infecção pelo vírus da hepatite c em profissionais do

 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
DIVÂNIA DIAS DA SILVA FRANÇA
INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE C EM PROFISSIONAIS DO
SEXO EM GOIÂNIA, GOIÁS
GOIÂNIA, 2011
TERMO DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO PARA DISPONIBILIZAR AS TESES E
DISSERTAÇÕES ELETRÔNICAS (TEDE) NA BIBLIOTECA DIGITAL DA UFG
Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo a Universidade Federal de Goiás (UFG) a
disponibilizar, gratuitamente, por meio da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações (BDTD/UFG),
sem ressarcimento dos direitos autorais, de acordo com a Lei nº 9610/98, o documento conforme
permissões assinaladas abaixo, para fins de leitura, impressão e/ou download, a título de
divulgação da produção científica brasileira, a partir desta data.
1. Identificação do material bibliográfico:
2. Identificação da Tese ou Dissertação
Autor (a):
Divânia Dias da Silva França
E-mail:
[email protected]
Seu e-mail pode ser disponibilizado na página?
Vínculo
empregatício
do autor
Agência de fomento:
[X] Dissertação
[x]Sim
[ ] Tese
[ ] Não
Departamento de Epidemiologia - Secretaria Municipal de Saúde
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Sigla:
CNPq e
Tecnológico e Fundação de Amparo a Pesquisa em
FAPEG
Goiás
País:
Brasil
UF:
GO
CNPJ:
Título:
Infecção pelo vírus da hepatite C em profissionais do sexo em Goiânia, Goiás
Palavras-chave:
Hepatite C; Prostituição; Saúde da mulher; Epidemiologia.
Título em outra língua:
Infection with hepatitis C virus in sex workers in Goiânia, Goiás
Palavras-chave em outra língua:
Hepatitis C; Prostitution; Women's health; Epidemiology
Área de concentração:
A Enfermagem no cuidado à saúde humana
Data defesa: (dd/mm/aaaa)
15/03/2011
Programa de Pós-Graduação:
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Federal de Goiás
Orientador (a):
Profª Drª Sheila Araujo Teles
E-mail:
[email protected]
Co-orientador (a):*
Profª Drª Megmar Aparecida dos Santos Carneiro
E-mail:
[email protected]
*Necessita do CPF quando não constar no SisPG
3. Informações de acesso ao documento:
Liberação para disponibilização? 1
[X] total
[
] parcial
Em caso de disponibilização parcial, assinale as permissões:
[ ] Capítulos. Especifique: _________________________________________________________
[ ] Outras restrições: _____________________________________________________________
Havendo concordância com a disponibilização eletrônica, torna-se imprescindível o envio do(s)
arquivo(s) em formato digital PDF ou DOC da tese ou dissertação.
O Sistema da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações garante aos autores, que os arquivos
contendo eletronicamente as teses e ou dissertações, antes de sua disponibilização, receberão
procedimentos de segurança, criptografia (para não permitir cópia e extração de conteúdo,
permitindo apenas impressão fraca) usando o padrão do Acrobat.
________________________________________
Assinatura do (a) autor (a)
Data: ____ / ____ / _____
1
Em caso de restrição, esta poderá ser mantida por até um ano a partir da data de defesa. A extensão deste prazo suscita justificativa junto à coordenação do curso. Todo resumo e metadados ficarão sempre disponibilizados. DIVÂNIA DIAS DA SILVA FRANÇA
INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE C EM PROFISSIONAIS DO
SEXO EM GOIÂNIA, GOIÁS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação
em
Enfermagem
da
Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal de Goiás para obtenção do título de
Mestre em Enfermagem.
Área de concentração: A Enfermagem no cuidado à saúde humana
Linha de Pesquisa: Prevenção, controle e epidemiologia das infecções
associadas a cuidados em saúde e das doenças transmissíveis.
Orientador: Profª Drª Sheila Araújo Teles
Co-orientador: Profª Drª Megmar Aparecida dos Santos Carneiro
GOIÂNIA, 2011
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer
meio convencional ou eletrônico para fins de estudos e pesquisa, desde que
citada a fonte.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação na (CIP)
GPT/BC/UFG
F814i
França, Divânia Dias da Silva.
Infecção pelo vírus da hepatite C em profissionais do sexo em
Goiânia, Goiás [manuscrito] / Divânia Dias da Silva França. –
2011.
96 f. : il., figs, tabs.
Orientadora: Profª Drª Sheila Araujo Teles; Co-orientadora:
Profª Drª Megmar Aparecida dos Santos Carneiro.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Goiás,
Faculdade de Enfermagem, 2011.
Bibliografia.
Inclui lista de figuras e tabelas.
Apêndices.
1. Hepatite C. 2. Prostituição – Goiânia (GO). I. Título.
CDU: 616.36-002(817.3)
FOLHA DE APROVAÇÃO
DIVÂNIA DIAS DA SILVA FRANÇA
INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE C EM PROFISSIONAIS DO SEXO
EM GOIÂNIA, GOIÁS
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Enfermagem da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Federal de Goiás
para obtenção do título de Mestre em
Enfermagem.
Aprovada em 15 de março de 2011.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________________________
Profª Drª Sheila Araújo Teles – Presidente da Banca
Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de Goiás
________________________________________________________________
Profª Drª Megmar Aparecida dos Santos Carneiro – Coorientadora
Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública - Universidade Federal de Goiás
________________________________________________________________
Profª Drª Ana Rita C. Motta Castro – Membro Efetivo, Externo ao Programa.
Faculdade de Farmácia – Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
________________________________________________________________
Profª Drª Regina Maria Bringel Martins] – Membro Efetivo
Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública - Universidade Federal de Goiás
________________________________________________________________
Profª Drª Carmen Luci Rodrigues Lopes – Membro Suplente
Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de Goiás
________________________________________________________________
Profª Drª Ana Luiza Neto Junqueira– Membro Suplente
Faculdade de Enfermagem – Universidade Federal de Goiás
DEDICATÓRIA
Dedico a realização desse estudo à minha
amada mãezinha Adélia Dias da Silva e ao
meu pai de coração João Francisco da Silva
pelo amor incondicional que sempre tiveram
por mim e por terem me ensinado com a sua
simplicidade a valorizar a vida, os estudos e a
profissão.
Aos meus segundos pais Círcera Francisca
Silva de Sousa e Donizete Lourenço de
Sousa por terem confiado em mim e por
terem me proporcionado tantas possibilidades
de crescimento pessoal e profissional.
Aos meus “irmãos” João Donizete da Silva
Sousa e Juliana da Silva Sousa pelo carinho
e motivação.
Ao meu amado esposo e companheiro José
Orlan Alves do Carmo que sempre confiou e
valorizou o que há de melhor em mim. Tenho
a convicção que o SENHOR me presenteou
com você.
AGRADECIMENTOS
SENHOR obrigada pelo dom da vida, por ter me amado desde a minha concepção e
por realizar grandes feitos/vitórias na minha existência. Tudo o que eu sou e o que vier a
ser, será para a Glória do Teu Santo Nome. Obrigada por ter me levado nos braços, me
sustentado, quando as tempestades tentaram derrubar-me, pelas tantas vezes que recebeu
as pedras em meu lugar. Obrigada pela oportunidade de conviver, amar e aprender com
tantas pessoas especiais.
À minha eterna professora, orientadora e amiga Profª Drª Sheila Araujo Teles pelo
exemplo de dedicação, competência, conhecimento e comprometimento com aqueles a
quem ela se dedica a ensinar. Certamente nenhuma palavra será capaz de expressar o
imenso carinho, respeito e admiração que tenho pela senhora. Obrigada por estar presente
nos meus momentos de alegria, compartilhando os sorrisos, nos momentos de tristeza,
secando as minhas lágrimas e nos momentos de tropeço, me ajudando a levantar. Obrigada
por confiar em mim e por me mostrar que com garra e sabedoria é possível alcançarmos os
nossos sonhos e ideais.
À cada membro da minha tão amada família, obrigada pelo apoio, amor, carinho e
respeito. Obrigada pelas palavras de incentivo e estímulo. Por entenderem os meus
momentos de ausência e pelas incansáveis orações que fizeram e fazem por mim. Obrigada
por confiarem em meu potencial e pelo investimento que fizeram em mim.
Ao Profº Ms e irmão Marcos André de Matos pelas orientações pessoais e
profissionais. Agradeço a DEUS por permitir que você esteja ao nosso lado e pela
oportunidade de aprender mais e a cada dia com seu exemplo de vida, profissionalismo,
dedicação e competência. Serei eternamente grata pelo seu carinho, por suas orações e
conselhos.
À Profª Drª Megmar Aparecida dos Santos Carneiro por aceitar a co-orientação desse
projeto, pelo cuidado na avaliação e pelas valorosas contribuições nesse estudo. Obrigada
pelas palavras de apoio e o carinho incondicional prestado a mim.
À Profª Drª Carmem Luci Rodrigues Lopes por ensinar-me os primeiros passos na
enfermagem, por ter confiado em mim e em meu potencial. Obrigada pelo carinho que teve
ao avaliar esse trabalho como membro da banca de qualificação.
À profª Drª Sandra Maria Brunini de Souza, Profª Drª Ana Luiza Neto Junqueira e Profª
Drª Márcia Maria de Souza pela disponibilidade em atender e aconselhar oportunamente.
Obrigada por todo o carinho, amizade e pelas palavras de apoio e motivação.
À profª Drª Regina Maria Bringel Martins, que prontamente aceitou o convite para
compor a banca de qualificação e defesa, que sempre esteve acessível e disponível para
sanar dúvidas e fazer contribuições para elaboração desse estudo.
À profª Drª Ana Rita C. Motta Castro pelo carinho e por todas as contribuições na
versão final desse estudo.
Às minhas companheiras de projeto Karlla Antonieta, Luciene e Dulce. Obrigada por
tornarem essa jornada menos pesada e mais alegre. Karllotinha minha querida amiga,
obrigada por compartilhar tantas alegrias e tristezas ao meu lado, pelo exemplo de
dedicação, comprometimento e organização. Luluzinha, sua garra e determinação são
motivadora, obrigada pelos conselhos sempre oportunos e pelos momentos de
descontração. Dulce, obrigada pelo carinho e amizade.
À profª Drª Ruth Minamisava Faria pela oportunidade do primeiro emprego. Pelas
palavras de apoio, incentivo e por confiar tanto em mim.
Ao Programa de Pós Graduação em Enfermagem Strito sensu da Faculdade de
Enfermagem/UFG, em especial a Profª Drª Maria Márcia Bachion a quem eu tenho muita
admiração e respeito. A Profª Drª Lizete Malagoni de Almeida Cavalcante Oliveira pela sua
disponibilidade, incentivo e bom humor. Ao Gabriel Peres de Oliveira funcionário competente
e comprometido com o Programa.
Aos docentes do Programa de Pós-graduação de Enfermagem da Faculdade de
Enfermagem pela excelência na arte de ensinar. Em especial ao carinho e apoio da Profª
Drª Ana Clara Ferreira Veiga Tipple e a Profª Drª Virgínia Visconde Brasil pelo sorriso
acolhedor e por me fazer lembrar que as angustias decorrentes do mestrado tem data para
começar e terminar.
Aos funcionários da Faculdade de Enfermagem pela atenção, respeito e carinho de
cada um de vocês, por cuidarem dos detalhes e tornarem essa instituição um lugar tão
acolhedor e humano. Ao Luciano por nos receber todos os dias com um sorriso no rosto. À
Zelinha, Silvana, Elisangêla, Sr Sebastião e tia Maria pela acolhida e pela preocupação que
sempre demonstraram por mim. À Isabete por todas as oportunidades e carinho. À Maria do
Carmo e a Tia Onicia por serem tão prestativas e amorosas.
À todas à turma de mestrado/2009, um grupo seleto de profissionais com grande
potencial; tenho certeza que os estudos desenvolvidos por esse grupo irão repercutir de
forma determinante na mudança da práxis, do agir e do fazer em enfermagem. Agradeço
pela oportunidade de conhecer e aprender um pouquinho com cada uma de vocês.
Às minhas amigas e irmãs Letícia Rejane Silva, Nayara Gomes Brito e Grécia Carolina
Pessoni. Obrigada pelo amor que sempre tiveram por mim, pelas palavras de apoio,
motivação e incentivo. Obrigada por estarem presentes até mesmo na ausência.
À equipe do Grupo de Estudo das Hepatites Virais na Região Centro-Oeste
IPTSP/UFG: Dulce, Nativa Helena, Ágabo, Nádia, Thaís, Tamíres, Aline Garcia, Aline
Pereira, Lyriane, Andréia, Alexandre e Marina. Obrigada pelo comprometimento na
realização dos testes sorológicos e pela disposição em colaborar.
Ao NUCLAIDS e ao NECAIH pelas inúmeras oportunidades que me ofereceram, tanto
no sentido profissional como no pessoal. Obrigada a cada um de vocês que acreditam e que
se dedicam a dar o melhor de si como colaboradores nos estudos vinculados a esses
núcleos.
A Grécia, Kamilla, Fabiana, Laura, Déborah, Paulie, Danilo, Hérica, Fernanda, Paula,
Raquel, Everaldo, Érica, Penélope, Janine, Diulye, Luiz Henrique, obrigada pela colaboração
na coleta, codificação dos instrumentos de coleta e todas as atividades ligadas ao projeto
com as profissionais do sexo. Sem vocês esse trabalho não seria possível. Vocês de uma
forma competente e com muito comprometimento, mostraram que estão aptos a assumir o
papel de participantes de núcleos de pesquisa.
A minha “filhotinha” Paulie Marcelly pela colaboração na revisão de cada página dessa
dissertação. Pelo carinho e respeito que sempre teve por mim. Pelo seu comprometimento,
dedicação e companheirismo. Tenho certeza que você terá um futuro brilhante.
À Equipe Vigipneumo pela oportunidade de conviver e amar tantas pessoas especiais.
Obrigada pelo incentivo, preocupação, respeito e pelo carinho dispensado por cada um de
vocês. Obrigada pela flexibilidade de horários, o que favoreceu a conciliação entre trabalho
e desenvolvimento desse estudo.
Ao Departamento de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Saúde. A diretora
Flúvia Amorim e a coordenadora da divisão de doenças transmissíveis, Juliana Brasiel por
valorizarem a formação acadêmica e pelo incentivo a capacitação e o aprimoramento de sua
equipe.
À Coordenação de DST e à Divisão de imunização pela parceria estabelecida com o
projeto e pela disponibilização de insumos.
Aos amigos e companheiros do Centro de Informações Estratégicas e Resposta em
Vigilância em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde meus sinceros agradecimentos pelo
apoio. Aline, Helmuth, Luiz Henrique, Nathiele, Maria de Fátima, Jorcelina, Rosângela
obrigada pela confiança, pelos momentos de aprendizagem e descontração.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG) e Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo apoio financeiro.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo
financiamento de toda a minha jornada acadêmica, pelo apoio financeiro neste estudo e por
favorecer o meu crescimento como pesquisadora.
Em especial a todas as mulheres profissionais do sexo em Goiânia Goiás. Obrigada
por entenderem o valor e a importância desse estudo. Obrigada por nos receber e partilhar
suas angustias, frustrações, medos e esperanças.
“Eis que vou hoje pelo caminho de toda a
terra; e vós sabeis em vossos corações e
em vossas almas que não tem falhado
uma só palavra de todas as boas coisas
que a vosso respeito falou o Senhor
vosso Deus; nenhuma delas falhou, mas
todas se cumpriram.”
Josué 23:14
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE TABELAS
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................... 15 1.1. Histórico ................................................................................................... 15 1.2. Classificação e biologia do vírus da hepatite C .................................... 16 1.3. Diagnóstico laboratorial da infecção pelo HCV .................................... 21 1.4. Aspectos clínicos e tratamento da infecção pelo HCV ........................ 24 1.5. Epidemiologia da infecção pelo HCV ..................................................... 27 1.5.1. Transmissão da infecção pelo vírus da hepatite C ........................... 27 1.5.2. Prevalência da infecção pelo HCV ..................................................... 29 1.5.3. Distribuição dos genótipos do HCV ................................................... 30 1.6. Profissionais do sexo e a infecção pelo HCV ....................................... 31 1.7. Prevenção e controle............................................................................... 34 1.8. Amostragem de populações de difícil acesso ...................................... 36 1.9. Justificativa do estudo ............................................................................ 37 2. OBJETIVOS .............................................................................................. 39 2.1. Objetivo geral ........................................................................................... 39 2.2. Objetivos específicos .............................................................................. 39 3. MATERIAL E MÉTODOS .......................................................................... 40 3.1. Delineamento do estudo ......................................................................... 40 3.2. População, amostra e local do estudo................................................... 40 3.3. Critérios de inclusão ............................................................................... 40 3.4. Critérios de exclusão............................................................................... 40 3.5. Coleta de dados ....................................................................................... 41 3.6. Medidas de biossegurança ..................................................................... 44 3.7. Variáveis no estudo ................................................................................. 45 3.8. Testes laboratoriais ................................................................................. 46 3.9. Processamento e análise dos dados ..................................................... 47 3.10. Considerações éticas .......................................................................... 48 3.11. Financiamento ..................................................................................... 49 4. RESULTADOS .......................................................................................... 50 5. DISCUSSÃO ............................................................................................. 59 6. CONCLUSÕES ......................................................................................... 68 7. REFERÊNCIAS ......................................................................................... 69 APÊNDICES
ANEXOS
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Representação esquemática da estrutura do vírus da hepatite C .............. 17
Figura 2. Representação esquemática do genoma e proteínas do vírus da hepatite
C ................................................................................................................................ 18
Figura 3. Representação esquemática dos eventos sorológicos e moleculares da
hepatite C aguda ....................................................................................................... 21
Figura 4. Representação esquemática dos eventos sorológicos e moleculares da
hepatite C crônica ..................................................................................................... 22
Figura 5. Distribuição dos genótipos do HCV em diferentes regiões brasileiras ....... 31
Figura 6.
Distribuição espacial dos pontos primários de prostituição de 395
profissionais do sexo estudadas em Goiânia-Goiás, 2009-2010............................... 52
Figura 7. Representação gráfica das sete cadeias de recrutamento de mulheres
profissionais do sexo em Goiânia-Goiás, 2009 a 2010 ............................................. 58
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características sócio-demográficas de 395 mulheres profissionais do sexo
em Goiânia-Goiás, 2009-2010 .................................................................................. 51
Tabela 2. Aspectos laborais de 395 mulheres profissionais do sexo em GoiâniaGoiás, 2009-2010 ...................................................................................................... 53
Tabela 3. Análise descritiva dos comportamentos de risco não sexuais entre
mulheres profissionais do sexo em Goiânia-Goiás, 2009-2010 ................................ 54
Tabela 4. Análise descritiva dos comportamentos de risco sexuais entre mulheres
profissionais do sexo em Goiânia-Goiás, 2009-2010 ................................................ 56
Tabela 5. Prevalência da infecção pelo vírus da hepatite C entre 395 mulheres
profissionais do sexo em Goiânia-Goiás, 2009-2010 ................................................ 57
Tabela 6. Descrição das características sócio-demográficas e os principais
comportamentos de risco das quatro mulheres profissionais do sexo anti-HCV
positivas em Goiânia/Goiás, 2009-2010 .................................................................... 59
RESUMO
FRANÇA, DDS. Infecção pelo vírus da hepatite C em profissionais do sexo em
Goiânia, Goiás [dissertação]. Goiânia: Faculdade de Enfermagem/UFG; 2010. 96p.
A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) é um importante problema de saúde
pública e as mulheres profissionais do sexo têm sido consideradas um grupo
particularmente exposto ao risco de aquisição desse agente. O objetivo desse
estudo foi estimar a prevalência de anticorpos contra o HCV (anti-HCV) em mulheres
que se prostituem em Goiânia, bem como, identificar comportamentos/fatores de
risco para essa infecção na população estudada. Um total de 395 mulheres
profissionais do sexo foi recrutado entre maio de 2009 a junho de 2010, pela
utilização da técnica de amostragem “Respondent-Driven Sampling”. Todas foram
entrevistadas e as amostras sanguíneas obtidas foram testadas para detecção de
anti-HCV. A prevalência para anti-HCV foi de 0,7% (IC 95%: 0,1 - 1,5). Um terço das
profissionais do sexo relatou uso de drogas ilícitas, embora apenas duas
consumissem drogas injetáveis, consumo de bebida alcoólica e uso de
tatuagem/body piercing foi relatado por 85,2% e 58,3% das mulheres,
respectivamente. Praticamente a metade (48,1%) das profissionais do sexo teve
mais de sete parceiros sexuais na última semana e 63,7% não usam preservativos
com parceiros fixos/estáveis. Ainda, 49% e 8,6% referiram sinais sugestivos de
infecções sexualmente transmissíveis. Embora a prevalência para anti-HCV tenha
sido semelhante à de doadores de sangue de nossa região (1,4%), a freqüência
elevada de comportamentos/fatores de risco para hepatite C identificados nas
profissionais de sexo em Goiânia evidencia o potencial dessas mulheres de se
exporem ao HCV.
Descritores: Hepatite C; Prostituição; Saúde da mulher; Epidemiologia.
ABSTRACT
FRANÇA, DDS. Infection with hepatitis C virus in sex workers in Goiânia, Goiás
[dissertation]. Goiânia: Faculdade de Enfermagem/UFG; 2010. 96p.
Hepatitis C virus (HCV) infection is an important health public problem, and female
sex workers have been considered a group particularly at risk to acquire this
infection. The aim of this study was to estimate the prevalence of anti-HCV in female
sex workers in Goiânia city, and to identify risk factors/behaviors to this infection in
this population. A total of 395 women were investigated between May 2009 and June
2010, using the Respondent-Driven Sampling methodology. All were interviewed and
blood samples were tested for anti-HCV antibodies detection. The prevalence of antiHCV was 0.7%. One third of female sex workers reported illicit drug use, though only
two used injection illicit drugs; alcohol consume and tatooing/body piercing were
related by 85.2% and 58.3% of women, respectively. Almost half (48.1%) had more
than seven sexual partners in the last week, and 63.7% did not use condom with
their steady sexual partners. Moreover, 49% and 8.6% reported signals of sexual
transmitted infections. Though the anti-HCV prevalence was similar to that found
among blood donors (1.4%) in our region, the high frequency of HCV risk
factors/behaviors identified in the female sexual workers, highlights their potential to
expose to HCV.
Key words: Hepatitis C; Prostitution; Women's health; Epidemiology
RESUMEN
FRANÇA,DDS. Infección por el virus de hepatitis C, en profesionales del sexo en
Goiania, Goiás [dissertation]. Goiania: Facultad de Enfermería/UFG; 2010. 96p.
La infección por el virus de hepatitis C (HCV) es un problema de salud pública
importante, y las mujeres profesionales del sexo han sido consideradas un grupo
particularmente expuesto al riesgo de adquisición de ese agente. El objetivo de ese
estudio fue estimar la prevalencia del anti-HCV en mujeres que se prostituyen en
Goiânia, así como identificar comportamientos/factores de riesgo para esa infección
en la población estudiada. Un total de 395 mujeres profesionales del sexo fueron
reclutadas entre mayo de 2009 a junio de 2010, por la utilización de la técnica de
muestra “Respondent-Driven Sampling”. Todas fueron entrevistadas y las muestras
sanguíneas obtenidas fueron analizadas para detección de anticuerpos contra el
HCV (anti-HCV). La prevalencia para anti-HCV fue de 0,7%. Un tercio de las
profesionales del sexo contó que usó drogas ilícitas, y apenas dos consumían
drogas inyectables; el consumo de bebida alcohólica y uso de tatuagem/body
piercing fue relatado por 85,2% y 58,3% de las mujeres, respectivamente.
Prácticamente la mitad (48,1%) de las profesionales del sexo tuvo más de siete
parejas sexuales en la última semana y 63,7% no usan preservativos con sus
parejas fijas/estables. Todavía 49% y 8,65 relataron haber señales sugestivas de
infecciones sexualmente transmisibles. Aunque la prevalencia para anti-HCV haya
sido semejante a la de donadores de sangre de nuestra región (1,4%), la frecuencia
elevada de comportamientos/factores de riesgo para hepatitis C identificada en las
profesionales del sexo en Goiania evidencia el potencial de esas mujeres en
exponerse al HCV.
Descriptores: Hepatitis C; Prostitución; Salud de la mujer; Epidemiología.
15 1. INTRODUÇÃO
1.1. Histórico
O termo hepatite é definido como um processo inflamatório acentuado nas
células hepáticas, que pode evoluir para fibrose progressiva, em resposta a lesões
causadas por agentes químicos, físicos e biológicos (FOCACCIA & VERONESI,
2005). Nesse último grupo, encontram-se, dentre outros, bactérias, fungos,
protozoários e vírus, sendo que os vírus certamente englobam a classe mais
importante de patógenos associados a quadros clínicos de hepatite; isso, devido à
alta transmissibilidade e o impacto que causam nas taxas de morbimortalidade e nos
serviços públicos de saúde (FERREIRA, 2004).
Embora o termo hepatites tenha sido utilizado, pela primeira vez, apenas em
1.725 por Bianchi apud Reuben (2002), os primeiros registros dessas infecções
precedem a Era Cristã, com descrição de surtos epidêmicos de icterícia há cerca de
2.500 anos, na Babilônia. Em 400 a.C, Hipocrátes descreve a icterícia epidêmica,
sugerindo que se tratava de uma infecção de provável origem infecciosa, associada
a lesões no fígado e que a ascite estaria presente em portadores crônicos de lesões
hepáticas (FREITAS, 2003; FONSECA, 2010).
Historicamente, existem registros de surtos de icterícia associados aos
períodos de guerra. São conhecidas as epidemias de icterícia durante a Guerra da
Sucessão Austríaca (1743), de Napoleão no Egito (1798), Franco-Prussiana (1870)
e Sucessão Americana (1861-1865). Durante a II Guerra Mundial, os casos de
síndrome ictérica tomaram proporções pandêmicas (REUBEN, 2002; FONSECA,
2010).
O primeiro registro de doença ictérica viral aguda, com possível transmissão
parenteral, foi descrita durante um surto que acometeu 191 trabalhadores no Porto
de Bremen (Alemanha), no qual os indivíduos desenvolveram icterícia entre dois a
oito meses após a administração da vacina contra varíola, produzida a partir de linfa
humana (LÜRMAN, 1885).
Novos eventos associados à transmissão parenteral ocorreram em 1922,
com a utilização de insulina (FLAUM et al., 1926). Entretanto, somente no início da
década de quarenta tornou-se irrefutável a transmissão desse agente infeccioso por
via parenteral, quando se observou que após a aplicação da vacina contra febre
amarela, estabilizada com soro humano, 28.585 militares americanos foram
16 acometidos de uma forma epidêmica de hepatite, acarretando 62 óbitos (SEEFF et
al., 1987; KRUGMAN, 1989; FONSECA, 2010).
Vários estudos foram conduzidos com o objetivo de descobrir e caracterizar
esses agentes hepatotrópicos, culminando na identificação e descrição de cinco
agentes infecciosos: vírus da hepatite A (HAV) (FEINSTONE et al., 1973), vírus da
hepatite B (HBV) (DANE et al., 1970), vírus da hepatite C (HCV) (CHOO et al.,
1989), vírus da hepatite Delta (HDV) (RIZZETO et al., 1977) e vírus da hepatite E
(HEV) (BALAYAN et al., 1983).
Após as descobertas acerca do HAV e HBV, e os avanços na detecção
sorológica e caracterização desses agentes, tornou-se evidente a existência de
outro agente viral de transmissão parenteral, que causava hepatite associada à
transfusão sanguínea e/ou procedimentos médicos invasivos. Esse agente foi
denominado de hepatite não-A não-B (NANBH) de transmissão parenteral (ALTER
et al., 1975; FEINSTONE et al., 1975).
Em 1982, Daniel Bradley e colaboradores identificaram, por meio de estudos
experimentais em primatas, a presença de um vírus com genoma constituído por
ácido ribonucléico (RNA), com 60 nm de diâmetro, revestido de um invólucro
lipoprotéico, que foi denominado de agente de forma tubular (BRADLEY et al.,
1985).
Em 1989, mediante sucessivos estudos de biologia molecular (clonagem
molecular direta), o genoma desse agente viral foi clonado e caracterizado por Choo
e colaboradores, sendo denominado de vírus da hepatite C (CHOO et al., 1989). A
partir dessa descoberta, verificou-se que o HCV era responsável por 80 a 90% das
hepatites não-A, não-B pós-transfusionais (ALTER et al., 1989; CLARKE, 1997;
MAJOR & FEINSTONE, 1997; PURCELL, 1997; HOUGHTON, 2009).
Nas últimas décadas, houve avanços significativos no conhecimento sobre a
epidemiologia, patogênese, diagnóstico e tratamento da infecção pelo HCV.
Recentemente, há referência ao emprego experimental de uma vacina contra o HCV
em chimpanzés, com resultados bastante promissores (HOUGHTON, 2009).
1.2. Classificação e biologia do vírus da hepatite C
O HCV é um vírus hepatotrópico, classificado na família Flaviviridae, gênero
Hepacivirus (ICTV 2010). A partícula viral completa ou virion é esférica, com
17 aproximadamente 55-65nm de diâmetro, sendo composta externamente por um
envoltório e internamente por nucleocapsídeo icosaédrico, contendo o genoma viral
(SUZUKI et al., 2007) (Figura 1).
Envelope
RNA
Capsídeo
Figura 1. Representação esquemática da estrutura do vírus da hepatite C
Fonte:http://www.sciencephoto.com/images/download_lo_res.html?id=670063868
(modificada)
O genoma do vírus é constituído por uma molécula de RNA de fita simples,
com polaridade positiva, contendo aproximadamente 9.500 nucleotídeos (nt). Possui
uma região de leitura aberta (ORF – open reading frame) entre as extremidades não
codificantes (NC) 5’ e 3’. A região codificante origina uma poliproteína com
aproximadamente 3000 aminoácidos (aa), a qual é clivada por proteases celulares e
virais, originando as proteínas estruturais (core, E1 e E2) e não estruturais (NS2,
NS3, NS4A, NS4B, NS5A e NS5B) do HCV (SUZUKI et al., 2007; JOYCE &
TYRREL, 2010), como também a proteína P7 (Figura 2). Essa proteína é formada
por 63 aa, sendo localizada entre a proteína estrutural E2 e não estrutural NS2.
18 Embora dispensável no processo replicativo, a P7 parece desempenhar um papel
essencial na montagem e liberação dos virions (HAQSHENAS et al., 2007;
STEINMANN et al., 2007; JOYCE & TYRREL, 2010; SHARMA, 2010).
Figura 2. Representação esquemática do genoma e proteínas do vírus da hepatite
C
Fonte: BOONSTRA et al., 2009 (modificada)
As proteínas estruturais do HCV derivam do segmento N-terminal da
poliproteína, formando a proteína do core, que é o principal componente do
nucleocapsídeo, e as proteínas E1 e E2 que formam o envoltório viral. A proteína do
core ou nucleocapsídeo, com 191 aa, é uma proteína dimérica α-helicoidal, e possui
basicamente dois domínios: um N-terminal hidrofílico com aminoácidos carregados
positivamente e um domínio C-terminal hidrofóbico (DUBUISSON, 2007; SUZUKI et
al., 2007; SHARMA, 2010).
A principal função da proteína core é a de encapsidação do genoma, e
formação do nucleocapsídeo. Além disso, acredita-se que essa proteína esteja
envolvida em diferentes funções, tais como: modulação da transcrição gênica,
sinalização, proliferação e morte celular, como também no metabolismo lipídico
(esteatose), oncogênese do carcinoma hepatocelular e na supressão da resposta do
hospedeiro (PENIN et al., 2004; NGUYEN et al., 2006; DUBUISSON, 2007).
As glicoproteínas E1 (165 aa) e E2 (335 aa) são proteínas transmembrana
tipo I, que emergem do envelope viral lipoprotéico (BRASS et al., 2006; KAITO et al.,
2006). A proteína E2 contém sítios de ligação para o receptor CD81, uma proteína
de membrana encontrada nos linfócitos, células dendríticas, natural killer,
endoteliais, epiteliais, macrófagos, monócitos e hepatócitos. Essas proteínas do
19 envelope
são
essenciais
para
o
reconhecimento e adsorção vírus-célula
(DUBUISSON, 2007; ROCHA-PERUGINI et al., 2008; TORRES-PUENTE et al.,
2008).
As glicoproteínas E1 e E2 exibem alto grau de variabilidade genética, sendo
que a proteína E2 apresenta três regiões hipervariáveis, denominadas HVR1, HVR2
e HVR3. Essa variabilidade é relevante para o escape viral à resposta imune.
(TORRES-PUENTE et al., 2008). A HVR1 (hypervariable region 1) é constituída por
27 aminoácidos e possui epítopos para anticorpos neutralizantes produzidos durante
a infecção pelo HCV, e parece ser importante no reconhecimento e na ligação do
vírus na célula (PENIN et al., 2004; KAITO et al., 2006; DUBUISSON, 2007). A
segunda região hipervariável, HVR2 (hypervariable region 2), foi descrita em
isolados do subtipo 1b do HCV, sendo constituída por sete aminoácidos nas
posições 91 a 97 da E2. A HVR3 (hypervariable region 3) abrange os aminoácidos
431 a 466 da glicoproteína E2 e atua como sítio antigênico (TROESCH et al., 2006).
As proteínas não estruturais: NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A e NS5B
exercem função enzimática e estão envolvidas na replicação do vírus. A proteína
NS2 (217 aa) é uma proteína hidrofóbica transmembrana, que juntamente com os
189 resíduos de aminoácidos de NS3 constituem a proteinase NS2/NS3 dependente
de zinco, capaz de clivar NS2 a partir da poliproteína. Estudos sugerem que essa
proteína também desempenha papel importante no desenvolvimento de esteatose
hepática, regulação da estabilidade da proteína NS2 e montagem das proteínas NS5
e NS3 (DUBUISSON, 2007; MCLAUCHLAN, 2009; SHARMA, 2010).
A proteína NS3 (631 aa) é multifuncional, com um domínio serinoprotease
na porção N-terminal e outro RNA helicase/NTPase na porção C-terminal. A serinoprotease, por meio da atuação do co-fator NS4A, é responsável pela clivagem das
junções NS3/NS4A, NS4A/NS4B, NS4B/NS5A e NS5A/NS5B, resultando nas
proteínas NS4A, NS4B, NS5A e NS5B, e desempenha função primordial no
processo de multiplicação viral. Portanto, a proteína NS3 constitui um alvo promissor
no desenvolvimento de antivirais para hepatite C (SUZUKI et al., 1999;
DUBUISSON, 2007; SHARMA, 2010).
A NS4A (64 aa) atua como co-fator para serinoprotease e também participa
da hiperfosforilação da NS5A. Ainda, é capaz de alterar a membrana intracelular,
induzindo a formação de rede membranosa, que serve de suporte ao complexo de
20 replicação do genoma viral (DUBUISSON, 2007; JOYCE & TYRRELL, 2010;
SHARMA, 2010).
A NS5A (447 aa) é uma fosfoproteína, que contém uma seqüência
conhecida como região determinante da sensibilidade ao interferon (ISDR –
Interferon Sensitivity Determining Region), que parece interferir com a resposta
terapêutica ao fármaco. Ainda, é sítio para mutações adaptativas que facilitam a
replicação viral, e possui potencial oncogênico e inibidor de apoptose (LE
GUILLEMETTE-GUILLOU et al., 2007; SHARMA, 2010). Já a proteína NS5B (591
aa) é uma seqüência altamente conservada com função de RNA polimerase RNA
dependente (RdRP), sendo essencial no processo de replicação do RNA do HCV e
um importante alvo de pesquisas para o desenvolvimento de novos agentes
antivirais (DUBUISSON, 2007; SHARMA, 2010).
A região mais conservada do genoma viral, denominada 5' NC, possui
aproximadamente 340 nt, e apresenta uma estrutura secundária em forma de alça
(stem-loop), que contém um sítio de entrada interna para ribossomos (IRES),
responsável pela iniciação e controle da tradução do RNA viral (FRIEBE et al., 2001;
SUZUKI et al., 2007; BARRÍA et al., 2009; BOONSTRA et al., 2009).
A região 3' NC tem comprimento variável, sendo dividida em três domínios
distintos: uma sequência inicial variável constituída de 40 nt, a segunda região é
formada por uma sequência de polipirimidina (poli U/UC), altamente variável entre os
diferentes genótipos, e uma terceira região formada por 98 nt altamente conservada,
denominada de cauda 3'X. A região 3’ NC está envolvida no processo de replicação
viral (FRIEBE et al., 2005; SUZUKI et al., 2007; BOONSTRA et al., 2009; BUNG et
al., 2010).
Baseando-se na análise filogenética e na heterogeneidade genômica do
HCV, já foram descritos sete genótipos, denominados de 1 a 7 (SIMMONDS, 2005;
MURPHY et al., 2007), múltiplos subtipos (a, b, c, d e assim por diante), isolados e
diversas quasi-espécies do HCV (SIMMONDS et al., 1993; SIMMONDS, 2004;
SULTAN et al., 2009; TE & JENSEN, 2010). Essa variabilidade tem implicações
clínica e terapêutica, podendo também contribuir com o conhecimento sobre as
possíveis rotas de transmissão viral (ZEIN, 2000; NOLTE, 2001; CARNEIRO et al.,
2007; YU et al., 2007; IRSHAD, 2009; THOMPSON et al., 2009).
21 1.3. Diagnóstico laboratorial da infecção pelo HCV
A detecção da infecção pelo vírus da hepatite C é usualmente realizada por
duas categorias de testes diagnósticos. Testes indiretos, baseados na detecção de
anticorpos por meio de análise sorológica, e testes diretos, utilizando tecnologia
molecular, para detecção do RNA viral e genótipos (PAWLOTSKY, 2002;
CHEVALIEZ & PAWLOTSKY, 2007).
Na fase aguda da infecção, após uma a duas semanas de exposição ao
vírus, já é possível detectar o RNA-HCV no soro de indivíduos na fase virêmica, até
o sexto mês de infecção. Os anticorpos contra o HCV (anti-HCV) são encontrados a
partir da sétima semana e, geralmente, se mantêm por toda a vida do indivíduo,
caracterizando exposição prévia ao vírus. Ainda, na infecção aguda, entre a 4ª e 12ª
semana após exposição viral, observam-se evidências laboratoriais de elevação na
concentração da alanina aminotransferase (ALT), que retornará aos níveis normais a
partir do 6º mês de infecção, quando há eliminação viral (MAHESHWARI et al.,
2008; SANTANTÔNIO et al., 2008; MAHESHWARI et al., 2010) (Figura 3).
Figura 3. Representação esquemática dos eventos sorológicos e moleculares da
hepatite C aguda
Fonte: MAHESHWARI et al., 2008 (modificada)
22 A infecção crônica pelo HCV é marcada pela persistência do RNA-HCV após
seis meses de exposição ao vírus, acompanhada de persistência e flutuações nos
níveis de ALT (MAHESHWARI et al., 2008) (Figura 4).
Figura 4. Representação esquemática dos eventos sorológicos e moleculares da
hepatite C crônica
Fonte: MAHESHWARI et al., 2008 (modificado)
O diagnóstico sorológico da hepatite C pode ser realizado pela pesquisa de
anticorpos anti-HCV, utilizando testes comerciais que empregam antígenos virais
recombinantes e/ou peptídeos sintéticos. O teste rotineiramente usado, desde o
início dos anos 90, é o ensaio imunoenzimático (ELISA) (ERENSOY, 2001;
RICHTER, 2002).
Três gerações de ELISA para detecção de anti-HCV foram desenvolvidos
até o momento. Os primeiros testes, denominados de testes de primeira geração
(ELISA I), foram liberados para o uso comercial em 1990 e caracterizam-se pelo
emprego de apenas uma proteína não-estrutural, o polipeptídio c100-3 (NS4), como
antígeno alvo. A utilidade clínica era limitada, pois apresentava um tempo médio de
soroconversão de até 16 semanas (ERENSOY, 2001).
Em 1992, surgiu, nos Estados Unidos, os testes de segunda geração (ELISA
II), com o objetivo de aumentar a sensibilidade e especificidade do método, e ainda
diminuir o tempo necessário para a detecção dos anticorpos após a infecção
(ALTER et al., 1992; GRETCH, 1997; ERENSOY, 2001; RICHTER, 2002). Nos
23 testes de segunda geração, além de empregar o polipeptídio c100-3 correspondente
a região NS4, houve a incorporação de outras proteínas recombinantes das regiões
core (c-22-3) e NS3 (c-33-c), reduzindo o tempo de soroconversão de 16 para 10
semanas (GRETCH, 1997; RICHTER, 2002; YOKOSUKA et al., 2005).
Os testes de terceira geração (ELISA III), além dos antígenos recombinates
ou peptídeos sintéticos, incluiu-se o antígeno correspondente à região NS5
(ERENSOY, 2001), permitindo uma redução do tempo de detecção para sete
semanas, e apresentando sensibilidade e especificidade de até 99% em indivíduos
imunocompetentes infectados pelo HCV (COLIN et al., 2001; CHEVALIEZ &
PAWLOTSKY, 2007).
Embora se tenha observado evoluções significativas na detecção de
anticorpos específicos para infecção pelo HCV pelos ensaios imunoenzimáticos,
ainda há uma parcela de indivíduos que apresenta resultados falso-positivos,
especialmente em populações de baixa prevalência (TASHKANDY et al., 2007).
Justificando assim, a necessidade de empregar testes complementares ou
confirmatórios com maior especificidade, como o recombinant immunoblot (RIBA) ou
line immunoassay (LIA), em que os antígenos do HCV são individualizados,
eliminando os resultados falso-positivos (ERENSOY, 2001; MUÑOZ ESPINOSA,
2002).
O emprego de técnicas moleculares, para a detecção quantitativa e
qualitativa do HCV, tem sido um recurso necessário na confirmação diagnóstica de
infecção ativa e seleção de indivíduos elegíveis para terapia antiviral, já que é um
método capaz de detectar precocemente quantidades mínimas de RNA, mesmo nas
primeiras semanas após a exposição ao vírus. Os métodos qualitativos, comumente
empregados no diagnóstico molecular da hepatite C são: a reação em cadeia da
polimerase (PCR – polymerase chain reaction) e a amplificação mediada por
transcrição (TMA – transcription mediated amplification) (PAWLOTSKY, 2002;
RICHTER, 2002; GORRIN et al. 2003; SCOTT & GRETCH, 2007).
Já os ensaios quantitativos, como os testes DNA ramificado (bDNAbranched-chain) e a PCR em tempo real (polymerase chain reaction in times real)
são capazes de quantificar baixos níveis de viremia em UI/ml (ERENSOY, 2001;
RICHTER 2002; SCOTT & GRETCH, 2007).
As técnicas de genotipagem têm sido empregadas para identificação de
cadeias de transmissão epidemiológica e definição de tratamento, tendo em vista a
24 existência de uma ampla variabilidade genômica do vírus da hepatite C, o que
implica em diferentes respostas terapêuticas e prognóstico variáveis (SCOTT &
GRETCH, 2007). A genotipagem do HCV pode ser feita pela análise de seqüências
amplificadas por PCR do genoma viral completo ou das regiões 5' NC, core ou
NS5B. Outros ensaios têm sido empregados, como a hibridização reversa com
sondas de oligonucleotídeos genótipo-específicas (line probe assay - LiPA - região
5´ NC e core), análise do polimorfismo de comprimento dos fragmentos de restrição
(RFLP-restriction fragment length polymorphism - 5’ NC) e a amplificação genótipoespecífica com oligonucleotídeos da região core. Além desses, a sorotipagem,
baseada na detecção de anticorpos para os antígenos das regiões core ou NS4, tem
sido empregada na detecção dos genótipos do vírus, porém não permite a detecção
dos subtipos (ERENSOY, 2001; PAWLOTSKY 2003; CAVALHEIRO, 2007;
CHEVALIEZ & PAWLOTSKY, 2007).
A biópsia hepática normalmente é recomendada nos indivíduos com
positividade para os marcadores da infecção pelo HCV com elevação concomitante
da ALT. Trata-se de um procedimento útil para avaliação do dano hepático,
revelando o grau e o estadiamento da doença, processos inflamatórios e áreas de
necrose tecidual. Ainda, pode detectar ou excluir outras causas de lesão hepática
(SIEGEL et al., 2005; SPENGLER & FISCHER, 2008).
1.4. Aspectos clínicos e tratamento da infecção pelo HCV
A hepatite C é uma doença infecciosa que se manifesta em humanos e
chimpanzés de maneira similar (TABOR et al., 1978), e normalmente desenvolve-se
de forma silenciosa e assintomática, o que favorece a evolução para a cronicidade
(WURSTHORN et al., 2008; SEEFF, 2009).
A infecção pelo HCV pode se manifestar em diferentes formas clínicas,
sendo predominante a forma aguda assintomática ou subclínica, com sintomas
inespecíficos, característicos de outros processos infecciosos virais. O período de
incubação médio é de sete a oito semanas, podendo variar de duas a doze semanas
(KEW et al., 2004; BLACKARD et al., 2008).
A síndrome da infecção aguda sintomática ocorre em cerca de 10% a 15%
dos indivíduos expostos ao vírus; normalmente é acompanhada ou precedida de
alguns sintomas inespecíficos, tais como: fadiga, febre baixa, dor no quadrante
25 superior direito, náuseas ou vômitos. A icterícia é evidenciada em pelo menos 25%
dos indivíduos sintomáticos. A taxa de remissão espontânea é de aproximadamente
25% a 52% (BLACKARD et al., 2008; MAHESHWARI et al., 2008; SANTANTÔNIO
et al., 2008).
A hepatite C fulminante tem sido observada em 1% dos indivíduos com
infecção aguda. Essa forma da doença é altamente letal, e normalmente acomete
indivíduos imunodeprimidos (CZEPIEL et al., 2008).
Dentre os indivíduos expostos ao vírus da hepatite C, uma média de 70%
(variando entre 50% a 85% dos casos) pode evoluir para a forma crônica da doença,
caracterizada pela persistência do RNA-HCV e elevação das enzimas hepáticas
após seis meses de infecção. O curso da infecção crônica e a progressão do dano
hepático
poderão
apresentar
padrões
diferentes,
dependendo
de
fatores
condicionantes e determinantes da doença, tais como: sexo masculino, etilismo,
indivíduos que adquiriram o vírus em idade avançada, co-infecção pelo vírus da
hepatite B (HBV) e/ou vírus da imunodeficiência humana (HIV) e status imunológico
(BLACKARD et al., 2008; SEEFF et al., 2009; TSOULFAS et al., 2009; ASCHA et al.,
2010). Esteatose hepática, obesidade e diabetes podem contribuir para um pior
prognóstico da doença, acelerando a progressão da fibrose hepática (CALLE et al.,
2003; REGIMBEAU et al., 2004; POLESEL et al., 2009).
A infecção crônica pelo HCV é marcada por um processo inflamatório
acentuado nos hepatócitos, caracterizado por fibrose progressiva acompanhada de
necrose hepatocelular, podendo evoluir para cirrose e carcinoma hepático (HCC).
Estudos estimam que cerca de 20% dos indivíduos cronicamente infectados irão
apresentar cirrose nas primeiras duas décadas, com mortalidade anual de 2 a 5%,
associada à hipertensão portal, falência hepática e hepatocarcinoma (CZEPIEL et
al., 2008; LAVANCHY, 2009; TSOULFAS et al., 2009; ASCHA et al., 2010). Estimase, ainda, o desenvolvimento de HCC entre 1–3% dos pacientes com cirrose, após
30 anos de infecção. A incidência anual acumulada de HCC em pacientes com
cirrose por HCV foi estimada em 4,0% (PERZ et al., 2006; ANDRADE et al., 2009;
FUNG et al., 2009; TSOULFAS et al., 2009; ASCHA et al., 2010).
A infecção oculta pelo vírus da hepatite C ocorre em indivíduos com
testagem sorológica negativa para os marcadores anti-HCV e RNA-HCV, com
alterações das transaminases séricas de origem desconhecida; naqueles com
remissão espontânea após tratamento da infecção pelo HCV que apresentam
26 positividade para anti-HCV; e RNA-HCV negativo no soro. A presença do RNA viral
pode ser demonstrada no fígado ou em locais extra-hepáticos, como células do
sangue periférico (CARREÑO et al., 2006; CARREÑO et al., 2008; PHAM et al.,
2010).
Em razão da elevada taxa de morbimortalidade e na ausência de
imunobiológicos eficazes e seguros para prevenir essa infecção, adota-se a terapia
medicamentosa em indivíduos com positividade para anti-HCV e RNA-HCV, com
elevação persistente da ALT, e evidências de atividade inflamatória e/ou fibrose
moderada a intensa (DIENSTAG & MCHUTCHISON, 2006; BRUIJNE et al., 2008).
O tratamento da hepatite C crônica tem como objetivo primordial inibir a
replicação viral, evidenciada pela resposta virológica sustentada (RVS), ou seja,
níveis indetectáveis de RNA-HCV, no soro, 24 semanas após o término do
tratamento. A RVS minimiza as complicações hepáticas, tais como: cirrose e HCC, e
ainda possui potencial para reduzir as manifestações extra-hepáticas (BRUIJNE et
al., 2008; DEUTSCH & HADZIYANNIS, 2008).
Inicialmente, o tratamento de portadores da infecção crônica pelo HCV era
feito por meio da administração do interferon-alfa (IFN-α). Entretanto, as taxas de
resposta virológica com o uso da monoterapia eram baixas, de 6% a 12% após 24
semanas de tratamento, e de 12% a 20% após 48 semanas. O acréscimo da
ribavirina (RB), um antiviral que atua na biossíntese da guanosina trifosfato, resultou
na elevação da resposta virológica em cerca de 40% dos casos (CHOU et al., 2007).
Mais recentemente, a adição de uma molécula de polietilenoglicol ao
interferon-α deu origem ao Interferon alfa peguilado (Peg IFN-α), que associado a
ribavirina constituem a terapia atual (DIENSTAG & MCHUTCHISON, 2006;
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). A nova formulação do interferon resultou no
prolongamento na meia-vida do fármaco. Entretanto, as variações na RVS ocorrem
de acordo com o genótipo do HCV, ou seja, pode ser observada em 40% a 50% dos
pacientes infectados pelo genótipo 1 ou 4, ou em 80% dos indivíduos infectados
pelos genótipos 2 ou 3 (SORIANO et al., 2009).
No Brasil, o tratamento da hepatite C é fornecido gratuitamente aos
candidatos elegíveis à terapia antiviral, ou seja, portadores do HCV com detecção do
RNA-HCV qualitativo, com resultado de biópsia hepática nos últimos 24 meses,
onde tenha sido evidenciada atividade necro-inflamatória de moderada a intensa
(maior ou igual a A2 pela classificação Metavir, ou atividade portal ou peri-septal
27 grau 2 ou maior pela classificação da Sociedade Brasileira de Patologia) e/ou
presença de fibrose de moderada a intensa (maior ou igual a F2 pelas classificações
Metavir ou Sociedade Brasileira de Patologia), com idade entre três e 70 anos,
contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e de neutrófilos acima de 1.500/mm3
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).
Ainda, pacientes candidatos ao tratamento com Peg IFN-α devem se
enquadrar nos seguintes critérios, além daqueles gerais mencionados acima: ser
portador do genótipo 1 do HCV e ter contagem de plaquetas acima de 75.000/mm3
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).
1.5.
Epidemiologia da infecção pelo HCV
1.5.1. Transmissão da infecção pelo vírus da hepatite C
O meio de transmissão mais eficiente do HCV é a via parenteral, com
exposição direta a sangue e/ou derivados. Assim, indivíduos hemotransfundidos,
transplantados, submetidos a procedimentos invasivos e usuários de drogas ilícitas
injetáveis apresentam um risco mais elevado para hepatite C quando comparados a
população em geral (ALTER, 2007; CDC, 2008; LAVANCHY, 2009; SULTAN et al.,
2009; TE & JENSEN, 2010).
Até o início da década de 90, a transfusão sanguínea era o principal veículo
de transmissão do HCV, entretanto, com a introdução da triagem sorológica para
anti-HCV em bancos de sangue de vários países, houve uma redução drástica
dessa forma de aquisição da infecção. Nos Estados Unidos, estima-se que o risco
de infecção pós-transfusional seja de 0,005%, ou seja, menos de um caso para cada
dois milhões de unidades de sangue transfundida (CDC, 2005). Atualmente, o
compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas entre usuários de drogas
injetáveis representa a principal forma de disseminação viral (SULTAN et al., 2009;
TE & JENSEN, 2010), sendo responsável por 50% dos novos casos de hepatite C
(RHODES et al., 2006; SHAPATAVA et al., 2006; CDC, 2007).
Acidente ocupacional também desempenha um papel importante como meio
de transmissão desse agente por via parenteral (LUCKHAUPT & CALVERT, 2008;
MARTÍNEZ-BAUER et al., 2008, WICKER et al., 2008). Estima-se que 926.000
profissionais de saúde se exponham ao HCV anualmente, por meio de acidentes
com materiais perfurocortantes contaminados, com risco médio de soroconversão
28 para anti-HCV de 3% (CDC 2001; PRÜSS-ÜSTÜN et al. 2003; WICKER et al.,
2008).
A transmissão nosocomial do vírus da hepatite C tem sido descrita,
principalmente, entre pacientes submetidos à hemodiálise, sendo que estudos
sugerem que o tempo de tratamento, bem como o número de transfusões de sangue
não triado, eleva o risco de aquisição do vírus (CARNEIRO et al., 2001; BDOUR,
2002; HINRICHSEN et al., 2002; ALAVIAN et al., 2007).
Acresce-se aos mecanismos de transmissão parenteral, comentados
anteriormente, o risco de aquisição do HCV por meio de procedimentos estéticos
com materiais perfurocortantes contaminados, que são reutilizados ou contaminados
durante o processo de manuseio que precede o procedimento, como tatuagem e
body piercing (YEN et al., 2003; HERCK, 2008)
Embora menos eficientemente, a transmissão do HCV pode ocorrer por via
vertical, ou seja, da mãe para o filho, ou por via sexual (INDOLFI & RESTI, 2009;
TOHME & HOLMBERG, 2010).
A detecção materna do RNA-HCV, infecção de células mononucleares em
sangue periférico materno, rompimento prematuro de membranas placentárias e
procedimentos obstétricos ou intraparto, que exponham o recém nascido ao sangue
contaminado, têm sido preditores de transmissão viral (INDOLFI & RESTI, 2009).
Estima-se em 4% o risco de transmissão perinatal desse agente, sendo que em
crianças de mães co-infectadas com o HIV, o risco de infecção pode chegar a 19%
(CDC, 2005).
Estudos em parceiros estáveis, que não apresentam outros fatores de risco
para infecção pelo HCV, têm evidenciado a transmissão sexual desse vírus
(TERRAULT, 2002; VILENA, 2006; CAVALHEIRO et al., 2009). Alguns fatores
parecem potencializar o risco de aquisição do HCV, tais como: múltiplos parceiros,
relações sexuais sem preservativo, infecções sexualmente transmissíveis (IST),
incluindo infecção pelo HIV e relação genito-anal. Ainda, a transmissão homemmulher parece ser mais eficiente (THOMAS et al., 1995; ROONEY & GILSON, 1998;
HALFON et al., 2001; BROOK, 2002; TERRAULT, 2002; CAVALHEIRO, 2004;
CAVALHEIRO et al., 2009).
Mais recentemente, Wang et al. (2011) detectaram a presença de RNA
HCV em fluído cervicovaginal na presença de sangue menstrual ou não. De acordo
com esses autores, em mulheres na pré-menopausa a detecção do RNA HCV na
29 cérvix foi associada com a detecção de hemoglobina, até mesmo na ausência de
menstruação. Também, o RNA HCV tem sido identificado no sêmem e fluído
menstrual (LIOU et al., 1992; SILVERMAN et al., 1994; NYAMATHI et al., 2002;
WANG et al., 2011).
1.5.2. Prevalência da infecção pelo HCV
A infecção pelo vírus da hepatite C apresenta distribuição global, embora
sua prevalência apresente diferenças geográficas, com a endemicidade variando de
acordo com as características de desenvolvimento socioeconômico, culturais e
comportamentais nas diferentes populações (SHEPARD et al., 2005; PELEGRINI et
al., 2007; KERR et al., 2009; SHANNON et al., 2010).
Em 2004, a Organização Mundial de Saúde, por meio de estudos de
prevalência em doadores de sangue voluntários, estimou em 3% a prevalência
global da infecção pelo HCV no mundo, representando cerca de 170 milhões de
pessoas infectadas, sendo que, destas, 130 milhões são portadores crônicos do
vírus. Ainda, existem cerca de três a quatro milhões de casos novos por ano (WHO,
2004; LAVANCHY, 2009).
O Egito é o país com a maior taxa de prevalência para o HCV no mundo,
variando entre 17% e 26%. A elevada positividade encontrada nesse país está
relacionada à transmissão iatrogênica do vírus por meio de seringas utilizadas nas
campanhas de tratamento da esquistossomose nas décadas de 60 e 70
(STRICKLAND, 2006). Na América do Norte, um estudo conduzido nos Estados
Unidos, no período de 1999 a 2002, mostrou uma incidência global de exposição ao
HCV de 1,6%, ou 4,1 milhões de indivíduos expostos, e uma prevalência estimada
de portadores crônicos de 1,3% ou 3,2 milhões de indivíduos (ARMSTRONG et al.,
2006). A infecção mostrou-se mais comum em homens, negros, na faixa etária entre
45 e 49 anos de idade. Ainda, a maioria dos indivíduos havia se infectado entre 1945
e 1964, sendo, nesse país, o meio mais comum de transmissão o compartilhamento
de seringas e agulhas entre usuários de drogas injetáveis e/ou com comportamentos
sexuais de risco, como múltiplos parceiros e relações sexuais inseguras
(ARMSTRONG et al., 2006; ALTER, 2007; TE & JENSEN, 2010).
No Brasil, por ser um país continental, as taxas de prevalência obedecem ao
padrão mundial, apresentando variações em diferentes regiões geográficas. Estudos
30 em doadores de sangue têm revelado taxas de positividade para anti-HCV de 0,2%
em São Paulo-SP (SALLES et al., 2003); 0,3% no Estado de Santa Catarina
(ROSINI et al., 2003) e em Uberaba-MG (GARCIA et al., 2009); 0,5% em LondrinaPR (REICHE et al., 2008); 0,9% no Rio de Janeiro-RJ (ANDRADE et al., 2006); 1,1%
em Porto Alegre-RS (BRANDÃO & FUCHS, 2002); 1,2% em Ribeirão Preto-SP
(VALENTE et al., 2005); e 5,5% na região Amazônica (PARANÁ et al., 2008). Mais
recentemente, Nascimento et al., (2008) realizaram um estudo multicêntrico em
primodoadores de três grandes cidades brasileiras, sendo elas: São Paulo-SP,
Salvador-BA e Manaus-AM, e estimaram uma prevalência de 0,97% e 0,38% para
mulheres e homens, respectivamente.
Em Goiás, as taxas de prevalências para anti-HCV diferem dependendo do
grupo estudado. Assim, em Goiânia, uma prevalência de 1,4% foi estimada em
doadores de sangue (MARTINS et al., 1994), 0,9% e 0,15% em gestantes
(MARTINS et al., 1995; COSTA et al., 2009), 1% e 3% em meninos de/na rua,
respectivamente (MARTINS et al., 1995), 1,8% em indivíduos com hanseníase
(ROSA et al. 1996), 0,7% em profissionais de hemodiálise (LOPES et al., 2002),
63,3% em hemofílicos (BARBOSA et al., 2002), 1,9% em portadores de doenças
reumáticas (BARBOSA et al., 2005), 16,5% em pacientes em hemodiálise
(CARNEIRO et al., 2005), 2,5% em indivíduos atendidos no Centro de Testagem e
Aconselhamento (PEREIRA et al., 2006) e 15,3% em transplantados renais
(BOTELHO et at., 2008). Também, estimou-se uma prevalência para anti-HCV de
1,4% em caminhoneiros que trafegam em Goiânia na Rodovia Federal BR-153
(FREITAS et al., 2010) e 0,6% em quilombolas de Goiás (MATOS et al., 2009).
1.5.3. Distribuição dos genótipos do HCV
Dos grupos genômicos do HCV já descritos, os genótipos 1, 2, 3 apresentam
distribuição global, sendo que os subtipos 1a e 1b respondem por 60% das
infecções em todo o mundo. O subtipo 1a é predominantemente encontrado na
Europa Setentrional e América do Norte, ao passo que o subtipo 1b é comum na
Europa Oriental e Meridional, como também no Japão. O genótipo 2 é mais
frequente na Europa. Já o grupo genômico 3 é endêmico no sudeste da Ásia e o 4
no Oriente Médio, Egito e África Central. Os genótipos 5 e 6 são encontrados
predominantemente na África do Sul e sudeste asiático, respectivamente (NGUYEN
31 & KEEFFE, 2005; SIMMONDS et al., 2005; ALTER, 2007; SULTAN et al., 2009; TE
& JENSEN, 2010).
No Brasil, estudos apontam a circulação dos genótipos 1, 2, 3, 4 e 5 (Figura
5). O genótipo 1 é o mais frequente em todas as regiões, seguido dos genótipos 2 e
3 (CAMPIOTTO et al., 2005; MARTINS et al., 2006). Já os genótipos 4 e 5 foram
detectados na Região Sudeste (São Paulo) (LEVI et al., 2002; CAMPIOTTO et al.,
2005) e Centro-Oeste do Brasil (Estado do Mato Grosso) (RIBEIRO et al., 2009).
Figura 5. Distribuição dos genótipos do HCV em diferentes regiões brasileiras
Fonte: CAMPIOTTO et al., 2005 (modificado)
1.6. Profissionais do sexo e a infecção pelo HCV
A vulnerabilidade feminina é definida pelo tipo de relação que a mulher
mantém com sua sexualidade e consigo mesma, sendo que, historicamente tem sido
marcada por uma forte relação com a questão de gênero, evidenciada na posição de
subordinação da mulher em relação ao homem. Essa vulnerabilidade atua como
fator determinante na exposição da mulher ao risco de aquisição de doenças,
especialmente às de transmissão sexual (DINIZ & GUILHEN, 2000).
32 Associada a vulnerabilidade feminina, situações como pobreza, exclusão
social e a falta de oportunidades, como educação e trabalho, aumentam os riscos e
as susceptibilidades as infecções, contribuindo de forma determinante para o padrão
de saúde e doença das mulheres (BRAVEMAN & GRUSK, 2003; FAULKNER et al.,
2008). As profissionais do sexo são um exemplo disso (PIRKLE, et al., 2007).
A prostituição é uma das profissões mais antigas da humanidade. Em
algumas civilizações, como a grega, já foi, inclusive, considerada sagrada. No
entanto, o estigma relacionado a comportamentos e práticas sexuais tem
acompanhado as profissionais do sexo ao longo da história. Atualmente, a profissão
está associada a estigmas e problemas sociais de grande magnitude, tais como:
pedofilia; tráfico e consumo de drogas lícitas e ilícitas; aliciamento de menores;
doenças de transmissão sexual, sobretudo em face da multiplicidade de parceiros;
dentre outros (ROBERTS, 1998).
Nas sociedades conservadoras, a prostituição é vista como atividade
contrária aos padrões sociais vigentes, uma atividade imoral, que ameaça os bons
costumes na família, no trabalho e na sociedade. Esses conceitos acarretam a
aversão, repúdio, discriminação e marginalização dessa população (BORBA &
CLAPIS, 2006; AQUINO et al., 2008; LUTNICK & COHAN, 2009).
A violência doméstica e a miséria favorecem a prostituição em mulheres de
classes menos favorecidas (OLIVEIRA & MEDEIROS, 2006; AMORIN et al., 2008).
Também, mulheres se prostituem não só por uma questão de sobrevivência, mas
também para ter acesso a um padrão de vida, que lhes permitam a aquisição de
bens de consumo, que de outra forma não seria possível (LOPES et al., 2007;
AMORIN et al., 2008).
O exercício da prostituição como profissão não é considerada um crime,
uma vez que a Portaria Ministerial nº. 397, de 09 de outubro de 2002, inclui essa
atividade na Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) (MINISTÉRIO DO
TRABALHO E EMPREGO, 2002). Entretanto, o lenocínio (exploração comercial e
incitamento à prostituição), além do envolvimento com tráfico humano e de drogas
ilícitas são condutas comumente associadas à prostituição e são condenados pelo
Código Penal Brasileiro (CÓDIGO PENAL, 1940). Assim, as várias atividades ilegais
associadas à prostituição em nosso País contribuem para a maior vulnerabilidade
dessas mulheres a violência física e moral, e exclusão social, que por sua vez as
afastam dos serviços públicos de saúde (AQUINO et al., 2008).
33 Estudos realizados com profissionais do sexo têm sugerido a transmissão
sexual da infecção pelo HCV (LAURENT et al., 2001; COHAN et al., 2005; KWEON
et al., 2006). Entretanto alguns autores têm apontado como variável de confusão o
uso concomitante de drogas endovenosas por esse grupo, uma vez que esse
comportamento constitui isoladamente o fator de risco mais importante na cadeia de
transmissão desse vírus (TERRAULT, 2002; TERRAULT, 2005).
Nessa população, observam-se variações importantes na prevalência da
infecção pelo vírus da hepatite C, influenciadas pela endemicidade regional,
comportamentos de risco e representatividade da amostra (CAMEJO et al., 2003;
BELZA et al., 2004; BAUTISTA et al., 2009). Um estudo realizado em Kinshasa, a
maior cidade da República Democrática do Congo, com 1144 mulheres profissionais
do sexo verificou uma prevalência de 6,6% (LAURENT et al., 2001). Já na Tunísia,
norte da África, uma positividade de 1,1% foi encontrada em 188 profissionais do
sexo que procuravam atendimento médico (ZNAZEN et al., 2010).
Na Europa, um estudo conduzido em um centro de referência em prevenção,
diagnóstico e tratamento de infecções transmitidas sexualmente (ITS) mostrou uma
positividade para o HCV de 0,9% em 579 mulheres imigrantes que se prostituíam
em Madri, Espanha (BELZA et al., 2004). Em Tallinn, capital da Estônia, Usküla et
al. (2008) estimaram uma prevalência de 7,9% em 227 mulheres profissionais do
sexo, e na Grécia, Papadogeorgaki et al. (2006) relataram uma prevalência global
para hepatite C de 2,3% em 299 mulheres profissionais do sexo em Atenas. Ainda,
observaram que a freqüência dos casos aumentava com a idade, alcançando uma
freqüência de 3,8% em mulheres com idade entre 45–54 anos. Outro estudo
realizado em Londres, na Inglaterra, evidenciou soroprevalência de 6,7% em 675
mulheres (WARD et al., 1999). Na República Tcheca verificou-se uma prevalência
de 0,9% em 209 profissionais do sexo (HUSA & KOHOUTKOVÁ, 2007) e em
Glasgow-Escócia uma positividade de 81% foi verificada em 98 mulheres
profissionais do sexo usuárias de drogas injetáveis (TAYLOR et al., 2008).
Na Ásia, uma investigação conduzida em 308 mulheres profissionais do
sexo, atendidas em clínicas de IST, em Tóquio, Japão, encontrou uma prevalência
de 3,2% (ISHI et al., 2001). Já em outro estudo em Fukuoka no Japão conduzido em
404 mulheres profissionais do sexo observou-se uma positividade de 6,2%
(Nakashima et al., 1992) e na Coréia, Kweon et al relataram uma positividade de
1,4%. No Oriente Médio, Todd et al. (2010) verificaram uma positividade para o HCV
34 de 1,9% em 520 mulheres profissionais do sexo de três cidades do Afeganistão
(Jallabd, Kabul e Mazar-i-Sharif). Ainda, Jahani et al (2005) encontraram
uma
freqüência de 3,1% em 196 mulheres do Iran, enquanto, em Israel, Cwikel et al
(2006) revelaram uma prevalência de 9% em 43 mulheres profissionais do sexo que
exerciam a prostituição de forma ilegal no País.
Nos Estados Unidos, um estudo de base populacional, conduzido em
mulheres jovens no norte da Califórnia, encontrou uma freqüência de 13% para a
infecção pelo HCV em 226 mulheres com história de prostituição, sendo que essas
apresentavam uma chance 2,7 (IC: 95% 1,2 – 6,1) vezes maior de aquisição da
infecção quando comparadas com mulheres sem história de prostituição (COHAN et
al., 2005). Em outro estudo conduzido em 586 mulheres que se prostituíam em ruas
de Miami, Florida, estimou uma prevalência de 29,6% (INCIARDI et al., 2006).
Na Venezuela, América do Sul, Camejo et al., (2003) reportaram uma
positividade de 0,5% em 212 profissionais do sexo que procuraram o serviço de
controle sanitário de IST. Por outro lado, Monsalve-Castilho et al (2007) não
encontraram positividade para esse agente em 47 mulheres prostitutas investigadas
na cidade de Maracaibo, Venezuela. Na Argentina estudos têm apontado para
proporções mais elevadas para o HCV (PANDO et al., 2006; BAUTISTA et al.,
2009). Em Buenos Aires, Bautista et al., (2009) verificaram uma positividade de
1,2% e 5,5% em mulheres profissionais do sexo imigrantes e não imigrantes
respectivamente, e Pando et al., (2006), ao estudarem profissionais do sexo de seis
cidades (Buenos Aires, Salta, Rosario, Córdoba, Mendoza, e La Plata) estimaram
uma prevalência variando de 2% em La Plata a 8,2% em Salta.
No Brasil, um estudo realizado em 539 mulheres que se prostituíam na
cidade de Santos, São Paulo revelou uma positividade de 10,7% para anti-HCV
(MESQUITA et al., 1997). Já o relatório de Avaliação da efetividade das ações de
prevenção dirigidas às profissionais do sexo, em três regiões brasileiras (Sul,
Sudeste e Nordeste) do Ministério da Saúde mostrou uma positividade global para o
HCV de 4,5% (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
1.7. Prevenção e controle
A infecção pelo HCV, diferentemente das infecções pelos vírus das hepatites
A e B, não possui imunobiológico específico como medida preventiva. Embora várias
35 tentativas tenham sido empregadas com esse propósito, a produção de uma vacina
segura e eficaz permanece como um desafio para os pesquisadores, uma vez que o
vírus apresenta alto grau de diversidade genômica (BERZOFSKY et al., 2004;
HERCK, 2008).
Na ausência de medidas profiláticas (imunobiológicos) e a inexistência de
profilaxia pós exposição ocupacional, ressalta-se a necessidade de implementação
de estratégias de prevenção primárias e secundária (KEW et al., 2004; CDC, 2006;
HERCK, 2008).
A prevenção primária visa à redução do risco de transmissão do HCV.
Dentre as principais medidas, destacam-se: esforços na elaboração de vacinas,
triagem para o HCV em bancos de sangue e em centrais de doação de órgãos
sólidos, córnea ou pele e sêmem, visando garantir a distribuição de material
biológico não infectado; educação em saúde com os portadores do vírus, para
minimizar os riscos de disseminação da infecção para indivíduos suscetíveis;
implementação de ações de redução de danos para usuários de drogas injetáveis;
identificação e testagem sorológica para indivíduos em risco elevado de aquisição e
disseminação desse vírus na população em geral e cumprimento das práticas de
controle de infecção em hospitais, laboratórios, consultórios dentários e serviços de
hemodiálise (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005; HERCK, 2008).
As medidas secundárias têm por objetivo interromper a progressão da
doença em uma pessoa já infectada, reduzindo a morbimortalidade por esse agravo
(CDC, 2006; HERCK, 2008), e incluem o tratamento dos indivíduos infectados,
respeitando
as
possibilidades
e
os
benefícios
da
terapia
antiviral,
com
acompanhamento clínico-laboratorial periódico; abstinência ou diminuição do
consumo de álcool, e não exposição a outras substâncias hepatotóxicas.
No Brasil, a triagem sorológica para anti-HCV nos bancos de sangue é
regulamentada por meio da Portaria nº 1376, de 19 de novembro de 1993,
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993) e, as diretrizes para a implementação das ações
da política de redução de danos em usuários de drogas injetáveis pela Portaria nº.
1028 de 4 de julho de 2005 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
36 1.8. Amostragem de populações de difícil acesso
Para intensificar as ações de prevenção primária e secundária é imperativo
conhecer a distribuição da infecção pelo HCV na população, e em especial em
grupos específicos. Existem parcelas da população que se encontram à margem do
institucional, sendo consideradas populações ocultas, cujas necessidades são
desconhecidas pelos prestadores de serviços nas instâncias públicas e privadas,
tais como: usuários de drogas, homens que fazem sexo com homens, profissionais
do sexo, dentre outras (KENDALL et al., 2008; MALEKINEJAD et al., 2008; VOLZ &
HECKATHORN, 2008; KRAL et al., 2010; UUSKÜLA et al., 2010).
Assim, evidencia-se a necessidade de técnicas amostrais que respeitem as
particularidades desses grupos e sejam capazes de fornecer dados de forma
fidedigna, ou seja, capazes de traduzir as características da população estudada,
para fins de inferências estatísticas e epidemiológicas, com finalidade de
implementar ações efetivas para o grupo (JUNIOR, 2008).
Como alternativa para alcançar populações de difícil acesso, eliminando os
viéses de recrutamentos produzidos por amostras institucionais, alguns métodos de
amostragem têm sido desenvolvidos. Até 1997, três métodos dominavam os estudos
com essas populações, sendo eles: amostragem em “bola de neve“ (snowball
sampling), amostragem por informante chave (key informant sampling) e amostraalvo (targeted sampling-TS) (WATTERS & BIERNACKI, 1989; HECKATHORN,
1997; KRAL et al., 2010).
Em 1997, foi proposta uma nova metodologia de amostragem de populações
de
difícil
acesso,
denominada
de
amostragem
dirigida
pelo
entrevistado
(Respondent-Driven Sampling - RDS). O processo é similar à amostragem por “bola
de neve” por utilizar cadeias de referência para obtenção da amostra. No entanto, ao
contrário do segundo, na metodologia RDS, o processo de recrutamento é feito
pelos próprios pares e não pelos pesquisadores (HECKATHORN, 1997).
Nos
últimos anos, vários estudos com populações de difícil acesso, como profissionais
do sexo, têm sido realizados, utilizando-se a metodologia RDS (KENDALL et al.,
2008; VOLZ & HECKATHORN, 2008; KRAL et al., 2010; UUSKÜLA et al., 2010).
No Brasil, o Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/AIDS), em
consonância com as recomendações da UNAIDS, formou uma Rede Nacional de
Pesquisa RDS (Respondent-driven sampling), com o propósito de realizar
uma
37 série de inquéritos com a aplicação desse método em subgrupos populacionais de
difícil acesso. No momento, o PN-DST/AIDS está financiando um estudo para
estimar as taxas de prevalência de HIV e sífilis e avaliar o conhecimento, atitudes e
práticas relacionadas à infecção pelo HIV e outras doenças sexualmente
transmissíveis entre usuários de drogas (RDS-UD), homens que fazem sexo com
homens (RDS-HSH) e trabalhadoras do sexo (RDS-TS) residentes em 10 municípios
brasileiros (Manaus, Recife, Salvador, Campo Grande, Brasília, Curitiba, Itajaí,
Santos, Belo Horizonte e Rio de Janeiro) (JÚNIOR, 2008).
1.9. Justificativa do estudo
Existem evidências epidemiológicas e moleculares da transmissão sexual do
HCV, embora essa forma de disseminação viral seja menos eficiente do que a
parenteral (TERRAULT, 2002; CAVALHEIRO, 2004; VILENA, 2006; BESSA et al., 2009;
NGUYEN et al., 2010; TOHME & HOLMBERG, 2010). Por outro lado, alguns
comportamentos parecem aumentar o risco de aquisição desse agente por via
sexual (VILENA, 2006; SCOTT et al, 2010; TOHME & HOLMBERG, 2010).
Profissionais do sexo são consideradas uma população em risco aumentado
para as IST e, alguns estudos têm mostrado prevalência alta para hepatite C nesse
segmento (COHAN et al., 2005; INCIARDI et al., 2006; UUSKÜLA et al., 2008). No
entanto, outros apresentam taxas de prevalência próximas a da população em geral
(MESQUITA et al., 1997; CAMEJO et al., 2003; BELZA et al., 2004; KWEON et al.,
2006). Portanto, mais estudos são necessários para se conhecer a real contribuição
das profissionais do sexo na disseminação do HCV.
No Brasil, ainda são escassas as informações sobre a prevalência da
infecção pelo vírus da hepatite C em mulheres que se prostituem, e não existem
estudos sobre a infecção pelo HCV nesse segmento populacional na Região CentroOeste. Ainda, haja vista a grande diversidade sócio-econômica e cultural de nosso
País, muitas vezes os achados de uma região podem não refletir a realidade de
outra.
Portanto,
conhecer
a
distribuição
da
infecção
pelo
HCV
e
comportamentos/fatores de risco para essa infecção em profissionais do sexo em
Goiânia, Goiás é de grande interesse para sociedade, profissionais e gestores de
saúde. Acreditamos que as informações desse estudo subsidiarão estratégias
38 públicas efetivas de prevenção e controle da hepatite C em profissionais do sexo em
Goiânia, considerando as especificidades regionais desse grupo.
39 2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Investigar o perfil soroepidemiológico da infecção pelo vírus da hepatite C
em profissionais do sexo em Goiânia, Goiás.
2.2. Objetivos específicos
Estimar a prevalência dessa infecção em mulheres que se prostituem em
Goiânia;
Identificar comportamentos/fatores de risco para essa infecção na
população estudada.
40 3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo observacional, de corte transversal.
3.2. População, amostra e local do estudo
A população constituiu-se de mulheres profissionais do sexo em Goiânia,
Goiás. A amostra foi composta por profissionais do sexo que exerciam atividades
laborais em locais públicos (praças, parque, ruas, avenidas, etc.) e/ou privados
(casas fechadas, boates, cinemas, casas de espetáculos eróticos, etc.) em Goiânia,
Goiás. O período de coleta foi maio de 2009 a junho de 2010.
Este estudo faz parte de um estudo maior intitulado “Epidemiologia das
infecções pelos vírus da imunodeficiência humana, hepatites B e C em profissionais
do sexo em Goiânia, Goiás”. Considerou-se para o cálculo amostral a prevalência de
2,0% para o anti-HIV, estimada para essa população na Região Nordeste
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004), com poder estatístico de 80% (β=20%) e um nível
de significância de 95% (α<0,05). Assim, no mínimo 402 mulheres eram necessárias
para o estudo.
3.3. Critérios de inclusão
• Ser do sexo feminino;
• Ter idade igual ou superior a 18 anos;
• Fazer sexo em troca de dinheiro e/ou presentes;
• Apresentar o cupom recrutador válido no momento da entrevista;
• Se prostituir em Goiânia.
3.4. Critérios de exclusão
• Ser transgênero feminino;
• Estar sem condições mentais e físicas para responder ao questionário por
excesso de droga ou álcool.
41 3.5. Coleta de dados
As mulheres profissionais do sexo, devido às características inerentes a
profissão, são consideradas grupos de difícil acesso. Diante disso, optamos pela
utilização de uma abordagem metodológica baseada na indicação dos participantes
pelos pares, denominada de Respondent-Driven Sampling (RDS), ou “Amostragem
dirigida pelos participantes”. Trata-se de uma variante da metodologia de chainreferral (cadeia de referência). Foi desenvolvida para amostragem de populações de
difícil acesso, que estão conectadas por meio de redes sociais. Essa abordagem tem
sido utilizada em estudos internacionais e nacionais para obtenção de amostras
probabilísticas
de
grupos
vulneráveis
(KENDALL
et
al.,
2008;
VOLZ
&
HECKATHORN, 2008; KRAL et al., 2010; UUSKÜLA et al., 2010).
Inicialmente, foram feitos contatos com instituições que atendem de forma
direta ou indireta o público-alvo, tais como: Organizações não governamentais (ONG),
e Coordenações de DST/HIV/AIDS nas Secretarias Municipal (SMS) e Estadual de
Saúde (SES), a fim de mapear os principais pontos de prostituição em Goiânia e
estabelecer parcerias.
Posteriormente, em colaboração com uma ONG, realizou-se o recrutamento
de um pequeno grupo de profissionais do sexo, denominadas de “sementes”,
integrantes da população alvo. No momento da abordagem inicial, foi entregue um
convite personalizado, conforme apêndice D. À seleção e recrutamento das
“sementes” seguiu-se uma pesquisa formativa com as mesmas, realizada entre os
meses de maio e junho de 2009.
Por meio dessa pesquisa formativa, foi possível avaliar o interesse da
população-alvo em participar do estudo e, ainda, identificar os locais de prostituição
em Goiânia, as características das condições de trabalho, as mulheres profissionais
do sexo chave, os prováveis locais de coleta de dados, a escolha de materiais
educativos a serem distribuídos, como também o tipo de ajuda de custo/incentivo
(para deslocamento e tempo despendido). Assim, neste período, iniciaram-se a
seleção não-aleatória e o recrutamento de um número pequeno de participantes,
designados de sementes, integrantes da população alvo.
Definiu-se que cada “semente” receberia três cupons (conforme apêndice E)
para recrutar seus pares (outras colegas/amigas/conhecidas de profissão) para o
estudo. As participantes que chegassem ao local de estudo com um cupom válido, e
42 que cumprissem os demais critérios de inclusão, eram consideradas elegíveis,
formando-se assim, a primeira onda. As mulheres profissionais do sexo recrutadas na
primeira onda, ao participar do estudo, também recebiam três cupons para recrutar
seus pares, formando a segunda onda. Essa dinâmica ocorreu sucessivas vezes até
o alcance da amostra desejada.
A metodologia RDS prevê um incentivo/ajuda de custo para cada
participante que completa o protocolo do estudo (incentivo primário) e para cada
recruta elegível que se alista no estudo (incentivo secundário). No presente estudo,
utilizou-se vale transporte, válidos para o transporte urbano em Goiânia e entorno,
conforme sugestão das “sementes”.
Inicialmente, utilizou-se para as entrevistas e coleta de amostras clínicas o
espaço físico do centro de convivência da ONG parceira localizada na região central
de Goiânia. No entanto, devido à adesão relativamente baixa das mulheres
trabalhadoras do sexo, por motivo de distância, diferenças entre os grupos e
sugestão das “sementes”, novos locais para coleta foram criados, próximos aos
pontos de prostituição. Para isso, contatou-se comerciantes/industriais locais,
indicados
pelas
sementes,
para
obtenção
de
consentimento
e
então
desenvolvimento da coleta em seus estabelecimentos.
Esses locais caracterizavam-se pela neutralidade, considerando as diferenças
entre os grupos de mulheres que se prostituem no entorno. As coletas ocorreram
durante dias úteis da semana, nos horários matutino, vespertino ou noturno,
considerando as características do local de prostituição e segurança para equipe.
Em cada local, a equipe permanecia, em média, quatro semanas. Para maior
integração e acesso a essas mulheres, disponibilizou-se um número de celular para
que elas pudessem contatar a equipe para agendar dia e horário para coleta de
dados e/ou ainda, obter informações sobre o projeto.
Um total de sete sementes foi recrutada. As características dessas mulheres
são apresentadas no Quadro 1.
43 Quadro 1. Características das profissionais do sexo recrutadas não aleatoriamente
(“sementes”) para o estudo.
Semente
Setor de
prostituição
Local de
Prostituição
Idade
Anos de
estudos
Religião
Estado
civil
1
2
3
Rodoviário
Rodoviário
Rodoviário
Rua
Rua
Rua
53
38
50
4
2
7
Separada
Solteira
Solteira
4
Campinas
Casa Fechada
34
13
Separada
R$ 150,00
5
Nª Srª de
Lourdes
28
11
Solteira
R$200,00
6
7
Vila Santa
Central
Casa de
Espetáculos
Eróticos
Rua
Cinema
Católica
Protestante
Sem
religião
Sem
religião
Católica
Renda no
último dia
de trabalho
R$ 20,00
R$ 40,00
R$ 175,00
37
34
12
6
Protestante
Protestante
Separada
Solteira
R$ 150,00
R$ 70,00
O recrutamento das participantes ocorria por meio dos cupons, que continham
os dados do projeto, tais como: local de coleta e número de telefone para contato
livre de custo (ligações a cobrar). As participantes se dirigiam aos locais de coleta,
ou ligavam para a equipe, a fim de agendar data e horário.
A equipe de coleta de dados foi composta por um supervisor, quatro
entrevistadores, dois aconselhadores, um coletador de sangue e um administrador
dos cupons.
No local da coleta, as profissionais do sexo elegíveis apresentavam o cupom
para o supervisor, responsável pela recepção das participantes, que avaliava a
elegibilidade da profissional do sexo para o estudo, e certificava a validade do cupom.
Todas as participantes elegíveis foram esclarecidas quanto à finalidade e
aplicabilidade do estudo, com posterior disponibilização do termo de consentimento
livre e esclarecido (TCLE) pelo entrevistador, conforme apêndice A.
A entrevista foi realizada por meio de um instrumento de coleta de dados
padronizado, baseado no módulo “mulheres trabalhadoras do sexo” do “Family Health
International Behavioral Surveillance Surveys” (FAMILY HEALTH INTERNATIONAL,
2000), contendo questões sobre dados sóciodemográficos e fatores de risco para a
infecção pelo HCV (Apêndice B). O questionário foi aplicado por membros (alunos de
pós-graduação e/ou de iniciação científica), devidamente capacitados, do núcleo de
Estudos em Epidemiologia e Cuidados em Agravos Infecciosos, com ênfase em
hepatites virais (NECAIH) da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de
Goiás. Posteriormente, o questionário era revisado por uma mestranda, para
44 avaliação prévia da qualidade dos dados obtidos e identificação de lacunas/missing
no preenchimento.
A seguir, a participante era encaminhada para coleta de 10 ml de sangue,
por meio de punção venosa periférica, utilizando seringas e agulhas descartáveis. As
amostras obtidas foram colocadas em tubos de ensaio identificados com as iniciais do
nome e o número de identificação da participante (ID). Os tubos foram armazenados
em caixas de isopor e transportados para o Laboratório de Virologia do Instituto de
Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás (IPTSP/UFG),
onde as amostras sanguíneas obtidas foram centrifugadas, e os soros separados em
duas alíquotas e congelados à - 20 ºC até a realização dos ensaios.
Após a participação nas etapas de entrevista e coleta de espécimes clínicas,
a recrutada era conduzida a outro membro da equipe, responsável pela distribuição e
controle dos cupons, quando então eram fornecidos os três cupons recrutadores e os
vales transporte.
Ainda, por meio do Programa de Extensão “SEMPRE VIVA” do
NECAIH/FEN/UFG, era realizada a vacinação contra hepatite B, tétano, febre
amarela, sarampo e rubéola (dupla viral) das participantes sem história e/ou
comprovação vacinal; atividades de educação em saúde, enfocando as doenças de
transmissão sexual e medidas higiênico-sanitárias, com distribuição de preservativos
e folders ilustrativos sobre prevenção e controle de DST/HIV/AIDS e hepatites virais
disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia e Secretaria da
Saúde do Estado de Goiás.
3.6. Medidas de biossegurança
As coletas de amostras clínicas e vacinação eram realizadas por profissionais
enfermeiros devidamente capacitados e paramentados com equipamentos de
proteção individual, após a limpeza e desinfecção com álcool a 70% das superfícies
destinadas a coleta de espécimes clínicas. Em todos os procedimentos (coleta de
amostras sanguíneas e vacinação) foram respeitadas as normas de biossegurança,
conforme Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 306, de 07 de dezembro de
2004 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004a).
A anti-sepsia das mãos do coletador e vacinador foi realizada com álcool gel a
70%, antes e após cada procedimento. Luvas descartáveis foram utilizadas para cada
45 procedimento. Foram utilizadas seringas esterilizadas e descartáveis, sendo todo o
material perfurocortante desprezado em recipiente próprio (caixa de papelão com
paredes rígidas). Os demais materiais foram descartados em sacos brancos leitosos.
Esses materiais eram desprezados no lixo hospitalar do Hospital das Clínicas da
UFG.
3.7. Variáveis no estudo
• Variáveis relativas à rede social:
9 “Quantas mulheres trabalhadoras do sexo você conhece?”
9 “Quantas mulheres trabalhadoras do sexo você conhece, que te conhecem
pelo nome ou apelido e que você viu nos últimos 30 dias em Goiânia?”
9 “Considerando todas as mulheres trabalhadoras do sexo que você conhece,
quantas têm menos de 18 anos?”
9 “Como você descreveria a pessoa que te deu este cupom? Amigo, parente,
conhecido ou estranho?”
• Sócio-demográficas: idade, naturalidade, raça, estado civil, renda, escolaridade,
tempo de profissão, religião e local de residência.
• Características laborais: histórico de prostituição em outros municípios, horário de
trabalho, outra fonte de renda, quanto recebeu no último dia de trabalho e tipo de
local de prostituição, sendo que, como local de prostituição haviam 6 categorias,
sendo elas:
9 Rua – Vias públicas onde as mulheres permanecem aguardando os clientes;
9 Casa fechada – Estabelecimentos privados sem identificação visual (sem
fachadas) que possuem MPS contratadas ou em livre demanda;
9 Boate – Estabelecimentos de entretenimento noturno e privado que possuem
MPS contratadas ou em livre demanda, que oferecem ao público show de
striptease e/ou apresentações de sexo ao vivo;
9 Bar – Estabelecimentos comerciais onde existam venda ao público em geral
de bebidas alcoólicas, no qual mulheres recrutam seus clientes nos períodos
diurno e/ou noturno;
9 Casa de espetáculos eróticos – Estabelecimento fechado com atividade
diurna e noturna, com custo para entrada, em que possuem MPS contratadas
46 ou em livre demanda que recebem clientes em bares na própria unidade e
realizam shows eróticos;
9 Cinema erótico – Estabelecimentos privados com custo para entrada, voltado
ao público em geral com apresentações de filmes eróticos, shows de
striptease e/ou apresentações de sexo ao vivo.
• Fatores de risco sexual: tempo de prostituição, idade que recebeu dinheiro pela
primeira vez por sexo, número de cliente por dia, uso de preservativos durante as
relações sexuais com clientes e/ou parceiros estáveis, história pregressa de IST
(presença de ferida e/ou corrimento em órgãos genitais), e número de setores onde
se prostitui.
• Fatores de risco não sexuais: história de transfusão sanguínea, uso de tatuagem
e/ou body piercing, uso de drogas lícitas e ilícitas (injetáveis e não injetáveis).
3.8. Testes laboratoriais
• Detecção do marcador anti-HCV
Todas as 402 amostras foram testadas para detecção de anti-HCV pelo
ensaio
imunoenzimático
(ELISA),
empregando-se
reagentes
comerciais
(Hepanostika HCV Ultra, Biomedical-China).
As amostras de soro das mulheres profissionais do sexo juntamente com os
três controles positivos e um negativo foram colocados em placas previamente
sensibilizadas com os peptídeos recombinantes correspondentes às regiões core,
NS3, NS4 e NS5 do HCV, para detecção de anticorpos anti-HCV. Após 60 minutos
de incubação a 37º C, a placa foi lavada com o tampão fosfato por seis vezes. Em
seguida, foi adicionado o conjugado (anti-imunoglobulina humana marcada com
peroxidase) e nova incubação realizada por mais 30 minutos a 37ºC.
Após segunda lavagem, procedeu-se a adição do substrato da enzima
(peróxido de hidrogênio) e da solução cromógena (tetrametilbenzina – TMB),
incubando-se por 30 minutos a temperatura ambiente. A seguir, a reação foi
interrompida pela adição de ácido sulfúrico a 1N e a leitura espectofotométrica
realizada em leitora de microplaca com uso de filtro simples (450 nm).
O valor do cut-off foi obtido segundo o cálculo: 0,27 x CPx, sendo que,
“CPx” é o valor médio das absorbâncias dos controles positivos. Assim, foram
47 consideradas amostras reativas, aquelas que apresentaram absorbância maior ou
igual ao valor do cut-off.
Todas as amostras anti-HCV positivas foram testadas por immunoblot
(Bioblot HCV, Biokit). Os controles positivos e negativos e as amostras foram
incubados individualmente junto com as tiras de nitrocelulose do kit, impregnadas
com as proteínas recombinantes do HCV (core, NS3, NS4 e NS5). Após a incubação
e a lavagem das tiras, adicionou-se o conjugado (anticorpo anti-imunoglobulina
humana associado à fosfatase alcalina).
Após outro processo de incubação e lavagem, foi adicionado o substrato
(bromo-cloro-indol-fosfato e nitroazul de tetrazolio/BICP) que, após mais 15 minutos
de incubação, foi aspirado. As tiras foram lavadas com água destilada e colocadas
sobre papel absorvente para análise.
Os resultados foram analisados visualmente, comparando-se a intensidade
da cor das bandas correspondentes aos diferentes antígenos com as linhas
controles (+1 a +3) e ao número de bandas reagentes, sendo considerado positivo
(reatividade com dois ou mais antígenos do HCV), indeterminado (reatividade com
um único antígeno) ou negativo (ausência de reatividade).
3.9. Processamento e análise dos dados
Os dados das entrevistas e os resultados dos testes sorológicos foram
digitados em microcomputador em programas estatísticos, sendo eles: “Epiinfo 6,0”,
desenvolvido pelo “Centers for Disease Control and Prevention” e o pacote
estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 15.0 for
Windows.
Posteriormente, procedeu-se a verificação da consistência e a confiabilidade
dos dados, bem como a limpeza do banco. A seguir, os dados foram transferidos
para o programa estatístico Respondent-Driven Sampling Analysis Tool (RDSAT)
versão 5.6 (VOLZ & HECKATHORN, 2008), onde foram analisados por estatística
descritiva. Esse programa ajusta as prevalências, segundo os padrões de
recrutamento e tamanho da rede em relação aos outros recrutas, levando em
consideração a homofilia e o alcance do equilíbrio das variáveis. Freqüências
ajustadas foram calculadas com intervalo de confiança de 95%.
48 O software ArcView GIS 3.2 foi usado para identificação e referenciamento
dos pontos de prostituição primários, por meio de coordenadas espaciais.
O desenho das cadeias de recutamento formadas pelas profissionais do sexo
foi obtido por meio do aplicativo Netdraw versão 2.04.
3.10. Considerações éticas
Este estudo, em observância ao disposto na Resolução nº 196/96, do
Conselho Nacional de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996), foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Goiás, sob o protocolo CEPMHA/HC/UFG Nº 001/09.
Foi garantida a confidencialidade das origens das informações e dos
resultados laboratoriais. Todas as mulheres receberam aconselhamento pré e pósteste por profissional capacitado, as mulheres com sorologia positiva para o HCV
foram encaminhadas para o Centro de Referência em Diagnóstico e Terapêutica em
DST/Aids do Município de Goiânia, Goiás, conforme pactuação prévia. Ainda, todas
receberam orientações por escrito sobre prevenção da hepatite C e infecções
sexualmente transmissíveis (apêndice C).
Os resultados dos testes sorológicos foram entregues, pessoalmente, com
contra-apresentação da carteira de identidade ou outro documento oficial. Todas as
mulheres foram contatadas por telefone, e agendado data e horário para devolução
dos exames. Para tanto, foram utilizados locais privativos nos estabelecimentos
comerciais colaboradores, ou as instalações do NECAIH, na Faculdade de
Enfermagem/UFG.
A devolução do resultado da sorologia não foi possível, até o momento, para
aproximadamente 54,5% das profissionais do sexo recrutadas, seja por falta de
interesse (conseguimos contatá-las por telefone, agendamos a entrega, mas elas
não compareceram ao local combinado), perda de contato (forneceram contato
telefônico incorreto, ou trocaram/desligaram/desativaram o número do aparelho
fornecido), mudança para outra cidade/estado ou mesmo mudança de local de
prostituição na capital, sem aviso aos membros da equipe. Para essas, os
resultados dos testes sorológicos estão disponíveis para serem entregues por meio
de pré-agendamento nas dependências do NECAIH/FEN/UFG. Para tanto, elas
poderão utilizar, além do número de telefone que receberam via cupom e TCLE, o
49 número do telefone do NECAIH que disponibilizamos nos estabelecimentos
comerciais colaboradores.
3.11. Financiamento
Este projeto é financiado pelo CNPq: MCT/CNPq/SPM-PR/MDA nº 57/2008.
A realização desse estudo contou com o apoio financeiro da FAPEG
prestado a mestranda por meio da chamada pública nº 02/2010 - Concessão de
Bolsas de Formação – Fortalecimento de Políticas Públicas.
50 4. RESULTADOS
4.1. Características sócio-demográficas das mulheres profissionais do sexo
Para análise dos dados, a metodologia RDS recomenda a exclusão das
“sementes”, haja vista que elas foram recrutadas intencionalmente pelos
pesquisadores. Assim, foram analisados dados de 395 mulheres.
A Tabela 1 mostra as características sócio-demográficas das 395 mulheres
profissionais do sexo recrutadas. A amostra constituiu-se, predominantemente, de
profissionais do sexo com idade igual ou inferior a 30 anos (70,1%), com mediana de
27,5 anos (DP: + 9,1 anos). Em relação à escolaridade, a metade das mulheres
possuía até nove anos de estudo (mediana = 9; DP: + 2,9 anos). Aproximadamente
dois terços referiram ser solteiras (67,1%) e se auto-declararam de cor parda
(59,5%). Ainda, observou-se predomínio de mulheres cristãs, sendo a religião
católica a mais frequente (59,9%). A maioria referiu ser responsável pelo sustento de
outros membros da família (69,9%).
51 Tabela 1. Características sócio-demográficas de 395 mulheres profissionais do sexo
em Goiânia-Goiás, 2009-2010
RDS
Estimativa ajustada (%)*
IC 95%**
Idade (anos)
< 21
21 a 25
26 a 30
31 a 40
> 40
13,6
31,2
25,3
18,3
11,6
9,1 – 19,5
24,1 – 39,8
18,4 – 32,8
12,2 – 22,9
5,7 – 18,7
58/395
106/395
95/395
87/395
49/395
Escolaridade (anos)
≤4
5a9
10 a 12
> 12
9,7
40,6
47,3
2,3
6,3 – 15,1
32,2 – 47,3
40,4 – 56,9
0,4 – 2,4
40/395
163/395
181/395
11/395
Estado Civil
Casada
Solteira
Separada
Viúva
15,7
67,1
14,4
2,9
10,6 – 21,7
60,2 – 75,2
7,8 – 20,1
0,6 – 6,3
64/395
270/395
53/395
8/395
Cor
Branca
Negra
Parda
Outra
27,3
12,5
59,5
0,7
20,5 – 35,4
8,3 – 17,5
51,4 – 66,8
0,1 – 0,9
97/395
57/395
234/395
7/395
Religião
Sem religião
Católica
Evangélica
Espírita
Outra
17,2
59,9
18,8
4,0
0,1
10,8 – 21,1
53,4 – 68,0
13,7 – 25,2
1,4 – 7,5
0,1 – 0,5
76/395
207/395
92/395
19/395
1/395
Sustenta alguém
Não
Sim
30,1
69,9
23,2 – 38,5
61,5 – 76,8
97/395
298/395
Variável
n/N
* Estimativa ajustada pelo RDSat; ** Intervalo de confiança
A Figura 6 apresenta a distribuição dos locais primários de prostituição das
profissionais do sexo participantes do estudo. Pode-se observar, por meio da
distribuição das coordenadas espaciais no mapa do município de Goiânia, que
houve predomínio de mulheres que se prostituíam nas regiões sul e central do
município de Goiânia.
52 Figura 6.
Distribuição espacial dos pontos primários de prostituição de 395
profissionais do sexo estudadas em Goiânia-Goiás, 2009-2010.
4.2. Características laborais
Conforme apresentado na Tabela 2, foram recrutadas mulheres residentes
predominantemente em Goiânia (75,4%). Entretanto, a maioria referiu ter exercido
atividade profissional em outras cidades (62,4%).
Quase a totalidade das
profissionais do sexo se prostituía em ruas da cidade (25%), boates (41%) e bares
(27,7%). Casa de espetáculos eróticos, casa fechada e cinema foram referidos por
5,5%, 5,3% e 3,8% das participantes, respectivamente. Praticamente um terço das
mulheres (31,8%) referiu trabalhar em ambos os períodos (diurno e noturno).
Quando interrogadas quanto à ocupação, 94,3% afirmaram que já
exerceram outras atividades para obtenção de renda. Em relação ao ganho no
53 último dia de trabalho esse variou de R$ 15,00 a R$ 1500,00, sendo que a maioria
recebeu, no mínimo, R$ 199,00 no último dia de trabalho.
Tabela 2. Aspectos laborais de 395 mulheres profissionais do sexo em GoiâniaGoiás, 2009-2010
Variável
RDS
Estimativa
ajustada (%)*
IC 95%**
n/N
Local de Residência
Goiânia
Outros
75,4
24,6
68,2 – 81,9
18,1 – 31,8
291/395
104/395
Trabalhou como profissional do sexo em
outra cidade
Não
Sim
37,6
62,4
30,8 – 45,5
54,5 – 69,2
185/395
210/395
Tipo de local que prostituiçãoa
Rua
Boate
Bar
Casa de Espetáculo Erótico
Cinema
Casa Fechada
25,0
41,0
27,7
5,5
3,8
5,3
10,1 – 43,2
28,4 – 53,7
15,4 – 41,8
0,2 – 17,1
0,4 – 11,6
0,9 – 9,4
126/451
123/451
100/451
40/451
39/451
23/451
Horário de trabalho
Diurno
Noturno
Diurno e Noturno
26,9
41,3
31,8
16,6 – 35,1
30,9 – 55,6
23,1 – 40,3
137/395
111/395
147/395
Já teve outra fonte de renda
Não
Sim
5,7
94,3
2,7 – 9,7
90,3 – 97,3
23/395
372/395
Quanto recebeu no último dia de trabalho
(R$)b
15 - 50
51 – 99
100 – 199
200 – 1500
16,8
13,1
28,7
41,4
11,7 – 22,9
8,5 – 18,8
21,1 – 35,1
32,8 – 50,8
75/392
63/392
104/392
150/392
* Estimativa ajustada pelo RDSat; ** Intervalo de confiança;
Quantitativo de mulheres que responderam.
a
Considerado mais de um local de prostituição;
b
54 4.3. Características de risco não sexuais
A Tabela 3 mostra a análise descritiva dos comportamentos de risco não
sexuais para aquisição e disseminação da infecção pelo HCV em mulheres
profissionais do sexo em Goiânia. Verificou-se que 85,2% das mulheres afirmaram
consumir bebida alcoólica, sendo que 34,7% afirmaram ingerir diariamente. O uso
de droga ilícita foi referido por 34,1% das mulheres, sendo cocaína, a droga mais
consumida (12,9%). O uso de drogas injetáveis nos últimos 12 meses foi raro, sendo
relatado por apenas duas profissionais do sexo. Uso de tatuagem e body piercing foi
referido por 58,3%.
Tabela 3. Análise descritiva dos comportamentos de risco não sexuais entre
mulheres profissionais do sexo em Goiânia-Goiás, 2009-2010
Variável
RDS
Estimativa ajustada (%)*
IC, 95%**
n/N
Frequência de ingestão de bebida
alcóolica nas últimas 4 semanas
Não bebeu
Bebeu todos os dias
Bebeu pelo menos 3 vezes na semana
Bebeu menos de 1 vez ao mês
14,8
34,7
40,2
10,3
9,6 – 20,6
26,8 – 42,3
32,2 – 48,0
6,4 – 16,3
71/395
144/395
131/395
49/395
Já usou algum tipo de droga ilícita
Nunca
Maconha
Cocaína
Maconha e Cocaína
Outra
65,9
7,6
12,9
9,3
4,3
58,9 – 73,8
4,6 – 11,3
7,5 – 17,4
5,4 – 14,1
1,7 – 7,8
237/395
37/395
61/395
42/395
18/395
Uso de drogas ilícitas injetáveis nos
últimos 12 meses
Não
Sim
97,3
2,7
-
72/74
2/74
Uso de Tatuagem e/ou body piercing
Não
Sim
41,7
58,3
34,1 - 50,9
49,1 - 65,9
154/395
241/395
* Estimativa ajustada pelo RDSat; ** Intervalo de confiança
55 4.4.
Características de risco sexuais
Do total de mulheres, 53,5% iniciaram atividade sexual entre 15 e 17 anos
de idade, e 87% ingressaram na profissão com idade igual ou superior a 18 anos.
Quanto ao total de parceiros sexuais nos últimos sete dias antes da coleta de dados,
51,9% referiram sete ou mais parceiros.
A utilização de preservativos foi divergente, considerando o tipo de parceiro.
Nas relações com parceiros fixos (não pagantes), a freqüência de uso do
preservativo na última relação sexual foi de apenas 63,7%. Já com clientes alcançou
87,1%.
Corrimento vaginal e feridas/úlceras genitais, nos últimos 12 meses, foi
relatado por 49,0% e 8,6% das profissionais do sexo, respectivamente. Dentre as
que referiram algum sintoma sugestivo de IST, 106 responderam sobre assistência
médica, revelando que quase 60% buscaram assistência especializada (Tabela 4).
56 Tabela 4. Análise descritiva dos comportamentos de risco sexuais entre mulheres
profissionais do sexo em Goiânia-Goiás, 2009-2010
RDS
Estimativa
ajustada (%)*
Variável
IC, 95%**
n/N
28,5
53,5
18,0
21,6 – 35,8
45,3 – 61,1
12,3 – 24,9
124/390
197/390
69/390
12,4
87,6
8,3 – 16,6
83,4 – 91,7
68/395
327/395
Número de parceiros nos últimos sete
dias de trabalho
>7
≤7
51,9
48,1
44,4 – 62
38,0 – 55,6
181/392
211/392
Frequência do uso do preservativo
com clientes nos últimos 30 dias
Sempre
Quase sempre
Algumas vezes
Nunca
87,1
7,2
5,6
0,1
80,7 – 92,3
3,2 – 12,5
2,1 – 10,1
0,1 – 0,3
355/388
21/388
11/388
1/388
Usou preservativo na última relação
com parceiros não pagantes
Não
Sim
36,3
63,7
28,6 – 44,9
55,1 – 71,4
117/386
269/386
Corrimento vaginal nos últimos 12
meses
Não
Sim
51,0
49,0
43,5 – 59,0
41,0 – 56,5
200/395
195/395
Ferida ou úlcera na genitália nos
últimos 12 meses
Não
Sim
91,4
8,6
87,2 – 94,8
5,2 – 12,8
356/395
39/395
Procurou tratamento em unidades de
saúde
Não
Sim
41,7
58,3
24,8 – 54,0
46,0 – 75,2
37/106
69/106
Idade da primeira relação sexual (anos)
7 a 14
15 a 17
18 a 30
Idade que recebeu dinheiro
primeira vez por sexo (anos)
< 18
≥ 18
* Estimativa ajustada pelo RDSat; ** Intervalo de confiança;
pela
57 4.5. Prevalência do marcador anti-HCV na população estudada
Das 395 mulheres profissionais do sexo investigadas, quatro foram
reagentes pelo ELISA e confirmadas pelo immunoblot, resultando numa estimativa
ajustada de 0,7% (IC 95%: 0,1-1,5) para anti-HCV (Tabela 5).
Tabela 5. Prevalência da infecção pelo vírus da hepatite C entre 395 mulheres
profissionais do sexo em Goiânia-Goiás, 2009-2010
RDS
Variável
Estimativa ajustada (%)*
IC 95%**
n/N
99,3
0,7
98,5 - 99,9
0,1 - 1,5
391/395
4/395
Anti-HCVa
Negativo
Positivo
* Estimativa ajustada pelo RDSat
** Intervalo de confiança
a
Amostras testadas por Elisa e Imunnoblot
4.6. Cadeia de recrutamento
A figura 7 mostra as cadeias formadas a partir do recrutamento das sete
sementes.
Como pode se evidenciado, cada círculo representa uma mulher
pertencente à amostra. Os círculos maiores representam as sementes e as setas
indicam o sentido do recrutamento.
Por se tratar de um recrutamento aleatório, ou seja, cada participante pode
recrutar até três pessoas, houve variações significativas no tamanho de cada cadeia.
O
número
de
ondas
em
cada
grupo
de
sementes,
também,
consideravelmente.
Houve positividade para anti-HCV em duas cadeias de recrutamento.
variou
58 Figura 7. Representação gráfica das sete cadeias de recrutamento de mulheres
profissionais do sexo em Goiânia-Goiás, 2009 a 2010
4.7. Características das quatro mulheres profissionais do sexo sororeagentes
para anti-HCV
Dentre as profissionais do sexo com marcadores para a infecção pelo vírus
da hepatite C (Tabela 6), observou-se que todas se prostituíam no setor rodoviário,
predominantemente em ruas, tinham idade superior a 31 anos, baixa escolaridade e
3/4 referiram ser solteiras.
Houve relato de iniciação sexual na adolescência e consumo de álcool por
todas as mulheres positivas. Ainda, apenas uma negou uso de drogas ilícitas.
História de transfusão foi referida por uma das soropositivas, sendo que a
hemotransfusão precedeu o ano de 1994 (dado não apresentado na tabela). O
número de parceiros na última semana variou de quatro a 32, incluindo os clientes e
parceiros estáveis. Sinais e sintomas de IST foram reportados por apenas uma das
mulheres sororeagentes.
59 Tabela 6. Descrição das características sócio-demográficas e os principais
comportamentos de risco das quatro mulheres profissionais do sexo anti-HCV
positivas em Goiânia/Goiás, 2009-2010
Características
Setor de Prostituição
ID-52
Rodoviário
ID-33
Rodoviário
ID-42
Rodoviário
ID-74
Rodoviário
Local de Prostituição
Rua
Rua
Rua
Bar
Idade
44
45
31
36
Escolaridade
4
8
5
10
Estado Civil
Solteira
Solteira
Casada
Solteira
Sim
Sim
Sim
Sim
Nunca
Cocaína
Cocaína
Não
Não
Sim
Maconha e
Cocaína
Não
Sexarca
17
18
14
16
Nº de parceiros nos últimos 7 dias
4
32
19
18
Sim
Não
Não
Não
Consumo de Bebida Alcoólica
Uso de drogas ilícitas
História de Transfusão sanguínea
Sinais e Sintomas de IST
5. DISCUSSÃO
Este foi o primeiro estudo realizado na Região Centro-Oeste do Brasil sobre
a infecção pelo HCV em profissionais do sexo. Também, do nosso conhecimento,
essa é a primeira vez que se aplica a metodologia RDS em investigações com
populações de difícil acesso em Goiás. Por meio dessa metodologia, fomos capazes
de alcançar mulheres que se prostituem em cenários diversificados, e de diferentes
condições sociais. A amostra final constitui-se de sete redes de profissionais do
sexo com características heterogêneas, tanto quanto as práticas de risco, quanto as
condições sócio-econômicas, que acreditamos refletir as características da
população estudada em nosso município.
Neste estudo, a maioria das profissionais do sexo era solteira e possuía
idade igual ou inferior a 30 anos. O mesmo tem sido verificado em outros estudos
com esse grupo, bem como em outras regiões do Brasil e do mundo (MESQUITA et
al., 1997; BELZA et al., 2004; INCIARDI et al., 2006; AQUINO et al., 2008; CORREA
60 et al., 2008). Esses achados sugerem que as mulheres profissionais do sexo, em
plena fase produtiva economicamente, recorrem à prostituição como forma de sanar
limitações
sócio-econômicas,
principalmente
financeiras,
buscando
melhores
rendimentos e ascensão social (TORRES et al., 1999).
Cerca de 70% das entrevistadas referiram que os recursos advindos da
prostituição são usados para o próprio sustento e de terceiros, sugerindo a
responsabilidade delas com sustento de suas famílias. Outros autores têm
encontrado resultados semelhantes (TORRES et al., 1999; BOTELHO, 2003; SILVA
et al., 2010).
A maioria (94,3%) das mulheres referiu que já exerceu outras profissões,
tanto no mercado formal, como no informal, para obtenção de renda, sendo que o
trabalho doméstico foi o mais referido pelas participantes (37,6%; IC 95%: 29,6 45,7) (dados não apresentados). Considerando que a renda no último dia de
trabalho variou entre R$ 15,00 e R$ 1500,00, e que segundo o Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE), um percentual expressivo de trabalhadoras
domésticas tinham um rendimento médio mensal na ordem de R$ 395,20 no ano de
2009 (IBGE, 2010); os ganhos obtidos com atividades de prostituição são, para
muitas
das
mulheres
investigadas,
mais
lucrativos
e
oferecem
maiores
possibilidades de acesso aos bens de consumo, tanto para ela quanto para seus
dependentes, quando comparados com o que elas conseguiriam no mercado de
trabalho formal.
Conforme dados do presente estudo, 47,3% das mulheres que se prostituem
na capital possuem escolaridade entre 10 e 12 anos, com mediana de nove anos de
estudos, sendo esta estimativa superior a encontrada num estudo multicêntrico
conduzido
em
capitais
do
Sul,
Sudeste
e
Nordeste
do
Brasil.
Nesse,
aproximadamente 66,5% das profissionais do sexo possuíam ensino fundamental
incompleto e 8,9% nunca estudaram (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). No entanto, a
mediana de tempo de estudo foi semelhante à média nacional de escolaridade para
a população feminina na área urbana (9,2 anos de estudos) (IBGE, 2009).
Estudos conduzidos com mulheres profissionais do sexo em países em
desenvolvimento demonstram baixo nível de escolaridade, sendo que em três
cidades Afegãs, educação formal foi referida por apenas 23% das entrevistadas
(TODD et al., 2010). Na Espanha, caracterizada pelo alto fluxo sexual migratório,
observou-se baixo nível de escolaridade em mulheres que se prostituem em Madri, e
61 isso tem sido associada à elevada incidência de doenças transmissíveis (BELZA et
al., 2004). Interessantemente, na Venezuela, verificou-se que profissionais do sexo
imigrantes possuíam nível de escolaridade mais elevado, quando comparadas com
as não imigrantes (BAUTISTA et al., 2009).
Embora a prostituição seja vista como uma atividade condenada pela
religião, a maioria das mulheres estudadas referiu ser cristã, sendo o cristianismo
católico predominante (59,9%). Esse dado reflete a predominância do catolicismo na
população brasileira (IBGE, 2000).
A constatação de que quase dois terço das participantes exerciam ou tinham
relato prévio de exercício laboral em outras cidades confirma a alta mobilidade
geográfica dessas profissionais (BELZA et al., 2004; PASSOS & FIGUEIREDO,
2004; PANDO et al., 2006; AQUINO et al., 2008; BAUTISTA et al., 2009). A
migração para outras cidades, estados ou países, normalmente é motivada pela
situação de pobreza, desemprego, estigmas sociais e instabilidade econômica
dessas mulheres. Ainda, funciona como mecanismo de anonimato de sua atuação
profissional para o núcleo familiar e para a sociedade (PASSOS & FIGUEIREDO,
2004; AQUINO et al., 2008). Do ponto de vista sanitário, a elevada mobilidade
geográfica dessas mulheres representa um obstáculo para implementação e
manutenção de programas específicos de prevenção e controle de agravos
transmissíveis, além de funcionar como mecanismo potencializador de introdução e
reintrodução de agentes infecciosos em áreas indenes.
A prostituição é uma atividade ubíqua, mas que varia enormemente em suas
formas e contextos sociais. Existe uma ampla variedade de espaços que podem
concentrar ou albergar a “indústria do sexo”, sendo esta, uma variável capaz de
facilitar as situações de maior ou menor risco à aquisição de agravos infecciosos,
incluindo a hepatite C (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004; HARCOURT & DONOVAN,
2005).
Variações quanto aos locais de trabalho podem ser evidenciadas,
principalmente no que se refere à saúde e a segurança pessoal da profissional,
condicionando uma série de circunstâncias que podem influenciar na exposição a
situações de maior risco, e isso contribui para a diversificação nas formas de
organização da atividade. Dentre os diversos espaços usados para o exercício da
prostituição, destacam-se as ruas e outros espaços públicos (HARCOURT &
DONOVAN, 2005).
62 Diferentemente de estudos realizados em mulheres profissionais do sexo na
Argentina, Estados Unidos e em três regiões brasileiras distintas, nos quais se
observou a maior freqüência de mulheres que se prostituíam nas ruas (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2004; INCIARDI et al., 2006; PANDO et al., 2006; BAUTISTA et al.,
2009), o presente estudo mostrou, após o ajuste das variáveis, o predomínio de
mulheres que trabalhavam em boates (41%). Um estudo realizado em Goiânia, em
2008, aponta para uma tendência da prática do turismo sexual em prostíbulos
fechados na Região Centro-Oeste (LIMA & SILVA, 2008), o que certamente
corrobora com os achados do nosso estudo.
De fato, Goiânia tem sido considerada um grande centro de prostituição e de
turismo sexual (LIMA & SILVA, 2008), e atualmente é conhecida nacionalmente
como centro de prostituição, carregando também o rótulo de cidade onde a
prostituição infanto-juvenil mais avança (MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE
GOIÁS, 2008). Dentre as modalidades de espaços que albergam as prestadoras de
serviços sexuais em Goiânia, destacam-se as casas de shows, boates de luxo,
como também as ruas, que concentram o baixo meretrício nas áreas periféricas
urbanas. Ainda, segundo Lima & Silva (2008), existe uma tendência de ampliação da
rede de prestação de serviços ao turismo sexual na capital, que pode ser
evidenciado por um acréscimo de cerca de 300% no número de casas de show na
cidade entre 2002 e 2008. Interessante, que das sete “sementes” recrutadas, quatro
se prostituíam em ruas, mas a nossa amostra final foi composta predominantemente
por mulheres que recrutam seus clientes em boates.
Estudos têm revelado que a prostituição exercida nas ruas representa maior
autonomia das profissionais, com flexibilidade de horários e possibilidade de
conciliação com outras atividades remuneradas, embora, negativamente, esteja
associada à menor remuneração, maior exposição à violência e hostilidade da
população geral (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004; HARCOURT & DONOVAN, 2005).
A prostituição em boates, por sua vez, está diretamente relacionada a melhores
condições de segurança, maior anonimato e menor autonomia, representado pela
exigência de freqüência, cumprimento de horários, obrigatoriedade de consumo de
bebidas alcoólicas, dentre outras (AGHA & NCHIMA, 2004; HARCOURT &
DONOVAN, 2005).
Em relação às características que aumentam o risco de aquisição da
infecção pelo vírus da hepatite C, sabe-se que atualmente o uso de drogas ilícitas
63 injetáveis representa a principal via de disseminação dessa infecção (SHAPATAVA
et al., 2006; SULTAN et al., 2009; TE & JENSEN, 2010). Recentemente, um estudo
realizado em duas capitais do Centro-Oeste (Goiânia e Campo Grande) mostrou que
usuários de drogas injetáveis possuíam chance quase 12 vezes maior de infecção
pelo HCV quando comparados aos usuários de drogas não injetáveis (LOPES et al.,
2009).
É comum observar o binômio droga ilícita-prostituição no relato de mulheres
que comercializam o próprio corpo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004; PASSOS &
FIGUEIREDO, 2004; COHAN et al., 2005; INCIARDI et al., 2006; PANDO et al.,
2006; BAUTISTA et al., 2009; HONG & LI, 2009; TODD et al., 2010). Estudos
apontam que as profissionais do sexo consideram o uso de substâncias psicoativas
um aspecto fundamental para o seu trabalho (NUNES & ANDRADE, 2009). A
atividade sexual remunerada e o uso de drogas constituem um ciclo que se
retroalimenta, uma vez que as drogas possibilitam a entrega do corpo como
mercadoria, isentando a profissional de emitir conceitos de valor, reflexões a cerca
da situação vivenciada, além de amortecer as preocupações. E a prostituição, por
sua vez, possibilita a obtenção de recurso para custear a aquisição das drogas.
Neste estudo, o uso de drogas ilícitas, foi relatado por 34,1% das mulheres,
mas somente duas referiram o uso de drogas injetáveis nos últimos 12 meses. No
Brasil, a prevalência de mulheres profissionais do sexo usuárias de drogas injetáveis
tem variado de 0,5% na Região Sudeste a 2,8% na Região Sul (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2004). Estudos internacionais mostraram taxas variando de 1,2% na
Argentina (PANDO et al., 2006) a 19,7% nos Estados Unidos (COHAN et al., 2005)
Em relação ao tipo de droga ilícita consumida, nossos resultados corroboram
com outros estudos que têm mostrado um maior consumo de maconha e cocaína,
usadas de forma isolada ou combinada, por mulheres profissionais do sexo
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004; COHAN et al., 2005; INCIARDI et al., 2006;
CORREA et al., 2008; MACÍAS et al., 2008; BAUTISTA et al., 2009). Ainda, o
consumo dessas duas drogas parece comum em usuários de drogas ilícitas de
nosso País. Dados do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas
(CEBRID) apontam que 22,8% da população brasileira de 108 cidades, com mais de
200.000 habitantes, já usaram drogas ilícitas, sendo que a maconha (8,8%) e a
cocaína (2,9%) aparecem entre as mais consumidas em todas as regiões (CEBRID,
2005).
64 O uso de bebida alcoólica nas últimas quatro semanas foi relatado por
85,2% das mulheres entrevistadas, sendo que 40,2% ingeriram pelo menos três
vezes por semana. Nesse grupo populacional, o consumo elevado de bebidas
alcoólicas parece ser uma constante em diferentes partes do mundo (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2004; COHAN et al., 2005; PASSOS & FIGUEIREDO, 2004; INCIARDI
et al., 2006; CORREA et al., 2008; HONG & LI, 2008; BAUTISTA et al., 2009; TODD
et al., 2010). Os fatores que parecem contribuir para esse comportamento incluem a
necessidade de induzir o cliente a consumir bebidas alcoólicas, por sugestão dos
proprietários dos estabelecimentos que praticam o lenocínio e comercializam
bebidas alcoólicas (PASSOS & FIGUEIREDO, 2004; CORREA et al., 2008), e a
busca de um efeito desinibidor, anti-estressante, prazeroso e de satisfação pessoal
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004; PASSOS & FIGUEIREDO, 2004). Entretanto, à
ação psicoativa do álcool, ao produzir alterações no Sistema Nervoso Central,
modifica
o
comportamento
de
quem
usa,
e
tem
sido
associado
a
dificuldade/limitações na adesão ao uso de preservativo em profissionais do sexo
alcoolizadas, acarretando elevação na prevalência de doenças de transmissão
sexual, dentre outras (PASSOS & FIGUEIREDO, 2004; CHIAO et al., 2006).
Ainda, bebidas alcoólicas constituem um dos diversos fatores metabólicos
implicados na evolução para esteatose hepática, e estudos têm demonstrado que o
abuso de álcool pode estar associado com aumento dos títulos de RNA-HCV em
pacientes previamente infectados, consequentemente elevando o risco de
desenvolvimento de câncer hepático (BHATTACHARYA & SHUHART, 2003;
ZHANG et al., 2003; BOFFETTA et al., 2006; MARCELLIN et al., 2008; RIBES et al.,
2008).
Uma vez que 34,1% e 85,2% das mulheres referiram uso de drogas ilícitas e
álcool, respectivamente, que esses comportamentos podem favorecer a práticas
sexuais inseguras (MESQUITA et al., 1997; COHAN et al., 2005; MÁCIAS et al.,
2008; SCOTT-SHELDON et al., 2009; SAGGURTI et al., 2010) e que a transição das
vias de administração de drogas ilícitas não é um evento raro entre os usuários
(LOPES, 2009), programas de prevenção do uso de drogas psicoativas devem ser
considerados para as profissionais do sexo de nossa região.
Presença de tatuagem e body piercing foi observada em 58,3% das
mulheres estudadas, e está em consonância com achados de outros autores
(VALDIVIA et al., 2003; MONSALVE-CASTILHO et al., 2007). Estudos têm mostrado
65 uma estreita associação entre esses adornos e comportamentos de risco (OLIVEIRA
et al., 2006). Ainda, existe um potencial de risco de transmissão de infecções
veiculadas pelo sangue, como a hepatite C, quando há falhas nas medidas de
biossegurança na confecção/aplicação desses adornos (BAIR et al., 2005; VILLENA,
2006; JAFARI et al., 2010; MYO KHIN et al., 2010).
A média idade de início da vida sexual nas mulheres profissionais do sexo
investigadas foi de 15,5 anos (DP: + 2,3 anos – dado não mostrado), não diferindo
daquela encontrada em mulheres em geral (PAIVA et al., 2008; PASCOM et al.,
2010; ARAÚJO & COSTA, 2009; MARINHO et al., 2009). De fato, um estudo
realizado em 468 adolescentes em Goiânia mostrou que 60% tiveram a primeira
relação sexual com idade igual ou inferior a 15 anos (VIEIRA et al., 2004).
Em Goiânia, a exploração sexual infantil tem sido causa de grande
preocupação para as autoridades locais (MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE
GOIÁS, 2008). No entanto, a maioria (87,6%) das mulheres de nosso estudo relatou
início das atividades de prostituição aos 18 anos ou mais. Assim, considerando o
caráter ilegal dessa atividade em menores, esse resultado deve ser considerado
com reservas.
O número de clientes por semana, relatado por praticamente a metade das
participantes desse estudo, foi de sete parceiros ou mais, incluindo os parceiros
pagantes ou não. A quantidade de parceiros sexuais por semana ultrapassa a média
de um parceiro nos últimos três meses, considerado como variável associada ao
risco de IST (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Ainda, estudos revelam que o risco
de aquisição da infecção pelo HCV é aumentado em pessoas com múltiplos
parceiros sexuais (TOHME & HOLMBERG, 2010). Um estudo conduzido em
mulheres gestantes na Espanha mostrou que aquelas que praticavam relação
sexual desprotegida com dois ou mais parceiros apresentavam cerca de três vezes
(OR: 2,8) mais chance de adquirir a infecção pelo HCV quando comparadas com as
mulheres que relataram apenas um parceiro (SALLERAS et al., 1997).
Embora a maioria (87,1%) das mulheres referisse o uso de preservativos
com os clientes nos últimos 30 dias, uma parcela significativa (36,3%) deixou de
usá-los com parceiros não pagantes, evidenciando a vulnerabilidade dessas
mulheres para a aquisição de doenças de transmissão sexual. Sabe-se que a
utilização de preservativos, como fator de proteção para a infecção pelo HCV é
desconhecida (VILENA, 2006), porém, seu uso torna-se imperativo como
66 mecanismo na prevenção de IST/HIV, e assim, corrobora com a diminuição desse
agravo; já que existe um risco maior de aquisição da hepatite C em mulheres coinfectadas com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou outras IST (TOHME &
HOLMBERG, 2010). Além disso, existem evidências que a transmissão sexual do
HCV pode ser potencializada por fatores, como lesões traumáticas na mucosa
genital e/ou anal durante o ato sexual (VILENA, 2006; SCOTT et al, 2010; TOHME &
HOLMBERG, 2010).
Estimou-se que a prevalência da infecção pelo vírus da hepatite C em
mulheres profissionais do sexo em Goiânia foi de 0,7% (IC 95%: 0,1-1,5), sendo,
portanto, semelhante à encontrada em doadores de sangue em nossa região (1,4%;
IC 95%: 1,0-2,0) (MARTINS et al., 1994). Considerando a população de profissionais
do sexo, a prevalência encontrada neste estudo foi inferior à identificada em Santos,
São Paulo (10,7%), (MESQUITA et al., 1997), como também em 2712 mulheres das
Regiões Sul, Sudeste e Nordeste do Brasil (4,5%) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
Investigações conduzidas na Espanha (0,9%, IC 95%: 0,34–2,30) (BELZA et
al., 2004) e Iran (2,7%, IC95%: 0,7–3,4) (JAHANI et al., 2005), mostraram
frequências semelhantes a do presente estudo. Por outro lado, em profissionais do
sexo na Argentina (5,5%, IC95%: 3,6–8,1 e 4,3%, 2,9–6,4) (BAUTISTA et al., 2009),
Estados Unidos (13% IC 95%: 8,0–18,0) (COHAN et al., 2005) e República do
Congo
(6,6%, IC 95%: 5,2–8,2) (LAURENT et al., 2001) observaram taxas de
prevalências superiores a encontrada em nossa região.
Este estudo apresentou algumas limitações. Embora a metodologia
preconize a realização da coleta de dados em um espaço único, acessível a todo o
grupo, as “sementes” nos sugeriram que as coletas fossem realizadas em locais
próximos aos pontos de prostituição, e isso pode ter favorecido o recrutamento de
algumas mulheres. Entretanto, salientamos que foram utilizados locais neutros, por
meio de parcerias com proprietários de estabelecimentos comerciais locais. Ainda,
por se tratar de comportamentos condenados pela sociedade, as frequências das
variáveis relacionadas a comportamento sexual e uso de drogas podem estar
subestimadas.
A frequência relativamente baixa de exposição ao HCV observada em
profissionais do sexo em Goiânia pode ser justificada pela baixa freqüência de uso
de drogas injetáveis, e elevada prevalência de uso de preservativos com clientes. No
entanto, deve-se considerar o potencial dessas mulheres em adquirir hepatite C,
67 haja vista a freqüência elevada de comportamentos de risco, como uso de drogas
psicoativas, relatos de sinais sugestivos de IST, uso inconsistentes de preservativos
com parceiros fixos e número elevado de parceiros sexuais. Portanto, investimentos
públicos devem ser feitos nessa importante parcela da população, no sentido de
promover ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, visando despertar
nessas mulheres a percepção de risco, e por meio de educação em saúde, orientálas para adoção de métodos seguros de prevenção de doenças.
68 6. CONCLUSÕES
•
A prevalência de 0,7% (IC 95%: 0,1 - 1,5) para anti-HCV em profissionais do
sexo em Goiânia foi semelhante à encontrada em doadores de sangue (1,4%; IC
95%: 1,0-2,0) de nossa região;
•
A freqüência elevada de comportamentos/fatores de risco identificados nas
profissionais de sexo em Goiânia evidencia o potencial dessas mulheres de
adquirirem hepatite C. Programas de prevenção e promoção da saúde são
necessários para essa população que vive a margem dos serviços públicos de
saúde, e que considerem suas especificidades e necessidades regionais.
69 7. REFERÊNCIAS
Agha S, Nchima NC. Life circumstances, working conditions and HIV risk among
street and nightclub-based sex workers in Lusaka, Zambia. Culture, Health and
Sexuality. 2004;(6):283–99.
Alavian SM, Rahnavardi M, Hosseini Moghaddam SM. Hepatitis C among
Hemodialysis Patients: A Review on Epidemiologic, Diagnostic, and Therapeutic
Features. Hepatitis Monthly. 2007;7(3):153-62.
Alter HJ, Holland PV, Morrow AG, Purcell RH, Feinstone SM, Moritsugu Y. Clinical
and serological analysis of transfusion-associated hepatitis. Lancet.
1975;2(306):838–41.
Alter HJ, Purcell RH, Shih JW, Melpolder JC, Houghton M, Choo QL, et al. Detection
of antibody to hepatitis C virus in prospectively followed transfusion recipients with
acute and chronic non-A, non-B hepatitis. The New England Journal of Medicine.
1989; 321:1494-500.
Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K, Judson FN, Mares A, Alexander WJ, et al.
The natural history of community-acquired hepatitis C in the United States. The
Sentinel Counties Chronic non-A, non-B Hepatitis Study Team. N Engl J Med.
1992;327(27):1899-905.
Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C virus infection. World J Gastroenterol.
2007;13(17):2436-441.
Amorin KMB, Oliveira J, Azevedo AF. Knowledge and practices of women with sex
related professions about the prevention of the sexually transmitted diseases.
REEUNI. 2008;1(2):2-17.
Andrade AFB, Oliveira-Silva M, Silva SGC, Motta IJF, Bonvicino CR. Seroprevalence
of hepatitis B and C virus markers among blood donors in Rio de Janeiro, Brazil,
1998-2005. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2006;101(6):673-76.
Andrade LJ, D'Oliveira A, Melo RC, De Souza EC, Silva CA, Parana R. Association
between hepatitis C and hepatocellular carcinoma. J Glob Infect Dis. 2009;1(1):33-7.
Aquino PS, Nicolau AIO, Moura ERF. Socio-demographic and sexual behavior profile
of prostitutes in Fortaleza – CE. Texto & Contexto - Enfermagem. 2008;17(3):42734.
Araújo MSP, Costa LOBF. Sexual behavior and emergency contraception among
adolescents from public schools in Pernambuco State, Brazil. Cad Saude Publica.
2009;25(3):551-62.
Armstrong GL, Wasley AM, Simard EP, McQuillan GM, Kuhnert WL, Alter MJ. The
prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1999 through 2002. Ann
Intern Med. 2006;144(10):705–14.
Ascha MS, Hanouneh IA, Lopez R, Tamimi TAR, Feldstein AF, Zein NN. The
Incidence and Risk Factors of Hepatocellular Carcinoma in Patients with Non
alcoholic Steatohepatitis. Hepatology. 2010;6(51):1972–8.
70 Bair RM, Baillargeon JG, Kelly PJ, Lerand SJ, Williams JF, Lyerla R, et al.
Prevalence and Risk Factors for Hepatitis C Virus Infection Among Adolescents in
Detention. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159(11):1015-8.
Balayan MS, Andjaparidze AG, Savinskaya SS, Ketiladze ES, Braginsky DM,
Savinov AP et al. Evidence for a virus in non-A, non-B hepatitis transmitted via the
fecal-oral route. Intervirology.1983;20(1):23-31.
Barbosa AP, Martins RMB, Teles SA, Silva SA, Oliveira JM, Yoshida CFT.
Prevalence of hepatitis C virus infection among hemophiliacs in Central Brazil. Mem
Inst Oswaldo Cruz. 2002;97(5):643-4.
Barbosa VS, Silva NA, Martins RMB. Hepatitis C virus seroprevalence and
genotypes in patients with diffuse connective tissue diseases and
spondyloarthropathies. Braz J Med Biol Res. 2005;38(5):801-5.
Barría MI, González A, Vera-Otarola J, León U, Vollrath V, Marsac D, et al. Analysis
of natural variants of the hepatitis C virus internal ribosome entry site reveals that
primary sequence plays a key role in cap-independent translation. Nucleic Acids Res.
2009;37(3):957–71.
Bautista CT, Pando MA, Reynaga E, Marone R, Sateren WB, Montano SM, et al.
Sexual practices, drug use behaviors, and prevalence of HIV, syphilis, hepatitis B
and C, and HTLV-1/2 in immigrant and non-immigrant female sex workers in
Argentina. J Immigr Minor Health. 2009;11(2):99-104.
Bdour S. Hepatitis C virus infection in Jordanian hemodialysis units: serological
diagnosis and genotyping. J Med Microbiol. 2002;(51):700-4.
Belza MJ, Clavo P, Ballesteros J, Menéndez B, Castilla J, Sanz S, et al. Social and
work conditions, risk behavior and prevalence of sexually transmitted diseases
among female immigrant prostitutes in Madrid (Spain). Gac Sanit. 2004;18(3):17783.
Berzofsky JA, Ahlers ID, Janik J, Morris J, Oh S, Terabi M, Belyakov IM.
Progress on new vacine strategies against chronic viral infections. J Clin Invest.
2004; 114(4):450-62.
Bessa M, Rodart IF, Menezes GBL, Carmo TMA, Athanazio DA, Mitermayer G, et al.
Limited Evidence of HCV Transmission in Stable Heterosexual Couples from Bahia,
Brazil. Braz J Infect Dis. 2009;13(4):262-5.
Bhattacharya R, Shuhart MC. Hepatitis C and alcohol: interactions, outcomes, and
implications. J Clin Gastroenterol. 2003;36(3):242-52.
Bianchi JB. Historia hepatica sen Thoria et praxis omnium morborum hepatitis et
bilis. In: Reuben A. Landmarks in hepatology: the thin red line. Hepatology.
2002;3(36):770-3.
Blackard JT, Shata TM, Shire NJ, Sherman KE. Acute Hepatitis C Virus Infection: A
Chronic Problem. Hepatology. 2008;47(1):321–31.
Boffetta P, Hashibe M, la Vecchia C, Zatonski W, Rehm J. The burden of cancer
attributable to alcohol drinking. Int J Cancer. 2006;119(4):884-7.
Boonstra A, Laan LJW, Vanwolleghem T, Janssen HLA. Experimental Models for
Hepatitis C Viral Infection. Hepatology. 2009;5(50):1646-55.
71 Borba KP, Clapis MJ. Sex worker women and the vulnerability to the HIV/aids. DST J bras Doenças Sex Transm. 2006;18(4):254-8.
Botelho SM, Ferreira RC, Reis NR, Kozlowski AG, Carneiro MA, Teles SA, et al.
Epidemiological aspects of hepatitis C virus infection among renal transplant
recipients in Central Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2008;103(5):472-6.
Botelho SMN. Prostituição de adolescente: Uma imagem construída na adversidade
da sociedade [dissertação]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem/USP; 2003.
161p.
Bradley DW, McCaustland KA, Cook EH, Schable CA, Ebert JW, Maynard JE.
Posttransfusion non-A, non-B hepatitis in chimpanzees. Physicochemical evidence
that the tubule-forming agent is a small, enveloped virus. Gastroenterology.
1985;88(3):773-9.
Brandão AB, Fuchs SC. Risk factors for hepatitis C virus infection among blood
donors in southern Brazil: a case-control study. BMC Gastroenterol. 2002;2(18):1-8.
Brass V, Moradpour D, Blum HE. Molecular Virology of Hepatitis C Virus (HCV):
2006 Update. Int J Med Sci. 2006;3(2):29-34.
Braveman P, Gruskin S. Poverty, equity, human rights and health. Bull World Health
Organ. 2003;81(7):539-45.
Brook MG. Sexually acquired hepatitis. Sex Transm Infect. 2002;78(4): 235-40.
Bruijne J, Buster EHCJ, Gelderblom HC, Brouwer JT, Knegt RJ, Van Erpecum KJ,
et al. Treatment of chronic hepatitis C virus infection – Dutch national guidelines.
Neth J Med. 2008;66(7):311-22.
Bung C, Bochkaeva Z, Terenin I, Zinovkin R, Shatsky IN, Niepmann M. Influence of
the hepatitis C virus 3’ - untranslated region on IRES-dependent and cap-dependent
translation initiation. FEBS Letters. 2010; 584(4):837-42.
Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. Overweight obesity, and
mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med.
2003;(348):1625-38.
Camejo MI, Mata G, Diaz M. Prevalence of hepatitis B, hepatitis C and syphilis in
female sex workers in Venezuela. Rev Saude Publica. 2003;37(3):339-44.
Campiotto S, Pinho JRR, Carrilho FJ, Da Silva LC, Souto FJD, Spinelli V, et al.
Geographic distribution of hepatitis C virus genotypes in Brazil. Braz J Med Biol Res.
2005;38(1):41-9.
Carneiro MAS, Martins RMB, Teles SA, Silva SA, Lopes CL, Cardoso DDP, et al.
Hepatitis C prevalence and risk factors in hemodialysis patientes in Central
Brazil: a survey by polymerase chain reaction and serological methods. Mem Inst
Oswaldo Cruz. 2001;96(6):765-9.
Carneiro MAS, Teles SA, Dias MA, Ferreira RC, Naghettine AV, Silva AS et al.
Decline of hepatitis C infection in hemodialysis patients in Central Brazil: a ten years
of surveillance. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2005;100(4):345-9.
Carneiro MAS, Teles SA, Lampe E, Espírito-Santo MP, Gouveia-Oliveira R, Reis NR
et al. Molecular and epidemiological study on nosocomial transmission of HCV in
hemodialysis patients in Brazil. J Med Virol. 2007;79(9):1325-33.
72 Carreño V, Bartolomé J, Castillo I, Quiroga JA. Does occult hepatitis C virus infection
exist? J Clin Microbiol. 2008;46(10):3550-2.
Carreño V. Occult hepatitis C virus infection: A new form of hepatitis C. World J
Gastroenterol. 2006;12(43):6922-5.
Cavalheiro NP, De La Rosa A, Elagin S, Tengan FM, Araújo ES, Barone AA.
Hepatitis C: sexual or intrafamilial transmission? Epidemiological and phylogenetic
analysis of hepatitis C virus in 24 infected couples. Rev Soc Bras Med Trop.
2009;42(3):239-44.
Cavalheiro NP. Hepatite C: transmissão entre casais [tese]. São Paulo: Faculdade
de Medicina/USP; 2004. 121p.
Cavalheiro NP. Hepatitis C: Genotyping in Consensus of the Brazilian Society of
Infections Diseases on the management and treatment of hepatitis C. Braz J Infect
Dis. 2007;11(5):S25-S27.
CEBRID – Centro de brasileiro de informações sobre drogas psicotrópicas 2005. II
Levantamento domiciliar sobre uso de drogas psicotrópicas no Brasil. São Paulo,
468p.
Centers for Disease Control and Prevention 2001. Updated U.S. public health service
guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV
and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 50: 1-42.
Centers for Disease Control and Prevention 2006. Sexually transmitted diseases
treatment guidelines. Hepatitis C: diagnosis and treatment, prevention, postexposure.
[Acesso em: 04.10.2010]. Disponível em:
http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/hepatitis-c.htm
Centers for Disease Control and Prevention. 2008. Morbidity and Mortality Weekly
Report. Surveillance for Acute Viral Hepatitis - United States, 2006. 2008;57(SS2).
Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS surveillance report 2007;18.
[Acesso em: 04.10.2010]. Disponível em:
http://www.cdc.gov/hiv/topics/surveillance/resources/reports/2006report/default.htm
Centers for Disease Control and Prevention.: Hepatitis C Fact Sheet. 2005.
Chevaliez S, Pawlotsky JM. Hepatitis C virus: Virology, diagnosis and management
of antiviral therapy. World J Gastroenterol. 2007;13(17):2461-6.
Chiao C, Morisky DE, Rosenberg R, Ksobiech K, Malow R. The Relationship
Between HIV/Sexually Transmitted Infection Risk and Alcohol Use During
Commercial Sex Episodes: Results From the Study of Female Commercial
SexWorkers in the Philippines. Subst Use Misuse. 2006;41(10):1509–33.
Choo QL, Kuo G, Weiner AJ Overby, LR, Bradley DW, Houghton M. Isolation of a
cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome.
Science. 1989;244(4902):359 -62.
Chou R, Carson S, Chan BKS, Care B. Drug Class Review on Pegylated Interferons
for Hepatitis C. Oregon Health & Science University. [internet]. 2007. [Acesso em
23.05.10]; Disponivel em:http://www.ohsu.edu/drugeffectiveness/reports/final.cfm.
Clarke B. Molecular virology of hepatitis C virus. J Gen Virol. 1997;78(10):2397-410.
73 Código Penal Brasileiro. Dos Crimes Contra a Dignidade Sexual. Do Lenocínio e do
Tráfico de Pessoa para Fim de Prostituição ou Outra Forma de Exploração Sexual.
1940. [Acesso em 23.05.10]. Disponível em:
http://www.dji.com.br/codigos/1940_dl_002848_cp/cp227a232.htm
Cohan DL, Kim A, Ruiz J, Morrow S, Reardon J, Lynch M, et al. Health indicators
among low income women who report a history of sex work: the population based
Northern California Young Women's Survey. Sex Transm Infect. 2005;81(5):428-33.
Colin C, Lanoir D, Touzet S, Meyaud-Kramer L, Bailly F, Trepo C. Sensitivity and
specificity of third-generation hepatitis C virus antibody detection assays: on analysis
of the literature. J Viral Hepat. 2001;8(2):87-95.
Correa NAB, Matumoto FH, Lonardoni MVC. Sexually transmitted diseases in female
sex workers in Umuarama, Paraná State. RBAC. 2008;40(3):209-213.
Costa ZB, Machado GC, Avelino MM, Gomes Filho C, Macedo Filho JV, Minuzzi AL,
et al. Prevalence and risk factors for Hepatitis C and HIV-1 infections among
pregnant women in Central Brazil. BMC Infect Dis. 2009;9:116.
Cwikel JG, Lazer T, Press F, Lazer S. Sexually transmissible infections among illegal
female sex workers in Israel. Sex Health 2006;3(4): 301-3.
Czepiel J , Biesiada G , Mach T. Viral hepatitis C. Pol Arch Med Wewn.
2008;118(12):734-40.
Dane, DS, Cameron, CH, Briggs M. Virus-like particles in serum of patients with
Australian antigen associated hepatitis. Lancet. 1970;1(45):695-8.
Deutsch M, Hadziyannis SJ. Old and emerging therapies in chronic hepatitis C: an
update. J Viral Hepat. 2008;15(1):2–11.
Dienstag JL, McHutchison JG. American Gastroenterological. Association technical
review on the management of hepatitis C. Gastroenterology. 2006;130(1):231–64.
Diniz D, Guilhem D. Bioética feminista: o resgate político do conceito de
vulnerabilidade. Bioética. 2000;7(2):1-2.
Dubuisson J. Hepatitis C virus proteins. World J Gastroenterol. 2007;13(17):2406-15.
Erensoy S. Diagnosis of hepatitis C virus (VHC) infection and laboratory monitoring
of its therapy. J Clin Virol. 2001;21(3):271-81.
Family Health International. Behavioral Surveillance Surveys: Guidelines for
Repeated BehavioralSurveys in Populations at Risk of HIV. Arlington, Virgina: Family
Health International; 2000.
Faulkner GE, Kolts RL, Hicks GF. Sex role ideology, relationship context, and
response to sexual coercion in college females. Sex Roles. 2008;3-4(59):139-50.
Feinstone SM, Kapikian AZ, Purceli RH. Hepatitis A: Detection by immune electron
microscopy of a virus like antigen associated with acute illness. Science.
1973;182(116):1026-8.
Feinstone SM, Kapikian AZ, Purcell RH, Alter HJ, Holland PV. Transfusionassociated hepatitis not due to viral hepatitis type A or B. N Engl J Med.
1975;292(15):767-70.
Ferreira CT. Hepatites virais: aspectos da epidemiologia e da prevenção. Rev bras
epidemiol. 2004;7(4):473-87.
74 Finelli L, Miller JT, Tokars JI, Alter MJ, Arduino MJ. National surveillance of dialysisassociated diseases in the United States, 2002. Semin Dial. 2005;18(1):52–61.
Flaum A, Malmros H, Persson E. Eine nosocomiale Ikterus epidemie. Acta Med
Scandinavica. 1926;64(16): 544-53.
Focaccia R, Veronesi R. Tratado de Infectologia. 3ªEd. Atheneu Editora; 2005.
Fonseca, JCF. History of viral hepatitis. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43(3):322-30.
Fornasa CV, Gai F, Tarantello M, Gallina P. Knowledge of sexually transmitted
diseases and condom use among female street sex workers in Padua. Acta
Dermatoven APA. 2005;14(3):107-10.
Freitas J. Hepatites víricas: Perspectiva histórica. [internet]. 2003. [Acesso 05.03.10].
Disponível em: http://www.scribd.com/doc/2373824/HEPATITES-VIRICASperspectiva-historica.
Freitas NR, Teles SA, Matos MA, Lopes CL, Reis NR, Espírito-Santo MP, et al.
Hepatitis C virus infection in Brazilian long-distance truck drivers. Virol J.
2010;27;7:205.
Friebe P, Boudet J, Simorre JP, Bartenschlager R. Kissing-Loop Interaction in the 3’
End of the Hepatitis C Virus Genome Essential for RNA Replication. J Virol.
2005;79(1):380–92.
Friebe P, Lohmann V, Krieger N, Bartenschlager R. Sequences in the 5'
Nontranslated Region of Hepatitis C Virus Required for RNA Replication. J Virol.
2001;24(75):12047-57.
Fung J, Lai CL, Yuen MF. Hepatitis B and C virus-related carcinogenesis. Clin
Microbiol Infect. 2009;15(11):964–70.
Garcia FB, Pereira GA, Martins PRJ, Moraes-Souza H. Epidemiological profile of
hepatitis C in blood donors at the Uberaba Regional Blood Center. Rev Soc Bras
Med Trop. 2009;42(1):1-4.
Georgia. Drug Alcohol Depend. 2006;82(Suppl 1):S35-8.
Gorrin G, Friesenhahn M, Lin P, Sanders M, Pollner R, Eguchi B, et al. Performance
evaluation of the VERSANT VHC RNA qualitative assay by using transcription
mediated amplification. J Clin Microbiol . 2003;41(1):310-17.
Gretch DR. Diagnostic tests for hepatitis C. Hepatology. 1997;26(3):43-7.
Halfon P, Riflet H, Renou C, Quentin Y.; Caccoub P. Molecular evidence of malefemale sexual transmission of hepatitis C virus after vaginal and anal intercourse. J
Clin Microbiol . 2001;39(30):1204-6.
Haqshenas G, Mackenzie JM, Dong X, Gowans EJ. Hepatitis C virus p7 protein is
localized in the endoplasmic reticulum when it is encoded by a replication-competent
genome. J Gen Virol. 2007;88(Pt 1):134-42.
Harcourt C, Donovan B. The many faces of sex work. Sex Transm Infect.
2005;81(3):201–6.
Heckathorn DD. Respondent-driven sampling: A new approach to the study of hidden
populations. Social Problems. 1997;44(2):174–99.
75 Herck KV. Prevention of viral hepatitis (B and C) reassessed. Best Pract Res Clin
Gastroenterol. 2008;22(6):1009–29.
Hinrichsen H, Leimenstoll G, Stegen G, Schrader H, Folsch UR, Schmidt WR.
Prevalence and risk factors of hepatitis C virus infection in haemodialysis patients: A
multicentre study in 2796 patients. Gut. 2002;51(3):429-33.
Hong Y, Li X. Behavioral Studies of Female Sex Workers in China: A Literature
Review and Recommendation for Future Research. AIDS Behav. 2009;13(3):603-13.
Houghton M. Discovery of the hepatitis C. Liver Int. 2009;29(supl I):82-8.
Husa P, Kohoutková M. Hepatitis C virus infection in sex workers. Klin Mikrobiol
Infekc Lek 2007 Apr;13(2): 66-9.
IBGE; Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra
de Domicílios (PNAD) - Síntese de Indicadores 2009. Brasília (Brasil): Ministério do
Planejamento Orçamento e Gestão; 2010.
IBGE; Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Síntese dos indicadores sociais
2000. Brasília (Brasil): Ministério do Planejamento Orçamento e Gestão; 2000.
IBGE; Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Uma análise das condições de
vida da população brasileira 2009. Síntese dos indicadores sociais. Brasília (Brasil):
Ministério do Planejamento Orçamento e Gestão; 2009.
ICTV. 2010.[Internet]. International Committee on Taxonomy of Viruses. Hepacivirus.
[Acessado em 04.05.2010]. Disponível em: www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/ICTVdB.
Inciardi JA, Surratt HL, Kurtz SP. HIV, HBV, and VHC infections among druginvolved, inner-city, street sex workers in Miami, Florida. AIDS Behav.
2006;10(2):139-47.
Indolfi G, Resti M. Perinatal Transmission of Hepatitis C Virus Infection. J Med Virol.
2009;81(5):836-43.
Irshad M. Genetic diversity in hepatitis C virus (HCV): A brief review. Rev Med Virol.
2009;19(3):1–14.
Ishi K, Suzuku F, Saito A, Yoshimoto S, Kubota T. Prevalence of human
immunodeficiency virus, hepatitis B and hepatitis C virus antibodies and hepatitis B
antigen among commercial sex workers in Japan. Infect Dis Obstet Gynecol.
2001;9(4):215-9.
Jafari S, Copes R, Baharlou S, Etminan M, Buxton J. Tattooing and the risk of
transmission of hepatitis C: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis.
2010;14(11):e928-40.
Jahani MR, Alavian SM, Shirzad H. Distribution and risk factors of hepatitis B,
hepatitis C, and HIV infection in a female population with ''illegal social behaviour''.
Sex Transm Infect. 2005;81(2):185.
Joyce MA, Tyrrell DL. The cell biology of hepatitis C virus. Microbes Infect.
2010;12(4):263-71.
Junior AB. Desafios para o monitoramento da epidemia de HIV/aids entre os grupos
populacionais sob maior risco no Brasil. [Tese]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de
Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz; 2008. 101p.
76 Kaito M, Watanabe S, Tanaka H, Fujita N, Konishi M, Iwasa M, et al. Morphological
identification of hepatitis C virus E1 and E2 envelope glycoproteins on the virion
surface using immunogold electron microscopy. Int J Mol Med. 2006;18(4):673-8.
Kashiwagi S. Epidemiology of hepatitis B virus and hepatitis C virus infection. Rinsho
Byori. 2000;48(1):14-9.
Kendall C, Kerr LR, Gondim RC, Werneck GL, Macena RH, Pontes MK, et al. An
empirical comparison of respondent-driven sampling, time location sampling, and
snowball sampling for behavioral surveillance in men who have sex with men,
Fortaleza, Brazil. AIDS Behav. 2008;12(Suppl 4):S97-104.
Kerr T, Marshall BDL, Miller C, Cari Miller, Shannon K, Zhang R, et al. Injection drug
use among street-involved youth in a Canadian setting. BMC Public Health.
2009;9:1-7.
Kew M, François G, Lavanchy D, Margolis H, Van Damme P, Grob P, et al.
Prevention of hepatitis C virus infection. J Viral Hepat. 2004;11(3):198-205.
Kral AH, Malekinejad M, Vaudrey J, Martinez AN, Lorvick J, McFarland W, et al.
Comparing respondent-driven sampling and targeted sampling methods of recruiting
injection drug users in San Francisco. J Urban Health. 2010;87(5):839-50.
Krugmam S. Hepatitis B: Historical aspects. Am J Infect Control. 1989;17(3):165-7.
Kweon SS, Shin MH, Song HJ, Jeon DY, Choi JS. Seroprevalence and risk factors
for hepatitis C virus infection among female commercial sex workers in South Korea
who are not intravenous drug users. Am J Trop Med Hyg. 2006;74(6):1117-21.
Laurent C, Henzel D, Mulanga-Kabeya C, Maertens G, Larouzé B, Delaporte E.
Seroepidemiological survey of hepatitis C virus among commercial sex workers and
pregnant women in Kinshasa, Democratic Republic of Congo. Int J Epidemiol.
2001;30(4):872-7.
Lavanchy D. The global burden of hepatitisC. Liver Int. 2009;29(s1):74–81.
Le Guillemette-Guillou H, Vallet S, Gaudy-Graffin C, Payan C, Pivert A, Goudeau A,
et al. Genetic diversity of the hepatitis C virus: Impact and issues in the antiviral
therapy. World J Gastroenterol. 2007;13(17):2416-26.
Levi JE, Takaoka DT, Garrini RH, Fachini RM, Focaccia R, Santos EB, et al. Three
cases of infection with hepatitis C virus genotype 5 among brazilian hepatitis
patients. J Clin Microbiol. 2002;40(7):2645-47.
Libório RMC. Adolescentes em situação de prostituição: uma análise sobre a
exploração sexual comercial na sociedade contemporânea. Psicol Reflex Crit.
2005;18(3):413-20.
Lima A, Silva J. Dinâmicas territoriais urbanas: a articulação do turismo e as
profissionais do sexo em Goiânia – Goiás – Brasil. Dinámica urbana. [internet].
[citado em 12.09.2010] Disponivel em:
http://egal2009.easyplanners.info/area05/5823_Lima_Adriana.pdf
Liou TC, Chang TT, Young KC, Lin XZ, Lin CY, Wu HL. Detection of HCV RNA in
saliva, urine, seminal fluid, and ascites. J Med Virol. 1992;37(3):197-202.
Lopes CLR, Martins RBM, Carneiro MAS, Teles SA, Maggi PS, Oliveira LA, et al.
Soroprevalência da infecção pelo vírus da hepatite C em profissionais das unidades
de hemodiálise de Goiânia. Rev Pat Trop. 2002;31(1):129-33.
77 Lopes CLR, Teles AS, Espírito-Santo MP, Lampe E, Rodrigues FP, Motta-Castro
ARC et al. Prevalence, risk factors and genotypes of hepatitis C virus infection
among drug users, Central-Western Brazil. Rev Saúde Pública. 2009;43(Suppl.1):4350.
Lopes CLR. Investigação epidemiológica e molecular da infecção pelo vírus da
hepatite C em usuários de drogas ilícitas no Brasil Central [tese]. Goiânia: Instituto
de Patologia Tropical e Saúde Pública/UFG; 2009. 98p.
Lopes CS, Rabelo IVM, Pimenta RPB. “A Bela Adormecida: estudo com profissionais
do sexo que atendem à classe média alta e alta na cidade de Goiânia. Psicologia &
Sociedade. 2007;19(1):69-76.
Luckhaupt SE, Calvert GM. Deaths Due to Bloodborne Infections and Their Sequelae
Among Health-Care Workers. Am J Ind Med. 2008;51(11):812-24.
Lürman A. Eine Icterus epidemic. Berl Klin Wochenschr. 1885;22:29-23.
Lutnick A, Cohan D. Criminalization, legalization or decriminalization of sex work:
what female sex workers say in San Francisco, USA. Reprod Health Matters.
2009;17(34):38-46.
Macías J, Palacios RB, Claro E, Vargas J, Vergara S, Mira JA, et al. High prevalence
of hepatitis C virus infection among noninjecting drug users: association with
sharing the inhalation implements of crack. Liver Int. 2008;28(6):781-6.
Maheshwari A, Paul J, Thuluvath PJ. Management of Acute Hepatitis C. Clin Liver
Dis. 2010;14(1):169-76.
Maheshwari A, Ray S, Thuluvath PJ. Acute hepatitis C. Lancet. 2008;372(9635):32132.
Major ME, Feinstone SM. The molecular virology of hepatitis C. Hepatol.
1997;25(6):1527- 31.
Malekinejad M, Johnston LG, Kendall C, Kerr LR, Rifkin MR, Rutherford GW. Using
respondent-driven sampling methodology for HIV biological and behavioral
surveillance in international settings: a systematic review. AIDS Behav. 2008;12(4
Suppl):S105-30.
Marcellin P, Pequignot F, Delarocque-Astagneau E, Zarski JP, Ganne N, Hillon P, et
al. Mortality related to chronic hepatitis B and chronic hepatitis C in France: evidence
for the role of HIV coinfection and alcohol consumption. J Hepatol. 2008;48(2):200-7.
Marinho LFB, Aquino EML, Almeida MCC. Contraceptive practices and sexual
initiation among young people in three Brazilian State capitals. Cad Saúde Pública.
2009;25(2):S227-39.
Martínez-Bauer E, Forns X, Armelles M, Planas R, Sola R, Vergara M et al. Hospital
admission is a relevant source of hepatitis C virus acquisition in Spain. J Hepatol.
2008;48(1):20-7.
Martins RM, Porto SO, Vanderborght BO, Rouzere CD, Queiroz DA, Cardoso DD, et
al. Short report: prevalence of hepatitis C viral antibody among Brazilian children,
adolescents, and street youths. Am J Trop Med Hyg. 1995;53(6):654-5.
Martins RM, Vanderborght BO, Rouzere C, Cardoso DD, Azevedo MS, Yoshida CF.
Anti-HCV prevalence and risk factors analysis in pregnant women in Central Brazil.
Mem Inst Oswaldo Cruz. 1995;90(1):11.
78 Martins RMB, Teles SA, Freitas NR, Motta-Castro ARC, Souto FJD, Mussi A, et al.
Distribution of hepatitis C virus genotypes among blood donors from mid-west region
of Brazil. Rev Inst Med Trop S Paulo. 2006;48(1):53-5.
Martins RMB, Vanderborght BOM, Rouzere CD, Santana CL, Santos CO, Mori DN,
et al. Anti-HCV related to HCV PCR and risk factors analysis in a blood donor
population of Central Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo. 1994;36(6):501-6.
Matos MAD, Reis NRS, Kozlowski AG, Teles SA, Motta-Castro ARC, Mello FCA, et
al. Epidemiological study of hepatitis A, B and C in the largest Afro-Brazilian isolated
community. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009;103(9):899-905.
McLauchlan J. Hepatitis C virus: viral proteins on the move. Biochem Soc Trans.
2009;37(Pt 5):986-90.
Mesquita PE, Granato CF, Castelo A. Risk factors associated with hepatitis C virus
(VHC) infection among prostitutes and their clients in the city of Santos, Sao Paulo
State, Brazil. J Med Virol. 1997;51(4)338-43.
Ministério da Saúde. Lei n.8.080 de 19 de setembro de 1990 e Lei 8082 de 1992.
Dispõem sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras
providências. Diário Oficial da União, Brasília (Brasil): Ministério da Saúde; 1990.
Ministério da Saúde. Portaria № 1.376, de 19 de novembro de 1993. Diário Oficial da
União, Brasília (Brasil): Ministério da Saúde; 1993.
Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 196/96 – Normas
regulamentadores de pesquisas envolvendo seres humanos, Brasília (Brasil):
Ministério da Saúde; 1996.
Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Coordenação Nacional de
DST e Aids. Avaliação da efetividade das ações de prevenção dirigidas às
profissionais do sexo, em três regiões brasileiras. p.104, Brasília (Brasil): Ministério
da Saúde; 2004.
Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC n°
306 de 07de dezembro de 2004. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o
gerenciamento de resíduos de serviços de saúde: Diário Oficial da União. Brasília de
10 de dezembro de 2004, Brasília (Brasil): Ministério da Saúde; 2004a.
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. A, B, C, D, E de hepatites para comunicadores / Ministério da
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Brasília (Brasil): Ministério da Saúde;2005.
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria Nº 34, de 28 de
setembro de 2007. Dispõe sobre Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Hepatite Viral C. Brasília (Brasil): Ministério da Saúde; 2007.
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de
Controle da DST/AIDS. Manual de Controle das DST. Brasília (Brasil): Ministério da
Saúde; 2006.
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Hepatites virais : o Brasil está atento / Ministério da Saúde,
79 Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 3.
ed. – Brasília (Brasil): Ministério da Saúde; 2008.
Ministério do Trabalho e Emprego. Classificação Brasileira de Ocupações. Portaria
nº 397. Brasília (Brasil): Ministério do Trabalho e Emprego; 2002.
Ministério Público do Estado de Goiás. Centro de Apoio Operacional da Infância,
Juventude e Educação. Relatório da investigação em casas de shows. Disponível
em:http://www.mp.go.gov.br/portalweb/hp/8/docs/relatorio_da_investigacao_casa_de
_shows.pdf . Acessado em: 12/05/2010.
Monsalve-Castillo F, Gómez-Gamboa L, Albillos A, Álvarez-Mon M, Costa-León L,
Araujo Soto M, et al. Virus de hepatitis C en poblaciones de riesgo a adquirir la
infección. Hepatitis C en poblaciones de alto riesgo. Venezuela. Rev Esp Enferm
Dig. 2007;99(6):315-9.
Muñoz Espinosa LE. Diagnosis of hepatitis C virus infection. Rev Gastroenterol Mex.
2002;67(Suppl 2):S29-35.
Murphy DG, Chamberland J, Dandavino R, Sablons E. A new genotype of hepatitis C
virus originating from Central Africa. Hepatol. 2007;46(4):623A-4A.
Myo-Khin, San-San-Oo, Khin May Oo, Shimono K, Koide N, Okada S. Prevalence
and factors associated with hepatitis c virus infection among myanmar blood donors.
Acta Med Okayama. 2010;64(5):317-21.
Nascimento MC, Mayaud P, Sabino EC, Torres KL, Franceschi, S. Prevalence of
Hepatitis B and C Serological Markers Among First-Time Blood Donors in Brazil: A
Multi-Center Serosurvey. J Med Virol. 2008;80(1):53-7.
Nguyen H, Sankaran S, Dandekar S. Hepatitis C virus core protein induces
expression of genes regulating immune evasion and anti-apoptosis in hepatocytes.
Virology. 2006;354(1):58-68.
Nguyen M, Keeffe E. Chronic Hepatitis C: Genotypes 4 to 9. Clin Liver Dis.
2005;9(3):411-26.
Nguyen O, Sheppeard V, Douglas MW, Tu E, Rawlinson W. Acute hepatitis C
infection with evidence of heterosexual transmission. J Clin Virol. 2010;49(1):65-8.
Nolte FS. Hepatitis C Virus Genotyping: Clinical Implications and Methods. Mol
Diagn. 2001;6(4):265-77.
Nunes ELG, Andrade AG. Adolescentes em situação de rua: prostituição, drogas e
HIV/aids em Santo André, Brasil. Psicologia & Sociedade. 2009;21(1):45-54.
Nyamathi A, Robbins WA, Fahey JL, Wiley D, Pekler VA, Longshore D, et al.
Presence and predictors of hepatitis C virus RNA in the semen of homeless men.
Biol Res Nurs. 2002;4(1):22-30.
Oliveira MD, Matos MA, Martins RM, Teles SA. Tattooing and body piercing as
lifestyle indicator of risk behaviors in Brazilian adolescents. Eur J Epidemiol.
2006;21(7):559-60.
Oliveira NS, Medeiros M. Histórias de vida de meninas com experiência pregressa
de vida nas ruas: perspectivas do processo de inclusão social. Rev Eletr Enf.
2006;8(1):119-127.
80 Paiva V, Calazans G, Venturi G, Dias R. Age and condom use at first sexual
intercourse of Brazilian adolescents. Rev Saúde Pública. 2008;42(Supl 1):45-53.
Pando MA, Berini C, Bibini M, Fernández M, Reinaga E, Maulen S, et al. Prevalence
of HIV and other sexually transmitted infections among female commercial sex
workers in Argentina. Am J Trop Med Hyg. 2006;74(2):233-8.
Papadogeorgaki H, Caroni C, Frangouli E, Flemetakis A, Katsambas A,
Hadjivassiliou M. Prevalence of sexually transmitted infections in female sex workers
in Athens, Greece - 2005. Eur J Dermatol. 2006;16(6):662-5.
Paraná R, Vitvitski L, Pereira JE. Hepatotropic Viruses in the Brazilian Amazon: A
Health Threat. Braz J Infect Dis. 2008;12(3):253-6.
Pascom ARP, Ferraz DAS, Arruda MR, Brito I. Knowledge and HIV risk related
practices in the Brazilian population aged 15 to 64 years old, 2008. Rev Eletr
Tempus. 2010;4(2):101-12.
Passos ADC, Figueiredo JFC. Fatores de risco para doenças sexualmente
transmissíveis entre prostitutas e travestis de Ribeirão Preto (SP), Brasil. Rev Panam
Salud Publica. 2004;16(2):95–101.
Pawlotsky JM. Use and interpretation of hepatitis C virus diagnostic assays. Clin
Liver Dis. 2003;7(1):127-37.
Pawlotsky JM. Use and interpretation of virological tests for hepatitis C.Hepatol.
2002;36(5):S65-73 .
Pelegrini A, Barbanera EE, Gonçalves FB. Incidência da infecção e de fatores de
risco para o vírus das hepatites B e C em diferentes populações e a associação com
diagnóstico sorológico, bioquímico e molecular. Rev Panam Infectol. 2007;9(3):32-8.
Penin F, Dubuisson J, Rey FA, Moradpour D, Pawlotsky JM. Structural Biology of
Hepatitis C Virus. Hepatology. 2004 Jan;39(1):5-19.
Pereira GA, Stefani MM, Martelli CM, Turchi MD, Siqueira EM, Carneiro MA, et al.
Human immunodeficiency virus type 1 and hepatitis C virus co-infection and viral
subtypes at an HIV testing center in Brazil. J Med Virol. 2006;78(6):719-23.
Perz JF, Armstrong GL, Farrington LA, Hutin YJ, Bell BP. The contributions of
hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer
worldwide. J Hepatol. 2006;45(4):529-38.
Pham TNQ, Coffin CS, Michalak TI. Occult hepatitis Cvirus infection:what does it
mean? Liver Int. 2010;30(4):502-11.
Pirkle C, Soundardjee R, Stella A. Female sex workers in China: vectors of disease?
Sex Transm Dis. 2007;34(9):695-703.
Polesel J, Zucchetto A, Montella M, Dal Maso L, Crispo A, La Vecchia C, et al. The
impact of obesity and diabetes mellitus on the risk of hepatocellular carcinoma. Ann
Oncol. 2009;20(2):353-7.
Prüss-Üstün, A.; RAPITI, E.; HUTIN, Y. Sharps injuries: global burden of disease
from sharps injuries to health-care workers. Geneva, World Health Organization,
2003 (WHO Environmental Burden of Disease Series, N.3).
Purcell R. The Hepatitis C Vírus: Overview. Hepatol. 1997;26(3):11-4.
81 Regimbeau JM, Colombat M, Mognol P, Durand F, Abdalla E, Degott C, et al.
Obesity and diabetes as a risk factor for hepatocellular carcinoma. Liver Transpl.
2004;10(Suppl. 1):69-73.
Reiche EMV, Bonametti AM, Morimoto HK, Morimoto AA, Wiechemann SL, Matsuo
t, et al. Epidemiological, immunological and virological characteristics, and disease
progression of HIV-1/HCV-co-infected patients from a southern Brazilian population.
Int J Mol Med. 2008;21(3):387-95.
Reuben A. Landmarks in hepatology: the thin red line. Hepatol. 2002;36(3):770-3.
Rhodes T, Platt L, Maximova S, Koshkina E, Latishevskaya N, Hickman M, et al.
Prevalence of HIV, hepatitis C and syphilis among injecting drug users in Russia: a
multi-city study. Addiction. 2006;101(2):252-66.
Ribeiro LC, Souto FJ, do Espírito-Santo MP, G-Oliveira R, Lampe E. An
autochthonous case of hepatitis C virus genotype 5a in Brazil: phylogenetic analysis.
Arch Virol. 2009;154(4):665-70.
Ribes J, Clèries R, Esteban L, Moreno V, Bosch FX. The influence of alcohol
consumption and hepatitis B and C infections on the risk of liver cancer in Europe. J
Hepatol. 2008;49(2):233-42.
Richter SS. Laboratory Assays for Diagnosis and Management of Hepatitis C Virus
Infection. J Clin Microbiol. 2002;40(12): 4407–12.
Rizzeto M, Canesse MG, Arico S, Crivelli O, Trepo C, Bonino F, et al.
Immunofluorescence detection of a new antigen/antibody system (delta/antidelta)
associated with hepatitis B virus in liver and serum of HBsAg carriers. Gut.
1977;18(12):997-1003.
Roberts, N. As prostitutas na história. 1ªed. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos, 1998.
Rocha-Perugini V, Montpellier C, Delgrange D, Wychowski C, Helle F, Pillez A, et al.
The CD81 partner EWI-2wint inhibits hepatitis C virus entry. PLoS One.
2008;3(4):e1866.
Rooney G, Gilson RJ. Sexual transmission of hepatitis C virus infection. Sex Transm
Infect. 1998;74(6):399-404.
Rosa H, Martins R, Vanderborght B. Short report: association between leprosy and
hepatitis C infection: a survey in a region of central Brazil. Am J Trop Med Hyg.
1996;55(1):22-3.
Rosini N, Mousse D, Spada C, Treitinger A. Seroprevalence of HbsAg, Anti-HBc and
Anti-HCV in Southern Brazil, 1999-2001. Braz J Infect Dis. 2003;7(4):262-7.
Russi JC, Serra M, Viñoles J, Pérez MT, Ruchansky D, Alonso G, et al. Sexual
transmission of hepatitis B virus, hepatitis C virus, and human immunodeficiency
virus type 1 infections among male transvestite commercial sex workers in
Montevideo, Uruguay. Am J Trop Med Hyg. 2003;68(6):716–20.
Saggurti N, Schensul SL, Singh R. Alcohol use, sexual risk behavior and STIs among
married men in Mumbai, India. AIDS Behav. 2010;14(Suppl 1):S40-7.
Salleras L, Bruguera M, Vidal J, Plans P, Domínguez A, Salleras M, et al. Importance
of sexual transmission of hepatitis C virus in seropositive pregnant women: a casecontrol study. J Med Virol. 1997;52(2):164-7.
82 Salles NA, Sabino EC, Barreto CC, Barreto AM, Otani MM, Chamone DF. The
discarding of blood units and the prevalence of infectious disease in donors at the
Pro-Blood Foundation / Blood Center of São Paulo, Brazil. Rev Panam Salud
Publica. 2003;13(2-3):111-6.
Santantônio T, Wiegand J, Gerlach JT. Acute hepatitis C: Current status and
remaining challenges. J Hepatol. 2008;49(4):625-33.
Scott C, Day S, Low E, Sullivan A, Atkins M, Asboe D. Unselected hepatitis C
screening of men who have sex with men attending sexual health clinics. J Infect.
2010;60(5):351-3.
Scott JD, Gretch DR. Molecular diagnostics of hepatitis C virus infection: a
systematic review. JAMA. 2007;297(7):724-32.
Scott-Sheldon LA, Carey MP, Vanable PA, Senn TE, Coury-Doniger P, Urban MA.
Alcohol consumption, drug use, and condom use among STD clinic patients. J Stud
Alcohol Drugs. 2009;70(5):762-70.
Seeff LB, Beebe GW, Hoofnagle JH, Norman JE, Buskell-Bales Z, Waggoner JG, et
al. A serologic follow-up of the 1942 epidemic of post-vaccination hepatitis in the
United States Army. N Engl J Med. 1987;316(16):965-70.
Seeff LB. The history of the ‘‘natural history’’ of hepatitis C (1968-2009). Liver Int.
2009;29(s1):89–99.
Shannon K, Kerr T, Marshall B, Li K, Zhang R, Strathdee SA, et al. Survival Sex
Work Involvement as a Primary Risk Factor for Hepatitis C Virus Acquisition in DrugUsing Youths in a Canadian Setting. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164(1):61-5.
Shapatava E, Kenrad NE, Tsertsvadze T, del Rio C. Risk behaviors and HIV,
hepatitis B, and hepatitis C seroprevalence among injection drug users in
Sharma, SD. Hepatitis C virus: Molecular biology & current therapeutic options.
Indian J Med Res. 2010;131:17-34.
Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus infection.
Lancet Infect Dis. 2005;5(9):558-67.
Siegel CA, Silas AM, Suriawinata AA, van Leeuwen DJ. Liver biopsy 2005: when and
how? Cleve Clin J Med. 2005;72(3):199-201.
Silva EF, Costa DB, Nascimento JU. O trabalho das profissionais do sexo em
diferentes lócus de prostituição da cidade. Psicologia: Teoria e Prática.
2010;12(1):109‑22
Silverman AL, Puccio JE, Kulesza GW, McCray DG, Gordon SC. HCV RNA is
present in the menstrual blood of women with chronic hepatitis C infection. Am J
Gastroenterol. 1994;89(8):1201-2.
Simmonds P, Bukh J, Combet C, Deléage G, Enomoto N, Feinstone S, et al.
Consensus proposals for a unified system of nomenclature of hepatitis C virus
genotypes. Hepatology. 2005;42(4):962-73.
Simmonds P, McOmish F, Yap PL, Chan SW, Lin CK, Dusheiko G, et al. Sequence
variability in the 5' non-coding region of hepatitis C virus: identification of a new virus
type and restrictions on sequence diversity. J Gen Virol. 1993;74(Pt 4):661-8.
83 Simmonds P. Genetic diversity and evolution of hepatitis C virus – 15 years on. J
Gen Virol. 2004;85(Pt 11):3173-88.
Soriano V, Peters MG, Zeuzem S. New Therapies for Hepatitis C Virus Infection. Clin
Infect Dis. 2009 Feb 1;48(3):313-20.
Spengler U, Fischer HP. Liver biopsy at the intersection of clinical and pathological
diagnosis. Pathologe. 2008;29(1):6-14.
Steinmann E, Penin F, Kallis S, Patel AH, Bartenschlager R, Pietschmann T.
Hepatitis C virus p7 protein is crucial for assembly and release of infectious virions.
PLoS Pathog. 2007;3(7):e103.
Strickland GT. Liver Disease in Egypt: Hepatitis C Superseded Schistosomiasis as a
Result of Iatrogenic and Biological Factors. Hepatology. 2006;43(5):915-22.
Sultan MT, Rahman MM, Begum S .Epidemiology of Hepatitis C Virus (HCV)
Infection. J Bangladesh Coll Phys Surg. 2009;27(3):160-5.
Suzuki R, Aizaki H, Murakami K, Shoji I, Wakita T. Molecular biology of hepatitis C
vírus. J Gastroenterol. 2007;42(6):411-23.
Suzuki R, Suzuki T, Ishii K, MatsuuraY, Miyamura T. Processing and Functions of
Hepatitis C Virus Proteins. Intervirology. 1999;42(2-3):145-52.
Tabor E, Gerety RJ, Drucker JA, Seeff LB, Hoofnagle JH, Jackson DR, et al.
Transmission of non-A, non-B hepatitis from man to chimpanzee. Lancet.
1978;1(8062):463-6.
Tashkandy MAA, Khodari YA, Ibrahim AM, Dhafar KO, Gazzaz ZJ, Azab BA.
Evaluation of the available anti- VHC detection test and RT-PCR assay in the
diagnosis of hepatitis C virus infection. Saudi J Kidney Transplant. 2007;18(4):52331.
Taylor A, Hutchinson SJ, Gilchrist G, Cameron S, Carr S, Goldberg DJ. Prevalence
and determinants of hepatitis C virus infection among female drug injecting sex
workers in Glasgow. Harm Reduct J 2008;5: 11.
Te HS, Jensen DM. Epidemiology of Hepatitis B and C Viruses: A Global Overview.
Clin Liver Dis. 2010;14(1):1-21.
Terrault NA, 2005. Sex and hepatitis C. Am J Gastroenterol. 2005;100(4):825-6.
Terrault NA. Sexual activity as a risk factor for hepatitis C. Hepatology. 2002;36(5
Suppl 1):S99-105.
Thomas DL, Zenilman JM, Alter HJ, Shih JW, Galai N, Carella AV, et al. Sexual
transmission of Hepatitis C virus among patients attending sexually transmitted
diseases clinics in Baltimore: An analysis of 309 sex partnerships. J Infect Dis.
1995;171(4):768-75.
Thompson ND, Hellinger WC, Kay RS, Cohen L, Ragan P, Voss RA, et al.
Helathcare associated hepatitis C virus transmission among patients in an abdominal
organ transplant center. Transpl Infect Dis. 2009;11(4):324-9.
Todd CS, Nasir A, Stanekzai MR, Bautista CT, Botros BA, Scott PT, et al. HIV,
hepatitis B, and hepatitis C prevalence and associated risk behaviors among female
sex workers in three Afghan cities. AIDS. 2010;24(Suppl 2):S69-75.
84 Tohme RA, Holmberg SD. Is Sexual Contact a Major Mode of Hepatitis C Virus
Transmission? Hepatology. 2010;52(4):1497-505.
Torres GV, Davim RMB, Costa TNA. Prostituição: causas e perspectivas de futuro
em um grupo de jovens. Rev Lat Am Enfermagem. 1999;7(3):9-15.
Torres-Puente M, Cuevas JM, Jiménez-Hernández N, Bracho MA, García-Robles I,
Wrobel B, et al. Using evolutionary tools to refine the new hypervariable region 3
within the envelope 2 protein of hepatitis C vírus.2008. Infect Genet Evol.
2008;8(1):74-82.
Troesch M, Meunier I, Lapierre P, Lapointe N, Alvarez F, Boucher M, et al. Study of a
novel hypervariable region in hepatitis C virus (HCV) E2 envelope glycoprotein.
Virology. 2006;352(2):357-67.
Tsoulfas G, Goulis I, Giakoustidis D, Akriviadis E, Agorastou P, Imvrios G, et al.
Hepatitis C and liver transplantation. Hippokratia. 2009;13(4): 211-15.
Uusküla A, Fischer K, Raudne R, Kilgi H, Krylov R, Salminen M, et al. A study on HIV
and hepatitis C virus among commercial sex workers in Tallinn. Sex Transm Infect.
2008;84(3):189-91..
Uusküla A, Johnston LG, Raag M, Trummal A, Talu A, Des Jarlais DC. Evaluating
recruitment among female sex workers and injecting drug users at risk for HIV using
respondent-driven sampling in Estonia. J Urban Health. 2010;87(2):304-17.
Valdivia JA, Rivera S, Ramírez D, De Los Ríos R, Bussalleu A, Huerta-Mercado J, et
al. Hepatitis C virus infection in female sexual workers from northern Lima. Rev
Gastroenterol Peru. 2003;23(4):265-8.
Valente VB, Covas DT, Passos AD. Hepatitis B and C serologic markers in blood
donors of the ribeirao Preto Blood Center. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38(6):48892.
Vieira MAS, Guimarães EMB, Barbosa MA, Turchi MD, Alves MFC, Seixas MSC et
al. Factors associated with condom use by female adolescents in Goiânia city. J Bras
Doenças Sex Transm. 2004;16(3):77-83.
Villena EZ. Transmission routes of hepatitis C virus infection. Ann Hepatol.
2006;5(Suppl 1):S12-4.
Vladutiu DS, Cosa A, Neamtu A, State D, Braila M, Gherman M, et al. Infections with
hepatitis B and C viruses in patients on maintenance dialysis in Romania and in
former communist countries: yellow spots on a blank map? J Viral Hepat.
2000;7(4):313-9.
Volz E, Heckathorn DD. Probability Based Estimation Theory for Respondent Driven
Sampling. Journal of Official Statistics. 2008;24(1):79–97.
Wang CC, Cook L, Tapia KA, Holte S, Krows M, Bagabag A, et al. Cervicovaginal
shedding of hepatitis C viral RNA is associated with the presence of menstrual or
other blood in cervicovaginal fluids. J Clin Virol. 2011;50(1):4-7.
Ward H, Day S, Weber J. Risky business: health and safety in the sex industry over a
9 year period. Sex Transm Infect 1999;75(5): 340-3.
Watters JK, Biernacki P. Targeted sampling: options for the study of hidden
populations. Soc Probl. 1989;36(4):416-30.
85 Wicker S, Cinatl J, Berger A, Doerr H W, Gottschalk R, Rabenau H F. Determination
of risk of infection with blood-borne pathogens following a needlestick injury in
hospital workers. Ann occup hyg 2008;52(7):615-22.
World Health Organization. Global Burden Of Hepatitis C Working Group. Global
Burden of Disease (GBD) for Hepatitis C. J Clin Pharmacol. 2004;44(1):20-9.
Wursthorn K, Manns MP, Wedemeyer H. Natural history: The importance of viral
load, liver damage and HCC. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(6):1063-79.
Yen T, Keeffe EB, Ahmed A. The epidemiology of hepatitis C virus infection. J Clin
Gastroenterol. 2003;36(1):47-53.
Yokosuka O, Kawai S, Suzuki Y, Fukai K, Imazeki F, Kanda T et al. Evaluation of
clinical usefulness of second-generation HCV core antigen assay: comparison with
COBAS AMPLICOR HCV MONITOR assay version 2.0. Liver Int. 2005;25(6):113641.
Yu JW, Wang GQ, Sun LJ, Li XG, Li SC. Predictive value of rapid virological
response and early virological response on sustained virological response in HCV
patients treated with pegylated interferon a-2a and ribavirin. J Gastroenterol Hepatol.
2007;22(6):832-6.
Zein NN. Clinical Significance of Hepatitis C Virus Genotypes. Clin Microbiol Rev.
2000;13(2):223-35.
Zhang T, Li Y, Lai JP, Douglas SD, Metzger DS, O'Brien CP,et al. Alcohol potentiates
hepatitis C virus replicon expression. Hepatology. 2003;38(1):57-65.
Znazen A, Frikha-Gargouri O, Berrajah L, Bellalouna S, Hakim H, Gueddana N, et al.
Sexually transmitted infections among female sex workers in Tunisia: high
prevalence of Chlamydia trachomatis. Sex Transm Infect. 2010;86(7):500-5.
86 Apêndice A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DO DESPORTO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
Faculdade de Enfermagem Rua 227, Quadra 68, s/nº, S. Leste Universitário, CEP74605-080, Goiânia-Goiás
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezada Senhora,
Você está sendo convidada a participar, como voluntária, de uma pesquisa sobre “Epidemiologia das
infecções pelo HIV, HTLV, HBV e HCV em profissionais do sexo em Goiânia, Goiás”. Este documento irá
lhe fornecer informações importantes sobre o estudo. Por favor, leia as instruções abaixo atentamente e, em caso
de dúvidas, esclareça-as junto à equipe, para decidir se participa ou não do estudo. No caso de participar do
mesmo, assine ao final deste documento. Caso não queira participar, você não será penalizado de forma alguma.
Se após os esclarecimentos, você ainda tiver dúvidas, por favor, contate os pesquisadores listados abaixo.
PESQUISADORES RESPONSÁVEIS
PROFA. DRA. SHEILA ARAUJO TELES
TELEFONE PARA CONTATO: (62) 3209-6280
PROF. MARCOS ANDRÉ DE MATOS
TELEFONE PARA CONTATO: (62) 3209-6184
OBJETIVO DO ESTUDO: Estudar a distribuição das infecções pelos vírus da imunodeficiência humana e das
hepatites B e C, bem como os fatores que contribuem para essas infecções e a resposta a vacina contra hepatite
em mulheres profissionais do sexo em Goiânia, Goiás.
CONDUÇÃO DO ESTUDO: Se vocês concordarem em participar do estudo, As entrevistas, coleta de sangue e
vacinação contra hepatite B serão realizadas em um local, o mais privativo possível, próximo à área onde você
trabalha como: igreja, Unidade de Saúde e Escola.
Todas as mulheres serão orientadas sobre a importância, objetivos, ausência de risco e benefícios da participação
no estudo, assim como a liberdade de sair do estudo a qualquer momento. Aquelas que desejaram participar do
estudo serão encaminhadas para o local da coleta de dados, quando então será oferecido o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) para leitura e assinatura. Após leitura e assinatura do TCLE, será
realizada uma entrevista sobre dados sócio-demográficos e fatores de risco para hepatite B, hepatite C, HIV/Aids
e HTLV. Após a entrevista, e antes da coleta de sangue, será realizado o aconselhamento sobre essas infecções.
RISCOS: Esta investigação não oferece riscos aos participantes. Todo material utilizado para punção venosa e
vacinação contra hepatite B será estéril e descartável. Os profissionais responsáveis pela coleta e vacinação
utilizarão técnica asséptica para realização dos procedimentos. O material utilizado será descartado em recipiente
apropriado, para posterior coleta pública de material hospitalar. A vacina contra hepatite B (Butang) será a
mesma utilizada pelo Programa Nacional de Imunização.
BENEFÍCIOS: Mulheres em situação de risco social, como as profissionais do sexo, são mais vulneráveis à
aquisição da infecção pelo HIV, HBV e HCV, e enfrentam barreiras sociais para o acesso aos serviços básicos de
saúde. Dessa forma, os benefícios diretos para as participantes desse estudo será o conhecimento de sua situação
sorológica em relação a essas infecções, com conseqüente encaminhamento para Rede Publica de Atendimento.
Outro benefício direto será a administração da vacina contra hepatite B e avaliação da resposta vacinal. Já os
benefícios indiretos serão os conhecimentos obtidos pela pesquisa que permitirão o planejamento de estratégias
que tratem os “desiguais” de forma “desigual”, contemplando, assim, suas especificidades, e garantindo a
universalidade do atendimento, conforme o II Plano Nacional de Políticas para as Mulheres.
87 CONFIDENCIABILIDADE E PERÍODO DE PARTICIPAÇÃO: A sua participação neste estudo se dará
apenas no momento da coleta de dados e vacinação contra hepatite B. Se você concordar em participar, as
informações obtidas relacionadas a você serão registradas em formulários próprios. Os dados e resultados serão
armazenados e analisados por computador na forma de códigos, sendo que os seus dados pessoais serão
mantidos em segredo o tempo todo. Portanto, o seu nome não constará nos formulários ou em qualquer outro
registro ou publicação. Ainda, você tem liberdade de retirar o consentimento a qualquer tempo.
ASSINATURA DO PESQUISADOR:
_______________________________________________________________________________
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal do Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Goiás (CEPMHA/HC/UFG). Assim, se você tiver ainda dúvidas e desejar alguma
informação adicional sobre aspectos bioéticos referentes ao presente projeto, por favor, entre em contato com o
CEPMHA, no seguinte endereço e telefones:
Hospital das Clínicas da UFG
1ª Avenida, s/n - Setor Leste Universitário - 74.605-020
Tel: (62) 3269-8338 e 3269-8426
CONSENTIMENTO
DA
PARTICIPAÇÃO
DA
PESSOA
COMO
SUJEITO
Eu,__________________________________________,RG/CPF/___________________________
abaixo
assinado, concordo em participar do estudo “Epidemiologia das infecções pelos Vírus da Imunodeficiência
Humana, e das Hepatites B e C em profissionais do sexo em Goiânia, Goiás”. Fui devidamente informada e
esclarecida pelos pesquisadores Profa. Dra. Sheila Araújo Teles e Prof. Ms. Marcos André de Matos sobre a
pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha
participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a
qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/ assistência/tratamento.
Local e data:___________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: __________________________________________________
Assinatura Dactiloscópica:
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa e aceite do sujeito em
participar:
Nome:___________________________________________________________ Assinatura:_____________
Nome:___________________________________________________________ Assinatura: ____________
88 Apêndice B – Instrumento de Coleta de Dados
89 90 91 92 Apêndice C – Carta de agradecimento e orientações
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
NUCLAIDS/FACULDADE DE ENFERMAGEM
Goiânia, ___ de _________de ____.
Cara amiga,
Obrigada por sua participação em nosso projeto. Realizamos os testes
laboratoriais e estamos lhe devolvendo os resultados. Sua participação contribuiu significativamente
para conhecermos um pouco mais sobre as infecções pelos vírus da imunodeficiência humana e das
hepatites B e C e, assim, propormos políticas públicas de saúde para as mulheres de nossa região.
Parabéns! Os resultados de seus exames foram todos negativos! Isto
significa que você não é portadora do vírus da aids, da hepatite B e nem do vírus da hepatite C.
Entretanto, para manter-se livre destas doenças, lembre-se:
“A melhor maneira de evitar a aids, hepatite B e hepatite C é por meio da
PREVENÇÃO!”
- Tenha SEMPRE relações sexuais com camisinha.
- Evite o contato com sangue de outras pessoas.
- Não compartilhe com colegas ou familiares: agulha, escova de dente e outros
materiais de uso pessoal como “prestobarba”, “alicate de unha” e etc.
- Vacine-se contra hepatite B.
Se agora você desejar se vacinar contra hepatite B, aproveite a oportunidade que
estamos oferecendo e vacine-se conosco!
Estamos a sua disposição para futuros esclarecimentos,
Um grande abraço,
EQUIPE DO PROJETO
PARA CONTATO:
Núcleo de Ações interdisciplinares em DST/HIV/aids (Nuclaids) da Faculdade de Enfermagem da
Universidade Federal de Goiás
Tel: (062) 99344675; 3209-6280
Rua 227, quadra 68, S/Nº S. Leste Universitário, CEP 74605-080, Goiânia-Goiás
93 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
NUCLAIDS/FACULDADE DE ENFERMAGEM
Goiânia, ___ de _________de ____.
Cara amiga,
Obrigada por sua participação em nosso projeto. Realizamos os testes
laboratoriais e estamos lhe devolvendo os resultados. Sua participação contribuiu significativamente
para conhecermos um pouco mais sobre as infecções pelos vírus da imunodeficiência humana e das
hepatites B e C e, assim, propormos políticas públicas de saúde para as mulheres de nossa região.
Os resultados dos seus exames revelaram que você não é portador do vírus
da aids e da hepatite B. No entanto, constatamos que você já teve contato com o vírus da hepatite C.
Assim, te aconselhamos procurar uma Unidade de Saúde para avaliação médica.
Ainda, sempre é bom lembrar que a “melhor maneira de evitar a aids, hepatite B e hepatite C
é por meio da prevenção!”
- Tenha SEMPRE relações sexuais com camisinha.
- Evite o contato com sangue de outras pessoas.
- Não compartilhe com colegas ou familiares: agulha, escova de dente e outros materiais de
uso pessoal como “prestobarba”, “alicate de unha” e etc.
- Se você ainda não foi vacinada contra hepatite B, aproveite a oportunidade que
estamos oferecendo e vacine-se conosco.
Estamos a sua disposição para futuros esclarecimentos,
Um grande abraço,
EQUIPE DO PROJETO
PARA CONTATO:
Núcleo de Ações interdisciplinares em DST/HIV/aids (Nuclaids) da Faculdade de Enfermagem da
Universidade Federal de Goiás
Tel: (062) 99344675; 3209-6280
Rua 227, quadra 68, S/Nº S. Leste Universitário, CEP 74605-080, Goiânia-Goiás
94 APÊNDICE D – Convite personalizado para seleção das sementes
95 APÊNDICE E – Cupons recrutadores
FRENTE:
VERSO:
96 ANEXO A