universidade estácio de sá célia soares martins daniele

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
CÉLIA SOARES MARTINS
DANIELE DA CONCEIÇÃO MOURA
MARTA MATHIAS FERREIRA
ROSÂNGELA MOREIRA BARBOSA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A CLIENTE PORTADORA DO CÂNCER DE
MAMA
Rio de Janeiro
2010
CÉLIA SOARES MARTINS
DANIELE DA CONCEIÇÃO MOURA
MARTA MATHIAS FERREIRA
ROSÂNGELA MOREIRA BARBOSA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A CLIENTE PORTADORA DO CÂNCER DE
MAMA
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado à Universidade Estácio de Sá
como requisito parcial para obtenção do
grau de Bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Profª: Rita Maria Araújo Costa
Rio de Janeiro
2010
Agradecimentos
Agradecemos em primeiro lugar a DEUS por ter nos dado força, perseverança e
discernimento para alcançar nosso objetivo atual.
Aos nossos familiares por todo o carinho, apoio e compreensão nos nossos momentos
de ausência durante este longo percurso na academia.
Agradecemos a todos os professores, os quais contribuíram direta ou indiretamente na
nossa formação acadêmica, em especial ao Profº. Carlos Adão por ter nos incentivado na
decisão do tema escolhido, e não esquecendo também dos dedicados professores que se
disporam a participar da Banca Examinadora: Ms.Sheila dos S. Souza Azevedo, Ms.Adriana
Nascimento Mayrink e Ms.Carlos Alberto Esteves Adão.
Agradecemos também à nossa orientadora Ms.Rita Maria Araujo Costa pela
sabedoria, dedicação e paciência a nós dedicada, conduzindo-nos na elaboração do
presente trabalho.
Não esquecendo também de agradecer aos cadáveres indigentes que emprestaram
seus corpos para que pudéssemos adquirir o conhecimento anatômico que foi fundamental
na nossa formação.
Sobre o cuidado diz-se: "Pelo cuidado não vemos natureza e tudo que nela existe como
objetos. A relação não é sujeito-objeto, mas sujeito-sujeito"
Leonardo Boff.
RESUMO
MARTINS, Célia S.; MOURA, Daniele C.; FERREIRA, Marta M.; BARBOSA, ROSANGELA
M. Assistência de Enfermagem a cliente portadora do câncer de mama 2009. Trabalho
de Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) – Universidade Estácio de Sá. Rio de
Janeiro, 2010.
Trabalho de Conclusão de Curso que aborda o tema Assistência de Enfermagem a
Cliente Portadora do Câncer de Mama, inscrito na linha de pesquisa o cuidar no Processo
Saúde-Doença, na área predominante Enfermagem no Cuidado à Saúde da Mulher. O
trabalho tem como propósito descrever as ações desenvolvidas pelos Enfermeiros no
cuidado à cliente portadora de câncer de mama. Foi adotada a metodologia bibliográfica do
tipo descritiva com método de abordagem qualitativo. A coleta de dados foi realizada nas
bases de dados do Sistema BIREME, em obras divulgadas no SciELO, LILACS e fontes
impressas. Resultados: Foram selecionadas 19 produções científicas, que tratavam
especificamente do tema, todos na área de enfermagem, publicadas entre 1999 e 2009, no
idioma português, baseadas nas referências sobre câncer de mama e as ações de
enfermagem prestadas às portadoras da doença. Revelou-se a enfermeira atua em todo o
processo saúde/doença, com ações educativas que é uma das ações prioritárias da sua
atuação, juntamente com a consulta de enfermagem onde proporciona o contato direto com
a cliente. Dialogar na intenção de elaborar planos de intervenções que atendam as
necessidades da cliente visando-lhe o apoio emocional, para vencer seus obstáculos
referentes ao processo da doença, além dos cuidados no pré e pós-operatório e
mastectomia. Conclui-se então que o enfermeiro é o elemento da equipe de saúde que mais
tempo fica em contato com essas clientes, cabendo-lhe trabalhar de forma humanizada e
holística com base no conhecimento científico e prático.
Palavras-chave: câncer de mama, ações de enfermagem e mastectomia.
ABSTRACT
BARBOSA, Rosangela M.; FERREIRA, Marta M.; MARTINS, Célia S.; MOURA, Daniele C.
Assistência de Enfermagem a cliente portadora do câncer de mama 2009. Trabalho de
Conclusão de Curso (Graduação em Enfermagem) – Universidade Estácio de Sá. Rio de
Janeiro, 2010.
Work for the conclusion of course that deals with the theme Nursing Care to the Client
Carrier of Breast Cancer, entered in the research line – The Caring in Health-Disease
Process – in the predominant area of Nursing Care for the Women’s Health. The purpose of
the work is to describe the actions developed by nurses in care for the customer carrier of
breast cancer. The adopted methodology was the bibliographic of the descriptive type with
qualitative approach. The data collection was performed in the databases of the BIREME
system in works disclosed in the SciELO, LILACS and printed sources. Results: 21 scientific
productions were selected, dealing specifically with the theme, all in nursing, published
between 1999 and 2009, in the Portuguese language, based on references on breast cancer
and nursing actions provided for those carrying the disease. The research revealed that the
nurse operates in the entire health-disease process with educational actions, which is one of
the priority actions of its activities, together with the nursing consultation, which provides
direct contact with the client. Talks intending to draw up plans of interventions that meet the
customers’ needs aiming to provide the emotional support to overcome the obstacles relating
to the process of the disease, in addition to the care in pre and post-surgery and
mastectomy. The conclusion is that the nurse is the element of the health team that more
time is in contact with such customers, thus working in a humanized and holistic way on the
basis of scientific and practical knowledge.
Key-words: Breast cancer. Nursing actions. Mastectomy.
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1- Ações do Enfermeiro a cliente portadora de câncer de mama, distribuídas por
autores e ano__________________________________________32
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- Inspeção em frente ao espelho (INCA, 2002, p.337)_______________24
FIGURA 2- Palpação deitada (INCA, 2002, p.337)__________________________24
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 10
2.
METODOLOGIA ........................................................................................................ 13
3.
REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................... 15
3.1
O CÂNCER DE MAMA ............................................................................................... 15
3.2
AÇÕES DE ENFERMAGEM À CLIENTE PORTADORA DE CÂNCER DE
MAMA............................................................................................................................27
4.
ANÁLISE DE DADOS....................................................................................................32
5.
CONCLUSÃO.................................................................................................................41
REFERÊNCIAS......................................................................................................................43
APÊNDICE A- INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS....................................................47
1 INTRODUÇÃO
Este estudo tem como tema a Assistência de Enfermagem a Cliente Portadora
de Câncer de Mama inscrito na linha de pesquisa O cuidar no Processo SaúdeDoença e na área predominante Enfermagem no Cuidado à Saúde da Mulher. O
Câncer de Mama é um dos mais temidos pelas mulheres devido à sua frequência e
aos efeitos psicológicos da doença, que podem afetar a autoestima e a sexualidade
da mulher e assim como outras doenças, frequentemente apresenta sintomas que
devem ser observados.
Deste cenário estabeleceu-se a seguinte questão de pesquisa: Quais as
ações do Enfermeiro no cuidado a cliente portadora de câncer de mama?
Este trabalho traz como objeto de estudo as ações do enfermeiro no cuidado
a cliente com câncer de mama.
O objetivo da pesquisa foi descrever as ações desenvolvidas pelos
Enfermeiros no cuidado a cliente portadora de câncer de mama.
No decurso de nossa graduação tomamos consciência de que o enfermeiro é
o elemento da equipe de saúde que mais tempo fica em contato com a cliente, com
um papel fundamental na promoção da saúde e na prevenção das doenças. A sua
função de acompanhamento próximo e frequente junto as pessoas (doentes ou não)
deve privilegiar a educação em saúde, a aquisição de hábitos saudáveis, a
descoberta
de
novas
motivações
e
de
outros fatores
determinantes
do
comportamento.
Enquanto acadêmicas de uma Universidade privada no Rio de Janeiro a
motivação que nos levou a elaborar e construir este trabalho sobre as ações do
Enfermeiro a cliente portadora do câncer de mama, deveu-se ao alto índice de
pessoas principalmente as mulheres acometidas pela doença e a alta taxa de
mastectomia e mortalidade, na maioria dos casos em consequência do diagnóstico
tardio.
No Brasil foi elaborado um documento de Consenso do Controle do Câncer de
Mama, distribuído pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA), recomenda ações de
controle da doença, o autoexame das mamas mensalmente e o exame clínico anual
das mamas em mulheres de 40 a 49 anos. Também faz recomendações específicas
para mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de
desenvolver câncer de mama, que são: exame clínico e mamografia anual a partir
dos 35 anos. Hoje, o Sistema Único de Saúde realiza mamografia para todas as
mulheres que tenham indicação médica de fazer o exame, sem limite de idade.
A assistência de enfermagem em Oncologia evoluiu muito desde seu
aparecimento como especialidade e a literatura existente aponta e preconiza
importante papel do enfermeiro no apoio a cliente oncológica nas várias fases de
sua doença. Pensar hoje em Oncologia é pensar em sobrevida com qualidade e não
se fixar na cura da doença. (CAMARGO E SOUZA, 2003).
O enfermeiro atua em todo o processo saúde/doença, com ações educativas
que são ações prioritárias da sua atuação. Realiza palestras, vídeos, promove
grupos de reflexão, onde deve ser incentivado o autoexame das mamas
periodicamente, para a prevenção e detecção precoce da doença, juntamente com a
consulta de enfermagem. Esta ação proporciona o contato direto com a cliente
garantindo a oportunidade de expressar-se, exteriorizar seus medos e ansiedades,
pois é essencial o enfermeiro imprimir no cuidado a capacidade de interagir com a
cliente exercitando o diálogo, dando voz a essa cliente de modo a identificar suas
ações e reações diante do impacto do possível diagnóstico positivo da doença. Deve
ter a intenção de elaborar planos de intervenções que atendam as necessidades da
cliente visando o apoio emocional, para vencer seus obstáculos referentes ao
processo da doença.
Durante consultas de preventivo de câncer de colo de útero e câncer de
mamas, comuns em postos de saúde e em unidades de saúde da mulher, o
enfermeiro tem a oportunidade de oferecer instruções de como realizar o autoexame das mamas, e esclarecer a significância de um diagnóstico precoce.
(BARBOSA, et al 2004).
A enfermagem tem papel fundamental no cuidado préoperatório por meio da
visita, dando orientações quanto uma série de exames pré-operatórios solicitados
pela equipe médica, prestar informações com linguagem acessível ao seu
entendimento clareza nas exposições, e ainda outro fator muito importante é a
inserção da mulher no processo decisório que a envolve e no tipo de procedimento
que será adotado. (BARRETO et al, 2008; ALMEIDA e MAMEDE, 2003).
A religião pode ser um instrumento que motiva e dá suporte aos profissionais
de saúde para o desenvolvimento e a melhoria de suas habilidades técnicas junto ao
paciente. Para Teixeira e Lefèvre (2006), a enfermagem, como profissão,
tradicionalmente reconhece o valor clínico do cuidado espiritual, através do diálogo a
intervenção da enfermeira no tratamento de mulheres com câncer de mama, quando
associada ao aumento da autoestima, fortalecimento da ajuda social e de sustento
da crença religiosa pode ser importante para aumentar a crença, o potencial de luta
e o nível de esperança.
No Brasil o câncer de mama é a maior causa de óbitos na população feminina,
principalmente na faixa etária entre 40 e 69 anos. Em 2005 ocorreram 502 mil óbitos
por câncer de mama no mundo, as estimativas para o ano de 2008, válida também
para 2009 apontam que ocorrerão 49 mil novos casos de câncer de mama.
(BRASIL, 2008).
Como relevância acadêmica espera-se contribuir com uma reflexão sobre a
forma de como se pode trabalhar no câncer de mama, trazendo informações que
poderão acrescentar aos acadêmicos de Enfermagem conhecimentos teóricos,
instigando-os a serem pesquisadores e atuantes capazes de conviverem com os
enfrentamentos de sua vivência profissional e colaborando para que possam refletir
sobre as ações dos Enfermeiros no câncer de mama.
E a relevância social é enfatizar a importância da prevenção e o diagnóstico
precoce do câncer de mama aumentando as chances de cura, assim diminuindo o
índice de mastectomia e mortalidade.
2 METODOLOGIA
No campo da saúde pública, o câncer de mama feminino emerge como uma
doença de importância cada vez maior em todas as partes do mundo. Isso ocorre,
principalmente, devido à sua frequência elevada e à dimensão do problema. Neste
estudo será utilizada uma revisão bibliográfica descritiva com abordagem qualitativa,
o que tornou possível identificar o conhecimento descrito na literatura sobre o câncer
de mama e a assistência de enfermagem prestada a cliente acometida por esta
doença.
A pesquisa realizada foi de tipologia bibliográfica que segundo Gil (2004), é
desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de
livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido algum
tipo de trabalho dessa natureza, há pesquisas desenvolvidas exclusivamente a partir
de fontes bibliográficas.
Para Marconi e Lakatos, 2006, a pesquisa bibliográfica não é mera repetição
do que já dito ou escrito sobre certo assunto, mas propicia o exame de um tema sob
um novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras.
Segundo Gil (2007), a pesquisa descritiva tem como objetivo primordial a
descrição das características de determinada população ou fenômeno ou, então o
estabelecimento de relações entre variáveis. Uma de suas características está na
utilização de técnicas padronizadas de coleta de dados, tais como o questionário e a
observação sistemática.
Gil (1999), afirma que pesquisa qualitativa considera que há uma relação
dinâmica entre o mundo real e o sujeito, isto é, um vínculo indissociável entre o
mundo objetivo e a subjetividade do sujeito, que não pode ser traduzido em
números. A interpretação dos fenômenos e a atribuição de significados são básicas
no processo de pesquisa qualitativa. Não requer o uso de métodos e técnicas
estatísticas. O ambiente natural é a fonte direta para coleta de dados e o
pesquisador é um instrumento chave. Ela permite aos pesquisadores uma melhor
compreensão proposta, já que não se preocupa em qualificar índices, porém
trabalha com o que realmente acontece, sendo um instrumento mais adequado
porque se propõem a trabalhar não com dados e sim com a necessidade de cuidar
de orientações de Enfermagem no câncer de mama.
Para construir essa pesquisa após a escolha do tema, percorreu-se as
bibliotecas do INCA, da UNESA e ESCOLA DE ENFERMAGEM ANA NERY (UFRJ)
e buscou-se os bancos de dados da internet como Sistema Bireme (LILACS,
SCIELO, BDENF e Medline), onde foram coletados materiais pertinentes ao tema e
que respondesse a questão norteadora no período de 1999 à 2009, no idioma
português,
utilizando-se
as
palavras-chave:
câncer
de
mama,
ações
de
enfermagem, mastectomia.
Para a realização da análise de dados foram selecionados 21 obras científicas
sendo 15 artigos, 2 livros, 3 monografias e 1 tese, após a seleção de material de
interesse para o estudo e que respondesse a questão norteadora, estes foram
submetidos a sucessivas leituras e fichamentos através de um formulário usado
como instrumento de coleta de dados aplicado pelas autoras do presente
estudo(Apêndice A).
Os dados foram analisados através da elaboração de categorias temáticas, de
acordo com que MINAYO (2003) preconiza:
“Categorias servem para agrupar elementos,
idéias ou expressões em torno de um conceito capaz de
abranger tudo isso... e a análise de dados, é onde se
pode encontrar respostas para as questões formuladas e
também podemos confirmar ou não as afirmações
estabelecidas antes do trabalho de investigação,onde
serão elaborados questionamentos, fundamentação
teórica, leitura exaustiva e repetida dos textos
estabelecendo interrogações para justificar o que surge
de relevante.”
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 O CÂNCER DE MAMA
Culturalmente, a mama tem um papel significativo na imagem corporal da mulher, pois
é um símbolo importante de feminilidade compondo a estética feminina e sua sexualidade,
além de exercer a função fisiológica da amamentação e de símbolo da maternidade.
Segundo Barros et al (1998), primeiro devemos saber que todos os seres vivos são
formados por unidades microscópicas chamadas células. Cada célula pode se reproduzir,
formando outras células em condições normais num processo ordenado e controlado,
responsável pela formação, crescimento e regeneração de tecidos, que por sua vez
constituem órgãos.
Em algumas ocasiões, entretanto, ocorre uma ruptura dos mecanismos reguladores da
multiplicação celular e, sem que seja necessário ao tecido, uma célula começa a crescer e
dividir-se desordenadamente. Pode resultar daí um clone de células descendentes,
herdeiras dessa propensão ao crescimento e divisão anômalos, insensíveis aos
mecanismos reguladores normais, o que resulta na formação do que se chama tumor ou
neoplasia, que pode ser benigna ou maligna. A carcinogênese refere-se ao desenvolvimento
de tumores malignos, e é estudada com base nos fatores e mecanismos a ela relacionados.
(BRASIL, 2008)
Segundo o autor acima citado, a mama é constituída por estruturas produtoras de leite
(lóbulos), ductos, que são pequenos canais que ligam os lóbulos ao mamilo; gordura, tecido
conjuntivo, vasos sanguíneos e vasos linfáticos.
Vasos linfáticos são semelhantes aos vasos sanguíneos, só que em vez de sangue
transportam linfa, um líquido que contém células do sistema de defesa, gordura e proteínas.
Ao longo dos vasos linfáticos, há pequenos órgãos em forma de feijão, chamados gânglios
ou nódulos linfáticos, ou ainda linfonodos, que armazenam glóbulos brancos chamados
linfócitos. A maioria dos vasos linfáticos da mama se dirige a gânglios linfáticos situados nas
axilas, denominados nódulos ou gânglios axilares. Se as células cancerosas atingirem esses
gânglios, a probabilidade de que a doença se espalhe para outros órgãos é maior.
A maioria dos cânceres de mama começa nos ductos (carcinomas ductais), alguns
têm início nos lóbulos (carcinoma lobular) e os demais nos outros tecidos.
Nódulos benignos
Para Smeltzer e Bare (2005), a maioria dos tumores de mama são benignos, isto é,
são crescimentos celulares que não se espalham pelo organismo e não ameaçam a vida da
mulher. Mas só um médico pode dizer a diferença. A maioria dos nódulos (ou caroços) nas
mamas são cistos, que contêm líquido.
Tipos de câncer de mama
•
Carcinoma in situ: é o termo usado para o câncer em estágio inicial, que está
restrito ao local onde teve início - lóbulo ou ducto - e não atingiu nem os
tecidos gordurosos próximos, nem outros órgãos.
•
Carcinoma ductal in situ: é o tipo mais comum de câncer de mama nãoinvasivo; está confinado aos ductos, não se espalhou através das paredes dos
ductos e não atingiu o tecido gorduroso. Praticamente todas as mulheres com
tumores neste estágio podem ser curadas.
•
Carcinoma lobular in situ: é o câncer que começa nas glândulas produtoras de
leite (lóbulos) e permanece restrito a elas, sem atravessar a parede dos
lóbulos.
•
Carcinoma ductal infiltrante ou invasivo: é o tipo mais comum de câncer de
mama e é responsável por 80% dos casos da doença. Ele começa nos ductos,
atravessa sua parede e invade o tecido adiposo (gorduroso) da mama, de
onde pode se espalhar para outras partes do corpo.
•
Carcinoma lobular infiltrante ou invasivo: ele começa nas glândulas que
produzem leite ou lóbulos e pode se espalhar para outras partes do corpo. Ele
é responsável por 10% dos cânceres de mama invasivos.
•
Carcinoma de Paget é uma lesão especial que, freqüentemente, se manifesta
como dermatite eczematóide unilateral da papila mamária, por isso ela deve
sempre merecer certo grau de suspeição e requer biópsia.
•
O carcinoma inflamatório é uma forma especial de tumor caracterizada pelo
comprometimento difuso da mama, que adquire características de inflamação.
Ao microscópio, observa-se a presença de êmbolos subdérmicos maciços.
Clinicamente, a pele apresenta calor, rubor e edema, lembrando a casca de
uma laranja. Trata-se de um tumor agressivo, fundamentalmente tratado pela
quimioterapia.
Os sintomas de disseminação regional são vermelhidão, ulceração, edema ou
dilatação de veias; alterações cutâneas do tipo “Casca de Laranja”
e aumento dos
linfonodos na axila.
E as evidências de doença metastática são:
•
Aumento dos linfonodos na região supraclavicular ou cervical;
•
Anormalidade na radiografia de tórax;
•
Com ou sem derrame pleural;
•
Elevação da fosfatase alcalina, elevação de cálcio, cintigrafia óssea positiva
e/ou dor óssea relacionada com comprometimento ósseo;
•
Provas de função hepática alteradas.
As células cancerizadas adquirem capacidade de se desprender do tumor e migrar,
chegando a órgãos distantes, constituindo as metástases. Elas
perdem sua função
especializada e, à medida que substituem as células normais, comprometem a função do
órgão afetado. Se o câncer se inicia em tecidos epiteliais, como pele ou mucosas, ele é
chamado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos, como o tecido de sustentação da
mama, é chamado sarcoma.
O processo de carcinogênese, ou seja, de formação de câncer, é em geral lento,
podendo levar vários anos para que uma célula se prolifere e dê origem a um tumor
palpável. Esse processo é composto de três estágios, quais sejam:
•
Estágio de iniciação, no qual os genes sofrem ação de fatores cancerígenos;
•
Estágio de promoção, no qual os agentes oncopromotores atuam na célula já
alterada;
•
Estágio de progressão, caracterizado pela multiplicação descontrolada e
irreversível da célula. (BRASIL 2008)
Segundo o INCA o tempo médio para ocorrer a duplicação celular no câncer de mama
é de 100 dias. O tumor pode ser palpável quando atinge um centímetro de diâmetro. Uma
esfera de tal dimensão contém aproximadamente um bilhão de células que é o resultado de
30 duplicações celulares. Portanto, uma célula maligna levará 10 anos para se tornar um
tumor de um centímetro.
Cerca de 80% dos cânceres se manifestam como um tumor indolor. Apenas 10% das
pacientes queixam-se de dor, sem a percepção do tumor. No caso dos tumores clinicamente
palpáveis, a paciente será inicialmente submetida à mamografia. Em seguida, a punção
aspirativa por agulha fina ou a punção por agulha grossa (core biopsy) devem ser
realizadas, a fim de melhor orientar a condução dos exames e programação cirúrgica a que
será submetida a paciente. A punção por agulha grossa dá diagnóstico histológico e,
portanto, definitivo da lesão. (BRASIL, 2002)
Diagnóstico e Estadiamento.
O câncer de mama pode ser diagnosticado após avaliação citológica ou histológica. O
exame do tecido dá o diagnóstico definitivo e é realizado através de:
•
biópsia por aspiração por agulha fina (AAF) - a citologia é fácil de realizar
quando as massas dominantes são palpáveis;
•
biópsia tecidual - fornece uma amostra do volume central do tecido de uma
massa dominante;
•
biópsia incisional - realizada quando a massa é grande, e envolve a retirada de
apenas uma parte da mesma;
•
biópsia excisional - envolve a retirada de toda a massa e de uma margem de
tecido normal em torno dela. Massas não palpáveis detectadas por
mamografia também podem ser removidas por biópsia excisional, que é por
localização de agulha. (BRASIL, 2002)
O estadiamento consiste em avaliar a extensão da doença no órgão de origem, nos
órgãos e/ou estrutura adjacentes, nos linfonodos regionais e a distância. O processo de
estadiamento objetiva determinar o prognóstico e orientar o tratamento, avaliar os
resultados, e facilitar o intercâmbio de informações entre os centros, contribuindo para
pesquisa.
Em continuidade, o autor aponta os fatores prognósticos para o estadiamento do
câncer de mama como: o tamanho do tumor; situação dos linfonodos; grau histológico e
nuclear; receptores para estrogênio e progesterona; análise do conteúdo do DNA; invasão
vascular e linfática; oncogênese; genes de supressão tumoral; fator de crescimento
epidérmico; catepsina D; proteínas de resposta ao estresse, calor e choque; necrose;
margem de ressecção; resposta inflamatória; multicentricidade; componente intraductal
extensivo (EIC); características demográficas; tumores receptores de estrogênio (ER)
positivos e receptores de progesterona (PR) positivos comprovadamente apresentam
melhor resposta do que tumores ER e PR negativos; o tipo e tamanho do tumor; a situação
dos linfonodos, os graus histológicos e nucleares e o teor de DNA (ploidia e SPF) são as
avaliações mais comumente consideradas usadas hoje para determinar o prognóstico e os
planos terapêuticos.
Existem vários sistemas de estadiamento do câncer. O sistema que é universalmente
recomendado é o TNM, da União Internacional Contra o Câncer (UICC). Este sistema serve
para descrever a extensão anatômica da doença e baseia-se na pesquisa de três
componentes:
•
T: extensão do tumor primário;
•
N: ausência ou presença de metástases em linfonodos regionais;
•
M: ausência ou presença de metástases a distância. (BRASIL, 2008)
A adição de números a esses três componentes indica a extensão da doença. Na
interpretação de cada fator são analisadas as diversas variações que, para o tumor
primitivo, vão de T1 a T4, para o comprometimento linfático, de N0 a N3, e, para as
metástases a distância, de M0 a M1. O estadiamento encerra a investigação necessária ao
planejamento terapêutico.
Para o tratamento do câncer de mama, existem algumas possibilidades como:
•
Tratamento cirúrgico: a principal meta desse tratamento é erradicar a presença
local do câncer;
•
Mastectomia radical modificada: é a retirada da totalidade do tecido mamário
juntamente com os linfonodos axilares;
•
Cirurgia conservadora da mama: consiste em lumpectomia, excisão ampla,
mastectomia parcial ou segmentar ou quadrantectomia (ressecção do
quadrante mamário afetado) e retirada dos linfonodos axilares para os tumores
com componente invasivo seguido de uma série de radioterapia para tratar a
doença microscópica residual;
•
Radioterapia: feixe externo que geralmente sucede a excisão da massa
tumoral para diminuir a possibilidade de recidiva local e para erradicar
quaisquer células cancerosas microscópicas residuais;
•
Quimioterapia: é administrada para erradicar a disseminação micro metastática
da doença.
Os procedimentos cirúrgicos selecionados baseiam-se no estágio clínico da doença
(tamanho do tumor, fixação, histologia, gânglios, metástase), achados da mamografia
(inclusive evidências de células cancerosas em regiões da mama distintas do tumor
primário), localização do tumor, história do cliente; experiência cirúrgica e em radioterapia
disponível, tamanho e formato da mama e preferência da cliente. (SMELTZER e BARE,
2005)
A cirurgia também tem um papel no controle da doença metastática. Os exemplos
incluem procedimentos de ressecção de recidiva local, drenagem de derrames pleurais,
redução do volume e descompressão de metástase medulares e ressecção dos ovários
para eliminar a fonte de estrogênio andrógeno.
Mesmo com os avanços no diagnóstico e tratamento dos distúrbios de mama, o medo
da desfiguração, da perda da atração sexual e da morte ainda afeta as mulheres. Assim, os
cuidados de enfermagem voltados para essas mulheres devem abranger profunda
compreensão e habilidade de avaliação clínica especializadas para abordar as
necessidades físicas e psicológicas das mulheres com distúrbios de mama e suas famílias.
As reações da mulher com câncer de mama frente à mutilação ocorrida com a
mastectomia relacionam-se à sua subjetividade, sendo determinadas pela maneira como ela
vive e convive com o seu corpo desde a infância e o processo de elaboração frente à
doença e à perda da mama é semelhante ao processo de elaboração de luto (ALMEIDA,
MAMEDE e cols., 2000).
A Organização Mundial de Saúde estima que, por ano, ocorram mais de 1.050.000
casos novos de câncer de mama em todo o mundo, o que o torna mais comum entre as
mulheres. No Brasil não tem sido diferente. Informações obtidas pelo Registro de câncer de
Base Populacional, disponíveis para 16 cidades brasileiras, mostram que na década de 90
este foi o câncer mais frequente no país. As maiores taxas de incidência foram observadas
em São Paulo, no Distrito Federal e em Porto Alegre (BRASIL, 2008).
Segundo a fonte acima citada, o número de casos novos de câncer de mama
esperados para o Brasil em 2010 aponta que ocorrerão 49.400 novos casos, com risco
estimado de 49 casos a cada 100 mil mulheres. Embora seja considerado um câncer de
bom prognóstico, trata-se da maior causa de morte entre as mulheres brasileiras,
principalmente na faixa entre 40 e 69 anos, com mais de 11.000 mortes no ano de 2007.
Isso porque a doença na maioria dos casos é diagnosticada em estágios avançados.
A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama. Em
novembro de 2003, foi realizada a "Oficina de Trabalho para Elaboração de
Recomendações ao Programa Nacional de Controle do Câncer de Mama", organizada pelo
Ministério da Saúde, através do Instituto Nacional do Câncer e da Área Técnica da Saúde
da Mulher, com o apoio das Sociedades Científicas afins e participação de gestores
estaduais, ONG's e OG's.
A partir dessa oficina foi desenvolvido um documento de Consenso para Controle do
Câncer de Mama, contém as principais recomendações técnicas referentes à detecção
precoce, ao tratamento e aos cuidados paliativos em câncer de mama no Brasil (BRASIL,
2004).
Esse Consenso do controle do câncer de Mama, documento elaborado por gestores,
ONGs, sociedades médicas universidades, com criação, redação e distribuído pelo Instituto
Nacional do Câncer (INCA), dentre outras ações, recomenda como estratégia de controle da
doença o auto-exame das mamas mensalmente e o exame clínico anual das mamas em
mulheres de 40 a 49 anos, além da realização de mamografia para a faixa etária de 50 a 69
anos, repetida a cada dois anos. Também faz recomendações específicas para mulheres
pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama,
que são: exame clínico e mamografia anual a partir dos 35 anos. Hoje, o Sistema Único de
Saúde realiza mamografia para todas as mulheres que tenham indicação médica de fazer o
exame, sem limite de idade.
Frente às limitações práticas para a implementação, junto à população, de estratégias
efetivas para a prevenção do câncer de mama, as intervenções, do ponto de vista da Saúde
Pública, passam a ser direcionadas à sua detecção precoce, com a garantia de recursos,
diagnósticos adequados e tratamento oportuno. O Ministério da Saúde preconiza que as
formas mais eficazes para detecção precoce do câncer de mama são o exame clínico da
mama, mamografia e a ultrassonografia (BRASIL, 2004).
A realização do exame clinico das mamas (ECM), quando realizado por um médico ou
enfermeira treinados, pode detectar tumor de até 1 (um) centímetro, se superficial. O Exame
Clínico das Mamas deve ser realizado conforme as recomendações técnicas do Consenso
para Controle do Câncer de Mama.
A primeira etapa do autoexame das mamas é a inspeção e deve ser feita com boa
fonte de iluminação natural ou artificial. A mulher deve estar em pé ou sentada e o
profissional deverá observá-la, primeiramente, com os braços ao longo do tronco;
posteriormente com os braços levantados; finalmente, com as mãos nos quadris,
pressionando-os, com o objetivo de salientar os contornos das mamas. Atentar para:
•
Forma, volume e simetria das mamas e eventuais retrações nas mesmas.
•
Coloração e alterações da pele.
•
Aréolas e papilas.
A segunda etapa é a palpação e deve incluir a região axilar e a mama, desde a linha
médio esternal até a clavícula e, lateralmente, até o início da região dorsal. Deve ser
realizada em dois momentos:
a) Mulher sentada - Palpar profundamente as cadeias linfáticas, com atenção para as fossas
supraclaviculares e regiões axilares. Atentar para a presença de linfonodos e caracterizálos.
b) Mulher deitada, ombro sobrelevado - Palpar a mama em toda sua extensão, a fim de
sentir o parênquima mamário. Atentar para a presença de nódulos e caracterizá-los.
A terceira etapa é a expressão e esta é uma etapa subsequente à palpação e permite
detectar a presença de secreção. A presença de secreção papilar pode estar associada a
processo inflamatório ou a lesão benigna ou maligna. Atentar para a presença e
características da secreção, se purulenta, serosa, sanguinolenta ou cristalina, que deve ser
coletada e encaminhada para exame citopatológico, especialmente quando for espontânea.
As secreções cristalinas estão mais associadas ao câncer, e as secreções
sanguinolentas, aos papilomas.
Técnica para a realização do auto-exame das mamas segundo Brasil,2004:
Atualmente, o autoexame das mamas não é recomendado como método de
rastreamento para o câncer de mama. O exame das mamas realizado pela própria mulher,
apalpando as mamas, ajuda no conhecimento do próprio corpo. Entretanto esse exame não
substitui o exame clínico das mamas realizado por um profissional de saúde treinado. Caso
a mulher observe alguma alteração, deve procurar imediatamente o serviço de saúde mais
próximo da sua residência. Mesmo que ela não encontre nenhuma alteração no autoexame,
deve ter suas mamas examinadas uma vez por ano por um profissional de saúde.
Inspeção em frente ao espelho
Observar a área que vai do pescoço até embaixo do seio e das axilas até a parte externa
dos ombros.
a) A mulher deve estar em pé, desnuda, braços estendidos ao longo do tronco. Deve
observar as mamas e estabelecer comparações de uma para outra, em termos de tamanho,
posição, cor da pele, retrações ou qualquer outra alteração.
b) Em seguida, a mulher deve levantar os braços sobre a cabeça e fazer as mesmas
comparações de acordo com a figura 1, observando se existe projeção de massa tumoral;
caso a mulher tenha seios grandes, deverá levantá-los com ajuda das mãos para ver a parte
debaixo deles.
c) Colocar as mãos nos quadris, pressionando-os, para que fique salientado o contorno das
mamas. Deve fazer isto de forma alternada, primeiro do lado direito e depois, do lado
esquerdo. Este procedimento evidencia retrações, que podem sugerir a presença de
processo neoplásico.
d) Com as palmas das mãos juntas, levantar os braços à altura do nariz. Forçar uma
palma contra a outra, de forma a endurecer os músculos da região torácica, verificando
alguma anormalidade que não foi detectada nas etapas anteriores. A seguir, deverá realizar
a palpação da mama com o braço elevado até o prolongamento axilar e com o braço
posicionado ao longo do corpo para o oco axilar.
Palpação
Para realizar a palpação, a mulher deve estar deitada com o ombro sobrelevado, conforme a
figura 2. Assim, para examinar a mama esquerda, deve colocar sob o ombro esquerdo um
travesseiro ou toalha dobrada e, com a mão direita, realizar a palpação da mama esquerda.
Procedimento similar deve ser realizado para a mama direita.
Figura 1- Inspeção em frente ao espelho
Figura 2 - Palpação deitada
Fonte: INCA (2002)
O INCA não estimula o autoexame das mamas como estratégia isolada de detecção
precoce do câncer de mama. A recomendação é que o exame das mamas pela própria
mulher faça parte das ações de educação para a saúde que contemplem o conhecimento do
próprio corpo.
Brasil, (2004), enfatiza que as evidências científicas sugerem que o autoexame das
mamas não é eficiente para o rastreamento e não contribui para a redução da mortalidade
por câncer de mama. Além disso, o autoexame traz consigo conseqüências negativas, como
o aumento do número de biópsias de lesões benignas, falsa sensação de segurança nos
exames negativos e impactos psicológicos negativos nos exames falsamente positivos.
Portanto, o exame das mamas realizado pela própria mulher não substitui o exame físico
realizado por profissional de saúde (médico ou enfermeiro) qualificado para essa atividade.
Ainda segundo Brasil (2004), a outra forma de detecção precoce é a mamografia. É a
radiografia da mama que permite a detecção precoce do câncer, por ser capaz de mostrar
lesões em fase inicial, muito pequenas (de milímetros). É realizada em um aparelho de raio
X apropriado, chamado mamógrafo. Nele, a mama é comprimida de forma a fornecer
melhores imagens, e, portanto, melhor capacidade de diagnóstico. O desconforto provocado
é discreto e suportável.
Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame clínico como
exame adicional, o que torna difícil distinguir a sensibilidade do método como estratégia
isolada de rastreamento.
A sensibilidade varia de 46% a 88% e depende de fatores tais como: tamanho e
localização da lesão, densidade do tecido mamário (mulheres mais jovens apresentam
mamas mais densas), qualidade dos recursos técnicos e habilidade de interpretação do
radiologista. A especificidade varia entre 82%, e 99% e é igualmente dependente da
qualidade do exame.
Os resultados de ensaios clínicos randomizados que comparam a mortalidade em
mulheres convidadas para rastreamento mamográfico com mulheres não submetidas a
nenhuma intervenção são favoráveis ao uso da mamografia como método de detecção
precoce capaz de reduzir a mortalidade por câncer de mama. As conclusões de estudos de
meta análise demonstram que os benefícios do uso da mamografia se referem,
principalmente, a cerca de 30% de diminuição da mortalidade em mulheres acima dos 50
anos.
O diagnóstico precoce é o procedimento utilizado na tentativa de se descobrir o mais
cedo possível uma doença, através dos sintomas e/ou sinais clínicos que o paciente
apresente, principalmente quando associados à presença de fatores de risco. Nesse caso, o
enfermeiro pode aplicar, em sua prática assistencial, seus conhecimentos sobre os fatores
de risco para o câncer, bem como sobre medidas de prevenção. Deve ainda informar sobre
os sinais e sintomas de alerta para o câncer que podem levantar, com isso, suspeita
diagnóstica e orientar e encaminhar os pacientes aos serviços de saúde. As pessoas
informadas passam então a procurar uma unidade de saúde para investigação e, caso haja
confirmação diagnóstica, para tratamento.
Segundo Smeltzer e Bare (2005), não há causa específica para o câncer de mama,
porém pesquisadores identificaram um grupo de fatores de risco. Esses fatores são
importantes no auxílio do desenvolvimento de programas de prevenção. São eles: mutações
genéticas; idade crescente; história pessoal ou familiar de câncer de mama; menarca
precoce; menopausa tardia; exposição à radiação; obesidade; terapia de reposição
hormonal; ingesta de álcool; tabagismo; vírus; bactérias, fatores dietéticos.
Estudos apontam determinados fatores que podem ser protetores em relação ao
desenvolvimento do câncer de mama. Demonstrou-se que o exercício físico regular diminui
o tecido adiposo corporal, onde os estrogênios são armazenados e produzidos diminuindo a
sua exposição continuada, assim como uma alimentação saudável, o aleitamento materno e
a gestação antes dos 30 anos.
Os fatores de risco, para o referido câncer são maiores em mulheres principalmente
na menarca precoce (antes de 11 anos de idade), nuliparidade, idade da primeira gestação
acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia (após 55 anos) e terapia de
reposição hormonal, histórico familiar, principalmente mãe e irmã com história da doença
antes da pré-menopausa, dieta rica em gordura animal e pobre em fibras, obesidade após a
menopausa e exposição a radiações ionizantes estão bem estabelecidos em relação ao
câncer de mama. (BRASIL,2002)
As taxas de incidência aumentam rapidamente até os 50 anos, e posteriormente o
mesmo se dá de forma mais lenta. Essa mudança no comportamento da taxa é conhecida
como “Clemmesen‘s hook”, e tem sido atribuída à menopausa. Alguns estudos apontam
para dois tipos de câncer de mama relacionado com a idade: o primeiro tipo ocorre na prémenopausa e é caracterizado por ser mais agressivo e estrogênio receptor (ER) negativo; o
segundo ocorre na pós-menopausa e está associado por ser indolente e principalmente por
ser ER positivo. As variações morfológicas também estão relacionadas ao ER, como por
exemplo, os carcinomas medulares em ER – negativo e os carcinomas tubulares e lobulares
em ER – positivo.
Os sintomas do câncer de mama palpável são o nódulo ou tumor no seio,
acompanhado ou não de dor mamária. Podem surgir alterações na pele que recobre a
mama, como abaulamentos ou retrações ou um aspecto semelhante a casca de uma
laranja. Podem também surgir nódulos palpáveis na axila. (BRASIL,2008)
As manifestações clínicas do câncer de mama para Otto (2002) são:
•
Massa (especialmente quando dura, irregular, indolor) ou espessamento da mama
ou axila;
•
Secreção
espontânea,
persistente,
unilateral
mamilar,
serosanguinolenta,
sanguinolenta ou aquosa;
•
Retração ou inversão do mamilo;
•
Alteração do tamanho no formato ou textura da mama (assimetria);
•
Enrugamento ou retração da pele;
•
Descamação cutânea em torno do mamilo;
3.2 AÇÕES DE ENFERMAGEM À CLIENTE PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA.
É sabido que a ocorrência de uma neoplasia altera a vida da cliente e sua família, em
todos os aspectos, causando instabilidade emocional e algumas restrições que podem ser
até de caráter permanente. A cliente acaba tendo que encontrar uma forma de lidar com o
fato. Mesmo com o nível de estresse sendo alto e ocorrendo algumas mudanças no seu
cotidiano e em seu corpo, a mulher deve encontrar a melhor forma para superar esse fato e
aderir ao tratamento proposto. Nesse sentido tornam-se presentes e necessárias as ações
de enfermagem para auxiliá-la nas suas tomadas de decisões.
A assistência de enfermagem em oncologia evoluiu muito desde seu aparecimento
como especialidade, e a literatura existente aponta e preconiza importante papel da
enfermeira no apoio à cliente oncológica nas várias fases de sua doença. Pensar hoje em
oncologia é pensar em sobrevida com qualidade e não se fixar na cura da doença e o
enfermeiro atua em todo o processo saúde/doença com ações educativas, que são ações
prioritárias da sua atuação, como palestras, vídeos, promovendo grupos de reflexão, onde
deve ser incentivado o auto-exame das mamas periodicamente, para a prevenção e
detecção precoce da doença, juntamente com a consulta de enfermagem. Esta proporciona
o contato direto com a cliente, proporcionando-lhe oportunidade de expressar-se
exteriorizando em muitas vezes a sua ignorância sobre a doença, seus medos e
ansiedades. (CAMARGO E SOUZA, 2003).
É essencial que o enfermeiro imprima no cuidado a capacidade de interagir com a
cliente exercitando o diálogo, dando voz a essa cliente, o que nesse momento faz-se
importante de modo a identificar suas ações e reações diante do impacto do possível
diagnóstico positivo da doença, na intenção de elaborar planos de intervenções que
atendam às necessidades da cliente, visando-lhe o apoio emocional e espiritual. Isto porque,
para vencer seus obstáculos referentes ao processo da doença, a religião pode ser um
instrumento que motiva e dá suporte aos enfermeiros para o desenvolvimento e a melhoria
de suas habilidades técnicas junto ao paciente. O profissional de saúde deve ser capaz de
transmitir vida, de mostrar vida nas suas ações, nas suas palavras, nas suas intenções, nos
seus projetos. Neste sentido, a mensagem que precisa ser transmitida deve ser a de luta e
de esperança.
O enfermeiro durante as consultas de preventivo de câncer de colo de útero e câncer
de mamas, comuns em postos de saúde e em unidades de saúde da mulher, nunca deve
perder de vista a oportunidade de oferecer instruções de como realizar o auto-exame das
mamas, a importância de repetir todos os meses o exame em data semelhante, enfatizando
as alterações comuns que ocorrem durante o ciclo menstrual, a importância de relatar
qualquer alteração percebida que represente algo incomum ou nunca sentido antes a um
profissional de saúde, esclarecendo a significância de um diagnóstico precoce.
Segundo Barbosa et al. 2004
“O Enfermeiro pode estar atuando em todas as fases
do processo, desde o diagnóstico até o retorno para casa
depois da cirurgia, onde a mulher necessita de um apoio
emocional e de aprendizagem sobre medidas de
enfrentamento da doença e tratamento, bem como o
auto-cuidado e reconstrução do seu cotidiano da melhor
forma possível.”
A enfermagem tem papel fundamental no cuidado préoperatório por meio da visita,
dando orientações quanto a uma série de exames pré-operatórios solicitados pela equipe
médica, prestar informações com linguagem acessível ao seu entendimento com clareza
nas exposições. Ainda outro fator muito importante é a inserção da mulher no processo
decisório que a envolve e no tipo de procedimento que será adotado. BARRETO et al
(2008); ALMEIDA, MAMEDE (2003).
Para Camargo e Souza (2003), o período cirúrgico é o mais estressante e, apesar da
tendência atual da realização da cirurgia conservadora, muitos casos ainda exigem a
mastectomia, e é nessa época que a mulher é confrontada definitivamente com a perda da
mama e o medo da cirurgia, da mutilação e da morte.
Segundo o autor acima citado, o período pósoperatório é marcado pelo alívio de ter
sobrevivido à cirurgia e a esperança de estar curada, mas continua existindo o medo do
retorno da doença, o medo de enfrentar a dor e os curativos, o medo de enfrentar a
possibilidade permanente de um corpo mutilado e, ainda, a preocupação com a feminilidade
e com as reações do companheiro frente à mastectomia. Cabe ao Enfermeiro a grande
função de estimular essa mulher a ganhar forças para enfrentar todo o processo
desencadeado pela doença.
Como a ação principal da enfermagem é o cuidar, Randuz (1999) diz que o cuidar de
enfermagem é saber olhar, ouvir, observar, criar empatia e estar disponível em todo o
processo da doença, inclusive ensinando procedimentos técnicos que ela ou familiares não
tenham aprendido ou não conseguem executar, procurando compartilhar o saber sempre
que houver interesse ou condições para tal. É necessário que quem cuide esclareça toda a
situação, respeite o limite de cada caso e o tempo de adaptação que cada cliente requer e
considere suas necessidades, que irão se modificar em conformidade com a fase de
evolução da doença.
Ainda para Randuz, o cuidar é procurar estabelecer também uma política assistencial
de saúde e de enfermagem, garantindo acesso ao tratamento e à medicação que
certamente garantirá uma qualidade da assistência.
O enfermeiro deve desenvolver e planejar ações que atendam às necessidades
personalizadas dessas clientes, tendo uma visão geral de suas necessidades básicas,
dando conforto e atenção, sabendo ouvir as suas opiniões, promovendo a diminuição de seu
sofrimento, atentando sempre para o sucesso do tratamento até a reabilitação.
Para Alcântara, et al. (2004), a ação profissional do enfermeiro Oncológico engloba
uma grande diversidade de atividades, com variados grau de complexidade, cabendo-lhe
igual empenho na realização de qualquer uma delas, tais como:
•
O atendimento ao cliente na recepção ou portaria de entrada;
•
Administração de medicação;
•
A verificação de sinais vitais;
•
Realização de palestras educativas;
•
Consulta de enfermagem;
•
Gerência de serviços.
Smeltzer e Bare (2005) citam que a cliente ao se submeter à investigação extensiva
fica temerosa dos procedimentos e ansiosa a respeito dos possíveis resultados dos testes,
cabendo ao Enfermeiro o papel de ajudar a aliviar o medo e a ansiedade ao explicar os
exames que serão realizados, como ela deve agir no momento do procedimento e as
sensações que provavelmente apresentará, além de encorajá-la e aos membros da família a
se comunicarem e compartilharem suas preocupações e dúvidas entre si.
Para Barcelos e Alvim (2003):
“Neste momento de crise, os Enfermeiros devem
agir mo sentido de oferecer apoio à cliente e sua
família. É essencial ao cuidador garantir voz a essas
pacientes e deixá-las confiantes do seu tratamento,
colocando-se sempre à disposição, mostrando
interesse e compaixão e exercitando sua capacidade
de ouvir”.
Quando a cliente acaba de receber o diagnóstico de câncer de mama, os autores
acima citado mencionam que o Enfermeiro precisa instruí-la sobre as atuais opções de
tratamento e ser capaz de discutir com a paciente sobre os medicamentos, a extensão do
tratamento, o controle dos efeitos colaterais, as possíveis reações depois do tratamento, a
frequência e a duração deste e as suas metas. Baseando-se nas respostas, deve-se
procurar desenvolver capacidades de enfrentamento e aptidão para o aprendizado por parte
da paciente.
Silva e Melo (1999) apontam outro fator estressante no processo da doença que é a
mastectomia, pois costuma causar um grande impacto na mulher, diminuindo sua
autoestima, causando revolta e sentimentos negativos, difícil aceitação do tratamento
quimioterápico e seus efeitos colaterais, especialmente a queda de cabelo, desencadeando
depressão, angustia e tristeza nas pacientes.
Para Pinho et al (2007) a importância da enfermagem é diagnosticar as necessidades
das mulheres mastectomizadas, compreendendo o significado do câncer em suas vidas e o
convívio constante com o temor da recorrência, conscientizando e proporcionando meios de
interação com estas pacientes, para que aumentem, assim, as suas perspectivas diante da
cura, aumentando o auto-cuidado e, através da confiança na realização correta do
tratamento, diminuir o temor da recorrência do mal.
Segundo Ferreira e Mamede (2003) a primeira grande dificuldade a ser enfrentada
pelas mulheres, após uma mastectomia, é a sua própria aceitação, como a de olhar no
espelho e aceitar que seu corpo está diferente, sem uma parte, que culturalmente
representa a feminilidade. A identificação da mutilação se dá pela percepção da assimetria
do corpo e pela visibilidade da cirurgia, o que, para muitas, é um momento agressivo à sua
auto-estima. Nessa situação a enfermeira tem que estar preparada para dar orientação,
apoio emocional, incentivo a esta cliente e propor alternativas futuras, atualizadas, como,
por exemplo, a reconstrução da mama por prótese e incentivar a participação em grupos de
apoio entre mulheres mastectomizadas, assim contribuindo para o aumento de sua autoestima e êxito na recuperação.
Para uma abordagem humanizada a cliente com diagnóstico de câncer de mama, fazse oportuno considerar as emoções desencadeadas com a confirmação do diagnóstico,
quase sempre associado à morte, ao medo e ao desespero.
Entender as questões referentes ao ajustamento psico-social envolvido no câncer de
mama, permite ao profissional de saúde, especialmente o Enfermeiro, avaliar e assistir a
mulher de uma forma adequada e singularizada. (RÉGIS E SIMÕES, 2005)
4. ANÁLISE DE DADOS
Para a elaboração da análise de dados, foram selecionadas 21 produções científicas
publicadas entre 1999 e 2009, no idioma português, baseadas nas referências sobre câncer
de mama e as ações de enfermagem prestadas às portadoras da doença. Foram
encontrados 15 artigos científicos, 3 monografias, 1 tese e 2 livros.
O quadro 1 apresenta as ações dos enfermeiros no cuidado à cliente portadora de
câncer de mama, ações essas que abrangem vários estágios da doença, já que o assistir ao
outro com câncer possibilita a intervenção de enfermagem em diversos níveis, desde a
prevenção, reabilitação e também na doença avançada.
Quadro 1: Ações do enfermeiro a cliente portadora do câncer de mama,
distribuídas pelos autores e ano.
AÇÕES DO ENFERMEIRO
AUTOR E ANO
ALCÂNTARA et al, 2004, GERK et al., 2000; CAMARGO
e SOUZA, 2003; FONSECA, 2005; BRASIL 2008
Realizar consulta de enfermagem.
Educar (ensinar, orientar incentivar) e
divulgar (sugerir e motivar).
Dialogar com a cliente; dar apoio
emocional, reduzir medo, ansiedade e
estresse.
O cuidar no pré-operatório
O cuidar no
mastectomia
pós-operatório
GERK et al., 2000; SMELTZER e BARE, 2005; FREIRE e
MASSOLI, 2006; NETTINA, 2003; FONSECA, 2005;
BERTOLO e PAULI, 2008; MELO et al (2005); PAIXÃO
2006; BRASIL 2008.
FREIRE e MASSOLI, 2006; FONTES e ALVIM, 2008.
FERREIRA E MAMEDE, 2003; SMELTZER e BARE
2005; REGIS E SIMÕES, 2005. TEIXEIRA E LEFÈVRE,
2006; SALCI et al 2009. AMORIM,1999; DUARTE e
ANDRADE, 2003
BARRETO et al 2008; FERREIRA e MAMEDE 2003;
CAMARGO, SOUZA ,2003; SMELTZER e BARE 2005;
NETTINA,2003; PAIXÃO, 2006; AMORIM. 2001
e
SMELTZER e BARE 2005; BARRETO et al 2008;
CAMARGO e SOUZA 2003; VIANA e CAMPOS 2009;
FERREIRA E MAMEDE,2003; PEREIRA et al,2006 .
Fonte: MARTINS; MOURA; FERREIRA; BARBOSA (2010).
Gerk et al. (2000), Considera o Art. 11, inciso I, alínea "i" da Lei nº 7.498, de 25 de
junho de 1986, e no Decreto 94.406/87, que regulamenta, legitima a Consulta de
Enfermagem e determina como sendo uma atividade privativa do enfermeiro;
Destaca ainda que a consulta de Enfermagem é um recurso valioso na assistência
personalizada ao cliente e sua família, criando uma situação de ensino/aprendizagem,
que a define como a atenção prestada ao indivíduo, à família e à comunidade de modo
sistemático e contínuo, realizada pelo profissional com a finalidade de promover a saúde
mediante o diagnóstico e tratamento precoces, bem como a aplicação de princípios e
técnicas de enfermagem, torna possível a prevenção e a detecção precoce do câncer de
mama.
A consulta de enfermagem deve incluir a identificação de fatores de risco com
base na anamnese; realização de exame clínico das mamas; orientação sobre o exame
mamográfico (indicação, técnico e periodicidade); ações educativas para a saúde que
contemplem o conhecimento do corpo, incluindo o exame das mamas realizado
periodicamente pela própria mulher (autoexame); a desmistificação do diagnóstico e da
incurabilidade do câncer de mama; o agendamento das mulheres assintomáticas para
consultas periódicas; o encaminhamento adequado ao exame físico dos casos
classificados como de “risco alto” ou com anormalidades, neste caso, independentemente
do risco. (BRASIL 2008)
Para Fonseca (2005), é nas consultas ginecológicas de prevenção de câncer de colo
de útero e de mama que o enfermeiro deve realizar a consulta de enfermagem,
comprometendo-se no combate e controle da doença através de ações educativas,
enfatizando a prevenção primária e secundaria.
Camargo e Souza (2003) ressaltam que apesar do direcionamento técnico e científico
da consulta de enfermagem, as orientações à clientela e seus familiares são feitas através
de palestras, recursos audiovisuais, de folders, e em conjunto com a equipe
multiprofissional, e são direcionadas à vivência dos diversos tipos de modalidades
terapêuticas para o câncer de mama.
Segundo Alcântara et al (2004), a consulta de enfermagem deve ser um espaço
favorável à relação entre o cliente e o enfermeiro, visando um cuidado efetivo usando todo o
conhecimento técnico e científico que possui, aliado a um assistir, ajudando com
palavras, mostrando-se envolvido com os problemas pessoais das mulheres a que
atendem. Nesse entendimento, o profissional de enfermagem cuida e se volta para as
necessidades de cada cliente, esclarecendo as dúvidas e dando orientações e apoio
psicológico que possam diminuir o estresse da paciente, minimizando os efeitos colaterais
do tratamento.
Segundo Fonseca (2005), o câncer de mama é de relativo bom prognóstico, quando
diagnosticado e tratado nos estágios iniciais. Torna-se necessária a realização de ações
educativas específicas no combate ao câncer de mama, objetivando a detecção precoce e
consequentemente melhor sobrevida. As Políticas Públicas de saúde devem informar à
população as ações de combate ao câncer de mama de forma contínua e clara.
Para Gerk et al (2000), a educação constitui uma das áreas prioritárias da atuação da
enfermeira, a qual pode e deve ser exercida por meio da consulta de enfermagem, sua
atividade fim.
O profissional de enfermagem tem papel fundamental no sentido da educação da
mulher para a realização do auto-exame das mamas e isso deve ser instituído nos
programas de saúde e de educação nos locais de trabalho e outros. Nas ações educativas
com base comunitária, deve ser feita a identificação das mulheres com risco, realização de
reuniões educativas (palestras, grupos de reflexão, vídeos), visando à mobilização e à
conscientização para o autocuidado e a importância da prevenção e do diagnóstico precoce,
quebra de preconceitos, diminuição do medo. (BRASIL, 2008)
Bertolo e Pauli (2008) ressaltam que o incentivo e divulgação do autoexame das
mamas deve se adequar a uma linguagem simples e objetiva que atinja a todas as classes
sociais, para que o câncer de mama seja detectado na fase inicial, possibilitando tratamento
menos traumatizante à mulher.
Para Nettina (2003), os enfermeiros desempenham importante papel no autoexame
das mamas, pois segundo a autora as mulheres relatam o aumento da frequência do
autoexame das mamas quando ensinadas por um enfermeiro.
Ainda sobre educação, Paixão (2006) coloca o desafio para o profissional de
enfermagem de ensinar essas mulheres a viver diante de futuros imprevisíveis com a
possibilidade de recorrência, mesmo após a fase aguda da cirurgia e dos sofridos
tratamentos coadjuvantes e, ainda, o de orientá-las sobre suas tarefas de auto cuidado e
acompanhamento médico pós-operatório.
Assim, evidencia-se a necessidade do enfermeiro no papel de educador, que deve
manter sua flexibilidade durante a prestação de assistência, a qual inclui planejar
abordagens criativas para a promoção de famílias saudáveis, considerando que sua
atenção deve estar voltada não somente para as pessoas individualmente, mas para a
família como um todo, buscando a manutenção do equilíbrio de seus membros. Para a
prestação de uma assistência mais qualitativa em oncologia, sugerimos que a enfermagem
enfatize a família como relevante no cuidado, visto que, no momento de uma doença de
caráter maligno como o câncer, esta também fica afetada em sua integridade, podendo
interferir na promoção de respostas adaptativas pelo cliente. (MELO et al, 2005).
Smeltzer e Bare (2005) afirmam que o Enfermeiro fornece ensino e aconselhamento
antecipados em cada estágio do processo e identifica as sensações que podem ser
esperadas durante os procedimentos diagnósticos adicionais. O Enfermeiro também
discute as implicações de cada opção de tratamento e como elas podem afetar os vários
aspectos do curso de tratamento e estilo de vida da paciente.
Para Fontes e Alvim (2008), é essencial que o Enfermeiro imprima no cuidado a
capacidade de interagir com a cliente exercitando o diálogo, colocando-se disponível para
escutar o que a aflige. Pode não resolver a situação objetiva do câncer de mama e os
aspectos dela decorrentes, mas certamente contribuirá para minimizar a sensação de
medo e angústia manifestada pelo seu surgimento. Essa atitude poderá facilitar o
processo de aceitação do câncer pela cliente e sua reabilitação, bem como o tratamento
da doença.
Isso porque, quando a cliente desenvolve uma relação de confiança com a equipe que
lhe presta cuidados, tende a responder melhor à terapêutica quimioterápica. Assim, ao
trabalhar com a subjetividade da cliente no cuidado, através do diálogo, o Enfermeiro a
ajuda a lidar com suas emoções e sentimentos, tornando-a partícipe de todo o processo
de cuidar. Daí a importância de estudos que chamam atenção para essa dimensão do
cuidado de enfermagem. O ser humano é complexo em sua essência. Por isso, para a
enfermeira que utiliza o diálogo como um dos fundamentos do cuidado, é preciso
desenvolver a habilidade sensível nesse processo.
Para Amorim (1999), a atuação do Enfermeiro no cotidiano do cuidar deve se refletir
numa assistência de enfermagem de qualidade que direciona para o auto-cuidado, objetiva
a melhoria da qualidade de vida da cliente e, ainda, permite o reconhecimento do
profissional ao estabelecer um diálogo positivo e empático enfermeira-cliente.
Salci et al (2009), em sua pesquisa, ressaltam a importância de os profissionais de
enfermagem refletirem sobre a realidade da mulher ao receber o diagnóstico de câncer, pois
eles vão muito além das necessidades físicas. Assim, cabe aos profissionais da
enfermagem conhecer essas realidades, para que possam oferecer um tratamento que
contemple, além das necessidades fisiológicas, diálogo, apoio emocional, orientação,
respeito e ajuda em direção a um novo modo de viver a todos os envolvidos na rede
familiar e social dessa mulher.
Para Regis e Simões (2005), viver com uma doença estigmatizante, conviver com
sentimentos negativos e enfrentar o tratamento e suas conseqüências significaram para
essas mulheres estarem constantemente inseguras e com incertezas, momento este em
que se torna importante a participação do profissional de saúde, especialmente dos
enfermeiros. Elas poderão perceber que através do diálogo que tal diagnóstico traz um
significado em suas vidas e suas formas de enfrentamento, ajudando-as a explorar seus
sentimentos, expectativas e estratégias de ajustamento, evidenciando a oportunidade
para que a assistência de enfermagem inclua medidas para prevenir ou minimizar a
angustia referida pela mulher diante do diagnóstico. Entender as questões referentes ao
ajustamento psicossocial permite avaliar e assistir a mulher mais apropriadamente.
Segundo Ferreira e Mamede (2003), a primeira grande dificuldade a ser enfrentada
pelas mulheres, após uma mastectomia, é a sua própria aceitação, como de olhar no
espelho e aceitar que seu corpo está diferente, é um momento agressivo à sua auto-estima.
Nessa situação a enfermeira tem que estar preparada para dar orientação, apoio
emocional, incentivo a esta cliente e propor alternativas futuras, atualizadas, como, por
exemplo, a reconstrução da mama por prótese e incentivar a participação em grupos de
apoio entre mulheres mastectomizadas, assim contribuindo para o aumento de sua autoestima e êxito na recuperação.
Smeltzer e Bare (2005) citam que a cliente ao se submeter à investigação extensiva
fica temerosa dos procedimentos e ansiosa a respeito dos possíveis resultados dos testes,
cabendo à enfermeira o papel de ajudar a aliviar o medo e a ansiedade ao explicar os
exames que serão realizados, e como ela deve agir no momento do procedimento e as
sensações que provavelmente apresentará, além de encorajá-la e aos membros da
família a se comunicarem e compartilharem suas preocupações e dúvidas entre si.
O Enfermeiro que cuida da mulher que acabou de receber o diagnóstico precisa
conhecer as várias opções de tratamento para discuti-las com a cliente e estar ciente
da informação repassada pelo médico a sua cliente. Em função disso, o Enfermeiro exerce
um papel de grande relevância na vida destas mulheres, pois é ela que identifica as
preocupações, ansiedades e medos das clientes, orientando-as e apoiando-as
psicologicamente. Uma conduta cuidadosa e calma estabelecendo um diálogo entre
cliente e enfermeira pode controlar a ansiedade da mulher frente ao diagnóstico e durante o
tratamento. (DUARTE e ANDRADE, 2003).
Para Teixeira e Lefèvre (2006), a Enfermagem, como profissão, tradicionalmente
reconhece o valor clínico do cuidado espiritual. Através do diálogo, a intervenção da
enfermeira quando associada ao aumento da auto-estima, fortalecimento da ajuda social
e de sustento da crença religiosa, pode ser importante para aumentar a crença, o
potencial de luta e o nível de esperança. A religião pode ser um instrumento que motiva e dá
suporte aos profissionais de saúde para o desenvolvimento e a melhoria de suas
habilidades técnicas junto ao paciente.
A enfermagem tem papel fundamental no cuidado pré-operatório por meio da visita,
na qual realiza coleta de dados identificando doenças preexistentes, tratamentos prévios,
hábitos alimentares, tabagismo e alcoolismo, que poderão trazer complicações durante e
após a cirurgia. Devem ser incluidas orientações quanto uma série de exames préoperatórios solicitados pela equipe médica, cuja função é analisar o estado nutricional,
respiratório, cardiovascular, hepático, renal, endócrino e imunológico da mulher. (BARRETO
et al 2008 ; FERREIRA e MAMEDE, 2003).
Os mesmos autores expõem que desde o diagnóstico o Enfermeiro deve adotar ações
que proporcionam excelência na assistência a estas mulheres, de modo que sejam tratadas
de forma honesta e humanizadas, para que possa mostrar as vantagens da cirurgia e/ou
tratamento e a importância da adesão a terapias. Para isso é necessário prestar
informações com linguagem acessível ao seu entendimento, com clareza nas
exposições. Ainda, outro fator muito importante é a inserção da mulher no processo
decisório que a envolve e no tipo de procedimento que será adotado.
Para Barreto et al (2008), é importante esclarecer as clientes sobre as técnicas
invasivas às quais serão submetidas, bem como sua importância e desconfortos. É uma
etapa indispensável, pois visa prevenir a ansiedade, o medo e ter uma cliente participativa
e colaboradora com os procedimentos a serem realizados.
Para Camargo e Souza (2003), o período cirúrgico é o mais estressante e, apesar da
tendência atual da realização da cirurgia conservadora, muitos casos ainda exigem a
mastectomia, e é nessa época que a mulher é confrontada definitivamente com a perda da
mama, medo da cirurgia, da mutilação e da morte.
O enfermeiro fornece o ensino e aconselhamento antecipado em cada estágio do
processo e identifica as sensações que podem ser esperadas durante os procedimentos
diagnósticos adicionais, e também discute as implicações de cada opção de tratamento
e como elas podem afetar os vários aspectos do curso de tratamento e estilo de vida da
cliente, que prefere ser ativa em seu cuidado e na tomada de decisão. Por vezes, a cliente
pode demonstrar o comportamento que indica incapacidade de tomada de decisão sobre o
tratamento, casos em que a orientação cuidadosa e aconselhamento de suporte são as
prescrições que a enfermeira pode usar para ajudar essa cliente. (SMELTZER e BARE
2006; NETTINA, 2003).
Ainda sobre o cuidado de enfermagem pré-operatório, Paixão (2006) e Amorim,
(2001), descrevem sobre o Processo de Enfermagem, destacando as várias ações
realizadas, como a realização da Consulta de Enfermagem pré- operatória para avaliar
condições e hábitos de higiene e a integridade da pele, para identificar lesões que impeçam
o ato cirúrgico, checar exames pré-operatórios, orientações quanto às rotinas como jejum,
administração pré-anestésica, horário provável da cirurgia, equipe de cirurgião e
anestesista, entre outros procedimentos pertinentes e finalizando com o registro, como a
evolução de enfermagem no prontuário e preenchimento do histórico do trans-operatório.
Camargo e Souza (2003) relatam que o período pós-operatório é marcado pelo
alívio de ter sobrevivido à cirurgia e a esperança de estar curada, mas continua existindo o
medo do retorno da doença, o medo de enfrentar a dor e os curativos, o medo de enfrentar
a possibilidade permanente de um corpo mutilado, e ainda, a preocupação com a
feminilidade e com as reações do companheiro frente à mastectomia. É neste período
também que ocorre a depressão, a ansiedade e a diminuição da auto-estima, coexistentes
com sentimentos de fortalecimento pessoal e esperança. A mastectomia traz para a mulher
a realidade da mutilação e com ela muitos sentimentos e perturbações criadas no cotidiano
das mulheres que passam a apresentar nervosismo, agressividade e insegurança,
sentimentos esses que parecem permeados de significados como desespero, medo de
aceitação, segurança, impacto, readaptação.
Uns dos cuidados de enfermagem no pós-operatório segundo Smeltzer e Bare
(2005), é a avaliação contínua da dor e desconforto, porque as pacientes apresentam
graus diferentes de intensidade da dor. Deve ser encorajanda a tomar agentes
analgésicos, além de realização de curativos no sitio cirúrgico e cuidados com drenos,
mantendo sua permeabilidade, assim como as precauções contra possíveis infecções.
Para Barreto et al (2008), a presença da incisão, curativo e drenos denunciam as
principais preocupações das clientes e é fundamental o esclarecimento de forma detalhada
de todos os procedimentos, sobre os cuidados que deverão ser tomados
para evitar
complicações, inclusive os domiciliares como o auto-cuidado.
Segundo Ferreira e Mamede (2003), o enfermeiro tem que estar preparada para dar
orientação, apoio emocional, incentivo a esta cliente e propor alternativas futuras,
atualizadas como, por exemplo, a reconstrução da mama por prótese e incentivar a
participação em grupos de apoio entre mulheres mastectomizadas, assim contribuindo
para o aumento de sua auto-estima e êxito na recuperação.
Pereira et al (2006), afirmam que cabe ao enfermeiro um relacionamento humanista
e desmistificador
do preconceito enfrentado pelas
mulheres mastectomizadas,
contribuindo para que elas não sejam preconceituosas em relação ao seu próprio corpo, o
que leva a outra dificuldade a ser enfrentada no pós operatório. Quando aceitam retornar à
vida sexual, a maioria delas tem vergonha de mostrar-se nua na frente de seus parceiros,
pois a sensação é de que, na situação que se encontram, são menos mulheres, preferindo
então manter relações sexuais com um sutiã ou mesmo com uma camiseta. Tal situação faz
com que muitas mulheres, às vezes, ainda que com medo, optem pela reconstrução
imediata da mama, seja para simples satisfação do cônjuge, seja para reconhecer
novamente a sua feminilidade ou para evitar o olhar preconceituoso da sociedade.
O Enfermeiro, quando presta cuidado à cliente com câncer de mama e
mastectomizada, tem a grande função de estimular essa mulher a ganhar forças para
enfrentar todo o processo desencadeado pela doença que é um desafio significativo porque
prioriza a redução do sofrimento traçando um plano de cuidado, oferecendo suporte
informativo com relação ao câncer, ao tratamento, ao cuidado domiciliar, considerando a
auto-estima, a sexualidade e o desenvolvimento de suas atividades, que desde o
diagnóstico do câncer até o retorno para casa pós-cirúrgico é possível o sucesso do
tratamento e, principalmente, para o despertar de uma nova mulher que participa ativamente
para o seu cuidado, proporcionando maior tranqüilidade e conforto. (VIANA e CAMPOS
2009).
5. CONCLUSÃO
Através dos dados obtidos, evidenciou-se que a mulher ao descobrir-se com câncer de
mama, vivencia uma trajetória de sofrimento, vulnerabilidade, medo do futuro e da morte.
Temer ser mutilada no caso de precisar ser realizada uma mastectomia, afetando também
as pessoas em seu convívio com os sentimentos e emoções de pesar. Portanto, torna-se
necessário e oportuno que a assistência de enfermagem inclua medidas para prevenir ou
minimizar a angústia referida pela mulher em seguida ao diagnóstico de câncer. E como o
enfermeiro é o profissional da equipe de saúde que mais tem contato com estas clientes,
cabe a nós, futuras enfermeiras, trabalhar de forma humanizada e holística com base no
conhecimento científico e prático, a fim de contribuir com ações que as ajudem a lidar com
as suas emoções e sentimentos e com situações de natureza cultural, social, material e
espiritual. Também necessário se faz, avaliar o estado físico e psicossocial da cliente,
fornecendo tranqüilidade, informando a cliente sobre as pesquisas recentes e as novas
modalidades de tratamento, encorajando-a a fazer perguntas para solucionar suas dúvidas.
Dessa forma, é imprescindível o preparo adequado da equipe de enfermagem para as
demandas do cuidar dessa cliente.
Notou-se também que o enfermeiro tem um papel fundamental na promoção da saúde
e prevenção das doenças, com a função de acompanhar e orientar principalmente durante a
consulta de enfermagem, onde é prestada uma assistência personalizada à cliente e sua
família, e é criada uma situação de ensino/aprendizagem com os objetivos de contribuir para
a redução dos índices de morbi-mortalidade de mulheres por câncer de mama,
implementando de forma fundamentada e sistematizada ações preventivas de manutenção
e recuperação da saúde da mulher.
Compreendemos que é muito importante o apoio, a disponibilidade e a orientação
fornecida pelo Enfermeiro à cliente e sua família sobre sua doença, sobre o que esperar do
diagnóstico do câncer, como se dá o tratamento e suas consequências e, ainda de como a
reabilitação é importante para auxiliar a mulher na superação desses momentos difíceis da
sua vida.
O diálogo do enfermeiro, como base para a educação e o cuidado, ajuda no alívio dos
sentimentos destrutivos e ameaçadores e na integridade social, fornecendo-lhes as
informações necessárias acerca da doença e seu tratamento, assim como promovendo o
estabelecimento de laços de confiança, possibilitando a cliente e familiares verbalizarem
seus temores, encorajando-os a expressar suas dúvidas, preocupações, anseios e
expectativas, em uma autêntica relação de ajuda, solidariedade e apoio no enfrentamento
das situações que se apresentam desde o surgimento da doença e em todo o processo de
tratamento até a reabilitação.
As ações de enfermagem vão muito além dos procedimentos realizados à beira do
leito da cliente, não é tarefa das mais fáceis. Mesmo que as técnicas pareçam soberanas,
temos que ter em mente e acreditar que o enfoque deve ser o cuidado ao ser humano e não
a cura, pois a cliente sendo curada ou vindo a morrer, o enfermeiro ainda assim sai
fortalecido, por acreditar ter feito o que estava a seu alcance, indo ao encontro do outro,
adequando-se para as necessidades pessoais, emocionais e espirituais da mulher em
tratamento, contribuindo assim para o aumento de sua auto-estima e êxito na recuperação.
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APÊNDICE A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS - TCC.
TÍTULO:
AUTOR:
ANO PUBLICAÇÃO:
TIPO: (
(
) ARTIGO PERIÓDICO
) LIVRO
(
(
) ARTIGO CIENTÍFICO
) MONOGRAFIA
(
) TESE
TIPO DE ESTUDO: ( ) REVISÃO DE LITERATURA
(
LITERATURA: ( ) MÉDICA (
) OUTROS:
) ENFERMAGEM (
) ESTUDO DE TEMPO
Descritores:
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QUESTÃO NORTEADORA:
Quais as ações do Enfermeiro no cuidado à cliente portadora de
Câncer de Mama?
Nº da pág.
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