e o Termo de Consentimento - Sociedade de Medicina e Cirurgia de

CAMPANHA DE PREVENÇÃO
CONTRA O
Herpes-Zóster
SMCC 2014
Prezado Associado SMCC,
A Sociedade de Medicina e Cirurgia de Campinas (SMCC) anuncia a CAMPANHA DE PREVENÇÃO CONTRA O
HERPES-ZÓSTER – SMCC 2014 com a nova vacina Herpes-Zóster Atenuada (HZA), recém-lançada no Brasil,
conhecida como Zostavax® – fabricada pelo laboratório Merck Sharp & Dohme (MSD).
VACINA HERPES-ZÓSTER ATENUADA – A NOVIDADE PARA SUA PROTEÇÃO E DE SUA FAMÍLIA:
A vacina HZA é uma preparação liofilizada da cepa viva atenuada do Vírus Varicela-Zóster (VVZ).
É indicada para:
Ÿprevenção do Herpes-Zóster* (reduz o risco de desenvolvimento de Zóster);
Ÿprevenção de Neuralgia Pós-Herpética (NPH)*;
Ÿredução da dor aguda e crônica associada ao Zóster*
A vacina HZA é indicada para imunização de indivíduos a partir de 50 anos de idade.
QUAL É A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO DO HERPES-ZÓSTER PARA VOCÊ E SUA FAMÍLIA?
O Herpes-Zóster, comumente conhecido como “cobreiro” ou simplesmente “Zóster”, é uma manifestação da
reativação do vírus Varicela-Zóster (VVZ) que causa a catapora (varicela). Após infecção inicial, o vírus
permanece latente nos gânglios da raiz dorsal ou nos gânglios sensoriais cranianos até eventual queda de
imunidade celular, quando ocorre a sua reativação.
O Herpes-Zóster é geralmente caracterizado pelo aparecimento de vesículas dolorosas na pele, com
distribuição que acompanha os dermátomos. O sintoma debilitante mais frequente é a dor, que pode ocorrer
durante o pródromo (antes da doença), a fase aguda (em até 90% dos indivíduos imunocompetentes) e na fase
pós-herpética da infecção.
Sobre o Herpes-Zóster, você sabia que:
· Qualquer indivíduo infectado com o Vírus Varicela-Zóster, mesmo que não apresente histórico
clínico de varicela, corre risco de desenvolver Herpes-Zóster, por causa da diminuição da imunidade.
· Nos EUA, estudos indicam que quase todos os adultos (cerca de 98%) estão susceptíveis.
· 70 a 80% das hospitalizações ocorrem em indivíduos imunocompetentes.
· A incidência e a gravidade aumentam drasticamente com a idade.
Aos 85 anos, prevê-se que 50% dos indivíduos já tenham apresentado um episódio.
· Dois terços dos casos ocorrem em indivíduos a partir de 50 anos.
· A Neuralgia Pós-Herpética (NPH) é a complicação grave mais comum e a causa de morbidade
relacionada ao Herpes-Zóster. Trata-se de quadro de dor de variável intensidade persistente após
a infecção, que pode durar anos e ser até incapacitante.
· A frequência e a gravidade da NPH aumenta com a idade; a NPH pode complicar 25% a 50% dos
casos de Herpes-Zóster em pacientes a partir de 50 anos.
INFORMAÇÕES DA CAMPANHA:
A CAMPANHA DE PREVENÇÃO CONTRA O HERPES ZOSTER – SMCC 2014 é direcionada ao associado e
seus dependentes (pais, cônjuge e filhos) adultos a partir de 50 anos de idade.
Apenas durante a campanha, a vacina HZA está sendo oferecida por R$ 315,00 (grande desconto em relação
ao valor praticado no mercado) cujo período de adesão termina no dia 31 de janeiro de 2015.
O esquema de vacinação prevê uma dose única** que ocorrerá na Sede Social da SMCC, no dia 07 de
fevereiro de 2015 (sábado), das 08h00 às 13h00.
O gesto vacinal (aplicação) ficará sob responsabilidade da Clínica de Imunizações IMUNOCAMP, vencedora
da licitação promovida pela SMCC - a escolha atendeu rigorosos pré-requisitos de qualidade e segurança em
conformidade com todas as exigências da legislação para vacinação extra-muro (fora do estabelecimento
padrão).
COMO ADERIR A ESTA CAMPANHA?
1
Leia atentamente e preencha o Termo de Adesão (preenchido pelo sócio titular) e o Termo de
Consentimento (preenchido por quem irá receber a vacina) ao lado (também disponíveis no site
da SMCC – www.smcc.org.br/download). Veja se atende a todos os critérios de indicação e se não
possui contra-indicações.
2
Caso tenha alguma dúvida sobre a vacina, poderá obter maiores informações pelo atendimento da
Clínica IMUNOCAMP nos telefones: (19) 3756-7912 ou 3385-0105.
3
Separe as folhas na linha picotada.
4
Entregue o documento na Secretária da SMCC, até o dia 31/01/2015 e efetue o pagamento.
Formas de Pagamento: À vista (cheque, cartão de débito ou crédito)
Não serão aceitas adesões fora do prazo (não haverá exceções).
Sua adesão dentro das condições e prazo previstos é essencial para garantir a participação na campanha.
Diretoria SMCC
* Observação: A vacina Herpes Zóster (atenuada) não é um tratamento contra o Zóster ou a NPH. A vacina não trata
a dor, apenas previne sua ocorrência.
** Até o momento ainda não se sabe qual a duração da proteção após a vacinação com a vacina Herpes-Zóster
atenuada. No Estudo de Prevenção do Zóster (EPZ), foi confirmada a proteção ao longo de 4 anos de
acompanhamento. Ainda não foi definida a necessidade de revacinação.
A SMCC é a promotora da campanha exclusivamente para seus sócios e dependentes, porém não se
responsabiliza por eventuais eventos adversos e/ou indesejáveis relacionados ao produto (vacina) e aplicação
(gasto vacinal). É obrigatória a apresentação do Termo de Adesão e Consentimento e o respeito aos pré-requisitos
registrados nestes documentos para se acessar a campanha.
Vacina Herpes-Zóster Atenuada (Zostavax®): Registrado e importado por: Merck Sharp & Dohme Farmacêutica
Ltda. Rua 13 de Maio, 815 - Sousas, Campinas/SP CNPJ: 45.987.013/0001-34 - Brasil. Fabricado por: Merck
Sharp & Dohme Corp., uma subsidiária de Merck & Co., Inc. Sumneytown Pike, West Point, PA 19486 EUA
Gesto Vacinal: IMUNOCAMP - SERVIÇOS DE IMUNIZAÇÃO HUMANA LTDA - EPP CNPJ: 07.805.795/0001-54 Avenida Guilherme Campos, n.º 500 - Jardim Santa Genebra – Campinas/São Paulo CEP: 13.087-901
Referências: 1. Bula do medicamento original - Zostavax® - MSD Merck Sharp & Dohme (MSD).|2.Centers for Disease
Control and Prevention (CDC). Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR -5):1-30.|3. Reis AD, Pannuti CS, de Souza VA. Prevalence of
varicella-zoster virus antibodies in young adults from different Brazilian climatic regions. Rev Soc Bras Med Trop.
2003;36(3):317-20.|4. Insinga RP, Itzler RF, Pellissier JM, et al. The incidence of herpes zoster in a United States
administrative database. J Gen Intern Med. 2005;20(8):748–53.|5. Johnson RW, Bouhassira D, Kassianos G, et al. The
impact of herpes zoster and post-herpetic neuralgia on quality-of-life. BMC Med. 2010;8(37):1-13.|6. Dworkin RH, Grann
JW Jr, Oaklander AL, et al. Diagnosis and assessment of pain associated with herpes zoster and postherpetic neuralgia. J
Pain. 2008;9(1 Suppl 1):S37-44.|7. Cohen KR, Salbu RL, Frank J, Israel I. Presentation and management of herpes zoster
(shingles) in the geriatric population. P T. 2013;38(4):217-27.|8. Gershon AA, Gershon MD, Breuer J, et al. Advances in the
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2004;39(3):342-8.|10. Schmader KE. Epidemiology and impact on quality of life of postherpetic neuralgia and painful
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zoster. J Infect Dis. 2002;186 (suppl 1):S83–S90.|12. Schmader K. Herpes zoster in older adults. Clin Infect Dis.
2001;32(10):1481-6
TERMO DE ADESÃO
Promoção:
(lido e preenchido pelo associado SMCC responsável)
ADESÃO até
31/01/2015
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CAMPANHA DE PREVENÇÃO
CONTRA O
Herpes-Zóster
SMCC 2014
A CAMPANHA DE PREVENÇÃO CONTRA O HERPES-ZÓSTER – SMCC é destinada exclusivamente aos associados
da Sociedade de Medicina e Cirurgia de Campinas (SMCC) em dia com suas contribuições associativas e extensiva
aos seus dependentes devidamente cadastrados junto à entidade.
A adesão à campanha inclui 1 (uma) dose* da Vacina Herpes Zoster Atenuada (HZA) fabricada pelo laboratório
Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda. (Zostavax® – MSD), conforme preconizado por protocolos e pelo
fabricante.
A vacinação será realizada no dia 07/02/2015 (das 08h às 13h) nas dependências da Sede Social da SMCC, sito à Rua
Delfino Cintra, 63 – Centro – Campinas/SP.
A guarda e a aplicação da vacina (gesto vacinal) será responsabilidade da equipe de profissionais treinados da Clínica
IMUNOCAMP – Serviço de Imunização Humana. É obrigatório o preenchimento de formulário de cadastro pelo site
www.imunocamp.com.br/sub/cadastro-vacina.asp até o dia da aplicação da vacina e no local haverá um breve
questionário para sua segurança.
Para o associado e seus dependentes, maiores que 50 anos de idade, a SMCC está oferecendo a vacina HZA por R$
315,00 que poderá ser paga à vista (cartão débito, crédito ou cheque), até o dia 31 de janeiro de 2015.
Caso não compareça no local e data agendada, haverá a alternativa de aplicação em domicílio em data a ser
agendada diretamente com a Clínica IMUNOCAMP VACINAS, através dos telefones (19) 3756-7912 ou 3385-0105.
A aplicação em domicílio possui custo adicional de R$ 40,00 (dentro de Campinas) e será cobrada à parte no
momento da aplicação.
Se houver atraso maior que 30 dias da data agendada para a aplicação, o esquema vacinal será cancelado, sem
possibilidade de restituição da dose não aplicada. Caso perca esta campanha, não necessariamente estará elegível
para futuras campanhas.
No dia da aplicação da vacina, é obrigatória apresentação de documento de identidade. Preferencialmente, traga
também a carteira de vacinação, caso contrário, será disponibilizada uma no dia. É importante ressaltar que não
serão recebidos novos termos no ato da vacinação.
De posse das informações acima, após assinar este termo, comprometo-me a cumprir o cronograma de vacinação na
data correta. Dose única: 07/02/2015.
Eu,
(Nome Completo do Associado)
CPF:
, RG:
, CRM:
(CPF do Associado)
(RG do Associado)
(CRM do Associado)
confirmo adesão à Campanha de Prevenção contra o Hérpes-Zóster - SMCC/2014 e declaro ter lido e entendido todas as informações
deste termo, sem restar qualquer dúvida não esclarecida. Informo que a vacina serão destinadas a o Minha Pessoa OU o MEU/
MINHA DEPENDENTE, IDENTIFICADO ABAIXO:
, Grau de Parentesco:
(Nome Completo do Dependente)
RG:
Data de Nascimento:
(RG do Dependente)
/
/
(Data de Nascimento do Dependente)
Estou ciente que não haverá devolução do pagamento após a data limite de adesão (31/01/2015), sob nenhuma hipót ese.
Forma de Pagamento Escolhida:
Campinas,
de
de 20
Cheque
.
Cartão de Crédito
Cartão de Débito
ASSINATURA DO ASSOCIADO/RESPONSÁVEL
Promoção:
TERMO DE CONSENTIMENTO
LIVRE E ESCLARECIDO
(lido e preenchido pela pessoa que irá receber a vacina)
CAMPANHA DE PREVENÇÃO
CONTRA O
Herpes-Zóster
SMCC 2014
Pelo presente termo de consentimento, fui devidamente esclarecido que:
A Vacina Herpes Zoster Atenuada (HZA) fabricada pela Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda (Zostavax®/MSD) é uma
vacina profilática indicada para a prevenção do Herpes-Zóster (também conhecido como “cobreiro”).
A vacina é exclusivamente preventiva, não tendo nenhum papel no tratamento de lesões ou na eliminação de infecções
vigentes. É indicada para: prevenção do Herpes-Zóster; prevenção de neuralgia pós-herpética (NPH); redução da dor
aguda e crônica associada ao Zóster.
A vacina HZA é contra-indicada em:
· Indivíduos com hipersensibilidade ao princípio ativo ou qualquer dos excipientes da vacina, incluindo a gelatina;
· Histórico de reação anafilática/anafilactoide à neomicina (a vacina reconstituída contém traços de neomicina).
· Estados de imunodeficiência primária e adquirida causada por condições como: leucemia aguda e crônica;
linfoma; outras condições que afetam a medula óssea ou o sistema linfático; imunossupressão causada por
HIV/AIDS; deficiências imunológicas celulares; lúpus eritematoso sistêmico, quimioterapia, radioterapia.
· Tratamento imunossupressor (incluindo doses elevadas de corticosteroides, metrotrexate,etc), todavia a vacina
HZA não é contraindicada para indivíduos que estejam recebendo corticosteroides tópicos/inalatórios ou doses
baixas de corticosteroides sistêmicos ou corticosteroides como tratamento de reposição.
· Tuberculose ativa não tratada.
· Gravidez
· Vigência de quadro febril e infeccioso agudo significativo. A febre baixa por si só e a infecção leve do trato
respiratório superior geralmente não constituem contra-indicações para a vacinação.
· Episódios de Herpes-Zóster há menos de 1 ano.
Nas datas agendadas para aplicação, haverá um profissional médico da IMUNOCAMP VACINAS para aplicação de um
questionário, avaliação e orientação aos pacientes. Caso tenha alguma dúvida sobre a vacina, poderei obter maiores
informações pelo atendimento da Clínica IMUNOCAMP nos telefones: (19) 3756-7912 ou 3385-0105.
Nos estudos clínicos com vacina HZA não foi relatada a transmissão do vírus da vacina. Entretanto, a experiência com
a vacina contra varicela indica que pode ocorrer raramente transmissão do vírus da vacina pelos vacinados a pessoas
sensíveis.
Até o momento ainda não se sabe qual a duração da proteção após a vacinação com a vacina HZA. Em estudos, foi
confirmada a proteção ao longo de 4 anos de acompanhamento. Ainda não foi definida a necessidade de
revacinação.
A administração será por via subcutânea (realizada pela IMUNOCAMP VACINAS). Síncope (desmaio) pode ocorrer
após qualquer vacinação, especialmente em adolescentes e adultos jovens, portanto, após a administração da
vacina HZA deverei aguardar no local por aproximadamente 15 minutos e serei liberado após este período.
A vacina HZA é geralmente bem tolerada. Os efeitos colaterais mais frequentes são os seguintes: dor, eritema,
edema ou prurido no local da injeção; cefaléia, dores musculares e mal-estar geral. Atenção: este produto é um
medicamento novo. Podem ainda ocorrer efeitos adversos (mais raros) descritos ou não neste termo ou na bula do
medicamento.
Não há dados que indiquem que a vacina HZA afete a capacidade de dirigir veículos ou utilizar máquinas. A vacina
HZA pode ser administrada concomitantemente com a vacina influenza (inativada).
Maiores informações podem ser encontradas na Bula do Medicamento, disponível na Secretaria da SMCC ou online
em www.smcc.org.br/downloads
Eu,
(Nome Completo da pessoa que receberá a vacina ou responsável legal)
CPF:
, RG:
(CPF da pessoa que receberá a vacina ou responsável)
, declaro que li, entendi e esclareci
(RG da pessoa que receberá a vacina ou responsável)
todas as minhas dúvidas quanto a esta campanha de vacinação preventiva contra o Hérpes-Zóster e concordo de livre e espontânea
vontade em participar da mesma.
Campinas,
de
de 20
.
ASSINATURA DA PESSOA QUE RECEBERÁ A VACINA OU RESPONSÁVEL LEGAL