programa de controlo de qualidade externo em imuno

PROGRAMA DE CONTROLO DE QUALIDADE EXTERNO EM
IMUNO-HEMATOLOGIA
4 ANOS DE EXPERIÊNCIA NAS REGIÕES NORTE E CENTRO
José António Duran • Jorge Condeço • Salomé Maia • Fátima Rodrigues
Margarida Amil • Maria da Graça Oliveira
RESUMO
ABSTRACT
A Garantia da Qualidade é um processo essencial para que
os laboratórios possam fornecer resultados exactos e
precisos de modo a que sejam prestados os melhores
cuidados ao doente. Os programas de controlo de qualidade
externo complementam os procedimentos de controlo de
qualidade interno, permitindo uma comparação de
resultados entre laboratórios de serviços de transfusão
independentes.
Quality Assurance is an essential process for the laboratory
to supply the precise and accurate results needed for the
provision of the best care to the patient.
External quality control programmes complete the internal
quality control procedures, thus allowing the comparison of
results between laboratories of independent transfusion
services.
No final de 1996 foi implementado um Programa de Controlo
de Qualidade Externo em Imuno-hematologia, abrangendo
os laboratórios públicos e privados das Regiões Norte e
Centro de Portugal.
Since the end of 1996, an External Quality Control
Programme in Immunohaematology has been implemented
in private and public transfusion service laboratories in the
North and Centre of Portugal.
Os autores descrevem a estrutura do programa
relativamente às normas de participação, formato dos
exercícios, como são obtidos os resultados esperados, as
definições de erro e como é avaliado o desempenho, a partir
do qual é elaborado um score.
The authors describe the structure of the programme: rules
of participation, exercise schemes, how the expected results
are obtained, definitions of error, evaluation of performance
and scoring.
É descrita a evolução dos resultados nos primeiros quatro
anos, tendo-se observado um aumento da participação dos
laboratórios, nomeadamente dos privados que efectuam
testes pré-transfusionais, uma diminuição franca do número
de erros na Pesquisa de Anticorpos Irregulares com
significado clínico, uma percentagem relativamente elevada
de erros major ABO e Rh(D) e na Identificação de
Anticorpos. Observou-se, no entanto, uma melhoria
significativa do desempenho global dos laboratórios
participantes.
A Comissão Organizadora definiu como objectivos para os
próximos dois anos, 2001/02, diminuir os erros de uma forma
global, particularmente os erros ABO e Rh(D), enviar a todos
os participantes relatórios individuais com o score e
disponibilizar, como tem feito até aqui, consultadoria àqueles
que a solicitam.
The evolution of the results obtained in the first 4 years is
described. There was an increase in the number of
participant laboratories, namely in the private sector. The
decrease in the number of errors in the screening of clinical
significant antibodies was clear. However, there is still a high
percentage of major errors in ABO and Rh (D) typing, and in
antibody identification. There was a significant improvement
in the global performance of the participant laboratories.
The Organising Committee of the programme has defined as
a purpose for the next two years (2001/02) the decrease of
errors in general, namely in ABO and Rh (D) typing, the
expedition to all participants of individual reports that include
the performance score, and the maintenance of the technical
support offer to those who ask for it.
INTRODUÇÃO
Em Portugal, a actividade da Medicina Transfusional é
desenvolvida em laboratórios dos sectores público (Centros
Regionais do Instituto Português do Sangue, Hospitais
Centrais e Distritais) e privado.
NÚMERO 5
Em termos de testes pré-transfusionais, constata-se, como
noutros procedimentos na área da Medicina Transfusional,
uma grande variedade na metodologia utilizada, desde
laboratórios com capacidade para efectuarem técnicas mais
MARÇO 2001
21
PROGRAMA DE CONTROLO DE QUALIDADE EXTERNO EM IMUNO-HEMATOLOGIA
especializadas e com protocolos de controlo de qualidade
interno e externo seguindo os princípios da Garantia da
Qualidade, até outros que efectuam apenas os testes
básicos, não tendo possibilidade de seguirem esses
princípios.
exactidão em comparação com outros laboratórios.
Embora o desempenho individual do laboratório seja
frequentemente o objectivo principal, o CQE avalia
ainda:
• o padrão geral do desempenho (estado da arte)
Neste contexto, a participação em esquemas externos de
avaliação do desempenho do laboratório torna-se essencial.
No final de 1996, os Centros Regionais de Sangue do Porto
e de Coimbra e os Serviços de Hematologia do Hospital
Geral de Santo António e de Imuno-hemoterapia do
Hospital de São João deram início ao Programa de Controlo
de Qualidade Externo em Imuno-hematologia (PCQEI),
abrangendo os laboratórios públicos e privados das Regiões
Norte e Centro do país.
OBJECTIVOS
DO PROGAMA
A Garantia da Qualidade é um processo essencial para
que os laboratórios possam fornecer resultados exactos
e precisos de modo a que sejam prestados os melhores
cuidados ao doente. 1
É preocupação primordial dos serviços de transfusão a
monitorização e a avaliação dos processos e
procedimentos, assim como dos reagentes, técnicas,
amostras e, indirectamente, do equipamento e da
competência do desempenho.
O controlo de qualidade interno avalia em tempo real se o
desempenho do laboratório é estável em relação ao seu
desempenho prévio de modo a que um determinado
resultado possa ser validado; controla a reprodutibilidade
ou precisão, permitindo uma acção correctiva imediata. A
maioria dos controlos de qualidade internos analisam um
material controlo e comparam o resultado com os limites
pré-determinados de aceitabilidade. É executado pelo
próprio laboratório de Imuno-hematologia e inclui
controlos de equipamento, reagentes e técnicas. 2
22
Os programas de Controlo de Qualidade Externo (CQE)
complementam os procedimentos de controlo de
qualidade interno,2 permitindo uma comparação de
resultados entre laboratórios de serviços de transfusão
independentes. Envolvem a análise das mesmas
amostras por vários laboratórios, a comparação de
resultados entre laboratórios similares e ainda a
comparação com o resultado "esperado". Trata-se, assim,
de um processo retrospectivo.
Enquanto no controlo de qualidade interno se controla
a precisão dos procedimentos, no CQE avalia-se a
NÚMERO 5
• o desempenho relativo dos procedimentos analíticos
(princípios dos métodos, reagentes, equipamentos)
Desta forma, o CQE pode indicar os procedimentos
analíticos com características de excelência e que
podem ser recomendados, assim como identificar os
procedimentos insatisfatórios que deverão ser
abandonados.
É ainda objectivo de um programa de CQE melhorar o
desempenho dos participantes nos pontos fracos
detectados em exercícios anteriores, desenhando
exercícios que possam contribuir para essa melhoria.
A melhoria do desempenho por parte dos laboratórios
deverá partir de procedimentos efectivos de Garantia de
Qualidade e de controlo de qualidade interno por parte
dos laboratórios individuais.
Tendo em conta os princípios gerais definidos
anteriormente, estabelecemos como objectivo geral para
este programa contribuir para a melhoria da prática
transfusional dos laboratórios participantes, tendo
depois como objectivos específicos os seguintes:
1. Comparar o desempenho dos participantes na
realização de técnicas de rotina.
2. Diagnosticar áreas de desempenho inadequado e
promover a sua melhoria através de exercícios dirigidos.
3. Fornecer indicações para a resolução de casos
individuais.
Estes objectivos tomaram em cada período de avaliação
relevância diferente conforme os resultados obtidos.
ESTRUTURA DO PROGRAMA
PARTICIPAÇÃO
A participação no programa é voluntária, sendo
garantida a imparcialidade, a independência e a
confidencialidade quanto à identificação dos partici-
MARÇO 2001
PROGRAMA DE CONTROLO DE QUALIDADE EXTERNO EM IMUNO-HEMATOLOGIA
pantes, seus procedimentos e resultados. A inscrição
tem sido gratuita, sendo os custos assumidos pelo
Instituto Português do Sangue.
NORMAS
DE PARTICIPAÇÃO
A inscrição do laboratório interessado é da iniciativa do
Responsável do Laboratório, formalizada através de
preenchimento de uma folha de inscrição e de um
inquérito inicial. Cabe a cada laboratório participante
nomear o responsável pelo Programa, que será o
interlocutor.
A cada laboratório participante é atribuído um número
de código apenas conhecido do responsável pelo
Programa.
O laboratório participante deverá inscrever-se apenas nas
actividades que desenvolve na rotina. As amostras devem
ser tratadas exactamente como as de rotina, pelo mesmo
pessoal, técnicas e reagentes, só assim sendo atingidos os
objectivos do Programa, ou seja, traduzir a realidade e a
representatividade da actividade do laboratório e permitir
uma comparação, de facto, entre pares.
O Programa permite a inscrição em dois tipos de
exercícios (ver formato de exercícios). As amostras, os
relatórios e a correspondência são enviados sempre em
nome do interlocutor (Responsável do Laboratório e/ou
do Programa).
O resultado errado que resulte duma acção do
laboratório participante é considerado ERRO, quer seja
ERRO TÉCNICO quer ERRO ORGANIZACIONAL
(identificação ou transcrição).
FORMATO
solicita que sejam efectuadas a fenotipagem ABO e
Rh(D), o Teste de Antiglobulina Directo (no caso de o
usar na rotina em amostras de doentes), a Pesquisa de
Anticorpos Irregulares e a Identificação de Anticorpos
(nos casos de pesquisa positiva e se o laboratório está
inscrito neste ponto). São enviadas ainda duas amostras
(soros) de dois "dadores" para as quais se solicita que
sejam efectuadas Provas de Compatibilidade com as
amostras dos dois "doentes". De notar que não é pedido
aos participantes que efectuem a fenotipagem ABO e
Rh(D) aos "dadores", devendo partir do princípio que
estes são ABO/Rh(D) "compatíveis".
Nos exercícios de tipo I são enviadas quatro amostras de
"doentes", para as quais se solicita que sejam efectuadas
a Pesquisa de Anticorpos Irregulares e a Identificação de
Anticorpos (nos casos de pesquisa positiva e se o
laboratório está inscrito neste ponto).
Acompanham as amostras enviadas as Folhas de Registo
de Resultados (Anexos 1 e 2) e as Instruções de
Utilização que dão indicações aos participantes acerca
do significado das técnicas indicadas nas Folhas de
Registo (Meios Salino, Enzimático, Antiglobulina
Humana, Outros) e das forças de aglutinação.
RESULTADOS
ESPERADOS
1. O resultado "esperado" para uma dada técnica é
obtido pela concordância entre os resultados obtidos
pelos quatro laboratórios de referência organizadores.
2. Se o resultado "esperado" for positivo, a força da
reacção é a obtida pela concordância entre os
laboratórios de referência para cada uma das técnicas
utilizadas.
DOS EXERCÍCIOS
ERROS
São realizados 2 tipos de exercícios:
São consideradas ERRO as seguintes situações:
• o tipo G prevê a realização de fenotipagem ABO e
Rh(D), pesquisa e/ou identificação de anticorpos e
provas de compatibilidade;
• o tipo I engloba a pesquisa e identificação de
anticorpos.
São enviados cinco exercícios por ano: três do tipo G e
dois do tipo I.
Nos exercícios de Tipo G são enviadas duas amostras
de dois "doentes" (eritrócitos e soro) para as quais se
NÚMERO 5
1. Fenotipagem incorrecta no sistema ABO (excluindo os
subgrupos de A ou Rh(D), incluindo a identificação de
uma tipagem Rh(D) negativa como D fraco (Du).
2. Na pesquisa de anticorpos, uma falha na detecção ou
uma falsa detecção de aloanticorpos na amostra do
"doente".
3. Nas provas de compatibilidade, uma falha na
detecção de uma incompatibilidade verdadeira entre
o soro do "doente" e as células do "dador".
MARÇO 2001
23
PROGRAMA DE CONTROLO DE QUALIDADE EXTERNO EM IMUNO-HEMATOLOGIA
4. Na identificação de anticorpos, uma falha na
identificação ou na identificação completa de
aloanticorpos correctamente detectados nas provas de
pesquisa.
4. O score é classificado em três classes
QUADRO 1:
(Quadro 1)
CLASSIFICAÇÃO DOS SCORES
5. Não envio do boletim de resultados dentro do prazo
limite.
6. São considerados ERROS MINOR e, portanto, não
contribuindo para a definição de "desempenho insatisfatório", as seguintes situações:
a) Detecção errónea de uma incompatibilidade.
b) Identificação de uma amostra Rh(D) positiva como
D fraco (Du) e identificação incorrecta de subgrupos
de A.
c) Uma amostra de células A2 identificada como A não
é um erro, mas identificá-la como A1 é um erro
minor.
DESEMPENHO
A avaliação do desempenho é feita por exercício e por
laboratório em termos de desempenho Insatisfatório ou
Satisfatório.
Define-se como Desempenho Satisfatório a ausência de
erros e como Desempenho Insatisfatório a ocorrência de
um ou mais erros no exercício ou a não participação
sem justificação aceitável.
RELATÓRIOS
A Comissão Organizadora do PCQEI envia a cada
laboratório um relatório com o resultado "esperado", o
resultado obtido pelo laboratório em questão e o resultado
global de todos os laboratórios participantes. A este
relatório acrescentam-se, quando aplicável, comentários
particulares dirigidos apenas ao laboratório em questão,
onde se fazem apreciações sobre o seu resultado ou
desempenho. São também enviados comentários gerais
dirigidos a todos os laboratórios, sempre que a comissão
considera premente chamar a atenção para algum erro
mais frequente ou quando a resolução dos exercícios se
apresenta mais polémica, tendo quase sempre estes
comentários um carácter pedagógico.
RESULTADOS DOS PRIMEIROS QUATRO ANOS
1. PARTICIPAÇÕES
Os erros minor não contribuem para a definição de
desempenho insatisfatório.
SCORE
A partir do final de 2000, a Comissão Organizadora
decidiu atribuir um score, baseado nos seguintes
princípios:
24
1. É atribuído um ponto por cada resultado satisfatório.
2. É atribuído zero pontos por cada resultado insatisfatório.
3. A soma da pontuação dos exercícios em que cada
participante esteve envolvido é dividida pelo número
de exercícios, sendo o resultado multiplicado por 100
e obtendo-se assim a percentagem de resultados
satisfatórios para a história do participante.
NÚMERO 5
Laboratórios inscritos
No início do Programa, em finais de 1996, foram
convidados a participar nos exercícios todos os
laboratórios públicos que na altura preparavam
transfusões. Consideramos que houve logo de início
uma boa resposta, com 93,3% de adesão (28 em 30) de
hospitais públicos na zona Norte e 71,4 % (10 em 14) na
zona Centro do país.
A partir de 1998, os convites foram alargados aos
laboratórios privados, verificando-se, no final de 1998,
uma adesão de 96,4% (27 em 28) de hospitais públicos
e de 14,3% (1 em 7) de laboratórios privados na zona
Norte e de 92,9% (13 em 14) de hospitais públicos na
zona Centro, não havendo nesta zona laboratórios
privados que preparem transfusões.
MARÇO 2001
PROGRAMA DE CONTROLO DE QUALIDADE EXTERNO EM IMUNO-HEMATOLOGIA
Na última avaliação efectuada, referente a 1999 e 2000,
verifica-se uma adesão de 96,4% (27 em 28) nos hospitais
públicos e de 50% (4 em 8) dos laboratórios privados da
zona Norte, e de 92,9% (13 em 14) nos hospitais públicos
da zona Centro (Quadro 2).
QUADRO 2: E VOLUÇÃO
NA PARTICIPAÇÃO DOS LABORATÓRIOS
INSCRITOS
2. T ÉCNICAS
UTILIZADAS
Relativamente à técnica laboratorial que os participantes
indicaram na realização dos exercícios verificamos o
seguinte (Quadro 4).
QUADRO 4: M ÉTODOS
UTLIZADOS PELOS PARTICIPANTES
Região Norte
1997
Hospitais Públicos que preparam transfusões - 28
1998
99 / 00
Inscritos actualmente no Programa - 27 (96,4%)
Laboratórios Privados que preparam transfusões - 8(7 em 98)
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Diamed IDSystem
19
47,5
29
72,5
30
68,2
Tubo
21
52,5
11
27,5
8
18,2
Ortho Bio Vue
System
2
5
3
7,5
2
4,6
Diana Gel
0
0
2
5
5
11,4
Diagast
1
2,5
0
0
0
0
Sanofi-Pasteur
-
-
1
2,3
Microplaca
4
10
1
2,3
Inscritos actualmente no Programa - (00/98) - 4(50%) / 1 (14,3)
Região Centro
Hospitais Públicos que preparam transfusões - 14
Inscritos actualmente no Programa - 13 (92,9%)
Laboratórios Privados que preparam transfusões - 0
Análise de participações
Enviaram-se, até Dezembro de 2000, 21 exercícios (13 do
tipo G e 8 do tipo I).
Analisámos a evolução, ao longo dos primeiros quatro anos
do Programa, das participações dos laboratórios inscritos.
Assim, em 1997 verificamos que 39,5% (15 em 38) dos
participantes se inscreveram na Identificação de Anticorpos,
para além dos parâmetros obrigatórios: Fenotipagem
ABO/Rh(D), Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI) e
Provas de Compatibilidade. Calculou-se a média anual de
participações dividindo o número total de participações
pelo número de exercícios enviados. Fez-se o cálculo da
adesão dividindo a média de participações pelo número
de inscritos. Esta percentagem foi de 42,2% (16,6 em 39,3)
em 1998, 40,1% em 1999 e 43,2% (18,6 em 42,6) em 2000
(Quadro 3).
QUADRO 3: A NÁLISES
DE PARTICIPAÇÕES. MÉDIA ANUAL
1997
I
E
1998
%
I
E
1999
%
I
E
2000
%
I
E
%
Fenotipagem ABO e Rh;
TAD; PAI; Provas de
38 34,6 91,2 39,3 38,3 97,5 42,4 41,6 98,1
compatibilidade
44
42,6 96,8
Identificação de
anticorpos
19
18,6 97,8
I - Inscritos
15 14,6 97,7 16,6 16,6 100
17 16,5 97,0
1
2,5
Em 1997, a técnica mais utilizado era a técnica em tubo
(52,5%), seguida da Técnica de Aglutinação em Coluna
(TAC) da DiaMed® (47,5%), Microplaca (10,0%), TAC da
Ortho BioVue® (5,0%) e Diagast® (2,5%). Em 1998, a
técnica mais utilizada era a TAC da DiaMed® (72,5%),
seguida da técnica em tubo (27,5%), TAC da Ortho
BioVue® (7,5%) e Diana Gel® (5,0%) e Microplaca
(2,5%). Na última avaliação efectuada, correspondente a
1999/2000, a TAC da DiaMed® foi a mais utilizada
(68,2%), seguida da técnica em tubo (18,2%).
No conjunto, as TAC (DiaMed®, Ortho BioVue®, Diana
Gel® e Sanofi-Pasteur®) são utilizadas actualmente por
86,5% dos participantes, enquanto a técnica em tubo
diminuiu de 52,5% para 18,2%.
Não foi possível estabelecer qualquer relação entre o
desempenho dos laboratórios e a técnica utilizada.
E - Efectuaram
A média anual de participações dos laboratórios
inscritos foi de 91,2% (34,6 em 38) em 1997, 97,5% (38,3
em 39,3) em 1998, 98,1% (41,6 em 42,4) em 1999 e
96,8% (42,6 em 44) em 2000 nos parâmetros obrigatórios
e de 97,7% (14,6 em 15) em 1997, 100% (16,6 em 16,6)
em 1998, 97,0% (16,5 em 17) em 1999 e 97,8% (18,6 em
19) em 2000 no parâmetro Identificação de Anticorpos.
NÚMERO 5
3. F ENOTIPAGEM RH(D)
Durante o ano de 1998, a Comissão Organizadora
introduziu nas Folhas de Registo de Resultados a
possibilidade dos participantes assinalarem a
fenotipagem Rh(D) com dois soros anti-D. Verificou-se
MARÇO 2001
25
PROGRAMA DE CONTROLO DE QUALIDADE EXTERNO EM IMUNO-HEMATOLOGIA
(Quadro 5) um aumento do número de laboratórios que
efectuam dois anti-D de 43,6% (17 laboratórios) em 1998
para 61,3% (27 laboratórios) em 1999/2000. Quando se
analisou o desempenho dos laboratórios para este
parâmetro não foi encontrada qualquer relação entre os
laboratórios que efectuaram um ou dois anti-D.
por 75% em 1999/2000 (quer em conjunto com o meio
AGH quer em conjunto também com um meio salino).
QUADRO 7:
MEIOS UTILIZADOS PARA PESQUISA DE ANTICORPOS
IRREGULARES
1999/00
QUADRO 5:
RH (D). PARTICIPANTES QUE
EFECTUAM 2 ANTI-D
FENOTIPAGEM
1998
1999/00
Nº
%
Nº
%
17
43,6
27
61,3
4. R EFERÊNCIA
REFERÊNCIA DA AMOSTRA
Participantes que referenciavam a amostra a
outro laboratório:
20 (48,8%) em 1998
28 (63,6%) em 2000
Não responderam 2 laboratórios
26
25%
AGH + Enzimas
48,6%
59%
23%
16%
AGH + Enzimas + Salino
6. O BJECTIVOS
DOS EXERCÍCIOS
Os objectivos gerais dos exercícios do PCQEI foram
colocar, desde início, problemas semelhantes àqueles
que surgem mais frequentemente na prática diária com
os estudos dos doentes, permitindo assim que cada
participante possa comparar as suas capacidades com as
dos restantes participantes, detectar erros técnicos e de
organização e tomar medidas para os ultrapassar. Assim,
procurou-se esquematizar exercícios que contivessem:
• Discrepâncias nas fenotipagens ABO e Rh(D)
• Anticorpos clinicamente significativos, simples ou
múltiplos
• Incompatibilidades no sistema ABO e noutros
sistemas
Análise de Participações
5. MEIOS
28,2%
DAS AMOSTRAS
Também a partir de 1998, a Comissão Organizadora
introduziu nas Folhas de Registo de Resultados um ponto
em que os participantes deveriam responder se, perante os
resultados obtidos, referenciavam ou não a amostra a outro
laboratório. Este ponto teve como objectivo verificar se, na
prática, os laboratórios tentavam esclarecer os problemas
surgidos nos testes pré-transfusionais sempre que não
tivessem meios disponíveis para o fazer e sensibilizá-los
para esse comportamento. Verificamos (Quadro 6) que na
avaliação realizada em 1998, 20 laboratórios (48,8%)
referenciavam a amostra, passando a 28 laboratórios
(63,6%) na avaliação de 2000.
QUADRO 6:
Só AGH
UTILIZADOS NA PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES
A escolha dos meios mais sensíveis e eficazes para a PAI
tem sido objecto, ao longo dos últimos anos, de
variados estudos nem sempre com resultados
concordantes, nomeadamente no que diz respeito ao
uso de enzimas. Comparando os resultados de 1998 com
1999/2000 (Quadro 7), verificamos que a maioria dos
laboratórios participantes no Programa utiliza, para além
do meio de antiglobulina humana (AGH), o meio
enzimático na PAI independentemente do resultado da
PAI em AGH. Assim, verificamos que o meio enzimático
era utilizado, em 1998, por 71,6 % dos laboratórios e
NÚMERO 5
Os exercícios tiveram também um carácter pedagógico.
Assim, ao analisar os resultados do primeiro ano, a
Comissão Organizadora procurou repetir os esquemas
onde se tinham verificado mais erros, passando a incluir
nos relatórios enviados por cada exercício comentários
gerais dirigidos a todos os participantes, com notas
explicativas acerca da forma de resolver os problemas
em questão e com o respectivo suporte teórico.
7. R ESULTADOS
7.1 Evolução percentual dos erros ao longo
do Programa
Analisando a evolução em percentagem dos erros por
parâmetro no Programa, verifica-se uma diminuição
global de erros ao longo destes quatro anos (Quadro 8).
Nos erros ABO major verificou-se uma diminuição de
MARÇO 2001
PROGRAMA DE CONTROLO DE QUALIDADE EXTERNO EM IMUNO-HEMATOLOGIA
5,07% em 1997 para 1,64% em 2000. Nos erros Rh(D)
major a diminuição foi de 6,52% em 1997 para 2,53% em
2000. Na PAI houve uma diminuição de erros de 3,37%
em 1997 para 0,48% em 2000. Nas Provas de
Compatibilidade houve uma descida do número de
erros de 1,81% em 1997 para 1,05% em 2000. Na
Identificação de Anticorpos, o parâmetro onde se tem
verificado o maior número de erros, houve também uma
descida de 13,48% em 1997 para 6,54% em 2000.
A análise dos resultados insatisfatórios por tipo de erro
(Quadro 8), permite uma visão mais clara da evolução
favorável nos desempenhos.
QUADRO 8:
Utilizando o teste t para resultados emparelhados
(Quadro 10), verificamos que houve uma diferença
estatisticamente significativa entre os desempenhos
nestes dois períodos (p=0,0073).
QUADRO 10:
ESTUDO DE DESEMPENHO
Teste t: duas amostras emparelhadas
Até 99
99/00
74,76
84,64
376,78
204,05
Desvio Padrão
19,41
14,28
40,00
40,00
Média
Variância
EVOLUÇÃO PERCENTUAL DOS ERROS POR TIPO AO
LONGO DO PROGRAMA
1997
1998
99/00
Observações
ABO Major
5,07
1,9
1,64
Correlação de Pearson
0,17
ABO Minor
1,45
0,6
0,15
Hipótese de diferença de
Média
0,00
Rh (D) Major
6,52
2,3
2,53
gl
Rh (D) Minor
0,00
0,6
0,45
Stat t
-2,8316
TAD
0,72
5,9
0,00
P(T<=t) uni-caudal
0,0036
Pesquisa Anticorpos
3,37
4,9
0,48
t crítico uni-caudal
1,6849
Identificação de Anticorpos
13,4
11,0
6,54
P(T<=t) bi-caudal
0,0073
Provas de compatibilidade
1,81
1,3
1,05
t crítico bi-caudal
2,0227
7.2 Distribuição dos scores por grupo.
Análise estatística.
Tendo em conta os três grupos de scores descritos
anteriormente, comparámos os resultados obtidos até 1999
com os resultados de 1999/2000 (Quadro 9).
QUADRO 9:
COMPARAÇÃO DA EVOLUÇÃO DE CLASSES DE SCORE.
Nº DE LABORATÓRIOS POR CLASSE
Até 99
99/00
100 - 80
23
25
79 - 60
12
12
59 - 0
5
3
Total
40
40
Nota: Só foram contabilizados os laboratórios presentes nas 2 avaliações
NÚMERO 5
39,00
7.3 Algumas causas de erros mais comuns
7.3.1 Erros na Fenotipagem ABO/Rh(D)
Verificaram-se erros em amostras com Teste de
Antiglobulina Directo (TAD) positivo em que a prova
celular na fenotipagem ABO apresentava controlo positivo.
Este problema coloca-se particularmente nos métodos que
utilizam meios enzimáticos para as suspensões celulares, o
que potencia a ligação de anticorpos IgG. Nestas situações,
também surgiram erros na fenotipagem Rh(D) sempre que
o controlo era positivo e se usavam soros anti-D com IgG.
Para a resolução destas situações, a Comissão
Organizadora recomendou a utilização da técnica em
tubo, ou da técnica em gel sem enzimas (não se
podendo assim concluir o fenótipo RhD) ou o recurso a
técnicas de eluição (pelo calor ou pelo ácido). No caso
da fenotipagem Rh(D) com controlo positivo,
MARÇO 2001
27
PROGRAMA DE CONTROLO DE QUALIDADE EXTERNO EM IMUNO-HEMATOLOGIA
verificaram-se tanto resultados falsos positivos como
falsos negativos (por bloqueio dos antigénios). Aqui,
recomendou-se a resolução pela técnica em tubo, por
eluição (pelo calor ou pelo ácido) ou o uso de um soro
anti-D IgM.
Em amostras com aloanticorpos, verificaram-se erros na
prova sérica sempre que se detectava reactividade com as
células O (utilizadas como controlo desta prova) que
continham o antigénio em questão, nomeadamente
naqueles laboratórios que utilizam o meio AGH para esta
prova e mesmo assim concluíam quanto à fenotipagem
ABO. A Comissão Organizadora chamou a atenção para o
facto de que a não resolução desta discrepância
impossibilita a validação do grupo ABO.
Para além destes, verificaram-se erros que se presume
serem devidos ao não seguimento escrupuloso das
instruções dos fabricantes, particularmente no que
respeita a volumes, diluentes e tempos de incubação
recomendados, assim como à falta de um controlo de
qualidade diário dos procedimentos, reagentes e
equipamentos. Estes desvios nos procedimentos são
também assinalados no UK NEQAS (United Kingdom
National External Quality Assessment Scheme), para os
utilizadores das TAC.3 Segundo um inquérito que
realizaram, verificaram os seguintes desvios às
instruções dos fabricantes: 7% usavam o LISS standard
em vez do diluente recomendado; 13% usavam um
tempo de incubação mais curto; 14% usavam reagentes
a 4ºC; mais de 14% não efectuavam a verificação visual
nos cards antes de usar.
probabilidade de excluir um anticorpo adicional aumenta
significativamente com a utilização de mais do que 1 painel
de células. O uso de técnicas enzimáticas na identificação
de anticorpos aumenta significativamente as hipóteses de
uma identificação correcta de uma mistura de anticorpos,
quando um ou mais são de especificidade Rh.4 Sempre que
os painéis disponíveis num determinado laboratório não
permitiam excluir outros anticorpos clinicamente
significativos, foi recomendado enviar a amostra a um
laboratório de referência para a realização de outros
painéis e/ou fenotipagem do "doente" para os antigénios
correspondentes.
QUADRO 11: R ESULTADOS
Esperado
99G1
Observado Resultados
Anti-E
Anti-E
17 / 17
Anti-S
Anti-S
17 / 17
99G2
Anti-c
Anti-c
15 / 15
00G2
Anti-e
Anti-e
19 / 19
00G3
Anti-D
99I1
19 / 19
Anti-D
Anti-D+Fy
a
a
Anti-D+Fy
14 / 18
Anti-D
Anti-D+C
1 / 18
2 / 18
a
1 / 18
b
14 / 17
Anti-C+Fy
99I2
Anti-K+Jk
b
Anti-K+Jk
Anti-K+Jk b+Cw
Anti-K
Anti-Jk
Anti-s
7.3.2 Erros na Pesquisa e Identificação de Anticorpos
28
OBTIDOS NA IDENTIFICAÇÃO DE
ANTICORPOS
1 / 17
b
1 / 17
Anti-s
a
Anti-E+Fy
17 / 17
a
Anti-E+Fy
15 / 17
a
A Comissão Organizadora tem chamado a atenção dos
participantes para a utilização de células de screening com
expressão homozigótica para os antigénios para os quais
se podem formar anticorpos clinicamente significativos.2
Esta é uma medida essencial para aumentar a sensibilidade
na PAI.
Anti-P1
00I1
1 / 17
Anti-E+K+Fy
2 / 17
Anti-P1
13 / 17
Anti-E+P1
1 / 17
Anti-E+Cw+P1
1 / 17
NI
2 / 17
Anti-K
Anti-K
19/ 19
Anti-C+D
Anti-C+D
Relativamente à PAI e tal como está assinalado no Quadro
7, verifica-se um aumento do número de laboratórios que
utilizam o meio enzimático, ao contrário do que refere o
NEQAS, cujos dados mostram uma diminuição dos que
utilizam este meio de 80% em 19855 para 7% em 1998.6
7.3.3 Comparação com outro Programa de Controlo de
Qualidade Externo
Os erros na Identificação de Anticorpos foram mais
frequentes nos exercícios em que foram enviados
múltiplos anticorpos (Quadro 11). Nestes casos, tornava-se
necessário, na maioria das vezes, recorrer a mais do que
um painel e em mais do que um meio (AGH e enzima). A
Comparámos os resultados falsos negativos obtidos na
PAI com os obtidos pelo UK NEQAS.7 No Quadro 12,
indica-se a percentagem de resultados falsos negativos para
os anticorpos em geral e para o anti-D em particular.
Verifica-se que no NEQAS, entre 1990 e 1998, houve uma
NÚMERO 5
Anti-Jk
MARÇO 2001
a
Anti-Jk
a
19/ 19
19/ 19
PROGRAMA DE CONTROLO DE QUALIDADE EXTERNO EM IMUNO-HEMATOLOGIA
diminuição de resultados falsos negativos para os
anticorpos em geral de 5,0% para 0,1% e para o anti-D de
8,0% para 0,0%. Também no PCQEI houve uma diminuição
de resultados falsos negativos para os anticorpos em geral
de 5,5% (correspondente apenas a um exercício) para 0,4%
em 1999/2000 e para o anti-D de 1,4% em 1996 para 0,0%
em 1999/2000.
QUADRO 12:
PERCENTAGEM DE RESULTADOS FALSOS NEGATIVOS
PARA OS ANTICORPOS EM GERAL E
ANTI-D
EM PARTICULAR
NEQAS*
QUADRO 14:
PCQEI
Geral
Geral
Anti-D
1990
5,0
8,0
1992
2,1
2,0
1995/6
1,2
0
5,5**
1,4
1997/8
0,1
0
1,4
0
0,4
0
ERROS NA IDENTIFICAÇÃO DE
E + F Ya
NEQAS*
Ano
1anticorpo
1990
11,5
1992
6,7
11,0
1995/6
1,2
1997/8
0,6
1999/00
E+Fya
NEQAS
PCQEI
Anti-K+Jk :
92
82,3
Anti-E+Fya:
98
88,2
Anti-C+D:
81 e 91*
94,1 e 100*
Anti-K+Fya
97
31,2
b
Comparámos também os nossos resultados com os do
NEQAS no que respeita a erros na Identificação de
Anticorpos em geral e no caso particular de anti-E+Fya
(Quadro 13). Verifica-se que no NEQAS houve uma
diminuição de erros na Identificação de Anticorpos de
11,5% em 1990 para 0,6% em 1998, enquanto que no
PCQEI essa diminuição foi de 7,1% (1 em 14) em 1996
para 1,1% em 1999/2000. Acrescente-se que esta
percentagem de 1,1% corresponde a uma amostra com
anti-P1, anticorpo que na maioria dos casos não tem
significado clínico. Quanto à conjugação de anti-E+Fya,
verificou-se no NEQAS uma diminuição da percentagem
de erros de 11,0% em 1992 para 1,7% em 1998 enquanto
que no PCQEI houve uma percentagem de erros em
1999/2000 de 11,7% (2 em 17).
ANTICORPO EM GERAL E
RESPOSTAS CORRECTAS.
Anti-D
* Fonte: Comunicação no “26th Congress of the ISBT/Julho 2000”
** Apenas um exercício em 1996.
QUADRO 13: P ERCENTAGEM DE
ESTUDO COMPARATIVO NEQAS, PCQEI PARA
ALGUNA CONJUNTOS DE ANTICORPOS. PERCENTAGEM DE
Ano
1999/00
Comparámos ainda a percentagem de identificação
correcta de amostras com conjuntos de dois anticorpos
entre os dois programas (Quadro 14). Não se verificaram
alterações significativas excepto numa amostra com antiK+Fya em que o NEQAS tem uma percentagem de
detecção de 97% e o PCQEI de 31,2%. Chama-se, no
entanto, a atenção de que se tratou da primeira amostra
que enviámos, em 1997, com dois anticorpos, tendo os
resultados melhorado significativamente a partir deste
exercício.
PCQEI
a
1anticorpo
E+Fy
1,4
7,1**
-
1,7
2,25
-
1,1
11,7#
* Fonte: Comunicação no “26th Congress of the ISBT” Julho 2000
** Refere-se a 1 em 14
# Refere-se a 2 em 17
NÚMERO 5
* Os números referem-se a 2 exercícios
COMENTÁRIOS
A evolução dos resultados obtidos nos primeiros 4 anos
do Programa permite-nos concluir do cumprimento dos
objectivos propostos, nomeadamente uma melhoria
significativa do desempenho global dos laboratórios
participantes com uma diminuição franca do número de
erros na Pesquisa de Anticorpos Irregulares com
significado clínico.
Verificou-se também um aumento da participação dos
laboratórios privados que efectuam testes prétransfusionais e a manutenção do número dos restantes
laboratórios participantes.
No entanto, verifica-se ainda uma percentagem
relativamente elevada de erros major ABO e Rh(D) e um
número de erros elevado na Identificação de
Anticorpos.
Isto permite-nos concluir que para ultrapassar estes
problemas que ainda subsistem será necessário que:
• Os laboratórios revejam os seus procedimentos,
nomeadamente quanto às técnicas e metodologias e que
implementem um Programa de Controlo de Qualidade
Interno.
MARÇO 2001
29
PROGRAMA DE CONTROLO DE QUALIDADE EXTERNO EM IMUNO-HEMATOLOGIA
• Se implemente e/ou reforce a Formação Contínua, quer
levada a cabo pelos próprios serviços, quer solicitando
apoio a outros serviços ou instituições.
A Comissão Organizadora propõe-se atingir nos
próximos dois anos, 2001/02, os seguintes objectivos:
• Diminuir os erros de uma forma global, particularmente
os erros ABO e Rh(D).
• Enviar a todos os participantes relatórios individuais
com o score.
• Disponibilizar, como já tem feito até aqui, consultadoria
àqueles que a solicitam.
REFERÊNCIAS
4. Chapman JF, Milkins CE, Knowles S, O'Hagan J, White J.
Identification of alloantibodies against two red cell
antigens in external quality assurance exercises.
Transfusion 1999; 39; 10S.
5. Phillips P. External quality assessment of blood grouping,
antibody screening and crossmatch procedures within
the United Kingdom. Quality Assurance in Transfusion
Medicine. Rock G & Seghatchian MJ editors. CRC Press,
Florida, USA; 1992.
6. Knowles SM. UK NEQAS (BTLP) - Lessons Learnt.
Transfusion Medicine, 1999; 9 Suppl 1:25.
7. White J, O' Hagan J, Milkins CE, Chapman JF, Knowles SM.
Antibody Screening and Identification - Increasing
proficiency in the UK. Vox Sang 2000; 78 (suppl 1) ; 0134.
1. United Kingdom National External Quality Assessment
Schemes. Report and Directory. 3rd Edition. Woodcock
Graphics, Sheffield, 1997.
2. Guide to the preparation, use and quality assurance of
blood components. 6th edition. Council of Europe
Publishing, January 2000.
AUTORES (Comissão Organizadora do Programa de Controlo de
Qualidade Externo em Imuno-hematologia): José António Duran, Jorge
Condeço, Salomé Maia, Centro Regional de Sangue do Porto. Fátima
Rodrigues, Centro Regional de Sangue de Coimbra. Margarida Amil,
Serviço de Hematologia, Hospital Geral de Santo António. Maria da Graça
Oliveira, Serviço de Imuno-hemoterapia, Hospital de São João.
3. Milkins CE, O'Hagan J, White J, Knowles SM. Column
Agglutination Technology - are we making the most of it?
Transfusion Medicine 2000; 10 (suppl 1); P124.
Correspondência: Dr. José António Duran, Centro Regional de Sangue
do Porto, Estrada Interior da Circunvalação (ao Hospital Magalhães de
Lemos) 4149-003 Porto, Portugal.
30
NÚMERO 5
MARÇO 2001
ANEXO 1
ANEXO 2