UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA

UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA
INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO
“Análise do Efeito do Laser de Baixa Potência, na Prevenção de
Deiscência Incisional em Cirurgia Cardíaca”
Ivany Machado de Carvalho Baptista
Dissertação de Mestrado apresentada no
Programa
de
Pós-Graduação
em
Bioengenharia, como complementação dos
créditos necessários para obtenção do título
de Mestre em Engenharia Biomédica .
São José dos Campos, SP
2003
UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA
INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO
“Análise do Efeito do Laser de Baixa Potência, na Prevenção de
Deiscência Incisional em Cirurgia Cardíaca”
Ivany Machado de Carvalho Baptista
Dissertação de Mestrado apresentada no
Programa
de
Pós-Graduação
em
Bioengenharia, como complementação dos
créditos necessários para obtenção do título
de Mestre em Engenharia Biomédica.
Orientadora Profª Drª Maria Cristina Chavantes
Co-orientador:Prof. Dr. Renato Amaro Zângaro
São José dos Campos, SP
2003
B173a
Baptista, Ivany Machado de Carvalho
Análise do efeito do laser de baixa potência, na
prevenção de deiscência incisional em cirurgia
cardíaca / Ivany Machado de Carvalho Baptista.
São José dos Campos: UniVap, 2003.
106p.: il.; 31cm.
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Bioengenharia do Instituto de Pesquisa e
Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba.
1.Deiscência incisional 2. Cirurgia cardíaca 3.
Prevenção 4 . Laser de baixa potência I. Chavantes,
Maria Cristina, Orient. II. Zângaro, Renato Amaro III.
Título
CDU: 616-003.9
Autorizo , exclusivamente para fins acadêmicos e científicos a reprodução parcial
ou total desta dissertação , por processo fotocopiador ou transmissão eletrônica.
Aluna:
Data:
“Análise do efeito do laser de baixa potência, na prevenção de deiscência incisional em
cirurgia cardíaca”
Ivany Machado de Carvalho Baptista
Banca Examinadora:
Profa. Dra. Márcia Gonçalves ________________________________________________
Profa. Dra. Maria Cristina Chavantes ___________________________________________
Prof. Dr. Luiz Augusto Ferreira Lisboa (Incor-HC/FMUSP) _________________________
Profa. Dr. Suely Itisuko Ciosak (USP) __________________________________________
Prof. Dr. Marcos Tadeu Tavares Pacheco
Diretor IP&D – UniVap
São José dos Campos, 31 de março de 2003.
DEDICATÓRIAS
Aos meus filhos, e meu marido, razões da minha vida, fontes do meu amor.
A minha mãe querida, meu exemplo diário de dedicação e força no caminhar pela vida.
Ao meu pai e toda minha família, especialmente à minha preciosa irmã.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A minha orientadora, Prof. Dra. Maria Cristina Chavantes, a quem todas as homenagens
seriam poucas diante de tanta dedicação, e obstinação, sorte dos alunos e dos pacientes, que
tanto se beneficiam de seu imenso conhecimento, e sua generosidade.
Ao meu co-orientador Prof. Dr. Renato Amaro Zângaro, pelo dinamismo, e atenção a mim
dispensada, nos momentos em que mais necessitei.
AGRADECIMENTOS
A Prof. Dra. Maria Belén Salazar Posso, pelo estimulo constante e por ser sempre
um exemplo a ser seguido.
A Prof. Ana Lúcia G.G. de Sant’Anna, pelo apoio e incentivo, demonstrados
diariamente através de um vigor invejável.
Ao reitor Prof. Dr. Baptista Gargione Filho, pelo espírito empreendedor , que se
reflete na imensa produção cientifica de nossa Universidade.
Ao Prof. Dr. Marcos Tadeu Tavares Pacheco, Diretor do Instituto de Pesquisa e
Desenvolvimento por criar oportunidades, para que a pesquisa se torne o interesse
prioritário no coração de jovens sonhadores.
A Bibliotecária Rosangela R. C. Taranger, que através de seu conhecimento e
segurança, me fez acreditar que tudo é possível.
Ao Instituto do Coração InCor-HC/FMUSP e ao seu Diretor Geral Prof. Dr. José
Antonio Franchini Ramirez, que permitiram a realização deste estudo, usufruindo seus
pacientes, bem como toda a equipe multiprofissional, que colaboraram para concretizar este
estudo.
Ao Prof. Dr. Sérgio Almeida de Oliveira, Titular da Disciplina de Cirurgia Torácica
e Cardiovascular, pela oportunidade de realizar este projeto.
Ao Prof. Dr. José Otávio Auler Jr, Titular da Disciplina de anestesia e Diretor da
UTI, por acreditar na viabilidade deste estudo.
Ao Prof. Dr. Fabio Biscaia Jatene, Diretor do serviço de Cirurgia Torácica, por
permitir que seus pacientes pudessem participar deste estudo.
Ao Dr.Luiz Augusto Ferreira Lisboa, médico assistente da Divisão Cirúrgica, pela
atenção, disposição e oportunidade para que este estudo pudesse ser realizado.
Enfermeira Liris Therezinha Caracciolo, Diretora do Serviço de Enfermagem do
InCor, por incentivar e ser um exemplo na enfermagem.
A todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram para a realização deste
estudo.
Principalmente, a todos os meus amigos, próximos ou distantes, antigos ou novos, é
muito bom poder contar com vocês.
“Tudo Posso Naquele que me Fortalece”
(Filipenses)
Resumo
“ANÁLISE DO EFEITO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA, NA
PREVENÇÃO DE DEISCÊNCIA INCISIONAL EM CIRURGIA
CARDÍACA”
Deiscência incisional tem prevalência em indivíduos que possuem fatores de risco
intrínsecos como, Diabetes, Hipertensão Arterial Sistêmica, Tabagismo, Obesidade,
Dislipidemia. Estes fatores dificultam o processo de cicatrização, que aliado a fatores de
risco cirúrgicos, podem aumentar o risco de deiscência e infecção incisional. Neste trabalho
foram analisados 40 pacientes após cirurgias cardíacas, portadores de fatores de risco para
deiscência incisional , divididos em dois grupos: Grupo Controle (A) - submetidos à
conduta terapêutica convencional pós-sutura e Grupo Laser (B) - submetidos à irradiação
com laser de baixa potência, sob forma preventiva. O laser empregado foi; CW Diodocomprimento de onda, 655nm, com uma fluência de 8J/cm², aplicado ao redor da incisão
cirúrgica, a partir das 1ªs 12H de pós-operatório (PO) , 3º PO e 6º PO. Na amostra estudada
os Grupos eram semelhantes e estatisticamente homogêneos.
Os fatores de risco
relacionados com deiscência incisional em nossa amostra, foram; ; Etnia caucasiana pvalue = 0,048; elevação de triglicérides com p-value = 0,008; Sobrepeso (IMC médio =
29,6K/m2 ) com p-value = 0,004. O Grupo Laser (B) apresentou 5 vezes menos incidência
de deiscência em relação ao Grupo Controle (A), que apresentou 5 pacientes (25%)
evoluindo com deiscência incisional e infecção p-value = 0,077, o que resultou no Tempo
de Internação, duas vezes maior do que nos pacientes do Grupo Laser (B) com p-value =
0,015. O uso da laserterapia, pode ser um procedimento menos invasivo, mostrou ser um
tratamento eficaz para prevenção de complicações da ferida cirúrgica. Parece-nos ser
relevante quando comparado ao Grupo Controle (A), que era a história natural da doença.
Palavras
Chave :
Deiscência
Prevenção, Laser de Baixa Potência.
Incisional,
Cirurgia
Cardíaca,
Abstract
“ ANALYSIS
ON THE EFFECT OF LOW LEVEL LASER THERAPY ON WOUND
DEHISCENCE PREVENTION IN CARDIAC SURGERY”
Wound dehiscence prevails in individuals who have intrinsic risk factors such as diabetes,
high blood pressure, smoking, fatness, and dislipidemy. Those factors make healing process
difficult, which allied with surgery risk factors can increase the risk of dehiscence and
wound infection, therefore we are looking forward to prevent it. In this study, we analyze
forty patients after cardiac surgery with risk factors to wound dehiscence carriers were
divided into two groups: Control Group (A) – submitted to conventional therapeutic
department scheme, and Laser Group (B) – submitted to Low Level Laser irradiation, under
preventive form. The laser used in this study was: CW diode laser wavelength 655 nm
8J/cm2 intensity applied around the surgery wound and starting from the first twelve hours
of Post-Operative (PO), 3rd PO and 6th PO. The risk factors related to wound dehiscence in
our sample were: caucasian ethnic group with p-value = 0.048; triglycerides with p-value
= 0.08; overweight (average IMC = 29.6 k/m2 ) with p-value = 0.004. Laser Group
presented five times less incidence of dehiscence than Control Group, with five patients
(25%) presenting wound dehiscence and infection with p-value = 0.077. Control Group
stayed in hospital twice longer than Laser Group patients with p-value = 0.015.
We concluded that Low Power Laser is less invasive procedure that can prevent dehiscence
in surgery wound treatment with highly efficiency specially regarding the disease’s natural
history of such pacients.
keywords:
Wound Dehiscence, Cardiac Surgery, Prevention, Low Level Laser Therapy
“Análise do efeito do Laser de Baixa Potência na Prevenção de Deiscência Incisional em
Cirurgia Cardíaca”
Sumário:
1 – Introdução --------------------------------------------------------------------------- ---- 1
1.1 - F atores de Risco ------------------------------------------------------------ -- 2
1.1.1 - Fatores de Risco Intrínsecos ---------------------------------------------- - 3
1.1.2 - Diabetes Mellitus (DM) -------------------------------------------------- -- 3
1.1.3 - Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) ------------------------------------ - 7
1.1.4 - Obesidade -------------------------------------------------------------------- - 9
1.1.5 –Dislipidemia---------------------------------------------------------------------------- 10
1.1.6 - Tabagismo --------------------------------------------------------------------------- 11
1.2 - Fatores de Risco Cirúrgicos--------------------------------------------------------
12
1.3 - Revascularização do Miocárdio (RM)-------------------------------------------- 13
1.4 - Circulação Extra Corpórea (CEC) ------------------------------------------------ 14
1.4.1 – Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) -----------------------14
1.5 – Reparação Tecidual ------------------------------------------------------------------- 16
1.5.1 – Tipos de Cicatrização -------------------------------------------------------------- 17
1.5.2 – Cicatrização por Primeira Intenção -------------------------------------------- 17
1.5.3 – Cicatrização por Segunda Intenção --------------------------------------- 17
1.5.4- Cicatrização por Terceira Intenção ----------------------------------------- 18
1.5.5 – Fases da Reparação Tecidual --------------------------------------------- 18
1.5.6 –Complicação da Ferida Cirúrgica---- ------------------------------------------- 22
1.5.7 –Deiscência Incisional -------------------------------------------------------- 23
1.5.8 – Infecção Incisional Superficial -------------------------------------------------
23
1.5.9 – Infecção Incisional Profunda---------------------------------------------------- 24
1.5.10 – Patogênese das Infecções Mediastinais--------------------------------------
24
1.5.11 – Tratamento da Deiscência e Mediastinite----------------------------------- 24
1.6 – Laser----------------------------------------------------------------------------------
26
1.6.1 – Conceito----------------------------------------------------------------------------
26
1.6.2 – Características do Laser--------------------------------------------------------
27
1.6.3 – Princípios do Laser--------------------------------------------------------------
28
1.6.4 – Interação Laser – Tecido-------------------------------------------------------
29
1.6.5 – Efeito Fotoablativo---------------------------------------------------------------
29
1.6.6 – Efeito Fototérmico----------------------------------------------------------------
30
1.6.7 - Efeito Fotomecânico-Heart Laser----------------------------------------------
30
1.6.8 - Efeito Fotofísicoquímico----------------------------------------------------------
30
1.6.9 - Laser de Baixa Potência (LBP)-------------------------------------------------
30
1.6.10 - Parâmetros Dosimétricos-------------------------------------------------------
33
1.6.11 - Classificação dos Diferentes Lasers e Biossegurança---------------------
35
2 - Objetivos ----------------------------------------------------------------------------------------
37
3 – Casuística e Métodos ------------------------------------------------------------------- 38
3.1 - Casuística --------------------------------------------------------------------- 38
3.1.1 - Critérios de Seleção dos Pacientes ----------------------------------------- 38
3.1.2 - Critérios de Inclusão ------------------------------------------------------- 39
3.1.3 - Critérios de Exclusão ------------------------------------------------------- 40
3.2 - Local da Pesquisa ------------------------------------------------------------- 40
3.3 - Caracterização dos Pacientes ------------------------------------------------ 41
3.3.1 - Instrumento de Coleta de Dados ------------------------------------------ 41
3.3.2 - Avaliação Pré-Operatória -------------------------------------------------- 42
3.3.3 – Estatística Descritiva e Testes para as Variáveis de Perfil --------------- 42
3.3.4 - Avaliação Trans-Operatória ----------------------------------------------- 44
3.3.5 – Avaliação Pós-Operatória e Exame Físico-----------------------------------
44
3.4 - Procedimento Metodológico e Esclarecimento junto ao Paciente --------- 44
3.4.1 - Material Empregado ------------------------------------------------------- 46
3.4.2 - Coleta de Dados ------------------------------------------------------------- 47
3.4.3 - Aplicação do Laser e Dosimetria ------------------------------------------ 47
3.4.4 - Tratamento Estatístico ---------------------------------------------------------
50
4 - Resultados ------------------------------------------------------------------------------- 51
4.1 - Comparação entre Grupos Controle e Laser para diversas Variáveis ---- 52
4.2 - Estudo Populacional ---------------------------------------------------------- 54
4.3 - Perfil dos Grupos de Estudo quanto aos Fatores de Risco Intrínseco ---
54
4.4 - Avaliação Pré - Operatória --------------------------------------------------- 60
4.5 - Avaliação Trans-Operatória ------------------------------------------------- 60
4.6 –Avaliação Pós - Operatória --------------------------------------------------- 63
4.6.1 - Avaliação no Pós-Operatório Imediato ------------------------------------ 63
4.6.2 - Avaliação no 3º Pós-Operatório ----------------------------------------------
64
4.6.3 - Avaliação no 6º Pós-Operatório ----------------------------------------------
66
4.6.4 - Avaliação da Dor no 3º Pós-Operatório --------------------------------------
67
4.6.5 - Avaliação da Dor no 6º Pós-Operatório ------------------------------------
67
4.7 - Análise dos Pacientes que Apresentaram Deiscência --------------------
69
4.7.1 - Evolução dos Pacientes que Apresentaram Deiscência Incisional-----
75
5 - Discussão -------------------------------------------------------------------------------
77
6 - Conclusão ------------------------------------------------------------------------------- 85
7 - Referências Bibliográficas ------------------------------------------------------------- 87
8 - Anexos -------------------------------------------------------------------------------------------
106
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Classificação da PA (pacientes > 18 anos, 2003) ----------------------------08
Tabela 2 – Valores de referência dos lípides para individuos > 20 anos, 2001 --------- 11
Tabela 3 – Classificação conforme IMC, YOUNG, 2001 -------------------------------41
Tabela 4 – Análise descritiva dos Grupos de estudo, em relação às variáveis
quantitativas; idade e IMC --------------------------------------------------- 42
Tabela 5 - Análise descritiva dos Grupos de estudo, em relação às variáveis
qualitativas; características individuiais e fatores de risco ----------------- 43
Tabela 6 – Teste de Normalidade , relacionado a fatores quantitativos;
idade e IMC entre os Grupos A e B----------------------------------------- 52
Tabela 7 – Nível descritivo p-value dos fatores quantitativos,
entre os Grupos A e B ------------------------------------------------------ 52
Tabela 8 – Utilização do Teste Qui-Quadrado para comparação
entre os Grupos A e B relacionados às variáveis qualitativas --------------- 53
Tabela 9 – Análise descritiva das médias, medianas e desvio padrão
Para as variáveis quantitativas, entre os Grupos A eB --------------------- 54
Tabela 10 – Distribuição das variáveis qualitativas e características,
entre os Grupos A e B ------------------------------------------------------- 55
Tabela 11 – Análise estatística para comparação entre os Grupos A e B,
pacientes que evoluíram com ou sem deiscência --------------------------- 68
Tabela 12 – Análise estatística para as variáveis quantitativas ;
Idade, e IMC entre os pacientes que apresentaram deiscência ------------- 69
Tabela 13 - Análise estatística dos fatores de risco, para deiscência incisional ---------- 71
Tabela 14 - Análise estatística do TI, Tempo de CEC e tempo de SO -------------------- 72
Tabela 15 - Análise estatística dos fatores cirúrgicos;
tipos de anastomoses e bactérias ------------------------------------------------ 74
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Resposta inflamatória após o dano tissular ---------------------------------------- 18
Figura 2 – Reparação Tecidual ----------------------------------------------------------- 22
Figura 3 – Lei de Arndt – Schultz, 1991 ------------------------------------------------- 30
Figura 4 – Espectro visível --------------------------------------------------------------- 32
Figura 5 – Laser de Diodo 655nm ------------------------------------------------------- 46
Figura 6 – Escala visual analógica ------------------------------------------------------- 46
Figura 7 – Aplicação no 1º PO ----------------------------------------------------------- 48
Figura 8 – Aplicação no 3º PO ----------------------------------------------------------- 48
Figura 9 – Aplicação no 6º PO ----------------------------------------------------------- 48
Figura 10 – Paciente do Grupo A – 15º PO – Infecção Profunda ----------------------- 76
Figura 11 – Paciente do Grupo A – 30º PO – Osteomielite ----------------------------- 76
Figura 12 – Paciente do Grupo B – 7º PO – Dia da Alta Hospitalar ----------------------- 76
Figura 13 – Paciente do Grupo B - 15º PO – Ambulatório Infecção Superficial -------- 76
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Perfil dos Pacientes do Grupo A ------------------------------------------- 51
Gráfico 2 – Perfil dos Pacientes do Grupo B ------------------------------------------- 51
Gráfico 3 – Perfil dos Pacientes em Relação ao Sexo ---------------------------------- 56
Gráfico 4 – Perfil dos Pacientes em Relação a Etnia ----------------------------------- 56
Gráfico 5 – Perfil dos Pacientes em Relação a DM ------------------------------------ 57
Gráfico 6 – Perfil dos Pacientes em Relação a HAS ----------------------------------- 57
Gráfico 7 – Perfil dos Pacientes em Relação ao Triglicérides ------------------------- 58
Gráfico 8 – Perfil dos Pacientes em Relação ao Tabagismo --------------------------- 58
Gráfico 9 – Perfil dos Pacientes em Relação ao Colesterol -------------------------------- 59
Gráfico 10 – Perfil dos Pacientes em Relação ao Sedentarismo ------------------------- 59
Gráfico 11 – Distribuição dos pacientes quanto a CEC --------------------------------- 61
Gráfico 12 – Tipos de Anastomoses ----------------------------------------------------- 62
Gráfico 13 – Utilização de Hemotransfusão e anticoagulante ---------------------------- 63
Gráfico 14 – Tipos de Drenagem--------------------------------------------------------- 64
Gráfico 15 – Avaliação da Ferida Cirúrgica no 3º PO ----------------------------------- 65
Gráfico 16 – Avaliação da Ferida Cirúrgica no 6º PO -------------------------------------- 66
Gráfico 17 – Variação da Intensidade da Dor ------------------------------------------------ 67
Gráfico 18 – Evolução dos Grupos A e B ---------------------------------------------------- 68
Gráfico 1 9 – IMC entre os pacientes que evoluíram com deiscência --------------------- 69
Gráfico 20 – Fator Triglicérides entre os pacientes que evoluíram com deiscência ------ 70
Gráfico 21 – Característica Etnia relacionada à deiscência-------------------------------- 70
Gráfico 22 –
Variação do TI entre os pacientes que evoluíram com deiscência -------- 73
Lista de Símbolos e Abreviações
ATP: Adenosina-trifosfato
AlGaAs: Arsenieto de Gálio e Alumínio
Arg: Argônio
AVC: Doença Cérebro Vascular
BIA: Balão Intra-Aórtico
Br: Bromo
cm 2 : centímetro quadrado
CEC: Circulação Extra Corpórea
Cl: Cloro
CW: Continuos Wave -Emissão Contínua
CO2: Dióxido de Carbono
CT: Colesterol Total
DNA: Dexoribonucleic Acid - Acido desoxirribonucléico
DM: Diabetes Mellitus
DPOC:Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DCV: Doença Cardiovascular
DE: Densidade de Energia
DP: Densidade de Potência
dl – decilitro
DAC: Doença Arterial Coronária
DVP : Doença Vascular Periférica
Dye: corantes
E: Energia
EGF: Fator de Crescimento epidérmico
Er-YAG : Ítrio, Alumínio, Granada, Érbio
(Et): Energia Total
F: Fluor
FC: Frequência Cardíaca
f: freqüência
FGF: Fatores de Crescimento Fibroblástico
g: grama
GaAs: Arsenieto de Gálio
GaAsP: Fosfeto Arsenieto de Gálio
HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica
HDL: High Density Lipoprotein
HeNe: Hélio Neônio
Hz: Hertz
Ho-YAG : Ítrio, Alumínio, Granada, Homio
InCor/HC-FMUSP : Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
ICC: Insuficiência Cardíaca Congestiva
IRC: Insuficiência Renal Crônica
IMC: Índice de Massa Corpórea
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio
J: Joule
Kg: Kilograma
KTP: Potássio, titânio, fosfato
LBP: Laser de Baixa Potência
LLLT do inglês; Low Level Laser Therapy – Laser de Baixa Potência
“Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation” (amplificação da luz pela
emissão estimulada da radiação)
LDL: Low Density Lipoprotein
MASER: Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation
MmHg: milímetros de mercúrio
m: metro
mg: miligrama
mg/dl : miligramas por decilitro
min: minuto
mW: miliwatts
Nd-YAG : Ítrio, Alumínio, Granada, Neodímio
nm – nanômetro
PDGF: Fatores de Crescimento Derivados de Plaquetas
PO: Pós-Operatório
P: Potência
PA: Pressão Arterial
PDT: Photo Dynamic Therapy – Terapia Fotodinâmica
PDD: Photo Dynamic Diagnosis – Diagnóstico Fotodinâmico
SAEF : Sapatial Average Eergy Fluência - Fluência de Energia Média Espacial
SUS : Sistema Único de Saúde
s: segundo
SRIS: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
(St): Área de tratamento
TG: Triglicérides
TGFβ
β e TGFα
α : Fatores de Transformação beta e alfa
TI: Tempo de Internação
YAG: Ítrio, Alumínio, Granada
W: Watts
W/cm2 : Watts por centímetro quadrado
λ - comprimento de onda
VLDL: Very Low Density Lipoprotein
≤ : menor ou igual
≥ : maior ou igual
Introdução _____________________________________________________________1
1. INTRODUÇÃO
Dentro das possibilidades de estudar as cirurgias cardiotorácicas, na Instituição
em que se desenvolveu esta pesquisa Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HC-FMUSP), devido ao
grande n.º de cirurgias de Revascularização Miocárdica (RM), optamos por assim
escolher esta modalidade cirúrgica com acesso via esternotomia.
As complicações da esternotomia variam desde pequenas deiscências estéreis,
até mediastinites supurativas, com grave comprometimento sistêmico, que podem ter
várias origens, tais como: secundário a formação de intenso edema, seroma ou
hematoma subcutâneo, presença de corpo estranho, isquemia dos bordos da ferida
operatória (por erro técnico) e, sobretudo, por infecção incisional local (JONES et al.,
1997).
Na enfermagem a abordagem destes pacientes é comum, acompanhando o
paciente durante o período peri-operatório. O que facilita muito a compreensão e apoio
emocional, cuidados com a pele no preparo pré-operatório, prevenção de infecção, e
ainda,
detecção de alterações, que poderiam evoluir para complicações no pós-
operatório.
O risco de infecção profunda incisional pós-cirurgia cardiotorácica, varia de
0.4% a 5,0%, porém existem dados na literatura relatando índices que podem alcançar
de 0,8 a 16%. Segundo CHENOWETH et al., (1976), nas operações cardíacas
convencionais, a incidência de mediastinite tem sido referida entre 0,4 e 8,0%, com
mortalidade ao redor de 30%. Estudo recente, em um Centro Especializado em
Cardiologia, na cidade de são Paulo, as infecções em sítio cirúrgico, representaram 46%
do total de infecções pós-cirurgia cardíaca (ABBOUD, 2001).
Introdução _____________________________________________________________2
A morbidade evolutiva nestes casos sempre é relevante, pela alta mortalidade,
JONES et al. (1997). Estes índices podem variar entre 5% e 47%, fora o imenso custo
intra-hospitalar, e especialmente, em relação ao tempo adicional necessário a estes
indivíduos, em relação ao tratamento secundário (DE FEO; RENZULLI; ISMENO,
2001; LOOP et al., 1990). A infecção em incisão esternal, usualmente é complexa e
grave, incluindo freqüentemente: deiscência, infecção superficial e profunda
(osteomielite, mediastinite e endocardite).
Os fatores de risco são muito discutidos entre os autores, que citam alguns
como: a associação de Diabete Mellitus (DM), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS),
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), obesidade, tabagismo, dislipidemias,
permanência pré-operatória prolongada, preparo inadequado da pele para a operação,
Revascularização do Miocárdio (RM) geralmente correlacionada com o uso das duas
artérias torácicas internas (artéria mamária), uso indiscriminado do eletrocautério,
duração do procedimento cirúrgico, tempo de Circulação Extra Corpórea (CEC),
recirurgias por sangramento, técnica cirúrgica, imunossupressão e freqüentemente,
ventilação mecânica prolongada (BITKOVER; GARLUND, 1998).
1.1 Fatores de Risco
Os fatores de risco relacionados com a predisposição de cada paciente, agentes
microbiológicos e cirúrgicos “per se” interferem no desenvolvimento de infecções em
incisões cirúrgicas. Idade avançada, longo período de internação pré-operatório,
infecção tardia e duração da cirurgia, são exemplos de fatores, que têm sido associado à
infecção da incisão cirúrgica. Estes fatores podem ser divididos em: riscos intrínsecos
(correlacionados com o próprio paciente) e riscos cirúrgicos (MAYHALL, 1993).
Introdução _____________________________________________________________3
1.1.1 Fatores de Risco Intrínsecos
Estes têm sido relacionados especificamente em deiscência incisional, incluindo:
Idade Avançada, Obesidade, Tabagismo, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica,
Diversas Doenças Crônicas, colonização nasal por Staphylococcus aureos, Falência
Miocárdica, HAS, Dislipidemia, Diabetes mellitus, Terapia com Esteróide, ou até
mesmo em pacientes imunodeprimidos (JONES et al., 1997).
Alguns fatores de risco relacionados com a deiscência são patologias complexas
e também fatores de risco para Doença Arterial Coronária, principal motivo de
Cirurgias de RM. A deiscência incisional e infecção são complicações que podem
prolongar o tempo de internação, e ainda necessitar procedimentos cirúrgicos adicionais
para o paciente, mesmo quando as complicações sistêmicas são mantidas sob controle,
portanto, representam ainda um desafio terapêutico.
1.1.2 Diabetes Mellitus (DM)
DM tem sido objeto de inúmeros estudos clínicos que resultaram na obtenção de
importantes avanços nos critérios diagnósticos e terapêuticos. Apesar destes avanços, o
DM caminha no sentido de tornar-se uma grande epidemia neste milênio. Fontes do
Ministério da Saúde do Brasil, BRASIL (1997), levantamentos regionais, SPICHLER;
SPICHLER; MARTINS, (1998) e de associações, AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION (1999), apontam o DM como um importante problema de saúde
pública, associada, a complicações que comprometem a produtividade, qualidade de
vida e a sobrevida do paciente.
Os dados obtidos mostram o DM como a sexta causa mais freqüente de
diagnóstico primário por internação, contribuindo de 30% a 40% para outras causas de
doenças, BRASIL (1997), representam 30% dos pacientes que internam em unidades
coronarianas intensivas com dor precordial, 26% dos pacientes que ingressam em
programas de diálise, e além do mais é a principal causa de amputações de membros
inferiores, bem como de cegueira adquirida (CONSENSO BRASILEIRO DE
DIABETES - SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES MELLITUS, 2000).
Introdução _____________________________________________________________4
O aumento da mortalidade cardiovascular dos pacientes diabéticos está
relacionada ao Diabetes mellitus propriamente dito, e pelos outros fatores de risco
associados, como a hipertensão arterial, obesidade e dislipidemia entre outros.
No Prospective Diabetes Study, UKPDS (1998) apenas 6mmHg de acréscimo na
pressão diastólica resultou no aumento de 16% da mortalidade. A hipertensão arterial é
cerca de duas vezes mais freqüente em diabéticos, quando comparados à população
geral (HANSSON; ZANCHETTI; CARRUTHERS, 1998); (HANSSON; LINDHOLM;
NISKANEN, 1999). Os benefícios do tratamento anti-hipertensivo já estão
comprovados, reduzindo significativamente a mortalidade e a morbidade por doença
cardiovascular. O controle adequado da pressão arterial sistólica também mostrou
reduzir exponencialmente o risco de eventos cerebrovasculares (TUOMILEHTO;
RASTENYTE; BIRKENHAGER, 1999).
A dislipidemia é um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular
em pacientes diabéticos, LEHTO (1997), sendo as alterações lipídicas mais freqüentes a
hipertrigliceridemia, a redução do HDL (High Density Lipoprotein)-colesterol e as
alterações qualitativas nas lipoproteínas como a formação de partículas de LDL (Low
Density Lipoprotein)-colesterol pequenas e densas, que em longo prazo, pode aumentar
a chance de desenvolvimento de doença coronária obstrutiva.
1.1.2.a Conceito
O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou
da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos reguladores da
metabolização da glicose. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do
metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. As conseqüências do DM em longo
prazo incluem danos, sérias disfunção e falência de múltiplos órgãos, especialmente
rins, olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos (SPICHLER; SPICHLER; MARTINS,
1998).
Introdução _____________________________________________________________5
A deficiência na secreção de insulina, na ação inapropriada de insulina, ou
ambas, resultam em hiperglicemia e outras alterações metabólicas de grau
imperceptível, contudo suficiente para causar alterações funcionais ou patológicas por
um longo período, antes que o diagnóstico seja estabelecido. Muitas vezes os sintomas
clássicos (perda inexplicada de peso, polidipsia e poliúria) estão ausentes, dificultando
ainda mais o reconhecimento da doença. Antes do surgimento da hiperglicemia
mantida, a síndrome diabética passa por um estágio de distúrbio do metabolismo da
glicose caracterizado por valores glicêmicos variáveis situados entre a normalidade e a
faixa diabética (SPICHLER; SPICHLER; MARTINS, 1998).
1.1.2.b Complicações Crônicas
O DM na sua evolução em longo prazo pode apresentar complicações vasculares
e/ou neurológicas de gravidade variável. Os estudos de mortalidade têm apontado o
DM, como importante causa de óbito por doença crônica (não transmissível) em todo o
mundo, sendo a macroangiopatia e a nefropatia, os principais determinantes da causa
mortis entre os diabéticos. Como causa importante de morbidade, além das doenças
citadas, temos as complicações crônicas oftalmológicas e neurológicas, levando a
acentuada piora da qualidade de vida destes pacientes (UKPDS, 1998).
Atualmente o DM é a principal causa adquirida de perda de visão e amputação
dos membros inferiores, sendo esta última ocorrência, uma associação entre neuropatia,
arteriopatia e infecção.
1.1.2.c Macroangiopatia
A doença cardiovascular (DCV) é a maior causa de mortalidade nos diabéticos,
contribuindo significativamente com o aumento da morbidade e dos custos no
tratamento do DM. O DM tipo 2 é um fator de risco independente para a doença
macrovascular, sendo comum a co-existência com outros fatores, como por exemplo
dislipidemia e hipertensão arterial (SPICHELER; SPICHLER; MARTINS, 1998).
Introdução _____________________________________________________________6
Fatores freqüentemente encontrados em diabéticos do tipo 1 e 2 , hipertensão,
dislipidemia e tabagismo, e ainda, a resistência insulínica, disfunção endotelial,
anormalidades de coagulação, contribuem para acelerar a aterosclerose no Diabetes
mellitus (UKPDS, 1998).
A HAS é uma co-morbidade comum nos diabéticos, afetando 20% a 60% das
pessoas com DM, dependendo da idade, obesidade e etnia. Hipertensão arterial é o
maior fator de risco para a DCV e complicações microvasculares, como retinopatia
diabética e nefropatia (SCHEERDER et al., 2001).
No DM tipo 2, a hipertensão e a DM fazem parte da síndrome plurimetabólica
que também inclui obesidade, hiperglicemia e dislipidemia, tendo a última, como
achado mais comum a hipertrigliceridemia, aumento das VLDL (very low density
lipoprotein), diminuição dos níveis circulantes de HDL, alteração na composição das
LDL e aumento das apolipoproteinas B e E (SCHEERDER et al., 2001).
O controle lipídico é de fundamental importância, já que estudos mostram o
aumento da prevalência de DCV com anormalidades lipídicas. A redução dos níveis de
triglicérides e LDL-colesterol tem evidenciado reduzir a incidência de DCV e da
mortalidade em DM tipo 2, particularmente aqueles com eventos cardiovasculares
prévios (JOINT NATIONAL COMITTEE PREVENTION, 1997).
Os dois locais mais acometidos por este tipo de complicação diabética são
comumente fundo dos olhos e parênquima renal (THE DIABETES CONTROL CTRG,
2000).
Introdução _____________________________________________________________7
1.1.2.d Neuropatia Diabética
As formas clínicas mais comuns de neuropatia que afetam indivíduos diabéticos
são a polineuropatia sensitivo-motora simétrica distal, onde os pacientes freqüentemente
têm sinais de comprometimento de sensibilidade e de motricidade, ocorrendo dor,
parestesia, hipoestesia, geralmente em luvas ou botas defeitos, proprioceptivos, atrofia
muscular e as alterações da função autonômica e, por várias vezes, perda distal dos
membros inferiores (PFEIFER et al.,1985).
1.1.3 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
HAS pode apresentar elevado custo médico-social, quando relacionada a:
Doença Cérebro Vascular (AVC),
Doença Arterial Coronária (DAC),
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC),
Insuficiência Renal Crônica (IRC),
Doença Vascular Periférica (DVP).
A HAS é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento das
doenças cardiovasculares, explicando 40% das mortes por AVC e 25% daquelas por
DAC (PERLLOF et al., 1993).
De acordo com dados do Ministério da Saúde, ocorreram 1.150.000 internações
por doenças cardiovasculares em 1998, com custo global de 475 milhões de reais,
correspondendo na época, a aproximadamente, 400 milhões de dólares (PALATTINI,
1994).
Introdução _____________________________________________________________8
A mensuração sistemática da pressão arterial (PA) é comprovadamente o
elemento chave para estabelecer o diagnóstico da hipertensão arterial. A medida da
pressão arterial deve ser obrigatoriamente realizada em toda a avaliação clínica de
pacientes de ambos os sexos, por médicos de todas as especialidades e pelos demais
profissionais da saúde, devidamente treinados (PERLLOF, et al. 1993).
1.1.3.a Medida não Invasiva da Pressão Arterial
A mensuração da pressão arterial deve ser realizada de forma adequada, para
evitar erros. Deve ser feito o preparo adequado do paciente, uso de técnica padronizada
e equipamento calibrado. O método empregado nesses casos é o indireto, técnica
auscultatória, com esfignomanômetro aneróide ou de coluna de mercúrio (PERLLOF et
al., 1993).
O recente trabalho do VII JOINT NATIONAL COMMITTEE (JNC), 2003 levou a
uma simplificação das categorias e a categorização de uma situação dita "préhipertensão", onde as modificações do estilo de vida devem ser mais que incentivadas,
tendo em vista a grande possibilidade de evolução futura para o estado de hipertensão
arterial com o avançar da idade.
Classificação da Pressão Arterial (pacientes > 18 anos), 2003.
Classificação
Pressão Sistólica (mmHg)
Pressão Diastólica (mmHg)
Normal
<120
<80
Pré-Hipertensão
≤139
≤89
Hipertensão Estágio 1
140 – 159
90 – 99
Hipertensão Estágio 2
>160
>100
Tabela 1- VII JOINT NATIONAL COMITTEE, 2003.
As categorias de estágio 2 e 3 foram unificadas, tendo em vista não haver objetivo
prático em diferenciar duas situações clínicas que já reservam um prognóstico
igualmente ruim.
1.1.4 Obesidade
O excesso de peso, aumenta de duas a seis vezes, o risco de doenças
cardiovasculares e HAS (VASAN; LARSON; LEIP, 2001). O primeiro parâmetro a ser
considerado na quantificação da obesidade deve ser, certamente o Índice de Massa
Corpórea (IMC). Este índice tem sido amplamente utilizado nos estudos clínicos, que
relacionam a obesidade ao risco de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), sendo facilmente
calculado através da divisão do peso em Kg, pela altura ao quadrado, em metros.
IMC = Peso (Kg)/Altura (m2)
Naturalmente, o IMC possui a limitação de ser pouco descritivo quanto à
distribuição do tecido adiposo ou muscular de um determinado paciente. O segundo
parâmetro básico e necessário na avaliação da obesidade relaciona-se à diferenciação de
dois padrões distintos (ARNER, 1998). Trata-se da circunferência abdominal e o que se
diferencia é a obesidade andróide ou abdominal da ginecóide.
A obesidade abdominal, também descrita em forma de “maçã”, tem como principais
características a sua localização, preferencialmente no abdome, e a sua associação com a
manifestação da síndrome plurimetabólica – resistência à insulina, tríade lipídica e HAS
(REAVEN, 1995). Em decorrência destas manifestações, essa forma de obesidade está
relacionada a um maior risco cardiovascular.
A obesidade ginecóide se refere à forma de “pêra”, mais comuns no biótipo
feminino, porém a forma mais precisa de se diferenciar é medindo-se a circunferência
abdominal à altura da cicatriz umbilical, em ortastase, e ao final da expiração pode-se
diagnosticar obesidade abdominal. Uma circunferência abdominal > 94cm nos homens e >
80cm nas mulheres foi identificada como marcadora de risco, e valores > 102cm no homem
e > 88cm nas mulheres identificam alto risco de HAS, dislipidemia, DM e DVC (HAN;
VAN LEER; SEIDELL, 1995).
Introdução _____________________________________________________________10
Recomenda-se a manutenção do peso ideal com IMC entre 18,5 –24,9 Kg / m2 ,
empregando aumento da atividade física e dieta hipocalórica. O AMERICAN
COLLEGE OF CARDIOLOGY (2000), afirma que o exercício físico regular reduz a
pressão sistólica em 3 a 2 mmHg em normotensos, sendo a queda proporcional à
pressão arterial inicial.
1.1.5 Dislipidemias
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia com HDL-colesterol baixo são
importantes
fatores
de
risco
cardiovascular,
segundo
as
(III
DIRETRIZES
BRASILEIRAS, 2001).
1.1.5.a Classificação da Dislipidemias
Classificação laboratorial:
Hipercolesterolemia isolada (aumento do colesterol total, CT, e ou LDLcolesterol, LDL-C).
Hipertrigliceridemia isolada (aumento dos triglicérides, TG).
Hiperlipidemia mista (aumento do CT e dos TG).
Diminuição isolada do HDL-colesterol (HDL-C) ou associada a aumento dos TG
ou do LDL-C.
Classificação Etiológica:
Dislipidemias primárias – Origem genética.
Dislipidemias secundárias – Causadas por outras doenças ou uso de
medicamentos: hipotireoidismo, DM, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica,
obesidade, alcoolismo, icterícia obstrutiva, uso de doses altas de diuréticos,
betabloqueadores, corticosteróides, anabolizantes.
As metas atuais do controle do perfil lipídico são classificadas de acordo com o
risco de um evento coronário agudo em 10 anos.
Introdução _____________________________________________________________11
Valores de referência dos lípides para indivíduos > 20 anos de idade,
2001.
Lípides
Valores
Categorias
Colesterol Total
< 200
Ótimo
LDL - Colesterol
<100
Ótimo
HDL - Colesterol
< 40
Baixo
Triglicérides
< 150
Ótimo
Tabela 2- III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias – Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, 2001.
A base do controle das dislipidemias é representada por mudanças dietéticas e
mudanças no estilo de vida como: redução do consumo de gordura e substituição parcial
das gorduras saturadas por mono e poliinsaturadas e redução da ingestão diária de
colesterol, além da prática de atividades físicas regulares, interrupção do tabagismo e
moderação no consumo de bebidas alcoólicas.
1.1.6 TABAGISMO
Recomenda-se a interrupção do tabagismo já que este, indubitavelmente se
associa a maior incidência e mortalidade das doenças; coronária, cerebrovascular e
vascular de extremidades. É necessário, um certo controle na abstinência ao tabaco, pois
freqüentemente estes indivíduos referem que ao cessar, propicia um aumento de peso,
por conseguinte, favorece a elevação da PA.
Introdução _____________________________________________________________12
A exposição ao fumo – tabagismo passivo, também constitui fator de risco
cardiovascular, e desta forma deve ser evitado a todo custo. O nº de cigarros/dia/ano
agrava e infere um alto risco de desenvolver doença cardiovascular e/ou neoplasia de
pulmão ou de outros órgãos. Entre as 25 doenças relacionadas ao hábito de fumar, tanto
em homens como em mulheres, em ordem de incidência são causas de morte: doenças
cardiovasculares (43%); câncer (36%); doenças respiratórias (20%) e outras (1%)
(CENTERS
FOR
DISEASE
CONTROL
AND
PREVATION,
1990;
1994;
AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1996).
1.2 Fatores de Risco Cirúrgicos:
Circulação Extra Corpórea (CEC), tempo de perfusão prolongado, duração da
cirurgia, utilização de Balão Intra-Aórtico, reoperação, permanência pré-operatória
prolongada, utilização de artéria mamária ou veia safena, uso indiscriminado do
eletrocautério, tempo de intubação prolongado, suporte nutricional inadequado, preparo
pré -operatório da pele inadequado (JONES et al., 1997).
É importante mencionar que, infecção incisional em cirurgias cardiotorácicas,
mais comumente em incisão esternal (técnica mais utilizada), podem ser classificadas
em: superficial (deiscência), ou profunda (osteomielite, mediastinite e endocardite).
Contudo, as infecções profundas confinadas ao tecido subcutâneo e muscular sem
acometimento ósseo, geralmente apresentam evolução benigna (STOLF; JATENE,
1998).
Introdução _____________________________________________________________13
Este tipo de complicação representa ainda na área médica um desafio
terapêutico, já que ela compromete o estado de saúde mental e física do paciente,
prolongando o tempo de internação, vindo a onerar tanto aos pacientes quanto as
Instituições hospitalares correlacionadas. Desta forma, procurando minimizar as
complicações referentes a este tipo de procedimento cirúrgico no InCor, buscamos,
através de uma terapia não invasiva utilizando o laser de baixa potência a fim de
prevenir a deiscência incisional em pacientes com conhecidos fatores risco, submetidos
à cirurgia cardíaca.
1.3 Revascularização do Miocárdio (RM)
A revascularização cirúrgica do miocárdio, se consagrou nestes últimos 30 anos,
como um procedimento seguro e bem estabelecido para o tratamento da insuficiência
coronariana, proporcionando a remissão dos sintomas e contribuindo para o
prolongamento e melhora da qualidade de vida, de pacientes portadores de doença
arterial coronária.
As anastomoses empregadas na RM podem ser venosas; veia safena
(popularmente conhecida como: ponte de safena) e arteriais; artéria mamária interna (ou
torácica interna), radial e gastroepiplóica.
A artéria mamária interna tem demonstrado um índice de permeabilidade tardia
superior aos melhores resultados obtidos com as veias safenas homólogas e é por isso
considerado o conduto ideal para irrigar os vasos coronários na cirurgia de RM. Entre
outros fatores, que contribuem para sua adequação, citam-se; a baixa incidência de
aterosclerose no vaso, o diâmetro interno aproximado ao lúmen das artérias coronárias e
a constituição arterial (BRASIL et al., 1996). Porém sua utilização, torna a circulação
da parede torácica diminuída, dificultando o processo de cicatrização.
Introdução _____________________________________________________________14
Apesar dos baixos índices de mortalidade hospitalar, a morbidade pós-operatória
ainda permanece considerável, especialmente para aqueles pacientes com doenças
associadas, tais como: renais crônicos, portadores de DPOC, presença de acidente
vascular cerebral prévio, distúrbios de coagulação, doenças metabólicas e endócrinas
ou, ainda, pacientes com faixa etária elevada. Esta morbidade é causada principalmente
pelos efeitos sistêmicos adversos decorrentes do uso da CEC (BRASIL et al., 1996).
1.4 Circulação Extracorpórea (CEC)
A evolução da CEC ao longo dos anos foi lenta e gradual, passando de um
procedimento extremamente arriscado para um processo sistemático, minucioso, seguro
e rotineiro, que vem sendo praticado diariamente em milhares de centros cirúrgicos no
mundo todo.
A CEC impõe ao organismo um número de alterações importantes com o desvio
do sangue para um circuito artificial, como a mudança do regime do fluxo sangüíneo,
possível aumento do gradiente de temperatura, stress mecânico sobre os elementos
figurados do sangue, devido ao seu contato com superfícies não endoteliais, filtros,
compressão, turbulências, etc. (BRASIL et al., 1996).
1.4.1 Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)
A CEC é indispensável na maioria das operações cardíacas, sendo responsável
pelo enorme progresso desta especialidade, porém, ainda é um procedimento que não
está isento de complicações. Pacientes que são submetidos à cirurgia cardíaca com uso
de CEC podem desenvolver SRIS, em graus variáveis, produzindo lesões orgânicas que
levam ao aumento da morbidade pós-operatória. Como fatores causais desta reação
inflamatória, também denominada de síndrome pós-perfusão, podemos citar o trauma
cirúrgico, o contato do sangue com superfícies não endotelizadas do circuito
extracorpóreo e as chamadas lesões de reperfusão pós-CEC (BRASIL et al., 1998).
Introdução _____________________________________________________________15
Atualmente, existe uma tendência a minimizar a agressão ao paciente,
simplificando o ato cirúrgico através de técnicas menos invasivas (cirurgia
minimamente invasiva), com a finalidade de acelerar a recuperação dos pacientes,
diminuir o tempo de hospitalização, os custos e a morbi-mortalidade. Importante passo
nesse sentido foi dado pela introdução das técnicas de RM sem o uso da CEC.
Entusiasmado com o progresso farmacológico pelo surgimento de drogas que
diminuíam o consumo de oxigênio do miocárdio, BUFFOLO; ANDRADE; SUCCI et
al. (1982) iniciaram no Brasil, a cirurgia de RM, sem CEC, sendo responsáveis pela
introdução e padronização da técnica em nosso meio, sugerindo seu uso sistemático
como uma alternativa eficiente e segura no tratamento da insuficiência coronariana.
Outros Serviços têm registrado suas experiências, demonstrando que a revascularização
do miocárdio sem CEC é um procedimento que pode ser realizado com baixo risco
cirúrgico e com excelentes resultados (SUN; WANG; LASSON, 1999).
Revascularizar o miocárdio sem CEC tem vantagens e desvantagens, entre as
vantagens podemos citar a simplicidade aliada a menor agressividade do ato operatório
assemelhando-se ao risco de uma simples toracotomia, o menor tempo cirúrgico, menor
uso de sangue e derivados, menor morbi-mortalidade, recuperação mais rápida dos
pacientes, menor custo pela não utilização do circuito extracorpóreo e tempo mais curto
de internação hospitalar (SOUZA; ELIAS, 1995).
Introdução _____________________________________________________________16
1.5 Reparação Tecidual
Todos os fenômenos biológicos associados à cicatrização exigem a participação
ativa das células, assim como as condições ambientais locais precisam ser ótimas para o
metabolismo celular. Qualquer diminuição do suprimento sanguíneo no local, retarda ou
impede a cicatrização (DANCINI, 1996).
O processo inflamatório iniciado imediatamente após um trauma, tem uma série
de eventos responsáveis pela cicatrização principalmente, em relação à velocidade de
fluxo sangüíneo e permeabilidade capilar “in situ”. A invasão rápida e completa do
“espaço” da ferida por fibroblastos representa um passo fundamental na cicatrização
efetiva (MAYERS; JOHSON, 1998).
Os fragmentos de tecido desvitalizado, hematomas, ou corpos estranhos e as
coleções de líquidos atuam como barreiras físicas, impedindo a penetração normal dos
fibroblastos. A remoção completa de todos os materiais desvitalizados, assim como a
prevenção ou retirada de coleções liquidas, constituem metas primárias do bom
tratamento de feridas.
Durante muito tempo o termo cicatrização foi empregado, atualmente porém, só
se denomina com esse termo à uma das fases, responsável pelo mecanismo de reparação
tecidual, estas fases são: inflamatória , proliferativa e maturação.
O outro mecanismo que, faz parte do processo, é o da regeneração, com
reposição tecidual ‘original’. Independentemente, da gravidade da lesão, a reparação
depende, no entanto, do tipo de tecido envolvido e sua habilidade em regenerar-se
(FLANAGAN, 1997).
Introdução _____________________________________________________________17
1.5.1 Tipos de Cicatrização
A cicatrização pode ser por primeira (a união primária ou regeneração), segunda
ou terceira intenção.
1.5.2 Cicatrização por Primeira Intenção
A incisão está limpa e seca, com os bordos aproximados, como por exemplo,
uma incisão cirúrgica, e assim a reparação tecidual transcorre sem contaminação
bacteriana significativa, tendo perda mínima ou danificação de tecido. O trauma inicial
gera uma resposta inflamatória aguda, manifestada através de edema e formação de
exsudato seroso, rico em leucócitos, dentro das 24 horas, surgem os neutrófilos nas
margens da incisão, movimentando-se em direção ao coágulo de fibrina (HESS, 2000).
Pelo terceiro dia, os neutrófilos já foram em grande parte substituídos pelos
macrófagos, já no quinto dia, o espaço incisional é preenchido por tecido de granulação,
onde ocorre a máxima neovascularização. Durante a segunda semana há um acúmulo
continuado de colágeno e proliferação de fibroblastos, em grande parte, já
desapareceram o infiltrado leucocitário, bem como o edema e o aumento da
vascularização. Ao final do primeiro mês, a ferida resume-se num tecido conjuntivo
celular sem infiltrado inflamatório, coberto, agora, por uma epiderme intacta (HESS,
2000).
1.5.3 Cicatrização por Segunda Intenção
A ferida é maior e mais profunda, ocasionando maior distância entre os bordos,
quando há uma perda maior de células e tecidos, que criam grandes defeitos incorrendo
num processo de reparo mais complicado, consiste de uma “cascata” de complexos
eventos celulares e bioquímicos, mediados por diversos fatores com ação inibitória e/ou
estimuladora. A seqüência de reações que compõe o processo da cicatrização é dividida
didaticamente nas seguintes fases: fase inflamatória (defensiva ou reativa);proliferativa
(fibroblástica ou de reconstrução) e de maturação ou remodelagem (MODOLIN, 1997;
HADDAD, 1994).
Introdução _____________________________________________________________18
1.5.4 Cicatrização por Terceira Intenção
Ocorre quando a ferida fica aberta inicialmente, e mais tarde é suturada na
tentativa de aproximação dos bordos e estimular a reparação tecidual.
1.5.5 Fases da Reparação Tecidual
1.5.5.a Fase Inflamatória
A resposta inflamatória está diretamente ligada ao processo de reparação
tecidual. Na verdade, o processo de reparação inicia-se durante a fase inicial da
resposta inflamatória (apud DECLAIR; COELHO; GONÇALVES, 2000; SIMUNOVIC
et al., 2000).
Fatores Envolvidos na Resposta Inflamatória:
Fatores mediadores de Vasopermeabilidade;
Aminas vasoativas (histamina, serotonina), Peptídeos (kininas), Protaglandinas, Sistema
de Cascata do Complemento (tromboxane, lymplaquinas).
Fatores Leucotáxicos , vide figura 1.
permeabilidad
e relativa
Mudanças de Permeabilidade após o
Dano Tissular
Imediata
20
10
0
2
Retardada
4
0
0
2
4
horas após o dano
6
acumulo
leucocitário
Figura 1- Resposta Inflamatória após o Dano Tissular (WARD, 1985).
A fase inflamatória da cicatrização se caracteriza pela presença dos sinais
denominados flogísticos: dor, calor, rubor e edema. Sua função consiste em se desfazer
das células mortas e das bactérias, bem como estimular o processo de cicatrização
per se. A resposta inflamatória é essencial para a reparação e restauração da estrutura
funcional e integridade da pele ou tecido lesionado, na verdade, a reparação tecidual
começa durante a fase inicial da inflamação (FLANAGAN, 1997).
Introdução _____________________________________________________________19
Juntamente com a hipóxia e a acidose metabólica local, há ativação das
plaquetas, que liberam uma série de mediadores (alfagrânulos, tromboxane,
fibrinogênio, fibronectina e outros fatores), que atuarão na agregação plaquetária ao
longo do endotélio vascular, e entre si, para formação do esqueleto do coágulo.
Instalam-se, então, os típicos sinais inflamatórios que serão mais ou menos intensos
conforme as características da lesão. O exsudato é um importante mecanismo de defesa,
cujo volume é proporcional à superfície da ferida e a resposta inflamatória, que persiste
até a re-epitelização total (DOUGHTY, 1992).
Os leucócitos são atraídos para a ferida por substâncias quimiotáxicas,
principalmente a fibronectina, até uma hora após a lesão. Dentre os leucócitos, mais
importantes e, qualitativamente mais significativos no leito da ferida, embora com meiavida curta, em verdade são os neutrófilos ou polimorfonucleares, que promovem uma
barreira contra a infecção, através da fagocitose bacteriana e degradação dos tecidos
desvitalizados. A autólise feita pelos polimorfonucleares, e mais tarde pelos
macrófagos, se processa através da liberação de hidrólises ácidas confinadas nos
lisossomos, que se rompem, com a morte celular, digerindo o seu conteúdo (PHILLIPS,
1995; DEALEY, 1996).
Quatro a cinco dias após o trauma, os macrófagos começam a substituir
gradualmente os leucócitos, dando origem aos monócitos e neutrófilos, que são atraídos
para a ferida por alguns fatores de crescimento. Estes são críticos para a reparação
tissular, pois seu papel não se restringe à potente ação fagocitária de bactérias, mas
também a produção de diversos fatores de crescimento (como Fator de Crescimento
epidérmico – EGF; Fatores de Crescimento Derivados de Plaquetas – PDGF; Fatores de
Crescimento Fibroblástico – FGF; Fatores de Transformação beta e alfa – TGFβ e
TGFα; Interleucina I e outros); substâncias quimiotáxicas e enzimas proteolíticas, que
atuam nas demais etapas do processo de cicatrização. Além disso, convertem
macromoléculas em aminoácidos e açúcares e secretam lactato, que estimulam a síntese
de colágeno (HESS, 1995; DEALEY, 1996).
Introdução _____________________________________________________________20
1.5.5.b Fase Proliferativa
A fase proliferativa ou de fibroplasia é uma etapa de grande atividade, que visa o
preenchimento da ferida com tecido conectivo e a cobertura epitelial, esta fase se inicia
em média de 48 horas, após o dano, e pode durar até 24 dias. Para tanto, abrangem dois
processos, a granulação e a contração da ferida (ESPEY, 1980).
A ação dos macrófagos é imprescindível na transição da inflamação para a
reconstrução do tecido lesado, por promover a estimulação da angiogênese e da
produção de fatores de crescimento, que atraem fibroblastos para a ferida, estimulandoos a dividir-se e posteriormente atuar na fabricação de fibras de colágeno.
Aparentemente, a fibronectina também eleva a atividade dos fibroblastos (ESPEY,
1980).
Em uma ferida recente, pode-se constatar a presença de colágeno. Já no segundo
dia, no entanto, a ação dos fibroblastos depende do fornecimento local de oxigênio. Se
não ocorrer uma adequada rede de micro-vascularização dos tecidos, a ferida não
cicatrizará. Quando os macrófagos auxiliam no crescimento da atividade dos
fibroblastos, estimulam o incremento de novos vasos sanguíneos, capazes de levar
oxigênio e nutrientes para a ferida (DEALEY, 1996).
No quinto ou sexto dia após o aparecimento da lesão, os fibroblastos começam a
sintetizar colágeno, que é a matriz de suporte do novo tecido. A síntese do colágeno
precisa da oxidação de dois aminoácidos, a prolina e a lisina são responsáveis pela
sustentação de uma matriz de colágeno. Essa reação ocorre na presença de vitamina C
(ESPEY, 1980; MODOLIN, 1997).
Introdução _____________________________________________________________21
Em feridas abertas, a economia do organismo impõe limite para o preenchimento
do defeito lesionado, empregando desta maneira o mecanismo da contração da ferida.
Esta é mediada por um tipo especial de fibroblasto, o miofibroblasto, que tem
capacidade contrátil e que migra através da área de reparação tissular, trazendo as fibras
colágenas em direção às células. Com isto há uma redução no período de cicatrização,
podendo ser responsável por até 80% do tempo do fechamento da ferida (HESS, 1995).
1.5.5.c Fase de Maturação
Maturação ou remodelagem é a última fase do processo, que inicia em torno da
ª
3 semana após a lesão, e pode prosseguir até 2 ou mais anos. Sua principal função é a
de incrementar a força tensil da lesão, ocorre também concomitantemente à deposição,
agrupamento e remodelação do colágeno, bem como a repressão endotelial
(MODOLIN, 1997).
O número de fibroblastos diminui e o depósito de colágeno continua a assumir
um padrão mais refinado. A cicatriz formada mostra sinais visíveis de maturação,
tornando-se vermelho-escura, por aproximadamente 4 meses, após os quais,
gradualmente se esmaece para, no fim, ficar branco-acinzentada, dependendo da etnia
do indivíduo e fatores genéticos (DEALEY, 1996).
Através da colagenase, as fibras são removidas da ferida (lise), e depois
substituídas por novas fibras, agora reorganizadas, ao longo das linhas de estresse
mecânico. Na medida em que o processo evolui e a atividade celular diminui, o
mecanismo de neovascularização, também é reduzido. A cicatriz é formada, então, por
colágeno, glicoproteínas, proteoglicanas e outras proteínas. A produção excessiva gera
uma cicatriz hipertrófica, enquanto a destruição excessiva, uma força tensil menor
(RUDOLPH, 1990; DOUGHTY, 1992; PHILLIPS, 1995; HESS, 1995; DEALEY,
1996; FLANAGAN, 1997).
Introdução _____________________________________________________________22
As fases do processo de reparação tecidual podem ser visualizadas através de
esquema mostrado na figura 2.
Fibras
colágenas
Macrófagos
cicatrização
Polimoronucleares
Fibroblastos
neutrófilos
Figura – 2 Reparação Tecidual – Flanagan, M., Nursing, n.16, p.22, 1997.
1.5.6 Complicação da Ferida Cirúrgica
A deiscência e mediastinite são complicações cirúrgicas bastante temidas pelas
equipes de cirurgia cardíaca e continuam sendo de difícil controle. O diagnóstico
precoce e a intervenção terapêutica, como a ressecção total ou parcial do tecido
infectado, são fundamentais para a boa recuperação do paciente.
O aparecimento de novas possibilidades intervencionistas
deverá levar à
melhoria dos resultados, principalmente na prevenção de mediastinite pós-operatória ou
de suas recorrências. A diversidade de situações, o estado de saúde prévio do paciente, a
alta morbi- mortalidade dessa complicação, obrigam os pesquisadores de todo o mundo
a continuar a busca de novos métodos diagnósticos e terapêuticos, cada vez mais
eficazes para debelar essa tão temida complicação, bem como, a revisão sistemática dos
procedimentos atuais, visando o aperfeiçoamento das técnicas e condutas utilizadas
(LOOP et al., 1990).
Introdução _____________________________________________________________23
Contudo, para se evitar a mediastinite e suas graves conseqüências médicosócio-econômicas há necessidade, sobretudo, de adoção de algumas medidas: instituir
rigorosas condutas de prevenção pré, trans e pós-cirúrgicas e, principalmente, realizar
precocemente a terapia aos primeiros sinais de infecção, mas antes buscando, por todos
os meios, pesquisar o agente etiológico (LOOP et al., 1990).
1.5.7 Deiscência Incisional
Geralmente se desenvolve de 7 a 10 dias após o procedimento cirúrgico. As
principais complicações observadas durante a fase inflamatória são: dor intensa no
local, edema e tardiamente, infecção devido à má qualidade de restauração dos tecidos
envolvidos (LOOP et al., 1990).
O paciente refere dor e sensação de instabilidade, incorrendo em vários casos no
movimento da região esternal, podendo se observar drenagem de secreção, a qual
deverá ser encaminhada para análise microbiológica (estabelecida “a priori”
antibioticoterapia profilática). Estes pacientes têm maior risco de desenvolver infecção
esternal profunda ou mediastinite, que é indubitavelmente a infecção mais temida, entre
os profissionais que trabalham, em centros de cirurgia cardíaca. Além da dificuldade do
tratamento, que deve ser prolongado, aumentando o tempo de permanência hospitalar,
essa infecção tem altos índices de mortalidade, podendo alcançar incidência de 25%
(LOOP et al., 1990).
1.5.8 Infecção Incisional Superficial
É
definida
como
aquela
que
não
penetra
no
tecido
subcutâneo.
Aproximadamente, 1% dos pacientes com incisão em região esternal, desenvolvem esta
infecção, geralmente após 7- 9 dias no pós-operatório. A ferida apresenta eritema e
drenagem de secreção serosa ou exsudativa, mas transcorre geralmente sem maiores
complicações (BITKOVER; GARLUND, 1998).
Introdução _____________________________________________________________24
1.5.9 Infecção Incisional Profunda
Neste grupo se incluem mediastinite aguda, com deiscência esternal,
mediastinite e osteomielite, sua incidência é de 0.4 – 5%, indubitavelmente são casos
graves em que se impõem condutas severas, estas complicações modificam
substancialmente a evolução natural dos pacientes no pós-operatório, pelo alto índice de
morbi-mortalidade, prolongamento do tempo de internação elevando o custo no sistema
de saúde e, sobretudo, aos pacientes e familiares. É relativamente encontrada em
pacientes
transplantados,
recebendo
terapia
imunossupressora
(BITKOVER;
GARLUND, 1998).
1.5.10 Patogênese das Infecções Mediastinais
Os pacientes submetidos a CEC, correm maior risco de contaminação e, por
conseguinte, adquirirem infecções devido a alterações nas respostas imunológicas e,
também ao grande numero de portas de entrada potenciais para bactérias patogênicas.
Bactérias gram-positivas são mais comumente isoladas na mediastinite; tais como:
Staphylococcus aureus ou Staphylococcus epidermides são identificados em 70 a 80%
dos casos. Infecções mistas são observadas em cerca de 40% dos casos. Organismos
gram negativos e infecções por fungos são pouco freqüentes (LOOP et al., 1990;
BITKOVER; GARLUND, 1998).
1.5.11 Tratamento da Deiscência e Mediastinite
Parece não existir um único procedimento, aplicável com sucesso, em todos os
tipos de mediastinite. A infecção aguda que acontece nas duas primeiras semanas após a
operação é um processo diferente da infecção crônica e recorrente, que aparece meses
ou anos após a cirurgia inicial. A abordagem, em tais casos, deverá ser diferente,
(JONES et al., 1997).
Introdução _____________________________________________________________25
A mediastinite aguda, até duas semanas do pós-operatório, pode ter o melhor
tratamento com desbridamento e irrigação apenas. É imperativo, que todos os materiais
sejam removidos, incluindo os fios de aço esternais, suturas absorvíveis, tecidos
desvitalizados e cera de osso (NAGACHITA et al., 1987).
Todos os esforços devem ser empregados para não se abrir as cavidades pleurais,
usualmente estéreis, na ausência de evidências clínicas ou radiológicas de empiema.
Múltiplos cateteres de irrigação e drenagem são considerados superiores a um único
dreno, e soro fisiológico ou soluções com antibióticos são preferidas às substâncias
iodadas, evitando-se alergias (SLAUGTHER et al., 1993)
A mediastinite que se apresenta com mais de seis semanas da cirurgia, ou
quando mais de um tipo de tratamento já falhou, pode ser tratada com desbridamento,
esternectomia e ressecção da cartilagem costal exposta se necessário, e, mais tarde,
correção com retalho muscular ou omental, conforme a experiência e preferência da
equipe de cirurgia cardiotorácica e/ou cirurgia plástica (JONES et al., 1997).
Outra possibilidade de tratamento é a Câmara Hiperbárica, embora ainda seja
inviável para a grande maioria de pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), devido
ao seu alto custo e por ser indisponível na maioria dos Hospitais urbanos de grandes
centros.
Os estudos in vivo, tanto em animais de laboratório, quanto estudos clínicos
preliminares, apóiam a teoria de que a regeneração tissular e a cicatrização de feridas
em pacientes são favorecidas quando tratadas por meio do Laser de Baixa Potência
(LLLT do inglês; Low Level Laser Therapy), já que esta terapia engloba, estímulos a
microcirculação, síntese de colágeno por parte dos fibroblastos, aumento da drenagem
de vasos linfáticos e vasculares, ação trófico tecidual, antiinflamatórios, analgésicos,
antiedematoso, e em síntese efeito de biomodulação e reparação ordenada do tecido
conjuntivo (ALMEIDA-LOPES et al., 1999).
Introdução _____________________________________________________________26
1.6 LASER
1.6.1 Conceito
A palavra LASER é um acrônimo de “Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation” (amplificação da luz pela emissão estimulada da radiação). A
emissão estimulada foi descrita por meio de um postulado, por Albert Einstein de forma
teórica, pela primeira vez em 1917 (Apud PINHEIRO, 1998).
A primeira possibilidade de aplicação desse fenômeno à amplificação de ondas
curtas por meio do MASER (“M icrowave Amplification by Stimulated Emission of
Radiation”), que foi desenvolvida por C.H. Townes em 1951, e teve confirmação
experimental junto com Shallow em 1954, sendo que receberam e dividiram, com os
russos Basov e Prokhorov, o Prêmio Nobel em 1964. Em 1960, Theodore Maiman
produziu o primeiro feixe de luz de laser de rubi, nos Hughes Laboratories, na
California, em USA.
Desde a sua concepção, os lasers encontraram uma aplicação imediata na
medicina, e particularmente na cirurgia. O uso de lasers como alternativas aos bisturis
metálicos, e também para ablação de tumores e remoção de tatuagens, baseia-se
inteiramente nas reações teciduais.
Mais recentemente, os pesquisadores voltaram-se para as possíveis aplicações
clínicas das interações atérmicas da luz do laser com os tecidos. Estes estudos baseiamse principalmente na pesquisa do grupo do Professor Endre Mester, de Budapest,
realizada no final da década de 60 até o inicio dos anos 80. Os resultados destes
trabalhos, indicaram o potencial de irradiação por lasers de intensidade relativamente
baixa, aplicada diretamente nos tecidos, para modulação de certos processos biológicos,
em particular a fotobioestimulação do processo de cicatrização ou reparo dos tecidos
(MESTER et al., 1975).
1.6.2 Características do Laser
Introdução _____________________________________________________________27
As características que distinguem a luz do laser da luz comum são:
monocromaticidade, colimação, coerência e polarização. A luz monocromática é
composta de fótons do mesmo comprimento de onda ou simplesmente a mesma cor,
esta característica determina quais biomoléculas absorverão a radiação incidente,
portanto a interação fotobiológica e os efeitos fototerapêuticos específicos (RIGAU,
1996).
Um feixe de laser colimado, consiste em ondas paralelas, umas às outras, que
não divergem significativamente, minimizando assim qualquer perda de potência média.
Quando um feixe de luz colimada é passado por uma lente, a luz é focada em um
pequeno ponto, que irá concentrar uma grande energia, sendo que desta forma poderá
incorrer em perigos oculares causados pela falta de protetores oculares durante o uso do
laser (RIGAU, 1996).
A coerência é o sincronismo, pois todas as ondas são ordenadas e em fase umas
com as outras, à medida que viajam na mesma direção (MESTER et al., 1994).
Todos os picos e vales das ondas são idênticos uns aos outros em tempo e
espaço. Esta propriedade fornece um efeito aditivo, que dá uma alta potência ao feixe de
luz do laser. A polarização acontece quando, as ondas de luz estão todas orientadas num
só plano, assim as vibrações em seus campos elétricos acontecem numa só direção
(RIGAU, 1996).
KARU (1995, 1999), considera a coerência, a monocromaticidade e a
polarização muito importantes na interação com os tecidos vivos, como células alvo,
pois são justamente estas características as que assegurariam a penetração, absorção e
transmissão.
1.6.3 Princípios do Laser
Introdução _____________________________________________________________28
Um laser consiste de uma cavidade óptica, cujo meio interno está repleto de
átomos excitados, desta forma aumenta a população inversa, que é o número de átomos
no estado excitado versus estado de repouso, continuamente entre dois espelhos. Um
espelho com reflexão total e outro parcial (97%) curvados de forma a se conseguir o
máximo efeito de reflexão, através da amplificação de fótons (que é a menor partícula
de energia de luz mensurada), contidos dentro da cavidade ressonância, que transmitirão
uma luz coerente e contínua. (GENOVESE, 2000).
O meio de um laser pode ser:
§
Liquido (corantes ou “Dye”);
§
Sólido - Rubi, Nd-YAG (Ítrio, alumínio, granada, neodímio), Er-YAG
(Ítrio, alumínio, granada, érbio), KTP (Potássio, titânio, fosfato);
§
Gasoso- HeNe (Hélio-Neônio), CO2 (Dióxido de Carbono), Arg
(Argônio), Kriptônio, Vapor de Cobre, etc.
Em alguns trabalhos, separam-se os Lasers semicondutores, em outro tipo de
meio, o eletrônico, sendo os Lasers; arsenieto de gálio – GaAr, arsenieto de gálio e
alumínio – AlGaAs, fosfeto arsenieto de gálio – GaAsP, são os lasers de Diodo em que
se utiliza a terapia a laser, e não se obtém efeitos térmicos. Seu meio ativo, em geral,
nomeia cada um dos lasers, seu comprimento de onda, determinando sua pureza
espectral, conferindo desta forma as características diferentes de emissão e diversas
possibilidades de ações biológicas (CHAVANTES, CASEY, KVALE, 1998).
É relevante mencionar, que o InCor possui uma tradição na utilização do LASER
na área cardiovascular. O Prof. Dr. Radi Macruz é considerado o “Pai do LASER em
Cardiologia”, com reconhecimento mundial, não obstante o InCor mantém esse
pioneirismo, pois foi o primeiro a usar clinicamente diferentes Lasers em patologias
cardiovasculares, como por exemplo o
EXCIMER LASER na desobstrução
coronariana na América Latina (CHAVANTES; JATENE, 1990).
Introdução _____________________________________________________________29
Novamente
o
emprego
do
HEART
LASER
na
Revascularização
Transmiocárdica em pacientes com doenças coronarianas severas e avançadas, vem
sendo inúmeras vezes a única possibilidade de tratamento destes pacientes (OLIVEIRA;
GRANJA; WAJCHENBER, 2000). Estes apresentam melhora dos sintomas anginosos,
no pós-operatório, sobretudo melhora da qualidade de vida.
Os lasers são classificados em dois grandes grupos: Lasers de Alta Potência ou
Cirúrgicos e Lasers de Baixa Potência ou Terapêuticos.
Os lasers cirúrgicos podem ser descritos de modo didático, como aqueles que
têm a capacidade de cortar, carbonizar e vaporizar tecidos moles e duros. Esses lasers
têm normalmente uma potência maior ou igual a 01 watt segundo (BRUGNERA, 1998).
Dependendo do coeficiente de absorção do tecido, pode ocasionar carbonização,
vaporização, coagulação ou desnaturação de suas proteínas (CHAVANTES; JATENE,
1990). O efeito do Laser de Alta Potência se divide em: Fototérmico, Fotoablativo,
Fotomecânico.
1.6.4 Interação Laser Tecido
Quatro são os grandes grupos em que classificam os diferentes efeitos do laser,
em relação a densidade de potência (RIGAU, 1996):
1.6.5 Efeito Fotoablativo
- Fotofragmentação Er-YAG, Ho-YAG (Ítrio, alumínio, granada, homio)
- Fotoionização Excimer Laser – dímeros excitados de átomos de halogêneos F
(Fluor), Cl (Cloro), Br (Bromo), e gases nobres, lasers que quebram as ligações
da
cadeia
quaternária
de
DNA
(Dexoribonucleic
desoxirribonucléico), que penetram de 5 a 20 µm no tecido.
1.6.6 Efeito Fototérmico
Acid
-
Acido
Introdução _____________________________________________________________30
- Coagulação (Nd-YAG, CO2 , Arg, CW (Continuos Wave -Emissão Contínua) Diodo)
- Corte e carbovaporização (Nd-YAG, CO2 , Arg, CW- Diodo)
1.6.7 Efeito Fotomecânico-Heart Laser
-
CO2 (P=850W, Pmédia = 400W pulsado = milisegundos); Q switched -
Er-YAG, Ho-YAG
1.6.8 Efeito Fotofísicoquímico
- PDT ( Photo Dynamic Therapy – Terapia Fotodinâmica) – Dye Laser 630nm
- Biomodulação
- PDD (Photo Dynamic Diagnosis) – Krypton 408 – 410nm
1.6.9 Laser de Baixa Potência (LBP)
RIGAU (1996) complementa que, os efeitos não térmicos são produzidos por
radiações laser de baixa densidade de potência, ou seja, de 0.01 W/cm2 ≤ 1 W/cm2 . O
LBP gera efeitos fotoquímicos, fotofísicos e fotobiológicos, afetando não só na área de
aplicação, como também a regiões adjacentes. Produz Biomodulação, podendo gerar
Bioestimulação ou Bioinibição, de acordo com o efeito tecidual desejado (KARU,
1987). Também é conhecido como Laser Terapêutico, podendo ocasionar efeito nos
tecidos moles e duros, através da ação analgésica, antiinflamatória e cicatrizante
(KARU, 1987; LAPEZYNA et al., 1999), vide figura 3.
(a) Pré-limiar sem ativação
biológica (em repouso);
(b) Bioestimulação: ativação
dos processos biológicos;
(c) Bioinibição: inibição dos
processos biológicos
Figura 3- Lei de Arndt-Schultz, 1981
Introdução _____________________________________________________________31
Os efeitos; antiinflamatório e analgésico, obtidos pela ação do LBP, fez com que
este tipo de terapia fosse utilizada em larga escala nos tratamentos odontológicos,
visando sua ação terapêutica sobre os diferentes tecidos biológicos, possuindo efeitos na
reparação tecidual, melhorando a regeneração e cicatrização dos tecidos (moles e
duros), sobretudo mucosas (ALMEIDA-LOPES, 1999). Já no caso de uma parestesia,
age como biomodulador das fibras nervosas e como analgésico nos pontos gatilho, nos
casos de hiperalgia.
GENOVESE (2000), relatou que os lasers de Diodo (semicondutores), são muito
eficientes, por isso geralmente são sistemas pequenos e de operação bastante
simplificada, usam fibras ópticas, ou são simplesmente livres para ocasionar
estimulação celular. Muito utilizados na reparação de perdas de substâncias, sobretudo
úlceras de diversas origens, como a ulceração aftosa recorrente (afta), ulcerações
traumáticas vasculares e na reparação de feridas cirúrgicas.
Ainda podemos citar de acordo com GENOVESE (2000), que os lasers de baixa
potência produzem efeitos terapêuticos, tais como: efeito analgésico, podendo acarretar
a diminuição da intensidade da dor, atuando para inibir a ação da enzima cicloxigenase,
interrompendo a conversão do ácido araquidônico em prostaglandina; efeito
antiedematoso, que se manifesta por meio de dois fenômenos importantes: o estímulo à
microcirculação que irá proporcionar melhores condições de drenagem do plasma, que
forma o edema e ação fibrinolítica, que irá proporcionar resolução efetiva do isolamento
proporcionado pela coagulação do plasma; através de bioestimulação estimula a
produção de ATP mitocondrial.
Em verdade todos os efeitos atuam conjuntamente sobre a área tratada de forma
cumulativa. A laserterapia com essa finalidade provoca um aumento da microcirculação
local e na velocidade da cicatrização e reestruturação do tecido, por meio dos
fibroblastos (RIGAU, 1996).
Introdução _____________________________________________________________32
A radiação visível que conseguimos perceber, corresponde a uma estreita faixa
do espectro eletromagnético. Para cada “cor” do espectro, está associado um número
chamado; comprimento de onda (λ), cuja unidade é nanômetro (nm). Para o espectro
eletromagnético, este número varia desde alguns poucos décimos de bilionésimos de
metro, para os Raios Gama e Raios –X, até varias dezenas de quilômetros, para ondas
de rádio. Isto mostra o quão pequena é a faixa que conseguimos ver.
O laser de baixa potência, sendo uma radiação (óptica), compõe parte do
espectro eletromagnético, utilizando uma faixa entre 620 a 1300nm (nanômetros), ou
seja, luz visível (vermelho) e invisível (parte do infravermelho próximo), melhor
exemplificado na figura 4.
Espectro Visível e comprimento de onda.
Figura 4. Visualização do espectro visível
Diversos autores vêm estudando e avaliando no decorrer dos anos os efeitos do
laser em tecidos biológicos dentre as afirmações destacamos: a fotoestimulação, através
da irradiação da luz vermelha ou infravermelha, estimula efeitos de ativação dos
fibroblastos, que desta forma aumenta na síntese de colágeno (LYONS et al., 1987), o
transporte de elétrons na mitocôndria durante a cadeia respiratória celular (YOUNG et
al., 1988; YU et al., 1997), acabam por estimular a atividade macrofágica (SHIROTO et
al., 1989), incrementando a vascularização local e microcirculação (YU, et al.1997),
por último liberam o lançamento de diferentes fatores de crescimento que causam
reprodução endotelial.
Introdução _____________________________________________________________33
Os efeitos terapêuticos dos lasers sobre os diferentes tecidos biológicos são
muito amplos e variáveis, desde induzir efeitos tróficos-regenerativos, antiinflamatórios
e analgésicos, os quais se tem demonstrado aumento na micro circulação local (MIRÓ
et al., 1984; MAIER; HAINA; LANDTHALER, 1990); no sistema linfático LIEVENS,
(1986; 1988; 1990; 1991); até a proliferação de células epiteliais e remodelação dos
tecidos (STEINLECHNER; DYSON, 1993).
O efeito analgésico é atribuído à liberação serotonina e opióides endógenos,
contudo dependendo da dose do LBP, poderemos alcançar o efeito de Bioinibição.
Desta forma a dosimetria adequada se faz necessária, a fim de obtermos os efeitos
desejados, seja estimulando ou inibindo, e finalmente obtendo-se um tratamento eficaz.
1.6.10 Parâmetros Dosimétricos
Os parâmetros que descrevem o laser são: tipo (Continuos Wave – CW ou
pulsado), freqüência, comprimento de onda, a potência média/potência de pico, área
irradiada, energia por pulso, por ponto e total, densidade de potência ou irradiância,
densidade de energia ou fluência, tipo e forma do feixe e, sobretudo o SAEF (Spatial
Average Energy Fluence) (BASFORD, 1995).
SAEF é a relação entre a energia total emitida por um feixe e a área total de
tratamento por sessão, empregando uma determinada freqüência (CW=1). A unidade é
J/cm2.
SAEF = Energia Total (Et) / Área de tratamento (St)
SAEF = [ Potência(W) x Tempo Total de Tratamento(s)]] x Freqüência (Hz)
Área Tratada (cm2)
Introdução _____________________________________________________________34
Como a unidade utilizada é idêntica a da DE (J/cm2 ), caso a freqüência seja
contínua. Existe uma grande confusão, especialmente em artigos sobre laser de baixa
potência, e seus efeitos bioestimulativos e biomoduladores, por grande parte de
indivíduos que o usam tanto in vitro quanto in vivo (TRELLES et al., 1989; MESTER,
1975).
Comumente a potência útil de um aparelho é expressa em miliwats (mW). Na
maior parte dos aparelhos este parâmetro é fixo e invariável, porém alguns aparelhos
permitem que o operador selecione a percentagem da potência útil (por exemplo 10%,
25%, etc.). Ao longo da última década, a tendência dos aparelhos comercializados tem
sido no sentido de dispositivos de maior potência útil (aproximadamente 30 – 200mW),
ao invés dos aparelhos de 1 – 10mW, outrora populares, porque os aparelhos de maior
potência útil podem realizar o tratamento em menor tempo (BASFORD, 1995).
A energia é fornecida em joules (J), sendo comumente especificada por ponto
irradiado, ou em alguns casos para o tratamento total, em que é tratada uma série de
pontos. A energia é calculada mediante a multiplicação da potência útil em Watts pelo
tempo de irradiação ou aplicação em segundos (BAXTER, 1994).
A Densidade de potência ou Irradiância. é a quantidade de potência que é
concentrada dentro de uma superfície de irradiação. A potência, de um feixe de laser é
medida em Watts (BAXTER, 1994). Um dos fatores mais críticos na aplicação do laser
é o conceito de Densidade de Potência que é descrita pela seguinte fórmula:
Densidade de Potência = Potência(W) / área do foco (cm2 )
A Densidade de Energia ou Fluência é a relação entre a energia emitida pelo
feixe e a superfície irradiada por este feixe em relação ao tempo, não correspondendo à
área total do tratamento. Este parâmetro é geralmente considerado como o melhor modo
de especificação da dose, sendo fornecido em joules por unidade de área, isto é, J/cm2 ;
os valores típicos para os tratamentos de rotina podem variar desde menos de 1 até mais
de 30J/cm2 (BAXTER, 1994).
Introdução _____________________________________________________________35
A densidade de energia é calculada pela divisão da energia em fornecida (J) pela
área do ponto (cm2 ).
Densidade de Energia = J / cm 2
Densidade de Energia = Potência (W) x Tempo (s) = J/cm2
Área
Freqüência = número de ciclos ou repetição do pulso/tempo , embora, grande
número dos aparelhos laser de uso rotineiro na prática clínica sejam do tipo de “onda
contínua” (CW) , isto é, essencialmente a potência útil não varia com o tempo, quase
todos os aparelhos atualmente disponíveis na Grã Bretanha permitem alguma forma de
pulsagem de sua potência útil. Para os aparelhos pulsados, a freqüência é mensurada em
Hertz (Hz), pulsos por segundo (BAXTER, 1994).
Técnica por Ponto ou de Contato
A principal razão para o uso da chamada técnica de contato é a maximização da
irradiância ou da densidade de potência, e portanto, do fluxo luminoso no interior do
tecido-alvo, o que é importante para que fique assegurada a eficácia do tratamento por
este tipo de laser (BASFORD, 1995).
1.6.11 Classificação dos Diferentes Lasers e Biossegurança
Com base num sistema de classificação internacionalmente aceito, que classifica
os aparelhos de laser numa escala de 1 a 4 para os riscos decorrentes de seu uso para a
pele e olhos desprotegidos, os aparelhos tipicamente utilizados na LLLT são
classificados como lasers da classe 3B, que embora a potência útil do laser possa ser
considerada inofensiva ao ser dirigida para a pele desprotegida, esta irradiação
representa um risco potencial para os olhos, caso o operador ou paciente, olhe
diretamente para o feixe, na mesma direção de seu eixo longitudinal, em decorrência do
alto grau de colimação da luz laser (SCHEERDER et al., 2000).
Introdução _____________________________________________________________36
Por esta razão é recomendável o uso de óculos protetores, que devem ser
apropriados para os pacientes de acordo com o comprimento de onda, os pacientes
também devem ser orientados para os riscos oculares associados ao aparelho que será
utilizado no tratamento, não devendo fixar
seu olhar diretamente no local tratado
durante a aplicação.
SCHEERDER et al. (2000) afirma que as vantagens do uso do laser de baixa
potência demonstram ser mais seguros, sem maiores complicações durante o
procedimento, ou qualquer efeito colateral para o paciente, staff médico e paramédico,
quando empregadas adequadamente as Normas Internacionais de Biossegurança.
Objetivos______________________________________________________________________________37
2 – OBJETIVOS
Os objetivos deste estudo são:
1 – Identificar e analisar os fatores de risco factuais relacionados com a deiscência
incisional em cirurgia cardíaca.
2 – Avaliar a utilização do Laser de Baixa Potência Diodo 655nm (região do
vermelho), como forma de prevenir a deiscência incisional em pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca e sua co-morbidade.
3 – Mensurar secundariamente, a variação da dor referida entre os dois Grupos e
variação do tempo de internação.
Metodologia __________________________________________________________________________38
3 - Casuística e Métodos
3.1CASUÍSTICA
3.1.1 Critérios de Seleção dos Pacientes
Este trabalho foi parametrizado através de um estudo prospectivo, descritivo,
randomizado, com abordagem quantitativa.
Os dados foram coletados, tão logo o projeto foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do InCor-HC/FMUSP, Protocolo nº 266/02. Todos os pacientes foram
informados sobre a pesquisa e assinaram o consentimento informado.
Foram analisados 40 pacientes, de ambos os sexos, com idade variando entre 45 e
80 anos, com fatores de risco intrínsecos para deiscência incisional, principalmente: DM,
HAS, dislipidemia (aumento do colesterol ou triglicérides), tabagismo, sedentarismo,
obesidade, que foram divididos em dois grupos:
Grupo A – controle (pacientes que foram submetidos somente ao tratamento
convencional).
Grupo B – as incisões cirúrgicas irradiadas com laser de Diodo 655nm, a partir do
pós operatório imediato de cirurgia cardiotorácica (POI nas primeiras 12 horas de pósoperatório), 3ºPO – e 6º PO. No POI, o laser foi aplicado por sobre o adesivo que cobria o
curativo da ferida cirúrgica (micropore), que permanecia oclusivo, a cada 3 cm de distância
cobrindo todo o perimetro da
ferida cirúrgica, procurando alcançar o mais próximo
possível da incisão cirúrgica, que media geralmente entre 20 e 28 cm.
Metodologia __________________________________________________________________________39
Todos os pacientes foram avaliados sistematicamente com identificação, histórico e
exame físico no pré-operatório, no POI, 3º e 6º PO, posteriormente no 7º dia após a alta
hospitalar, 15º dia, 30º dia, 45º dia e 60º dia (via telefone), além do acompanhamento
ambulatorial, pela equipe de curativos do InCor, caso os pacientes apresentassem qualquer
alteração na ferida cirurgica (anexo 1, 2 e 3).
Demos ênfase principalmente à incisão cirúrgica, quanto à presença de edema,
hiperemia, secreção, aspecto da cicatrização e dor, estas avaliações foram orientadas por
um questionário próprio para esta pesquisa, e posteriormente arquivado em banco de dados
para análise dos resultados e gráficos estatísticos, houve ainda o acompanhamento
fotográfico de ambos os grupos. Todas as normas de biossegurança foram rigorosamente
seguidas conforme recomendação Internacional.
3.1.2 Critérios de Inclusão
-Pacientes com 2 ou mais fatores de risco intrínsecos para deiscência incisional.
-Pacientes submetidos a cirurgias cardiotorácicas com ou sem CEC.
-Pacientes com período de internação pré-operatório não superior a 48H.
-Pacientes hemodinâmicamente estáveis.
-Assinar o Termo de Consentimento Informado, após esclarecimentos sobre a
pesquisa.
Metodologia __________________________________________________________________________40
3.1.3 Critérios de Exclusão
-Pacientes com período de internação no pré-operatório maior de 48H.
-Pacientes que tiveram necessidade de Sistema de Assistência Circulatória – Balão
Intra-Aórtico (BIA), durante a cirurgia ou no POI.
-Pacientes com outras patologias, tais como: Insuficiência Renal Crônica ou que
necessitavam de métodos dialíticos, Tumores, Coagulopatias etc.
-Pacientes com infecção crônica prévia como por exemplo: Infecção de trato
urinário, Pulmonar ou Endocardite.
Nos casos de instabilidade hemodinâmica ou sinais de infecção, a laserterapia seria
interrompida e a equipe cirúrgica comunicada, devendo, desta forma, ser excluído deste
protocolo de pesquisa e tratado conforme a dinâmica do serviço.
O período de desenvolvimento desta pesquisa foi de abril a novembro de 2002.
3.2 Local da Pesquisa
A pesquisa foi conduzida pelo Serviço da Central Médica de Laser do InCor,
realizada nas Unidades de Internação e Recuperação Pós-Operatória do InCor/HC-FMUSP.
Metodologia __________________________________________________________________________41
3.3 Caracterização dos Pacientes
3.3.1 Instrumento de Coleta de Dados (em anexos)
1. Identificação e avaliação Pré-Operatória. (anexo 1)
2. Avaliação Trans-Operatória. (anexo 2)
3. Avaliação no Pós-Operatório Imediato. (anexo 3)
4. Avaliação no 3º Pós-Operatório. (anexo 3)
5. Avaliação no 6º Pós-Operatório. ( anexo 3)
Na ficha de avaliação, além dos dados de identificação, foram coletados dados de
idade, sexo , peso (Kg) e altura (m) dos pacientes para avaliação do Índice de Massa
Corpórea (IMC – Kg/m2 ) para caracterização conforme YOUNG et al. (2001), visualizada
na tabela 3:
Classificação conforme IMC, 2001
Denominação
Índice de Massa Corpórea (IMC)
Baixo Peso
Abaixo de 19,9 Kg/m2
Normal
Entre 20,0 e 24,9 Kg/m2
Sobrepeso
Entre 25,0 e 29,9 Kg/m2
Obesidade
Entre 30,0 e 34,9 Kg/m2
Obesidade Mórbida
Acima de 35,0 Kg/m2
Tabela 3 - IMC (YOUNG, 2001)
3.3.2 Avaliação Pré-Operatória
- Antecedentes Pessoais e Exame Físico
- Atividade física.
- Diabetes – tipo I ou Tipo II e se faz uso de insulina.
- Dislipidemia – colesterol ou triglicérides.
- Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).
- Obesidade.
- Tabagismo.
- Presença de tosse e característica.
- Ritmo e freqüência cardíaca (FC).
3.3.3 Estatística Descritiva e Testes para Variáveis de Perfi l
Inicialmente foi realizada a análise descritiva dos dados das variáveis de perfil,
através dos quais pudemos conhecer as características dos elementos do estudo. Estas
características foram apresentadas em forma de tabelas onde foram utilizadas, para as
variáveis quantitativas, médias e medianas para resumir as informações, e desvios-padrão
para indicar a variabilidade dos dados. Para as variáveis qualitativas as descritivas,
freqüências absolutas (N) e freqüências relativas (%), também foram apresentadas nas
tabelas 4e 5.
Análise descritiva dos Grupos de estudo, em relação às Variáveis Quantitativas
(idade e IMC). São Paulo, 2002.
Grupo
Característica
Média
Mediana
Desvio Padrão
Mínimo
Máximo
Controle
Idade
IMC
65,15
26,34
67,00
26,45
11,48
3,35
47,00
20,50
80,00
33,90
Laser
Idade
64,30
64,50
10,64
45,00
78,00
IMC
26,78
26,50
3,18
22,00
36,50
Tabela 4 – IMC e Idade
Análise Estatística dos Grupos de estudo em relação às Variáveis
Qualitativas (características individuais e fatores de r isco). São Paulo, 2002.
Grupo
Controle
Laser
N
%
N
%
Masculino
15
75,0%
12
60,0%
Feminino
5
25,0%
8
40,0%
Não
13
65,0%
13
65,0%
Sim
7
35,0%
7
35,0%
Hipertensão Arterial
Sistêmicas
Não
4
20,0%
3
15,0%
Sim
16
80,0%
17
85,0%
Triglicérides
Não
18
90,0%
18
90,0%
Sim
2
10,0%
2
10,0%
Não
12
60,0%
13
65,0%
Sim
8
40,0%
7
35,0%
Não
6
30,0%
11
55,0%
Sim
14
70,0%
9
45,0%
Não
2
10,0%
3
15,0%
Sim
18
90,0%
17
85,0%
Caucasiano
17
85,0%
20
100,0%
Negro
1
5,0%
Asiático
2
10,0%
Sexo
Diabetes
Tabagismo
Colesterol
Sedentarismo
Etnia
Tabela 5 – Característica e fatores de risco
Metodologia __________________________________________________________________________44
3.3.4 Avaliação Trans-Operatória
- Data , tipo e tempo total de cirurgia,
- Utilização de Circulação Extra Corpórea (CEC) e tempo de perfusão.
- Utilização de hemotransfusão e de anticoagulante.
- Tipo de anastomose: utilização da artéria mamária, radial, gastroepiplóica ou veia
safena.
-
Tipo e tamanho da incisão.
3.3.5 Avaliação Pós-Operatória e Exame Físico
- Avaliação Pulmonar: tempo de ventilação mecânica e drenagem torácica.
- Avaliação Cardiovascular
- Aspectos nutricionais.
- Avaliação da Ferida Cirúrgica: presença de edema, hiperemia, hematoma,
aderência e secreção.
-
Avaliação da dor: escala visual analógica (EVA).
3.4 Procedimento Metodológico e Esclarecimento Junto ao Paciente
Para alcançar os objetivos propostos, os pacientes obtiveram todos os
esclarecimentos de dúvidas bem como informações a respeito da pesquisa e formas de
avaliações, estabelecemos que o sorteio seria feito através de um cartão que determinava a
qual grupo o paciente iria pertencer (utilização do laser ou apenas o acompanhamento para
as avaliações), sendo explicado que eles poderiam deixar de participar a qualquer momento,
Metodologia __________________________________________________________________________45
caso achassem conveniente, durante o decorrer do estudo (anexo 4).
Foram enfatizados os seguintes pontos:
1. Esclarecimento a respeito do projeto de pesquisa, de sua justificativa, de seus
objetivos, metodologia e procedimentos de coleta de dados.
2. Sigilo mantido da identidade do paciente.
3. Assinatura do Consentimento Informado.
4. Tempo de duração da pesquisa.
5. Área tratada com LBP.
6. Número de aplicações.
7. Tempo de aplicação por ponto.
8. Identificação e avaliação dos pacientes.
9. Liberdade para interromper em qualquer fase da pesquisa no momento em que
julgar-se necessário. Nenhum paciente desistiu da pesquisa e após os
esclarecimentos, todos os pacientes demonstraram interesse em participar
efetivamente do estudo profilaticamente.
3.4.1 Material Empregado
LASER: Diodo
MODELO: Stage I
Potência do laser no tecido: 25mW
Comprimento de onda: 655nm
Classe do laser: Classe 2
Emissão de laser: Contínua (CW)
Figura 5 - Laser de Diodo 655nm
MÁQUINA FOTOGRÁFICA: Sony
MODELO: 3,1 pixel
LENTE: Carl Zeiss 1:2
Foi realizada avaliação fotográfica em alguns pacientes, por meio de fotografia digital
durante as avaliações e aplicação do laser.
FITA MÉTRICA para medida da incisão cirúrgica.
Escala Analógica Visual para avaliação da dor, no POI, 3º PO e 6º PO. Conforme exemplificada na figura
6.
Escala Analógica Visual (EVA) – visualização frente e verso
nenhuma dor
frente
dor insuportável
E V A
verso
j
k
l
m
n
0
j
k
l
m
n
1
j
k
l
m
n
j
k
l
m
n
j
k
l
m
n
j
k
l
m
n
j
k
l
m
n
j
k
l
m
n
j
k
l
m
n
j
k
l
m
n
j
k
l
m
n
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Figura 6 – Escala Visual Analógica
Metodologia __________________________________________________________________________47
3.4.2 Coleta de Dados
Além das avaliações no Pré-Operatório, POI (primeiras 12H após cirurgia), 3º PO e
6º PO, os 40 pacientes também foram avaliados posteriormente, via telefone, após 7 dias da
alta hospitalar, 15 dias, 30 dias, 45 dias e 60 dias, assim como, o acompanhamento
ambulatorial, caso estes pacientes apresentassem necessidade de avaliação da ferida
operatória pela equipe de curativos do InCor. Os pacientes foram divididos em dois grupos,
onde o Grupo A recebeu tratamento convencional, e o Grupo B foi irradiado com laser de
baixa potência, Diodo 655nm, DE = 8 J/cm2 e SAEF = 0,9 J/cm2 .
3.4.3 Aplicação do Laser e Dosimetria
3.4.3.a Modo de Aplicação
Pontual, aproximadamente de 07 pontos de cada lado ao redor da incisão, o mais
próximo possível. A medida da incisão, em média, foi de 22 cm (entre 20 e 24 cm). Total
de aproximadamente 14 pontos com uma distância de 3 cm entre cada ponto. Quando
apresentava curativo oclusivo (geralmente no POI), o laser era aplicado sobre o adesivo
(micropore), ao longo da borda da incisão. Nas figuras 7, 8 e 9, podemos visualizar as
aplicações no POI, 3º PO e 6º PO.
Metodologia __________________________________________________________________________48
POI
3º PO
Figura 7 - aplicação no PO
Figura 8 - aplicação no 1º PO
6º PO
Figura 9 - aplicação no 3º PO
Metodologia __________________________________________________________________________49
3.4.3.b Potência Real
A potência real do laser no tecido foi 25 mW. A potência foi medida através de um
potenciômetro, no Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do
Paraíba – São José dos Campos –SP.
3.4.3.c Acompanhamento do Grupo A
O Grupo A – Controle, apesar de não ter recebido a energia do laser, foi seguido e
acompanhado e avaliado identicamente ao Grupo tratado.
3.4.3.d Dosimetria Grupo B
Fluência: 8,0 Joules/cm2 . A dose, a frequência e intervalos entre as aplicações,
foram baseadas conforme estudos clínicos prévios pesquisados.
Irradiância:0,75 W/cm2
SAEF: 0,9 J/cm2
Tamanho da Incisão: entre 20 e 24 cm. O tamanho da incisão cirúrgica no esterno
dependeu do tipo de cirurgia, (sendo que, todos os pacientes foram submetidos a RM por
esternotomia e em alguns casos esta cirurgia foi associada a troca de válvula ou a outro
procedimento cirúrgico, como o HEART LASER), assim como, de acordo com a estatura e
peso dos pacientes.
Distância entre os pontos: 3 cm.
Tempo de aplicação por ponto: 30 s.
Metodologia __________________________________________________________________________50
Durante as aplicações com laser, não era necessário a retirada do curativo oclusivo,
sendo a irradiação feita pôr sobre o adesivo que recobria curativo, o mais próximo possível
ao longo da borda da incisão e ao seu redor.
3.4.4 Tratamento Estatístico
Inicialmente foi realizada a análise descritiva dos dados das variáveis de perfil,
através dos quais podemos conhecer as características dos elementos do estudo.
Foi utilizado um teste não paramétrico para realizar comparações e avaliar
proporções, para variáveis quantitativas o teste Mann-Whitney, como também para as
variáveis qualitativas o teste Qui-Quadrado.
Resultados____________________________________________________________51
4 – Resultados
Verificamos que não havia diferença de perfil entre os dois grupos, ou seja, os
indivíduos selecionados para os dois grupos apresentavam características de perfil
semelhantes, não foi observada associação estatisticamente significante para nenhuma
das variáveis (p-value>0,05).
Perfil Grupo B
Perfil Grupo A
65,15
70
60
60
50
50
40
26,34
30
20
16
15
10
5
14
18
64,3
40
26,78
30
17
20
8
7
%
%
70
2
10
0
17
12
8
17
7
7
20
9
2
0
Fatores
Fatores
Sexo M.
Trig.
Etnia cauc.
Sexo F.
Tabag.
Idade méd.
DM
Colest.
IMC méd.
HAS
Sed.
Gráfico 1- Perfil Grupo A (Controle)
Sexo M.
Trig.
Etnia cauc.
Sexo F.
Tabag.
Idade méd.
DM
Colest.
IMC méd.
Gráfico 2- Perfil Grupo B (Laser)
HAS
Sed.
Resultados____________________________________________________________52
4.1 Comparação entre Grupos Controle e Laser para diversas Variáveis
Na tabela abaixo estão os resultados dos testes para verificar se havia distribuição
Normal dos dados para cada grupo nas diferentes variáveis de perfil. Pode-se notar que
nas duas variáveis em pelo menos um dos grupos não apresentou distribuição Normal
(p-value<0,05).
Teste de Normalidade relacionado a fatores quantitativos, Idade e IMC, entre
os Grupos A e B. São Paulo, 2002.
Nível
descritivo
Grupo
(p-value)
Idade
Controle
Laser
0,018
0,130
IMC
Controle
Laser
0,906
0,033
Tabela 6- Teste de normalidade dos fatores Idade e IMC
Como os dados não apresentaram distribuição Normal, foi utilizado um teste não
paramétrico para realizar as comparações, o teste de Mann-Whitney. Na tabela abaixo
podemos verificar que não houve diferença, estatisticamente significante, entre as
médias dos dois grupos (p-value>0,05) para nenhuma das variáveis.
Nível descritivo p-value dos fatores quantitativos entre os Grupos A e B. São
Paulo, 2002.
Característica
(grupo x controle)
Nível descritivo
(p-value)
Idade
IMC
0,758
0,925
Tabela 7- Nível descritivo p-value, dos fatores Idade e IMC
Resultados____________________________________________________________53
Para realizar a comparação entre dois grupos, para as variáveis qualitativas, foi
utilizado o teste Qui-Quadrado. Na tabela abaixo podemos ver os resultados, onde não
foi observada associação estatisticamente significante para nenhuma das variáveis (pvalue>0,05).
Utilização do teste Qui-Quadrado para Comparação entre os Grupos A e
B, relacionados às variáveis qualitativas. São Paulo, 2002.
Nível descritivo
(p-value)
Masculino
Feminino
0,250
Não
Sim
0,629
Não
Hipertensão
Arterial Sistêmicas Sim
0,500
Triglicérides
Não
Sim
0,698
Tabagismo
Não
Sim
0,500
Sexo
Diabetes
Colesterol
Sedentarismo
Etnia
Não
Sim
Não
Sim
Caucasiano
Negro
Asiático
0,110
0,500
0,198
Tabela 8- Nível descritivo p-value para as variáveis qualitativas
Resultados____________________________________________________________54
4.2 Estudo Populacional
Este trabalho foi desenvolvido durante o período de abril a novembro de 2002
no InCor – HC/FMUSP. Os 40 pacientes foram divididos em 02 Grupos: Grupos AControle, ou seja, a história natural da patologia; Grupo B- utilizaram Laser de Baixa
Potência preventivamente. Todos foram analisados, conforme a descrição do perfil,
relacionado aos fatores de risco intrínsecos e cirúrgicos, além do exame físico, no pré e
no pós-operatório (POI, 3º PO e 6º PO) quanto ao aspecto da incisão, queixas álgicas e
acompanhamento via telefone ou ambulatorial.
4.3 Perfil dos Grupos de Estudo quanto aos Fatores de Risco Intrínsecos
A idade dos 40 pacientes variou de 45 a 80 anos, com idade média de 65,15 anos
nos pacientes do Grupo –A e 64,30 anos em pacientes do Grupo –B.
O IMC dos 40 pacientes variou de 20,50 a 36,50 Kg/m2 , sendo que no Grupo –A
= média de 26,34 Kg/m2 , e no Grupo –B = 26,78 Kg/m2 , caracterizando assim
sobrepeso nos dois grupos.
Foi realizada a análise descritiva e estas características foram apresentadas em
forma de tabelas onde foram utilizadas para as variáveis quantitativas, médias e
medianas para resumir as informações, bem como desvio-padrão e assim, indicar a
variabilidade dos dados apresentados na tabela 6:
Análise descritiva das médias, medianas e desvio padrão para as variáveis
quantitativas entre os Grupos A e B. São Paulo, 2002.
Grupo
Característica
Média
Mediana
Desvio
Padrão
Mínimo
Máximo
Controle - A
Idade
IMC
65,15
26,34
67,00
26,45
11,48
3,35
47,00
20,50
80,00
33,90
Laser - B
Idade
IMC
64,30
26,78
64,50
26,50
10,64
3,18
45,00
22,00
78,00
36,50
Tabela 9 – Análise descritiva das variáveis; Idade e IMC
Resultados____________________________________________________________55
Nosso estudo evidenciou que os dois grupos (Grupo A e Grupo B),
apresentavam uma distribuição homogênea, sendo as variáveis qualitativas e
características, os fatores de risco intrínsecos para deiscência incisional, compilados nas
tabelas e gráficos, a seguir:
Distribuição das variáveis qualitativas e características entre os Grupos A e B. São
Paulo, 2002.
Grupo
Controle - A
N
%
N
%
Masculino
Feminino
15
5
75,0%
25,0%
12
8
60,0%
40,0%
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
13
7
4
16
18
2
65,0%
35,0%
20,0%
80,0%
90,0%
10,0%
13
7
3
17
18
2
65,0%
35,0%
15,0%
85,0%
90,0%
10,0%
Tabagismo
Não
Sim
12
8
60,0%
40,0%
13
7
65,0%
35,0%
Colesterol
Não
Sim
6
14
30,0%
70,0%
11
9
55,0%
45,0%
Sedentarismo
Não
Sim
2
18
10,0%
90,0%
3
17
15,0%
85,0%
Caucasiano
Negro
Asiático
17
1
2
85,0%
5,0%
10,0%
20
100,0%
Sexo
Diabetes
HAS
Triglicérides
Etnia
Tabela 10-Distribuição das variáveis qualitativas e características
Laser -B
Resultados____________________________________________________________56
A análise dos 40 pacientes revelou que em relação ao sexo; 15 pacientes (75,0%)
do Grupo A e 12 pacientes (60,0%) do Grupo B eram do sexo masculino, 5 pacientes do
Grupo A (25,0%) e 8 pacientes do Grupo B (40,0%) eram do sexo feminino, vide
gráfico 3.
Gráfico 3
Grupo x Sexo
100%
75%
80%
60%
60%
40%
40%
25%
20%
0%
Controle
Laser
Sexo Masculino
Sexo Feminino
Gráfico 3- Perfil dos pacientes em relação ao sexo
A Etnia caucasiana prevaleceu sobre as demais como pode ser evidenciado no
gráfico 2; sendo que 17 pacientes (85,0 %) do Grupo A eram de etnia caucasiana, 2
pacientes (10,0%) de etnia asiática e 1 paciente (5,0%) de etnia negra, e 20 pacientes do
Grupo B (100,0%) eram de etnia caucasiana.
Gráfico 4
Etnia
120%
100%
100%
85%
80%
60%
40%
10%
20%
5%
0%
Caucasiana
Controle
Asiática
Negra
Laser
Gráfico 4- Perfil dos pacientes em relação à Etnia
Resultados____________________________________________________________57
Em relação a diabetes (todos os pacientes diabéticos - tipo II); 7 pacientes
(35,0%) do Grupo A e 7 pacientes (35,0%) do Grupo B eram portadores de DM , 13
pacientes (65,0%) do Grupo A e 13 pacientes (65,0%) do Grupo B, não portadores de
DM, como podemos identificar no gráfico 5.
Gráfico 5
Grupo x Diabetes
100%
80%
65%
65%
60%
35%
40%
35%
20%
0%
Controle
DM Não
Laser
DM Sim
Gráfico 5- Perfil dos pacientes em relação a DM
O gráfico 6, revela a distribuição dos pacientes portadores de HAS: 16 pacientes
(80,0%) do Grupo A e 17 pacientes (85,0%) do Grupo B; e 4 pacientes (20,0%) do
Grupo A e 3 pacientes (15,0%) do Grupo B, não portadores de HAS .
Gráfico 6
Grupo x HAS
100%
85%
80%
80%
60%
40%
20%
20%
15%
0%
Controle
HAS Não
Laser
HAS Sim
Gráfico 6 - Perfil dos pacientes em relação a HAS
Resultados____________________________________________________________58
Dos pacientes que apresentavam elevação de triglicérides: 2 pacientes (10,0%)
do Grupo A e 2 pacientes (10,0%) do Grupo B; 18 pacientes do Grupo A (90,0%) e 18
pacientes do Grupo B (90,0%), não apresentavam esta alteração, como denota o gráfico
7.
Gráfico 7
Grupo x Triglicérides
100%
90%
90%
80%
60%
40%
20%
10%
10%
0%
Controle
Trig. Não
Laser
Trig. Sim
Gráfico 7- Perfil dos pacientes em relação ao Triglicérides
Os tabagistas perfizeram um total de 8 pacientes (40,0%) do Grupo A e 7
pacientes (35,0%) do Grupo B; enquanto que os não fumantes estavam divididos da
seguinte forma; 12 pacientes (60,0%) do Grupo A, e 13 pacientes (65,0%) do Grupo B,
vide gráfico 8.
Gráfico 8
Grupo x Tabagismo
100%
80%
60%
65%
60%
40%
40%
35%
20%
0%
Controle
Tabag. Não
Laser
Tabag. Sim
Gráfico 8- Perfil dos pacientes em relação ao Tabagismo
Resultados____________________________________________________________59
O aumento dos níveis de colesterol, foi observado em 14 pacientes (70,0%) do
Grupo A e 9 pacientes (45,0%) do Grupo B; e 6 de pacientes (30,0%) do Grupo A e 11
de pacientes (55,0%) do Grupo B não apresentavam este fator de risco, como pode se
evidenciar no gráfico 9.
Gráfico 9
Grupo x Colesterol
100%
70%
80%
55%
60%
40%
45%
30%
20%
0%
Controle
Colesterol Não
Laser
Colesterol Sim
Gráfico 9 - Perfil dos pacientes em relação ao Colesterol
O sedentarismo foi referido por 18 pacientes (90,0%)
do Grupo A e 17
pacientes (85,0%) do Grupo B, e apenas 2 dos pacientes (10,0%) do Grupo A e 3
pacientes (15,0%)
do Grupo B referiram praticar atividade física regular, vide
gráfico10.
Gráfico 10
Grupo x Sedentarismo
90%
100%
85%
80%
60%
40%
20%
10%
15%
0%
Controle
Sedentarismo Não
Laser
Sedentarismo Sim
Gráfico 10- Perfil dos pacientes em relação ao Sedentarismo
Resultados____________________________________________________________60
Após verificarmos que não havia diferença de perfil entre os dois Grupos, ou
seja, todos os pacientes do estudo, apresentavam características de perfil semelhantes,
foram realizadas avaliações pré, trans e pós-operatória e posteriormente a análise
estatística, sendo aplicado um teste para verificar se houve associação entre a evolução
dos pacientes dos Grupos: A-Controle e B-Laser. Para esta comparação foi utilizado o
teste Qui-Quadrado.
4.4 Avaliação Pré-Operatória
Além da identificação e estratificação dos fatores de risco, também foi
caracterizado o padrão respiratório, presença ou não de tosse, HAS, Ritmo Cardíaco,
Hipertermia e lesões de pele e os 40 pacientes (100%), apresentavam-se
hemodinâmicamente estáveis: normotensos, afebris, eupneicos, sem tosse em Ritmo
Sinusal com freqüência cardíaca entre 60 – 100 bpm (batimentos por minuto). Os
pacientes, foram orientados a respeito da possibilidade de pertencer ao Grupo de estudo
A ou B (conforme sorteio), ao que concordaram após os esclarecimentos sobre o estudo
e, assim, assinaram o termo de esclarecimento livre estabelecido.
4.5 Avaliação Trans-Operatória
Os pacientes foram distribuídos em relação à cirurgia da seguinte forma: 27
pacientes (67,5%) foram submetidos à cirurgia de RM isolada pela primeira vez; sendo
14 pacientes (35,0%) do Grupo A e 13 pacientes (32,5%) do Grupo B.
Apenas 1 paciente (2,5%) do Grupo B foi submetido à cirurgia de RM isolada
pela segunda vez.
Um total de 6 pacientes (15,0%) foram submetidos a primeira cirurgia de RM
associada a troca de válvula; sendo 3 pacientes (7,5%) do Grupo A e 3 pacientes (7,5%)
do Grupo B.
Um total de 5 pacientes (15,0%) foram submetidos à segunda cirurgia de RM
associada a troca de válvula; sendo 2 pacientes (5,0%) do Grupo A e 3 pacientes
(7,5%).do Grupo B.
Apenas 1 (2,5%) paciente do Grupo A foi submetido à segunda cirurgia de RM
associada ao HEART LASER.
Resultados____________________________________________________________61
Tivemos 28 pacientes (70%) que utilizaram CEC; sendo 14 pacientes (35,0%)
do Grupo A e 14 pacientes (35,0%) do Grupo B. Um total de 12 pacientes (30,0%) não
foram submetidos à CEC; sendo 6 pacientes (15,0%) do Grupo A e 6 pacientes (15,0%)
do Grupo B (Gráfico 11).
Gráfico 11
Distribuição dos pacientes quanto a CEC
30%
35%
35%
Sem CEC
Grupo A CEC
Gráfico 11- Utilização de CEC
Grupo B CEC
Resultados____________________________________________________________62
O gráfico 12 detalha, abaixo, sobre as anastomoses, onde dos 28 pacientes
(70,0%) que utilizaram apenas uma artéria mamária, 13 pacientes (32,5%) pertenciam
ao Grupo A e 15 pacientes (37,5%) pertenciam ao Grupo B.
Tivemos 4 pacientes (10,0%) que utilizaram enxertos de dupla artéria mamária,
sendo 3 pacientes (7,5%) do Grupo A e 1 paciente (2,5%) do Grupo B.
Na utilização da veia safena para as anastomoses 27 pacientes (67,5%)
utilizaram; sendo que 15 pacientes (37,5%) pertenciam ao Grupo A e 12 pacientes
(30,0%) pertenciam ao Grupo B.
Apenas 3 pacientes (7,5%) do Grupo A utilizaram a artéria radial.
Apenas 1 paciente (2,5%) do Grupo A utilizou a artéria gastropoplítea.
Gráfico 12
Anastomoses
37,5%
40,0%
35,0%
37,5%
32,5%
30,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
7,5%
7,5%
5,0%
2,5%
2,5%
0,0%
Grupo A
Mamária
Dupla Mamária
Grupo B
Safena
Radial
Gráfico 12 – Tipos de Anastomoses
Gastroepiploica
Resultados____________________________________________________________63
Um total de 28 pacientes (70,0%), receberam anticoagulante, sendo que 14
pacientes (35,0%) pertenciam ao Grupo A e 14 pacientes (35,0%) ao Grupo B.
Dos 17 pacientes (42,5%), que receberam hemotransfusão durante a cirurgia,
sendo 10 pacientes (25,0%) do Grupo A e 7 pacientes (17,5%) do Grupo B.
Tivemos 23 pacientes (57,5%) que não tiveram necessidade de hemotransfusão,
sendo 10 pacientes (25,0%) do Grupo A e 13 pacientes (32,5%) do Grupo B, conforme
ilustra o gráfico 13.
Gráfico 13
Trans-Operatório
100%
80%
60%
35%
40%
35%
25%
17,50%
20%
0%
Grupo A
Grupo B
Hemotransfusão
Anticoagulante
Gráfico 13- Utilização de Hemotransfusão e Anticoagulante
4.6 Avaliação Pós-Operatória
4.6.1 Avaliação no Pós-Operatório Imediato
No POI todos os pacientes se encontravam na Unidade de Recuperação pósoperatória (REC I), sob efeito anestésico, no momento da avaliação, já que o nosso
interesse, era começar a aplicação com o laser, o mais precoce possível, (nas primeiras
horas), ainda no inicio da fase inflamatória. Portanto, não foi possível neste momento, a
avaliação da dor, assim como a avaliação da ferida cirúrgica, pois os curativos eram
mantidos oclusivos, contudo, não evidenciavam sinais de qualquer tipo de secreção em
100% dos pacientes estudados neste trabalho. Todos os pacientes foram extubados
dentro
das
primeiras
24h
e
não
apresentaram
instabilidade
hemodinâmica,
correspondendo com a evolução esperada, e assim no 3º PO, todos já se encontravam na
enfermaria.
Resultados____________________________________________________________64
Tivemos 7 pacientes (17,5%) que mantiveram drenagem pleural direita até o 3º
PO; sendo 2 pacientes (5,0%) do Grupo A e 5 pacientes (12,5%) do Grupo B.
Dos 27 pacientes (67,5%) que mantiveram drenagem pleural esquerda até o 3º
PO; 13 pacientes (32,5%) pertenciam ao Grupo A e 14 pacientes (35,0%) pertenciam ao
Grupo B.
Os 40 pacientes (100%) mantiveram drenagem mediastinal, até o 3º PO, sendo
20 pacientes (50,0%) do Grupo A e 20 pacientes (50,0%) do Grupo B, vide gráfico 14.
Gráfico 14
Drenagem
100,0%
80,0%
60,0%
37,5%
47,5%
42,5%
35,0%
40,0%
20,0%
0,0%
Grupo A
Drenagem Pleural
Grupo B
Drenagem Mediastinal
Gráfico 14 – Tipos de drenagem
4.6.2 Avaliação no 3º Pós-Operatório
4.6.2.a Avaliação da Ferida Cirúrgica
Neste momento pudemos fazer uma melhor avaliação das condições da ferida
cirúrgica que permanecia sem curativo oclusivo, entretanto quando na presença de
secreção era mantida com curativo oclusivo.
Dos 7 pacientes (17,5%) que apresentaram edema ao redor da incisão; 6
pacientes (15,0%) pertenciam ao Grupo A e 1 paciente (2,5%) ao Grupo B.
Tivemos 10 pacientes (25,0%) que apresentaram hiperemia ao redor da incisão;
sendo 6 pacientes (15,0%) do Grupo A e 4 pacientes (10,0%) do Grupo B.
Resultados____________________________________________________________65
Dos 5 pacientes (12,5%) que apresentaram hematoma localizado próximo ao
rebordo externo da incisão; 4 pacientes (10,0%) pertenciam ao Grupo A e 1 paciente
(2,5%) pertencia ao Grupo B.
Tivemos 4 pacientes (10,0%) que apresentaram secreção serosa, localizada em
incisão cirúrgica, sendo que os 4 pacientes (10,0%) pertenciam ao Grupo A.
Nos pacientes do Grupo B não se evidenciou a presença de secreção neste
momento.
Nenhum paciente apresentou aderências em incisão cirúrgica, conforme
demonstra o gráfico 15.
Gráfico 15
Avaliação da ferida cirúrgica no 3º PO
16,0%
15,0%
15,0%
14,0%
12,0%
10,0%
10,0%
10,0%
10,0%
8,0%
6,0%
4,0%
2,5%
2,5%
2,0%
0,0%
0,0%
Grupo A
Edema
Grupo B
Hiperemia
Hematoma
Secreção
Gráfico 15- Avaliação dos sinais flogísticos na ferida cirúrgica entre os Grupos A e B, no 3º PO
Resultados____________________________________________________________66
4.6.3 Avaliação no 6º Pós-Operatório
No 6º PO, os pacientes já estavam com programação de alta hospitalar para o dia
seguinte ou propriamente neste mesmo dia, dependendo das condições de cada paciente.
Caso o paciente não tivesse sua evolução dentro do quadro esperado, poderia ter seu
tempo de internação prolongado, ou ainda, ter a alta hospitalar, contudo já se agendava
um retorno no ambulatório de curativos do InCor.
4.6.3.a Avaliação da Ferida Cirúrgica
Neste momento 3 pacientes (7,5%) do Grupo A, apresentavam edema ao redor
da incisão.
Os mesmos 3 pacientes (7,5%) do Grupo A, também apresentavam hiperemia no
local assim como, secreção serosa.
Quatro pacientes do grupo A (10,0%) apresentavam hematoma local.
Nenhum paciente do Grupo B, apresentou nenhum dos sinais flogísticos, acima
citados, neste momento, melhor evidenciado no gráfico16.
Gráfico 16
Avaliação da ferida cirúrgica no 6º PO
12,0%
10,0%
10,0%
8,0%
7,5%
7,5%
7,5%
6,0%
4,0%
2,0%
0,0%
Grupo A
Edema
Grupo B
Hiperemia
Hematoma
Secreção
Gráfico 16- Avaliação dos sinais flogísticos na ferida cirúrgica entre os Grupos A e B, no 6º PO
Resultados____________________________________________________________67
4.6.4 Avaliação da Dor no 3º Pós-Operatório
A avaliação da Intensidade da dor, através da escala visual analógica (EVA) teve
variação de 4 a 7 com média de 4,5 para a intensidade de dor do Grupo A. Encontrou-se
variação de 3 a 6 com média de 2,8 para a intensidade de dor do Grupo B. Foi
constatado maior intensidade de dor referida, entre os pacientes do Grupo A, conforme
observamos no gráfico 17.
.
4.6.5. Avaliação da Dor no 6º Pós-Operatório
A avaliação da intensidade da dor, através da escala visual analógica (EVA) teve
variação de 4 a 5 com média de 4,1 para a intensidade de dor do Grupo A, e variação de
3 a 5 com média de 2,7 para a intensidade de dor do Grupo B. Todos os pacientes
relatavam que a dor estava relacionada aos movimentos, também observados no gráfico
17.
Gráfico 17
Variação da Intensidade da Dor
6,0
5,0
4,5
4,1
4,0
2,8
3,0
2,4
2,0
1,0
0,0
Grupo A
3º PO
Grupo B
6º PO
Gráfico 17- Variação da Intensidade da dor referida
Resultados____________________________________________________________68
O Gráfico 18, mostra que 6 pacientes (30,0%) apresentaram deiscência, e 34
pacientes (85,0%) não apresentaram; sendo que, dos 6 pacientes (30,0%), 5 pacientes
(25%) pertenciam ao Grupo A-Controle e apenas 1 paciente (5,0%) pertencia ao Grupo
B-Laser. Este dado denota a importância do uso do laser de baixa potência, para estes
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Podemos inferir que o Grupo B revelou 5
vezes menos deiscência do que os pacientes do grupo A, com um (p–value de 0,077),
demonstrando que há fortes tendências de associação do Laser de Baixa Potência, e os
pacientes que evoluíram sem Deiscência, indicando que nos pacientes em que foi
utilizado o laser de forma preventiva houve um percentual maior, que demonstraram
uma boa evolução, também demonstrado na Tabela 11.
Gráfico 18
Evolução grupos A e B (p-value 0,077)
95,00%
100,0%
75,00%
80,0%
60,0%
40,0%
25,00%
20,0%
5,00%
0,0%
Controle A
Laser B
Não Deiscência
Deiscência
Gráfico 18- percentual de pacientes que apresentaram deiscência entre os grupos A e B
Análise estatística (teste Qui-Quadrado) para comparação entre os
Grupos A e B; pacientes que evoluíram com ou sem Deiscência.
São Paulo, 2002.
Grupo
Controle
Nível
descritivo
Laser
Evolução
N
%
N
%
Deiscência
a
Não
5
25,0%
1
5,0%
15
75,0%
19
95,0%
(p-value)
0,077
Deiscência
Tabela
-11 Avaliação de índice de pacientes que apresentaram Deiscência
Resultados____________________________________________________________69
4.7 Análise dos Pacientes que Apresentaram Deiscência
Entre os pacientes que apresentaram deiscência,os fatores de risco para
deiscência incisional em nosso estudo, foram relacionados conforme demonstramos nos
gráficos e tabelas a seguir:
O teste utilizado para comparar a idade e IMC dos dois Grupos foi o MannWhitney. Os resultados dos testes encontram-se na tabela 8 abaixo, denotando que em
média o IMC é estatisticamente significativo entre os pacientes, que apresentaram
deiscência (p-value <0,05).
Análise estatística com o teste Mann-Whitney, para as variáveis quantitativas,
Idade e IMC, entre os pacientes que apresentaram deiscência. São Paulo, 2002.
Característica
Nível
(Não Deiscência descritivo
x Deiscência) (p-value)
Idade
IMC
0,897
0,004
Tabela 12- Nível de Significância Estatística
Os pacientes que apresentaram deiscência estavam classificados como
sobrepeso, segundo a classificação de YOUNG et al. (2001), conforme gráfico19:
Gráfico 19
IMC (p-value 0,004)
35
30
29,6
26,02
25
20
15
10
Deiscência
Não Deiscência
Gráfico 19- Pacientes que evoluíram com deiscência apresentavam IMC médio = 29,6 Kg/m2
Resultados____________________________________________________________70
Para realizar a comparação entre dois grupos, entre as variáveis qualitativas, foi
utilizado o teste Qui-Quadrado . No gráfico 20 podemos ver o resultado, onde foi
observada associação estatisticamente significante, para a variável triglicérides (pvalue <0,008), mostrando que em nosso estudo, há uma tendência de um percentual
maior de pacientes com elevação de triglicérides entre os que apresentaram deiscência.
Gráfico 20
Deiscência relacionada a elevação de
Triglicérides (p-value 0,008)
60,0%
50%
50%
50,0%
40,0%
triglicérides
não Triglicérides
Gráfico 20- Fator Triglicérides relacionado à Deiscência Incisional
A etnia caucasiana, como característica do perfil entre os pacientes que
apresentaram deiscência, também foi avaliada em nosso estudo mostrando uma
tendência estatística p-value = 0,048, conforme visualizamos no gráfico 21.
Gráfico 21
Etnia (p-value=0,048)
100
83,3
%
80
60
40
16,7
20
0
Caucasiano
Negra
Pacientes que evoluíram com deiscência
Gráfico 21- Característica Etnia relacionada à Deiscência Incisional
Resultados____________________________________________________________71
Análise estatística dos fatores de risco para deiscência incisional. São Paulo, 2002.
Evolução
Deiscência
Não Deiscência
N
%
N
%
Nível
descritivo
(p-value)
Sexo
Masculino
Feminino
4
2
66,7%
33,3%
23
11
67,6%
32,4%
0,649
Diabetes
Não
Sim
4
2
66,7%
33,3%
22
12
64,7%
35,3%
0,654
HAS
Não
2
33,3%
5
14,7%
0,279
HAS
Sim
4
66,7%
29
85,3%
Triglicérides
Não
Sim
3
3
50,0%
50,0%
33
1
97,1%
2,9%
0,008
Tabagismo
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
4
2
2
4
66,7%
33,3%
33,3%
66,7%
21
13
15
19
61,8%
38,2%
44,1%
55,9%
0,600
1
5
16,7%
83,3%
4
30
11,8%
88,2%
0,577
Caucasiano
Negro
Asiático
5
1
83,3%
16,7%
32
94,1%
0,048
2
5,9%
Colesterol
Sedentarismo
Etnia
0,622
Tabela 13 –Análise estatística das variáveis qualitativas nos pacientes que apresentaram deiscência
O tempo de CEC, entre os pacientes que evoluíram com deiscência teve média
de 68,67 min, sendo que, entre os pacientes que não apresentaram deiscência a média
foi de 58,82 min (Tabela 14).
O tempo de cirurgia entre os pacientes que apresentaram deiscência teve média
de 390,00 min e um tempo médio de 349,71 min entre os pacientes que não
apresentaram deiscência (Tabela 14).
Resultados____________________________________________________________72
Para as comparações entre pacientes que apresentaram deiscência e os pacientes
que não apresentaram deiscência, para outras variáveis, foi utilizado o teste de MannWhitney, onde foi encontrado tendência de associação quando p-value<0,10, desta
forma observamos diferença estatisticamente significante apenas para tempo de
internação (p-value 0,015), também demonstrado na tabela 14.
Análise estatística com o teste Mann-Whitney do Tempo de Internação, Tempo de
CEC e Tempo de Cirurgia, entre os pacientes que evoluíram com ou sem
deiscência. São Paulo, 2002.
Média
Tempo de
Internação
(Dias)
Tempo de
Circulação
Extra
Corpórea
(minutos)
Mediana Desvio Mínimo Máximo
Padrão
Nível
descritivo
(p-value)
Deiscência
Não
Deiscência
21,83
10,56
21,00
9,00
13,17
4,52
7,00
6,00
46,00
29,00
0,015
Deiscência
68,67
61,50
55,68
,00
170,00
0,868
58,82
Não
Deiscência
Tempo de Deiscência 390,00
Cirurgia
Não
349,71
(minutos) Deiscência
66,00
47,85
,00
150,00
420,00
360,00
50,20
57,15
300,00
240,00
420,00
480,00
0,128
Tabela 14 – Análise das demais variáveis quantitativas entre os pacientes que apresentaram, ou não, deiscência
Resultados____________________________________________________________73
Os pacientes que apresentaram deiscência tiveram uma média de tempo de
internação = 21,83 dias, e os pacientes que evoluíram sem deiscência tiveram uma
média de 10,56 dias mostrando um (p-value = 0,015), conforme gráfico 22.
Gráfico 22
Dias de Internação
Tempo de Internação (TI) X Deiscência
(p-value=0,015)
30
21,83
20
10,56
10
0
Variação de TI
Deiscência Sim
Deiscência Não
Gráfico 22- Variação do Tempo de Internação X Deiscência Incisional
Na utilização da veia safena, 2 pacientes (33,3%) utilizaram e evoluíram com
deiscência e 25 pacientes (73,5%) utilizaram e não apresentaram deiscência.
Em relação à utilização da
artéria radial, 2 pacientes (33,3%) utilizaram e
evoluíram com deiscência e 3 pacientes (8,8%)
utilizaram e não apresentaram
deiscência.
Apenas 1 paciente (2,9%) utilizou a artéria gastroepiplóica para RM.
Para as variáveis qualitativas, foi utilizado o teste Qui-Quadrado, onde foi
encontrado tendência de associação, quando p-value<0,10, conforme tabela 15:
Resultados____________________________________________________________74
Análise estatística dos fatores cirúrgicos, tipos de anastomoses e bactérias. São
Paulo, 2002.
Evolução
Deiscência
Não Deiscência
N
%
N
%
Primeira e
1ªRM
Segunda Cirurgia 1ªRM/T.AO
1/ TMI
2ªRM
2ªRM/T.AO
3
1
50,0
16,7
2
33,3
Cirurgia Extra
Corpórea
Não
Sim
1
5
Artéria mamária
Não
Mamária 1
Mamária 2
Nível
descritivo
(p-value)
76,5
5,9
2,9
8,8
5,9
32,4
67,6
0,371
16,7
83,3
26
2
1
3
2
11
23
83,3
16,7
66,7
33,3
17,6
73,5
8,8
26,5
73,5
0,487
5
1
4
2
6
25
3
9
25
0,440
Veia safena
Não
Sim
Gastroepiplóica
Não
Sim
6
100,0
33
1
97,1
2,9
0,671
Artéria radial
Não
Sim
4
2
66,7
33,3
31
3
91,2
8,8
0,094
Bactéria
Não
S. Aureus
S. AureusPseudomonas
34
100,0
0,000
5
83,3
1
16,7
0,053
Tabela 15- Análise estatísticas dos fatores cirúrgicos e bactérias encontradas entre os pacientes que
apresentaram deiscência
Resultados____________________________________________________________75
4.7.1. Evolução dos Pacientes que Apresentaram Deiscência Incisional
Dos 6 pacientes (30,0%), 5 pacientes (25,0%) pertenciam ao Grupo A
e
1paciente (5,0%) pertencia ao Grupo B.
Quatro pacientes (20,0%) do Grupo A apresentaram secreção serosa e hiperemia
na ferida operatória.
Apenas 1 paciente (2,5%) do Grupo A único de Etnia negra apresentou quelóide
na fase final da reparação tecidual, fato comum a esta Etnia.
Dois pacientes (10,0%) do Grupo A foram reinternados e necessitaram ser
submetidos à drenagem pleural.
Todos os pacientes, que apresentaram deiscência (30,0%), esta ocorreu entre o 7º
e 10º PO. Do Grupo A, 3 pacientes (15,0%) durante o pós-operatório e 2 pacientes
(10,0%), após a alta hospitalar, o único paciente do Grupo B (5,0%), também,
apresentou deiscência após a alta hospitalar, sendo que todos foram acompanhados no
ambulatório de curativos do InCor, até a cicatrização total da ferida.
Os 6 pacientes (30,0%), que apresentaram deiscência incisional, evoluíram com
infecção no local sendo que; 4 pacientes (25,0%) do Grupo A , com infecção incisional
profunda e 1 paciente (5,0%) do Grupo B com infecção incisional superficial, a bactéria
isolada: Staphilococus aureus. Desafortunadamente 1 paciente do Grupo do A (5,0%),
evoluiu com mediastinite e osteomielite sendo que as bactérias isoladas foram:
Staphilococus aureus e Pseudomonas aeruginosa. O diagnóstico foi feito através do
exame clínico com coleta de material para cultura, contudo o e antibiograma revelou
bactérias resistentes à quase todos os antibióticos, a escolha da antibióticoterapia e dose,
variou conforme a sensibilidade de cada bactéria isolada.
A Tomografia computadorizada de tórax revelou a extensão da infecção, que
acometeu tecidos profundos. O tempo de internação desta paciente teve duração de 150
dias, já os demais pacientes tiveram o tempo de tratamento com duração entre 40 e 60
dias, conforme ilustramos nas figuras 10, 11, 12 e 13, a seguir.
Resultados____________________________________________________________76
Figura 10- Paciente do Grupo A – reinternada
15º PO - Infecção Profunda
Figura 12 - Paciente Grupo B – Dia da Alta 7º PO
Figura 11 - Paciente do Grupo A – reinternada 30º PO Osteomielite
Figura 13 - Paciente Grupo B – 15º PO –
ambulatório, Infecção Incisional Superficial
Discussão__________________________________________________________________________77
5. DISCUSSÃO
É importante relatar que, nosso estudo revelou que, os dois Grupos (Grupo A e
Grupo B), mostraram distribuições de fatores de risco e características homogênea, e
estatisticamente semelhantes, tabelas 7 e 8.
O moderno estilo de vida, principalmente nas grandes cidades, tem sido
associado a fatores de risco para doenças cardiovasculares, como, HAS, obesidade,
dislipidemia, sedentarismo, tabagismo (ROTHENBERG; KOPLAN, 1990). Como fator
agravante destacamos DM, por apresentar elevados índices de risco de morbimortalidade, e tende a prolongar o tempo de internação nos casos de cirurgia
(IGLÉZIAS, et al.1999, 2002), devido à debilidade que estes pacientes apresentam na
fase de reparação tecidual da ferida cirúrgica (ERLICH; RUMACK, 1993).
A gravidade da DM como fator de risco, também foi comprovado em nossa
pesquisa, confirmando com os resultados de IGLÉZIAS et al. (1999), já que o estudo
foi realizado na mesma Instituição que nossa pesquisa, inferindo os fatores
predisponentes de mortalidade e estratificando o risco cirúrgico. Dos 361 pacientes
estudados encontrou-se; DM, sexo feminino e peso acima do normal, que foram
relacionados
a
morbi-mortalidade,
também
confirmado
por
outros
autores
(ALEXANDER; LANDSMAN; TEUTSCH, 2000; ABU-LEBDAH et al., 2001;
SCHULMAN et al., 2001). Nossos resultados revelaram os mesmos fatores de risco
intrínsecos mencionados nos trabalhos anteriores, evidenciando que 5 pacientes (25,0%)
do Grupo A, que seria a história natural da doença, apresentaram complicações, tais
como: deiscência, infecção superficial e infecção profunda, sendo que um paciente
evoluiu gravemente com mediastinite e osteomielite.
Discussão__________________________________________________________________________78
A Etnia caucasiana prevaleceu em toda amostra estudada correspondendo a 5
pacientes (83,3%), inclusive nos pacientes que apresentaram deiscência, apenas 1
paciente (16,7%) pertencia à etnia negra, que ao final do tratamento desenvolveu
quelóide, alteração muito comum neste grupo étnico.
O Brasil tem uma grande miscigenação de raças, impossibilitando estudo
comparativo com a literatura a respeito da incidência étnica em doenças
cardiovasculares em relação a outros países da América do Norte e Europa (KRESSIN;
PETERSEN, 2001).
A literatura aponta que pacientes diabéticos com HAS, apresentam em sua
maioria sobrepeso, obesidade ou obesidade mórbida, ou seja, IMC de 24,9 K/m2 a 35,0
K/m2 (ISHIHARA et al., 2001). Os resultados de nosso estudo são confirmados pelos
dados encontrados na literatura, onde ocorre maior propensão à deiscência ou
complicações na reparação tecidual em pacientes obesos (CHANDRASSOMA;
TAYLOR, 1993). Além, da grande camada de tecido adiposo, que possivelmente
dificulta a microcirculação nestes pacientes com aumento de IMC (TURNER; HODE,
1998). Em nosso trabalho o sobrepeso denotou ser um fator relevante e estatisticamente
significativo, com p-value = 0.004 na amostra estudada em nosso trabalho, vide Tabela
12 e gráfico 19.
Em 1990, 20% das mortes nos EUA foram atribuídas ao tabagismo (Centers for
Diseases Control and Prevention). Este dado também foi identificado em nosso estudo
(Gráfico 8), como fator de risco para deiscência incisional, desta forma elevando a
morbidade da história natural da doença cardiovascular.
Discussão__________________________________________________________________________79
Analisando os 6 pacientes (100%) que desenvolveram deiscência, 5 pacientes
(83.3%) pertenciam ao Grupo A e 1 paciente (16.6%) pertencia ao Grupo B.
Identificamos que 3 destes pacientes (50%) apresentavam triglicérides elevados (vide
Gráfico 20). Este dado teve significado estatístico altamente relevante com p-value =
0,008, o que ressalta a importância da dislipidemia, com aumento de triglicérides,
principalmente quando associado ao HDL-C em níveis baixos (AMERICAN
DIABETICS ASSOCIATION, 2001).
Em nosso estudo a HAS foi um fator de co-morbidade para deiscência incisional,
além de ser um dos mais importantes fatores de risco inicial para o desenvolvimento de
patologia cardiovascular, elevando o índice de mortalidade neste grupo de pacientes
(PERLLOF et al., 1993).
O estudo de SOUZA; FREIRE; TAVARES-NETO, (2002), que durante o
período de 10 anos entre 1991 –2000, pode avaliar 2272 pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca que desenvolveram mediastinite pós esternotomia, identificando assim, como
principais fatores de risco: obesidade, tabagismo, internação prévia em UTI, inclusive as
bactérias encontradas; Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa, confirmando
assim dados também encontrados em nosso estudo, já que todos os 6 pacientes
(100,0%) que apresentaram deiscência incisional evoluíram com infecção superficial e
profunda, sendo a bactéria Stafilococcus aureus comum a todos, com exceção de 1
paciente (16,6%)
que apresentou associação desta bactéria com Pseudomonas
aeruginosa.
Na cidade de São Paulo nas principais Instituições, que realizam cirurgia
cardiotorácicas, os índices de deiscência e infecção em incisão cirúrgica são variáveis,
não obstante encontramos porcentagens que alcançam até 46,0%, o que é muito
relevante, já que a mortalidade nestes casos pode chegar a 50,0%, confirmado por um
estudo recente, realizado por ABBOUD, (2001).
Discussão__________________________________________________________________________80
Durante a execução de nosso trabalho no InCor tivemos ainda dificuldade em
encontrar valores relacionados à deiscência e infecção. Estes numerários são
inconstantes, inclusive obviamente, dependem do nº de cirurgias/ano e nº de equipes
cirúrgicas envolvidas.
Outro fator relevante que verificamos em nosso estudo foi o nível sócio
econômico dos pacientes, já que muitos deles não retornam as Instituições de origem,
mesmo na vigência de complicação, por ignorar a importância deste tipo de problema, e
o real significado desta que acarretaria uma perda na sua qualidade de vida.
A literatura sinaliza que os pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, com uso de
CEC, podem desenvolver a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica de graus
variáveis, produzindo lesões orgânicas, que elevam a morbidade pós-operatória e
interfere diretamente na reparação tecidual. (KIRKLIN et al., 1983). Em nosso estudo
pudemos constatar que dos 6 pacientes (100,0%)
pacientes, que evoluíram com
deiscência incisional, 5 (83,3%) foram submetidos a CEC, hemotransfusão e
anticoagulante, fatos que provavelmente agravaram e interferiram diretamente no
processo de reparação tecidual destes pacientes, conforme foi identificado nos gráficos
11 e 13.
Nesta pesquisa constatamos que dos 6 pacientes (100,0%) que apresentaram
deiscência incisional, todos utilizaram artéria mamária para realizar
a cirurgia de
“bypass” durante a RM; sendo que 1 paciente (16,6%) do Grupo A, utilizou dupla
artéria mamária, o que viemos a confirmar com todos os dados
de literaturas
consultadas sobre fatores de risco cirúrgicos, embora, o “N” da amostra estudada
permitiu apenas, uma tendência de significância estatística elevada na utilização de veia
safena com p-value= 0,053, bem como para o implante da artéria radial p-value =
0,094, identificados na tabela 15.
Discussão__________________________________________________________________________81
LILGE; TIIERNEY; NUSSBAUM, (2000), utilizaram em seu estudo, com Laser
de Baixa Potência sobre os adesivos que cobriam as feridas, e observou, que a perda da
absorção e espalhamento, dependem da umidade, ou até mesmo da quantidade sangue
na ferida. Estas perdas podem ser compensadas pelo fato da ferida cirúrgica manter a
temperatura e umidade própria (que obviamente, também são importantes no processo
de regeneração). Fato que, também pudemos evidenciar em nosso estudo, pois não
houve remoção desnecessária do curativo, sobretudo e, principalmente durante a
primeira aplicação do laser de baixa potência, no pós-operatório imediato.
A deiscência incisional em pacientes submetidos à cirurgia cardiotorácica revela,
na maioria dos casos, o inicio de um processo infeccioso de difícil controle para as
equipes cirúrgicas e de enfermagem. O laser de Baixa Potência demonstrou ser uma
terapêutica preventiva eficaz e segura em pacientes com fatores de risco conhecidos,
para deiscência incisional em cirurgia cardiotorácica. Além deste principal beneficio,
trouxe alivio substancial da dor na maioria dos pacientes durante sua evolução no pósoperatório, constituindo assim uma terapia efetiva e menos invasiva para estes
pacientes. Nossos resultados a respeito de queixas álgicas, revelam claramente que no
3ºPO o Grupo A (Controle) referiu maior intensidade (4,5), em relação ao Grupo B
(LASER) (2,8), conforme visualizamos no gráfico 17. Estes valores se mantiveram
constantes, com mínima alteração em relação a ambos os Grupos até o 6º PO, devemos
ressaltar que o momento da avaliação da dor era sempre anterior ao da aplicação do
laser de Diodo 655nm.
Em relação à drenagem pudemos observar que os 40 pacientes (100,0%)
utilizaram
drenagem
mediastinal,
procedimento
provavelmente relacionado à deiscência incisional.
inerente
a
esternotomia,
e
Discussão__________________________________________________________________________82
Durante a avaliação da ferida cirúrgica, evidenciamos que os pacientes do
Grupo B, não revelaram nenhum sinal flogístico, durante a internação. Já entre os
pacientes que evoluíram, com deiscência do Grupo A, 3 pacientes (50,0%),
apresentaram edema, hiperemia e secreção serosa, vide gráficos15 e 16.
Dentre os resultados encontrados em nosso trabalho, a presença de deiscência e
infecção profunda foi 5 vezes mais prevalente no Grupo A (Controle), em relação aos
pacientes do Grupo B (LASER). Indubitavelmente, podemos inferir que, sendo este o
único fator aplicado afora o tratamento convencional, a resposta de prevenção com a
aplicação do laser de Diodo 655nm, houve uma tendência significativa p-value = 0.077
para a amostra estudada no InCor, demonstrados no gráfico 18 e tabela 11.
O trabalho de KAJITA (2002), já sinalizava uma resposta altamente positiva ao
empregar o Laser de Baixa Potência (GaAs 830nm com dosimetria distinta)
preventivamente no membro pós safenectomizado em pacientes diabéticos submetidos
à RM.
O Tempo de Internação (TI) também sofreu uma variação, pois a deiscência
podia ocorrer até 10 dias ou mais no pós-operatório, contudo na maioria das vezes no
período pós-alta hospitalar, provocando uma reinternação destes pacientes para
tratamento. Apesar deste não conotar prolongamento da internação, não obstante, não
deixa de provocar ônus, tanto para a Instituição, como para estes pacientes. Muitas
vezes levando tais pacientes a procurarem outras Instituições Hospitalares, devido a
localização e proximidade da residência, não retornando assim na grande maioria das
vezes ao Hospital de origem. Em nosso estudo, também, encontramos uma significância
estatística com p-value = 0,015, em relação ao TI em pacientes que evoluíram com
deiscência, de acordo com o que foi evidenciado no gráfico 22 e tabela 14.
Discussão__________________________________________________________________________83
Conforme afirmamos anteriormente, em nosso estudo, ainda se faz necessário
estabelecer parâmetros dosimétricos, precisos e específicos de acordo com o tipo de
laser, tipo de ferida, objetivo do tratamento, quando exatamente iniciar o tratamento,
número e intervalo entre as sessões. Os fatores de risco predisponentes e IMC de cada
paciente são dados imprescindíveis para obtenção dos efeitos desejados, principalmente
quando se visa a prevenção.
Os resultados dos trabalhos de MESTER et al., (1975) já indicavam o potencial
de irradiação com lasers de baixa potência, aplicado diretamente nos tecidos lesionados,
para modulação de certos processos biológicos, em particular a fotobioestimulação do
processo de cicatrização ou reparação dos tecidos. Contudo, a não parametrização
destes trabalhos corroborou para a grande controvérsia, a respeito deste tipo de terapia,
produzindo uma grande lacuna ao longo de mais de uma década.
Em estudo in vitro, (CARVALHO; SILVA; SILVA, 2001), concluiu que
amostras submetidas à irradiação laser, denotaram crescimento bacteriano menor que no
grupo controle. Tal fato foi observado no trabalho do autor supra citado, tanto na
avaliação macroscópica, quanto na contagem de bactérias por método de diluição.
SIMUNOVIC et al., (2000), através de um estudo randomizado, em animais e
humanos na reparação tecidual em feridas cirúrgicas, concluiu que o processo de
reparação tecidual de qualquer ferida inicia-se quase ao mesmo tempo, em que é dada a
lesão e está relacionada com a fase inflamatória, e ainda que a utilização do laser de
baixa potência, acelerou significativamente o processo de cicatrização (25,0%-30,0%),
no grupo de pacientes tratados com laser, vide figura 1.
Discussão__________________________________________________________________________84
Em nosso estudo clínico, observamos que o inicio da fase inflamatória seria o
momento mais propicio para o inicio da terapia com laser de baixa potência, conforme
já foi descrito anteriormente em estudos in vitro sobre a interação laser – tecido na fase
inflamatória, KARU (1995). Observamos então que quanto mais rápido iniciarmos a
prevenção, melhor será a resposta à laserterapia e o processo de biomodulação.
CARNEVALLI; PACHECO-SOARES; ZANGARO, (2002), em sua pesquisa na
reparação cicatricial em Rattus Albinus com laser (He-Ne), utilizando uma dosagem de
2 J/cm2 , mostrando que o Laser de Baixa Potência atuou positivamente no processo de
cicatrização por primeira intenção de feridas cirúrgicas em pele, acelerando o processo.
A partir do momento em que se tenha perda de tecido subcutâneo, se faz
necessário uma avaliação volumétrica da perda tecidual, SHOJI; (2003) a fim de
encontrarmos dados e parâmetros dosimétricos que possam realizar efetivamente a
reparação tecidual através do efeito bioestimulatório do Laser de Baixa Potência.
Tanto fatores intrínsecos e extrínsecos, bem como parâmetros inerentes ao
comprimento de onda, freqüência e fluência empregada para uma terapia preventiva ou
curativa, são indispensáveis, para o manuseio correto do Laser de Baixa Potência,
quanto para profissionais médicos e paramédicos, habilitados e capacitados, buscando
desta forma a eficácia máxima e assegurando melhor ação terapêutica deste tipo de
laserterapia.
Conclusão_________________________________________________________________85
6. CONCLUSÃO
Como resposta aos objetivos propostos neste estudo, pudemos estudar e descrever a
relação dos fatores de risco inerentes a morbidade, através da história natural da doença e
deiscência incisional em cirurgia cardiotorácica.
1- Os fatores diretamente relacionados com os pacientes que evoluíram com
deiscência incisional puderam ser identificados e estudados em nosso trabalho, e assim
descritos da seguinte forma quanto:
Sobrepeso – IMC médio = 29,6 Kg/m2 (p-value = 0,004).
Elevação de triglicérides (p-value = 0,008).
Etnia caucasiana, também identificada na amostra estudada (p-value = 0,048).
2- A utilização do laser de Baixa Potência como prevenção de deiscência e suas
complicações no pós-operatório, denotou ser eficaz em nosso estudo, pois o grupo B
apresentou cinco vezes menos complicações, quando comparado aos pacientes com
tratamento convencional, que apresentaram deiscência e infecção da ferida cirúrgica,
aumentando assim a co-morbidade da história natural da doença. Desta forma
podemos inferir que há fortes tendências (p-value = 0,077), de associação entre as
variáveis e a laserterapia como um facilitador na prevenção de deiscência incisional
em cirurgia cardíaca.
3-Variação da dor referida:
Grupo B (Laser); referiu menor intensidade de dor, com média de 2,8 no 3º PO e 2,4
no 6º PO.
Grupo A (Controle); referiu maior intensidade de dor, com média de 4,5 no 3º PO e
4,1 no 6º PO.
Conclusão_________________________________________________________________86
O tempo de internação, que foi prolongado para os pacientes que apresentaram
deiscência; Grupo A (p-value = 0,015), que em alguns casos mostrou que era
necessário a reinternação, elevando ônus tanto para estes pacientes, quanto para a
Instituição. Fatos que não observamos entre os pacientes do Grupo B, que puderam
retornar as suas atividades habituais mais rapidamente, apresentando desta forma uma
melhor qualidade de vida.
Acreditamos que este estudo poderá ser um ponto de partida para futuras pesquisas,
onde através de uma amostra maior, poderemos avaliar mais benefícios, em vista destes já
obtidos, principalmente, para estabelecer parametrização e dosimetria.
Referências_________________________________________________________________87
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Referências_________________________________________________________________101
Anexos______________________________________________________________________________101
Anexo 1
INSTITUTO DO CORAÇÃO – HC/FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO- SERVIÇO DA CENTRAL MÉDICA DE LASER -InCor
Diretora: PROF. DRA. MARIA CRISTINA CHAVANTES
IDENTIFICAÇÃO
DATA DE ADMISSÃO:______________DATA DA AVALIAÇÃO:________________
NOME:__________________________________________________IDADE:_________
ESTADO CIVIL: _____________NATURAL:___________________________________
ETNIA:_________PESO:_______ALTURA:____________________________________
PROFISSÃO:_____________________________PROCEDÊNCIA:__________________
QUEIXA:_______________________________________DURAÇÃO________________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:__________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS
ATIVIDADE FÍSICA QUAL?________________________________________________
ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA(IMC)________________________________________
DIABETES ( ) I ( ) II ( ) INSULINA
DISLIPIDEMIA ( ) COLESTEROL ( )TRIGLICÉRIDES
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) ( )SIM ( )NÃO
( ) TABAGISMO ( )ADICÇÃO ( )ALCOOL ( )DROGAS. QUAL?_________________
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA - EXAME FÍSICO
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
( )DISPNÉICO ( )TAQUIPNEICO ( )TAQUIDISPNEICO ( )HIPERPNEICO
( )EUPNEICO
( )TOSSE
( ) SÊCA
( )PRODUTIVA
AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR
RITMO CARDÍACO_______________________
Anexos______________________________________________________________________________102
Anexo 2
AVALIAÇÃO TRANS OPERATÓRIA
DATA DA CIRURGIA________________CIRURGIA________________________________
EXTRA CORPÓREA ( )SIM ( )NÃO TEMPO DE PERFUSÃO_____________________
UTILIZAÇÃO DE ANTI-COAGULANTE ( )SIM ( )NÃO
HEMOTRANSFUSÃO ( )SIM ( )NÃO
TEMPO DE CIRURGIA__________________________________________________________
UTILIZAÇÃO DE ARTÉRIA MAMÁRIA ( )UMA ( )DUAS
UTILIZAÇÃO DA VEIA SAFENA
( )SIM ( )NÃO
OUTRAS______________________________________________________________________
TIPO DE INCISÃO____________________TAMANHO EM CM_________________________
Anexos______________________________________________________________________________103
Anexo 3
AVALIAÇÃO PÓS - OPERATÓRIA EXAME FÍSICO
PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO (12H POI) 72H(3ºPO) 144H(6ºPO)
AVALIAÇÃO CÁRDIO-RESPIRATÓRIA
RESPIRAÇÃO ( )ESPONTÂNEA ( ) V.MECÂNICA ( )IOT ( )TRAQUEOSTOMIA
( )DISPNÉICO ( )TAQUIPNEICO ( )RESPIRAÇÃO ANORMAL ( )HIPERPNEICO
( )EUPNEICO
( )TOSSE
( ) SECA
( )PRODUTIVA
DRENAGEM DE TÓRAX ( )SIM ( )NÃO LOCAL_______________________________
RITMO CARDÍACO____________________________________
PRESENÇA DE DRENOS
( )NÃO ( )SIM LOCAL________________________
INCISÃO CIRÚRGICA
( )EDEMA ( )HIPEREMIA ( )HEMATOMA
( )ADERÊNCIAS ( )PRESENÇA DE SECREÇÃO ____________________________
( )ANÁLISE MICROBIOLÓGICA__________________________________________
RESULTADO___________________________________________________________
AVALIAÇÃO DA DOR
ESCALA VISUAL ANALÓGICA
MENOR INTENSIDADE 0__________5____________10 DOR INSUPORTÁVEL
Anexos______________________________________________________________________________104
Anexo 4
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1.
NOME
DO
PACIENTE
.:.............................................................................
...........................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M
F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO:
..................
BAIRRO:
........................................................................
CIDADE
.............................................................
CEP:.........................................
TELEFONE:
DDD
(............)
......................................................................
2.RESPONSÁVEL
LEGAL
..............................................................................................................................
NATUREZA
(grau
de
parentesco,
tutor,
curador
etc.)
..................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M
F
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº ................... APTO:
.............................
BAIRRO:
................................................................................
CIDADE:
......................................................................
CEP:
..............................................
TELEFONE:
DDD
(............)..................................................................................
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Análise do Efeito do Laser de Baixa Potência,
como Prevenção de Deiscência Incisional em Cirurgia Cardíaca.
2. PESQUISADOR: Prof. Dra. Maria Cristina Chavantes
CARGO/FUNÇÃO: Diretora do Serviço da Central Médica de Laser
INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 61772
UNIDADE DO HCFMUSP: Instituto do Coração
Anexos______________________________________________________________________________105
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO
RISCO MÍNIMO
RISCO BAIXO
RISCO MAIOR
x
RISCO
MÉDIO
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do
estudo)
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 7 meses
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
1.
Justificativa e os objetivos da pesquisa; 2. procedimentos que serão utilizados e propósitos,
incluindo a identificação dos procedimentos que são experimentais; 3. desconfortos e riscos esperados;
4. benefícios que poderão ser obtidos; 5. procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o
indivíduo.
Este trabalho que será realizado neste Instituto tem o objetivo de ajudar na cicatrização e prevenir a
abertura e infecção da ferida cirúrgica. Alguns fatores , como: Diabetes (principalmente), fumo,
excesso de gordura no sangue, pressão alta, obesidade, idade avançada, doença pulmonar e outras
doenças crônicas, podem dificultar a cicatrização, podendo evoluir para infecção, levando a abertura da
ferida cirúrgica e demorando mais para fechar, principalmente em pacientes de risco, devido aos
fatores citados acima . O laser de baixa potência é um instrumento que produz uma luz com uma
potência muito baixa que aumenta a cicatrização nestes pacientes. O laser que será aplicado é indolor,
sem qualquer problema para o paciente, contudo para maior segurança será realizada a proteção dos
olhos. O laser será aplicado por sobre o curativo cirúrgico não havendo contato com a pele. O Sr.(a)
responderá um questionário e será acompanhado o aspecto da ferida cirúrgica, a aplicação do laser será
feita logo depois da cirurgia, e a cada três dias até a alta hospitalar. Apenas a ferida cirúrgica poderá ser
fotografada, mantendo em sigilo os resultados deste estudo. A aplicação do laser tem o intuito de
diminuir o risco de infecção, diminuir a dor e com isto diminuir o tempo de internação.
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO
SUJEITO DA PESQUISA:
1.
acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à
pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem
que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.
3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
Anexos______________________________________________________________________________106
4. disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos à saúde, decorrentes da pesquisa.
5. viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa.
V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS
PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.
Profa. Dra. Maria Cristina Chavantes –Serviço da Central Médica de Laser – Incor – Av. Enéas
Carvalho Aguiar nº 44 , 2º andar – São Paulo – SP - tel. 30695233
VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi
explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
São Paulo,
de
de 2002.
.
________________________
___________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal
assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome Legível)
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
(Resolução Conselho Nacional de Saúde 196, de 10 outubro 1996)
1. Este termo conterá o registro das informações que o pesquisador fornecerá ao sujeito
da pesquisa, em linguagem clara e accessível, evitando-se vocábulos técnicos não
compatíveis com o grau de conhecimento do interlocutor.
2. A avaliação do grau de risco deve ser minuciosa, levando em conta qualquer
possibilidade de intervenção e de dano à integridade física do sujeito da pesquisa.
3. O formulário poderá ser preenchido em letra de forma legível, datilografia ou meios
eletrônicos.
4. Este termo deverá ser elaborado em duas vias, ficando uma via em poder do paciente
ou seu representante legal e outra deverá ser juntada ao prontuário do paciente.
Anexos______________________________________________________________________________107
5. A via do Termo de Consentimento Pós-Informação submetida à análise da Comissão
de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa -CAPPesq deverá ser idêntica àquela
que será fornecida ao sujeito da pesquisa.