1. Exame Clínico Oftalmológico

António Ramalho
HISTÓRIA CLÍNICA OFTALMOLOGICA
I - MOTIVO DA CONSULTA
A - ALTERAÇÖES DA VISÄO
a) Duraçäo e evoluçäo (Como notou)
b) Entre os 2 olhos
c) Visão turva ou baixa visão
d) Permanente ou transitória (amaurose fugaz)
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Sensação fadiga visual (dificuldade em ter atenção ou cefaleias
supra-orbitárias ao fim do dia – Pode traduzir uma Insuficiência
convergência.
Miodesópsias e fosfenos (Podem traduzir um descolamento do
vítreo, rasgaduras da retina e/ou descolamento da retina)
Hemeralopia (Dificuldade de visão na transição dum meio com boa
luminosidade para má luminosidade – Pode traduzir o principal sinal
de Retinopatia pigmentar)
fotópsias
metamorfópsias
diplopia
visäo das cores
adaptaçäo ao escuro
halos corados
cegueira
B ) ANOMALIA DO CAMPO VISUAL
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Escotoma central ou centrocecal (uma mancha escura – escotoma
central relativo ou uma mancha completamente negra-escotoma
absoluto).
Amputação do campo visual periférico (monocular – por lesão
retiniana ou do nervo óptico e binocular – por lesão neurológica).
C) DOR OU DESCONFORTO AO REDOR DOS OLHOS
SUPERCIAIS
• Mínima (sensação grãos de areia – evoca uma conjuntivite simples)
• Intensa, com fotofobia e blefaroespasmo – evocam uma úlcera da
córnea
PROFUNDAS
• Moderada – evoca uma inflamação intraocular
• Intensa – irradiando no território do trigémio – glaucoma agudo
Cefaleias
tipo
como principiou
relaçäo com o esforço visual ou com as pulsaçöes cardíacas
duraçäo
sintomas associados
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C) SECREÇÄO ANORMAL
- Tipo (mucosa, purulenta ou mucopurulenta e serosa)
- Quantidade
Lacrimejo
epífora
olhos secos
D) ASPECTO DAS PALPEBRAS, ORBITAS OU GLOBOS OCULARES
Cor, edema, massas, deslocamentos
E) DIPLOPIA E VERTIGENS
a) DIPLOPIA:
- Data de aparecimento
- Constante ou inconstante
- Relaçäo com a posiçäo do olhar
- Nas posiçöes diagnosticas do olhar
- Mono ou binocular.
b) VERTIGENS: por vezes dificuldade na focagem. Alteraçöes bruscas da
posiçäo do corpo ou cabeça.
II - DOENÇA ACTUAL
Descriçäo dos sintomas por ordem de aparecimento, caracterizados segundo:
• a duração
• localização
• intensidade
• irradiação
• factores agravantes ou atenuantes
• Sinais e sintomas associados
• Início súbito ou gradual
• Tratamento prévios e resultados
(Melhoria espontânea ou com tratamento)
Situaçäo actual (melhor, pior, estacionário)
Evoluçäo (recidivas, frequência de recidivas)
Fotografias antigas (alt. da motilidade, proptose, ptose, paralisia facial, anisocória).
Gravidade atribuída a atitude psicológica do doente
Correlaçäo com patologia sistémica.
HISTORIA DA ORBITA:
• Modo de início
• Velocidade de progressão
• Duraçäo da anomalia.
• Progressäo contínua ou com flutuaçöes
tumefacçöes ou nódulos, proptose (pulsátil, aumenta com as manobras de
Valsalva, limitaçäo dos movimentos oculares)
inflamaçäo, crepitaçäo, equimoses
assimetria facial
retracçäo palpebral, lagoftalmia, edema da pálpebra ou conjuntiva .
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diferença entre enoftalmia e exoftalmia do lado oposto
Sintomas sistémicos associados (diminuiçäo da visäo, diplopia)
traumatismo recente ou antigo
HISTORIA DA PALPEBRA:
PTOSE - fotografias antigas - congénita ou adquirida
variaçäo diária
diplopia associada
traumatismo (antigo, recente, cirúrgico)
massas palpáveis, duraçäo, modo de crescimento, sinais inflamatórios
associados
comportamento com os movimentos do maxilar inferior
HISTORIA DO APARELHO LACRIMAL
Secura ocular
Obstrucçäo da drenagem
Excesso de produçäo lacrimal
Inflamaçäo
Secreçäo anormal (tipo e quantidade)
HISTORIA DO ESTRABISMO:
1) QUANDO COMEÇOU A ENTORTAR ?
- aparecimento - súbito, gradual .
- factores desencadeantes- traumatismos, convulsöes, emoçöes
- tempo decorrido entre o desvio e o início do tratamento - prognóstico .
2) EVOLUÇÄO
- constante, variável, intermitente
- depende da fadiga, emoçoes ou esforço visual .
- desvio maior de manha ou de tarde, perto ou longe
- é sempre o mesmo olho que entorta? ou alterna ?
- no início fechava o olho
- há torticolis ou posiçäo anómala da cabeça
- frequência no espaço (para perto, para longe, apenas em determinadas
posiçöes do olhar, monocular ou binocular)
- tratamento que já fez e resultados
- antecedentes oculares e sistémicos
- antecedentes familiares
- colaboraçäo familiar
HISTORIA DA CATARATA :
- baixa de visäo (congénita, súbita, progressiva)
- traumatismos (radiaçöes ionizantes, choques eléctricos, calor, corpos
estranhos intraoculares (ferro, cobre), traumatismos mecânicos).
- uso de colírio com corticóides ou miópico forte .
- drogas sistémicas (corticóides, cloropromazina, anticolinesterásicos) .
- doenças da pele (eczema) .
- doenças oculares prévias (uveítes, descolamento da retina, glaucoma, retinite
pigmentar, corioretinite, tumores intraoculares)
- uso de óculos (alta miopia)
- diabetes, hipoparatiroidismo
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IV - ANTECEDENTES PESSOAIS SISTÉMICOS
A gravidez da mäe decorreu sem alteraçöes
- gravidez (viroses, avitaminose, RX)
- Parto - peso ao nascer.
- doenças congénitas
- Entre as doenças da infância refere.........
- Estado geral de saúde
- Principais doenças médicas ou cirúrgicas (internamentos e cirurgias anteriores),
relacionadas com a visäo (diabetes, HTA, patologias da tiróide, alterações vasculares,
tuberculose, tumor, doenças infecciosas, doenças neurológicas, doenças pulmonares,
cardíacas, renais, gastrointestinais, pele, colagénio e endócrinas) .
- ambiente social, hábitos pessoais (locais onde viveu, dieta, ocupaçöes anteriores,
hábitos tabágicos e alcoólicos).
- terapêutica seguida e ou em curso - medicamentos ingeridos regularmente
(corticóides,
antibióticos,
tranquilizantes,
narcóticos,
anticonvulsivante,
antireumatismais) .
V - ANTECEDENTES PESSOAIS OFTALMOLOGICOS
- uso anterior de óculos (para perto e para longe) . Há quanto tempo e uso actual.
- uso de lentes de contacto.Nega episódios anteriores de diplopia transitória .
- diplopia anterior transitória (possíveis alteraçöes do balanço binocular em forias
descompensadas) .
- perdas transitórias de visäo
- perturbaçöes do campo visual
- crises anteriores de olhos vermelhos (frequência e duraçäo) .
- traumatismos oculares e periorbitários
- sinais prodrómicos de glaucoma (visäo turva, halos corados) .
- sinais prodrómicos de tracçäo vítreo-retiniana (flash luminoso) .
- metamorfópsias
- hospitalizaçäo e cirurgia oftalmológica anterior
- terapêuticas oftalmológicas anteriores
- oclusäo de 1 olho na infância
VI - ANTECEDENTES FAMILIARES SISTÉMICOS
Causa de morte de pais e irmäos.
Patologias familiares que se relacionam com patologia oftalmológica Nega a existência
na família de Hta, diabetes, T.P., sifílis, alergias, doenças hereditárias, rubéola.
VII - ANTECEDENTES FAMILIARES OFTALMOLOGICOS
Pesquisa e existência de casos familiares com glaucoma, estrabismo, ambliopias e
forias, vícios de refracçäo (quais), descolamento da retina, maculopatias, cegueira
nocturna ou de causa näo esclarecida.Cataratas, daltonismo, intervençöes cirúrgicas
oftalmológicas.
X - EXAME OBJECTIVO OFTALMOLOGICO
1) Acuidade visual e estudo da refracçao
Lentes que usa e acuidades visuais....... para longe OD....../10 na
escala.........para longe OE
decimal.Lentes que usa para
perto........Na escala lê.......
ESQUIASCOPIA - com retinoscópio de franja. O reflexo retiniano na
pupila do OD neutraliza com uma lente esférica de .....D, no meridiano. Idem no
OE.
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AVALIAÇÄO SUBJECTIVA E AFINAÇÄO COM CILINDRO CRUZADO
E TESTE DO DUOCROMO E ACUIDADES VISUAIS CORRESPONDENTES:
OD ...................
/10 NA ESCALA DECIMAL
OE....................
Para perto, com adiçäo de ...D, lê os caracteres da linha...... da escala
de Parinaud, fornecida a 33 cm .
DISTÅNCIA INTERPUPILAR - para longe e para perto.
2) Estudo da visäo binocular e do equilibrio oculomotor
- acuidade visual binocular , com correcçäo óptica actualizada de ............./10
- ponto próximo de convergência ( 6-8 cm)
- olho dominante para longe e para perto
- ponto próximo de acomodaçäo
- ângulo kapa ( Hirschberg , com luz a 30 cm )
- Cover test, para longe e para perto, sem e com correcçäo
- Cover test com prismas, para longe e para perto, com e sem correcçäo.
- Visäo estereoscópica
- Fly test titmus.
Nistagmo - caracterizar e verificar o bloqueio. A A.V. mede-se com penalizaçäo
de + 10D no olho näo testado.
3) VISÄO CROMATICA, com tabela de Ishiara.
4)EXAME OCULAR EXTERNO
GLOBO OCULAROlho direito e esquerdo de configuraçäo e dimensöes normais, bem
implantados nas órbitas, sem desvios aparentes em relaçäo aos eixos de
orientaçäo e em relaçäo à base da órbita (em observaçäo sumária).
Rebordos orbitários de contornos regulares.
Supra-cilios sem alteraçöes da implantaçäo dos cílios.
Exoftalmometria.
Á observaçäo com luz difusa mostra reflexos corneanos sem distorçöes .
PALPEBRASPosiçäo, configuraçäo, textura e consistência da pele normais
Sulcos palpebrais superiores sem alteraçöes.
Fenda palpebral de dimensäo e configuraçäo normal e simétrica
Rebordos palpebrais acompanhando regularmente a curvatura anterior dos
globos oculares.
Boa tonicidade palpebral, com acçäo do orbicular ODE normal com
encerramento completo da fenda palpebral.
Boa amplitude de elevaçäo e simétrica da palpebra superior.
Á palpaçäo näo se detectam nódulos ou outras irregularidades
Os cílios estäo correctamente orientados e implantados numa mesma linha.
Normal frequência de pestanejo.
Sem inversäo ou eversäo dos rebordos palpebrais.
Näo há alteraçäo dos pontos de secreçäo das glândulas de Meibomius, nem
sinais inflamatórios.
APARELHO LACRIMALNäo há aumento de volume, nem sinais inflamatórios regionais.
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As vias lacrimais excretoras apresentam uma colocaçäo normal dos pontos
lacrimais superior e inferiores.
A regiäo correspondente ao saco lacrimal näo mostra sinais de tumefacçäo,
nem outras alteraçöes (nomeadamente inflamatórias), sendo a palpaçäo e
expressäo indolores e näo provocando o aparecimento de exsudados ao nivel
dos pontos lacrimais.
Teste de Schirmmer 1, basal e 2.
A Irrigaçäo das vias lacrimais revelou uma permeabilidade normal e bilateral.
MOTILIDADE OCULAR
Ducçöes nas 9 posiçöes do olhar de amplitude normal.
Versöes normais e com concomitäncia em todas as posiçöes diagnósticas do
olhar.
Cover test directo para longe e para perto
Cover test indirecto para longe e para perto.
PUPILAS
Rebordos pupilares redondos, regulares e isocóricos.
Diâmetro pupilar com luz ambiente de ---- mm.
Área pupilar livre e bem centrada.
Reflexo fotomotor directo e consensual presentes e simétricos.
Sinergismo entre miose, acomodaçäo e convergência presentes e de boa
intensidade e simétricos.
O reflexo de acomodaçäo covergência é aparente a 20 cm e simétrico.
O reflexo do fundo ocular à esquiascopia tem um aspecto avermelhado.
CAMPOS VISUAIS Dupla confrontaçäo simultânea.Campimetria
Estudo CLïNICO DA FUNÇÄO RETINIANA
Teste de visäo cromática
Grelha de Amsler
Fotostess
Sensibilidade ao contraste
EXAME å LÄMPADA DE FENDA
-Palpebras e pestanas
Superficíe externa apresentando uma pele laxa, seca, oleosa.
Rebordo palpebral mantido, sem ectopias dos pontos lacrimais.
Pestanas de direcçäo e implantaçäo normais.
Eversäo palpebral não revela alteraçöes.
-Conjuntiva
As conjuntivas bulbares são transparentes e móveis sobre a episclera,
permitindo a observaçäo das estruturas que lhe estäo subjacentes
As pregas semilunares e carúnculas têm um aspecto normal.
Näo há alteraçäo das conjuntivas tarsais superiores e inferiores. Näo se
observam papilas ou folículos, alteraçäo da vascularizaçäo ou depósitos
pigmentares ou a existência de corpos estranhos superficiais.
Os fundo-de-saco conjuntivais estäo livres.
Näo se observam secreçöes conjuntivais anómalas.
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-Esclera
Apresenta uma coloraçäo de porcelana, com vascularizaçäo normal da
episclera e com uma superfície livre e uniforme.
Á palpaçäo näo há alteraçäo sensível do oftalmotonus.
-Cornea
A observaçäo da córnea com luz difusa revela reflexos corneanos sem
distorçäo.
Á iluminaçäo focal, näo se notam alteraçöes no epitélio ou estruturas
superficiais, ou qualquer tipo de opalescência.
A espessura da córnea com L.F. inclinada a 60 graus é normal no ODE, com
aspecto de paralelipípedo.
O estudo do filme lacrimal pré-corneano, epitélio, estroma e endotélio corneano
säo normais.
Ao nível do limbo, há uma disposiçäo ordenada das ansas vasculares.
A sensibilidade corneana pesquisada com um filamento de algodäo é normal
no ODE.
Näo há lesöes da córnea coráveis com papéis de fluoresceína, nem com Rosa
de Bengala a 1%.
BUT de....... e pestanejo completo.
-Cämara anterior
Sem alteraçöes.
Opticamente vazia, sem sinais de Tyndall do aquoso.
Não se observam preciupitados retrocorneanos.
A profundidade da câmara anterior é de cerca de 3 vezes a espessura da
córnea na regiäo central.
A avaliaçäo sumária do ângulo da cämara anterior, com projecçäo da fenda do
biomicroscópio e com uma inclinaçäo de 60 graus junto ao limbo, é igual a 1/2
da espessura da córnea.
Ausência de hérnias do vítreo nos afáquicos
Ausência de hifema ou hipopion.
-IRIS
De coloraçäo _____, uniforme e simétrica.
Sem iridodoneses
Posiçäo näo alterada em relaçäo às estruturas vizinhas
Tamanho pupila ODE é de _____
A arquitectura e pigmentaçäo da íris säo normais.
Ausência de sinéquias e neovasos.
Näo se observam corpos estranhos, massas, iridodiálises
-cristalino
Normal transparência da sua estrutura (cor).
Sem alteraçöes aparentes da forma e posiçäo.
Opacidade - cap. anterior, cortical, nuclear, sub-capsular posterior .
Não se observam sinéquias iridocristalinianas.
Pigmentações sobre a cápsula anterior do cristalino.
Oftalmoscopia directaReflexo avermelhado do fundo ocular.
Papilas rosadas, de bordos bem delimitados Escavaçäo_____.Coloraçäo
retiniana rosa-alaranjada, uniforme e sem pigmentaçäo anómala.Vasos
sanguíneos sem alteraçöes(relaçäo A-V) .Sem exsudados ou hemorragias.
Reflexo foveolar sem alteraçöes.
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Tonometria de aplanaçäo com um Tonometro de Goldmann
3 mediçöes em cada olho .
Gonioscopia
Grau de abertura do ângulo
Näo se observam pigmentaçöes anómalas, neovasos ou
goniosinéquias.
Configuraçäo do ângulo depende da (local de inserçäo da íris, ângulo
de inserçäo da íris) .
Dilataçäo da pupila
Efectuámos uma midríase para o estudo do segmento posterior
com...........................
As pupilas dilataram bem e uniformemente, confirmando-se a inexistência de
sinéquias.
A observaçäo do cristalino confirma os dados já referidos.
O vítreo é homogéneo, näo apresentando alteraçöes na sua estrutura,
transparência e motilidade.
Näo se observou descomaento posterior do vítreo.
Polo posterior - Papilas de forma ligeiramente oval, de eixo maior vertical,
contornos bem definidos, cor rosada, emergência normal dos vasos e com
pulso venosos espontâneo.
Escavaçäo papilar de tamanho e forma normais, cujo diâmetro näo ultrapassa
0,3 em relaçäo ao diâmetro da papila.
Vasos arteriais de trajecto, brilho e calibre normais. Näo se detectam
embainhamentos ou sinais de esclerose da parede arterial. Näo se visualizam
embolos ou interrupçäo do trajecto. Veias de calibre normal, sem
engurgitamento venoso, sendo a relaçäo arterio-venosa normal (2/3). Näo há
dilataçöes saculiformes.Nos cruzamentos arterio-venosos, o trajecto da veia
está obscurecido numa pequena extensäo, näo se notando dilataçäo venosa,
nem desvio nítido do trajecto da veia
O fundo ocular, entre os vasos, apresenta uma coloraçäo vermelho alaranjada,
uniforme, näo permitindo a visualizaçäo dos vasos coróideus. Näo se observam
zonas de edema, hemorragias ou exsudados, fibrose, membranas
vítreoretinianas ou zonas de tracçäo vítreoretinianas. Ausência de pigmentaçäo
anormais ou drusens.
A regiäo macular tem uma coloraçäo mais escura do que a restante retina
envolvente, havendo um reflexo luminoso central normal, sem distorçäo da
rede capilar perifoveolar.
A retina periférica näo apresenta degenerescências retinianas, retinosquisis ou
rasgaduras da retina.
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