Alerta Clínico Epidemiológico

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA E PROTEÇÃO Á SAÚDE
SUBSECRETARIA DE POLÍTICAS E AÇÕES EM SAÚDE
ALERTA CLINICO EPIDEMIOLÓGICO
Versão 1.2/2017
CASOS DE FEBRE HEMORRÁGICA COM ETIOLOGIA A ESCLARECER
DEFINIÇÃO DE CASO:
Para as Unidades Regionais de Saúde de:
Teófilo Otoni
Coronel Fabriciano
Manhumirim
Governador Valadares
Paciente com febre associada a DOIS dos sinais clínicos (cefaleia, mialgia, artralgia, prostação,
prostração, hiporexia, náusea e vômitos, icterícia, insuficiência renal, arritmias ou manifestações
hemorrágicas) e sem esquema vacinal completo para Febre Amarela (FA).
IMPORTANTE:
Para as demais Unidades Regionais de Saúde, a definição de caso suspeito de Febre Amarela
deverá obedecer aos critérios estabelecidos no Guia de Vigilância em Saúde, 2016, disponível no
link http://portalsaude .saude .gov.br/images/pdf/2016/se tembro /22/GVS -o nli ne.pdf página 399.
ATENÇÃO
De acordo com relatos da Assistência e informações coletadas em prontuários de
pacientes atendidos em Teófilo Otoni as manifestações clínicas iniciais apresentadas, até
o momento, mais comuns, são febre associada à dor abdominal.
FEBRE AMARELA (FA)
Abaixo estão as orientações sobre o manejo dos casos de Febre Hemorrágica de Etiologia a
Esclarecer de que trata este Alerta.
Fatos essenciais (OMS, 2016)
A febre amarela (FA) é uma doença hemorrágica viral aguda causada por um arbovirus do
gênero flavivirus, transmitida ao homem e primatas não humanos (macacos) por mosquitos
infectados. O adjetivo "amarela" designa a tonalidade da pele que afeta alguns doentes.
Os sintomas da FA incluem febre, dores de cabeça, icterícia, dores musculares, náuseas,
vómitos e fadiga.
Uma percentagem de 10 a 20% dos doentes que contraem o vírus desenvolvem sintomas
graves e cerca de metade destes morre no prazo de 7 a 10 dias.
A FA é evitada por meio de vacinação. A vacina é extremamente efi caz e segura, estando
disponível na rotina do Programa Nacional de Imunização (PNI). Fornece imunidade eficaz
no prazo de 30 dias a 99% das pessoas vacinadas.
Um bom tratamento de suporte clinico em ambiente hospitalar melhora as taxas de
sobrevivência.
Não há atualmente nenhum medicamento antiviral específico contra a febre amarela.
Imunização
Seguir as orientações da Nota Técnica Intensificação e Orientações de vacinação de Febre
Amarela 10/01/2017, disponível em:
http://www.saude.mg.gov.br/images/NOTA_T%C3%89CNICA_SURTO_FA.pdf
Notificação
De acordo com a Portaria GM/MS 204 de 17/02/2016, que define a Lista Nacional de Notificação
Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e
privados em todo o território nacional, a FA é um agravo de notificação imediata e deve ser feita
pelo
profissional
que
prestou
o
primeiro
atendimento,
disponível
em
http://bvsms.sa ude.go v.br/b vs/sa udelegis/gm/2016/prt0204_17_02_2016.html
Realizar o registro por meio da
http://200.198.43.8/tabnet/?page_id=783.
ficha
de
notificação
de
FA,
disponível
em
Encaminhar a notificação para a Secretaria Municipal de Saúde, Superintendência/Gerência
Regional de Saúde, e Secretaria Estadual de Saúde ([email protected])
A informação imediata também poderá ser feita pelo formulário: Notificação de Emergência em
Saude Publica, disponível em http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=1042
Quadro clínico
A infecção pelo vírus amarílico determina desde quadro inaparente e pouco sintomático
(cerca de 90% dos casos) até formas fulminantes. A FA afeta todas as idades, mas a gravidade
da doença e a letalidade são mais altas em idosos.
O período de incubação é em média de 3 a 6 dias, seguido pela fase de viremia. Está é
variável, estando relacionada com a gravidade da doença, podendo durar de horas até 1 semana.
A partir daí, as manifestações clínicas podem ocorrer de diferentes formas e amplitudes:
- Forma leve: caracterizada por uma síndrome febril indiferenciada, na
qual o quadro se restringe a febre, astenia e cefaleia. De curta duração,
em torno de 2 dias, ocorre mais frequentemente em crianças e adultos
com imunidade adquirida de forma passiva ou ativa.
- Forma moderada: de início súbito e quadro autolimitado de curta
duração, manifesta-se com febre, mialgia generalizada, astenia, artralgias,
náuseas, vômitos e icterícia de pouca intensidade. Sintomas como
epistaxe, dissociação pulso-temperatura e albuminúria também podem
estar presentes.
- Forma grave: apresenta início abrupto, com presença de febre alta,
(tipicamente de 39ºC, podendo atingir 41ºC), intensa cefaléia, mal-estar
generalizado, fotofobia, artralgia (particularmente o joelho), mialgia
(sobretudo dor lombossacral), hiporexia, dor abdominal, náuseas,
vômitos, agitação, tonturas, irritabilidade, dissociação pulso temperatura e hepatomegaia dolorosa.
O quadro típico da doença se caracteriza por uma evolução bifásica,
pelo fato de frequentemente se observar uma melhora clínica dessa
sintomatologia após as primeiras 48 a 72 horas de evolução. A duração
dessa remissão pode ser rápida ou durar até cerca de 2 dias, sendo
seguida do período toxêmico.
O período toxêmico é caracterizado pela queda da viremia e
resposta inflamatória exacerbada, ocasionando disfunção de múltiplos
órgãos, em especial fígado e rins, além do colapso circulatório.
Caracteriza-se pelo retorno da febre e predominância dos sintomas de
insuficiência hepato-renal, representados por dor abdominal intensa,
De alterações
laboratorias
observa-se
leucop
icterícia,
hematêmese,
melena
e outras manifestações
hemorrágicas
(petéquias, equimoses, hematomas, epistaxe, gengivorragia,
hemorragia conjuntival, hemoptise ou hemoperitônio), oligúria e
anúria, acompanhados de albuminúria e prostração intensa.
Quanto às alterações laboratorias observa-se leucopenia (1500 a 2500 por microL) com
neutropenia relativa, após o início da doença, seguida de plaquetopenia. Níveis séricos da
aspartato aminotransferase (AST/TGO) e a alanina aminotransferase (ALT/TGP), começam a
aumentar 48 e 72 horas após o início da doença, antes do aparecimento da icterícia, indicando
lesão hepática direta.
Figura 1 - Estágios da Febre Amarela, apresentando as principais alterações clínicas e
laboratoriais
da
doença.
Fonte: Monath P , 2001
SINAIS CLÍNICOS DE GRAVIDADE - marcadores de mal prognóstico
TGP (ALT) > 1200UI
TGO (AST) > 1500UI
Ureia > 100mg/ml
Oligúria
Hemorragias
Icterícia
Choque
Coma e outros sintomas de SIRS
Para esta abordagem da FA,
pela gravidade dos casos e
considerando a provável
brevidade do surto, critérios
mais sensíveis e menos
específicos serão utilizados, se
necessário, pecando por
excesso nas internações.
Diagnóstico Diferencial
As formas leves e moderadas da FA deverão ser distinguida de quadros inespecíficos
como os ocasionados por Influenza ou Dengue.
A forma grave, apresentando-se na forma de síndrome febril icterico-hemorrágica aguda,
fará diagnóstico diferencial na prática clínica principalmente com:
Malária: (principalmente na infecção pelo Plasmodium falciparum) relevante o
comportamento da febre, história epidemiológica e confirmação diagnóstica por teste
rápido.
Hepatites virais: (na sua forma fulminante) difícil diferenciação clínica e laboratorial,
assumindo importância a história epidemiólica e vacinal prévia contra FA.
Leptospirose: (Síndrome de Weil) evolução clínica muito próxima tendo como diferencial a
baixa elevação de transaminases e história epidemiológica diferenciada.
Sepse: está apresentará elevação marcante de PCR e VHS, o que não ocorre na FA.
A história vacinal é critério importante para distinguir os casos em potencial.
Diagnóstico Laboratorial
Os exames para diagnóstico de Febre Amarela disponíveis na Fundação Ezequiel Dias (FUNED)
são:
Sorologia por Mac Elisa - pesquisa os anticorpos contra Febre Amarela
Isolamento viral - isolamento viral identifica o vírus
O período ideal para coleta das amostras é:
Sorologia, a partir do 6° (sexto) dia após o início dos sintomas.
Isolamento viral, do 1° (primeiro) ao 5° (quinto) dia após o aparecimento dos primeiros
sintomas.
O soro deverá ser coletado em tubo estéril, hermeticamente fechado ou em tubos à vácuo sem
anticoagulante conforme orientações do manual de coleta da FUNED, disponível em
http://www.funed .mg.go v.br/wp-co nte nt/uploads /2012/07/ma nual_ tra nsporte_07-20121.pd f.
Deve-se coletar preferencialmente amostra para realização de sorologia. Em casos de pacientes
graves e de óbito coletar amostra para isolamento viral.
Para toda amostra coletada para isolamento viral, recomenda -se colher uma segunda amostra, a
partir do 6º dia do início dos sintomas, para processar a sorologia.
No caso de vísceras, colocar uma amostra de cada fragmento coletado, separadamente, em
recipiente estéril, identificada com o nome do paciente e do tipo de fragmento . As amostras
deverão ser acompanhadas das fichas epidemiológicas devidamente preenchidas. Todo caso
suspeito deve ser notificado através da Ficha de Notificação (SINAN).
Tratamento
Uma vez que inexiste tratamento específico para a Febre Amarela, as medidas de suporte
são o único recurso disponível.
Deverão ser internados para acompanhamento em enfermaria, os pacientes com
alterações brandas de transaminases, elevação de escórias renais, plaquetopenia,
leucopenia, elevação súbita do hematócrito, proteinúria e sinais clínicos de alerta, como
vômitos persistentes, hepatomegalia dolorosa e manifestações hemorrágicas leves.
Os pacientes com sinais clínicos de gravidade deverão ter suporte avançado de vida e
serem admitidos em unidade de terapia intensiva.
Para definição do manejo clínico e a conduta a ser adotada, os casos suspeitos de Febre
Amarela serão classificados em Grupo A, B e C:
Manifestações
Grupo A
Ambulatorial
Grupo B
Internação
Grupo C
T. intensiva
Sinais de alerta
Não
Sim
Independe
Sinais de gravidade
Não
Não
Sim
Hemorragia
Não
Leves*
Sim
Plaquetas
>100000
<100.000
<50.000
Hematócrito
Normal
>10%**
Independe
Leucócitos
>2500
< 2500
Independe
Transaminases
<5x VR***
>5x VR
>1000
Uréia/creatinina
< 50/1.3
> 50/1.3
> 100/1.5
Lactato****
N/A
<VR****
>VR
HCO3-
N/A
>18
<18
TAP*****
N/A
>60%
<60%
Urina
Normal
Proteinúria
Independe
Oral
20ml/kg/h
20ml/kg/20 min
80ml/kg/dia
Ambulatorial
Internar
Solicitar vaga
Conduta
Monitorar
Enfermaria
em CTI/UTI
diariamente
*Manifestações hemorrágicas leves – petéquias, epistaxe, gengivorragia
** Aumento de 10% no valor do hematócrito
*** Cinco vezes o valor de referência
**** Inferior ao valor de referência após 6 horas de hidratação venosa
***** Tempo de atividade de protrombina
Hidratação
Manutenção da volemia - Ao contrário da febre hemorrágica do dengue, o paciente não
responde tão prontamente à ressuscitação volêmica, de modo que, neste caso, deve-se
tomar ainda mais cuidado para que não haja sobrecarga hídrica. A reposição de fluidos
deve ser feita sempre com soluções cristalóides (SF 0,9% ou Ringer lactato). O uso
precoce de drogas vasoativas, associado à oferta de líquidos, também pode ser útil para a
reversão do estado de choque.
Indicação precoce dos métodos dialíticos - o estado de uremia, por si só, contribui para
o agravamento e perpetuação dos fenômenos hemorrágicos e da encefalopatia.
Reposição dos fatores de coagulação - plasma fresco congelado. Iniciar a transfusão de
1 U IV 6/6h. Dependendo da magnitude da hemorragia, deve-se indicar ainda a transfusão
de concentrado de hemácias. A transfusão de concentrado de plaquetas tem se mostrado
menos benéfica que as anteriores, devido ao consumo rápido destes elementos,
principalmente diante da suspeita de CIVD.
Manter aporte calórico por via parenteral enquanto houver alteração de consciência
e/ou hemorragia digestiva;
Sonda naso/orogástrica para descompressão gástrica e monitoração de sangramentos;
Infusão contínua de anti-ácidos para proteção da mucosa gástrica;
Corrigir possível distúrbio ácido-básico concomitante;
Tratar possíveis infecções bacterianas secundárias;
Instituir precocemente o tratamento de encefalopatia hepática
Febre 7 dias de inicio súbito
+
Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, hiporexia, náusea e vômitos, icterícia, insuficiência renal, arritmias,
manifestações hemorrágicas
+
Sem esquema vacinal completo ou esquema vacinal desconhecido contra febre amarela, em especial
pacientes de zona rural.
Suporte clinico:
Revisão laboratorial:
- Normalizar temperatura
- administrar anti emético (S/N)
- Hidratação venosa
- monitorização de dados vitais
- monitorar diurese
-
Hemograma
TGO e TGP
Glicemia capilar
Bilirrubina total e frações
Uréia
Creatinina
PCR
VHS
Urina rotina
Grupo A
Grupo B
Suporte clinico diário
(Hidratação oral
80ml/Kg/dia )
+
Revisão Laboratorial
(a cada 24 horas) +
Exame diagnóstico
Protocolo de Sorologia de Febres
Hemorrágicas
+
Suporte clinico diário
(hidratação 20 ,l/kg/h) (realizado
por Atenção Secundária em
ambiente hospitalar)
+
Revisão Laboratorial
(a cada 12 horas) Incluir
coagulograma, lactato, hemocultura
, gasometria venosa
RX e ECG
Grupo C
Suporte Avançado de Vida
(hidratação 20 ml/kg/20min)
CRITÉRIOS DE ALTA
Paciente com mais de 7 dias de início dos sintomas com mais de
72h sem febre (afebril) e melhora clínica e laboratorial
Equipe:
SES/MG:
Subsecretaria de Politicas e Ações em Saúde
Subsecretaria de Vigilância e Proteção à Saúde
FHEMIG: Hospital Eduardo de Menezes
Bibliografia:
1. OMS, 2016, disponível em http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs100/en/
2. Thomas P Monath ; Yellow fever: an update; THE LANCET Infectious Diseases Vol 1 August 2001
3. Tuboi SH, Costa ZGA, Vasconcelos PFC, Hatch DL. Clinical and epidemiologic characteristics of
yellow fever in Brazil: analysis of reported cases, 1998–2002.
4. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007;101:169–75.].
5. Clin Lab Med. 2010 March ; 30(1): 237–260. doi:10.1016/j.cll.2010.01.001.
6. Yellow Fever: A Reemerging Threat
7. Christina L. Gardner, PhD and Kate D. Ryman, PhD*
8. Center for Vaccine Research, Department of Microbiology and Molecular Genetics, University of
Pittsburgh, 3501 Fifth Avenue, Pittsburgh, PA 15261, USA
9. TAVARES, Walter. Rotinas de Diagnóstico e. Tratamento das Doenças Infecciosas e.Parasitárias.
Editora Atheneu; 2005.
10. Secretria estadual de saúde de Mians geria / febre amarela
http://www.saude.mg.gov.br/febreamarela
11. Portaria GM/MS 204 de 17/02/2016 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0204_17_02_2016.html
12. Ficha de notificação de FA, disponível em http://200.198.43.8/tabnet/?page_id=783.