GRIPE: VIGILÂNCIA, VACINAÇÃO, PROFILAXIA e
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Ministério da Saúde Assunto: Para: Contacto na DGS: Direcção-Geral da Saúde GRIPE: VIGILÂNCIA, VACINAÇÃO, PROFILAXIA e TERAPÊUTICA em 2004/2005 Circular Informativa Nº: 59/DT DATA: 01/10/04 Todos os médicos e enfermeiros dos serviços dependentes do Ministério da Saúde e dos sub-sistemas de saúde Dr.ª Maria da Graça Freitas Contacto no INSA: Dr.ª Helena Rebelo de Andrade Destaques para a época da gripe 2004/2005: • • • A vacinação é a melhor forma de prevenir a gripe e as suas complicações. A vacina é eficaz e segura. Os principais objectivos para 2004/2005 são: - aumentar a cobertura vacinal dos grupos de risco; - vacinar o pessoal dos serviços de saúde que tenha contacto directo com pessoas dos grupos de risco. 1. Introdução A gripe é uma doença viral aguda causada pelo vírus influenza do qual se conhecem 3 tipos - A, B e C. Apenas os vírus A e B causam doença com impacte significativo na saúde pública. O vírus influenza A sofre variações antigénicas mais frequentes que o vírus do tipo B e é o principal responsável pelas epidemias mais alargadas, incluindo as pandemias. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), durante as epidemias anuais de gripe, 5 a 15% da população é afectada por infecções do tracto respiratório superior. O vírus é transmitido aos indivíduos susceptíveis através das secreções respiratórias e tem um período de incubação médio de 2 dias (1 a 5 dias). A doença dissemina-se rapidamente entre a população, particularmente em condições de maior aglomeração. O período de transmissão decorre desde 1 a 2 dias antes do aparecimento dos sintomas até 7 dias depois. Apesar de não se considerar que haja estado de portador, as crianças mais pequenas e os imunodeprimidos tendem a alojar o vírus durante períodos mais longos. A infecção atinge todos os grupos etários. No entanto, são os indivíduos com idade superior a 65 anos e as pessoas com patologias crónicas subjacentes que apresentam maior morbilidade e letalidade por agravamento da doença pré-existente e/ou pneumonia. A complicação mais frequente da gripe é a sobreinfecção bacteriana (por Streptococcus pneumoniæ, Haemophilus influenza ou Staphylococcus aureus) e é mais frequente nos grupos de risco referidos. A pneumonia por vírus influenza é menos frequente mas tem uma elevada letalidade. O diagnóstico definitivo da gripe baseia-se no isolamento do vírus e/ou na identificação do genoma viral. 1 2. Vigilância epidemiológica Devido à grande variabilidade antigénica que este vírus apresenta, a identificação das estirpes circulantes em cada ano é fundamental para a vigilância epidemiológica da gripe e consequente conhecimento da epidemiologia da doença. A OMS gere um sistema de vigilância global que assegura uma informação genética e antigénica actualizada dos vírus em circulação. Esta informação é fundamental para a recomendação anual sobre a composição apropriada da vacina a ser comercializada em cada época de gripe, que se inicia habitualmente em Setembro/Outubro no Hemisfério Norte. Em Portugal, desde 1953 que a Vigilância Epidemiológica da doença está a cargo do Centro Nacional da Gripe (CNG) do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA). A partir de 1990, a colaboração com a Rede Médicos-Sentinela e em 1999 com os Serviços de Urgência Sentinela, tornou possível assegurar e aperfeiçoar esta vigilância através da caracterização clínica, epidemiológica e laboratorial da doença. Qualquer médico que detecte casos suspeitos de gripe, em particular no decurso de um surto, pode contactar o Centro Nacional da Gripe (telefones: 21 752 64 55 / 21 751 92 16), para efeitos de diagnóstico laboratorial ou outros esclarecimentos. 3. Vacinação A vacinação anual contra a gripe é a melhor forma de prevenir a doença e reduzir o impacte das epidemias. Em Portugal são conhecidas estimativas, desde 1989, da percentagem de indivíduos que declararam estar vacinados contra a gripe. Estas estimativas revelam que para a população em geral, o valor máximo de 18,4% foi verificado na época de 2003/2004, sendo 47% a percentagem de indivíduos vacinados com 65 e mais anos. As vacinas licenciadas são eficazes e seguras, reduzindo a incidência geral da doença e ainda a gravidade e letalidade entre os idosos e doentes crónicos. 3.1 A vacina A OMS recomenda que, para a época de 2004-2005 no Hemisfério Norte, as vacinas trivalentes contra a gripe contenham estirpes virais idênticas a: A/New Caledonia/20/99(H1N1) (*) A/Fujian/411/2002(H3N2) (**) B/Shangai/361/2002 (***) (*) O vírus recombinante IVR-116 derivado de A/New Caledonia/20/99 é considerado idêntico à estirpe viral A/New Caledonia/20/99 (**) As estirpes A/Wyoming/3/2003 e A/Kumamoto/102/2002 são idênticas a A/Fujian/411/2002, assim como o vírus recombinante X-147 derivado de A/Wyoming/3/2003.. (***) B/Jilin/20/2003 e B/Jiangsu/10/2003 são estirpes semelhantes a B/Shangai/361//2002. As diferentes vacinas contra a gripe disponíveis em Portugal são inactivadas. 2 A eficácia das vacinas é variável de ano para ano e depende do grau de concordância antigénica entre as estirpes contidas na vacina e as estirpes que provocam a epidemia, e da idade e imunocompetência da pessoa vacinada. Segundo a OMS, a vacinação da população idosa reduz a morbilidade associada à gripe em 60% e a letalidade em 70 a 80%. Nos adultos saudáveis, a vacina reduz a morbilidade em 70 a 90%. Após a vacinação o nível de anticorpos que confere protecção é atingido, geralmente, ao fim de 2 semanas (embora na primovacinação em crianças possa ser um pouco mais longo) e persiste por um período inferior a 1 ano. Nos idosos, os níveis de anticorpos podem descer abaixo do nível de protecção em 4 meses. 3.2 Recomendações para vacinar contra a gripe Na época 2004/05, em consonância com as orientações emanadas pela OMS, para além de aumentar a cobertura vacinal nos grupos de risco alvo, pretende-se sensibilizar os profissionais de saúde para a vacinação. Assim, recomenda-se fortemente a vacinação: a) às pessoas consideradas com alto risco de desenvolver complicações pósinfecção gripal: pessoas com 65 ou mais anos de idade, particularmente se residentes em lares ou outras instituições; pessoas residentes ou com internamentos prolongados em instituições prestadoras de cuidados de saúde, independentemente da idade (ex: deficientes, centros de reabilitação); pessoas sem-abrigo; todas as pessoas com idade superior a 6 meses, incluindo grávidas e mulheres a amamentar, que sofram das seguintes patologias: o doenças crónicas cardíacas, renais, hepáticas ou pulmonares (incluindo asma); o diabetes mellitus ou outras doenças metabólicas; o outras situações que provoquem depressão do sistema imunitário, incluindo medicação (ex: corticoterapia) ou infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) e cancro; Crianças e adolescentes (6 meses – 18 anos) em terapêutica prolongada com salicilatos e, portanto, em risco de desenvolver a síndroma de Reye após a gripe. b) às pessoas que podem transmitir o vírus a outras consideradas de alto risco, (enumeradas na alínea a, mesmo que tenham sido vacinadas) ou que estejam em risco acrescido de contrair a doença : pessoal dos serviços de saúde e de outros serviços com contacto directo com pessoas de alto risco; pessoal dos serviços de saúde que trabalha em hospitais e que tenham contacto directo com doentes internados; coabitantes (incluindo crianças > 6 meses) de pessoas de alto risco. 3 Pode ainda ser ponderada a vacinação de outras pessoas ou grupos que, por analogia com os acima mencionados, se considerem em igual risco de contrair e/ou transmitir a gripe. 3.3 Posologia • Crianças dos 6 aos 35 meses1: 0,25 ml. • Adultos e crianças acima de 36 meses de idade1: 0,5 ml. 3.4 Modo de administração • A vacina é administrada anualmente, preferencialmente em Outubro (dado o calendário habitual da época gripal em Portugal), podendo, no entanto, ser administrada durante o Outono/Inverno. No decurso de um surto ou epidemia de gripe a vacina pode ser administrada aconselhando-se o complemento com a quimioprofilaxia. • Não se recomenda a vacinação em crianças com idade inferior a 6 meses. • Nas pessoas com idade ≥ a 9 anos só se recomenda a administração de 1 dose. • Em crianças com idade inferior a 9 anos que não tenham sido vacinadas previamente, devem ser administradas duas doses com o intervalo de, pelo menos, 4 semanas, recomendando-se que a 2ª dose seja administrada antes de Dezembro. • A vacina deve ser administrada por via intramuscular (ou subcutânea profunda – excepto no caso da vacina Fluad, que deve ser administrada exclusivamente por via intramuscular), recomendando-se a região deltóide ou a região antero-lateral da coxa nas crianças com idade inferior a 18 meses. • A vacina contra a gripe pode ser administrada em simultâneo com as vacinas incluídas no PNV, desde que em locais anatómicos diferentes. 3.5 Contra-indicações As contra-indicações à vacina contra a gripe são: • antecedentes de uma reacção grave a uma dose anterior da vacina; • hipersensibilidade aos componentes da vacina, nomeadamente aos excipientes e às proteínas do ovo; • antecedentes de Síndrome de Guillain-Barré (SGB) nas 6 semanas seguintes a uma dose anterior da vacina. Mesmo nestes casos deve ser ponderada a relação risco/benefício da vacinação. 3.6 Reacções adversas A vacinação contra a gripe não provoca a doença porque a vacina não contém vírus vivos. A reacção mais frequente é o endurecimento no local da inoculação. Podem também ocorrer febre, mal-estar e mialgias 6 a 12 horas após a vacinação com duração de 1 a 2 dias. 1 Excepto no caso de Fluad que é recomendada apenas para indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos 4 As reacções alérgicas são raras. A associação entre a vacina contra a gripe e o aparecimento da Síndroma de Guillian-Barré não está estabelecida. A história clínica anterior de SGB pós-vacinal é considerada uma contra-indicação relativa; face ao risco da doença, a necessidade de vacinar deve ser seriamente ponderada nos indivíduos de alto risco, como anteriormente referido. 3.7 Vacinas disponíveis As vacinas comercializadas em Portugal em 2004/2005 são: Comparticipação do Estado (%) Preço de venda ao público (€) Chiroflu 40% 8.53 € 1 seringa pré-carregada Fluad ∗ 40% 9.34 € 1 seringa pré-carregada Fluarix 40% 9.35 € 1 seringa pré-carregada Inflexal V 40% 9.34 € 1 seringa pré-carregada Influvac 40% 9.35 € 1 seringa pré-carregada Istivac 40% 9.35 € 1 seringa pré-carregada Istivac infantil 40% 7.83 € 1 seringa pré-carregada Nome comercial Apresentação Fonte: INFARMED ∗ - Recomendada apenas para indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos 4. Medicamentos antivirais utilizados na profilaxia e terapêutica da gripe Os medicamentos antivirais não substituem a vacinação anual contra a gripe e, em geral, apenas têm indicação como adjuntos da vacinação na prevenção e controlo da gripe em situações particulares. Só produzem efeito enquanto estão a ser administrados e não conferem imunidade. Nenhum destes fármacos mostrou ser claramente eficaz na prevenção das complicações graves da gripe e devem ser utilizados apenas mediante prescrição e vigilância médica. Os medicamentos antivirais utilizados na terapêutica da gripe, com Autorização de Introdução no Mercado (AIM) em Portugal, contêm como substância activa: Zanamivir (Relenza®), Oseltamivir (Tamiflu®), Amantadina (Parkadina®). 5 O Oseltamivir e a Amantadina são também utilizados na profilaxia da gripe. A quimioprofilaxia pode ser considerada: 1. nas pessoas dos grupos de alto risco não vacinadas ou que se vacinam já em plena epidemia de gripe (nas duas semanas pós-vacinação não têm ainda imunidade eficaz), e nos contactos próximos de doentes de alto risco e no pessoal dos serviços de saúde não vacinados ou vacinados tardiamente, durante surtos comunitários ou institucionais. Nestes casos a quimiprofilaxia deve ter a seguinte duração: - adultos e crianças > 9 anos2: 2 semanas de profilaxia pós vacinação; - primeira vacinação em crianças de risco < 9 anos de idade2: 6 semanas de quimioprofilaxia (4 semanas depois da 1ª dose e 2 semanas depois da 2ª dose de vacina). 2. no controlo de surtos em instituições para idosos ou outros grupos de risco. No controlo de um surto numa instituição de doentes de risco a quimioprofilaxia deve ser administrada a todos os residentes e funcionários, independentemente da situação vacinal e mantida durante duas semanas ou até uma semana após ter terminado o último caso. A profilaxia pós-exposição de um caso individual deve manter-se durante uma semana. 3. em imunodeprimidos que não tenham uma resposta imunológica adequada à vacina; 4. nas pessoas dos grupos de alto risco que tenham contra-indicação formal à vacinação; 5. no controlo de epidemias quando houver má concordância antigénica da vacina ou indisponibilidade da vacina. A informação pertinente para os profissionais de saúde não se resume à acima descrita, pelo que deverão ser consultados os respectivos Resumos das Características do Medicamento (RCM), tanto para as vacinas contra a gripe como para os medicamentos antivíricos utilizados na profilaxia e tratamento da gripe. Os RCM poderão ser solicitados directamente ao respectivo titular de Autorização de Introdução no Mercado ou ao Centro de Informação do Medicamento e Produtos de Saúde do INFARMED (CIMI), através dos seguintes contactos: E-mail: [email protected] Telefone 21 798 73 73 Fax 21 798 73 16 2 Para profilaxia em crianças, a Amantadina (Parkadina®) pode ser administrada em idades > 1 ano e o Oseltamivir (Tamiflu®) em idades ≥ 13 anos. O Zanamivir (Relenza®) não é utilizado. 6 Bibliografia Canada, National Advisory Committee on Immunization. Statement on Influenza Vaccination for the 2004-2005 season. CCDR 2004; 30(ACS-3):1-26 (http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/publicat/ccdr-rmtc/04vol30/acs-dcc3/index.html) EUA, Centers for Disease Control and Prevention, Prevention and Control of Influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2004; 53 (RR-6); 1-30 (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5306a1.htm) Observatório Nacional de Saúde. Vacinação anti-gripal: estudo da cobertura da população portuguesa de 1998/1999 a 2002/2003. Estudo na amostra ECOS. 2003 (http://www.onsa.pt/conteu/estudos/estud_vacina-antigripal_onsa.pdf) Organização Mundial de Saúde, Influenza fact sheet. WER 2003, nº 11, 78, 77-80 (http://www.who.int/docstore/wer/pdf/2002/wer7728.pdf) Organização Mundial de Saúde, Recommended Composition of influenza virus vaccine for use in the 2004-2005 influenza seasson. WER 2004, nº 9, 79, 88-92 (http://www.who.int/wer/2004/en/wer7909.pdf) Organização Mundial de Saúde, Influenza Vaccines, WHO position paper. WER, nº 28, 2002, 77, 230-239 (http://www.who.int/docstore/wer/pdf/2002/wer7728.pdf) Organização Mundial de Saúde, Influenza Vaccines. WER, nº 35, 2000, 75, 281-288 (http://www.who.int/docstore/wer/pdf/2000/wer7535.pdf) Reino Unido, Department of Health. Update on the Influenza and pneumococcal immunization programmes. August 2004 (http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/08/73/41/04087341.pdf) A DGS agradece ao INSA e ao INFARMED a colaboração prestada para elaborar a presente Circular, bem como aos peritos: Adelaide Meneses, Centro de Saúde de Sete Rios e Direcção-Geral da Saúde Ana Leça Pereira, Hospital D. Estefânia António Diniz, Sociedade Portuguesa de Pneumologia Etelvina Calé, Centro de Saúde da Amadora Filipe Froes, Sociedade Portuguesa de Pneumologia Guilherme Gonçalves, Instituto Gulbenkian de Ciência Helena Rebelo de Andrade, Centro Nacional da Gripe, INSA Isabel Marinho Falcão, Rede Médicos-Sentinela, Observatório Nacional de Saúde, INSA Luís Almeida Santos, Hospital de São João Mário Coelho, Hospital D. Estefânia Paula Maria Valente, Centro de Saúde de Redondo Raul Amaral Marques, pneumologista e imuno-alergologista Saraiva da Cunha, Hospitais da Universidade de Coimbra Revogada a Circular Informativa n.º 48/DT de 24/09/03 Esta Circular está disponível na Internet: http://www.dgsaude.pt O Director-Geral e Alto Comissário da Saúde Prof. Doutor José Pereira Miguel 7
