inter-relação entre doença periodontal, diabetes e obesidade

Braz J Periodontol - September 2011 - volume 21 - issue 03
INTER-RELAÇÃO ENTRE DOENÇA PERIODONTAL,
DIABETES E OBESIDADE
Inter-relationship between periodontal disease, diabetes and obesity
Ana Paula Grimião Queiroz1, Paulo Roberto Orzechowski,1 Denise Leda Pedrini1, Silvana Soleo Ferreira dos Santos2, Mariella
Vieira Pereira Leão2
1 Alunos
2 Prof.ª
do Mestrado em Periodontia da Unitau (Universidade de Taubaté) – SP
Drª da Disciplina de Microbiologia e Imunologia do Instituto Básico de Biociências da Unitau (Universidade de Taubaté) – SP
Recebimento: 21/03/11 - Correção: 16/05/11 - Aceite: 13/06/11
RESUMO
A doença periodontal caracteriza-se por uma patologia de origem infecto-inflamatória que leva à destruição dos
tecidos de suporte do dente. Estudos comprovam que o diabetes influencia a instalação e progressão da doença
periodontal. E, em contrapartida, a severidade da doença periodontal também pode afetar o controle metabólico do
diabetes. Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo II, destaca-se a obesidade. Indivíduos
com índice de massa corporal elevado produzem um nível mais alto de proteínas inflamatórias que podem aumentar
o risco de doenças periodontais. Adicionalmente, a infecção periodontal exacerba a resposta imune do hospedeiro,
principalmente a resposta inata. O que pode levar à aceleração no desenvolvimento de complicações do diabetes
como nefropatia e desordens macrovasculares. Este artigo apresenta uma revisão da literatura atual sobre a interrelação da doença periodontal, diabetes e obesidade, bem como os mecanismos envolvidos nesta tríade. As possíveis
evidências encontradas nesta relação devem ser consideradas, visto que diante de uma dessas patologias, o risco de
desenvolvimento ou agravamento das demais envolvidas se torna maior, o que reforça a importância do papel dos
profissionais de saúde no diagnóstico precoce, bem como nos tratamentos e prevenções.
UNITERMOS: periodontite; diabetes; obesidade. R Periodontia 2011; 21:16-21.
INTRODUÇÃO
A obesidade, segundo conceito do Centro Nacional
de Estatísticas de Saúde dos Estados Unidos da América,
é definida como o índice de massa corporal (IMC) ≥ 30,0
Kg/m². Somos meio bilhão de adultos obesos acima de 20
anos, um em cada 10 adultos. Isso significa que a proporção
de obesos dobrou nos últimos 30 anos. Entre os países
ricos, os Estados Unidos aparecem em primeiro lugar,
desde 1980, enquanto a população japonesa se mostra
como a menos afetada pelo problema. O Brasil está na 19ª
posição no ranking mundial de obesidade masculina e na
15ª posição na obesidade feminina (FREDERICO, 2011).
Pesquisa realizada pelo IBGE em 2008 e 2009 revelou que, no
Brasil, a obesidade atinge 12,4% dos homens e 16,9% das
mulheres com mais de 20 anos, 4% dos homens e 5,9% das
mulheres entre 10 e 19 anos e 16,6% dos meninos e 11,8%
das meninas entre 5 a 9 anos. A obesidade aumentou entre
16
1989 e 1997 de 11% para 15% e se manteve razoavelmente
estável desde então sendo maior no sudeste do país e
menor no nordeste (MARI, 2011). É considerada fator de
risco para diversas doenças crônicas, principalmente para a
hipertensão, dislipidemia, doenças coronarianas e diabetes
mellitus tipo II. Pessoas obesas apresentam um risco 10 vezes
maior de desenvolver diabetes quando comparada a uma
pessoa com peso normal (PISCHON et al., 2007).
Diabetes mellitus é uma desordem metabólica de
carboidrato que resulta na elevação dos níveis de glicose no
sangue. A hiperperglicemia é o resultado de uma deficiência
na secreção de insulina causada pela disfunção das células
do pâncreas, da resistência à ação da insulina no fígado
e músculos, ou uma combinação de ambos (BRIAN &
OCAMPO, 2007). Esta patologia aumenta a suscetibilidade
a infecções bucais, incluindo gengivite e periodontite (REES,
2000).
Doença periodontal é uma doença inflamatória crônica
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REVISÃO DE LITERATURA
níveis plasmáticos de Fator de Necrose Tumoral α (TNFα)
e seus receptores solúveis, acarretando um alto risco de
desenvolvimento de hiperinflamação no tecido periodontal,
colaborando para a resistência à absorção da insulina
(GENCO, 2005).
Dalla Vecchia et al. (2005) realizaram estudo para verificar
uma possível relação entre obesidade e doença periodontal
e obser varam que o índice de pacientes obesos com
doença periodontal do sexo masculino foi estatisticamente
semelhante aos não-obesos. Mas essa regra não se aplicou
para mulheres obesas, uma vez que o número de pacientes
que apresentou doença periodontal foi estatisticamente maior
do que em não-obesas.
Obesidade e doença periodontal
Perlstein & Bissada (1977) estudaram 44 ratos divididos
em 4 grupos sendo 12 ratos normais, 12 ratos não-obesos
hipertensos, 8 ratos obesos e 12 ratos obesos e hipertensos
para tentar responder se havia influência da obesidade e/ou
hipertensão na inflamação gengival e na resposta periodontal.
Após estimular um quadro de periodontite durante 7
semanas, os autores observaram que a obesidade contribuiu
significativamente na gravidade da periodontite, o mesmo não
acontecendo nos casos de ratos naturalmente hipertensos.
Os animais com uma combinação de obesidade e hipertensão
apresentaram respostas periodontais mais agressivas.
Estudos recentes têm sugerido uma relação entre doença
periodontal e obesidade, mas apenas entre adultos jovens
(de 18 a 34 anos). O mesmo não acontece entre pessoas
de meia-idade e/ou idosos (WOOD, 2003). Al-Zahrani et al.
(2003), correlacionaram a incidência e severidade de doença
periodontal com o Índice de Massa Corporal. Para isso, foram
examinados 31.311 pacientes entre 2 meses a 90 anos. Os
autores concluíram que jovens abaixo do peso considerado
ideal para suas idades apresentam 80% menos chance de
desenvolver doença periodontal.
Dados recentes têm demonstrado que o tecido adiposo
pode representar um reservatório de mediadores inflamatórios,
sendo assim a gordura corporal aumentaria a probabilidade da
resposta inflamatória do hospedeiro na doença periodontal
e no desenvolvimento do diabetes (GREENBURG &
OBIN, 2006; RITCHIE, 2007). Uma importante citocina
encontrada em pacientes obesos é a Inibidora da Ativação
do Plasminogênio (PAI-1), cuja ação é inibir a degradação
de coágulos, aumentando o risco de doenças vasculares.
Além disso, esta citocina pode promover a diminuição da
irrigação gengival em pessoas obesas, mantendo um quadro
de doença periodontal mais estável nesses indivíduos (SAITO
et al., 2001). A obesidade também está associada com altos
Diabetes e doença periodontal
O diabetes mellitus consiste em um grupo de doenças
metabólicas, caracterizadas pela hiperglicemia resultante da
falha na secreção ou na ação da insulina, sendo dividida em
dois tipos principais: tipo 1 (diabetes insulino dependente) e
tipo 2 (diabetes não insulino dependente). Esses dois tipos
de diabetes possuem etiopatogenias diferentes. O tipo 1 está
relacionado à destruição autoimune das células pancreáticas,
responsáveis pela produção da insulina. Normalmente, o
diabetes tipo I é diagnosticado em crianças e adolescentes,
embora alguns estudos tenham demonstrado que 15% a
30% dos casos são diagnosticados nos pacientes acima de 30
anos de idade (MEALEY & OATES, 2006). Já o diabetes tipo 2
está relacionado à alteração na produção e resistência celular
à insulina (alterações na molécula de insulina ou alterações
nos receptores celulares deste hormônio (DONAHUE &
WU, 2001). A hiperglicemia se manifesta por sintomas como
poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia e visão turva,
ou por complicações agudas que podem levar a risco de
vida: a cetoacidose diabética e a síndrome hiperosmolar
hiperglicêmica não cetótica. A hiperglicemia crônica está
associada a dano, disfunção e falência de vários órgãos,
especialmente olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos
(GROSS, 2002).
Adultos com diabetes não-controlada apresentaram
um risco 2,9 vezes maior de periodontite em comparação
a não-diabéticos. Inversamente, indivíduos com diabetes
controlada não apresentaram aumento significativo no risco
de periodontite. Da mesma forma, pacientes diabéticos tipo
2 apresentaram 11 vezes mais risco para a perda de osso
alveolar durante um período de dois anos em comparação a
indivíduos não diabéticos (TSAI et al., 2002).
Diferenças significativas na profundidade de sondagem e
no nível de inserção periodontal entre o grupo de pacientes
diabéticos pobremente controlados e o grupo de pacientes
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de origem infecciosa, causada principalmente por bactérias
gram-negativas, que levam à destruição dos tecidos de suporte
dos dentes (VERGNES, 2009). A infecção periodontal exacerba
a resposta imune do hospedeiro, principalmente a resposta
inata, podendo levar à aceleração no desenvolvimento de
complicações do diabetes, como nefropatia e desordens
macrovasculare (NISHIMURA, 2007).
Considerando a obesidade e o diabetes possíveis
agravantes da doença periodontal, o objetivo do presente
estudo é buscar indícios desta correlação, enfatizando os
principais fatores envolvidos.
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não diabéticos são observadas, sugerindo dessa forma que
o nível de controle metabólico do diabetes contribui para a
evolução e a severidade da doença periodontal. Também
foi observada uma relação direta entre uma maior presença
de biofilme dental periodontopatogênico e o pobre controle
metabólico do diabetes (NOVAES et al., 2007).
Existe a hipótese de que o TNF-circulante, proveniente
do processo inflamatório gengival exacerbado, possa estar
associado diretamente ao mecanismo de resistência à
insulina, bloqueando seu receptor ou influenciando órgãos
como fígado, músculos e tecido adiposo, e, indiretamente,
aumentando a liberação de moléculas como ácidos graxos
livres, os quais também produzem resistência à insulina
(NISHIMURA et al., 2003). Além disso, o TNF também pode ser
produzido pelo próprio tecido adiposo e pelo tecido hepático
esteatótico e inflamado, geralmente presente no paciente
obeso (HOTAMISLIGIL, 1999).
Já em relação às alterações presentes no paciente
diabético que levam à doença periodontal, Alves et al. (2007)
destacam a presença dos produtos de glicosilação avançada,
que podem estar relacionados à diminuição da eficiência dos
neutrófilos, aumento da destruição dos tecidos conjuntivo e
ósseo, danos vasculares e produção exagerada de mediadores
inflamatórios.
A presença da doença periodontal severa também
pode estar relacionada com o aumento do risco de
desenvolvimento de complicações da diabetes como lesões
micro e macrovasculares, proteinúria, além de um maior risco
de aumento da prevalência de complicações cardiovasculares
e cardiorrenais (SAREMI et al., 2005).
O grau de controle glicêmico é uma variável importante na
relação entre o diabetes e a doença periodontal, com maior
prevalência e gravidade da inflamação gengival e destruição
periodontal nos pacientes diabéticos não controlados
(CAMPUS et al., 2005).
tipo II apresentam-se prejudicadas contribuindo para o
aumento nas profundidades das bolsas periodontais e
severidade da doença periodontal (GURSOY et al., 2008).
O mecanismo fundamental envolvendo a periodontite,
o diabetes e a obesidade parece ser a resposta imune
exagerada. A inflamação/infecção periodontal exacerba a
resposta do hospedeiro, contribuindo para a aceleração do
desenvolvimento da resistência a insulina e o aparecimento
do diabetes tipo II, e de suas complicações, tais como a
nefropatia e as desordens macrovasculares. Por sua vez
a obesidade eleva os níveis de mediadores inflamatórios,
também favorecendo o diabetes e exacerbando o quadro de
periodontite (NISHIMURA et al., 2007).
Variantes como a gravidez também devem ser levadas em
consideração quando analisamos a interação entre doença
periodontal, o diabetes tipo II e a obesidade. Gestantes
portadoras de diabetes tipo II e obesidade pré-gestacional
apresentam significativamente mais gengivite e perda de
inserção periodontal do que aquelas com Índice de Massa
Corporal pré-gestacional normal, sendo fundamental o
tratamento periodontal para esse grupo especial de pacientes
CHAPPER et al., 2005).
DISCUSSÃO
Obesidade, diabetes e doença periodontal
Pessoas obesas apresentam uma predisposição 10 vezes
maior de desenvolver diabetes tipo 2. Os principais fatores
são a lipotoxicidade, a toxicidade da glicose e as citocinas
pró-inflamatórias derivadas da obesidade. O tecido adiposo
é um grande reservatório de mediadores biologicamente
ativos, tais como o Fator de Necrose Tumoral (TNF) e outras
adipocinas, como a leptina, a resistina e a adiponectina, todos
fatores presentes em processos inflamatórios e que podem
estar diretamente ligados à doença periodontal (PISCHON
et al., 2007).
As funções dos neutrófilos, embora permaneçam
inalteradas nos pacientes obesos, nos pacientes diabéticos
Diabetes e obesidade são desordens sistêmicas
frequentemente encontradas na rotina clínica médica e
odontológica. O portador de diabetes, obeso ou não,
requer atenção especial nas terapias periodontais básicas e
principalmente quando há necessidade de procedimentos
cirúrgicos. O cirurgião-dentista deve estar consciente da sua
responsabilidade em orientar seu paciente sobre a importância
do controle destas desordens. Além disso, a presença de sinais
e sintomas característicos do diabetes durante a anamnese ou
no decorrer do tratamento permite ao profissional suspeitar
da ocorrência da doença e encaminhar para um médico
especialista.
De acordo com Ritchie (2007), a obesidade tem tomado
proporção epidêmica mundial, com consequências para
os profissionais da área da saúde. Como muitos pacientes
frequentam mais seus dentistas do que seus médicos,
o cirurgião-dentista pode ter um papel importante no
diagnóstico de pacientes com obesidade. Não é demais
enfatizar a importância de uma boa nutrição e de exercícios
físicos e esclarecer às pessoas o papel que a obesidade
pode ter no desenvolvimento do diabetes, das doenças
cardiovasculares e do câncer.
Segundo Silva et al. (2010), em estudo realizado com 300
indivíduos diabéticos, as médias de prevalência de gengivite
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e periodontite foram, respectivamente, 55% e 35,3%,
chamando a atenção para a grande importância do controle
da glicemia na promoção da saúde bucal nos indivíduos
diabéticos, e enfatizando a necessidade da atuação conjunta
de diferentes profissionais de saúde. Apesar de o dentista estar
presente em quase todas as UBS, o acesso dos pacientes
ao mesmo ainda é restrito e apenas 27,3% dos indivíduos
recebem tratamento odontológico na atenção básica, 3,6%
na atenção especializada e 38,9% procuram atendimento
odontológico no decorrer do ano.
Rees (2000) afirmou que procedimentos periodontais
cirúrgicos podem ser realizados em pacientes diabéticos,
contanto que o mesmo possa manter uma dieta pósoperatória adequada. O tratamento periodontal de suporte
deve ser instituído a cada 3 meses, devido a maior propensão
de progressão da doença periodontal, mesmo em diabéticos
controlados.
Entre as atividades previstas pelo Ministério da Saúde
(2004) encontra-se a formação de grupos operativos,
sobretudo no caso de doenças crônicas como o diabetes,
como forma de vinculação com a UBS e de desenvolvimento
de programas educativos para controle da doença e promoção
de saúde. Acredita-se que a participação dos dentistas nos
grupos operativos melhoraria de maneira significativa a
redução de gengivite e periodontite nos diabéticos. Medidas
simples como a orientação e a motivação destes indivíduos
poderiam contribuir para melhorias das condições gengivais
(TINOCO &TINOCO, 2000).
O manejo adequado do paciente exige interação estreita
entre o dentista e o médico. Dentistas devem entender o
método de diagnóstico e a terapêutica utilizada no tratamento
do diabetes. Os médicos devem estar atentos à necessidade
de encaminhamento dos pacientes diabéticos e/ou obesos
para uma avaliação odontológica e de acompanhamento dos
pacientes sob tratamento odontológico (BRIAN & OCAMPO,
2007).
A atenção integral ao paciente diabético e obeso,
portador de doença periodontal crônica, garantindo o
atendimento em todos os níveis, bem como a integração dos
profissionais de saúde dentro da própria unidade, são fatores
essenciais na resolução de complicações bucais e sistêmicas
como um todo. Vale ressaltar também a integração de outros
profissionais como nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos e
assistentes sociais para contemplar essa integralidade.
obesidade também são considerados doenças inflamatórias
crônicas. Dessa forma, o diabetes influencia o desenvolvimento
e progressão da doença periodontal, a exemplo da dificuldade
cicatricial, mas também sofre influência da mesma, posto
que o curso clínico da doença periodontal pode alterar o
metabolismo da glicose e, conseqüentemente, dificultar o
controle do diabetes. E funcionando o tecido adiposo como
um reservatório de citocinas, é possível que o aumento da
gordura corporal aumente a probabilidade de uma resposta
inflamatória ativa na doença periodontal.
ABSTRACT
Periodontal disease is characterized by an infectious and/
or inflammatory origin that leads to destruction of tissues
supporting the tooth. Studies show that diabetes influences
the onset and progression of periodontal disease. And in
return, the severity of periodontal disease may also affect
metabolic control of diabetes. Among the risk factors for
developing type II diabetes, obesity stands out. Individuals with
high body mass index produce a higher level of inflammatory
proteins that may increase the risk of periodontal disease. In
addition, periodontal infection exacerbates the host immune
response, particularly the innate response and may lead to
acceleration in the development of diabetes complications
such as nephropathy and macrovascular disorders. This
article presents a review of current literature on the interrelationship of periodontal disease, diabetes e obesity, and
the mechanisms involved in this triad. The possible evidence
in this regard should be considered, since before one of these
diseases, the risk of developing or worsening of other involved
becomes larger, which reinforces the importanceas well as
the role of health professionals in their diagnoses, treatments
and preventions.
UNITERMS: periodontitis, diabetes, obesity.
CONCLUSÃO
Através dos artigos selecionados para revisão concluise que, assim como a doença periodontal, o diabetes e a
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