*ID: Nome da paciente: Data de nascimento: Idade: Nome do

FICHA DE SOLICITAÇÃO DE PGD (DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉIMPLANTACIONAL)
PGD-FISH
Favor preencher os dados abaixo e enviar junto com a amostra
*ID:
Nome da paciente:
Data de nascimento:
Nome do cônjuge:
Idade:
Data de nascimento do cônjuge:
Idade do cônjuge:
Motivo da indicação do PGD:
Existe histórico de doença genética na família? ( ) sim
( ) não
Se SIM, qual?
Data do envio da amostra:
Quantidade de núcleos fixados:
Exame solicitado:
( ) PGD para 5 cromossomos (cromossomos 13, 18, 21, X e Y)
( ) PGD para 7 cromossomos (cromossomos 13, 16, 18, 21, 22, X e Y)
( ) PGD para 9 cromossomos (cromossomos 13, 15, 16, 17, 18, 21, 22, X e Y)
( ) PGD para 11 cromossomos (cromossomos 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 22, X
e Y)
(
(
) PGD para translocação
) PGD para translocação + 5 cromossomos (cromossomos 13, 18, 21, X e Y)
Profissional responsável pela biópsia:
Médico responsável:
Telefone de contato do solicitante:
E-mail para envio de laudo:
* Não preencher
OBS: Não receberemos amostras sem esta ficha de solicitação preenchida
corretamente.
Rua Mato Grosso 306, Conjunto 506 – Bairro Higienópolis –São Paulo-SP
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