universidade federal do rio de janeiro instituto de estudos em saúde

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
TATIANA FERNANDES CARPINTEIRO DA SILVA
IMPLEMENTAÇÃO DE UMA INTERVENÇÃO PSICOSSOCIAL E
DESENVOLVIMENTO DO SEU INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA FIDELIDADE
NO RIO DE JANEIRO
RIO DE JANEIRO
2013
2
TATIANA FERNANDES CARPINTEIRO DA SILVA
IMPLEMENTAÇÃO DE UMA INTERVENÇÃO PSICOSSOCIAL E
DESENVOLVIMENTO DO SEU INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA FIDELIDADE
NO RIO DE JANEIRO
Tese apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Saúde Coletiva no
Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva da Universidade Federal do
Rio de Janeiro, como parte dos
requisitos necessários à obtenção do
título de doutor em Saúde Coletiva.
Orientador
Prof. Dr. Giovanni Marcos Lovisi
RIO DE JANEIRO
2013
3
Silva, Tatiana Fernandes Carpinteiro da.
Implementação
de
uma
intervenção
psicossocial
e
desenvolvimento do seu instrumento de avaliação da fidelidade no
Rio de Janeiro / Tatiana Fernandes Carpinteiro da Silva. - Rio de
Janeiro: UFRJ / IESC, 2013.
xv, 344, f. : il. ; 31 cm.
Orientador: Giovanni Marcos Lovisi
Tese (doutorado) – UFRJ/IESC, Programa de Pós-Graduação
em Saúde Coletiva, 2013.
Referências bibliográficas: f. 183-206
1. Estudos de intervenção. 2. Fidelidade a diretrizes. 3.
Transtornos psicóticos. 4. Implementação de plano de saúde. I.
Lovisi, Giovanni Marcos. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro,
IESC, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. III. Título.
4
5
Agradecimentos
Ao meu orientador, Professor Dr. Giovanni Lovisi, que com total dedicação,
paciência e entusiasmo, conduziu-me os primeiros passos pelo infinito
caminho do conhecimento científico.
Aos professores Dr. Jose Ramón Rodriguez Arras López, Drª. Maria Tavares
Cavalcanti, Drª Lúcia Abelha, Drª Jacqueline Cintra, Dr Marco Antonio Brasil
e Drª Regina Simões Barbosa pela gentileza com que aceitaram o convite
para composição da banca.
Aos professores e colegas da Universidade de Columbia pelos
ensinamentos e pelos bons momentos em NY.
A toda equipe RedeAmericas que contribuiu – cada um com o seu melhor –
para que este estudo fosse possível.
Aos meus pais, verdadeiros responsáveis pela minha formação e ao meu
irmão pelo companheirismo de sempre.
Ao meu marido pela paciência ilimitada e incentivo incondicional durante
todo o percurso.
A todos os meus colegas de doutorado, em especial à “Liga das Iesquianas
Subversivas” – Priscila Krauss, Simone Agadir, Edna Monteiro, Vivian Barros
e Daiana Thiengo- pelas revigorantes conversas e trocas de e-mails
animados.
6
“I am always ready to learn although I do not always like being taught”
Winston Churchill
7
RESUMO
SILVA, Tatiana Fernandes Carpinteiro. Implementação do estágio pré-piloto e
desenvolvimento de um instrumento de avaliação da fidelidade da intervenção para
períodos críticos – transferência de cuidados (critical time interventional – task
shifting) no Rio de Janeiro. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva). Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
2013.
Introdução: Uma das estratégias que vem sendo utilizada para o tratamento
de pacientes com transtornos psiquiátricos é a implantação de intervenções
psicossociais que beneficiem esta população e seus familiares, atendendo às suas
necessidades de forma adaptada à realidade local, contribuindo para o planejamento
adequado dos serviços de saúde disponibilizados. Tal qual o desenvolvimento de
um novo fármaco, que exige a condução de estudos de segurança com ajuste de
formulação e dose antes da realização de estudos de eficácia, a implementação de
intervenções psicossociais tem sido cada vez mais realizada seguindo estágios
definidos, com o objetivo de aumentar a validade interna, a generalização e a
replicabilidade de tais intervenções. Tais estágios são IA (pré-piloto), IB (estudo
piloto), II (ensaio clínico randomizado) e III (estudos adicionais sobre a intervenção).
Objetivo: Este estudo propõe a descrição de todas as atividades realizadas na
implementação do estágio pré-piloto (IA) da Intervenção no Período CríticoTransferência de Cuidados (CTI-TS), como a adaptação do modelo ao contexto
brasileiro, abrangendo os manuais para intervenção e de treinamento, bem como o
desenvolvimento de um instrumento para avaliar a fidelidade ao protocolo original.
Resultados: Como resultados do processo de implementação, podemos apresentar
a adaptação dos instrumentos a serem utilizados no estudo-piloto, a adaptação do
manual de implementação da intervenção CTI-TS ao contexto brasileiro, a
adaptação do manual de treinamento dos agentes CTI-TS ao contexto brasileiro, o
desenvolvimento da escala de avaliação da fidelidade da CTI-TS e o seu manual de
instruções. Conclusão: Para a intervenção CTI-TS, todos os passos determinados
pelo estágio IA do processo de implementação foram cumpridos de acordo com o
preconizado pela literatura atual. Isto permite que estudos multicêntricos conduzidos
em diferentes contextos possam ser realizados evitando vieses que comprometeriam
os resultados. Considerando que o Brasil é um país que carece de recursos
8
destinados à atenção da população que sofre de transtornos mentais, espera-se que
mais intervenções psicossociais possam ser postas em prática, já que apesar das
limitações conhecidas, foi possível desenvolver todo o processo de implementação e
construir uma medida de fidelidade da intervenção de acordo com os métodos
preconizados e executados pela literatura científica internacional da área.
Palavras-chave: Estudos de intervenção; Fidelidade a diretrizes; Transtornos
psicóticos; Implementação de planos de saúde.
9
ABSTRACT
SILVA, Tatiana Fernandes Carpinteiro. Implementação do estágio pré-piloto e
desenvolvimento de um instrumento de avaliação da fidelidade da intervenção para
períodos críticos – transferência de cuidados (critical time interventional – task
shifting) no Rio de Janeiro. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva). Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
2013.
Introduction: One strategy that has been used for treat patients with mental health
disorder is the implementation of psychosocial interventions that benefit this
population and their families, meeting their needs in ways tailored to the local reality,
contributing to the proper planning of health services available. Like the development
of a new drug, which requires conducting safety studies with the formulation and
dose adjustment before conducting efficacy studies, the implementation of
psychosocial interventions have been performed following defined stages, with the
objective of increase the internal validity, generalization and replicability of such
interventions. These stages are IA (pre-pilot), IB (pilot study), II (randomized clinical
trial) and III (additional studies). Objective: This study proposes a description of all
activities carried out in implementation of the pre-pilot (IA) Critical Time Intervention –
Task Shifting (CTI-TS), as the adaptation of the model to the Brazilian context,
including the development of manuals and training methods, as well as the
development of an instrument to assess fidelity to the original protocol. Results: As a
result of the implementation process, were performed the adaptation of instruments
to be used in the pilot study,the adaptation of CTI-TS implementation manual to
Brazilian context, the adaptation of the agents CTI-TS training manual, as well the
development of the CTI-TS assessment scale fidelity and its instruction manual.
Conclusion: All steps determined by the IA stage of the implementation process were
performed in accordance with the recommendations in the literature for CTI-TS. This
allows multicentric studies conducted in different contexts could be performed
avoiding biases that would compromise the outcomes. Considering that Brazil is a
country that lacks resources allocated to care of people who suffer from mental
disorders, it is expected that more psychosocial interventions can be implemented,
since despite the limitations, it was possible to develop the implementation process
10
and construct a fidelity measure of the intervention according to the methods
recommended by the international scientific literature.
Key-Words: Intervention studies; Guideline adherence (fidelity); Psychotic disorders;
Health plan implementation.
11
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Estrutura conceitual para implementação de intervenções
29
Figura 2: Etapas do processo de implementação de uma intervenção
31
Figura 3: Possíveis desfechos na implementação de uma intervenção
32
Figura 4: Estágios da implementação de uma intervenção psicossocial
34
Figura 5: Diagrama de fluxo de seleção dos estudos
47
Figura 6: Estrutura das equipes de implementação da CTI-TS
73
Figura 7: Áreas programáticas da cidade do Rio de Janeiro
84
Figura 8: Desenho do estudo - piloto CTI-TS
87
Figura 9: Fluxo de inclusão de participantes no estudo.
97
Figura 10: Cronograma dos treinamentos e estudo-piloto
101
Figura 11: Etapas do desenvolvimento de um instrumento de avaliação da
103
fidelidade de uma intervenção
Quadro 1: Atividades a serem desenvolvidas em cada estágio da
35
implementação de uma intervenção psicossocial
Quadro 2: Estudos que utilizaram método de avaliação da fidelidade
49
Quadro 3: Resumo da CTI-TS – Fase I
68
Quadro 4: Resumo da CTI-TS – Fase II
69
Quadro 5: Resumo da CTI-TS – Fase III
70
Quadro 6: Atividades a serem realizadas no estágio IA de implementação
83
de uma intervenção psicossocial
Quadro 7: Avaliações na intervenção piloto da CTI-TS
Quadro 8: Atual estado de adaptação dos instrumentos nos países
95
107
envolvidos
Quadro 9: Instrumentos a serem adaptados no Brasil
108
12
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACT
Assertive Community treatment
APA
American Psychiatric Association
ASSIST
Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test
CAN
Camberwell Assessment of Needs
CAPS
Centros de atenção Psicossocial
CAPS ad
Centros de atenção Psicossocial – Álcool e drogas
CAPS i
Centros de atenção Psicossocial - Infantil
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
CID-10
Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde – 10ª Edição
CMHWs
Community Mental Health Workers
CONEP
Comissão Nacional de ética em Pesquisa
CTI
Critical Time Intervention
CTI-TS
Critical Time Intervention – Task Shifting
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 4ª Edição
DSM IV TR
Revisada
EUA
Estados Unidos da América
FBIS
Family Burden Interview Schedule
IC
Intervalo de Confiança
IDDT
Integrated Dual Disorder Treatment
IPS
Individual Placement and Support
ISMI
Internalized Stigma of Mental Illness
LCS
Life Chart Schedule
NIMH
National Institute of Mental Health
13
OMS
Organização Mundial de Saúde
OR
Odds Ratio – Razão de chances de exposição
p
p-valor
PDD
Perceived Devaluation and Discrimination
PMS
Pesquisa Mundial em Saúde
PSWs
Peer Support Workers
RAS
Recovery Assessment Scale
SE
Supported Employment
SRT
Serviço Residencial Terapêutico
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
SUS
Sistema Único de Saúde
TCLE
Termo de Consentimento livre e Esclarecido
UPHG
Unidade psiquiátrica em hospital geral
WHO
World Health Organization
WHO/DAS
World Health Organization -Disability Assessment Schedule
WHO-QOL
World Health Organization- Quality of Life
14
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
14
2 REFERENCIAL TEÓRICO
17
2.1 Panorama da Saúde mental na América Latina
17
2.2 Atuais serviços de assistência à saúde mental no Brasil
20
2.3 Aspectos epidemiológicos dos transtornos menatis graves no Brasil
24
3 ASPECTOS RELATIVOS À IMPLEMENTAÇÃO DE UMA INTERVENÇÃO
PSICOSSOCIAL
28
3.1 Visão Global das intervenções psicossociais
28
3.2 Estágios da implementação de uma intervenção psicossocial
33
4 FIDELIDADE DE UMA INTERVENÇÃO
5 AVALIAÇÃO DA FIDELIDADE EM INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA DA LITERATURA
6 INTERVENÇÃO NO PERÍODO CRÍTICO - TRANSFERÊNCIA DE CUIDADOS (CTI-TS)
37
43
63
6.1 Desenho da CTI-TS
64
6.2 Implicações
66
6.3 Inovações
67
6.4 Estrutura e funções das equipes de implementação CTI-TS
71
6.5 A intervenção no período crítico (CTI) como precursora da CTI-TS
73
6.5.1 A CTI adaptada ao contexto brasileiro
74
7 PRINCIPAIS INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS EXISTENTES
75
8 JUSTIFICATIVA
79
9 OBJETIVOS
81
9.1 Objetivo geral
81
9.2 Objetivos específicos
81
10 MÉTODOS
82
10.1 Processo de implementação da etapa IA da intervenção
82
10.2 Descrição geral do estudo piloto a ser realizado
83
10.2.1 Local de realização da intervenção no Brasil
83
10.2.2 População- alvo da intervenção e Critérios de inclusão e exclusão
85
10.2.3 Desenho do estudo
87
10.2.4 Descrição dos instrumentos de avaliação dos resultados da intervenção
10.2.4.1 Tradução e adaptação dos instrumentos para o idioma local
88
10.2.5 Procedimento para a seleção e inclusão dos pacientes no estudo-piloto
96
10.2.6 Gerenciamento dos dados e procedimentos estatísticos
99
10.2.7 Cronograma de treinamentos e do estudo-piloto
101
10.3 Etapas do desenvolvimento de um instrumento de avaliação da fidelidade
10.4 Aspectos éticos
11 RESULTADOS
94
102
106
107
15
11.1 Adaptação dos instrumentos a serem utilizados no estudo piloto da intervenção
107
11.2 Manual de implementação da intervenção CTI-TS adaptado ao contexto brasileiro
110
11.3 Manual de treinamento dos agentes CTI-TS adaptado ao contexto brasileiro
138
11.4 Escala de avaliação da fidelidade da CTI-TS
143
11.5 Manual de instruções para avaliação da fidelidade
150
12 DISCUSSÃO
169
12.1 Implementação da fase pré-piloto da Intervenção
169
12.2 Desenvolvimento de um instrumento para avaliação da fidelidade da intervenção
172
13 CONCLUSÃO
179
14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
181
15 APÊNDICE
205
A - Formulários dos profissionais CTI-TS
205
B - Folhas de trabalho do avaliador da fidelidade CTI-TS
211
16 ANEXOS
230
A - Aprovação do CEP
230
B - Aprovação da CONEP
C - Instrumentos adaptados transculturalmente a serem utilizados no piloto da
intervenção
D - Cronograma
232
E - Orçamento
335
F - Termos de Consentimento Livre e Esclarecido
336
G - Material de divulgação da intervenção
341
235
334
16
1. INTRODUÇÂO
A assistência em saúde mental no Brasil vem sofrendo uma rápida e
profunda transformação desde a década de 80, com a mudança de direcionamento
de uma assistência basicamente hospitalar para uma assistência mais inserida na
comunidade, através da implantação de serviços de saúde mental comunitários em
todo o país, incluindo áreas nas quais até então inexistiam serviços especializados
em assistência psiquiátrica (Mello, M. et al 2007).
Essa política nacional de saúde mental está em consonância com a
tendência no mundo ocidental nos últimos 50 anos, que é a preconização do
tratamento em serviço não-hospitalocêntrico. A principal estratégia adotada pelo
Ministério da Saúde para a execução dessa política de transformação da assistência
foi a implantação dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). A clientela
atualmente atendida nestes serviços é composta principalmente por transtornos
mentais graves, com predomínio dos transtornos do espectro esquizofrênico
(Ministério da Saúde, 2007; Ministério da Saúde, 2004).
Nos últimos anos, ficou claro que o tratamento para esta população não
resultava em melhora significativa dos aspectos funcionais. A farmacoterapia é
capaz de reduzir os sintomas psicóticos, mas tem pouco efeito no funcionamento
social e na qualidade de vida destes pacientes, mesmo que haja boa adesão ao
tratamento medicamentoso (Chowdur et al, 2011; Penn & Mueser, 1996).
Os relacionamentos sociais no curso do transtorno estão cada vez mais
associados ao seu prognóstico. Vários estudos têm indicado a estreita relação entre
o isolamento social e o pior prognóstico da doença, não somente na ocasião do
início dos sintomas, mas também durante todo o seu curso. O apoio familiar e de
amigos contribuem positivamente para a recuperação destes pacientes (Harrison, G.
et al, 2001; Harvey, C. et al, 2007).
Com a tendência da transferência do tratamento hospitalar para a
comunidade, torna-se primordial a adequação destes pacientes na sociedade além
da simples redução dos sintomas. Uma das estratégias que vem sendo utilizada
para isto, principalmente em países desenvolvidos, é a implantação de intervenções
psicossociais que beneficiem esta população e seus familiares, atendendo às suas
17
necessidades de forma adaptada à realidade local, contribuindo para o planejamento
adequado dos serviços de saúde disponibilizados. Estas intervenções também
podem contribuir para aumentar a conexão entre saúde mental e os serviços de
atenção básica em locais onde tais vinculações são insuficientes. Observa-se no
Brasil, assim como em outros países em desenvolvimento, que os serviços de
atenção primária à saúde não integram cuidados de saúde mental, e, do mesmo
modo, a maioria dos serviços de saúde mental não oferecem bons cuidados de
saúde geral em seus serviços (WHO, 2007; Almeida & Gonzalez, 2005).
Em concordância a este panorama, a Intervenção no Período CríticoTransferência de Cuidados (CTI-TS) tem o objetivo de complementar e fortalecer a
rede psicossocial e de serviços de cuidados existentes. A CTI-TS visa ajudar os
indivíduos que sofrem com transtornos mentais graves a se engajarem e se
estabilizarem em um cuidado continuado. Trata-se de um modelo inovador,
desenvolvido em Nova Iorque, de duração pré-determinada, a ser administrado
durante períodos críticos do tratamento, como por exemplo, a transição entre a
internação e o cuidado continuado na comunidade (Valencia et al, 1997). É uma
intervenção que visa complementar os atuais serviços oferecidos a esta população,
com foco na vinculação da atenção primária a saúde aos serviços de saúde mental,
através da atuação de agentes de saúde mental e dos agentes de apoio por pares
na formação desta rede de cuidados. Esta intervenção faz parte de um estudo
multicêntrico financiado pelo National Institute of Mental Health (NIMH) que será
inicialmente implementada como estudo-piloto na cidade do Rio de Janeiro e
posteriormente no Chile e Argentina, tendo como objetivo posterior desenvolver uma
intervenção psicossocial simultânea nos três países.
Bem como o desenvolvimento de um novo fármaco, que exige a condução de
estudos de segurança com ajuste de formulação e dose antes da realização de
estudos de eficácia, a implementação de intervenções psicossociais tem sido cada
vez mais baseada em etapas com o objetivo de aumentar a validade interna, a
generalização e a replicabilidade de tais intervenções. Tais estágios são IA (prépiloto), IB (estudo piloto), II (ensaio clínico randomizado) e III (estudos adicionais
sobre a intervenção). O estágio pré-piloto (IA) da implementação inclui a adaptação
da proposta ao contexto local, o desenvolvimento de um manual a ser utilizado como
guia, o treinamento dos profissionais envolvidos, a descrição dos componentes
18
estruturais e pessoais elementares para a realização da intervenção e o
desenvolvimento de um método que avalie a fidelidade da intervenção posta em
prática em relação ao modelo teórico (Fixsen, 2005; Rousanville et al, 2001).
A avaliação da fidelidade ao protocolo é de vital importância numa
intervenção, para que os resultados obtidos, sejam estes positivos ou não, possam
ser creditados a intervenção propriamente dita. Além disso, em se tratando de um
estudo multicêntrico, é fundamental que todos os centros envolvidos desenvolvam a
intervenção de modo fidedigno, para que os resultados possam ser comparáveis
entre si (Bond, 2000).
Este estudo propõe a descrição de todas as atividades realizadas na
implementação
do
estágio
pré-piloto
da
Intervenção
no
Período
Crítico-
Transferência de Cuidados, como a adaptação do modelo CTI-TS ao contexto
brasileiro, abrangendo o desenvolvimento dos manuais para intervenção e de
treinamento, bem como o desenvolvimento de um instrumento para avaliar a
fidelidade ao protocolo original.
19
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Panorama da Saúde Mental na América Latina
A América Latina é constituída por 22 países, sendo o Brasil o maior deles. É
composta por uma grande variedade étnica, cultural, religiosa e política. Seu
crescimento econômico tem sido acompanhado pelo surgimento de grandes áreas
urbanas caracterizadas por marcantes desigualdades sociais, altos níveis de
violência e comunidades marginalizadas, onde o acesso à infraestrutura, à educação
e emprego é limitado. Dentro dessas cidades, as pessoas com transtornos mentais
graves são uma população vulnerável, cujas vidas são muitas vezes caracterizadas
pela extrema pobreza, pouca oferta de emprego e participação na sociedade civil;
violência; acesso reduzido aos cuidados de saúde, à educação e altas taxas de
mortalidade (Alarcón & Aguilar-Gaxiola, 2000).
O processo de reforma na saúde mental na América Latina foi iniciado na
década de 60, por influência do movimento em curso na Europa e nos Estados
Unidos da América (EUA). As primeiras iniciativas a discutir políticas e serviços de
saúde mental ocorreram nos seminários da Organização Pan-americana de Saúde
(OPAS) em Cuernavaca (1963), Buenos Aires (1963) e Vina del Mar (1969),
conduzindo a algumas experiências locais isoladas (Almeida J, 2005).
Durante o período após a Segunda Guerra Mundial, o conceito de "cuidados
de saúde na comunidade" foi articulado e, finalmente, consagrado na OMS-UNICEF
Declaração de Alma-Ata (WHO, 1978). Um elemento central da Declaração de AlmaAta, é que os serviços de atenção primária devem ser os pontos principais dos
cuidados de saúde. Outros elementos da Declaração enfatizam que os serviços de
atenção primária devem ser sustentados por bons serviços secundários (por
exemplo, saúde mental) (Saraceno et al, 2007), e que os usuários dos serviços e as
comunidades devem ser envolvidos em moldar os cuidados de saúde (Funk et al,
2009; Braveman et al, 2001; Navarro V, 2000).
Porém, apenas em 1990 com a Declaração de Caracas (PAHO, 1990) foram
estabelecidos
programas
nacionais
de
saúde
mental
comunitária
com
a
reformulação da legislação sobre o tema. Este movimento foi acompanhado por um
comprometimento cada vez maior com os direitos humanos. A partir de então, os
países em toda a região assumiram o compromisso de proteger os direitos humanos
20
das pessoas com transtornos mentais, deslocando o local primário de cuidados do
hospital para a comunidade como um elemento integrante dos direitos humanos
(Almeida & Horvitz-Lennon, 2010).
Em países como Cuba, Guatemala, El Salvador e Panamá, os serviços de
atenção primária se integraram à saúde mental. Em outros países, como o Brasil,
este processo ainda não se completou (Almeida, 2005). O processo de mudança na
saúde mental e atenção básica ainda estão em curso e sua evolução tem criado
desafios significativos para o progresso em direção aos cuidados em saúde
comunitária para indivíduos com transtornos mentais graves nos países da região
(Rodriguez C, 2010). Além disso, mudanças de política na área da saúde têm por
vezes dado pouca prioridade aos cuidados de saúde mental, como por exemplo, na
Colômbia (Romero-Gonzalez et al, 2003). Devido a esses e outros fatores, as
conexões entre saúde mental e os serviços de atenção básica tendem a ser
fragilizadas. Serviços de atenção primária à saúde não integram cuidados de saúde
mental ao serviço prestado, e, do mesmo modo, a maioria dos serviços de saúde
mental não oferecem bons cuidados de saúde em geral em seus serviços (WHO,
2007; Almeida & Gonzalez, 2005).
Ao mesmo tempo, esses países também se comprometeram a melhorar o
acesso aos cuidados gerais de saúde para toda a população. Tal como acontece
com os cuidados de saúde mental, a natureza e a ocasião em que esses
compromissos ocorrem variam entre os países. No entanto, em praticamente todos
estes, investimentos significativos foram feitos nos serviços de atenção primária. De
modo similar aos cuidados de saúde mental, Chile e Brasil estavam entre os
primeiros países a se comprometerem com o acesso universal e à prestação efetiva
de cuidados de saúde, porém tal acesso tem sido mais avançado no Chile (Atkinson
et al, 2008).
A meta a longo prazo dos cuidados em saúde comunitária para indivíduos
com transtornos mentais graves nas áreas urbanas da América Latina é o
desenvolvimento de um sistema integrado de cuidados primários e secundários de
serviços de saúde mental que: (a) sejam desenvolvidos o mais próximo possível das
comunidades que os utilizam; (b ) sejam acessíveis a todas as pessoas com
transtornos mentais graves e suas famílias; (c) promovam a integração da
comunidade como um todo, e (d) considerem a opinião dos indivíduos com
21
transtornos mentais, suas famílias e suas comunidades na construção dos serviços
de saúde oferecidos a eles. Assim o cuidado em saúde comunitária para indivíduos
com transtornos mentais graves está de acordo com o que foi estabelecido pela
Declaração de Alma-Ata, levando em conta todo o seu conteúdo. Também considera
as necessidades especiais destes indivíduos como um grupo vulnerável que tem de
lidar com o estigma, a discriminação, a pobreza, o desemprego, o acesso reduzido
aos cuidados de saúde e a violência (Funk et al, 2004).
Neste contexto, os países da região (especialmente países de renda média)
têm investido seus recursos em centros de saúde mental para facilitar a transição do
hospital para o cuidado na comunidade (Almeida & Gonzalez, 2010; WHO, 2007).
Muitas vezes, como observado no Brasil, a mudança no local do tratamento não tem
sido acompanhada por uma redistribuição dos recursos dos hospitais para os
serviços de base comunitária, com hospitais ainda recebendo uma grande parte do
orçamento da saúde mental (Andreoli et al, 2007).
Centros de saúde mental se tornaram o principal local para a prestação de
serviços comunitários para os indivíduos com transtornos mentais graves na
América Latina. Estes centros oferecem alguns cuidados de saúde importantes,
como terapia farmacológica no local do tratamento, mas como observado acima,
cuidados primários de saúde ainda são insuficientes. Também existem outras
limitações que impõem desafios para os cuidados em saúde comunitária para
indivíduos com transtornos mentais graves. Geralmente não são fornecidos serviços
na comunidade, isto é, prestados fora das instalações dos serviços de saúde mental,
em casas ou em outro lugar na comunidade; não integram as comunidades que
utilizam seus serviços, especialmente as numerosas comunidades marginalizadas
em áreas urbanas, onde a infraestrutura básica (por exemplo, habitação, emprego,
transporte) é inadequada e a violência é endêmica, além de não envolverem os
usuários e suas famílias na formulação dos serviços oferecidos (Lovisi et al, 2010;
Funk et al, 2009).
Os investimentos em saúde mental e atenção primária proporcionariam uma
infraestrutura básica que pode ser mais bem aproveitada e se expandir ao longo do
tempo. Alguns países da América Latina, por exemplo, Argentina, Brasil e Chile, já
oferecem benefícios por invalidez e serviços gratuitos para os indivíduos com
transtornos mentais graves. Também têm sido adotadas medidas para proteger os
22
direitos civis desta população, e determinado que os serviços de saúde mental
devem promover a integração social e proporcionar articulação com a atenção
primária para esses indivíduos (Ministerio de la Salud, 2010; Cavalcanti M, 2008;
Ministério da Saúde, 2004). Movimentos de defesa destes grupos estão em
crescimento e pressionando para que essas leis sejam aplicadas. Esses e outros
fatores criaram uma base e um ambiente político receptivo para o progresso nos
cuidados em saúde comunitária para indivíduos com transtornos mentais graves
(Vasconcelos E, 2004).
Embora tenham sido enfatizados aspectos comuns na América Latina, não
há intenção de ignorar as diferenças entre os países e dentro deles. Dentro dos
países, profissionais de saúde mental tendem a estar concentrados em áreas
urbanas (embora muitas vezes na prática privada e inacessível para a maioria das
pessoas) e os problemas das zonas rurais tendem a ser bastante distintos (LloydSherlock, 2000; Londoño & Frenk, 1997).
O desenvolvimento igualitário endossado por convenções internacionais
requer a inclusão desta população vulnerável aos benefícios do desenvolvimento e a
proteção de seus direitos civis e humanos (WHO, 2007). Assim sendo, o
desenvolvimento de intervenções de base comunitária viáveis e direcionadas
especificamente para o contexto latino-americano, a infraestrutura crescente dos
serviços de saúde mental e o atual contexto político-legislativo criam condições
favoráveis para a implementação generalizada e bem sucedida de tais intervenções.
2.2 Atuais serviços de assistência à saúde mental no Brasil
Nos últimos 40 anos, com o movimento de desinstitucionalização psiquiátrica,
o atendimento aos indivíduos com transtornos mentais foi se deslocando do hospital
para a comunidade. No Brasil, o processo da reforma psiquiátrica começou a ser
implantado a partir dos anos 70, tendo sua origem na crise do modelo assistencial
centrado no hospital psiquiátrico, e pela eclosão dos movimentos sociais pelos
direitos dos pacientes psiquiátricos. Hoje, existe um consenso de que os leitos
devem ser substituídos, sempre que possível, por serviços de base comunitária. Em
função desse processo, o Ministério da Saúde vem praticando uma política de
redução de leitos desde a década de 1990, que ganhou impulso em 2002 com uma
série de normatizações do Ministério da Saúde.
23
O Ministério da Saúde vem promovendo ações que possam facilitar a
desinstitucionalização dos pacientes psiquiátricos, substituindo o tratamento
hospitalar por serviços na comunidade. Para garantir a ressocialização de pacientes
acometidos de transtornos mentais egressos de internações em hospitais ou
unidades psiquiátricas, alguns programas estão sendo desenvolvidos (abaixo).
Apesar da expansão destes programas no Brasil nos últimos anos, o seu número
ainda se encontra muito abaixo do necessário, e há uma maior concentração destes
serviços na região Sudeste (Ministério da Saúde, 2012; Abelha, L. et al, 2004).
1 - Centros de atenção Psicossocial (CAPS) – Os CAPS são serviços de
saúde municipais que foram desenvolvidos no intuito de prestar atendimento diário
aos pacientes, através de atendimento clínico, lazer, fortalecimento dos laços
familiares
e
comunitários.
Seriam
os
dispositivos
estratégicos
para
o
acompanhamento deste pacientes, se conseguissem realizar os objetivos para os
quais foram desenvolvidos, como prestar atendimento em regime de atenção diária;
promover a inserção social das pessoas com transtornos mentais por meio de ações
inter-setoriais; regular a porta de entrada da rede de assistência à saúde mental; e
dar apoio à atenção à saúde mental na rede básica. Entretanto, por motivos político,
administrativos e econômicos os CAPS não têm conseguido cumprir estas
funcioções satisfatoriamente (Horta et al, 2013, Delgado et al, 2007).
Existem diferentes tipos de CAPS, dependendo de sua abrangência e função:
CAPS I – Têm menor porte e capacidade operacional para dar cobertura
assistencial a uma população entre 20.000 e 70.000 habitantes. Funciona em regime
de 2 turnos.
CAPS II – Têm capacidade operacional para dar cobertura assistencial a uma
população entre 70.000 e 200.000 habitantes. Funciona em regime de 2 turnos.
CAPS III - Têm capacidade operacional para dar cobertura assistencial a uma
população acima de 200.000 habitantes. Funcionam 24 horas, diariamente, inclusive
fins de semana e feriado. Tem no máximo 5 leitos para observação e/ou repouso.
CAPS i - Têm capacidade operacional para dar cobertura assistencial a uma
população acima de 200.000 habitantes ou outro parâmetro populacional justificado
pelo gestor local. Funciona em regime de 2 turnos. Tem como público alvo crianças
e adolescentes com transtornos mentais.
24
CAPS ad - Têm capacidade operacional para dar cobertura assistencial a
uma população acima de 100.000 habitantes ou outro parâmetro populacional
justificado pelo gestor local. Funciona em regime de 2 turnos, com 2 a 4 leitos para
desintoxicação e repouso. Seu público alvo é a população que sofre de transtornos
decorrentes do uso e/ou dependência de álcool e outras drogas.
Os CAPS são serviços de tratamento, ensino e pesquisa, com oficinas e
outras modalidades de atendimento, que se destinam principalmente ao atendimento
do paciente com transtornos mentais graves e persistentes, com dificuldade de
inserção na comunidade e na família, frequentemente vindos de várias internações
psiquiátricas, embora possam ser egressos da primeira internação. Embora o
número destas unidades venha aumentando ano a ano, a quantidade ainda é
claramente insuficiente para dar conta das necessidades da população de pacientes
graves.
2 - Serviço Residencial Terapêutico – São casas localizadas no espaço
urbano, constituídas para responder às necessidades de moradias de pessoas
portadoras de transtornos mentais graves, egressas de hospitais psiquiátricos ou
não. Observamos o crescimento acelerado de residências nos últimos anos, porém
infelizmente ainda se encontram muito abaixo do necessário para fazer frente à
desativação dos leitos psiquiátricos. Segundo cálculos da Coordenação de Saúde
Mental, seriam necessários 2.522 Serviços Residenciais Terapêuticos para que o
processo de desinstitucionalização se tornasse uma realidade (Mello, M., 2007).
Além da moradia, é necessário que o paciente tenha alguma renda para poder se
manter na comunidade, daí a importância da vinculação entre este programa e o
programa “De volta para casa”.
3 - Atendimento Ambulatorial - O atendimento ambulatorial é de fundamental
importância para o acompanhamento do paciente e consequentemente para que
internações sejam evitadas. Este, ao receber alta hospitalar deveria ser
imediatamente referenciado para um ambulatório, o que nem sempre acontece.
Mecanismos de referência de pacientes ainda não estão adequadamente
estabelecidos, principalmente pela carência de recursos humanos.
Em geral, os ambulatórios de saúde mental prestam assistência sobretudo às
pessoas com transtornos mentais menores (cerca de 9% da população), e
apresentam, em sua maioria, um funcionamento pouco articulado à rede de atenção
25
à saúde. Estes ambulatórios são referência para inúmeras consultas em psiquiatria e
psicologia, em especial, mas sua resolutividade tem sido baixa – a maioria possui
imensas listas de espera e as crises no seu funcionamento são frequentes.
Entendemos que, em muitos locais, é necessária uma reformulação deste modo de
funcionamento, rediscutindo o papel dos ambulatórios na rede de atenção em saúde
mental e possibilitando uma integração dos serviços existentes (Ministério da Saúde,
2007).
Os ambulatórios são especialmente necessários em municípios maiores que
possuem maior demanda de atenção aos transtornos em geral. Nestes locais, junto
a uma rede efetiva de CAPS, os ambulatórios existentes certamente podem servir de
suporte para o atendimento dos transtornos menos graves, buscando a articulação
com as equipes da atenção básica em cada território. Porém, em municípios que
ainda não possuem CAPS e municípios menores, é necessário que os ambulatórios
existentes se responsabilizem pelos transtornos mentais graves, articulando-se com
a atenção básica para o acompanhamento dos transtornos menos graves (Ministério
da Saúde, 2007).
4 – Unidades psiquiátricas em hospitais gerais
O principal instrumento utilizado nos países desenvolvidos para possibilitar o
processo de desinstitucionalização foram as Unidades Psiquiátricas em Hospitais
Gerais (UPHGs). Nas UPHGs, os pacientes não só ficam menos estigmatizados,
como têm um acesso mais fácil e imediato a outras especialidades no caso de
intercorrências clínicas. As UPHGs seguem a dinâmica do hospital geral –
diagnóstico e tratamento imediatos, com alta logo a seguir. Essa dinâmica é muito
diferente da do hospital psiquiátrico, no qual o indivíduo tende a ficar internado por
períodos mais longos, pois este é encarado como um locus natural do
paciente. Entretanto, o surgimento de UPHGs substituíram apenas um percentual
muito pequeno do total de internações psiquiátricas no país. Nos últimos anos o
percentual de internações em UPHGs em relação ao total de internações em leitos
de hospitais psiquiátricos se manteve constante, representando apenas cerca de 3%
das internações psiquiátricas no país. (Mello, M., 2007). Até o ano de 2010, o país
contava com apenas 3.371 leitos de psiquiatria em hospitais gerais. Algumas
medidas para a expansão destes leitos foram implantadas no contexto do Plano
Interministerial de Enfrentamento ao Crack, e estão ainda em estágio de
26
monitoramento. Portanto o Brasil não se beneficiou totalmente deste recurso para
substituir com sucesso os hospitais psiquiátricos, e esses últimos continuam sendo
praticamente a única alternativa para os momentos de crise (Ministério da Saúde,
2011).
5 - Programa “De volta para casa” - Para garantir a ressocialização de
pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internações em hospitais
ou unidades psiquiátricas, o presidente da república instituiu, em 31 de julho de 2003
(Lei nº 10.708), o auxílio-reabilitação psicossocial denominado
“De Volta para
Casa”. O benefício se constitui em pagamento mensal de auxílio-reabilitação para
seus beneficiários, contribuindo para o processo de inserção social e
para a
ampliação da rede de relações dos pacientes, além de estimular o exercício dos
direitos civis, políticos e da cidadania.. O auxílio tem a duração de um ano, sendo
renovável quando necessário. No ano de 2006, 2.519 pacientes foram beneficiados
pelo programa (Ministério da Saúde, 2007).
No Brasil, as internações psiquiátricas ainda representam grandes gastos em
saúde mental. Entretanto, na última década houve significativa redução dos recursos
destinados às despesas hospitalares, caindo de 95,5% do orçamento da saúde
mental em 1995 para 49,3% em 2005. Houve inversão no direcionamento dos
recursos, a partir de 2006, na direção dos serviços comunitários. A série histórica do
gasto per capita mostrou que em 2006, pela primeira vez, o gasto extra-hospitalar foi
maior que o hospitalar. O componente do financiamento teve papel crucial como
indutor da mudança de modelo de atenção em saúde mental. (Gonçalves et al,
2012; WHO, 2007).
2.3 Aspectos epidemiológicos dos transtornos dos transtornos mentais graves no
Brasil
O conceito de transtorno mental grave engloba três aspectos, de acordo com
o National Institute of Mental Health (NIMH): a presença de sintomas psicóticos, a
duração do transtorno maior que 2 anos e a presença de algum tipo de incapacidade
decorrente do transtorno. Os transtornos do espectro esquizofrênico representam a
maior proporção dos transtornos mentais graves (67-74%) e constituem a maioria
dos pacientes atendidos nos CAPS (Ministério da Saúde, 2007; Ruggeri et al, 2000;
NIMH, 1987). Os transtornos do espectro esquizofrênico afetam cerca de 26 milhões
27
de pessoas no mundo atualmente, sendo cerca de 4 milhões no continente
americano (Lora et al, 2012; WHO, 2008). Os estudos epidemiológicos realizados no
Brasil encontraram estimativas de incidência e prevalência compatíveis com as
observadas em outros países, de acordo com revisão mundial realizada pela OMS
(WHO, 2001; Mari & Leitão, 2000). Em estudo conduzido em três grandes centros
urbanos brasileiros - São Paulo, Brasília e Porto Alegre – a prevalência encontrada
foi entre 0,2 e 2,0% (Almeida Filho, N. et al, 1992). Em outro estudo, a incidência
calculada através de dados relativos à primeira admissão hospitalar no período de
um ano foi de 1,9 – 3,9 por 10.000 habitantes em homens e de 1,8 – 3,2 por 10.000
habitantes nas mulheres (Mari & Leitão, 2000). Já a Pesquisa Mundial em Saúde PMS, conduzida com 5.000 brasileiros encontrou prevalência deste transtorno em
torno de 2% em homens e 1% em mulheres (Themae-Filha et al, 2005).
Recentemente, pesquisas têm mostrado que a comorbidade entre os
transtornos mentais é comum. Os transtornos do espectro esquizofrênico não são
uma exceção. O risco de um paciente desta população também preencher critérios
para outro transtorno mental é muitas vezes maior que o da população em geral, e
cerca de 50% destes pacientes apresenta comorbidades clínicas (Sampaio, A. et al,
2006).
Embora não seja uma doença fatal, taxas de mortalidade em esquizofrênicos
mostram-se elevadas também no Brasil. Em estudo realizado no estado de São
Paulo, a mortalidade destes pacientes foi oito vezes maior que a da população em
geral. Também foi observado excesso de mortes por suicídio, principalmente no
primeiro ano após a primeira hospitalização (Mann, & Menezes, 1996; Amaddeo, F.
et al, 1995; Bruce, M. et al, 1994). No passado, este excesso na mortalidade estava
associado às precárias condições do prolongado tratamento institucional, onde havia
alta prevalência de tuberculose e outras doenças transmissíveis. Atualmente, parece
estar associada com o processo de transferência do cuidado para a comunidade,
onde muitos pacientes não têm apoio social adequado, como habitação, renda e
cuidado com a saúde, e estão mais expostos ao abuso de substâncias (Mann &
Menezes, 1996).
O custo dos transtornos mentais graves para a sociedade é bastante elevado,
tanto no que diz respeito aos custos diretos (recursos investidos nos cuidados
médico-hospitalares)
e
indiretos
(prejuízos
causados
pela
diminuição
da
28
produtividade do paciente devido à morbidade e mortalidade causada pela doença).
Ainda existem poucas estimativas sobre o custo deste transtorno em países em
desenvolvimento como o Brasil. Sabe-se que a esquizofrenia é responsável por um
terço das internações psiquiátricas, e consome cerca de 3% do total de recursos
gastos em hospitalizações pelo sistema de saúde brasileiro (Alves, D. et al, 1992).
Estudo realizado em São Paulo (Leitão R. et al, 2006) mostrou que cerca de 80%
dos custos diretos se referem à pacientes internados (48,7% para novas admissões
e 30,5% para longa permanência) e apenas 11% a pacientes ambulatoriais. Apenas
7,2% do custo total é gasto com medicamentos. Estes dados podem ainda estar
subestimados, pois não foram incluídos o transporte dos pacientes e seus familiares,
internações de pacientes sob custódia, tentativas de suicídio, entre outros.
Dados de estudos multicêntricos sugerem que os pacientes de países menos
desenvolvidos, como o Brasil, apresentam um prognóstico melhor nos transtornos
mentais graves. Porém, alguns fatores contradizem esta hipótese, como a falta de
evidências sobre fatores socioculturais específicos que contribuem para os melhores
desfechos, o estigma, a falta de tratamento adequado, o abuso aos direitos
humanos ainda cometidos em algumas instituições e as altas taxas de mortalidade
(Gureje, O. et al, 2002; Harrison, G. et al, 2001; Crisp, A. et al, 2000). Além disso, há
novas evidências de coortes descrevendo curso muito pior do que se pensava
originalmente,
e
as
rápidas
transformações
sociais
e
econômicas
estão
enfraquecendo os sistemas de atenção familiar para esta população nestes países
(por exemplo, migração, urbanização, mudanças na estrutura familiar, aumento da
insegurança econômica e da competitividade em oportunidades de emprego,
aumento das desigualdades sociais e crescente privatização dos serviços de saúde)
(Patel, V. et al, 2006).
Os pacientes esquizofrênicos tendem a mostrar uma maior variabilidade na
morbidade clínica durante os primeiros cinco anos da doença e depois disso há uma
tendência à estabilização em seu estado, seja este favorável ou não (Menezes P.,
2000). As recaídas e re-hospitalizações representam prejuízos não apenas no que
diz respeito aumento dos custos diretos com a saúde, mas também às perdas de
produtividade associadas. Cada recaída pode representar uma pior resposta ao
tratamento em recaídas subsequentes, bem como maior tempo necessário à
remissão após cada episódio agudo. As primeiras semanas após a alta hospitalar
29
representam um período crítico na recuperação destes pacientes, que embora ainda
sintomáticos, já possuem condições de continuar o acompanhamento fora do
ambiente hospitalar. Nesta fase, o paciente volta a assumir o controle sobre vários
aspectos de sua vida diária, e consequentemente, há aumento do risco de não
adesão ao tratamento medicamentoso (Daltio et al, 2011).
Assim sendo, é essencial que estes pacientes recebam a atenção necessária
nos períodos críticos capazes de desestabilizar a continuidade do seu tratamento
comunitário. Também devem ser devidamente vinculados aos serviços de atenção
primária à saúde, visto a alta prevalência de comorbidades e a mortalidade precoce
nesta população. Logo, torna-se imprescindível implementar intervenções que
venham preencher estas lacunas no tratamento destes indivíduos.
30
3 ASPECTOS RELATIVOS À IMPLEMENTAÇÃO DE UMA INTERVENÇÃO
PSICOSSOCIAL
3.1 Visão global das intervenções psicossociais
Uma intervenção psicossocial pode ser definida como o conjunto de
estratégias sociais e psicológicas que complementam o tratamento farmacológico e
o gerenciamento de sintomas, cujo objetivo é melhorar o funcionamento social e
pessoal, a qualidade de vida e a integração na comunidade de indivíduos que
sofrem de transtornos mentais. Tem como foco a reabilitação destes pacientes no
diz respeito ao desempenho de suas atividades habituais, aperfeiçoando suas
habilidades pessoais e sociais, dando apoio para a execução de suas funções de
modo mais ativo e independente na comunidade, além de melhorar a qualidade de
vida do paciente e de sua família (Guideline development group of the Clinical
Practice Guideline on Psychosocial Interventions in Severe Mental Illness, 2009).
A implementação de uma intervenção pode ser descrita como o conjunto de
atividades específicas planejadas para pôr em prática um programa de estrutura
definida (Fixsen et al, 2005). De acordo com esta definição, o processo de
implementação é descrito com detalhes suficientes para que observadores
independentes possam identificar
dois tipos de
atividades:
atividades de
implementação e atividades da intervenção, e seus respectivos resultados.
A implementação envolve esforços para incorporar uma intervenção à prática
de uma comunidade, agência de serviços, associação profissional ou sistema de
saúde (Fixsen et al, 2005).
A estrutura conceitual básica para a implementação de programa e práticas é
composta por:
Fonte – parte que cria, desenvolve e avalia a prática ou programa;
Destino – O indivíduo ou organização que adota, apoia e financia a instalação
e o uso contínuo da inovação;
Elo de comunicação – aqueles que ativamente trabalham para implementar a
intervenção com fidelidade ao modelo original;
Parecer – fluxo regular de informação sobre o desempenho dos indivíduos,
equipes e organizações envolvidos na implementação;
31
Influência – atmosfera onde atua o parecer. Fatores econômicos, políticos,
psicossociais ou históricos que interferem direta ou indiretamente na população,
organização ou sistema (Milojicic et al, 2000; Altshuller, 1984).
Figura 1: Estrutura conceitual para implementação de intervenções (Fixsen, 2005).
Destino
Influência
Elo de
comunicação
Fonte
Parecer
Os desfechos básicos de uma implementação são as modificações no
comportamento profissional (conhecimento e habilidade de membros da equipe de
um sistema ou organização); modificações na estrutura organizacional e cultural
(valores, filosofia, procedimentos, políticas) que apoiassem as modificações no
comportamento profissional; e mudanças nos relacionamentos entre público - alvo e
sistemas (Fixsen et al, 2005).
Uma intervenção não será efetiva se não for bem implementada. Assim, os
desfechos da implementação são pré-requisitos para os desfechos subsequentes na
clínica ou serviços (Proctor et al, 2011). Entretanto, é fundamental distinguir a
efetividade da implementação da efetividade da intervenção ao transportá-la do
campo teórico ao campo prático da saúde mental. Essa diferenciação é importante,
pois em caso de falta de efetividade, pode ser identificado se uma intervenção não
era realmente efetiva ou se tratava de uma boa intervenção que foi implementada
incorretamente (Proctor et al, 2011).
A implementação de uma intervenção pode ser dividida nas seguintes etapas
(Figura 2):
a) Exploração e adoção - Avaliação das necessidades da comunidade, dos
recursos disponíveis e do conhecimento disponível sobre a intervenção
proposta até o momento, de tal forma que a intervenção possa
32
corresponder a combinação destes fatores da melhor maneira possível.
Além disso, devem ser avaliadas as possíveis barreiras para a
implementação
da
intervenção,
tais
como
escassez
financeira,
relacionamento entre os participantes e contexto político.
b) Instalação - Após a decisão de implementar determinada intervenção, há
tarefas a serem realizadas antes de passar à prática. Estas atividades
definem a etapa de instalação. Recursos já são consumidos nesta etapa,
por meio de recrutamento e treinamento de pessoal, asseguramento de
um espaço apropriado para o desenvolvimento das atividades e aquisição
de material necessário (computadores, impressoras, material de escritório,
etc.).
c) Implementação inicial – Etapa complexa que requer transformações em
toda organização envolvida, isto é, na conjuntura pessoal, profissional e
administrativa, que sofrem influência do contexto comunitário externo à
intervenção (político, econômico, social). Estas mudanças requerem
treinamento, prática e tempo para amadurecimento das alterações
realizadas. Esta etapa representa um grande desafio ao sucesso da
implementação, já que luta contra medo de mudanças no modo de
trabalho e a força da inércia, somadas à dificuldade inerente a implantação
de um projeto novo. Muitas tentativas terminam neste ponto do processo,
sobrepujados pela complexidade destes desafios.
d) Funcionamento pleno – Ocorre quando o conhecimento se torna integrado
à prática organizacional, política e comunitária. Neste ponto, os
procedimentos da intervenção já estão alcançando a população – alvo,
encaminhamentos estão sendo feitos de acordo com os critérios de
inclusão e exclusão, os administradores estão gerenciando e dando
suporte a sua execução e a comunidade já se encontra habituada a
presença da nova intervenção.
e) Inovação – Cada processo de implementação em diferentes localidades
permite o maior aprendizado sobre a intervenção em si e sobre as
condições nas quais ela se desenvolve com maior fidelidade e promove
maior benefício à clientela, além do conhecimento sobre os maiores
desafios. Nesta etapa, há a oportunidade de refinar estas informações e
33
realizar ajustes necessários a intervenção, ou seja, adaptar inovações ao
modelo original. Estudos mostram que inovações realizadas após o
funcionamento pleno da intervenção com fidelidade são mais bem
sucedidas que alterações realizadas antes da experiência adquirida com o
funcionamento pleno (Winter & Calsyn, 2000). Obviamente, se as
inovações
alterarem
significativamente
os
conceitos
centrais
da
intervenção, esta intervenção inovada deve passar por nova etapa de
estudos a fim de confirmar sua efetividade.
f) Sustentabilidade – Após uma intervenção atingir o pleno funcionamento (o
que pode levar de 2 a 4 anos), há a necessidade de que ela se mantenha
nos anos subsequentes. Os profissionais envolvidos que deixam a
intervenção devem ser substituídos por outros bem treinados no modelo.
Fatores externos (políticas, financeiras e sociais) podem ser alterados e os
profissionais devem estar atentos para que estas mudanças não
ocasionem prejuízo no funcionamento nem na fidelidade da intervenção. O
objetivo desta etapa da implementação é a continuidade da intervenção a
longo prazo sem prejuízo para a efetividade.
Figura 2: Etapas do processo de implementação de uma intervenção
Exploração e adoção
Instalação
Implementação inicial
Funcionamento pleno
Inovação
Sustentabilidade
34
A literatura sugere que embora existam intervenções psicossociais efetivas
para indivíduos com transtornos mentais graves, estas intervenções nem sempre
são postas em prática. O principal motivo para o impedimento da disseminação
destas práticas seria a falta de conhecimento sobre o processo de implementação.
Observa-se ainda falta de estrutura e apoio, além da ausência de um modelo
definido das intervenções (McHugo et al, 2007; Torrey et al, 2005).
Figura 3: Possíveis desfechos na implementação de uma intervenção (Fixsen, 2005).
Desfecho para a
implementação
•Aceitabilidade; Adoção; Adequação; Custos; Viabilidade;
Fidelidade; Penetração; Sustentabilidade.
Desfecho para o
serviço
•Eficiência; Segurança; Efetividade; Oportunidade;
Equidade; Centrado no paciente.
Desfecho para a
população - alvo
•Satisfação; Função; Quadro clínico.
Dentre os possíveis desfechos para a implementação, estão: a aceitabilidade,
que é a percepção que os profissionais envolvidos têm da intervenção a ser
implementada. A falta de aceitabilidade é um dos grandes desafios da
implementação; a adoção, que consiste na decisão ou ação inicial de implementar
tal intervenção; a adequação, que é a compatibilidade e relevância da intervenção
proposta ao serviço e à população- alvo; os custos de implementar a intervenção; a
viabilidade, que é definida como a extensão em que a intervenção poderá ser
conduzida de modo bem sucedido por determinado serviço; a fidelidade, que será
detalhada a seguir; a penetração, que é definida como o quanto a intervenção se
integrou ao serviço; e por fim a sustentabilidade, que se refere a estabilidade da
aplicação da intervenção em um dado serviço, ou seja, em que condições a
intervenção se mantém em funcionamento ou não (Rabin et al, 2008; McHugo et al,
2007; Aarons & Palinkas, 2007).
A implementação de uma intervenção psicossocial é um processo, e não um
evento isolado.
A transferência do conhecimento é uma ação que precisa ser
35
recriada em diferentes ambientes e mantida em funcionamento através do tempo. A
fonte do conhecimento e o elo de comunicação entre esta fonte e o seu destino
(indivíduo ou organização que adota a intervenção) gradualmente aperfeiçoam sua
habilidade de gerenciar esta transferência através da repetição e experiência
adquirida. Uma intervenção terá mais êxito em sua implementação se contar com
suficiente apoio político, financeiro e de recursos humanos locais (Fixsen et al,
2005).
3.2 Estágios da implementação de uma intervenção psicossocial
Para que uma intervenção seja bem sucedida, é essencial que possua não
apenas embasamento teórico e diretrizes estruturadas, mas também tenha um
planejamento de implementação bem definido afim de não comprometer os
desfechos para o serviço e para a população-alvo. Este planejamento compreende
diversas etapas. Do mesmo modo que o desenvolvimento de um novo fármaco, que
exige a condução de estudos de segurança com ajuste de formulação e dose antes
da realização de estudos de eficácia, a implementação de intervenções
psicossociais tem sido cada vez mais baseada em etapas com o objetivo de
aumentar a validade interna, a generalização e a replicabilidade de tais intervenções
(Fixsen, 2005).
Estes estágios podem ser divididos em IA, IB, II e III, de acordo com um
importante estudo (Rousanville et al, 2001), que é a base para intervenções
psicossociais do NIMH. (Figura 4). O estágio IA da implementação de uma
intervenção psicossocial é análogo ao estágio de geração de hipótese de uma
pesquisa experimental. Compreende o desenvolvimento do modelo da intervenção e
a confecção dos manuais de utilização e do material a ser utilizado no treinamento
dos profissionais envolvidos. É a fase de maior importância, pois nela serão
definidos os elementos-chave da intervenção e os elementos proscritos, além da
especificação de procedimentos e parâmetros gerais, como população-alvo, critérios
de inclusão e exclusão, descrição dos métodos para o recrutamento dos
participantes, local de condução do estudo piloto, os resultados esperados, a
duração da intervenção e os instrumentos usados na avaliação inicial dos
resultados. Ainda neste estágio é descrito como a intervenção difere das demais
existentes e como pretende melhorar o tratamento padrão, bem como o
36
desenvolvimento de uma medida de avaliação da fidelidade (Rousanville et al,
2001).
Figura 4: Estágios da implementação de uma intervenção psicossocial (Rousanville
et al, 2001).
Estágio I
IA: pré-piloto
IB: estudo-piloto
Estágio II
Ensaio clínico randomizado
Estágio III
Estudos de efetividade, generalização, custo-efetividade
O estágio IB compreende a realização do estudo-piloto, geralmente na forma
de ensaio clínico randomizado, para pôr em prática o que foi desenvolvido e
planejado no estágio IA. Tem como principal objetivo demonstrar a aceitação do
novo modelo, a capacidade do investigador em recrutar a população-alvo, a
viabilidade do tratamento proposto no que se refere a ao tipo de local, profissional e
pacientes participantes, a avaliação dos resultados esperados e a magnitude do
efeito a partir da comparação entre o tratamento usual e a intervenção a fim de
determinar o tamanho da amostra a ser incluída no estágio II. Recomenda-se que o
tamanho da amostra a ser incluída no estudo-piloto da fase IB seja de 15-30
pacientes por grupo, e que este piloto seja um estudo de comparação entre o
tratamento usual e o tratamento usual mais a intervenção. A duração do estágio IB
deve considerar a duração da intervenção proposta, bem como a especificidade da
população a ser incluída, o tempo de recrutamento desta população e os critérios de
inclusão e exclusão pré-determinados. Além deste tempo, devem ser reservados
aproximadamente seis meses para a análise dos dados obtidos.
O estágio II consiste na realização de um ensaio clínico randomizado com
maior número de participantes para avaliar a eficácia da intervenção planejada no
estágio IA e testada no estágio IB. Também tem como objetivo o desenvolvimento
de teorias sobre o mecanismo de ação dos componentes efetivos da intervenção.
37
Sua duração depende da duração da intervenção em questão, e do tempo
necessário para o treinamento do maior número de profissionais envolvidos.
O estágio III consiste na realização de diversos estudos de avalição da
viabilidade e da efetividade da intervenção em diferentes contextos. Tem como
objetivo avaliar a capacidade de generalização da intervenção, isto é, saber se a
efetividade é mantida mesmo quando conduzida em diferentes locais, com diferentes
profissionais e pacientes. Ainda nesta fase são conduzidos os estudos de custoefetividade da intervenção, comparando o custo de treinamento e implementação
com o tratamento usual e o que poderia caracterizar uma economia no que diz
respeito aos resultados obtidos. Também são realizadas pesquisas de satisfação
com pacientes, profissionais e agências financiadoras e ajustes finos na intervenção,
como por exemplo, aspectos relacionados à otimização do treinamento dos
profissionais.
Quadro 1: Atividades a serem desenvolvidas em cada estágio da implementação de
uma intervenção psicossocial*
ESTÁGIOS DA
IMPLEMENTAÇÃO DE
UMA INTERVENÇÃO
ATIVIDADES
PROFISSIONAIS
Especificar e justificar qualificação dos profissionais
necessária para a intervenção
Estabelecer disponibilidade dos profissionais
necessários
Especificar procedimentos de distribuição dos
casos aos profissionais
Especificar procedimentos de treinamento dos
profissionais
Especificar procedimentos de supervisão e
monitoramento de funções
Estabelecer viabilidade do treinamento
(replicabilidade)
PACIENTES
Identificar população-alvo
Especificar e justificar critérios de inclusão e
exclusão
Especificar capacidade de recrutar a amostra
necessária
IA
IB
II
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
III
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
38
Documentar a taxa de abandono da intervenção
X
X
MÉTODO, DESENHO E ANÁLISE
Especificar fundamentação teórica
X
X
X
Demonstrar viabilidade ∕ Descrever plano de
X
X
viabilidade
Especificar medidas do processo (cadeia
X
X
operacional)
Desenvolver um manual que especifique os
X
X
procedimentos
Especificar procedimentos de condução do estudoX
X
piloto
Especificar medidas de avaliação dos resultados
X
X
X
Estabelecer confiabilidade de novos instrumentos
X
X
de avaliação
Relatar os resultados da intervenção
X
X
Especificar condições de controle (estudo
X
X
experimental x quase-experimental)
Especificar procedimentos para a seleção de
X
X
X
pacientes
Demonstrar viabilidade do controle
X
X
Especificar hipótese inicial sobre resultados
X
X
Especificar um plano de análise para testar as
X
X
X
hipóteses
Especificar pontos de eficácia e segurança para
X
X
interrupção∕ continuação do estudo
Desenvolver método de avaliação da fidelidade
X
Avaliação psicométrica do instrumento de avaliação
X
da fidelidade
Especificar amostra, local e profissionais envolvidos
X
X
X
na condução do ensaio clínico randomizado
Avaliar custo-efetividade
X
Condução de pesquisa de satisfação de pacientes,
X
profissionais e gestores
Avaliação da capacidade de generalização da
X
intervenção
* Adaptado de “Steps in new treatment development” – Rousanville et al, 2001.
39
4 FIDELIDADE DE UMA INTERVENÇÃO PSICOSSOCIAL
A fidelidade foi inicialmente conceituada como sinônimo de integridade ao
tratamento, ou o grau em que uma intervenção foi conduzida como pretendido.
Moncher e Prinz (1991) articularam uma definição de fidelidade que consiste tanto
na integridade quanto na diferenciação do tratamento, chamando a atenção para a
fidelidade não só como reflexo dos componentes que devem ser executados, mas
também daqueles que não devem estar presentes ou são característicos de outra
intervenção. O modelo da intervenção deve especificar o tipo e a intensidade dos
serviços que os participantes devem receber, a maneira através da qual estes
serviços serão realizados e a estrutura administrativa necessária para a sua
implementação (Proctor et al, 2011; Bond et al, 2000). Os instrumentos de fidelidade
quantificam a extensão em que os elementos do modelo foram implantados
adequadamente.
Uma concepção mais complexa de fidelidade foi apresentada por Lichstein et
al (1994), que não só enfatizaram a importância da fidelidade na condução da
intervenção (isto é, integridade e diferenciação), mas também a importância de
variáveis relacionadas com a aceitação do paciente e a aprovação da intervenção.
Assim, o grau em que o paciente compreende a intervenção e utiliza-o como
destinado na presença ou não do terapêuta também vai contribuir para a fidelidade.
A condução da intervenção, aceitação e aprovação estão relacionadas, mas são
independentes. Assim, um tratamento poderia ser administrado com níveis elevados
de integridade e de diferenciação, mas com baixos níveis de aceitação e aprovação
do paciente. Além disso, alguns estudos sugerem que a fidelidade pode variar em
função da competência dos profissionais envolvidos (Hogue et al, 2008).
A inconsistência na definição de fidelidade também se reflete na variabilidade
da forma como ela é medida. Procedimentos comumente utilizados incluem a
identificação dos elementos centrais da intervenção e o quanto estes estão sendo
postos em prática pelos profissionais participantes. Do mesmo modo, estudos irão
usar este procedimento para avaliar a diferenciação do tratamento. Por exemplo, a
capacidade de um avaliador independente (cego para a condição do estudo) em
identificar corretamente o tratamento é muitas vezes utilizada como um índice de
diferenciação. Frequência da avaliação (por exemplo, semestrais ou selecionados
40
aleatoriamente), intensidade (por exemplo, a avaliação dicotômica ou de modo
contínuo) e padronização (por exemplo, o uso de instrumentos validados) também
varia entre os estudos (McHugh et al, 2009).
Apesar destas limitações, a garantia de um elevado nível de fidelidade em
uma intervenção tornou-se essencial para estudos clínicos randomizados e
controlados como uma consideração metodológica básica, embora não se realize
rotineiramente na prática. Estimam-se em 3,5% os estudos de intervenções
psicossociais que descrevem a avaliação da fidelidade (Perepletchikova et al, 2007).
Durante a replicabilidade destas intervenções, que são desenvolvidas e avaliadas
em condições de alto padrão de fidelidade, a obtenção de resultados semelhantes
não pode ser esperada se o processo de implementação não tiver sido semelhante.
Cada vez mais as medidas da fidelidade de um protocolo têm sido requeridas
em saúde mental. Tanto no que se refere à publicação de artigos científicos, como a
obtenção de financiamento por órgãos como o NIMH e a comparação dos resultados
obtidos (Bond et al, 2000; Henggeler, 1999; Helfinger, 1996). A fidelidade tem sido o
desfecho de uma implementação mais bem avaliado, no que se refere à aderência
ao protocolo original, a quantidade de atividades executadas e a qualidade destas
atividades (Proctor et al, 2011).
A avaliação da fidelidade de uma intervenção em saúde mental teve seus
primórdios na psicoterapia. A importância de definir e mensurar elementos de um
modelo proposto foi inicialmente reconhecida na década de 60, quando pesquisas
perceberam a impossibilidade de garantir a metodologia utilizada em seus estudos
iniciais (Moncher & Prinz, 1991; Waltz et al, 1993). A conduta psicoterapêutica era
até então definida de modo inadequado, com grande variação entre as condutas de
acordo com a experiência e a escola de origem do profissional (Eysenck, 1952). O
desenvolvimento de construtos definidores dos procedimentos foi a base para a
análise sistemática dos métodos e técnicas utilizados, originando assim a criação de
instrumentos avaliadores do processo (Rogers, 1957).
A avaliação da fidelidade modificou a pesquisa em psicoterapia por
padronizar as intervenções e proporcionar métodos para documentar as diferenças
entre as diversas formas de psicoterapia.
Assim, a fidelidade das intervenções
servia a dois propósitos: assegurar a integridade do tratamento oferecido, de acordo
41
com as diretrizes do modelo proposto e assegurar que determinada intervenção era
realmente diferente do tratamento realizado usualmente (Moncher & Prinz, 1991).
A partir destes conceitos, a avaliação da fidelidade a um protocolo deve
considerar: os elementos únicos e essenciais para certa intervenção; elementos
essenciais, mas não únicos; elementos aceitáveis, isto é, compatíveis com o modelo,
mas não únicos ou essenciais; e os elementos proscritos (Waltz et al, 1993).
Considerando a psicanálise como exemplo:
Elementos únicos e essenciais – foco no inconsciente e nos mecanismos de defesa.
Elementos essenciais, mas não únicos – investigação da infância.
Elementos aceitáveis – interpretação de sonhos.
Elementos proscritos – atribuição de tarefas para casa (único e essencial da terapia
cognitivo-comportamental).
Assegurar a fidelidade de uma intervenção permite que a mesma possa ser
disseminada amplamente, mantendo sua integridade aos princípios e técnicas
originalmente propostas. Permite averiguar se os profissionais envolvidos receberam
o devido treinamento, e se a frequência e a intensidade dos procedimentos da
intervenção preenchem os critérios mínimos determinados pelo modelo. A partir dos
resultados obtidos de uma intervenção fiel ao modelo original, pode ser determinada
sua efetividade, e a sua função “dose-resposta”, isto é, o quanto de melhora foi
observado em função do número de contatos dos profissionais com os pacientes
(Waltz et al, 1993).
Do mesmo modo que as intervenções psicoterápicas iniciais, as intervenções
de reabilitação psicossocial ainda carecem de literatura descritiva de seus modelos e
da avaliação de sua fidelidade (Bond et al, 2000). O esforço inicial de construção de
um modelo de intervenção psicossocial foi feito em 1977 (Paul & Lentz) que
descreveu os elementos essenciais para uma intervenção de base hospitalar para
aprendizado social.
O progresso no desenvolvimento de instrumentos de fidelidade para
intervenções psicossociais tem sido prejudicado por diversos fatores, entre eles, a
falta de modelos bem definidos das intervenções. Com exceção de modelos como o
ACT (Assertive Community treatment), Skills Training, IPS (Individual Placement and
Support) e alguns modelos de intervenção familiar, manuais das intervenções são
raros em reabilitação psiquiátrica. O desenvolvimento de escalas de avaliação de
42
fidelidade é facilitado quando existem manuais detalhados das intervenções (Mueser
& Glynn, 1999; Allness & Knoedler, 1998; Becker & Drake, 1993; Wallace et al,
1992).
A avaliação da fidelidade nas intervenções psicossociais não apenas foca a
conduta dos profissionais, mas também se dirige a aspectos estruturais do
programa, como a qualificação dos profissionais envolvidos, a relação número de
pacientes: profissional, a localização dos serviços oferecidos, o material a ser
utilizado pelos profissionais, e a integração entre o tratamento usual e a intervenção
proposta. Por isso, o desenvolvimento de um manual para uma intervenção
psicossocial é uma tarefa complexa, que envolve diversos aspectos e que indica
quais elementos do modelo devem ter a fidelidade avaliada (Bond et al, 2000).
A avaliação da fidelidade de uma intervenção é útil tanto por questões
relacionadas à pesquisa quanto por questões práticas. Em relação à pesquisa, a
medida da fidelidade assegura a validade interna do estudo ao confirmar que a
manipulação da variável independente ocorreu conforme planejado. Isto permite
distinguir a intervenção do tratamento usual (grupo controle). A avaliação da
fidelidade
de
uma
intervenção
é
especialmente
importante
em
estudos
multicêntricos, nos quais alguns resultados podem ser mais prevalentes em alguns
centros do que em outros. Isso pode ser explicado pelo fato de alguns programas se
distanciarem do modelo original, daí a importância de avaliar a fidelidade nos
diferentes centros onde a intervenção está sendo implementada (Drake et al, 1996).
Mais do que simplesmente documentar o quanto do modelo original foi seguido, a
avaliação da fidelidade também fornece informações para a realização de mudanças
necessárias durante o curso da intervenção a fim de que os procedimentos não se
distanciem do protocolo e seja alcançada excelência no processo de implementação
(Henggeller et al, 1999).
A avaliação da fidelidade também é fundamental em estudos de longa
duração, a fim de que a aderência ao protocolo não se perca ao longo dos meses,
principalmente quando ocorrem mudanças na organização dos profissionais
envolvidos (McHugo et al, 1998).
A medida da fidelidade também é importante para facilitar a comunicação na
literatura. Revisões sistemáticas visam analisar a extensão em que resultados de
determinados estudos são generalizáveis, ou seja, sua validade externa. Quando
43
certa intervenção é implementada com variações nos procedimentos em centros
diferentes, é difícil incluir tais estudos em uma única revisão. Idealmente, devem ser
incluídos em uma revisão estudos que foram implementados com variações mínimas
do protocolo, isto é, estudos que fossem avaliados pelo mesmo instrumento de
medida da fidelidade e obtivessem um percentual mínimo de concordância com o
protocolo original. Caso algum estudo não alcançasse o critério estipulado, não seria
incluído na revisão de determinada intervenção. Logo, a pontuação das escalas de
fidelidade pode também ser utilizada como uma variável independente em uma
meta-análise (Bond et al, 2000b).
Estudos têm associado a fidelidade ao protocolo aos resultados da
intervenção. McGrew et al (1994) encontrou significativa correlação entre a
fidelidade de uma intervenção e a redução no uso de serviços hospitalares. Latimer
(1999) avaliou uma amostra de 34 centros de implantação de ACT e concluiu que os
centros que implementaram a intervenção com maior fidelidade ao protocolo original
obtiveram melhores resultados ao final do estudo do que aqueles com baixa
fidelidade. Tais associações podem ajudar na identificação de elementos críticos
preditores de resultados para os pacientes. Esta aplicação está relacionada à
validade preditiva da avaliação da fidelidade (Bond et al, 2000b).
Em relação às utilidades práticas da avaliação da fidelidade, podemos citar a
introdução de uma intervenção a uma população que não tem nenhuma experiência
prévia com o modelo. O instrumento de fidelidade pode ser usado como uma
referência aos pontos essenciais do protocolo, ao desenho do programa e como
ponto de partida para estimar os custos de sua implantação. Também pode ser
usado na comunicação de elementos- chave de uma intervenção para os
profissionais que participarão da implementação, bem como para os pacientes e
suas famílias (Marshal & Creed, 2000).
Gestores financiando determinada intervenção podem utilizar a medida da
fidelidade para monitorar a qualidade da implementação nos diferentes centros, por
exemplo, comparando diferentes regiões (urbanos x rurais), comparando centros
individuais com a média geral e comparando a manutenção da fidelidade da
implementação no decorrer do tempo. Tais comparações são úteis na identificação
de problemas regionais que podem ser reflexo de diferentes contextos culturais,
econômicos
e
sociais.
Ao
identificar
alguma
região
com dificuldade
na
44
implementação, o problema pode ser corrigido a tempo. A monitorização da
fidelidade pode ser útil não só no âmbito dos gestores, mas também para a autoavaliação de um centro de atendimento através do tempo (Bond et al, 2000).
45
5. AVALIAÇÃO DA FIDELIDADE EM INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS: UMA
REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA
Fidelity assessment in psychosocial interventions: a literature systematic review
Introdução
Os transtornos mentais estão entre as mais onerosas classes de doenças,
devido
à
sua
alta
prevalência,
cronicidade,
idade
de
início
precoce
e
comprometimento resultante. Atualmente, a Organização Mundial da Saúde (OMS)
estima que cerca de 450 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de algum tipo
de transtorno mental e que uma em cada quatro pessoas atendem aos seus critérios
diagnósticos em algum momento de sua vida (WHO, 2008). A prevalência de
transtornos mentais graves é estimada em 0,4 - 7% da população (Demyttenaere et
al, 2004).
Ao longo dos últimos anos, tornou-se claro que a farmacoterapia pode
melhorar os sintomas dos transtornos mentais, mas tem efeito limitado sobre o
funcionamento social e qualidade de vida, mesmo com adequada adesão à
medicação (Penn & Mueser, 1996). O tratamento ideal dos transtornos mentais
graves deve incluir uma combinação de medicação e intervenções psicossociais,
com orientação para a comunidade e envolvimento dos cuidadores (WHO, 1998). No
entanto, a grande proporção de pacientes não recebe esse atendimento abrangente,
principalmente em países de baixa e média renda (Kohn et al, 2004).
Há uma evidência crescente de pesquisa em saúde mental indicando que as
intervenções psicossociais têm um impacto positivo na vida das pessoas com
transtorno mental grave, ajudando a melhorar suas capacidades pessoais e sociais a
longo prazo e a promover a reintegração na comunidade (Chowdur et al, 2011).
No entanto, a literatura sugere que a implementação de muitas dessas
práticas tem falhado por vários motivos. Um deles é falta de um plano de
implementação adequado, sem especificação clara do modelo e lacunas em relação
à sua condução em diferentes locais (McHugo et al, 2007). O modelo de intervenção
deverá especificar o tipo e quantidade de serviço que os pacientes vão receber, a
maneira que estes serviços serão feitos e a estrutura administrativa necessária para
a implementação, além da qualificação dos profissionais envolvidos e o treinamento
46
necessário para tanto. Além disso, a avaliação da fidelidade ao protocolo é essencial
para que os resultados (positivos ou negativos) possam ser associados à
intervenção (Bond et al, 2000).
Fidelidade refere-se à medida que uma intervenção adere ao modelo original,
incluindo características que são fundamentais para alcançar os resultados
pretendidos e excluindo aqueles que possam interferir (Waltz et al, 1993). Medidas
de fidelidade normalmente incluem uma combinação de indicadores qualitativos e
quantitativos que avaliam o quanto os elementos-chave de uma intervenção foram
implementados conforme o modelo original (Proctor et al, 2011).
A avaliação da fidelidade tem utilidade para a clínica, para a pesquisa e para
fins administrativos (Bond et al, 2000; Teague et al, 1998) e baseia-se na relação
entre a alta fidelidade e resultados desejados. De fato, estudos têm demonstrado
que alta fidelidade está ligada a melhores resultados em muitas práticas baseadas
em evidências Porém, se a fidelidade ao modelo original não for asseegurada, não
se pode afirmar que os resultados obtidos são consequência daquela determinada
intervenção (Monroe de Vita et al, 2011; McHugo et al, 1999).
Muitas intervenções, especialmente aquelas que refletem a melhora na
qualidade de vida ou em áreas de reabilitação, normalmente levam um longo tempo
para mostrar resultados, não havendo um retorno significativo a curto prazo da
efetividade da intervenção. Em alguns aspectos, a medida da fidelidade pode servir
como uma avaliação intermediária para a medida do resultado. Assim, avaliar se um
programa está aderindo ao modelo pode fornecer informações preditivas sobre os
resultados desejados (Monroe de Vita et al, 2011).
Os prestadores de serviços podem usar medidas de fidelidade, como uma
medida clínica, comparando o tratamento usual com a prática pretendida.
Provedores do novo programa podem usar a medida fidelidade como uma diretriz
para assegurar a replicação, enquanto que os programas existentes podem se referir
a essas medidas para evitar desvio de protocolo no programa. Na pesquisa, a
avaliaçãod a fidelidade é fundamental, pois sem saber exatamente como a
intervenção foi implementada, é muito difícil atribuir mudanças ou diferenças em
relação à prática usual (McHugo et al, 1998). A avaliação da fidelidade permite
desconstruir o modelo para melhor identificar quais são os elementos críticos que
conduzem aos resultados mais importantes. A fidelidade de modelos bem definidos
47
fornece uma base conceitual para a adaptação e inovação, o que pode ser
empiricamente estudado. Além disso, a avaliação da fidelidade é essencial em
estudos multicêntricos, a fim de evitar desvios causados por diferenças culturais e
entre profissionais (Monroe de Vita et al, 2011).
A avaliação da fidelidade nas intervenções psicossociais não apenas foca a
conduta dos profissionais, mas também se dirige a aspectos estruturais do
programa, como a qualificação dos profissionais envolvidos, a relação número de
pacientes por profissional, a localização dos serviços oferecidos, o material a ser
utilizado pelos profissionais, e a integração entre o tratamento usual e a intervenção
proposta. É uma tarefa complexa, que envolve diversos aspectos e que indica quais
elementos do modelo exercem papel crítico na obtenção dos resultados esperados
(Bond et al, 2000).
A avaliação da fidelidade de uma intervenção em saúde mental teve seus
primórdios na psicoterapia. A importância de definir e mensurar elementos de um
modelo proposto foi inicialmente reconhecida na década de 60, quando pesquisas
perceberam a impossibilidade de garantir a metodologia utilizada em seus estudos
iniciais, já que não havia manuais de implementação específicos nem meios que
avaliassem a qualidade desta implementação (Waltz et al, 1993). Do mesmo modo
que as intervenções psicoterápicas no passado, a reabilitação psicossocial ainda
carece de literatura descritiva de seus modelos e da avaliação de sua fidelidade.
Apesar da importância da avaliação da fidelidade ser atualmente reconhecida,
intervenções psicossociais que utilizem este método em sua implementação ainda
são escassas, sendo estimadas em 3,5% em todo o mundo (Perepletchikova et al,
2007). No Brasil e demais países da América Latina, nenhuma intervenção
implementada possui sistema de avaliação da fidelidade estabelecido. Portanto é
fundamental que se aprofunde o conhecimento sobre este tipo de método de
avaliação para que futuras intervenções sejam implementadas seguindo todas as
etapas preconizadas para sua realização.
Portanto, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão
sistemática da literatura das intervenções psicossociais destinadas a pacientes com
transtornos mentais graves que possuem um instrumento ou método de avaliação de
fidelidade ao modelo original.
48
Métodos
Estratégia de busca
Pesquisas bibliográficas sistemáticas foram realizadas para encontrar estudos
relevantes ao tema a partir das seguintes bases de dados: Embase, Medline,
Scopus e Scielo, dos quais o último destinou-se principalmente a procura de estudos
realizados na América Latina. Os estudos foram pesquisados utilizando as seguintes
palavras-chave: "fidelidade", "adesão ao manual", "cumprimento do protocolo",
"avaliação do processo" e "saúde mental" em português, “fidelity”, “guideline
adherence”, “protocol compliance”, “process assessment” e “mental health” em
inglês e “fidelidad”, “adhesión a directriz”, “cumplimiento del protocolo", "evaluación
del proceso” e “salud mental” em espanhol. Outros artigos foram encontrados
através de busca as referências dos artigos encontrados e revisões anteriores
(Figura 1).
Seleção dos estudos
Foram considerados para inclusão os estudos de intervenção psicossociais,
realizados na comunidade, dirigidas a pacientes diagnosticados com transtornos
mentais. Intervenções de comparação poderiam incluir tanto o tratamento padrão ou
uma intervenção de comparação ativa. Os participantes poderiam ser crianças,
jovens ou adultos com transtornos mentais de início recente ou com a doença
crônica. Os artigos deveriam ser publicados em periódicos nos idiomas português,
inglês, ou espanhol. Os artigos devem ter como resultado a avaliação da fidelidade
da intervenção por um instrumento ou método específico (Figura 5). Dois revisores
avaliaram independentemente todos os artigos potencialmente relevantes para a
inclusão. Divergências foram resolvidas através do diálogo entre os autores.
Extração de dados
Dois revisores extraíram independentemente os dados relevantes dos
estudos incluídos em uma tabela que incluía autores, local, ano, tipo de intervenção,
população-alvo, duração das intervenções, objetivos da intervenção, instrumento
utilizado para avaliar a fidelidade e principais resultados. Discrepâncias foram
resolvidas por consenso entre os autores. Publicações duplicadas foram excluídas,
bem como vários artigos sobre o mesmo estudo.
Avaliação da qualidade dos estudos incluídos
49
A qualidade dos estudos incluídos foi avaliada de forma independente por
dois revisores, utilizando critérios adaptados de instrumentos validados (Checklist Critical Appraisal Skills Programme, 2006). As pontuações foram comparadas e
discordâncias foram resolvidas por consenso entre os revisores antes de atribuir
uma pontuação final. O Critical appraisal checklist for included studies (Howard et al,
2013) considera de qualidade satisfatória para inclusão na revisão sistemática os
estudos que obtiverem ≥ 50% da pontuação do cheklist.
Figura 5- Diagrama de fluxo de seleção dos estudos
Identificação
217 estudos identificados através da busca nas bases de dados
(Scopus = 95, Pubmed = 81; Embase = 41; Scielo = 0)
Seleção
48 estudos excluídos por serem duplicados
169 estudos identificados
através da busca na base
de dados
61 estudos excluídos por
serem revisão sistemática
∕ metanálise
Elegibilidade
108 artigos avaliados para
eligibilidade
6 estudos excluídos
devido ao idioma
14 estudos excluídos
baseado no título e resumo
50 estudos excluídos por
não se referirem ao tema
da revisão
8 excluídos por tratarem
de intervenções não
dirigidas aos pacientes
30 estudos incluídos na revisão sistemática
Resultados
50
A busca nas bases de dados Medline, Embase, Scopus e Scielo encontrou
um total de 217 citações. Após o ajuste para duplicatas, permaneceram 169 artigos.
Destes, 61 foram excluídos por serem revisão sistemática / meta-análise e 14
estudos foram descartados porque depois de analisar os títulos / resumos eles
claramente não cumpriam os critérios de inclusão. Estudos adicionais (50) foram
descartados porque não avaliavam a fidelidade. Seis foram excluídos por serem
escritos em outro idioma que não o Inglês / Espanhol / Português (3 italianos, 2
franceses e 1 Alemão). Oito estudos foram excluídos por avaliar a fidelidade de
intervenções destinadas à família ou aos profissionais envolvidos no tratamento de
pacientes com transtorno mental. Trinta estudos preencheram os critérios e tiveram
sua qualidade avaliada. Todos foram incluídos na revisão sistemática (Quadro 2) por
teram obtido pontuação
≥ 50% no checklist de avaliação da qualidade, com
pontuações variando de 57,1% a 100%.
A maioria dos estudos que avaliava a fidelidade foi realizada nos EUA
(76,6%), seguida pelo Reino Unido (10%). Todos foram escritos no idioma inglês.
Não foram encontrados estudos realizados na América Latina. Os estudos incluídos
foram realizados entre os anos de 1998 e 2012. As intervenções que tiveram a
fidelidade avaliada em mais estudos foram: Tratamento Comunitário Assertivo - ACT
(11 estudos), Apoio ao Emprego SE (5 estudos) e Tratamento integrado de
transtornos duais- IDDT (3 estudos).
A população-alvo destas intervenções foi em sua maioria pacientes com
transtornos mentais graves (53,3%), e pacientes com transtornos mentais graves
com uso de substâncias psicoativas comórbida (16,7%), seguidos por pacientes com
transtorno por uso de substâncias (10%), pacientes com transtornos depressivoansiosos (13,3%) e crianças com algum tipo de transtorno comportamental (6,7%).
As intervenções tiveram duração variando de 3 a 22 seções naqueles em que
a duração foi descrita (16,7%), é ilimitada na maioria das intervenções (33,3%) e não
teve a duração especificada no artigo em 50% dos casos.
A maioria dos estudos utilizou um método específico na avliação da
fidelidade, como escalas ou cheklists (90%). Apenas 3 estudos utilizaram avaliações
subjetivas, como entrevistas aos pacientes, análise de prontuários ou de vídeos.
51
Os estudos incluídos se referiam apenas à avaliação de fidelidade de uma
intervenção em 83,3% dos casos, enquanto que o restante dos estudos se referia ao
desenvolvimento de instrumentos de avaliação de fidelidade ou associavam estes
dois objetivos (16,7% dos casos).
De modo geral, os estudos mostraram a eficácia da avaliação da fidelidade
em diferenciar diferentes modelos de tratamento, sua validade preditiva para os
desfechos, a confiabilidade dos instrumentos utilizados nesta avaliação e de suas
variações, bem como os fatores facilitadores e os obstáculos para a obtenção de alta
fidelidade nas intervenções avaliadas.
Quadro 2: Estudos que utilizaram método de avaliação da fidelidade.
Autor / Ano /
Local do
estudo
Teague et al
1998 EUA
McHugo et al
1999 EUA
Ablon &
Jones 1999
EUA
Carroll et al
2000 EUA
Intervenção
Objetivo da
intervenção
Populaçãoalvo
Método usado
para avaliar a
fidelidade
Resultados
Tratamento
Assertivo
Comunitário (ACT)
Tratamento de base
comunitária
alternativo ao
cuidado hospitalar
que auxilia na
adaptação à vida
em sociedade
Pacientes com
transtorno
mental grave
Escala
Dartmouth ACT
(DACTS)
A DACT foi capaz de distinguir
programas em diferentes níveis
de fidelidade do ACT. Mostrou
evidências preliminares de
validade preditiva.
Tratamento
Assertivo
Comunitário (ACT)
Tratamento de base
comunitária
alternativo ao
cuidado hospitalar
que auxilia na
adaptação à vida
em sociedade
Pacientes com
transtorno
mental grave
Lista com 9
componentes
essenciais do
ACT e 4
componentes
essenciais do
Programa de
transtornos
duais
Pacientes em programas ACT
de alta fidelidade apresentaram
maior redução no uso de álcool
e drogas, maiores taxas de
continuidade ao tratamento e
menos admissões hospitalares
do que aqueles em programas
de baixa fidelidade.
Psicoterapia
interpessoal (IPT)
e Terapia
cognitivocomportamental
(TCC)
Fornecer apoio a
indivíduos com
depressão
Pacientes
ambulatoriais
em tratamento
para
transtorno
depressivo
maior
Processo de
Psicoterapia QSet (PQS)
As sessões de ambas as
terapias mostraram mais
fidelidade ao protótipo ideal da
TCC. Além disso, a fidelidade
maior a TCC se correlacionou
mais positivamente com
medidas de resultados em
ambas as modalidades
terapêuticas.
Psicoterapia
Tratamento
psicoterapêutico
comportamental
para transtornos por
uso de substâncias
Pacientes com
transtornos
por uso de
substâncias
Escala Yale de
aderência e
competência
(YACS)
A validação da YACS indicou
boa confiabilidade e validade.
Terapeutas tendem a
superestimar seus níveis de
fidelidade quando comparados a
avaliadores independentes.
52
Macias et al
2001 EUA
Modelo Clubhouse
Promover a
dignidade, o contato
social e a confiança
interpessoal
necessária para
reestabelecer a vida
em comunidade
Pacientes com
transtorno
mental grave
Clubhouse
Research and
Evaluation
Screening
Survey (CRESS)
A CRESS mostrou boa validade,
ser de fácil administração.
Participantes de programas com
alta fidelidade tiveram taxas de
emprego duas vezes superiores
aos dos demais pacientes.
Tratamento
Assertivo
Comunitário (ACT)
Tratamento de base
comunitária
alternativo ao
cuidado hospitalar
que auxilia na
adaptação à vida
em sociedade
Pacientes com
transtorno
mental grave
Escala
Dartmouth ACT
(DACTS)
A DACTS demonstrou utilidade
em registrar o quanto um
programa segue os princípios do
ACT. Entretanto, gestores
alegam falta de perspectiva
prática do instrumento devido a
falta de um ponto de corte para
avaliar se um programa
preenche os critérios de modo
dicotômico.
Projeto MISA
Oferecer serviços
que melhorem o
nível de
funcionamento de
pacientes com
transtornos mentais
e uso de
substâncias
Pacientes com
transtorno
mental grave
comórbido ao
uso de
substâncias
A medida da
fidelidade foi
realizada
através da
revisão dos
prontuários
A avaliação foi feita
considerando indicadores
selecionados por serem críticos
ao bom funcionamento do
programa. Fidelidade foi
observada em 72% dos
pacientes avaliados.
Oshima et al
2004 Japão
Gerenciamento de
caso (case
management)
Tratamento de base
comunitária
alternativo ao
cuidado hospitalar
que auxilia na
adaptação à vida
em sociedade
Pacientes com
transtorno
mental grave
Escala de
Fidelidade do
Gerenciamento
de casos do
Japão
Foram observados melhores
resultados na qualidade de vida
e satisfação para os
participantes de programas com
alta fidelidade
McGrew &
Griss 2005
EUA
Programa de
apoio ao emprego
(SE)
Melhorar desfechos
ocupacionais em
pacientes com
transtorno mental
grave
Pacientes com
transtorno
mental grave
Escala de
fidelidade SE e
Escala de
qualidade de
implementação
SE (QSEIS)
A maior fidelidade ao modelo de
apoio ao emprego foi associada
a melhores resultados
ocupacionais.
Falloon et al
2005
Estudo
Multicêntrico
9 intervenções
(Goal and problem
oriented
assessment;
Medication
strategies;
Assertive Case
Management;
Mental health
education;
Caregiver-based
problem solving;
Living skills
training;
psychosocial
strategies for
residual problems;
Crisis prevention
and intervention;
Booster sessions)
Melhoras resultados
em diferentes
aspectos do
tratamento de
pacientes do
espectro
esquizofrênico cada intervenção
com seu objetivo
específico
Pacientes com
transtorno
mental grave
Escala de
Implementação
de estratégia
clínica (CSI)
A qualidade de implementação
do programa pode estar
associada com melhora clínica e
recuperação de transtornos do
espectro esquizofrênico
Terapia Cognitivocomportamental
(TCC)
Oferecer apoio a
indivíduos
transtornos
depresssivos e de
stress póstraumático após o
atentado de 11Setembro
Indivíduos
emocionalmen
te afetados
pelo atentado
de 11Setembro
Entrevista com
os pacientes
sobre os itens
essenciais da
TCC por
telefone
Questões curtas para os
participantes se mostraram úteis
e custo-efetivas na avaliação da
fidelidade da intervenção
Salyers et al
2003 EUA
Hayes et al
2003 EUA
Essock et al
2006 EUA
53
Milby et al
2007 EUA
Intervenção
Multimodal
Melhorar desfechos
em população de
rua usuária de
substâncias
psicoativas
População de
rua usuária de
substâncias
psicoativas
Avaliação de
vídeos usando
de checklist
comportamental
A avaliação de vídeos mostrou
ser efetiva na
medida\da\fidelidade de
intervenções complexas.
Van
Voorhees et
al 2007 USA
Intervenção online para
prevenção de
depressão usando
Terapia cognitivocomportamental
(TCC) e Terapia
interpessoal (IPT)
Prevenir depressão
maior em adultos
jovens
Adultos jovens
(18 a 25anos)
com risco de
desenvolver
depressão
maior
Checklist
contendo os
elementos
essenciais do
manual da
intervenção
O checklist foi satisfatório para
avaliação da fidelidade das
entrevistas bem como dos
módulos on-line, com 100% dos
elementos essenciais
conduzidos na intervenção.
Escala de
fidelidade SE
Maior fidelidade ao modelo de
apoio ao emprego foi observada
no primeiro ano e mostrou
diminuição ao longo do segundo
ano. Mudanças estruturais
rápidas e o abandono de
programas previamente
realizados foram fundamentais
para obtenção de maior
fidelidade.
Bond et al
2008 EUA
Programa de
apoio ao emprego
(SE)
Increasing
employment
opportunities for
people diagnosed
with mental health
problems
Pacientes com
transtorno
mental grave
Pacientes com
transtorno
mental grave
comórbido ao
uso de
substâncias
Avaliação da
fidelidade
através de
entrevistas
semiestruturadas a
cada 6 meses
Aspectos facilitadores e
barreiras para obtenção de alta
fidelidade incluem fatores
clínicos (retenção e habilidade
dos profissionais), fatores
administrativos (liderança,
supervisão e experiência do
supervisor), fatores de
implementação (consultoria,
treinamento, e retorno aos
profissionais da análise da
fidelidade) e fatores
relacionados a gestão
(financiamento e relação com as
autoridades em saúde mental).
Crianças com
distúrbios
emocionais
Avaliação de
supervisão
clínica semanal
através de
formulários
específicos
A fidelidade foi associada com
maior participação dos
estudantes na terapia individual
e em grupo.
Escala
Dartmouth ACT
(DACTS) avaliação por
telefone
Os programas do Reino Unido e
EUA obtiveram alta fidelidade ao
modelo ACT, porém a
diminuição significativa nas
admissões hospitalares
observada nos EUA não foi
replicada no Reino Unido.
Escala de
fidelidade SE
Baixa fidelidade foi associada a
restrições no orçamento e na
política organizacional. A escala
de fidelidade SE se mostrou um
bom método para monitorar o
processo de implementação.
Brunette et al
2008 EUA
Tratamento
Integrado de
Transtornos Duais
Melhorar o
funcionamento de
pacientes com
transtorno mental
grave comórbido ao
uso de substância
psicoativa
Randall &
Biggss 2008
EUA
Programa de
saúde mental
intensivo (IMHP)
Desenvolvimento de
habilidades
estudantis e
prevenção de
situações adversas
Fiander et al
2008 Reino
Unido
Tratamento
Assertivo
Comunitário (ACT)
Tratamento de base
comunitária
alternativo ao
cuidado hospitalar
que auxilia na
adaptação à vida
em sociedade
Pacientes com
transtorno
mental grave
Boyce &
Secker 2008
Reino Unido
Programa de
apoio ao emprego
(SE)
Aumentar a
oportunidade de
emprego para
pacientes com
transtorno mental
grave
Pacientes com
transtorno
mental grave
Forsner et al
2008 EUA
Diretriz clinica
para o tratamento
da depressão em
pacientes suicidas
Introdução de
diretrizes clínicas
baseadas em
evidência para
pacientes
deprimidos e com
ideação suicida
Pacientes com
depressão e
ideação
suicida
A prática
recomendada
nas diretrizes
clínicas foi
usada como
indicador da
fidelidade,
utilizando o
instrumento
AUDIT
A avaliação da fidelidade
mostrou diferenciação da prática
usual tanto no tratamento da
depressão quanto no manejo do
suicídio. A fidelidade às
diretrizes clínicas foi aumentada
por um ativo processo de
implementação.
54
Woltmann et
al 2008 EUA
Catty et al
2008 Reino
Unido
Martino et al
2008 EUA
Wilson &
Crisanti 2009
EUA
Matejkowski
& Draine
2009 EUA
5 intervenções
(Integrated dual
disorders
treatment,
supported
employment,
family
psychoeducation,
assertive
community
treatment, and
illness
management and
recovery)
Melhorar o
funcionamento de
pacientes com
transtorno mental
grave em diferentes
aspectos, de acordo
com cada
intervenção
Pacientes com
transtorno
mental grave
Foram
desenvolvidos
instrumentos de
avaliação da
fidelidade para
cada
intervenção,
operacionalizan
do a medida dos
componentes
essenciais para
a
implementação
SE e ACT tiveram a fidelidade
mais alta durante os dois anos
de avaliação. IMR e IDDT
apresentaram a menor
fidelidade aos programas. A alta
rotatividade dos membros da
equipe foi um fator preditor de
baixa fidelidade ao longo do
período avaliação.
Programa de
apoio ao emprego
(SE)- Apoio ao
posicionamento
individual (IPS)
Increasing
employment
opportunities for
people diagnosed
with mental health
problems
Pacientes com
transtorno
mental grave
Escala de
fidelidade SE e
IPS
A maior pontuação na escala de
fidelidade IPS promoveu maior
magnitude de efeito a favor do
modelo IPS. Além disso, a
manutenção de alta fidelidade e
orientação para competências
relacionais se mostraram um
foco importante para todas as
intervenções de formação
profissional, levando a melhora
nos resultados de obtenção de
empregos.
Terapia de
Valorização
Motivacional
(MET)
Aumentar a
motivação do
paciente dentro das
sessões, sua
continuidade (dias
de tratamento) e
melhorar os
resultados em
relação ao uso de
substâncias
Pacientes com
transtornos
por uso de
substâncias
Escala de
avaliação
independente do
vídeo (IRTS)
A maior fidelidade foi
relacionada à mudança positiva
na motivação dos pacientes e
ao percentual de testes
negativos para rastreamento de
drogas obtido durante a fase de
tratamento de 4 semanas
Escala de
Fidelidade do
Tratamento de
Transtornos
Duais (DDTFS)
A pontuação total da fidelidade
não fez distinção entre o centro
de saúde mental da comunidade
e programas de diagnóstico
especializados em transtornos
duais, no entanto, uma análise
de cluster revelou validade
concorrente com base na
avaliação individual dos itens.
As conclusões das avaliações
individuais dos itens foram
válidas, porém a validade das
conclusões com base nos
escores totais permanece sem
fundamento.
Escala
Dartmouth do
ACT (DACTS) avaliação por
telefone
Os desvios do modelo ACT
observados foi atribuída a
escolha do paciente inerentes
ao programa Habitação
Primeiro, e dos aspectos desta
população, que estão mais
desconectados de apoios
sociais do que outros indivíduos
com doença mental devido suas
histórias de longa permanência
nas ruas e maior envolvimento
com abuso de substâncias.
Tratamento
Integrado de
Transtornos Duais
ACT aplicado ao
programa de
Habitação
Primeiro ("Housing
First")
Melhorar o
funcionamento de
pacientes com
transtorno mental
grave comórbido ao
uso de substância
psicoativa
Promover acesso a
habitação e a
serviços que
atendam as
necessidades
prioritárias dos
pacientes
Pacientes com
transtorno
mental grave
comórbido ao
uso de
substâncias
População de
rua usuária de
substâncias
psicoativas e
portadora de
transtornos
mentais
55
Killapsy et al
2009 Reino
Unido
Long et al
2010 EUA
McGrew et al
2011 EUA
Monroe-DeVita et al
2011 EUA
Aarons et al
2012 EUA
Tratamento
Assertivo
Comunitário (ACT)
Tratamento de base
comunitária
alternativo ao
cuidado hospitalar
que auxilia na
adaptação à vida
em sociedade
Pacientes com
transtorno
mental grave
Escala
Dartmouth ACT
(DACTS) avaliação por
telefone
O estudo randomizado de ACT
realizado na Inglaterra não
encontrou nenhuma vantagem
clinicamente significativa sobre
os cuidados habituais de
equipes de saúde mental da
comunidade. No entanto, os
clientes ACT estavam mais
satisfeitos e mais engajados
com os serviços. Estudos
europeus da ACT mostraram
menor eficácia clínica e custoefetividade do que nos EUA. As
explicações incluem baixa
fidelidade ao modelo ACT em
alguns centros e elevados
padrões de serviços de saúde
mental comunitária. ACT foi
mais bem sucedido do que os
serviços locais na continuidade
dos pacientes mais difíceis.
Intervenção
cognitivocomportamental
multicomponentes
para Transtorno
de estresse póstraumático (TEPT)
Aliviar sintomas de
TEPT nos pacientes
com transtornos
mentais graves
Pacientes com
transtornos
mentais
graves em
comorbidade
ao TEPT
Formulário de
Avaliação de
Adesão e
Competência do
Terapeuta (TAC)
A psicoterapia cognitivocomportamental individualizada
para pacientes com transtorno
mental grave e TEPT não
compromete a fidelidade dos
terapeutas para instruir de forma
eficaz e orientar os pacientes
através de sessão de exercícios
(incluindo exposição imaginária),
fornecer um retorno adequado
aos pacientes, e rever,
apresentar e explicar as tarefas
de casa.
Tratamento
Assertivo
Comunitário (ACT)
Tratamento de base
comunitária
alternativo ao
cuidado hospitalar
que auxilia na
adaptação à vida
em sociedade
Pacientes com
transtorno
mental grave
Escala
Dartmouth ACT
(DACTS) avaliação por
telefone
A avaliação da fidelidade ao
ACT por telefone mostrou-se
válida e confiável. A experiência
prévia do avaliador da fidelidade
não teve impacto significante na
validade e confiabilidade.
Tratamento
Assertivo
Comunitário (ACT)
Tratamento de base
comunitária
alternativo ao
cuidado hospitalar
que auxilia na
adaptação à vida
em sociedade
Pacientes com
transtorno
mental grave
Instrumento
para avaliação
da ACT
(TMACT)
A escala TMACT apresentou
padrões mais elevados de
desempenho através de uma
avaliação melhorada da
recuperação de orientação e
trabalho em equipe, além de ser
mais sensível a mudanças do
que a escala DACTS.
Auto-Cuidado
(SC)
Visitas domiciliares
para a preservação
da família e
reunificação do
sistema de serviços
de bem-estar da
criança, a fim de
reduzir negligência
Crianças
sofrendo
negligência
Monitoramento
estruturado da
fidelidade como
consulta
permanente
para os
prestadores de
serviços
A fidelidade foi associada
significativamente a maior
retenção dos profissionais nesta
implementação. No entanto,
alguns membros da equipe
consideraram o monitoramento
fidelidade um procedimento
invasivo.
56
Randall et al
2012 Canadá
Tratamento
Assertivo
Comunitário (ACT)
Tratamento de base
comunitária
alternativo ao
cuidado hospitalar
que auxilia na
adaptação à vida
em sociedade
Pacientes com
transtorno
mental grave
Instrumento
para avaliação
da fidelidade
ACT de Ontario
- avaliação por
telefone
Nenhum dos Coordenadores
ACT percebe seu programa
como totalmente compatível
com todos os padrões do
modelo. Dado o crescente corpo
de pesquisa que demonstra uma
associação entre a fidelidade às
normas do programa e á
melhora do desfecho para os
pacientes, essa baixa fidelidade
relatada levanta sérias
preocupações sobre o
funcionamento dos programas e
até que ponto os benefícios do
modelo ACT estão sendo
obtidos no Canadá.
Discussão
Todos os estudos analisados qualitativamente foram incluídos na revisão, por
terem obtido pontuação ≥ 50% no Critical appraisal checklist for included studies,
variando de 57,1% a 100%. Os estudos que apresentaram maior pontuação
(Matejkowski & Draine, 2009; Killapsy et al, 2009; Fiander et a, 2008) utilizaram
instrumento validado em suas avaliações, definiram com clareza seus objetivos e
critérios de inclusão e exclusão, discutiram os pontos positivos e limitações do
estudo, detalharam seus métodos de coleta de dados, população-alvo e local de
realização do estudo. Os estudos de menor pontuação não preencheram estes
quesitos de modo satisfatório (Milby et al, 2007; Hayes et al, 2003; Ablon & Jones,
1999).
Os esforços de construção de um modelo de intervenção psicossocial foram
iniciados nos EUA no final da década de 70. Considerando que a maioria das
intervenções psicossociais existentes teve seu modelo construído recentemente nos
EUA e que lá também foi iniciada a cultura da prática baseada em evidência, é
natural que o desenvolvimento e o estudo de métodos de avaliação da fidelidade
tenham sua origem e maior aplicação neste país (Aarons et al, 2012; Slayers et al,
2003; Teague et al, 1998).
O modelo de intervenção que teve sua fidelidade mais avaliada foi o
Tratamento Assertivo na Comunidade (ACT – Assertive Community Treatment). Esta
intervenção foi originalmente desenvolvida e implementada nos Estados Unidos
como forma de ajudar as pessoas com transtorno mental grave a funcionar mais
plenamente na comunidade, reduzindo internações hospitalares e melhorando a
qualidade de suas vidas. Tem como característica a utilização de equipes
57
multidisciplinares que fornecem serviços de tratamento e apoio adaptados
individualmente às necessidades dos pacientes. A maioria dos serviços é prestada
fora dos locais usuais de atendimento à saúde mental, incentivando a integração na
comunidade. Desde os anos 1980, o modelo ACT foi replicado em vários locais,
como Estados Unidos, Europa e Canadá e estudos têm demonstrado bons
resultados relacionados à diminuição de taxas de hospitalização, melhor qualidade
de vida e altos níveis de satisfação do cliente e da família (Randall et al, 2012;
Woltmann et al, 2008; McHugo et al, 1999; Teague et al, 1998; McHugo et al, 1998).
Também por ser uma das intervenções mais conduzidas, possui mais de um método
de medida da fidelidade, incluindo mais de uma escala de avaliação (DACTS,
TMACT, Ontario ACT Program Fidelity Too) e variações do meio de obtenção dos
dados (aplicação das escalas por telefone) (Randall et al, 2012; Monroe de Vita et al,
2011; McGrew et al, 2011; Matejkowski & Draine, 2009; Killapspy et al, 2009).
O modelo de Apoio ao emprego (SE - Supported Emplyment), também
desenvolvido nos EUA na década de 80, visa ajudar a apoiar pessoas com
transtornos mentais a conseguir e manter empregos competitivos em ambientes
integrados. Tem sido conduzido em diferentes países, demosntrando algumas
variações nos resultados obtidos de acordo com a organização e políticas de
implementação locais. Possui dois instrumentos de avaliação da fidelidade (SE
Fidelity Scale e QSEIS) (Boyce & Seeker, 2008; Bond et al, 2008; McGrew & Griss,
2005).
O Tratamento integrado de transtornos duais (IDDT - Integrated dual
disorders treatment) oferece serviços para o tratamento da comorbidade entre
transtornos mentais graves e o transtorno por uso de substâncias em um tratamento
abrangente. Aproximadamente metade das pessoas com doença mental grave
apresentará transtorno por uso de substância comórbido (abuso ou dependência)
em algum momento de sua vida (Brunette et al, 2008). Pessoas com distúrbios duais
tem pior prognóstico do que aqueles com um só transtorno. Comparado às demais
intervenções, o tratamento integrado de transtornos duais foi uma das práticas que
mais foram executadas com baixa fidelidade (Wilson & Crisanti, 2009; Woltmann et
al, 2008). Talvez isso se associe ao fato de que esta intervenção não tem se
mostrado consistentemente superior em comparação com os tratamentos usuais
58
para esta população em todos os estudos, necessitando de mais pesquisas a
respeito. Também deve ser considerado o fato de que o IDDT é uma intervenção
complexa, que envolve múltiplos componentes e requer grande número de
modificações nos provedores, na organização e no ambiente dos serviços. Por estes
motivos talvez seja uma intervenção mais difícil de ser implementada do que as
demais intervenções com população-alvo com único diagnóstico (Woltmann et al,
2008; Brunette et al, 2008).
De acordo com os estudos observados, as intervenções psicossociais que
avaliam sua fidelidade são dirigidas principalmente a pacientes com transtornos
mentais graves, tanto como único diagnóstico (53,3%) como em comorbidade aos
transtornos por uso de substâncias psicoativas (16,7%). Tal fato pode estar
relacionado à cronicidade de tais transtornos e ao prejuízo no funcionamento social
destes pacientes, que requerem atenção especial e intervenções conduzidas sob
condições otimizadas, a fim de conseguir os resultados esperados. Além disso,
sabe-se que embora a farmacoterapia tenha papel fundamental na melhora dos
sintomas desta população, deixa a desejar no que diz respeito ao ajustamento social
e qualidade de vida (Randall et al, 2012; Monroe de Vita et al, 2011; Oshima et al,
2004; Teague et al, 1998).
Os pacientes com transtornos depressivo-ansiosos (representando 13,3% dos
estudos) foram tratados predominantemente com intervenções psicoterápicas, como
terapia cognitivo-comportamental e terapia interpessoal. Nem todos os estudos
demonstraram diferenciação entre as intervenções propostas através da avaliação
da fidelidade (Forsnert et al, 2008; Van Voorhees et al, 2007; Essok et al, 2006;
Ablon & Jones, 1999).
Intervenções psicossociais foram usadas em menor
proporção em pacientes com transtorno por uso de substâncias psicoativas (10%) e
crianças com algum tipo de transtorno comportamental (6,7%). Em ambos os casos,
foram utilizados diferentes tipos de intervenção e métodos de avaliação a fildelidade,
com resultados positivos na associação entre fidelidade e resultados esperados da
intervenção (Randall et al, 2012; Randall & Biggs, 2008; Martino et al, 2008; Milby et
al, 2007; Carroll et al, 2000).
A avaliação da fidelidade é útil no acompanhamento longitudinal das
intervenções, a fim de que a adesão ao protocolo não se perca ao longo do tempo,
principalmente quando ocorrem mudanças inesperadas na organização e nos
59
profissionais envolvidos (Aarons et al, 2012; Woltmann et al, 2008). Isto é importante
tanto nas intervenções curtas, a fim de que a repetição dos ciclos não caia na rotina
e acabe levando a negligência de determinados procedimentos, como também nas
intervenções de longa duração, para que o efeito do passar do tempo não acabe
direcionando os profissionais a realização das práticas de tratamento anteriores à
intervenção. Alguns estudos observaram fidelidade crescente ao longo do primeiro
ano de implementação, com diminuição da fidelidade no segundo ano (Bond et al,
2008; Woltmann et al, 2008; McHugo et al, 2007). Isto pode ocorrer devido à
aquisição de experiência prática no modelo durante o primeiro ano e algum descuido
na realização dos procedimentos ao se afastar do período de implementação, no
qual foram realizados os treinamentos nos procedimentos necessários a
intervenção. Daí a importância da avaliação da fidelidade também como um alerta
para a realização de novo treinamento da equipe profissional quando indicado.
Nesta revisão, apenas 16,7% dos estudos especificou a duração da intervenção
proposta (Long et al, 2010; Martino et al, 2008; Van Voorhees et al, 2007; Essok et
al, 2006; Ablon & Jones, 1999). Muitas intervenções tem duração ilimitada, o que
pode implicar não apenas em cuidado permanente em manter fidelidade, bem como
nos custos necessários para tal monitoramento.
A fidelidade de uma intervenção pode ser medida através de diferentes
métodos. Idealmente, envolveria a associação de estratégias quantitativas e
qualitativas, a fim de que hipóteses sejam geradas, contextualizadas e testadas,
para aprofundar o conhecimento sobre quais elementos são importantes no
processo de implementação bem sucedido (Aarons et al, 2012). Os meios de
avaliação da fidelidade mais comuns são as escalas modelo-específicas (Wilson &
Crisanti, 2009; Martino et al, 2008; Catty et al, 2008; McGrew & Griss, 2005; Fiander
et al, 2003; Teague et al, 1998), porém, checklists com os elementos-chave da
intervenção, entrevistas com profissionais ou pacientes, grupos focais, consulta aos
prontuários, análise de vídeos da intervenção no dia-a-dia também são utilizados
(Randall & Biggs, 2008; Van Voorhees et al, 2007; Milby et al, 2007; Essok et al,
2006; McHugo et al, 1998). Métodos mais baratos de avaliar a fidelidade tem se
mostrado efetivos, como a aplicação das escalas e entrevistas por telefone (Randall
et al, 2012; McGrew et al, 2011; Essok et al, 2006; Bond et al, 2000; Waltz et al,
1993). Nesta revisão, apenas 3 estudos não utilizaram instrumentos específicos
60
(Essok et al, 2006; Hayes et al, 2003; McHugo et al, 1999). Recomenda-se que a
fidelidade seja avaliada por um avaliador independente.
Estudos mostraram que se o avaliador da fidelidade é um dos profissionais
envolvidos na intervenção, a fidelidade é superestimada. A fim de evitar vieses na
avaliação da fidelidade, é indicada a seleção de profissionais não envolvidos
diretamente na implementação, que recebam treinamento apropriado no instrumento
e nos métodos de avaliação. Este instrumento, por sua vez, deve ter sido
devidamente testado e possuir boas propriedades psicométricas para que a
fidelidade seja adequadamente avaliada (Carroll et al, 2000; Bond et al, 2000).
Um estudo (Brunette et al, 2008) apontou uma crítica aos métodos atuais de
avaliação da fidelidade, feita por órgãos financiadores das intervenções, é que o fato
dos métodos não fornecerem resultados de forma dicotômica, ou seja, sem um
ponto de corte estabelecido que auxiliasse a avaliação do gestor. A falta de
congruência entre a pontução das escalas de fidelidade, a implementação e o tipo
de intervenção poderia representar falência da escala de fidelidade, mas também
pode representar erro de critério na escolha dos itens a serem considerados na
avaliação de determinado modelo. Na ausência de um padrão ouro, a utilização de
múltiplos critérios de avaliação poderia reforçar a validade em estudos futuros. Mais
estudos devem ser conduzidos a fim de pontos de corte possam ser estabelecidos
nos instrumentos de avaliação da fidelidade. A medida da fidelidade é útil para
monitorar a qualidade da implementação financiada nos diferentes centros, por
exemplo, comparando regiões (urbanos x rurais), centros individuais com a média
geral e comparando a manutenção da fidelidade da implementação no decorrer do
tempo (Wilson & Crisanti, 2009; McHugo et al, 1999).
A avaliação da fidelidade de uma intervenção é especialmente importante em
estudos multicêntricos, nos quais alguns resultados podem ser mais prevalentes em
alguns sites do que em outros. O fato de alguns programas se distanciarem do
modelo original devido a diferenças culturais, diferenças na clientela atendida ou até
mesmo características do tratamento usual onde a intervenção está sendo
implementada pode ser a explicação, daí a importância de avaliar a fidelidade nos
diferentes centros para que diferenças nos resultados possam ser interpretadas
adequadamente (Wilson & Crisanti, 2009; Woltmann et al, 2008; Brunette et al, 2008;
Faloon, 2005). Estudos mostraram que a mesma intervenção - ACT - realizada nos
61
EUA e no Reino Unido mostrou diferentes desfechos para os pacientes, mesmo
quando comparados centros que conduziram a intervenção com fidelidade
adequada ao modelo proposto. A diminuição nas internações dos participantes da
ACT nos EUA não ocorreu naqueles submetidos à intervenção no Reino Unido,
onde não foram encontradas vantagens da ACT em relação ao tratamento usual.
Explicações incluem o fato do Reino Unido já ter como tratamento usual um modelo
efetivo, o qual não necessitaria ser complementado com este tipo de intervenção, e
a baixa fidelidade encontrada em alguns dos centros que conduziram a intervenção
(Killaspy et al, 2009; Killaspy et al, 2006). No Canadá, a fidelidade ao modelo ACT
foi baixa, bem como o uso de métodos de avaliação da fidelidade neste país. Tal
fato leva ao questionamento sobre se a própria avaliação periódica da fidelidade não
poderia atuar como um fator independente no aumento da qualidade, já que o
simples fato de saber que serão avaliados recorrentemente faria com que os
profissionais envolvidos se empenhassem mais na condução adequada dos
procedimentos (Randall et al, 2012). Em relação à clientela atendida, a fidelidade da
ACT não foi satisfatória quando esta intervenção foi utilizada em população de rua
com transtornos mentais. Este desvio do modelo foi atribuído aos aspectos
peculiares de tal população, por serem mais desconectados de apoios sociais do
que outros indivíduos com transtorno mental devido a sua longa permanência nas
ruas e a maior prevalência de abuso de substâncias (Matejkowski & Draine, 2009).
Diversos estudos têm associado a maior fidelidade ao protocolo à melhores
desfechos da intervenção. Tais associações podem ajudar na identificação de
elementos críticos preditores de resultados para os pacientes. Esta aplicação está
relacionada à validade preditiva da avaliação da fidelidade (Bond et al, 2000).
Diversos estudos mostraram que alta fidelidade a ACT resultou menor taxa de
hospitalização, melhores desfechos clínicos e maior satisfação com o tratamento
(Randall et al, 2012; Fiander et al, 2003). No tratamento de transtorno mental
comórbido ao uso de substâncias, alta fidelidade ao ACT mostrou maior redução no
uso de substâncias e manteve maiores taxas de remissão do que pacientes de
programas com baixa fidelidade (Monroe de Vita et al, 2011). Pacientes da
intervenção Clubhouse com alta fidelidade tiveram taxas de emprego duas vezes
maior do que aqueles que participavam de programas com baixa fidelidade (Macias
et al, 2001). Na terapia de aumento motivacional (MET - motivational enhancement
62
therapy), a Fidelidade foi relacionada positivamente à mudança na motivação do
cliente. Também se mostrou associada ao percentual de triagem de drogas negativo
obtido durante a fase de tratamento de 4 semanas (Martino et al, 2008). Esses e
outros exemplos na literatura reforçam a crecente importância da fidelidade como
preditora do desfecho em intervenções psicossociais.
A fidelidade ao modelo é reflexo da qualidade do processo de implementação
da intervenção. Estudos mostram que quanto maior a fidelidade de uma intervenção,
mais adequados foram os procedimentos de implementação (Boyce et al, 2008;
Faloon, 2005). Ou seja, a medida da fidelidade não apenas reflete a qualidade do
trabalho após o início da intervenção, mas também todos os procedimentos
realizados até este momento.
Intervenções com alta fidelidade ao modelo tem mostrado associação com a
retenção dos profissionais envolvidos. Estudos que seguem o protocolo tem tido
continuidade do trabalho pela mesma equipe, o que é importante para a intervenção,
já que alta rotatividade nos profissionais está associada a menor produtividade em
curto e longo prazo, menor efetividade organizacional, a interferência na qualidade e
nos resultados dos serviços fornecidos, além de aumentar os custos com
recrutamento e treinamento de novos membros (Aarons et al, 2012; Woltmann et al,
2008; Essok et al, 2006; Sahas et al, 2003). Por outro lado, a própria mudança nos
profissionais durante o processo pode levar a baixa qualidade da implementação
(Woltmann et al, 2008). Qualitativamente, alguns profissionais consideram a
avaliação da fidelidade um procedimento invasivo, por terem sua conduta
profissional julgada, apesar de reconhecidos os benefícios deste procedimento
(Aarons et al, 2012).
A avaliação da fidelidade mostrou utilidade na diferenciação entre dois
métodos de tratamento, ou seja, entre a intervenção e o tratamento usualmente
fornecido ou entre dois tipos de intervenção (Bond et al, 2008; Ablon & Jones, 1999;
Teague et al, 1998). A avaliação da fidelidade em um estudo de terapia cognitivocomportamental e terapia interpessoal mostrou que embora as intervenções tenham
seus elementos-chave próprios, muitas características se sobrepõe nos modelos
(Ablon & Jones, 1999). Algumas vezes, o método de avaliação da fidelidade não foi
capaz de realizar tal distinção. Em um estudo de comparação entre o modelo de
IDDT e o tratamento usual, o método de avaliação da fidelidade utilizado não foi
63
capaz de diferenciar consistentemente os dois programas (Wilson & Crisanti, 2009).
As diferenças substanciais nos programas do mesmo tipo, bem como a
sobreposição entre os programas de diferentes tipos, têm sido documentadas.
Diversos fatores foram associados à alta fidelidade em uma intervenção, entre
eles, a baixa rotatividade dos profissionais no serviço, a experiência da equipe,
liderança administrativa competente, expertise do coordenador da intervenção,
adequado treinamento da equipe nos aspectos fundamentais da intervenção,
consultoria regular a um especialista na intervenção, material informativo sobre a
intervenção, uso das avaliações regulares da fidelidade como retorno às equipes,
tipo de organização participante (serviços voluntários podem apresentar mais
motivação, realização das mudanças estruturais necessárias para a intervenção
rapidamente (Long et al, 2010; Bond et al, 2008; Brunette et al, 2008; Woltmann et
al, 2008). Já os fatores relacionados à baixa fidelidade foram: resistência dos
profissionais em implementar o programa e em abandonarem velhas práticas de
tratamento, serviços em que as antigas práticas são conflitantes com a intervenção a
ser implementada, restrição de financiamento, mau relacionamento com as
autoridades em saúde no local da intervenção (Bond et al, 2008; Brunette et al,
2008; Boyce & Seeker, 2008; Woltmann et al, 2008). Tais fatores apontam para
importantes aspectos que devem ser priorizados num processo de implementação, a
fim de que não haja prejuízo em seus desfechos. Destaque para a gestão do grupo,
pois se observou que um gerenciamento experiente e atuante poderia prevenir a alta
rotatividade da equipe envolvida. Idealmente, todos os profissionais deveriam
possuir experiência, mas tal atributo torna-se fundamental para a designação dos
cargos de coordenação e supervisão. O treinamento de qualidade antes do início da
intervenção, com total esclarecimento sobre os procedimentos a serem realizados
também pode ser útil para que não haja resistência ou retorno às práticas anteriores
pela equipe. Portanto, dar maior atenção a alguns simples detalhes no processo da
implementação podem implicar positivamente na fidelidade à intervenção.
Conclusão
Através da revisão realizada, pode ser percebido que mais do que
simplesmente documentar o quanto do modelo original foi seguido, a avaliação da
fidelidade também fornece informações relativas à população–alvo, aos aspectos
64
culturais do local da intervenção e aos desfechos esperados, o que permite a
realização de adequações necessárias durante o seu curso a fim de que os
procedimentos não se distanciem do protocolo e seja alcançada excelência no
processo de implementação.
Mais estudos serão necessários para avaliar o quanto os fatores facilitadores
e as barreiras da implementação influenciam na sustentabilidade das intervenções
ao longo do tempo, que estratégias podem superar as dificuldades observadas, que
componentes do modelo são indispensáveis e se diferentes modelos de
implementação são úteis para diferentes tipos de organizações.
Embora a maioria dos países da América Latina, não forneça serviços
suficientemente adequados aos portadores de transtorno mental grave, ainda não foi
implementada
como
rotina
o
investimento
em
intervenções
psicossociais
complementares efetivas, nem estudos sobre sua fidelidade. Essa é uma realidade
que precisa ser modificada, uma vez que diversas intervenções já mostraram
efetividade e boa relação custo-benefício.
65
6. INTERVENÇÃO NO PERÍODO CRÍTICO - TRANSFERÊNCIA DE CUIDADOS
As áreas urbanas da América Latina representam desafios, bem como
oportunidades para alcançar os cuidados em saúde comunitária para os indivíduos
com transtornos mentais graves. Ambos os desafios e as oportunidades estão
presentes de forma significativa na maioria das áreas urbanas da América Latina.
Assim, uma abordagem compatível ao cenário regional é adequada ao momento
atual. O estudo-piloto da intervenção será primeiramente implementado no Brasil
(Rio de Janeiro), posteriormente no Chile (Santiago) e Argentina (Buenos Aires),
com o objetivo futuro de implementar a fase II nos três locais simultaneamente.
A meta a longo prazo dos cuidados em saúde comunitária para indivíduos
com transtornos mentais graves nas áreas urbanas da América Latina é o
desenvolvimento de um sistema integrado de cuidados primários e secundários de
serviços de saúde mental que: (a) seja desenvolvido o mais próximo possível das
comunidades que os utilizam; (b) sejam acessíveis a todas as pessoas com
transtornos mentais graves e suas famílias; (c) promovam a integração da
comunidade como um todo, e (d) incluam os indivíduos afetados, suas famílias e
suas comunidades na definição dos serviços de saúde oferecidos a eles. Assim o
cuidado em saúde comunitária para indivíduos com transtornos mentais graves
estaria de acordo como que foi estabelecido pela Declaração de Alma-Ata. Também
considera as necessidades especiais destes indivíduos como um grupo vulnerável
que tem de lidar com o estigma, a discriminação, a pobreza, o desemprego, o
acesso reduzido aos cuidados de saúde e a violência (Funk et al, 2004).
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) se tornaram o principal local
para a prestação de serviços comunitários para os indivíduos com transtornos
mentais graves no Brasil. Estes centros oferecem alguns cuidados de saúde
importantes, como terapia farmacológica no local do tratamento, mas como
observado anteriormente, cuidados primários de saúde são insuficientes. Também
existem outras limitações que impõem desafios para os cuidados em saúde
comunitária para indivíduos com transtornos mentais graves. Geralmente não são
fornecidos serviços na comunidade, isto é, serviços prestados fora das instalações
dos CAPS, nas residências ou em outro lugar; não se constroem fortes ligações com
as comunidades que utilizam seus serviços, especialmente as numerosas
66
comunidades marginalizadas em áreas urbanas, onde a infraestrutura básica (por
exemplo, habitação, emprego, transporte) é insuficiente e a violência é endêmica,
além de não envolverem os usuários e suas famílias na formulação dos serviços
oferecidos (Lovisi et al, 2010).
Para serem bem sucedidas, as estratégias para atingir os cuidados em saúde
comunitária para indivíduos com transtornos mentais graves terão de ser
cuidadosamente adaptadas a este contexto regional. Deve ser feito melhor uso dos
recursos que já estão sendo investidos em saúde mental e serviços de atenção
primária, bem como angariar mais recursos para estes fins específicos. Com um
esforço concentrado nas prioridades regionais compartilhadas é mais provável obter
um impacto significativo.
Neste contexto, a Intervenção no Período Crítico – Transferência de cuidados
(CTI-TS) visa melhorar a condição deste grupo vulnerável. A proposta é contribuir de
forma focada no estreitamento das lacunas existentes nos serviços de saúde mental.
O objetivo de longo prazo é melhorar os serviços oferecidos a pessoas com
transtornos mentais graves, até que estes sejam equivalentes aos serviços de saúde
oferecidos a população em geral.
6.1 Desenho da CTI-TS
A Critical time intervention Task-Shifting (CTI-TS) é uma intervenção que
propõe a transferência de cuidados, fornecendo apoio para uma vida melhor do
usuário na comunidade e promovendo sua integração social. Em relação ao sistema,
fortalece as conexões entre os serviços de saúde mental e de atenção primária à
saúde. A CTI-TS tem um tempo previsto limitado a nove meses de intervenção a ser
realizado no momento crítico, como por exemplo, na ocasião em que o primeiro
atendimento é oferecido a um paciente num serviço de saúde mental comunitária.
Durante este período, os profissionais da CTI-TS estabelecerão relacionamentos
que irão moldar o uso continuado dos serviços ao longo do tempo subsequente. A
CTI-TS é conduzida por agentes comunitários de saúde mental (community mental
health workers - CMHWs) e agentes de apoio por pares (peer support workers PSWs) supervisionados por profissionais de saúde mental. Estes agentes oferecem
atividades comunitárias e de apoio para envolver os usuários, familiares,
profissionais de cuidados primários, seus pares e outros membros da comunidade
67
no processo de recuperação. A dupla de agentes vai trabalhar de forma sinérgica,
utilizando suas experiências e capacidades distintas. Em um contexto de recursos
escassos, uma intervenção limitada a nove meses pode ser ampliada para atingir um
número maior de indivíduos com psicoses. Isto não seria viável em uma intervenção
de longo prazo e / ou mais cara, que logo atingiria o limite da sua capacidade e seria
incapaz de absorver o fluxo contínuo de novos usuários dos serviços, devido à
duração ilimitada da intervenção.
A intervenção é focada em seis áreas decisivas para fortalecer a continuidade
de cuidados do indivíduo nos serviços comunitários e o seu engajamento na vida em
comunidade: tratamento psiquiátrico e manejo da medicação, tratamento para abuso
de substâncias, prevenção e manejo de problemas de moradia, manejo da renda,
capacidade de gerenciar as atividades da vida diária e relações familiares.
A CTI-TS é implantada em três fases consecutivas: transição, experimentação
e transferência do cuidado. Cada uma dessas fases é implantada em um período de
três meses. Na primeira fase, Transição, o usuário e os agentes da CTI-TS formulam
um plano de tratamento focado nas áreas identificadas como cruciais para o
fortalecimento da estabilidade e favorecimento do engajamento na vida na
comunidade. A principal tarefa dessa fase é a vinculação do sujeito com os recursos
comunitários adequados. Na segunda fase, Experimentação, os sistemas de apoio
que foram estabelecidos na primeira fase são testados. Nesta fase, estes sistemas
já estão implantados e em funcionamento e os agentes da CTI-TS e o usuário
podem verificar in vivo o funcionamento deste sistema e em que pontos ele
necessita de ajustes. Na fase final, faz-se o ajuste fino na rede de apoio implantada
e o agente da CTI-TS vai se retirando da cena pouco a pouco, até deixar o paciente
na comunidade, utilizando os sistemas de apoio implantados ao longo da
intervenção, sem que sua presença se faça ainda necessária.
Apesar da preocupação com cuidados de saúde em todas as pessoas com
transtornos mentais, a CTI-TS se dirige à transferência de cuidados oferecidos aos
indivíduos com transtornos psicóticos. Há razões para esta escolha: Primeiro
porque este enfoque segue as diretrizes do Mental Health Guide da Organização
Mundial de Saúde, que incluem as intervenções psicossociais, enfatizando a
reabilitação na comunidade, com a participação ativa dos usuários e cuidadores
(WHO, 2010). Isso ajudará a garantir que a evidência gerada possa ser integrada
68
nesta base de dados mundial e a intervenção possa ser adaptada a regiões, países
e comunidades específicas. A segunda razão é que avanços na compreensão
da recuperação e integração social para pessoas com psicoses irão enriquecer este
conhecimento e por sua vez, os pacientes em questão poderão se beneficiar dele.
A terceira razão é que a legislação em saúde mental se dirige principalmente a
indivíduos com psicoses, favorecendo a aceitação de uma intervenção para este
grupo, o que poderia mais tarde ser estendido a outros. Quarta, os transtornos
psicóticos representam um dos maiores grupos entre os adultos com distúrbios
mentais em serviços de saúde mental na América Latina (WHO, 2007; Andreolli et
al, 2007).
O quadro 1 mostra os elementos essenciais da CTI-TS, incluindo as
atividades
dos
agentes
objetivo primordial
perspectiva dos
e seu
é reduzir as
usuários
do
recrutamento,
necessidades
serviço em
treinamento
não
longo
e supervisão. O
satisfeitas a
prazo
(não
partir
só durante
da
a
intervenção de nove meses). Para atingir este objetivo geral, devem-se focar áreas
específicas:
(a) laços
com os
serviços
comunitários,
(b) apoio
familiar,
(c)
participação em atividades comunitárias, (d) qualidade de vida, e (e) a orientação de
recuperação (Robinson et al, 2010).
Ao mesmo tempo, são permitidas adaptações locais específicas para
adequar a
étnica,
CTI-TS
às
diferenças contextuais em
cultura,
diversidade
serviços, organizações de defesa e outros recursos. Como exemplo,
os agentes CTI-TS podem se concentrar em atividades da comunidade um pouco
diferentes em cada local, dependendo do que é culturalmente aceitável e que esteja
disponível. O retorno obtido será crucial para o aprimoramento das adaptações
locais.
6.2 Implicações
Ainda
não
há evidências comprovadas sobre
a
eficácia
deste
tipo
de intervenção para pessoas com psicoses na América Latina. Um grande corpo de
evidência sustenta seu o uso em países de alta renda (Dixon et al, 2010; Rubin et al,
2010). Não se pode presumir que essas mesmas intervenções são adequadas para
ambientes onde os recursos são escassos e o contexto sociocultural é muito
diferente. Ao mesmo tempo, numerosos estudos em todo o mundo sugerem
69
que serviços de base comunitária in vivo adaptados ao contexto são viáveis e
podem ser eficazes (Chatterjee et al, 2009; Wiley E, 2007).
6.3 Inovações
Primeiro, a CTI-TS é dirigida ao preenchimento de uma lacuna nos serviços
de saúde mental nas áreas urbanas da América Latina. Segunda, CTI-TS emprega o
apoio por pares em um serviço de base comunitária para pessoas com psicoses,
que ainda é raro no contexto latino- americano. Terceiro, a CTI-TS é viável para uso
em
comunidades marginalizadas, sendo
essencial
para
atingir os
mais
necessitados. Quarta, a CTI-TS é feita sob medida para superar o desafio
de recursos limitados. Quinto, o piloto regional RCT de CTI-TS poderá estabelecer a
viabilidade de intervenções regionais de transferência de cuidados na
América
Latina. Finalmente, o CTI-TS é uma intervenção única, sendo cuidadosamente
projetada para fazer uma contribuição estratégica aos serviços locais de saúde
mental.
Para
ser viável,
eficaz,
sustentável,
qualquer
intervenção
proposta
precisa responder a quatro questões centrais.
A CTI-TS foi criada para responder a estas questões da seguinte forma:
(a) Como os serviços propostos podem ser viabilizados quando a maioria
dos profissionais de saúde mental não é treinada para realizar este tipo de
trabalho? Intervenções
de
transferência
de
cuidados tornarão
isso viável ao
introduzir trabalho intensivo em serviços de base comunitária. Estes serviços podem
ser prestados por leigos com formação e supervisão de um número limitado
de profissionais de saúde mental que estarão devidamente familiarizados com a
realização das tarefas necessárias, bem como a abordagem de transferências de
cuidados (Salzer et al, 2010).
(b) Como podem os serviços propostos ser sustentáveis? O tempo limitado de
intervenções pode envolver usuários do serviço nos pontos críticos de transição e
de ajudá-los a estabelecer laços duradouros com os recursos da comunidade. A
limitação do tempo de intervenção no momento da admissão num serviço de saúde
mental torna possível tanto realizar a intervenção quanto continuar a oferecê-la aos
novos usuários do serviço, o que é essencial para sua sustentabilidade (Susser, E.,
1997).
70
(c) Como podem os serviços propostos contribuir para a integração ao invés
de fragmentar ainda mais a atenção primária e secundária? Tal intervenção pode
estimular
que indivíduos
atendidos
em serviços
de
saúde
mental também
construam laços duradouros nas clínicas de atenção primária, e, assim, criar a
necessidade de provedores primários e secundários se comunicarem e trabalharem
juntos (WHO, 1996).
(d)
Como podem os
serviços
propostos
envolverem
com
êxito
os usuários, suas famílias e outros membros da comunidade nos serviços de
saúde mental? Sabe-se que a participação de membros da comunidade ajuda a
construir conexões entre os serviços de saúde e a população (Funk et al, 2005).
Para um grupo vulnerável, tais como indivíduos com transtornos mentais graves, a
utilização do apoio por pares acrescenta outro ingrediente poderoso para ajudar
a preencher
esta
lacuna,
resultando
em maior
envolvimento
e
benefícios.
Métodos de recrutamento e treinamento de agentes com diagnóstico de transtornos
mentais graves e experiência como usuário do serviço já foram amplamente
desenvolvidos, e as funções para os pares agenciadores e para os leigos agentes
de saúde mental já foram definidas (Fukui et al, 2010; Stoneking & McGuffin, 2007).
Quadro 3:Resumo da CTI-TS – Fase I
Agente de apoio por pares
Agente comunitário em saúde
mental
1. Engajamento
— Começar a desenvolver relações de confiança com os pacientes até que sejam
capazes de trabalhar juntos como parceiros.
- Estabelecer relacionamento com os familiares e com a equipe do centro de
saúde mental e iniciar o relacionamento com os funcionários dos serviços de
atenção primária na comunidade.
- Explicar a intervenção CTI-TS para todos. Explique aos usuários e suas
famílias a diferença entre CTI-TS e os serviços comunitários de saúde mental
em curso. Explicar como o par de agentes CTI-TS pode colaborar, descrevendo
o papel de cada um a eles. Explicar e discutir o fim da CTI-TS depois de 9
meses.
2. Vínculo inicial com apoios informais na 2. Vínculo com provedores de serviços
comunidade
71
- Avaliar a força dos vínculos
existentes para apoios informais (tais
como oportunidades de lazer ou
grupos de auto-ajuda), localizar
novos apoios informais, identificar as
barreiras para o fortalecimento dos
vínculos já existentes e para o início
de novos.
- Comece um plano com os pacientes
para fortalecer apoios existentes,
para apresentá-los aos novos, e para
reduzir as barreiras.
3. Papel positivo para o paciente na
família
- Avaliar o papel atual na família e
potencial para aumentar a autosuficiência e fazer contribuição positiva
para o funcionamento familiar.
- Comece a fazer plano com os
pacientes para melhorar o seu papel na
família e desenvolver habilidades para
se tornar mais auto-suficiente.
4. Orientação de recuperação
- Avaliar a percepção de suas
necessidades e a situação em geral
relacionada à recuperação. Informese sobre os seus interesses, pontos
fortes, vulnerabilidades e sonhos.
Pergunte cuidadosamente sobre
suas experiências e suas
expectativas atuais.
- Discutir com os pacientes como
melhorar a sua aparência e
qualidade de vida. Comece a fazer
um plano de recuperação.
- Avaliar a força dos vínculos
existentes com o serviço de saúde
mental e com os serviços de
cuidados primários, localizar novos
provedores e identificar as barreiras
ao atendimento.
- Comece a fazer um plano com os
pacientes para fortalecer os
serviços existentes, para apresentálos aos novos prestadores de
serviços, e para reduzir as barreiras.
3. Apoio familiar para o paciente
- Avaliar a força do apoio dos membros
da família e identificar as barreiras
para receber o apoio da família que
precisam.
- Comece a fazer um plano com os
pacientes e familiares para melhorar o
apoio da família.
4. Sobrecarga familiar
- Avaliar a sobrecarga vivenciada pelos
membros da família no cuidado aos
pacientes e localizar novos serviços
de apoio à família.
- Comece a fazer um plano com
pacientes e familiares para reduzir a
carga familiar de prestação de
cuidados.
Quadro 4:Resumo da CTI-TS – Fase II
Agente de apoio por pares
Agente comunitário em saúde
mental
72
1. Participação comunitária
- Vincular os pacientes a apoios e
recursos comunitários informais, e
encorajar o uso significativo deles.
- Monitorar processo para
identificar os problemas que
surgem, e resolvê-los.
1. Vínculos aos serviços
- Colaborar com os pacientes, seus
familiares e os prestadores de
serviço a implementar um plano para
melhorar o acesso aos cuidados.
- Monitorar processo para identificar
os problemas que surgem, e resolvêlos.
- Incentivar a comunicação direta
entre os pacientes, seus familiares e
os prestadores de serviços.
2. Papel na família
- Comece a implementar o plano de
mudança para papéis positivos na
família.
- Monitorar mudanças na percepção
da família dos pacientes como
sendo um fardo para ser uma maisvalia.
- Monitorar processo para identificar
os problemas que surgem, e
resolvê-los.
2. Apoio familiar para os pacientes
- Colaborar com os usuários, seus
familiares e prestadores de serviço a
implementar plano para fortalecer o
apoio familiar.
- Monitorar processo para identificar
os problemas que surgem, e resolvêlos.
3. Orientação de recuperação
- Avaliar a percepção de suas
necessidades e a situação em geral
relacionada à recuperação. Informese sobre os seus interesses, pontos
fortes, vulnerabilidades e sonhos.
Pergunte cuidadosamente sobre
suas experiências e suas
expectativas atuais.
- Discutir com os pacientes como
melhorar a sua aparência e
qualidade de vida. Comece a fazer
um plano de recuperação.
3. Plano de crise
- Avaliar a sobrecarga vivenciada pelos
familiares no cuidado dos pacientes e
localizar novos serviços de apoio à
família.
- Comece a fazer um plano com os
pacientes e familiares para reduzir a
carga de prestação de cuidados.
Quadro 5: Resumo da CTI-TS – Fase III
Agente de apoio por pares
1. Participação comunitária
Agente comunitário em saúde
mental
1. Vínculo aos serviços
73
- Incentivar as atividades comunitárias
que serão sustentáveis após CTI-TS.
2. Papel na família
- Incentivar a mudança em curso no
papel familiar viável após o término
da CTI-TS.
- Certifique-se com o usuário, a
família e os prestadores de apoio
que o plano será sustentado após
CTI-TS.
- Refine "plano de crise" para ser o
mais sustentável possível.
2. Apoio familiar para os pacientes
- Incentivar apoios familiares que
sejam sustentáveis após a CTI-TS.
- Organizar evento para reconhecer
sistema de apoio à família bemsucedida e término do CTI-TS.
3. Orientação de recuperação
- Incentivar o movimento para papel
activo na própria recuperação após
CTI-TS.
- Desenvolver plano de recuperação
pessoal sustentável e colaborar com
o agente comunitário em fazer um
"plano de crise" sustentável.
4. Transição da função de apoio por
pares
- Organizar evento para reconhecer o
uso bem sucedido dos recursos da
comunidade e do término da CTI-TS.
4. Transição da função de facilitador
- Organizar evento para reconhecer
sistema bem sucedido de serviços e
término da CTI-TS.
6.4 Estrutura e funções das equipes de implementação da CTI-TS
Por se tratar de um estudo multicêntrico, envolvendo diferentes instituições e
profissionais de diferentes países, optou-se pela formação de grupos de trabalho
compostos pelos especialistas de cada centro mais próximos ao objetivo de cada
grupo, a fim de que as tarefas a serem realizadas e possíveis problemas ao longo do
processo de implementação pudessem ser discutidos e solucionados de modo mais
funcional. Os grupos de trabalho foram então divididos em (Figura 6):
Grupo de trabalho clínico: Responsável por monitorar, organizar e garantir
todos os aspectos clínicos da intervenção, incluindo o estudo-piloto.
Exemplo de tarefas:
74





Ajudar no desenvolvimento do Manual de treinamento dos
agentes CTI-TS
Treinar a dupla de agentes CTI-TS
Escolher os serviços de saúde mental participantes em cada
localidade
Apresentar o projeto aos serviços de saúde mental
participantes
Supervisionar e coordenar os agentes CTI-TS ao longo do
estudo
Grupo de gerenciamento de dados: Será responsável pela coordenação
dos dados e análise estatística.
Exemplo de tarefas:


Desenvolver e testar a plataforma digital de entrada dos dados
Desenvolver um plano de coleta e fluxo de dados dos centros
regionais para o centro coordenador dos dados
Treinar os profissionais envolvidos no uso da plataforma digital
Descrever o passo-a-passo do processo de randomização
Desenvolver uma base de dados digital para as avaliações de
fidelidade
Realizar análises estatísticas




Grupo de Garantia de qualidade: Será responsável por monitorar aspectos
da qualidade do estudo, como zelar pela ética e pela fidelidade ao protocolo.
Exemplo de tarefas:




Desenvolver o instrumento de avaliação da fidelidade
Desenvolver manual de avaliação da fidelidade
Treinar os entrevistadores no processo de obtenção do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Treinar os avaliadores da fidelidade
Grupo de relação com os órgãos regulatórios: Será responsável pela
comunicação com os órgãos responsáveis.
Exemplo de tarefas:



Submissão do protocol aos comitês de ética e pesquisa (CEP)
Responder possíveis pendências geradas por estes órgãos
Certificar as traduções dos documentos necessários à
submissão em cada centro
75
Figura 6: Estrutura das equipes de implementação da CTI-TS
Grupo de de
liderança
(desenvolvedores da
intervenção)
Grupo de
planejamento do
estudo-piloto
Grupode trabalho
clínico
Grupo de garantia da
qualidade
Grupo de
gerenciamento dos
dados
Grupo de
relacionamento com
órgãos regulatórios
6.5 A intervenção no período crítico (CTI) como precursora da CTI-TS
A Intervenção no Período Crítico (Critical Time Intervention) – CTI foi
especialmente planejada e desenvolvida para aumentar a continuidade de cuidado
em serviços de saúde mental dos indivíduos com transtorno mental, em particular
aqueles portadores de esquizofrenia. A CTI tem dois componentes – um primeiro
que busca fortalecer as relações do indivíduo com o seu sistema de apoio a longo
prazo, incluindo apoios formais e informais, seja na área da saúde (serviços de
saúde), quanto na área social (serviços de apoio social, familiares e amigos); e um
segundo que provê uma apoio emocional e prático durante o período crítico de
transição entre os primeiros atendimentos/abrigos/situação de rua/ internações
longas em instituições psiquiátricas/ prisões etc. e a vida na comunidade. A CTI é
uma abordagem simples e focal (Valencia et al, 1997). Ela é implementada por uma
equipe de agentes de caso (case managers) com uma pequena relação agente:caso
(1:10 na intervenção original), supervisionada por um clínico experiente e inclui
assessoria de um psiquiatra. Divide-se em três fases, nas quais o nível de
intensidade de contato entre o agenciador da CTI e o paciente declina com o tempo.
O agenciador da CTI é orientado e preparado para não se tornar a fonte primária de
cuidado para o indivíduo com doença mental severa.
O trabalho da CTI é focado então em seis áreas identificadas como cruciais
para fortalecer a continuidade de cuidados do indivíduo nos serviços comunitários e
o seu engajamento na vida em comunidade de uma forma geral: tratamento
76
psiquiátrico e manejo da medicação, tratamento para abuso de substâncias,
prevenção e manejo de problemas de moradia, manejo da renda, capacidade de
gerenciar as atividades da vida diária (cuidados com a casa, com si mesmo,
alimentação, etc.), relações familiares.
A CTI é tempo-limitada e concentra-se em uma a três áreas consideradas
como cruciais para a estabilização e inserção a longo prazo de indivíduos portadores
de esquizofrenia com história de dificuldades de inserção na vida em comunidade e
no tratamento a longo prazo.
O objetivo da CTI é construir vínculos duradouros entre usuários e seus
sistemas de apoio de longo prazo. Isto difere de outras intervenções prévias que
foram desenhadas para fornecer apoio direto aos pacientes. Talvez, não com
surpresa, quando o apoio direto foi retirado, os efeitos foram perdidos. Além disso,
análises econômicas mostraram que a CTI apresentava uma relação custo-benefício
favorável quando comparada com os serviços usuais (Jones et al, 2003). Também, a
CTI foi associada com a diminuição de sintomas negativos da esquizofrenia durante
o período de intervenção (Herman et al, 2000).
6.5.1 A CTI adaptada ao contexto brasileiro
Um estudo de adaptação da Intervenção no Período Crítico – CTI foi realizado
no Rio e Janeiro no período entre 2008 e 2010, com 20 pacientes com transtornos
mentais graves atendidos nos CAPS da AP 3. A intervenção mostrou-se viável no
contexto brasileiro, com boa aceitação tanto dos usuários participantes quanto das
equipes dos CAPS.
Os principais resultados do estudo ao final de nove meses de intervenção
foram a diminuição da necessidade de auxílio no uso da medicação, menor uso de
álcool e drogas ilícitas, menor pontuação na escala de sintomas psiquiátricos,
melhora da qualidade de vida, menor interrupção do tratamento medicamentoso e
menor descontinuidade dos cuidados em saúde mental (Silva et al, 2011; Cavalcanti
et al, 2011).
77
7. PRINCIPAIS INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS EXISTENTES
Atualmente, existem diversas intervenções psicossociais sendo utilizadas,
cada qual com suas estratégias e focos de atuação específicos. Porém, todas visam
a
melhoria
da
qualidade
de
vida
da
clientela
participante,
através
do
desenvolvimento das suas habilidades pessoais e sociais, tornando suas vidas o
mais independentes, mais ativas e mais integradas na comunidade em que vivem.
Entre tais intervenções, podemos destacar: intervenções dirigidas à família,
intervenções psicoeducacionais, intervenções dirigidas às habilidades de vida diária,
intervenções dirigidas à moradia, intervenções dirigidas ao lazer e convívio social,
intervenções dirigidas à ocupação, intervenções psicoterápicas (como terapia
cognitiva- comportamental, terapia de suporte, psicanálise, terapia interpessoal) e
intervenções provenientes de modificações na estrutura de serviços (como o
hospital-dia, gerenciamento de caso e o tratamento assertivo na comunidade).
As intervenções dirigidas à família visam melhorar o relacionamento entre os
membros da família, reduzindo os níveis de emoção expressada e melhorando a
qualidade de vida do paciente e seus familiares. É consenso que ter um familiar
portador de transtorno mental grave afeta consideravelmente as relações familiares
e o meio como a família lida com este indivíduo pode afetar o curso do seu
transtorno. As intervenções familiares podem ser realizadas de diferentes formas,
como através de abordagem individual, em grupos ou multi-familiares. Intervenções
familiares estão associadas a menores taxas de recaídas e menor persistência dos
sintomas em pacientes com transtorno mental grave (Pharoah et al, 2006).
As intervenções psicoeducacionais se caracterizam por fornecer informações
sobre o transtorno mental para os pacientes e seus familiares, visando a maior
aceitação de tal condição por ambos os envolvidos. Entretanto, tal intervenção não
mostrou significantes resultados no que diz respeito à redução de recaídas,
readmissões hospitalares ou aumento da adesão ao tratamento (Lincoln et al, 2007).
As intervenções dirigidas às habilidades de vida diária envolvem o
treinamento de tarefas como auto-cuidado, manejo de dinheiro, atividades
domésticas e até mesmo habilidades interpessoais. Visa facilitar a adaptação dos
pacientes à comunidade, com uma vida mais independente. Entretanto, tal
intervenção não mostrou significantes resultados no que diz respeito à redução de
78
sintomas ou a melhora na qualidade de vida dos pacientes (Tungpunkom & Nicol,
2008).
As intervenções dirigidas à moradia consistem em residências alternativas
nas quais os pacientes vivem temporariamente ou permanentemente, sendo
treinados para conseguir conduzir as atividades de vida diária independente no
ambiente residencial. Existem basicamente dois tipos de intervenções dirigidas à
moradia: a moradia assistida, na qual a moradia na comunidade é monitorada e
supervisionada por serviços de saúde mental e a moradia continuada, na qual o
paciente é situado em decrescentes níveis de apoio e supervisão ao longo do
tempo. As intervenções dirigidas á moradia tem sido associadas à melhora no
funcionamento e integração sociais, além de maior satisfação do paciente (López et
al, 2005).
As intervenções dirigidas ao lazer e convívio social têm como objetivo ajudar
os indivíduos portadores de transtornos mentais em seu processo de recuperação e
no uso do tempo livre, estimular as relações sociais e a participação em atividades
comunitárias. Tais intervenções estão relacionadas a maior satisfação do paciente, a
redução da percepção de solidão e melhor funcionamento social (Petryshen et
al,2001).
As intervenções dirigidas à ocupação são consideradas como estratégicas na
reabilitação dos pacientes com transtornos mentais graves. A inserção no mercado
de trabalho é um instrumento para a completa integração social em relação a
autonomia e participação na sociedade. Além disso, as atividades ocupacionais
fazem parte do processo de recuperação destes pacientes, sendo um elemento para
o intercâmbio com a sociedade e a independência econômica. Existem duas
modalidades de intervenções dirigidas à ocupação, sendo uma delas o chamado
emprego apoiado (“train – then – place”), que foca na estabilidade e aquisição de
habilidades que permitem subsequente generalização para qualquer ocupação a ser
obtida, e a outra o chamado “place – then – train”, que foca na obtenção imediata de
um emprego seguida das atividades de aprendizado e monitoramento específicas
para aquela função. Entretanto, nem todos os estudos demonstraram maior
satisfação dos pacientes nem maior manutenção do emprego nos participantes
destas intervenções (Rosenheck et al, 2006; Mueser et al, 2001).
79
Entre
as
intervenções
psicoterápicas
(como
terapia
cognitiva-
comportamental, terapia de suporte, psicanálise, terapia interpessoal), cada uma
possui suas especificidades no que diz respeito as suas indicações, população-alvo
e objetivos. De modo geral, embora a TCC tenha sido associada a melhora do
funcionamento global dos pacientes com transtorno mental grave, não mostrou
manutenção de sua efetividade a longo prazo (Jones et al, 2004). A terapia de
suporte não mostrou associação com melhora das taxas de recaídas, hospitalização
ou sintomas nos pacientes com transtornos mentais graves (Buckley et al, 2007). A
psicanálise clássica não é recomendada para indivíduos com sintomas psicóticos em
atividade, nem teve sua efetividade comprovada no tratamento de transtornos
mentais graves (Lehman et al, 2003). A terapia interpessoal mostrou efetividade na
complementação do tratamento de indivíduos bipolares, mas não há evidência até o
momento de sua efetividade no tratamento de indivíduos do espectro esquizofrênico
(Scott et al, 2007).
As intervenções provenientes de modificações na estrutura de serviços
surgiram da necessidade de mudança no tratamento após o processo de
desinstitucionalização dos pacientes psiquiátricos. Os mais comuns são: o
tratamento assertivo na comunidade (Assertive Community Treatment – ACT), o
gerenciamento de caso (Case Management - CM) e o hospital-dia. São intervenções
conduzidas por equipes multidisciplinares, e se tornaram o meio de cuidado aos
transtornos mentais mais frequentes nos EUA e na Europa. Englobam diferentes
perspectivas (psiquiátrica, psicológica, assistencial, entre outras), com atuação
geralmente definida por áreas geográficas e priorizando o cuidado aos adultos com
transtornos mentas graves. Visam atender diferentes necessidades dos pacientes. O
ACT está associado a redução da hospitalização e do risco de se tornar
desabrigado. Já o CM se mostrou relacionado ao aumento da adesão ao tratamento
medicamentoso a maior continuidade no contato com os serviços de saúde mental.
O hospital-dia não apresentou associação a redução das hospitalizações, nos
sintomas psiquiátricos ou a melhoras no funcionamento social dos pacientes (Royal
College of Psychiatrists, 2003; Marshall et al, 1998).
Embora as diversas intervenções apresentadas tenham suas vantagens e
indicações específicas, nem todas contemplam de modo abrangente e efetivo as
questões clínicas, sociais e culturais da população com transtornos mentais graves.
80
Tais intervenções tampouco consideram aspectos político-econômicos dos locais
onde são implementadas, nem os vínculos existentes entre os serviços de saúde
mental e a atenção primária a saúde. Por contemplar estes aspectos, por ser tempolimitada e com isso permitir o acesso de maior número de pacientes à intervenção,
espera-se que a implementação da CTI-TS seja viável, e que esta intervenção
demonstre sua efetividade na melhora da qualidade de vida dos pacientes com
transtornos mentais graves nos países em desenvolvimento da América Latina.
81
8. JUSTIFICATIVA
A modificação na assistência psiquiátrica, que deslocou a principal fonte de
cuidados do hospital para a comunidade, provocou grande mudança na atenção à
saúde mental. O processo de desinstitucionalização determinou o surgimento de
novos usuários nos serviços comunitários: os pacientes crônicos com quadros
graves. Tal processo leva a um interesse crescente na adaptação desta clientela a
este novo ambiente. Questões como qualidade de vida, ajustamento social e adesão
ao tratamento comunitário tornaram-se preocupações importantes em relação aos
pacientes que saem dos hospitais psiquiátricos e são tratados na comunidade, bem
como de seus familiares, profissionais e gestores de saúde (WHO, 2001; Awad et
al., 1997).
Assim, para consolidar as mudanças significativas na assistência, torna-se
necessário juntar à desospitalização novos meios que abordem todas as esferas de
vida desta população. É preciso enfatizar a participação na comunidade, a melhoria
do acesso ao cuidado, a continuidade do tratamento e a integração dos serviços,
além do desenvolvimento de estruturas intermediárias de cuidado ao paciente grave
e de dispositivos de reabilitação psicossocial. O acompanhamento do paciente com
transtorno psicótico representa um grande desafio para as políticas públicas de
saúde, requerendo estruturas de apoio social e serviços de reabilitação adequados
às suas dificuldades em dar continuidade ao tratamento proposto (WHO, 1998).
Indivíduos que sofrem de transtornos com transtornos mentais graves
necessitam de intervenções complementares e de apoio para se engajarem com
sucesso em um cuidado continuado em longo prazo. A Critical Time InterventionTask Shifting (CTI-TS) foi desenvolvida a partir dessas preocupações, visando
complementar e fortalecer a rede de serviços de cuidados já existentes. A CTI-TS
pretende ajudar os indivíduos que sofrem com transtornos mentais graves a se
engajarem e se estabilizarem em um cuidado continuado. Trata-se de um modelo
inovador, desenvolvido em Nova Iorque, a ser administrado durante um período
crítico, possuindo a vantagem em relação as demais intervenções existentes de
visar o fortalecimento do vínculo entre os serviços de saúde mental e a atenção
primária à saúde, possuir baixo custo de manutenção devido a utilização de mão-deobra não qualificada e por ser tempo-limitada, além de aumentar a integração social
82
desta população por utilizar agentes moradores da comunidade (Valencia et al,
1996,1997).
Embora
a
importância
da
avaliação
da
fidelidade
seja
atualmente
reconhecida, intervenções que avaliam a fidelidade de sua implementação ainda são
escassas, estimadas em 3,5% em todo o mundo (Perepletchikova et al, 2007). No
Brasil e demais países da América Latina, intervenções psicossociais que visam
complementar e preencher a lacuna existente nos atuais serviços de saúde mental
fornecidos à população de pacientes com transtornos mentais graves são raras, e
nenhuma possui sistema de avaliação da fidelidade estabelecido. Portanto é
fundamental que este tipo de intervenção seja implementado seguindo todas as
etapas preconizadas para sua realização.
As boas práticas de condução da fase inicial de implementação de uma
intervenção psicossocial (pré-piloto) são fundamentais para o seu desfecho.
Portanto, o presente estudo propõe implementar a fase pré-piloto da intervenção
CTI-TS no Rio de Janeiro assim como o desenvolvimento de um instrumento de
fidelidade para a avaliação do estudo segundo o modelo original.
83
9. OBJETIVOS
9.1 Objetivo Geral
Implementar todos os procedimentos necessários para a realização do
estágio pré-piloto (estágio IA) da Intervenção no Período Crítico-Transferência de
Cuidados (CTI-TS) - dirigida a pacientes com transtornos mentais graves em
tratamento comunitário na cidade do Rio de Janeiro, incluindo o desenvolvimento de
um instrumento de avaliação da fidelidade ao modelo da intervenção.
9.2 Objetivos Específicos
 Traduzir e adaptar ao contexto brasileiro a intervenção CTI-TS, especificando
sua fundamentação teórica e a população-alvo da intervenção, bem como seus
critérios e inclusão e exclusão;
 Descrever os procedimentos a serem realizados na implementação da
intervenção, detalhando os procedimentos de condução do estudo-piloto e
processo de recrutamento dos participantes;
 Traduzir e adaptar ao contexto brasileiro o manual de treinamento dos
profissionais envolvidos (supervisores, coordenadores de campo, agentes de
apoio por pares e agentes comunitários em saúde mental), bem como
descrever sua qualificação necessária e os procedimentos de supervisão e
monitoramento de funções na intervenção;
 Especificar as medidas de avaliação dos resultados da intervenção, bem
como adaptar transculturalmente os instrumentos ainda não validados na
língua portuguesa;
 Desenvolver um instrumento e seu manual de instruções para a avaliação da
fidelidade da intervenção.
84
10. MÉTODOS
10.1 Processo de implementação da etapa IA da intervenção
O estágio IA da implementação de uma intervenção psicossocial é análogo ao
estágio de geração de hipótese de uma pesquisa experimental. Compreende o
desenvolvimento do modelo da intervenção e a confecção dos manuais de utilização
e do material a ser utilizado no treinamento dos profissionais envolvidos. É a fase de
maior importância, pois nela serão definidos os elementos-chave da intervenção e os
elementos proscritos, além da especificação de procedimentos e parâmetros gerais,
como população-alvo, critérios de inclusão e exclusão, descrição dos métodos para
o recrutamento dos participantes, local de condução do estudo piloto, os resultados
esperados, a duração da intervenção e os instrumentos usados na avaliação inicial
dos resultados. Ainda neste estágio é descrito como a intervenção difere das demais
existentes e como pretende melhorar o tratamento padrão (Rousanville et al, 2001).
Muitos estágios Ia começam com o desenvolvimento de intervenções
baseados em anos de experiência clínica não-experimental ou ainda, a partir de
modificações de intervenções já existentes visando alguma população-alvo
específica. Alguns iniciam os procedimentos com intervenções que já possuem
manual publicado, enquanto outros iniciam este estágio com apenas alguns
conceitos delineados sobre o modelo da intervenção proposta (Carroll & Onken,
2005).
Além disso, o estágio Ia pode ir além do desenvolvimento do modelo e de
manuais da intervenção, mas também pode focar no desenvolvimento de medidas
de avaliação de resultados específicas não disponíveis. Por exemplo, se uma
intervenção focar em um novo aspecto do funcionamento ou se dirige ao tratamento
de um grupo ainda não bem caracterizado, o estágio IA pode servir para o
levantamento de necessidades ou para o desenvolvimento de instrumentos de
avaliação. Alternativamente, algumas intervenções incluem a realização de grupos
focais com a população-alvo a fim de ter retorno sobre a viabilidade e a
aceitabilidade da intervenção proposta (Rousanville et al, 2001).
É neste estágio que os métodos de avaliação da fidelidade da intervenção
devem ser desenvolvidos, aproveitando a discussão sobre os elementos essenciais
e proscritos realizada para a elaboração do manual de utilização.
85
Considerando todas as atividades incluídas neste estágio da implementação,
sua duração total é estimada entre dois a três anos. Este prazo pode variar,
considerando a duração da intervenção proposta, a prática não-experimental prévia
com o modelo, e o quanto a intervenção inova em relação ao tratamento usualmente
oferecido (Luthar & Schuman, 1999). A intervenção CTI-TS seguirá todos os
procedimentos recomendados para o estágio IA.
Quadro 6: Atividades a serem realizadas no estágio IA de implementação de uma
intervenção psicossocial (adaptado de Rousanville et al, 2001)
ESTÁGIO IA

Especificar e justificar qualificação profissional necessária para a intervenção

Estabelecer disponibilidade dos profissionais necessários

Especificar procedimentos de treinamento dos profissionais

Especificar procedimentos de supervisão e monitoramento de funções dos
profissionais

Identificar população-alvo da intervenção

Especificar e justificar critérios de inclusão e exclusão

Especificar fundamentação teórica da intervenção

Especificar cadeia causal hipotética da intervenção

Desenvolver um manual que especifique os procedimentos da intervenção

Especificar procedimentos de condução do estudo-piloto

Especificar medidas de avaliação dos resultados

Especificar procedimentos para a seleção de pacientes

Desenvolver método de avaliação da fidelidade
10.2 Descrição geral do estudo piloto a ser realizado
10.2.1 Local de realização da intervenção no Brasil
O estudo-piloto será desenvolvido em 2 Centros de Atenção Psicossocial CAPS – da AP 3.1 do município do Rio de Janeiro: CAPS Fernando Diniz e CAPS
João Ferreira Silva Filho. Os CAPS têm função não só de atender os pacientes
residentes em sua área de atuação portadores de transtornos mentais graves e
86
persistentes, mas também de gerenciar o tratamento dos pacientes portadores de
qualquer tipo de transtorno mental moradores da área de referencia do CAPS. Assim
sendo, todos os pacientes de uma determinada região são referidos para o CAPS da
área, a fim de que a equipe de recepção do CAPS os encaminhe para os serviços
de atenção mais adequados a situação de cada paciente (Cavalcanti et al, 2009;
Ministério da Saúde, 2004).
Figura 7: Áreas programáticas da cidade do Rio de Janeiro
AP 3.1
AP 3.3
AP 5.2
AP 5.3
AP 5.1
.
AP 4
AP 1
AP 3.2
.
AP 2.2
AP 2.1
RJ TOTAL POPULAÇÃO:
6.320.446 habitantes
: 1.256Km2
O CAPS Fernando Diniz, criado em 2003, emprega 25 profissionais de saúde
(quatro psiquiatras, três técnicos de enfermagem, uma enfermeira, seis psicólogos,
dois assistentes sociais, um musicoterapêuta, um terapeuta ocupacional, um
nutricionista, três assistentes administrativos, um farmacêutico, e 2 profissionais de
limpeza).
O CAPS João Ferreira foi criado em 2010 e funciona 24 horas, 7 dias por
semana, e há seis leitos para atender os pacientes em crise psiquiátrica.
O CAPS João Ferreira emprega 47 profissionais de saúde mental (3 psiquiatras, 22
cuidadores ensino médio / profissionais do berçário, oito enfermeiros, seis
psicólogos, um musicoterapeuta, uma terapeuta ocupacional, duas artesão, quatro
assistentes administrativos, um supervisor clínico).
87
Os CAPS estão situados na AP 3.1, uma área com uma população residente
estimada em aproximadamente 887 mil habitantes. A área tem um sistema de
transporte público (ônibus e trem) que a liga ao centro da cidade. Os CAPS se
localizam em uma área de baixa renda e comunidades vulneráveis, que também são
marcadas pela violência relacionada ao narcotráfico e abuso de drogas. Os serviços
oferecem diferentes modalidades de atendimento, tais como: consulta psiquiátrica,
psicológica, musicoterapia, terapia de grupo para as famílias e usuários, visitas
domiciliares, gestão de casos, grupo de leitura, grupos de trabalho, entre outros.
Estima-se que 22% da população residente habitam estas comunidades de baixa
renda. A AP 3.1 tem uma rede estruturada de saúde, composta por vinte e oito
unidades básicas de saúde; duas policlínicas, dois hospitais gerais, três CAPS e um
CAPSi.
10.2.2 População alvo da intervenção e critérios de inclusão e exclusão
A população de estudo será composta por pacientes com transtornos mentais
graves que estejam em tratamento de base comunitária. Serão elegíveis a participar
do estudo pacientes que estejam em tratamento nos dois CAPS selecionados da AP
3.1 do Rio de Janeiro e que reúnam os seguintes critérios:

Qualquer transtorno psicótico pertencente às seguintes classificações da CID10:
F20-29
Incluindo esquizofrenia, transtornos delirantes, transtorno
esquizotípico, transtorno esquizoafetivo, Transtorno psicótico agudo
polimorfo.
F30.2
Mania com sintomas psicóticos
F31.2
Transtorno afetivo bipolar, atual episódio maníaco com sintomas
psicóticos
F31.5
Transtorno afetivo bipolar, atual episódio depressivo grave com
sintomas psicóticos
F32.3
Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos
F33. 3
Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave com
sintomas psicóticos

Pacientes entre 21 e 65 anos de idade.

Não mais do que 3 meses de atendimento no CAPS (excluindo visitas
realizadas há mais de 1 ano atrás).
88
Serão considerados critérios de exclusão para o paciente:

Pacientes que se recusem a responder à entrevista.

Pacientes com menos de 21 ou mais de 65 anos de idade

Pacientes com ideação suicida.

Pacientes com diagnóstico exclusivo de uso de substâncias psicoativas (que
podem apresentar sintomas psicóticos, mas não preenchem critérios para os
diagnósticos citados na inclusão).

Pacientes com déficit cognitivo ou sensorial significativo, que possa
comprometer a realização dos procedimentos do protocolo.
Obs: A falta de um cuidador ou falta de acesso a um telefone não constitui critério
de exclusão.
Os cuidadores dos participantes também serão convidados a participar do
estudo e serão escolhidos pelos próprios pacientes. A entrevista com os pacientes
ajudará na identificação deste cuidador. É essencial que o cuidador conheça bem o
paciente e esteja envolvido em seu apoio. Na maior parte das vezes, este cuidador
será um familiar de primeiro grau. A entrevista também ajudará o entrevistador a
identificar um possível segundo cuidador caso o primeiro não esteja disposto a
participar.
Os cuidadores devem preencher os seguintes critérios para participar da
intervenção:

Idade maior que 21 anos.

Acompanhar o paciente na consulta ao serviço de saúde mental, ou estar
disposto a fazê-lo nos próximos 3 meses.

Ter o consentimento do paciente.
Serão considerados critérios de exclusão para o cuidador:

Idade menor que 21 anos.

Consentimento negado pelo paciente.

Cuidador com déficit cognitivo ou sensorial significativo, que possa
comprometer a realização dos procedimentos do protocolo.
89
Obs: A falta de acesso a um telefone não constitui critério de exclusão.
10.2.3 Desenho do estudo
Será realizado um estudo piloto de intervenção clínica randomizada e
controlada que será posteriormente conduzido no Chile e Argentina. Após a
realização destes estudos pilotos planeja-se um estudo clinico randomizado e
controlado a ser desenvolvido nos três países simultaneamente. De forma aleatória
serão selecionados 40 participantes e seus respectivos cuidadores que responderão
uma
entrevista
pré-intervencional
na
qual
serão
coletados
dados
sócio
demográficos, além de aplicados instrumentos de avaliação relativos à confirmação
diagnóstica, avaliação de suas necessidades, qualidade de vida, orientação de
recuperação, continuidade dos cuidados, estigma, sobrecarga familiar, curso da
psicose, incapacidade e uso de substâncias ilícitas.
As entrevistas serão realizadas por pesquisadores previamente treinados na
aplicação dos instrumentos e “cegos” no que diz respeito ao grupo de randomização
ao qual pertencem os pacientes entrevistados, a fim de reduzir os vieses de aferição.
Em seguida os pacientes serão divididos de forma randomizada simples em
um grupo de intervenção e outro de controle, cada um com 20 componentes. O
grupo de intervenção será submetido à
Intervenção no Período Crítico-
Transferência de Cuidados (CTI-TS), que inclui o trabalho realizado por agentes
comunitários de saúde mental e o apoio por pares. Já o grupo controle continuará a
receber os cuidados rotineiramente oferecidos pelos CAPS.
O período de recrutamento será de 6 meses ou até que os 40 participantes
sejam incluídos. A Intervenção CTI-TS tem duração total limitada a nove meses. Ao
final deste período, e aos 18 meses do início da intervenção, os 40 pacientes serão
mais uma vez avaliados com os instrumentos citados (Figura 8).
Figura 8: Desenho do estudo - piloto CTI-TS.
90
10.2.4 Descrição dos instrumentos de avaliação dos resultados da intervenção
Os profissionais dos CAPS identificarão os pacientes que preenchem os
critérios de inclusão do estudo. A capacidade do participante em fornecer
consentimento para participação será avaliada por um profissional de saúde mental
independente da equipe do estudo. O paciente será então encaminhado à equipe de
avaliação do estudo (entrevistadores) e responderá a entrevista inicial após
assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Se a entrevista inicial não
for realizada por completo, o paciente não será randomizado para participar da
intervenção. O mesmo ocorrerá se o entrevistador identificar que o participante não
preenche os critérios de inclusão, como por exemplo, não preencher os critérios
diagnósticos estabelecidos.
O entrevistador explicará ao participante que entrevistas serão realizadas
também aos 9 e 18 meses do estudo, e que breves contatos telefônicos serão
realizados a cada 3 meses entre as principais entrevistas. Estes breves contatos
incluirão a confirmação do endereço e números de telefone do participante e seu
cuidador, bem como lembretes sobre os procedimentos do estudo, a fim de manter o
interesse dos envolvidos. Também será enfatizado que o entrevistador não conhece
91
qual tipo de intervenção o paciente será incluído e pedirá para que o mesmo não
revele tal informação durante as entrevistas. As entrevistas incluem o paciente e o
seu cuidador.
Serão empregados instrumentos amplamente utilizados em saúde mental,
tanto em estudos nacionais quanto internacionais (Quadro 7). Os instrumentos
principais do estudo possuem propriedades psicométricas já conhecidas e têm sido
usados em pesquisa transculturais (CAN; WHOQOL; FBIS; WHO-DAS 2; ISMI). Os
instrumentos que ainda não validados para a língua portuguesa (RAS; LCS;
CONNECT, PDD e FBIS- seção de “benefícios e gratificações”) foram adaptados
para esta intervenção, de acordo com o procedimento proposto pela OMS (WHO,
2011).
a) Variáveis sócio demográficas e clínicas
Serão coletados dados sócio demográficos e clínicos, tais como: idade,
sexo, naturalidade, escolaridade, grupo étnico, estado civil, ocupação, renda do
paciente e sua família, ano de início do transtorno mental, duração do transtorno,
número de internações psiquiátricas prévias, uso de medicação psiquiátrica atual,
histórico psiquiátrico familiar, contatos com outros serviços psiquiátricos, condições
de saúde em geral, histórico de violência e situação de rua.
b) Diagnóstico Psiquiátrico
Para avaliação do diagnóstico psiquiátrico será utilizado o Checklist de
Sintomas do CID- 10 para Transtornos Mentais, versão 1.1. É um instrumento
semiestruturado, padronizado, composto por questões que investigam sintomas e
síndromes psiquiátricas e que gera diagnóstico atual de acordo com as definições e
critérios da Classificação Internacional de Doenças, CID 10, décima revisão
(Organização Mundial de Saúde, 1993), nas categorias de F00 a F60. O instrumento
consiste de folha de rosto, triagem e módulos. Na folha de rosto são registradas
informações gerais, tais como nome, idade, sexo do paciente. A triagem indica quais
os módulos do checklist deverão ser aplicados, sendo preenchidos apenas os
módulos para os quais o pacientes foi triado positivamente. Os seguintes módulos
são incluídos no checklist: Módulo F0/F1 – Síndromes mentais orgânicas e uso de
substância psicoativa; Módulo F2/F3 – Síndromes psicóticas e afetivas; Módulo
92
F4/F5 – Síndromes neuróticas e comportamentais; Módulo F6 – Transtornos de
personalidade. Cada um dos módulos possui uma lista de sintomas que devem ser
excluídos ou devem estar associados à síndrome presente. Estas listas são
acompanhadas de instruções que podem ajudar a considerar a presença de outras
síndromes, indicando, portanto, a aplicação de outros módulos (Janca, A. et al,
1994). O usuário do checklist deve estar familiarizado com os critérios diagnósticos
da CID – 10. O instrumento pode ser aplicado por médico psiquiatra ou psicólogo, e
sua aplicação dura cerca de 10 minutos. Foi traduzido para o português por Oliveira,
R. & Cordioli, A. V. (1994), com o consentimento da WHO.
c) Avaliação das Necessidades dos Pacientes
A avaliação das necessidades dos usuários do serviço será feita através da
Escala Camberwell – CAN (Camberwell Assessment of Needs), que é amplamente
utilizada em diferentes países. Este instrumento avalia as necessidades em 22
domínios, que incluem: moradia, alimentação, cuidados com a casa, auto - cuidado,
atividades diárias, saúde física, sintomas psicóticos, informação sobre doença e
tratamento, sofrimento emocional, segurança para si mesmo, segurança para com
os outros, álcool, drogas, companhias, relações íntimas, expressão sexual, cuidados
com filhos, educação básica, telefone, transporte, dinheiro e benefícios (Slade et al,
1999; Phelan et al, 1995). Pode ser aplicada por qualquer profissional de saúde,
sem a necessidade de treinamento específico. Sua aplicação dura cerca de 30
minutos. Foi validada no Brasil apresentando boas propriedades psicométricas
(CCI=0,95; K= 0,38 – 1,00) (Schlilthler et al, 2007).
d) Avaliação da Qualidade de Vida
A qualidade de vida será avaliada pela WHO-QOL bref, que é o instrumento
desenvolvido em um estudo multicêntrico pela OMS para avaliar a qualidade de vida
de forma adequada nas mais diversas culturas. É composto por 26 itens, sendo 2
itens gerais e os demais 24 representando cada um dos domínios investigados pelo
instrumento original de 100 itens. A WHO-QOL bref abrange as seguintes áreas:
física, psicológica, relações sociais e meio ambiente. Sua validação apresentou boa
validade e consistência interna (α= 0,91). (WHO, 1993; Fleck, 1999).
93
e) Avaliação da Orientação de Recuperação
Será medida através do instrumento Recovery Assessment Scale – RAS
(Corrigan et al, 1999). É constituído por 41 itens nos quais os entrevistados
descrevem a si mesmo usando uma escala tipo Likert de cinco pontos, sendo 5 =
concordo fortemente e 1 = discordo fortemente. Seus itens avaliam fatores como
esperança e autoconfiança, disposição a solicitar ajuda, objetivos, dependência a
outras pessoas e domínio pelos sintomas. A RAS tem se mostrado positivamente
associada à qualidade de vida, auto-estima, apoio social, e negativamente
associada aos sintomas psiquiátricos (Corrigan et al, 2004; Corrigan et al, 1999).
Este instrumento será adaptado à língua portuguesa de acordo com o método
preconizado pela OMS (WHO, 2011).
f) Avaliação da Continuidade dos Cuidados
A continuidade de cuidados será avaliada neste estudo pelo instrumento
CONNECT, que é composto por 12 itens, sendo sete deles para todos os
entrevistados e cinco apenas para aqueles que sofreram transições no último ano
(Ware et al, 2003; Chavez et al, 2007). Sua aplicação dura em torno de 30 minutos,
e pode ser feita por entrevistadores leigos com treinamento mínimo. Este
instrumento será adaptado à língua portuguesa de acordo com o método
preconizado pela OMS (WHO, 2011).
g) Avaliação do Estigma Internalizado
Será utilizado o instrumento Inernalized Stigma of Mental Illness – ISMI,
composto por 29 itens avaliados numa escala tipo Likert de quatro pontos (Ritsher et
al, 2003). Seus itens são agrupados em cinco subescalas: alienação (avalia a
experiência subjetiva de ser considerado inferior aos demais), aprovação do
estereótipo (avalia o grau de concordância dos respondentes com os estereótipos
sobre transtorno mental), percepção de discriminação (busca identificar a percepção
dos respondentes da maneira como são frequentemente tratados pelos outros),
evitação social (identifica estratégias de evitação), resistência ao estigma (descreve
a experiência de resistir ou não ser afetado pelo estigma internalizado). Foi
94
adaptada e validada no Brasil por Soares et al (2011), apresentando boas
propriedades psicométricas (α= 0,83).
O estigma também será avaliado pelo Perceived Devaluation/Discrimination
Scale - PDD, que é um instrumento composto por 8 itens, que avalia a extensão em
que o entrevistado acredita que a maioria das pessoas vão desvalorizar ou
discriminar alguém com um doença mental (Link, 1987). Esta escala tem sido
amplamente utilizada e tem boas propriedades psicométricas (Link et al, 1991). Este
instrumento será adaptado à língua portuguesa de acordo com o método
preconizado pela OMS (WHO, 2011).
h) Avaliação da Sobrecarga Familiar
A sobrecarga dos cuidadores dos pacientes será avaliada pelo instrumento
The Family Burden Interview Schedule (FBIS). Esta escala avalia cinco aspectos da
sobrecarga familiar: assistência na vida cotidiana, supervisão aos comportamentos
problemáticos do paciente, gastos financeiros do familiar com o paciente, impacto
nas rotinas diárias da família e preocupações do familiar com o paciente (Tessler, R.
& Gamache, G., 1996). É composta por 45 itens quantitativos, sendo 21 itens de
sobrecarga objetiva e 24 itens de sobrecarga subjetiva. Deve ser aplicado por
profissional previamente treinado, em entrevista individual com o familiar
considerado o principal cuidador do paciente psiquiátrico. As questões se referem
aos últimos 30 dias da vida do paciente. Foi traduzido e validado no Brasil por
Bandeira et al (2005), apresentando índices psicométricos semelhantes ao da escala
original (α= 0,58 – 0,90) (Bandeira et al, 2007; Bandeira et al, 2008). Apenas a seção
de benefícios e gratificações do instrumento original não havia sido adaptada à
língua Portuguesa, o que foi feito neste estudo de acordo com o método preconizado
pela OMS (WHO, 2011).
i) Avaliação do Curso da Psicose
O curso da psicose será avaliado pelo Life Chart Schedule – LCS, que é um
instrumento semi-estruturado, composto por 153 itens (Susser et al, 1992). Seus
itens são divididos em nove seções, que incluem sintomas, residência, tratamento e
trabalho nos últimos 2 anos, as mesmas seções considerando a vida inteira e uma
seção final de tendência temporal. Deve ser aplicado por clínicos experientes, e sua
95
aplicação dura em torno de 30 – 45 minutos. Leva em consideração a entrevista, o
prontuário médico e o relato da família e dos médicos do entrevistado (Susser et al,
2000). Este instrumento será adaptado à língua portuguesa de acordo com o método
preconizado pela OMS (WHO, 2011).
j) Avaliação da Incapacidade
A World Health Organization - Disabilty Assessment Schedule 2.0 (WHODAS
2.0) é um instrumento desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (WHO,
1991) para avaliar as limitações nas atividades e restrições da participação do
sujeito
no
ambiente.
No
WHODAS
2.0
a
incapacidade
é
avaliada
independentemente de um quadro de doença ou condição de saúde prévia. A
representação conceitual de referência deste instrumento é a Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). O WHODAS 2.0 foi
desenhado para avaliar a funcionalidade em 6 domínios de atividade: Cognição,
Mobilidade, Auto cuidado, Relações Interpessoais, Atividades Diárias e Participação
considerando o período de 30 dias anteriores à entrevista. Possui 36 itens, não
requer treinamento específico e seu tempo de aplicação é de aproximadamente 20
minutos. Foi validado para a língua portuguesa apresentando boas propriedades
psicométricas (CCI = 0,91; α =0,95) (Ribeiro, S., 2010; WHO, 2010).
l) Avaliação sobre o uso de substâncias psicoativas
O ASSIST - O Alcohol, Smoking and Substance Involviment Screening Test foi desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), por um grupo
internacional de pesquisadores de abuso de substâncias para detectar e gerenciar o
uso de drogas e problemas relacionados na atenção primária à saúde. É composto
por 8 itens, que incluem álcool, maconha, cocaína, estimulantes, opióides,
anfetaminas, alucinógenos, inalantes e sedativos. Sua pontuação final até 3 indica
baixo risco, de 4- 26 médio risco e maior ou igual a 27 alto risco de envolvimento
com substâncias psicoativas. Pode ser aplicado por qualquer profissional de saúde,
e sua aplicação dura em torno de 5 minutos. Foi traduzido a validado para uso no
Brasil em 2004 (Henrique et al).
96
10.2.4.1 Tradução e adaptação semântica dos instrumentos para o idioma local
Os instrumentos que ainda não foram adaptados para a língua portuguesa –
RAS, CONNET e LCS - serão adaptados através do método indicado pela OMS
(WHO, 2011), da seguinte forma:
- Tradução do inglês para o português por profissional de saúde brasileiro,
ciente dos objetivos da pesquisa, com a orientação de priorizar mais o conceito do
que a tradução literal do instrumento.
- Um grupo de especialistas bilíngues será convidado a comparar a tradução
com o instrumento original, adequando as possíveis discrepâncias entre as versões.
Os coordenadores da pesquisa se responsabilizarão em fornecer material teórico
suficiente para que as argumentações sejam consistentes com a literatura. Este
grupo será formado pelo tradutor inicial, profissionais de saúde e profissionais com
experiência na tradução e adaptação de instrumentos. A partir desta discussão será
originada uma nova versão do instrumento.
- Usando as mesmas orientações da tradução inicial, a versão do instrumento
será novamente traduzida ao inglês, por um tradutor nativo deste idioma e que não
tenha conhecimento prévio do instrumento. Discrepâncias devem ser discutidas pelo
grupo de especialistas até que uma versão satisfatória seja encontrada.
- Será realizado um pré-teste desta versão do instrumento em sua populaçãoalvo, utilizando preferencialmente indivíduos que não participarão do estudo
principal, de ambos os sexos e diferentes faixas etárias e grupos socioeconômicos.
Os entrevistados devem ser interrogados sobre o que acharam das questões,
o que entenderam destas, se são capazes de repeti-las com suas próprias palavras,
se não compreenderam alguma palavra específica, se consideraram algum termo
ofensivo, além de explicar o motivo de terem optado por uma resposta ou outra.
Estes questionamentos devem ser repetidos para cada item.
Estas respostas
deverão então, ser comparadas para avaliação da consistência do instrumento.
Se existirem palavras ou expressões alternativas em um item, estas deverão
ser apresentadas ao entrevistado, que escolherá a que for mais coerente com sua
linguagem usual. Esta entrevista deverá ser realizada por entrevistador experiente.
A versão final do instrumento será o resultado da análise de todo o processo
descrito acima.
97
Quadro 7: Avaliações na intervenção piloto da CTI-TS
Área de avaliação
Domínio
Instrumento
Entrevistado
Descrição do instrumento
Duração
Questionário sócio
demográfico
Usuário /
Cuidador
10min
Questionário para obtenção de dados sócio
demográficos do paciente e seu cuidador
Checklist da CID-10
Usuário
10min
Instrumento desenvolvido pela OMS para
avaliação do diagnóstico psiquiátrico
Objetivo Primário
Necessidades não
atendidas
Usuário
30 min
Instrumento amplamente utilizado para avaliar as
necessidades não atendidas percebidas pelo
usuário com transtorno mental grave.
Usuário
30 min
Avalia a percepção do indivíduo no contexto de
sua cultura, sistemas de valores, objetivos
pessoais, padrões e preocupações. Esse
instrumento foi
desenvolvido de
forma
colaborativa multicêntrica, e
tem
sido
amplamente utilizado.
CAN
Qualidade de Vida
WHO-QOL (bref)
Objetivos secundários
Orientação de recuperação
Recuperação
Usuário
20 min
RAS
Ligação aos serviços –
percepção do usuário
Usuário
30 min
CONNECT
Estigma Internalizado
ISMI
PDD
Usuário
20 min
Usuário
5 min
Escala tipo Likert de 41 itens que mede cinco
domínios de
recuperação a
partir
da
perspectiva dos usuários. Boas propriedades
psicométricas.
Avalia a continuidade dos cuidados e a
qualidade das
interações pela
perspectiva
dos usuários em
cinco domínios. É uma
entrevista
estruturada, que
pode
ser
administrada por entrevistadores leigos, após
treinamento breve.
Instrumento composto por 29 itens avaliados
numa escala tipo Likert de quatro pontos. Seus
itens são agrupados em cinco subescalas:
alienação, aprovação do estereótipo, percepção
de discriminação, evitação social e resistência
ao estigma.
Instrumento composto por 8 itens que avalia o
quanto o entrevistado acredita que a maioria da
população vai discriminar ou desvalorizar
indivíduos com transtorno mental.
98
Apoio Familiar
Apoio Familiar
FBIS + “Benefits and
Gratification” Section
Cuidador
25 min
Avalia a sobrecarga que a família tem com os
cuidados com o paciente. Considera tanto a
sobrecarga objetiva quanto subjetiva, em cinco
dimensões. Referem-se aos últimos 30 dias
anteriores a entrevista.
Curso da Psicose
Usuário/
Cuidador
20 min
LCS
Instrumento desenvolvido em colaboração com a
OMS, confiável e utilizado em diversos estudos
internacionais sobre esquizofrenia. Será utilizada
a seção sobre curso da psicose considerando os
9 meses anteriores à avaliação.
Incapacidade
Incapacidade geral
WHODASII
Usuário/
Cuidador
20 min
Uso de substâncias psicoativas
Usuário
ASSIST
20 min
Instrumento desenvolvido pela OMS para cobrir
domínios do ajustamento social nos últimos
30dias. Amplamente utilizada. Também será
administrada aos cuidadores a fim de
complementar a informação dada pelos
usuários.
Instrumento desenvolvido pela OMS composto
por 8 itens que avaliam o risco de envolvimento
com diversas substâncias psicoativas.
10.2.5 Procedimento para a seleção e inclusão dos pacientes no estudo-piloto
Os
participantes
da
intervenção
serão
40
pacientes
selecionados
aleatoriamente entre aqueles que se encontram em tratamento nos CAPS.
Aproximadamente 2 meses antes do recrutamento, o coordenador do CAPS e os
investigadores principais do estudo apresentarão o protocolo à equipe do CAPS,
incluindo os objetivos do estudo, os critérios de inclusão ∕ exclusão e o processo de
recrutamento. A equipe então será solicitada a identificar os possíveis participantes
através da revisão de prontuários ou durante a presença dos mesmos no serviço. O
profissional do CAPS entrará em contato com o paciente e explicará brevemente a
proposta do estudo, verificando seu interesse em participar. Caso haja interesse, um
profissional do CAPS (psiquiatra, psicólogo, enfermeiro ou assistente social) avaliará
a capacidade deste paciente em fornecer consentimento informado.
Ao identificar um possível participante que possua capacidade para consentir
sua participação, a equipe preencherá um formulário atestando esta capacidade,
que será entregue a equipe do projeto. O coordenador do CAPS será responsável
99
por agendar o encontro do participante com um integrante da equipe da pesquisa, a
fim de que seja feita a explicação detalhada do estudo, a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e a entrevista inicial.
Cada participante que concordar em participar assinará o TCLE. No caso de
incapacidade para dar o consentimento, como nos casos de analfabetismo, este será
obtido do representante legal do paciente. É exigida a presença de uma testemunha
para a assinatura do TCLE junto ao paciente, que não faça parte da equipe do
estudo.
Os participantes serão informados sobre possíveis riscos e benefícios de sua
participação. Embora os riscos sejam mínimos, o paciente pode se sentir
desconfortável por relembrar momentos de sua vida ou reviver emoções
desagradáveis. Isto será informado ao paciente e caso ocorra o mesmo será
encaminhado para o atendimento por profissional do CAPS. O paciente também
será informado que apenas aqueles que completarem a entrevista inicial serão
randomizados e estarão aptos a participar do estudo (figura 9):
Figura 9: Fluxo de inclusão de participantes no estudo.
Checar critérios de inclusão e exclusão
Procedimentos de assinatura do TCLE
Realização da entrevista inicial
Randomização
O entrevistador solicitará ao paciente permissão para entrar em contato e
entrevistar o seu cuidador. Esta entrevista será realizada separadamente da
entrevista do paciente, e seu conteúdo será igualmente mantido em sigilo.
Tanto o paciente quanto o seu cuidador receberão uma via do TCLE
assinada, bem como uma breve descrição do estudo em termos leigos, que será
discutida durante o procedimento de assinatura do termo. Os TCLEs assinados
serão mantidos em um arquivo confidencial pelo investigador principal do estudo.
100
Os seguintes aspectos serão contemplados durante a explicação do estudo
ao participante e seu cuidador:

A participação é voluntária, e o participante e seu cuidador podem
solicitar descontinuação do estudo a qualquer momento, sem prejuízo
nenhum ao tratamento usual do paciente no CAPS;

Cada paciente receberá um número de identificação e somente este
número será utilizado durante as avaliações do estudo;

Somente o investigador principal do estudo terá acesso à lista
contendo informações pessoais sobre os participantes, que será
mantida em local seguro;

O nome ou qualquer informação que possa identificar o participante ou
seu cuidador não será utilizado em apresentações ou publicações do
estudo;

As informações obtidas na entrevista com os pacientes não serão
compartilhadas com os cuidadores e vice-versa;

Se um cuidador não concordar em participar do estudo, isto não
interfere na participação do paciente ou no seu tratamento usual no
CAPS;

O participante ou o seu cuidador podem optar por não responder
determinada questão durante as entrevistas.
Na entrevista inicial, o instrumento diagnóstico Checklist da CID 10 será
aplicado. Se o mesmo foi diagnosticado como portador de transtorno psicótico por
este instrumento, os demais instrumentos serão, então, aplicados na seguinte
ordem: questionário sócio demográfico, CAN, WHO-QOL, RAS, CONNECT, ISMI,
FBIS, LCS, WHO-DAS e ASSIST. Caso o diagnóstico não seja confirmado pelo
Checklist, a aplicação dos outros instrumentos não ocorrerá.
As entrevistas serão realizadas por entrevistador treinado, em uma sala
tranquila com privacidade assegurada. Como o tempo previsto de avaliação é longo
(cerca de 3h), a aplicação dos instrumentos poderá ocorrer em duas etapas no
mesmo dia ou em dias separados, a fim de não causar desconforto aos pacientes.
Os entrevistadores serão capacitados a encaminhar os pacientes entrevistados ao
serviço de saúde adequado, caso isto se mostre necessário durante a entrevista.
101
Os entrevistadores serão quatro profissionais de saúde de nível superior, com
experiência em saúde mental, que receberão treinamento em todos os instrumentos
a serem utilizados no estudo-piloto durante 3 dias. Também serão esclarecidos
sobre a natureza da intervenção e os procedimentos envolvidos, mas permanecerão
“cegos” em relação ao grupo de tratamento dos participantes.
Após os nove meses de duração e aos 18 meses do início da intervenção, os
pacientes deverão ser reavaliados com os mesmos instrumentos. Serão então
analisados os resultados obtidos entre os dois grupos.
As entrevistas serão digitalizadas e arquivadas em meio físico e digital
protegido por senha, acessível apenas ao investigador principal do estudo e aqueles
por ele designados. O arquivo que contém a identificação dos participantes será
guardado em local diferente, de acesso restrito ao investigador principal do estudo.
10.2.6 Gerenciamento dos dados e procedimentos estatísticos
Os procedimentos de coleta e gerenciamento dos dados devem ser
padronizados para todos os centros participantes. O centro de gerenciamento de
dados da Universidade de Columbia (EUA) será o responsável por reunir todos os
dados e gerar as análises necessárias para cada centro.
Todos os materiais e instrumentos utilizados estarão disponibilizados no
idioma local de cada centro, incluindo a base de digitação dos dados obtidos, a fim
de evitar erros. Antes do início da intervenção, os profissionais envolvidos na coleta
e gerenciamento de dados de cada centro receberá treinamento sobre como operar
a base de dados digital do estudo. No decorrer da intervenção, um profissional do
centro coordenador dos dados visitará os centros em três ocasiões críticas: no início
do recrutamento, 9 meses após a inclusão do primeiro participante e ao final do
estudo (18 meses após a inclusão do último participante). O coordenador do
gerenciamento dos dados também estará disponível para qualquer dúvida ou
intercorrência no uso da base digital durante o estudo.
Somente o número de identificação será utilizado nos questionários de
respostas dos participantes em todas as fases do estudo, a fim de preservar sua
identidade. As respostas serão transcritas para a base digital desenvolvida
especificamente para a intervenção. Esta base permitirá o preenchimento correto
dos dados, de acordo com regras de validação digitais, por exemplo, obrigando o
102
preenchimento de um item antes que o seguinte possa ser digitado. Serão incluídos
algoritmos que detectem erros de digitação nos formulários, o que facilita a
manutenção de dados completos e fidedignos.
Será mantida uma versão impressa e digital de cada formulário preenchido,
seja no disco rígido do computador ou em pen drives. Os investigadores principais
do estudo serão responsáveis em manter a integridade dos arquivos físico e digital e
ambos devem ser mantidos em local seguro, bem como a lista contendo o nome dos
participantes e seus respectivos números de identificação. Apenas os investigadores
principais terão acesso a estes arquivos.
Cada centro vai digitar seus dados obtidos ao longo do estudo e o centro
responsável pelo gerenciamento dos dados vai revisar os dados recebidos e
identificar qualquer erro em tempo hábil, solicitando as correções necessárias.
Ao final do estudo, a base de dados completa será então analisada utilizando
programas como SPSS e STATA. Um dos objetivos na análise de dados será a
construção do IC (intervalo de confiança), que seria informativo para um futuro
ensaio clínico randomizado. Assim, o tamanho da amostra para este estudo foi
determinado de modo a ser informativo (mas não determinante) do tamanho do
efeito que se poderia esperar em um ensaio clínico randomizado regional. Isto será
considerado para os dois desfechos principais, ou seja, a qualidade de vida
relacionada à saúde e necessidades não satisfeitas. Assumindo uma correlação
intra-classe (ou intra-centro) ICC de 1%, o que dá um tamanho de amostra ajustada
de 42 por centro, ou um tamanho total da amostra ajustada de 126. Assim, este
estudo foi projetado com uma amostra de 120 (40 por local), que fica próximo a 126
(42 por local), e suficiente para os propósitos do estudo-piloto.
Os resultados do estudo-piloto realizado nas 3 cidades (Rio de Janeiro,
Santiago e Buenos Aires) serão analisados através de comparações entre os
desfechos principais. As principais análises serão focadas no total de necessidades
não atendidas dos pacientes (avaliada pelo instrumento CAN) e na pontuação de
qualidade de vida obtida com a escala WHOQOL. Os resultados destas análises
serão utilizados como informação para o futuro ensaio clínico randomizado regional
da intervenção. Será considerado intervalo de confiança de 95% para magnitude do
efeito observado no piloto para avaliar que efeitos positivos ou negativos podem ser
descartados com base na amostra piloto. Para o futuro ensaio clínico, o tamanho da
103
amostra será determinado principalmente baseado nestes parâmetros críticos
estimados no piloto.
Também será avaliada a viabilidade do estudo regional e a fidelidade ao
protocolo de intervenção. Avaliação de viabilidade inclui quantificar as dificuldades
de recrutamento e de acompanhamento, tais como: quantos potenciais participantes
do estudo foram "perdidos" pela equipe do programa de serviço de saúde mental ao
longo de um período de um mês, ou seja, aqueles pacientes que cumprem os
critérios de recrutamento, mas não foram encaminhados para o estudo; proporção
de potenciais participantes que foram selecionados e incluídos; proporção de perda
de seguimento entre os participantes.
10.2.7 Cronograma de treinamentos e do estudo-piloto
O treinamento dos supervisores e coordenadores do estudo-piloto no Brasil
foi realizado em junho de 2013.
O treinamento dos agentes CTI-TS (agente comunitário em saúde mental e
agente de apoio por pares) será realizado em agosto de 2013, pelos coordenadores
e supervisores do estudo.
Em setembro, a equipe do estudo realizará uma apresentação detalhada da
intervenção para a equipe profissional dos CAPS envolvidos.
Os entrevistadores serão treinados nos intrumentos de avaliação e nos
procedimentos da intervenção em outubro de 2013.
O estudo - piloto tem previsão de início para novembro de 2013. Após 6 e 9
meses do início da intervenção (maio e agosto de 2014) serão realizadas as
avaliações de fidelidade do estudo, bem como a determinação das propriedades
psicométricas da escala de fidelidade CTI-TS.
Figura 10: Cronograma dos treinamentos e estudo-piloto
104
2013
MAR ABR MAI JUN
JUL
Tradução e
adaptação dos
instrumentos
Treinamento dos
supervisores e
coordenadores
pelos autores da
intervenção
AGO
SET
2014
OUT
NOV
DEZ
Treinamento
dos agentes
CTI-TS
JAN FEV MAR ABR
MAI
JUN JUL
1ª
Avaliação
da
fidelidade
Apresentação do
projeto às equipes do
CAPS
Treinamento
dos
entrevistadores
AGO
2ª
Avaliação
da
fidelidade
Início do estudopiloto
10.3 Etapas do desenvolvimento de um instrumento de avaliação da fidelidade
As escalas que avaliam a fidelidade de uma intervenção se diferenciam dos
demais instrumentos de avaliação, pois têm o propósito de avaliar a implementação
de uma intervenção, e não as características dos indivíduos participantes do estudo.
O primeiro passo no desenvolvimento de um instrumento deste tipo é definir
claramente o seu objetivo. Como a avaliação da fidelidade pode servir a propósitos
práticos ou de pesquisa, a criação da escala será influenciada por este propósito.
Por exemplo, se o principal objetivo é quantificar a aderência de uma intervenção ao
protocolo em um ensaio clínico randomizado, então o instrumento será mais
abrangente, identificando elementos que fazem aquela intervenção única e que a
distingue do serviço usual recebido pelo grupo controle. Provavelmente levará em
consideração múltiplas fontes para o julgamento de sua pontuação, tentando ser o
mais confiável possível. Por outro lado, se a intervenção é multicêntrica, e está
sendo realizada em grande área geográfica, com limitações no seu orçamento, o
objetivo principal é determinar se os centros alcançam um mínimo aceitável de
fidelidade para caracterizar a intervenção, e, portanto o instrumento deverá possuir
configuração mais pragmática, ou seja, com menos itens de avaliação, e uso de
fontes mais simples, como consulta aos prontuários ao invés de entrevistas e grupos
focais (Bond et al, 2000).
É importante averiguar se já existe uma escala para avaliação da fidelidade
de determinada intervenção. Caso exista, deve-se analisar se este instrumento
contém todos os elementos críticos para o modelo. Alguns autores optam por
realizar a inclusão de novos itens ao instrumento existente, entretanto, sugere-se
105
manter os itens originais para fins de comparabilidade (Zahrt et al, 1999). Caso não
haja nenhum instrumento, então deverá ser iniciado o seu desenvolvimento (Figura
11).
Uma revisão da literatura relacionada à intervenção deve ser realizada, já que
é mais fácil desenvolver um instrumento de avaliação da fidelidade de um modelo
que já possua um manual da intervenção instituído. Deste modo, o instrumento
deverá usar questões que confirmem a presença dos elementos críticos descritos no
manual, ou seja, os princípios básicos da intervenção devem ser convertidos em
itens da escala. Caso não haja ainda um manual bem definido, o pesquisador deverá
identificar a partir da revisão bibliográfica e de consulta aos especialistas
conhecedores do método os elementos críticos da intervenção para desenvolver a
escala de fidelidade. Nesta pesquisa, um método sugerido é a realização de uma
lista de elementos pertinentes à intervenção obtida a partir da revisão bibliográfica.
De posse desta lista, um painel de especialistas é convidado a classificar a
importância de cada elemento naquela intervenção. A partir desta classificação, um
item que tenha sido considerado como “muito importante” para a implementação da
intervenção pela maioria dos especialistas é então incluído no instrumento de
avaliação da fidelidade (McGrew & Bond, 1995).
Figura 11: Etapas do desenvolvimento de um instrumento de avaliação da fidelidade
de uma intervenção (adaptado de Bond et al, 2000).
Existe um modelo?
- Princípios definidos
- Manual da intervenção
- Estudos empíricos com a
descrição do programa
- Centros que podem ser
visitados e consultados
Não
• REPENSAR O PROPÓSITO DE
DESENVOLVER UMA ESCALA DE
FIDELIDADE NESTE MOMENTO
• DEFINIR O MODELO
Sim
Já existe uma escala de
fidelidade para o modelo?
Sim
Não
• DESENVOLVER UMA ESCALA
DE AVALIAÇÃO DE FIDELIDADE
PARA O MODELO
106
A escala de fidelidade existente
inclui todos os elementos críticos
para o modelo?
Não
• MODIFICAR A ESCALA DE
FIDELIDADE EXISTENTE
Sim
UTILIZAR A ESCALA DE
FIDELIDADE EXISTENTE
Ao se desenvolver um novo instrumento, deverá ser decidido quantas
dimensões serão consideradas e qual a quantidade de itens em cada dimensão.
Alguns autores sugerem que o número de itens em cada dimensão seja o mesmo,
embora as vezes isso não seja possível se uma dimensão for mais bem delineada
do que outra. A decisão quanto ao tamanho do instrumento requer um equilíbrio
entre questões de ordem prática para aplicação e a necessidade de abrangência dos
elementos do modelo. Um instrumento muito longo dificulta sua aplicação, enquanto
que um instrumento muito curto pode não ser suficientemente abrangente (Bond et
al, 2000).
No desenvolvimento dos itens do instrumento, é importante que sejam
refletidos todos os princípios essenciais da intervenção. Os itens devem ser claros e
específicos, e considerar aspectos estruturais, atividades a serem realizadas e
funções a serem cumpridas pelos profissionais. Embora alguns fatores externos
influenciem o sucesso de uma intervenção, na medida de fidelidade são incluídas
apenas as características que estão sob o controle dos profissionais, não fazendo
referência aos demais fatores. Por exemplo, não seria adequada a inclusão de um
item que avaliasse a cooperação da administração política local a uma dada
intervenção, nem de um item que avaliasse a taxa de desemprego na área de
implementação de um programa vocacional. Tais fatores fariam com que o
instrumento fosse adequado apenas ao uso naquela localidade, restringindo sua
aplicabilidade em regiões diferentes (Becker et al, 1998).
Na definição da escala de respostas, é fundamental que sejam identificados
pontos de ancoragem para a pontuação, isto é, sentenças que descrevam
sucintamente características requeridas para que um item receba determinada
pontuação. Preferencialmente são usadas escalas ordinais, com intervalos iguais
107
entre cada ponto, com atenção para que não ocorra sobreposição nem lacunas entre
as opções de respostas. Um número muito grande de opções não é recomendado,
pois o respondente pode ter dificuldade em memorizar as opções. Já um número
muito pequeno pode não ser tão sensível na avaliação. Recomenda-se o uso de
escalas de 5 -7 pontos para respostas (Bond et al, 2000).
O instrumento de avaliação da fidelidade deve ter instruções a respeito das
fontes a serem usadas para sua pontuação. Várias fontes podem ser utilizadas,
como os registros, os profissionais, os pacientes e seus familiares. O método a ser
utilizado para a obtenção das informações também deve ser determinado, por
exemplo, entrevistas individuais, questionários auto-preenchíveis, grupo focal, visitas
aos serviços de saúde e observação direta do trabalho de campo. Cada fonte e
método têm suas vantagens e desvantagens no que diz respeito à confiabilidade,
tempo necessário e custo para obtenção da informação, facilidade de acesso,
objetividade. As fontes e métodos podem variar de item para item, sendo
recomendada a utilização de mais de uma fonte e método para cada dimensão
avaliada (Winter & Calsyn, 2000). A presença de discordância entre as fontes pode
ser útil na identificação e resolução de problemas na implementação de um modelo.
A ordem na qual os itens de um instrumento são posicionados também é
importante, principalmente ao se tratar de assuntos delicados ou quando o
entrevistado está reticente em responder às questões, como por exemplo, as que
fazem referência a real qualidade do serviço prestado. Itens mais genéricos devem
ser perguntados primeiro, seguindo a uma ordem de coerência. Itens que avaliem
uma mesma dimensão devem ser mantidos juntos, já que isso pode facilitar a
recordação dos fatos e porque similares fontes são usadas para responder questões
semelhantes (Bond et al, 2000).
Outro passo essencial na avaliação da fidelidade de uma intervenção é o
desenvolvimento de um protocolo que guie esta avaliação. Este protocolo deve
incluir, por escrito, todas as instruções para o avaliador da fidelidade. O objetivo é
aumentar a concordância entre entrevistadores e a padronização da coleta de
dados. Este protocolo deve ainda conter uma seção introdutória sobre a intervenção
a ser avaliada, a definição clara de cada item e os pontos de ancoragem para a
pontuação (Fowler et al, 1995).
108
A seleção, treinamento e monitoria adequada dos avaliadores também são
fundamentais para a medida da fidelidade em intervenções psicossociais. Em alguns
casos, o pesquisador e o avaliador da fidelidade serão a mesmo sujeito. Em outros,
avaliadores independentes são selecionados. Presume-se que estes últimos
realizem avaliações com menos vieses, já que não estão envolvidos na obtenção de
achados consistentes com noções pré-concebidos sobre a melhor forma de
implementar
a
intervenção.
Os
avaliadores independentes
devem possuir
experiência na área de saúde mental, conhecimento sobre transtornos mentais
graves e ter sido treinado em relação aos princípios básicos da intervenção (Bond et
al, 1997; Fowler et al, 1995).
A última etapa na criação de um instrumento de mensuração da fidelidade é a
realização de um piloto com o objetivo de avaliar o conteúdo dos itens e testar suas
propriedades psicométricas, determinar a viabilidade dos métodos de coleta de
dados, treinar entrevistadores no campo, identificar problemas de terminologia nos
itens e avaliar a adequação da escala de respostas (Burt et al, 1998).
10.4 Aspectos Éticos
O estudo foi submetido aos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto
de Estudos em Saúde Coletiva (instituição proponente) e do Instituto de Psiquiatra
da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sendo esta a instituição parceira onde
serão realizados os procedimentos de adaptação dos instrumentos a ser utilizados, o
treinamento de agentes e entrevistadores e as reuniões supervisionadas dos
agentes após o início da intervenção. O estudo foi ainda submetido e aprovado pela
Comissão Nacional de ética em Pesquisa – CONEP – por se tratar de estudo de
intervenção a seres humanos envolvendo participação estrangeira (parecer número:
257.823).
109
11. RESULTADOS
Como resultados do processo de implementação, podemos apresentar a
adaptação dos instrumentos a serem utilizados no estudo-piloto, a adaptação do
manual de implementação da intervenção CTI-TS adaptado ao contexto brasileiro, a
adaptação do manual de treinamento dos agentes CTI-TS adaptado ao contexto
brasileiro, o desenvolvimento da escala de avaliação da fidelidade da CTI-TS e o
desenvolvimento do manual de instruções para avaliação da fidelidade.
11.1 Adaptação dos instrumentos a serem utilizados no estudo-piloto da intervenção
Um dos principais objetivos do estudo-piloto é mostrar a viabilidade
metodológica e a validade da intervenção em um nível regional. Para cumprir este
objetivo, e posteriormente medir com precisão a eficácia da CTI-TS em todos os
locais de intervenção (Brasil, Chile e Argentina), devemos traduzir, adaptar e validar
os instrumentos que não possuem uma versão validada para uso num dos centros
participantes (Quadro 8).
Quadro 8: Atual estado de adaptação dos instrumentos nos países envolvidos
Instrumentos
(a)
WHOQOL-BREF
Sim
CAN
Sim
WHODAS 2
Sim
CONNECT
Não
RAS
Não
ISMI
Sim
PDD
Não
LCS
Não
FBIS
Sim
Seção de benefícios e
Não
gratificações da FBIS
ASSIST
Sim
(a) Existe uma versão traduzida
Brasil
(b)
(c)
Chile ou Argentina
(a)
(b)
(c)
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Sim
Não
Não
Sim
Não
Sim
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Sim
Não
Não
(b) Foi utilizado numa população em geral neste país
(c) Ela tem sido usada em uma população com diagnóstico de transtornos
mentais graves (ou seus cuidadores) neste país
110
Versões brasileiras das escalas WHOQOL-BREF, CAN, WHODAS2, ISMI,
FBIS e ASSIST foram validadas para uso no Brasil. Os demais instrumentos,
entretanto, não estao prontos ainda para serem usados neste país (Quadro 9).
Como se trata de um estudo piloto torna-se fundamental que os instrumentos que
irão avaliar os objetivos primários tenham sido validados no local onde a pesquisa
será realizada. Este critério foi atendido para o presente estudo, pois tanto a
WHOQOL-BREF e a CAN são validadas para uso no Brasil.
Assim sendo, os seguintes instrumentos foram traduzidos e adaptados para
uso no estudo-piloto CTI-TS:
Quadro 9: Instrumentos a serem adaptados no Brasil
Instrumentos
Recovery Assessment Scale (RAS)
Continuity of Care in Mental Health Services (CONNECT)
The Perceived Devaluation/Discrimination Scale (PDD)
Family Burden Interview Schedule
(Seção: “Benefits And Gratifications”)
Life Chart Schedule (LCS)
Os seguintes procedimentos foram utilizados no processo de adaptação, de
acordo com as recomendações da organização Mundial de Saúde (WHO, 2011):
Tradução e retro-tradução - Cada um dos instrumentos foi traduzido de Inglês
para Português por um profissional com experiência no campo da saúde mental, que
falava fluentemente Inglês e cuja língua nativa era Português. Em seguida, um
nativo do idioma Inglês, que também é fluente em Português e não tinha
conhecimento prévio da versão original do instrumento, realizou uma retro-tradução,
do Português para o Inglês. As versões traduzidas dos instrumentos foram
comparadas e as diferenças entre o instrumento original e a retrotradução foram
anotadas.
Painel de especialistas - Um painel de especialistas (3 médicas e 2 psicólogas
com experiência no atendimento de pacientes com transtornos psicóticos) foi
convocado para analisar as discrepâncias nas traduções dos instrumentos e propor
mudanças para corrigir as expressões e conceitos que não correspondem ao
construto medido pelo instrumento original. Este processo resultou na primeira
versão em Português dos instrumentos.
111
Adaptação semântica dos instrumentos - Para a adaptação semântica, as
versões em português dos instrumentos foram aplicadas a uma amostra de 10
indivíduos com sintomas psicóticos (4 mulheres e 6 homens) atendidos no hopsitaldia do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Estes
pacientes forneceram seus comentários sobre os instrumentos; Por exemplo, se os
entrevistados achavam alguma questão de difícil compreensão, eles sugeriram como
perguntariam usando outra expressão. Nove deles concluíram todas as entrevistas.
Apenas um participante não completou, informando que a entrevista era muito longa.
Em média, eles passaram cerca de uma hora e meia para completar todos os
questionários. Os entrevistados tinham entre 27 e 60 anos de idade e variados
níveis de escolaridade: ensino fundamental incompleto (n = 1), o ensino secundário
incompleto (n = 3), ensino médio completo (n = 4), nível superior incompleto (n = 1) e
nível
superior
completo
(n
= 1).
Economicamente,
nove
deles
estavam
desempregados, trabalhando esporadicamente e sem uma renda fixa.
Em relação aos instrumentos avaliados, foram relatadas as seguintes
observações:
RAS - Este questionário tem 41 perguntas, 36 dos quais não apresentaram
qualquer dificuldade. Os itens que causaram confusão são detalhados a seguir:
Quatro dos nove entrevistados sugeriram a frase "Eu sei Como Ficar bem" para a
pergunta 2, (eu tenho o meu próprio plano de como permanecer ou tornar-se bem).
Três sugeriram a palavra "atrapalha" em vez de "impedir" na questão 11 (O medo
não me impede de viver do jeito que eu quiser). Três sugeriram "do jeito que eu sou"
("do jeito que eu sou") na pergunta 15, afirmando que é uma maneira melhor e mais
simples de perguntar. Dois sugeriram "soubessem quem eu sou" em vez de "me
conhecessem" na questão 16 (Se as pessoas realmente me conhecessem) e dois
sugeriram "Mesmo que meus sintomas piorem" em questão 18, porque a palavra
"mesmo” daria mais ênfase à frase (embora meus sintomas possam piorar).
CONNECT - Este instrumento tem 58 itens, 53 dos quais foram entendidos
por todos os entrevistados (n = 10). Três dos dez sugeriram a palavra "incomoda"
em vez de "chateia" ou "perturba" na questão 5 (Quanto o psiquiatra sabe sobre o
que te incomoda?). Seis sugeriram a frase "a respeito das pessoas nas quais você
confia" na questão 12, relatando que eles acharam mais facilmente compreensível,
desta forma, em vez de "quem você pode confiar" (quanto o terapêuta sabe sobre
112
quem você sente que pode confiar?) Cinco sugeriram a frase " no horário de
trabalho dele" ao invés da tradução literal "no dia de Trabalho dele” na questão 14
(Eu tenho conversado com o psiquiatra, durante o dia de trabalho dele) e três
sugeriram " lugar para morar” na questão 59, em vez de "uma nova casa”, uma vez
que eles se mudam com muita freqüência (para encontrar a habitação). Cinco dos
dez não entendia “ignorando regras”, que cuidadosamente lhes foi explicado, e eles
finalmente compreenderam.
PDD - Nove dos dez completaram este instrumento. Um dos oito itens do
questionário foi difícil de entender para três dos entrevistados. Eles não entendiam
"A maioria das pessoas acha que pacientes com doença mental são tão inteligentes
quanto a média das pessoas" Eles não entendem a palavra "média" e sugeriram que
poderia ser substituído por "grande parte".
FBIS - No Brasil, foi realizada adaptação semântica da seção de benefícios e
gratificações do instrumento. Ele tem 10 itens, e todos os 10 itens foram claramente
entendidos por todos os entrevistados.
LCS - Dado que o instrumento se baseia numa entrevista semi-estruturada,
uma adaptação semântica não foi necessária. O instrumento passou apenas por
tradução, retro-tradução, e uma análise da validade de conteúdo pelo painel de
especialistas.
Em geral, os instrumentos foram bem compreendidos pelos respondentes,
indicando que o processo de tradução e painel de especialistas introduziram as
mudanças necessárias para que os instrumentos fossem apropriados para o
contexto cultural local. As recomendações finais dos entrevistados foram muito úteis,
uma vez que identificaram dificuldades de entendimento de algumas perguntas.
Além disso, eles deram informações relevantes sobre quais os conceitos
necessitavam ser explicados em mais detalhes.
11.2 Manual de implementação da intervenção CTI-TS adaptado ao contexto
brasileiro
A CTI-TS é uma intervenção que propõe a transferência de cuidados,
fornecendo apoio para uma vida melhor do usuário na comunidade e promovendo
sua integração social. Em relação ao sistema de saúde, fortalece as conexões entre
os serviços de saúde mental e de atenção primária à saúde. A CTI-TS tem um
113
tempo previsto limitado a nove meses de intervenção a ser realizado no momento
crítico, como por exemplo, na ocasião em que o primeiro atendimento é oferecido a
um paciente num serviço de saúde mental. Durante este período, os profissionais da
CTI-TS estabelecerão relacionamentos que irão moldar o uso continuado dos
serviços ao longo do tempo subsequente. A CTI-TS é conduzida por agentes de
saúde mental (community mental health workers - CMHWs) e agentes de apoio por
pares (peer support workers - PSWs) supervisionados por profissionais de saúde
mental. Estes agentes oferecem atividades comunitárias e de apoio para envolver os
usuários, familiares, profissionais de cuidados primários, seus pares e outros
membros da comunidade no processo de recuperação. Os agentes CTI-TS vão
trabalhar de forma sinérgica, utilizando suas experiências e capacidades distintas.
A CTI-TS é implantada em três fases consecutivas: transição, experimentação
e transferência do cuidado. Cada uma dessas fases é implantada em um período de
três meses. Na primeira fase, Transição, o usuário e os agentes da CTI-TS formulam
um plano de tratamento focado nas áreas identificadas como cruciais para o
fortalecimento da estabilidade e favorecimento do engajamento na vida na
comunidade. A principal tarefa dessa fase é a vinculação do sujeito com os recursos
comunitários disponíveis e adequados. Na segunda fase, Experimentação, os
sistemas de apoio que foram estabelecidos na primeira fase são testados. Nesta
fase, estes sistemas já estão implantados e em funcionamento e os agentes da CTITS e o usuário podem verificar in vivo o funcionamento deste sistema e em que
pontos ele necessita de ajustes. Na fase final, Transferência do Cuidado, faz-se o
ajuste fino na rede de apoio implantada e o agente da CTI-TS vai se retirando da
cena pouco a pouco, até deixar o paciente na comunidade, utilizando os sistemas de
apoio implantados ao longo da intervenção, sem que sua presença se faça ainda
necessária.
114
INTERVENÇÃO NO PERÍODO CRÍTICO – TRANSFERÊNCIA DE CUIDADOS
Manual da Intervenção
Elie Valencia, JD, MA
Sarah Conover, MPH
Ezra Susser, MD, Dr. PH
Traduzido e adaptado por Tatiana F C da Silva e Giovanni Lovisi
2013
115
SUMÁRIO
Agradecimentos
I. Introdução. Necessidade e adaptação da transferência de cuidados em saúde
mental
II. Intervenção no Período Crítico – Transferência de Cuidados (CTI-TS)
III. CTI-TS Desenho e Método
a. Equipe e agentes: Qualificação para Agentes em saúde mental e Agente de
apoio por pares
b. CTI-TS Áreas de Intervenção
c. Funções e atividades dos Agentes CTI-TS
d. CTI-TS Fases da intervenção
- Fase I: Iniciação
- Fase II: Experimentação
- Fase III: Transferência de função
e. CTI-TS Supervisão e Coordenação de campo
f. Número de casos por profissional e trabalho e campo na CTI-TS
IV. Treinamento para agentes de apoio por pares e agentes comunitários de saúde
mental
V. Tratamento Clínico Usual
VI. Desenvolvimento do Manual da CTI-TS
VI.
Referências
116
Agradecimentos
Este trabalho é resultado do grupo de intervenção clínica Rede Américas, que se
beneficiou das contribuições dos membros: Elie Valência, JD, MA: Sarah Conover,
MPH, Ezra Susser, MD, Dr. PH; Peter Stastny, MD; Maria Tavares Cavalcanti, MD,
PhD; Alberto Minoletti, MD; Giovanni Lovisi, MD, PhD; Ruben Alvarado, MD, PhD;
Richard Weingarten, MA; Catarina Dahl, MPH; Jacqueline Cintra, PhD, Cecília
Carvalho, MD; Soledad Burrone, MD; Eduardo Leideman, PhD, Alejandro Guajardo,
PhD, e Sara Schilling, BA. Também se beneficiou do trabalho realizado nesta área
pelo Dr. Daniel Herman. Também agradece a Escola de Serviço Social Silberman no
Hunter College da Universidade de Nova York, sede do CTI Network Mundial (Daniel
Herman e Sarah Conover, codiretores).
117
I.
Introdução. Necessidade e adaptação da transferência de cuidados em
saúde mental
A Intervenção no período Crítico - Transferência de cuidados (CTI-TS) é
projetada para atender uma lacuna fundamental nos serviços oferecidos por serviços
de saúde mental na América Latina. Estes serviços são o local principal para
tratamento de pacientes com transtornos mentais graves nas áreas urbanas da
América Latina. Eles oferecem alguns cuidados básicos e importantes, tais como o
tratamento farmacológico. Uma grande limitação de muitas dessas clínicas é que
eles oferecem recursos mínimos ou nenhum treinamento ou para a prestação de
serviços em in vivo com base na comunidade, ou seja, serviços prestados fora do
estabelecimento de saúde: nas casas ou em outros lugares na comunidade. Na
maioria das áreas urbanas, são apenas fragilmente ligados aos cuidados de saúde
primários e não são facilmente acessíveis a grande parte da população.
Uma série de estudos da Universidade de Chile documenta a lacuna em
serviços de saúde mental que a CTI-TS se propõe a complementar (1-2). Estudos
conduzidos no Chile analisaram intervenções psicossociais que são oferecidas
atualmente pelas clínicas de saúde mental para pacientes com psicoses. Apenas
uma minoria (<25%) dos pacientes estava recebendo qualquer avaliação sistemática
ou intervenção psicossocial. Esta lacuna foi evidente tanto para os pacientes
crônicos tanto para os novos e para ambas as áreas urbanas e rurais. Estes estudos
provavelmente subestimam a lacuna regional, porque o sistema de saúde chileno é
considerado exemplar entre os demais sistemas de saúde da América Latina por sua
integração da saúde mental nos cuidados primários em saúde e pela alta qualidade
dos serviços de saúde mental (3-4). Infelizmente, os dados comparáveis não estão
disponíveis em todos os outros países da América latina.
A CTI-TS pretende preencher esta lacuna. É uma intervenção adaptada de
Intervenção no Período Crítico (Critical Time Intervention - CTI), uma prática
baseada em evidências, que foi originalmente desenvolvida pelos membros do
RedeAmericas e é cada vez mais usado em países de alta renda. A CTI é um
118
modelo psicossocial de tempo limitado, concebido para melhorar a continuidade do
cuidado em pessoas com transtorno mental grave, durante períodos críticos.
Originalmente desenvolvido e testado com indivíduos durante a transição de abrigos
para residências, a CTI desde então tem sido aplicada durante outros períodos
críticos, como por exemplo, os meses após a alta do hospital psiquiátrico. Realizada
por agentes CTI em três fases específicas, visa proporcionar apoio emocional e
prático, além de fortalecer ligações de longo prazo entre os indivíduos e os serviços,
familiares e amigos durante o período crítico. Estudos já demonstraram a eficácia do
modelo (5-8). Um achado importante é que o impacto positivo deste modelo de
tempo limitado pode render benefícios sustentados.
Este modelo também reconhece o importante papel que pode ser
desempenhado pelos pares no fornecimento de apoio contínuo para as pessoas que
sofrem de transtornos mentais. Embora a evidência rigorosa nessa área ainda não
seja um consenso, muitos médicos e usuários dos serviços percebem que o apoio
dos pares pode ser uma forma particularmente eficaz de ajudar as pessoas com
transtorno mental a lidar com sua doença, evitar o isolamento e manter uma
perspectiva positiva sobre o futuro (9). Além disso, este modelo é sensível à
necessidade de reconhecer variabilidade étnica e cultural e para adaptar a maneira
em que os serviços são oferecidos a fim de atender às necessidades e prioridades
de variados grupos. Um crescente corpo de pesquisa sugere que os consumidores e
suas famílias serão consideravelmente mais propensos a participar e se beneficiar
dos serviços que são organizados e conduzidos de forma culturalmente ajustada
(10). As características dessa abordagem incluem o respeito às '"crenças étnicas,
culturais, valores, atitudes e convenções" dos usuários dos serviços (11). Os
agentes CTI recebem treinamento apropriado para garantir que suas práticas levem
em conta estas questões, sempre que possível.
A adaptação da CTI para uso na América Latina levou em conta este contexto
e foi um esforço conjunto dos três principais centros da Rede Américas:
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Universidade do Chile, e Universidade de
Columbia - Nova York. Apesar de alguns aspectos poderem ser adaptados
especificamente para os contextos locais, outros aspectos precisam permanecer
constantes. Isso serve para garantir que os aspectos estruturais relacionados ao
119
desenho da intervenção e à implementação do protocolo sejam comparáveis entre
os centros.
O que não pode ser adaptado?
 A estrutura e desenho da CTI-TS, que inclui:
-
Duração da intervenção (9 meses);
-
Areas da intervenção
-
Fases da intervenção
-
Funções e atividades dos agentes CTI-TS
-
Formulários da CTI-TS
-
Necessidade de supervisão
O que pode ser adaptado?
• As funções de supervisor e coordenador de campo podem ser exercidas
pelo mesmo profissional ou não, dependendo dos recursos locais;
• A maneira como os agentes CTI-TS irão interagir com os serviços e equipes
de saúde mental ou atenção primária;
• A maneira como os agentes CTI-TS vão participar (maior ou menor
intensidade) do tratamento de saúde mental regularmente prestado pelos
serviços e equipes;
• A maneira como os agentes CTI-TS vão abordar os participantes da pesquisa
e suas famílias.
Uma equipe da Universidade Federal do Rio de Janeiro realizou uma série de
estudos qualitativos e quantitativos sobre os utilizadores dos serviços, seus
familiares e prestadores de serviços em serviços de saúde mental; a adaptação e
tradução da Intervenção para Período Críticos (Critical Time Intervention - CTI)
apoiado pelos dados obtidos nestes estudos (12-14), um estudo piloto (15) e,
finalmente, a elaboração da CTI-TS. O estudo-piloto incluiu as comunidades
marginais do Rio de Janeiro, onde infraestrutura básica como transporte e emprego
120
formal, é escassa e a violência é endêmica (13,16-18). Os problemas enfrentados
pela equipe no Rio de Janeiro são compartilhados por muitas áreas urbanas na
região. CTI-TS foi projetado para ser aplicável em todas estas áreas.
Os pesquisadores que desenvolveram o CTI e estiveram envolvidos em sua
adaptação e em testes em outros contextos (5, 7- 8, 19-22). Atualmente, eles estão
entre os principais investigadores que irão testar a viabilidade da CTI-TS na América
Latina. Já que os estudos da CTI original de 9 meses demonstraram um impacto
duradouro, a hipótese é de que a CTI-TS irá gerar resultados semelhantes. Em um
contexto de recursos limitados, uma intervenção de 9 meses pode ser ampliada para
atingir um número maior de indivíduos com psicoses. Por outro lado, uma
intervenção de longo prazo e mais cara, chegaria logo a sua plena capacidade e não
seria capaz de acomodar o fluxo contínuo de novos pacientes aos serviços de saúde
mental.
II.
Intervenção. Intervenção no Período Crítico-Transferência de Cuidados
(CTI-TS)
A Intervenção no Período Crítico-Transferência de cuidados (CTI-TS) é uma
intervenção que pretende fornecer apoio para uma vida melhor do paciente na
comunidade e promove a integração social, além de fortalecer as conexões entre
saúde mental e serviços de cuidados primários. A CTI-TS é conduzida na
comunidade por Agentes de Saúde Mental e Agentes de apoio por pares
supervisionados por profissionais de saúde mental.
A CTI-TS é uma intervenção tempo-limitada de nove meses, fornecida no
momento crítico, quando uma pessoa tem o primeiro atendimento em determinado
serviço de saúde mental. Durante este período, os agentes CTI-TS estabelecem
relações que objetivam o uso continuado dos serviços e o aumento do potencial de
recuperação após o término da intervenção. Os agentes vão fornecer sensibilização
da comunidade e apoio para envolver os pacientes, familiares, profissionais de
cuidados primários, colegas e outros membros da comunidade no processo de
recuperação. Os agentes trabalham juntos de forma sinérgica, utilizando suas
capacidades e competências distintas.
121
A CTI-TS reforça a continuidade dos cuidados para as pessoas com
transtornos mentais graves, fazendo a ligação entre os tratamentos e / ou serviços.
É uma intervenção simples e altamente focada, sendo implementada por uma
equipe com baixa carga de trabalho por agente. A CTI-TS é limitada no tempo e nos
objetivos específicos, e envolve dois componentes. O primeiro componente é
fortalecer os vínculos de longo prazo do indivíduo com os sistemas de apoio. Isso
inclui apoios formais e informais, tais como serviços de saúde mental, familiares e
amigos. A força e a disponibilidade destes vínculos variam, mas os indivíduos com
transtornos mentais e seus familiares necessitam frequentemente de assistência
para trabalhar em conjunto. O segundo componente da intervenção envolve a
prestação de apoio prático e afetivo durante o período crítico de vinculação e / ou
transição para serviços em longo prazo.
O trabalho da CTI-TS se concentra em áreas identificadas como cruciais para o
fortalecimento da continuidade do cuidado do indivíduo e dos seus vínculos na
comunidade. Esta intervenção é efetuada em três fases consecutivas e interligadas,
em que o nível de intensidade do contato entre o agente de caso CTI-TS e o
paciente diminui ao longo do tempo. A CTI-TS é projetada especificamente para
evitar tornar-se a principal fonte de cuidados para o indivíduo com transtorno mental
grave. As fases do CTI são Iniciação, Experimentação e Transferência de Cuidados.
Cada fase dura aproximadamente três meses, relatadas anteriormente.
III.
a.
CTI –TS: Desenho e Método
Equipe e agentes: Qualificação para Agentes em saúde mental e Agente
de apoio por pares
Como na CTI original, a CTI-TS será conduzida por uma equipe. No entanto,
na CTI-TS, a equipe será composta por dois tipos de agentes CTI-TS, os agentes de
apoio por pares e os agentes comunitários de Saúde Mental, que trabalham sob a
supervisão de um coordenador clínico e com acesso a um psiquiatra, se necessário.
Como na CTI original, a CTI-TS será conduzida por uma equipe. No entanto,
na CTI-TS, a equipe será composta por dois tipos de agentes CTI-TS, os agentes de
apoio por pares e os agentes comunitários de Saúde Mental, que trabalham sob a
122
supervisão de um coordenador clínico e com acesso a um psiquiatra, sempre que
necessário.
Os agentes de apoio por pares serão indivíduos que experimentaram um
distúrbio mental em sua própria vida, que possuem algum conhecimento do sistema
de prestação de serviços de saúde mental e que possuem interesse no trabalho de
apoio dos pares, que é orientada para a recuperação. Os agentes comunitários de
Saúde Mental serão indivíduos com nível médio de escolaridade e com
conhecimento do serviço local de saúde mental e outros serviços de saúde, além do
compromisso em fornecer apoio aos serviços de saúde mental na comunidade.
Os agentes de apoio por pares serão selecionados de acordo com os
seguintes critérios:
• Ter experimentado um período em que a doença mental foi prejudicial para
a sua vida (prioridade para aqueles que foram hospitalizados)
• Um diagnóstico específico não é necessário
• Experiência dentro do sistema público de saúde mental.
• Não ter um diagnóstico primário de abuso de substâncias ou estar
atualmente em recuperação.
• Ter algum conhecimento ou experiência prévia com a auto-ajuda.
• Um nível mínimo de compreensão de leitura e escrita: 8 anos de educação
básica; diploma do ensino médio é priorizado.
• Forte desejo de participar e vontade de compartilhar experiências de
recuperação.
• Ter preferencialmente alguma experiência de trabalho anterior. A
capacidade de trabalhar em equipe é uma vantagem.
• Cartas de referência.
Os agentes comunitários de saúde mental serão selecionados de acordo
com os seguintes critérios:
• Escolaridade mínima: ensino médio, escolaridade máxima: dois anos de
educação pós-secundária;
• Familiaridade com a comunidade local;
• Cartas de referência;
123
Experiência e motivação são mais importantes do que treinamento formal na
seleção de membros da equipe CTI-TS equipe. O coordenador clínico pode ser uma
assistente social, psicólogo ou outro profissional com experiência em saúde mental
na comunidade. Todos os membros da equipe devem ter experiência com o trabalho
na comunidade, ser flexível, prático, empático, e ter bom senso. Toda a equipe será
treinada no modelo CTI-TS e sua implementação, conforme descrito em nossas
diretrizes de treinamento.
b. CTI-TS: Áreas de intervenção
Os objetivos e atividades da CTI-TS são direcionados para a criação de uma
rede de apoio sustentável e um plano de recuperação individual para cada paciente.
Como mencionado acima, são várias as áreas passíveis de intervenção, no entanto,
a CTI-TS se concentra em um ou duas áreas que são consideradas cruciais para o
desenvolvimento de vínculos comunitários duradouros. Estas áreas de intervenção
podem incluir: tratamento psiquiátrico e gestão de medicamentos, gestão do
dinheiro, o tratamento de abuso de substâncias, gestão de habitação, habilidades da
vida diária e/ou intervenções familiares (5, 23, 24). Estas áreas são definidas
individualmente e moldada a partir da perspectiva do indivíduo.
A adaptação da CTI-TS a partir do modelo CTI foca em ajudar os pacientes e
suas famílias no desenvolvimento de abordagens sustentáveis para satisfazer as
suas necessidades e melhorar a sua qualidade de vida. Para este fim, enfatizamos o
desenvolvimento e fortalecimento dos laços familiares e do paciente com os serviços
comunitários formais e sua integração na comunidade, tudo dentro do contexto de
uma abordagem de recuperação.
c. Funções e atividades dos agentes CTI-TS
Os agentes colaboram estreitamente um com o outro e recebem supervisão de
equipe continuamente. Embora cada um dos agentes esteja envolvido em todos os
aspectos da intervenção, cada um é o principal responsável por atividades
específicas:
124
• o papel principal do agente de apoio por pares inclui o fortalecimento da
integração dos pacientes na comunidade, com ênfase na orientação para
recuperação.
A recuperação é entendida como a jornada pessoal de gerenciamento do seu
transtorno psiquiátrico, mantendo uma visão positiva de si mesmo e do seu papel na
sociedade, apesar dos prejuízos causados pelo transtorno mental. Ou seja, a
recuperação é um processo diferente para cada indivíduo, independente do mesmo
diagnóstico.
• o papel principal do agente comunitário de saúde mental inclui o fortalecimento
das relações entre os pacientes, seus familiares e os serviços de saúde mental e
atenção primária.
d. CTI-TS: Fases da intervenção
A CTI-TS é conduzida em três fases consecutivas e interligadas, denominadas
Iniciação, Experimentação e Transferência de cuidado. Abaixo estão orientações
gerais, que abrangem diversas áreas, que vão desde a perspectiva do paciente na
recuperação até as relações de pacientes e familiares com os serviços de atenção
primária e saúde mental. Como a CTI-TS é uma intervenção limitada no tempo, a
dupla de agentes raramente será capaz de resolver completamente todas essas
áreas para cada paciente. A fim de adaptar a CTI-TS para cada indivíduo e para o
contexto social em que ele vive, será dada mais prioridade a algumas áreas. Além
disso, a dupla de agentes CTI-TS pode identificar prioridades para um indivíduo
dentro de uma área (por exemplo, a necessidade de abordar o isolamento social,
sentimentos fortes de estigma, a desconfiança nos prestadores de serviços, relações
familiares difíceis, problemas de uso de substâncias, ou sintomas psicóticos que
impõem barreiras ao progresso). Além disso, as prioridades podem mudar ao longo
do tempo, de acordo com o surgimento de diferentes problemas.
A CTI-TS parte de uma abordagem agressiva na primeira etapa, para vínculos
com serviços de apoio formais ∕ informais e habilidades de vida independente na
comunidade na fase final. No decorrer do processo há oportunidade de monitorar o
sistema e fazer os ajustes necessários baseados nas necessidades de curto prazo e
125
de longo prazo do indivíduo com transtorno mental. A CTI-TS procura usar de forma
eficiente os recursos da comunidade e dar aos indivíduos espaço suficiente para
maximizar a sua qualidade de vida, a integração na comunidade e independência,
sem negligenciar qualquer necessidade importante, enfatizando uma abordagem de
recuperação durante todo o processo. Durante o curso da intervenção, assim que
um serviço e sistemas de apoio gradualmente assumem a responsabilidade dos
cuidados continuados e apoio a longo prazo, o indivíduo obtém maior autonomia. O
objetivo geral da intervenção é ajudar cada indivíduo no estabelecimento de
sistemas sustentáveis de apoio que durem além do período de implementação da
CTI-TS e aumentem suas habilidades que acelerem a recuperação.
Os objetivos e as atividades descritas abaixo são os processos pelos quais
CTI-TS é implementada pela dupla de agentes. Essas diretrizes descrevem o
potencial de abrangência da metas e atividades da CTI-TS em termos gerais. Essas
metas e atividades mudam sistematicamente ao longo das três fases da intervenção.
Assim, a avaliação in vivo dos pontos fortes e fracos dos pacientes na fase 1, bem
como do seu ambiente, é essencial não só para proporcionar apoio em um ponto
vulnerável no tempo, mas também para desenvolver planos que vão ser refinados e
testados nas fases posteriores, e, finalmente, resultar em melhorias contínuas após
o fim da intervenção.
Fase I: Iniciação
Nesta primeira fase, de Iniciação, o paciente e a equipe CTI-TS constroem um
plano de tratamento que se concentra em áreas identificadas como cruciais para o
reforço da estabilidade e que facilitem a inserção do indivíduo na vida em
comunidade. A tarefa principal desta fase é que os pacientes se tornam vinculados
aos recursos comunitários formais e informais apropriados. As principais funções
dos agentes CTI-TS incluem:
Para a dupla de agentes CTI-TS:
Estabelecer relações
• Estabelecer contato com o paciente:
126
sua história;
• Estabelecer relações com a família;
• Estabelecer contato com a equipe dos serviços comunitários de saúde
mental
• Iniciar relação com a equipe de atenção primária à saúde
• Explicar a intervenção e o papel de cada agente
• Explicar a diferença entre a CTI-TS e o tratamento usual dos serviços
comunitários de saúde mental
• Explicar e discutir a transição da CTI-TS aos 9 meses
Agentes de apoio por pares:
Identificar formas de melhorar o vínculo do paciente a apoios informais na
comunidade
• Avaliar laços existentes a apoios informais na comunidade
• Avaliar os problemas contextuais, incluindo barreiras ao acesso de novos recursos
da comunidade
• identificar formas de fortalecer apoios informais na comunidade
•
identificar
novos recursos da
comunidade,
por
exemplo.
auto-ajuda
e
oportunidades de lazer
• identificar formas de facilitar o acesso a novos recursos na comunidade
Identificar formas de promover a orientação de recuperação
• avaliar a percepção das necessidades do paciente, e suas opiniões pessoais sobre
sua situação e dificuldades
• avaliar as experiências do paciente com cuidado recebido e suas expectativas
atuais
• começar a estabelecer com o paciente as áreas-chave para melhorar sua
perspectiva e qualidade de vida
• começar a formular um plano de recuperação
127
Identificar formas de melhorar o papel do paciente na família
• Avaliar o papel do paciente em família
• Avaliar o potencial para aumentar a autossuficiência e contribuições para o
funcionamento da família
• Discutir potencial alteração do papel na família
• Começar a formular o plano para modificar o papel na família
Agentes comunitários de saúde mental:
Identificar formas de melhorar os laços do paciente com os serviços comunitários de
saúde mental e atenção primária à saúde
• Avaliar os vínculos dos pacientes aos serviços
• Avaliar problemas contextuais, por exemplo barreiras ao atendimento
• Facilitar a aproximação do paciente aos serviços de saúde mental
• Facilitar a aproximação do paciente aos serviços de atenção primária à saúde
• Identificar formas de reduzir as barreiras ao cuidado
Identificar formas de melhorar o apoio da família ao paciente
• Avaliar o apoio familiar
• avaliar os problemas contextuais, por exemplo, barreiras ao atendimento
• Facilitar a aproximação da família à equipe do serviço de saúde mental
• Facilitar a aproximação da família aos serviços de atenção primária à saúde
• Identificar maneiras de fornecer apoio direto à família quando necessário
• Ajudar a família a identificar formas de reduzir a sobrecarga do cuidado
• Ajudar a família a identificar formas de aumentar o apoio ao paciente
• Começar a formular um plano para melhorar os serviços de apoio para a família e o
apoio familiar para o paciente.
Fase II: Experimentação
128
A segunda fase, Experimentação, é dedicada a testar e ajustar os sistemas de
apoio que foram estabelecidos na fase anterior. Nesta fase, os sistemas básicos de
apoio já devem estar implementados e em funcionamento. Esta fase permite que os
agentes CTI-TS conduzam uma completa avaliação in vivo das necessidades do
sistema de apoio do indivíduo a longo prazo. Os agentes CTI-TS podem observar
onde há falhas no sistema e em que aspectos o indivíduo precisam de mais ou
menos apoio e serviços. Principais tarefas para os agentes da equipe CTI-TS
incluem:
Agentes de apoio por pares:
Aumentar o envolvimento em atividades comunitárias
• Facilitar o vínculo e a utilização significativa dos recursos da comunidade
• Identificar obstáculos e problemas que surgem neste processo
• Identificar e implementar soluções viáveis
Promover a orientação de recuperação
• Aperfeiçoar e começar a implementação um plano de recuperação
• Ajudar a melhorar habilidades específicas de auto-ajuda e melhor utilização dos
apoios
• Identificar obstáculos e problemas que surgem neste processo
• Identificar e implementar soluções viáveis
• Fornecer apoio enquanto pares para ajudar neste processo
Reforçar o papel na família
• Aperfeiçoar e começar a implementar o plano de mudança para papéis positivos na
família
• Avaliar a mudança na percepção da família em relação ao paciente, de sobrecarga
para aspectos positivos
• Identificar obstáculos e problemas que surgem neste processo
• Identificar e implementar soluções viáveis
Agentes comunitários de saúde mental:
129
Fortalecer os laços com os serviços de saúde mental e atenção primária
• Aperfeiçoar e começar a implementar um plano para melhorar o acesso aos
cuidados
• Colaborar in vivo com o paciente, a família, e os prestadores de serviços neste
processo
• Identificar os problemas emergentes e implementar soluções viáveis
• incentivar a comunicação direta entre pacientes, famílias e provedores de serviços
Fortalecer o apoio familiar
• Aperfeiçoar e começar a implementar um plano de fortalecer o apoio familiar
• Colaborar in vivo com o paciente, a família e os serviços neste processo
• Identificar os problemas emergentes e implementar soluções viáveis
Desenvolver um plano de crise
• Colaborar com o paciente e as partes interessadas a desenvolver um plano para
prevenir crises recorrentes e danos no sistema de apoio em curso. O supervisor
clínico da intervenção é responsável pelo desenvolvimento do plano de crise.
Embora este seja criado a partir da perspectiva do paciente, a dupla de agentes CTITS tem participação no seu desenvolvimento.
Fase III: Transferência do cuidado
A fase final, Transferência do cuidado, é dedicada a realização dos ajustes finos
necessárias na rede de apoio do indivíduo. Vínculos na comunidade que foram
previamente
estabelecidos devem neste
momento
estar
funcionando
sem
problemas. Nesta fase, o paciente, os agentes CTI-TS e outros prestadores de
serviços essenciais devem se encontrar para avaliar questões específicas da
transferência de funções e objetivos de longo prazo. O mesmo deve ocorrer entre os
principais indivíduos que prestam apoio informal. As principais tarefas para os
agentes CTI-TS incluem:
130
Agentes de apoio por pares:
Focar em manter o engajamento em atividades comunitárias
• Identificar e incentivar atividades comunitárias que sejam sustentáveis
Focar em manter a orientação de recuperação
• Incentivar a continuidade do papel pessoal na recuperação
• Desenvolver um plano de recuperação pessoal sustentável
• Colaborar na elaboração de um "plano de crise" sustentável
Focar em manter papel positivo na família
• Ajudar o paciente a identificar mudanças viáveis após CTI-TS
Transição da função de apoio por pares
• organizar evento que reflete o uso bem sucedido dos recursos da comunidade
Agentes comunitários de saúde mental:
Focar em laços de sustentação para a saúde mental e serviços de cuidados
primários
• Colaborar com a família do paciente, ocupação, e instituições de saúde para
planejar fontes de apoio sustentadas após CTI-TS
• Refinar "plano de crise" para ser o mais sustentável possível
Focar em sustentar apoio da família
• Identificar e incentivar apoios familiares que sejam sustentáveis
• Organizar evento para reconhecer sistema de apoio à família e o término da CTITS
Transição da função e facilitador
• Organizar evento para reconhecer sistema de apoio formal em andamento e
término da CTI-TS.
131
Resumo da CTI-TS
Objetivos
Transferência
do
Transição
Experimentação
MESES 1-3
MESES 4-6
MESES 7-9
 Reavaliar as ligações
com os serviços
 Modificar os planos
se necessário
 Focar em problemas
emergentes
 Planejar fontes de
apoio
sustentadas
após a intervenção
com
os
usuários,
familiares e serviços
Agente comunitário de  Avaliação in vivo das
saúde mental:
necessidades
do
1. Fortalecimento dos
usuário e sua família
laços com serviços  Ajudar
no
comunitários
estabelecimento de
laços com serviços
de saúde em geral,
saúde
mental,
serviço
social
e
benefícios
governamentais
 Focar nas barreiras
ao cuidado
2. Fortalecimento do  Avaliar o atual apoio
apoio familiar
familiar
 Ajudar usuários e
suas
famílias
a
desenvolver planos
de
redução
da
sobrecarga familiar
 Ajudar a desenvolver
plano
de
função
positiva na família a
fim de aumentar os
benefícios familiares
Apoio por pares:
 Avaliar as atuais
3. Fortalecimento da
atividades
participação
nas
comunitárias,
atividades
incluindo lazer e
comunitárias
recreação
 Ajudar o usuário a
desenvolver planos
para aumentar sua
participação
nas
atividades
da
comunidade
 Focar em problemas
contextuais,
como
barreiras
à
acessibilidade,
estigma,
exclusão
social
cuidado
 Reavaliar o apoio  Organização de evento
familiar
para
reconhecimento
do sistema de apoio
 Modificar os planos
familiar e término da
se necessário
CTI-TS
 Focar em problemas
emergentes
 Reavaliar atividades
comunitárias
 Modificar os planos
se necessário
 Focar em problemas
emergentes
 Organizar evento que
reflita o uso bem
sucedido dos recursos
comunitários
132
4. Fortalecimento da  Avaliar os interesses  Reavaliar o uso de  Colaborar com todas
orientação
de
e habilidades do
grupos comunitários
as partes a rever os
recuperação
usuário
e o plano de crise
planos de auto-ajuda e
crise
 Ajudar o usuário na  Modificar os planos
identificação
de
se necessário
grupos comunitários,  Focar em problemas
incluindo grupos de
emergentes
auto-ajuda
de
interesse
do
indivíduo
 Ajudar o usuário a
desenvolver planos
de crise em conjunto
com
as
partes
interessadas
Preconiza-se que redes locais de pares e familiares ajudem na divulgação das vagas
e indiquem candidatos a cargos de agentes de saúde mental e apoio por pares.
Treinamento de pessoal CTI-TS será conduzido por um especialista em CTI-TS, um
psiquiatra com
conhecimento
local sobre CTI-TS,
um
especialista
de
apoio
por pares.
Serão realizadas reuniões de supervisão semanais, além de monitoração periódica
das reuniões de supervisão, de agenciadores no campo, e dos registros mantidos por
agenciadores e supervisores.
e. Supervisão e Coordenação de Campo na CTI-TS
Supervisão regular é um elemento essencial do modelo CTI-TS. A
responsabilidade de assegurar a supervisão da CTI-TS cabe ao líder da equipe, que
será um profissional qualificado para fornecer supervisão clínica e que está bem
familiarizado com o modelo da intervenção. Todos os supervisores serão treinados
para esta função. A supervisão de CTI-TS será fornecida semanalmente e será
dedicada à discussão dos casos; todos os membros da equipe irão participar. Para
pacientes nos estágios iniciais da intervenção, a reunião semanal deve se direcionar
a identificar às necessidades dos indivíduos em alguma das áreas aplicáveis da
intervenção. De acordo com o caso de cada paciente, a intervenção deve se
concentrar em até três áreas de maior necessidade. Nas reuniões semanais de
supervisão, a fidelidade ao modelo da intervenção será assegurada e as dificuldades
da equipe encontradas na implementação devem ser identificadas e corrigidas.
133
Além da reunião semanal da equipe, supervisão formal e informal será
disponibilizada a todos os agentes CTI-TS. Embora o modelo de CTI-TS oriente a
utilizar os recursos disponíveis na comunidade (e não substituí-los), o acesso aos
serviços psiquiátricos estarão disponíveis conforme necessário. O líder da equipe
CTI-TS vai manter contato regular com os agentes CTI-TS via telefone celular e
estará disponível para fornecer apoio de campo in vivo.
f. Número de casos por profissional e de trabalho de campo na CTI-TS
Nesta intervenção, os agentes CTI-TS formam uma unidade coesa ou "dupla
de trabalho" ao longo da execução das três fases distintas (ver Tabela 2). O trabalho
inicial de engajamento e cuidado de pessoas com transtorno mental grave em
situações marginalizadas pode ser muito trabalhoso e emocionalmente desgastante.
Por estas razões, o número de casos raramente deve exceder 12-15 pacientes por
dupla de trabalho em tempo integral.
Uma vez que os pacientes entram na fase de experimentação, a razão de
caso para agente pode aumentar para 20:1. A razão para o aumento é que os
pacientes estão mais avançados na intervenção e o estabelecimento de vínculos
permite o contato menos frequente. Na fase inicial da CTI-TS, os pacientes precisam
de pelo menos uma visita por semana, mas não mais do que três. Na terceira fase,
transferência de função, muito do trabalho CTI pode ser gerenciado por telefone,
embora encontros possam ainda ser necessários para crises que venham a
sobrecarregar o paciente e seus vínculos estabelecidos. Além disso, as visitas
pessoais são essenciais para ajudar o paciente realizar a transição de término da
CTI-TS.
Além de participar no planejamento do tratamento durante as reuniões
semanais, os membros da equipe CTI-TS devem estar disponíveis para a prestação
de serviços diretos quando serviços de base comunitária não estiverem acessíveis.
Serviços serão prestados sem ônus para o participante. Assim, se um paciente se
recusar a frequentar determinado serviço, ele é bem-vindo a receber os serviços da
equipe CTI-TS. No entanto, todos os esforços são feitos para abordar as razões
134
pelas quais serviços ou apoios não estão sendo acessados, se isto é devido à
ansiedade do próprio paciente, a indisponibilidade do provedor de tratamento, ou por
outra razão. Somente depois de fazer esses esforços e ajudar o paciente em
tentativas de vínculo com os serviços comunitários é que devem ser definidos os
parâmetros sobre a acessibilidade aos serviços da equipe CTI-TS.
Enquanto a dupla CTI-TS rotineiramente faz visitas na comunidade, os outros
membros da equipe devem fazê-lo apenas quando necessário. Exemplos disto
podem incluir a equipe participar de uma reunião com os prestadores de serviços
quando a continuidade do cuidado é ameaçada, ou se o indivíduo está se
deteriorando e se recusando a participar do tratamento. A ênfase geral do modelo
CTI-TS está na criação e fortalecimento de apoios comunitários duráveis, formais e
informais, sem a intenção de substituí-los.
IV. Treinamento para agentes de apoio por pares e agentes comunitários de
saúde mental
A dupla CTI-TS vai passar por um treinamento padronizado. Esta formação irá
abranger aspectos teóricos e práticos, mas com maior ênfase no desenvolvimento
de habilidades práticas.
O treinamento vai durar 60 horas em 10 dias. Os primeiros dias são dedicados
somente ao treinamento do agente de apoio por pares, incluindo os seguintes
tópicos:
- Uma perspectiva "baseada na fortalecimento "
- Inspirar a esperança
- Compreendendo o empoderamento e auto-determinação
- Empoderando-se e empoderando os pacientes
135
- Limites pessoais e confidencialidade
- Cuidar de si mesmo
A segunda parte é de formação para o agentes comunitários de saúde mental e o
agente de apoio por pares em conjunto , incluindo os seguintes tópicos:
- Princípios e valores de recuperação inspirando esperança
- Lidar com o estigma da doença mental
-TS:
- Panorama do projeto CTI-TS projeto
- A intervenção CTI-TS, com um exemplo
- Iniciação:
- Habilidades da fase 1: engajamento e avaliações de base comunitária
- Atividades dos agentes na fase 1
- Experimentação:
- Habilidades da fase 2: a resolução de problemas
- Mediação e atividades dos agentes na fase 2
- Transferência do cuidado:
- Habilidades da fase três: monitoramento e término da intervenção
- Atividades dos agentes na fase 3
- Garantir a fidelidade ao modelo CTI-TS
- Resumo e comentários dos participantes
- Prévia do treinamento no campo
- Exercício: praticar funções trabalhando em pares
136
V. Tratamento clínico usual
O tratamento clínico usual corresponde ao cuidado que é normalmente
fornecido nos serviços de saúde mental locais. Estes serviços serão igualmente
prestados para ambos os grupos (experimental e controle).
O serviços usuais dos locais em que o piloto será implementado geralmente
se compõem de uma equipe básica de saúde de mental, que inclui um psiquiatra,
um psicólogo, um enfermeiro, um assistente social e técnicos de apoio, que ajudam
com o gerenciamento dos casos. Esta equipe fornece avaliações e cuidados
médicos, psicoterapia, psicoeducação, serviços de reabilitação e medicamentos. No
caso do Brasil, o serviço usual considerado neste estudo são os centros de atenção
psicossocial – CAPS.
No entanto, embora os serviços usualmente prestados possam cobrir as
necessidades clínicas básicas, os recursos são insuficientes e a prestação dos
serviços é descontínua ou não fornecida com frequência adequada. Além disso,
estes serviços não costumam fornecer intervenções psicossociais in vivo dirigida as
necessidades de apoio na comunidade para a maioria desses indivíduos.
VI. Desenvolvimento do manual CTI-TS para um ensaio clínico piloto na
América Latina
Baseado nas diretrizes gerais descritas, foi desenvolvido um manual para a
implementação da CTI-TS em três países diferentes (Brasil, Chile e Argentina), onde
esta intervenção terá sua viabilidade testada. Este manual fornece flexibilidade para
a intervenção ser adaptada a cada situação local, mantendo os elementos
essenciais da intervenção modelo. Esta será a primeira tentativa de desenvolver e
medir a eficácia desta intervenção de saúde mental comunitária em três países em
desenvolvimento da América Latina. Este manual foi desenvolvido a partir de
discussões entre especialistas dos países envolvidos, cuidando para que sua
tradução não descaracterizasse o modelo original, mas também não deixasse de
atender as peculiaridades locais.
137
VII.
Referências
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Esquizofrenia y trastornos afines, en Chile. Granada, Universidad de
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140
11.3 Manual de treinamento dos agentes CTI-TS adaptado ao contexto brasileiro
INTERVENÇÃO NO PERÍODO CRÍTICO – TRANSFERÊNCIA DE CUIDADOS
Manual de Treinamento dos profissionais da CTI-TS
(Agentes de apoio por pares e Agentes comunitários em saúde mental)
Versão resumida
Sarah Conover
Maria E. Restrepo-Toro
Traduzido e adaptado por Tatiana F C da Silva e Giovanni Lovisi
2013
141
I.
Introdução
Este será o primeiro treinamento formal de agentes de apoio por pares e
agentes comunitários em saúde mental na América Latina. Portanto, será uma
experiência de aprendizagem para todos os professores, alunos e outros membros
da equipe. A documentação dessas experiências de formação será essencial e
ajudará a refinar os treinamentos posteriores em outros países latino-americanos.
Os temas listados abaixo serão ministrados de acordo com os recursos locais
e internacionais. Cada seção do treinamento será composta de apresentações
didáticas, diálogos entre os participantes e professores, e exercícios práticos. Deve
ser enfatizada a interação dinâmica, os exercícios em grupo e dramatização entre os
formandos.
II. Treinamento para os agentes de apoio por pares
Duração estimada: 30 horas
Tópicos:
1. Apresentações e visão geral da formação (1 hora)
2. Visão geral do contexto local, nacional e internacional, incluindo reformas
mentais e gerais de saúde, direitos dos portadores de transtornos mentais,
etc (2 horas).
3. Apoio por pares (6 horas)
• O que é o apoio por pares?
• O contexto cultural do apoio por pares
• O poder do apoio por pares
• O que os pares estão fazendo para ajudar uns aos outros e como eles
podem construir suas habilidades inatas.
142
• Habilidades que os especialistas por pares precisam no apoio ao
processo de recuperação de outros pacientes
• Criação de relacionamentos que promovem a recuperação
• Crenças e valores que promovem e apoiam a recuperação
4. Recuperação (6 horas)
• O que é o a recuperação?
• O que ajudou e que causou dificuldades em sua recuperação pessoal?
• Usando a sua própria história de recuperação como uma ferramenta de
recuperação
• Criar a vida que se quer: a realização de um objetivo de recuperação
5. Conviver e se recuperar de um "transtorno mental" (5 horas)
• Transtornos mentais a partir da perspectiva da psiquiatria
• O papel da medicação e psicoterapia na recuperação
• Experiências subjetivas de "transtornos mentais" e seus sintomas
• Utilidade e limitações dos diagnósticos
• Estigma
6. Apoios essenciais (5 horas)
• O papel da família e dos amigos no processo de recuperação
• O papel dos serviços comunitários no processo de recuperação
• O papel dos profissionais de saúde mental no processo de recuperação
• Melhorar as interações com as pessoas que prestam apoios essenciais.
7. Ética do agente de apoio por pares e ética pessoal (5 horas)
• Limites
• Auto-revelação
• Confidencialidade
• Proteção dos direitos humanos e da dignidade
III. Treinamento em conjunto para os agentes de apoio por pares e agentes
comunitários em saúde mental
143
Duração estimada: 30 horas
Tópicos:
1. Comunidade, cultura e meio ambiente (5 horas)
• A saúde eo sistema de saúde mental no contexto local
• O desafio do cuidado em saúde mental na comunidade
• Princípios de direitos humanos e questões legais no trabalho de apoio a
saúde mental
• Os direitos dos consumidores em geral e dentro da saúde mental
2. O projeto de pesquisa CTI-TS (3 horas)
• Descrição do projeto CTI-TS
• Visão geral das 3 fases CTI-TS
3. Questões gerais de trabalho (4 horas)
• Parceria com profissionais
• Descrever problemas para trabalhar como um grupo ou equipe e analisar a
qualidade da comunicação
• Estabelecer relacionamento com pacientes e famílias
• Habilidades de comunicação
4. Agentes de Apoio por pares - práticas específicas para a CTI-TS (6 horas)
• Resumo sobre o treinamento introdutório do apoio por pares
• Realização de avaliações individuais sobre o nível de funcionamento social e
habilidades de vida independente do paciente
• Ensinando lazer e habilidades de transporte
• Alcance comunitário
• As oportunidades educacionais e sociais na comunidade
• Grupos de apoio mútuo de pessoas com transtornos mentais
5. Práticas específicas do agente comunitário em saúde mental para a CTI-TS (6
horas)
144
• Plano de Crise
• Trabalho com as famílias
• Entendimento de saúde e sobrecarga familiar
• Avaliar as necessidades de cuidados em saúde mental e geral
• Identificar e compreender os recursos da comunidade, incluindo cuidados de
saúde primários e serviços especializados
6. Conhecimento prático e clínico adicional (6 horas)
• Resolução de conflitos
• Recuperação de trauma e desenvolvimento de resiliência
• A recuperação do abuso de substâncias
• Estar com as pessoas em situações difíceis
• Documentação do projeto (formulários)
...
A fim de assegurar que a formação é altamente comparável entre todas as
localidades que implementarão a CTI-TS, foi desenvolvido um manual de formação
específica para a CTI-TS. Este manual padroniza o processo de treinamento,
embora permita adaptações de acordo com o sistema de serviço de saúde e com a
cultura local. O manual é fornecido no idioma local.
Assim, os agentes de apoio por pares e agentes comunitários em saúde
mental passarão por um treinamento padronizado em cada localidade. Esta
formação irá abranger conceitos, bem como práticas, com maior ênfase no
desenvolvimento de habilidades práticas para a condução da CTI-TS. As sessões de
treinamento vão durar 60 horas (6 horas por dia, durante 10 dias). Os cinco
primeiros dias são dedicados ao treinamento dos agentes de apoio por pares (30
horas ao longo de cinco dias), e o restante para formação conjunta dos agentes de
apoio por pares e agentes comunitários em saúde mental. O manual é para uso dos
treinadores, que deverão estar totalmente familiarizados com o modelo da
intervenção CTI-TS.
145
11.4 Escala de avaliação da fidelidade da CTI-TS
A fim de desenvolver o instrumento de avaliação da fidelidade da intervenção,
foram definidos 18 componentes-chave da CTI-TS por seus autores e outros
especialistas em saúde mental oriundos dos países nos quais a intervenção será
implementada. Estes componentes são: Número limitado de casos para cada agente
CTI-TS; Presença de 2 tipos de agentes – o agente de apoio por pares e o agente
comunitário em saúde mental; Treinamento padronizado para os agentes CTI-TS;
Duração limitada a 9 meses; Diminuição progressiva da intensidade dos serviços;
Presença de três fases distintas; Avaliação das necessidades dos pacientes na
comunidade; Rápido estabelecimento de vínculos com a comunidade; Foco em 1 a 3
áreas pré-estabelecidas; Fortalecimento de vínculos na comunidade através de
mediação e negociação; Pronta disponibilidade dos agentes CTI-TS para os
pacientes; Relação entre agentes CTI-TS e pacientes baseada na solidariedade
social; Manutenção de contato próximo com pacientes mais propensos a abandonar
o tratamento; Abordagem de redução de danos para mudança de comportamento;
Reuniões de supervisão regulares com toda equipe com revisão do caso de cada
paciente; Presença de recursos estruturais básicos; Criar conexão entre a família, os
sérvios de atenção primária e os serviços de saúde mental; Evitar se tornar a
principal fonte de cuidado para os pacientes.
A partir destes componentes essenciais para a implantação adequada da
intervenção, foi construída a escala de fidelidade da CTI-TS. A escala é composta
por 20 itens, divididos em 3 seções, cada uma avaliando um dos tipos de fidelidade:
uma seção de componentes avaliando a adesão ao protocolo original, uma seção de
estrutura medindo a fidelidade de contexto e uma seção de qualidade avaliando a
competência. A estrutura da escala foi determinada a partir da escala utilizada na
avaliação da fidelidade na CTI original, bem como na revisão bibliográfica sobre o
tema.
Não foi fixada a correspondência entre os componentes – chave e o número
das questões da escala. Isto porque alguns componentes são mais complexos,
exigindo diferentes métodos, fontes e itens de avaliação para capturar toda a sua
essência. Por outro lado, alguns componentes-chave seriam mais bem avaliados se
reunidos em um só item.
146
Além disso, seguindo a tendência de outros autores (Bond et al, 2000;
Moncher & Prinz, 1991; Waltz et al, 1993), não apenas os componentes-chave foram
incluídos nos itens de avaliação, mas também os elementos proscritos, ou seja,
aqueles cuja realização na intervenção não é permitida, como por exemplo, a
continuação da intervenção após os 9 meses.
Cada item da escala é pontuado utilizando-se uma escala tipo Likert de cinco
pontos, variado de 1 = não implementado a 5 = implementado de modo ideal. Para
cada item há uma ficha de avaliação correspondente que auxilia o avaliador da
fidelidade a coletar e registar os dados durante o seu trabalho. Estas fichas orientam
na conversão dos dados obtidos em valores percentuais de maneira fácil e prática,
para que valores corretos sejam então pontuados na escala de fidelidade evitando a
ocorrência de erros de classificação.
O avaliador da fidelidade no CTI-TS deverá receber treinamento padronizado
baseado no manual de aplicação da escala para evitar erros de avaliação. Este
treinamento inclui a apresentação da intervenção no que diz respeito ao modo
adequado de implementação, sua população-alvo, suas fases distintas e o
treinamento específico para avaliação da fidelidade, incluindo os preparativos para a
visita ao local da intervenção, a coleta e registro das informações necessárias e a
pontuação da escala de maneira correta através da análise das âncoras de
respostas para cada item.
O avaliador deve identificar o responsável no local da intervenção para que
este lhe forneça a lista dos pacientes incluídos, os formulários da intervenção
preenchidos pela equipe, e agende entrevistas com membros da equipe quando
necessário.
Cada período de avaliação da fidelidade ao CTI-TS considera os últimos 3 meses.
Cada avaliação da fidelidade consome aproximadamente 3 dias, sendo 2 dias para
observação de uma reunião regular de supervisão, breve entrevista com o
supervisor e coleta dos dados registrados nos formulários da intervenção para as
fichas de avaliação de fidelidade. O terceiro dia é reservado para observação do
trabalho dos agentes CTI-TS em campo e breves entrevistas com estes
profissionais.
147
ESCALA DE FIDELIDADE PARA A CTI-TS
Adaptado para a intervenção CTI-TS por Tatiana F C da Silva e Sarah Conover a partir de: Conover S, Herman D. CTI
Fidelity Escala, Columbia Escola Mailman de Saúde Pública, NY, 2009.
Preencha as colunas com o percentual (%) e a classificação (C) para cada um dos 20 itens
de fidelidade com base em seus cálculos da ficha de avaliação correspondente.
Para calcular a pontuação de fidelidade, siga as instruções na parte inferior da escala.
Não
Implementada
Pobremente
Implementada
Razoavelmente
Implementada
Bem
Implementada
Idealmente
Implementada
≤40%
41%-55%
56%-70%
71%-85%
>85%
1
2
3
4
5
Componentes (fidelidade de adesão)
CMP1
%
Avaliação inicial, engajamento e vínculo (primeiro mês da Fase 1)
1) prontuário institucional do paciente foi consultado
2) ≥ 1 encontro com o paciente, no lugar onde este reside
3) Foi realizada apresentação sobre o paciente em reunião de supervisão de equipe
4) ≥ 1 encontro com a família, ou (se o paciente não viver com a família) ≥ 1 encontro com
outro apoio informal
5)≥ 1 reunião com um provedor de serviços de saúde
Somente para pacientes cujo último dia do primeiro mês ocorre durante este período de avaliação.
Avaliação baseada nos Formulários de Supervisão (critérios 1 e 3) e no Formulários de Anotações de
Progresso (critérios 2, 4 e 5) para o primeiro mês.
CMP2
*Contato intensivo inicial (Fase 1)
1) ≥ 6 contatos com o paciente
2) ≥ 6 contatos com apoios informais (se o paciente residir com a família: ≥ 4 com a família e
≥2 com outros apoios)
3) ≥ 4 contatos com profissionais de saúde mental
4) ≥ 2 contatos com profissionais da atenção primária à saúde
*”Contato” neste item inclui telefonemas, encontros em instituições ou na comunidade.
Somente para pacientes cujo último dia do primeiro mês ocorre durante este período de avaliação.
Avaliação
baseada
nos
Formulários
de
Anotações
de
Progresso
para
o
primeiro
mês.
Considere contatos do agente de apoio por pares ou o agente de saúde Mental. Se os dois estão presentes, considere
apenas como um contato.
CMP3
Base Comunitária (Fase 1)
1) ≥ 4 encontros na comunidade com o paciente
2) ≥ 4 encontros na comunidade com apoios informais (incluindo 2 com a família se residir
com a família
3) ≥ 4 encontros na comunidade com prestadores de serviços
Somente para pacientes cujo último dia da fase 1 ocorreu durante este período de avaliação.
Avaliação baseada nos Formulários de Anotações de Progresso para a Fase 1, mesmo para aqueles
datados no período de avaliação prévio.
CMP4
Intervenção com 3 Fases (qualquer fase)
1) Há um Formulário de Plano de Fase preenchido para cada transição de fase
2) Se existir um Formulário de Plano de Fase preenchido, este foi preenchido em tempo hábil
(± 3 semanas da data de conclusão do Formulário Data-Fase)
Somente para pacientes cujo Formulário de Plano e Fase foi concluído durante este período de avaliação.
Avaliação baseada nos Formulários de Plano de Fase para a Fase 1, mesmo para aqueles datados no
período de avaliação prévio.
Se o Formulário de Plano de Fase não está preenchido, pontuar como “0”.
CMP5
Foco em áreas (qualquer fase)
C
148
1)
2)
3)
4)
Apenas 1-3 áreas são identificadas por Formulário de Plano de Fase
Estas áreas incluem apenas as seis áreas especificadas para a CTI-TS
É fornecida explicação para a escolha de cada área
Um objetivo é registrado para o trabalho do agente CTI-TS em cada área
Somente para pacientes que tiveram pelo menos um Formulário de Plano de Fase concluído durante este período de
avaliação.
Avaliação baseada nos Formulários de Plano de Fase completos, mesmo para aqueles datados no período
de avaliação prévio.
CMP6
Afastamento gradual (fases 2 e 3)
Fase 2:
1) Contato com paciente menos frequente na fase 2 do que na fase 1
2) Contato com apoios na comunidade menos frequente na fase 2 do que na fase 1
3) Monitoramento do funcionamento da rede de apoio
Fase 3:
1) Contato com paciente menos frequente na fase 3 do que na fase 2
2) Contato com apoios menos frequente na fase 3 do que na fase 2
3) Monitoramento do funcionamento da rede de apoio
Somente para pacientes cujo último dia da fase 2 ou 3 ocorreram durante este período de avaliação.
Use o critério para a fase aplicável. Se ambos foremaplicáveis, a avaliação deve ser baseada em ambas as fases.
Avaliação baseada nos Formulários de Anotações de Progresso, mesmo para aqueles datados no período
de avaliação prévio.
CMP7
Tempo – limitada (durar não mais que 9 meses)
1) Término da intervenção aos 9 meses (± 2 semanas)
Somente para pacientes cuja intervenção tenha terminado
Avaliação baseada nos Formulários Data-Fase
CMP8
Continuidade (durar não menos que 9 meses)
1) Continuidade da intervenção até os 9 meses (± 2 semanas)
2) Fornecer ≥ 7 meses de intervenção ativa (isto é, quando o paciente pode ser localizado e
mantém contato).
Somente para pacientes que completaram 9 meses durante este período de avaliação.
Não aplicável para pacientes que tiveram um razão para interromper a intervenção precocemente (ex: recusa em
participar, perda de seguimento, falecimento).
Avaliação baseada nos Formulários de Anotações de Progresso até os 9 meses e no Formulário de
Fechamento
Não
Implementada
Pobremente
Implementada
Razoavelmente
Implementada
Bem
Implementada
Idealmente
Implementada
≤40%
41%-55%
56%-70%
71%-85%
>85%
1
2
3
4
Estrutura (fidelidade de contexto) (qualquer fase)
STR1
Número limitado de casos por agente
1) Carga de trabalho ≤ 18 ECT por agente CTI-TS.
A carga de trabalho por agente em 3 diferentes momentos* deve ser convertida em
Equivalente de Carga de Trabalho - ECT: Para a Fase1: 1 caso = 2 ECT; Fase 2: 1 caso =
1 ECT; Fase 3: 1caso = 0.5 ECT.
O avaliador da fidelidade converte a carga de trabalho para Equivalente de Carga de
Trabalho (ECT) em 3 momentos diferentes (___, ___, ___).
Somente aplicável para casos ativos em cada momento avaliado
Avaliação baseada nos Formulários Data-Fase
* 3 diferentes momentos: cada momento avaliado deve considerar um período de 1 mês para avaliação
STR2
Suporte Organizacional
5
%
C
149
1) Mantido o mínimo de profissionais necessário para manter a fidelidade (número suficiente
de agentes para manter adequada ECT; Supervisor com treinamento suficiente requerido para
a CTI-TS; Número suficiente de profissionais qualificados para exercer a função de supervisão
e coordenação).
2) A equipe CTI-TS tem mediadores efetivos para dialogar com outras instituições, se
necessário
3) Recursos suficientes para fazer o trabalho na comunidade (por exemplo, foi fornecido
telefone celular, custos com transporte foram cobertos).
Aplicável ao apoio organizacional durante o período de avaliação
Avaliação baseada no grupo focal realizado com a equipe
STR3
Supervisão da Equipe
1) O número de Formulários de Supervisão é igual ao número de semanas no período de
avaliação.
2) ≥ 90% da equipe frequentaram as reuniões de supervisão (considerar média ds reuniões)
3) Cada agente CTI-TS esteve ausente ≤ 2 reuniões de supervisão no período de avaliação
4) Um agente foi responsável por cobrir o agente que faltou e relatar os casos deste agente
na reunião de supervisão
Aplicável somente se houver supervisor clínico na equipe
Avaliação baseada nos Formulários de Supervisão preenchidos durante o período de avaliação.
STR4
Revisão dos Casos
1) A discussão do caso de cada paciente é feito pelo menos a cada 2 semanas
2) Em média 90% dos casos foram revisados a cada semana
Deve ocorrer durante reunião supervisão de equipe. Se não há tempo suficiente para analisar todos os casos durante
reunião, o restante deve ser discutido entre os agentes e o coordenador de trabalho de campo, que relata as
principais informações para supervisor clínico.
Avaliação baseada nos Formulário de Revisão de Casos preenchidos durante o período de avaliação
STR5
Comunicação entre o Coordenador de Campo e o Supervisor
1) Foram fornecidas atualizações do trabalho realizado e adiado durante a semana desde a
última reunião de supervisão
2) Foram fornecidas atualizações de campo (eventos adversos; questões de segurança, as
barreiras à implementação)
3) Foram identificados os pacientes que precisam ser discutidos em supervisão (recémselecionado e pronto para apresentação do agente, em crise, incapaz de ser localizado,
começou a intervenção no último mês).
Avaliação baseada nos Formulários de Supervisão preenchidos durante o período de avaliação.
Não
Implementada
Pobremente
Implementada
Razoavelmente
Implementada
Bem
Implementada
Idealmente
Implementada
≤40%
41%-55%
56%-70%
71%-85%
>85%
1
2
3
4
Qualidade (fidelidade de competência) (qualquer fase – exceto para QUA 3)
QUA1
Formulário de Anotações de Progresso
1) Registrado apenas um tipo de contato por Formulário de Anotações de Progresso
2) O registro permite identificar detalhes sobre todos os participantes em telefonemas e
encontros (nome, função).
3) As anotações dão boa noção do que ocorreu (registro completo e coerente)
4) Os próximos passos foram registrados
Avaliação baseada nos Formulários de Anotações de Progresso preenchidas no período de avaliação
QUA2
Formulário de Plano de Fase
5
%
C
150
1)Foram registradas a data atual, a data de início da fase e o formulário Plano de fase foi
assinado.
2) Foi registrada a razão para escolha de cada área, em termos de risco de instabilidade
para o paciente (para a fase 1, baseado na história; para as fases 2 e 3, baseada em um
objetivo traçado na fase anterior e em crises intercorrentes).
3)Registrados os objetivos gerais de cada área
4) Resumo das realizações em relação cada objetivo e se estes foram atingidos ao final da
fase
Aplicável a pacientes com planos de fase 1 a 3 registrados para fase de transição durante o período de avaliação
Planos incompletos não serão avaliados neste item – isto já foi feito em CMP5.
Avaliação baseada nos Formulários de Plano de Fase preenchidos durante o período de avaliação,
mesmo para aqueles datados em períodos de avaliação prévios.
QUA3
Formulário de Fechamento de caso (ao final da intervenção)
1) Registrado o último encontro de transferência do cuidado entre o paciente e seus vínculos
primários
2) Registrado o retorno do paciente sobre sua experiência com a intervenção e o progresso
feito
3) Registrado o prognóstico para o paciente a longo prazo focado na estabilidade das áreas
Aplicável a pacientes com casos fechados durante o período de avaliação
Avaliação baseada nos Formulários de Fechamento. Se as anotações não foram feitas, pontuar “0” nos
três critérios.
QUA4
Função do Agente de Apoio por Pares
O critério se refere a atividades para 3 funções dos agentes de apoio por pares e varia de acordo
com cada fase
1ª Função – Aumentar a participação do paciente na comunidade
2ª Função - Melhorar o papel do paciente na família
3ª Função – Promover a perspectiva de recuperação
Fase 1:
Avaliar apoio e barreiras ao vínculo, planos e vínculos iniciais.
1)Avaliar a atual participação na comunidade, novas fontes e barreiras ao uso, planos
e vínculo inicial.
2) Avaliar o atual e potencial papel na família, além de barreiras para mudanças,
planos para melhorar as habilidades.
3) Avaliar a percepção das necessidades e expectativas de cuidado com orientação de
recuperação, iniciar o planejamento de recuperação.
Fase 2:
Facilitar o uso dos vínculos, monitoração e mediação.
1)Facilitar o uso de apoio e recursos na comunidade, monitoração de problemas,
mediação quando necessário.
2) Facilitar o papel do paciente e sua percepção positiva na família, monitoração de
problemas, mediação quando necessário.
3) Facilitar o uso de habilidades de auto-ajuda, monitoração de problemas, assistência
na solução de problemas.
Incentivar sustentabilidade, realizar o evento final da transferência de
cuidados.
1) Incentivar atividades sustentáveis na comunidade
2) Incentivar o papel positivo do paciente em andamento na família
3) Organizar com o agente de saúde mental reuniões de transferência de cuidados e
um evento para marcar o término da intervenção
Fase 3:
Aplicável somente a pacientes cujo último dia de uma das fases ocorreu durante o período de avaliação
Avaliar apenas o critério para a fase aplicável
Avaliação baseada nas observações feitas dos agentes de apoio por pares em campo, uma
reunião de supervisão clínica e uma com o coordenador de campo, e um grupo focal.
QUA5
Função do Agente de Saúde Mental
O critério se refere a atividades para 3 funções dos agentes de saúde mental e varia de acordo
151
com cada fase
1ª Função – Aumentar a continuidade do cuidado com os provedores de serviços
2ª Função - Melhorar o apoio da família ao paciente; diminuir a sobrecarga familiar.
3ª Função – Colaborar no plano de crise
Fase1:
Fase 2:
Fase 3:
Avaliar apoio e barreiras ao vínculo, planos e vínculos iniciais.
1) Avaliar os atuais vínculos a serviços na comunidade e barreiras ao uso, planos e
vínculo inicial
2) Avaliar o apoio da família, além de barreiras para este apoio e planos para melhorar
Facilitar o uso dos vínculos, monitorar e mediar
1) Colaborar, monitoração de problemas, e incentivar comunicação entre pacientes,
família e profissionais a fim de melhorar o acesso ao cuidado
2) Facilitar o apoio mais consistente da família, monitoração de problemas, auxiliar na
resolução de problemas
3) Facilitar o planejamento de toda a rede de apoio a fim de evitar a interrupção dos
serviços ou crises recorrentes
Incentivar a sustentabilidade, realizar evento final de transferência de
cuidados
1) Incentivar vínculos sustentáveis com os serviços
2) Incentivar apoio sustentável da família
3) Organizar com o agente de apoio por pares reuniões de transferência de cuidados e
um evento para marcar o término da intervenção
Aplicável somente a pacientes cujo último dia de uma das fases ocorreu durante o período de avaliação
Avaliar apenas o critério para a fase aplicável
Avaliação baseada nas observações feitas dos agentes de saúde mental em campo, uma
reunião de supervisão clínica e uma com o coordenador de campo, e um grupo focal.
QUA6
Supervisão Clínica
1) Correção de casos conduzidos de modo inconsistente com os princípios da CTI-TS
2) Fornecer orientação para assegurar que as relações sejam consistentes com os princípios
da CTI-TS
3) Agendar apresentações de casos para todos os novos pacientes dentro de poucas semanas
após sua seleção para a CTI-TS
Aplicável à supervisão clínica ocorrida durante o período de avaliação
Avaliação baseada na observação de uma reunião de equipe conduzida pelo supervisor clínico e um
grupo focal da equipe.
QUA7
Coordenação de Campo
1) Formulários de trabalho preenchidos são revistas semanalmente; comentários sobre
exatidão, integridade e qualidade são registrados pelo supervisor / coordenador nos
Formulários de revisão.
2) Cópias do Formulário Fase Data atualizados são distribuídos na reunião de supervisão de
equipe semanal
3) Sistema de comunicação efetivo entre os agentes do campo em funcionamento
Aplicável ao coordenador de campo durante o período de avaliação
Avaliação baseada na observação do Formulário de revisão de caso, Formulário Data-Fase e um grupo
focal da equipe.
Pontuação
TOTAL %
(Dividir a pontuação pelo número de itens de fidelidade que foram avaliados)
152
11.5 Manual de instruções para avaliação da fidelidade
Obs: Os Apêndices A e B contêm as Folhas de trabalho do avaliador da
fidelidade e os Formulários dos profissionais CTI-TS com exemplos de
preenchimento.
Intervenção para períodos Críticos –Transferência de Cuidados
Manual de avaliação da Fidelidade
Tatiana F C da Silva
Sarah Conover
2013
153
Sumário
I. Introdução
II. Descrição da Escala de Fidelidade da CTI-TS e instruções para avaliação
III. Propriedades psicométricas
III. Justificativa para cada item
Componentes (Fidelidade de Adesão)
CMP 1
CMP 2
CMP 3
CMP 4
CMP 5
CMP 6
CMP 7
Estrutura (Fidelidade de Contexto)
STR 1
STR 2
STR 3
STR 4
STR 5
Qualidade (Fidelidade de competência)
QUA 1
QUA 2
QUA 3
QUA 4
QUA 5
QUA 6
QUA 7
QUA 8
IV. Formulários dos Profissionais CTI-TS (em anexo)
Formulário de Plano de Fases
154
Formulário Anotações sobre o progresso da intervenção
Formulário de Fechamento de caso
Formulário de Supervisão de equipe
Formulário de Revisão da coordenação
Formulário Data-Fase
V. Folhas de Trabalho do Avaliador da Fidelidade (em anexo)
CMP1: Avaliação inicial, engajamento e vínculo
CMP2: Contato intensivo inicial
CMP3: Base comunitária
CMP4: Intervenção com 3 fases
CMP5: Foco em áreas específicas
CMP6: Afastamento Gradual
CMP7 & 8: Tempo – limitado & Continuidade
STR1: Número limitado de casos por agente
STR2 & 3: Suporte organizacional & Supervisão de equipe
STR4: Revisão de casos
STR5: Comunicação entre Coordenador de campo e Supervisor
QUA1: Formulário Anotações sobre o progresso da intervenção
QUA2: Formulário de Plano de Fase
QUA3: Formulário de Fechamento de caso
QUA4: Função do agente de apoio por pares
QUA5: Função do agente comunitário em saúde mental
QUA6 & 7: Supervisão clínica e Coordenação de campo
155
I.
INTRODUÇÃO
A escala de fidelidade da CTI-TS é uma ferramenta para medir o grau
em que os elementos-chave do modelo CTI-TS são adequadamente
implementados. É uma adaptação da Escala de fidelidade da CTI, a qual tem
sido usada por muitos programas. A escala pode ser sempre adaptada à
intervenção particular de cada programa e contexto: a sua população
específica, local, tipo de transição, o objetivo do programa (por exemplo, para
reduzir o risco de desabrigados ou outros). Ela é composta de 20 itens, que
são separados em três seções, cada uma correspondente a um dos três tipos
de fidelidade: oito itens componentes (CMP), que medem o cumprimento da
fidelidade, cinco de estrutura (STR), que avaliam o contexto da fidelidade, e
sete itens de qualidade (QUA), que avaliam a competência.
Componentes (fidelidade de adesão)
CMP1: Avaliação inicial, engajamento, vínculo
CMP2: Contato intensivo inicial
CMP3: Base comunitária
CMP4: Intervenção com 3 fases
CMP5: Foco em áreas
CMP6: Afastamento gradual
CMP7: Tempo limitado
CMP8: Continuidade
Estrutura (fidelidade de contexto)
STR1: Número limitado de casos por agente
STR2: Suporte organizacional
STR3: Supervisão de equipe
STR4: Revisão dos casos
STR5: Comunicação entre coordenador e supervisor
Qualidade (fidelidade de competência)
QUA1: Anotações de Progresso
QUA2: Planos de fase
QUA3: Anotações de fechamento
QUA4: Função do agente de apoio por pares
QUA5: Função do agente de saúde mental
QUA6: Supervisão clínica
QUA7: Coordenação de campo
156
II.
DESCRIÇÃO DA ESCALA DE FIDELIDADE CTI-TS
Para cada item de fidelidade, a escala enumera os critérios de classificação,
define a amostra de pacientes a ser utilizada para cada item, e identifica o
documento fonte no qual basear a classificação.
Exemplo:
CMP3: Base Comunitária (Fase 1)
1) ≥ 4 encontros na comunidade com o paciente
2) ≥ 4 encontros na comunidade com apoios informais (incluindo 2
com a família se residir com a família
3) ≥ 4 encontros na comunidade com prestadores de serviços
AMOSTRA: Somente para pacientes cujo último dia da fase 1
ocorre durante este período de avaliação.
FONTE: Avaliação baseada nos Formulários de Anotações de
Progresso para a Fase 1, mesmo para aqueles datados no período de
avaliação prévio.
PROCESSO DE AVALIAÇÃO
A avaliação da fidelidade é baseada em quatro fontes de dados: os
formulários preenchidos pela equipe CTI-TS, um grupo focal com os membros
da equipe, observações de uma reunião de supervisão de equipe e
acompanhamento do trabalho realizado em campo pelos agentes CTI-TS.
A maioria das classificações é baseada na análise dos formulários.
Cinco itens de fidelidade (STR2, QUA4-7) são classificados através da
combinação de observações, formulários e as anotações dos grupos focais.
Estes são os passos para avaliar a fidelidade:
1. Definir amostra a ser usada na revisão dos formulários preenchidos
pela equipe clínica
157
Dos pacientes que estavam ativos, completaram a intervenção ou
chegaram aos nove meses de intervenção durante o período de avaliação,
serão identificados:
• qual desses pacientes será avaliado para cada item
• quais os formulários e fases serão a fonte de análise para cada item
2. Coleta de dados
Reveja os seguintes formulários: Planos de fase, Anotações de Progresso
(incluindo Formulário de fechamento), Supervisão, Revisão do caso, e
Formulários Data-Fase. Apenas rever formulários indicadas no formulário de
amostra. Os nomes dos pacientes nos formulários devem ser substituídos por
números de identificação do estudo.
Agendar uma data para a realização do grupo focal com toda a equipe. Um
avaliador conduz a discussão em grupo, enquanto um segundo avaliador toma
notas.
Programar datas para a observação de uma reunião de supervisão de
equipe e para a observação de uma visita de campo com cada agente CTI-TS.
3. Avaliação dos itens de fidelidade
Use os formulários do avaliador para resumir as informações das
diferentes fontes e para classificar a informação. Há um formulário para cada
item. Para a maioria dos formulários, as colunas listam os critérios do item e as
linhas listam os critérios apresentados por cada paciente.
Siga as instruções do formulário para o cálculo de porcentagens,
convertendo-as em classificações numa escala de 5 pontos e assim
determinando a pontuação de fidelidade.
158
III.
PROPRIEDADES PSICOMÉTRICAS
Existem vários métodos para avaliar a confiabilidade de uma medida. Em
relação
às
medidas
de
fidelidade,
os
estudos
têm
utilizado
mais
frequentemente consistência interna, teste-reteste e concordância entre
avaliadores como os principais métodos.
O CTI-TS utilizará a confiabilidade entre avaliadores para avaliar a
concordância no estudo-piloto. Neste método, diferentes investigadores
avaliarão a fidelidade, e, em seguida, a concordância entre as fontes será
analisada.
A confiabilidade inter-avaliador é o grau de concordância entre os
avaliadores, isto é, a consistência das respostas aos itens de uma determinada
escala.
Se
as
respostas
dadas,
para
qualquer
item,
variarem
consideravelmente entre as administrações seria difícil determinar qual a
resposta mais adequada. Em outras palavras, admite-se que qualquer
variabilidade nas respostas deve-se a diferenças reais na intervenção medida,
e não à má qualidade do item. Obtêm-se uma pontuação de quanto consenso
há nas avaliações. Se diferentes avaliadores não concordarem, ou a escala
precisa ser reparada ou os avaliadores precisam ser re-treinados (Gwet K,
2010).
Os dois métodos mais comuns são o coeficiente kappa e o coeficiente de
correlação intraclasse. O kappa é apropriado quando as avaliações são
categóricas. A correlação intra-classe é apropriada quando as avaliações são
contínuas (Gwet K, 2010; Bond et al, 2000). Utilizaremos o coeficiente Kappa
na avaliação de fidelidade deste estudo.
A confiabilidade inter-avaliador será feita no sexto e nono meses de
intervenção, durante a avaliação da fidelidade. Não poderá ser realizada antes
deste período, por ser necessário que os participantes tenham concluído ao
menos uma fase da intervenção antes da avaliação da fidelidade. Dois
examinadores serão treinados nos procedimentos, páginas de avaliação e
formulários da CTI-TS, imediatamente antes da primeira avaliação fidelidade
(este treinamento deve ocorrer por volta do quinto mês de intervenção).
159
IV.
JUSTIFICATIVA PARA CADA ITEM
COMPONENTES (fidelidade de adesão)
CMP1: Avaliação inicial, engajamento e vínculo (Fase 1)
Um aspecto fundamental da CTI-TS é que os agentes têm um
conhecimento sobre os pacientes que nem sempre está disponível para novos
apoios a serem vinculados aos pacientes. Através da compreensão do histórico
de saúde e tratamento, dos pontos fortes e habilidades, e das fontes de apoio,
os agentes CTI-TS podem suavizar o ajustamento dos pacientes nas novas
atividades desempenhadas na comunidade. Este entendimento vai permitirlhes fazer a mediação entre os pacientes e novos apoios durante a Fase 2.
Familiaridade e relacionamento com os pacientes ajudam os agentes a
manterem o contato, o que é essencial para a continuidade da intervenção ao
longo de 9 meses. Quando os agentes têm um bom relacionamento com os
familiares e prestadores de serviços, eles são percebidos como recursos. A
intervenção é então executada de forma mais suave se houver alta fidelidade
na avaliação inicial, engajamento e vinculação.
CMP2: Contato intensivo inicial* (Fase 1)
Durante os primeiros meses da intervenção, os agentes CTI-TS
mantém grande contato com os pacientes e seus apoios na comunidade. O
trabalho intensivo durante esta fase de intervenção é necessária a fim de
facilitar o desenvolvimento de laços sustentáveis. A criação de vínculos em
indivíduos desta população (com transtorno mental grave e que estão
desconectados de serviços) é um trabalho intensivo. Todas as avaliações são
sempre realizadas na comunidade e requerem tempo. Os agentes também têm
de agendar reuniões para "apresentar" os pacientes aos novos provedores de
serviços e apoios informais, e muitas vezes acompanham os pacientes em
suas primeiras consultas.
160
CMP3: Base comunitária (Fase 1)
Encontros na comunidade são necessários para que os agentes se
familiarizarem com os recursos e as barreiras no ambiente onde os pacientes
vivem, trabalham e circulam. Eles ajudam os agentes a estabelecer relações
com pessoas que podem ajudar os pacientes a se integrar na comunidade.
Esta abordagem de base comunitária é essencial para a adaptação da CTI-TS
para cada indivíduo. Durante a Fase 1, os agentes CTI-TS visitam pacientes e
familiares em suas casas; visitam serviços de saúde mental e de cuidados
primários à saúde, além de ter encontros na comunidade com apoios informais,
como o clero, defensores dos consumidores e pares.
CMP4: Foco (qualquer fase)
A intervenção é limitada a uma a três áreas por fase para permitir aos
agentes CTI-TS a concentrar seus esforços no fortalecimento de vínculos
existentes e na formação de novos deles para melhorar os resultados
primários. Trabalho focado fornece tempo suficiente para garantir que os
apoios têm o nível de compromisso e relação positiva com os pacientes para
garantir que eles irão fornecer assistência eficaz em longo prazo. Seis áreas
foram identificadas como as mais essenciais durante o "período crítico" de
transição na população participante da intervenção CTI-TS. A seleção da área
depende das necessidades e habilidades específicas de cada paciente, sendo
baseada em problemas que possam surgir para determinado paciente e que
poderia levar a resultados adversos. Por exemplo, o tratamento de abuso de
substâncias pode não ser mais uma área apropriada quando o vínculo com
provedores comunitários já é forte o suficiente para evitar uma crise
relacionada com a droga. Deve-se ter em mente que o plano de fase CTI-TS,
que define onde agentes CTI-TS vão concentrar os seus esforços, não limita o
âmbito das intervenções por outras pessoas ou organizações da comunidade.
Na verdade, a fim de manter seu foco em apenas algumas áreas, os agentes
CTI-TS precisam continuar a transferir a responsabilidade do cuidado do
paciente para os seus cuidadores primários.
161
CMP5: Intervenção em fases (qualquer fase)
A intervenção CTI-TS acontece em três fases, cada uma com duração
de três meses. Fases são descritas em detalhes em QUA2: Planejamento de
Fase. Um plano de fase deve, preferencialmente, ser criado dentro de uma
semana antes da fase começar. Portanto, as discussões entre os agentes CTITS, os paciente e apoios comunitários relevantes precisam começar algumas
semanas antes do final da fase anterior. Essas discussões vão preparar os
envolvidos para a mudança que ocorrerá na intensidade e foco da intervenção.
Para a Fase 1, uma reunião com os vínculos na comunidade é convocada logo
após o início da fase a fim de rever o plano com eles e, se necessário,
modificá-lo com base em sua contribuição. Para as fases seguintes, os
vínculos na comunidade e cuidadores são encorajados a colaborar no plano.
CMP6: Afastamento gradual (Fases 2 e 3)
A CTI-TS é uma intervenção de duração limitada ao longo da qual os
agentes devem se fazer desnecessários. A redução gradual do papel como
facilitador ativa o processo de vinculação. O trabalho na fase 2 é muito menos
intenso do que o trabalho na fase 1, quando os agentes CTI-TS ainda estão
fazendo avaliações in vivo. O monitoramento na fase 3 é muito menos intenso
do que o da fase 2. Até o momento da fase 3 começar, os agentes preparam
pacientes e os seus vínculos para um tipo diferente de função na CTI-TS. Este
processo gradual garante que o encerramento do CTI-TS não seja percebido
pelos pacientes e os membros do sistema de apoio como uma perda súbita e
potencialmente traumática. Recuar para observar e monitorar a rede de apoio
pode ser um dos aspectos mais difíceis destas fases para um agente com anos
de experiência no tratamento tradicional em saúde mental.
CMP7: Tempo limitado (não superior a 9 meses)
CTI-TS é uma intervenção custo-efetiva de duração limitada que serve
para preencher as lacunas passíveis de ocorrer durante períodos de transição.
O modelo CTI-TS visa especificamente um momento difícil de mudança na vida
162
de um indivíduo. Ele se destina a complementar, e não substituir, os serviços
de apoio a longo prazo que existem na comunidade. Assim, a intervenção não
deve ir além de nove meses.
CMP8: Continuidade da CTI-TS (duração da intervenção não inferior a 9
meses)
Todo esforço é feito para impedir as pessoas de abandonar
precocemente a intervenção e para localizar as pessoas quando estas
desaparecem. Caso contrário, o programa CTI-TS apenas replicaria o
problema sistêmico de descontinuidade do atendimento que se propõe superar.
Os agentes CTI-TS devem ser capazes de prever os possíveis problemas na
continuidade de contato com os pacientes. A obtenção de dados pessoais
detalhados podem fornecer pistas para posterior localização. Manter contato ao
longo da intervenção depende também do esforço que os agentes fazem para
que os pacientes se sintam cuidados e respeitados.
ESTRUTURA (FIDELIDADE DE CONTEXTO)
STR1: Número de casos apropriado por agente (qualquer fase)
Um tamanho apropriado número de casos permite aos agentes CTI-TS
ter o tempo extra que eles necessitam para realizar uma intervenção que exige
mais tempo e esforço do que o tratamento tradicional. A justificativa para a
conversão dos casos para o equivalente de carga de trabalho ou "ECT" é que
CTI-TS varia de intensidade entre as fases. Assim, um paciente na Fase 1
exige o dobro do tempo do agente CTI-TS em relação ao cuidado padrão,
enquanto um paciente na Fase 3 demanda cerca de metade do tempo.
STR2: Apoio Organizacional
Apoio organizacional é definido de forma muito restritiva para esta
classificação fidelidade: o grau em que a instituição responsável pela execução
163
da CTI-TS fornece os recursos e apoio que foram prometidas no início da
intervenção. O contexto em que uma intervenção baseada em evidências
opera é um fator importante que contribui para o seu sucesso. Políticas e
regulamentos de agências de financiamento devem ser consistentes com o
modelo, exigindo que o responsável pela implementação tenha compromissos
específicos para que o processo ocorra adequadamente.
STR3: Supervisão de equipe
Através de reuniões frequentes com todos os agentes CTI-TS juntos, o
supervisor clínico pode se manter a par das atividades dos agentes CTI-TS e o
progresso de seus pacientes, fornecer conhecimentos psiquiátricos e ajudar os
agentes aderir ao protocolo. Uma das vantagens das reuniões de equipe é
permitir que todos os agentes possam aprender uns com os outros.
STR4: Revisão do número de casos
As atualizações frequentes em cada caso e no status de cada paciente
ativo asseguram que a equipe CTI-TS permaneça no controle da intervenção.
A revisão dos casos acontece durante as reuniões de supervisão liderada pelo
supervisor clínico. Sempre que não há tempo suficiente para discutir o caso de
todos os pacientes durante a reunião da equipe, o coordenador do trabalho de
campo revisa o número de casos restante com a equipe. O coordenador,
então, identifica os pacientes que devem ser revistos na próxima reunião de
supervisão, especialmente aqueles: 1) que são recém - iniciados e prontos
para apresentação do caso, 2) que não estão sendo encontrados e estão
precisando de esforços de monitoramento intensivo, 3) que estão vivenciando
situações difíceis e 4) cuja data de término da intervenção está se
aproximando.
STR5: Comunicação entre coordenador e supervisor
164
Com base em toda a informação recolhida ao longo da semana, o coordenador
será responsável pela atualização do supervisor sobre as tarefas executadas e
adiadas desde a última reunião de supervisão, informar imediatamente o
supervisor sobre intercorrências no campo, tais como eventos adversos,
questões de segurança e potenciais barreiras para a implementação da CTITS. Além disso, o coordenador deve estar ciente dos casos mais importantes a
serem discutido na próxima supervisão, tais como novos membros, perda de
acompanhamento e do surgimento de situações difíceis inesperadas.
QUALIDADE (fidelidade de competência)
QUA1: Anotações de Progresso
Este item analisa como os agentes CTI-TS adaptaram suas anotações
ao modelo CTI-TS. Em contraste com tratamento tradicional, no qual se
documentam os serviços diretos prestados pelos responsáveis do caso, as
anotações do CTI-TS devem refletir o papel principal dos agentes CTI-TS, que
é conectar pacientes a um sistema de apoio na comunidade. Este papel
envolve ampliação e criação de vínculos, mediação / negociação e
acompanhamento. As atividades que são importantes para esta função são
avaliações e intervenções de base comunitária, telefonemas ou contato face-aface para incentivar o paciente e seus vínculos a trabalhar juntos.
Considerando os itens CMP 1 e CMP 2, que avaliam se alguma comunicação
ocorreu, o primeiro critério deste item mede se cada chamada telefônica e cada
encontro relevante, não importa o quão breve, tiveram a sua própria anotação.
Obs: uma sequência de chamadas não atendidas relacionadas a um mesmo
paciente, num único dia, podem ser combinadas em uma só nota. 'Encontros'
relevantes são aqueles que atendem a alguma função da CTI-TS. Por exemplo,
encontrar um paciente que estava afastado reestabelece a conexão. As
anotações de progresso devem fornecer ao leitor (ou seja, supervisor,
coordenador, agente CTI-TS substituto, etc.) uma história coerente das
características relevantes de cada paciente, a natureza da intervenção, e uma
cronologia da evolução do caso. As anotações de progresso foram
165
desenvolvidas para ajudar os agentes CTI-TS com isso. Por exemplo, o
formulário tem espaço na parte inferior para os agentes registrarem as
próximas
etapas
planejadas.
Tais
planos
devem
ser
realizados
e
documentados em anotações posteriores de modo que, quando todas as notas
são lidas em conjunto, não existem furos na história. No entanto, alguns
aspectos do formulário de Anotações de progresso são específicos da
intervenção CTI-TS. Devido à importância do vínculo com provedores de
comunidade, há uma linha no formulário para o nome, cargo e órgão de todas
as pessoas que estiveram presentes em reuniões e atenderam chamadas
telefônicas. As anotações também incluem descrições dos pontos fortes e
fracos das redes de apoio dos pacientes na comunidade. O registro desta
informação pode ser útil de várias maneiras, por exemplo, pode alertar um
agente CTI-TS para a alta rotatividade de pessoas envolvidas no cuidado de
um de seus pacientes e, assim, levá-lo a intervir para resolver esse problema.
As anotações específicas também especificam se as chamadas telefônicas
foram feitas pelo ou para o agente CTI-TS e se os encontros aconteceram na
instituição ou na comunidade. Por exemplo, receber um telefonema do
psiquiatra novo de um paciente pode demonstrar que este provedor na
comunidade reconhece o papel do agente CTI-TS; frequentes reuniões na
instituição de saúde podem indicar que o agente CTI-TS não entende a
importância da base comunitária da intervenção. Os supervisores precisam
interpretar as reuniões em contexto: Às vezes reuniões na instituição são
necessárias, tal como no caso de um paciente que está desabrigado e é difícil
de ser encontrado. O supervisor analisaria o contexto em que o agente tem
sido capaz de efetivamente manter contato com o paciente, proporcionando um
ambiente acolhedor na instituição.
QUA2: Plano de Fases
O agente CTI-TS formula um plano de tratamento, no início de cada nova fase,
com especial atenção a algumas das seis áreas que facilitam a estabilidade na
comunidade: o tratamento psiquiátrico e gestão de medicamentos, gestão do
166
dinheiro, treinamento de habilidades da vida diária, intervenção familiar,
tratamento de abuso de substâncias e prevenção e gestão de crises
relacionadas à habitação. O número de áreas é limitado a seis, porque, em
uma intervenção por tempo limitado, os serviços têm que ser priorizados. Veja
em CMP4 uma descrição das razões para concentrar em apenas algumas
dessas áreas em cada fase. Depois de circular de uma a três das áreas de
tratamento CTI-TS no formulário de plano de tratamento de fase, o próximo
passo, por escrito, se o plano é descrever na seção Justificativa do formulário a
base sobre a qual o agente CTI-TS e o paciente decidiram focar neste conjunto
específico de áreas de tratamento. A justificativa para a primeira fase é
baseada na avaliação inicial, e a justificativa para as outras fases é baseada
sobre os progressos realizados nas áreas tratadas durante a fase anterior, bem
como
sobre
quaisquer
novos
problemas
e
oportunidades
surgidos
recentemente. A seção final do formulário engloba os objetivos gerais do plano.
Objetivos gerais não são o mesmo que objetivos do tratamento na maioria dos
tratamentos tradicionais, que são resumidos em resultados comportamentais
quantificáveis. Em vez disso, os objetivos da CTI-TS são deixados
intencionalmente vagos. A razão para esta diferença é que os planos de fase
CTI-TS precisam ser concluídos durante as reuniões com o paciente antes que
a transição para a próxima fase tenha sido concluída. Isto pode ser precipitado
para que agentes CTI-TS sejam capazes de avaliar o novo ambiente, os
recursos existentes ou as habilidades relevantes de seus pacientes. Por
exemplo, um trabalhador CTI-TS terá de ter pelo menos um esboço de um
plano antes de seu paciente deixar o hospital para que ele possa iniciar o seu
trabalho na primeira fase, mesmo antes de discutir o plano com as instituições
provedoras da comunidade. Durante as semanas seguintes, o plano de
tratamento pode ser modificado depois que ele visitou o paciente em sua nova
situação de vida e tem realizado avaliações das suas necessidades in vivo. Ele
também vai precisar de tempo após a transição para discutir o plano, e,
possivelmente, ajustá-lo, com os membros da família do paciente, profissionais
de saúde mental e outras pessoas da comunidade. As anotações na seção
“objetivos gerais” do formulário precisa fornecer as seguintes informações para
167
cada uma das áreas de tratamento selecionadas: 1) que papéis distintos terão
cada agente CTI-TS, o paciente e os vínculos na comunidade, e 2) de que
forma os objetivos e papéis foram adaptados para serem apropriados à fase.
QUA3: Formulário de Fechamento
As anotações finais proporcionam não apenas um resumo do que
aconteceu durante a intervenção CTI-TS e o status da rede para assegurar a
estabilidade da habitação, mas também proporciona ao trabalhador CTI-TS
com uma oportunidade de registrar as avaliações a partir de diferentes
perspectivas: a do paciente e a dos cuidadores na comunidade. Já que a
intervenção será encerrada nesta fase, é fundamental que todos os links com
provedores de apoio na comunidade estejam seguras. O trabalhador CTI-TS
possui dois tipos de reuniões de transferência de cuidados no final dos nove
meses - uma reunião conjunta entre todas as partes e uma reunião com o
paciente sozinho - a fim de notificar a todos que a intervenção CTI-TS está
chegando ao fim e para finalizar o plano de longo prazo após o término da
intervenção. As reuniões não marcam o início da transferência de cuidados,
mas são sim o culminar de um processo gradual que ocorreu ao longo dos 9
meses da CTI-TS. O primeiro tipo de reunião ocorre cerca de um mês antes do
fim e envolve o paciente e todos os vínculos comunitários primários. O objetivo
desta reunião conjunta é chegar a um acordo sobre as diferentes funções de
cada pessoa / instituição da rede de apoio na prevenção e gestão de crises. A
finalidade do segundo tipo de reunião, entre o agente CTI-TS e o paciente
apenas, é assegurar que o paciente está preparado emocionalmente para a
ausência do agente CTI-TS. O agente e o paciente devem reavaliar a
intervenção, de modo que o paciente possa ver o quanto ele progrediu desde o
início e o agente CTI-TS possa obter este retorno do paciente. Então, eles
revisam o plano feito na reunião de transferência de cuidados conjunta e
discutem as expectativas do paciente e metas para o futuro. O formulário de
fechamento, preenchido pelo agente no final da intervenção, inclui uma breve
história da intervenção CTI-TS; uma descrição de status do paciente ao final,
168
uma avaliação da capacidade da rede de apoio na comunidade em ajudar o
paciente a partir deste momento, e prognóstico de continuidade do cuidado e
da estabilidade do paciente a longo prazo. Também resume todas as reuniões
de transferência de cuidados. As avaliações de status do paciente e da rede de
apoio deve tentar responder à pergunta: "Qual destas melhorias provavelmente
não teria ocorrido se não tivesse havido CTI-TS?".
QUA4: Função do agente de apoio por pares
Uma intervenção CTI-TS efetiva depende da capacidade do agente de
apoio por pares desenvolver uma boa relação com o paciente, de modo a
incentivar cada vez mais a participação do paciente em atividades
comunitárias. O agente de apoio por pares deve interagir com o paciente de
modo que a sua humanidade (não apenas a sua doença) seja reconhecida e
fornecer atenção extra além das obrigações, tais como passeios, café e
conversa. A justificativa para este item é a avaliação do nível de esforço dos
agentes de apoio por pares em encorajar a melhorar o papel do paciente
dentro da família, monitorar problemas e mediar quando necessário, facilitar o
uso de habilidades de auto-ajuda, compreender os sonhos e esperanças,
objetivos e motivações dos pacientes, encorajá-los a ter participação mais ativa
no cuidado a si mesmo, promovendo a orientação de recuperação. Finalmente,
organizam em conjunto com os agentes comunitários em saúde mental uma
reunião de transferência de cuidados e um evento para marcar o término da
intervenção.
QUA5: Função do agente comunitário em saúde mental
Para garantir a estabilidade de um paciente na comunidade, as pessoas
que representam sua família, amigos e as organizações que abordam suas
necessidades (por exemplo, atenção primária à saúde, habitação, questões
judiciais, seguridade social) devem estar dispostas e capazes de sustentar o
apoio coordenado de longo prazo. A justificativa para este item é que sendo o
papel do agente CTI-TS facilitar as comunicações entre todas estas partes,
169
deve ser avaliado o nível de esforço dos agentes CTI-TS para encorajar a
comunicação, a facilitar o uso dos vínculos, planejar a rede e apoio e incentivar
a sustentabilidade. Como negociação e mediação estão entre as mais
importantes habilidades do agente CTI-TS, eles recebem especial orientação
no treinamento sobre: sinais de uma crise iminente, passos para a resolução
de um conflito, técnicas de intervenção em situações potencialmente violentas,
o papel de um mediador de conflitos, como conduzir uma reunião para
resolução de conflitos, etc. Finalmente, os agentes organizam em conjunto com
os agentes de apoio por pares uma reunião de transferência de cuidados e um
evento para marcar o término da intervenção.
QUA6: Supervisão clínica
É importante que os supervisores enquadrem suas recomendações no
contexto dos princípios da CTI-TS, a fim de assegurar que os agentes CTI-TS
vão aderir ao modelo. Alguns destes princípios são: as necessidades
psicossociais dos pacientes, seus talentos e habilidades devem ser incluídos
na avaliação inicial; a abordagem terapêutica deve equilibrar entre promover
autonomia x manter disponibilidade e consistência x flexibilidade; o
monitoramento da segurança no ambiente familiar dos pacientes deve ser
contínuo; e os pacientes não devem ser retirados da intervenção por razões
como a falta de adesão, mudança de provedor ou por se mudar para uma área
distante. Para o primeiro critério, o avaliador procura por evidências de que o
supervisor reconhece quando um agente CTI-TS usou práticas tradicionais de
cuidado em saúde mental, e que o supervisor ajudou o agente CTI-TS a
conduzir o caso de forma mais consistente com o modelo CTI-TS. Para o
segundo critério, o avaliador da fidelidade registra se o supervisor ofereceu
incentivo ao agente CTI-TS que demonstrou um novo nível de compreensão,
ou se o supervisor tem usado a intervenção de um agente com um paciente
como uma oportunidade de fornecer formação contínua para toda equipe.
Apenas alguns tipos de casos são discutidos nas reuniões da equipe de
supervisão, e o terceiro critério refere-se a um destes: pacientes recém selecionados. Os agentes CTI-TS devem estar prontos para apresentar cada
170
caso novo à equipe o mais rápido possível depois de terem concluído a revisão
de prontuários e avaliação inicial.
QUA7: Coordenação de campo
O critério avalia se o coordenador de trabalho de campo analisa cada
registro com frequência suficiente para fornecer retorno em tempo útil aos
agentes CTI-TS. A seção está incluída no formulário de revisão de casos do
coordenador para que este registre seu trabalho de revisão de formulários. Há
duas razões para a inclusão deste critério: 1) os coordenadores que estão
familiarizados com os registros dos pacientes estão mais bem preparados para
realizar atividades relacionadas ao seu papel, e 2) a documentação completa e
precisa da intervenção CTI-TS é essencial para a efetiva gestão de casos e
supervisão clínica. O papel do coordenador é organizaras as atividades dos
agentes CTI-TS, por exemplo, identificar quando tarefas de 2 agentes no
mesmo local pode ser realizada de forma mais eficiente por apenas 1 agente;
organizando a cobertura de férias, organizando questões referentes ao
transporte para visitas agendadas para a próxima semana, ou assegurando
que os agentes sigam precauções de segurança e vão em pares em locais
mais perigosos. O propósito dos formulários data-fase é lembrar a equipe, onde
os pacientes estão na intervenção. Existe um devido plano de tratamento para
a próxima transição do paciente de Fase 2 para a Fase 3? Um agente CTI-TS
esperou muito tempo para apresentar um novo caso na reunião supervisão de
equipe? Qual agente tem o menor número de pacientes na Fase 1 (que exigem
o trabalho mais intensivo) e poderá ser responsável pelo próximo paciente
selecionado? O trabalho do coordenador de trabalho de campo é manter esses
formulários atualizados e distribuí-los regularmente ao pessoal. Tanto o
coordenador quanto o supervisor clínico deve se referir a esses formulários
durante as revisões de casos nas reuniões da equipe. Agentes CTI-TS deve
manter um formulário atualizado para referência no campo.
171
12. DISCUSSÃO
12.1 Implementação da fase pré-piloto da Intervenção CTI-TS
Nas últimas décadas, a assistência em Saúde Mental no Brasil vem
sofrendo uma rápida e profunda transformação com a mudança de
direcionamento de uma assistência de base hospitalar para uma assistência
comunitária. Ao longo dos anos, ficou claro que o tratamento fornecido até
então para esta população não resultava em melhora significativa dos
aspectos funcionais (Mello, M. et al 2007; Thornicroft & Susser, 2001). A
farmacoterapia é capaz de reduzir os sintomas psicóticos, mas tem pouco
efeito no funcionamento social e na qualidade de vida destes pacientes,
mesmo que haja boa adesão ao tratamento. Com isso, torna-se primordial a
adequação destes pacientes na sociedade além da simples redução dos
sintomas, sendo fundamental a implantação de intervenções psicossociais que
beneficiem esta população e seus familiares, atendendo às suas necessidades
de forma adaptada à atual realidade econômica e social brasileira, contribuindo
para o planejamento adequado dos serviços de saúde disponibilizados
(Chowdur et al, 2011; Penn & Mueser, 1996).
Indivíduos que sofrem de transtornos mentais graves necessitam de
intervenções complementares e de apoio social para se engajarem com
sucesso em um cuidado continuado em longo prazo. A CTI-TS foi
desenvolvida a partir dessas preocupações, visando complementar e fortalecer
a rede de serviços de cuidados já existentes. A CTI-TS pretende ajudar os
indivíduos que sofrem com transtornos mentais graves a se engajarem e se
estabilizarem em um cuidado continuado. Trata-se de um modelo inovador, a
ser administrado durante um período crítico e limitado (Valencia et al, 1997).
A CTI-TS foi projetada para preencher uma lacuna fundamental nos
serviços de saúde mental oferecidos na América Latina. Embora serviços como
os CAPS ofereçam cuidados clínicos básicos importantes, tais como o
tratamento farmacológico, possuem certas limitações, como oferecer pouco ou
nenhum serviço prestado fora das instalações da instituiçao, ou seja, em outros
172
lugares na comunidade. Além disso, há pouca integração aos cuidados de
atenção primária à saúde, que também não são facilmente acessíveis para a
grande parte da população em geral.
Estudos sobre o tema realizados em outros países da América Latina
ratificam a existência desta lacuna entre os serviços de saúde mental e a
atenção primária à saúde (Araya et al, 2009). Não há estudos atualmente no
Brasil mostrando a proporção de pacientes que recebe qualquer avaliação
sistemática ou plano de intervenção psicossocial.
Uma característica distintiva do modelo CTI-TS é que, em comparação
com o CTI original reconhece de forma mais explícita a importância do papel
que pode ser desempenhado pelos pares na prestação de apoio contínuo para
os portadores de transtorno mental. Alguns estudos indicam que muitos
profissionais e pacientes acreditam que o apoio dos pares pode ser uma forma
eficaz de ajudar esta população a lidar com o seu transtorno, a evitar o
isolamento e a manter uma perspectiva positiva sobre o futuro (Davidson et al,
2006). Além disso, o modelo CTI-TS é especialmente sensível à necessidade
de reconhecer a variabilidade étnica e cultural e para adaptação às formas em
que os serviços são oferecidos a fim de atender as necessidades e prioridades
dos grupos étnicos e culturais específicos, já que os agentes CTI-TS farão
parte da comunidade na qual o paciente vive, compartilhando seus hábitos e
rotinas. Um corpo crescente de pesquisas sugere que pacientes e suas
famílias serão consideravelmente mais propensos a participar e se beneficiar
dos serviços que são organizados e entregues em um modelo adequado
culturalmente. Características dessa abordagem incluem o respeito às
características etnoculturais, crenças, valores, atitudes e convenções (Whitley,
2007). Por esse motivo, o par de agentes CTI-TS receberá treinamento
apropriado para assegurar que suas práticas levem essas questões em
consideração.
A intervenção CTI-TS visa aumentar a continuidade dos cuidados para
as pessoas com transtorno mental grave, fazendo a ponte entre os tratamentos
e serviços. A intervenção é simples e altamente focada, implementada por uma
equipe com uma baixa relação caso por agente, e trabalha com objetivos
173
específicos, diferentemente dos serviços oferecidos atualmente. Isto permite
que uma grande quantidade de pacientes possa ser beneficiada com a
intervenção, já que esta tem duração limitada, e, portanto não necessita que
uma equipe destine seu cuidado a um conjunto fixo de pacientes
indeterminadamente. Também se esperam benefícios relacionados ao custo da
intervenção, por empregar mão de obra não qualificada, mas devidamente
treinada para exercer suas funções. Estudos de custo-efetividade deverão ser
reslizados no futuro.
Em termos gerais, a intervenção pode ser resumida em dois
componentes-chave. O primeiro é fortalecer os vínculos de longo prazo do
indivíduo. Isso inclui conexões formais e informais, tais como serviços de saúde
mental, clínicas de cuidados primários, familiares e amigos. A força e a
disponibilidade destas ligações variam, mas os indivíduos com psicose e seus
familiares e cuidadores muitas vezes necessitam de assistência para o acesso
a serviços, e no convívio um com o outro. O segundo componente da
intervenção envolve a prestação de apoio social prático e afetivo durante o
período crítico de criação de vínculo e transição para os serviços de longo
prazo.
A literatura sugere que embora existam intervenções psicossociais
efetivas para indivíduos com transtornos mentais graves, estas intervenções
nem sempre são postas em prática. O principal motivo para o impedimento da
disseminação destas práticas seria a falta de conhecimento sobre o processo
de implementação. Observa-se ainda falta de estrutura e apoio, além da
ausência de um modelo definido das intervenções (McHugo et al, 2007; Torrey
et al, 2005).
Deste modo, para que uma intervenção seja bem sucedida, é essencial
que possua não apenas embasamento teórico e diretrizes estruturadas, mas
também tenha um planejamento de implementação bem definido afim de não
comprometer os desfechos para o serviço e para a população-alvo. Assim, os
desfechos
da
implementação
são
pré-requisitos
para
os
desfechos
subsequentes na clínica ou serviços (Proctor et al, 2011). Entretanto, é
fundamental distinguir a efetividade da implementação da efetividade da
174
intervenção, pois em caso de falta de efetividade da intervenção, pode ser
identificado se uma intervenção não era realmente efetiva ou se tratava de uma
boa intervenção que foi implementada incorretamente (Proctor et al, 2011).
Conforme descrito por outros autores (Najavits, L, 2003; Rousanville et
al 2001), a fase pré-piloto de uma intervenção deve considerar os seguintes
aspectos, entre outros: o desenvolvimento do manual da intervenção, a
especificação da qualificação profissional necessária, dos procedimentos de
treinamento
e
supervisão,
da
população-alvo
da
intervenção
e
o
desenvolvimento de método de avaliação a fidelidade. A não contemplação
destes fatores pode levar a uma má implementação, prejudicando o
desenvolvimento da intervenção.
Embora a CTI-TS tenha sido desenvolvida por autores americanos, foi
projetada para preencher as lacunas existentes no tratamento dado a pacientes
com transtornos mentais graves na América Latina. O seu manual de utilização
foi elaborado considerando a experiência de especialistas em saúde mental
dos diferentes países envolvidos, a fim de que nenhum procedimento fosse
inviável aos diferentes contextos. Justamente por sua proposta de utilizar mãode-obra não especializada, torna-se uma intervenção mais barata, o que é
adequado ao atual panorama econômico dos países em questão. Para o
estudo-piloto
nos três países,
tanto o treinamento
dos profissionais
responsáveis pela supervisão e coordenação, como o treinamento dos agentes
CTI-TS foi descrito detalhadamente nos manuais e será conduzido pelos
autores da intervenção. Um instrumento de avaliação da fidelidade foi
desenvolvido de acordo com a literatura atual sobre o tema, bem como um
manual para avaliação da fidelidade, que descreve cada item e define os
diferentes métodos para esta avaliação e pontuação.
12.2 Desenvolvimento de um instrumento para avaliação da fidelidade da
intervenção CTI-TS
A avaliação do processo de implementação deve considerar elementos
da fidelidade à intervenção, como adesão, contexto e competência. A adesão
refere-se ao quanto se utilizam os componentes centrais previstos pela
175
intervenção e se evitam aqueles proscritos pelo modelo. O contexto refere-se
aos pré-requisitos operacionais que devem estar presentes para que um
programa seja inciado (por exemplo, a qualificação de pessoal, a relação
profissional-paciente, relação supervisor-profissional, local da prestação do
serviço, a conclusão do treinamento antes do início da intervenção). A
competência refere-se ao nível de habilidade mostrada pelo terapeuta usando
os componentes-chave da intervenção como previsto para desenvolver a
intervenção (por exemplo, respostas adequadas aos fatores contextuais do
paciente, reconhecer os aspectos fundamentais dos problemas apresentados
por eles, compreender a situação de vida individual) (Bond et al, 2000).
Assegurar a fidelidade de uma intervenção permite que a mesma possa
ser disseminada amplamente, mantendo sua integridade aos princípios e
técnicas originalmente propostas. Permite averiguar se os profissionais
envolvidos receberam o devido treinamento, e se a frequência e a intensidade
dos
procedimentos
da
intervenção
preenchem
os
critérios
mínimos
determinados pelo modelo. A partir dos resultados obtidos de uma intervenção
fiel ao modelo original, pode ser determinada sua efetividade, e a sua função
“dose-resposta”, isto é, o quanto de melhora foi observado em função do
número de contatos dos profissionais com os pacientes (Waltz et al, 1993).
A avaliação da fidelidade nas intervenções psicossociais não apenas
foca a conduta dos profissionais, mas também se dirige a aspectos estruturais
do programa, como a qualificação dos profissionais envolvidos, a relação
número de pacientes por profissional, a localização dos serviços oferecidos, o
material a ser utilizado pelos profissionais, e a integração entre o tratamento
usual e a intervenção proposta. Por isso, o desenvolvimento de um manual
para uma intervenção psicossocial é uma tarefa complexa, que envolve
diversos aspectos e que indica quais elementos do modelo devem ter a
fidelidade avaliada (Bond et al, 2000).
Cada vez mais as medidas da fidelidade de um protocolo têm sido
requeridas em saúde mental. Tanto no que se refere à publicação de artigos
científicos, como a obtenção de financiamento por órgãos como o NIMH e a
comparação dos resultados obtidos (Bond et al, 2000; Henggeler, 1999;
176
Helfinger, 1996). A fidelidade tem sido o desfecho de uma implementação mais
bem avaliado, no que se refere à aderência ao protocolo original, a quantidade
de atividades executadas e a qualidade destas atividades (Proctor et al, 2011).
A avaliação da fidelidade de uma intervenção é útil tanto por questões
relacionadas à pesquisa quanto por questões práticas. Em relação à pesquisa,
a medida da fidelidade assegura a validade interna do estudo ao confirmar que
a manipulação da variável independente ocorreu conforme planejado. Isto
permite distinguir a intervenção do tratamento usual (grupo controle). A
avaliação da fidelidade de uma intervenção é especialmente importante em
estudos multicêntricos, nos quais alguns resultados podem ser mais
prevalentes em alguns lugares do que em outros. Este desfecho pode ser
explicado pelo fato de alguns programas se distanciarem do modelo original,
daí a importância de avaliar a fidelidade nos diferentes centros onde a
intervenção está sendo implementada (Drake et al, 1996). Mais do que
simplesmente documentar o quanto do modelo original foi seguido, a avaliação
da fidelidade também fornece informações para a realização de mudanças
necessárias durante o curso da intervenção a fim de que os procedimentos não
se distanciem do protocolo e seja alcançada excelência no processo de
implementação (Henggeller et al, 1999).
A avaliação da fidelidade também é fundamental em estudos de longa
duração, a fim de que a aderência ao protocolo não se perca ao longo dos
meses, principalmente quando ocorrem mudanças na organização dos
profissionais envolvidos (McHugo et al, 1998).
A medida da fidelidade também é importante para facilitar a
comunicação na literatura. Revisões sistemáticas visam analisar a extensão em
que resultados de determinados estudos são generalizáveis, ou seja, sua
validade externa. Quando certa intervenção é implementada com variações nos
procedimentos em centros diferentes, é difícil incluir tais estudos em uma única
revisão. Idealmente, devem ser incluídos em uma revisão estudos que foram
implementados com variações mínimas do protocolo, isto é, estudos que
fossem avaliados pelo mesmo instrumento de medida da fidelidade e
obtivessem um percentual mínimo de concordância com o protocolo original.
177
Caso algum estudo não alcançasse o critério estipulado, não seria incluído na
revisão de determinada intervenção. A pontuação das escalas de fidelidade
pode também ser utilizada como uma variável independente em uma metaanálise (Bond et al, 2000b).
Estudos têm associado à fidelidade ao protocolo aos resultados da
intervenção. McGrew et al (1994) encontrou significativa correlação entre a
fidelidade da intervenção ACT (Assertive Community Treatment) e a redução
no uso de serviços hospitalares. Latimer (1999) avaliou uma amostra de 34
centros de implantação ACT, e concluiu que os centros que implementaram a
intervenção com maior fidelidade ao protocolo original obtiveram melhores
resultados ao final do estudo do que aqueles com baixa fidelidade. Tais
associações podem ajudar na identificação de elementos críticos preditores de
resultados para os pacientes. Esta aplicação está relacionada à validade
preditiva da avaliação da fidelidade (Bond et al, 2000b).
Em relação às utilidades práticas da avaliação da fidelidade, podemos
citar a introdução de uma intervenção a uma população que não tem nenhuma
experiência prévia com o modelo. O instrumento de fidelidade pode ser usado
como uma referência rápida aos pontos essenciais do protocolo, ao desenho
do programa e como ponto de partida para estimar os custos de sua
implantação. Também pode ser usada na comunicação de elementos- chave
de uma intervenção para os profissionais que participarão da implementação,
bem como para os pacientes e suas famílias (Marshal & Creed, 2000).
Gestores financiando determinada intervenção podem utilizar a medida
da fidelidade para monitorar a qualidade da implementação nos diferentes
centros, por exemplo, comparando diferentes regiões (urbanos x rurais),
comparando centros individuais com a média geral e comparando a
manutenção da fidelidade da implementação no decorrer do tempo. Tais
comparações são úteis na identificação de problemas regionais que podem ser
reflexo de diferentes contextos culturais, econômicos e sociais. Ao identificar
alguma região com dificuldade na implementação, o problema pode ser
corrigido a tempo. A monitorização da fidelidade pode ser útil não só no âmbito
178
dos gestores, mas também para a auto avaliação de um centro através do
tempo (Bond et al, 2000).
Recomenda-se que a avaliação da fidelidade seja realizada a cada 3
meses, para que sejam minimizados os vieses de recordação nas entrevistas
dos profissionais, além de permitir que qualquer desvio na implementação seja
reconhecido e corrigido em tempo hábil para evitar a perda da efetividade.
Além disso, a avaliação da fidelidade não deve ser muito frequente para que
não onere a implementação com avaliações demasiadas, já que por envolver
profissionais independentes e diferentes métodos (análise de formulários,
observação dos profissionais em campo, grupos focais, etc.) não se trata de
um procedimento barato.
No caso da CTI-TS, é indicado que a avaliação da fidelidade não seja
feita antes dos primeiros 6 meses do início da intervenção. Isto porque esse é o
tempo suficiente para que os profissionais envolvidos acostumem-se com os
procedimentos necessários e realizem os ajustes preliminares no processo de
implementação. Além disso, é adequado que o número de casos por agente já
esteja completo na ocasião da avaliação da fidelidade e que já existam
pacientes distribuídos pelas diferentes fases da intervenção. Isto tem a
vantagem de poder englobar o maior número de itens da escala na pontuação
final, já que alguns itens são fase-específicos. Assim esta pontuação obtida
será mais fidedigna da fidelidade da intervenção. Para o estudo - piloto CTI-TS,
a fidelidade será avaliada por dois avaliadores conhecedores dos princípios da
intervenção e da sua avaliação de fidelidade, devidamente treinados nos
procedimentos, páginas de avaliação e formulários CTI-TS pelos autores.
Uma escala de fidelidade deve compreender o número de dimensões
suficientes para englobar todos os elementos do modelo. Entretanto, não se
recomenda o desenvolvimento de instrumentos muito extensos, o que
dificultaria sua aplicação. O mesmo se aplica a escala de resposta aos itens,
que um número demasiado de opções dificultaria sua memorização pelo
respondente (Bond et al, 2000). A escala de avaliação da fidelidade do CTI-TS
tem seus 20 itens distribuídos em 3 seções. A primeira é a seção de
componentes, que avalia a adesão ao protocolo da intervenção. Na CTI-TS,
179
será considerada a consulta ao prontuário do paciente, a devida apresentação
do caso pelos agentes CTI-TS na reunião de equipe, o número e a localização
de encontros entre os agentes e o paciente, seu cuidador e os profissionais de
apoio, e a duração das fases da intervenção. A segunda seção se refere à
estrutura, medindo a fidelidade de contexto, isto é, o andamento do trabalho
em equipe, como reuniões, supervisão dos casos, etc. Na CTI-TS, será
avaliado o número de casos por agente CTI-TS, a frequência de revisão dos
casos, a comunicação entre coordenador e supervisor, os recursos disponíveis
para condução da intervenção, entre outros aspectos.
A última seção diz
respeito à qualidade, avaliando a competência do trabalho desenvolvido,
através de aspectos que estão além do simples cumprimento do protocolo. Na
CTI-TS, será observada a qualidade do preenchimento dos formulários, a
qualidade das funções exercidas por cada um dos agentes, bem como a
qualidade da supervisão da equipe e coordenação de campo, através de
observação do trabalho de campo, das reuniões de equipe e da realização de
grupos focais.
A literatura sugere que a avaliação da fidelidade mais acurada envolve
a análise de diferentes fontes, como prontuários, formulários próprios da
intervenção, entrevistas dos profissionais envolvidos, observação do trabalho
de campo, questionários auto preenchíveis, participação nas reuniões de
supervisão, entre outros (Bond et al, 2000).
Isto implica em vantagens e
desvantagens: o aumento da acurácia obtida pela avaliação de várias fontes
vem acompanhado do aumento dos custos. Por outro lado, a simples analise
de prontuários e formulários pode não ser suficiente para captar a essência do
trabalho desenvolvido. A presença de discordância entre as fontes pode ser útil
na identificação e resolução de problemas na implementação de um modelo
(Winter & Calsyn, 2000). Na avaliação de fidelidade do CTI-TS, optou-se por
utilizar diferentes métodos de análise. Serão utilizados a análise de formulários
específicos preenchidos pelos agentes CTI-TS, coordenadores e supervisores,
bem como a observação do trabalho dos agentes em campo, a observação das
reuniões de supervisão bem como a realização de grupos focais como objetos
de análise da fidelidade. Por se tratar de um estudo-piloto, a escolha de
180
diferentes métodos de análise mostrará quais são mais úteis na avaliação do
que se propõem, bem como aqueles que devem ser refinados ou até mesmo
substituídos da avaliação da fidelidade. Pelo mesmo motivo, não se preocupou
com questões de custos, pois o principal objetivo é a análise de viabilidade e
efetividade dos diferentes métodos de avaliação da fidelidade para a
intervenção CTI-TS.
Após o desenvolvimento da escala de fidelidade, esta deve ter sua
viabilidade testada na prática em um estudo-piloto, no qual devem ser
avaliados tanto os aspectos do conteúdo quanto as propriedades psicométricas
do instrumento. A análise do conteúdo permite identificar problemas na
terminologia, descrição e pontuação dos itens, avaliar a adequação da escala
de respostas, observar se há tópicos importantes identificados na prática que
não foram contemplados na escala, além de aumentar a expertise do avaliador
no desempenho de sua função. Já análise psicométrica determina a
confiabilidade e validade do instrumento (Burt et al, 1998). As propriedades
psicométricas da escala de fidelidade CTI-TS serrão avaliadas através da
confiabilidade entre avaliadores. De acordo com este método, diferentes
investigadores avaliarão a fidelidade, e, em seguida, a concordância entre as
fontes será analisada, utilizando-se o coeficiente Kappa. Esta avaliação
psicométrica será realizada apenas no estudo conduzido no Rio de Janeiro por
ser desnecessária sua adaptação transcultural, já que por se tratar de um
instrumento que não é aplicado aos participantes do estudo, pelo fato dos
avaliadores da fidelidade receberem treinamento específico para uso do
instrumento e por este ter sido desenvolvido para uso específico em uma
intervenção que será conduzida do mesmo modo nos três centros. O estudo de
confiabilidade inter-avaliador da escala de fidelidade da CTI-TS será realizado
no sexto e nono meses de intervenção. Não deverá ser realizada antes deste
período por ser necessário que os participantes tenham concluído ao menos
uma fase da intervenção antes da avaliação da fidelidade.
181
13. CONCLUSÃO
O processo de implementação efetivo é fundamental para que as
intervenções possam alcançar resultados positivos em situações do mundo
real, onde os serviços serão executados. A implementação de uma intervenção
psicossocial compreende diversas etapas, como a adaptação da proposta ao
contexto local, o desenvolvimento de um manual a ser utilizado como guia, a
descrição dos componentes estruturais e pessoais elementares para a
realização da intervenção e o desenvolvimento de um método que avalie a
fidelidade da intervenção posta em prática em relação ao modelo teórico
(Fixsen, 2005). Fatores associados à implementação tais como a fidelidade,
foram conceituados, além de ter sido desenvolvido método para sua avaliação.
Grande enfoque foi dado ao desenvolvimento e adaptação dos manuais da
intervenção, principalmente porque a CTI-TS é posta em prática por mão de
obra não qualificada (agentes de apoio por pares e agentes comunitários em
saúde mental), que deve ser treinada para oferecer intervenção com precisão e
qualidade.
A avaliação da fidelidade ao protocolo é de vital importância numa
intervenção, para que os resultados obtidos, sejam estes positivos ou não,
possam ser creditados a intervenção propriamente dita. Além disso, em se
tratando de uma intervenção que tem a proposta de ser utilizada em diversos
locais, é fundamental que todos os centros envolvidos desenvolvam a
intervenção de modo fidedigno, para que os resultados possam ser
comparáveis entre si (Bond, 2000).
Operacionalizar, medir e relatar são passos essenciais para incrementar
a crescente literatura sobre os processos de implementação. Cabe aos
financiadores e pesquisadores cotribuírem para essa base de conhecimento
em desenvolvimento. Com a condução do estudo-piloto, mais dados serão
obtidos e analisados sobre a viabilidade da intervenção CTI-TS no contexto
brasileiro. A implemenatção da intervenção nos demais países LatinoAmericanos permitirá a construção de uma base sólida de evidência para que
ajustes no processo possam ser feitos a fim de que a implementação da
182
intervenção em maior escala seja factível (fase II da intervenção psicossocial) e
posteriormente demonstrar os resultados da intervenção em termos de custoefetividade, avaliar a possibilidade de sua implementação para o benefício de
um número cada vez mais expressivo de portadores de transtornos mentais
(fase III da intervenção).
Para a intervenção CTI-TS, todos os passos determinados pelo estágio
IA do processo de implementação foram cumpridos de acordo com o
preconizado pela literatura atual, incluindo a adaptação do protocolo e
instrumentos de avaliação de resultados, o desenvolvimento da escala de
avaliação de fidelidade e seu manual de utilização e a descrição detalhada dos
procedimentos a serem realizados no estudo-piloto. Isto permite que este
estudo multicêntrico que engloba diferentes culturas possa ser conduzido da
melhor maneira possível, evitando vieses que comprometeriam os resultados.
Considerando que o Brasil é um país que carece de recursos destinados
à atenção desta população, espera-se que mais intervenções psicossociais
possam ser postas em prática, já que apesar das limitações conhecidas, foi
possível desenvolver todo o processo de implementação e desenvolvimento de
uma medida de fidelidade de uma intervenção de acordo com os métodos
preconizados e executados pela literatura científica internacional da área.
183
14. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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207
15. APÊNDICE
A. FORMULÁRIOS DOS PROFISSIONAIS CTI-TS
Formulário de Plano de Fases do CTI-TS
Data de Hoje: ____
/ ____ /______
Usuário: ____________________________________
Fase: Fase 1 (
)
Fase 2 ( )
Data de início: ____
Fase 3 ( )
/ ____ / ____
Marque as áreas para esta fase:
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
Data final da fase: ____
/ ____ / ____
(escolha de 1 a 3 áreas)
Tratamento Psiquiátrico e Manejo da Medicação
Prevenção e Manejo de Problemas de Moradia
Tratamento de Abuso de Drogas
Manejo de dinheiro
Treinamento de habilidades da vida diária
Intervenção Familiar
Área 1: ____________________
Motivo para escolha desta área:
Objetivos Gerais para esta área:
Área 2: ____________________
Motivo para escolha desta área:
Objetivos Gerais para esta área:
Área 3: ____________________
Motivo para escolha desta área:
Objetivos Gerais para esta área:
Agente CTI-TS :___________________________
Data de Hoje: _______________
Supervisor:______________________________
Data de Hoje: _______________
208
Formulário de Anotações sobre o Progresso da Intervenção
CTI-TS
Fase: Fase 1 (
)
Fase 2 ( )
Fase 3 ( )
Data da atividade/contato: _____ /_____ /________
Nome e ID do Usuário: __________________
MARQUE APENAS UMA OPÇÃO
( ) Recebeu uma ligação
( ) Realizou uma ligação
( ) Encontro na
comunidade
( ) Tentativa de encontro
( ) Tentativa de ligação
( ) Recebeu um fax/email/carta
( ) Encontro na instituição
( ) Enviou um fax/ email/carta
LISTE AS PESSOAS :
LOCAIS:
(nome/tipo de vínculo/instituição ou tipo de relacionamento)
(para encontros)
Próximo Passo:
MARQUE APENAS UMA OPÇÃO
( ) Recebeu uma ligação
( ) Realizou uma ligação
( ) Encontro na
comunidade
( ) Tentativa de encontro
( ) Tentativa de ligação
( ) Recebeu um fax/email/carta
( ) Encontro na instituição
( ) Enviou um fax/ email/carta
LISTE AS PESSOAS :
LOCAIS:
(nome/tipo de vínculo/instituição ou tipo de relacionamento)
(para encontros)
Próximo Passo:
Agente CTI-TS :___________________________
Data de Hoje: _______________
Supervisor:______________________________
Data de Hoje: _______________
209
Formulário de Fechamento de Caso da CTI-TS
Data:
____ / ____ /_____
Data de Fechamento: ____
Paciente: _____________________________
ID:_________________
/ ____ /______
Data da reunião de transferência de cuidados com o paciente:
____ / ____ /______
Data da reunião de transferência de cuidados com os vínculos na comunidade: ____
/ ____ /______
HISTÓRICO DE VULNERABILIDADE
Quais os aspectos que facilitam e/ou dificultam a continuidade do cuidado oferecido ao paciente durante o
período da intervenção?
Ex: abuso de substâncias psicotrópicas ou drogas; tratamento medicamentoso; projeto terapêutico no CAPS e relação
com o serviço/ com a equipe; desinstitucionalização/desospitalização; situação de rua/despejo/problemas com
moradia; relacionamentos com familiares/amigos/cuidadores ou profissionais; presença/ausência de apoio social;
violência na comunidade; problemas de saúde física, entre outros.
a)Descreva os aspectos que facilitaram a continuidade do cuidado do paciente:
b) Descreva os aspectos que dificultaram a continuidade do cuidado do paciente:
Quais barreiras você observou referentes ao acompanhamento do paciente no território-comunidade durante
suas avaliações iniciais do processo de intervenção?
Ex: Crises; problemas de moradia/despejo/prisão/reinternação; problemas com a rede de apoio social; problemas
relativos à renda; questões relacionadas ao contexto familiar e da comunidade (violência e facilidade de acesso a
drogas); dificuldades de desempenhar as atividades da vida diária (higiene, alimentação, circulação na rua, uso de
medicação etc.); dificuldades no acesso aos serviços comunitários.
RESUMO DA INTERVENÇÃO do CTI-TS
Faça uma síntese descrevendo como foi o acompanhamento dos pacientes ao longo da intervenção (Fase 1,
Fase 2, Fase 3), enfatizando as mudanças que observou (e também o que não mudou) no decorrer da
trajetória do paciente e os focos da intervenção. Nesta síntese, considere os seguintes temas:
- Trabalho do agenciador na relação com o paciente.
(Qual foi a função do agenciador nesse período? Quais foram os aspectos positivos e negativos durante o
agenciamento de caso? Como foi a relação do agenciador com o paciente? E com o serviço?)
-Mudanças, principalmente aquelas relacionadas aos focos da intervenção para cada paciente.
(Quais foram as mudanças observadas ao longo da intervenção – Fase 1, 2 e 3)? Qual foi a sua participação em cada
mudança? Como ela se deu? Qual foi a participação do paciente do paciente em cada mudança? Como ela se deu?
[Caso não tenha observado mudanças, descreva quais os aspectos que você acredita estarem relacionados a nãomudança]
-Transferência de função:
(Descreva como se deu a transferência do seu cuidado para o cuidado comunitário (amigos, familiares, vizinhos).
Quais foram os pontos positivos e negativos no processo de transferência do cuidado? Quem foram as pessoas da
comunidade que passaram a assumir o cuidado? Como se deu a transferência do cuidado?
IMPORTÂNCIA DA CTI-TS PARA O PROCESSO DE TRANSIÇÃO DO PACIENTE
Em sua avaliação, houve alguma melhora que esteja diretamente relacionada à intervenção? Quais?
(Caso não identifique melhoras, justifique)
PROGNÓSTCO DE LONGO PRAZO
Identifique quais são as potencialidades das redes de apoio sócio familiar e de saúde (entre outras) e as possíveis
ameaças para a continuidade de tratamento.
RELAÇÃO DO PACIENTE COM A CTI-TS
Recorde os comentários do paciente em relação à intervenção (interesses, expectativas, planos, opiniões, críticas).
Agente CTI-TS :___________________________
Data: _______________
Supervisor:______________________________
Data: _______________
210
Formulário de Supervisão de Equipe da CTI-TS
Data:
Presentes:
Ausentes:
Agente
CTI-TS:
ID
Número de
pacientes em
cada fase:
Fulano
Apresentação
de novo caso
Surgimento
de problema
12
Outro
Apresentação
de novo caso
Surgimento
de problema
Paciente
desaparecido
Fase 1
____
Fechamento
de caso
Outro
x
Apresentação
de novo caso
Surgimento
de problema
Fase 3
__1__
Comentários
Fase 2
____
Fase 3
____
Comentários
Paciente voltou a usar drogas
Número de
pacientes em
cada fase:
Agente
CTI-TS:
Fase 2
__2__
Paciente ainda não encontrado.
Transferir casos para outros
agentes, a fim de fornecer mais
tempo para encontrar este
paciente.
Número de
pacientes em
cada fase:
02
ID
Fechamento
de caso
x
Agente
CTI-TS:
ID
Paciente
desaparecido
Fase 1
__2__
Paciente
desaparecido
Supervisor:______________________________
Fase 1
____
Fechamento
de caso
Outro
Fase 2
____
Fase 3
____
Comentários
Data: _______________
211
Formulário de Revisão da Coordenação CTI-TS
Data:
Presentes:
Ausentes:
Número de
pacientes
em cada
fase:
Agente
CTI-TS
Fulano
ID
Data da última
discussão deste caso
em supervisão
Evolução desde a última discussão
Data prevista
da próxima
discussão em
supervisão
07
09
13-ABR-2013
20-ABR-2013
Paciente voltou a ter problemas em família
Paciente seguindo sem intercorrências
27-ABR-2013
04-MAI-2013
Número de
pacientes
em cada
fase:
Agente
CTI-TS
ID
Data da última
discussão deste caso
em supervisão
ID
Data da última
discussão deste caso
em supervisão
Fase 1
____
Fase 2
__2__
Fase 2
____
Fase 1
____
Fase 2
____
Evolução desde a última discussão
Coordenador:______________________________
Fase 3
__1__
Fase 3
____
Data prevista
da próxima
discussão em
supervisão
Evolução desde a última discussão
Número de
pacientes
em cada
fase:
Agente
CTI-TS
Fase 1
__2__
Fase 3
____
Data prevista
da próxima
discussão em
supervisão
Data: _______________
212
Formulário Data - Fase da CTI-TS
Este formulário é usado como referência.
Agentes CTI-TS: levar uma cópia atualizada durante trabalho na comunidade.
Coordenador de campo: Manter este formulário atualizado, fazer cópias para
os agentes, monitorar se o início das fases está sendo seguido pelos agentes e
se os agentes estão em dia com o preenchimento dos seus planos de fase.
Supervisor: ter em mãos durante as reuniões de supervisão, usando como
referência para supervisionar o trabalho apropriado para cada fase e para
lembrar os agentes CTI-TS de transições futuras.
Datas de
início reais
Nomes
Agente
CTI-TS
Fulano
(Data de início prevista)
Data de início real
Paciente
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fechamento
13
12-MAR-2013
(12-JUN-2013)
17-JUN-2013
(12-SET-2013)
10-SET-2013
(12-DEZ-2013)
15-DEZ-2013
213
B. FOLHAS DE TRABALHO DO AVALIADOR DA FIDELIDADE CTI-TS
Folha do avaliador da fidelidade – CMP 1
Avaliação inicial, engajamento e vínculo
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
ID
Foi registrado
nota sobre
consulta ao
prontuário
institucional
do paciente
(consultar
Formulário de
Supervisão)
47
12
Houve ≥ 1
encontro com o
paciente, no
lugar onde este
reside (consultar
Formulário de
Anotações de
Progresso)
x
x
Foi realizada
apresentação
sobre o paciente
em reunião de
supervisão de
equipe (consultar
Formulário de
Supervisão)
Houve ≥ 1
encontro com a
família (ou ≥ 1
encontro com
outro apoio
informal se não
viver com a
família) (consultar
Formulário de
Anotações de
Progresso)
x
x
x
x
Total de “x”
(5 critérios x ...pacientes)
Foi
realizada≥ 1
reunião com
um provedor
de serviços de
saúde
Número
de “X”
por
paciente
(consultar
Formulário de
Anotações de
Progresso)
3
x
4
Total de “x”:
100
PONTUAÇÃO CMP 1 =
7
7
5X2
70%
214
Folha do avaliador da fidelidade – CMP 2
Contato intensivo inicial
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
”Contato” neste item inclui telefonemas, encontros em instituições ou na comunidade.
Considere contatos do agente de apoio por pares ou o agente de saúde Mental. Se os dois
estão presentes, considere apenas como um contato.
Somente para pacientes cujo último dia do primeiro mês ocorre durante este período de
avaliação.
Avaliação baseada nos Formulários de Anotações de Progresso para o primeiro mês.
ID
47
12
Ocorreram ≥
6 contatos
com o
paciente
Ocorreram ≥ 6
contatos com apoios
informais (se residir
com a família: ≥ 4 com
a família e
≥2 com outros apoios)
x
x
x
Ocorreram ≥ 4
contatos com
profissionais de
saúde mental
Ocorreram ≥ 2
contatos com
profissionais da
atenção primária à
saúde
Número
de “X”
por
paciente
x
x
3
x
x
4
Total de “x”
(4 critérios x ...pacientes)
Total de “x”:
100
PONTUAÇÃO CMP 2 =
7
7
4X2
87,5%
215
Folha do avaliador da fidelidade – CMP 3
Base Comunitária
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
Somente para pacientes cujo último dia da Fase 1 ocorreu durante este período de avaliação.
Avaliação baseada nos Formulários de Anotações de Progresso para o primeiro mês.
ID
47
12
25
Ocorreram ≥ 4
encontros na
comunidade com o
paciente
Ocorreram ≥ 4 encontros na
comunidade com apoios
informais (incluindo 2 com a
família se residir com a família
Ocorreram ≥ 4
encontros na
comunidade com
prestadores de
serviços
Número de
“X” por
paciente
x
2
x
x
x
x
3
x
x
x
3
Total de “x”
(3 critérios x ...pacientes)
Total de “x”:
100
PONTUAÇÃO CMP 3 =
8
8
3X3
88,8%
216
Folha do avaliador da fidelidade – CMP4
Intervenção com 3 fases
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
Somente para pacientes que possuem um formulário de plano de fase para cada transição de
fase durante este período de avaliação.
Baseada nos formulários de avaliação de plano de fase durante este período de avaliação,
mesmo aqueles datados em períodos de avaliação prévios.
Se um formulário de plano de fase não está preenchido, pontuar os critérios com “0”.
Formulário de Plano
Formulário de Plano de Fase
Número de
de Fase registrado
preenchido em tempo adequado (em
ID
“X” por
para cada fase de
até 3 semanas da data que consta no
paciente
transição
Formulário Data - Fase)
23
14
19
x
x
2
x
1
x
Total de “x”
(2 critérios x ...pacientes)
1
Total de “x”:
100
PONTUAÇÃO CMP 4 =
4
4
2X3
66,6 %
217
Folha do avaliador da fidelidade – CMP5
Foco em áreas específicas
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
Somente para pacientes que possuem um formulário de plano de fase devidamente identificado
em CMP4.
Baseada nos formulários de avaliação de plano de fase durante este período de avaliação,
mesmo aqueles datados em períodos de avaliação prévios.
ID
23
45
12
Apenas 1 a 3
áreas por
formulário de
Plano de Fases
Apenas
incluíram as
6 áreas CTITS
É dada uma
justificativa para a
escolha de cada
área
Um objetivo é
registrado para
cada área
Número de
“X” por
paciente
x
x
x
x
4
x
x
3
x
x
x
Total de “x”
(4 critérios x ...pacientes)
2
Total de “x”:
100
PONTUAÇÃO CMP 5 =
9
9
4X3
75 %
218
Folha do avaliador da fidelidade – CMP6
Afastamento Gradual
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
Somente para pacientes cujo último dia da fase 2 ou 3 ocorreram durante este período de
avaliação. Use o critério para a fase aplicável. Se ambos foremaplicáveis, a avaliação deve ser
baseada em ambas as fases.
Avaliação baseada nos Formulários de Anotações de Progresso, mesmo para aqueles datados no
período de avaliação prévio.
ID
23
23
12
Fase 2
ou 3?
2
3
3
Contato com o
paciente na fase
2(3) é menos
frequente do que
na fase 1 (2)
Contato com apoios
na comunidade na
fase 2(3) é menos
frequente do que na
fase 1 (2)
Resumo do
funcionamento da rede
de apoio está registrado
no Formulário de
Anotações de Progresso
Número
de “X”
por
paciente
x
x
x
3
x
2
x
2
x
x
Total de “x”
(3 critérios x ...pacientes)
Total de “x”:
100
PONTUAÇÃO CMP 6 =
7
7
3X3
77,7%
219
Folha do avaliador da fidelidade – CMP 7 & 8
Tempo- Limitado & Continuidade
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
Somente para pacientes que completaram 9 meses durante este período de avaliação.
Não aplicável para pacientes que tiveram um razão para interromper a intervenção
precocemente (ex: recusa em participar, perda de seguimento, falecimento).
ID
23
45
Término da
intervenção aos 9
meses (±2 semanas)
Consultar Formulário
Data - Fase
Continuidade da
intervenção até 9
meses (±2 semanas)
Consultar Formulário de
Anotações de Progresso
Foram completados ≥ 7
meses de intervenção ativa
(paciente pode ser
localizado e mantém
contato)
Consultar Formulário de
Anotações de Progresso
Número
de “X”
por
paciente
x
x
x
3
0
12
x
Total de “x”
(3 critérios x ...pacientes)
1
Total de “x”:
100
PONTUAÇÃO CMP 7 e 8 =
4
4
3X3
44,4 %
220
Folha do avaliador da fidelidade – STR 1
Número limitado de casos por agente
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
Avaliação baseada nos Formulários Data-Fase
A carga de trabalho deve ser ≤ 18 ECT por agente CTI-TS.
Considerar a seguinte classificação para marcação na escala:
Não
Implementada
Pobremente
Implementada
1
> 30 ECT
2
27 - 30
Agente
CTI-TS
Fulano
Fulana
Fulanete
Razoavelmente
Implementada
Bem
Implementada
Idealmente
Implementada
3
4
23- 26
19 - 22
5
≤ 18 ECT
(Número de pacientes
em Fase 1) x 2
(Número de pacientes em
Fase 2) x 1
(Número de pacientes
em Fase 3) x 0,5
ECT total
3 x 2= 6
2x1=2
4 x 0,5= 2
10
4x2=8
7x1=7
8 x 0,5=4
19
8 x 2 = 16
5x 1=5
12 x 0,5= 6
27
Total de “x”:
Total ECT
Número de Agentes CTI-TS
PONTUAÇÃO STR 1 =
56
56
3
18,6
(=4 na escala)
221
Folha do avaliador da fidelidade – STR 2 e 3
Suporte Organizacional e Supervisão de equipe
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
STR 2 - Avaliação baseada no grupo focal realizada com a equipe
Critério
preenchido
Critérios
Número suficiente de agentes para manter adequada ECT
x
Supervisor com treinamento suficiente requerido para a CTI-TS
x
Número suficiente de profissionais qualificados para exercer a função de
supervisão e coordenação
x
A equipe tem mediadores efetivos para dialogar com outras instituições, se
necessário.
x
Foi fornecido telefone celular para os agentes CTI-TS
x
Foram cobertos custos com transporte para os agentes CTI-TS
Total de “x”
6 critérios
100
5
6
80%
PONTUAÇÃO STR 2 =
STR 3 - Avaliação baseada nos Formulários de Supervisão preenchidos no perídos de avaliação
Critério
preenchido
Critérios
O número de Formulários de Supervisão é igual ao número de semanas no
período de avaliação
x
≥ 90% da equipe frequentaram as reuniões de supervisão
x
Cada agente CTI-TS esteve ausente ≤ 2 reuniões de supervisão no período de
avaliação
Um agente foi responsável por cobrir o agente que faltou e relatar os casos deste
agente na reunião de supervisão
Total de “x”
4 critérios
PONTUAÇÃO STR 3 =
100
75%
x
3
4
222
Folha do avaliador da fidelidade – STR 4
Revisão dos casos
Avaliador da Fidelidade: _________________________ Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: 01∕ jan ∕ 2013 a 3∕ mar ∕ 2013 = ...12... semanas.
50% de 12 semanas = 6 semanas e 90% de 12 semanas = 10,8 ≈ 11
ID
17
12
23
03
09
25
Número de
revisões do
caso por
paciente
Datas em que o caso foi discutido com o supervisor ou
o coordenador durante o período de avaliação
(consultar Formulário de Revisão de casos)
08-jan-2013
fev-2013
25-jan-2013 12-fev-2013 2715-mar-2013 29-mar-2013
Número ≥50%
do total de
semanas
6
x
14-jan-2013 25-jan-2013 01-fev-2013 06-fev2013 12-fev-2013 19-fev-2013 27-fev-2013
02-mar-2013 15-mar-2013 29-mar-2013
10
14-jan-2013
29-jan-2013 12-fev-2013 27mar-2013
14-jan-2013 25-jan-2013 01-fev-2013 06-fev2013 12-fev-2013 19-fev-2013 27-fev-2013 02mar-2013 09-mar-2013 15-mar-2013 29-mar2013 31-mar-2013
14-jan-2013 25-jan-2013 01-fev-2013 06-fev2013 12-fev-2013 19-fev-2013 27-fev-2013 02mar-2013 09-mar-2013 15-mar-2013 29-mar2013 31-mar-2013
14-jan-2013 25-jan-2013 01-fev-2013 06-fev2013 12-fev-2013 19-fev-2013 27-fev-2013 02mar-2013 09-mar-2013 15-mar-2013 29-mar2013 31-mar-2013
4
12
x
x
12
x
x
12
x
x
Total de “x”:
Total de “x” ≥50% =4
100
116,7
...........
100
4
3
66,7
número de pacientes =6
Total de “x” ≥90% =3
número de pacientes =6
Número ≥90%
do total de
semanas
2
=
58,4
50
PONTUAÇÃO STR 4 =
58,4%
223
Folha do avaliador da fidelidade – STR 5
Comunicação entre Coordenador de campo e Supervisor
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
Avaliação baseada nos Formulários de Supervisão preenchids durante o período de avaliação.
Critério
preenchido
Critérios
Foram fornecidas atualizações do trabalho realizado e adiado durante a semana
desde a última reunião de supervisão
x
Foram fornecidas atualizações de campo (eventos adversos; questões de
segurança, as barreiras à implementação)
Foram identificados os pacientes que precisam ser discutidos em supervisão
(recém-selecionado e pronto para apresentação do agente, em crise, incapaz de
ser localizado, começou a intervenção no último mês)
Total de “x”
3 critérios
100
PONTUAÇÃO STR 5 =
x
2
3
75%
224
Folha do avaliador da fidelidade – QUA1
Formulário de Anotações sobre o Progresso
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
ID
07
Registrado
apenas um
tipo de contato
por Formulário
de Anotações
de Progresso
x
14
15
x
12
19
O registro permite
identificar
detalhes sobre
todos os
participantes em
telefonemas e
encontros (nome,
função)
x
As anotações
dão boa noção
do que
ocorreu
(registro
completo e
coerente)
Os
próximos
passos
foram
registrados
x
x
Número
de “X”
por
paciente
3
x
x
x
x
x
4
x
x
x
3
x
x
x
4
Total de “x”
(4 critérios x ...pacientes)
2
Total de “x”:
100
PONTUAÇÃO QUA 2 =
16
16
4X5
80%
225
Folha do avaliador da fidelidade – QUA2
Plano de fase
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
ID
47
12
Data de hoje
registrada,
Data de início
de fases
registradas,
formulários
assinados
Os motivos para a escolha
de cada área estão
registrados, baseados no
risco para
descontinuidade do
cuidado e vulnerabilidade
na comunidade
x
x
Os objetivos
gerais para
cada área
estão
registrados
Há registro
dos resumos
das conquistas
e relato de se
os objetivos
iniciais foram
alcançados
x
x
3
x
Total de “x”
(4 critérios x ...pacientes)
Número
de “X”
por
paciente
2
Total de “x”:
100
PONTUAÇÃO QUA 2 =
5
5
4X2
62,5 %
226
Folha do avaliador da fidelidade – QUA3
Formulário de Fechamento de caso
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
Aplicável a pacientes com casos fechados durante o período de avaliação.
Avaliação baseada nos Formulários de Fechamento. Se as anotações não foram feitas, pontuar
“0” nos três critérios.
Registrado o
Registrado o
Registrado o
último encontro
retorno do paciente prognóstico para o
de transferência
Número de
sobre sua
paciente a longo
ID
“X” por
de cuidados entre
experiência com a
prazo focado na
paciente
o paciente e seus
intervenção e o
estabilidade das
vínculos
progresso feito
áreas
primários
07
x
x
2
14
15
12
19
x
x
2
x
x
x
3
x
x
x
3
x
x
x
3
Total de “x”:
Total de “x”
(3 critérios x ...pacientes)
100
PONTUAÇÃO QUA 3 =
13
13
3X5
86,7%
227
Folha do avaliador da fidelidade – QUA 4
Função do Agente de Apoio por Pares
Avaliador da Fidelidade: _________________________ Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
O critério se refere a atividades para 3 funções dos agentes de apoio por pares e varia de acordo com cada
fase:
1ª Função – Aumentar a participação do paciente na comunidade
2ª Função - Melhorar o papel do paciente na família
3ª Função – Promover a perspectiva de recuperação
Aplicável somente a pacientes cujo último dia de uma das fases ocorreu durante o período de
avaliação.
Avaliar apenas o critério para a fase aplicável.
Avaliação baseada nas observações feitas dos agentes de apoio por pares em campo, uma
reunião de supervisão clínica e uma com o coordenador de campo, e um grupo focal.
Avaliar apoio e
barreiras ao
vínculo, planos e
vínculos iniciais
Facilitar o uso
dos vínculos,
monitorar e
mediar
Incentivar a
sustentabilidade,
realizar evento
final de
transferência de
cuidados
Avaliar apoio e
barreiras ao
vínculo, planos e
vínculos iniciais
Facilitar o uso
dos vínculos,
monitorar e
mediar
FASE 2
FASE 1
FASE 3
FASE 2
FASE 1
CRITÉRIOS
FA
SE
3
Incentivar a
sustentabilidade,
ID
Avaliar os atuais vínculos a serviços na comunidade e barreiras
ao uso, planos e vínculo inicial
Avaliar o atual e potencial papel na família, além de barreiras
para mudanças, planos para melhorar as habilidades
Avaliar a percepção das necessidades e expectativas de
cuidado com orientação de recuperação, iniciar o
planejamento de recuperação
Facilitar o uso de apoio e recursos na comunidade,
monitoração de problemas, mediação quando necessário
Facilitar o papel do paciente e sua percepção positiva na
família, monitoração de problemas, mediação quando
necessário
Facilitar o uso de habilidades de auto-ajuda, monitoração de
problemas, assistência na solução de problemas
Avaliar o atual e potencial papel na família, além de barreiras
para mudanças, planos para melhorar as habilidades
Avaliar a percepção das necessidades e expectativas de
cuidado com orientação de recuperação, iniciar o
planejamento de recuperação
Facilitar o uso de apoio e recursos na comunidade,
monitoração de problemas, mediação quando necessário
Facilitar o papel do paciente e sua percepção positiva na
família, monitoração de problemas, mediação quando
necessário
Facilitar o uso de habilidades de auto-ajuda, monitoração de
problemas, assistência na solução de problemas
Incentivar atividades sustentáveis na comunidade
Número
de “X”
por
paciente
x
04
x
3
x
x
13
-
2
x
x
Incentivar atividades sustentáveis na comunidade
Incentivar o papel positivo do paciente em andamento na
família
Organizar com o agente de saúde mental reuniões de
transferência de cuidados e um evento para marcar o término
da intervenção
Avaliar os atuais vínculos a serviços na comunidade e barreiras
ao uso, planos e vínculo inicial
Preenche
critérios
20
-
2
x
x
07
x
2
-
x
14
-
2
x
22
x
1
228
realizar evento
final de
transferência de
cuidados
Incentivar o papel positivo do paciente em andamento na
família
-
Organizar com o agente de saúde mental reuniões de
transferência de cuidados e um evento para marcar o término
da intervenção
-
%
Classificação
FASE 1
Total de “x” para a fase 1 × 100 = 5
(3 critérios x ...pacientes)
3x2
83,3%
4
FASE 2
Total de “x” para a fase 2 × 100 = 4
(3 critérios x ...pacientes)
3x2
66,7%
3
FASE 3
Cálculos:
Total de “x” para a fase 3 × 100 = 3
(3 critérios x ...pacientes)
3x2
50%
2
Total de “x” para as três fases
100
Soma dos (...critérios x ...pacientes)
PONTUAÇÃO QUA 4 =
12
18
66,7 %
229
Folha do avaliador da fidelidade – QUA 5
Função do Agente Comunitário de Saúde Mental
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
O critério se refere a atividades para 3 funções dos agentes de saúde mental e varia de acordo com
cada fase:
1ª Função – Aumentar a continuidade do cuidado com os provedores de serviços
2ª Função - Melhorar o apoio da família ao paciente; diminuir a sobrecarga familiar.
3ª Função – Colaborar no plano de crise
Aplicável somente a pacientes cujo último dia de uma das fases ocorreu durante o período de
avaliação.
Avaliar apenas o critério para a fase aplicável
Avaliação baseada nas observações feitas dos agentes de saúde mental em campo, uma
reunião de supervisão clínica e uma com o coordenador de campo, e um grupo focal.
Avaliar apoio e
barreiras ao
vínculo, planos e
vínculos iniciais
Facilitar o uso
dos vínculos,
monitorar e
mediar
Avaliar os atuais vínculos a serviços na comunidade e barreiras
ao uso, planos e vínculo inicial
Avaliar o apoio da família, além de barreiras para este apoio e
planos para melhorar
Incentivar vínculos sustentáveis com os serviços
Avaliar apoio e
barreiras ao
vínculo, planos e
vínculos iniciais
Avaliar os atuais vínculos a serviços na comunidade e barreiras
ao uso, planos e vínculo inicial
Facilitar o uso
dos vínculos,
monitorar e
mediar
Incentivar a
sustentabilidade,
FA
SE
3
FASE 3
Incentivar a
sustentabilidade,
realizar evento
final de
transferência de
cuidados
FASE 1
Colaborar, monitoração de problemas, e incentivar
comunicação entre pacientes, família e profissionais a fim de
melhorar o acesso ao cuidado
Facilitar o apoio mais consistente da família, monitoração de
problemas, auxiliar na resolução de problemas
Facilitar o planejamento de toda a rede de apoio a fim de
evitar a interrupção dos serviços ou crises recorrentes
FASE 2
FASE 2
FASE 1
CRITÉRIOS
Incentivar apoio sustentável da família
ID
04
x
x
Número
de “X”
por
paciente
2
x
13
-
2
x
x
20
Organizar com o agente de apoio por pares reuniões de
transferência de cuidados e um evento para marcar o término
da intervenção
Avaliar o apoio da família, além de barreiras para este apoio e
planos para melhorar
Preenche
critérios
x
3
x
07
Colaborar, monitoração de problemas, e incentivar
comunicação entre pacientes, família e profissionais a fim de
melhorar o acesso ao cuidado
Facilitar o apoio mais consistente da família, monitoração de
problemas, auxiliar na resolução de problemas
Facilitar o planejamento de toda a rede de apoio a fim de
evitar a interrupção dos serviços ou crises recorrentes
14
Incentivar vínculos sustentáveis com os serviços
22
x
x
2
x
-
2
x
x
2
230
realizar evento
final de
transferência de
cuidados
Incentivar apoio sustentável da família
-
Organizar com o agente de apoio por pares reuniões de
transferência de cuidados e um evento para marcar o término
da intervenção
x
%
Classificação
FASE 1
Total de “x” para a fase 1 × 100 = 4
(2 critérios x ...pacientes)
2x2
100%
5
FASE 2
Total de “x” para a fase 2 × 100 = 4
(3 critérios x ...pacientes)
3x2
66,7%
3
FASE 3
Cálculos:
Total de “x” para a fase 3 × 100 = 5
(3 critérios x ...pacientes)
3x2
83,3%
4
100
13
16
PONTUAÇÃO QUA 5 =
81,3 %
Total de “x” para as três fases
Soma dos (...critérios x ...pacientes)
231
Folha do avaliador da fidelidade – QUA6 & 7
Supervisão clínica e Coordenação de campo
Avaliador da Fidelidade: __________________________
Data:___∕___ ∕___
Período de avaliação: ___∕___ ∕___ a ___∕___ ∕___ .
QUA 6 - Avaliação baseada na observação de uma reunião de equipe conduzida pelo supervisor
e um grupo focal da equipe.
Critérios
Critério
preenchido
Correção de casos conduzidos de modo inconsistente com os princípios da CTI-TS
x
Fornecer orientação para assegurar que as relações sejam consistentes com os
princípios da CTI-TS
x
Agendar apresentações de casos para todos os novos pacientes dentro de poucas
semanas após sua seleção para a CTI-TS
x
Total de “x”
3 critérios
100
3
3
100%
PONTUAÇÃO QUA 6 =
QUA 7 - Avaliação baseada na observação do Formulário de revisão de caso, Formulário DataFase e um grupo focal da equipe.
Critério
preenchido
Critérios
Formulários de trabalho preenchidos são revistas semanalmente; comentários
sobre exatidão, integridade e qualidade são registrados pelo supervisor /
coordenador nos Formulários de revisão.
x
Cópias do Formulário Fase Data atualizados são distribuídos na reunião de
supervisão de equipe semanal
x
Sistema de comunicação efetivo entre os agentes do campo em funcionamento
Total de “x”
3 critérios
PONTUAÇÃO QUA 7 =
2
3
100
75%
232
16 ANEXOS
A. Aprovação do CEP
233
234
B. Aprovação da CONEP
235
236
237
C. INSTRUMENTOS ADAPTADOS A SEREM UTILIZADOS NO PILOTO
DA INTERVENÇÃO
CHECKLIST DE SINTOMAS DO CID 10 PARA TRANSTORNOS MENTAIS
VERSÃO 1.1
FOLHA DE ROSTO
Código
Instituição: ______________________________________
Estudo:_________________________________________
Clínico:_________________________________________
Data: __/__/__
Paciente: ________________________________________
Idade:
Sexo:
Masculino
Feminino
Diagnóstico CID 10 (categoria F):
Principal
Secundário
Grau de confiança do diagnóstico:
Alto
Moderado
Baixo
Anotações do Clínico:
_______________________________________________________________
__________________________________________________________
_______________________________________________________________
__
TRIAGEM
Identificação do caso psiquiátrico
· Queixas psicológicas
· Queixas somáticas não explicadas medicamente
· Comportamento desviado das normas culturalmente aceitas
· Nenhum dos acima, mas é um caso.
Explique:
________________________________________________
SE TODOS NÃO, PARAR.
· Comprometimento ou incapacidade social ou ocupacional
· Condição ou doença física coexistente
· Estressor psicossocial
Síndromes Mentais Orgânicas e de Uso de Substância Psicoativa
· Prejuízo da memória ou de outra habilidade intelectual
· Alteração da consciência
· Uso de substância psicoativa
SE ALGUM SIM, USAR MÓDULO F0/F1.
238
Síndromes Psicóticas e Afetivas
· Conduta catatônica
· Delírios ou alucinações
· Humor elevado, expansivo, irritável ou desconfiado
· Humor deprimido ou diminuído
· Retraimento social ou diminuição do desempenho social
SE ALGUM SIM, USAR MÓDULO F2/F3
Síndromes Neuróticas e Síndromes Comportamentais
· Fobia ou ansiedade (pânico)
· Obsessões ou compulsões
· Estados dissociativos (conversão)
· Somatização
· Anorexia ou bulimia
· Dissonias ou parassonias
· Disfunções sexuais
SE ALGUM SIM, USAR MÓDULO F4/F5
Transtornos de Personalidade
· Desvio prolongado de traços de personalidade ou padrões de comportamento
CASO SIM, USAR MÓDULO F6
MÓDULO F0/F1: SÍNDROMES MENTAIS ORGÂNICOS E DE USO DE
SUBSTÂNCIA PSICOATIVA
TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS
a) Quais dos sintomas a seguir estão presentes?
1. Prejuízo da memória
2. Prejuízo de outras habilidades intelectuais
3. Deterioração no controle emocional, comportamento social ou motivação
4. Comprometimento da consciência e atenção
5. Distúrbios de percepção ou desorientação
6. Distúrbios psicomotores
7. Distúrbio do ciclo sono-vigília
8. Início rápido e flutuações diurnas dos sintomas
b) Quão severa é a síndrome?
1. Leve
2. Moderada
3. Grave
c) Como foi o início da síndrome?
1. Agudo
2. Crônico
d) Qual é a duração da síndrome?
1. Em dias
2. Em meses
3. Em anos
e) Quais dos seguintes estados podem ser excluídos?
1. Retardo mental
2. Transtorno mental iatrogênico devido à medicação
f) Qual dos seguintes estados está associado?
1. Sintomas depressivos
239
2. Sintomas maníacos
SE ALGUM SIM, TAMBÉM CONSIDERAR SÍNDROME AFETIVA.
3. abuso de álcool ou drogas:
· causando a síndrome
· coexistindo com a síndrome
SE ALGUM SIM, TAMBÉM CONSIDERAR SÍNDROMES DECORRENTES DO
USO DE SUBSTÂNCIA PSICOATIVA.
4. Mudanças na personalidade ou no comportamento
CASO SIM, CONSIDERAR TRANSTORNO DE PERSONALIDADE.
5. Sintomas psicóticos agudos ou transitórios
6. Sintomas agudos de esquizofrenia
SE ALGUM SIM, CONSIDERAR SÍNDROMES PSICÓTICAS.
g) Qual dos seguintes diagnósticos está presente?
1. Demência (F01-F03)
2. Delirium (F05)
3. Transtorno orgânico de personalidade (F07)
SE ALGUM SIM, CODIFICAR A CATEGORIA F NA FOLHA DE ROSTO.
4. outros transtornos mentais orgânicos:
· alucinose orgânica (F06.0)
· transtorno catatônico orgânico – estupor ou excitação (F06.1)
· transtorno delirante (esquizofreniforme) orgânico (F06.2)
· transtorno orgânico do humor (afetivo) (F06.3)
· transtorno orgânico de ansiedade (F06.4)
· transtorno dissociativo orgânico (F06.5)
· transtorno emocional orgânico lábil (F06.6)
SE ALGUM SIM, CONSIDERAR TAMBÉM O MÓDULO APROPRIADO APÓS
CODIFICAR A CATEGORIA F NA FOLHA DE ROSTO.
TRANSTORNOS DO USO DE SUBSTÂNCIA PSICOATIVA
a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes?
1. forte desejo ou senso de compulsão em usar uma substância (craving)
2. capacidade prejudicada de controlar o uso de uma substância (“perda do
controle”)
3. estado de abstinência
4. uso de uma substância para aliviar ou evitar sintomas de abstinência
5. tolerância (fisiológica, comportamental ou psicológica)
6. redução no repertório do padrão de uso de substâncias
7. abandono progressivo de divertimentos, comportamentos ou Interesses
alternativos em favor do uso de uma substância
8. dano físico ou psicológico devido ao uso de uma sustância (deve ser
claramente especificado)
9. persistir com o uso de uma substância apesar de claras evidências de
consequências danosas
b) Qual a duração do transtorno?
1. em meses
2. em anos
c) Quais das seguintes substâncias foram usadas?
Álcool
Opióides
240
Canabinóides
Hipnóticos
Cocaína
Estimulantes (incluindo cafeína)
Alucinógenos
Tabaco
Solventes voláteis
Substâncias psicoativas ou múltiplas outras
d) Qual dos seguintes estados está associado?
1. delirium
2. síndrome amnésica
SE ALGUM SIM, TAMBÉM CONSIDERAR TRANSTORNOS MENTAIS
ORGÂNICOS.
3. sintomas psicóticos
CASO SIM, CONSIDERAR SÍNDROME PSICÓTICA.
e) Qual dos seguintes diagnósticos está presente?
1. uso nocivo (F1x.1)
SE SIM, REGISTRAR A(S) SUBSTÂNCIA(S) PSICOATIVA
________________________________________________
2. síndrome de dependência (F1x.2)
SE SIM, REGISTRAR A(S) SUBSTÂNCIA(S) PSICOATIVA
________________________________________________
SE ALGUM SIM, CODIFICAR A CATEGORIA F NA FOLHA DE ROSTO.
MÓDULO F2/F3: SÍNDROMES PSICÓTICAS E AFETIVAS
TRANSTORNOS PSICÓTICOS
a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes?
1. eco do pensamento, inserção ou roubo do pensamento, ou irradiação do
pensamento
2. delírios ou percepção delirante
3. vozes alucinatórias ou outras alucinações persistentes de qualquer tipo
4. discurso incoerente ou irrelevante, neologismos
5. comportamento catatônico
6. "sintomas negativos" (apatia, pobreza de discurso, embotamento ou
incongruência de respostas emocionais)
7. comportamento sem objetivos ou desorganizado
8. comunicação não-verbal pobre por expressão facial
9. marcado declínio do desempenho social, escolar ou ocupacional, ou
retraimento social
10. aparência estranha, excêntrica ou peculiar, ou auto-cuidado deficiente
11. experiências de despersonalização ou desrealização
12.tempestade ou confusão emocional
13. perplexidade ou identificação errônea de pessoas ou lugares
14. motricidade aumentada ou diminuída
b) Como foi o início do transtorno?
· Agudo
· Crônico
c) Qual a duração do transtorno?
241
· em dias
· em meses
d) Quais dos seguintes estados podem ser excluídos?
1. doença mental orgânica
2. transtorno de personalidade esquizóide
3. modos de expressão influenciados (sub) culturalmente
4. nível de inteligência abaixo do normal
5. intoxicação relacionada com drogas ou álcool, ou abstinência causando a
síndrome
e) Qual dos seguintes estados está associado?
1. sintomas maníacos
2. sintomas depressivos
SE ALGUM SIM, CONSIDERAR TAMBÉM SÍNDROME AFETIVA.
3. abuso de álcool ou drogas coexistindo com a síndrome
CASO SIM, CONSIDERAR TAMBÉM SÍNDROME DE USO DE SUBSTÂNCIA
PSICOATIVA.
f) Qual dos seguintes diagnósticos está presente?
1. esquizofrenia (F20)
2. transtorno esquizotípico (F21)
3. transtorno delirante (F22)
4. transtornos psicóticos agudos e transitórios (F23)
5. transtorno esquizoafetivo (F25)
SE ALGUM SIM, CODIFICAR A CATEGORIA F NA FOLHA DE ROSTO.
MANIA
a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes?
1. humor anormalmente elevado ou irritável
2. atividade aumentada ou inquietude física
3. loquacidade aumentada ("pressão de fala")
4. propensão à distração ou mudanças constantes nas atividades ou planos
5. diminuição da necessidade de sono
6. energia sexual aumentada ou indiscrições sexuais
7. comportamento arriscado, imprudente ou irresponsável
8. sociabilidade aumentada ou familiaridade excessiva
9. fuga de idéias ou pensamento acelerado
10. auto-estima inflada ou grandiosidade
11. delírios
12. alucinações
b) Quão grave é a síndrome?
· Hipomaníaca
· Maníaca
c) Qual a duração da síndrome?
· em dias
d) Quantos episódios houve?
e) Quais dos seguintes estados podem ser excluídos?
1. doença endócrina precipitante
2. tratamento medicamentoso precipitante
3. anorexia nervosa
4. esquizofrenia
242
f) Quais dos seguintes estados estão associados?
1. doença mental orgânica:
· causando a síndrome
· coexistindo com a síndrome
SE ALGUM SIM, TAMBÉM CONSIDERAR SÍNDROMES MENTAIS
ORGÂNICAS.
2. sintomas depressivos
CASO SIM, CONSIDERAR TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR.
3. instabilidade de humor persistente
CASO SIM, CONSIDERAR CICLOTIMIA.
4. abuso de álcool ou drogas:
· causando a síndrome
· coexistindo com a síndrome
CASO SIM, TAMBÉM CONSIDERAR SÍNDROMES DE USO DE
SUBSTÂNCIA PSICOATIVA.
5. delírios ou alucinações
CASO SIM, CONSIDERAR TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO.
g) Qual dos seguintes diagnósticos está presente?
1. hipomania (F30.0)
2. mania sem sintomas psicóticos (F30.1)
3. mania com sintomas psicóticos (F30.2)
SE ALGUM SIM, CODIFICAR A CATEGORIA F NA FOLHA DE ROSTO.
DEPRESSÃO
a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes?
1. humor deprimido
2. perda de interesse ou prazer
3. energia diminuída ou fatigabilidade aumentada
4. perda de confiança ou auto-estima
5. auto-recriminações irracionais ou culpa excessiva
6. pensamentos ou comportamento suicida
7. dificuldade para pensar ou se concentrar
8. agitação ou retardo psicomotor (objetivo)
9. distúrbio do sono
10. alteração do apetite e peso (5% do peso corporal)
11. perda de reatividade a eventos ou atividades
12. depressão pior pela manhã
13. marcada perda da libido
14. choro frequente
15. sentimentos de falta de esperança ou desespero
16. incapacidade de levar adiante as responsabilidades rotineiras
17. pessimismo a respeito do futuro ou ruminações sobre o passado
18.falando menos do que o habitual
19.estupor depressivo
20.delírios
21.alucinações
b) Quão severa é a síndrome?
1. Leve
2. Moderada
243
3. Grave
c) Qual a duração da síndrome?
· em semanas
· em meses
d) Quantos episódios houve neste período?
e) Qual dos seguintes estados pode ser excluído?
1. doença endócrina precipitante ou tratamento medicamentoso
2. esquizofrenia causando a síndrome
f) Quais dos seguintes estados estão associados?
1. doença mental orgânica
CASO SIM, CONSIDERAR SÍNDROMES MENTAIS ORGÂNICAS.
2. esquizofrenia coexistindo com o transtorno
CASO SIM, CONSIDERAR ESQUIZOFRENIA.
3. sintomas maníacos ou hipomaníacos
CASO SIM, CONSIDERAR TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR.
4. instabilidade persistente de humor por dois anos ou mais
CASO SIM, CONSIDERAR CICLOTIMIA.
5. menos de duas semanas de duração do transtorno
CASO SIM, CONSIDERAR TRANSTORNO AFETIVO BREVE OU MISTO.
6. delírios ou alucinações
CASO SIM, CONSIDERAR TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO.
7. abuso de álcool ou drogas
· causando a síndrome
· coexistindo com a síndrome
SE ALGUM SIM, CONSIDERAR TAMBÉM USO DE SUBSTÂNCIA
PSICOATIVA.
g) Qual dos seguintes diagnósticos está presente?
1. episódio depressivo leve (F32.0)
2. episódio depressivo moderado (F32.1)
3. episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos (F32.2)
4. episódio depressivo grave com sintomas psicóticos (F32.3)
5. episódios depressivos recorrentes (F33)
6. ciclotimia (F34.0)
7. distimia (F34.1)
8. transtorno afetivo bipolar (F31)
SE ALGUM SIM, CODIFICAR A CATEGORIA F NA FOLHA DE ROSTO.
MÓDULO F4/F5: SÍNDROMES NEURÓTICAS E COMPORTAMENTAIS
TRANSTORNOS NEURÓTICOS
a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes?
1. medos
2. ataques de pânico
3. ansiedade, preocupações, apreensões
4. sintomas autonômicos de ansiedade
5. pensamentos obsessivos ou atos compulsivos
6. exposição a um estressor mental, físico ou social excepcional
7. relembrar ou reviver persistentemente o estressor
8. evitação de circunstâncias associadas ao estressor
244
9. sintomas de sensibilidade psicológica ou vigilância aumentadas
10.sintomas ou estados dissociativos (conversivos)
11.queixas físicas múltiplas e variáveis não explicadas por nenhuma doença
física
12.repetidas consultas médicas e recusas persistentes em aceitar orientação
médica
13.fadiga mental ou física persistente
b) Qual a duração da síndrome?
· em semanas
· em meses
· em anos
c) Quais dos seguintes estados podem ser excluídos?
1. sintomas ou transtorno psicótico
2. consumo excessivo ou abstinência de drogas
3. simulação intencional
d) Quais dos seguintes estados estão associados?
1. sintomas afetivos
CASO SIM, CONSIDERAR TAMBÉM SÍNDROME AFETIVA.
2. experiências de despersonalização ou desrealização
CASO SIM, CONSIDERAR TAMBÉM SÍNDROME PSICÓTICA.
e) Qual dos seguintes diagnósticos está presente?
1. fobias (F40.0-F40.2)
2. transtorno de pânico (F41.0)
3. transtorno de ansiedade generalizada (F41.1)
4. transtornos de ansiedade e depressão mistos ou outros transtornos
mistos de ansiedade (F41.2-F41.3)
5. transtorno obsessivo-compulsivo (F42)
6. reação aguda a estresse (F43.0)
7. transtorno de estresse pós-traumático (F43.1)
8. transtornos de ajustamento (F43.2)
9. transtornos dissociativos (ou conversivos) (F44)
10.transtornos somatoformes (F45.0-F45.4)
11.neurastenia (F48.0)
SE ALGUM SIM, CODIFICAR A CATEGORIA F NA FOLHA DE ROSTO.
SÍNDROMES COMPORTAMENTAIS
a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes?
1. perda de peso significativa e auto-induzida
2. episódios de orgias alimentares
3. pavor de engordar
4. consequências endócrinas (amenorréia, impotência)
5. distúrbio da quantidade, qualidade ou horário do sono
6. episódios involuntários de levantar-se da cama durante o sono e caminhar
7. episódios de despertar do sono com gritos de pânico e manifestações de
ansiedade
8. despertar de pesadelos com recordação vívida
9. distúrbio de sono causando incômodo marcante ou interferindo nas
atividades ou na vida do paciente
245
10.incapacidade frequente de participar numa relação Sexual da maneira como
gostaria
b) Qual a duração da síndrome?
· em meses
· em anos
c) Quantos episódios houve neste período?
d) Quais dos seguintes estados podem ser excluídos?
1. condição neurológica ou médica causando a síndrome
2. tratamento medicamentoso precedente ou atual causando a síndrome
e) Quais dos seguintes estados estão associados?
1. transtorno depressivo
CASO SIM, CONSIDERAR TRANSTORNO AFETIVO.
2. abuso de álcool ou drogas
CASO SIM, CONSIDERAR TRANSTORNOS DE USO DE SUBSTÂNCIA
PSICOATIVA.
3. doença mental orgânica
CASO SIM, CONSIDERAR TRANSTORNO MENTAL ORGÂNICO
f) Qual dos seguintes diagnósticos está presente?
1. anorexia nervosa (F50.0)
2. bulimia nervosa (F50.2)
3. transtornos não-orgânicos de sono (F51)
4. disfunção sexual não causada por transtorno ou doença orgânica (F52)
SE ALGUM SIM, CODIFICAR A CATEGORIA F NA FOLHA DE ROSTO.
MÓDULO F6: TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
a) Quais dos seguintes sintomas estão presentes?
1. desvio consistente e estável de traços de personalidade ou comportamentos
em relação às normas culturalmente aceitas de forma estável e permanente
2. comportamento inflexível, desadaptado ou, sob outros aspectos, disfuncional
numa ampla gama de situações pessoais e sociais
3. desconforto pessoal ou impacto adverso sobre o ambiente social
b) Quais das seguintes características e comportamentos estão
presentes?
1. paranóide:
· sensibilidade excessiva a contratempos e rejeições
· incapacidade de perdoar ofensas e injúrias
· desconfiança
· combativo e obstinado no que se refere a direitos pessoais
· propensão a ciúme patológico
· tendência a experimentar excessiva autovalorização
· preocupação com explicações “conspiratórias” não comprovadas sobre
eventos
2. esquizóide:
· incapacidade de experimentar prazer (anedonia)
· frieza emocional, distanciamento ou afetividade embotada
· indiferença tanto para elogios quanto para críticas
· pouco interesse em ter experiências sexuais
· preferência por fantasias, atividades solitárias e introspecção
246
· falta de amigos íntimos
· dificuldade em reconhecer e aderir a convenções sociais (comportamento
excêntrico)
3. antissocial:
· falta de capacidade de empatia
· irresponsabilidade e desrespeito por normas sociais
· incapacidade de manter relacionamentos persistentes
· baixa tolerância à frustração e baixo limiar para descarga de
Agressão
· incapacidade de experimentar culpa
· propensão para culpar os outros
· irritabilidade persistente
4. emocionalmente instável:
· tendência a agir inesperadamente e sem consideração das consequências
· tendência a comportamento beligerante e a ter conflitos com os outros
· facilidade para ter explosões de raiva ou violência
· incapacidade evidente de planejar adiante ou prever acontecimentos futuros
que têm grande chance de ocorrer
· dificuldade em persistir em qualquer tarefa que não ofereça gratificação
imediata
· humor instável e caprichoso
· perturbações e incerteza sobre autoimagem e preferências Internas (incluindo
a sexual)
· propensão a se envolver em relacionamentos intensos e instáveis
· ameaças ou atos recorrentes de dano a si próprio
5. histriônico:
· auto dramatização, teatralidade
· sugestionabilidade
· afetividade superficial e lábil
· egocentricidade
· busca contínua de apreciação
· necessidade de excitação ou de ser o centro das atenções
· comportamento manipulativo para adquirir necessidades próprias
6. anancástico:
· indecisão
· perfeccionismo
· consciencioso, escrupuloso
· pedantismo e convencional
· rigidez e teimosia
· intrusão de pensamentos ou impulsos insistentes e indesejáveis
· planejamento a longo prazo de todas as atividades e com detalhes imutáveis
7. ansioso (de evitação):
· sentimentos de tensão e apreensão
· autoconsciência e sentimentos de insegurança e inferioridade
· desejo de ser querido a aceito
· hipersensibilidade a rejeição e críticas
· recusa em se envolver com pessoas, a não ser com garantias de aceitação
sem críticas
247
· propensão habitual a exagerar o potencial de perigo ou riscos em situações
cotidianas
· estilo de vida restrito devido à necessidade de certeza e segurança
8. dependente:
· permitir que outros assumam responsabilidades em áreas principais da vida
· subordinação de suas próprias necessidades àquelas dos outros dos quais é
dependente
· relutância em fazer exigências, ainda que razoáveis, às pessoas das quais
depende
· perceber a si mesmo como desamparado, incompetente e sem vigor
· medo de ser abandonado e necessidade constante de se assegurar contra
isso
· sentimentos de ruína e desamparo quando um relacionamento íntimo termina
· transferir responsabilidades para outros
c) Qual a duração da síndrome?
· em anos
d) Qual dos seguintes estados pode ser excluído?
1. desvio resultante de outra doença mental adulta
2. desvio resultante de doença ou dano cerebral orgânico
e) Quais dos seguintes estados estão associados?
1. abuso de álcool ou drogas
CASO SIM, CONSIDERAR SÍNDROMES DECORRENTES DO USO DE
SUBSTÂNCIA PSICOATIVA.
2. sintomas afetivos
CASO SIM, CONSIDERAR SÍNDROME AFETIVA.
3. sintomas psicóticos
CASO SIM, CONSIDERAR SÍNDROME PSICÓTICA.
4. sintomas neuróticos
CASO SIM, CONSIDERAR SÍNDROME NEURÓTICA.
f) Qual dos seguintes diagnósticos está presente?
1. transtorno de personalidade paranóide (F60.0)
2. transtorno de personalidade esquizóide (F60.1)
3. transtorno de personalidade antissocial (F60.2)
4. transtorno de personalidade emocionalmente instável:
· tipo impulsivo (F60.30)
· tipo borderline (F60.31)
5. transtorno de personalidade histriônica (F60.4)
6. transtorno de personalidade anancástica (F60.5)
7. transtorno de personalidade ansiosa (de evitação) (F60.6)
8. transtorno de personalidade dependente (F60.7)
9. outros transtornos de personalidade especificados (F60.8)
SE ALGUM SIM, CODIFICAR A CATEGORIA F NA FOLHA DE ROSTO.
248
CAN: Escala Camberwell de Avaliação de Necessidades
INSTRUÇÕES:
A CAN pode ser utilizada para avaliar as opiniões dos usuários e
profissionais. Antes de utilizar o entrevistador deve ler escala completa,
incluindo os exemplos que dão orientação sobre as pontuações.
Existem 22 áreas, cada uma com quatro seções. Estão incluídas
pontuações para que o usuário e o profissional possam expôr seus pontos de
vista, e estas pontuações podem diferir em alguns itens.
SEÇÃO 1
Pergunte se há um problema atual (no último mês) em cada uma das áreas
• Se um problema sério está presente (apesar dajuda que está sendo dada) –
Pontue 2
• Se houver um problema devido à ajuda dada - Pontue 1
• Se não houver um problema - Pontue 0
Se for dada uma pontuação de 0 ou 9, passar para a próxima área, caso
contrário, preencher as seções restantes.
Em cada área, as questões sugeridas são escritas em negrito.
SECÇÃO 2
Pergunte sobre a ajuda recebida de cuidadores informais durante o último
mês.
SECÇÃO 3
Pergunte sobre a ajuda profissional necessária e recebida durante o último
mês.
SEÇÃO 4
Pergunte sobre a adequação do atendimento eo grau de satisfação do
usuário com a quantidade de ajuda recebida.
249
1. Moradia
Você acha que tem algum problema de moradia?
Pontuação
CAN011
0
Sem problemas
1
Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
2
Problemas sérios
9
Não se sabe
O sujeito tem um lugar para morar?
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Sujeito tem um lar adequado (mesmo internado atualmente), mora com a família.
1: Sujeito vive em lar abrigado, albergue ou moradia assistida, mora com a família por causa da
doença. Favela com infra-estrutura razoável.
2: Sujeito é morador de rua, com acomodações precárias ou não apresenta instalações básicas
como água ou eletricidade. Mora em cortiços, barracos ou cômodo impróprio, por exemplo, dorme num colchão na
cozinha ou divide lugar de dormir com mais de cinco pessoas. Favela sem infraestrutura (chão, janela, luz, água, etc)
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes,
CAN012
com relação à moradia?
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
Exemplos:
1: Ocasionalmente recebe alguma ajuda para melhorar a acomodação, como alguns móveis,
objetos, decoração ou despesas de aluguel, condomínio, água e luz.
2: Ajuda substancial para melhorar acomodações, como manutenção da moradia ou despesas de
aluguel e condomínio, mesmo que receba todo o dinheiro.
3: Vive com parente porque suas acomodações próprias são insatisfatórias ou não tem acomodação
própria.
CAN013
CAN014
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais,
com relação à moradia?
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais,
com relação à moradia?
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
Exemplos:
1: Pequena ajuda para móveis, objetos ou decoração, material de construção, ou endereço para
procurar acomodação (imóvel, pensão).
2: Melhorias importantes, encaminhado à secretaria de assistência social (por ex. albergue, casa
de convivência).
3: Sendo realocada, vivendo em moradia assistida, albergue.
250
0 Não
CAN015
O sujeito recebe o tipo certo de ajuda, com relação à moradia?
1 Sim
9 Não se sabe
CAN016
0 Não está satisfeito
No geral, o sujeito está satisfeito com a quantidade de ajuda
que recebe para sua moradia?
1 Satisfeito
9 Não se sabe
2. Alimentação
Como é a sua alimentação (tipo de comida)? Quantas refeições por dia você costuma fazer? Você é capaz
de preparar suas próprias refeições e fazer suas próprias compras?
Você tem dinheiro para comprar a sua comida ou para ajudar nas despesas de alimentação da casa (ver
adequação socioeconômica)
Pontuação
CAN021
0
Sem problemas
1
Sem problemas ou com
problemas moderados devido à
ajuda recebida
2
Problemas sérios
9
Não se sabe
O sujeito tem dificuldade para conseguir o suficiente
para comer?
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Capaz de comprar e preparar refeições consegue preparar refeições simples quando
necessário ou vive num local que
tem as refeições.
1: É incapaz de preparar alimentos (mesmo se precisasse) e recebe refeições da família ou
serviços, ou recebe ajuda financeira para alimentação. Sujeito vive em lar abrigado, albergue ou
moradia assistida, mora com a família por causa da doença. Favela com infraestrutura razoável.
2: Dieta muito restrita, alimentação culturalmente inapropriada.
CAN022
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, com
relação à alimentação?
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
Exemplos:
1: Recebe refeições semanalmente ou menos, ou ajuda financeira ocasional.
2: Ajuda semanal com compras ou recebe refeições mais que uma vez por semana, mas não
diariamente, ou ajuda financeira
frequente.
3: Recebe refeições diariamente ou depende totalmente da família (financeiramente).
CAN023
CAN024
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, com
relação à alimentação?
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, com
relação à alimentação?
Exemplos:
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
251
1: Recebe uma a quatro refeições por semana ou assistido, por ex. ajuda para comprar ou preparar
uma refeição por dia, ou recebe
vale gás, cesta básica, vale refeição.
2: Recebe mais do que quatro refeições por semana ou assistido, por ex. ajuda para comprar ou
preparar todas as refeições.
3: Recebe todas as refeições.
CAN025
CAN026
O sujeito recebe o tipo certo de ajuda, com relação à alimentação?
No geral, o sujeito está satisfeito com a quantidade de ajuda que
recebe para sua alimentação?
0
Não
1
Sim
9
Não se sabe
0
Não está
satisfeito
1
Satisfeito
9
Não se sabe
3. Cuidados com a casa
Você é capaz de cuidar da sua casa? Se mora com a família, é capaz de cuidar de seu próprio quarto?
Recebe a ajuda de alguém?
Pontuação
CAN031
0
Sem problemas
1
Sem problemas ou com
problemas moderados
devido à ajuda recebida
2
Problemas sérios
9
Não se sabe
O sujeito tem dificuldade para cuidar da casa?
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Casa pode estar em desordem, mas a pessoa a mantém basicamente limpa.
1: Incapaz de cuidar da casa e recebe ajuda doméstica regularmente.
2: Casa está suja e apresenta perigo potencial à saúde.
0
CAN032
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, com
relação ao cuidado da casa?
Nenhuma ajuda
1
Pouca
ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
Exemplos:
1: Recebe ocasionalmente estímulo ou ajuda para limpeza ou arrumação.
2: Recebe estímulo ou ajuda para limpeza pelo menos uma vez por semana.
3: Recebe supervisão mais que uma vez por semana, para lavar toda roupa e limpar a casa.
CAN033
CAN034
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, com
relação ao cuidado da casa?
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, com
relação ao cuidado da casa?
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
252
Exemplos:
1: Recebe estímulo da equipe.
2: Recebe alguma assistência com tarefas domésticas.
3: Maioria das tarefas domésticas feitas pela equipe.
CAN035
CAN036
O sujeito recebe o tipo certo de ajuda, com relação ao
cuidado da casa?
No geral, o sujeito está satisfeito com a quantidade de ajuda
que recebe no cuidado da casa?
0
Não
1
Sim
9
Não se sabe
0
Não está satisfeito
1
Satisfeito
9
Não se sabe
4. Autocuidado
Como você costuma se cuidar quanto a banho, barba, cabelo, roupa, etc.? Você precisa ser lembrado, por
quem? Precisa de ajuda?
Pontuação
CAN041
0
Sem problemas
1
Sem problemas ou com
problemas moderados
devido à ajuda recebida
2
Problemas sérios
9
Não se sabe
O sujeito tem dificuldade para cuidar de si?
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Aparência pode ser excêntrica ou desarrumada, mas basicamente limpa
1: Precisa e recebe ajuda com o autocuidado.
2: Higiene pessoal pobre, cheira mal.
CAN042
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, com
relação ao autocuidado?
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
Exemplos:
1: Pessoa recebe estímulo ocasional para mudar de roupa.
2: Alguém precisa ligar o chuveiro ou banheira e insistir no seu uso, estímulo diário.
3: Recebe assistência diária em vários aspectos de cuidado.
CAN043
CAN044
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, com
relação ao autocuidado?
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, com
relação ao autocuidado?
Exemplos:
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
253
1: Estímulo ocasional.
2: Supervisionado para se lavar ocasionalmente.
3: Supervisionado em vários aspectos do autocuidado, frequenta programas de habilidades do autocuidado.
O sujeito recebe o tipo certo de ajuda, com relação ao
autocuidado?
CAN045
No geral, o sujeito está satisfeito com a quantidade de ajuda
que recebe para seu autocuidado?
CAN046
0
Não
1
Sim
9
Não se sabe
0
Não está satisfeito
1
Satisfeito
9
Não se sabe
5. Atividades diárias
Como você passa seu dia? O que você faz?
Pontuação
0 Sem problemas
CAN051
O sujeito tem dificuldades com atividades diárias regulares e
apropriadas?
1 Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
2 Problemas sérios
9 Não se sabe
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Emprego em tempo integral, parcial, bico ou adequadamente ocupada com atividades
domésticas ou sociais, estudante.
1: Incapaz de se ocupar, então frequenta centro de convivência, hospital dia, trabalho
protegido.
2: Sem qualquer tipo de emprego e não adequadamente ocupada com atividades domésticas ou
sociais.
0 Nenhuma ajuda
CAN052
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, com relação
às atividades diárias?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Ocasionalmente é orientado sobre atividades diárias.
2: Conseguiu atividades diárias como programa de educação para adultos ou centro de
convivência. Ocasionalmente é
acompanhado nestas atividades.
3: Ajuda diária com atividades. Sempre necessita ser acompanhado nas atividades.
CAN053
CAN054
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, com relação às
atividades diárias?
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, com relação às
atividades diárias?
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
254
9
Não se sabe
0
Não
1
Sim
9
Não se sabe
0
Não está satisfeito
1
Satisfeito
9
Não se sabe
Exemplos:
1: Treinamento para trabalho/programa de educação para adultos.
2: Trabalho protegido diariamente. Centro de convivência 2- 4 vezes por semana.
3: Frequenta hospital-dia ou centro de convivência diariamente.
CAN055
CAN056
O sujeito recebe o tipo certo de ajuda, com relação às atividades
diárias?
No geral, o sujeito está satisfeito com a quantidade de ajuda que
recebe nas suas atividades diárias?
6. Saúde física
Como está a sua saúde física? Você está recebendo algum tratamento médico para problemas de saúde?
Pontuação
CAN061
0
Sem problemas
1
Sem problemas ou com
problemas moderados
devido à ajuda
recebida
2
Problemas sérios
9
Não se sabe
O sujeito tem alguma deficiência física ou doença física ?
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Fisicamente bem.
1: Problemas físicos como hipertensão arterial, diabetes, recebendo tratamento apropriado.
2: Problemas físicos não tratados, inclusive efeitos colaterais de qualquer medicação (inclusive
psiquiátrica).
CAN062
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, com
relação à saúde física?
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
Exemplos:
1: Estimulado a ir ao médico.
2: Acompanhado ao médico.
3: Ajuda diária para ir ao banheiro, comer ou se locomover.
CAN063
CAN064
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, com relação
à saúde física?
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, com relação
255
à saúde física?
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
Exemplos:
1: Recebe orientação, por exemplo, dietética ou sobre planejamento familiar.
2: Recebe tratamento como medicação, visto regularmente por clínico, ou outro profissional
de atenção primária.
3: Visitas frequentes a serviços especializados de saúde. Adaptação da casa.
CAN065
CAN066
Para problemas físicos, o sujeito recebe o tipo certo de ajuda?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe para
seus problemas físicos?
0
Não
1
Sim
9
Não se sabe
0
Não está satisfeito
1
Satisfeito
9
Não se sabe
7. Sintomas psicóticos
Você ouve vozes ou tem problemas com seu pensamento? Você tem se sentido eufórico ou expandido?
Você toma alguma medicação? Para que? Você me falou sobre sintomas (psicóticos). Isso é um problema
para você? Precisa de alguma ajuda, como por exemplo, medicação?
Nota: A resposta deve se basear na percepção do usuário somente e não na
percepção clínica do entrevistador.
Pontuação
0 Sem problemas
CAN071
O sujeito tem algum problema com sintomas
psicóticos?
1 Sem problemas ou com problemas
moderados devido à ajuda recebida
2 Problemas sérios
9 Não se sabe
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Sem sintomas positivos, sem risco de sintomas e não está usando medicação.
1: Sintomas melhoram com medicação ou outro tipo de auxílio.
2: Atualmente com sintomas ou sob risco.
CAN072
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, com relação
aos sintomas psicóticos?
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
Exemplos:
1: Algum apoio, como lembrar a data da consulta.
2: Cuidador estimula ou lembra o indivíduo de tomar a medicação, ou o acompanha às consultas.
3: Cuidadores oferecem ou administram a medicação, supervisionam a ingestão, ajudam com
estratégias de enfrentamento.
CAN073
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, com relação aos
sintomas psicóticos?
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
256
CAN074
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, com relação
aos sintomas psicóticos?
9
Não se sabe
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
Exemplos:
1: Recebe medicação até três vezes por mês ou menos, participa de grupos de apoio.
2: Medicação revista mais que três vezes por mês, terapia psicológica estruturada.
3: Medicação e cuidados hospitalares 24 horas ou cuidado de crise em casa.
CAN075
CAN076
Com relação aos sintomas psicóticos, o sujeito recebe o tipo certo de ajuda?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe para os sintomas
psicóticos?
0
Não
1
Sim
9
Não se sabe
0
Não está satisfeito
1
Satisfeito
9
Não se sabe
8. Informação sobre doença e tratamento
Você recebeu informações claras sobre seu problema de saúde mental, sua medicação ou outros
tratamentos? Você entendeu? Quanto esta informação foi útil para você?
Pontuação
CAN081
0
Sem problemas
1
Sem problemas ou com
problemas moderados
devido à ajuda recebida
2
Problemas sérios
9
Não se sabe
O sujeito recebeu informação verbal ou escrita sobre seu
problema mental?
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Recebeu e entendeu a informação adequada de forma clara.
1: Recebeu pouca informação ou não entendeu toda informação.
2: Não recebeu nenhuma informação.
0 Nenhuma ajuda
CAN082
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, para obter
tal informação?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Tem algum tipo de orientação de amigos e parentes.
2: Recebe folhetos ou colocado em contato com grupos de autoajuda por amigos e parentes.
3: Ligação regular com médicos ou grupos (exemplo: psicóticos anônimos) por intermédio de
amigos e parentes.
CAN083
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais para obter tal
informação?
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda
moderada
257
CAN084
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais para obter tal
informação?
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda
moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
Exemplos:
1: Informação verbal ou escrita breve sobre a doença, problemas ou tratamento.
2: Recebe detalhes sobre grupos de auto-ajuda, orientações completas sobre medicações
e tratamentos alternativos.
3: Recebeu informação detalhada por escrito ou recebeu instrução pessoal específica.
CAN085
CAN086
O sujeito recebe o tipo certo de ajuda para obter informações?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe para
obter informações?
0
Não
1
Sim
9
Não se sabe
0
Não está
satisfeito
1
Satisfeito
9
Não se sabe
9. Sofrimento psicológico
Recentemente você tem se sentido muito triste ou para baixo? Você tem se sentido exageradamente
ansioso ou amedrontado?
Pontuação
0 Sem problemas
CAN091
O sujeito apresenta sofrimento psicológico?
1 Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
2 Problemas sérios
9 Não se sabe
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Sofrimento ocasional ou leve.
1: Precisa e recebe apoio contínuo.
2: Apresentou ideação suicida no último mês ou se expôs a um perigo sério.
0 Nenhuma ajuda
CAN092
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, para este
sofrimento?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Algum apoio.
2: Tem a oportunidade de conversar sobre o sofrimento com amigo ou parente pelo menos uma
vez por semana.
3: Apoio e supervisão constantes.
258
CAN093
CAN094
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, para este
sofrimento?
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, para este
sofrimento?
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
Exemplos:
1: Avaliação do estado mental ou apoio ocasional.
2: Tratamento social ou psicológico específico para ansiedade, recebe atendimento da equipe
pelo menos uma vez por
semana.
3: Cuidados hospitalares por 24h ou controle de crise.
CAN095
CAN096
O sujeito recebe o tipo certo de ajuda para este sofrimento?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe para este
sofrimento?
0
Não
1
Sim
9
Não se sabe
0
Não está satisfeito
1
Satisfeito
9
Não se sabe
10. Segurança para si mesmo
Você tem tido pensamentos de fazer algo contra você mesmo ou chegou a fazer algo contra você mesmo?
Você se coloca em perigo de outras maneiras?
Pontuação
0 Sem problemas
CAN101
O sujeito é um perigo para ele mesmo?
1 Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
2 Problemas sérios
9 Não se sabe
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Sem pensamentos suicidas.
1: Risco de suicídio monitorado pela equipe, recebe atendimento ou orientação, ou se expõe a
situações de risco.
2: Sofrimento afeta a vida de maneira significativa, tal como ser impedido de sair, tentou suicídio
ou feriu-se em situação de risco
0 Nenhuma ajuda
CAN102
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes para
reduzir o risco de auto-agressão? Ex: suicídio, exposições em
situação de risco.
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
259
Exemplos:
1: É capaz de contatar amigos ou parentes quando se sente inseguro.
2: Amigos ou parentes estão geralmente em contato e provavelmente sabem se a pessoa se sente
insegura.
3: Amigos ou parentes em contato regular e muito provavelmente sabem e dão ajuda se a pessoa
se sente insegura.
0 Nenhuma ajuda
CAN103
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, para reduzir o
risco de auto-agressão?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
0 Nenhuma ajuda
CAN104
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, para reduzir
o risco de auto-agressão?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Alguém para contatar quando se sente inseguro.
2: Checagem pela equipe pelo menos uma vez por semana, atendimento de apoio regularmente.
3: Supervisão diária, internação.
CAN105
CAN106
O sujeito recebe o tipo certo de ajuda para reduzir o risco de autoagressão?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe para
reduzir o risco de auto-agressão?
0
Não
1
Sim
9
Não se sabe
0
Não está
satisfeito
1
Satisfeito
9
Não se sabe
11. Segurança para com os outros
No último mês você perdeu o controle e bateu em alguém? Você acha que poderia colocar em perigo a
segurança de outras pessoas?
Pontuação
0 Sem problemas
CAN111
O sujeito representa um risco atual ou potencial para a
segurança de outras pessoas?
1 Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
2 Problemas sérios
9 Não se sabe
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Sem história de violência ou comportamento ameaçador.
1: Sob risco devido a problemas com álcool / drogas, e está recebendo ajuda
2: Atos de violência ou ameaças recentes.
CAN112
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, com
relação ao risco para a segurança de outros?
0 Nenhuma ajuda
1 Pouca ajuda
260
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Ajuda semanal ou menos para comportamento ameaçador.
2: Ajuda mais do que uma vez por semana para comportamento ameaçador.
3: Ajuda quase constante com comportamento
ameaçador persistente.
0 Nenhuma ajuda
CAN113
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, com relação
ao risco para a segurança de outros?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
0 Nenhuma ajuda
CAN114
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, com relação
ao risco para a segurança de outros?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: É controlado quanto ao comportamento semanalmente ou menos.
2: Supervisão diária.
3: Supervisão constante. Internação.
CAN115
CAN116
O sujeito recebe o tipo certo de ajuda para reduzir o risco para
a segurança de outros?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe para
reduzir o risco para a segurança de outros?
0 Não
1 Sim
9 Não se sabe
0 Não está satisfeito
1 Satisfeito
9 Não se sabe
12. Álcool
Você tem algum problema devido ao uso de bebida alcoólica? Você gostaria de diminuir a quantidade de
bebida?
Pontuação
0 Sem problemas
CAN121
O sujeito bebe excessivamente ou tem um problema para
controlar a quantidade de bebida?
1 Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
2 Problemas sérios
9 Não se sabe
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Sem problemas, com quantidade controlada.
1: Sob supervisão devido a risco potencial.
2: Hábito de bebida atual nocivo ou sem controle.
261
0 Nenhuma ajuda
CAN122
1 Pouca ajuda
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, com
relação à bebida?
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Orientado a diminuir.
2: Aconselhado sobre os Alcoólicos Anônimos ou a buscar tratamento.
3: Monitorado diariamente quanto ao álcool.
0 Nenhuma ajuda
CAN123
1 Pouca ajuda
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, com relação
à bebida?
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
0 Nenhuma ajuda
CAN124
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, com relação
à bebida?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Orientado sobre riscos.
2: Recebe detalhes sobre serviços e grupos de apoio.
3: Frequenta serviços especializados em alcoolismo , programa de retirada supervisionada.
CAN125
CAN126
Com relação à bebida , o sujeito recebe o tipo certo de
ajuda?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe
com relação à bebida?
0
Não
1
Sim
9
Não se sabe
0
Não está satisfeito
1
Satisfeito
9
Não se sabe
13. Drogas
Você tem problemas com o uso de drogas ou alguma medicação não prescrita? Existe alguma droga que
você acharia difícil largar, inclusive medicações não prescritas?
Pontuação
0 Sem problemas
CAN131
O sujeito tem problemas com abuso de drogas?
1 Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
2 Problemas sérios
9 Não se sabe
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
262
0: Sem dependência ou abuso de drogas.
1: Recebendo ajuda para dependência ou abuso.
2: Dependência ou abuso de drogas prescritas, não prescritas ou ilegais.
0 Nenhuma ajuda
CAN132
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, com
relação ao abuso de drogas?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Aconselhamento ou apoio ocasional.
2: Aconselhamento constante, posto em contato com serviços ou grupos de ajuda.
3: Supervisão, ligação com outros serviços ou grupos de ajuda.
0 Nenhuma ajuda
CAN133
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais com relação ao
abuso de drogas?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
0 Nenhuma ajuda
CAN134
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais com relação ao
abuso de drogas?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Orientação de profissional de saúde.
2: Serviço de dependência de drogas.
3: Programa de retirada supervisionada, internação.
CAN135
CAN136
Com relação ao abuso de drogas, o sujeito recebe o tipo certo de
ajuda?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe com
relação ao abuso de drogas?
0
Não
1
Sim
9
Não se sabe
0
Não está
satisfeito
1
Satisfeito
9
Não se sabe
14. Companhias
Você gostaria de ter mais contato com outras pessoas? Você está satisfeito com sua vida social?
Pontuação
0 Sem problemas
CAN141
O sujeito precisa de ajuda para relações sociais?
1 Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
2 Problemas sérios
263
9 Não se sabe
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Capaz de organizar contatos sociais ou tem amigos suficientes.
1: Frequenta hospital-dia ou centro de convivência; sai acompanhado; ou ocasionalmente se
sente solitário e isolado.
2: Frequentemente se sente solitário e isolado.
0 Nenhuma ajuda
1 Pouca ajuda
CAN142
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, com
relação às relações pessoais?
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Contato social menos que uma vez por semana.
2: Contato social uma vez por semana ou mais.
3: Contato social pelo menos quatro vezes por semana.
0 Nenhuma ajuda
CAN143
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, com relação a
organizar contatos sociais?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
0 Nenhuma ajuda
CAN144
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, com relação
a organizar contatos sociais?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Recebe orientação sobre reuniões, eventos, centros sociais.
2: Centro de convivência ou grupo comunitário ou CAPS até três vezes por semana.
3: Frequenta hospital dia, centro de convivência ou CAPS quatro vezes por semana ou mais.
0 Não
CAN145
CAN146
Com relação a organizar contato social, o sujeito recebe o tipo certo
de ajuda?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe para
organizar contatos sociais?
15. Relações íntimas
Você está namorando, é casado (a) ou vive com alguém? Você tem problemas no seu
relacionamento/casamento?
1 Sim
9 Não se sabe
0
Não está satisfeito
1
Satisfeito
9
Não se sabe
264
Pontuação
0 Sem problemas
CAN151
O sujeito tem dificuldade em encontrar um parceiro ou manter um
relacionamento íntimo?
1 Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
2 Problemas sérios
9 Não se sabe
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Relação satisfatória ou feliz não tendo parceiro.
1: Frequentando terapia de casal, ou insatisfeito com a relação.
2: Violência doméstica, ou gostaria de ter parceiro.
CAN152
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, com relação a
ter ou manter relacionamentos íntimos?
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
Exemplos:
1: Algum apoio emocional.
2: Várias conversas, apoio regular.
3: Conversas frequentes e apoio para lidar com sentimentos.
0 Nenhuma ajuda
CAN153
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais com relação a
ter ou manter relacionamentos íntimos?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
0 Nenhuma ajuda
CAN154
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais com relação
a ter ou manter relacionamentos íntimos?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Algumas conversas.
2: Várias conversas, terapia regular.
3: Terapia de casal, treinamento de habilidades sociais.
CAN155
Com relação a ter ou manter relacionamentos satisfatórios, o
sujeito recebe o tipo certo de ajuda?
0 Não
1 Sim
9 Não se sabe
0 Não está satisfeito
CAN156
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe com
relação a ter ou manter relacionamentos satisfatórios?
16. Expressão sexual
1 Satisfeito
9 Não se sabe
265
Você tem algum problema em relação à sua vida sexual?
Pontuação
0 Sem problemas
CAN161
1 Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
O sujeito tem problemas com sua vida sexual?
2 Problemas sérios
9 Não se sabe
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Feliz com a vida sexual atual.
1: Beneficia-se com terapia sexual ou está insatisfeito.
2: Dificuldade sexual séria como impotência (perda da libido) ou comportamento sexual de risco.
0 Nenhuma ajuda
CAN162
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, com relação
a problemas na vida sexual?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Algum aconselhamento.
2: Várias conversas, recebe material informativo, contraceptivos etc.
3: Estabelece contato com locais de orientação e pode acompanhar a pessoa no local. Sempre
é acessível para falar sobre o
problema.
0 Nenhuma ajuda
CAN163
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, com relação a
problemas na vida sexual?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
0 Nenhuma ajuda
CAN164
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, com relação a
problemas na vida sexual?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Recebe informação sobre contracepção,
2: Conversas regulares sobre sexo.
3: Terapia sexual ou outro tipo de tratamento.
CAN165
CAN166
sexo
seguro, impotência induzida por drogas.
Com relação a problemas na vida sexual, o sujeito recebe o tipo
certo de ajuda?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe para
problemas na vida sexual?
0 Não
1 Sim
9 Não se sabe
0 Não está satisfeito
1 Satisfeito
9 Não se sabe
266
17. Cuidados com filhos
Você tem filhos com menos de 18 anos? Você tem alguma dificuldade para cuidar deles?
Pontuação
CAN171
0
Sem problemas
1
Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
2
Problemas sérios
9
Não se sabe
O sujeito tem dificuldade para cuidar de seus filhos?
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Não tem filhos menores de 18 anos, ou sem problemas para cuidar deles.
1: Dificuldades para cuidar e recebendo ajuda.
2: Sérias dificuldades para cuidar dos filhos, o filho está sob guarda judicial de outro parente,
ou vivem em casas separadas
por causa da dificuldade.
0 Nenhuma ajuda
CAN172
1 Pouca ajuda
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, com relação a
cuidar dos filhos?
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Ajuda ocasional, menos que uma vez por semana.
2: Ajuda na maioria dos dias.
3: Filhos morando com amigos ou parentes.
CAN173
CAN174
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, com relação a
cuidar dos filhos?
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, com relação a
cuidar dos filhos?
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
Exemplos:
1: Usa creche.
2: Recebe ajuda para habilidades de ser pai/mãe.
3: Filhos em casa adotiva ou sob tutela.
0 Não
CAN175
Com relação a cuidar dos filhos, o sujeito recebe o tipo certo de
ajuda?
1 Sim
9 Não se sabe
267
0 Não está satisfeito
CAN176
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe para
cuidar dos filhos?
1 Satisfeito
9 Não se sabe
18. Educação básica
Você tem dificuldades para ler, escrever ou compreender o português? Você consegue contar seu troco
em uma loja?
Pontuação
0 Sem problemas
CAN181
O sujeito apresenta dificuldades com habilidades básicas de
leitura, escrita ou contas?
1 Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
2 Problemas sérios
9 Não se sabe
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Capaz de ler, escrever e entender português.
1: Dificuldade com leitura e contas, e recebe ajuda de outras pessoas.
2: Dificuldade com habilidades básicas de leitura, escrita e contas, falta de fluência no
português.
0 Nenhuma ajuda
CAN182
Quanta ajuda com letras e números o sujeito recebe de
amigos e parentes?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Ajudam ocasionalmente a ler ou preencher formulários
2:Orientam sobre aulas, colocando-o em contato com a educação
3: Dão aulas de alfabetização
0 Nenhuma ajuda
CAN183
Quanta ajuda com letras e números o sujeito recebe dos
serviços locais?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
0 Nenhuma ajuda
CAN183
Quanta ajuda com letras e números o sujeito precisa dos
serviços locais?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Ajuda para preencher formulários.
2: Recebe orientação sobre aulas.
3: Frequenta educação para adultos.
268
0 Não
CAN185
CAN186
O sujeito recebe o tipo certo de ajuda com relação à educação
básica?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe com
relação à educação básica?
1 Sim
9 Não se sabe
0 Não está satisfeito
1 Satisfeito
9 Não se sabe
19. Telefone
Você tem alguma dificuldade para usar o telefone? É fácil achar um telefone que você possa usar?
Pontuação
0 Sem problemas
CAN191
O sujeito tem alguma dificuldade para o acesso ou para usar o
telefone?
1 Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
2 Problemas sérios
9 Não se sabe
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Tem telefone funcionando em casa, ou acesso fácil a um telefone público.
1: Precisa pedir para usar um telefone.
2: Sem acesso a um telefone ou incapaz de usá-lo.
0 Nenhuma ajuda
CAN192
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes para fazer
ligações?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Recebe ajuda para fazer ligações, mas menos que uma vez por mês ou somente para
emergências.
2: Recebe ajuda mais que uma vez por mês
3: Recebe ajuda sempre que necessário.
0 Nenhuma ajuda
CAN193
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, para fazer
ligações?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
0 Nenhuma ajuda
CAN193
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, para fazer
ligações?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
269
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Acesso a telefone quando solicitado.
2: Recebe cartão telefônico.
3: Consegue a instalação de um telefone em casa.
CAN195
CAN196
O sujeito recebe o tipo certo de ajuda para fazer ligações?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe para
fazer ligações?
0
Não
1
Sim
9
Não se sabe
0
Não está satisfeito
1
Satisfeito
9
Não se sabe
20. Transporte
Você utiliza transporte público? Tem alguma dificuldade para andar de ônibus, metrô ou trem? Você tem
passe gratuito? Tem carro?Tem algum problema para utilizá-lo?
Pontuação
CAN201
0
Sem problemas
1
Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
2
Problemas sérios
9
Não se sabe
O sujeito tem algum problema para usar o transporte público?
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Capaz de usar o transporte público, ou tem acesso a um carro.
1: Tem passe de ônibus ou outro tipo de auxílio para transporte.
2: Incapaz de usar transporte público ou carro próprio.
0 Nenhuma ajuda
CAN202
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes, com relação
ao transporte?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Encorajado a se deslocar.
2: Frequentemente acompanhado no transporte.
3: É levado para todos os compromissos.
0 Nenhuma ajuda
CAN203
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais com relação ao
transporte?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
CAN204
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais com relação ao
0 Nenhuma ajuda
270
transporte?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Recebe passe de ônibus, metrô, trem (transporte público) ocasionalmente.
2: Dinheiro para táxi ou isenção de pagamento de transporte público.
3: Transporte para compromissos com ambulância.
CAN205
CAN206
Para seu transporte, o sujeito recebe o tipo certo de ajuda?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe para seu
transporte?
0
Não
1
Sim
9
Não se sabe
0
Não está satisfeito
1
Satisfeito
9
Não se sabe
21. Dinheiro
Você mesmo organiza o seu dinheiro para pagar contas ou fazer compras?
Pontuação
CAN211
0
Sem problemas
1
Sem problemas ou com
problemas moderados
devido à ajuda recebida
2
Problemas sérios
9
Não se sabe
O sujeito tem problemas para fazer seu orçamento?
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Capaz de comprar itens essenciais e pagar contas.
1: Beneficia-se de ajuda com orçamento.
2: Frequentemente não tem dinheiro para itens essenciais ou contas, porque é desorganizado.
0 Nenhuma ajuda
1 Pouca ajuda
CAN212
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes para
gerenciar seu dinheiro?
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Ajuda ocasional para organizar contas domésticas.
2: Cálculo semanal ou mensal do orçamento.
3: Controle completo das finanças.
CAN213
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, para gerenciar
seu dinheiro?
0 Nenhuma ajuda
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
271
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
0 Nenhuma ajuda
CAN214
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, para gerenciar
seu dinheiro?
1 Pouca ajuda
2 Ajuda moderada
3 Muita ajuda
9 Não se sabe
Exemplos:
1: Ajuda ocasional com orçamento.
2: Supervisão para pagar aluguel, recebe dinheiro para gastos semanalmente.
3: Recebe dinheiro diariamente, supervisão diária quanto ao orçamento.
CAN215
CAN216
Para gerenciar seu dinheiro, o sujeito recebe o tipo certo de ajuda?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe para
gerenciar seu dinheiro?
0
Não
1
Sim
9
Não se sabe
0 Não está satisfeito
1 Satisfeito
9 Não se sabe
22. Benefícios
Você conhece os benefícios correspondentes à sua atual condição? Você recebe algum tipo de benefício?
Pontuação
CAN221
0
Sem problemas
1
Sem problemas ou
com problemas
moderados devido à
ajuda recebida
2
Problemas sérios
9
Não se sabe
O sujeito definitivamente recebe todos os benefícios que deveria?
(Se a pontuação for 0 ou 9, ir para próxima seção)
Exemplos:
0: Recebe todos os benefícios.
1: Recebe ajuda apropriada para pedir os benefícios.
2: Não tem certeza/não recebe todos os benefícios.
CAN222
Quanta ajuda o sujeito recebe de amigos e parentes para obter
todos os benefícios?
Exemplos:
1: Ocasionalmente pergunta se o sujeito está recebendo algum benefício.
2: Ajuda para obter informações ou preencher formulários.
3: Ajuda completa para obter benefícios.
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
272
CAN223
CAN224
Quanta ajuda o sujeito recebe dos serviços locais, para obter todos
os benefícios?
Quanta ajuda o sujeito precisa dos serviços locais, para obter todos
os benefícios?
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
0
Nenhuma ajuda
1
Pouca ajuda
2
Ajuda moderada
3
Muita ajuda
9
Não se sabe
Exemplos:
1: Orientação ocasional sobre benefícios.
2: Ajuda para requerer outros benefícios.
3: Ajuda abrangente para requerer os benefícios.
0 Não
CAN225
CAN226
O sujeito recebe o tipo certo de ajuda para obter todos os
benefícios?
No geral, o sujeito está satisfeito com a ajuda que recebe para
obter todos os benefícios?
1 Sim
9 Não se sabe
0 Não está satisfeito
1 Satisfeito
9 Não se sabe
XTRACAN1. Existem outras áreas em que você precisa ou recebe ajuda?
Ao entrevistador: Por favor, descreva qualquer problema ou dúvida que você teve ao
aplicar este instrumento.
QOL
273
WHO-QOL BREF: Escala Quality of Life
INSTRUÇÕES: Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e
outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que
resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada.
Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha.
Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o
que você acha de sua vida, tomando como referência as quatro últimas semanas.
Pontuação
Como você avaliaria sua qualidade de vida?
QOL1
O quanto você está com a sua saúde?
QOL2
1
Muito ruim
2
Ruim
3
Nem ruim nem boa
4
Boa
5
Muito boa
1
Muito insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito nem insatisfeito
4
Satisfeito
5
Muito satisfeito
As questões seguintes perguntam sobre o quanto você tem sentido ou é capaz de
fazer certas coisas nestas últimas quatro semanas.
QOL3
QOL4
Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o
que você precisa?
O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida
diária?
O quanto você aproveita a vida?
QOL5
Em que medida você acha que a sua vida tem sentido?
QOL6
O quanto você consegue se concentrar?
QOL7
Pontuação
1
Extremamente
2
Bastante
3
Mais ou menos
4
Muito pouco
5
Nada
1
Extremamente
2
Bastante
3
Mais ou menos
4
Muito pouco
5
Nada
1
Nada
2
Muito pouco
3
Mais ou menos
4
Bastante
5
Extremamente
1
Nada
2
Muito pouco
3
Mais ou menos
4
Bastante
5
Extremamente
1
Nada
2
Muito pouco
3
Mais ou menos
4
Bastante
5
Extremamente
274
Pontuação
O quanto você se sente seguro em sua vida diária?
QOL8
QOL9
O quanto o seu ambiente físico é saudável (clima, barulho, poluição,
atrativos)?
1
Nada
2
Muito pouco
3
Mais ou menos
4
Bastante
5
Extremamente
1
Nada
2
Muito pouco
3
Mais ou menos
4
Bastante
5
Extremamente
As questões seguintes perguntam sobre o quanto você tem sentido ou é capaz de fazer
certas coisas nestas últimas quatro semanas.
Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia?
QOL10
Você é capaz de aceitar sua aparência física?
QOL11
Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades?
QOL12
QOL13
O quanto as informações que precisa no seu dia-a-dia estão disponíveis para
você?
Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer?
QOL14
Pontuação
1
Nada
2
Muito pouco
3
Médio
4
Muito
5
Completamente
1
Nada
2
Muito pouco
3
Médio
4
Muito
5
Completamente
1
Nada
2
Muito pouco
3
Médio
4
Muito
5
Completamente
1
Nada
2
Muito pouco
3
Médio
4
Muito
5
Completamente
1
Nada
2
Muito pouco
3
Médio
4
Muito
5
Completamente
As questões seguintes perguntam sobre o quanto você se sentiu satisfeito a respeito de
vários aspectos de sua vida nas últimas quatro semanas.
Quão bem você é capaz de se locomover?
QOL15
Pontuação
1
Muito ruim
2
Ruim
3
Nem ruim nem
bom
275
4
Bom
5
Muito bom
Pontuação
1
Muito insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito nem
insatisfeito
4
Satisfeito
5
Muito satisfeito
1
Muito insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito nem
insatisfeito
4
Satisfeito
5
Muito satisfeito
1
Muito insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito nem
insatisfeito
4
Satisfeito
5
Muito satisfeito
1
Muito insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito nem
insatisfeito
4
Satisfeito
5
Muito satisfeito
1
Muito insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito nem
insatisfeito
4
Satisfeito
5
Muito satisfeito
Quão satisfeito (a) você está com sua vida sexual?
1
Muito insatisfeito
(nota: neste caso vida sexual significa sexo literalmente)
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito nem
insatisfeito
4
Satisfeito
5
Muito satisfeito
1
Muito insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito nem
insatisfeito
4
Satisfeito
5
Muito satisfeito
1
Muito insatisfeito
2
Insatisfeito
Quão satisfeito (a) você está com o seu sono?
QOL16
QOL17
Quão satisfeito (a) você está com sua capacidade de desempenhar as
atividades do seu dia-a-dia?
Quão satisfeito (a) você está com sua capacidade para o trabalho?
QOL18
Quão satisfeito (a) você está consigo mesmo?
QOL19
QOL20
QOL21
Quão satisfeito (a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes,
conhecidos, colegas)?
Quão satisfeito (a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos?
QOL22
Quão satisfeito (a) você está com as condições do local onde mora?
276
QOL23
Quão satisfeito (a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde?
QOL24
Quão satisfeito (a) você está com o seu meio de transporte?
QOL25
3
Nem satisfeito nem
insatisfeito
4
Satisfeito
5
Muito satisfeito
1
Muito insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito nem
insatisfeito
4
Satisfeito
5
Muito satisfeito
1
Muito insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito nem
insatisfeito
4
Satisfeito
5
Muito satisfeito
As questões seguintes referem-se a com que frequência você sentiu ou experimentou
certas coisas nas últimas quatro semanas.
QOL26
Com que frequência você tem sentimentos negativos tais como mau humor,
desespero, ansiedade, depressão?
Pontuação
1
Sempre
2
Muito frequentemente
3
Frequentemente
4
Algumas vezes
5
Nunca
Pontuação
Quanto você é capaz de relaxar e gostar de sua própria companhia?
1 Nada
2 Muito pouco
QOLXTR1
3 Mais ou menos
4 Bastante
5 Extremamente
Quanto você tem oportunidade de realizar atividades de lazer?
1 Nada
2 Muito pouco
3 Mais ou menos
QOLXTR2
4 Bastante
5 Extremamente
Quanto você aproveita seu tempo livre?
QOLXTR3
1 Nada
2 Muito pouco
3 Mais ou menos
4 Bastante
5 Extremamente
XQOL1. Alguém lhe ajudou a preencher este questionário?
_____________________________________________________________________________
XQOL2. Quanto tempo você levou para preencher este questionário?
_____________________________________________________________________________
XQOL3. Você tem algum comentário sobre o questionário?
____________________________________________________________________________
RAS
277
Escala de Avaliação da Recuperação (RAS)
INSTRUÇÕES: Abaixo se encontra uma lista de afirmações que descrevem como as pessoas às
vezes se sentem a respeito delas mesmas e de suas vidas. Por favor, leia cada uma das
respostas cuidadosamente e indique o número que melhor descreve o quanto você concorda ou
discorda com a afirmação. Indique apenas um número para cada afirmação e não pule nenhum
item.
Pontuação
RAS1
RAS2
RAS3
RAS4
RAS5
RAS6
RAS7
RAS8
Eu gostaria de ser bem sucedido
Eu sei como ficar bem
Eu tenho metas na vida que quero atingir
Eu acredito que posso atingir minhas metas pessoais atuais
Eu tenho um objetivo na vida
Mesmo quando eu não me importo comigo, outras pessoas se
importam
Eu sei como controlar os sintomas da minha doença mental
Se eu ficar doente de novo, posso lidar com essa situação
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
278
RAS9
RAS10
RAS11
RAS12
RAS13
RAS14
RAS15
RAS16
RAS17
Eu consigo identificar o que provoca os sintomas da minha doença
mental
Eu posso ajudar a mim mesmo a me tornar melhor
O medo não me atrapalha em viver do jeito que eu quero
Eu sei que existem serviços de saúde mental que me ajudam
Há coisas que posso fazer que me ajudam a lidar com meus
sintomas
Eu posso lidar com o que acontece na minha vida
Eu gosto de mim do jeito que sou
Se as pessoas realmente soubessem como eu sou, elas iriam
gostar de mim
Eu sou uma pessoa melhor do que eu era antes da minha
experiência com a doença mental
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
279
RAS18
RAS19
RAS20
RAS21
RAS22
RAS23
RAS24
RAS25
RAS26
Mesmo que meus sintomas piorem, eu sei como lidar com isso
Se eu continuar tentando, continuarei a melhorar
Eu tenho uma ideia de quem eu quero me tornar
Nada acontece por acaso
Alguma coisa boa pode acontecer com o passar do tempo
Eu sou o principal responsável pela minha melhora
Eu tenho esperança em relação ao futuro
Eu continuo a ter novos interesses
É importante ter diversão
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
280
RAS27
Lidar com minha doença mental não é a maior preocupação da minha
vida
1 Discordo plenamente
2 Discordo
3 Não sei
4 Concordo
5 Concordo plenamente
RAS28
Meus sintomas interferem cada vez menos na minha vida
1 Discordo plenamente
2 Discordo
3 Não sei
4 Concordo
5 Concordo plenamente
RAS29
Meus sintomas parecem ser um problema para mim por períodos
mais curtos cada vez que eles ocorrem
1 Discordo plenamente
2 Discordo
3 Não sei
4 Concordo
5 Concordo plenamente
RAS30
Eu sei quando pedir ajuda
1 Discordo plenamente
2 Discordo
3 Não sei
4 Concordo
5 Concordo plenamente
RAS31
Eu estou disposto a pedir ajuda
1 Discordo plenamente
2 Discordo
3 Não sei
4 Concordo
5 Concordo plenamente
RAS32
Eu peço ajuda quando preciso
1 Discordo plenamente
2 Discordo
3 Não sei
4 Concordo
5 Concordo plenamente
RAS33
Ser capaz de trabalhar é importante para mim
1 Discordo plenamente
2 Discordo
3 Não sei
4 Concordo
5 Concordo plenamente
RAS34
Eu sei o que me ajuda a melhorar
1 Discordo plenamente
2 Discordo
3 Não sei
4 Concordo
5 Concordo plenamente
RAS35
Eu posso aprender com meus erros
1 Discordo plenamente
2 Discordo
3 Não sei
4 Concordo
5 Concordo plenamente
281
RAS36
RAS37
RAS38
RAS39
RAS40
RAS41
Eu posso lidar com o estresse
Eu tenho pessoas com quem eu posso contar
Eu posso identificar os primeiros sinais de quando estou adoecendo
Mesmo quando eu não acredito em mim mesmo, outras pessoas
acreditam
É importante ter diferentes tipos de amizades
É importante ter hábitos saudáveis
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
1
Discordo plenamente
2
Discordo
3
Não sei
4
Concordo
5
Concordo plenamente
Existem outras maneiras em que sua doença o ajudou a crescer? O que você
aprendeu sobre como lidar com o estresse e os sintomas? Qual conselho você daria
sobre como viver uma vida significativa, tendo uma doença mental?
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
D. CRONOGRAMA
MESES
Revisão bibliográfica
Tradução e adaptação do
manual da intervenção
Tradução e adaptação do
manual de treinamento
dos profissionais
participantes
Desenvolvimento de
manual para avaliar
fidelidade ao protocolo
original
Desenvolvimento de
instrumento para avaliar
fidelidade
1
6
12
18
24
30
36
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
42
Desenvolvimento dos
TCLE a serem utilizados
no piloto
x
Tradução e adaptação
transcultural dos
instrumentos
x
x
Desenvolvimento de
folder explicativo sobre a
intervenção
x
x
Divulgação dos
resultados do estágio IA
da intervenção
48
x
337
E. ORÇAMENTO
Título
do
Projeto:
IMPLEMENTAÇÃO
DESENVOLVIMENTO
FIDELIDADE
DA
DE
UM
DO
ESTÁGIO
INSTRUMENTO
INTERVENÇÃO
PARA
DE
PRÉ-PILOTO
AVALIAÇÃO
PERÍODOS
CRÍTICOS
E
DA
–
TRANSFERÊNCIA DE CUIDADOS (CRITICAL TIME INTERVENTIONAL –
TASK SHIFTING) NO RIO DE JANEIRO
Pesquisadores Responsáveis:
Tatiana Fernandes C. da Silva – Médica psiquiatra, doutoranda do Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva (IESC-UFRJ);
Giovanni Lovisi - Médico psiquiatra Professor adjunto do Instituto de estudos
em Saúde Coletiva (IESC – UFRJ);
Instituição Proponente/Unidade/Departamento:
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC- UFRJ) - Avenida Horácio
Macedo, S/N, Ilha do Fundão - Cidade Universitária CEP 21941-598, Rio de
Janeiro. Telefone: (21) 2598-9274.
Instituição coparticipante:
Instituto de Psiquiatria da UFRJ (IPUB) – Av. Venceslau Brás, 71, fundos.
Botafogo, Rio de Janeiro, CEP 22290-140. Telefone: (21) 3853-5540.
Valor em R$
Material permanente
Já disponíveis
Material de consumo
500,00
Honorários do pesquisador
Não se aplica
Despesas com sujeitos da pesquisa
Não se aplica
TOTAL
338
F. TERMOS DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (pacientes)
Você foi convidado (a) para participar de um projeto de pesquisa cujo
título é: “Rede de Pesquisa em Saúde Mental Das Américas – Rede Américas”.
Esse estudo será realizado através de uma parceria entre a Universidade de
Columbia (Nova Iorque, EUA), o Instituto de Psiquiatria (IPUB) e o Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(IESC/UFRJ), e tem como objetivo avaliar a implementação de um programa
de tratamento comunitário em saúde mental para pessoas em tratamento nos
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).
As pessoas que participarem desse estudo serão dividas em dois
grupos. Um grupo receberá o tratamento regular no CAPS. O outro grupo
receberá o tratamento regular no CAPS, mais o acompanhamento, ao longo de
nove meses, de um agenciador de caso (um profissional de saúde de nível
médio) e um usuário em recuperação. Todos os usuários serão convidados a
participar de entrevistas realizadas no primeiro, nono e décimo oitavo mês de
sua participação no projeto. As entrevistas terão a duração de
aproximadamente duas horas. Caso você permita, algumas questões serão
perguntadas a um de seus familiares e à equipe responsável pelo seu
tratamento no CAPS. A equipe da pesquisa também poderá consultar o seu
prontuário caso tenha a sua permissão. Caso você autorize a participação de
sua família no projeto, as informações que você fornecer serão mantidas sob
sigilo para sua família, e você poderá continuar no projeto.
Ao participar das entrevistas você pode sentir algum incômodo ou malestar. Se você se sentir desconfortável em responder a alguma pergunta, você
tem plena liberdade para interromper a sua participação no estudo a qualquer
momento Caso haja algum problema a equipe de pesquisa estará disponível
para garantir o seu acompanhamento junto à equipe do CAPS e sanar
eventuais danos. A sua participação nesse estudo é muito importante. Através
dela você vai nos ajudar a conhecer melhor como o tratamento oferecido nos
CAPS pode contribuir para as pessoas em situações difíceis e para o
fortalecimento da rede pública de serviços de saúde mental.
A sua identidade ou qualquer outra informação que possa levar à sua
identificação pessoal será mantida como informação confidencial. Todos os
participantes receberão um número de identificação nesse estudo (ID), que só
será revelada aos pesquisadores responsáveis pelo projeto. A sua identificação
e outras informações serão mantidas em um banco de dados, sob a proteção
de uma senha em que somente os pesquisadores responsáveis terão acesso.
339
Os resultados do estudo poderão ser publicados, mas a sua identidade não
será revelada.
Você pode aceitar ou não participar deste estudo. Mesmo que você
decida participar, você tem plena liberdade para sair do estudo a qualquer
momento, sem incorrer em nenhuma penalidade. O seu tratamento não será
prejudicado caso você decida não participar ou sair no decorrer do estudo. A
equipe do CAPS responsável pelo seu tratamento também pode decidir
interromper a sua participação a qualquer momento se julgar conveniente para
sua saúde. A equipe de pesquisa trabalhará em parceria com a equipe do
CAPS e se coloca disponível para maiores esclarecimentos no decorrer do
trabalho.
Este termo é para certificar que eu, __________________________________
________________________________, portador da cédula de identidade
___________________________, estou ciente das informações acima e firmo
este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido’, concordando em
participar desta pesquisa. Fico ciente também de que uma cópia deste termo
permanecerá comigo e a outra cópia será arquivada com o pesquisador
responsável.
Rio de Janeiro, de
de 2013.
_____________________________________
Assinatura do sujeito do estudo ou responsável legal
_____________________________________
Pesquisador responsável: Maria Tavares Cavalcanti - Médica psiquiatra
Telefone para contato: (21)2295-2723
E-mail: [email protected]
Instituto de Psiquiatria da UFRJ - Av. Venceslau Brás, 71 – fundos- Botafogo.
Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Psiquiatria da UFRJ
Av. Venceslau Brás, 71 – fundos- Botafogo, Rio de Janeiro.
Telefone para contato: (21) 3873-5510
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (familiares)
Você foi convidado (a) para participar de um projeto de pesquisa cujo
título é: “Rede de Pesquisa em Saúde Mental Das Américas – Rede Américas”.
Esse estudo será realizado através de uma parceria entre a Universidade de
Columbia (Nova Iorque, EUA), o Instituto de Psiquiatria (IPUB) e o Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(IESC/UFRJ), e tem como objetivo avaliar a implementação de um programa
de tratamento comunitário em saúde mental para pessoas em tratamento nos
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).
340
Os usuários que participarem desse estudo serão divididos em dois
grupos. Um grupo receberá o tratamento regular no CAPS. O outro grupo
receberá o tratamento regular no CAPS, mais o acompanhamento, ao longo de
nove meses, de um agenciador de caso (um profissional de saúde de nível
médio) e um usuário em recuperação. Todos os parentes dos usuários que
participarão do estudo serão convidados para participar. A sua participação
consistirá em responder uma entrevista a respeito da sobrecarga decorrente
dos cuidados oferecidos ao seu familiar em tratamento no CAPS. As
entrevistas serão realizadas no primeiro, nono e décimo oitavo mês da
participação de seu familiar no projeto. As entrevistas terão a duração de
aproximadamente uma hora.
Ao participar das entrevistas você pode sentir algum incômodo ou malestar. Se você se sentir desconfortável em responder a alguma pergunta, você
tem plena liberdade para não responder. Caso haja algum problema a equipe
de pesquisa estará disponível para garantir o seu acompanhamento junto à
equipe do CAPS e sanar eventuais danos. A sua participação nesse estudo é
muito importante. Através dela você vai nos ajudar a conhecer melhor como o
tratamento oferecido nos CAPS pode contribuir para as pessoas em situações
difíceis e para o fortalecimento da rede pública de serviços de saúde mental.
A sua identidade ou qualquer outra informação que possa levar à sua
identificação pessoal será mantida como informação confidencial. As
informações fornecidas pelo seu parente não serão compartilhadas com você e
as informações que você fornecer não serão compartilhadas com o seu
parente. Todos os participantes receberão um número de identificação nesse
estudo (ID), que será mantido como informação confidencial e só será revelada
aos pesquisadores responsáveis pelo projeto. A sua identificação e outras
informações serão mantidas em um banco de dados, sob a proteção de uma
senha em que somente os pesquisadores responsáveis terão acesso às
informações. Os resultados do estudo poderão ser publicados, mas a sua
identidade não será revelada.
Você pode aceitar ou não responder a essas entrevistas. Mesmo que
você decida responder, você tem plena liberdade para interromper a sua
participação no estudo a qualquer momento, sem incorrer em nenhuma
penalidade. A participação do seu familiar no estudo e o seu tratamento no
CAPS não serão prejudicados caso você decida não participar ou interromper a
sua participação no decorrer do estudo.
A equipe de pesquisa trabalhará em parceria com a equipe do CAPS e
se coloca disponível para maiores esclarecimentos no decorrer do trabalho.
Este termo é para certificar que eu, __________________________________
________________________________, portador da cédula de identidade
___________________________, estou ciente das informações acima e firmo
este ‘Termo de Consentimento Livre e Esclarecido’, concordando em
341
participar desta pesquisa. Fico ciente também de que uma cópia deste termo
permanecerá comigo e a outra cópia será arquivada com o pesquisador
responsável.
Rio de Janeiro, de
de 2013.
_____________________________________
Assinatura do sujeito do estudo
_____________________________________
Pesquisador responsável: Maria Tavares Cavalcanti
Médica psiquiatra
Telefone para contato: (21)2295-2723
E-mail: [email protected]
Instituto de Psiquiatria da UFRJ - Av. Venceslau Brás, 71 – fundos- Botafogo,
Rio de Janeiro.
Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Psiquiatria da UFRJ
Av. Venceslau Brás, 71 – fundos- Botafogo, Rio de Janeiro.
Telefone para contato: (21) 3873-5510.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Adaptação semântica dos instrumentos)
Você foi convidado (a) para participar de um projeto de pesquisa cujo
título é: “Rede de Pesquisa em Saúde Mental Das Américas – Rede Américas”.
Esse estudo será realizado através de uma parceria entre a Universidade de
Columbia (Nova Iorque, EUA), o Instituto de Psiquiatria (IPUB) e o Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(IESC/UFRJ), e tem como objetivo avaliar a implementação de um programa
de tratamento comunitário em saúde mental para pessoas em tratamento nos
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).
A sua participação neste estudo consistirá em responder a uma
entrevista com duração de aproximadamente duas horas. A equipe da
pesquisa perguntará o que você entendeu do que lhe foi perguntado e quais
das palavras usadas foram mais adequadas ao seu vocabulário. Ao participar
das entrevistas você poderá sentir algum incômodo ou mal-estar. Se você se
sentir desconfortável em responder a alguma pergunta, você tem plena
liberdade para interromper a sua participação no estudo a qualquer momento
Caso haja algum problema a equipe de pesquisa estará disponível para
garantir o seu acompanhamento junto à equipe do IPUB e sanar eventuais
danos.
A sua participação nesse estudo é muito importante. Através dela você
vai nos ajudar na adaptação dos questionários utilizados, contribuindo para a
melhor compreensão das pessoas que estão passando por algum tipo de
342
sofrimento psíquico. A sua identidade ou qualquer outra informação que possa
levar à sua identificação pessoal será mantida como informação confidencial.
Todos os participantes receberão um número de identificação nesse estudo
(ID), que será mantido como informação confidencial e só será revelada aos
pesquisadores responsáveis pelo projeto. A sua identificação e outras
informações serão mantidas em um banco de dados, sob a proteção de uma
senha em que somente os pesquisadores responsáveis terão acesso às
informações. Os resultados do estudo poderão ser publicados, mas a sua
identidade não será revelada.
Você pode aceitar ou não participar deste estudo. Mesmo que você
decida participar, você tem plena liberdade para sair do estudo a qualquer
momento, sem incorrer em nenhuma penalidade. O seu tratamento não será
prejudicado caso você decida não participar ou sair no decorrer do estudo. A
equipe do IPUB responsável pelo seu tratamento também pode decidir
interromper a sua participação a qualquer momento se julgar conveniente para
sua saúde.
A equipe de pesquisa trabalhará em parceria com a equipe do IPUB e
se coloca disponível para maiores esclarecimentos no decorrer do trabalho.
Este termo é para certificar que eu, _____________________________
________________________________, portador da cédula de identidade
___________________________, estou ciente das informações acima e firmo
este ‘Termo de Consentimento Livre e Esclarecido’, concordando em
participar desta pesquisa. Fico ciente também de que uma cópia deste termo
permanecerá comigo e a outra cópia será arquivada com o pesquisador
responsável.
Rio de Janeiro, de
de 2013.
_____________________________________
Assinatura do sujeito do estudo ou responsável legal
_____________________________________
Pesquisador responsável: Maria Tavares Cavalcanti
Médica psiquiatra
Telefone para contato: (21)2295-2723
E-mail: [email protected]
Instituto de Psiquiatria da UFRJ
Av. Venceslau Brás, 71 – fundos- Botafogo, Rio de Janeiro.
Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Psiquiatria da UFRJ
Av. Venceslau Brás, 71 – fundos- Botafogo, Rio de Janeiro.
Telefone para contato: (21) 3873-5510.
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G. MATERIAL DE DIVULGAÇÃO DA INTERVENÇÃO
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