abril de 2012 edição

edição
abril de 2012
Dr. Carlos D'Ancona
Urologia Virtual (UROVIRT) é o órgão de divulgação da
Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas
da Unicamp na Internet.
Urovirt é editada mensalmente trazendo revisões de
assuntos das diversas subespecialidades da urologia,
novidades, controvérsias, bem como informações da
Disciplina de Urologia da Unicamp.
corpo
EDITORIAL
EDITOR ASSOCIADO:
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Dr. Daniel Carlos Silva
CO EDITORES
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COMITÊ EDITORIAL - RADIOLOGIA
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COMITÊ EDITORIAL - ANATOMIA PATOLÓGIACA
Dr. Athanese Billis
COMITÊ EDITORIAL
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Dr. Manoj Monga Dr. Mario João Gomes Dr. Mark Soloway
Dr. Matthias Oelke Dr. Philip van Kerrerbroek
caso
CLÍNICO
edição: abril de 2012
Thiago Pereira, Daniel Carlos Silva
Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP
Pielonefrite Xantogranulomatosa
caso
CLÍNICO
edição: Abril de 2012
Thiago Pereira, Daniel Carlos Silva
Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP
Paciente do sexo feminino, com 48 anos, apresentava dor lombar recorrente à direita há dois anos
e infecção urinária de repetição. Os antecedentes pessoais eram diabetes mellitus e hipertensão
arterial que estavam controlados além da obesidade. A paciente procurou Pronto Socorro devido
a piora dos sintomas nas últimas 48 horas. Ao exame físico encontrava-se em bom estado geral,
afebril, sem sinais clínicos que sugerissem quadro séptico. Apresentava sinal de Giordano positivo à
direita, sem outras alterações.
Na investigação laboratorial apresentava leucocitose, função renal normal e infecção urinária por
Proteus mirabillis.
O exame de ultrassonografia de rins e vias urinárias demonstrou (Fig. 1 e 2):
Figura 1- Rim esquerdo medindo 13,9 cm, sem alterações.
Figura 2 - Rim direito de dimensões aumentadas, medindo 20 cm.
Nota-se acentuada dilatação do sistema pielocalicinal com debris
em suspensão e redução da espessura do parênquima renal.
Presença de cálculo piélico de 4,5cm (seta).
caso
CLÍNICO
edição: Abril de 2012
Thiago Pereira, Daniel Carlos Silva
Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP
A investigação foi complementada com tomografia computadorizada de abdome para
confirmação do diagnóstico (Fig. 3 a 6):
Figura 5 - Aspecto final da cirurgia, com derivação
cateterizada.
Figuras (3 – 6) - TC de abdome em cortes axiais após injeção do contraste intravenoso mostra imagem de cálculo de 4,0
cm na junção pieloureteral à direita (seta), determinando acentuada hidronefrose, mas com conteúdo espesso. Observase ainda aumento do diâmetro renal (20 cm), redução da espessura do parênquima e contornos bocelados.
Pelo aspecto tomográfico, não é possível diferencia hidronefrose de pionefrose. Entretanto, a presença
de cálculo renal, material que preenche os cálices é de densidade maior que a urina e aumento
importante do rim deve ser considerado o diagnóstico de pielonefrite xantogranulomatose.
O adelgaçamento do parênquima renal praticamente confirmam exclusão renal, não sendo
necessários outros exames como a cintilografia renal com ácido dimercaptosuccinico (DMSA)
Adílson Prando
Hospital Vera Cruz – Campinas, SP
caso
CLÍNICO
edição: Abril de 2012
Thiago Pereira, Daniel Carlos Silva
Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP
Conduta:
Diante do quadro clínico e radiológico foi indicado dos achados nefrectomia direita (Fig. 7 a 10).
Figuras 7 e 8: Aspecto da peça após difícil mobilização cirúrgica pelas extenas aderências aos tecidos vizinhos. Imagem de cavitação
(abscesso) para o interior do parênquima hepático, secundário ao quadro infeccioso (seta).
Figuras 9 e 10 – Secreção purulenta evidenciada após abertura da peça cirúrgica e cálculo piélico retirada da junção pieloureteral.
No transoperatório a paciente apresentou quadro de bacteremia em decorrência da manipulação
renal. Devido à instabilidade hemodinâmica necessitou de droga vasoativa. Encaminhada à UTI, evoluiu
de forma favorável, com alta para enfermaria no após 72 horas e alta hospitalar no sétimo dia de pósoperatório.
O anatomopatológico demonstrou: pielonefrite crônica xantogranulomatosa, dilatação pielocalicinal e
necrose fibrinopurulenta multifocal.
caso
CLÍNICO
edição: Abril de 2012
Thiago Pereira, Daniel Carlos Silva
Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP
COMENTÁRIOS
A pielonefrite xantogranulomatosa (PNX) é uma
condição grave, rara, que resulta tipicamente
em destruição difusa do parênquima renal. A
maioria dos casos são unilaterais, com exclusão
renal e associados à uropatia obstrutiva
secundária a nefrolitíase. Os fatores primários
envolvidos e deflagradores do processo são:
litíase, obstrução e infecção. O pico de
incidência ocorre entre os 50-60 anos. Os
pacientes referem infecção urinária de
repetição, dor lombar, episódios febris e
bacteriúria persistente. A bactéria mais
comumente encontrada é o Proteus mirabilis,
embora a infecção por Escherichia coli
também seja comum.(1)
Tomografia computadorizada é o melhor
exame a ser realizado. 50% a 80% dos
pacientes apresentam a clássica tríade de
aumento unilateral do rim, exclusão funcional e
presença de cálculo piélico de grandes
dimensões. Observa-se em alguns casos a
presença de cálculo na pelve renal, mas sem a
dilatação piélica.(2)
O tratamento, quando há comprometimento
renal difuso, é a nefrectomia. Em alguns casos
pode ser necessário antibioticoterapia préoperatória, visando estabilizar o paciente e
controlar o quadro infeccioso. Se houver PNX
localizada, o que raramente ocorre, a
nefrectomia parcial pode ser tentada. Ao
propor a cirurgia conservadora devemos
atentar para a associação entre PNX e
carcinoma renal.(3,4)
Thiago Pereira e Daniel Silva
Disciplina de Urologia – Unicamp
Referências Bibliográficas:
Karaman A, Samdancı E, Doğan M, Aksoy RT, Sığırcı A,
1Demircan M. Xanthogranulomatous pyelonephritis with
unconnected liver lesion. Urology. 2011 Jul;78(1):189-91
Rajesh A, Jakanani G, Mayer N, Mulcahy K. Computed
findings in xanthogranulomatous
2 tomography
pyelonephritis. J Clin Imaging Sci. 2011;1:45.
Siddappa S, Ramprasad K, Muddegowda MK.
3 Xanthogranulomatous pyelonephritis: a retrospective
review of 16 cases.Korean J Urol. 2011 Jun;52(6):421-4.
CK, Lai MK, Chang PL, et al. Xanthogranulomatous
4 Chuang
pyelonephritis: experience in 36 cases. J Urol 1992; 147:333.
aprendendo por
IMAGEM
edição: Abril de 2012
Thiago Gonçalves Pereira, Osamu Ikari
Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP
Priapismo de Alto Fluxo
Investigação e Tratamento
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edição: Abril de 2012
Thiago Gonçalves Pereira, Osamu Ikari
Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP
Estudante de medicina de 21 anos, relata de queda de cadeira com trauma em região perineal.
Apresentou, 48 horas após, quadro de ereção prolongada, indolor, sem qualquer estímulo sexual.
Nega comorbidades
a 1 - Corpos cavernosos sem alterações
Figura 2 - Fluxo aumentado em corpo
cavernoso à direita
Figura 3 - Medida do tamanho da fístula
(1,3 X 0,8cm)
Figura 4 - Tomografia computadorizada (corte axial, coronal, sagital e reconstrução), identificando o trajeto fistuloso para corpo cavernoso
direito (setas)
Diante do diagnóstico optado por embolização seletiva do corpo cavernoso à direita pela cirurgia
vascular. Houve resolução parcial do quadro após o procedimento, mantendo ereção parcial.
Figura 5 - Ultrassom doppler mostrando manutenção do trajeto fistuloso, porém com redução do
fluxo em relação ao exame anterior
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IMAGEM
edição: Abril de 2012
Thiago Gonçalves Pereira, Osamu Ikari
Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP
Figura 6 - Imagens de tomografia e reconstrução mostrando redução do fluxo para o trajeto
fistuloso (setas)
Atualmente paciente com recuperação parcial da função sexual, necessitando de inibidores da 5fosfodiesterase para ereção plena.
COMENTÁRIOS
O priapismo é uma enfermidade não muito comum e caracteriza-se pela ereção prolongada por
mais de 4 horas, sem o estímulo sexual.
Na abordagem dessa doença é fundamental diferenciar em duas categorias: isquêmico ou de
baixo fluxo e não isquêmico ou de alto fluxo. A história minuciosa, os achados da gasometria e do
Ultrassom Doppler, permitem fazer o diagnóstico correto.
O tratamento consiste em adquirir a detumescência e preservar a função erétil.
O priapismo de alto fluxo pode ser mantido em observação por cerca de 30 dias, com taxa de
resolução espontânea ao redor de 62% O tratamento deve ser individualizado para cada caso, pois
dependendo do desejo do paciente e após ampla discussão sobre os riscos do tratamento, pode-se
oferecer a embolização seletiva.
A angiotomografia define a exata localização da fístula arteriovenosa e auxilia no planejamento
terapêutico para a embolização seletiva.
Na embolização, deve-se dar preferência a substâncias absorvíveis como coágulo autólogo ou gels
absorvíveis, com sucesso de 74% e 5% de disfunção erétil . Os materiais permanentes como coils,
etanol, partículas de álcool polivinil ou cola acrílica o sucesso chega ao redor de 72%, porém com
disfunção erétil de 39%. A exploração cirúrgica deve ser evitada porque a chance de evoluir com
disfunção erétil é muito elevado atingindo 50% dos casos.
Referências Bibliográficas:
1Priapism - AUA clinical guidlines,2010
2 Priapismo- Projeto diretrizes, SBU,2006
Osamu Ikari
Disciplina de Urologia – Unicamp
novas
TECNOLOGIAS
edição: Abril de 2012
Ricardo Souza
Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP
Revisão sistemática da eficácia e
segurança do HIFU no tratamento
primário e de resgate do câncer da
próstata
novas
TECNOLOGIAS
edição: Abril de 2012
Ricardo Souza
Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP
O HIFU (High-intensity focussed ultrasound) é um tratamento minimamente invasivo baseado em
ondas de ultrassom de alta intensidade direcionadas à próstata. Essas ondas são emitidas por um
transdutor transretal capaz de gerar efeitos térmicos e mecânicos como cavitação. A meta do HIFU
é alcançar uma temperatura acima de 65º e culminar com necrose de coagulação do tecido
neoplásico. Para a EAU, o HIFU necessita de maior avaliação em clinical trials e não pode ser
considerado terapia padrão, porém pode ser aplicado como salvamento após falha de outros
tratamentos. Na França, a Associação Francesa de Urologia o autoriza como opção primária em
pacientes selecionados: idade > 70 anos, estádio T1-T2N0M0, Gleason < 7, PSA < 15 e volume
prostático inferior a 40 ml. Diversas outras associações urológicas não recomendam de rotina o HIFU
para o CaP.
Esta é uma revisão sistemática sobre o HIFU utilizando trabalhos publicados em língua inglesa e
alemã entre 2000 a 2010 coletados em diferentes bancos de dados. Não há uma definição
específica sobre critério para diagnosticar falhas após o HIFU no tratamento do câncer de próstata
(CaP). A chamada definição de Stuttgart tem sido utilizada (elevação de 1,2 do PSA acima do
nadir), porém sem validação.
No total, 20 trabalhos foram utilizados nesta revisão (nenhum prospectivo) com 3018 pacientes
incluídos, sendo que 93% utilizaram o HIFU como tratamento primário enquanto que nos 7% restantes
como terapia de salvamento. Como terapia primária, avaliou-se pacientes de 66-72 anos com
doença até estádio T2N0M0, baixo valor de PSA, Gleason ≤ 7 e volume prostático até 37 ml. Parcela dos
pacientes receberam tratamento neoadjuvante através de deprivação androgênica e RTU
associada. A taxa livre de recorrência bioquímica em 5 anos foi de 45-84%. Já como opção para
salvamento, obteve-se uma taxa de biopsias negativas de cerca de 80% após 15 meses em um trial.
Complicações descritas: estenose de uretra/colo vesical, retenção urinária, ITU, incontinência,
queimadura retal e fistula retouretral, disfunção eréctil e ejaculação retrógrada.
CONCLUSÕES
Os dados atuais sobre o HIFU são limitados devido falta de estudos adequados com seguimento
prospectivos e grupos controle, com uniforme seleção de pacientes e não contaminada por
diferentes empregos de terapias adicionais associadas.
A ideia de que o HIFU é um tratamento minimamente invasivo talvez mereça ser reconsiderada ao
avaliar a quantidade de complicações possíveis.
A sinalização atual tem apontado o papel da técnica em 2 situações:
1. Casos de tumores selecionados em pacientes com comorbidades não elegíveis para tratamento
padrão (prostatectomia ou radioterapia);
2. Como opção para terapia de salvamento.
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abril de 2012
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