Tosse
resposta reflexa do tronco cerebral na proteção da via
aérea contra entrada de corpos estranhos;
•Engasgo
obstrução do fluxo aéreo por entrada de corpo estranho
nas vias aéreas inferiores, podendo resultar em
cianose e asfixia.
Dentre estes itens de caracterização disfágica a queda de saturação de O 2,
qualidade vocal molhada, tosse e engasgos sugerem aspiração traqueal 10.
Estudo realizado em 2006 evidenciou que de 25 pacientes avaliados 18
apresentaram disfagia (72%), destes 61% com etiologia de base neurológica e 39%
de acometimentos clínicos ou cirúrgicos10.
Dos achados resultantes das alterações neurológicas o acidente vascular
encefálico isquêmico, acidente vascular encefálico hemorrágico e doenças
degenerativas são as causas mais encontradas, apresentando na sua maioria
disfagia5,7,10-13 de grau grave10.
A disfagia pode estar presente em todas as formas de AVE com incidência de
broncopneumonia três vezes maior que em outros pacientes acamados como
consequência de: possibilidade de aspiração silente (sem tosse reflexa) ou
microaspiração, disfunção motora da faringe, atraso no disparo do reflexo de
deglutição, estase em recessos faríngeos (valécula e/ou seios piriformes) e
alterações no mecanismo de fechamento laríngeo (mais comum após AVE de tronco
encefálico), requerendo via alternativa alimentar7.
A lesão neurológica implica nível cognitivo e estado de consciência como fatores
que determinam grande atenção, pois o rebaixamento interfere na prontidão das
respostas reflexas desfavorecendo uma deglutição eficiente7. Portanto, há uma
menor possibilidade de recuperação funcional caracterizando uso prolongado da via
alternativa alimentar14.
As desordens da deglutição de origem neurogênica resultam em um grau de
comprometimento funcional que repercutem na integridade biopsicosocial do
indivíduo7.
Os 39% de pacientes avaliados na pesquisa de 2006 referida anteriormente
correspondentes a disfagia mecânica (câncer de cabeça e pescoço 15, cardiopatias,
traumas, período prolongado de ventilação mecânica, doença pulmonar obstrutiva
crônica) apresentaram predominantemente grau de disfagia leve, caracterizada por
leve desconforto respiratório10.
A ventilação mecânica prolongada e a extubação falha são os precursores da
disfagia mecânica16,17, por possíveis lesões nas pregas vocais e parede laringo
traqueal, que podem ocasionar obstrução das vias aéreas e prejudicar a habilidade
do paciente em tossir e expectorar16. A atuação fonoaudiológica se faz necessária
para reestabelecer uma alimentação oral segura17.
Além dos acometimentos neurológicos e cirúrgicos pode ocorrer a fragilização
orgânica natural proveniente do processo de envelhecimento: a presbifagia ou
disfagia do idoso. Esta origina uma deterioração funcional da função clássica de
deglutição3.
Na última década a população idosa (maior que 65 anos) cresceu 28%
comparada ao restante da população o que evidencia um crescimento inferior a
1%18. Percebe-se que a disfagia do idoso é muito pouco retratada e difundida,
embora seja estatisticamente extremamente comum. Um estudo do governo norte
americano estima que mais de 16 milhões de idosos no país necessitam de
cuidados específicos para disfagia18.
Outras duas classificações das disfagias envolve a medicamentosa e a
psicogênica. Porém, há pobre e insuficiente descrição sobre estas na literatura.
A única referência sobre a disfagia medicamentosa ou iatrogênica dentre os
artigos segregados relata que se trata de um distúrbio da deglutição causado por
uso de medicamentos que podem alterar a redução do estado de alerta, alteração
da função laríngea por miopatia medicamentosa, diminuição na transmissão
neuromuscular, desordens de movimento e aumento ou diminuição da saliva. Já a
disfagia psicogênica resulta de alterações psíquicas como ansiedade e depressão,
caracterizando-se por uma fase oral da deglutição aumentada, fase faríngea normal
e fisiologia normal de todas as estruturas que compõem o trato digestivo 3.
Constata-se que a reabilitação fonoaudiológica envolve uma reeducação
funcional, com o intuito de restabelecer uma função normal ou compensatória, por
gerenciamento das alterações da deglutição, intervenção indireta e/ou direta 7.
Contudo, é essencial conhecer a etiologia da disfagia hospitalar para otimização
da atuação da equipe interdisciplinar no processo de reabilitação do usuário
assistido19.
DISCUSSÃO
A pesquisa realizada nos principais bancos de dados evidencia que a
fonoaudiologia possui pouca publicação relacionada diretamente a este tema. As
referências encontradas para a correlação fonoaudiologia e disfagia e fonoaudiologia
e deglutição se repetem como se para os registros de dados os itens apresentassem
mesma significância, o que não ocorre por ser a disfagia uma alteração do padrão
de deglutição.
Dos dez artigos selecionados nos bancos de dados por possuirem relação direta
com o tema, somente um retrata as diversas etiologias das disfagias 7, mas não as
caracteriza para melhor compreensão do leitor.
Quatro referências descrevem a disfagia neurogênica e a mecânica de forma
paralela, como se apenas estas existissem no ambiente hospitalar. Três retratam a
neurogênica e outros dois a mecânica de forma isolada.
Ao relacionarem a disfagia neurogênica e a mecânica os autores demonstram
maior incidência da neurogênica, com predomínio do AVE como patologia de
base7,10-12. Uma das referências literárias retrata que na disfagia neurogênica os
pacientes são acometidos por grau grave de disfagia, com evidência de penetração
laríngea e alteração do estado de consciência; enquanto na mecânica o grau é leve
decorrente de desconforto respiratório10.
Na descrição isolada da disfagia neurogênica prevalece o padrão de estudo que
considera o AVE a patologia de base10-12.
Ao retratarem a disfagia mecânica os autores correlacionam com o processo de
extubação e tempo de ventilação mecânica prolongado16,17.
Três autores descrevem a prevalência de disfagia em idosos, mas não a
denominam de presbifagia. Para estes a disfagia corresponde a um processo natural
do envelhecimento, com ocorrência comum de penetração e aspiração traqueal2,8,18.
Constata-se a ausência de pesquisas publicadas, nestes bancos de dados,
quanto a disfagia iatrogênica e a psicogênica, embora se hipotetize que estas
ocorram em ambiente hospitalar, uma vez que nesta situação se faz uso de
medicação e por ser a depressão uma patologia comum na atualidade. Talvez não
esteja sendo diagnosticada corretamente a etiologia da disfagia.
Independente da etiologia das disfagias verifica-se consenso dos autores ao
determinar a disfagia como principal causa de morbidade relacionada as
complicações respiratórias e nutricionais4,6-8.
Nenhum dos artigos selecionados demonstra a importância do tema para a equipe
interdisciplinar, contudo ressaltam a presença indispensável do fonoaudiólogo na
equipe para uma reeducação funcional com a finalidade de restabelecer a função
normal ou compensatória da deglutição. A atuação precoce minimiza os riscos de
agravamento do quadro clínico7,19.
Em um estudo do diagnóstico clínico das patologias neurológicas, realizado em
2009, observou-se 100% de sintomas disfágicos7, reforçando a importância na
equipe do profissional habilitado para avaliar a função de deglutição e um possível
aumento da incidência de disfagia.
Poucos estudos têm sido realizados para concluir a eficácia dos tratamentos para
disfagia, bem como de estratégias possíveis para alimentação do paciente
disfágico12,14, porém não se pode ignorar os resultados obtidos com a intervenção
fonoaudiológica, pois se baseiam em experiências clínicas e abordagens
fisiológicas20.
É necessária a implantação de um programa de atenção a disfagia para melhorar
a assistência ao usuário14. O que não se observa em nossos hospitais, visto que há
carência de fonoaudiólogo na equipe hospitalar, quando existe a inclusão desta
categoria profissional.
O maior conhecimento da equipe do ambiente hospitalar quanto à disfagia e a
atuação fonoaudiológica possibilita o diagnóstico funcional precoce do sintoma,
evitando possíveis complicações do disfágico no curso de sua permanência no leito.
CONSIDERAÇÕES
Conclui-se que apesar da disfagia ser um sintoma comum no ambiente hospitalar,
poucas pesquisa e estudos têm sido realizados sobre o tema de forma direta e
específica. Para abordar o assunto de forma mais criteriosa utiliza-se de outros
temas correlacionados. O mais intrigante é a rara descrição da disfagia
medicamentosa e psicogênica entre os itens pesquisados, caracterizando uma
tendência fonoaudiológica para pesquisas já elaboradas em detrimento a busca de
estudos inéditos e talvez inovadores. Reforça-se a inquestionável atuação
fonoaudiológica hospitalar para minimizar os possíveis complicadores da disfagia no
quadro geral do indivíduo.
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AUTORES
1. Marisa Siqueira Brandão Canuto
Fonoaudióloga na UTI do Hospital Escola Helvio Auto – HEHA, MaceióAL;
Fonoaudióloga da Associação dos Deficientes Físicos de Alagoas –
ADEFAL, Maceió-AL;
Mestranda em Terapia Intensiva – SOBRATI;
Especialista em Motricidade Orofacial – CEFAC/SP, com reconhecimento
pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia.
Endereço: Rua Ariosvaldo Pereira Cintra, 758, Serraria. Condomínio Le Parc, bloco
01, apartamento 005. Maceió-AL. CEP.: 57046-295.
E-mail: [email protected]
2.Ricardo Jorge da Silva Pereira
Doutor em Traumatolgia Intensiva – SOBRATI;
Doutorando em Cirurgia UFPE;
Mestre em cirurgia – UFPE;
Prof. Adjunto de Traumato-Ortopedia da UNCISAL.
E-mail: [email protected]