Jul-Ago - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

vol. 68 - nº 4 - Julho/Agosto 2009
Melanocitoma associado a membrana neovascular subretiniana
191
Revista
Brasileira de
ISSN 0034-7280
Oftalmologia
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Sumário - Contents
Editorial
195
Novidades na cirurgia de catarata: lentes intraoculares asféricas
Newton Kara-José Junior
Artigos originais
197
Emergências oftalmológicas em um hospital dia
Ophthalmological’s emergencies of a day hospital
Ana Carolina Igreja Leonor, Joyce Treinta Dalfré, Pedro Bertino Moreira, Osmar Antônio Gaiotto Júnior
201
Perfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público
Profile of patient with aphakic/pseudopfakic bullous keratopaty attended at public hospital
Marcony Rodrigues de Santhiago, Luiz Alberto Molina Monica, Newton Kara-Junior, Beatriz de Abreu
Fiúza Gomes, Pedro Moreira Bertino, Maysa Godoy Gomes Mazurek, Yoshifume Yamane,
Sergio Henrique Sampaio Meirelles
206
Prevalência de infecção por Chlamydia tracomatis em amostras oculares de
pacientes com conjuntivite em laboratório de genética e biologia molecular na
região metropolitana de Florianópolis
Prevalence of infection by chlamydia trachomatis in ocular samples of patients with
conjunctivitis in genetic and molecular biology laboratory from metropolitan area of
Florianópolis, Brazil
Marcos de Oliveira Machado, Diego de Souza Fraga, João Fernandes Floriano, Maria Elizabeth Menezes,
Jefferson Traebert
194
212
Biometria ultrassônica no cálculo do poder dióptrico de lentes intraoculares: estudo
comparativo dos métodos de contato e de imersão
Ultrasound biometry and intraocular lens power calculation: comparative study of
the contact and immersion techniques
Felipe Cortizas Ré Martins, Marcos Enrique Miyaji, Vagner Loduca Lima, José Ricardo Carvalho Lima
Rehder
216
Comparison between OPD-scan results and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof SN60AT, aspheric AcrySof SN60WF and multifocal
AcrySof Restor lens
Estudo comparativo da análise de frente de onda e sensibilidade ao contraste entre
as lentes intra-oculares multifocal AcrySof Restor SN60D3, monofocal AcrySof
SN60WF asférica e a monofocal SN60AT esférica
Celso Takashi Nakano, Wilson Takashi Hida, Newton Kara-Jose Junior, Antonio Francisco Pimenta
Motta, Danilo Fante, Victor Ferreira Masson, Alexandre Reis, Mauricio Pamplona, Iris de Souza Yamane,
Ricardo Holzchuh, Amaryllis Avakian
223
Resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia em pacientes não idosos
Results of trabeculotomy-trabeculectomy in not elderly patients
Angelo Ferreira Passos, Kélcia Kiefer, Rodrigo Carvalho Amador
231
Ensino de oftalmologia na graduação médica. Estudo comparativo de aprendizado na
oftalmoscopia direta com oftalmoscópio convencional e de campo amplo (Panoptic)
Teaching ophthalmology at university medical undergraduate course. Comparative
study of direct ophthalmoscopy between conventional ophthalmoscope and widefield
ophthalmoscope (panoptic) as evaluation method
Eduardo de França Damasceno, Nadyr Antonia Pereira Damasceno, Adroaldo de Alencar Costa Filho
237
Melanocitoma associado à membrana neovascular sub-retiniana
Melanocytoma associated to subretinal neovascular membrane
Eduardo F. Marback, Fernanda Fernandes Pereira, Cláudia Galvão, Otacílio de Oliveira Maia Jr,
Roberto L. Marback
Relato de Caso
241
Importância do exame oftalmológico na doença de von Hippel-Lindau
The importance of the ophthalmological examination in von Hippel-Lindau disease
Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão, Iêda Maria Alexandre Barreira, Andreya Ferreira Rodrigues
Bezerra, Régia Maria Gondim Ramos, Felipe Bezerra Alves Pereira
245
Metástase orbital como primeira manifestação clínica de hepatocarcinoma
Orbital metastasis as the first clinical manifestation of hepatocellular carcinoma
Mariluze Sardinha, Epaminondas de Souza Mendes Junior, Juliana Cabral Duarte Brandão,
Paulo Roberto Fontes Athanázio, Roberto Lorens Marback
Instruções aos autores
250
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
195
Novidades na cirurgia de catarata:
lentes intraoculares asféricas
C
om o desenvolvimento de sensores de frente de onda e a popularização dos aparelhos de “Wave Front” foi
possível avaliar, com boa precisão, o desempenho do Sistema Óptico humano. Assim, conseguiram-se caracterizar algumas das imperfeições deste Sistema, como as aberrações ópticas (de alta e de baixa ordem), que
podem comprometer a qualidade visual. Algumas destas deficiências ópticas podem ser compensadas com lentes
corretoras (aberrações de baixa ordem), outras não(1-2).
Sabe-se também que, embora o Sistema Óptico ocular (córnea, cristalino, humor vítreo) seja imperfeito,
projetando uma imagem “degradada” na superfície da retina, a imagem que realmente chega ao córtex cerebral é,
em geral, quase perfeita. Isto ocorre porque o Sistema Sensorial (neuroadaptação) compensa grande quantidade
das deficiências da porção óptica do globo, fazendo com que o Sistema Visual como um todo seja surpreendente.
Porém, em algumas situações, aberrações em excesso podem comprometer a qualidade visual, tal como a aberração
esférica que diminui a sensibilidade ao contraste em ambientes com pouca iluminação.
Neste contexto, a oftalmologia moderna tem a oportunidade de corrigir algumas das deficiências ópticas do globo
ocular, principalmente quando é realizada a cirurgia de catarata, com implante de lentes intraoculares (LIO) especiais
(“premium”). Mesmo considerando que algumas aberrações ópticas não precisam de correção externa, uma vez que o
Sistema Sensorial ocular já se encarrega de sua compensação, acreditamos que a redução de determinadas imperfeições
ópticas podem trazer benefícios visuais em situações específicas. Desta forma, embora o objetivo principal da cirurgia de
catarata continue sendo a melhora da qualidade visual por meio da substituição do cristalino opacificado, consideramos
que, em casos específicos, possa haver benefícios adicionais com implante de LIOs especiais(2-4).
Uma modalidade de imperfeição óptica ocular que não pode ser resolvida com lentes corretoras (óculos),
mas é passível de compensação com LIOs especiais, é a aberração esférica (alta ordem), a qual se trata de uma
imprecisão na asfericidade periférica da córnea (a superfície corneal periférica é mais plana do que deveria ser),
que prejudica a visão de longe em situações de pouca luminosidade, quando a midríase pupilar permite que os raios
luminosos que incidem na periferia corneal sigam em direção à retina; esses raios serão focalizados anteriormente
à mácula, diminuindo a qualidade visual(1-4).
Já foi demonstrado que, com a idade, a qualidade óptica vai se deteriorando, e uma possível causa desta
degradação é a inversão de padrão de aberração esférica do cristalino, de negativo no adulto jovem (que compensaria parcialmente a aberração corneal positiva), para valores negativos menores, ou até positivos quando o cristalino está opacificado(2,3).
As lentes esféricas convencionais são refrativamente similares ao cristalino adulto, apresentam aberração
esférica positiva, ou seja, além de não compensarem a aberração esférica corneal (em média +0.27mm), mantêm a
mesma indução adicional de aberração positiva do cristalino maduro. Entretanto, os pacientes em geral não se queixam, pois era a aberração óptica que eles, por muito tempo, já apresentavam devido à catarata. Porém, com implante
de LIOs esféricas, são privados da oportunidade, teórica, de se melhorar ainda mais a visão, após a facectomia.
A solução proposta para compensar a aberração esférica é o implante da LIO asférica (aberração negativa),
que corrigirá, ao menos parcialmente, a direção dos raios incidentes periféricos (aberração positiva) em ambientes
com baixa luminosidade(5,6) .
As lentes asféricas variam em relação a asfericidade, de forma que, as LIOs mais utilizadas, Tecnis (AMO),
Acrysof IQ (Alcon labs) e Akreos AO (Bausch & Lomb), apresentam diferentes potenciais para compensação da
aberração esférica da córnea. A aberração esférica corneal na média populacional é de 0.27mm positivos; teoricamente em condições de diâmetro pupilar de 6 mm, a LIO Akreos AO (Baush & Lomb) apresenta 0.0mm de aberração
esférica residual, ou seja, são livres de aberração; a LIO Tecnis (AMO) possui asfericidade de - 0.27mm, tentando
compensar totalmente a aberração corneal considerando a média populacional e a LIO Acrysof IQ (Alcon labs) -de
0.20mm, que deixa, se considerada a média populacional, um residual de aberração positiva de 0,07mm(6).
Na indicação de LIOs asféricas alguns fatores individuais(7) devem ser considerados:
É notório que alguns pacientes idosos apresentam miose senil, nesses casos em que o diâmetro pupilar é
inferior a 4mm, mesmo se houver aberração corneal esférica, os raios luminosos aberrados não passarão pela pupila,
assim, nestas condições, o implante de LIOs asféricas seria desnecessário.
Em casos que o paciente já foi submetido à cirurgia refrativa à Laser para hipermetropia, a córnea periférica
já está mais curva, ou seja, a aberração corneal periférica passou a ser negativa. Nestas situações, a LIO esférica
convencional é indicada para se compensar a nova aberração induzida. Por outro lado, nos casos de indivíduos
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Novidades na cirurgia de catarata: lentes intraoculares asféricas
submetidos à cirurgia corretiva para miopia por Laser, a córnea periférica fica ainda mais plana, sendo assim, mais
vantajoso o implante da LIO asférica durante a cirurgia de catarata.
Em determinados casos, a aberração esférica positiva residual pode ser benéfica, pois embora possa diminuir
a visão de longe no escuro, aumenta a profundidade de foco, facilitando a visão de perto.
Atualmente se tem estudado as LIOs asféricas, com objetivo de se personalizar a cirurgia de catarata(7),obtendose valores de aberração esférica residuais finais em torno de 0.10 mm, com possível melhora na qualidade óptica e
acuidade visual. Estudos(8,9) têm sugerido que para pacientes com aberração esférica corneana entre -0.15 e +0.15
poderia ser implantada uma LIO asférica livre de aberração, como a Akreos AO (Baush & Lomb), em pacientes com
valores entre +0.16 e +0.33 Acrysof IQ (Alcon labs), e para pacientes com valores acima de +0.33, a LIO Tecnis (AMO).
Existe a tendência para personalizar a cirurgia de catarata, a fim de se obter resultados visuais ainda melhores(8,9). No futuro, assim como é feita a biometria para se determinar o valor dióptrico da LIO a ser implantada, a fim de
se corrigir os erros refrativos esféricos (aberrações de baixa ordem) e, em certos casos, realizado a topografia para se
estimar o astigmatismo corneal (aberração de baixa ordem), objetivando-se compensá-lo com incisões relaxantes
limbares ou LIOs tóricas, talvez também possa ser realizado, rotineiramente, o exame de frente de onda, para se
estimar a aberração esférica da córnea, a fim de que esta possa ser compensada com determinada LIO asférica.
É importante, contudo, considerar que o Sistema Visual dispõe de um mecanismo compensatório de aberrações ópticas, que é a neuroadaptação, capaz de, em muitos casos, resolver o problema da aberração esférica, bem
como de outras deficiências ópticas por si só. Considerando este fato, antes de oferecermos uma solução para um
problema visual, que achamos, que o paciente deva ter, baseado somente em exames complementares, é importante
saber, se realmente, a pessoa está prejudicada pelo problema e se a correção será de fato benéfica, baseando-se nas
necessidades e características individuais.
Os avanços tecnológicos na cirurgia de catarata certamente vêm para melhorar a prática oftalmológica e os
resultados visuais obtidos, porém, a experiência clínica do médico, assim como a percepção individual do paciente
são importantes fatores, que devem ser considerados antes de se optar por determinada solução corretiva. É fundamental que o oftalmologista esteja constantemente atualizado a respeito dos avanços tecnológicos, por meio de
cursos e da literatura, para poder identificar opções adequadas de tratamento, assim como, ainda deve ter a sensibilidade para avaliar corretamente a eficácia das soluções disponíveis para cada caso. A uniformidade nestas condutas é importante para valorizar ainda mais o trabalho da oftalmologia.
Colaborou com este editorial o Dr. Marcony Rodrigues de Santhiago, Fellow cirúrgico e pesquisador do Setor
de Catarata do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo -SP, Brasil
REFERÊNCIAS:
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Holladay JT, Piers PA, Koranyi G, van der Mooren M, Norrby NES. A new intraocular lens design to reduce spherical aberration of
pseudophakic eyes. J Refract Surg 2002;18:683–691
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Science. Thorofare, NJ, Slack, 2008; 278–281
Newton Kara-José Junior
Livre-docente, Professor Colaborador da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.
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ARTIGO ORIGINAL
197
Emergências oftalmológicas em um hospital dia
Ophthalmological’s emergencies of a day hospital
Ana Carolina Igreja Leonor1, Joyce Treinta Dalfré2, Pedro Bertino Moreira3, Osmar Antônio Gaiotto Júnior4
RESUMO
Objetivo: Determinar as principais causas de atendimento oftalmológico de urgência e emergência. Métodos: Foram examinados prospectivamente, no período de fevereiro a julho de 2007, 810 pacientes do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia
de Limeira, correlacionando-os com sexo, faixa etária e procedência dos pacientes.
Resultados: Houve predominância do sexo masculino (66,6%), na faixa etária de 19 a
40 anos (74%) entre os homens e de 0 a 18 anos (52%) entre as mulheres. As causas
mais comuns de atendimento foram corpo estranho ocular (32%), conjuntivite viral
(17%) e afecções das pálpebras e anexos (12%). Conclusão: Neste estudo das emergências oftalmológicas houve prevalência do sexo masculino, de pacientes na faixa
etária economicamente ativa e de casos de corpo estranho ocular.
Descritores: Conjuntivite; Corpos estranhos no olho; Pálpebras; Análise estatística;
Serviços médicos de emergência
1
Médica Residente do
Brasil;
2
Médica Residente do
3
Médico Preceptor do
de Limeira – Limeira
4
Médico Coordenador
Brasil.
Departamento de Oftalmologia do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira – Limeira - SP,
Departamento de Oftalmologia do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira – Limeira SP, Brasil;
Departamento de Oftalmologia, Setor de Córnea e Catarata, do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia
(SP), Brasil;
do Departamento de Oftalmologia do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira – Limeira SP,
Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira – Limeira - SP, Brasil
Recebido para publicação em: 29/12/2008 - Aceito para publicação em 29/4/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 197-200
198
Leonor ACI, Dalfré JT, Moreira PB, Gaiotto Júnior OA
INTRODUÇÃO
A
s emergências oftalmológicas são importantes
causas de morbidades e estão presentes em
nosso cotidiano, devendo o oftalmologista estar apto a este tipo de atendimento já que o tratamento
inadequado pode levar à perda da capacidade visual do
paciente.
Quando comparadas com as demais emergências médicas, as oftalmológicas não são as mais frequentes, e nem sempre é o oftalmologista o primeiro a ser
consultado.Isto prejudica muitas vezes o prognóstico
ocular devido ao despreparo de plantonistas não especialistas em adotar medidas imediatas e corretas(1).
A população está exposta a diversos fatores de
risco que podem levar à procura de atendimento
oftalmológico de urgência(2). Mesmo quando não são tão
graves requerem cuidados médicos especializados e tratamento, por vezes, prolongado, principalmente quando
há perfuração ocular(3).
Este trabalho teve a finalidade de pesquisar
a incidência das emergências oftalmológicas do
setor oftalmológico do Hospital Dia da Santa Casa
de Misericórdia de Limeira-SP, o qual recebe pacientes encaminhados de ambulatórios e prontos-socorros das cidades e regiões (Engenheiro Coelho,
Iracemápolis, Cordeirópolis e Americana), em 810
pacientes atendidos durante o período de fevereiro a julho de 2007.
Figura 1: Gráfico relacionando percentual entre idade e sexo dos
pacientes
Figura 2: Gráfico relacionando percentual entre idade e diagnóstico dos pacientes
MÉTODOS
Foram analisadas as fichas de atendimento de
810 pacientes atendidos no pronto-socorro de oftalmologia do Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira-SP, nos meses de fevereiro a julho de
2007, em horário de seu funcionamento normal (entre 7:30 até 17:00h). Em todos os pacientes do estudo
foi realizado exame oftalmológico completo, a fim
de determinar o diagnóstico exato e o tratamento mais
adequado(4).
Foram considerados para efeito deste trabalho a idade, o sexo, a data de atendimento e o diagnóstico de entrada, que por sua vez foi classificado de acordo com o Código Internacional de
Doenças (CID-10) (5). Os registros incompletos foram excluídos da análise final.Os retornos não foram considerados (2) .
Os dados foram armazenados no programa excel,
e submetidos à análise estatística descritiva(6).
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Figura 3: Gráfico relacionando percentual entre sexo e diagnóstico dos pacientes
RESULTADOS
Durante o período de realização do estudo, foram
atendidos 810 pacientes no ambulatório de urgência,
sendo 540 (66,6%) do sexo masculino e 270 (33,4%) do
sexo feminino.
Emergências oftalmológicas em um hospital dia
199
Figura 4: Gráfico relacionando percentual entre n° de casos e
cidades de origem dos pacientes
Figura 5: Gráfico relacionando percentual entre n° de casos e
diagnóstico dos pacientes
Observando a figura 1, notamos que a faixa etária
predominante no sexo feminino foi de 0 a 18 anos (52%)
e no sexo masculino, de 19 a 40 anos (74%).
Nota-se na figura 2 que na faixa etária de 0 a 18
anos o diagnóstico prevalente foi conjuntivite viral (32%).
O diagnóstico de corpo estranho ocular predominou nas faixas etárias de 19 a 40 anos (42%) e de 41 a 60
anos (34%).
Nos pacientes com mais de 61 anos houve
prevalência de outros diagnósticos mais isolados (48%),
tais como hiposfagma, ametropia, glaucoma, catarata e
disfunção das vias lacrimais.
A Figura 3 mostra maior prevalência de casos de
conjuntivite viral (29%) e afecções das pálpebras e anexos (23%) no sexo feminino. Já no sexo masculino houve prevalência de casos de corpo estranho (44%) e em
mesma frequência afecções das pálpebras e anexos
(11%) e conjuntivites virais (11%).
Na Figura 4, observa-se que em nosso serviço houve predominância de pacientes da própria cidade, Limeira, com porcentagem de 90%, seguido das cidades
Iracemápolis (4%) e Engenheiro Coelho (4%).
Observando a figura 5, nota-se que os diagnósticos mais prevalentes foram corpo estranho ocular (32%),
conjuntivite viral (17%) e afecções das pálpebras e anexos (12%).
minhamentos dos prontos-socorros e ambulatórios gerais.
Constatamos, em nosso estudo, a predominância
do sexo masculino nos atendimentos emergenciais realizados, concordando com as casuísticas encontradas na
literatura(7-9). Há também concordância no que se refere
à faixa etária mais acometida, que é a de adultos jovens
e em idade produtiva, principalmente entre os homens,
podendo ser explicado devido à quantidade populacional
dessa faixa etária, inexperiência, falta de instrução adequada no uso de equipamentos de segurança e, não raro,
condições inadequadas no ambiente de trabalho(8).
Dentre os diagnósticos mais frequentes, o que explica em nosso estudo o diagnóstico de corpo estranho
ocular é o fato de que a cidade de Limeira é referência
na produção de jóias e bijuterias em nosso país, apresentando um grande número de pessoas que trabalham com
solda elétrica e funções afins.
Outro diagnóstico prevalente em nosso serviço
foi o de conjuntivite viral, o que difere dos achados de
Adam Netto(1) e Gómez(10), que encontraram maior incidência de conjuntivites bacterianas. Acreditamos que
este resultado se deve ao fato de que nosso serviço receba pacientes previamente triados e portanto muitos casos de conjuntivite bacteriana acabem sendo tratados e
resolvidos em ambulatórios e prontos-socorros, deixando de ser encaminhados ao oftalmologista. Notamos
que, na maioria dos pacientes encaminhados com quadro de conjuntivite viral havia sido introduzido tratamento com colírio antibiótico, de onde deduzimos a desorientação de muitos médicos não oftalmologistas a
respeito dos tipos de conjuntivite.
As doenças das pálpebras e anexos em concordância com os trabalhos de Schellini et al.(11) e Adam
Netto(1) também foram bastante frequentes.
DISCUSSÃO
O setor oftalmológico da Santa Casa de Misericórdia de Limeira - SP, por ser um serviço de residência médica e credenciado ao SUS, atende uma grande demanda de
urgências e emergências da cidade de Limeira e
região.Geralmente os atendimentos têm origem de enca-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 197-200
200
Leonor ACI, Dalfré JT, Moreira PB, Gaiotto Júnior OA
CONCLUSÃO
No estudo das emergências oftalmológicas em
nosso serviço, houve prevalência do sexo masculino sobre o feminino, de pacientes na faixa etária economicamente ativa e de casos de corpo estranho ocular, demonstrando grande relação dos acidentes com o setor
ocupacional.
Notamos em nosso trabalho uma predominância
do diagnóstico de conjuntivite viral em relação à
bacteriana. Talvez este resultado se deva à antibioticoterapia tópica indiscriminada para os casos de
conjuntivite na prestação do primeiro atendimento.
Seria de grande importância o estímulo do uso de
equipamentos de proteção no ambiente de trabalho e
instrução dos trabalhadores sobre os riscos de acidentes.
ABSTRACT
Objective: The objective was to ascertain the main cause of
the urgency and emergency in all ophthalmological
diagnosis. Methods: Between february and july of 2007,
eight hundred and one patients were examined prospectively
at Hospital Dia da Santa Casa de Misericórdia de Limeira
- SP . Patients were correlated with sex, age and origin.
Results: Most of these patients were men (66%) between
nineteen and forty years old (74%) and female from zero to
eighteen years old (52%). The most frequent causes for all
the diagnosis were
eye foreign body (32%),
viralconjunctivitis (17%) and eyelids and adnexa diseases
(12%). Conclusion: In this study of Ophthalmological´s
emergencies, there were prevalence of men, patients in
economically active age and cases of eye foreign body.
Keywords: Conjunctivitis; Eye foreign bodies;
Eyelids; Statistical analysis; Emergency medical services
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 197-200
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triagem oftalmológica – Unesp – Botucatu. Rev Bras
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Endereço para correspondência:
Ana Carolina I. Leonor
Rua Santa Cruz, nº 1070 - apto 92
CEP 13480-042 - Limeira - SP
Tel: (19) 34415250
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
201
Perfil do paciente com ceratopatia bolhosa
pós-facectomia atendidos em hospital público
Profile of patient with aphakic/pseudopfakic bullous
keratopaty attended at public hospital
Marcony Rodrigues de Santhiago1, Luiz Alberto Molina Monica2, Newton Kara-Junior3,
Beatriz de Abreu Fiúza Gomes4, Pedro Moreira Bertino5, Maysa Godoy Gomes Mazurek6,
Yoshifume Yamane7, Sergio Henrique Sampaio Meirelles8
RESUMO
Objetivo: Identificar e analisar criticamente o perfil dos pacientes com ceratopatia bolhosa
atendidos em um hospital municipal. Métodos: Foi realizada análise retrospectiva de 35
olhos de 35 pacientes em acompanhamento no setor de córnea e doenças externas do
Hospital da Piedade, que apresentavam ceratopatia bolhosa pós-facectomia. Foram excluídos aqueles onde não se conseguiu determinar características pré e per-operatórias
fundamentais em nossa pesquisa. Esta seleção de pacientes foi realizada durante o período de janeiro de 2007 a junho de 2007. Resultados: Como principais resultados observouse que a ceratopatia bolhosa ocorreu em 22.86 % (8 olhos) dos casos pós-facectomia
extracapsular (FEC) e 74.28 % (26 olhos) pós- facoemulsificação. Em 25.71 % (9 olhos) foi
documentado rotura de cápsula posterior (RCP) com perda vítrea. Em 94.29 % (33 olhos)
a lente intraocular se localizava na câmara posterior, e dois pacientes estavam afácicos. A
acuidade visual de todos os pacientes era pior que 20/200. O tempo médio de evolução
entre a facectomia e o diagnostico de ceratopatia bolhosa foi 11,93 meses (1 - 44 meses).
Conclusão: A análise adequada do endotélio corneano é condição essencial para o sucesso
da cirurgia de catarata com transparência corneal, e que a ceratopatia bolhosa parece
estar mais associada à facoemulsificação. Esta informação deve ser interpretada com
cautela, já que esta relação pode vir do maior numero de facoemulsificações realizadas no
Hospital onde foi realizado o estudo e muitas destas por cirurgiões em treinamento.
Descritores: Doenças da córnea/cirurgia; Transplante de córnea/etiologia; Extração de
catarata/efeitos adversos; Complicações pós-operatórias
¹Estagiário e Pesquisador do Setor de Catarata e do Setor de Cirurgia Refrativa do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo – USP – São Paulo - SP, Brasil;
2
Chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, Brasil;
3
Livre-docente, Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil; Chefe do Setor de
Catarata do Hospital das Clinicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo - SP, Brasil;
4
Pós-graduanda (Mestrado) do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ – Rio
de Janeiro (RJ), Brasil;
5
Médico Colaborador do Setor Catarata do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, Brasil;
6
Estagiário do Setor de Catarata do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo
- SP, Brasil;
7
Chefe do Setor de Estrabismo do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, Brasil;
8
Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, Brasil.
Trabalho realizado no Hospital Municipal da Piedade – Rio de Janeiro - RJ, Brasil
Recebido para publicação em: 24/12/2008 - Aceito para publicação em 31/8/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 201-5
202
Santhiago MR, Monica LAM, Kara-Jose Junior N, Gomes BAF, Bertino PM, Mazurek MGG, Yamane Y, Meirelles SHS
INTRODUÇÃO
P
roduzida por descompensação de função do
endotélio corneal, que leva a formação de bolhas epiteliais, a ceratopatia bolhosa é condição
clínica crônica e irreversível, sendo uma das principais indicações de transplante de córnea em vários
países(1-4). Os estudos vêm mostrando um importante
aumento na incidência desta patologia, provavelmente relacionado ao maior número de procedimentos
cirúrgicos.
A cirurgia de catarata, que aumentou cerca de
200% nos últimos 10 anos, contribui de maneira importante dentre as causas de ceratopatia bolhosa em todo o
mundo(¹). Estudo japonês demonstrou recentemente a
facectomia como principal causa de ceratopatia bolhosa
no Japão(¹), sendo também a principal indicação de
transplante penetrante de córnea.
No Brasil há estudos que sugerem este tipo de
disfunção corneal como a segunda indicação de transplante atrás apenas do ceratocone(4,5). Um artigo apresentou a ceratopatia bolhosa como 1º indicação em pacientes entre 71 e 80 anos(6), já outro artigo nacional
demonstra esta patologia como principal indicação para
aqueles pacientes na fila de transplante de córnea em
Sergipe(7). Nos EUA a mesma é responsável por 39%
das indicações de transplante de córnea ficando o
ceratocone com 11%(8).
É por ter impacto social tão importante, que o
presente estudo tem como objetivo identificar e analisar criticamente o perfil dos pacientes com ceratopatia
bolhosa atendidos no Hospital Municipal da Piedade.
MÉTODOS
Com aprovação do comitê de ética e pesquisa do
Hospital Municipal da Piedade, foi realizado estudo de
coorte longitudinal com análise retrospectiva em 35
olhos de 35 pacientes cujo objetivo fora determinar o
perfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-cirurgia
de catarata, com ênfase nas características per-operatórias. Os pacientes estão em acompanhamento no setor
de córnea e doenças externas do Hospital da Piedade.
Foram incluídos no estudo todos os pacientes que
apresentaram ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos no setor de córnea e doenças externas do Hospital da Piedade, entre janeiro de 2007 e julho de 2007.
Foram excluídos aqueles onde não se conseguiu determinar características pré e per-operatórias fundamen-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 201-5
Gráfico 1
Percentual dos pacientes com ceratopatia
bolhosa subetidos a facoemulsificação, facectomia
extracapsular e faco-trec
tais em nossa pesquisa. Todos os casos foram diagnosticados por examinador experiente (L.A.M.M.) através
de exame em lâmpada de fenda com reflexo especular
e microscopia especular no aparelho TOPCOM
SP2000P.
Determinou-se perfil do paciente através de análise investigativa de prontuário. Foi identificado quando e onde foi realizada a cirurgia de catarata, a técnica
cirúrgica empregada, se realizada por cirurgião residente ou não, material viscoelástico utilizado, se
pseudofácico ou afácico, localização da lente intraocular
(LIO) e se havia desvio da LIO. Além do tempo de
evolução entre a cirurgia e o diagnóstico de ceratopatia
bolhosa.
A partir da análise dos dados obtidos, traçamos o
perfil do paciente com determinada patologia avaliado
no setor de córnea e doenças externas do Hospital da
Piedade.
RESULTADOS
Os dados referentes aos 35 olhos dos 35 pacientes avaliados estão agrupados no Quadro 1.
Na presente análise observou-se que a
ceratopatia bolhosa ocorreu em 22.86% (8 olhos) dos
casos pós-facectomia extracapsular (FEC) e 74.28% (26
olhos) pós-facoemulsificação. Em um dos casos, foi realizado trabeculectomia associada à facoemulsificação
(Gráfico 1).
Perfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público
203
Quadro 1
Principais características analisadas nos 35 olhos incluídos no estudo
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Técnica Posição RCP Sexo
cirúrgica da LIO
fec
C.P.
faco
C.P.
fec
C.P.
faco/trec C.P.
faco
C.P.
faco
C.P.
fec
C.P.
faco
C.P.
faco
C.P.
faco
C.P.
fec
C.P.
faco
C.P.
faco
C.P.
fec
C.P.
faco
C.P.
faco
C.P.
fec
C.P.
faco
C.P.
faco
afácico
faco
C.P.
faco
C.P.
faco
C.P.
faco
C.P.
fec
C.P.
faco
C.P.
faco
afácico
faco
C.P.
faco
C.P.
faco
C.P.
faco
C.P.
faco
C.P.
fec
C.P.
faco
C.P.
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C.P.
faco
C.P.
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M
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F
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F
F
F
M
F
F
F
F
F
Idade
visual
LogMAR
Acuidade
Data
da cirurgia
57
70
61
69
67
72
80
65
67
71
69
72
73
81
69
61
70
73
65
54
61
79
80
65
77
72
81
79
64
78
54
71
63
75
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Diagnóstico Tempo DM “Guttata” PEX
meses
mai/05
dez/00
jan/03
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43
5
11
10
1
9
12
17
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2
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N
N
N
N
N
N
N
faco = facoemulsificação; fec = facectomia extracapsular; C.P. = cápsula posterior; C.A. = cápsula anterior; S = sim; N = não; F = feminino;
M = masculino; DM = diabetes mellitus; PEX = síndrome de pseudoesfoliação
Em 25.71% (9 olhos) foi documentado rotura de
cápsula posterior (RCP) com perda vítrea. Em 94.29%
(33 olhos) a LIO se localizava na câmara posterior, e
dois pacientes estavam afácicos. Em nenhum de nossos
casos foi implantado LIO de câmara anterior.
A média de idade dos pacientes de nosso estudo
foi de 69 anos (51 – 81 anos), havendo importante predominância desta determinada condição clínica entre
as mulheres nos casos documentados no setor de córnea
e doenças externas do Hospital da Piedade.
Em média, encontramos um tempo de 11,93 meses (1 – 44 meses) de evolução desde a cirurgia até o
diagnóstico de ceratopatia bolhosa.
Todos os pacientes apresentavam acuidade visual
na tabela Log MAR > 1.0 (Acuidade visual < 20/200) nos
olhos estudados.
Em todos os olhos foram implantadas LIOs rígidas de PMMA (3 peças) no saco capsular, a não ser nos
casos onde houve rotura de cápsula posterior, quando a
LIO foi colocada no sulco ciliar .
Como viscoelástico, a Metilcelulose®, de característica dispersiva, foi utilizada em todas as facectomias.
Em 29 olhos as cirurgias foram realizadas por
cirurgiões em treinamento (residentes).
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 201-5
204
Santhiago MR, Monica LAM, Kara-Jose Junior N, Gomes BAF, Bertino PM, Mazurek MGG, Yamane Y, Meirelles SHS
Como características pré-operatórias, identificamos diabetes mellitus (6 olhos), síndrome de
pseudoesfoliação (1 olho ) e córnea “gutatta” (9 olhos).
DISCUSSÃO
Atualmente sabe-se que a perda endotelial póscirurgia de catarata é 2,5 a 8 vezes maior que a perda
anual, devido ao envelhecimento de um olho não operado, independentemente da técnica cirúrgica utilizada. Foi baseado na importância do endotélio corneano(9),
que ocorreram muitas descobertas e melhoramentos
tecnológicos em facetomia. Incisões menores, técnicas
de facoemulsificação com menor utilização de energia
ultrassônica, além de novos materiais viscoelásticos são
alguns dos exemplos de esforço nesse sentido(10-13).
Revisando detalhadamente os arquivos dos pacientes do presente estudo, observamos a presença de fatores de risco pré-operatórios que devem ser, de maneira
consistente, considerados na hora de se indicar a
facectomia, principalmente no que concerne ao fato de
ser um hospital com cirurgiões em treinamento. A maioria dos olhos que desenvolveram ceratopatia bolhosa foi
submetida à cirurgia com cirurgião residente (29 olhos).
Diabetes mellitus (6 olhos), síndrome de pseudoesfoliação (1 olho), cirurgia prévia do segmento anterior e
córnea “gutatta” ( 9 olhos) são definitivamente fatores que
tornam o endotélio mais susceptível ao dano cirúrgico(9).
Mesmo em uma amostra reduzida desta análise,
foi possível notar uma maior prevalência de diabetes
mellitus em pacientes com ceratopatia bolhosa, em relação a população brasileira(14).
Além disso, é importante ressaltarmos que ¼ de
nossos casos ocorreram em pacientes que apresentavam córnea “gutatta”. Dos 9 olhos com tal condição
prévia , 7 foram submetidos a facectomia extracapsular
e apenas 2 à facoemulsificação. É por constatações desse tipo, que não devemos nos abster de uma indicação
de cirurgia tríplice em paciente que apresente catarata
associada à gutatta avançada(15).
As LIOs de PMMA , usadas em todos os pacientes
pseudofácicos do estudo, podem gerar reações inflamatórias devido à ativação do complemento, o que vai determinar
a biocompatibilidade do material. Pela natureza hidrofóbica
do PMMA, pode ocorrer dano tissular significativo em caso
de toque da LIO no endotélio da córnea(16) .
A metilcelulose® parece não ser tão eficaz em
proteger o endotélio quanto os outros viscoelásticos
dispersivos(10).
Assim como recente pesquisa com mais de 900
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 201-5
pacientes realizado no Japão (1), observamos que a
ceratopatia bolhosa ocorreu mais comumente pósfacoemulsificação em 74.28% (26 olhos) (1,9-10) . A
facoemulsificação é atualmente realizada por mais de
90% dos cirurgiões de catarata brasileiros(17).
Sabemos que é fator fundamental na formação de
edema pós-operatório o número de partículas ricocheteando na câmara anterior(9-10). Atualmente, se sabe ainda,
que incisões menores tendem a provocar menor perda
endotelial(11), assim como incisões esclerais(12). Outro
parâmetro importante é o tempo de ultrassom (US) e energia liberada na câmara anterior que está associado ao
desenvolvimento de edema corneano, o que tem feito com
que as técnicas de chopping ganhem cada vez mais espaço, na tentativa de se minimizar o trauma cirúrgico ao
endotélio(13,18). O presente estudo, no entanto, não foi capaz
de detalhar tais condições em todos os pacientes, sendo
assim, dados como tempo de US e tipo de incisão, não foram incluídos nesta análise de perfil de nossos pacientes.
A ruptura de cápsula posterior é a complicação peroperatória mais frequente em cirurgia de catarata, ocorrendo em cerca de 2 % dos casos(19). Em nosso estudo, esta
complicação ocorreu em 25.71% dos casos o que sugere
um risco relativamente maior de ocorrer ceratopatia
bolhosa quando exposto a este determinado fator.
Em média, encontramos um tempo de 11.87 meses (1 – 44 meses) de evolução desde a cirurgia até o
diagnóstico de ceratopatia bolhosa. A média de idade
dos pacientes de nosso estudo foi de 69 anos (51 – 81
anos), havendo importante predominância de mulheres nos casos documentados no setor de córnea e doenças externas do Hospital da Piedade. Outros estudos já demonstraram uma maior prevalência em faixa etária acima de 65 anos, mas diferem de nossa análise, mostrando uma prevalência maior em mulheres
apenas discreta(1, 10).
Notou-se ainda que, em pacientes com idade
igual ou superior a setenta anos, a evolução para
ceratopatia bolhosa foi mais rápido. Média de 9.3 meses comparada à média de 12.5 meses dos pacientes
com menos de 70 anos.
Com a proposta de analisar criticamente e determinar o perfil dos pacientes com ceratopatia bolhosa
atendidos no Hospital da Piedade, nosso estudo não tem
o desenho e alcance suficientes para determinar fatores
de risco para patologia tão importante e com significativo impacto social na vida dos pacientes.
Conclui-se, no entanto, que a análise adequada
do endotélio corneano é condição “sine qua non” para o
sucesso da cirurgia de catarata com transparência
205
Perfil do paciente com ceratopatia bolhosa pós-facectomia atendidos em hospital público
corneal, e que a ceratopatia bolhosa parece estar mais
associada à facoemulsificação, o que deve ser interpretado com cautela, já que esta relação pode vir do maior
número de facoemulsificações realizadas no Hospital
onde foi realizado o estudo e muitas ainda realizadas
por cirurgiões inexperientes.
Com a certeza de que mais estudos nesse sentido
devam ser realizados, estimulamos os hospitais com cirurgiões em treinamento a pesquisar sobre suas complicações,
definindo claramente as principais características destas,
bem como de seus pacientes, com a finalidade de diminuir a
presença destes nas filas de transplante de córnea.
ABSTRACT
Objective: Analyze and identify critically the profile of
patients with aphakic/pseudophakic bullous keratopathy
attended at a public hospital. Methods: Retrospective
analysis of 35 eyes of 35 patients with diagnosis of bullous
keratopathy, which has been followed in the department of
cornea and external diseases of Hospital da Piedade. The
one whose pre and per operative data we did not find were
excluded. This selection of patients was done from January
to June of 2007. Results: As main results we found that
bullous keratopathy occurred in 22.86 % (8 eyes) of cases
after extracapsular phakectomy and 74.28 % (26 eyes)
after phacoemulsification. Rupture of posterior capsule and
vitreous loss was documented in 25.71% (9 eyes). In
94.29% (33eyes) the intraocular lenses was in posterior
chamber, and two patients were aphakic. The visual acuity
of all patients was worse than 20/200. The mean time from
phakectomy to diagnosis of bullous keratopathy was 11.93
months (1-44 months). Conclusion: Adequate analysis of
corneal endothelium is an essential condition to obtain
success of cataract surgery with corneal transparency, and
bullous keratopathy seems to be more related to
phacoemulsification. That should be read with caution
since this relation may occur because of the higher number
of phacoemulsifications that are practiced in that Hospital where the study was conducted and many of them was
performed by training surgeons.
Keywords: Corneal diseases/surgery; Corneal
transplantation/etiology; Cataract extraction/adverse
effects; Postoperative complications.
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Endereço para correspondência:
Rua Teodoro Sampaio, nº 498 apto 35 - Pinheiros
CEP 05406-000 - São Paulo - SP
E mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 201-5
ARTIGO ORIGINAL
206
Prevalência de infecção por Chlamydia
tracomatis em amostras oculares
de pacientes com conjuntivite em laboratório
de genética e biologia molecular na região
metropolitana de Florianópolis
Prevalence of infection by chlamydia trachomatis in ocular
samples of patients with conjunctivitis in genetic and molecular
biology laboratory from metropolitan area of Florianópolis, Brazil
Marcos de Oliveira Machado 1, Diego de Souza Fraga 2, João Fernandes Floriano2,
Maria Elizabeth Menezes3, Jefferson Traebert4
RESUMO
Objetivo: Conhecer a prevalência de infecção ocular em amostras de raspado conjuntival
causada por C. trachomatis, no período de janeiro de 2004 a junho de 2007 em laboratório de Genética e Biologia Molecular da região metropolitana de Florianópolis, SC.
Métodos: Realizou-se um estudo transversal e descritivo, envolvendo todos os casos de
conjuntivite registrados no banco de dados do Laboratório de Genética e Biologia
Molecular (DNAnálise) de janeiro de 2004 a junho de 2007. Foi observada a positividade
de C. tracomatis nas amostras coletadas de raspado ocular. Resultados: Dos 660 exames realizados foram detectados 359 casos positivos (54,4%), sendo a maior parte do
sexo feminino (66,3%). A prevalência foi maior na faixa etária de zero a 15 anos em
pacientes de ambos os sexos, sendo 55,8% para o sexo masculino e 62,5% para o sexo
feminino. Verificou-se um grande aumento de casos positivos no primeiro semestre do
ano de 2006, representando 79,2% de todos os pacientes analisados. Conclusão: Houve
um aumento no número de casos de conjuntivite na região metropolitana de
Florianópolis no ano de 2006, causada pela C. trachomatis no laboratório de Genética
e Biologia Molecular. O grande aumento de casos verificados sugere a necessidade da
intensificação das ações de vigilância epidemiológica do tracoma nessa região para
confirmar clinicamente o aumento da prevalência do tracoma.
Descritores: Tracoma; Conjuntivite/epidemiologia; Chlamydia trachomatis; Infecções
por Chlamydia; Conjuntivite de inclusão/epidemiologia
1
Doutor, Professor do Curso de Farmácia Análises Clínicas da Universidade do Sul de Santa Catarina - Tubarão - SC, Brasil;
Acadêmicos do Curso de Farmácia Análises Clinicas da Universidade do Sul de Santa Catarina. Tubarão - SC, Brasil;
3
Farmacêutica-Bioquímica do Laboratório de Genética e Biologia Molecular (DNAnálise) - Florianópolis - SC, - Brasil;
4
Doutor, Professor do Grupo de Pesquisa em Saúde Bucal Coletiva da Universidade do Sul de Santa Catarina - Tubarão - SC, Brasil.
2
Recebido para publicação em: 4/5/2009 - Aceito para publicação em 26/7/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 206-11
Prevalência de infecção por Chlamydia tracomatis em amostras oculares de pacientes com conjuntivite em laboratório...
INTRODUÇÃO
O
tracoma (do grego Tráchomas) significa rugoso, áspero ou edemaciado, é uma
ceratoconjuntivite crônica palpebral causada
pela bactéria Chlamydia trachomatis, que em sua forma
aguda se apresenta como uma afecção inflamatória da
conjuntiva e da córnea(1,2).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde
(OMS), com seis milhões de pessoas atualmente cegas
como resultado da doença, o tracoma é uma das três
maiores causas da cegueira. A doença é endêmica em
áreas rurais pobres da África, em partes do mediterrâneo oriental, América Central e do Sul, e alguns países
da Ásia. Para controlar a doença, a Global Alliance to
Eliminate Trachoma by 2020 - GET 2020 - (Aliança
Global para Eliminação do Tracoma até 2020) foi criada em 1997 pela OMS, numa colaboração com representantes dos setores de pesquisa e de governos(3).
No Brasil, o tracoma teria chegado no século XVIII
desenvolvendo-se na região do Cariri no interior do
Ceará, o mais antigo foco do país(4,5). No final do século
XIX, com a chegada dos Europeus outros focos surgiram
nos Estados de São Paulo e Rio Grande do Sul, expandindo-se para outras regiões(6). A infecção ocorre pelo
contato direto com secreções dos olhos, do nariz e da
garganta de pessoas infectadas ou com objetos que tiveram contato com as secreções, como toalhas, fronhas e
lençóis. Alguns insetos, como a mosca doméstica, também podem servir de veiculadores do agente causador(7).
A C. trachomatis é uma bactéria patogênica causadora de doenças sexualmente transmissíveis e causa
infecção principalmente no trato urogenital, mas também pode causar linfogranuloma venéreo (LGV),
tracoma e conjuntivite de inclusão. No caso de tracoma,
a bactéria possui um período de incubação de 5 a 12 dias,
depois dos quais o indivíduo apresenta sintomas de
conjuntivite ou irritação ocular; os sintomas no infectado
incluem olhos vermelhos, secreção, fobia à luz, dor,
lacrimejamento excessivo, e - por último - a obstrução
da visão (cegueira)(2).
A C. trachomatis possui 15 sorotipos diferentes já
identificados. Os sorotipos L1, L2 e L3 são os grandes
responsáveis pela síndrome do linfogranuloma venéreo;
A, B, Ba e C são mais freqüentemente associados ao
tracoma; o D a K estão ligados a outras manifestações
sexualmente transmitidas, sendo que os sorotipos mais
frequentes são os do tipo D, E e F(8). Assim como em
outras doenças sexualmente transmissíveis (DST), a infecção genital é uma porta de entrada e aumenta o risco
207
de contrair o vírus HIV, agente da síndrome da
imunodeficiência adquirida (Aids/SIDA). O controle do
tracoma depende da identificação de portadores
assintomáticos, os quais representam um reservatório
para o agente patogênico. Acredita-se que a imunidade
é apenas parcialmente protetora, pois o risco de desenvolver seqüelas como gravidez ectópica ou infertilidade,
aumenta com os sucessivos episódios de infecção(9).
A queda acentuada da incidência do tracoma em
países industrializados pela melhoria das condições de
vida e, especialmente, as de higiene, tem diminuído sua
visibilidade como problema em saúde pública(10). Poucos estudos têm detalhado o comportamento do tracoma
em áreas hipoendêmicas. A maioria das publicações focaliza-se no sudeste do Brasil, principalmente no Estado
de São Paulo por ser uma região com muitos imigrantes
do nordeste, principal região endêmica do Brasil. No estado de Santa Catarina existem poucos estudos sobre o
padrão epidemiológico do tracoma.
Os métodos laboratoriais utilizados para a
detecção do patógeno causador de conjuntivite são em
geral exames de bacterioscopia e sorologia. A introdução de técnicas de biologia molecular no laboratório
clínico, como a técnica da reação da polimerização em
cadeia (PCR), permite detectar o agente causador com
mais precisão, exatidão, sensibilidade e especificidade,
permitindo assim uma identificação do agente infeccioso com maior confiabilidade e em menor tempo(9). O
conhecimento do agente causador e da progressão da
doença, bem como estabelecimento do tratamento coerente e eficaz, pode determinar a sua evolução e prognóstico(11,12).
Devido a esse cenário epidemiológico, o presente trabalho teve por objetivo conhecer a prevalência de
infecção ocular em amostras de raspado conjuntival causada por C. trachomatis, no período de janeiro de 2004 a
junho de 2007 em laboratório de Genética e Biologia
Molecular da região metropolitana de Florianópolis, SC.
MÉTODOS
O DNAnálise - Laboratório de Análise e Pesquisa do Gene - presta assistência à região metropolitana
de Florianópolis, SC, realizando exames laboratoriais
por técnicas de análises de DNA/RNA para fins de diagnóstico de alta especificidade e sensibilidade.
Foi realizado um estudo transversal envolvendo
todos os casos de conjuntivite ocular registrados no banco de dados do Laboratório de Genética e Biologia
Molecular (DNAnálise) localizado em Florianópolis, SC
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 206-11
208
Machado MO, Fraga DS, Floriano JF, Menezes ME, Traebert J
Tabela 1
Prevalência de infecção ocular por Chlamydia trachomatis em amostras
de pacientes da região metropolitana de Florianópolis
Sexo masculino
Período
No testado
2004-1
2004-2
2005-1
2005-2
2006-1
2006-2
2007-1
Total
9
18
24
23
53
85
31
243
Sexo feminino
No positivo Prevalência (%) No testado
2
3
2
6
43
54
11
121
22,2
16,7
8,3
26,1
81,1
65,5
35,5
49,8
13
14
27
19
135
131
78
417
No positivo Prevalência (%)
3
1
3
4
106
89
32
238
23,7
7,1
11,1
21,0
78,5
67,9
41,0
57,0
Tabela 2
Prevalência de infecção ocular por Chlamydia trachomatis em amostras de
pacientes por faixa etária (anos) da região metropolitana de Florianópolis
Sexo masculino
Faixa etária Teste positivo No total
0 a 15
16 a 30
31 a 45
46 a 60
> 61
Total
24
27
30
26
14
121
43
58
65
50
27
243
Sexo feminino
Prevalência(%) Teste positivo No total
55,8
46,5
46,1
52,0
51,8
49,8
30
60
63
51
34
238
48
105
109
93
62
417
Tabela 3
Prevalência de infecção ocular por Chlamydia
trachomatis em amostras de pacientes da região
metropolitana de Florianópolis-SC, por região
anatômica ocular
Sexo masculino
Sexo feminino
Região Anatômica
N
%
N
%
Superior esquerdo
Inferior esquerdo
Superior direito
Inferior direito
Total
81
82
81
81
325
24,9
25,3
24,9
24,9
100,0
141
144
138
147
570
24,7
25,3
24,2
25,8
100,0
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 206-11
Prevalência (%)
62,5
57,1
57,8
54,8
54,8
57,1
Prevalência de infecção por Chlamydia tracomatis em amostras oculares de pacientes com conjuntivite em laboratório...
no período de janeiro de 2004 a junho de 2007. Todas as
amostras foram analisadas pela técnica da reação em
cadeia pela polimerase (PCR) para a detecção de C.
Trachomatis. Foram analisados 660 exames coletados
em pacientes com suspeita de conjuntivite pelos sinais e
sintomas clínicos de prurido ocular, secreção mucóide,
hiperemia conjuntival e ardência ocular, procedentes
da região metropolitana de Florianópolis.
Os resultados foram inseridos no software SPSS
16.0 e analisados de forma descritiva de acordo com a
idade, sexo e localização anatômica espacial ocular, identificado por região superior e inferior do olho direito e
esquerdo. Estudos de associação entre os resultados dos
exames e faixa etária, sexo e período de ocorrência foram realizados utilizando-se o teste do qui-quadrado.
O presente estudo foi submetido e aprovado pelo
Comitê de Ética e Pesquisa- CEP da Universidade do
Sul de Santa Catarina.
RESULTADOS
O laboratório DNAnálises realizou 660 exames
de detecção para C. trachomatis por PCR entre o período de janeiro de 2004 e junho de 2007. Deste total de
exames, 243 (36,8%) foram de pacientes do sexo masculino e 417 (63,2%) de pacientes do sexo feminino.
Foram detectados 359 casos positivos (54,4%,
IC95%, 50,6-58,2) para C. trachomatis, sendo 121 casos
masculinos (33,7%) e 238 casos femininos (66,3%)
(p=0,070) (Tabela 1).
A prevalência de casos positivos de C. trachomatis
entre as faixas etárias variou de 46,15% a 55,8% para o
sexo masculino e de 54,84% a 62,5% para o sexo feminino. A distribuição percentual dos casos positivos de C.
trachomatis encontra-se na Tabela 2. A faixa etária com
maior freqüência de casos positivos foi entre 0 e 15 anos
para ambos os sexos, sendo 55,8% para o sexo masculino e 62,5% para o sexo feminino. Porém, essa diferença
não foi estatisticamente significativa (p=0,978).
Analisando os exames realizados semestralmente observou-se que a maior prevalência de casos de C.
trachomatis foi durante o primeiro semestre do ano de
2006 (p<0,001) para ambos os sexos. Entre 2004 e 2005,
não houve grandes alterações no número de casos positivos (p=0,955). Porém em 2006 acresceu um significativo número de casos positivos em ambos os sexos
(totalizando 292 casos), representando 81,6% de todos
os casos positivos encontrados (p<0,001). Em relação ao
primeiro semestre do ano de 2007, houve uma redução
no número de casos positivos em ambos os sexos
209
registrados no primeiro semestre (total de 43 casos).
Com relação ao local anatômico ocular onde foi
detectado o agente infeccioso, a prevalência de C.
trachomatis para os gêneros variaram entre 24,9% e
25,3% para o sexo masculino e entre 24,2% e 25,8%
para o sexo feminino (Tabela 3), não apresentando diferença estatística significativa (p>0,05).
DISCUSSÃO
Nesse estudo, 54,4% dos pacientes da região metropolitana de Florianópolis com suspeita de conjuntivite,
foram diagnosticados como positivos para C. trachomatis.
Embora sem diferenças estatisticamente significativas,
a maior parte dos casos positivos foi da faixa etária entre zero a 15 anos, concordando com o estudo de Koizume
et al. (2005), onde a maior freqüência de casos de
tracoma foi a faixa etária de sete a 14 anos (82,6%)(1).
Couto Júnior et al. também observaram um elevado
percentual de casos de C. trachomatis (71,43%) em escolares e pré-escolares portadoras de tracoma folicular,
com maior prevalência na faixa etária de nove a 15
anos(5). Assim, a presença de crianças com formas de infecção ativa, mesmo em baixa prevalência, possibilita a
manutenção da cadeia de transmissão do tracoma.
O tracoma pode ser inaparente na sua forma inicial, sendo que na maioria das vezes instala-se paulatinamente, podendo apresentar ligeiro desconforto ocular, leve lacrimejamento, ardor e, ainda, secreção pela
manhã(13). O prurido é relatado em muitos trabalhos
como sendo o sintoma mais frequente e apesar de não
ser uma manifestação clínica clássica, pode atuar como
facilitador da transmissão do agente(14). A menos que
exista uma infecção bacteriana associada, o tracoma não
apresenta secreção purulenta copiosa e nem todos os
casos graves apresentam sintomatologia proporcional
às manifestações clínicas(15).
A C. trachomatis tem sido relatada como a segunda maior causa de doença infecciosa sexualmente transmitida não-virótica no mundo e por ser geralmente
assintomática pode ser facilmente transmitida durante
o parto(16). Há evidências que as adolescentes e mulheres jovens são mais susceptíveis a infecção do que mulheres mais velhas(17). Além do fator de transmissão através do parto, a C. trachomatis genital pode causar
tracoma quando transmitida para o outro parceiro pelo
contato direto com as mãos, objetos em geral, roupas de
camas, toalhas, material de limpeza facial contaminados
pelo infectado que manipulou esses materiais .
Katz et al.(18) afirmam que a ausência de formas
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 206-11
210
Machado MO, Fraga DS, Floriano JF, Menezes ME, Traebert J
graves da doença e a baixa prevalência permitem caracterizar uma área como hipoendêmica e de baixo risco para formas cicatriciais e de opacificação da córnea
associadas ao tracoma. A região metropolitana de
Florianópolis se enquadra nessa classificação, pois não
há relato na literatura epidemiologia de tracoma nessa
região. O único estudo realizado no estado de Santa
Catarina foi na cidade de Joinville, onde a prevalência
de tracoma folicular foi de 4,9% e tracoma cicatricial de
0,65%(19). Os pesquisadores concluíram que a população estudada tem baixa prevalência de tracoma, com
quadros inflamatórios brandos. Sabe-se que quanto menor a edemicidade do tracoma, mais elevada é a idade
onde aparecerá o pico de prevalência de tracoma
folicular. Os dados aqui apresentados demonstram que
houve um aumento do número de casos de C. trachomatis
em todas as faixas etárias, com maior prevalência na
faixa etária de zero a 15 anos no laboratório avaliado.
Os resultados encontrados apontaram para um
aumento do número de casos de conjuntivite no período
de janeiro a junho de 2006. Durante esse período o clima dessa região é mais quente e úmido, pois envolve a
transição da estação do verão para o outono, com forte
calor e chuvas frequentes. Além disso, durante esta época do ano ocorre um aumento significativo da população em função da vinda de turistas para a região.
Segundo estudo realizado na região metropolitana de São Paulo, a hospedagem de pessoas de região
endêmica foi um dos fatores que se mostrou associada à
prevalência do tracoma(20). Os resultados apontaram também que em comunidades com baixa circulação da C.
trachomatis podem persistir resíduos de casos e fontes
de infecção nos segmentos mais pobres da população,
que apresentam hábitos de higiene inadequados e também entre familiares de migrantes de áreas endêmicas
que mantenham vínculo social com as suas comunidades de origem(20). Outros estudos descrevem ainda que a
falta de água pode comprometer a higiene e aumentar o
risco de contaminação da C. trachomatis causando um
maior número de conjuntivite(20,21).
O diagnóstico do tracoma é essencialmente clínico. O diagnóstico laboratorial do tracoma deve ser utilizado, para a constatação da circulação do agente
etiológico na comunidade, e não para a confirmação de
cada caso, individualmente(22). Porém, muitos casos de
conjuntivite são assintomáticos ou as causas podem ser
alérgicas. A menos que exista uma infecção bacteriana
associada, o tracoma não apresenta secreção purulenta
copiosa e nem todos os casos graves apresentam
sintomatologia proporcional às manifestações clínicas(1,23). A identificação do agente infeccioso é de funda-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 206-11
mental importância para o uso controlado de medicamentos, evitando o gasto monetário e a ocorrência de
efeitos adversos desnecessários ao paciente que poderiam ainda agravar o processo inflamatório.
CONCLUSÃO
Embora a região metropolitana de Florianópolis
seja uma área não endêmica, esse estudo apontou uma
elevada prevalência de pacientes infectados com C.
trachomatis nas amostras de secreção ocular de pacientes com conjuntivite no laboratório estudado. Os resultados apontam para a necessidade de ações de vigilância
epidemiológica com o objetivo de confirmar clinicamente focos de tracoma e traçar eventuais ações de controle
para impedir o aumento da sua prevalência na região
metropolitana de Florianópolis.
Agradecimentos
Ao Dr. Geraldo Victor de Oliveira de Andrade,
médico oftalmologista que forneceu as informações dos
prontuários utilizadas nesse estudo.
ABSTRACT
Objective: To estimate the prevalence of ocular infection
by Chlamydia trachomatis in conjuctival material, from
january 2004 to june 2007 at Genetic and Molecular
Biology Laboratory from Florianópolis Metropolitan
area, SC. Methods: A cross-sectional and descriptive study
involving all cases of conjunctivitis using the database of
Genetic and Molecular biology Laboratory
(DNAanálises) recorded in the period from january 2004
to june 2007 was carried out. The positivity to C.
trachomatis in conjunctival material was observed.
Results: A total of 660 exams to the detection of C.
trachomatis in ocular samples were observed 359 (54,4%)
positive cases which the most part of them were from
female patients (66,3%). The majority of the cases were
observed at the female group (66.3%). The highest
prevalence was between one to 15 years old in both sex
groups, being 55.8% in the male and 62.5% in the female
group. We observed an increased number of cases between
january and june of 2006 representing 79.2% of the total
positive cases. Conclusion: There was an increased
number of conjunctivitis at Florianópolis Metropolitan
area at the year of 2006, caused by Chlamydia
trachomatis detected at Genetic and Molecular Biology
Laboratory. The great number of cases detected in the
Prevalência de infecção por Chlamydia tracomatis em amostras oculares de pacientes com conjuntivite em laboratório...
studied area suggests the need for strengthening
epidemiological surveillance activities at the region to
confirm clinically the increased prevalence of trachoma.
Keywords: Tracoma; Conjunctivitis/epidemiology;
Chlamydia trachomatis; Chlamydia infections;
Conjunctivitis, inclusion/epidemiology
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Endereço para correspondência:
Marcos de Oliveira Machado
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Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 206-11
ARTIGO ORIGINAL
212
Biometria ultrassônica no cálculo
do poder dióptrico de lentes intraoculares:
estudo comparativo dos métodos
de contato e de imersão
Ultrasound biometry and intraocular lens power calculation:
comparative study of the contact and immersion techniques
Felipe Cortizas Ré Martins1, Marcos Enrique Miyaji2, Vagner Loduca Lima3, José Ricardo Carvalho Lima Rehder4
RESUMO
Objetivo: Comparar as medidas ecobiométricas pelos métodos de imersão e de contato.
Métodos: A biometria ultrassônica foi realizada em 60 olhos, pelo mesmo examinador
e com o mesmo aparelho, usando os métodos de contato e de imersão em cada olho.
Resultados: A menor média do comprimento axial (23,16 mm) foi obtida através do
método de contato, e a maior (23,29 mm) sob imersão, usando a mesma sonda
ultrassônica. A média do desvio padrão entre as repetidas medidas no mesmo olho
foi menor (0,02) com a técnica de imersão, e a maior (0,07) com o método de contato,
diferença estatisticamente significante (p<0,001). Os coeficientes de Pearson demonstraram alta correlação entre os dois métodos nas medidas do comprimento axial e
profundidade da câmara anterior. Conclusão: O método de imersão mostrou maior
precisão e reprodutibilidade, podendo evitar erros no cálculo do poder dióptrico da
LIO e corresponder às expectativas visuais do paciente no pós-operatório.
Descritores: Biometria; Estudo comparativo; Lentes intraoculares; Catarata;
Ultrassonografia
1
Residente do 2º ano da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil;
Professor Colaborador do Setor de Catarata da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo
André (SP), Brasil;
3
Chefe do Setor de Catarata da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André (SP), Brasil;
4
Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André (SP), Brasil.
2
Recebido para publicação em: 18/8/2009 - Aceito para publicação em 8/9/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 212-5
Biometria ultrassônica no cálculo do poder dióptrico de lentes intraoculares: estudo comparativo dos métodos...
INTRODUÇÃO
O
uso do ultrassom na oftalmologia teve seu início em 1938, com estudos analisando o possível efeito do ultrassom de alta intensidade em
olhos, passando posteriormente a pesquisar seu efeito de
hipertermia com função terapêutica (1). A primeira
ultrassonografia foi publicada em 1956, mostrando ao
mundo seu potencial diagnóstico, e logo em seguida, expandindo seu uso através de ondas ultrassonográficas
tipo “A” no diagnóstico de patologias intraoculares, com
a análise das diferentes características sonográficas dos
variados tecidos do olho humano. Em 1958 foi desenvolvido o modo “B” (bidimensional), e em 1960 passou-se a
medir as distâncias entre as estruturas oculares(2).
Além de realizar medidas biométricas do globo
ocular, permitindo o cálculo preciso do poder dióptrico
de lentes intraoculares artificiais (LIO), as técnicas básicas desenvolvidas são ondas tipo “A” e “B”, Doppler, e
modalidades tridimensionais, e atualmente a
biomicroscopia ultrassônica(1-4).
O exame de ecobiometria realiza medidas oculares através de ondas lineares do tipo “A”, podendo ser
realizado pelo método de contato, que consiste no encontro direto da sonda do aparelho com a córnea do paciente, ou pela imersão, na qual é utilizada uma interface
aquosa entre a sonda e o olho(1-5).
Com o crescente avanço técnico e tecnológico das
cirurgias de catarata com implante de lentes intra-oculares, e a conseqüente expectativa do paciente, tornouse fundamental um exame acurado de biometria e fórmulas adequadas para aperfeiçoar a escolha da lente (6).
Considerando as propriedades inerentes a cada
técnica usada, o objetivo deste estudo foi comparar as
medidas biométricas obtidas no método de contato e de
imersão, e avaliar sua precisão, e a reprodutibilidade
das mesmas em subsequentes medidas.
MÉTODOS
Vinte e sete pacientes foram submetidos ao exame pré-operatório de catarata, sendo que todos realizaram biometria ultrassônica pelos dois métodos, de
imersão e de contato. Foram excluídos pacientes com
doenças oculares ou outras patologias que causassem
dificuldade na interpretação do gráfico de onda “A”, além
de não ser realizado o exame nos olhos afácicos ou
pseudofácicos. Dos vinte e sete pacientes, a média de
idade foi de 68,4 anos, variando entre 42 e 92 anos.
O OcuScan RxP - Alcon® foi o biômetro utiliza-
213
do no padrão automático seriado de ondas tipo “A”, com
ganho aproximado de 60 dB. Todas as medidas foram
realizadas em um único aparelho pelo autor desse trabalho, treinado para utilização desse biômetro e com 1
ano de experiência em ambas as técnicas utilizadas.
Inicialmente os pacientes foram submetidos ao
exame com contato direto da sonda, sendo aferidas 10
medidas de cada olho e posteriormente ao exame de
imersão, também com 10 medidas de cada olho.
Foram obtidas a média do comprimento axial do
globo ocular (AL), a média de profundidade da câmara
anterior (ACD), o desvio padrão (DP) entre os 10
ecogramas do comprimento axial do globo, e o poder
dióptrico de 3 possíveis lentes nas constantes de 118,30,
118,70 e 118,90 utilizando a fórmula SRK-T.
Para avaliar a diferença no poder da lente, entre
os dois métodos, foram incluídas no estudo apenas as
lentes de constante 118,30, e o valor mais próximo de
uma refração plana.
Foi realizada a análise descritiva de todas as variáveis através de suas medidas de tendência central e
de dispersão. Para as variáveis que apresentaram distribuição normal (teste de Kolmogorov-Smirnov) foi utilizado o teste t pareado, para as variáveis que não apresentaram esse princípio satisfatório, foi utilizado o teste
de Wilcoxon. Foi calculado o coeficiente de correlação
de Pearson. O nível de significância foi de 5%. Pacote
estatístico utilizado SPSS 16.0 for windows. E para se
obter um modelo matemático foi utilizado o modelo de
regressão linear.
RESULTADOS
A média do comprimento axial ocular dos 120
exames foi de 23,23 mm, e o comprimento médio da
câmara anterior de todos os exames foi de 3,19 mm.
No método de imersão a média do comprimento
axial foi de 23,29 mm, e do comprimento da câmara
anterior foi de 3,26 mm. Enquanto sob a técnica de
contato, o comprimento axial médio encontrado foi
de 23,16 mm e a média da câmara anterior foi de
3,12 mm. As medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis de comprimento axial nos dois
métodos encontram-se na Tabela 1, e os valores relacionados à profundidade de câmara anterior encontram-se
na Tabela 2.
Foi constatada correlação muito forte 0,984 entre
os valores de comprimento axial, pelo Coeficiente de
Correlação de Pearson, e também entre os valores de
câmara anterior (0,922). A diferença entre o compri-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 212-5
214
Martins FCR, Miyaji ME, Lima VL, Rehder JRCL
mento axial ocular médio entre os dois métodos foi de
0,18 mm, e entre as médias dos valores de câmara anterior foi de 0,13 mm, mostrando significância estatística
pelo teste t de amostras pareadas.
A reprodutibilidade do exame, e consequentemente
sua confiabilidade, pode ser avaliada através do desvio
padrão das 10 medidas realizadas em cada olho, e comparando o mesmo nos dois métodos. Portanto, quanto menor o
desvio padrão entre as diversas medições, mais confiável é
o método. A média do desvio padrão de todas as medidas
ecobiométricas foi de 0,05. No método de imersão foi de
0,02, enquanto no método de contato a média do desvio
padrão foi de 0,07 (Tabela 3), apresentando significância
estatística pelo teste de Wilcoxon.
A média da diferença do poder dióptrico das LIOs
entre o método de contato e de imersão foi de 0,58 dioptria
(D), variando de 0 a 2,0 D de diferença no valor da LIO.
DISCUSSÃO
Com o advento das cirurgias de facoemulsificação
com finalidades refrativas, e um aumento na expectativa por parte do paciente, a precisão da biometria é fundamental para reduzir os erros de cálculo do poder
dióptrico da LIO, tornando-se essencial a aplicação de
um método preciso e acurado para calcular com exatidão a LIO, vindo de encontro com as expectativas do
cirurgião e obviamente do paciente.
Além da biometria através de ondas de ultrassom,
existe atualmente a biometria de interferometria óptica,
em que estudos mostram sua superioridade na precisão
do cálculo da LIO, porém esta não pode substituir totalmente a biometria acústica, principalmente em casos de
baixa acuidade visual por catarata densa e outras patologias associadas à opacidade de meios(7-14).
Um inconveniente no uso da biometria
ultrassônica é o contato com olho, requerendo assim o
uso de anestesia tópica e cuidados especiais para evitar
abrasão corneana e infecção secundária(7).
O método de contato apresenta a vantagem de
ser mais prático, mais rápido, e mais confortável para o
paciente, em que o mesmo pode estar deitado ou sentado; apresenta menos instrumentos e menor chance de
contaminação instrumental. Já a técnica de imersão tem
as vantagens de ter maior reprodutibilidade, não há compressão da córnea; e melhor alinhamento em pacientes
pouco colaborativos(7,8).
O principal motivo da menor confiabilidade do
exame sob contato se deve a possibilidade de identação
corneana, medindo uma câmara anterior menor, su-
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 212-5
Tabela 1
Medidas de comprimento axial (AL)
nos métodos de contato e imersão
Média
Mediana
Desvio padrão
Mínima
Máxima
AL(contato)
AL(imersão)
23,16
23,01
1,11
21,66
29,18
23,29
23,29
1,12
21,81
29,21
(p<0,001)
Tabela 2
Medidas de profundidade de câmara
anterior (ACD) nos dois métodos usados
ACD (Contato) ACD (Imersão)
Média
Mediana
Desvio padrão
Mínima
Máxima
3,12
3,15
0,52
2,10
4,68
3,26
3,30
0,50
2,23
4,61
(p<0,001)
Tabela 3
Medidas de desvio padrão (DP) em ambos métodos
DP (Contato)
Média
Mediana
Desvio padrão
Mínima
Máxima
0,07
0,06
0,038
0,02
0,22
DP (Imersão)
0,021
0,020
0,014
0,0
0,6
(p<0,001)
bestimando deste modo o comprimento axial real do
olho, ou pela formação de menisco lacrimal entre a
sonda e o globo ocular, aferindo uma câmara anterior
falsamente maior, superestimando o comprimento
axial total do olho. Além disso, há maior dificuldade
de se manter o alinhamento ocular em determinados
pacientes.
Na prática clínica são várias as causas de erros no
cálculo da LIO, e estão presentes nas fórmulas e suas constantes, na medida ceratométrica, na medida do comprimento axial ocular, na exata localização do implante no
pós-operatório e nas particularidades individuais(15-19).
Biometria ultrassônica no cálculo do poder dióptrico de lentes intraoculares: estudo comparativo dos métodos...
CONCLUSÃO
Os dados deste estudo evidenciam precisão e
reprodutibilidade dos resultados, e permitem concluir que
o método de imersão é mais preciso e apresenta maior
confiabilidade, podendo evitar erros no cálculo do poder
dióptrico da LIO e consequente insatisfação visual do
paciente no pós-operatório da cirurgia de catarata.
Como se verificou diferenças significativas nos
dois métodos, sugere-se adequação das diversas fórmulas de cálculo de LIO para a técnica de imersão, já que
as fórmulas usadas atualmente foram baseadas principalmente em dados ecobiométricos de contato.
ABSTRACT
Purpose: To compare the ultrasound biometry
measurements between immersion and contact techniques.
Methods: The biometry was made in 60 eyes by the same
examiner, using the contact and immersion techniques in
each eye. Results: The lower mean axial length (23,16 mm)
was found in the contact technique, and the greater (23,29)
was found in the immersion technique, using the same probe.
The lower mean standard deviation between recurrent
measures in the same eye was found in the immersion
technique, and the greater in the contact procedure, and
was found statistically significant (p<0,001). The Pearson’s
coefficients demonstrated high correlation between the two
techniques, in measuring the axial length and anterior
chamber depth. Conclusion: The immersion technique have
shown more accuracy and reproducibility, avoiding errors
in intraocular lens power calculation, and encountering
the visual expectations of the patient.
Keywords: Biometry; Comparative study; Lenses,
intraocular; Cataract; Ultrsonography
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Endereço para correspondência:
Felipe Cortizas Ré Martins
Rua Gustavo Teixeira 224, Pacaembu
CEP 01236-010 - São Paulo - SP
Telefone: (011) 99335938
e-mail: [email protected]
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ARTIGO ORIGINAL
216
Comparison between OPD-scan results and
contrast sensitivity of three intraocular lenses:
spheric AcrySof SN60AT, aspheric AcrySof
SN60WF and multifocal AcrySof Restor lens
Estudo comparativo da análise de frente de onda
e sensibilidade ao contraste entre as lentes intra-oculares
multifocal AcrySof Restor SN60D3, monofocal AcrySof
SN60WF asférica e a monofocal SN60AT esférica
Celso Takashi Nakano1, Wilson Takashi Hida1, Newton Kara-Jose Junior3, Antonio Francisco Pimenta Motta1,
Danilo Fante2, Victor Ferreira Masson2, Alexandre Reis2, Mauricio Pamplona2, Iris de Souza Yamane1,
Ricardo Holzchuh3, Amaryllis Avakian3
ABSTRACT
Purpose: Compare the OPD-scan results and the contrast sensitivity in patients who had
implantation of the AcrySof SN60D3 multifocal IOL, the AcrySof SA60AT spheric monofocal
IOL and the AcrySof SN60AT aspheric monofocal IOL. Methods: Thirty-two eyes received
the multifocal IOL, 32 eyes received the spheric monofocal IOL and 32 eyes received the
aspheric monofocal IOL. They were closely paired in age, sex, pre-operative wavefront analysis
and contrast sensitivity. All patients was tested with the OPD-scan aberrometer, ETDRS chart
at 100% and 9% contrasts and contrast sensitivity. Results: Statistically significant differences
were detected more total aberration in SN60AT group (KW = 9.42; p=0.009) when compared
to SN60D3 group (p=0.016) and SN60WF group (p=0.0047). The SN60AT group (KW = 16.20;
p=0.0003) showed with high spherical aberration values compared to the SN60WF (p=0.00046)
and SN60D3 (p=0.0014) group. No significant differences were found between groups in fardistance VA measured using ETDRS at 100% and 9% contrast. The SN60D3 group compared
to SN60AT group (p=0.016) had low contrast sensitivity (log units) with statistical difference
in 6.0 cpd (KW = 7.84; p=0.0199), but no statistical difference between SN60WF and SN60AT
group (p=0.91) and SN60WF and SN60D3 group (p=0.051). The SN60D3 group had low
contrast sensitivity performed under mesopic conditions (KW = 10.79; p=0,0045) in 6cpd
spatial frequency compared to the SN60AT group (p=0.011) and to the SN60WF group
(p=0.007) with statistical significant differences. Conclusion: In all analyzed parameters of
OPD-scan aberrometry the aspheric and the multifocal IOLs provided less total and spherical
aberrations than spheric IOLs. All IOLs provided an excellent high and low contrasts vision,
the multifocal IOL was as good as the spheric and aspheric monofocal IOLs.
Keywords: Lenses; Lenses, intraocular; Contrast sensitivity; Phacoemulsification; Vision
1
Estagiário do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;
Residente do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP - São Paulo (SP), Brasil;
3
Chefe do Setor de Catarata do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo
(SP), Brasil.
2
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 28/12/2008 - Aceito para publicação em 28/7/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 216-22
Comparison between OPD-scan results and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof SN60AT ...
INTRODUCTION
W
avefront science has helped explain that this
decline occurs because of increasing
spherical aberration of the human lens(1-3),
New possibilities appeared when new technologies were
developed, like the wavefront analysis using the
Hartmann-Shack aberrometer and the optical path
difference scan (OPD-scan), which measures the distance
light travels in different paths going through the eye,
measuring the optical system aberration (2,3) . The
integration of wavefront technology and lens-based
surgery represents a step toward improving functional
vision and the quality of life for cataract patients(2-6). As
we have learned that the optical wavefront of the cornea
remains stable throughout life, the lens has started to
come into its own as a primary locus for refractive
surgery(7).
The evolution in cataract surgery has evolved with
new surgical techniques, instrumentals, viscoelastic
devices and IOL designs that provide high-quality
optical imagery at all focal distance, since the first use of
them by Ridley(1). What remains is a challenge for optical
scientists and material engineers to design a IOLs that
compensate for any aberrations inherent in the cornea.
The multifocal IOL try to minimize loss of incident light
to higher orders of diffraction, reducing optical
aberrations, and balancing the brightness of the focused
and unfocused images(8).
In the AcrySof® SN60D3 Restor® IOL, the logic
of placing the diffractive element centrally depends on
the near synkinesis of convergence, accommodation, and
miosis. As the pupil constricts, the focal dominance of the
lens shifts from almost purely distance to equal-parts’
distance and near. This approach conserves efficiency
for mesopic activities when the pupil is larger, such as
night driving, but reduces near vision under mesopic
conditions(6).
Contrast sensitivity testing has confirmed a decline in visual performance with age(6-10). Improvements in
ocular biometry and cataract surgery have minimized
refractive error, promoting quick visual recovery, with
low intraoperative complications, good postoperative
quality of functional vision, more accurately described
on the basis of the ability to precisely discern details
of images regardless of lighting and brightness
conditions(7,11).
The purpose of this study is to compare the
aberrometry results with OPD-scan and contrast
sensitivity in patients who had implantation of the
217
AcrySof SN60D3 multifocal IOL, the AcrySof SA60AT
spheric monofocal IOL and the AcrySof SA60AT
aspheric monofocal IOL in cataract surgery.
METHODS
This prospective, randomized study comprised 96
eyes of 48 patients selected between march 2005 and
july 2006. This study was conducted according to
established ethical standards for clinical research and
the internal review board of our hospital approved the
study protocol.
Inclusion criteria was age between 45 and 75 years
old, presence of cataracts, classified by the Lens Opacity
System II (LOCS II), and corneal astigmatism less than
1.00 diopter in both groups, with no other ocular
pathologies, no previous ocular surgery or use of topic
hipotensive medication and pupil diameter of at least 3.5
mm or more under mesopic and photopic light conditions
as measured by the Colvard pupillometer (Oasis,
Glendora). In addition, all patients with systemic disease
potentially affecting vision or specifically affecting
contrast sensitivity, such as diabetes retinopathy, were
excluded. Patient with intraoperative or postoperative
complications, including lens fixation that could not be
classified as ‘‘secure and in-the-bag’’ or lens descentration
greater than 0.5 mm were not included in the study.
A standard ophthalmic evaluation, performed in
all visits, which included distance (6m), intermediate
(70cm) and near (33cm) best corrected and uncorrected
visual acuity, biomicroscopy, intraocular pressure
measurement and fundoscopy. The patients were
randomized, using the Randomizer® program, into one
of three groups for IOL implantation as follows: spheric
monofocal group, AcrySof® Natural® (SN60AT, Alcon
Labs), aspheric monofocal group, AcrySof® Natural®WF
(SN60WF, Alcon Labs) and multifocal group, AcrySof®
Restor® (SA60D3, Alcon Labs).
All patients IOL calculation were done by
immersion ultrasonic technique by single experienced
examinator (A.F.P.M.) using the Ocuscan RXP biometer
(Alcon Labs), and the IOL power selected with HofferQ or SRK/T formulas according to measured eye axial
length(12). Target refraction was plano (0D), or the first
positive value for the multifocal group and target
refraction was plano (0D), or the first negative value for the
spheric and aspheric monofocal group.
Pupil diameters were Ginsburg box phtometer
(85 cd/m 2 and 6 cd/m 2 ) by means of a Colvard
pupillometer (Oasis, Glendora). All subjects underwent
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 216-22
218
Nakano CT, Hida WT, Kara-Jose Junior N, Motta AFP, Fante D, Masson VF, Reis A, Pamplona M, Yamane IS, Holzchuh R, Avakian A
Table 1
Coma, spherical, high-order, and total aberrations in the SN60AT spheric,
SN60WF aspheric and SN60D3 multifocal groups
Variable
TOTAL
SN60AT
SN60WF
SN60D3
TILTS
SN60AT
SN60WF
SN60D3
HIGH
SN60AT
SN60WF
SN60D3
COMA
SN60AT
SN60WF
SN60D3
TREFOIL
SN60AT
SN60WF
SN60D3
4FOIL
SN60AT
SN60WF
SN60D3
SPHERICAL
SN60AT
SN60WF
SN60D3
HiASTIG
SN60AT
SN60WF
SN60D3
RMS3
SN60AT
SN60WF
SN60D3
RMS5
SN60AT
SN60WF
SN60D3
N
Median
SD
Min
Max
Kruskal-Wallis test
32
32
32
1.901
1.521
1.284
0.557
1.186
0.535
0.972
0.789
0.730
2.957
5.742
2.495
KW = 9.42; p=0.009
SN60WF x SN60D3: p=0.68
S60WF x SN60AT: p=0.0047
SN60D3 x SN60AT: p=0.016
32
32
32
0.761
0.793
0.734
0.498
0.808
0.427
0.103
0.218
0.280
1.983
3.734
1.717
KW = 0.64
p=0.73
32
32
32
0.878
0.829
0.752
0.206
0.698
0.322
0.519
0.302
0.292
1.161
3.153
1.523
KW = 4.64
p=0.098
32
32
32
0.375
0.426
0.319
0.185
0.474
0.160
0.033
0.170
0.119
0.804
2.137
0.601
KW = 1.04
p=0.59
32
32
32
0.499
0.499
0.519
0.261
0.364
0.334
0.191
0.128
0.118
0.953
1.419
1.311
KW = 0.61
p=0.74
32
32
32
0.214
0.217
0.199
0.114
0.195
0.083
0.053
0.043
0.030
0.562
0.730
0.317
KW = 0.94
p=0.62
32
32
32
0.422
0.124
0.174
0.202
0.087
0.132
0.007
0.019
0.019
0.618
0.353
0.515
32
32
32
0.134
0.214
0.187
0.068
0.346
0.156
0.030
0.040
0.046
0.294
1.478
0.610
KW = 1.08
p=0.58
32
32
32
0.398
0.371
0.378
0.160
0.200
0.186
0.180
0.190
0.170
0.740
0.960
0.850
KW = 0.97
p=0.62
32
32
32
0.690
0.564
0.647
0.263
0.283
0.414
0.240
0.320
0.310
1.250
1.410
1.750
KW = 3.14
p=0.21
wavefront analysis using the OPD-scan wavefront
aberrometer (Nidek, Japan) under at least 6mm dilated
pupils with tropicamide 1%(13-19). Analysis of Wavefront
Aberrations: One measurement by the OPD scan
wavefront aberrometer from each eye was evaluated at
3 months postoperative day using software that follows
the standards for calculating and reporting the optical
aberrations of eyes. The parameters analyzed included
1) Root-mean-square (RMS) of HOA from the third to
eighth orders; 2) RMS of the total spherical aberration;
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 216-22
KW = 16.20; p=0.0003
SN60WF x SN60D3 p=0.17
SN60WF x SN60AT p=0.00046
SN60D3 x SN60AT p=0.0014
3) RMS of total coma; and 4) RMS of total trefoil.
All performed monocularly with undilated pupils,
uncorrected and with best correction in place. Visual
acuity for far distance was tested with the Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) chart
nº 2106, Precision Vision, Aurora, Colorado, USA). at
100% and 9% contrasts, at a viewing distance of 4 meters
under controlled photopic conditions(14). In the multifocal
group the spherical add power addition was zero diopters
spheric and aspheric groups was 3,00 diopters. The
Comparison between OPD-scan results and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof SN60AT ...
Table 2
Mean best corrected far visual acuity ETDRS
chart with 100% and 9 % contrast (logMar)
between SN60AT spheric, SN60WF aspheric
and SN60D3 multifocal groups
SN60AT SN60WF SN60D3
ETDRS 100%
·N
· Average
· SD
· Median
· Minimum
· Maximum
ETDRS 9%
·N
· Average
· SD
· Median
· Minimum
· Maximum
32
-0.146
0.125
-0.170
-0.240
0.280
32
-0.165
0.128
-0.210
-0.300
0.100
32
-0.175
0.123
-0.200
-0.300
0.080
32
0.024
0.056
0.020
-0.100
0.140
32
-0.003
0.176
0.040
-0.300
0.220
32
0.040
0.169
0.020
-0.240
0.420
KruskalWallis test
KW = 1.61
p=0.45
KW = 0.14
p=0.93
luminance of the photopic translucent chart 4-meter test,
and Jaegger chart intermediate distance test was
established at 85 cd/m2 (photopic) and for the near vision
test a variation of 200 cd/m2 was allowed.
Contrast sensitivity was measured by VCTS® 6000
(Vistech consultants) under photopic and mesopic
conditions. The chart used displays sine-wave gratings at
5 standard spatial frequencies, from 1.5 to 18 cycles/
degree (cpd). The log (base 10) of the obtained values
was then taken to obtain the contrast sensitivity values
that were entered in the database for statistical analysis.
All surgeries were performed by the same senior
surgeon (C.T.N.), with the same technique, described as
follow: under topical anesthesia, a 2.75 mm self-sealing
clear-cornea incision on the steepest meridian axis was
created. After injection of cohesive and dispersive
viscoelastic material (Celoftal and Provisc, Fortworth) with
soft-shell technique, a continuous curvilinear capsulorhexis
was created and hydrodisection were achieved with a
solution of 1% non-preserved lidocaine in balanced salt
solution(20). Cataracts were extracted with Akahoshi prechop technique and by conventional phacoemulsification
with Infiniti Vision System (Alcon Labs). After cortical
aspiration, the IOL was placed in the bag with careful
centration using Royale® (Asico) delivery system. In
postoperative day 0, patients were given topic fourth
generation quinolones (gatifloxacin 0.1%) four times a
day for 7 days and steroids (dexametasone 0.1%) four
times a day decreased over 30 days. The patients were
219
scheduled for postoperative clinical evaluation at day 1,
day 3, day 7, day 30 and day 90.
Statistics
Data were analyzed using the Statistical Program
for Social Sciences (SPSS) version 10.0. and Statistica
version 5.1/97. Statistical analysis of the results was
performed by Kruskal-Wallis, Q-square and t student tests
for analysis. Results were expressed as means ± SD. A P
value was adjusted less than 0.017 considered
statistically significant.
RESULTS
Of the 96 eyes included in the study, 32 were
implanted with SN60WF, 32 with SN60AT and 32 with
SN60D3 IOLs. No intra-operative complication was
recorded in this study. There were no statistical difference
between age, gender (p=0.92) and the operated eyes
(p=0.37). The age was between 65.13±7.34 in SN60AT
group, 66.43±8.45 in SN60WF and 62.65±8.11 years old
in SN60D3 group (p=0.45). The postoperative clinical
course was uneventful in all groups.
The wavefront analysis (microns unit) is shown in
Table 1. There were no significant differences in the mean
root-mean-square (RMS) values of astigmatism
aberration (HiAstig), tetrafoil (T4), trefoil (TT), total
coma (TC), tilts (Ti) and higher-order aberration (HOA).
The mean and standard deviation of total aberration
(microns unit) values of SN60AT was 1.901 + 0.56,
SN60WF was 1.52+ 1.19, and for SN60D3 group was 1.41
+ 0.54. Statistically significant differences were detected
with more total aberration in SN60AT group (KW = 9.42;
p=0.009) when compared to SN60D3 group (p=0.016)
and SN60WF group (p=0.0047). No significant
differences were found between SN60WF and SN60D3
groups (p=0.68). The SN60AT group (KW = 16.20;
p=0.0003) showed with high spherical aberration values
compared to the SN60WF (p=0.00046) and SN60D3
(p=0.0014) group. No statistical difference between
SN60WF and SN60D3 group (p=0.17).
The far-distance VA measured using ETDRS at
100% and 9% contrast are shown in table 2. The SN60WF
group was superior to other IOLs groups, and the
differences were not statistically significant. (p=0.45 in
100% and p=0.93 in 9%).
The results of contrast sensitivity under photopic
conditions testing are given in figure 1. The SN60D3
group compared to SN60AT group (p=0.016) had low
contrast sensitivity (log units) with statistical difference
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 216-22
220
Nakano CT, Hida WT, Kara-Jose Junior N, Motta AFP, Fante D, Masson VF, Reis A, Pamplona M, Yamane IS, Holzchuh R, Avakian A
in 6.0 cpd (KW = 7.84; p=0.0199), but no statistical
difference between SN60WF and SN60AT group
(p=0.91) and SN60WF and SN60D3 group (p=0.051).
No statistical difference was detected in 1.5cpd (KW =
7.298; p=0.026), 3.0cpd (KW = 3.699; P=0.16), 12cpd
(KW = 2.99; p=0.22) and 18cpd (KW = 4.85; p=0.089).
The results of contrast sensitivity under mesopic
conditions testing are given in Figure 2. The SN60D3
group had low contrast sensitivity (log units) performed
under mesopic conditions (KW = 10.79; p=0.0045) in 6cpd
spatial frequency compared to the SN60AT group
(p=0.011) and to the SN60WF group (p=0.007) with
statistical significant differences (Figure 2). No
significant differences were detected comparison
between SN60AT and SN60WF (p=0.46). No statistical
difference was detected in 1.5cpd (KW = 0.66; p=0.72),
3.0cpd (KW = 2.61; p=0.27), 12cpd (KW = 3.35; p=0.19)
and 18cpd (KW = 1.54; p=0.46).
DISCUSSION
In this study, we investigated the OPD-scan
analysis from the third to the eighth orders in a selected
sample of 48 eyes, with a narrow range of refractive errors
(range, - 1.25 to 0.50 diopters) and a relatively wide age
range (49 - 78 years). Studies investigated the correlation
between ocular aberrations measured by wavefront
technology and visual performance(15,18). They found a
high inverse correlation between aberrations and visual
performance. This inverse correlation between ocular
aberrations and visual performance was found only in
data sets with a high range of aberrations and acuities16,18.
Recently, studies found that higher-order aberrations,
spherical aberration, and coma were weakly correlated
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 216-22
with age, and increasing age accounted for only 10% or
less of the variation in these values(19,20).
In regard to aberrations our study, we found more
eyes with total and spherical aberrations in the SN60AT
group as compared to SN60WF (total p=0.0047; spherical
p=0.00046) and SN60D3 (total p=0.016; spherical
p=0.001). There are no studies in the current literature
that used the OPD-scan to compare visual performance
in pseudophakic patients using multifocal or other IOLs.
An experimental study showed significantly positive
spherical aberration in eyes with spherical IOLs,
compared to aspheric IOL(7). Rocha and associates have
the same results comparing multifocal with an aspheric
IOLs(21). There is no current published study comparing
the OPD-scan aberrometry in aspheric IOLs with others,
but Marcos and associates, showed in a experimental
study significantly positive spherical aberration in eyes
with spherical IOLs, compared with aspheric IOLs(7).
Recent advances in aspheric monofocal lens
design may lend themselves to improvements in
multifocal IOLs as well. We now realize that the spherical
aberration of a manufactured spherical IOL tends to
increase total optical aberrations. Perhaps not all
aberrations should be eliminated during cataract surgery
because their deleterious effect is not clearly obvious
and may probably vary according to their IOL type.
In our study the SN60AT, SN60WF and SN60D3
groups were implanted with blue-light filtering yellow tinted
IOLs.This fact could interfere in the exams, but some authors
have shown that there is no interference in the wavefront
analysis, visual acuity, or in photopic or higher luminance
mesopic contrast visual acuity with and without glare or
chromatic discrimination using these IOLs(22).
Associated with these IOL improvements, very
Comparison between OPD-scan results and contrast sensitivity of three intraocular lenses: spheric AcrySof SN60AT ...
precise axial length measurements provided to all
patients an excellent uncorrected and best corrected final visual acuity at high contrast in ETDRS 100% chart.
The visual acuity in low contrast settings tested with
ETDRS 9% chart, all groups have an equal efficiency,
but with a tendency to best performance in the WF group.
There are no studies in the review of current literature
published using this test to compare visual performance
in pseudophakic patients using multifocal and other IOLs.
The monocular contrast sensitivity, at photopic
conditions the SN60AT and SN60WF IOLs had gone
better than SA60D3 without statistical significance,
according with previous studies published, while others
studies showed a statistically difference between the
SA60AT and SA60D3 groups(10,23). In mesopic conditions
there were no statistical difference between the 3 groups.
Other study showed lower contrast sensitivity under
mesopic conditions in multifocal IOLs that used
refractive technology(24). Aberrations cause incoming
light that would otherwise be focused to a point to be
blurred, which in turn causes a reduction in visual quality.
This reduction in quality is more severe under low
luminance conditions because spherical aberration
increases when the pupil size increases. More attention
should be devoted to the relation between wavefront
analysis and visual performance, and reassessment of
their clinical significance is needed.
In conclusion, in all analyzed parameters of OPDscan aberrometry the aspheric and the multifocal IOLs
provided less total and spherical aberrations than spheric
IOLs. All IOLs provided an excellent high and low
contrasts vision, the multifocal IOL was as good as the
spheric and aspheric monofocal IOLs.
intraocular monofocal asférica e 32 olhos com a lente
intraocular monofocal esférica. A avaliação oftalmológica
foi realizada no primeiro, terceiro, sétimo, e nonagésimo
dia pós-operatório. Todos os exames foram padronizados,
realizada por um único examinador sob condições controladas de luminosidade fotópicas estabelecidas em 85 cd/
m2, medida por meio de tabelas de ETDRS, sensibilidade
ao contraste e análise de aberrometria com OPD-Scan.
Resultados: As médias de aberração total foi superior no
grupo SN60AT (KW = 9.42; p=0.009) quando comparada
com o grupo SN60D3 (p=0.016) e o grupo SN60WF
(p=0.0047). O grupo SN60AT (KW = 16.20; p=0.0003)
apresentou superioridade nas medias de aberração esférica comparada com o grupo SN60WF (p=0.00046) e o grupo SN60D3 (p=0.0014). Nenhuma diferença significante
foi encontrada na acuidade visual para longe com e sem
correção óptica com a tabela de ETDRS a 100% e 9% de
contraste. O grupo SN60D3 comparada a SN60AT
(p=0.016) apresentou baixa sensibilidade ao contraste em
condições fotópicas com diferença estatística a 6.0 cpg (KW
= 7.84; p=0.0199), mas sem diferença estatística entre os
grupos SN60WF e SN60AT (p=0.91) e entre os grupos
SN60WF e SN60D3 (p=0.051). O grupo SN60D3 apresentou baixa sensibilidade ao contraste em condições
mesópicas (KW = 10.79; p=0,0045) a 6cpg quando comparada com o grupos SN60AT (p=0.011) e SN60WF
(p=0.007). Conclusão: As lentes intraoculares multifocais
e asféricas apresentaram menos aberração esférica quando comparadas à lente intraocular esférica, além da prevista multifocalidade sem correção para longe e perto.
Entretanto, o grupo multifocal apresentou baixa sensibilidade ao contraste.
Descritores: Lentes; Lentes intraoculares; Sensibilidade de contraste; Facoemulsificação; Visão
Acknowledgements
This study was presented previously in University
of São Paulo Ophthalmology Congress in november
2006. There were no financial support or interest in the
equipment or method mentioned, no research or
traveling grant support, no consulting services provided,
or commercial and proprietary interest.
1.
RESUMO
3.
Objetivo: Comparar a sensibilidade ao contraste e análise
de “wavefront” com OPD-scan em pacientes submetidos a
cirurgia de facoemulsificação com implantes de lentes
intraoculares AcrySof SN60D3 multifocal, AcrySof
SN60WF monofocal asférica e AcrySof SA60AT
monofocal esférica. Métodos: Trinta e dois olhos com a
lente intraocular multifocal, 32 olhos com a lente
221
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Correspondig author:
Wilson Takashi Hida
Postal adress: Afonso de Freitas street, 488 - Paraíso
CEP 04006-052 - São Paulo city – São Paulo state Brazil
ARTIGO ORIGINAL
223
Resultados da associação trabeculotomiatrabeculectomia em pacientes não idosos
Results of trabeculotomy-trabeculectomy in not elderly patients
Angelo Ferreira Passos1, Kélcia Kiefer2, Rodrigo Carvalho Amador3
RESUMO
Objetivo: Avaliar os resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia (Tro-Trec)
em pacientes de 12 a 50 anos, com glaucoma moderado ou avançado. Métodos: estudo
prospectivo de 19 olhos de 13 pacientes, de 12 a 50 anos (média de 33,77 ± 11,43), submetidos à Tro-Trec e seguidos por 21,6 ± 7,2 (5,1 a 29,7) meses. Resultados: A pressão
intraocular, (PIO) média inicial de 32,03 ± 10,01 mmHg (variando de 12 a 50), foi reduzida para 9,42 mmHg ± 3,50 (2 e 16), com redução da medicação tópica de 1,47 ± 1,54 (0
a 4) para 0,16 ± 0,37 (0 a 1) medicamentos. A PIO alvo foi atingida em 15 (78,94%) olhos.
Houve acentuada redução da PIO mesmo em olhos sem bolhas significativas. O procedimento resultou em hipotonia persistente em três olhos. Conclusão: A cirurgia proposta foi
eficaz. A acentuada redução da PIO em olhos sem bolhas significativas sugere que, na
faixa etária analisada, a trabeculotomia isolada pode ser suficiente para controle da PIO
em alguns pacientes. A incidência de hipotonia foi significativa, porém não superior à
relacionada à trabeculectomia isolada, para a mesma faixa etária.
Descritores: Trabeculectomia/métodos; Trabeculotomia; Resultado de tratamento;
Glaucoma/cirurgia; Pressão intraocular; Adulto; Adolescente
1
Professor Associado da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) e Chefe do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário
Cassiano Antônio Moraes (HUCAM) - Vitória - ES, Brasil;
2
Médica Residente do terceiro ano do Serviço de Oftalmologia do HUCAM - Vitória - ES, Brasil.;
3
Professor Substituto da UFES e Médico do Serviço de Oftalmologia do HUCAM - Vitória - ES, Brasil.
Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do HUCAM da Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória - ES, Brasil
Recebido para publicação em: 10/2/2009 - Aceito para publicação em 28/7/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 223-30
224
Passos AF, Kiefer K, Amador RC
INTRODUÇÃO
A
trabeculectomia tem sido útil para o tratamento
de glaucomas avançados, em que são necessários níveis mais baixos de pressão intraocular
(PIO), mesmo em pacientes mais jovens. No entanto, tem
os inconvenientes e riscos relacionados com a bolha de
filtração(1-3), riscos esses que aumentam com tempo de
vida do paciente.
Por sua vez, a trabeculotomia é uma técnica em
que a integridade do globo ocular é mais preservada,
não implicando em maiores riscos de complicações pósoperatórias. Essa cirurgia, bem estabelecida como relativamente eficaz e segura, com resultados duradouros
no tratamento do glaucoma primário infantil(4-14), não
tem tido considerável importância no tratamento do
glaucoma do adulto, em nosso meio.
Por outro lado, revendo a literatura mundial, observa-se que a trabeculotomia, tanto isolada quanto associada à facoemulsificação, não é tão pouco utilizada
como possa parecer, no tratamento do glaucoma do adulto(6-7,15-30). No entanto, nesses casos, parece resultar em
menor redução da PIO, em relação ao que ocorre com a
trabeculectomia(6-7,15-17,19-20,23-24).
Com relação à associação trabeculotomiatrabeculectomia (tro-trec), vários são os relatos de sua
exitosa utilização em casos de glaucoma congênito e
infantil(4-5,7,9,31). No entanto, foram encontradas apenas
duas publicações da utilização dessa cirurgia combinada no adulto. Uma delas consistiu na associação da
trabeculotomia com a técnica convencional da
trabeculectomia(20), tendo sido a outra associada com uma
técnica não penetrante(32).
No presente trabalho se propôs avaliar os resultados obtidos com a técnica combinada tro-trec, para tratamento do glaucoma em pacientes de 12 a 50 anos. A
análise foi restrita a essa faixa etária, considerando o
fato de os resultados dessa técnica combinada já estarem bem definidos nos glaucomas infantis primários e
também de já existirem trabalhos mostrando que os resultados da trabeculotomia não são tão bons nos pacientes mais idosos(6,8,33). A indicação da técnica combinada
foi reforçada pelo fato de vários pacientes residirem em
outros municípios, e a necessidade de que sua PIO fosse
controlada com o menor número de procedimentos possível, o que foi considerado mais viável com a associação de dois procedimentos. Esse entendimento baseouse no fato de que, na faixa etária em questão, existiriam
boas chances de se obter o controle da PIO em alguns
casos, exclusivamente pela ação da trabeculotomia, em
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 223-30
caso de falência da trabeculectomia(6,25,33-34). Por outro
lado, caso a PIO não estivesse controlada, poderia ser
tentada a recuperação da fístula da trabeculectomia, pelo
simples procedimento do agulhamento, com boas
chances de sucesso(35).
MÉTODOS
Foram analisados prospectivamente 19 olhos de
13 pacientes, tratados com tro-trec, no período de 01/05/
2006 a 15/09/2008. Foram incluídos pacientes na faixa
etária de 12 a 50 anos, com glaucoma bilateral, primário.
O critério de sucesso utilizado foi a obtenção da
PIO alvo, sem ou com uso de medicação hipotensora
tópica. Para os olhos com glaucoma muito avançado foi
considerada PIO alvo de 6,5 mmHg a 12 mmHg, já para
aqueles com glaucoma de dano moderado foi considerada PIO alvo de até 16mmHg(36).
Foi utilizado o teste “t de Student”, para a avaliação da significância estatística da redução da PIO e do
número de colírios utilizados.
Técnica operatória e pós-operatório (po)
Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo
cirurgião, com anestesia peribulbar com Ropivacaína,
exceto nos dois olhos de um paciente de 12 anos, em que
foi utilizada anestesia geral com Sevorane.
Inicialmente foi confeccionado um retalho
conjuntival base fórnix, súpero-nasal, seguido de retalho
escleral de meia espessura, de 2,5 x 3,5mm; paracentese
da câmara anterior; localização e sondagem do canal de
Schlemm, rompendo-se o trabeculado para ambos os lados do óstio de entrada, na medida do possível com toda
extensão da sonda do trabeculótomo; realização da
trabeculectomia propriamente dita, pela retirada de
fragmento córneo-escleral, a partir do orifício de penetração no Schlemm, abrangendo a área do trabeculado;
iridectomia; sutura do retalho escleral com mononylon 10.0;
sutura do retalho conjuntival com o mesmo fio; injeção de
dois miligramas de dexametasona, subconjuntival.
Em 15 dos 19 olhos analisados, foi utilizada
mitomicina a 0,5%, por dois minutos, seguida de lavagem com 20 mililitros de solução salina balanceada.
Após a cirurgia, os pacientes foram avaliados no
primeiro, quinto, 12º 30°, 60º e 90°dia PO e, depois, a cada
três meses. De início, foi prescrito colírio de antibiótico e
corticóide, por uma semana, passando-se, em seguida,
para o uso do corticóide isolado. O esteróide foi prescrito inicialmente, seis vezes ao dia, com redução gradativa
e suspensão em cerca de oito semanas.
Resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia em pacientes não idosos
225
Tabela 1
Resultado geral, em relação à redução da PIO e da medicação tópica e oral
PIO *
Medicação tópica*
Acetazolamida oral
Inicial
Final
32,03 mmHg ± 10,01 (12-50)
1,47 ± 1,54 (0 a 4);
5 olhos
9,42 mmHg ± 3,50 (2 -16)
0,16 ± 0,37 (0 a 1)
nenhum
(*) média ± desvio padrão (mínima-máxima);
PIO: pressão intraocular; mmHg: milímetros de mercúrio
Tabela 2
Relação da condição da bolha com a PIO, levando-se em
consideração a quantidade de medicação hipotensora
Bolha
Ausente
Nº de olhos
PIO média PO
DP(min-máx)
PIO média PO, DP (min-max)
Medicação tópica PO
PIO média pré-op, DP(min-max)
Medicação tópica pré-op
Acetazolamida oral pré-op
Mínima
3
2
11,33
14,50
±2,31 (10-14)
± 2,12 (13-16)
12,59 ± 2,60 (10-16)
0,2 ± 0,45 (0-1)
31,70 ± 4,27 ( 25 – 35,5)
1,60 ± 1,67 (0-4)
2 olhos
Média
Extensa
4
10
9,50
7,56
±1,73 (8-12)
± 3,57 (2-12)
8,28 ± 3,09 (2 -12)
0,14 ± 0,36 (0-1)
32,14 ± 11,53 ( 12 – 50)
1,35 ± 1,49(0-4)
3 olhos
PIO: pressão intraocular em milímetros de mercúrio; Nº: número; PO: pós-operatório(a)-última avaliação; DP:
desvio padrão; min: valor mínino; max: valor máximo; pré-op: pré-operatório
Tabela 3
Complicações relacionadas à cirurgia de trabeculotomia + trabeculectomia,
realizada em 19 olhos de 13 pacientes
Complicações
Seidel
Hipotonia
Câmara anterior rasa
Hifema
Catarata
Dobras na coróide
Diminuição da AV
Precoces e transitórias
(*) Número de olhos (%)
Tardias ou duradouras
(**) Número de olhos (%)
3 (15,78)(***)
9 (47,36)
2 (10,52)
13 (68,42)
1 (5,2)
3 (15,7)
1 (5,2)
não avaliada
1 (5,26)
2 (10,52)
1 (5,26)
(*) Início e resolução antes do 3º mês; (**) início ou persistência após o 3º mês;
(***) Dentre esses três casos de Seidel precoce, um não foi transitório, com resolução espontânea, necessitando,
como no único caso de ocorrência tardia, de correção por cirurgia; AV: acuidade visual
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 223-30
226
Passos AF, Kiefer K, Amador RC
B
A
Figura 1A:- Catarata cortical posterior central, com opacidade periférica mais intensa, em olho com hipotonia; B: Bolha muito extensa,
com palidez acentuada, no mesmo olho de A, após realização de dois agulhamentos com injeção de mitomicina
RESULTADOS
Dos 13 pacientes tratados, dez eram do sexo masculino (73,92%). Nove (69,23%) eram pardos, três
(23,07%) negros e um (7,69%) branco. A idade variou
de 12 a 50 anos (média 33,77 ± 11,43 anos). Havia apenas um paciente com 12 anos, tendo os outros mais de 23
anos. Todos os dezenove olhos eram fácicos e não haviam sido submetidos a nenhum procedimento cirúrgico.
Nenhum dos olhos apresentava dimensões fora
dos padrões normais, alta ametropia ou alterações significativas do segmento anterior. Também não havia qualquer história ou sinais oculares que pudessem sugerir
uma origem secundária para o glaucoma, como trauma
ou inflamação. Quanto aos achados gonioscópicos préoperatórios, todos os olhos apresentavam seio camerular
amplo, sem disgenesias significativas. Alguns olhos apresentavam apenas certa exuberância dos processos irianos,
mas sem alteração aparente, que viesse a sugerir obstrução da drenagem do aquoso.
Quinze olhos apresentavam glaucoma terminal
ou muito avançado, com escavação total ou praticamente total, e três olhos, glaucoma moderadamente avançado, com escavação 0,8 x 0,8.
A PIO média inicial de 32,03 ± 10,01 mmHg (12
a 50) foi reduzida para 9,42 mmHg ± 3,50 (2 a 16) (p<
0,01) com redução da medicação tópica de 1,47 ± 1,54
(0 a 4) para 0,16 ± 0,37 (0 a 1) medicamentos (p >0,1).
Apenas três pacientes necessitaram do uso de somente
um medicamento hipotensor ocular de uso tópico. A
acetazolamida sistêmica pode ser suspensa nos quatro
pacientes (cinco olhos) que dela faziam uso antes da
cirurgia (Tabela 1).
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 223-30
O tempo de seguimento foi de 21,6 ± 7,2 meses
(5,1 – 29,7 meses), ao final do qual, três olhos (15,78%)
apresentavam PIO menor que 6,5 mmHg, treze olhos
(68,42%), PIO entre 6,5 e 12mmHg, e três olhos
(15,78%), PIO acima de 12 (de 13 a 16). Dentre os 19
olhos tratados, para os 15 que apresentavam glaucoma
muito avançado ou terminal, cuja PIO alvo foi considerada de 6,5 mmHg a 12 mmHg, o objetivo foi atingido
em onze; um olho encontrava-se com PIO de 13 mmHg;
três olhos (15,78% do total) ficaram com hipotonia, um
com PIO de 2 mmHg e dois com PIO de 4 mmHg. Para
os quatro olhos com glaucoma com grau moderado de
evolução, cuja PIO alvo considerada foi de até 16 mmHg,
o objetivo foi alcançado em todos.
Na última avaliação, 14 dos 19 olhos tratados apresentavam bolhas de filtração bem estabelecidas, sendo
que em 10 olhos eram de grande tamanho, e em quatro,
de médio tamanho. Dois olhos apresentavam bolhas
muito pequenas e três olhos não apresentavam bolha.
Nessa ocasião, a PIO média era de 7,56 mmHg ± 3,57
(2-12) no grupo com bolhas grandes, 9,50mmHg ± 1,73
(8-12) nos olhos com bolhas médias, 14,50mmHg ± 2,12
(13-16) no grupo com mínimas bolhas e de 11,33mmHg
± 2,31 (10-14) nos olhos sem bolhas (Tabela 2).
Corte de sutura do retalho escleral foi realizado
em apenas um caso, com laser de argônio, não tendo surtido efeito. Cinco olhos (26,31%) foram submetidos ao
agulhamento, sendo que, em dois deles, o procedimento
foi realizado por duas vezes. Dois desses olhos apresentaram hipotonia duradoura e os outros três foram considerados como sucesso cirúrgico.
As complicações ocorridas nas cirurgias são resumidas na Tabela 3.
Resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia em pacientes não idosos
Dos três casos de hipotonia duradoura ou persistente, um apresentava dobras de coróide e catarata
incipiente (Figuras 1 A e B), com discreta redução da
acuidade visual; outro caso apresentava dobras de
coróide, estando também com câmara anterior rasa, na
última avaliação. Dos 13 casos de hifema, apenas um foi
importante, acometendo 2/3 da câmara anterior e tendo
persistido por quatro semanas. Dentre os outros 12 casos,
em que foram discretos, em seis, resolveram-se em até
cinco dias, e, nos outros seis, de seis a doze dias.
No pós-operatório, todos os pacientes apresentavam o óstio interno da trabeculectomia livre. Quanto à
trabeculotomia, o achado mais freqüente foi o de uma
lâmina mais longa ou mais curta, correspondente à parede posterior ou interna do Sclemm, que foi rompida,
quase aposta ao leito do canal, aberto. Menos frequentemente, havia simplesmente uma depressão na região do
canal de Schlemm, sugerindo a eliminação de sua parede posterior. Áreas de gônio-sinéquias foram observadas em vários olhos, ao nível da trabeculotomia.
DISCUSSÃO
No presente trabalho, a técnica combinada TroTrec provocou expressiva redução da PIO no grupo de
19 olhos de 13 pacientes tratados, também com grande
redução da medicação hipotensora. A PIO média inicial de 32,03 ± 10,01 mmHg (12 - 50) foi reduzida para
9,42 mmHg ± 3,50 (2 e 16), com redução da medicação
tópica de 1,47 ± 1,54 (0 a 4) para 0,16 ± 0,37 (0 a 1)
medicamentos. Apenas três pacientes necessitaram do
uso de somente um medicamento hipotensor ocular de
uso tópico. Os quatro pacientes (cinco olhos) que faziam
uso da acetazolamida oral antes da cirurgia puderam
suspendê-la após o procedimento.
Com o tempo de seguimento médio de 21,6 ± 7,2
meses (5,1 – 29,7 meses), a PIO alvo havia sido obtida
em 11 dos 15 olhos que apresentavam glaucoma avançado ou terminal, que ficaram com PIO de 6,5 a 12mmHg.
Um olho estava com PIO de 13, na ocasião, apenas com
um medicamento hipotensor, e três olhos (15,78%) estavam com hipotonia (dois com 4mmHg e um com
2mmHg). Os quatro olhos com glaucoma com moderada evolução estavam com PIO 9, 10, 14 e 16 mmHg,
sendo, portanto, a PIO alvo alcançada em todos.
Em relação aos três casos de hipotonia, eram todos olhos com glaucoma terminal, com AV de conta dedos a meio metro, motivo pelo qual houve pouca repercussão clínica. Na última avaliação, um apresentava câmara anterior rasa, outro, dobras de coróide, e o último,
227
dobras de coróide e catarata incipiente. Apenas nesse
último, foi constatada discreta redução adicional da AV,
que ocorreu somente após o início da catarata.
Na última avaliação, 14 olhos apresentavam bolhas de filtração bem estabelecidas, sendo que, em 10
olhos, as bolhas eram de grande tamanho e, em quatro,
de médio tamanho. Em dois outros olhos, as bolhas eram
muito pequenas, mínimas, e, em três olhos, não havia bolha de filtração.
Comparando a PIO antes do procedimento cirúrgico e na última avaliação nos três olhos sem bolha de
filtração e nos dois olhos com bolhas de filtração insignificantes, verifica-se que houve acentuada redução da PIO
nesses dois grupos. A média da PIO destes cinco olhos, no
pré-operatório, era de 31,70 ± 4,27 (25-35,5) mmHg, tendo sido reduzida para 12,59 ± 2,60 (10-16) mmHg, com
redução dos número de colírios de 1,60 ±1,67 (0-4) para
0,2 ± 0,45 (0-1), sendo que dois pacientes (dois olhos)
usavam acetazolamida oral e deixaram de usar. Isso sugere um acentuado efeito hipotensor da trabeculotomia
isolada, nesses casos, levando a supor que a essa cirurgia
isoladamente pode ser suficiente para o controle da PIO
de grande número desses pacientes, mormente se, pelo
estadiamento do glaucoma, não forem requeridos níveis
muito baixos de PIO(19,25,26). E pelo fato de alguns autores
que avaliaram o efeito da trabeculotomia, em diferentes
idades, terem sugerido um efeito menos relevante dessa
cirurgia em pacientes com idade mais avançada(8,23,25,30,33)
no presente trabalho, foram analisados somente pacientes na faixa etária dos 12 aos 50 anos.
Os quatro pacientes (cinco olhos) com aparente controle da PIO apenas pelo efeito da trabeculotomia tinham
idade de 12, 23 (dois olhos), 26 e 50 anos. Quatro deles já
apresentavam significativo tempo de seguimento, de 22,6
a 29,7 meses, e um, de apenas 8,6 meses. Chama atenção a
durabilidade do efeito da trabeculotomia. No glaucoma
congênito e infantil, uma vez controlada a PIO com essa
cirurgia, os autores desse trabalho têm observado a persistência do seu efeito ao longo de muitos anos. Essa durabilidade tem sido relatada por outros autores(33), inclusive tratando pacientes com idade entre 22 e 80 anos(20,23,29,33).
Ainda, no presente relato, outro fato que fala a
favor de importante efeito redutor da PIO, da
trabeculotomia isolada, é o que foi observado no comportamento dos olhos que foram submetidos ao
agulhamento, devido à falência da fistula da
trabeculectomia. Nenhum dos cinco olhos submetidos
ao agulhamento apresentava bolha de filtração, antes
do primeiro procedimento (dois olhos foram submetidos
a dois agulhamentos) e esse foi realizado, em um dos
olhos, aos 12 dias de pós-operatório, enquanto que, nos
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 223-30
228
Passos AF, Kiefer K, Amador RC
demais, foi realizado de três a onze meses após a cirurgia. A PIO média logo antes do agulhamento era de
20,80 ± 9,23 (14-38) mmHg, com 0,6 ± 0,48 (0-1) medicamentos tópicos. Nenhum paciente fazia uso de
acetazolamida oral. Antes da cirurgia de Tro-Trec, estes
mesmos olhos apresentavam PIO média de 34,0 ± 13,44
mmHg (12 a 50), com o uso de 0,4 ± 0.8 (0-2) medicamentos hipotensores oculares tópicos, estando, ainda, um
destes olhos, sob efeito de acetazolamida oral. Supõe-se,
assim, na ausência de bolha, que a trabeculotomia isolada havia reduzido a PIO nesse grupo de cinco olhos, em
média 13,2 mmHg, com redução percentual de 38,82%.
Por outro lado, os três olhos com hipotonia apresentavam grandes bolhas de filtração, o que pode fazer
supor que a causa da hipotonia tenha sido a hiperfiltração
pela trabeculectomia, provavelmente, não sendo devido à associação da trabeculotomia. A hipotonia, se considerada como PIO igual ou inferior a 6 mmHg, não é
relatada em nenhum dos trabalhos em que a
trabeculotomia foi utilizada isoladamente, para tratamento do glaucoma juvenil ou do adulto(4,5,16,19-25,33).
A ocorrência de hipotonia é sabidamente mais
freqUente em pacientes jovens e sua incidência em três
(15,78%) dos 19 olhos, em pacientes com média de idade
de 34,33 anos (27, 30 e 46 anos), não é superior à relatada
por alguns autores em trabeculectomias isoladas(37,38) .
É importante ressaltar que, para a realização da
trabeculotomia associada à trabeculectomia, para facilitar a identificação do canal de Schlemm, confeccionou-se
o retalho escleral com as incisões radiais tendo seus limites anteriores muito à frente, ao nível de limbo, o que deve
expor os olhos a um maior risco de hipotonia, principalmente em pacientes jovens(39). No serviço em que se realizou esse trabalho, não se vem mais realizando esse tipo
de retalho, procurando fazê-lo mais largo, ou seja, maior
no sentido lateral, e bem mais curto sentido ântero-posterior, o que viabiliza o acesso à região do Schlemm, mesmo com o limite anterior das incisões radiais ficando mais
para trás. Além disso, tem se procurado confeccionar um
retalho de espessura maior, o que possibilita também
maior controle sobre o seu fechamento(39,40).
Deve-se salientar ainda que, em dois dos três olhos
com hipotonia, esta ocorreu após a realização de
agulhamento com injeção subconjuntival de mitomicina,
ficando um com PIO de 2 mmHg e outro de 4 mmHg.
Cada um desses olhos foi agulhado duas vezes.
Quanto às outras complicações importantes ocorridas, é importante ressaltar a ocorrência de apenas um
caso de hifema intenso e que persistiu por cerca de quatro semanas. Enquanto a ocorrência de pequenos hifemas
que se resolvem nos primeiros dias do pós-operatório é
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 223-30
muito freqüente, os hifemas duradouros são de ocorrência bem rara nas trabeculotomias(4,5,15,16,19-25,33,41). Parece
que os adultos são mais susceptíveis a esses últimos que
as crianças(4,5,22,25,31,33).
Quanto à ocorrência de picos hipertensivos no
PO, eles não foram observados, ao contrário de sua ocorrência mais freqüente nos casos de trabeculotomia isolada(15,16,18-25,29,32).
Enfim, a utilização do procedimento combinado trotrec se fundamentou na necessidade especial da obtenção
de um resultado favorável, com o menor número de procedimentos possível, e objetivando-se níveis mais baixos de
PIO.Além disso, desse procedimento pode-se esperar o controle da PIO, mesmo em caso de falha da trabeculectomia,
apenas pela ação da trabeculotomia(6,25,33,34), mantendo-se o
olho praticamente íntegro, sem os riscos da bolha de filtração, o que se reveste de especial importância na faixa etária
analisada, com perspectiva de vida de muitos anos. Por outro lado, no caso de falha da trabeculectomia, sem controle
adequado da PIO, pode ser tentada a recuperação da fístula,
pelo simples procedimento do agulhamento, com boas
chances de sucesso(35).
CONCLUSÃO
A cirurgia proposta foi eficaz na redução da PIO
e da medicação hipotensora, com obtenção da PIO alvo
em 78,94% dos olhos. A acentuada redução da PIO em
cinco olhos sem bolhas de filtração significativa sugere
que, dependendo da PIO alvo, a trabeculotomia isolada
pode ser suficiente, em boa percentagem de pacientes
da faixa etária analisada. Houve uma incidência significativa de hipotonia, porém não superior à relacionada
à trabeculectomia isolada, para a mesma faixa etária.
Com isso, novas formas de realizar a trabeculectomia
devem ser consideradas, visando reduzir a incidência
dessa complicação.
As conclusões do estudo são limitadas pela
casuística pequena, assim como pela utilização dos dois
olhos de alguns pacientes. Assim, também não foi possível avaliar diferença de resultados, levando-se em consideração a idade. Trabalho com maior número de casos
poderia trazer conclusões mais definitivas.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the results of the trabeculotomytrabeculectomy combined procedure in 12 to 50 years old
patients with moderate and advanced glaucoma. Methods:
Nineteen eyes of thirteen patients underwent a
trabeculotomy-trabeculectomy procedure and were
Resultados da associação trabeculotomia-trabeculectomia em pacientes não idosos
prospectively analyzed and followed up for 21,6 ± 7,2 (5,1
a 29,7) months. Results: IOP was reduced from 32,03 ±
10,01 (12 to 50) mmHg to 9,42 ± 3,50 (2 e 16) mmHg with
the number of topical medications being reduced from 1,47
± 1,54 (0 a 4) to 0,16 ± 0,37 (0 a 1). The target IOP was
obtained in 15 of the eyes (78,94%). A great IOP reduction
was obtained in eyes without significant blebs. Three eyes
developed persistent hipotony. Conclusion: The procedure
proved to be effective. The IOP reduction in eyes without
significant blebs make us to infer that isolated
trabeculotomy should be sufficient to control IOP for some
of these eyes. The occurency of hipotony was similar to that
from isolated trabeculectomy for pacients of the same age.
Keywords: Trabeculectomy/methods; Trabeculotomy; Treatment outcome; Glaucoma/surgery;
Intraocular pressure; Adult; Adolescent
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Endereço para correspondência:
Angelo Ferreira Passos
Rua Alvim Soares Bermudes, 261, casa 13
Morada de Camburi
CEP 29016-515 - Vitória - ES
Fax: (27) 3325.9427
e-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
231
Ensino de oftalmologia na graduação médica.
Estudo comparativo de aprendizado na
oftalmoscopia direta com oftalmoscópio
convencional e de campo amplo (Panoptic)
Teaching ophthalmology at university medical undergraduate
course. Comparative study of direct ophthalmoscopy between
conventional ophthalmoscope and wide field ophthalmoscope
(panoptic) as evaluation method
Eduardo de França Damasceno1, Nadyr Antonia Pereira Damasceno2, Adroaldo de Alencar Costa Filho3
RESUMO
Objetivo: Comparação da facilidade de aprendizado na realização da oftalmoscopia
direta pelos alunos da graduação médica com o uso do oftalmoscópio convencional e
do Panoptic. Métodos: Realizou- se um estudo comparativo da facilidade de aprendizado entre o uso do oftalmoscópio convencional e do panoptic para a realização do exame de fundo de olho de pacientes normais e com determinadas alterações específicas
de fundo de olho. Foi usado para tal aferição um questionário formulado pelos autores
e respondido pelos alunos da graduação na primeira e na oitava semana do curso.
Resultados: Na primeira semana do curso, dos 60 alunos avaliados somente 1.60%
tiveram maior facilidade de manipulação do aparelho com o panoptic, contrastando
com 10.35% com o uso do convencional. Na oitava semana, 43.33% dos alunos demonstrou maior facilidade de manipulação com o uso do panoptic, contrastando com 17%
com o uso do convencional. O teste estatístico de Kruskal Wallis se revelou de
significância expressiva ( p < 0,05). Conclusão:: O oftalmoscópio de campo amplo
(panoptic) necessita de um tempo de aprendizagem de uso um pouco maior em relação
ao convencional, porém após este período facilita o aprendizado da oftalmoscopia
direta por melhorar a observação das estruturas fundoscópicas.
Descritores: Oftalmoscopia/métodos; Técnicas de diagnóstico oftalmológico; Educação médica; Questionário
1
Staff médico do Setor de Retina e Vítreo do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro
- UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
2
Staff médico do Setor de Retina e Vítreo do Hospital Naval Marcílio Dias – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;
3
Professor Adjunto do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ – Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
Instituição: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil
Recebido para publicação em: 14/10/2008 - Aceito para publicação em 23/7/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 231-6
232
Damasceno EF, Damasceno NAP, Costa Filho AA
INTRODUÇÃO
O
estudo de propedêutica de fundo de olho se
constitui numa das ferramentas fundamentais
para a formação acadêmica, durante o curso
de graduação médica. Embora variável na sua grade
curricular em relação à carga horária, este tópico
pedagógico é de grande utilidade, até mesmo como
cabedal semiológico de outras especialidades(1,2). Nesta mesma idéia, quanto ao melhor aproveitamento desta carga horária, as atividades práticas nesta área devem ser incentivadas aos alunos, para serem criadas
condições, onde os mesmos busquem ativamente o conhecimento(3).
Esta proposta tem como objetivo avaliar
criativamente uma forma de aprendizado mais
prático de oftalmologia na graduação médica, tal
como o exame de fundoscopia . Ainda mais oportunamente, objetiva-se avaliar a propedêutica de
um novo tipo de oftalmoscópio de campo amplo. O
oftalmoscópio de campo amplo (panoptic) oferece um
campo de observação de 30º, enquanto o convencional apresenta-se com campo de 10º, mesmo com
dilatação pupilar.
A literatura médica é pouco rica neste assunto,
devido em parte a ser um tema didático da formação
universitária médica, bem como sob o aspecto específico mais de técnica semiológica em oftalmologia. Abordando de maneira mais direta, somente há o trabalho
de Mc Comiskie et al. em 2004 e outro trabalho de Gill
et al. também de 2004 como técnica de “screening”
para detecção de retinopatia diabética(4,5). Desde então, é pouco conhecida a diferença técnica entre os
dois tipos de oftalmoscópios .
Destarte, é inédita na literatura, a idéia de
aproveitar a praticidade do uso do oftalmoscópio de
campo amplo (panoptic) no ensino fundamental de
oftalmologia.
Assim, torna-se o objetivo deste trabalho avaliar comparativamente a facilidade de aprendizado de
oftalmoscopia pelos alunos da graduação médica da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ),
utilizando dois aparelhos oftalmoscópios distintos:
convencional x panoptic.
METODOS
Amostragem: 60 alunos da turma do 8º. período
do curso de Medicina da Universidade Federal do rio de
janeiro (UFRJ), realizado de fevereiro a junho de 2002.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 231-6
Avaliação por meio de questionário de aprendizado, preenchido por cada estudante após a 1ª e a
8ª semana de instrução de aulas práticas no ambulatório de oftalmologia.
Oftalmoscópio:
Oftalmoscópio direto convencional (Welch
Allen)
Oftalmoscópio direto de campo amplo (panoptic
– Welch Allen)
Observações técnicas: Todos os alunos foram
instruídos e treinados continuamente com ambas as
técnicas de oftalmoscopia, simultaneamente, sem que
houvesse privilégio do treinamento de uma técnica sobre a outra.
Questionário de avaliação de aprendizado: Baseado em variáveis com graduação qualitativa e
nominativa crescente denominada de níveis fácil, moderado e difícil ( segundo a facilidade de observação
de sinais de fundo de olho e manipulação dos dois
oftalmoscópios) . O auxílio dos professores ou
monitores no manejo da fundoscopia seria peça fundamental para acerto final do questionário .
Três subgrupos postulados nos questionários são
analisados a seguir :
Manipulação dos oftalmoscópios : Fácil, com
focalização imediata sem qualquer ajuda do professor ou mestrando na aula prática. Moderado com
ajuda do instrutor no máximo uma ou duas vezes
para observação do fundo de olho. Difícil quando não
consegue visualizar nem focalizar o fundus ocular
sem a ajuda do professor ou monitor .
Visualização de estruturas oculares em pacientes normais: Fácil, conseguindo de imediato
visualizar todas as estruturas do fundus ocular. Moderado, ao conseguir visualizar as estruturas somente após ajuda do instrutor. Difícil, quando não consegue observar todas as estruturas mesmo com a ajuda do instrutor .
Em pacientes normais observar as estruturas
de mácula como o brilho foveal, vasos retinianos
com sua relação normal de calibre artéria/veia e cruzamento arteriovenoso normal, além de bordos, tamanhos e contornos da papila óptica.
Observação de lesões específicas : Fácil, conseguindo de imediato observar todas as lesões do fundus
ocular. Moderado, conseguindo visualizar as lesões
somente após ajuda do instrutor. Difícil, quando não
consegue observar todas as lesões mesmo com a
ajuda do instrutor.
A seguir exemplificação do questionário utili-
233
Ensino de oftalmologia na graduação médica. Estudo comparativo de aprendizado na oftalmoscopia direta...
Quadro 1
Diagrama de exemplificação do questionário de avaliação de aprendizado
Subgrupos
Variáveis
Oftalmoscópio
Manipulação
Fácil
Panoptic
instrumento
Pacientes
normais
Retinopatia
diabética
DMRI
Retinose
pigmentosa
Alta
miopia
Convencional
Moderado
Panoptic
Convencional
Difícil
Panoptic
Convencional
Visualização
Fácil
de estruturas
Panoptic
Convencional
Moderado
Panoptic
Convencional
Difícil
Panoptic
Convencional
Lesões
Fácil
específicas
Panoptic
Convencional
Moderado
Panoptic
Convencional
Difícil
Panoptic
Convencional
NT: O mesmo questionário é repetido no início (1ª semana) e ao final do curso prático na oitava semana
zado pelos alunos (Quadro 1).
Estas variáveis foram dispostas em subgrupos
nos questionários, de forma sempre a favorecer a
análise comparativa entre os dois tipos de
oftalmoscópios .
As morbidades escolhidas para representar as
aulas práticas de fundoscopia foram selecionadas segundo a importância para a formação acadêmica do
graduando, (retinopatia diabética e DMRI, formas secas ou úmidas), bem como também para servir de
quesitos técnicos para avaliação crítica entre os dois
oftalmoscópios (retinose pigmentar avançada e alta
miopia) .
Teste estatístico não paramétrico avaliado:
Kruskal Wallis, com nível de significância de 5% para
aprovação .
RESULTADOS
Os dados são aplicados em tabelas comparativas
(1ª e 8ª semana) que refletem o decorrer do tempo de
aplicação das aulas práticas de fundo de olho (Tabelas
1 e 2).
Observando-se as percentagens, nota-se uma típica tendência dos alunos após a primeira semana de
aprendizado da necessidade do auxílio e orientação de
professores e monitores para uso do oftalmoscópio
(índices das variáveis fácil, moderado e difícil nos três
subgrupos pesquisados), havendo também uma discreta tendência favorável ao oftalmoscópio convencional.
Ao final da primeira semana, os alunos apresentaram uma maior facilidade de aprendizado com o uso
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 231-6
234
Damasceno EF, Damasceno NAP, Costa Filho AA
Tabela 1
Avaliação comparativa entre oftalmoscopia direta com oftalmoscópio
convencional e panoptic – 1ª semana de curso prático de graduação
Subgrupos
Variáveis
Oftalmoscópio
Manipulação
instrumento
fácil
panoptic
convencional
panoptic
convencional
panoptic
convencional
panoptic
convencional
panoptic
convencional
panoptic
convencional
panoptic
convencional
panoptic
convencional
panoptic
convencional
moderado
difícil
Visualização
estruturas
normais
fácil
moderado
difícil
Lesões
específicas
fácil
moderado
difícil
Pacientes Retinopatia DMRI
normais
diabética
1
12
20
7
17
3
1
12
20
7
17
3
*
*
*
*
*
*
1
2
11
14
15
17
*
*
*
*
*
*
1
2
17
10
22
8
1
6
16
13
21
3
*
*
*
*
*
*
1
6
11
16
18
8
Retinose
pigmentosa
0
3
2
9
26
20
*
*
*
*
*
*
0
3
7
8
24
18
Alta Total
miopia
2
8
25
13
5
7
*
*
*
*
*
*
1
5
22
14
7
11
5
31
74
56
84
50
1
12
20
7
17
3
3
16
57
48
71
45
%
1,60%
10,35
24,60%
18,60%
28%
16,66%
1,60%
20,00%
33,33%
11,66%
28,33%
5%
1,25%
6,66%
23,75%
20%
29,58%
18,75%
NT: Respostas dos acadêmicos de Medicina após a 1a semana do curso prático de oftalmologia;
* indicando dados não referentes a alocação específica nesta parte da tabela; Dados sublinhados e em negrito revelando os valores
mais expressivos em percentuais
Tabela 2
Avaliação comparativa entre oftalmoscopia direta com oftalmoscópio
convencional e panoptic – 8ª semana de curso prático de graduação
Subgrupos
Variáveis
Oftalmoscópio
Manipulação
instrumento
fácil
panoptic
convencional
panoptic
convencional
panoptic
convencional
panoptic
convencional
panoptic
convencional
panoptic
convencional
panoptic
convencional
panoptic
convencional
panoptic
convencional
moderado
difícil
Visualização
estruturas
normais
fácil
moderado
difícil
Lesões
específicas
fácil
moderado
difícil
Pacientes Retinopatia DMRI
normais
diabética
35
13
10
2
0
0
31
11
12
5
0
1
*
*
*
*
*
*
Retinose
Alta Total
pigmentosa miopia
28
14
8
8
0
2
*
*
*
*
*
*
37
14
3
2
1
3
*
*
*
*
*
*
14
3
15
11
5
12
*
*
*
*
*
*
16
7
14
9
4
10
*
*
*
*
*
*
29 (94,5%)
2 (%)
17 [47,2 %]
8 [%]
2
2
31 (61,30 %)
12 (%)
7 [28,6 %]
5 [%]
0
5
11 (45.4 %)
5 (%)
13 [31,8 %]
9 [%]
5
17
14 (50 %)
7 (%)
11[10,2 %]
10 [%]
5
13
130
51
50
32
10
27
31
11
12
5
0
1
85
26
48
32
12
37
%
43,33%
17,00%
16,66%
10,66%
3,33%
9,00%
51,66%
18,33%
20%
8,33%
0
1,66%
35,41%
10,83%
20%
13,33%
5%
15,41%
NT: Respostas dos acadêmicos de Medicina após a 8a semana do curso prático de oftalmologia;
(*) indicando dados não referentes a alocação específica nesta parte da tabela. Dados sublinhados e em negrito revelando os valores
mais expressivos em percentuais
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 231-6
Ensino de oftalmologia na graduação médica. Estudo comparativo de aprendizado na oftalmoscopia direta...
do oftalmoscópio convencional. Após o auxílio com os
professores e monitores, houve uma maior facilidade de
aprendizado com o panoptic. Demonstrando que no início do treinamento, os alunos tiveram uma dificuldade
maior com o panoptic.
Para os alunos com aprendizado mais difícil, o
panoptic ofereceu maior dificuldade nesse período.
Após oito semanas de aprendizado, é visível o
maior treinamento dos alunos quase não necessitando
mais de auxílio de monitores . Notório, também, é a
preferência dos acadêmicos pelo oftalmoscópio de campo amplo (panoptic), havendo muitos dos alunos
manifestado interesse em adquiri-lo.
Após a 8ª semana, com maior treinamento, os alunos tiveram maior facilidade na realização da
oftalmoscopia direta com o panoptic, mesmo aqueles
que tenham necessitado de um maior auxílio dos
monitores e professores. Para aqueles com maior dificuldade de aprendizado houve uma inversão em relação a 1ª semana, com maior dificuldade no uso do
oftalmoscópio convencional.
Estatística com teste Kruskal Walis (p = 0,032),
considerando-se significativo ao se comparar as duas
tabelas, com expressivo favorecimento aos argumentos acima expostos .
Na observação exclusiva de lesões específicas,
os índices das morbidades escolhidas para uma maior
análise crítica entre os dois oftalmoscópios pesquisados,
na alta miopia e retinose pigmentosa; não houve as
expressividades esperadas, sendo os percentuais distribuídos mais regularmente dentre as variáveis: fácil,
moderada e difícil.
DISCUSSÃO
Conforme relatado no trabalho de Mc Comiskie
et al.(4), a vantagem da observação com um campo amplo ao oftalmoscópio é uma prerrogativa valiosa, sugerindo até mesmo a possibilidade de observação de
características de topografia da papila óptica na
semiologia glaucomatosa sem dilatação pupilar. Corroborou-se esta hipótese, ao se manifestar a maior preferência dos acadêmicos na observação do fundo de
olho com o oftalmoscópio panoptic, confirmado com a
significância do teste estatístico .
A curva de aprendizado também foi decisiva, ao
se revelarem os dados tabulares entre a 1ª semana e
a 8ª semana (Tabelas 1 e 2), somente sendo ainda
pouco caracterizada nas morbidades escolhidas para
uma análise crítica da dificuldade entre os dois
oftalmoscópios: alta miopia e retinose pigmentosa. A
235
maior dificuldade de adaptação a uma manipulação
mais intricada do panoptic pode explicar esta
dissonância, como no relato de maior exigência de
experiência prática com este tipo de oftalmoscópio
em Gill et al (5), na descrição de sua técnica de
“screening” para detecção de retinopatia diabética.
As lesões mais periféricas precisaram de maior
auxílio dos monitores e professores que as mais centrais e foram mais bem examinadas com o panoptic,
após a 8ª semana.
A divulgação de artigos envolvendo pesquisa
clínica com os alunos de medicina ainda teve o
mérito de incentivo à pesquisa científica na graduação médica, prática muito profícua dentre a formação
dos acadêmicos (6,7).
A lembrança deste tipo de instrumento como
ferramenta de trabalho e ensino se torna uma importante peça de arsenal propedêutico ressaltando as
vantagens da oftalmoscopia direta de campo amplo.
Novas modalidades de ensino de propedêutica são voga
de uma tendência de condições didáticas mais estimulantes para ensino de oftalmologia(2,8-9).
CONCLUSÃO
O oftalmoscópio de campo amplo (panoptic) necessita de um tempo de aprendizagem de uso um pouco
maior em relação ao convencional (efeito aprendizado), porém após este período facilita o entendimento da
oftalmoscopia direta por melhorar a observação das estruturas fundoscópicas.
ABSTRACT
Purpose: Comparison of the skill to teach the direct
ophthalmoscopy class supported by fellows of medical
graduation course using two examination methods:
conventional ophthalmoscope and wide field
ophthalmoscope (panoptic). Methods: Assessment of the
competence to learn using a survey after eye fundus
examination with conventional ophthalmoscope and
wide field ophthalmoscope (panoptic). The group
searched was composed of 60 students of university
medical graduation course. The survey was applied
during the first and eighth week of ophthalmogical class
of medical graduation. The evaluation of competence to
learning was token in as needing to help teachers to
examination the eye fundus during the class, and the
competence to manipulate the ophthalmoscopes. Tables
and statical test (Kruskal Wallis) was performed to
demonstrate the results analysis. Results: In the first
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 231-6
236
Damasceno EF, Damasceno NAP, Costa Filho AA
week of ophthalmological class, only 1.60% of the
students chose the panoptic ophthalmoscope, while the
same score of 10.35% chosen with the conventional
ophthalmoscope. In the eighth week of ophthalmological
class the competence score with the panoptic
ophthalmoscope raised to 43.33%, while conventional
ophthalmoscope score stayed at 17% . The statistical
analysis of Kruskal Wallis test revealed a positive
significance (p< 0,05). Conclusion: The panoptic wide
field ophthalmoscope needed a longer time to learn how
to manipulate and observe the eye fundus, although after
this time, the panoptic showed more competence and
improved the eye fundus examination.
Keywords: Ophthalmoscopy/methods; Diagnostic
techniques, ophtalmological; Education, medical;
Questionnaires
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Eduardo F. Damasceno
Rua Jangadeiros nº 40, apto 601 – Ipanema
CEP 22420-010 - Rio de Janeiro - RJ
e-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
237
Melanocitoma associado à membrana
neovascular sub-retiniana
Melanocytoma associated to subretinal neovascular membrane
Eduardo F. Marback1, Fernanda Fernandes Pereira2, Cláudia Galvão3, Otacílio de Oliveira Maia Jr4,
Roberto L. Marback5
RESUMO
Relatamos caso de melanocitoma de disco óptico associado à membrana neovascular
sub-retiniana. O paciente apresentava diminuição da visão, presença de descolamento
seroso de retina, com hemorragia e exsudação e foi encaminhado com o diagnóstico de
melanoma de coróide e sugestão de enucleação. São discutidas as principais características dos dois tumores e os detalhes do diagnóstico diferencial.
Descritores: Neoplasias do nervo óptico; Neoplasias do nervo óptico/complicações;
Melanoma/diagnóstico; Neovascularização coroidal
1
Doutor, Médico Oftalmologista do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia; Médico Oftalmologista do Hospital São Rafael, Fundação Monte Tabor - Salvador BA, Brasil;
2
Aluna do Curso de Especialização em Oftalmologia da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador - BA, Brasil;
3
Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador- BA, Brasil;
4
Doutor, Professor Substituto de Oftalmologia da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador - BA, Brasil; Médico Oftalmologista
do Hospital São Rafael, Fundação Monte Tabor - Salvador (BA), Brasil;
5
Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador - BA, Brasil; Chefe do Serviço de Oftalmologia
do Hospital São Rafael, Fundação Monte Tabor - Salvador (BA), Brasil.
Trabalho realizado no Hospital Universitário Prof. Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia – UFBA - Salvador - BA, Brasil
Recebido para publicação em: 8/6/2009 - Aceito para publicação em 10/9/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 237-40
238
Marback EF, Pereira FF, Galvão C, Maia Jr OO, Marback RL
INTRODUÇÃO
M
elanocitoma do disco óptico é um tumor benigno raro, usualmente assintomático e estacionário. Habitualmente seu diagnóstico é
feito durante exame de rotina ou por queixas não relacionadas ao tumor, sendo mais comum em indivíduos de
raças pigmentadas(1-4).
Quando ocorre diminuição de visão é usualmente causada por necrose espontânea do tumor, levando a
exsudação e neuroretinite, compressão do nervo óptico
e oclusão venosa(1,3,4). A transformação maligna de um
melanocitoma, embora possível, é extremamente rara
ocorrendo entre 1 a 2 % dos casos(2-4).
Relatamos um caso de melanocitoma do disco
óptico em paciente com membrana neovascular subretiniana encaminhado como melanoma uveal.
Relato do caso
Paciente do sexo masculino, pardo, 40 anos, com
queixa de diminuição da visão progressiva em olho direito (OD) há nove meses. Foi encaminhado ao nosso
serviço com suspeita de melanoma de coróide e sugestão de enucleação do olho afetado.
Ao exame apresentava melhor acuidade visual
corrigida de 0,1 em OD e 1,0 em olho esquerdo (OE). À
oftalmoscopia observava-se tumor densamente
pigmentado em metade superior do nervo óptico com
bordas de aspecto aveludado. Exibia descolamento plano de retina em polo posterior com exsudação e hemorragia sub-retinianas, área espessada e de coloração amarelada em região macular, além de intenso pregueamento
da membrana limitante interna (Figura 1A).
A ecografia do OD evidenciou lesão sobrelevada em área papilar, com extensão temporal, além de
aparente elevação focal da retinia perilesional. O tumor media 2,4 mm de altura e 11,3 X 6,6mm de base.
A angiofluoresceinografia (AFG) revelou
hipofluorescência por bloqueio na topografia da lesão
de nervo óptico e presença de área de hiperfluorescência
precoce com limites bem definidos na região adjacente
ao tumor no feixe papilo-macular. Na fase tardia do exame foi observado borramento dos limites da lesão, aspecto compatível com membrana neovascular do tipo
clássica, adjacente ao tumor (Figura 1B-E).
O diagnóstico clínico foi de membrana
neovascular sub-retiniana associada à melanocitoma.
Devido ao estado avançado da membrana neovascular,
já com aspecto cicatricial, optou-se pelo acompanhamento da mesma. Após um mês, paciente retornou exibindo
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 237-40
Figura 1A: Retinografia inicial exibindo tumor pigmentado na
metade superior do disco óptico, elevação retiniana, lesão amarelada submacular e hemorragia sub-retiniana inferior; B-E:
Angiofluoresceinografia; Lesão macular hiperfluorescente em fase
precoce, com borramento tardio e tumor hipofluorescente sobre o
disco óptico; F: Retinografia após um mês mostrando absorção do
fluido sub-retiniano e lesão macular de aspecto cicatricial
absorção do fluído sub-retiniano com lesão pigmentada
sobre o disco óptico estável (Figura 1F), sendo programado acompanhamento fotográfico semestral.
DISCUSSÃO
Apesar da natureza benigna do melanocitoma de
disco óptico, pacientes com este tumor frequentemente
são encaminhados para afastar a possibilidade de
melanoma. No passado, muitos destes pacientes foram
submetidos a enucleação com diagnóstico de melanoma
de disco óptico(1). A elucidação da natureza benigna do
tumor se deve aos estudos histopatológicos destes olhos
e ao acompanhamento de pacientes que se recusaram a
fazer enucleação, comprovando que muitos destes tumores permaneciam estáveis ao longo dos anos(1).
O melanocitoma do nervo óptico pode causar diminuição da visão em até 25% dos pacientes(1-4). Tipicamente a baixa de visão é causada por exsudação subretiniana e necrose tumoral, levando a neuroretinite ou
oclusões vasculares(2-4) . Crescimento tumoral documentado pode ser visto em aproximadamente 15% dos ca-
Melanocitoma associado à membrana neovascular sub-retiniana
239
sos(1-4). A transformação maligna é bastante rara, com
ocorrência estimada entre 1 a 2% dos casos(1-4) .
No caso descrito, a diminuição da acuidade visual, o descolamento seroso de retina e hemorragia, e
exsudação sub-retinianas em um olho que exibia tumor pigmentado sobre o disco óptico motivou o encaminhamento com o suposto diagnóstico de melanoma.
A AFG, embora não seja exame fundamental para o
diagnóstico de melanoma uveal, em casos difíceis como
este, pode se mostrar de grande valia ao evidenciar
lesão pigmentada sobre o disco, com total bloqueio da
fluorescência associada à membrana neovascular subretiniana. Assim, foi possível especular que a exsudação
e a baixa de visão estavam sendo causadas pela membrana e não pelo crescimento do tumor pigmentado de
disco óptico. O aparecimento de membrana
neovascular sub-retiniana é uma complicação possível
em qualquer do polo posterior sendo relacionada a ruptura na membrana de Bruch e possível produção de
fatores angiogênicos pelo tumor. Na série de 115
melanocitomas descrita por Shields e colaboradores,
neovascularização sub-retiniana foi encontrada em
apenas um paciente(3). Em dois outros relatos, o quadro
clínico foi muito similar ao do nosso paciente, com início de sintomatologia na 5ª década de vida, presença
de exsudatos e hemorragia sub-retiniana(5,6). Em um dos
relatos o paciente foi submetido à remoção cirúrgica
da membrana neovascular com bom resultado funcional final(6). Chalam e colaboradores descrevem um caso
tratado de maneira bem-sucedida com terapia
fotodinâmica(7). Não encontramos referência ao uso de
injeção intravítrea de antiangiogênicos para tratamento
da membrana associada ao melanocitoma. Em nosso
paciente, devido ao estado avançado da membrana com
aparente gliose retiniana, optamos apenas pelo acompanhamento.
Chama a atenção o encaminhamento com suspeita
de melanoma uveal e sugestão de enucleação. A diferenciação entre um melanocitoma causando baixa de visão e
um pequeno melanoma peripapilar com invasão de nervo
óptico pode ser difícil. A invasão do nervo óptico por
melanoma uveal é evento raro, com ocorrência estimada
em apenas 0,8 a 3,7% dos casos, podendo acontecer tanto
em tumores negligenciados, que preenchem toda a cavidade vítrea, como em pequenos melanomas peripapilares(811)
. Para dificultar ainda mais, sempre devemos lembrar
que a transformação maligna em um melanocitoma embora rara, pode ocorrer existindo até mesmo a descrição de
tumores com uma porção benigna e outra maligna, o que
pode inclusive resultar em interpretação errônea em
biópsia de aspiração por agulha fina (2,3,12).
Apesar das dificuldades no diagnóstico diferencial entre melanocitoma com baixa de visão e pequeno
melanoma com invasão de nervo óptico, alguns dados
podem ser úteis. O aspecto oftalmoscópico do
melanocitoma é de tumor densamente pigmentado, com
aspecto negro ou castanho, superfície aveludada, com
frequente componente retiniano(1-4). Já o melanoma usualmente exibe pigmentação menos densa e menos homogênea, com predominância do componente
coroidal(10). A AFG no melanocitoma mostra intensa
hipofluorescência por bloqueio devido à densa pigmentação do tumor, enquanto o melanoma costuma exibir
vascularização intrínseca(3,4,10). A ecografia, de grande
valia no diagnóstico diferencial dos tumores oculares,
tem papel limitado nesta situação devido às pequenas
dimensões das lesões. Um pequeno melanoma com invasão de nervo óptico poderia apresentar aspecto
oftalmoscópico (exsudação e descolamento de retina) e
sintomatologia (baixa visual), muito similares aos do caso
em questão(10). Os achados que mais contribuíram para a
elucidação diagnóstica em nosso caso foram ausência
de dupla circulação à AFG e presença de membrana
neovascular justificando a baixa de visão. Frente a tal
dúvida diagnóstica, uma alternativa é observar a evolução do tumor em um período relativamente curto, como
fizemos. Caso se tratasse de melanoma, poderíamos esperar uma evolução do quadro com aumento do tumor e
piora da acuidade visual, orientando de forma correta o
tratamento.
ABSTRACT
We report a case of optic disc melonocytoma associated
to subretinal neovascular membrane. The patient
presented with low visual acuity, serous retinal detachment
with haemorrhage and exudates and was referred with
the diagnosis of melanoma and an orientation to enucleate
the eye. We discuss the major aspects of both tumors and
the details of differential diagnostic.
Keywords: Optic nerve neoplasms; Optic nerve
neoplasms/complications; Melanoma/diagnosis;
Choroidal neovascularization
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Endereço para Correspondência:
Eduardo F Marback
Rua Eduardo José dos Santos, 147, sala 808, Ondina
Salvador (BA), Brasil.
CEP 41940-455
Tel 71 3235-9368
RELATO
DE
CASO
241
Importância do exame oftalmológico na
doença de von Hippel-Lindau
The importance of the ophthalmological examination
in von Hippel-Lindau disease
Ricardo Evangelista Marrocos de Aragão1 , Iêda Maria Alexandre Barreira2, Andreya Ferreira Rodrigues Bezerra3
Régia Maria Gondim Ramos4 , Felipe Bezerra Alves Pereira5
RESUMO
Von Hippel-Lindau (VHL) é uma síndrome tumoral autossômica dominante. Esses
tumores incluem hemangioblastoma da retina e sistema nervoso central (CSN), carcinoma de células renais, feocromocitoma, tumores de pâncreas, cistoadenoma de rins,
pâncreas e epidídimo. Os sintomas mais comuns são perda da visão, aumento da pressão
intracraniana, déficits neurológicos, aumento da pressão arterial sistêmica paradoxal e
dor local. Relatamos o caso de um paciente com perda de visão e história de
hemangiomas cerebelares cujo diagnóstico de VHL foi feito após exame oftalmológico.
Descritores: Doença de von Hippel-Lindau; Hemangioblastoma; Hamartoma;
Feocromocitoma; Hipertensão intracraniana; Relatos de casos
1
Doutor em Medicina pela Universidade de Regensburg – Alemanha; Especialista em Retina e Vítreo pela Universidade de Regensburg
– Alemanha; Preceptor da Residência Médica de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter
Cantídio da Universidade Federal do Ceará – UFC – Fortaleza (CE), Brasil;
2
Especialista em Retina e Vítreo pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;
3
Residente do terceiro ano do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará –
UFC – Fortaleza (CE), Brasil;
4
Residente do terceiro ano do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará –
UFC – Fortaleza (CE), Brasil;
5
Ex-residente do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará – UFC –
Fortaleza (CE), Brasil.
Instituição: Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará – UFC – Fortaleza
(CE), Brasil
Recebido para publicação em: 9/4/2009 - Aceito para publicação em 22/9/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 241-4
242
Aragão REM, Barreira IMA, Bezerra AFR, Ramos RMG, Pereira FBA
INTRODUÇÃO
A
doença de von Hippel-Lindau (VHL), ou
angiomatose cerebelorretiniana familiar, é
uma facomatose autossômica dominante, com
penetrância incompleta e expressividade retardada(1)
caracterizada por aparecimento de hemangioblastoma
da retina, do cerebelo e/ou medula espinhal, carcinoma
de células renais, tumor de pâncreas, tumores do saco
endolinfático, bem como cistos e cistoadenoma dos rins,
pâncreas e epidídimo(2). Diferindo de outras facomatoses,
as manifestações cutâneas são raras em VHL. Outras
manifestações de VHL que podem chamar atenção do
oftalmologista incluem retinopatia hipertensiva devido
a feocromocitoma, hamartoma vascular da retina,
síndrome quiasmática, defeito pupilar aferente devido a
hemangioblastoma do nervo óptico (NO) e papiledema
por lesões do SNC ou do nervo óptico(3).
O hemangioma capilar da retina (HCR) é a manifestação mais precoce da doença de VHL e usualmente não está presente ao nascimento. Existe uma correlação positiva entre o aumento da idade e o risco de desenvolvimento de HCR na VHL. O HCR pode ser um
tumor único e algumas vezes é a única manifestação da
patologia, mas os tumores são mais frequentemente
múltiplos, ocorrendo em 45% a 60% dos pacientes com
VHL. A localização preferencial do tumor é a periferia
temporal da retina, sendo facilmente reconhecido por
sua aparência avermelhada, globulosa, com uma artéria
nutridora e uma veia tortuosa que drena o tumor(4). Apesar da sua natureza benigna e clássico crescimento lento, o HCR pode causar complicações como descolamento
total da retina, catarata e phthisis bulbi nos estágios finais(5). O HCR permanece como a maior causa de
morbidade visual e algumas vezes cegueira nos pacientes com VHL. A detecção precoce e tratamento podem
alterar o prognóstico visual(4).
No presente artigo, relatamos o caso de um paciente portador de VHL com história prévia de cirurgias
neurológicas para remoção de hemongioblastoma
cerebelar, perda da visão com phthisis bulbi no olho
direito (OD) e presença de HCR no olho esquerdo(OE),
no qual foi realizado tratamento com laser.
Relato de Caso
Paciente masculino, 29 anos, branco, procurou o
ambulatório com queixa de baixa acuidade visual acompanhada de discreta dor em região orbitária direita. Paciente tinha história pregressa de três cirurgias neurológicas para ressecção de hemangioblastoma cerebelar
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 241-4
(diagnóstico proposto antes das cirugias por exames de
imagem, tomografia computadorizada de SNC, e confirmado com os exames anátomo-patológicos) e cistos de
epidídimo. História familiar negativa.
Ao exame oftalmológico, o paciente apresentava
acuidade visual (AV) de ausência de percepção luminosa no olho direito (OD) e 20/20 no olho esquerdo (OE).
A biomicroscopia mostrou desorganização das estruturas do segmento anterior do OD e OE sem alterações. À
oftalmoscopia binocular indireta revelou descolamento
total de retina no OD e no OE um HCR de localização
temporal inferior. A ecografia ocular mostrou
descolamento de retina associado a espessamento de
esclera e desorganização das estruturas (Phitisis bulbi)
no OD. A angiografia fluoresceínica (AF) no OE mostrou lesão hiperfluorescente temporal inferior, com
vasos aferente e eferente característicos do HCR (Figura 1).
O paciente foi submetido, no OE, à fotocoagulação
com laser de diodo verde na lesão e vasos nutridores.
Após 20 dias, realizou-se nova AF, que mostrou regressão da lesão (Figura 2).
DISCUSSÃO
Os hemangiomas da retina que ocorrem esporadicamente ou em associação com VHL são clinicamente indistinguíveis. O diagnóstico de VHL se baseia em
três elementos, que incluem: hemangioma (retina/SNC),
lesões viscerais e história familiar de lesões similares.
Se história familiar de VHL está presente, apenas uma
lesão é requerida. Com história familiar negativa, presença de pelo menos dois hemangiomas ou um
hemangioma e uma lesão visceral são critérios para o
diagnóstico de VHL(6). Tumores assintomáticos podem
ser detectados tão precocemente quanto na primeira
década de vida ou tão tardiamente quanto na nona década em uma retina previamente normal. Embora o HCR
seja um hamartoma, usualmente não está presente congenitamente. Comumente, hemangiomas da retina são
detectados em pacientes entre 25 e 30 anos, quando eles
têm crescido suficientemente para serem diagnosticados clinicamente no exame de rotina(7). A história natural do HCR consiste de progressão com o tempo. Entretanto, alguns hemangiomas permanecem estáveis e alguns podem até regredir espontaneamente.O HCR pode
exsudar, podendo levar a perda visual por
maculopatia (7) e descolamento de retina seroso ou
tracional(8). Embora rara, neovascularização de retina
e íris pode ocorrer, potencialmente evoluindo para
243
Importância do exame oftalmológico na doença de von Hippel-Lindau
Figura 1: Hemangioblastoma em retina temporal e angiofluoresceinografia com hiperfluorescência
Figura 2: Retinografia simples e angiofluoresceinografia após fotocoagulação a laser do tumor
glaucoma secundário e phtisis bulbi(7).
A decisão de tratar ou monitorar o tumor depende do tamanho e localização da lesão. Tratamento mais
agressivo deve ser instituído para lesões periféricas. Tumores periféricos menores que 4,5mm de diâmetro e
1mm de espessura são tratados com fotocoagulação a
laser. Em tumores maiores, usa-se crioterapia como método adjuvante.
Como o hemangioma capilar de retina pode ser a
única manifestação da doença de von Hippel-Lindau,
pacientes com esse achado devem ser investigados para
tal patologia através de ressonância nuclear magnética
ou tomografia computadorizada de SNC, coluna cervical
e abdome(7).
No caso relatado, o oftalmologista teve um papel
essencial no diagnóstico de VHL, a despeito do paciente
ter história pregressa de cirurgia neurológica para
exérese de hemangioblastoma cerebelar e perda visual
no OD. Foi instituído o tratamento com fotocoagulação
a laser no OE com regressão da lesão.
ABSTRACT
Von Hippel-Lindau (VHL) disease is an autossomical,
dominant inherited tumour syndrom. These tumours may
include haemangioblastoma in the retina and central
nervous system (CNS), renal cell carcinoma,
phaeochromocytoma, islet cell tumours of the pancreas,
cystadenoma in the kidney, pancreas, and epididymis. The
most common symptoms include: loss of vision, raised
intracranial pressure, neurological deficits, paroxysmal
raised blood pressure and local pain. We report herein a
29-year-old man with visual loss and cerebellar
haemangioblastoma that despite neurological
manifestations the diagnosis of VHL was established after
the ophthalmological examanination.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 241-4
244
Aragão REM, Barreira IMA, Bezerra AFR, Ramos RMG, Pereira FBA
Keywords: von Hippel-Lindau disease;
Hemangioblastoma; Hamartoma; Pheochromocytoma;
Intracranial hypertension; Case reports
6.
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Endereço para correspondência:
Ricardo E Marrocos de Aragão
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RELATO
DE
CASO
245
Metástase orbital como primeira
manifestação clínica de hepatocarcinoma
Orbital metastasis as the first clinical manifestation
of hepatocellular carcinoma
Mariluze Sardinha1, Epaminondas de Souza Mendes Junior2, Juliana Cabral Duarte Brandão3,
Paulo Roberto Fontes Athanázio4, Roberto Lorens Marback5
RESUMO
Mulher de 59 anos apresentava proptose e dor em olho esquerdo com trinta dias de
duração. A tomografia computadorizada (TC) de órbitas mostrava massa em órbita
esquerda com destruição óssea e invasão intracraniana. A biópsia da lesão revelou
hepatocarcinoma. Na investigação sistêmica, a TC de abdômen evidenciou presença
de tumor hepático. Iniciou tratamento quimioterápico, evoluindo com redução significativa da massa orbital, porém cerca de quatro meses após o fim da quimioterapia
voltou a apresentar aumento da lesão orbital vindo a óbito dezenove meses após o
diagnóstico.
Descritores: Metástase neoplásica/diagnóstico; Metástase neoplásica/patologia; Órbita/patologia; Neoplasias orbitárias/secundário; Carcinoma hepatocelular/diagnóstico;
Carcinoma hepatocelular/patologia; Relatos de casos
1
Doutora, Médica Colaboradora do Setor de Oculoplástica do Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos
da Universidade Federal da Bahia – UFBA – Salvador (BA), Brasil;
2
Estagiário em Oculoplástica no Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da
Bahia – UFBA – Salvador (BA), Brasil;
3
Residente do 3º ano do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da
Bahia – UFBA – Salvador (BA), Brasil;
4
Professor Adjunto de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia – UFBA – Salvador
(BA), Brasil;
5
Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia – UFBA – Salvador (BA), Brasil.
* Trabalho realizado no Serviço de Oftalmologia do Hospital Universitário Professor Edgar Santos da Universidade Federal da Bahia –
UFBA – Salvador (BA), Brasil
* Apresentado como Pôster na XX Jornada de Oftalmologia Centro de Estudos Professor Heitor Marback – Salvador (BA) em 22 e 23
de fevereiro de 2008
* Prêmio de Melhor Pôster no Simpósio Nacional de Plástica Ocular, Vias Lacrimais e Órbita da SBCPO (Sociedade Brasileira de
Cirurgia Plástica Ocular) – São Paulo (SP) em 11 e 12 de Abril de 2008
Recebido para publicação em: 11/6/2009 - Aceito para publicação em 7/8/2009
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 245-9
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Sardinha M, Mendes Junior ES, Brandão JCD, Athanázio PRF, Marback RL
INTRODUÇÃO
A
órbita é local pouco frequente de metástase
tumoral(1). A ocorrência de doença metastática
na órbita varia de um a treze por cento entre
todos os tumores orbitários(2).
Os sítios primários mais comuns de metástases
orbitais são: mama (em mulheres), pulmão e próstata
(em homens)(3-4). O carcinoma hepático tem como locais
mais comuns de metástase os pulmões, nódulos linfáticos, glândulas adrenais e ossos(5). Metástase orbital de
carcinoma hepático primário é rara, sendo poucos os
casos descritos na literatura(4-23).
Relatamos caso clínico no qual a metástase orbital
foi a primeira manifestação clínica de carcinoma primário de fígado.
Relato de caso
Mulher de 59 anos foi encaminhada para o serviço de plástica ocular do serviço de Oftalmologia do
Hospital Universitário Professor Edgar Santos com história de dor em olho esquerdo (OE) há 1 mês. Uma semana antes de procurar atendimento neste serviço observou deslocamento do OE para fora e para baixo (Figura 1A).
Como antecedentes médicos apresentava hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus, sob controle medicamentoso. Foi submetida a esplenectomia há
trinta e sete anos devido à hipertensão portal
esquistossomótica. Realizou biópsia hepática cinco anos
após a esplenectomia que revelou fibrose septal e hepatite reacional inespecífica. Apresentava sorologias negativas para hepatites B e C.
Ao exame, a acuidade visual corrigida era de 20/
25 em olho direito (OD) e 20/100 em OE. Observou-se
à esquerda, proptose com distopia para baixo e limitação da elevação (Figura 1-A). Pressão intraocular (PIO)
em OD = 10 mmHg e OE = 22 mmHg, em uso de colírio
combinado de tartarato de brimonidina 0,1% e maleato
de timolol 0,5%. Ao exame de fundo de olho apresentava exsudatos duros em ambos os olhos e no OE também
foi observado edema de papila com hemorragia
peripapilar.
Tomografia computadorizada (TC) de órbitas
mostrava lesão expansiva retrobulbar em órbita esquerda com erosão óssea e extensão intracraniana (Figura
1-B e 1-C). A biópsia da lesão evidenciou neoplasia
maligna constituída por células grandes, atípicas, com
núcleos volumosos, nucléolos evidentes e arranjo
trabecular organóide (Figura 2-A). A imuno-
Quadro 1
Sumário de 21 casos relatados de hepatocarcinoma metastático para órbita
Autor
Lubin et al. (1980) (6)
Zubler et al. (1981) (7)
Wakisaka et al. (1990) (8)
Phanthumchinda et al. (1992) (9)
Hosokawa et al. (1994) (14)
Kami et al. (1994) (13)
Loo et al. (1994) (12)
Schwab et al. (1994) (11)
Tranfa et al. (1994) (10)
Font et al. (1998) (4)
Scolyer et al. (1999) (15)
Kim et al. (2000) (17)
Barbat et al. (2000) (16)
Labetoulle et al. (2001) (18)
Gupta et al. (2005) (19)
Machado-Neto et al. (2006) (20)
Srinivasan et al. (2007) (21)
Hirunwiwtkul et al. (2008) (5)
Pitts et al. (2008) (22)
Fonseca Junior et al. (2008) (23)
Idade (anos)
Sexo
69
64
58
29
70
60
71
19
85
79
78
56
57
84
45
57
76
74
6147
57
M
M
M
F
M
M
M
M
M
F
F
M
M
M
M
F
F
FM
M
Sinais e sintomas
Proptose, dor
Proptose, BAV, oftalmoplegia
Proptose, diplopia, ptose
Dor, oftalmoplegia
BAV, cefaléia
Proptose, cefaléia
Dor, BAV
Proptose, ceratite de exposição
Proptose, dor, BAV
Proptose, dor e BAV
Massa periorbital
Estrabismo, dor
Diplopia, BAV
Proptose
Proptose, RMO, massa periorbital
Proptose, massa periorbital
Proptose, BAV, dor
Dor, proptose, cefaléia, BAV, ptose
Proptose, BAV e dor
Proptose, BAV, dor
BAV – baixa de acuidade visual; PIO – pressão intraocular; RMO – restrição de movimentação ocular; M – masculino; F – feminino
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 245-9
Metástase orbital como primeira manifestação clínica de hepatocarcinoma
histoquímica mostrou células positivas para hepatócito
com anticorpo Hep Par 1 (hepatocyte parafffin 1) (Figura 2B) e negativas para citoqueratinas 7 e 20. Os aspectos morfológicos e imuno-histoquímicos permitiram o
diagnóstico de hepatocarcinoma. TC de abdômen revelou lesão expansiva medindo aproximadamente 6,0 x
3,5 x 2,5cm localizada em segmento IV do fígado (Figura 2C).
Foi encaminhada para serviço de Oncologia e
retornou após realização de seis sessões de
quimioterapia. Evoluiu com melhora da acuidade visual em OE para 20/40, acentuada melhora da proptose,
controle da PIO e resolução do edema de papila em OE.
A TC de órbitas evidenciava diminuição da massa
orbitária, porém, cerca de três meses após o término da
quimioterapia, voltou a apresentar aumento da massa
orbital. Manteve acompanhamento oncológico e
oftalmológico com sobrevida, após o diagnóstico, de um
ano e sete meses.
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Figura 1A: Proptose, distopia e restrição de elevação em olho
esquerdo; B e C : Lesão expansiva retrobulbar em órbita esquerda com erosão óssea e extensão intracraniana
DISCUSSÃO
Metástases orbitais são menos frequentes que
metástases oculares, embora sua frequência venha aumentando. Esse aumento reflete sobrevida mais prolongada de pacientes com câncer(24).
Na maioria das grandes séries ocidentais
publicadas sobre metástase orbital nenhum caso de carcinoma hepático foi relatado(2,3,25). Até o momento, encontramos vinte e um casos de metástase orbital secundária a carcinoma hepático com comprovação
histopatológica (Quadro 1)(4-23). Entretanto, em revisão
sobre metástases orbitárias, relatada no Japão de 1903 a
1998, foi observado que dos cento e vinte e oito casos os
sítios primários mais frequentes foram pulmão, mama e
fígado(26).
Em algumas regiões da África e da Ásia existem
uma elevada incidência de carcinoma hepático, estando
este entre os principais tipos de câncer e causa de morte
no Japão(20,26). Dentre os fatores relacionados ao grande
número de casos deste tipo de tumor nessas áreas está a
pré-disposição genética associada à prevalência, relativamente alta de cirrose alcoólica, hepatites crônicas B e
C e exposição à aflatoxinas(5).
Nossa paciente apresentava sorologia negativa
para hepatites B e C. No que diz respeito à doença hepática, a paciente tinha diagnóstico de hipertensão portal
esquistossomótica. Apesar de já ter sido citada a associação entre esquistossomose mansônica e
hepatocarcinoma(27), não existe adequada evidência do
Figura 2A: Aspecto histológico; B: Imunohistoquímica positivo
com Hep Par1. C: Lesão expansiva localizada em fígado (seta
branca)
potencial carcinogênico desta doença em humanos (28,29).
Os pacientes com metástase orbital secundária a
hepatocarcinoma apresentam como manifestações típicas dor, proptose e perda visual(4,26). A maioria dos casos
relatados é de pessoas idosas, com idade entre a sétima e
oitava década de vida (Quadro 1). A localização mais
comum da lesão na órbita é o quadrante superior externo e a destruição óssea é comum(5). Nos relatos de caso e
séries descritas não houve predomínio quanto a
lateralidade, mas a lesão foi unilateral em todos os casos. Com semelhança ao caso por nós em relato, alguns
casos publicados apresentaram a metástase orbital como
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Sardinha M, Mendes Junior ES, Brandão JCD, Athanázio PRF, Marback RL
primeira manifestação do carcinoma hepático(7,16,20,23,26).
O diagnóstico de metástase orbital por carcinoma hepático é baseado no exame histopatológico
da lesão, o qual se caracteriza por um padrão
trabecular, associado com grandes células poligonais
que têm um citoplasma acidófilo, grandes núcleos
ovais ou redondos e nucléolos proeminentes(19,20). Estudo imuno-histoquímico pode ajudar no diagnóstico,
sendo os principais marcadores CAM 5.2, AE1/AE3,
AFP, CEA (5,20) e Hep Par 1. Este é considerado um
marcador muito sensível e específico para hepatócitos
normais e neoplásicos tendo sido usado no diagnóstico
de carcinoma hepatocelular(30,31).
O tratamento para hepatocarcinoma
metastático tem eficácia limitada. No caso de
metástase orbital, o tratamento mais freqüente é radioterapia focal. Alguns pacientes também têm sido tratados com quimioterapia sistêmica, como em nosso
caso. A cirurgia está indicada basicamente para fins
diagnósticos. Devido à realização da quimioterapia
em outro Serviço, não tivemos acesso ao tipo de tratamento utilizado. O prognóstico dos pacientes com
metástase orbital por hepatocarcinoma é bastante reservado, com sobrevida média de 10.4 meses (26). Nossa paciente apresentou redução da massa orbital após
a quimioterapia. Porém, três meses após o tratamento,
voltou a apresentar crescimento da lesão orbital evoluindo para o óbito um ano e sete meses após o diagnóstico.
Embora raro, o hepatocarcinoma deve ser considerado no diagnóstico diferencial de metástase orbital
com sítio primário desconhecido, sobretudo em pacientes com fatores de risco para este tipo de tumor.
ABSTRACT
A fifty nine years old female presented a painful proptotic
left eye for thirty days. Computed thomography of the
orbits disclosed an orbital mass associated with osteolysis
and intracranial invasion. Biopsy of the orbital tumor
revealed the diagnosis of hepatocellular carcinoma.
Computed tomography showed the liver as the primary
site of the tumor. Chemoterapy induced a significativ
reduction of the orbital tumor.After four months, the orbital
tumor increased its size and the pacient died ninetheen
months after the diagnosis.
Keywords: Neoplasm metastasis/diagnosis;
Neoplasm metastasis/pathology; Orbit/pathology;Orbital
neoplasms/secondary; Carcinoma, hepatocellular/
diagnosis; Carcinoma, hepatocellular/pathology
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 245-9
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Endereço para correspondência:
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Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 245-9
250
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não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no
mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que
definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser
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clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al-
251
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no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal
dos autores.
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e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que
qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o
acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
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discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
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auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
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Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
Artigos de Periódicos:
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central
optic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylate
intraocular lens: clinical report with pathological correlation.
Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.
Dissertações e Teses:
Cronemberger S. Contribuição para o estudo de alguns
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1990.
Publicações eletrônicas:
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome
de Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:
www.sboportal.org.br
Tabelas e Figuras: A apresentação desse material deve ser
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. No
verso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome do
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também
devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivos Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidades
e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura nacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias onde
foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de
responsabilidade dos autores.
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e
ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em
algarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome
completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas
legendas das tabelas e figuras.
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir
acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,
constando a fonte de referência onde foi publicada.
O texto deve ser impresso em computador, em espaço
duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,
em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm e
com letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamos
as de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,
acompanhado de CD ou disquete 3,5", com versão do manuscrito, com respectivas ilustrações, digitado no programa
“Word for Windows 6.0.
A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito de
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os
critérios acima formulados.
Livros:
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2003.
* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”
em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Intemational
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação
internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso somente aceitará para publicação, a partir de 2008, os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,
disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do
Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.
O número de identificação deverá ser registrado abaixo
do resumo.
Os trabalhos deverão ser enviados à
Capítulos de Livro:
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
Revista Brasileira de Oftalmologia
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,
Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelated macular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am J
Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 250-2
252
Revista
Brasileira de
Oftalmologia
Declaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)
Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscrito a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os
direitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira de
Oftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todas
as formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscrito
não contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a
legislação brasileira de direitos autorais.
Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a
responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que
possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________
Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (4): 250-2