Utilização de Antivirais em Terapêutica e Quimioprofilaxia Pós

Gripe OT-7
Orientações Técnicas
Profissionais de saúde
28-05-2009
Doença pelo novo vírus da gripe A(H1N1)
Fase Pandémica 5 - OMS
Utilização de Antivirais em Terapêutica e Quimioprofilaxia PósExposição*
1. Introdução
As actuais recomendações serão obrigatoriamente revistas em função da
evolução do conhecimento e do comportamento epidemiológico e clínico deste
novo vírus da gripe.
2. Antivirais
2.1. Informação geral
As recomendações para terapêutica e quimioprofilaxia com antivirais devem ter
em consideração: a fase pandémica, o contexto epidemiológico regional e
local, o risco de transmissão na comunidade, os grupos populacionais com
maior risco de complicações (grupos de risco), as pessoas em maior risco de
contrair e/ou transmitir a doença, a gravidade clínica, os fármacos disponíveis,
e a susceptibilidade do vírus aos antivirais.
Os antivirais disponíveis para o tratamento e quimioprofilaxia das infecções
pelo vírus da gripe pertencem a dois grupos de fármacos: os inibidores da
proteína M2 (amantadina e rimantadina) e os inibidores da neuraminidase
(oseltamivir e zanamivir).
Em relação ao novo vírus da gripe A(H1N1), os dados actualmente disponíveis
revelam resistência aos inibidores M2, pelo que só é justificada a utilização dos
inibidores da neuraminidase, quer na terapêutica, quer na quimioprofilaxia.
O oseltamivir é administrado por via oral e o zanamivir por via inalatória.
Nesta actual fase pandémica a formulação de oseltamivir, a ser disponibilizada,
é de cápsulas de 75mg.
Se surgirem resistências ao oseltamivir existe, em Portugal, uma reserva de
zanamivir que poderá ser libertada.
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2.2. Recomendações (EMEA/H/A – 5.3/11721) em função do risco de
pandemia, pelo novo vírus da gripe A(H1N1)
A Agência Europeia do medicamento (EMEA) emanou recomendações sobre a
utilização de oseltamivir em caso de pandemia pelo novo vírus da gripe
A(H1N1), que ultrapassam as referidas no Resumo das Características do
Medicamento (RCM) de Tamiflu®2:
• Aumento do prazo de validade das cápsulas de Tamiflu® (fosfato de
oseltamivir) já comercializadas de 5 para 7 anos, desde que conservadas
abaixo de 25ºC;
• Apesar dos poucos dados disponíveis sobre a terapêutica com oseltamivir
em crianças de idade inferior a 1 ano, em caso de pandemia pelo novo
vírus da gripe A(H1N1), recomenda o tratamento de crianças deste grupo
etário, sob supervisão médica. A terapêutica de lactentes de idade inferior
a 3 meses deve decorrer em meio hospitalar;
• Ponderar cuidadosamente a necessidade de quimioprofilaxia pósexposição no grupo etário inferior a um ano, sendo à data,
desaconselhada em lactentes de idade inferior a 3 meses;
• A revisão dos dados disponíveis sugere que o benefício da utilização de
Tamiflu® (oseltamivir), na grávida e na mulher que amamenta, ultrapassa
os riscos da sua não utilização no contexto de pandemia pelo novo vírus
da gripe A(H1N1). Mantêm-se as recomendações que contra-indicam a
sua utilização, na grávida, no contexto da gripe sazonal.
3. Grupos de Risco
Por analogia com a gripe sazonal, e no estado actual do conhecimento,
considera-se que os grupos de risco para complicações pelo novo vírus da
gripe A(H1N1) são os constantes no Quadro 1.
1
2
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/28766209en.pdf
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/H-402-PI-pt.pdf
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Quadro 1. Grupos de risco para complicações pelo novo vírus da gripe A(H1N1)
Crianças
Idade ≤5 anos e, em particular, crianças menores
de 2 anos
Idade ≥65 anos
Adultos
Portadores de doença crónica
Imunodeprimidos
Pulmonar (incluindo asma);
Cardiovascular (excluindo hipertensão
isolada);
Renal;
Hepática;
Hematológica (incluindo drepanocitose);
Neurológica e neuromuscular;
Metabólica (incluindo diabetes mellitus)
Incluindo
imunossupressão
induzida
medicamentos ou infecção por VIH
arterial
por
Grávidas
Indivíduos de idade ≤18 anos sob terapêutica de longa duração com salicilatos (risco
de síndroma de Reye)
Utentes de instituições de cuidados continuados e de idosos/doentes crónicos
Pela inerência das suas funções, os profissionais de saúde que contactam
com doentes apresentam um risco acrescido para contrair e transmitir a
doença.
4. Critérios de gravidade clínica
Consideram-se critérios de gravidade clínica qualquer dos seguintes:
• Dispneia em repouso ou para pequenos esforços;
• Frequência respiratória consistentemente ≥30 cpm;
• Saturação periférica de O2 ≤92% (ar ambiente), na ausência de outra
causa;
• Suspeita clínica de pneumonia (enquanto aguarda radiografia do tórax) ou
pneumonia;
• Hemoptise;
• Aparecimento de alteração do estado de consciência (e.g., confusão,
desorientação temporo-espacial, estupor, coma);
• Instabilidade hemodinâmica (TA sistólica <90 mmHg ou diminuição superior
a 30 mmHg em relação ao valor basal ou diastólica ≤60 mmHg, excepto se
corresponder ao valor basal);
• Vómitos persistentes e/ou diarreia grave.
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Os lactentes e as crianças mais jovens têm um quadro clínico menos típico,
podendo apresentar apenas febre e prostração. Neste grupo etário, para além
dos referidos, são também sintomas de gravidade clínica:
• Cianose;
• Apneia ou taquipneia;
• Desidratação;
• Irritabilidade extrema.
5. Terapêutica e Profilaxia – considerações gerais
Na Fase Pandémica 5 o objectivo principal das medidas de saúde pública é o
reforço das acções de contenção de forma a evitar, se possível, a pandemia ou
retardar a disseminação da doença no País, o que vai determinar os critérios
de actuação em relação aos doentes e seus contactos próximos:
•
A decisão de tratar é tomada caso a caso e é determinada por critérios
clínicos, nomeadamente o risco para o desenvolvimento de complicações e
a gravidade clínica;
•
Atendendo aos objectivos da Fase Pandémica 5, a quimioprofilaxia deverá
ser instituída a todos os contactos próximos de casos confirmados;
•
Para evitar a disseminação intra-hospitalar:
-
Deverão ser imediatamente tratados todos os doentes que venham a
manifestar a doença no decurso de internamento por outro motivo;
-
Deverá ser instituída quimioprofilaxia a todos os profissionais não
adequadamente protegidos (Gripe OT-11), que tenham tido contacto
próximo com caso provável ou confirmado (Gripe OT-1);
-
Deverão ser submetidos a quimioprofilaxia todos os doentes que, no
decurso do internamento, tenham tido contacto próximo com doente
internado que se venha a revelar caso provável ou confirmado.
O tratamento e profilaxia não dispensam o cumprimento das medidas de
higiene e etiqueta respiratória.
5.1 Terapêutica antiviral para o novo vírus da gripe A(H1N1)
Uma vez que os critérios clínicos e a avaliação dos factores de risco
fundamentam a decisão de iniciar terapêutica antiviral a um doente (caso em
investigação, provável ou confirmado), recomenda-se (Quadro 2):
•
Considerar não iniciar terapêutica aos doentes que apresentem um quadro
clínico ligeiro e que não pertençam aos grupos de risco;
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•
Iniciar terapêutica aos
apresentação clínica;
doentes
de
risco,
independentemente
da
•
Iniciar terapêutica aos doentes gravemente doentes, pertençam ou não a
grupos de risco;
•
Tratar todos os doentes em investigação, prováveis ou confirmados, que se
encontrem hospitalizados por outras causas, independentemente da
gravidade clínica e da inclusão ou não nos grupos de risco;
•
Iniciar a terapêutica nas primeiras 48 horas após o aparecimento dos
sintomas e o mais precocemente possível. No entanto, em doentes de risco
e/ou com uma situação clínica grave, e por transposição dos conhecimentos
sobre a gripe sazonal, um início mais tardio poderá ter ainda impacte na
redução da morbi-mortalidade;
•
Suspender a terapêutica antiviral, entretanto iniciada, dos casos em
investigação e dos casos prováveis, em caso de exclusão da infecção pelo
novo vírus da gripe A(H1N1).
Em crianças de idade inferior a 1 ano a EMEA recomenda, em caso de
pandemia pelo novo vírus da gripe A(H1N1), o uso deste fármaco, após
ponderação do risco/benefício (ver ponto 6.).
Quadro 2. Recomendações para terapêutica com inibidores da neuraminidase
Caso em investigação
Caso provável
Caso confirmado
Recomendada na presença de critérios de gravidade
Recomendada em doentes pertencentes aos grupos de risco
Recomendada em doentes hospitalizados por outras causas que venham a cumprir a
definição de caso
Suspender em caso de exclusão laboratorial
________
Considerar não administrar antivirais em doentes em regime ambulatório, com boa
evolução, sem critérios de gravidade, e não pertencentes aos grupos de risco.
Nestas condições, o início dos sintomas há mais de 48 horas deverá reforçar a
decisão de não iniciar terapêutica.
Não estão descritas interacções medicamentosas com os inibidores da
neuraminidase. A única contra-indicação descrita nos resumos das
características dos medicamentos2 (RCM) é a hipersensibilidade à substância
activa e aos excipientes. O oseltamivir pode apresentar como efeitos
indesejáveis (RCM) náuseas e vómitos em tratamento e náuseas e cefaleias
em profilaxia. Estes efeitos são menos frequentes quando administrado com
alimentos.
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O esquema terapêutico com oseltamivir depende da idade e da função renal do
doente (Quadro 3).
Quadro 3. Esquemas terapêuticos com oseltamivir adaptados à idade e à função
renal
Idade
Peso
Dose
Função renal
Depuração da creatinina em adultos:
- >30 ml/min: sem alteração de dose
75 mg de 12/12 h (5 dias) - 10–30 ml/min: 75 mg/dia ou 30 mg de
12/12 h
- ≤10 ml/min: não se recomenda
- Doente em diálise: não se recomenda
Adultos
______
Crianças ≥12
meses
> 40 kg
75 mg de 12/12 h (5 dias)
24 – 40 Kg
60 mg de 12/12 h (5 dias)
15 – 23 Kg
45 mg de 12/12 h (5 dias)
Não existem dados clínicos em crianças
30 mg de 12/12 h (5 dias) com insuficiência renal que permitam
fazer quaisquer recomendações de
Crianças < 12
dose; no entanto parece sensato aplicar
2 a 3 mg/Kg de 12/12 horas (5 dias) a regra utilizada para os adultos,
meses
A terapêutica de crianças de idade inferior a ajustando a dose em função do peso1
12 meses deve ter supervisão médica e
abaixo dos 3 meses deve ser sempre
efectuada em meio hospitalar
< 15 kg
1
Determinação da taxa de filtração glomerular (TGF) em crianças (Fórmula de Schwartz):
TGF (ml/min./1.73 m2) = K X altura ( cm) /Creatinina plasmática ( mg/dl)
K: RN baixo peso até aos 2 anos = 0,33; RN termo até aos 2 anos = 0,45; > 2anos = 0,55;
Sexo masculino na puberdade =0,70
5.2 Quimioprofilaxia antiviral para o novo vírus da gripe A(H1N1)
Na Fase Pandémica 5 recomenda-se a quimioprofilaxia a todos os contactos
próximos (Gripe OT-1) de casos confirmados.
Os critérios de quimioprofilaxia aos contactos de casos em investigação, de
casos prováveis ou confirmados encontram-se descriminados no Quadro 4.
Igualmente importantes são as medidas de controlo da infecção hospitalar,
nomeadamente a quimioprofilaxia aos profissionais de saúde não
adequadamente protegidos e aos outros doentes internados com contacto
próximo com caso provável ou confirmado.
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Quadro 4. Recomendações para quimioprofilaxia com oseltamivir pós-exposição
em contactos próximos assintomáticos
Caso em investigação
Ponderar nos contactos
próximos pertencentes
aos grupos de risco.
Caso provável
Caso confirmado
Recomendada aos contactos Recomendada em todos os
contactos próximos.
próximos pertencentes aos
grupos de risco.
Ponderar a quimioprofilaxia
de todos os residentes de
Recomendada aos
instituições de cuidados
profissionais de saúde não
adequadamente protegidos. continuados e de
idosos/doentes crónicos,
Recomendada aos doentes
quando haja um caso
internados com contacto
próximo com o caso provável. confirmado.
Os restantes contactos próximos aguardam o resultado.
Suspender em caso de exclusão laboratorial.
_______
No Quadro 5 apresentam-se as doses de quimioprofilaxia pós-exposição de
acordo com a idade e a função renal do doente.
Quadro 5. Esquemas de quimioprofilaxia com oseltamivir adaptados à idade e à
função renal
Idade
Adultos
Peso
___
> 40 kg
Crianças ≥12
meses
24 – 40 Kg
Dose
Função renal
Depuração da creatinina em adultos:
- >30 ml/min: sem alteração de dose
- 10–30 ml/min: 75 mg de 2/2 dias ou 30
75 mg de 24/24 h (10 dias)
mg/dia
- ≤10 ml/min: não se recomenda
- Doente em diálise: não se recomenda
75 mg de 24/24 h (10 dias)
60 mg de 24/24 h (10 dias)
Não existem dados clínicos em crianças
com insuficiência renal que permitam
< 15 kg
30 mg de 24/24 h (10 dias) fazer quaisquer recomendações de dose;
no entanto parece sensato aplicar a regra
utilizada para os adultos, ajustando a dose
2 a 3 mg/Kg de 24/24 horas (10 dias) em função do peso1
15 – 23 Kg
45 mg de 24/24 h (10 dias)
Crianças < 12
meses
(EMEA – Maio de 2009: uso em pandemia)
Não aconselhada em crianças <3 meses
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6. Utilização de cápsulas 75mg de Tamiflu® em adultos, adolescentes e
crianças que sejam incapazes de deglutir as cápsulas
Não estando actualmente disponível a suspensão oral, recomenda-se os
procedimentos a seguir descritos, a repetir em cada toma.
6.1 Dose de 75mg
Os adultos, adolescentes ou crianças com mais de 40 Kg, que sejam incapazes
de deglutir as cápsulas, podem receber as doses de 75mg de Tamiflu®,
abrindo as cápsulas e vertendo o seu conteúdo numa pequena quantidade
(uma colher de chá) de um produto alimentar doce adequado, para mascarar o
sabor amargo, tal como: xarope de chocolate com ou sem açúcar, mel, açúcar
mascavado claro ou açúcar de mesa dissolvido em água, leite condensado
doce, puré de maçã ou iogurte.
A mistura deve ser administrada imediatamente após a sua preparação.
6.2 Dose inferior a 75mg
Para crianças que necessitam de dose inferior a 75 mg, recomenda-se o
seguinte procedimento:
•
Abrir cuidadosamente a cápsula vertendo o seu conteúdo num pequeno
recipiente;
•
Adicionar, com o auxílio de uma seringa graduada, 5ml de água. Agitar
durante cerca de dois minutos;
•
Retirar para a seringa a quantidade exacta da mistura, correspondente à
dose adequada ao peso do doente (Quadros 6 e 7);
•
Num segundo recipiente adicione à mistura uma pequena quantidade (uma
colher de chá no máximo) de um produto alimentar doce adequado, para
mascarar o sabor amargo, tal como: xarope de chocolate com ou sem
açúcar, mel (só em crianças de idade superior a dois anos), açúcar
mascavado claro ou açúcar de mesa dissolvido em água, leite condensado
doce, puré de maçã ou iogurte. Misture bem;
•
Administre a totalidade do conteúdo desta segunda taça imediatamente
após a sua preparação. Se permanecer alguma mistura no recipiente deite
uma pequena quantidade de água e volte a administrar.
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Quadro 6. Quantidade da mistura de Tamiflu® e água, para cada dose, em
crianças com mais de 10Kg
Peso
Dose
Mais de 10 Kg até 15 Kg
30 mg
Quantidade da mistura de
Tamiflu® para uma dose
2 ml
Mais de 15 Kg até 23 Kg
45 mg
3 ml
Mais de 23 Kg até 40 Kg
60 mg
4 ml
Quadro 7. Quantidade da mistura de Tamiflu® e água, para cada dose, em
crianças com menos de 10Kg
Dose – 2 a 3 mg / Kg
Quantidade da mistura de
Tamiflu® para uma dose
Exemplo: Lactente com 6 kg (dose - 12 a 18 mg)
Regra de 3 simples:
75 mg →5ml
18mg →X
7.
X = 18mg X 5ml / 75mg = 1,2 ml
(se dose < 1ml utilizar seringa de insulina)
Eliminação dos excedentes da solução
O excedente da solução deverá ser eliminado por incineração, de acordo com as
normas para este tipo de resíduos.
Deve ser colocado em recipiente estanque e adequado à incineração, para deposição
posterior no saco de cor vermelha, indicativo de resíduo do grupo IV, de acordo com o
Despacho nº 242/96, publicado a 13 de Agosto.
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